51 First heart sound (S1 ): การปิดของ mitral และ tricuspid valve ฟงั เปน็ เสียงเดียว ,คลาํ carotid pulse หรือ apex พร้อม ๆกับการฟัง Second heart sound (S2) : การปดิ ของ aortic valve และ pulmonic valveประกอบดว้ ย A2, P2 (เสยี ง S1,S2 เปน็ เสยี งหวั ใจปกติ โดยชว่ ง S1 จะ ส้นั กว่า S2 ลักษณะเสียงที่ไดย้ นิ คือ ลึบ-ดึบ (lub-dub) Third heart sound (S3) : เกิดตามหลงั เสยี ง S2 คือช่วงต้นของ ventricle คลายตัวเปน็ เสยี งส่ันสะเทอื นทเี่ กิดจากการไหลของเลอื ดอย่างรวดเรว็ : early diastolic filling of volume overloaded ventricle , heart failure, cardiomyopathy รูปแบบของเสียง ลึบ-ดึบ-ดัฮ (lub-dub-duh) (ฟังด้วย bell- low pitch) Fourth heart sound(S4): เกิดตามหลัง atrial contraction (S1) รูปแบบของเสยี งคือ ดี-ลึบ-ดึบ (de-lub-dub) พบในผู้ป่วย heart failure, MI, AS, PS ลักษณะของเสยี งหัวใจทผ่ี ดิ ปกติ อาจเรยี กว่า murmur คือเสียงผดิ ปกติ หรอื เสยี งฟู่ เกิดจากการส่นั สะเทือนขณะทม่ี ีการไหลของเลือดในหอ้ งหวั ใจ หรือ ผ่านรูเปิดของลน้ิ หัวใจทีผ่ ิดปกติ อาจเกดิ ในชว่ ง หวั ใจบีบตัว (Systolic murmur) หรอื ช่วงหัวใจคลายตัว (Diastolic murmur) สาเหตุของ murmur 1. การเพิม่ อตั ราการไหลของเลือดในห้องหวั ใจ เชน่ มไี ข้ ซดี ออกกําลงั กาย 2. การทเ่ี ลือดไหลผ่านสว่ นทม่ี กี ารอุดตนั 3. มที างลดั ทผี่ ดิ ปกตเิ กดิ ข้นึ ในห้องหัวใจ (Shunt) ทําใหเ้ ลือดไหลจากที่สูงไปสู่แรงดันท่ตี ํากวา่ เชน่ ASD, VSD 4. การท่เี ลอื ดไหลผ่านรูเปดิ ของล้นิ หวั ใจท่ีผิดปกติ 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจพิเศษต่าง ๆ 1. Laboratory test การทดสอบท่ีทางหอ้ งปฏิบัติการใช้ประเมนิ ภาวะโรคหวั ใจ เรยี กวา่ Cardiac Marker 1.1 Cardiac Marker ➢ Troponin
52 − เปน็ ส่วนประกอบของโปรตนี ชนิดหน่ึง เรยี กว่า contractile proteins − ควบคุมการหดตวั ของกลา้ มเน้ือลาย − พบได้ในกลา้ มเนือ้ ส่วนตา่ งๆของรา่ งกาย − แบง่ เป็น 3 ชนิด คอื Troponin C, Troponin I − และ Troponin T ➢ Troponin T หรือ TNT − พบในกล้ามเนื้อหัวใจ − สามารถแยกไดจ้ าก TNT ที่มาจากกลา้ มเนอ้ื ลายได้อยา่ งชดั เจน − อยใู่ นกระแสเลอื ดได้นาน 10-14 วัน − มคี วามไวและจําเพาะเจาะจงมากกวา่ CK-MB 1.2 การตรวจเลอื ดทางเคมีทว่ั ไป ➢ การทํางานของตับ (LFT) ถา้ มีคา่ สูงขึน้ ➢ การทํางานของไต (BUN, Creatinine) ➢ การเผาผลาญนา้ํ ตาล (Glucose metabolism) ➢ การตรวจดู electrolyte โดยเฉพาะค่า potassium ➢ การตรวจหา calcium ในเลอื ด ➢ การตรวจหา magnesium ในเลือด ➢ CBC
53 2. Chest X ray • สีขาวเป็นสว่ นของกระดูกหรอื โลหะ ในกรณที ผ่ี ปู้ ่วยไดร้ ับการผ่าตดั เปล่ยี นล้ินหวั ใจ หรอื ใสเ่ ครอื่ งกระตุ้นหัวใจโดยเห็นตวั เครือ่ งและสายสือ่ • สีเทาคือ สว่ นทเี่ ป็นน้ํา เช่น เลือด หวั ใจ หลอดเลอื ด • สว่ นสีดาํ คือส่วนทเ่ี ป็นลม เช่นปอด 3. Echocardiogram ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะทอ้ น เป็นการตรวจโดยใช้คล่นื เสียงผ่านทาง transducer เขา้ ทางผนงั หนา้ อกเมื่อไปกระทบส่วนตา่ ง ๆ ของหวั ใจจะสะทอ้ นกลบั สามารถบันทึกบนจอภาพบน แผน่ ฟิลม์ ปัจจุบนั มกี ารพฒั นาการตรวจเป็นการตรวจหัวใจด้วยคลน่ื สะท้อนโดยใส่ transducer ผ่านทางหลอดอาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) 4. Doppler ultrasonography • ใช้ประเมนิ การไหลเวยี นเลอื ด โดยเฉพาะในผปู้ ่วยโรคล้ินหวั ใจ ท้งั ตีบและรัว่ (stenosis and regurgitation) • ประเมนิ ความผิดปกตแิ ตก่ าํ เนดิ เชน่ รรู ั่วต่าง ๆ (shunt) • แสดงภาพบนจอเป็นสีสามารถเปน็ การไหลของเลือดชัดเจน 5. EKG, Electrophysiologic studies Electrocardiogram: ECG เป็นการบันทึกการเปล่ียนแปลงของ electrical activity ที่ผิวของร่างกายจากการทํางานของกล้ามเน้ือหัวใจ เพ่ือช่วย วนิ ิจฉัยโรคทางระบบหัวใจและบอกถงึ พยาธิสภาพทีเ่ กดิ ขนึ้ Electrophysiologic studies (EPS): ตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจจากภายในหอ้ งหวั ใจ Holter monitor: ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจชนิดต่อเนือ่ ง 24 ชม. บันทกึ คลน่ื ไฟฟ้าหัวใจท้ังในขณะทาํ กจิ กรรมและการนอนหลบั เพ่อื คน้ หาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ
54 6. การตรวจสวนหัวใจ • Cardiac catheterization • Coronary angiography คือการตรวจหวั ใจโดยการใส่สายสวนหวั ใจเข้าทางหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดํา เพื่อสอดใส่สายสวนชนิดต่าง ๆ เข้าไป หรือเพ่ือทําหัตถการเชน่ การทํา Balloon ใสโ่ ครงตาขา่ ยขยายหลอดเลือดหวั ใจ ถา้ เข้าทางหลอดเลือดดํา สายสวนจะเขา้ ห้องหัวใจด้านบนขวา • ประเมนิ การทํางานของหวั ใจซกี ขวา • ดูความผิดปกติของลิน้ หัวใจ (tricuspid, pulmonic) ถา้ เขา้ ทางหลอดเลอื ดแดงสายสวนจะผ่านไปทหี่ ลอดเลือด Aortar เขา้ สู่หลอดเลอื ด coronary artery ทั้งซา้ ยและขวา • ดูวา่ ตีบหรอื ตันหรอื ไม่ • ตรวจทุกรายกรณที ่ตี อ้ งรักษาโดยการผ่าตัด สอดใส่สายสวนเข้าทางหลอดเลอื ดแดงแล้วฉีดสี วิธีตรวจเหมอื นการตรวจสวนหวั ใจ • ดูว่ามีเลอื ดออก • การอุดตัน • การโปง่ พองของหลอดเลอื ดแดง • ความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด 7. Exercise test เป็นการทดสอบสมรรถภาพของหัวใจและการไหลเวยี นโลหติ ประโยชน์
