6แผนบริหารการสอนประจำบทที่ 6

แผนการสอนเรือ่ ง การพยาบาลเพือ่ การสรา้ งเสริมสขุ ภาพผู้สงู อายุ จานวนช่ัวโมงที่ใช้สอน 4 ชวั่ โมง วตั ถปุ ระสงค์ เพื่อให้นกั ศกึ ษาสามารถ 1. บอกการสร้างเสรมิ สุขภาพผสู้ งู อายุดา้ นต่างๆได้ 2. อธิบายการออกกาลงั กายเพือ่ การสร้างเสรมิ สุขภาพผูส้ งู อายไุ ด้ 3. วางแผนการป้องกันการหกล้มในผ้สู งู อายุได้ 4. วางแผนภาวะโภชนาการเพ่ือสรา้ งเสริมสุขภาพผู้สงู อายุได้ 5. วางแผนการพักผ่อนนอนหลบั สาหรบั ผสู้ ูงอายุได้ 6. วางแผนการสร้างเสรมิ สขุ ภาพทางเพศในผสู้ ูงอายุได้ 7. วางแผนการจัดการความเครียดได้ 8. วางแผนและให้แนะนาการมีกิจกรรมทางสังคมทเ่ี หมาะสมกับผู้สูงอายไุ ด้ 9. เห็นคณุ คา่ ของวิธีการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพในผู้สูงอายุทีม่ ีความแตกต่างกัน หัวข้อบรรยาย 1. การออกกาลังกาย 2. การป้องกนั การหกล้ม 3. ภาวะโภชนาการ 4. การพกั ผ่อนนอนหลบั 5. เพศสัมพันธใ์ นผูส้ ูงอายุ 6. สุขภาพจติ ในผสู้ ูงอายุ 7. การมกี ิจกรรมทางสังคม กจิ กรรมการเรียนการสอน 1. บรรยายแบบมสี ว่ นร่วม 2. ผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น/อภิปรายตัวอย่างสถานการณ์การเข้าร่วมโครงการส่งเสริมการดูแล ตนเองของผู้สงู อายุ 3. ผู้เรียนศึกษาค้นคว้าด้วยตนเอง แล้วเขียนแผนการพยาบาลเพื่อส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ กรณีศกึ ษาเดีย่ ว 4. ผู้เรยี นยกตวั อย่างการพยาบาลเพื่อการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุกรณีศึกษารายบุคคล และรว่ ม อภิปราย 5. ใบงาน ผสู้ อนกาหนดข้อมูลการคานวณดัชนีมวลกาย และคิดพลังงานสารอาหาร ใหผ้ เู้ รียนฝกึ คานวณดชั นมี วลกาย 65

ส่อื การเรยี นการสอน 1. Power point 2. เอกสารประกอบการสอน การพยาบาลเพื่อการสรา้ งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ 3. หนังสอื การพยาบาลผู้สูงอายุ 4. นาสถานการณ์จริงจากการไปรว่ มกิจกรรมชมรมผสู้ งู อายเุ ทศบาลตาบลสปั ดาหท์ ่ี 9 การประเมนิ ผลการเรยี นรู้ ผลการเรียนรู้* วธิ ีการประเมิน** สดั สว่ นของการประเมิน 1.4 มคี วามรับผดิ ชอบต่อการ - การแสดงความคดิ เห็นในช้นั - การมสี ทิ ธิ์สอบ เรียน กระทาของตนเอง - สอบกลางภาค 20% - สอบกลางภาค ข้อสอบปรนยั 2.2 มีความรู้และความเข้าใจใน ผา่ นเกณฑ์ 60% สาระสาคัญของศาสตร์ทางวิชาชีพ -รายงานกรณศี ึกษารายบุคคล -รายงานกรณีศึกษาผสู้ ูงอายุ การพยาบาลผู้สูงอายุ ระบบ หวั ขอ้ การวางแผนการพยาบาล รายบุคคล (รวม15%) สุขภาพและปัจจัยท่ีมีผลตอ่ การ เพื่อสร้างเสรมิ สุขภาพผ้สู งู อายุ เปล่ียนแปลงของสงั คมและต่อ แบบประเมินกรณีศึกษา ระบบสุขภาพ - ใบงานการคานวณดชั นีมวล 2.3 มคี วามรแู้ ละความเข้าใจใน กาย พลงั งานสารอาหาร สาระสาคัญของกระบวนการ พยาบาลและการนาไปใช้ 3.2 สามารถสบื คน้ และวเิ คราะห์ ข้อมูลจากแหลง่ ข้อมูลท่ี หลากหลาย 3.4 สามารถคิดวเิ คราะหโ์ ดยใช้ องค์ความร้ทู างวิชาชพี และใช้ ประสบการณเ์ ป็นฐานฯ 5.2 สามารถแปลงข้อมูลเป็น ข่าวสารทีม่ ีคุณภาพ สามารถอ่าน วเิ คราะห์ และถ่ายทอดข้อมลู ข่าวสารแกผ่ ู้อน่ื ได้อย่างเข้าใจ 66

หัวข้อบรรยายเรือ่ ง การพยาบาลเพ่อื การสร้างเสรมิ สุขภาพผู้สงู อายุ บทนา การสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุมีความสาคัญและจาเป็นต่อผู้สูงอายุ โดยเฉพาะการก้าวสู่สังคมผู้สูงอายุ ปัจจุบันมีอัตราการพ่ึงพิงของผู้สูงอายุท่ัวประเทศ จานวน 4 แสนคน (มูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุ ไทย, 2559) ดังนั้นการดูแลให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดีด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม ตามภาวะสุขภาพของแต่ละ บุคคล โดยใช้รูปแบบการสร้างเสรมิ สุขภาพตามความสามารถของร่างกายและตามความพึงพอใจ ตลอดถึงการ ให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการสร้างเสริมสุขภาพ และใช้ชีวิตในสภาพแวดล้อมท่ีปลอดภัยในชุมชน โดยมี รูปแบบการสร้างเสรมิ สขุ ภาพดา้ นตา่ งๆ ดงั ต่อไปน้ี 6.1 การออกกาลงั กาย การออกกาลังกายเป็นสิ่งที่จาเป็นสาหรับชีวิตมนุษย์ ทาให้เกิดความเพลิดเพลิน สุขภาพร่างกาย แข็งแรง จิตใจแจ่มใสสบาย การเปลี่ยนแปลงในวัยสูงอายุท่ีเกี่ยวข้องกับการมีกิจกรรมการออกกาลังกายมีดังนี้ (ศิรริ ัตน์ ปานอทุ ัย, 2560) 1. ความทนทานของรา่ งกาย (endurance) จากความสามารถของรา่ งกายในการใชอ้ อกซเิ จนลดลง ตามอายทุ ี่มากขึ้น ได้แก่ การลดลงของปรมิ าณเลอื ดทอี่ อกจากหัวใจตอ่ ครั้ง (stroke volume) และใน 1 นาที (cardiac output) จากแรงบีบตัวลดลงและแรงต้านหลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มข้ึน ตัวอย่างการออกกาลังกาย เช่น การเดิน ปนี เขา วา่ ยนา้ เลน่ เทนนิส หรือเต้นรา 2. ความแขง็ แรงของร่างกาย (strength) จากมวลกลา้ มเน้อื และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง ระยะเวลาการหดตัวและคลายตัวของกล้ามเนื้อเพ่ิมข้ึน ความเร็วในการบีบตัวลดลง ซ่ึงพบในกล้ามเน้ือขา มากกว่ากล้ามเนื้อแขน ตวั อยา่ ง เช่น การใชย้ างยดื ในการยืดเหยียดแขนขา 3. การทรงตัว (balance) สูญเสียไปจากการเปลย่ี นแปลงของระบบประสาท ระบบกระดกู และ กล้ามเนื้อท่ีทางานประสานกันกันลดลง ความเร็วในการตอบสนองต่อกระแสประสาทกล้ามเนื้อลดลง ทาให้ สญู เสยี การทรงตวั การออกกาลังกานท่ีแนะนา คอื การเลน่ โยคะ หรอื ราไทชิ (Tai Chi) 4. ความยดื หยนุ่ (flexibility) เน่อื งจากเอ็นข้อต่อเสยี ความยดื หยนุ่ การเคลอื่ นไหวของข้อจากัดมาก ขึ้น โดยเฉพาะข้อใหญๆ่ ตัวอย่างการออกกาลังกาย เช่น การเลน่ โยคะ ปัญหาการเปลี่ยนแปลงของวัยสูงอายุ ร่วมกับความเข้าใจของผู้สูงอายุว่าวัยสูงอายุเป็นวัยท่ีควร พักผ่อน อยู่บ้าน นั่งพักนอนพักมากกว่าการมีกิจกรรมเคลื่อนไหวร่างกาย จะนามาซ่ึงร่างกายท่ีอ่อนแอ กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงลงเรื่อยๆ จากการไม่ได้ใช้งาน เกิดอาการเวียนศีรษะเป็นลมง่ายเวลาเปล่ียนท่าทาง ร่างกายมีความต้านทานโรคลดลงเจ็บป่วยได้ง่าย (วิไลวรรณ ทองเจริญ, 2554) น้าหนักเพ่ิมขึ้นจากการใช้ พลังงานน้อย จิตใจห่อเห่ียวหงอยเหงาและเกิดภาวะซึมเศร้าตามมา ดังนั้นการพยาบาลเพื่อสร้างเสริมสุขภาพ 67

ผู้สูงอายุด้วยการออกกาลังกายจึงมีความสาคัญ และมีหลักการดังนี้ (วิไลวรรณ ทองเจริญ, 2554 ; ศิริรัตน์ ปานอุทัย, 2560) 1. เลอื กชนดิ การออกกาลังกายทเ่ี หมาะสม ตามความตอ้ งการและวัตถุประสงค์ ไดแ้ ก่ การออกกาลัง กายเพอื่ เพม่ิ ความทนในการทากิจกรรม การออกกาลังกายเพ่ือช่วยเพิ่มการทรงตัว การออกกาลังกายเพ่ือเพ่ิม มวลกลา้ มเนอ้ื การออกกาลงั กายเพอ่ื เพิ่มความทนในการทากจิ กรรม คือการออกกาลงั กายที่เพิ่มสมรรถภาพปอด และหวั ใจ เรียกว่า การออกกาลังกายแบบแอโรบิค (aerobic exercise) ท่ีมีอัตราการเต้นของหัวใจหรือชีพจร เป็นตัวบ่งช้ี ในผู้สูงอายุการออกกาลังกายที่มีประโยชน์และเหมาะสมคือ ร้อยละ 60-80 ของอัตราการเต้น สงู สุดของหวั ใจ (maximum heart rate) – อายุ ตวั อยา่ ง = 220-60 = 160 ครง้ั ต่อนาที ผูส้ ูงอายุ อายุ 60 ปี = 160x60/100 = 96 ครัง้ ต่อนาที อตั ราการเต้นสงู สุดของหวั ใจ – อายุ = 160x80/100 = 128 ครั้งตอ่ นาที อัตราการเตน้ ของหัวใจท่เี ป้าหมายร้อยละ 60 อตั ราการเต้นของหวั ใจท่เี ป้าหมายรอ้ ยละ 80 ดังนั้นอัตราการเต้นของหัวใจหรือชีพจรท่ีเหมาะสมเป็นเป้าหมายการออกกาลังกายสาหรับผู้สูงอายุ รายน้คี อื อยรู่ ะหว่าง 96-128 ครั้งต่อนาที 2. ความบอ่ ยหรือความถีใ่ นการออกกาลังกาย ในชว่ งต้นของการออกกาลังกาย ควรปฏิบัตอิ ย่างน้อย สปั ดาห์ละ 2-3 ครง้ั หรือทาวันเว้นวันให้ร่างกายได้มีโอกาสพักผ่อน เม่ือร่างกายเริ่มคุ้นเคยก็เพ่ิมเป็น 4-5 ครั้ง ตอ่ สปั ดาห์ 3. ระยะเวลาในการออกกาลงั กาย ควรอยูใ่ นชว่ ง 30-60 นาที โดยสามารถปรับเปล่ยี นตามความ เหมาะสมตามลักษณะของร่างกาย หรือโรคประจาตัว และออกกาลังกายสลับกับพักรวมระยะเวลากัน โดยแต่ ละครั้งของการออกกาลงั กายแบ่งเปน็ ระยะอบอนุ่ ร่างกาย ระยะออกกาลังกาย และระยะผ่อนคลาย 3.1 ระยะอบอนุ่ รา่ งกาย เพ่อื เตรียมรา่ งกายใหพ้ ร้อมสาหรบั การออกกาลังกาย ควรมีกจิ กรรม เกีย่ วกับการยดื กลา้ มเนอื้ การทากายบริหารต่างๆ จากส่วนบนไปหาส่วนล่าง และจากส่วนต้นไปหาส่วนปลาย ของร่างกาย จากน้ันจึงเร่ิมการออกกาลังกายเบาๆคล้ายการออกกาลังกายอย่างจริงจังต่อไป เช่น ถ้าจะว่ิง เหยาะ ก็อาจเดนิ เรว็ หรือวงิ่ ช้าสกั 5-10 นาทกี อ่ นเพื่อใหห้ วั ใจค่อยๆ เตน้ เรว็ ขน้ึ 3.2 ระยะออกกาลงั กาย ควรอยู่ในช่วง 20-30 นาที ควรเปน็ ชนิดทไี่ ม่ใช้แรงมากเกนิ ไป มคี วาม ต่อเนื่อง ใช้ระยะเวลาพอสมควรในการเคลื่อนไหวที่จะทาให้เกิดการหดตัวของกล้ามเน้ือมัดใหญ่ๆ เช่น การ เดินเร็ว การวง่ิ เหยาะ การวง่ิ การว่ายนา้ 68

