16/10/2018 - Ruolo della nutrizione nelle malattie bollose autoimmuni

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2INDICE1. Ruolo dell'alimentazione nelle malattie bollose autoimmuni . . . . . . . . . . . . 32. Alimentazione nel Pemfigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5  Sostanze risultate attivatori del Pemfigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53. La dieta mediterranea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Tabella 5.1 del libro del Prof. Longo “Alla tavola della Longevità” . . . . . 9 Restrizione calorica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Il digiuno terapeutico nelle malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Assunzione dei macronutrienti - Carboidrati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Proteine - Fonti favorevoli - Fonti sfavorevoli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Grassi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Corretta assunzione dei micronutrienti –. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Crononutrizione - Prebiotici / probiotici / simbiotici . . . . . . . . . . . . . . . . . 164. Osteoporosi nelle persone affette da MBA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17  Attività fisica , Calcio, Contrastare perdite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17  Favorire assorbimento - Vitamina D e Luce solare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CONCLUSIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Riferimenti bibliografici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

31. Ruolo dell'alimentazione nelle Malattie Bollose AutoimmuniI cambiamenti delle abitudini alimentari nei paesi occidentali rappresentano un fattorepotenzialmente associato all'aumento delle malattie autoimmuni. Prove crescenti suggerisconoche in particolare uno stile alimentare ricco di grassi saturi e sale e le patologie ad esso correlate,possono avere un profondo impatto sulla risposta immunitaria e quindi sulle malattie autoimmunie malattie infiammatorie.Le malattie bollose autoimmuni (MBA) sono rare patologie autoimmuni che coinvolgono cute emucose, provocando lesioni bollose intraepiteliali. A seconda della tipologia, le lesioni, possonointeressare, oltre la cute, anche le mucose oculari, del cavo orale, vie respiratorie, gastrointestinali egenitali e spesso, nonostante le cure, arrivano ad estendersi in tutto il corpo. L'origine di questepatologie è legato ad un'attivazione anomala del sistema immunitario che induce la produzione dialcune molecole chiamate immunoglobuline che dovrebbero proteggere da agenti infettivi esterni eche invece sono dirette verso delle proteine importanti per la adesione fra le cellule della pelle fradi loro e con la zona sottostante la pelle. Le MBA si manifestano in forme diverse, spesso moltodolorose e con un grave impatto sulla qualità di vita; se non curate possono portare alla morte.Tuttavia ad oggi non si conoscono cure definitive.L'approccio terapeutico da linee guida europee è quello messo in atto attraverso farmacicorticosteroidi con l’obiettivo di modulare, nel minor tempo possibile, la risposta immunitaria; unavolta ottenuti i primi risultati si associano ulteriori farmaci “risparmiatori di cortisone” conl’obiettivo di ridurre le quantità di cortisone al minimo indispensabile; questi farmaci sono altrecategorie di immunosoppressori come l’azatioprina, il metotrexato, il micofenolato mofetile, etc. Inaumento l’utilizzo di terapie biologiche come gli anticorpi monoclonali anti CD-20, al momentolimitato a selezionati casi, che permettono una marcata deplezione dei linfociti B responsabili dellaproduzione degli auto-anticorpi caratteristici della malattia, che attaccano le desmogleine, proteineerroneamente riconosciute come patogene nei soggetti malati.Il nostro organismo,soprattutto in giovane età,è in grado di produrre immunosoppressori e dimodulare la risposta immunitaria attraverso appositi meccanismi fisiologici.Con l'invecchiamentotali meccanismi tendono a ridursi e questo può aumentare il rischio di malattie autoimmuni el’infiammazione cronica. Numerosi studi hanno però dimostrato il potere delle strategienutrizionali nel contrastare l'immunosenescenza, sappiamo, infatti, che il sistema immunitario èstrettamente regolato dalla disponibilità di nutrienti e dal metabolismo.Altri studi recenti hanno evidenziato in modo concorde che la varietà e tipologia di nutrienti puòinfluenzare la generazione, sopravvivenza e funzionalità dei linfociti e quindi contribuireall’insorgenza di gravi malattie autoimmuni.

4 La dieta esplica i suoi effetti sull’infiammazione tissutale sia per azione diretta sulle cellule, siaperché regola la composizione della flora intestinale (microbiota intestinale). A sua volta, ilmicrobiota influenza la risposta metabolica, immune ed infiammatoria dell’organismo. Diverse scoperte recenti forniscono un collegamento convincente tra composti dietetici el'organizzazione e il mantenimento di tessuti immunitari e linfociti nell'intestino. Riguardo il Pemfigo Volgare inoltre vi sono studi specifici che descrivono il ruolo di alcuninutrienti nel processo dell'acantolisi , ne parleremo nel capitolo 2. In questa sede intendiamo suggerire uno stile alimentare studiato per le persone affette da MBA, apartire dai 25 anni di età. Tale stile alimentare è pensato per coadiuvare l'azione dei farmaciimmunosoppressori nei periodi in cui la malattia è sotto controllo, per le fasi acute, invece, in cui lelesioni sono estese, è utile adottare una dieta specifica che dovrà prevedere un aumentato apporto diproteine, il controllo della glicemia, del peso e dei liquidi. Nei casi di denutrizione, causatadall'esteso interessamento del cavo orale e della faringe, si potrà prevedere la nutrizione parenterale.L'approfondimento di questi temi è fra i nostri progetti futuri. Attraverso le Linee guida per una sana alimentazione italiana del Ministero della Salute (2003),parleremo quindi di uno stile alimentare alla portata di tutti: la Dieta di stampo “Mediterraneo” .Diversi studi hanno dimostrato i suoi effetti benefici sulla salute. Tuttavia i risultati che dimostrano la sua efficacia sono sostenuti principalmente da studiepidemiologici, mentre gli studi clinici relativi su uomini ed animali sono tuttora limitati. Una strategia alimentare simile alla dieta di stampo mediterraneo, la “Dieta della Longevità”proposta dal Dott. Longo, Professore di Biogerontologia e Direttore dell'Istituto sulla Longevitàall'University of Southern California e direttore del programma di Oncologia e longevità in IFOM,risulta invece sostenuta da studi di vario tipo, da lui stesso definiti come i 5 pilastri della Longevità:ricerca di base, epidemiologia, studi clinici, studio dei centenari, studio dei sistemi complessi.Questo potrebbe renderla maggiormente raccomandabile. Presenteremo inoltre la terapia alimentareda lui ideata e studiata, una strategia che potrebbe favorire l'eliminazione selettiva delle celluleautoimmuni e la generazione di nuove cellule immunitarie sane e che, se abbinata alle cureterapeutiche standard, potrebbe rappresentare un valido aiuto per diverse condizioni patologiche: LaDieta Mima Digiuno. Dedicheremo anche un'attenzione particolare al tema dell'osteoporosi e al meccanismo diassorbimento del calcio e della vitamina D. Com'è noto, l'osteoporosi è fra gli effetti secondari deifarmaci cortisonici e immunosoppressori, utilizzati nelle MBA in grandi quantità, per periodiprolungati e spesso in associazione con farmaci biologici a base di anticorpi monoclonali.