55 • ทราบขดี ความสามารถในการทาํ งานหรอื ออกกําลงั กาย • ชว่ ยในการวินจิ ฉัย เพอ่ื ทดสอบความรนุ แรงของโรคหัวใจซึง่ อาจซอ่ นเรน้ ไว้และปรากฏเม่อื มอี าการเหนอื่ ยจัด • ชว่ ยในการตดั สินความอดทนต่อการผ่าตัด • ชว่ ยประเมินผลสมรรถภาพหัวใจก่อนและหลงั การฟนื้ ฟสู มรรถภาพ 8. Radionuclide เป็นการตรวจโดยใชส้ ารกัมมนั ตรังสีในการประเมนิ กล้ามเน้อื หัวใจตาย ท่นี ยิ มตรวจไดแ้ ก่วิธี Advance diagnosis imagine technique • CT (Computer Tomography) • MRI (Magnetic Resonance Imagine) • PET (Position Emission Tomography) การพยาบาลผูปวยกลามเนื้อหวั ใจหัวใจขาดเลือด 1. ประเมนิ สภาพผปู้ ่วยอยา่ งรวดเรว็ OPQRST 2. ประสานงานตามทมี ผ้ดู ูแลผู้ปว่ ยกลุ่มหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ใหก้ ารดูแลแบบชอ่ งทางด่วนพิเศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครวั 3. ให้ออกซิเจนเมื่อมีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ไม่แนะนําให้ routine oxygen ในผู้ป่วยท่ีมี SaO2 > 90% รวมถึงดูแลให้ยา ตามแผนการรักษา aspirin 160 - 325 มก. เค้ียวทันที และให้ nitroglycerin พ่นหรืออมใต้ล้ิน ในผู้ที่เคยได้รับการวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือดมาก่อนท่ีไม่มีข้อห้าม morphine พจิ ารณาตามความจาํ เป็น 4. พยาบาลต้องตดั สินใจตรวจคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจทันที โดยทําพร้อมกับการ ซกั ประวตั ิและแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมรายงานแพทยใ์ นกรณพี บวา่ มี ST-elevate ที่ Lead II III aVF พยาบาลต้องตัดสนิ ใจตรวจคล่นื ไฟฟา้ หัวใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทันที เพ่อื ตรวจดู lead V4R ว่ามี ST-elevate หรือไม่ ซง่ึ แสดงถงึ ภาวะหัวใจซีก ขวาล่างตาย รว่ มดว้ ย (RV infarction) นอกจากนต้ี อ้ งเจาะ lab ส่งตรวจ cardiac marker, electrolyte และการตรวจอืน่ ที่จาเปน็ เปดิ เสน้ เลือดเพ่อื ใหย้ าหรอื สารน้า
56 5. เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest เชน่ หัวใจเตน้ ผิดจังหวะ ความดนั โลหติ ต่ําติดตามประเมิน สญั ญาณชีพ และ EKG monitoring สงั เกตอาการเหงอื่ แตก ตวั เย็น ซีดเขยี ว ปัสสาวะออกน้อย ความรสู้ ึกตวั เปลี่ยนแปลง เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ให้พรอ้ มใชง้ าน 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ทเ่ี กิดข้นึ ใหม่ พยาบาลตอ้ งเตรยี มผปู้ ว่ ยเพอื่ เขา้ รับการรกั ษาโดยการเปิดหลอดเลอื ดโดยเร่งด่วน (กรณที ่ี รพ.มคี วามพร้อม) 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจัดหาเครื่องมือประเมนิ สภาพและดแู ลรกั ษาผ้ปู ่วยให้เพยี งพอ 8. เตรยี มความพร้อมของระบบสนบั สนนุ การดูแลรักษา เชน่ ระบบเวชระเบียน ระบบส่ือสาร การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ 9. ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย โดยกําหนดส่งต่อผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นอันดับแรก ดังน้ันเมื่อ พยาบาลรับผู้ป่วยและ ประเมนิ สภาพแลว้ พบว่า ผู้ป่วยมภี าวะกล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลอื ด ให้พยาบาลสามารถตดั สนิ ใจตามทีมสง่ ตอ่ และเรียกรถพยาบาลมาเตรียมพรอ้ มสําหรบั การสง่ ตอ่ ได้ทันที แนวปฏิบัติการดูแลผูปวยกลามเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ด • เพือ่ การฟ้นื ฟสู ภาพผู้ปว่ ยกล้ามเนือ้ หวั ใจตาย การฟ้ืนฟสู มรรถภาพผู้ป่วยทม่ี กี ล้ามเน้ือหวั ใจตาย มี 4 ระยะ 1.ระยะเจ็บป่วยเฉยี บพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพักฟืน้ ในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟนื้ ท่บี า้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดําเนินชีวติ (long – term conditioning) : do work การพยาบาลผูปวยหลังทาหัตถการ CAG / PCI การพยาบาล 1. บนั ทกึ สัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 คร้ัง ทุก 30 นาที 2 ครง้ั ต่อไปทุก 1 ชม.จนสัญญาณชีพคงที่ 2. ประเมนิ ภาวะเลอื ดออกจากตาํ แหนง่ ทีใ่ สส่ ายสวนโดยตรวจสอบบริเวณแผลวา่ มี bleeding, hematoma echymosis หากพบรีบรายงานแพทย์
57 3. ช่วยแพทย์เตรียมอปุ กรณใ์ นการนาํ สายสวนหัวใจออก ในกรณที ผ่ี ู้ปว่ ยยงั คงคาสายสวนอยู่ 4. อธบิ ายเนน้ ยํา้ ห้ามงอขาขา้ งท่ใี ส่สายสวนอยา่ งน้อย 6 ชั่วโมงหลงั นาํ สายสวนออก แต่สามารถพลิกตะแคงตวั ได้ โดยไม่งอสะโพก ศีรษะสงู ไมเ่ กนิ 30 องศา หาก ขยับตวั , ไอจาม ให้ใชม้ อื กดบรเิ วณแผล 5. ประเมนิ อาการขาดเลอื ดของอวัยวะส่วนปลาย โดยบนั ทกึ ลกั ษณะชพี จร dorsalis pedis, posterial tibial หรือ radial เปรียบเทียบข้างซา้ ยและขวา พรอ้ มท้ัง บนั ทกึ capillary refill ถา้ พบความผิดปกติ เช่น ชพี จร 6. หากคลําบริเวณทอ้ งน้อยแขง็ (ต้องไม่ปวดปัสสาวะ) ปวดมึนศรษี ะ หนา้ มดื คลา้ ยจะเปน็ ลม (นอนพักไมด่ ขี น้ึ ) ปัสสาวะไมอ่ อก ระดบั ความรู้สึกตวั เปลย่ี นแปลงให้ แจ้งแพทย/์ พยาบาลทนั ที 7. บนั ทกึ I/O ถ้ายังไมถ่ า่ ยปสั สาวะอาจต้อง intermittent catheter หรอื retain Foley's catheter พยายามให้ผปู้ ่วยดม่ื นาํ้ มากกวา่ 1,000 ซีซี ดแู ลใหไ้ ด้รับ IV ตามแผนการรักษา 6. คําแนะนําเมื่อกลบั บา้ น 1-2 วันแรก ไม่ควรเดินมากหรอื ขึ้นบนั ได หรือไมค่ วรเบ่งถา่ ยอุจจาระเพราะอาจมีเลอื ดออกบริเวณแผล หลังทาํ 10 วันห้ามวิ่งจอ๊ กกง้ิ หา้ มสตาร์ทรถจักรยานยนต์ ห้ามยกของหนกั - การพยาบาลผูปวยหลงั ผาตดั ทาทางเบีย่ งหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี (CABG ) การพยาบาลประเมนิ ผู้ปว่ ยแรกรับในหอผู้ปว่ ยไอซียูศลั ยกรรมหัวใจและทรวงอก 1. ประเมินระบบประสาทหลังการผา่ ตดั ได้ ระดับความร้สู กึ ตวั การตอบสนองของรูมา่ นตา ประเมนิ กาํ ลงั กลา้ มเน้อื และการรับความรู้สกึ 2. ประเมินสญั ญาณชีพแรกรับ โดยการประเมนิ หวั ใจและหลออดเลือด ประกอบด้วย อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหติ ความดันหลอดเลือดดําส่วนกลาง ความดันโลหิตในหลอดเลือดแดง 3. ตรวจสอบขนาด และตาํ แหนง่ ท่อช่วยหายใจ และเทียบกบั ตําแหนง่ ที่ใสจ่ ากห้องผา่ ตดั เพื่อประเมินการเล่อื นของท่อช่วยหายใจ ขณะเคล่ือนยา้ ย 4. ประเมินลักษณะและอตั ราการหายใจ ดูค่า oxygen saturation ให้อยู่เกณฑท์ ่ีแพทย์ยอมรับได้ และตรวจสอบการต้ังค่าเครือ่ งชว่ ยหายใจ 5. ตรวจสอบยาและสารนํา้ ที่ผู้ปว่ ยได้รับ 6. ตรวจสอบความอนุ่ ชื่นของผวิ หนัง และตรวจชพี จรส่วนปลาย
58 7. ตรวจสอบลกั ษณะของแผลผ่าตัด
59 หนวยท่ี 8 การพยาบาลผปู วยทมี่ ีภาวะวกิ ฤตหลอดเลือดเอออรตาลิน้ หวั ใจและการฟนฟูสภาพหัวใจ โรคลิ้นหัวใจ Valvular Heart Disease ความผิดปกติของล้ินหวั ใจ อาจเป็นเพียงลิ้นเดยี วหรอื มากกว่า ทําใหม้ ผี ลตอ่ การทาํ งานของหัวใจสง่ ผลต่อระบบไหลเวยี นเลือดจนกระทงั่ เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ โรคล้นิ หวั ใจทพ่ี บบ่อยมักจะเปน็ ลน้ิ หัวใจทางดา้ นหัวใจซกี ซา้ ย คือ mitral valve และ aortic valve • โรคลน้ิ หัวใจไมตรลั ตีบ (Mitral stenosis) มกี ารตบี แคบของลิน้ หัวใจไมตรลั ทาํ ใหม้ กี ารขดั ขวางการไหลของเลอื ดลงสหู่ วั ใจหอ้ งล่างซ้ายในขณะทค่ี ลาย ตวั คลายลิน้ เปิดบบี ล้นิ ปดิ การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนข้ึนอยกู่ บั ความรุนแรงของโรคการเปล่ียนแปลงทเี่ กดิ ขึน้ มดี ังนี้ 1. ความดนั ในหวั ใจห้องบนซ้ายเพิ่ม เนื่องจากเลอื ดผา่ นลิ้นหวั ใจท่ีตีบได้นอ้ ยลง ผลท่ตี ามมาคอื ผนังหัวใจหอ้ งบนซ้ายหนาตัวข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มนี ้ําในชอ่ งระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเนือ้ ปอดเพิ่มข้ึน เนื่องจาก ความดนั ในหลอดเลอื ดดําปอด และในหลอดเลือดฝอยเพมิ่ ขน้ึ ถ้า เปน็ มากน้ําจะเข้ามาอยู่ในถงุ ลมปอด (alveoli) เกดิ pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลอื ดแดงปอด (PA) เพิ่มมากหรือนอ้ ยแล้วแตค่ วามรุนแรงของโรค 4. หลอดเลอื ดท่ีปอดหดตวั ทําใหเ้ ลอื ดผ่านไปท่ปี อดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพมิ่ ทาํ ใหม้ ีอาการหายใจลาํ บากเมอ่ื ออกแรง (DOE) อาการหายใจลาํ บากเมือ่ นอนราบ (Orthopnea) หายใจลําบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทําใหเ้ หนื่อยง่าย ออ่ นเพลีย 3. อาจมภี าวะหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะแบบ AF ผู้ปว่ ยจะมีอาการใจสัน่ 4. อาจเกิดการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic embolism)
60 • โรคลิ้นหัวใจไมตรัลร่วั (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็นโรคทม่ี กี ารรว่ั ของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจห้องล่างซ้าย เข้าสู่หัวใจห้องบนซา้ ยในขณะทห่ี ัวใจบีบตวั คลายล้นิ เปดิ บบี ลิน้ ปิด อาการและอาการแสดงแตกตา่ งกนั ตามพยาธสิ ภาพอาการทพ่ี บคือ 1. Pulmonary venous congestion ทําใหม้ อี าการ Dyspnea on exertion (DOE) Orthopnea PND 2. อาการทเ่ี กดิ จาก CO ลดลง คือเหน่อื ยและเพลยี งา่ ย 3. อาการของหวั ใจซกี ขวาวายคือ บวมเจบ็ บรเิ วณตบั หรอื เบอื่ อาหาร • โรคล้นิ หัวใจหัวใจเอออรต์ ิคตีบAortic stenosis เปน็ โรคทมี่ ีการตบี แคบของล้นิ หัวใจเอออร์ตคิ ขัดขวางการไหลของเลอื ดจากหัวใจห้องลา่ งซ้ายไปสเู่ อ ออร์ตาร์ในชว่ งการบบี ตัว • โรคล้ินหัวใจเอออร์ติครั่ว Aortic regurgitation เปน็ โรคทีม่ กี ารร่ัวของปริมาณเลอื ดที่สบู ฉดี ออกทางหลอดเลอื ดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลับเขา้ สหู่ วั ใจ ห้องลา่ งซ้ายในช่วงหวั ใจคลายตัว อาการและอาการแสดงส่วนใหญจ่ ะไมม่ ีอาการ เมอื่ มอี าการมากจะพบ - DOE - Angina - ถา้ เป็นมากผู้ป่วยจะรสู้ ึกเหมือนมีอะไรตบุ๊ ๆ อยทู่ ่ีคอหรอื ในหวั ตลอดเวลา การรกั ษาโรคลน้ิ หวั ใจ 1. การรกั ษาทางยา มเี ป้าหมายเพอื่ ช่วยให้หวั ใจทาํ หน้าที่ดีขึน้ ชว่ ยกาํ จดั นํา้ ท่ีเกินออกจากรา่ งกาย โดยยาเพม่ิ ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ ยาลดแรงตา้ นใน หลอดเลือด ยาขบั ปสั สาวะ ยาท่ีใชส้ ว่ นใหญ่เปน็ ยากลมุ่ เดียวกบั ทรี่ ักษาภาวะหัวใจวาย เช่น • Digitalis • Nitroglycerine