3.3 ระยะผอ่ นคลาย หลังการออกกาลงั กายไมค่ วรหยุดหรอื เลิกทนั ที ควรคอ่ ยๆผ่อนการออก กาลังกายลงทีละน้อย เพื่อให้หัวใจค่อยๆเต้นช้าลง และช่วยให้โลหิตท่ีค่ังตามแขนขาขณะออกกาลังกาย กลับ เขา้ ระบบไหลเวยี น นอกจากนก้ี ารผอ่ นใหเ้ ยน็ ชว่ ยเคล่อื นย้ายสารตกค้างจากกระบวนการเผาผลาญการทางาน ของกล้ามเน้อื เชน่ กรดแลคติคและโปแทสเซียมเป็นการชว่ ยลดอาการปวดระบบกลา้ มเน้ือได้ ตวั อยา่ งการออกกาลังกายของผ้สู งู อายุ การออกกาลังกายแบบก้าวตามตาราง (square-stepping exercise) เป็นโปรแกรมการออกกาลัง กายแบบแอโรบิค แรงกระแทกต่าที่มีการเคล่ือนไหวคล้ายกับการเดินเร็ว นานครั้งละ 55 นาที สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ต่อเน่ือง 12 สัปดาห์เพ่ิมความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อและข้อต่อ ความทนทานของปอดและหัวใจของ ผู้สูงอายุมากกว่าก่อนการออกกาลังกายแบบก้าวตามตาราง (พรรณทิพ แสงสว่าง, โรจนี จินตนาวัฒน์ และ กนกพร สคุ าวงั , 2559) 4. การประเมินความพร้อมก่อนการออกกาลังกาย ผทู้ ่ีมีโรคประจาตัวควรประเมินวา่ การเจบ็ ปว่ ยมี ความเส่ียงท่ีอาจได้รับอันตรายจากการออกกาลังกายหรือไม่ เช่น ผู้สูงอายุความดันโลหิตสูง ควรวัดความดัน ก่อนการออกกาลังกายถ้าสงู หรอื ต่าควรงดออกกาลังกาย ผู้ที่รับประทานยาเบาหวานควรระวังระดับน้าตาลใน เลือดตา่ ขณะออกกาลังกาย 5. ภาวะทีผ่ สู้ งู อายุควรหลีกเล่ยี งการออกกาลังกาย 5.1 อาการที่ไมค่ วรออกกาลงั กายและควรหยุดออกกาลงั กายทนั ที ไดแ้ ก่ อาการเจ็บแนน่ หนา้ อก หายใจไม่ออก ใจเต้นแรง รู้สกึ เหนือ่ ยมาก อาการเวยี นศีรษะ มีไข้ คล่นื ไส้ อาเจยี น หอู ื้อ 5.2 โรคประจาตัว และโรคทย่ี งั ควบคมุ อาการไม่ได้ เชน่ อาการเจบ็ แนน่ หน้าอก โรคล้นิ หวั ใจตีบ ปานกลางถงึ รนุ แรง ภาวะหัวใจเตน้ ไม่สม่าเสมอ หรือเต้นเร็วกว่า 100 คร้ังต่อนาที ภาวะหัวใจวาย การอักเสบ หรอื ตดิ เช้อื ของเยือ่ บุหรอื กลา้ มเนื้อหัวใจ ภาวะลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ในระยะแรก หลอดเลือดดาอักเสบท่ีขา ภาวะข้อ อักเสบรนุ แรง 5.3 อาการไมส่ ุขสบาย อาการเจบ็ ปวด อาการไข้ หรือสภาพแวดล้อมและภูมอิ ากาศไม่เหมาะสม 6. หลงั ออกกาลงั กายต้องพักผ่อนใหห้ ายเหนอ่ื ย เพอื่ ใหร้ า่ งกายไดป้ รับเข้าสสู่ ภาวะปกติ ไมค่ วรนอน หรือด่มื น้าเยน็ หรืออาบนา้ ทนั ที ควรรอใหอ้ ุณหภูมิของรา่ งกายลดตา่ ลง และไม่ควรอาบน้าร้อนเกินไป การสง่ เสริมให้ผสู้ ูงอายอุ อกกาลังกายโดยให้ผู้ดแู ลหรือสมาชกิ ในครอบครัวเข้ามามีบทบาทในการ สนับสนุนการออกกาลังกายที่เหมาะสมอย่างต่อเนื่อง โดยให้ข้อมูลการออกกาลังกาย สนับสนุนอุปกรณ์ออก กาลังกาย เช่น รองเท้า เสื้อผ้า หรืออุปกรณ์ออกกาลังกาย ให้กาลังใจคาชมเชย เป็นการช่วยให้ผู้สูงอายุ เอาชนะอุปสรรคที่ขัดขวางการออกกาลังกายและช่วยปรับเปล่ียนพตติกรรมการออกกาลังกายอย่างต่อเนื่อง ของผูส้ งู อายุ (สปุ ราณี หมื่นยา, 2560) 69

สรุป การออกกาลังกายเปน็ สิง่ ทจ่ี าเป็นสาหรบั ชีวติ มนษุ ย์ บทบาทของพยาบาลในการส่งเสริมให้ ผู้สูงอายุออกกาลังกายต้องพิจารณาการเปล่ียนแปลงในวัยสูงอายุท่ีเกี่ยวข้องกับการออกกาลังกาย เพ่ือให้ ผู้สูงอายุเลือกรูปแบบชนิดการออกกาลังกายที่เหมาะสมกับภาวะสุขภาพของตนเอง เข้าใจหลักการประเมิน ความพร้อมก่อนการออกกาลังกาย อาการที่ไม่ควรออกกาลังกาย หรือควรหยุดออกกาลังกายทันที โรคหรือ อาการท่ีควรหลีกเล่ียงการออกกาลังกาย นอกจากนี้พยาบาลควรส่งเสริมให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการ ออกกาลังกายท่จี ะช่วยเพิ่มพตติกรรมการออกกาลงั กายที่ตอ่ เนื่องของผูส้ งู อายไุ ด้ 6.2 การป้องกันการหกลม้ การหกล้มเป็นหนึ่งในกลุ่มอาการของผู้สูงอายุท่ีส่งผลต่อภาวะสุขภาพ การทาหน้าท่ีของร่างกายและ ภาวะทุพพลภาพของผู้สูงอายุท่ีพบบ่อยและมีความสาคัญอย่างยิ่ง การหกล้มมีความหมายครอบคลุมการ เปลี่ยนท่าอย่างรวดเร็ว โดยไม่ได้ต้ังใจ และเป็นผลให้ร่างกายทรุดหรือล้มลงนอนกับพ้ืนหรือในระดับที่ต่ากว่า (เพลินพิศ ฐานิวัฒนานนท์, 2559; Greenspan, Myer, Maitland, Resnick & Hayer, 1994 อ้างในศิริรัตน์ ปานอทุ ัย, 2560) ความชุกของภาวะหกล้มจะต่าสุดในผู้ที่มีสุขภาพดีท่ีมีอายุ 65 – 75 ปี ในชุมชนพบประมาณ 0.3 – 1.6 ครั้งต่อคนต่อปี แต่ความชุกนี้จะเพิ่มเป็นสองเท่าในคนที่มีอายุมากกว่า 75 ปีข้ึนไป อุบัติการณ์ของภาวะ หกล้มในผู้สูงอายุไทยเขตเมืองเท่ากับร้อยละ 10.1 เม่ือถามย้อนหลังไปหกเดือนโดยเฉล่ียแล้วผู้สูงอายุไทยจะ หกลม้ ประมาณร้อยละ 20 สว่ นผู้สูงอายทุ ่ีอย่ใู นบ้านพักคนชราจะมีอบุ ัติการณ์ภาวะหกล้มเพิ่มข้ึนถึงร้อยละ 50 เนื่องจากผู้สูงอายุกลุ่มน้ีมักมีสุขภาพโดยรวมด้อยกว่าผู้สูงอายุท่ีสามารถอยู่ในชุมชนได้ และยังมีลักษณะการ บาดเจบ็ จากภาวะหกลม้ รนุ แรงมากกวา่ ผู้สงู อายใุ นชมุ ชนอกี ด้วย เมอื่ พิจารณาสิ่งแวดล้อมผู้สูงอายุส่วนใหญ่มัก หกลม้ ในเวลากลางวัน เกดิ นอกบรเิ วณบา้ นรอ้ ยละ 58 รองลงมาเป็นภายในบ้านร้อยละ 27 มักหกล้มขณะเดิน ลงบันไดมากกว่าเดินข้ึนบันได ส่วนภาวะหกล้มในบ้านพักคนชรามักเกิดในสัปดาห์แรกท่ีผู้ป่วยเข้าไปอยู่ ระหว่างท่ีมีการเดินมากที่สุดแม้จะมีผู้ดูแลใกล้ชิด (ประเสริฐ อัสสันตชัย, 2558) และยังพบการหกล้มซ้าจาก การศึกษาผู้สูงอายุที่มีประวัติการหกล้มในชุมชนเขตเมืองจานวน 130 คน พบว่าร้อยละ 76.2 มีการหกล้มซ้า 1-2 ครงั้ ในช่วง 6 เดือนท่ผี ่านมา (ทิพย์รัตน์ ผลอินทร,์ นารีรตั น์ จติ รมนตรี และวิราพรรณ วโิ รจนร์ ตั น์, 2560) การประเมินผู้สูงอายุท่ีมาด้วยปัญหาหกล้ม เป้าหมายการประเมินประกอบด้วย 2 ขั้นตอน ดังนี้ (ประเสริฐ อัสสันตชัย, 2558) 1. การแยกผู้ป่วยที่มีสาเหตุหกล้มจากปัจจัยภายนอกและ/หรือจากปัจจัยภายในผู้ป่วยเอง ผู้สูงอายุที่หกล้มจากปัจจัยภายนอกเน่ืองจากส่ิงแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัย เรียกว่า ภาวะหกล้มจาก อบุ ตั เิ หตุ (accidental fall) มักใหป้ ระวัติขณะหกล้มมกี จิ กรรมทางกายภาพ เช่น วิง่ อยา่ งเร็วแลว้ สะดุดหรือลื่น หกลม้ ขณะปนี บันไดเพ่อื เปล่ยี นหลอดไฟบนเพดาน หรือขณะอยบู่ นพื้นทล่ี ่นื เชน่ ในห้องนา้ 70