52. Alimentazione nel Pemfigo Lo sviluppo del Pemfigo è il risultato dell'interazione tra fattori endogeni (predisposizionegenetica) e fattori esogeni come farmaci, alimenti e altre sostanze come alcuni pesticidi La Dott.ssa Sarah Brenner dell'Università di Tel Aviv, in collaborazione con il Dott. Ruoccodell'Università di Napoli Federico II, hanno pubblicato alcuni studi sul possibile ruolo degliingredienti nutrizionali nel processo patologico del Pemfigo. In base a tali studi, si può suggerire divalutare la reazione dell'organismo, in seguito all'assunzione di determinati alimenti. Alcunepersone affette da Pemfigo, infatti, hanno riferito la comparsa di lesioni bollose entro 24/48 oredall'assunzione di un alimento fra quelli studiati.Inoltre, anche alcuni farmaci sono riconosciuti come attivatori del Pemfigo . Tali farmaci sononumerosi (Penicillina e Penicillamina, Ampicillina, Cefalosporine, ecc) e in questa sede non neparleremo ampiamente, ma poiché alcuni nutrienti hanno composizioni chimiche simili a questicomposti, essi possono agire in modo simile. Dunque l'eliminazione di alcuni ingredienti potrebbeessere cruciale per la gestione della malattia. Quattro sostanze sono note per avere una composizione simile ai farmaci sopracitati: Tioli,Isotiocianati, Fenoli, Tannini.  Sostanze risultate attivatori del Pemfigo: Tioli. I cibi che contengono questa sostanza sono l'aglio, la cipolla, i porri. La Dott.ssa Brenner hastudiato in maniera approfondita il legame tra questi alimenti ed il Pemfigo, ottenendo proveistologiche e immunologiche a sostegno del ruolo di questi alimenti nel provocare e aggravare lamalattia. Isotiocianati. Fanno parte delle sostanze studiate dalla dott.ssa Brenner come possibili attivatoridel Pemfigo. Si trovano nella mostarda, nei broccoli, radicchio, cavolo, cavolini di bruxelles ecavolfiore. Tuttavia un altro studio assegna ai broccoli e cavolfiori un ruolo importante nelmantenimento dell'immunità intestinale. L'ingestione di questi vegetali infatti, è in grado digenerare ligandi ad alta affinità con l'Aryl hydrocarbon receptor (AhR), recettore nucleare presentenelle cellule T regolatorie Th 17, e nelle cellule linfoidi innate come nei linfociti intraepiteliali: lasua principale funzione è quella di mediare la risposta immune cellulare ai contaminanti ambientali.Questo studio non è specifico sul Pemfigo ma descrive anche il ruolo dei linfociti intraepitelialispecializzati (IEL) importanti come prima linea di difesa, così come nell'organizzazione dellabarriera epiteliale e nella riparazione delle ferite. Il sopracitato recettore AhR è un regolatorefondamentale nel mantenimento dei numeri di IEL sia nella pelle che nell'intestino. Nell'intestino,il deficit di AhR o la mancanza di ligandi di AhR (come quelli generati dalle crucifere)compromettono il mantenimento degli IEL e il controllo del carico e della composizione microbica,