61 • Diuretic • Anticoagculant drug • Antibiotic 2. การใช้บอลลูนขยายลนิ้ หัวใจที่ตีบโดยการใช้บอลลนู ขยายล้นิ หวั ใจ 3. การรกั ษาโดยการผ่าตัด (Surgical therapy) ทําในผูป้ ว่ ยทมี่ ลี ้ินหวั ใจพิการระดับปานกลางถึงมาก (ตงั้ แต่ functional class II) วิธีผ่าตัด 1. Close heart surgery (ไมใ่ ชเ้ คร่ือง Heart lung machine) 2. Opened heart surgery (ใช้เครอ่ื ง Heart lung machine) ล้นิ หวั ใจเทียม (Valvular prostheses) 1. ลิน้ หัวใจเทียมทีท่ ําจากสงิ่ สงั เคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย เกดิ ล่ิมเลอื ดบริเวณลน้ิ หวั ใจเทียม เมด็ เลอื ดแดงแตกทาํ ให้เกิดโลหติ จาง (ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ ับการผ่าตัดเปลีย่ นลิ้นหวั ใจเทียมจําเป็นตอ้ งรบั ประทานยาละลายลิม่ เลอื ด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชวี ติ ) 2. ลน้ิ หัวใจเทยี มทีท่ าํ จากเน้ือเยอ่ื คนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses) เชน่ ลนิ้ หวั ใจหมู ข้อดี คอื ไม่มปี ญั หาเร่อื งการเกดิ ล่มิ เลอื ด มักใชใ้ นผู้สงู อายุ หรือผูท้ ไ่ี ม่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้ แตอ่ าจต้องรบั ประทานยากดภมู ิค้มุ กนั ข้อเสยี คือ มคี วามคงทนน้อยกว่าล้ินหัวใจเทียมสงั เคราะห์ วารฟ์ ารนิ (Warfarin) ยากนั เลือดแขง็ ตวั ข้อบง่ ใช้ 1. หลงั ผ่าตัดใสล่ น้ิ หัวใจเทยี ม
62 2. โรคล้ินหัวใจรวั่ ล้ินหวั ใจตบี โรคลิ้นหัวใจรมู าติค 3. ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ 4. ภาวะล่ิมเลอื ดอดุ ตันเสน้ เลอื ดในปอด 5. เส้นเลอื ดแดงบรเิ วณแขน ขา หรือ เสน้ เลอื ดดําใหญอ่ ุดตนั จากลิ่มเลอื ด 6. ผปู้ ่วยทมี่ ปี ระวัติ เสน้ เลอื ดสมองอดุ ตันจากล่ิมเลือด 7. ภาวการณ์แข็งตวั ของเลอื ดผิดปกตกิ ารพยาบาล การพยาบาลควรเน้น 1. การมาตรวจตามนัดเพื่อตรวจการแข็งตวั ของเลอื ด 2. การปอ้ งกันอบุ ตั ิเหตตุ า่ ง ๆ การปฐมพยาบาลเมื่อเกดิ บาดแผล 3. การทาํ ฟนั หรอื การผ่าตดั 4. ไมค่ วรซอื้ ยามารบั ประทานเอง - การฟนฟูสภาพหัวใจหลังผาตดั (Cardiac rehabilitation) การดูแลแผลผา่ ตัด - หลกี เล่ียงกจิ กรรมเกย่ี วกับการยกของหนักเพ่ือปอ้ งกนั แผลผา่ ตดั แยก - กรณีแพทยใ์ ช้ไหมละลายในการเยบ็ แผลซึง่ ไหมจะละลายไปเองไม่ต้องตัดไหมหลังผ่าตดั - กรณแี พทย์เยบ็ ด้วยลวด แพทย์จะทาํ การเอาลวดออกหลังผา่ ตดั 7 วัน ดงั นั้นหลังเอาลวดออก 1 วนั ไมใ่ หแ้ ผลโดนน้ํา เพื่อใหผ้ วิ หนังท่ีมรี เู ยบ็ ตดิ สนทิ - แผลหายดสี ามารถอาบน้าํ ทกุ วัน เพอื่ ใหร้ า่ งกายสะอาดและช่วยให้สะเกด็ บรเิ วณแผลหลุดออกได้ง่าย - อาการปวดแผลยังมีอยู่อาจลดปวดดว้ ยการผอ่ ยคลาย เช่น คอ่ ยๆ เปลีย่ นท่าเวลาตะแคง ลุกนง่ั หรอื รับประทานยาแกป้ วด การตดิ ของกระดูกหนา้ อก ระหวา่ งรอกระดกู หนา้ อกติด ซ่งึ ใช้เวลาประมาณ 1 เดือนถึง 1 เดอื นครงึ่ ควรปฏิบัตดิ ังน้ี
63 - งดทาํ งานหนกั - หลีกเลีย่ งการเคลอ่ื นไหวในทา่ ท่ีแอ่นอก - ให้ใสเ่ ส้อื รัดรปู หรือพอดีเพือ่ ช่วยลดการเกิดแผลเปน็ - หลังผา่ ตัดสามารถขับรถ ขจ่ี ักรยายนต์ หรือจักรยานไดต้ ามปกติ - ระวงั อุบัตเิ หตุ ซง่ึ ทําใหก้ ระดูกหนา้ อกติดช้าลงหรือตดิ ผดิ รูปร่างได้ - หากขาข้างทผี่ ่าตดั บวมใหน้ อนยกขาสงู กว่าลําตวั จะชว่ ยลดอาการ - หลีกเล่ียงการนง่ั ห้อยขานาน ๆ หรอื น่ังพับเพยี บ นงั่ ยอง ๆ - วิธกี ารบรหิ ารการหายใจ - - นอนหรอื นงั่ ในทา่ ที่สบาย หายใจเขา้ ช้า ๆ ทางจมูกรูส้ ึกท้องปอ่ ง แลว้ หายใจออกชา้ ๆ ทางปากจนทอ้ งแฟบ - - การไอเม่ือมเี สมหะ ควรอยู่ท่านงั่ ตรงหรือโนม้ ตวั ไปขา้ งหน้าเลก็ นอ้ ย ใชห้ มอนนุ่มๆ ใบเลก็ ๆ กอดประคองแผลผ่าตดั สูดลมหายใจเข้าชา้ ๆ ลกึ ๆ อย่างเต็มท่คี ้าง ไว้ นับ 1 ถึง 3 แลว้ ไอออกมาแรง ๆ 2-3 ครั้งติดตอ่ กัน พร้อมหายใจออก อาการเตอื นทต่ี ้องรบี มาพบแพทย์ - เจบ็ แนน่ หนา้ อกเหมือนก่อนการผ่าตัด เหนอ่ื ยมากขนึ้ หายใจลาํ บาก นอนราบไมไ่ ด้ - มไี ขส้ งู แผลมีการอกั เสบตดิ เชอ้ื - ชีพจรเต้นไมส่ มํ่าเสมอ หน้ามดื เปน็ ลม - อุจจาระมสี ีดําหรือ แดง - ปวดบวมขาข้างที่มีแผลผา่ ตัด
64 หนวยที่ 9 การพยาบาลผปู วยทม่ี ภี าวะวิกฤตหัวใจลมเหลวและหวั ใจเตนผิดจงั หวะ คลื่นไฟฟา้ หวั ใจปกติ กลา้ มเนือ้ หัวใจมเี ซลลท์ เ่ี ปน็ Pacemaker cell อย่ทู ี่ SA node AV node, Atrium และ Ventricle โดย SA node จะเป็น Primary pacemaker SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอัตรา 60-100 ครัง้ /นาที อยู่ตรวจบริเวณแนวต่อของ superior vena cava กับเอเตรียมขวา ทําหน้าที่เป็นเซลล์ให้กําเนิดจังหวะการเต้นของหัวใจ (pacemaker cell) สามารถผลิต สัญญาณไฟฟ้าข้นึ เองโดยอัตโนมตั นิ าทลี ะ 60-100 คร้ัง Av node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าด้วยอัตรา 40-60 ครัง้ /นาที Ventricle ปลอ่ ยกระแสไฟฟา้ ดว้ ยอตั ราต่ํากวา่ 40 คร้งั /นาที ตามปกติ Pacemaker ทีเ่ ตน้ ช้ากวา่ จะไมท่ าํ งานจนกวา่ Pacemaker ทเี่ ตน้ เรว็ กว่าจะทาํ งานนอ้ ยลงหรือหยดุ ทาํ งาน ลักษณะคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจปกติ (Normal waveform) กระดาษกราฟมาตรฐาน ประกอบด้วยตารางสเี่ หล่ยี มเล็กและใหญข่ นาด 1 มลิ ลิเมตร และ 5 มิลลเิ มตร แกนตง้ั คอื ความดนั นับเปน็ โวลท์ (Voltage) ถา้ คลื่นไฟฟา้ สูงแสดงว่ากล้ามเนอ้ื หวั ใจหนามาก หรือบบี ตัวมาก ถ้าคลน่ื ไฟฟ้าตาํ่ แสดงวา่ กล้ามเนอ้ื หัวใจน้อย หรอื บบี ตัวนอ้ ย แกนนอนคอื เวลา (Time) กําหนดความเร็วการเคล่อื นท่ี EKG 25 มม. ต่อวนิ าที ดงั น้นั 1 ช่องเล็กตามแนวนอนใช้เวลา 1/25= 0.04 วนิ าที ถา้ 5 ชอ่ งเลก็ ตามแนวนอน คือ 0.04 x 5=0.2 วินาที (เทา่ กับ 1 ตารางสี่เหล่ียมใหญ)่ ดงั น้นั กระดาษ EKG จงึ สามารถคาํ นวณอัตราการเต้นของหัวใจใน 1 นาทีได้ โดยนบั คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (QRS complex) ทเี่ กิดใน 30 ชอ่ งใหญ่ (30x0.2= 6 วินาที) แลว้ คูณด้วย 10 (ใชไ้ ด้ในกรณีที่ RR interval ไมส่ มํ่าเสมอ) 1. P Wave : เปน็ คล่นื ทเี่ กิดเมอื่ มกี ารบบี ตัว (depolarization) ของ Atrium ด้านขวาและซา้ ยซ่งึ เกดิ ในเวลาใกลเ้ คยี งกนั ปกตกิ ว้างไม่เกนิ 2.5 มม. หรอื 0.10 วินาที