ผู้สูงอายุท่ีหกล้มจากปัจจัยปัญหาสุขภาพภายใน เรียกว่า ภาวะหกล้มที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous fall) เช่น หกล้มขณะเดินในบ้าน มักจะหกล้มซ้าซ้อนแม้จะไม่มีกิจกรรมทางกายที่รุนแรง ผู้ป่วยมักมีอาการสับสน ให้ ประวัติเหตุการณ์ก่อนและขณะหกล้มไม่ชัดเจน เช่น \"หกล้มไปเอง\" \"ขาไม่มีแรงโดยไม่รู้ตัว\" การขาดการออก กาลังกายท่ีเหมาะสมเป็นหนึ่งในปัจจัยภายในที่อาจส่งผลให้ผู้สูงอายุหกล้ม (ทิพย์รัตน์ ผลอินทร์, นารีรัตน์ จิตรมนตรี และวิราพรรณ วโิ รจนร์ ตั น,์ 2560) 2. การหาปจั จัยโนม้ น้าวและปจั จยั กระตุ้นท่นี าไปสภู่ าวะหกล้มท่ีเกดิ ขึน้ เอง ผู้สูงอายุหกล้มท่ีเกิดขึ้นเองอาจเกิดจากปัจจัยที่สามารถแก้ไขได้ ทาให้สามารถป้องกันภาวะหกล้ม ซ้าซ้อนได้ โดยการสืบค้นปัญหาสุขภาพท่ีซ่อนอยู่ ร่วมกับการรักษาและการฟื้นฟูบาบัด โดยบุคลากรทาง สุขภาพสามารถใช้กระบวนการประเมินสุขภาพท่ัวไปของผู้สูงอายุ ประกอบด้วย การประเมินสุขภาพกาย สุขภาพจติ ความสามารถในการดาเนนิ กิจวตั รประจาวัน และปจั จยั ด้านสงั คมรอบตัวผู้ป่วย เพ่ือตรวจหาปัจจัย ต่างๆ ทที่ าให้เกิดภาวะหกล้ม สขุ ภาพทางกาย ท่ีอาจเป็นปจั จัยโนม้ น้าวทาใหผ้ สู้ ูงอายุหกลม้ ได้บอ่ ย มีดังน้ี 1. อาการขาอ่อนแรงหรือทางานไม่สัมพันธ์กันเนื่องจากสาเหตุต่างๆ ได้แก่ ข้ออักเสบ โรคหลอดเลือด สมอง โรคพาร์กนิ สัน โรคลมชกั โรคกระดูกสันหลงั สว่ นคอเสื่อม โรคปลายประสาท โรคของสมองน้อย 2. ภาวะความดันเลอื ดต่าจากการเปล่ียนท่าทาง (postural hypotension) เนื่องจากสารน้าในระบบ ไหลเวยี นเลือดลดลง ยาขบั ปัสสาวะ ยาลดความดนั เลอื ด ยาทอ่ี อกตทธติ์ ่อจิตประสาท ความดันเลอื ดลดลงหลัง การรบั ประทานอาหาร 3. สายตาผิดปกติ เช่น ต้อกระจก จอประสาทตาเสือ่ ม แวน่ สายตาทไี่ มเ่ หมาะสม 4. โรคในระบบไหลเวียนเลือด เช่น ความดันเลือดลดลงจากการทางานของระบบประสาทอัตโนมัติ ขณะมีการเบง่ เพิม่ ความดนั ในช่องอกหรือช่องท้อง เช่น การเบ่งปัสสาวะในคนท่ีมีโรคต่อมลูกหมากโต การเบ่ง อจุ จาระในคนที่ทอ้ งผูกมาก โรคอ่นื ๆ เช่น ภาวะหวั ใจเต้นไม่เปน็ จังหวะ กลา้ มเน้อื หัวใจตาย โรคล้นิ หวั ใจตีบ 5. อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยา เช่น ยาท่ีออกตทธิ์ตอ่ จิตประสาทต่างๆ ปจั จยั กระตุ้นท่ีทาใหผ้ สู้ ูงอายุหกลม้ ได้บอ่ ย ไดแ้ ก่ 1. โรคตดิ เช้อื เช่น ภาวะตดิ เชื้อทางเดนิ ปัสสาวะ โรคปอดอกั เสบ 2. ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า เชน่ ภาวะหัวใจวาย โรคล่ิมเลือดอุดตันในหลอดเลือดปอด 3. ความผิดปกติของระบบกลา้ มเน้อื และกระดกู ขอ้ เช่น ขอ้ อกั เสบ กลา้ มเน้ือลีบออ่ นแรง 4. ความผิดปกติของเท้า เชน่ ตาปลา เล็บขบ นว้ิ หวั แม่เทา้ เอียง ผดิ รูป 5. ความผิดปกตทิ างเมตาบอลิก เชน่ ภาวะน้าตาลในเลอื ดตา่ หรือสูงเกนิ ไป ไตวาย ภาวะทุโภชนาการ 6. ความสมดุลเกลอื แรผ่ ดิ ปกติ เชน่ ภาวะเกลือโซเดยี มหรือโพแทสเซียมต่า 7. ปัญหาสขุ ภาพจติ ท่อี าจเป็นปัจจัยทาใหผ้ สู้ ูงอายหุ กล้มได้บ่อย ไดแ้ ก่ เช่น ภาวะซึมเศร้า ภาวะ สมองบกพร่อง (cognitive impairment) 71

การดูแลรกั ษา ผูท้ หี่ กลม้ อาจไม่ได้รับการสืบค้นหาสาเหตุของภาวะหกล้มอย่างละเอียด เมื่อผู้ป่วยสูงอายุเหล่านี้กลับ บ้านจะเกิดภาวะหกล้มซ้าซ้อนได้อีก เน่ืองจากไม่ได้รับการค้นหาสาเหตุและแก้ไข นอกจากนั้นในระยะแรกที่ ผู้ปว่ ยมาถึงโรงพยาบาลอาจให้ประวัตสิ ับสน เน่อื งจากภาวะซมึ สับสนเฉียบพลัน (delirium) ท่ีพบร่วมหลังจาก หกล้มทาให้จาเหตุการณ์ขณะล้มไม่ได้ การประเมินภาวะหกล้ม ร่วมกับหาปัจจัยโน้มน้าวและปัจจัยกระตุ้นท่ี นาไปสูภ่ าวะหกล้ม ตลอดจนภาวะสุขภาพโดยรวม (ประเสริฐ อสั สนั ตชัย, 2558) ไดแ้ ก่ อาการแสดง Romberg โดยให้ผู้ป่วยยืนตัวตรง แล้วสังเกตอาการเซขณะเปิดและปิดตาจะบอกถึงความ ผดิ ปกติของประสาทท่ีรับรู้ความเคลื่อนไหวหรือตาแหน่ง และการท่ีผู้ป่วยใช้กลไกการมองเห็นเพื่อชดเชยการทรง ตัวท่ีผิดปกติ จากนั้นใช้มือผลักอกผู้ป่วยเบาๆ ผู้สูงอายุปกติควรจะไม่มีอาการเซ หรือเซไปหลังและหน้าเพียง เลก็ นอ้ ย การประเมิน get-up-and-go test เป็นการตรวจเพื่อดูท่าทางการลุกข้ึนยืน การเดินและการทรงตัว ของผู้ป่วยขณะเดิน โดยใหผ้ ู้ป่วยนง่ั ที่เกา้ อ้ีทม่ี ีที่พักแขนแล้วลุกขึ้นยืน จากน้ันให้เดินเป็นระยะทาง 3 เมตรแล้ว อ้อมกลับมาท่ีจุดเดิมเพื่อน่ังท่ีเก้าอ้ีอีกครั้ง อาจใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน เช่น ไม้เท้า สังเกตความผิดปกติในทุก ข้ันตอนที่อาจนาไปสู่ภาวะหกล้ม เช่น ลุกข้ึนยืนลาบากจากกล้ามเน้ือต้นขาอ่อนแรง ลุกข้ึนยืนแล้วมีอาการ วิงเวยี นศีรษะจาก postural hypotension เดินด้วยท่าเดนิ ทผี่ ดิ ปกติที่อาจบง่ ถึงพยาธสิ ภาพที่จาเพาะได้ การ กะระยะด้วยสายตาท่ีผิดพลาดขณะเม่ือมาถึงเก้าอี้ เปน็ ต้น การประเมิน timed get-up and go test เป็นการประเมินท่าทางการลุกขึ้นยืน การเดินและการ ทรงตัว โดยเน้นการจับเวลาท่ีผู้ป่วยเดิน คนปกติจะเดินภายในเวลา 10 วินาที คนท่ีมีความผิดปกติในการเดิน จะใช้เวลามากกวา่ 29 วินาที การประเมนิ ท่าเดินของผูป้ ่วย (gait assessment) ปกตผิ สู้ ูงอายุมักจะเดนิ ได้ช้าลง ระยะก้าวสั้นลง การปอ้ งกนั ภาวะหกล้ม อาจแบ่งได้เป็น 3 ระดบั ดังน้ี 1. การป้องกันภาวะหกล้มระดับปฐมภูมิ (Primary prevention) หมายถึง การป้องกันภาวะหกล้ม โดยการส่งเสริมสุขภาพและคงไว้ซ่ึงการมีสุขภาพดี รวมท้ังแนะนาให้ผู้สูงอายุมีการปรับเปล่ียนพตติกรรมและ สิ่งแวดลอ้ ม เพื่อป้องกันอุบัติเหตุทอ่ี าจจะเกิดข้นึ ได้ ตง้ั แต่ยงั ไม่เกิดภาวะหกลม้ 2. การป้องกันภาวะหกล้มระดับทุติยภูมิ (Secondary prevention) หมายถึง การป้องกันภาวะ หกล้มท่ีเคยเกิดขึ้นแล้วไม่ให้เกิดซ้าอีก โดยการตรวจสุขภาพเพื่อตรวจหาและให้การดูแลรักษาทั้งปัจจัยโน้ม นา้ วและปจั จยั กระตุ้นตอ่ ภาวะหกล้มต้งั แตร่ ะยะแรกใหห้ มดไปหรอื สามารถควบคุมให้ได้มากท่สี ุดเท่าทีจ่ ะทาได้ 3. การป้องกันภาวะหกล้มระดับตติยภูมิ (Tertiary prevention) หมายถึง การป้องกันผลแทรกซ้อน หลงั ภาวะหกลม้ ไม่ให้เกดิ ความพกิ าร เช่น ภาวะกระดูกหัก หรือกระทบต่อความสามารถในการทากิจวตั ร 72

องคก์ ารอนามัยโลกได้เผยแพร่คู่มือการป้องกันภาวะหกล้มในปี ค.ศ. 2008 โดยเน้นให้เป็นไปตาม กรอบแนวคิดเร่ือง Active Ageing มีสามกิจกรรมหลกั คือ 1. การสร้างความตระหนักให้เห็นความสาคัญของการป้องกันภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ ให้แก่ผู้สูงอายุ บุคคลอื่นๆ ที่เก่ียวข้องเช่น ครอบครัวและผู้ดูแล คนวัยหนุ่มสาว ชุมชน ผู้ให้บริการสุขภาพ ภาครัฐ ตลอดจน ส่อื สารมวลชน ในการมสี ว่ นรว่ มผลักดนั 2. การตรวจคัดกรองและประเมินหาปัจจัยเส่ียงต่อภาวะหกล้มเป็นระยะในแต่ละบุคคล คือใช้วิธีการ ประเมินผู้สูงอายุแบบองค์รวม ได้แก่ ด้านสุขภาพกาย สุขภาพจิต เศรษฐานะและสังคม ตลอดจน ความสามารถในการทากจิ วตั รประจาวัน เพ่อื คัดกรองพตตกิ รรมเส่ียงตา่ งๆ ความไมป่ ลอดภัยของส่ิงแวดล้อมที่ บา้ นทคี่ วรแกไ้ ข ตลอดจนปัจจัยเสีย่ งด้านสขุ ภาพ 3. การศึกษาวิจัยและหาวิธีการป้องกันท่ีมีประสิทธิภาพและทาได้จริง ผลจากการวิจัยวิธีการที่ได้ผล ต้องเป็นการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ โดยแก้ไขปัจจัยเส่ียงต่างๆ หลายปัญหาในเวลาเดียวกัน ดังต่อไปน้ี (ทพิ ยร์ ตั น์ ผลอินทร,์ นารีรัตน์ จิตรมนตรี และวริ าพรรณ วโิ รจน์รัตน,์ 2560; ประเสรฐิ อัสสันตชัย, 2558; เพลินพศิ ฐานิวฒั นานนท์, 2559; ศิรริ ตั น์ ปานอทุ ยั , 2560) 3.1 การปรบั เปลีย่ นสงิ่ แวดล้อมและการตรวจสอบความปลอดภยั ภายในบ้าน ไดแ้ ก่ ตดิ ตงั้ หลอดไฟบรเิ วณมมุ มดื ทีเ่ ดินผา่ นบอ่ ยๆ โดยปุ่มสวิทซ์อยู่ใกล้มือเอ้ือม มีอุปกรณ์เคร่ืองเรือนบริเวณเท่าท่ีจาเป็น และต้องแข็งแรงมั่นคงอยู่สูงจากพื้นมองเห็นได้ง่าย ไม่ย้ายที่บ่อยๆ เตียงนอน เก้าอ้ี และโถส้วมมีความสูง พอเหมาะ ไม่เต้ียเกินไป ทางเดินและบันไดควรมีราวจับตลอด และข้ันบันไดสม่าเสมอ พ้ืนห้องสม่าเสมอและ เป็นวัสดุท่ีไม่ลื่นโดยเฉพาะในห้องน้า บริเวณจุดเช่ือมต่อระหว่างห้องควรอยู่ในระดับเดียวกัน หลีกเลี่ยงธรณี ประตู ไม่ควรมีสิ่งของเกะกะ เช่น พรมเช็ดเท้า สายไฟฟ้า และหลีกเลี่ยงการมีสัตว์เลี้ยง เช่น สุนัข แมวใน บรเิ วณที่อยู่อาศยั 3.2 การตดิ ตามและปอ้ งกนั ผลไม่พึงประสงค์จากยาหลายชนดิ ยากล่มุ จติ เวช ยากลุ่มควนิ ดีน (quindine) ยาขับปสั สาวะ มีการไปพบแพทยอ์ ยา่ งสม่าเสมอในกรณีท่ีมโี รคประจาตวั หรอื มีอาการเจบ็ ปว่ ย 3.3 การออกกาลังกายและการมกี ิจกรรมทางกายภาพทเ่ี หมาะกับแต่ละคน เน้นการออก กาลังกายเพือ่ ฝกึ ระบบการทรงตัว การฝกึ การทากิจกรรมทีต่ ้องอาศยั การทรงตวั และการเดิน 3.4 ฝึกทกั ษะให้สามารถขยับกายหรือการเดินท่ีปลอดภัย ผลการศึกษาพตตกิ รรมปอ้ งกนั การ หกลม้ จากปัจจัยภายในทเ่ี หมาะสม ไดแ้ ก่ การเดินดว้ ยความระมัดระวัง การหลักเล่ียงการทากิจกรรมท่ีต้องยืน หรอื เดินเมื่อร้สู ึกวา่ รา่ งกายพกั ผ่อนไมเ่ พียงพอ 3.5 ประเมินความพรอ้ มของผู้สูงอายุในการปรับเปล่ยี นพตตกิ รรมป้องกันการหกล้มจาก ปจั จยั ภายนอกทเี่ หมาะสม ไดแ้ ก่ ความระมัดระวงั การใชห้ ้องน้า เลือกสวมรองเท้าส้นเตี้ยที่มีขนาดพอดีกับเท้า การเลือกสวมใสเ่ ส้ือผ้าที่มีขนาดพอดีกับตัว ไมใ่ หญ่หรือเล็กเกินไปและไมย่ าวลุ่มล่าม การตรวจสอบความม่ันคง แขง็ แรงของเครือ่ งเรือนเครื่องใช้ภายในบา้ น และจดั วางให้เป็นระเบยี บเรยี บรอ้ ย 73

สรปุ การหกล้มส่งผลต่อภาวะสุขภาพ การทาหน้าที่ของร่างกายและภาวะทุพพลภาพของผู้สูงอายุที่พบ บ่อยและมคี วามสาคัญ ปญั หาสุขภาพทางกายท่ีเป็นปัจจัยทาให้ผู้สูงอายุหกล้มได้บ่อย ได้แก่ อาการขาอ่อนแรง หรือทางานไม่สัมพันธ์กัน ภาวะความดันเลือดต่าจากการเปลี่ยนท่าทาง สายตาผิดปกติ โรคในระบบไหลเวียน เลือด เช่น ความดันเลือดลดลง และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาต่างๆ การคัดกรองและประเมินหา ปัจจัยเสี่ยงของภาวะหกล้มแต่ละบุคคล ใช้แนวต่างๆ เพ่ือการป้องกันการหกล้มในผู้สูงอายุท่ีมีประสิทธิภาพ ตลอดจนการสร้างความตระหนักให้แก่บุคคลในครอบครัวชุมชนเพื่อสร้างมาตรการร่วมกันในการป้องกันการ หกล้ม 6.3 ภาวะโภชนาการ ภาวะโภชนาการ (nutrition status) หมายถึง สขุ ภาพของบคุ คลอันเป็นผลมาจากสารอาหารต่าง ๆ ที่ร่างกายได้รับจากอาหารที่บริโภคและการได้ใช้ประโยชน์ของสารอาหารในร่างกาย ดังน้ันภาวะโภชนาการ ของบุคคลจะอยู่ในระดับใด คือ ดี หรือปานกลาง หรือไม่ดี แล้วแต่ว่าร่างกายจะได้รับสารอาหารจากอาหารท่ี บริโภคเหมาะสมหรือไม่ หรือร่างกายสามารถใช้ประโยชน์ของสารอาหารได้มีประสิทธิภาพมากน้อยเพียงใด ภาวะโภชนาการของบคุ คลอาจจัดแบง่ ไดเ้ ปน็ 2 ประเภท ไดแ้ ก่ ภาวะโภชนาการดี หมายถึง ภาวะสุขภาพของบุคคลอันเป็นผลมาจากร่างกายได้รับสารอาหารจาก สารอาหารท่ีบริโภคเหมาะสมทั้งชนิด ปริมาณ และสมดุล และร่างกายใช้ประโยชน์ของสารอาหารได้อย่างมี ประสิทธิภาพ จะเห็นได้จากการเจริญเติบโตของอวัยวะต่างๆ การซ่อมแซมส่วนท่ีสึกหรอ อวัยวะของระบบ ตา่ งๆ ทางานได้เตม็ สมรรถภาพ และมีความตา้ นทานต่อเชือ้ โรคทด่ี ี ภาวะทุโภชนาการ หมายถึง ความเส่ือมของสุขภาพอันเป็นผลมาจากร่างกายได้รับสารอาหารจาก สารอาหารท่ีบริโภคกับความต้องการของร่างกาย อาจมากไปหรือน้อยไปและหรือร่างกายใช้ประโยชน์ของ สารอาหารบกพร่อง ในระยะแรกมผี ลต่อการเปลี่ยนแปลงสารอาหารในเลอื ด เซลล์ของเนื้อเยื่อ หากไม่ได้แก้ไข การขาดสารอาหารเร้ือรัง หรือระยะเวลานานพอ จะเกิดการเปล่ียนแปลงมากข้ึนกับเน้ือเยื่อและอวัยวะต่างๆ จนเป็นผลใหก้ ารทางานของอวัยวะในรา่ งกายผดิ ปกตปิ รากฏเป็นอาการและอาการแสดงออกทางคลินิกให้เหน็ ดังนัน้ ภาวะทุโภชนาการจึงรวมทั้งภาวะโภชนาการขาด (under nutrition) และภาวะโภชนาการเกิน (over nutrition) ภาวะทุโภชนาการ เป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุมากกว่าประชากรกลุ่มอายุอ่ืน เน่ืองจากสาเหตุต่างๆ ได้แก่ การเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยาเนื่องจากความชราของระบบประสาท ช่องปาก ระบบทางเดินอาหาร โรคประจาตัวต่าง ปัจจัยทางด้านสังคมและเศรษฐกิจ ภาวะน้ีมีผลกระทบต่อสุขภาพ โดยรวมของผู้สูงอายุ ทั้งในด้านท่ีเป็นปัจจัยเสี่ยงที่นาไปสู่การเกิดโรคต่างๆ และความพิการในผู้สูงอายุ ขณะเดยี วกันโรคตา่ งๆ ทพ่ี บบ่อยในผู้สูงอายุ ก็นาไปสู่ภาวะทุโภชนาการด้วย ดังน้ันบุคลากรทางสุขภาพในทุก สาขาวชิ าชีพทมี่ ีหนา้ ที่ดูแลผูส้ ูงอายแุ ละผู้ป่วยสูงอายุ ต้องคานึงถึงภาวะทุโภชนาการที่อาจซ่อนเร้นอยู่และอาจ เปน็ สาเหตุของปัญหาสขุ ภาพท่ีผ้สู ูงอายนุ ัน้ กาลังประสบอยู่ 74

เกณฑ์ในการพิจารณาภาวะโภชนาการในผู้สงู อายุ ภาวะโภชนาการเกิน คือ ภาวะท่ีร่างกายได้รับสารอาหารมากเกินความต้องการของร่างกาย เช่น ไดร้ บั สารอาหารท่ใี หพ้ ลงั งานมากเกนิ ไป จะสะสมในสภาพไขมันเพิ่มข้ึน ทาใหอ้ ว้ นเป็นตน้ ภาวะโภชนาการขาด คือ ภาวะท่ีร่างกายได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายทา ใหข้ าดสารอาหาร การประเมินภาวะโภชนาการในผู้สูงอายุ วิธีการประเมินภาวะโภชนาการที่นิยมใช้สาหรับประเมิน ภาวะโภชนาการกลุ่มบคุ คล มี 4 วิธี ดงั นี้ (ชโลบล เฉลิมศรี และวีรศักดิ์ เมืองไพศาล, 2557) 1. การประเมนิ ภาวะโภชนาการจากอาหารท่ีบรโิ ภค (dietary assessment) การประเมนิ ภาวะโภชนาการจากอาหารทบี่ รโิ ภคทาได้หลายวธิ ี ไดแ้ ก่ ประวัติอาหาร การสารวจอาหารที่บรโิ ภค 2. การประเมินภาวะโภชนาการโดยการวัดสัดส่วนตา่ งๆ ของร่างกาย (anthropometric assessment) เป็นวิธีที่นิยมใช้ในการประเมินภาวะโภชนาการของบุคคลในทุกกลุ่มอายุทั้งภาวะปกติและ เจ็บป่วย โดยอาศัยหลักการว่าขนาดและส่วนประกอบของร่างกายจะเปล่ียนแปลงตามภาวะโภชนาการของ บคุ คล ซง่ึ เปน็ ผลมาจากลกั ษณะอาหารทบ่ี รโิ ภคและการใช้ประโยชน์ของสารอาหารของบุคคลน้ัน วิธีที่นิยมใช้ ในผู้ใหญ่ ได้แก่ การชั่งน้าหนัก การวัดส่วนสูง การวัดเส้นรอบของอวัยวะต่างๆ เช่น แขน ขา เอว และสะโพก และการวัดความหนาของไขมันใตผ้ วิ หนัง 3. การประเมนิ ภาวะโภชนาการทางชวี เคมี (biochemical assessment) เป็นการประเมนิ ที่ใช้หลักในการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการหรือทดสอบหน้าท่ีทางชีวภาพหรือชีวเคมีของสารท่ีอยู่ใน เลือด ได้แก่ ความเข้มข้นของเลือด โปรตีน ไขมันในเลือด และระดับน้าตาลในเลือด ชีวเคมีของสารที่อยู่ใน ปัสสาวะ และเนือ้ เย่ือต่างๆ ผลการวเิ คราะห์สามารถระบุภาวะโภชนาการโดยตรงได้ 4. การประเมินภาวะโภชนาการทางคลินิก (clinical assessment) เปน็ การประเมินโดย การตรวจร่างกาย อาศัยความรู้ประสบการณ์และความชานาญจากอาการและอาการแสดง ซ่ึงเกิดจากการ เปลยี่ นแปลงทางพยาธิสภาพของร่างกายทชี่ ัดเจนและจาเพาะของความไม่สมดลุ ของสารอาหาร ภาวะโภชนาการขาดในผู้สูงอายุ วยั สูงอายมุ กี ารเปลีย่ นแปลงภายในช่องปาก เหงือกร่นขึ้น ต่อมรับรสมีจานวนลดลง ฟันโยก หกั การดมกลิ่นลดลงทาให้ไม่เกิดความอยากอาหาร การดูดซึมอาหารลดลง การสังเคราะห์โปรตีนเอนไซม์ และ การสะสมไกโคเจนลดลง ความเปลีย่ นแปลงท่สี ่งผลกระทบกับภาวะโภชนาการไดแ้ ก่ 1. การสูญเสียฟันทาใหผ้ ู้สงู อายรุ บั ประทานอาหารไดน้ อ้ ย เสยี่ งต่อการขาดสารอาหาร 2. การรับรสและกลน่ิ เปล่ยี นแปลงไป ส่งผลใหค้ วามอยากอาหารลดลง และเบ่อื อาหาร 3. การเปล่ียนแปลงของระบบทางเดินอาหาร ความสามารถในการย่อยและการดูดซึมอาหาร ลดลง 4. สดั ส่วนองคป์ ระกอบของร่างกายเปล่ยี นแปลงไป โดยเฉพาะมวลกล้ามเนื้อเร่ิมลดลง ส่งผลให้ การเผาผลาญพลงั งานลดลงตามปริมาณกล้ามเนื้อทหี่ ายไป 75