6determinando un'elevata attivazione immunitaria e una maggiore vulnerabilità al danno epiteliale.L'attività di AhR può essere regolata da componenti alimentari, come quelli presenti nelle verdurecrucifere, fornendo un ipotetico collegamento tra i composti dietetici, il sistema immunitariointestinale e il microbiota. Quanto detto ci induce a sottolineare che, data la diversità degli effettiindotti dagli alimenti, è sempre bene valutare le reazioni individuali, che possono essere causateanche da altri fattori, non del tutto noti. Fenoli: alcuni studiosi hanno consultato la letteratura per sapere se i farmaci noti come attivatoridel Pemfigo contengono un gruppo fenolico nella loro struttura molecolare. Fanno parte di questogruppo ad esempio i dolcificanti artificiali come l’aspartame e molti additivi, come i conservanti(sodio benzoato), i coloranti (tartrazina) e gli aromi (vanillina). Com'è noto, additivi, conservanti ecoloranti sono alimenti poco salutari per tutti: si consiglia quindi di limitarne l'uso. Anche l’acido cinnamico fa parte del gruppo dei fenoli e si può trovare nei succhi di frutta (mela,uva, arancio, ananas e pomodoro) e negli aromatizzanti per dolci e cibi. Quando si legge la listadegli ingredienti, occorre quindi fare attenzione alla voce aromi, termine generico che rappresentauna grande varietà di sostanze fra le quali il suddetto acido cinnamico. Un altro fenolo è il pinene, presente in pomodori, patate, mango, banane e che si usa anche inpasticceria, bevande, condimenti, dolci-caramelle e gelati. Anche il latte e i suoi derivati possonocontenere queste sostanze, quando le mucche vengono alimentate con mangime contenente fenoli,come i semi di cotone. Il pepe nero è ricco di fenoli, infatti è formato per il 5%- 9% da piperina. Perquesto motivo le spezie piccanti vengono spesso sconsigliate agli ammalati di Pemfigo.Tannini: Alcuni studi suggeriscono che una dieta ricca di tannini potrebbe determinare lo sviluppodi sintomi in pazienti con Pemfigo Volgare, geneticamente predisposti. L'acido tannico infattiinduce la sovraespressione del IL-1α e del TNF-α mRNA e gli studi hanno mostrato che questeproteine regolano l'induzione dell' acantolisi dipendente dall'acido tannico. La Dott.ssa Brenner, haesaminato il potenziale acantolitico dei tannini in vitro. Successivamente, nel 2006 è statopubblicato uno studio specifico , frutto della collaborazione dell'università Cattolica di Roma, laseconda Università di Napoli e l'università G D'Annunzio di Chieti. I ricercatori, fra i maggioriesperti di malattie bollose, hanno valutato la presenza di Acido Tannico e Acido Gallico nella cutedi un gruppo di pazienti con dieta povera o ricca di tannini. A tale scopo i pazienti che hannopartecipato sono stati distinti in quattro gruppi: A. Dieta ricca di tannini (assunzione di vino rosso fino a 500 ml/die). B. Dieta mediterranea (in accordo con le pubblicazioni precedenti un introito totale di tannini inferiore a un grammo al giorno è stata considerata come una regolare dieta mediterranea). C. Dieta priva di tannini. D. Pazienti con il Pemfigo sottoposti a dieta priva di tannini nel mese precedente gli esperimenti.

7Successivamente è stata analizzata la presenza di Acido Tannico e Acido Gallico nella cute deipazienti.I risultati non hanno mostrato evidenti differenze fra il gruppo che adottava una dieta mediterranea(B) e il gruppo di pazienti con Pemfigo che hanno seguito una dieta priva di tannini (D).Diversamente il gruppo con una dieta ad elevato livello di tannini (A) ha mostrato un alto livello diTannini nella pelle. Il gruppo C con una dieta mediterranea a basso livello di tannini ha mostrato unbasso livello di Acido Gallico e Acido Tannico nella cute.L'ipotesi dello studio era che, in pazienti geneticamente predisposti e con anticorpi antidesmogleina, una dieta ricca di tannini potrebbe essere un fattore scatenante.I tannini potrebbero aumentare la sovraespressione dei mediatori chimici locali (IL-alfa e TNF-alfa) adatti ad amplificare il sistema acantolitico.Dunque si può supporre che in pazienti con anticorpi circolanti, senza manifestazione clinica dellamalattia, la riattivazione della malattia potrebbe essere innescata da una dieta ricca di Tannini.I Tannini si trovano in te, vino rosso, ciliegie, fragole mirtilli, lamponi, more, avocado, banana,mele, mango, pere, cachi, melanzane, e buccia d’uva. Ma anche Caffè, semi di cacao, zenzero,ginseng, aglio, rosmarino, coriandolo, cumino, pepe nero, guarana, i gambi della vaniglia e lecarrube. La birra, il vino (soprattutto rosso) e le bibite zuccherate contengono tannini. I tannini,inoltre, riducono l'assorbimento delle proteine, fondamentali soprattutto in caso di lesioni della cute.

83. La dieta mediterranea Molti studi clinici lo confermano: la dieta mediterranea ha un effetto antinfiammatorio e inibiscel'attivazione delle cellule immunitarie in circolo, riduce il rischio cardiovascolare, previene ildiabete mellito e molte altre malattie. Come è noto infatti “la dieta mediterranea è sempre più considerata la dieta standard per lasalute dell’uomo”. I risultati di studi recenti confermano la superiorità della dieta mediterranea,anche in confronto ad altri regimi alimentari ricchi di vegetali e frutta, nella prevenzione primaria dieventi morbosi cardiovascolari. Sarebbero proprio le caratteristiche nutrizionali del complesso deglialimenti piuttosto che i singoli macronutrienti (proteine, carboidrati e grassi) a giocare un ruoloimportante nell’effetto protettivo della dieta mediterranea. Considerando quanto detto e le attuali conoscenze scientifiche proponiamo una dieta che si basasui seguenti principi, approfonditi in seguito:A) Restrizione caloricaB) Assunzione e scelta dei macronutrientiC) CrononutrizioneD) Prebiotici/probiotici/simbiotici Un esempio di dieta di stampo mediterraneo, quest’ultima suggerita agli ammalati di MBA,potrebbe essere la Dieta della Longevità, descritta dal Prof. Valter Longo e che, come detto inprecedenza, si basa su approfonditi studi di vario tipo rispondenti ai parametri appena elencati e chepotrebbe rappresentare una valida scelta. Presentiamo qui di seguito una tabella dove si schematizzano le differenze tra Dieta Mediterraneae Dieta della Longevità:

9 Tabella 5.1 del libro del Prof. Longo “Alla tavola della Longevità” Dieta Mediterranea Dieta della LongevitàOlio d’oliva Alto Alto AltoLegumi Alto Alto Moderato fino a 70 anni, poi altoCereali non raffinati Alto Assente/molto basso fino a 65-70 anni, poi moderato con preferenza per capra e pecoraFrutta Alto Basso fino a 65-70 anni, poi moderatoFormaggio Moderato ModeratoYogurt Moderato Assente/molto bassoVino Moderato Assente/molto bassoCarne Basso Molto basso fino a 65 anni, poi moderato AssenteLatte Basso Basso fino a 65-70 anni, poi moderato 2 o 3 pasti al giorno in base al peso fino a 65-70Uova Basso anni, poi più alto 11-12 ore al giornoBurro Basso Da 1 a 12 diete mima-digiuno all‘annoConsumo di proteine Non indicatoConsumo di cibo Non indicatoNumero di ore in cuiil cibo viene Non indicatoconsumatoDigiuno periodico Non indicatoTabella 1. Confronto tra la Dieta Mediterranea ideale e la Dieta della Longevità (adattata da “Alla Tavola della Longevità“, Valter Longo, Vallardi Editore, 2017.

10 La restrizione calorica (RC) Per restrizione calorica (RC) si intende una diminuzione dell’introito calorico che può essere didiversa entità. Nella Dieta della Longevità, al di là della restrizione calorica, si invita ad unalimitazione di carboidrati semplici, di proteine (soprattutto di origine animale) e di grassi saturi. La RC riduce lo stimolo insulinico contribuendo a diverse conseguenze positive sulla salute. Ilglucosio infatti, combinandosi con le proteine, produce le proteine glicosilate che tendono adaderire alle pareti dei vasi sanguigni creando ostruzioni circolatorie soprattutto al microcircolo(rischio cardiovascolare) e nei diabetici, come abbiamo visto, il rischio di cecità e disfunzionirenali.La RC è anti aging: ovvero aumenta l'efficienza dell'organismo, riducendo il rischio di svilupparemalattie coniche e permettendo quindi di vivere meglio e più a lungo. Mangiare meno zuccheroinoltre aumenta l'efficacia del sistema immunitario, mentre l'eccesso di zuccheri raffinati inibisce lasintesi intestinale di vitamina B, notoriamente collegata col sistema immunitario. È importante sottolineare che la RC non significa certo malnutrizione: i carboidrati complessisono fondamentali per l'organismo e sono alla base di una dieta salutare. Già nel 1935 Elliott Joslin,un pioniere degli studi sul diabete nell’era pre-insulina, affermava: \"Nel suggerire ai pazientidiabetici la dieta da seguire, sottolineo l'importanza dei carboidrati e solo a pochi ricordo il valoredelle proteine e dei grassi\": le diete a basso contenuto di carboidrati, infatti, (inferiore a 130 g/die)non sono raccomandate nel trattamento del diabete.  Il digiuno terapeutico nelle malattie autoimmuni Per quel che riguarda le restrizioni caloriche periodiche, abbiamo affidabili studi recenti che nedescrivono il potenziale curativo nei confronti delle malattie autoimmuni. La leptina, un ormone proteico prodotto dal tessuto adiposo, sembra giocare un ruolo di primopiano nella regolazione dei processi infiammatori di natura autoimmunitaria. In pazienti con ArtriteReumatoide è stato confermato da numerosi studi che il digiuno determina un miglioramentoclinico e dei markers di attività delle malattie, associato ad una marcata riduzione dei livelli diLeptina ed ad un aumento delle citochine anti-infiammatorie Th2. Il Prof. Lawrence Steinman,esperto di neuroimmunologia, ha studiato il rapporto fra nutrizione e sistema immunitario, diseguito il suo parere: \"Penso che questo sia uno dei modi straordinari in cui le nostre abitudinialimentari e il metabolismo si legano all'immunologia ma queste cose sono davvero complicate. Ladieta può essere un fattore importante nella SM (Sclerosi Multipla (n.d.r.)), ma in modi moltodiversi da quelli che le persone possono aspettarsi. Le persone con malattie autoimmuni devonoessere caute”.

11 Esistono inoltre evidenze che l'obesità, situazione in cui la leptina è elevata, sia associata apatologie autoimmunitarie e come la riduzione di peso, con conseguente riduzione dellaconcentrazione di Leptina, porti a risoluzione parziale della sintomatologia di alcune malattieautoimmuni ed infiammatorie. Giuseppe Matarese e i suoi colleghi del Consiglio Nazionale delle Ricerche in Italia hannostudiato il modo per bloccare gli effetti della leptina sul corpo. I ricercatori italiani hanno esaminatoi topi con l'encefalomielite autoimmune sperimentale (EAE) - una malattia virale che ricorda davicino la SM- studiando in particolare il ruolo di questo ormone nei confronti dell'autoimmunità,durante il digiuno. Un problema con il digiuno, dice Matarese, è che i topi hanno dovuto perdere un quinto del loropeso corporeo prima di avere una protezione significativa dalla malattia. Bastano solo due giorni didigiuno per un topo per farlo, ma per un umano ciò significherebbe due settimane di digiuno. Il problema dei rischi correlati al digiuno è stato affrontato dal Prof. Longo, il quale haappositamente brevettato la Dieta Mima Digiuno (DMD), già sperimentata per numerose patologienei modelli animali e in corso di studio anche nei pazienti. Il professore dichiara che: “Le restrizionicaloriche periodiche hanno il potenziale di prevenire e/o invertire le disfunzioni del sistemaimmunitario distruggendo le cellule autoimmuni e attivando la rigenerazione del sistemaeritropoietico”. In questo stesso studio viene presentata una revisione dei disordini immunitarilegati all’autoimmunità e all’invecchiamento, il meccanismo associato alla perdita della funzioneimmunitaria e il modo in cui la Dieta Mima Digiuno ed altri interventi dietetici possano contribuire.Recenti studi degli stessi autori (Lee e Longo), traggono la conclusione che la restrizione caloricaperiodica è un intervento effettivo e riproducibile per aumentare la salute e la sopravvivenza in variorganismi. Riguardo la DMD sono stati fatti, e stanno proseguendo, studi approfonditi anche supersone con gravi patologie e sottoposte a terapie farmacologiche importanti. Come detto inprecedenza, in caso si MBA è in aumento l’utilizzo di terapie biologiche, come gli anticorpimonoclonali anti CD-20, somministrati in genere in associazione con i cortisonici. Questo ciconsente di ipotizzare che la DMD possa rappresentare una nuovo approccio integrativo per gliammalati di MBA. E' tuttavia doveroso precisare che il digiuno terapeutico è una pratica da effettuarsi secondoprotocolli ben precisi, clinicamente testati e necessariamente sotto il controllo di un medico esperto.Perché non si tratta di smettere di alimentarsi o di alimentarsi solo con tisane o cibi crudi. In tutto ilmondo vi sono scienziati e curatori che sostengono il digiuno terapeutico, anche nella cura delleMBA, ma al momento sono ancora pochi quelli che hanno testato tale pratica attraverso studi cliniciapprovati dalla comunità scientifica. Il digiuno, infatti, se praticato senza i presupposti sopracitati, può essere pericoloso e persinoletale per le persone affette da MBA o altre malattie.