65 2. PR Interval ช่วงระหว่างคลื่น P และคลื่น R คือระยะจากจุดเริ่มต้นของคล่ืน P ไปสู่จุดเริ่มต้นของคลื่น QRS เป็นการวัดระยะเวลา คลื่นไฟฟ้าจากการเรมิ่ ต้นบบี ตัวของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใช้เวลาไม่เกิน 0.20 วินาที ค่าปกติ เท่ากับ 0.12- 0.20 วนิ าที ถ้า PR interval เร็วกวา่ ปกติ แสดงวา่ อาจมีชอ่ งนําสญั ญาณผิดปกติ (abnormal pathway) ถ้า PR interval ชา้ กว่าปกติ แสดงวา่ มีการปดิ กัน้ ทางเดนิ ไฟฟา้ ในหวั ใจเชน่ heart block 3. QRS Complex : เป็นคล่ืนที่เกิดเม่ือมีการบบี ตัว (depolarization) ของ Ventricle ด้านขวาและซา้ ยซึ่งปกติแลว้ จะเกดิ พร้อมหรอื ใกลเ้ คยี ง กนั มีทิศทางขึน้ หรอื ลงได้ ความกว้างของคลื่น QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรอื ไมเ่ กิน 0.12 วินาที (3 มม.) ถา้ คลนื่ QRS กวา้ งแสดงวา่ มีการปดิ กั้นสญั ญาณบรเิ วณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB) 4. คล่นื T เปน็ คล่ืนทตี่ ามหลงั QRS เกดิ จากการคลายตัว (repolarization) ของ ventricle ปกตสิ ูงไมเ่ กิน 5 มม. กว้างไมเ่ กนิ 0.16 วนิ าที ผทู้ ่ีมีภาวะ Hyperkalemia จะพบคลื่น T สงู ขึ้น กลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด พบ คลนื่ T หวั กลับ 5. U wave เปน็ คลน่ื บวกที่เกดิ ตามหลงั T wave ปกติไมค่ อ่ ยพบ คลนื่ นี้จะสูงขน้ึ ชัดเจนเมือ่ ภาวะโปแตสเซยี มตํา่ หรือเวนตริเคิลขยายโต 6. ST - T Wave (ST segment) เป็นจุดเชื่อมต่อระหว่างจุดส้นิ สดุ QRS complex จนถึงจุดเริ่มต้นของคลื่น T โดยจะบันทกึ ได้เปน็ แนวราบ (isoelectric line) สูงขน้ึ หรอื ตํา่ ลงไมเ่ กิน 1 มม. และความกวา้ งไม่เกิน 0.12 วินาที ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด กล้ามเน้ือหัวใจบาดเจ็บ และกล้ามเน้ือหัวใจตาย จะพบ ST segment ยกข้ึน (ST Elevated)หรอื ตา่ํ ลง (ST Depressed) 7. U Wave : ปัจจุบันยังไม่ทราบแหลง่ ทม่ี าของคลนื่ นี้ แต่เชื่อกันว่าเป็น ภาวะ afterdepolarizations ของ Ventricle อาจพบในภาวะปกติ หรือในภาวะ Hypokalemia
66 8. QT interval : ระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการ depolarization จนถงึ repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเล็ก) ถา้ หาก ว่ายาวมากเกินไปจะบ่งบอกถึงสภาวะ slowed ventricular repolarization มักจะเกิดจาก hypokalemia หรือ electrolyte imbalances ถา้ หากว่า QTs ส้นั มักจะพบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity 9. RR Interval : ระยะเวลาระหวา่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็นตัววดั อตั ราการเต้นของหัวใจห้องลา่ ง (ventricular rate) คา่ ปกติ 60 - 100 ครงั้ /นาที ถ้าตํา่ กว่า 60 เรียกว่า bradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรยี กว่า tachycardia การแปลผลคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ 1. อัตราการเตน้ ของหัวใจ (Rate) 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) ค่าปกติ 60-100 ครงั้ ตอ่ นาที วธิ ีที่ 1 คาํ นวณโดย HR โดยนับ R-R Interval เปน็ จาํ นวนชอ่ งใหญ่ (R-R Interval = N ช่องใหญ)่ สูตรอตั ราการเต้นของหวั ใจ =300/N(RR Interval) ครั้งต่อนาที ก. ถา้ R-R Interval ห่างกนั 1 ชอ่ งใหญ่ = 300/1= 300 คร้ังต่อนาที ข. ถ้า R-R Interval ห่างกัน 2 ช่องใหญ่ = 300/2= 150 คร้งั ตอ่ นาที 2. นับ R-R interval ใน 6 วนิ าที (30 ช่องใหญ)่ แล้วคณู ด้วย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณที ่ี RR interval ไมส่ มํา่ เสมอ) • เลือก R wave จดุ เริ่มตน้ นบั ชว่ งไป 30 ชอ่ งใหญ่ • นบั QRS ท่อี ยใู่ นช่วงน้ี แลว้ คณู ดว้ ย 10 คอื • Heart rate ใน 1 นาที
67 2. จงั หวะการเต้นของหวั ใจ (Rhythmicity)นับจังหวะการเต้นของหัวใจทั้งของ atrium และ ventricle ว่าสมํ่าเสมอหรือไม่ โดยวัด P-P interval (คอื Pwave ตัวหนง่ึ ไปถึง Pwave ตัวถดั ไป) และวัด R-R interval โดยทวั่ ไปจะสมํา่ เสมอ 3. รูปร่างและตาํ แหนง่ (Waveformm configuration and Location) 1. รูปร่าง (configuration) ตรวจดูในระยะ 6 วินาทีแรกของช่องกระดาษ EKG (30 ช่องใหญ่) ว่าคลื่น P, QRS และคลื่น T wave มี รปู รา่ งเหมอื นกนั ตลอดหรือไม่ 2. ตาํ แหน่ง (Location) - คล่นื ไฟฟา้ ทกุ ตวั อยใู่ นตําแหนง่ ถูกตอ้ งหรอื ไม่ - คล่นื P นาํ หนา้ คลื่น QRS ทุกตัวหรือไม่ - คลืน่ T ตามหลงั QRS ทกุ ครง้ั ถ้ารูปร่างและตําแหน่งไมถ่ กู ตอ้ งอาจมีคล่ืนผดิ ปกตเิ กดิ ขนึ้ (Ectopic beat หรอื Premature beat 4. ระยะเวลาการนําสัญญาณไฟฟ้า (Interval) 4.1 ชว่ งระหวา่ งจุดเริม่ ตน้ คล่ืน P ถงึ จุดเร่มิ ต้นคลืน่ R (PR interval) ค่าปกติ 0.12-0.20 วนิ าที - ถ้าสน้ั กว่าปกตแิ สดงวา่ จุดเรม่ิ ตน้ ของสัญญาณไฟฟา้ ไม่ไดอ้ ยทู่ ี่ SA node - ถา้ ยาวกวา่ ปกติ แสดงว่ามกี ารขดั ขวางทาํ ใหส้ ัญญาณไฟฟา้ ผ่านลงช้ากวา่ ปกติที่ AV node (AV Block) 4.2 ความกวา้ งของ QRS (QRS interval) คา่ ปกติ 0.06-0.10 วินาที - ถ้ากว้างกว่าปกติ แสดงว่ามีการขัดขวางการนําสัญญาณท่ี Bundle of his (BBB) หรืออาจมีจุดกําเนิดไฟฟ้าอยู่ใน ventricle (Premature Ventricular Contraction: PVC) การพยาบาลผูปวยทมี่ ีภาวะหวั ใจเตนผิดจังหวะ • เพื่อใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั ออกซเิ จนอย่างเพยี งพอ
