การตรวจร่างกายระบบประสาท

การตรวจร่างกายระบบประสาท อ.ทศั นยี ์ ตรศิ ายลกั ษณ์ 1

2 โครงสรา้ งของระบบประสาท

3 1. ระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous หรอื CNS) ไดแ้ ก่ สมองและไขสนั หลงั

4 2. ระบบประสาทรอบนอก (peripheral nervous sytem : PNS) ไดแ้ ก่ เสน้ ประสาทสมองและเสน้ ประสาทไขสนั หลัง

Sensory system 5 assessment Mental status exam Motor system assessment การตรวจร่างกาย Cranial nerve ระบบประสาท assessment Reflex testing

6 1. การประเมินสภาพดา้ นจติ ใจ (Mental status exam) เป็นการประเมินหนา้ ท่ีของ ซรี ีบรลั ก. frontal lobes ทางานเกยี่ วกับการแกป้ ญั หา การตัดสินใจ การแสดงออก ทางภาษา อารมณ์ ข. parietal lobe ทาหน้าทแ่ี ปลผลเกยี่ วกับการสมั ผัสอุณหภมู ิ การทรงตัว ค. temporal lobes ทาหน้าทแี่ ปลเสียง ความเขา้ ใจภาษา ง. occipital lobes ทาหน้าทแ่ี ปลผลจากการมองเห็น

7 2. การประเมินเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.1 ทดสอบ Olfactory Nerve (I) ทดสอบประสาทในการดมกลน่ิ โดยการใหผ้ ู้ปว่ ยดมกลิ่นของท่ีคุ้นเคย หลับตาในขณะทีด่ ม แล้วให้ผูป้ ว่ ยบอกส่งิ ท่ใี ชก้ ็เป็นของหางา่ ย เช่น สบู่ ยาสีฟนั กาแฟ เป็นตน้

8 2. การประเมินเสน้ ประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.2 ทดสอบ Optic Nerve (II) ทดสอบการมองเหน็ แจ่มชัด (visual acuity) โดยให้ผู้ปว่ ยปิดตาขา้ งหนึง่ แลว้ ให้อ่านหนังสือพมิ พ์ หา่ งจากใบหน้า 15-18 นิ้ว ทดสอบลานสายตา (peripheral vision) โดยการทยี่ ืนหรือนั่งหา่ งจากผ้ปู ว่ ยประมาณ 2 ฟตุ ให้ปดิ ตาทลี ะข้าง แล้วใชม้ ืออีกขา้ งหน่งึ ชูนว้ิ ชว้ี างไว้ดา้ นข้างผู้ป่วย หา่ ง ออกไปประมาณเกือบสดุ แขน ดูวา่ ผปู้ ว่ ยสามารถเห็นน้ิวมอื หรอื ไม่

9 2. การประเมนิ เสน้ ประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.3 ทดสอบ Oculomotor (III), trochlear (IV) และ Abducens Nerves (VI) สว่ นใหญ่จะทดสอบพร้อมกนั การตรวจสอบการกลอกตาโดยชูนิ้วใหเ้ หนอื ศรี ษะ ผปู้ ว่ ย หา่ งจากตาประมาณ 18 นิว้ ให้ผู้ปว่ ยมองไปหลายๆ จุดทีน่ ิ้วเคลือ่ นทไ่ี ป 6 ทศิ ทาง คือ เหนือลกู ตา ระดับตา และตา่ กว่าตาทั้งซ้ายและขวา นอกจากน้ี Oculomotor ยงั ควบคุมการปิดเปิดตา และรูม่านตา การตรวจสอบรมู ่านตาใหใ้ ช้ ไฟฉายส่องมาท่ลี กู ตา แลว้ ฉายไปทางขา้ งดวู ่ารูม่านตามกี ารหดตัวหรือไม่ ขนาด ของรมู ่านตาทว่ี ัดได้คอื รูมา่ นตากอ่ นหดตวั ดวู ่ารมู ่านตาหดเร็วหรือชา้ ควรดใู นทม่ี ดื ผู้ป่วยจะต้องไมไ่ ด้รับยาทม่ี ีผลตอ่ รมู ่านตาท้ังยา รับประทานและยาหยอดตา