ปัจจัยอ่ืนๆที่ส่งผลต่อภาวะโภชนาการเช่น การรับประทานอาหารเพียงลาพัง สิ่งแวดล้อมที่ เปล่ียนแปลงไป การสญู เสยี คนท่ีรกั ไป โรคประจาตัว และผลจากการรับประทานยาบางชนิด เปน็ ต้น การประเมินภาวะโภชนาการในผู้สูงอายุอย่างง่ายจะใช้การคานวณค่าดัชนีมวลกาย หรือ body mass index (BMI) มีวธิ ีการคานวณดงั น้ี BMI = นา้ หนักตวั ( ก.ก.) ส่วนสงู (เมตร)2 ตารางที่ 6.3.1 การแปลผลคา่ ดชั นมี วลกาย ระดบั BMIสาหรับคนเอเชีย การแปลผล การพจิ ารณา < 18.5 ผอม ใหเ้ พ่มิ น้าหนัก รกั ษาระดับน้าหนักตวั ใหค้ งที่ 18.5 - 22.9 ปกติ ให้ลดนา้ หนกั 23.0 - 24.9 น้าหนักเกนิ 25.0 - 29.9 อว้ นระดับที่ 1 > 30.0 อ้วนระดบั ที่ 2 ทีม่ า: สถาบนั เวชศาสตร์สมเดจ็ พระสังฆราชญาณสังวรเพือ่ ผู้สงู อายุ (2558) ผู้สูงอายุที่มีค่าดัชนีมวลกายน้อยกว่า 18.5 ก.ก./ม2 แสดงว่ามีภาวะโภชนาการขาด (ตารางท่ี 6.3.1) ผู้สูงอายุท่ีสามารถช่วยเหลือตนเองได้ และผู้ดูแล ควรได้รับคาแนะนาในเรื่องของอาหารทั้งชนิด และ ปรมิ าณให้เหมาะสม เพื่อส่งเสริมใหผ้ ู้สูงอายมุ ภี าวะโภชนาการ และคณุ ภาพชีวิตที่ดีขน้ึ การวัดเสน้ รอบเอว เป็นวิธีที่ใช้บอกตาแหน่งการสะสมไขมันในร่างกาย ดูได้ง่ายๆ คือการวัดเส้นรอบเอว ในผู้หญิงถ้าเอว ใหญ่กว่า 80 ซม.และในผู้ชายเส้นรอบเอวใหญกว่า 90 ซม.แสดงว่าอ้วนลงพุง และควรดาเนินมาตรการลด น้าหนัก อัตราส่วนเส้นรอบเอวต่อเส้นรอบสะโพก (waist and hip ratio) เป็นข้อบ่งช้ีบริเวณไขมันสะสมใน ร่างกายและลักษณะอ้วน 2 ประเภท คือ ลักษณะอ้วนแบบลูกแอปเปิ้ลและลูกแพร บริเวณท่ีร่างกายสะสม ไขมัน มีอิทธิพลต่อสุขภาพ ถ้าร่างกายสะสมไขมันบริเวณพุงหรืออ้วนแบบลูกแอปเป้ิลจะเพิ่มปัจจัยเสี่ยงของ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและโรคมะเร็งสูง แต่ถ้าอ้วนแบบลูกแพรหรือชมพู่ซึ่งไขมันสะสมส่วนสะโพก มากกว่าจะมีความเสี่ยงต่อโรคดังกล่าวน้อยกว่าคนอ้วนแบบลูกแอปเปิ้ล วิธีพิจารณาดูได้ดังนี้ วัดเส้นรอบเอว (ส่วนที่คอดท่ีสุด) หารด้วยเส้นรอบสะโพก (ส่วนท่ีกว้างท่ีสุด) เส้นรอบเอว/เส้นรอบสะโพก >0.8 ในผู้หญิง หมายถึงเรมิ่ อ้วน >1.0 ในผู้ชาย หมายถงึ เร่ิมอว้ นลงพุง 76

การจดั การดูแลผู้สูงอายทุ ีม่ ปี ญั หาโภชนาการ (พรรณวดี พุธวัฒนะ และนพวรรณ เปียซือ่ , 2557) 1. ความตอ้ งการพลงั งานตามหลักธงโภชนาการของไทยคือ 1,600 กโิ ลแคลอรตี อ่ วนั หากผูส้ งู อายมุ ี ค่าดัชนีมวลกายต่ากว่า 18.5 ก.ก./ม2 ให้เพ่ิมพลังงานข้ึนอีก 500 กิโลแคลอรี โปรตีน 1 กรัม/ก.ก. /วัน ใย อาหาร 25-35 กรัม/วัน น้า 1,500 – 2,000 มล./วนั 2. หากผสู้ ูงอายุรบั ประทานอาหารได้ไม่เพยี งพอ ใหอ้ าหารเสริมทมี่ คี ุณค่าอาหารสูง เช่น อาหารป่ัน ผสม และอาหารทางการแพทย์ ซ่ึงส่วนใหญ่จะเป็นสูตรอาหารท่ีสามารถรับประทานทางปากได้ กรณีท่ี ผู้สงู อายทุ ี่มภี าวะขาดอาหารและไมส่ ามารถรับประทานอาหารทางปากได้ อาจให้อาหารผ่านทางสายให้อาหาร สตู รอาหารสาหรับผู้สูงอายุทว่ั ไป (ตารางท่ี 6.3.2) ตารางที่ 6.3.2 สูตรอาหารปนั่ ผสม (ปริมาตร 1 ซีซี ให้พลังงาน 1 กิโลแคลอรี) สว่ นผสม 300 แคลอรี/ 300 ซีซี / มื้อ 400 แคลอรี/ 400 ซีซี / มื้อ 1. ข้าวตม้ เป่ือย (ใช้เฉพาะเนอ้ื ขา้ ว) 3 ชอ้ นโตะ๊ 3 ช้อนโต๊ะ 2. ปลา (บดสกุ ) 3 ช้อนโต๊ะ 4 ช้อนโตะ๊ 3. ฟักทอง (นึ่งสุก) 4 ช้นิ 4 ชิน้ หนั่ ขนาด 1 น้วิ X 1 นว้ิ 4. ไข่ (ลวกสกุ ) 1 ฟอง 1 ฟอง 6. นา้ มันพืช 1.5 ชอ้ นชา 1.5 ชอ้ นชา 7. น้าตาลทราย 5 ชอ้ นชา 7 ชอ้ นชา 8 เกลือปน่ ¼ ชอ้ นชา ¼ ชอ้ นชา 9. นา้ ตม้ สกุ หรือนา้ ต้มผักกรอง ที่มา: นตมล รัชตรงั สรรค์ นักโภชนาการ โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี (2559) 3. ติดตามน้าหนกั ผูส้ ูงอายุหลังจากการใหโ้ ภชนบาบัดและการวางแผนการรบั ประทานอาหาร นา้ หนักตัวควรเพิ่มขึ้นอาทติ ยล์ ะประมาณ 0.5 กโิ ลกรัม หากนา้ หนักไมเ่ พิ่มควรเพิ่มมื้ออาหาร หรือเพ่ิมปริมาณ อาหาร เม่ือนา้ หนกั เพิ่มข้ึนจนถงึ น้าหนกั ตัวทเี่ หมาะสมค่อยปรับลดอาหารลงมาอยู่ท่ี 1600 กโิ ลแคลอรีตอ่ วนั การจัดการดูแลทางการพยาบาลในผู้สูงอายุที่มีปัญหาทุโภชนาการ (พรรณวดี พุธวัฒนะ และ นพวรรณ เปียซื่อ, 2557) 1. ประเมินและติดตามการรับประทานอาหารและภาวะโภชนาการ เพื่อควบคุมน้าหนักให้ เหมาะสม ใหไ้ ดร้ บั พลังงานและคณุ คา่ ทางโภชนาการท่ีเพยี งพอ 2. รับประทานอาหารให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ครบ 5 หมู่ ได้รับพลังงาน เพียงพอ เลือกอาหารที่มีพลังงานและคุณค่าทางโภชนาการสูง เพิ่มม้ือว่าง และรับประทานคร้ังละน้อยๆ แต่ 77

บอ่ ยๆ อาหารควรมลี ักษณะอ่อนนุ่ม เปื่อย ยุ่ย สะดวกต่อการเค้ียวและย่อยง่าย รับประทานอาหารสุกใหม่ ไม่ ควรรบั ประทานอาหารรสจดั หรือหมักดอง รับประทานผักและผลไม้ประจาจะช่วยใหท้ อ้ งไมผ่ กู 3. หากผ้สู งู อายุรับประทานอาหารได้นอ้ ยมากอาจพจิ ารณาให้อาหารเสริม 4. ดืม่ น้าสะอาดใหเ้ พยี งพอเพือ่ ป้องกันภาวะขาดน้า และช่วยให้ระบบขบั ถ่ายดขี ึ้น 5. ควรออกกาลังกายให้เหมาะสมตามวัยอย่างสม่าเสมอเพื่อให้ร่างกายแข็งแรงและกระตุ้นให้ อยากอาหารมากข้นึ เทคนิคการจดั อาหารให้เหมาะสมกบั สภาวะของผู้สูงอายุ 1. ผู้สูงอายุท่ีไม่มีฟัน หรือใส่ฟันปลอม อาจทาให้รับประทานอาหารได้น้อยชนิดลง ร่วมกับการ เปล่ียนแปลงของระบบทางเดินอาหาร เช่น ความสามารถในการย่อย และการดูดซึมอาหารลดลง ทาให้เส่ียง ตอ่ การขาดสารอาหาร และผูท้ ่ขี าดสารอาหารอย่แู ลว้ กจ็ ะขาดมากขนึ้ ควรจดั เตรียมอาหารที่มีลักษณะย่อยง่าย เปื่อยนุ่ม เช่น ข้าวต้มเครื่อง โจ๊ก ควรเพ่ิมเน้ือสัตว์สับให้ละเอียด ไข่ เนื้อปลา ผักสับละเอียดและต้มจนเปื่อย นุ่ม และอาจเติมน้ามันราข้าวลงไปอีก 1-2 ช้อนชา เพื่อเพิ่มพลังงาน ควรมีการกระจายอาหารออกเป็น 4-5 ม้ือตอ่ วัน และรบั ประทานม้อื ละน้อยๆ จะชว่ ยใหผ้ ู้สูงอายุรบั ประทานไดม้ ากข้ึน และไดร้ ับพลงั งานมากขึ้น 2. ปญั หาการรับรสและกลิ่นเปล่ียนแปลงไปในผ้สู งู อายุ ทาให้ผู้สูงอายุมีความอยากอาหารลดลง เบ่ืออาหาร และเม่ือรับประทานอาหารแล้วรู้สึกรสชาติไม่อร่อย ดังน้ันการทาอาหารให้ผู้สูงอายุอาจต้องใช้ เครื่องเทศช่วยในการปรุงประกอบมากข้ึน และอาจเสิร์ฟซุปอุ่นๆให้ก่อนรับประทานอาหารหลัก เพื่อช่วย กระตนุ้ การรับร้กู ลิ่น รส และความอยากอาหารในผูส้ งู อายไุ ด้ 3. ผู้สูงอายุท่ีมีอาการเบื่ออาหารควรจัดอาหารให้ตามเวลาที่ผู้ป่วยอยากรับประทาน อาจจัด อาหารในปรมิ าณน้อยแต่รับประทานให้บ่อยข้ึน เป็นอาหารท่ีให้พลังงานและโปรตีนสูง เช่น นม โจ๊กใส่ไข่และ เน้ือสัตว์บด แซนวิช และการสร้างบรรยากาศช่วยให้ผู้สูงอายุมีความอยากอาหารมากข้ึน เช่น มีครอบครัว หรือเพ่ือนร่วมรับประทานอาหารด้วย เปิดเพลงคลอเบาๆ จัดแจกันดอกไม้วางไว้บนโต๊ะอาหาร และอาจ ออกไปเดินผ่อนคลายก่อนรับประทานอาหาร สมาชิกในครอบครัวและผู้ดูแลควรมีความเข้าใจ และใส่ใจ ผู้สูงอายุจะช่วยให้ผู้สูงอายุนั้นรู้สึกอบอุ่น มีคุณค่า มีสุขภาพกายใจท่ีดี และสามารถดาเนินชีวิตได้อย่างมี ความสขุ จนถงึ ระยะสดุ ท้ายของชีวติ สรปุ ภาวะโภชนาการมีความสาคัญตอ่ ผ้สู ูงอายุ ทาให้ร่างกายมสี ุขภาพแข็งแรง และมคี วามต้านทาน ต่อเชอ้ื โรค การประเมินภาวะโภชนาการด้วยวิธีประเมินจากอาหารท่ีบริโภค การวัดสัดส่วนร่างกาย การตรวจ ค่าชีวเคมี และการตรวจทางคลินิก เพื่อเป็นข้อมูลในการดูแลให้ผู้สูงอายุมีภาวะโภชนาการท่ีดี แก้ไขปัญหา ภาวะโภชนาการขาด และภาวะโภชนาการเกิน โดยการจัดอาหารให้เหมาะสมตามสภาพผู้สูงอายุแต่ละราย ดังน้ันพยาบาลท่ีมีหน้าท่ีดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยสูงอายุ ต้องคานึงถึงภาวะโภชนาการเพ่ือส่งเสริมสุขภาพ รา่ งกายทด่ี ี รว่ มกับปอ้ งกนั ปัญหาโภชนาการทอี่ าจสง่ ผลตอ่ สุขภาพของผสู้ งู อายุด้วย 78

