50 สมนุ ไพรกับผู้ป่วยโรคไต สมนุ ไพรทมี ีโพแทสเซยี ม รปู ภาพ อลั ฟลั ฟา Alfalfa ผักชี (ใบ) Coriander (leaf) อฟี นืง่ พรมิ โรส )Evening Primrose( มะระ ผล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขมน้ิ เหงา้ )) Turmeric (rhizome) ดอกคาฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลูกยอ Noni
โสมอเมรกิ นั 51 American Ginseng รปู ภาพ ใบบวั บก Gotu Kola แดนดิไลออน) ราก, ใบ( Dandelion (root, leaf) กระเทยี ม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit) ชิโครรี) ใบ) Chicory (leaf) สมนุ ไพรทมี ีฟอสฟอรสั เมล็ดแฟลกซ์ หรอื เมล็ดลินิน Flaxseed (seed)
มลิ ค์ ทสิ เซลิ 52 Milk Thistle รูปภาพ ตน้ หอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมล็ดทานตะวนั Sunflower (seed) ดอกบัว Water Lotus สมนุ ไพรทคี วรหลกี เลียงในผู้ปว่ ยโรคไต ปักค)ี้ สมนุ ไพรจนี โบราณ(Astragalus บารเ์ บอร์รี่ Barberry
53 เหลืองชัชวาลย์) เล็บวฬิ าร์( Cat's Claw ขน้ึ ฉา่ ย Apium Graveolens ต้นหญ้าหนวดแมว Java Tea Leaf หญา้ หางม้า Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนรี อยลั Pennyroyal รากพารส์ ลีย์ Parsley Root
54 โยฮมิ บี Yohimbe อาหารคีโตเจนคิ (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธกี ารบริโภคอาหารรูปแบบหนงึ่ ทมี่ ีทาให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคโี ตน (ketone) หลักการสาคัญ คอื เนน้ บริโภคอาหารทมี่ ีสว่ นประกอบของไขมนั และโปรตีนในปริมาณสงู แต่มี ปริมาณคารโ์ บไฮเดรตต่า(low-carbohydrate diet, LC) รปู แบบอาหารดังกล่าวมีผลตอ่ การลดน้าหนัก เป็นวิธีท่ี ลดน้าหนกั ได้อย่างมปี ระสิทธิภาพโดยเฉพาะในระยะสน้ั และช่วยการควบคุมระดบั นา้ ตาลในโรคเบาหวาน
55 อาการทพ่ี บได้ในคนที่บริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมีไข้ เมื่อยลา้ ซึง่ มกั เกิดในสัปดาห์แรก นอกจากนี้ ยงั อาจจะพบอาการเวียนหัว ออ่ นเพลยี ท้องผูก และนอนไม่หลับ ดังน้ันคนที่บริโภคอาหารลักษณะ LC ควรไดร้ ับ การตรวจเลอื ดเปน็ ระยะ ๆ และปรบั เปล่ยี นการบริโภคอาหารหรอื การออกกาลังกายอย่างเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดบั น้าตาลในเลือด งานวจิ ัยระยะอาหารคโี ตเจนคิ สามารถช่วยลดระดบั น้าตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังน้ันอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และคนท่ัวไปที่ต้องการลด นา้ หนัก และต้องไม่มีโรคประจาตัวที่ต้องระวัง เชน่ โรคตับ โรคผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดที่ต้องรับอินซลู ิน (รวมถงึ เด็ก และวัยรุ่นท่เี ปน็ เบาหวานชนดิ ที่ 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับนา้ ตาลต่าได้มากขึ้น ด้วยรปู แบบการกนิ อาหาร แบบนเ้ี ป็นการเพ่ิมคีโต เนื่องจากผ้ปู ว่ ยกลุ่มนม้ี คี วามเส่ียงต่อการเกดิ ภาวะความเป็นกรดจากสารคโี ตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถงึ มคี วามเสย่ี งตอ่ การเกิดภาวะนา้ ตาลต่ามากเกนิ ไป การค้านวณพลังงานอาหารทางหลอดเลือดดา้ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดา้ : เปน็ ส่วนประกอบทอ่ี ยใู่ นรูปของแร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนยอ่ ยมา จาก คาร์โบไฮเดรต : นา้ ตาลเดกโตส (dextrose) โปรตนี : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมนั : ไขมันอิมลั ชัน (lipid emution) วิตามิน แร่ธาตุ และอิเล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลอื ดดา้ แบง่ ออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดาส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางเส้นเลือดดาใหญ่ ขอ้ บง่ ชใี นการใช้อาหารทางหลอดเลือดดา้ ระบบทางเดนิ อาหารไมท่ างาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome ตอ้ งการให้ระบบทางเดินอาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis
56 ผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรง หรอื อย่ใู นภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถ รบั ประทานอาหารทางปากไดม้ ากกวา่ 5 วัน ผู้ป่วยไม่สามารถได้รบั สารอาหารเพยี งพอเมอ่ื ใช้วธิ ที างปาก ผปู้ ่วยท่ีตับออ่ นอกั เสบอยา่ งรนุ แรง ผ้ปู ่วยทต่ี ัดตอ่ ลาไส้ ผปู้ ว่ ยเสน้ เลือดทเี่ ลี้ยงลาไส้ขาดเลอื ด ผปู้ ว่ ยทลี่ าไส้ไมบ่ บี ตัว ผปู้ ว่ ยทล่ี าไสเ้ ลก็ อดุ ตนั ผู้ป่วยทรี่ ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การใหส้ ารอาหารผา่ นทางหลอดเลือดดา้ ใหญ่ (TPN) ส่งอาหารผา่ นทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายใหอ้ าหารผ่านทาง cephalic และ basilica veins จะใหส้ ารอาหารผ่านทางเสน้ เลอื ดดาใหญ่ ในกรณีถา้ ใหผ้ า่ นทางหลอดเลือดดาสว่ นปลายเกดิ การอักเสยใน ระหวา่ งการรกั ษา เนื่องจากคา่ pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร
57 การให้สารอาหารทางหลอดดา้ สว่ นปลาย (PPN) คาดวา่ ทาการรกั ษาในระยะเวลาสนั้ (10-14 วัน) ความตอ้ งการพลังงานและโปรตีนอยู่ในระดบั ปานกลาง กาหนดค่า osmolarity อยูใ่ นระหว่าง <600-900 mOsm/L ไมจ่ ากดั สารนา้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose คณุ สมบตั ิ : เปน็ แหลง่ พลังงาน และเปน็ แหลง่ ที่ไมม่ ไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปริมาณทีแ่ นะนา: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty คณุ สมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจาเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจ่ าเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปรมิ าณที่แนะนา: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมนั แหล่งสารอาหาร: น้ามันดอกคาฝอย นา้ มนั ถว่ั เหลอื ง ไข่ คณุ สมบัติ : เปน็ ไตรกลเี ซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลล์ทม่ี ีความเขม้ ขน้ ท่นี อ้ ยกว่าเซลล์ และเท่ากับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เปน็ สารอมิ ัลชนั 10 Kcals/g – ปอ้ งกันการขาดกรดไขมนั ทจ่ี าเปน็ ปรมิ าณท่ีแนะนา: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
58 ปรมิ าณความต้องการไขมัน ให้กรดไขมันจาเป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals โดยทว่ั ไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 ครั้งตอ่ สปั ดาห์ หรอื ให้ 500 mL มีไขมนั 20% 1คร้งั ตอ่ สัปดาห์ เพื่อปอ้ งกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สูงสดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตนี และพลงั งานในผใู้ หญ่ โปรตนี ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทงั้ หมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารนา้ ทคี วรจะได้รบั 20 – 40 ml/kg แหล่งท่มี า : งานพฒั นาคุณภาพและวิจัย กลมุ่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
59 ชนิด/สูตรนมผงเด็กตามวยั นมผงแบง่ ออกเปน็ 3 สตู ร ดังนี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสาหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation S-26 Progress productnation Dumex Gold Plus 1 productnation DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรอื นมผงดดั แปลงสตู รต่อเนือ่ งสาหรับเด็กวยั 6 เดอื น – 3 ปี มกี ารเพ่ิมปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อส่งเสรมิ การเรียนรู้ และรองรับความ ต้องการการใช้พลังงานจากการเคล่ือนไหวของกล้ามเนอื้ ทีเ่ พิม่ ข้ึน ตวั อย่างนมสูตร 2 Hi-Q Supergold productnation NAN HA นมผงสาหรบั เด็ก ชว่ งวยั ท่ี 1 เอชเอ 1 productnation Similac ซมิ แิ ลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรอื นมผงสาหรบั เดก็ วัย 1 ปขี นึ้ ไป และทกุ คนในครอบครวั มกี ารเพมิ่ ปรมิ าณโปรตีนใหม้ ากขึ้นจากเดิม มีวติ ามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสรา้ งกระดูกให้แข็งแรง และการเรยี นรู้ส่ิงตา่ งๆ รอบตัวอยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ
60 ตวั อย่างนมสตู ร 3 Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชนั productnation นมผง ซมิ แิ ลค 3 พลสั เอ็นวีอี เอไอควิ พลสั productnation Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คารเ์ นชนั 1+ สมารท์ โก รสวานลิ ลา productnation แหล่งที่มา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคา้ นวณพลงั งานอย่างง่ายจากดัชนมี วลกายเทยี บกับระดับกจิ กรรม ดชั นมี วลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กิจกรรมหนัก นา้ หนักเกิน 20-25 30 35 น้าหนกั ปกติ 30 35 40 นา้ หนกั ต้ากวา่ เกณฑ์ 30 40 45-50 ทีมา : สุณีย์ ฟงั สงู เนิน (นกั โภชนาการระดบั ช้านาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา) ชนิดของ Insulin แบง่ เป็น 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ได้แก่
61 1. ฮวิ แมนอินซลู นิ ออกฤทธ์ิสัน้ (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอินซูลนิ ออกฤทธน์ิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิเร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินท่ีเกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นทสี่ ายของฮิวแมนอินซูลนิ 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนทส่ี ายของฮิวแมนอินซูลนิ และเพมิ่ เตมิ กรดอะมโิ น หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
62 (ภวินทพ์ ล โชตวิ รรณวริ ัช, 2559) ศัพทท์ างเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาต้งั แตใ่ หย้ าไปจนกระท่งั ถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาต้ังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงท่ีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คอื ระยะเวลาท่ียาออกฤทธทิ์ ง้ั หมด
63 ไตอักเสบเฉยี บพลนั (Nephrotic Syndrome)
64 โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีทาหน้าที่กรองปัสสาวะทาให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทเ่ี กย่ี วขอ้ ง และสาคญั กบั โรคไตเนฟโฟรติก ได้แก่ โปรตีน ไขมัน และโซเดยี ม 1. โปรตีน ผ้ปู ว่ ยโรคไตเนฟโฟรติกจะมกี ารสญู เสียของโปรตีนทางปสั สาวะ ดังนัน้ จะตอ้ งได้รับโปรตีนท่เี พยี งพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จาเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถนาไปใช้ได้ดีทาให้ของเสียเกิดข้ึนน้อย เพ่ือชะลอการเส่ือมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตนี แตห่ ากไดร้ บั โปรตนี มากเกนิ ไปจะทาให้เพิม่ การสญู เสียโปรตีน และทางานของไต ควรบริโภคอาหารทมี โี ปรตีนคุณภาพสงู เปน็ โปรตีนท่พี บไดใ้ นอาหารประเภทเน้ือสัตว์ และผลิตภัณฑจ์ ากสัตว์ เช่น ไข่ นม เนอื้ สตั ว์ ปลา ไก่ เนอื้ วัว หมู ควรหลีกเลยี ง เนื้อสตั วท์ ต่ี ิดมนั เครอ่ื งในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนิด ไดแ้ ก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทาให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพ่ิมขึ้น ควรรับประทาน โปรตีนทีมีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนทังหมด ตามคาแนะนาของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมันในเลอื ดสงู