10 2. การประเมินเสน้ ประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.4 ทดสอบ Trigeminal Nerve (V) เปน็ เสน้ ประสาททีค่ วบคมุ การทางานของมอเตอรข์ องกลา้ มเนือ้ ขมับ (temporal) หรือกล้ามเนอื้ ในการเคี้ยว (masseter muscles) เพ่ือประเมนิ ความแข็งแรงของ กลา้ มเนอื้ ขมับ โดยการวางน้วิ มอื ท่ีขมบั แลว้ ให้เค้ยี วฟัน การตรวจกลา้ มเนื้อในการ เคีย้ ว โดยวางน้ิวมอื ไว้ท่ีขากรรไกรของผู้ป่วย แลว้ ให้เค้ียวฟนั อกี คร้ังหนง่ึ นอกจากนป้ี ระสาทคู่ที่ 5 น้ี ยงั ควบคุมความรสู้ กึ บริเวณลกู ตา โหนกแกม้ และ ขากรรไกร (Ophthalmic, Maxillary และ Mandibular sensation) ด้วย การ ตรวจสอบทาไดโ้ ดยใหใ้ ชส้ าลีสมั ผสั ที่ใบหนา้ บริเวณหนา้ ผาก แกม้ และ ขากรรไกร ทใี่ บหน้า 2 ซีก ใหผ้ ปู้ ่วยปดิ ตาขณะสมั ผัสและใหผ้ ้ปู ่วยบอกเมอื่ สาลสี มั ผสั หน้า

11 2. การประเมินเสน้ ประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.5 ทดสอบ Facial Nerve (VII) เส้นประสาทนี้ จะควบคมุ ปมุ่ รบั รส (taste buds) และกล้ามเนอ้ื ใบหน้า (Facial muscle) ใหผ้ ปู้ ่วยลมื ตากว้าง ๆ ยกั ค้วิ ยิงฟนั ปิดตาให้แน่น ตา้ นมือผตู้ รวจทพ่ี ยายามลืมตาผ้ปู ว่ ย

12 2. การประเมินเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.6 ทดสอบ Acoustic Nerve (VIII) ทดสอบการไดย้ ิน โดยการยนื ขา้ งหผู ู้ปว่ ยแตล่ ะขา้ งห่าง 2 ฟตุ พดู เลข 2 หลกั เบาๆ แล้วถามผปู้ ่วย

13 2. การประเมินเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.7 ทดสอบ Glossopharyngeal (IX) และ Vagus Nerve (X) เปน็ การทดสอบการกลนื ถา้ เราไมท่ ดสอบปุ่มรบั รส ใหท้ ดสอบการ ทางานของมอเตอร์ โดยผูต้ รวจใช้มอื วางบรเิ วณลาคอผ้ปู ่วย แลว้ ให้ กลนื น้าลาย เราจะรู้สึกว่ามีการขยบั กลืน แลว้ ทดสอบรเี ฟล็กซ์การขยอ้ น (gag reflex) โดยการใช้ไมก้ ดล้ินหรอื ไมพ้ นั สาลยี าวแตะที่โคนลิ้นผ้ปู ว่ ย ร้สู ึกจะอาเจยี น

14 2. การประเมินเสน้ ประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.8 ทดสอบ Spinal Accessory Nerve (XI) ประสาทคนู่ คี้ วบคุมกล้ามเนอ้ื กระดูกสนั อก ไหปลาร้า และปมุ่ กกหู (sternocleidomastoid muscle) และกล้ามเน้อื หลัง (trapezius muscles) ทดสอบ กล้ามเนอ้ื กระดกู สันอก ไหปลารา้ และปุ่มกกหู โดยการท่ี ใชม้ อื วางทแ่ี กม้ ผู้ป่วย แลว้ ให้หนั หนา้ ไปด้านขา้ ง จะรู้สกึ ถึงแรงท่ีหนั ดนั ฝา่ มอื ผู้ตรวจทดสอบกลา้ มเน้ือหลงั โดยการวางฝ่ามอื ไวบ้ นไหลผ่ ปู้ ่วยแลว้ ให้ผู้ป่วย ยกไหลข่ ้ึน