12 Assunzione e scelta dei macronutrienti nelle MBAI vari nutrienti contenuti nei cibi non vanno considerati in maniera separata l'uno dall'altro, la loroazione è sinergica e rappresentata da un equilibrio complessivo. Si consiglia quindi l'assunzione ditutti i macronutrienti ad ogni pasto: carboidrati, proteine, grassi. Parleremo ora dei macronutrienti inrelazione alle MBA e alle terapie ad esse correlate. Carboidrati Sappiamo che i farmaci cortisonici causano iperglicemia e il glucosio accelera l'invecchiamentocellulare, quindi preferiamo i carboidrati complessi (verdure e cereali integrali in chicco) e facciamoattenzione all'indice glicemico (velocità con cui i carboidrati passano in circolo innalzandol'insulina) e soprattutto al carico glicemico. Quest'ultimo costituisce una misura più indicativa,perché ci informa sulle caratteristiche dei carboidrati ingeriti, ad esempio 30 grammi di paneintegrale hanno un indice glicemico alto (71) ma un carico glicemico relativamente basso (9).Le fonti migliori di carboidrati sono verdura e frutta, che tra l’altro contengono:• molti minerali e vitamine• molti agenti fitochimici con proprietà antiossidanti• carboidrati a basso indice glicemico• fibre solubili, che contribuiscono a mantenere stabili i livelli dell’insulina rallentando lavelocità di assorbimento dei carboidrati. La frutta e la verdura sono precursori del glutatione, una molecola in grado di rigenerare le celluledel sistema immunitario, è importante quindi assumerle due volte al giorno, con almeno una verduracruda. La ridotta assunzione di fibre vegetali nella dieta altera il microbiota intestinale, conconseguente ridotta produzione, da parte dei batteri presenti, di composti modulanti la rispostaimmune Un consumo costante di verdura, legumi, cereali integrali e frutta (≥ 400 g/die) ci assicurail corretto apporto di fibre, vitamine, oligoelementi e minerali.Tra i cereali occorre preferire sempre quelli integrali, perché rispetto a quelli raffinati, possiedono:• minor indice glicemico (dovuto alla presenza della fibra)• maggior contenuto di proteine (12-14% vs 3%)• maggior contenuto in calcio, vitamine B1, B2, B5, zinco, manganese, selenio e rame necessari per il buon funzionamento del sistema immunitario. L' assunzione dei carboidrati dovrebbe fornire un fabbisogno calorico compreso tra il 45-60%dell’energia totale e di questi, gli zuccheri semplici devono rappresentare una quota inferiore al15% dell’energia totale, e l’Organizzazione Mondiale della Sanità suggerisce addirittura dimantenersi sotto al 5%.

13  Proteine L’organismo necessita di un continuo apporto di proteine poiché, come noto, gli amminoacidicostituiscono i componenti essenziali nella sintesi di molti ormoni, enzimi, recettori, citochine,immunoglobuline (Ig) importanti per la sintesi di anticorpi e strutture cellulari. Un apportoinsufficiente di proteine potrebbe portare a processi non adeguati di sintesi e di riparazione deitessuti (cutaneo, muscolare, osseo, collagene). Questi processi sono fondamentali allasopravvivenza, si pensi ad esempio alle lesioni della cute e all'osteoporosi. D’altra parte, secondo numerosi studi, un eccesso di proteine animali potrebbe causare i seguentieffetti: danni al sistema renale; aumento del rischio di obesità; favorire l’insorgenza del diabete. Leproteine in eccesso infatti producono sostanze azotate e prodotti di rifiuto che acidificanol'organismo. L'acidosi, come è noto, può fungere da terreno fertile per numerose malattie. Bisogna quindi scegliere le fonti proteiche con una certa attenzione, di seguito daremo alcunesemplici indicazioni generali.  Fonti favorevoli di proteine sono: Legumi Pesce Pollo Tacchino Uova Occorre sempre preferire i prodotti locali (quindi più freschi) e di stagione (per esempio, le alici asettembre passano in branco nell'adriatico, in quel periodo è bene mangiarle in quelle zone.)  Fonti sfavorevoli di proteine: Frattaglie (fegato, cuore, patè, etc) Carni bovine grasse Carni suine grasse Carni processate come affettati e salsicce Le proteine non devono essere superiori ai valori raccomandati dai LARN per kg di peso corporeo(LARN, Revisione 2012) che corrispondono al 10-15% dell’energia totale e di queste 2/3 devonoessere di origine vegetale e 1/3 di origine animale. Questa quota dovrà aumentare solo in condizionifisiologiche di accrescimento, gravidanza e allattamento.