เป็นภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มีการสูญเสยี โปรตนี ทางปสั สาวะ จึงทา ใหก้ ระตุ้นการสร้างไขมนั ทต่ี ับมากผิดปกติ ดังนั้นการควบคมุ อาหารท่ีมีไขมนั สูงจะชว่ ยเพอื่ ป้องกนั ปัจจัยเส่ียงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตวั เช่น น้ามนั ถัวเหลือง นา้ มันร้าข้าว น้ามันงา นา้ มันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เม่ือหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายด้วย ควรหลกี เลียงอาหารทีมไี ขมนั อาหารทีมกี รดไขมันอิมตวั สูง เป็นไขมันท่ีพบในสัตว์และผลิตภณั ฑจ์ ากสัตว์ เช่น เน้ือสัตวต์ ิดมัน เครือ่ งในสัตว์ พบ ในผลติ ภัณฑจ์ ากพชื เชน่ กะทิ น้ามันปาลม์ และน้ามนั มะพรา้ ว อาหารทมี ไี ขมนั ทรานสส์ ูง เนยขาว มาการีน ผลิตภณั ฑ์แปรรปู ต่างๆ เช่น คุกก้ี เคก้ โดนทั
65 อาหารทที ้าใหไ้ ตรกลเี ซอไรดใ์ นเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง น้าตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครอ่ื งดมื่ ทม่ี รี ส หวาน และเครอ่ื งดมื่ แอลกอฮอล์ อาหารทีมีคลอเลสเตอรอลสงู กุ้ง หอย ปลาหมึก ตบั ไข่แดง ไขป่ ลา และเคร่อื งในสตั ว์ 3. โซเดยี ม หากร่างกายมกี ารสูญเสียโปรตนี ทางปัสสาวะส่งผลใหไ้ ตมีการดูดกลบั ของนา้ และเกลอื แรม่ าสะสมในรา่ งกาย ทาให้เกดิ อาการบวม ควรหลกี เลียงอาหารทมี โี ซเดียม โซเดยี มพบนอ้ ยในอาหารธรรมชาติแตจ่ ะพบมากในเครอ่ื งปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง เครืองปรุง เกลอื ซอสปรุงรส ผงชรู ส น้าปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพริก น้าจ้ิม เครอ่ื งแกงต่างๆ อาหารแปรรปู บะหมกี่ ่ึงสาเร็จรปู ปลากระปอ๋ ง ไส้กรอก ลกู ช้ิน ขนมกรบุ กรอบ ขนมปงั กุ้งแหง้ อาหารหมักดอง ผกั และผลไม้ดอง แหนม กนุ เชียง ไข่เค็ม ปลาร้า น้าบดู ู เต้าเจ้ียว หากรบั ประทาอาหารที่มีโซเดยี มสงู มากๆจะทาใหเ้ กดิ การคงั่ ของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดัน โลหติ สูง และหัวใจลม้ เหลว ข้อแนะนา้ ในการลดโซเดยี ม หลกี เลีย่ งการปรุงอาหารเพ่ิม หลกี เลี่ยงอาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง ประกอบอาหารแยกกับสมาชิกในบา้ น อา่ นฉลากโภชนาการเพือ่ เปรยี บเทยี บปรมิ าณโซเดยี มในอาหาร เม่อื ทานอาหารนอกบ้าน ควรตักทานเฉพาะสว่ นที่เปน็ เนื้อ ไมร่ าดน้าแกง
66 ภาวะน้าตาลในเลือดสูงชนดิ Diabetic ketoacidosis คือเป็นภาวะฉกุ เฉนิ ท่มี รี ะดับน้าตาลในเลอื ดสงู และเกดิ ภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการทมี่ กี รดคีโตนค่ังใน รา่ งกาย ภาวะนพ้ี บไดท้ ัง้ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี1และชนดิ ท่ี2 (รพพี ร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทีเกิดจากระดบั นา้ ตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เชน่ ดมื่ น้าบ่อย (polydipsia), ปสั สาวะ บ่อย (polyuria), ปสั สาวะรดทนี่ อน (nocturnal enuresis) กนิ บอ่ ยและหิวบอ่ ย, นา้ หนกั ลด (weight loss), ออ่ นเพลยี (weakness) อาการแสดงของDKA เม่อื ถงึ จดุ ทร่ี ่างกายไม่สามารถรกั ษาสมดลุ ไดห้ รอื มีภาวะเครยี ด(stress) บางอยา่ งมา เปน็ ปจั จยั เส่ยี งทาใหเ้ กดิ อาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คลื่นไส้ อาเจยี น หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เน่อื งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหติ ต่า ชพี จรเตน้ เร็ว ชอ็ ค ลมหายใจมกี ล่ิน acetone (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) ปัจจัยชกั น้าไดแ้ ก่ 1. การขาดยาลดระดับน้าตาล 2. มโี รคทก่ี อ่ ภาวะเครยี ดตอ่ ร่างกาย เช่น ภาวะติดเชื้อ การไดร้ บั อบุ ัตเิ หตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลอื ดสมอง ภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด 3. ได้รบั ยาบางชนิดเช่น thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขึน้ ได้ทงั้ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดที่1และชนิดท่ี2 แตม่ กั เกดิ ขน้ึ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 1ได้งา่ ยและบ่อย กวา่ เนอ่ื งจากมภี าวะขาดอินซูลนิ ทีร่ นุ แรงกว่า (รพีพร โรจนแ์ สงเรอื ง, มปป) เกณฑ์การวินจิ ฉัยภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงชนดิ diabetic ketoacidosis
67 (ท่มี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดูแลรกั ษาเมือผา่ นพน้ ภาวะ DKA 1. การหยดุ fluid replacement และเริมกนิ อาหาร ผูป้ ว่ ยไม่ควรรับประทานอาหาร (ยกเวน้ อม น้าแข็งเป็นครง้ั คราว กรณีรสู้ ึกตัวดี) จนกระทงั่ ภาวะ metabolic ของร่างกายดีขน้ึ คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มีภาวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยดุ เมือ่ ผู้ป่วยมกี ารรสู้ ึกตัวดี และภาวะ metabolic ดีข้ึน คอื blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉีดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg ก่อนมอื้ อาหาร และหยุด insulin infusion หลงั จากฉดี ยาหนงึ่ ชว่ั โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมอื ตอ่ ไป กรณีผปู้ ่วยใหม่ เริ่มให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นมือ้ อาหาร 3 มือ้ และกอ่ นนอน 1 – 2 วนั วันถดั ไปเมื่อไมม่ ี acidosis แลว้ จงึ เรม่ิ ให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH) ผสมกอ่ นอาหารเชา้ โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบ่งให้ 2 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเช้า (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเย็น (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1)
68 4. การคา้ นวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ กั ษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมนิ ผลระดบั นา้ ตาลในเลือดและการตรวจน้าตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คือ กอ่ นอาหารเชา้ , กลางวัน, เยน็ , กอ่ นนอน, หลงั เที่ยงคืน – ตี 3 และเมอ่ื มีอาการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนน้ั ควรตรวจ urine ketone เมอ่ื ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เม่ือ พบมรี ะดับนา้ ตาลผดิ ปรกติใหป้ รับขนาดและชนดิ insulin ทใ่ี ห้เพ่ือรักษาระดับนา้ ตาลระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรโู้ รคเบาหวาน ผู้ป่วยใหม่และผปู้ ว่ ยเกา่ ทกุ รายทม่ี อี าการ DKA ควรจะไดัรบั ความรู้ความ เขา้ ใจเร่ืองโรคเบาหวานใหมใ่ ห้ถูกตอ้ ง เพือ่ การดแู ลตนเองตอ่ ไป (พัฒน์ มหาโชคเลศิ วัฒนา.2544) กรณไี ม่มีอาการเจ็บปว่ ย กรณีเจ็บป่วย ไม่สบาย ตรวจไมพ่ บคโี ตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกาลงั กายได้ - หยุดพัก/งดออกกาลงั กาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณีกนิ อาหารและด่ืมนา้ ได้ และคีโตนซ้า ภายใน 4 ช่วั โมง ปกติ : - ด่ืมน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ดมื่ น้าเปลา่ 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดื่มน้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ให้ติดต่อทมี ผู้รกั ษาเพื่อ อาหารเพ่มิ ช่ัวโมง ใน 4 ชว่ั โมง) ขอคาปรกึ ษา หากพบคโี ตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้า ถ้าสูงกว่า - เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจ้งใหแ้ พทยท์ ราบวา่ เป็น มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี ส้ันทันทีร้อยละ 10-20 เม่ือ เบาหวานหรอื เบาหวานชนิดที่ - ในกรณี ท่ีไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถงึ เวลาฉีดยา 1 และรบั คาแนะนาปรบั ขนาด ติดต่อทีม ผู้รักษาได้ให้ด่ื ม ฤทธ์สิ ัน้ - ตรวจระดบั น้าตาลในเลือด อินซูลิน น้ า เป ล่ า 2-4 ลิ ต ร ใน 2 *ถ้าตรวจพ บสารคีโตน ให้ และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 ชวั่ โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน เลือดต่ากว่า 180 มก./ดล. เลือดทุก 2-3 ชว่ั โมง และไมพ่ บสารคีโตน - กนิ อาหารและด่ืมนา้ ไม่ได้ : - พบแพทย์ทันที หาก
69 รนุ แรงอาจซมึ หรือหมดสติ กระบวนการใหโ้ ภชนบ้าบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบาบัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการท่ีนักกาหนดอาหารใช้ในการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขั้นตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉยั ทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบาบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบาบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขนั ตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ข้ันตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบาบัดต้องทาการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยละเอียด เพื่อคน้ หาปัญหาดา้ นโภชนาการของผู้ป่วยที่มีผลตอ่ โรคหรอื ระยะ ของโรคทีผ่ ู้ปว่ ยเป็นอยู่ ซ่งึ การประเมินภาวะโภชนาการน โดยทว่ั ไป จะยึดหลกั A–B– C – D
70 A:Anthropometry assessment คอื การวัดสดั ส่วนร่างกายของผู้ปว่ ย เชน่ การชง่ั น้าหนักตัว วดั สว่ นสูง เส้นรอบ วงเอว เส้นรอบวงสะดพก ค่าดัชนีมวลกาย รวมถึงการวดั องค์ประกอบของรา่ งกาย B:Biochemistry assessment คือ ขอ้ มูลตา่ ง ๆ จากห้องปฏิบตั ิการ เชน่ ระดบั น้าตาล ระดับไขมนั ระดับของแร่ ธาตุต่าง ๆ ในเลอื ด หรือจะเป็นผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกท่ีเกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดธาตุเหลก็ จะพบว่า ผู้ปว่ ยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมอื หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง จะพบว่าช้น้ิวกดท่ีบริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเมื่อใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เปน็ ต้น D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซ่ึง เคร่ืองมอื ทใี่ ช้ สว่ นใหญ่ คือ การจดบนั ทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อน ห ลัง3วัน (3-day Dietary recall) การสอ บ ถาม ความ ถ่ีใน ก ารบ ริโภคอาห าร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัตกิ ารรับประทานอาหาร(Food history) เชน่ การแพอ้ าหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเช่ือที่เกีย่ วขอ้ งกับการรบั ประทานอาหาร เปน็ ต้น ขนั ตอนที2 : การวนิ ิจฉัยทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที่1 ตัวอยา่ งการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทยแ์ ละการวินจิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ การวินจิ ฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินิจฉัยดา้ นโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุชื่อโรคทเ่ี กี่ยวขอ้ งกบั อวัยวะตา่ งๆหรือระบบการ ปัญหาทเ่ี กยี่ วข้องกับโภชนาการ ทางานตา่ งๆในรา่ งกาย