6.4 การพักผอ่ นนอนหลับ การนอนหลับเป็นกระบวนการหนึ่งที่ช่วยให้ร่างกายได้พักผ่อนและซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอ มีการปรับ ความสมดุลของร่างกาย จติ ใจ ลดความตงึ เครยี ด การทางานของรา่ งกายส่วนที่เกี่ยวกับการนอนหลับเก่ียวข้อง กับซีโรโตนิน (serotonin) ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการในสมองหลายๆอย่าง ได้แก่ การด่ืมน้า การหายใจ การ ทางานของหัวใจ การควบคุมอุณหภูมิ การนอนหลับ และความจา การเปลี่ยนของสารส่ือประสาทในผู้สูงอายุ พบว่า ความสามารถของระบบประสาทในการสร้างสารตัวน้ีลดลง สรีรวิทยาของวงจรการนอนหลับ การนอนหลับมี 2 ช่วงที่เกิดขึ้นต่อเนื่องและสลับเป็นวงจรตลอด คนื ดงั นี้ (เพลินพศิ ฐานิวฒั นานนท์, 2559) 1. การนอนหลบั ชว่ งท่ีไม่มีการเคลอ่ื นไหวลูกตาอย่างเร็ว (non rapid eye movement: NREM) แบ่งออกเปน็ 4 ระยะตามลกั ษณะคล่นื ไฟฟ้าสมอง ได้แก่ ระยะท่ี 1 เป็นระยะเร่มิ หลบั หรือเคล้ิมๆ ร่างกายและอารมณเ์ ริ่มผอ่ นคลาย กลา้ มเนอ้ื เร่ิมคลาย ตัว ตาเริม่ ปิดและกลอกไปมาช้าๆ ขณะท่ีเปลือกตาปิด ยังรับรู้ตอ่ สิ่งแวดลอ้ มและปลกุ ให้ตื่นดว้ ยเสยี งเรยี ก ระยะที่ 2 การหลับลกึ ขึน้ เสียงการหายใจเริ่มสม่าเสมอและช้าลง มีการถอนหายใจเปน็ คร้งั คราว ตา 2 ขา้ งเคล่อื นไหวนอ้ ยลงหรือหยุดเคลอื่ นไหว ปลกุ ให้ตน่ื ด้วยเสยี งหรอื การสัมผัส ระยะท่ี 3 เขา้ สรู่ ะยะหลบั ลกึ การหายใจสมา่ เสมอ ตาไมเ่ คลอ่ื นไหว มกี ารหลงั่ ฮอร์โมนเกี่ยวกับ การเจรญิ เติบโต และซีโรโตนิน มีการฝนั ความฝันคลา้ ยความจรงิ ปลุกให้ตื่นไดย้ ากข้นึ ระยะท่ี 4 เปน็ ระยะหลบั ลึกท่สี ดุ ระยะท่คี ลื่นไฟฟา้ สมองช้าลงและมขี นาดใหญ่ ปลกุ ให้ตืน่ ได้ยาก ร่างกายได้พักผ่อนเต็มท่ี ระดับฮอร์โมนเก่ียวกับการเจริญเติบโตและซีโรโตนินเพิ่มขึ้น การนอนระยะนี้บ่งบอก คณุ ภาพการนอนแต่ละคืน 2. การนอนหลับชว่ งทม่ี กี ารเคล่ือนไหวลกู ตาอยา่ งเรว็ (rapid eye movement: REM) เปน็ ผลจาก การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าสมอง เกิดข้ึนเป็นระยะทุก 50-90 นาทีของวงจรการนอน ร่างกายมีการ เคล่ือนไหวลูกตาอย่างรวดเร็ว อัตราการเต้นของหัวใจและการหายใจเริ่มแกว่งข้ึนลง ความดันโลหิตอาจลดลง หรือเพิ่มขึ้น การนอนหลับในคนปกติใช้เวลาประมาณ 6-8 ช่ัวโมงต่อคืน มีวงจรการนอนหลับ 4-6 วงจร ใช้เวลา วงจรละ 60-90 นาที ผู้สูงอายุวงจรการหลับระยะที่ 1 และ 2 มีระยะเวลานานข้ึน ระยะ 3 และ 4 สั้นลง ทา ให้ผสู้ ูงอายตุ นื่ ไดง้ ่าย และหลบั ตอ่ ไปยาก ตอ้ งใชเ้ วลานานขึ้นจงึ หลับได้ ทาใหร้ สู้ ึกนอนไมพ่ อ การประเมนิ คุณภาพการนอน จากลกั ษณะตา่ งๆ ดังน้ี (ณฐั ธยาน์ สุวรรณคตหาสน์, 2560) 1. ระยะเวลาต้งั แตเ่ ข้านอนจนนอนหลบั บุคคลที่หลับง่ายใชเ้ วลาไมเ่ กนิ 15 นาที ถา้ ใชเ้ วลามากกวา่ 30 นาที แสดงวา่ การนอนหลบั ยาก 2. ระยะเวลาการนอนแตล่ ะคืน ระยะเวลาในการต้องการการนอนหลบั แตล่ ะคนมีความแตกตา่ งกัน อยา่ งไรกต็ ามผู้สูงอายุต้องการระยะเวลาการนอนประมาณ 5-6 ชั่วโมง 79

3. จานวนครัง้ ท่ีถกู รบกวนขณะนอนหลับ การตนื่ มากกวา่ 3 ครั้งต่อคนื หรือต่ืนแล้วหลับตอ่ ยากทา ใหก้ ารนอนหลบั ไมต่ ่อเน่ือง คุณภาพการนอนลดลง 4. ประสทิ ธภิ าพการนอนหลับ เป็นอตั ราส่วนระหว่างระยะเวลาเปน็ ช่วั โมงที่หลบั ได้จริงในแต่ละคืน ต่อระยะเวลาเป็นช่ัวโมงที่นอนบนเตียง โดยคิดเป็นร้อยละ ถ้ามากกว่าร้อยละ 75 เป็นการนอนหลับปกติ ใน ผสู้ งู อายอุ ยู่ในชว่ งรอ้ ยละ 67-70 5. ความรูส้ ึกต่อการนอนหลบั คณุ ภาพการนอนหลบั ความเพียงพอของการนอนหลับ ความลกึ ของ การนอนหลับ การนอนหลับสนิท ความสดชื่นภายหลังตืน่ นอน แนวทางการพยาบาล (ณัฐธยาน์ สุวรรณคตหาสน,์ 2560; เพลนิ พิศ ฐานิวฒั นานนท,์ 2559) 1. ประเมนิ รูปแบบการนอนหลับและต่นื ของผู้สงู อายุ 2. ส่งเสรมิ การนอนหลบั โดยใหค้ วามรู้เรื่องการนอนหลับและให้คาแนะนาสุขอนามัยการนอน ได้แก่ เข้านอนและตื่นเป็นเวลาสม่าเสมอ กลางวันอาจงีบหลับ 10-30 นาที มีกิจกรรมการเคล่ือนไหวหรือออกกาลัง กายช่วงเช้า-กลางวัน ไม่การออกกาลังกายใกล้เวลานอน งดเครื่องดื่มท่ีมีคาเฟอีนหลังเท่ียงวัน ไม่รับประทาน อาหารม้ือหนักก่อนเข้านอน หลีกเลย่ี งอาหารจาพวกถั่ว ผักดิบ ของหมักดองที่ทาให้เกิดแก๊สในกระเพาะอาหาร ส่งผลให้รู้สึกไม่สุขสบาย สวมใส่เส้ือผ้านุ่มสบาย นอนในท่าท่ีเหมาะสมและช่วยให้กล้ามเน้ือผ่อนคลาย เช่นท่า นอนหงาย เข่าเหยยี ดตรงราบกบั พนื้ หรือมีหมอนรองใต้เข่าให้เข่างอเล็กน้อย ท่านอนตะแคง ควรงอสะโพกและ เข่ามีหมอนสอดค่ันระหว่างเข่า ตลอดจนถึงดูแลควบคุมอาการเจ็บป่วยทางร่างกายท่ีทาให้ไม่สุขสบายและมี ผลกระทบต่อการนอนหลับ เชน่ การจัดทา่ นอนศรี ษะสงู การใหย้ าระงบั ปวดก่อนเข้านอนประมาณ 30 นาที 3. ดูแลใหผ้ ่อนคลายดา้ นจิตใจและอารมณ์ การผ่อนคลายกลา้ มเนื้อก่อนเข้านอนโดยการนวดตาม ร่างกาย การใชเ้ ทคนคิ ผ่อนคลาย การทาสมาธิ สวดมนต์ ฟังดนตรี การสร้างจินตภาพถึงความสขุ สบาย 4. การจัดสง่ิ แวดลอ้ มทเี่ อือ้ ตอ่ การนอนหลับ ได้แก่ ทนี่ อนและหมอนที่สะอาดไม่แข็งหรือนุ่มเกินไป จดั ห้องนอนให้เงียบสงบ ลดเสียงต่างๆ อากาศถ่ายเทสะดวก อุณหภูมิพอเหมาะอุณหภูมิท่ีมากกว่า 30.9 องศา จะกระตุ้นให้มีการเคล่ือนไหวร่างกายเพิ่มขึ้นและลดระยะเวลาการนอนหลับ ลดแสงสว่างที่รบกวนการนอน ผสู้ งู อายทุ ่นี อนโรงพยาบาลพยาบาลควรทากจิ กรรมเฉพาะที่จาเปน็ เพื่อรบกวนการนอนหลบั ใหน้ ้อยท่สี ดุ 5. การจดั การการนอนหลบั โดยใชย้ าในปริมาณทีเ่ หมาะสมตามแผนการรกั ษา ไม่เพ่มิ ยาถ้ายงั นอนไม่ หลบั เพราะจะทาใหม้ กี ารสะสมของยาในร่างกายซึ่งจะสง่ ผลต่อการนอนในคืนต่อๆไป สรปุ การนอนหลับชว่ ยให้รา่ งกายได้พกั ผ่อนและซ่อมแซมส่วนท่ีสึกหรอ ปรบั สมดลุ ของรา่ งกาย จติ ใจ ลดความตึงเครียด ผู้สูงอายุควรมีการประเมินรูปแบบการนอนหลับและต่ืน เพื่อหาแนวทางส่งเสริมการนอน หลับ โดยดแู ลสขุ อนามัยการนอน มีการใช้ทักษะการผ่อนคลายด้านจิตใจและอารมณ์ การจัดสภาพแวดล้อมให้ เอือ้ ตอ่ การนอนหลับ 80