68 ➢ จาํ กดั กิจกรรม ➢ ดูแลใหพ้ ักผอ่ น ➢ ดูแลให้ได้รบั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา ➢ ส่งเสรมิ ใหม้ ีการแลกเปล่ยี นกา๊ ซอยา่ งเพียงพอ เชน่ การจัดทา่ การดูแลทางเดินหายใจ • สง่ เสรมิ การทํางานของหัวใจ และเฝา้ ระวงั การเกิดภาวะวิกฤตจากหัวใจ ➢ เฝา้ ระวังการเปลี่ยนแปลงอยา่ งใกล้ชิด วดั สญั ญาณชีพ ทกุ 1 ชม. ➢ เฝา้ ระวงั การเปล่ียนของคล่นื ไฟฟา้ หัวใจอย่างใกลช้ ดิ ➢ เฝ้าระวงั การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวยี นในผปู้ ว่ ยท่มี ี invasive monitoring ➢ ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยา antiarrythmic, inotropic drug ตามแผนการรกั ษา รวมทงั้ ติดตามอาการข้างเคยี ง • รกั ษาความสมดลุ ของน้าํ และ อเิ ล็คโตรลยั ท์ โดยเฉพาะในรายท่ไี ด้รบั ยาขับปสั สาวะ • ดแู ลให้ไดร้ บั สารอาหารอยา่ งเพยี งพอ • ลดความวติ กกังวลของผปู้ ่วยและญาติ • กรณที ผ่ี ูป้ ว่ ยจําเป็นตอ้ งไดร้ ับการรกั ษาด้วยการช็อคไฟฟ้า และผปู้ ่วยรสู้ ึกตัวดี พยาบาลควรใหค้ วามมั่นใจ และดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ ับยากล่อมประสาทตาม แผนการรกั ษา หลังการชอ็ คไฟฟา้ ต้องเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของคล่นื ไฟฟ้าอยา่ งใกล้ชิด การพยาบาลผูปวยทีม่ คี วามผดิ ปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดท่รี ับการรักษาดวยยา Digitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin) เพม่ิ แรงบบี ตวั ของหวั ใจ ทาํ ให้เลือดไปเลยี้ งร่างกายได้ดีข้ึน ใช้บรรเทาอาการของโรคหวั ใจวาย เชน่ เท้าและขอ้ เทา้ บวม และหายใจหอบเหนื่อย เปน็ ยาท่ี ใชร้ ักษาภาวะหัวใจวาย และ AF
69 ผลขา้ งเคียง ผลตอ่ หวั ใจ: ทําใหห้ ัวใจเต้นผดิ จังหวะไดเ้ ชน่ PVC, PA with AVB, VF ปฏิกิรยิ าการแพ้: คัน ผื่น หนา้ บวม มีไข้ ปวดข้อ เกร็ดเลอื ดตํ่า การพยาบาล 1. อ่านฉลากยาอย่างรอบคอบก่อนเตรยี มยา 2. ประเมินสภาพผปู้ ว่ ยเช่น V/S, ผลตรวจ electrolyte เพอื่ เป็นข้อมลู เปรียบเทยี บ 3. นับอตั ราการเต้นของหัวใจก่อนใหย้ าเต็ม 1 นาที ถา้ อตั ราการเต้นของหวั ใจชา้ กว่า 60 ครง้ั ต่อนาที รายงานแพทย์ 4. ให้รับประทานยาหลงั อาหารเพื่อลดอาการขา้ งเคยี ง 5. บันทึก I/O, body weight 6. สงั เกตอาการ hypokalemia เพราะ โปแตสเซียมในเลอื ดตาํ่ จะทาํ ใหเ้ กิดพษิ จากยาดจิ ทิ าลสิ ได้งา่ ย 7. 7สอนใหผ้ ปู้ ่วยสงั เกตและรายงานอาการของ digitalis intoxication
70 หนว่ ยที่ 10 การพยาบาลผปู้ ่วยทีม่ คี วามผดิ ปกตขิ องระบบประสาทและไขสนั หลัง
71
72 หนว่ ยท่ี 11 การพยาบาลผปู้ ่วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะในระยะวิกฤต การพยาบาลผูปวยไตวายเฉยี บพลนั (AKI) • กลไกการเกิดไตวายเฉียบพลัน o ระยะปัสสาวะน้อย คือ หลอดฝอยไตเส่ือมสมรรถภาพปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/วัน พบได้ในภาวะ Shock แคททีโคลามีนหล่ังเข้ากระแสเลอื ดมากขน้ึ หลอดเลอื ดแดงหดรัดตวั ทําใหเ้ ลือดเลี้ยงไตลดลง o กลไก - เรนินเข้ากระแสเลอื ดทําใหแ้ องจโิ อเทนซโิ นเจนเป็นแองจิโอเทนซนิ แล้วเปลีย่ นเปน็ 2 ทาํ ให้ลอดเลือดหดตัวเลือดเล้ียงไตลดลง - เกดิ การไหลลดั ของเลือดจากผวิ ไตเข้าส่แู กนไต - เกิดลม่ิ เลือดในหลอดเลือด - การลดการทาํ งานทไี่ ต - การอุดก้ันของหลอดฝอยไต • การดแู ลรักษา 1. การควบคุมให้เลอื ดมาเลย้ี งไต MAP สงู กว่า 80 mmHg 2. หลกี เลยี่ งการใชย้ าท่เี ปน็ พษิ ตอ่ ไต เช่น Aminoglycoside 3. ให้สารอาหารท่ีเพยี งพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตนี 40 g/day 4. ปอ้ งกัน volume overload 5. ป้องกัน hyperkalemia คุม K นอ้ ยกว่า 2 g/day 6. ปอ้ งกัน hyponatremia คุมนา้ํ ด่มื ชั่งน้ําหนกั 7. ป้องกนั การเกดิ metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรือ Sodamint
73 8. ป้องกัน hyperphosphatemia คมุ ฟอสฟอรสั ในอาหารนอ้ ยกว่า 800 mg ใหย้ า เชน่ ca carbonate 9.การล้างไต การพยาบาลผูปวยไตวายเร้ือรงั (CKD) • สาเหตุ - พยาธิสภาพทีไ่ ต Chronic Glomerulonephritis - โรคของหลอดเลอื ด (renal ARTERY STENOSIS) ความดนั โลหติ สงู - การตดิ เช้ือ กรวยไตอักเสบ - ความผิดปกติแต่กําเนดิ - โรคอืน่ ๆ เบาหวาน SLE - ขาด K เร้ือรัง • อาการและอาการแสดง - อาการทเ่ี กี่ยวข้อง ซึม มนึ งง คันตามตัว เบอ่ื อาหาร คลน่ื ไส้ อาเจยี น น้าํ หนกั ลด - อาการเตอื นทีส่ ําคญั 1. ปัสสาวะบอ่ ยกลางคนื หรอื ปสั สาวะน้อย 2. ปสั สาวะขัดสะดุด 3. ปสั สาวะมเี ลือดปน 4. บวมใบหน้าหลงั เทา้ 5. ปวดบ้นั เอวหรอื หลงั
74 6. ความดนั โลหิตสงู การพยาบาลผูปวยลางไตทางหนาทอง (CAPD) • ข้อบ่งชใ้ี นการทา CAPD - ผปู้ ่วย CKD ระยะที่ 5 ➢ มีอาการของ Uremia ➢ ภาวะนา้ํ เกินทร่ี ักษาไมไ่ ด้ด้วยการกําจดั น้าํ และเกลอื หรอื ยาขบั ปสั สาวะ ➢ ภาวะทุพโภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/dl) - ต้องการทํา CAPD - ไมส่ ามารถทําทางออกของเลอื ดเพือ่ ทํา HD ได้ - ผปู้ ่วยท่ีทนการทํา HD ไม่ได้ เช่น CHF, CAD - ผปู้ ่วยเด็ก • ขนั้ ตอนการล้างไตทางชอ่ งทอ้ งแบบต่อเน่อื ง (CAPD) • ผปู้ ่วยทาํ การล้างวันละ 3-6 คร้ัง โดยการเปล่ียนถ่ายนา้ํ ยา 3 ขั้นตอนทําต่อเนอื่ งเป็นวงจร 1. ขน้ั ถา่ ยนํา้ ยาออก (Drain) ถ่ายนํา้ ยาคา้ งไวใ้ นชอ่ งทอ้ ง 20 นาที 2. ขน้ั เตมิ นา้ํ ยาใหม่ (fill) ขั้นเตมิ น้ํายาใหมแ่ ทนทข่ี องเดมิ นาน 10-15 นาที 3. ขน้ั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงค้างนํ้ายา เพอ่ื ใหเ้ กดิ การฟอก 4-6 ชม • การล้างไตทางชอ่ งทอ้ งโดยการใช้เครอื่ งอตั โนมตั ิ (automated peritoneal dialysis:PAD) เป็นการเปลยี่ นถา่ ยนํา้ ยา 3 คร้งั โดยใช้เครือ่ งอัตโนมัติแทนผปู้ ว่ ย • การเปลยี่ นถงุ น้าํ ยา