14 GrassiI grassi sono fondamentali per la salute e, all'interno del nostro organismo, svolgono numerosefunzioni, ne elenchiamo solo alcune. Oltre alla loro funzione di riserva energetica, i grassipermettono gli scambi cellulari e l'assorbimento delle vitamine liposolubili, come la vitamina D,fondamentale per la salute delle ossa e del sistema immunitario. A livello cerebrale, gli impulsinervosi viaggiano grazie alla presenza di grassi insaturi, come il DHA. I grassi sono fondamentalianche per proteggere la pelle e nella regolazione ormonale. Inoltre l’equilibrio tra reattività immunee tolleranza può essere direttamente regolato dai grassi della dieta.È importante quindi saper scegliere i grassi per tipologia e quantità. Gli acidi grassi saturi sonoconsiderati pro-infiammatori, mentre quelli insaturi possono avere proprietà sia anti-infiammatorieche pro-infiammatorie.Per semplificare possiamo dire che i monoinsaturi e i polinsaturi sono da preferire rispetto a quellisaturi e i grassi idrogenati sono da evitare.È bene ridurre i grassi di origine animale (grasso delle carni, lardo, strutto, burro, latticini) chesono a base di acidi grassi saturi. I grassi idrogenati permettono una lunga conservazione deglialimenti ma indeboliscono il sistema immunitario, per questo dobbiamo preferire gli alimentifreschi. Tra le altre cose i cibi precotti contengono conservanti, additivi e un alto tasso di sale, il cuieccesso è correlato con l'osteoporosi. Gli Acidi Grassi Essenziali sono grassi polinsaturi con numerose funzioni benefiche. Essi, fra lealtre cose, modulano l'attività del sistema immunitario e facilitano la guarigione di ferite e infezioni.Gli AGE sono due: l'acido linoleico (gruppo omega 6) e l’acido α-linolenico (gruppo omega 3). Èimportante assumere regolarmente i cibi ricchi di questi acidi grassi, in particolare EPA e DHA,come suggerito in altre pubblicazioni oltre a quelle già citate. Questi grassi sono presenti nei semioleaginosi e nelle germe (semi di chia, soia, noci, semi di lino). In particolare gli EPA e DHA sitrovano nei pesci azzurri come il salmone e le acciughe e nelle alghe, utilizzate negli integratori. In alcuni casi, lo specialista potrà suggerire un dosaggio supplementare di questi acidi grassi. Gli AGE sono precursori degli eicosanoidi, molecole che rivestono importanti funzioni adesempio riguardo il sistema cardiovascolare, la coagulazione, la funzionalità renale, la rispostaimmunitaria, l'infiammazione. In passato gli eicosanoidi venivano distinti in “buoni e cattivi” ma oggi si è visto che il discorso èben più articolato. Infatti lo stato di salute si riscontra piuttosto nel giusto rapporto fra glieicosanoidi buoni e quelli cattivi: eliminare i cattivi non produce effetti positivi sulla salute perchéessi ad esempio favoriscono la vasocostrizione e l'aggregazione piastrinica, fondamentali nei casi incui abbiamo delle lesioni della cute, come nelle MBA.

15La ripartizione suggerita della qualità dei lipidi prevede che:• gli acidi grassi saturi rappresentino non più del 10% delle kcal totali• gli acidi grassi monoinsaturi, in particolare l’acido oleico, rappresentino fino al 20% delle kcal totali• gli acidi grassi polinsaturi siano compresi tra il 5 -10% delle kcal totali.  Corretta assunzione dei micronutrienti Vitamine e minerali sono fondamentali per la maggior parte dei processi biologici: ad esempio lavitamina D, lo zinco ed il ferro sono importanti per il sistema immunitario, il calcio e la vitamina Dper mantenere la densità minerale delle ossa. Se non assunti correttamente con la dieta, si puòpensare ad un’integrazione, che però deve essere adeguata e non eccessiva. Per questo a volte lospecialista può consigliare un'integrazione con vitamina B12, vitamina D o zinco. Del calcio e della vitamina D parleremo in seguito, riguardo lo zinco intendiamo sottolineare lasua importanza per gli ammalati di MBA. Questo oligoelemento infatti risulta essere fondamentale,non solo per la guarigione delle ferite , ma anche per la modulazione del sistema immunitario. Lozinco, infatti, risulta essere importante per la maturazione e la differenziazione delle cellule T. Talicellule, prodotte nel midollo osseo, maturano nel Timo e aiutano a combattere l'autoimmunità, inparticolare le cellule T regolatorie (Tregs) secernono grandi quantità di immunosoppressori. L'attività delle Tregs però si riduce con l'età, probabilmente a causa del fisiologico restringimentodella ghiandola del timo. Il citato Dott. Walford, nel suo libro The Immunologic Theory of Aging,fu uno dei primi a riconoscere questa correlazione. Il medico o il nutrizionista specializzato potranno quindi suggerire un'integrazione di zinco allepersone con MBA, per aumentare il numero e l'efficienza delle cellule T.