15 2. การประเมนิ เสน้ ประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 2.9 ทดสอบ Hypoglossal Nerve (XII) ประสาทค่นู ้คี วบคุมการเคลอื่ นไหวของล้นิ โดยใหผ้ ู้ป่วยแลบลนิ้ ดวู ่าอยใู่ น แนวกึ่งกลางหรอื ไม่

16 3. การประเมนิ รีเฟล็กซ์ รเี ฟล็กซ์ สว่ นของไขสันหลงั ทค่ี วบคมุ ภาพ Biceps reflex ภาพ Triceps reflex Biceps Cervical 5, 6 Triceps Cervical 6, 7, 8 Brachioradialis Cervical 5, 6 Patellar Lumbar 2, 3, 4 Achilles Lumbar 5, Sacral 1, 2 ภาพ Brachioradialis reflex ภาพ Patellar reflex ภาพ Achilles reflex

17 การอ่านผลรีเฟลก็ ซ์ าา า 4 4+ + + + + า า าา ( Cerebral Cortex) า ( upper motor neuron) า (Brain Stem) 3+ + + + า า พ า ภาพ 2+ + + 1+ + า 0–

18 4. การประเมินมอเตอร์ (Motor system assessment) เปน็ การประเมินเสน้ ประสาททน่ี าคาสั่งเกยี่ วกบั การเคลอื่ นไหว ระบบมอเตอรจ์ ะ ควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเน้ือทีอ่ ยใู่ ตอ้ านาจของจิตใจ (Voluntary muscle movement and control) ซ่ึงประกอบด้วย 4.1.Corticospinal system ควบคุมเก่ยี วกบั กล้ามเนอื้ ทอี่ ยใู่ นอานาจของจติ ใจ ถา้ มีการกระทบกระเทอื นสว่ นนจ้ี ะทาให้มีการเคลอื่ นไหวลาบากได้ 4.2. Extrapyramidal system ควบคุมกาลังของกล้ามเนอื้ และการเคลอ่ื นไหว ถา้ ระบบนผี้ ิดปกตจิ ะทาใหเ้ กดิ มีการเคล่ือนไหวและกาลงั ของกลา้ มเน้ือมากผดิ ปกติ ทาให้ เกดิ อาการสนั่ (tremors) หรือเดินเท้าลาก (shuffling gait) 4.3. Cerebellar system จะควบคมุ ท่าทางและการทรงตัว ถ้าผิดปกตจิ ะทาให้ สูญเสยี การทรงตวั และการประสานงาน (Coordination) ก็ลดลง

19 การประเมนิ ความแขง็ แรงของกล้ามเนอื้ 1. Biceps 2. Triceps า า า า า าา า า 3. า า า า พาา 4. Knee flexion า า 5. Plantar flexion dorsiflexion

20 ภาพ Biceps strength ภาพ Wrist flexion ภาพ Leg muscle strength ภาพ Knee flexion ภาพ Dorsiflexion

21 กาลังของกล้ามเน้อื แบง่ ได้ 5 ระดบั คอื 5 า ภา 4 า าา า าา า 3า พ าา า า 2 าา าา 1า า า า 0า

22 การทดสอบการประสานงาน (Coordination) า ๆา point-to-point test า า าพ าา 2า าา า า า ฝา าา

23 การทดสอบความสมดุล (Balance), (Romberg test) า า 30 า ิ า 30 า า ัญ า า าา า าา

24 5. การประเมินความรสู้ กึ (Sensory system assessment) ประสาทรบั ความรสู้ ึก (Sensory system) ประสาทรับความรสู้ ึกแบ่งได้เปน็ ส่วนลึกและสว่ นตื้น สว่ นลกึ คอื ความรู้สึกในข้อ เชน่ ข้อนิว้ เทา้ และน้วิ มอื โดยให้ผปู้ ่วย หลบั ตาและใช้มือข้างหนง่ึ จบั กระดกู ทอ่ี ยเู่ หนอื ข้อทีต่ รวจไวใ้ หอ้ ยนู่ ิ่ง ในขณะท่ีใช้มืออีกข้างหนึ่งจบั ข้างกระดกู ส่วนปลายทง้ั สองขา้ งไวแ้ ล้วขยบั ขน้ึ -ลง แต่ละครง้ั ให้ผู้ปว่ ยบอกแล้วบันทกึ ถกู -ผิดไว้