71 การวินจิ ฉยั โรคจะไมเ่ ปล่ียนแปลงถา้ ผปู้ ว่ ยยังคงมี การวินิจฉัยทางดา้ นโภชนาการ สามารถเปลีย่ นแปลง อาการนัน้ อยู่ ไดต้ ามการปรับเปล่ยี นพฤติกรรมการบริโภคของผู้ป่วย ตัวอยา่ งการวินจิ ฉยั โรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน แม้ว่าผปู้ ว่ ยยังคงโนคเดิมอยกู่ ต็ าม ตัวอย่างการวินจิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ เช่น ผูป้ ่วย บริโภคคาร์โบร์ไฮเดรทมากเกนิ กว่าท่ีร่างกายต้องการ โดยทั่วไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพื่อใช้เป็นคาศพั ท์สากลในการสื่อสารระหว่างนกั กกับทีมสหสาขาวิชาชีพท่ีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ควรใชห้ ลัก“PES statement” เพอ่ื ใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวนิ ิจฉยั ทางด้านโภชนาการของ ผ้ปู ่วย P: Problem คือ การระบปุ ัญหาทีเ่ กย่ี วขอ้ งกับโภชนาการของผปู้ ว่ ย E: Etiology คือ สาเหตุของปัญหาทร่ี ะบไุ ว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานตา่ ง ๆ จากการประเมินผู้ปว่ ย (ตามหลักA – B – C – D) ท่บี ง่ ช้ใี ห้เห็นถึงปญั หาทร่ี ะบไุ ว้ ตวั อย่างของการเขียน“PES statement” P: Problem ผปู้ ่วยน้ าหนักลดลงโดยไมต่ ้ังใจ(NC-3.2) “related to” เนอื่ งจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผูช้ ่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตไดจ้ าก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ นา้ หนักตัวท่ีลดลง10กิโลกรัมภายใน2 เดอื นทีผ่ ่านมา ขน้ั ตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผปู้ ่วยไดอ้ ย่างครบถ้วน และนามา วิเคราะห์ เพื่อสรุปเป็นปัญหาที่ จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ข้ันตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention) ขนั ตอนท3ี : การให้แผนโภชนบาบดั
72 ขั้นตอนน้ีมีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขปัญหาทีซึ่งสามารถเลือกใช้วธิ ีการต่างไดว้ ินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกับผปู้ ่วยแตล่ ะ เชน่ การใหค้ าแนะนา ปรกึ ษาทางด้านโภชนาการเป็นรายบคุ คล หรือรายกลุม่ การให้ โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนูอาหาร หรือ การจัดอาหารให้กับผู้ปว่ ย เปน็ ต้น ขนั ตอนที4การติดตาม ประเมนิ ผลของแผนโภชนบาบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขนั้ ตอนน้มี ีวัตถุประสงค์เพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดวู ่าผ้สู ามารถ ปฏบิ ัติตามแผนท่ี วางไว้ไดบ้ รรลุตามเปา้ หมายหรือไม่ ถา้ ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหนา้ ในแนวทางท่ดี ีขึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นทผ่ี ูป้ ่วยทาไดส้ าเรจ็ ตามเป้าหมาย ให้กาลงั ใจ เสรมิ พลงั ให้ผูป้ ว่ ยสามารถที่จะปฏบิ ตั ิเป็นพฤติกรรมท่ีถาวร หรอื ให้อยู่ในช่วงย่ังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ทาการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครั้ง (Re-Nutrition assessment) เพ่ือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกคร้ัง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมท่ีจะจะปรับ เป้าหมายใหเ้ พิม่ ขนึ้ หรอื อาจจะเปน็ ปญั หาใหม่ท่ีประเมนิ พบเพิม่ เติม สาาหรับในกรณีท่ีผู้ป่วยท่ียังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้น้ัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างท่ีอาจจะขัดขวางท่ีทาให้ผู้ป่วยไมส่ ามารถบรรลุได้ตามเปา้ หมายท่ีวางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขร่วมกบั ผู้ป่วย โดยตอ้ งใหผ้ ู้ป่วยเป็นหลกั ในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ดว้ ยตนเอง โดยเราทาหนา้ ท่ีเปน็ ผู้รับ ฟงั ทีด่ ี และคอยแนะนาในส่ิงทผ่ี ู้ป่วยต้องการทราบเพมิ่ เทจ่ี ะชว่ ย ใหไ้ ปถึงเป้าหมายทีต่ ้งั ไว้
73 Nutrition and Dietetic Faculty Science and technology
Search