16 Crononutrizione Il concetto di crononutrizione fa riferimento all’importanza di mangiare gli alimenti giusti almomento giusto. Questo può essere fondamentale per il corretto funzionamento di alcuni ormoni. Due ormoni in particolare sono influenzati dall'alimentazione: il cortisolo e l'ormone della crescita(GH). Cortisolo. Nel circolo ematico il suo picco massimo è alle 8 di mattina, mentre il minimo vieneraggiunto verso mezzanotte. Ha un effetto iperglicemizzante, riduce la massa muscolare, la suaproduzione è stimolata da stress cronico fisico e/o psichico e da pasti ad alto indice glicemico. Ormone della crescita (GH). Nel circolo ematico l’ormone della crescita raggiunge il suo piccomassimo nel sonno, durante la fase REM. Il GH aumenta le funzionalità immunitarie, la massamuscolare, l’energia cellulare. Il suo rilascio è stimolato dal digiuno o ddai pasti a basso indiceglicemico e dall’attività fisica anaerobica. L’importanza degli orari in cui alimentarsi riguarda anche la limitazione oraria dei pasti, cosìcome osservato dal Prof. Longo in molti gruppi di centenari, e la cui efficacia è stata dimostrata sianegli studi sui modelli animali che nelle persone. Mantenere le ore in cui si mangia entro le 12 oreconsente di migliorare ancora di più gli effetti di una dieta di stampo mediterraneo con lecaratteristiche che abbiamo descritto finora.  Prebiotici/probiotici/simbiotici Numerosi studiosi hanno osservato il legame tra flora intestinale ed autoimmunità e i meccanismiin cui il sistema immunitario è in grado di affrontare la sfida antigenica rappresentata dalla florabatterica commensale . Da oltre un decennio, nel mondo scientifico è stata definita un'importante funzione dell'intestino:la sua funzione di barriera, ovvero la capacità di regolare il traffico di macromolecole tra l'ambientee l'ospite. Insieme al tessuto linfoide associato all'intestino e alla rete neuroendocrina, la barrieraepiteliale intestinale controlla l'equilibrio tra tolleranza e immunità agli antigeni non self. L'alterazione della permeabilità intestinale causa l'ingresso di antigeni (compresi quelli alimentari)che determinano una risposta immunitaria e autoimmunitaria. Questo suggerisce che il processoautoimmune possa essere arrestato se l'interazione tra geni e fattori scatenanti ambientali vieneprevenuta ristabilendo la funzione di barriera dell'intestino. In alcuni casi quindi, e per un determinato periodo, può essere opportuno integrare l'alimentazionecon preparati prebiotici, probiotici e simbiotici.

174. Osteoporosi nelle persone affette da MBASebbene l'utilizzo di farmaci cortisonici sia spesso inevitabile per le patologie autoimmuni,l’assunzione ad alti dosaggi e protratta nel tempo, aumenta l'attività degli osteoclasti, celluledeputate al riassorbimento osseo, con conseguente aumento del rischio di fratture. Inoltre lafunzione degli osteoblasti diminuisce nella quinta decade della vita, aumentando lo squilibrio tra ilriassorbimento e la rigenerazione ossea. I fattori che intervengono nella prevenzione e riduzione dell'osteoporosi sono molteplici, in questasede nomineremo i più importanti: l’attività fisica, il calcio, la vitamina D, la luce solare. L'obiettivodegli interventi proposti, non è quello di aumentare la densità ossea, quanto piuttosto di ridurre ilrischio di fratture.  Attività fisica “Si sa da sempre - ricorda il dott. Berrino - che il modo migliore per prevenire la debolezza delleossa è di usarle, queste benedette ossa, camminando, facendo sport, andando in montagna ofacendo il giardino, che farebbe bene alla pressione, oltre che allo spirito [….] è solo usandole leossa, che le si mantiene sane: anche un ragazzo diventa osteoporotico quando è immobilizzato aletto da una malattia”.  Calcio Per contrastare l'osteoporosi è importante il corretto apporto di calcio, il che non significabanalmente aumentare l'apporto di calcio attraverso l'alimentazione. È importante invece favorirnel'assorbimento e contrastarne le perdite.  Contrastare le perdite di calcio con l’alimentazione. I latticini, che nella credenza popolare servono a fornire calcio alle ossa, con il loro elevatoapporto di calcio e fosforo hanno però un effetto acidificante che può determinare calciuria; inoltreriducono il livello di vitamina D superattiva (vitamina D, attivata nel rene grazie alla luce solare)con conseguente aumento del rischio di fratture ossee . Riteniamo importante approfondire brevemente questo tema. Le proteine animali, a differenza diquelle vegetali, aumentano il carico acido dell'organismo . Per neutralizzare l'acido, l'organismo siserve del calcio, che agisce da base, sottraendolo dalle ossa . E' importante quindi evitarne unconsumo eccessivo. Anche l’uso di carboidrati raffinati e bibite industriali (acido ortofosforico) - come pure di caffè,alcool e nicotina - ha un effetto calciurico.

18 Favorire l’assorbimento del calcio Per favorire l'assorbimento del calcio è importante l'assunzione delle vitamine, in particolare la Ce la D e stimolare il fegato, perché i sali biliari ne migliorano l’assorbimento. Per assorbire il calcioè necessario avere una buona acidità gastrica, per questo, come detto, i farmaci antiacidicostituiscono un fattore di rischio per osteoporosi. La frutta e la verdura invece sono acidificanti,quindi facilitano l’assorbimento del calcio, inoltre contengono fitoestrogeni anch'essi importanti nelcontrastare l'osteoporosi. È importante anche il rapporto calcio/fosforo per favorire l’assorbimento; anche per questo è utileassumere il calcio soprattutto da fonti vegetali, perché più disponibile e non vi è presenza di fosforo. Gli integratori di calcio vanno assunti solo su indicazione dello specialista, perché l’intestino neprende quanto ne serve dall’alimento, mentre l’integratore può peggiorare la litiasi biliare el’arterosclerosi.  Vitamina D e Luce solare nelle malattie autoimmuni Come è stato notato da tempo e confermato da più parti, “Tutte le malattie autoimmuni finorastudiate si sono rivelate più frequenti alle più alte latitudini geografiche, dove la presenza del sole èmeno costante” . Anche il consumo di cibi di origine animale, soprattutto di latte vaccino, aumentacon la distanza dall'equatore. Una delle funzioni più importanti, svolte dalla Vitamina D, consiste nel controllare lo sviluppo dinumerose malattie. Importante notare che la vitamina D previene l'evoluzione sperimentale di moltemalattie autoimmuni In particolare uno studio caso-controllo ha confrontato il valore ematico della vitamina D in 32pazienti affetti da Pemfigo Volgare di nuova diagnosi con il valore ematico in 36 soggetti dicontrollo sani. Nei pazienti con Pemfigo Volgare il livello sierico di vitamina D è risultato piùbasso, in maniera significativa, rispetto ai soggetti sani. Questi dati indicano l'importanza dimigliorare il livello di vitamina D nei pazienti con Pemfigo. Inoltre altri studi suggeriscono come ci possa essere una relazione fra aggravamento della malattiae alcuni fattori ambientali fra cui anche le radiazioni ultraviolette. Come è ben noto, “Quando i raggi del sole colpiscono la pelle esposta, essa produce vitamina D;questa deve essere a sua volta attivata nel rene per produrre una forma che contribuisce areprimere l'evoluzione delle malattie autoimmuni. Come abbiamo già visto, questa importantissimafase di attivazione può essere inibita dagli alimenti ricchi di calcio e dalle proteine animali cheproducono acidi come il latte vaccino (anche alcuni cereali producono acidi in eccesso). Incondizioni sperimentali la vitamina D attivata opera in due modi: inibisce lo sviluppo di alcunecellule T e la loro produzione di agenti attivi (chiamati citochine) che innescano la rispostaautoimmune, e/o incoraggia la produzione di altre cellule T che contrastano questo effetto” .