6.5 เพศสมั พนั ธ์ในวยั สงู อายุ สุขภาพทางเพศ (sexual health) คือผลรวมของสุขภาวะทางกายภาพ อารมณ์ จิตใจ และสังคม แนวคิดว่าเม่ือเข้าสู่วัยสูงอายุแล้วความต้องการทางเพศจะลดลงอาจไม่ตรงกับผลการศึกษาของต่างประเทศที่ พบว่า ผู้สูงอายุยังมีความต้องการทางเพศตลอดอายุขัย โดยปัจจัยที่ทาให้ผู้สูงอายุมีกิจกรรมทางเพศอย่าง สม่าเสมอ ได้แก่ การมีสุขภาพร่างกายและจิตใจท่ีดี มีทัศนคติทางบวกกับเพศสัมพันธ์ในช่วงชีวิตที่ผ่านมา และ การมคี ู่ที่มสี ขุ ภาพดี (ณฐั ธยาน์ สุวรรณคตหาสน์, 2560) ปจั จยั ทม่ี ผี ลกระทบต่อการมีเพศสัมพันธ์ 1. ระดบั ฮอรโ์ มนเพศลดลงคือ เอสโตรเจนในเพศหญิงทาใหอ้ วัยวะเพศภายนอกเหย่ี วลง ขนบริเวณ อวยั วะเพศมนี ้อยลง แคมนอก แบนราบลง ช่องคลอดมีสชี มพูและแห้ง การยืดขยายมีน้อยลง เซลล์ผิวของช่อง คลอดบางและไม่มีเส้นเลือด และฮอร์โมนเเทสโทสเตอร์โรนในเพศชายทาให้ลูกอัณฑะฝ่อ การสร้างตัวอสุจิ ลดลง ความเข้มขน้ ของน้าอสุจิลดลง แตย่ งั คงมีความรสู้ ึกและความต้องการทางเพศ 2. การเปลี่ยนแปลงของเพศหญิง ภายในชอ่ งคลอดมสี ภาพเปน็ ด่างมากขึ้นทาให้ติดเช้อื ไดง้ ่าย และ ชนิดของบักเตรีในช่องคลอดแตกต่างไปจากวัยอ่ืนๆ ปากมดลูกเห่ียวเล็กลง มดลูกมีขนาดเล็กลง เยื่อบุมดลูก มักไวต่อการถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมน ทาให้เลือดออกทางช่องคลอดหลังวัยหมดประจาเดือนได้ง่าย การ ตอบสนองของอวัยวะเพศหญงิ ขณะมีสมั พนั ธท์ างเพศแตกต่างไปจากวยั สาว มคี วามเจ็บปวดหลังมีเพศสมั พนั ธ์ 3. การมีโรคประจาตัว เช่น เบาหวาน ความดนั โลหติ สูง โรคหัวใจ ทาใหห้ ลอดเลือดที่ไปเล้ียงอวัยวะ สบื พนั ธล์ ดลง สง่ ผลตอ่ การแข็งตวั ของอวัยวะเพศชาย ยาบางชนดิ มีตทธิ์ทาให้อวัยวะเพศไม่แขง็ ตวั 4. ภาวะทางอารมณจ์ ติ ใจ อารมณเ์ ศร้าหมอง ความวติ กกงั วล ขาดความม่ันใจ ความอ่อนล้าของ ร่างกายทาให้เบอ่ื หนา่ ย 5. ทัศนคติตอ่ การแสดงออกทางเพศสัมพันธ์ สงั คมไทยไมค่ อ่ ยมกี ารแสดงออกดา้ นการกอดสมั ผสั ผสู้ ูงอายุมกั ถูกล้อเลยี นทาใหร้ สู้ ึกอายท่ไี ม่กล้าแสดงออก ไม่กล้าพดู คุย การพยาบาล 1. ประเมินปัญหาและสาเหตขุ องการเส่อื มสมรรถภาพทางเพศท้ังด้านร่างกาย จติ ใจ และการใช้ยา 2. ประเมนิ ความรู้ ความเข้าใจและความคาดหวงั ในการมเี พศสัมพนั ธ์ 3. เตรยี มร่างกายจติ ใจใหพ้ รอ้ มกอ่ นมเี พศสมั พนั ธ์ 4. สร้างบรรยากาศและสงิ่ กระตุ้นความรู้สกึ เช่น ดนตรี ภาพยนตร์ 5. ฝกึ ขมบิ กล้ามเนื้ออุง้ เชิงกราน ลดการหดเกร็งและเพมิ่ ความยดื หยุ่น โดยการขมิบกลา้ มเนอ้ื อุง้ เชิง กราน วนั ละ 100 ครงั้ 6. ออกกาลงั กายสมา่ เสมอเพื่อกระตนุ้ การไหลเวยี นโลหติ และเพ่ิมความทนในการทากิจกรรม 81

สรปุ สุขภาพทางเพศของผู้สูงอายุ เป็นผลจากสุขภาวะทางกายภาพ อารมณ์ จิตใจ และสังคม โดยปัจจัยท่ี เอื้อต่อการมคี วามสมั พนั ธท์ างเพศ คอื การมีสุขภาพร่างกายและจิตใจที่ดี มีทัศนคติทางบวกกับเพศสัมพันธ์ และ การมีคู่ท่มี สี ขุ ภาพดี เพศสมั พนั ธ์ในวัยสงู อายเุ ปน็ บทบาทหนึง่ ของพยาบาลท่ีจะช่วยส่งเสริมให้ผู้สูงอายุมีคุณภาพ ชวี ิตที่ดี มีความเข้าใจและกลา้ แสดงออกอย่างเหมาะสม 6.6 สุขภาพจติ ในผู้สงู อายุ ผู้สงู อายนุ อกจากมีปญั หาสขุ ภาพกายแล้ว ปัญหาสุขภาพจติ เปน็ สิ่งท่พี บได้บ่อยในผสู้ ูงอายุที่แข็งแรง และเจ็บป่วย โดยพบหน่ึงในห้าคนของผู้สูงอายุ ที่พบบ่อยได้แก่ภาวะซึมเศร้า และภาวะสมองเส่ือม (ศิริรัตน์ ปานอุทัย, 2560) ปัญหาสุขภาพจิตของผู้สูงอายุอาจดูเหมือนเป็นเร่ืองปกติของวัยที่มีลักษณะเปล่ียนแปลงไป จากเดิม เช่น การได้ยินลดลงจึงไม่ค่อยได้ส่ือสารพูดคุย การเกษียณงานทาให้ไม่ได้เข้าร่วมกิจกรรม ซ่ึงถ้า บุคลากรสาธารณสขุ และสมาชิกในครอบครัวไมไ่ ด้ดูแลเอาใจใส่ สังเกตอาการแสดงต่างๆ อาจไม่สามารถทราบ ถึงปัญหาสขุ ภาพจติ ของผ้สู งู อายุ ปัจจยั ทีเ่ กี่ยวขอ้ งกบั ปญั หาสุขภาพจติ ในผูส้ งู อายุ 1. การออกจากงาน ทาใหส้ ญู เสียรายได้ ปฏสิ มั พันธก์ บั เพื่อนร่วมงานลดลง สญู เสยี บทบาททาง สงั คม 2. การเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคเรื้อรัง ทาให้การทาหน้าท่ีของร่างกายลดลง การรับความรสู้ ึกของระบบ ประสาทและสติปญั ญาลดลง 3. การเผชญิ เหตุการณส์ าคญั ของชีวิต เช่น การจากไปของคู่สมรส เพอื่ น 4. ทศั นคตขิ องสังคมในการมองผู้สงู อายทุ ลี่ ดคุณค่าทาให้รู้สึกด้อยคา่ ลง 5. การยา้ ยถ่นิ ทีอ่ ยู่ ทาใหส้ ูญเสยี สิ่งแวดลอ้ มที่คนุ้ เคย เปล่ียนแปลงเพื่อนบา้ น แยกจากเพ่อื น การพยาบาล 1. การสง่ เสริมสขุ ภาพดา้ นรา่ งกายใหแ้ ขง็ แรง รบั ประทานอาหารทม่ี ีประโยชน์ ออกกาลังกาย สมา่ เสมอ ดูแลรักษาควบคุมการเจ็บป่วยตา่ งๆ 2. ส่งเสริมการทากจิ กรรมท่มี คี วามหมายกับชวี ิตตามความคิดและความเช่อื มกี ารทากิจกรรมกับ ครอบครวั 3. มสี ่วนร่วมกับชุมชน เขา้ ร่วมเป็นสมาชกิ ชมรมผู้สูงอายหุ รอื ชมรมอ่ืนๆเพื่อการสรา้ ง ความสมั พันธก์ ับคนต่างวัยหรือวยั เดียวกัน 4. ใหค้ วามรใู้ นการป้องกนั และจดั การความเครียดอยา่ งเหมาะสม ไดแ้ ก่ การจดั การกบั สงิ่ ที่ ก่อให้เกิดความเครียด การเลือกวิธีการตอบสนองต่อความเครียดอย่างเหมาะสม ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย ความเครียด การผ่อนคลายกล้ามเน้ือ การฝกึ สมาธิ 82

5. มกี ารปรับเปล่ียนตวั เองเพ่ือสุขภาพจติ ท่ีดี ได้แก่ มีความพอใจและยอมรบั ความจรงิ ของชวี ติ ท่ีมี การเปล่ียนแปลง การมองชีวิตไนแง่บวก มีความพึงพอใจในชีวิตไม่เปรียบเทียบกับผู้อ่ืน หากิจกรรมที่มี ความสขุ และเพลดิ เพลินทา พบปะสงั สรรค์กบั คนอน่ื ดาเนินชีวิตไม่เรง่ รบี ปฏิบตั ติ ามหลกั ความเชื่อทางศาสนา ตวั อย่าง โปรแกรมการปรับความคิดและพตติกรรมแบบกลุ่มต่อความหวังและภาวะซึมเศร้าของผู้สูงอายุใน ชุมชนท่ีมีภาวะซึมเศร้าเล็กน้อยถึงปานกลาง จานวน 24 คน โปรแกรมมี 3 กิจกรรมหลัก ได้แก่ การให้ สขุ ภาพจิตศึกษา การปรับเปลี่ยนความคิด และการปรับเปลี่ยนพตติกรรม รวมกิจกรรม 8 ครั้ง นาน 4 สัปดาห์ พบว่ากลุ่มทดลองมีคะแนนเฉล่ียความหวังหลังการทดลอง และระยะติดตามผลสูงกว่าก่อนการทดลองและ คะแนนเฉลี่ยภาวะซึมเศร้าต่าลงกว่าก่อนการทดลอง โดยโปรแกรมเน้นการปรับความคิดและพตติกรรมและ เสรมิ สรา้ งความหวังให้ผูส้ ูงอายุ การใช้รปู แบบกลุ่มเป็นการส่งเสริมปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้สูงอายุ การให้กาลังใจ การยอมรบั ซึง่ กันและกัน สามารถนาความรู้ที่ได้รับไปประยุกต์ใช้ในการดาเนินชีวิตประจาวันและเผชิญปัญหา ต่างๆ ที่อาจเกิดข้ึน มีการมองโลกบวกและมีความหวังมากขึ้น (บุศรา สุขสวัสดิ์, ภรภัทร เฮงอุดมทรัพย์ และ ชนดั ดา แนบเกษม, 2560) การมกี จิ กรรมทางสงั คม ผู้สูงอายุอยู่ในวัยท่ีมีการถอยห่างจากสังคม ชุมชนจากการเกษียณงาน ปัญหาสุขภาพด้านการรับรู้ หรือการเคลื่อนไหว แต่อย่างไรก็ตามผู้สูงอายุยังควรมีส่วนร่วมในสังคมอย่างต่อเนื่อง เพ่ือแลกเปล่ียนความ คดิ เห็นประสบการณ์ ใหค้ าปรกึ ษา หรอื กาลังใจ ปัจจยั ท่เี กย่ี วขอ้ งกับการเขา้ ร่วมกิจกรรมทางสังคม (ศิริรัตน์ ปานอุทยั , 2560) 1. ข้อจากดั ส่วนบุคคล มีแนวโนม้ ทเี่ ครือขา่ ยทางสงั คมจะลดลง จากความถขี่ องการมีปฏิสัมพนั ธ์กบั เพื่อนร่วมงานเพอ่ื นบ้านลดลง ข้อจากดั จากการเจ็บป่วย ความบกพร่องในการรับรู้ ภาวะพ่ึงพิง การต้องพึ่งพา ผอู้ ่นื ในการเดินทาง ความชอบกิจกรรมสว่ นบคุ คล รวมถึงเศรษฐานะ 2. ปัจจยั ด้านสงั คม จากความเชอื่ ทาให้วัยสูงอายถุ กู แบ่งแยกกดี กันการหารายได้ ทกั ษะทีเ่ ชยี่ วชาญ ของผู้สูงอายุไม่ได้จาเป็นในสังคมปัจจุบัน การไม่มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ การเข้าถึงสถานบริการต่างๆทาง สุขภาพและสังคมน้อยจากไมม่ เี งนิ จ่ายค่าบริการ 3. ปัจจัยทางกายภาพ สภาพบ้านและสภาพแวดลอ้ มในบา้ นและนอกบ้านที่ไมเ่ ออ้ื ต่อการทากจิ กรรม ในชีวิตประจาวัน ทาให้ต้องใช้เวลาและพลังงานในการทากิจกรรมต่างๆมาก รู้สึกเหน่ือยล้าและมีเวลาทา กิจกรรมอื่นน้อย ความวิตกกังวลถึงการไม่ปลอดภัยในการเดินทางไปร่วมกิจกรรมและความสามารถในการใช้ เทคโนโลยใี นการใชจ้ ่ายเงินเพอ่ื เดนิ ทางอาจเปน็ แรงกดดันสาหรบั ผูส้ ูงอายุ 83