75 ปกติแพทย์ส่ังทาํ 4-5 คร้ัง ต่อวัน โดยเริ่ม 6.00น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น. หากทําเกิน 5 คร้ัง ให้ เร่ิม ท่ี 6.00 น. และทําจนครบตามแผนการรักษา สามารถทาํ ท่ีบ้านในพื้นท่สี ะอาดไมเ่ สย่ี งตอ่ การติดเชื้อเปล่ยี นถุงนํา้ ยา ใชเ้ วลา 30 นาที /ครง้ั • การพยาบาล ➢ ระยะพกั ท้อง (1-2 สัปดาห)์ o ไมใ่ ห้แผลโดนนํา้ o ห้ามเปดิ แผลเอง o ลดกจิ กรรมท่ีทําให้เหงอ่ื ออก o งดใส่เสื้อผา้ รักเกนิ ไป o หาก ปวก บวม มไี ข้ หรอื บวมสว่ นต่าง ๆ ของรา่ งกายใหไ้ ปพบแพทย์ o จํากดั น้ําดื่ม o เลยี่ งกจิ กรรมท่ีเพ่มิ แรงดนั ในชอ่ งท้อง o ตดั ไหม 7-10 วนั o หากมเี ลอื ดออก น้าํ รั่วซึม ใหพ้ บแพทย์ ➢ ระยะหลังพกั ทอ้ ง o หมน่ั ตรวจสอบสายทาํ ความสะอาด o ตอ้ งไดร้ บั การยืนยันจากแพทย์วา่ แผลแหง้ สนทิ ถงึ จะอาบนํ้าได้ o ห้ามโดยแป้งทาครมี บรเิ วณชอ่ งทางออกของสาย o ติดพลาสเตอร์เพื่อกันการดงึ รัง้ ➢ ระยะลา้ งไตทางช่องทอ้ ง
76 o มักเร่ิมล้างในสปั ดาห์ท่ี 4 o เน้นการล้างมอื Medical hand washing o ประเมินนํา้ ยาและจดบันทกึ o รักษาความสะอาดส่งิ แวดลอ้ ม o เฝา้ ระวังอาการแทรกซ้อน นํา้ ออกน้อย นาํ้ เกิน ติดเชือ้ ความดันโลหิตตา่ํ บวม o ออกกาํ ลังกาย รับประทานอาหาร พกั ผอ่ นพบแพทย์ตามนัด o แนะนําชั่งนํา้ หนักทุกวนั ไมค่ วรขขนึ้ เกิน 0.5 กก/วนั o ห้ามยกของหนักเกิน 6 กก. การประเมินลักษณะแผล EXIT SITE • Perfect exit site - สีเดียวกบั ผิวหนงั หรืออาจมสี ีคล้ําขนึ้ - อาจพบคราบน้าํ เหลอื ง (crust) ปริมาณเล็กนอ้ ยหลดุ ลอกงา่ ย น้อยกว่า สัปดาห์ละคร้งั • Good exit site - Exit site มีสีเดยี วกับผวิ หนังหรอื สคี ลํา้ หรือสีชมพอู ่อนความกวา้ งประมาณ 1-2 มม. - อาจพบคราบนํ้าเหลืองเกดิ ขึ้นไมเ่ กนิ 3 ครง้ั /สปั ดาห์ - ไม่มีอาการปวด, บวม, แดง และไมม่ ี external exudates • Equivocal exit site - Exit site มสี ชี มพเู ข้มหรือสแี ดงความกวา้ งประมาณ 2-3 มม. แตไ่ ม่เกิน 13 มม. - อาจพบคราบน้ําเหลืองทกุ 1-2 วัน หรอื มีสะเก็ดนา้ํ เหลอื งทบ่ี างคร้งั ยากต่อการลอก
77 - ไมม่ อี าการปวด, บวม, หรอื หนองไหลออกจากแผล • Acute infection exit site - มีอาการปวด บวม รอ้ น ผวิ หนงั มีสีแดงเสน้ ผ่าศูนย์กลางมากกวา่ 13 มม. - ผิวหนงั คลุม sinus น้อยกว่า 25 % - อาจพบคราบเลือดหรอื หนองไหลออกมาเองติดบนผา้ ก๊อซหรือกดออกมาได้ - มคี ราบนาํ้ เหลืองตดิ แน่นลอกยาก - อาจมีต่ิงเน้อื ยืน่ ออกมานอก sinus - ระยะเวลาในการติดเชือ้ นอ้ ยกว่า 4 สปั ดาห์ • Chronic infection exit site - ระยะเวลาเป็นนานกวา่ 4 สัปดาห์ - อาจจะมีอาการปวดหรอื ไมป่ วดก็ได้ - ผิวหนังมีสีแดงคล้าย acute exit site infection แต่สจี างกวา่ - ถา้ มอี าการปวด, บวม, แดงแสดงว่ามีภาวะ acute infection ร่วมด้วย การพยาบาลผูปวยฟอกเลอื ดดวยไตเทียม (Hemodialysis) • ข้อบง่ ช้ที ่ัวไป - น้าํ เกนิ หรอื นํา้ ท่วมปอด - ความดันโลหติ สูงไมต่ อบสนองตอ่ ยา - มภี าวะเลือดออกผดิ ปกติ - ภาวะ Uremic pericarditis
78 - N/V ตลอดเวลา • เสน้ เลือดเพอื่ การฟอกเลอื ด 1. เส้นฟอกชว่ั คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลือดดําทีค่ อหรือขาหนบี 2. เสน้ ฟอกเลอื ดถาวร แบง่ เปน็ 3 ชนิด - Perm catheter สวนสายเขา้ ไปท่ี subclavian vein - Arteriovenous Fistula (AVF) - Arteriovenous graft (AVG) - AVF และ AVG นยิ มทาํ ทแ่ี ขนทอ่ นบนทอ่ นลา่ งและต้นขา การพยาบาลผูปวยปลกู ถายไต (Kidney TransplantationX การผา่ ตดั ปลกู ถ่ายไต คอื การผ่าตัดไตของผบู้ รจิ าคท่มี ีชีวติ หรือของผบู้ รจิ าคทสี่ มองตายแต่ไตยงั ทาํ งานเปน็ ปกติอยมู่ าใหแ้ กผ่ ู้ปว่ ยไตวายเร้อื รงั ระยะสุดทา้ ย โดยท่ี ไมจ่ ําเปน็ ตอ้ งผา่ ดดั นําได้เกาของผปู้ ่วยออก เพื่อทาํ หน้าทีข่ ับของเสียทดแทนไตเดิม ดงั นั้น หลังการผา่ ดัดปลกู ถ่ายไตผู้ปว่ ยจะมีไตเพม่ิ ข้ึนจากเดมิ อกี หนง่ึ อนั • คณุ สมบตั ขิ องการปลกู ถา่ ยไต ผ้บู ริจาคไตท่มี ีชีวิต 1.1 ผู้บริจาคต้องมีความสมั พันธ์ทางสายเลือดดังนี้ บิดาหรือมารดาบตุ รธิดาพี่น้องรว่ มบดิ ามารดาเดียวกันทส่ี ามารถพิสูจน์ได้ด้วย HLA จากบิดามารดาหรอื ทาง กฎหมาย ลุง ป้า น้า อา ลกู พ่ีลกู นอ้ ง ในลาํ ดบั แรกหรือญาตทิ ม่ี คี วามสัมพันธ์ทางสายเลือดคร่งึ หนง่ึ เช่น พ่นี อ้ งต่างบดิ าหรือมารดา 1.2 ผูบ้ ริจาคเป็นค่สู มรสโดยมีหลักฐานการจดทะเบยี นสมรสมาแล้วไม่นอ้ ยกว่า 3 ปีจนถึงวันที่ผ่าตัดปลูกถา่ ยไต คุณสมบตั เิ ฉพาะของผบู้ ริจาค 1. มีอายุมากกว่าหรอื เท่ากบั 18 ปบี ริบูรณแ์ ละไม่ควรเกนิ 60 ปบี รบิ รู ณใ์ นวนั ทบี่ รจิ าค 2. ไมม่ โี รคความดันโลหิตสูง Systolic BP ไมเ่ กิน 140 มิลลเิ มตรปรอท Diastolic BP ไม่เกิน 90 มลิ ลเิ มตรปรอท