19 Inoltre, abbiamo sufficienti riferimenti scientifici per raccomandare fortemente l'esposizione alsole ai pazienti con Malattie Bollose Autoimmuni, escludendo le fasi sintomatiche della malattia.Per produrre un adeguato quantitativo di Vitamina D potrebbe essere sufficiente esporsi al sole per10 minuti tre volte la settimana, negli orari consigliati in base alla stagione, possibilmentescoprendo braccia e collo. La vitamina D viene poi immagazzinata nel fegato e nel grasso corporeo,dove sopravvive per venti o più giorni. Occorre però sottolineare che, riguardo gli effetti dei raggiUVB sulla cute degli ammalati di MBA, in letteratura non abbiamo notizie chiare e definite. Venti anni fa è stata studiata la relazione tra esposizione ai raggi ultravioletti ad onda media(UVB) e sviluppo dei sintomi di Pemfigo. Uno studio ha affermato che il Pemfigo Foliaceo èaggravato dall'esposizione alla luce solare e che l'esposizione ai raggi UVB, della cute noncoinvolta dalla malattia, induce acantolisi in 15 pazienti su 21. Risultati simili sono stati ottenuti inpazienti affetti da Pemfigo Volgare (6 pazienti su 8). Quindi in passato la protezione dalla lucesolare è stata fortemente raccomandata per questi pazienti, conclusione tratta anche da uno studioprecedente a questo. Inoltre altri studi suggeriscono come ci possa essere una relazione fraaggravamento della malattia e alcuni fattori ambientali fra cui anche le radiazioni ultraviolette.Tuttavia alcuni ricercatori sono arrivati a conclusioni opposte: hanno cercato di indurre la lesione daPemfigo applicando UVB sulla pelle non coinvolta e i risultati indicano che non è stata dimostratala possibile relazione tra UVB e produzione delle lesioni. Sono invece in aumento gli studi che definiscono il ruolo degli UVB nella modulazione delsistema immunitario e propongono la fototerapia per numerose malattie autoimmuni, tra cui ilPemfigo Volgare e il Pemfigo di Hailey Hailey. Com'è noto, infatti, le basse dosi di luce solare, che riceviamo durante le normali attivitàquotidiane all'aperto, sono in grado di ridurre l'immunità cutanea . Dunque gli effetti dei raggi UVBsull'immunità cutanea possono contribuire al cancro della pelle, tuttavia la soppressionedell'immunità interna da essi provocata può proteggere dall'autoimmunità. I raggi solari infattiaumentano i livelli delle Cellule Dendritiche Tolerogeniche e delle cellule Tregs . Le cellule dendritiche sono specializzate nella cattura degli antigeni, mentre le già citate Tregssecernono grandi quantità di immunosoppressori. Alla luce di tutto ciò possiamo dire che gli ammalati di MBA devono esporsi con prudenza allaluce diretta del sole, evitando in maniera rigorosa l'arrossamento della pelle. Questo è possibilefacendo attenzione all'orario dell'esposizione. La vita all'aria aperta è fortemente consigliata, cosìcome il movimento. Nei casi in cui l'esposizione alla luce solare è fortemente sconsigliata, il medicopotrà raccomandare l'assunzione della Vitamina D attivata (calcifediolo o calcitriolo). Nel caso in cui non si stia abbastanza alla luce del sole, può essere utile assumere la vitamina Dcon l'alimentazione, ma questo non esclude la necessità dell'esposizione alla luce del sole cherappresenta un necessario attivatore di tale vitamina.

20CONCLUSIONI Per concludere riteniamo importante far presente che, nelle donne in menopausa, l'aumento delpeso corporeo è associato con una minore perdita di massa ossea. Com'è noto, infatti, gli adipocitinon sono inerti ma secernono fattori endocrini e paracrini che influenzano fortemente la funzionedelle cellule adiacenti e anche attività lontane da essi. In particolare, le cellule di grasso esprimonol'enzima del citocromo P450, aromatasi, che può generare estradiolo dal testosterone. I prodotti diquesta conversione arrestano l'osteoclastogenesi all'interno del midollo osseo. Nelle donne inmenopausa, un lieve accumulo di grasso corporeo è dunque fisiologico e importante anche percontrastare l'osteoporosi. Al contempo però, gli adipociti secernono altri fattori come la leptina e lecitochine pro infiammatorie, fattori che, come visto in precedenza , giocano un ruolo di primo pianonei processi di natura autoimmunitaria. Con questo intendiamo sottolineare l'importanza di affidarsi ad un nutrizionista esperto, che possaproporre il regime alimentare adatto, considerando il BMI, le patologie in atto, lo stile di vita emolti altri fattori fra cui le tradizioni familiari e le esigenze personali.

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