25 5. การประเมินความร้สู กึ (Sensory system assessment) ความรู้สกึ สว่ นตืน้ ตรวจโดยใชไ้ มจ้ ม้ิ ฟันปลายแหลมตรวจโดยเทยี บขา้ ง ซ้ายกบั ขวา และตรวจจากปลายขาขึน้ บนและทีล่ าตัวจากลา่ งขึ้นบน การตรวจโดยการสมั ผสั ด้วยสาลบี างๆ อาจช่วยยนื ยันว่าความร้สู กึ รบั รู้ท่ี ผวิ หนงั ผิดปกติจากการตรวจดว้ ยไม้จ้ิมฟนั ปลายแหลมแลว้

26 การตรวจการระคายเคอื งของเยื่อหมุ้ สมอง ประกอบด้วย 1. คอแข็ง (Stiffness of neck) 2. Kernig’s sign ได้ผลบวก 3. Brudzinski’s sign ได้ผลบวก

27 แบบประเมนิ Glasgow Coma Scale (GCS) National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

1. ความสามารถลืมตา (E) 28 Glasgow Coma Scale า 4 3 า 2 1 า 6 า 5 4 2. ความเคลอ่ื นไหวของแขนขา (M) 3 2 าา า 1 ฉพา า า ( า า ) 5 4 (Withdraw) ( า) 3 2 (Decorticate) 1 (Decerebrate) า 3. การตอบสนองตอ่ คาพูด (V) พ (Oriented) พ (Confuse) พ าๆ (Inappropriate words) าพ (No response)

29

30 1. การบาดเจบ็ ท่ีศีรษะเล็กนอ้ ย ( mild head injury )13-15 คะแนน ผปู้ ว่ ย รู้สกึ ตัวดี ลืมตาได้เอง ทาตามสง่ั และตอบคาถามไดถ้ ูกตอ้ งทันที หรือใช้เวลา เลก็ นอ้ ย หรือสับสนเป็นบางคร้ัง 2. การบาดเจ็บทศ่ี ีรษะปานกลาง ( moderate head injury) 9-12 คะแนน ความรู้สกึ ตวั ลดลงและสบั สน ตื่นเมื่อถกู ปลกุ หรอื ไดร้ ับความ เจบ็ ปวด ทาตามส่งั หรอื ตอบคาถามง่ายๆได้ ใช้เวลานานกว่าปกติ ในรายที่ ความรู้สกึ ตัวลดลงมาก อาจเพียงเคลือ่ นไหวหรอื สง่ เสยี งไม่เปน็ คาพดู 3. การบาดเจ็บท่ศี รี ษะอยา่ งรนุ แรง ( severe head injury) 3-9 คะแนน รู้สึกตวั นอ้ ยมาก ไมส่ ามารถทาตามส่งั ใดๆ ทงั้ สน้ิ อยู่ในท่าที่ไม่ปกติ หรอื ไม่ เคลือ่ นไหวเลย

31 แบบประเมนิ National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) แบบประเมนิ คะแนนโรคหลอดเลอื ดสมองเฉียบพลนั ของสถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐอเมริกา (องั กฤษ: National Institutes of Health Stroke Scale, NIH Stroke Scale, NIHSS) เป็น เครอ่ื งมอื สาหรบั ผู้ให้บริการสุขภาพสาหรับวดั ขนาดของความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง เฉียบพลัน ประกอบดว้ ยตวั พิจารณา 11 อยา่ ง แตล่ ะอยา่ งมีคะแนนต้งั แต่ 0 ถึง 4 สว่ นใหญ่ คะแนน 0 หมายถงึ ปกติ และคะแนนที่มากข้นึ หมายถงึ ความบกพรอ่ งที่มากข้ึน

32 NIHSS

33 การให้คะแนนจากการประเมินด้วย NIHSS จาแนกออกเป็น 4 ระดบั ดงั น้ี คะแนน 25 = Very Severe Impairment คะแนน 15–24 = Severe Impairment คะแนน 5–14 = Mild to Moderately คะแนน ≤4 = Mild Impairment

Spinal Brain cord Nerve ปัญญาดี ต้องอยใู่ นกายทีด่ ี และจติ ใจทส่ี งู จึงเกิดประโยชน์...ตอ่ ตนและคนรอบข้าง ระบบ ประสาท