79 3. ไม่เปน็ โรคเบาหวาน 4. ไมม่ ปี ระวตั เิ ปน็ โรคไตเรอ้ื รงั 5. มคี า่ โปรตีนในปสั สาวะไมเ่ กิน 300 mg ใน 24 ชั่วโมง 6. มีคา่ อัตราการกรองของไตมากกว่า 80 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร 7. ไม่มีภาวะอว้ นที่ BMI มากกว่า 35 ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงทางอายุรกรรม COPD, IHD, Malinancy, Active infectious disease, Drug addiction 8. ไม่มโี รคทางจติ ผ่านการยนิ ยอมบริจาคและไมม่ ีการซือ้ ขายไต กรณผี บู้ รจิ าคไตเสยี ชีวติ จะบรจิ าคไตได้ต้องมีคณุ สมบตั เิ ฉพาะดงั น้ี 2.1 ให้เป็นไปตาํ มข้อบงั คบั แพทยสภาว่าด้วยกํารรกั ษาจริยธรรมของผูป้ ระกอบวชิ าชีพเวชกรรม (ฉบบั ท่ี 3) 2538 และ 2.2 ให้เป็นไปตามหมวด 8 การประกอบวชิ ําชพี เวชกรรมเกยี่ วกับกาํ รปลกู ถ่ายอวยั วะของแพทยสภาเรือ่ งการวนิ จิ ฉยั สมองตาย พ.ศ 2532 และ พ.ศ. 2539 (ฉบบั ที่ 2) 2.3 ใหเ้ ปน็ ไปตามหลักเกณฑ์การบรจิ าคอวัยวะของสภากาชาดไทย • คุณสมบตั ิของผรู้ ับบรจิ าคไต 1. ตอ้ งเป็นผ้ปู ่วยโรคไตวายเร้อื รงั ระยะสุดท้ายท่ไี ดร้ ับการฟอกเลือดตอ่ เนอื่ งทง้ั วิธี CAPD และ HD อยา่ งน้อย 3 เดอื น 2. อายไุ มค่ วรเกนิ 60 ปี 3. ไม่มี Active infectious disease 4. ไม่เป็นผู้ติดเชอ้ื HIV 5. ไมเ่ ป็นโรคตบั เรื้อรัง chronic liver disease ตามหลักเกณฑส์ มาคมผปู้ ลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย 6. ตอ้ งไม่เปน็ โรคมะเร็งกรณีทเ่ี ปน็ โรคมะเร็งทีร่ ักษาหายขาดแลว้ มากกว่า 3 ปกี อ่ นวนั ปลูกถ่ายไตสามารถผ่าตดั ปลกู ถ่ายไตได้ 7. เจ็บไม่มภี าวะเส่ยี งตอ่ การผ่าตดั เช่น IHD, CHF, COPD 8. ไม่มโี รคจิตหรืออาการทางจติ ทีผ่ ดิ ปกติ
80 9. ไมม่ ภี าวะการแข็งตัวของเลอื ดท่ผี ดิ ปกตติ ดิ ไม่ตดิ สารเสพติด
81 หนว่ ยท่ี 12 การพยาบาลผปู้ ่วยทีม่ ีภาวะชอ็ กและอวยั วะล้มเหลวหลายระบบ
82
83
84
85 หน่วยท1่ี 3 หว่ งโซแ่ หง่ การรอดชวี ติ (CHAIN OF SURVIVAL)
86 How to do CPR D > Danger? R > Response? C > Call for help and & start Chest compression ปลุกก่อน “คุณๆๆๆ” แลว้ ตะโกน “ชว่ ยด้วยๆ มคี นหมดสติ ช่วยโทร 1669 และขอเคร่อื ง AED ดว้ ยค่ะ” Steps of BLS: C > A > B ➢ นัง่ คุกเขา่ ข้างผปู้ ว่ ย • C : Circulation - คลํา carotid pulse 10 sec (ยกเว้น Hypothermia 30-60sec) - start CPR - วางสนั มือขา้ งหนง่ึ ตรงกลางหนา้ อกผู้ปว่ ยบรเิ วณครึ่งล่างของกระดกู หน้าอก - แขน 2 ข้างเหยียดตรงในแนวดิ่ง กดหนา้ อกลกึ ประมาณ 5 cm แตไ่ ม่เกนิ 6 cm - กดด้วยอตั ราเรว็ 100 - 120 ครั้งต่อนาที - สลบั คนป๊มั ตอนทค่ี รบ 5 cycle ต้องให้สญั ญาณ/ประเมนิ ชพี จร • A: Airway - Open airway : Remove Foreign body - Non-Trauma : Head tilt chin lift - Trauma : Jaw thrust • B:Breathing
87 - เป่าลมเข้าปอดท้ังสองขา้ ง มองจากการเคล่ือนข้นึ ลงของหนา้ อก ใช้เวลา 1 วนิ าทีตอ่ คร้ัง - อตั ราการกดหนา้ อก : การช่วยหายใจ 30:2 Automatic External Defibrillator : AED 5 ป : เปดิ – แปะ – แปล – เปรี้ยง – ป๊ัม • ทนั ทีท่ี AED มาถึงให เ้ รม่ิ เปิดสวิชตท์ ันที • ติดแผ่นกระตกุ หวั ใจท่ีหน้าอกผปู้ ่วย • เคร่อื งแนะนาํ ให้ชอ็ ค กดปุ่ม ชอ็ ค • เคร่ืองไม่แนะนาํ ให้ชอ็ คให้กดหน้าอกต่อ Adrenaline รูปแบบยา 1mg/ml กระตุ้น αadrenergic receptor มีผลเพิ่มความดนั โลหิตจากการหดตวั ของหลอดเลือด กระตุน้ ß-adrenergic receptor มีผลการกระตนุ้ การบีบตัวของหัวใจและกระตนุ้ อตั ราการเต้นของหวั ใจ Side effects: Hypertension Tachycardia Supraventricular tachycardia ➢ Cardiac arrest (asystole, PEA) - IV 1mg push ทุก 3-5 นาที (push NSS ตาม 10ml และยกแขนสูง) - Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml ➢ Symptomatic sinus bradycardia - ใชเ้ มื่อไม่ตอบสนองต่อ atropine - 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr ➢ Anaphylaxis Angioedema
88 - 0.5 mg IM +load IV NSS - กรณีไม่ตอบสนองตอ่ การรักษาให้ซ้ํา 0.5 mg IM ทกุ 10-15 นาที 2-3 คร้ังหรอื อาจพจิ ารณา continuous IV drip Cordarone (Amiodarone) รูปแบบยา 150mg/3ml กลไกการออกฤทธ์ิ antiarrhythmic drug โดยลด automaticity ของ sinus node ทาํ ใหห้ ัวใจเต้นชา้ ลง ข้อบง่ ใช้ • Cardiac arrest • Recurrent VT/VF ที่ไมต่ อบสนองต่อ defibrillation และยา adrenaline • ขนาดยา : 300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพจิ ารณาใหซ้ ้ า 150 mg อกี 5นาทตี ่อมา ขอ้ หา้ มใช้ • Severe hypotension • Pregnancy • Heart block Side effects: • Hypotension • Bradycardia • Prolong QT interval • Heart block • CHF
89 • Phlebitis ขอ้ ควรระวงั 1. ขณะ drip ไมค่ วรไดร้ ับยา Betablocker, digoxin, diltiazem: เพ่มิ risk bradycardia, AV block Warfarin : เพ่มิ risk bleeding 2. การใหย้ าต้องไมเ่ กนิ 2,200 mg in 24 ชัว่ โมง 3. ระดบั K และ Mg ตอ้ งอยู่ในเกณฑป์ กติ เนอื่ งจากอาจเกิด arrhythymia 7.5% Sodium bicarbonate รูปแบบยา HCO3 8.92 mEq/50 ml • เป็นสารละลายมีฤทธ์ิเป็นด่าง มสี ่วนประกอบคือโซเดียม และไบคารบ์ อเนต • เมอ่ื เข้าสรู่ ่างกายจะทาํ หนา้ ที่เพ่ิมความเป็นด่างในรา่ งกายเพิม่ ปรมิ าณโซเดยี มและไบคาร์บอเนต • เสริมกับไบคารบ์ อเนตซง่ึ ร่างกายสร้างข้นึ ทไี่ ต • โซเดียมไบคาร์บอเนตมกี ารขับออกทางปสั สาวะ ทําให้ปัสสาวะมคี วามเปน็ ด่างมากขึ้น ขอ้ บง่ ใช้ Severe metabolic acidosis (PH <7.15) • 50 ml IV push ซํา้ ไดท้ ุก 30 นาที หรอื Continuous drip โดยใน Septic shock : rate 20-50 ml/hr โดยไม่ตอ้ งผสมกบั สารน้าํ อ่นื • DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr *หยุดใหเ้ มือ่ blood PH > 7.2
90
91
92
93
Search