การพยาบาล 1. ประเมินสาเหตหุ รือปจั จยั ท่ีขดั ขวาง ปัจจยั ท่ีสง่ เสรมิ การเข้าร่วมกจิ กรรมทางสงั คม 2. ประเมินบทบาทเดิมและความสนใจ สนบั สนุนให้เข้าร่วมกิจกรรมชมรมผู้สูงอายใุ นชุมชน 3. สง่ เสริมให้ครอบครวั เพอื่ นบ้านมสี ว่ นในการอานวยความสะดวกในการเดนิ ทางร่วมกิจกรรม สังคมตา่ งๆ 4. จัดกจิ กรรมกล่มุ ให้ความรู้ แลกเปล่ยี นประสบการณ์ความคิดเห็นตามลกั ษณะความสนใจหรอื ปัญหา 5. มีการตดิ ตามเยย่ี มบ้าน การใหค้ าปรกึ ษาทางโทรศพั ท์เป็นรายบุคคลที่อาศัยคนเดียว และมีภาวะ พึงพิง 6. ประเมนิ ความต้องใชอ้ ปุ กรณ์ทีจ่ าเป็นในการเคลื่อนที่ ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมทเ่ี หมาะสมปลอดภัยใน การเดนิ ทาง เชน่ ราวจับ ทางลาด แสงสว่างที่เพยี งพอ 7. จัดกจิ กรรมในสถานทีใ่ กล้บา้ น เชน่ ศาลาหมู่บา้ นสถานอี นามั วัดเพอ่ื ให้เดินทางสะดวกใกลบ้ า้ น สรุป การก้าวสู่สังคมผู้สูงอายุมุ่งเน้นให้ผู้สูงอายุสร้างเสริมสุขภาพตนเอง เพ่ือป้องกันปัญหาสุขภาพด้าน รา่ งกาย จติ ใจ สังคม โดยการการออกกาลังกาย การป้องกันการหกล้ม การส่งเสริมให้มีภาวะโภชนาที่ดี มีการ พกั ผ่อนนอนหลบั สง่ เสรมิ ความเข้าใจการมเี พศสัมพนั ธ์ของผูส้ ูงอายุ อันจะส่งผลให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพจิตดี และ มีกิจกรรมทางสังคม รูปแบบการสร้างเสริมสุขภาพตามความสามารถของร่างกายและตามความพึงพอใจ ที่มี ครอบครัวมีส่วนร่วมในการสร้างเสริมสุขภาพ และชุมชนส่งเสริมการใช้ชีวิตในสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัย เพ่ือ เป้าหมายการสรา้ งเสรมิ สุขภาพทแ่ี ขง็ แรงในวัยสงู อายุ 84

แบบฝึกหัดทา้ ยบท ขอ้ 1 ชาย 94 ปี หลังโก่ง ตามองเหน็ ไม่ชัด กรณนี ีค้ วรเฝา้ ระวงั ภาวะใดมากท่สี ุด 1. หวั ใจวายเฉียบพลัน 2. หนา้ มดื เป็นลม 3. พลดั ตกหกลม้ *** 4. หอบเหนือ่ ย ข้อ 2 อาหารขอ้ ใดเหมาะสมสาหรบั ผู้สูงอายแุ ละควรเลือกรับประทานมากทสี่ ดุ 1. ข้าวสวย ปลานึ่งบว๊ ย ผักลวก นา้ พรกิ กะปิ นา้ ส้มคัน้ *** 2. ข้าวสวย พะโลห้ มสู ามช้นั เน้ือทอด มะมว่ งสุก 3. ขา้ วสวย พะแนงเนือ้ ปลาหมกึ ยดั ไส้ วนุ้ กะทิ 4. ขา้ วสวย ทอดมัน เขยี วหวานไก่ มะละกอ ข้อ 3 ขอ้ ใดเปน็ เวลาพกั ผ่อนท่ีเหมาะสมสาหรับผู้สูงอายุ 1. เขา้ นอน 22.00น ตืน่ นอน 4.00 นอนกลางวนั 1-2 ชวั่ โมง 2. เขา้ นอน 22.00น ตืน่ นอน 4.00 นอนกลางวนั 30 นาท*ี ** 3. เข้านอน 20.00น ตืน่ นอน 5.00 นอนกลางวนั 1ชั่วโมง 4. เข้านอน 21.00น ตื่นนอน 6.00 นอนพกั งีบกลางวัน ข้อ 4 ชาย 67 ปี มีปัญหาเรื่องมีเพศสัมพันธ์กับภรรยาเนื่องจากยังมีความต้องการทางเพศ ในขณะท่ีภรรยา สนใจแต่บตุ รหลาน ท่านจะใหค้ าแนะนาผูส้ ูงอายุรายนอี้ ย่างไร 1. ไม่ควรมเี พศสมั พนั ธ์เพราะจะใหห้ วั ใจวายถึงแกค่ วามตายได้ 2. ควรจะเลกิ คิดเรื่องเพศได้แลว้ เข้าวัดทาบญุ ดีกว่า 3. เปดิ ใจปรกึ ษาพดู คยุ กับภรรยาเป็นเบือ้ งต้น*** 4. ใหป้ รกึ ษาผู้เช่ียวชาญดา้ นเพศศึกษา ข้อ 5 การปรบั ตัวของผสู้ ูงอายทุ ่เี หมาะสมไดแ้ ก่ข้อใด 1. พักผอ่ นใหเ้ พยี งพอ เนอ่ื งจากระดับออกซเิ จนในเลอื ดแดงตา่ กวา่ วยั หนุ่มสาว 2. หลกี เล่ยี งการออกกาลงั กายทีล่ งน้าหนักเพ่ือลดการใช้ออกซเิ จน*** 3. หายใจให้ชา้ ลง และลึกข้ึนเพอื่ ให้ไดร้ บั ออกซเิ จนอย่างเพียงพอ 4. ใชก้ ระบังลมและกล้ามเน้อื หน้าทอ้ งชว่ ยในการหายใจมากขึน้ กจิ กรรมใบงาน ผูส้ อนกาหนดสถานการณ์ ใหผ้ ้เู รียนฝึกคานวณดชั นีมวลกาย พลงั งานสารอาหาร 85

เอกสารอ้างองิ ชโลบล เฉลมิ ศรี และวรี ศกั ดิ์ เมืองไพศาล. (2557) ภาวะโภชนาการในผสู้ ูงอายุ ในวีรศกั ดิ์ เมืองไพศาล (บ.ก.), การจัดการภาวะโภชนาการในผูส้ ูงอายุ. กรุงเทพ: ห้างห้นุ ส่วนจากัดภาพพิมพ์. ณัฐธยาน์ สุวรรณคตหาสน.์ (2560). เพศสัมพนั ธใ์ นวัยสูงอายุ ในศริ ิรัตนป์ านอุทยั (บ.ก.), การพยาบาล ผู้สงู อายเุ ล่ม 1. เชยี งใหม่: บริษทสมารท์ โคตรต้ิงแอนด์เซอร์วสิ จากัด. ทพิ ยร์ ตั น์ ผลอนิ ทร์, นารีรตั น์ จติ รมนตรี และวริ าพรรณ วิโรจน์รัตน.์ (2560). ความสัมพันธ์ระหวา่ ง ปัจจยั ส่วนบุคคล ภาวะสุขภาพ ความกลัวการหกล้ม และพตติกรรมป้องกันการหกล้มของผู้สูงอายุใน ชมุ ชน. วารสารพยาบาลศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 29(1), 36-50. บศุ รา สขุ สวสั ดิ,์ ภรภัทร เฮงอดุ มทรัพย์ และชนัดดา แนบเกษม. (2560). ผลของโปรแกรมการปรับความคิด และพตติกรรมแบบกลุ่มต่อความหวังและภาวะซึมเศร้าของผู้สูงอายุในชุมชน. วารสารคณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา, 25(1), 95-107. ประเสริฐ อัสสันตชัย. (2558). รปู แบบบรกิ ารสุขภาพผูส้ ูงอายุในสถานบริการสุขภาพ “ภาวะหกล้ม”ใน คมู่ อื แนวทางการจดั บริการสขุ ภาพผสู้ งู อายใุ นสถานบริการสุขภาพ. นนทบุรี: กรมการแพทย์. พรรณทพิ แสงสวา่ ง, โรจนี จนิ ตนาวัฒน์ และกนกพร สุคาวัง. (2559) ผลของการออกกาลงั กายแบบ กา้ วตามตารางต่อสมรรถภาพทางกายในผูส้ ูงอายุ. วารสารสภาการพยาบาล, 31(1), 5-17. พรรณวดี พธุ วัฒนะ และนพวรรณ เปยี ซอ่ื . (2557) การดแู ลทางการพยาบาลในผ้ปู ว่ ยสูงอายุทมี่ ีปัญหาทุ โภชนาการ ในวีรศักด์ิ เมืองไพศาล (บ.ก.), การจัดการภาวะโภชนาการในผู้สูงอายุ. กรุงเทพ: ห้าง หุน้ ส่วนจากดั ภาพพิมพ.์ เพลนิ พศิ ฐานวิ ัฒนานนท.์ (2559). การดูแลส่คู วามเป็นเลศิ ทางการพยาบาลตามกลุม่ อาการทพี่ บ บ่อยในผูส้ ูงอายุ. สงขลา : ชานเมอื งการพิมพ.์ วิไลวรรณ ทองเจรญิ . (2554). ศาสตรแ์ ละศลิ ป์การพยาบาลผู้สงู อาย.ุ กรุงเทพ: โครงการตาราคณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหิดล. สถาบันเวชศาสตร์ผูส้ งู อายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . (2551). แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารป้องกนั ประเมินภาวะหกล้มในผ้สู ูงอายุ. กรุงเทพฯ: บรษิ ทั ซีจที ูลจากดั . สถาบนั เวชศาสตร์สมเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพ่ือผสู้ งู อาย.ุ (2558). คมู่ ือแนวทางการจัดบรกิ าร สขุ ภาพผสู้ ูงอายใุ นสถานบริการสุขภาพ. นนทบรุ ี: กรมการแพทย.์ ศิรริ ตั น์ปานอทุ ัย. (2560). การพยาบาลผสู้ งู อายุเลม่ 2. เชยี งใหม่: บรษิ ทสมาร์ทโคตรต้ิงแอนด์เซอรว์ สิ จากัด. สปุ ราณี หมนื่ ยา. (2560) ประสทิ ธิผลของการสนบั สนุนจากครอบครัวตอ่ พตตกิ รรมการออกกาลงั กายของ ผสู้ งู อายุ. วารสารคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั บูรพา, 25(1), 74-81. EXERCISE TIPS FOR SENIORS TO MAINTAIN STRENGTH, FLEXIBILITY & BALANCE สบื คน้ เม่ือ 8 กันยายน 2561, จาก www.helpguide.org/life/senior_fitness_sports.htm; 86