Patient Safety Goals 2018

Why เปนที่ยอมรับวาความคลาดเคล่ือนของการสื่อสารเปนสาเหตุรากของหลายๆ ปญหาในการดูแลผูปวย Institute for Healthcare Improvement (IHI) ไดแนะนําให แกป ญ หาการสอ่ื สารเพอ่ื ความปลอดภยั ของผปู ว ยโดยใช SBAR (Situation-Background- Assessment-Recommendation) ซง่ึ งา ยตอ การจดจาํ เปน กลไกทช่ี ดั เจนและมปี ระโยชน ในการกําหนดกรอบการสนทนา โดยเฉพาะอยางย่ิงในภาวะวิกฤติ ซึ่งตองการความสนใจ และการลงมือปฏิบัติโดยทันที และตอมามีการพัฒนาเพิ่มเติมเปน ISBAR โดยเพ่ิมตัว I (Identify) เพ่ือยืนยันตัวบุคคลในการสื่อสารขอความสําคัญซึ่งกันและกัน การนํา ISBAR มาใช นอกจากในวงการแพทยแ ลว ยงั มกี ารนาํ ไปใชใ นองคก รทมี่ คี วามเสยี่ งสงู เชน ในกองทพั Process องคกรควรกําหนดรูปแบบการสื่อสารขอมูลในภาวะสําคัญ หรือวิกฤตเพื่อความ ปลอดภัยของผูปวย ตัวอยางเชนการรายงานแพทยเพ่ือการรักษาพยาบาลเม่ือเกิดอาการ เปลีย่ นแปลงของผูปว ย 1. วางระบบการสอ่ื สารทหี่ ลากหลายและเหมาะสมกบั แพทย รวมถงึ มชี อ งทางการสอื่ สาร ในหลายรูปแบบเพื่อประสานติดตอแพทยไดในภาวะวิกฤต ควรวางระบบการติดตอ เพอื่ รองรบั การตดิ ตอ ไมไ ด ซงึ่ แพทยอ าจตดิ ภารกจิ อน่ื เชน การผา ตดั หรอื การการดแู ล คนไขว กิ ฤตรายอนื่ โดยกาํ หนดระบบ ระยะเวลาทต่ี กลงและรบั ทราบทว่ั กนั ในองคก ร ทชี่ ดั เจน เชน ไมค วรรอนานกวา 5 นาที สาํ หรบั ความพยายามในการตดิ ตอ ใหม หรอื เกณฑใ นการติดตอแพทยท านอ่นื (second call) กรณตี ิดตอ ไมไ ด เปน ตน 2. กอ นท่ีจะโทรศัพทรายงานแพทย ใหป ฏบิ ัติตามข้นั ตอนตอ ไปน้ี    ถามตวั เองกอ นวาไดเห็นและประเมนิ ผปู วยรายน้ดี วยตนเองหรอื ไม?    ทบทวนวาไดมีการพูดคุยเก่ียวกับสถานการณของผูปวยรายน้ีกับพยาบาลที่มี ความรมู ากกวา หรือไม?    ทบทวนเวชระเบยี นเพื่อพจิ ารณาวาควรรายงานแพทยทา นใด?    รบั รกู ารวินิจฉัยเมอ่ื แรกรับและวนั ท่รี ับไว    ถามตัวเองวาไดอานบันทึกความกาวหนาที่แพทยและพยาบาลเวรที่แลวได บันทกึ ไวห รือยัง    เตรยี มสง่ิ ตอ ไปนใี้ หพ รอ มในขณะรายงานแพทย     เวชระเบยี นผปู ว ย 100 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

    บญั ชรี ายการยาและสารนาํ้ ทผี่ ปู ว ยกาํ ลงั ไดร บั การแพย า การตรวจทดสอบ ทางหองปฏิบัติการ     สัญญานชพี ลาสุด     รายงานผลการตรวจทดสอบทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร วนั และเวลาทที่ าํ การตรวจ ทดสอบ และผลการตรวจทดสอบครงั้ ท่ีแลวเพ่ือการเปรียบเทยี บ     Code status 3. ในการรายงานแพทย ใหใ ช ISBAR (I) Identification: การระบชุ ่ือ     ระบตุ วั ผรู ายงาน : ชือ่ ตาํ แหนง สถานที่ และผทู ีก่ าํ ลงั สนทนาดว ย     ระบุตวั ผปู ว ย : ชือ่ อายุ เพศ หอผูปวย หลายเลขหอ งหรือเตยี ง (S) Situation: สถานการณท่ที าํ ใหตองรายงาน     ระบเุ หตผุ ลทีร่ ายงานสน้ั ๆ เวลาทีเ่ กิด ความรนุ แรง (B) Background: ขอมลู ภูมหิ ลังสาํ คัญเก่ียวกบั สถานการณ     การวนิ ิจฉัยเมื่อแรกรบั และวนั ทร่ี บั ไว     บัญชีรายการยา สารน้ําที่ไดรับ การแพยา การตรวจทดสอบทางหอง ปฏบิ ตั ิการ     สญั ญาณชพี ลา สุด     ผลการตรวจทดสอบทางหองปฏิบัติการ วันเวลาที่ทําการทดสอบ และ ผลการตรวจ ทดสอบครั้งทแ่ี ลว เพือ่ การเปรียบเทยี บ     ขอ มลู ทางคลนิ กิ อนื่ ๆ     Code status (A) Assessment: การประเมินสถานการณของพยาบาล     ระบสุ ง่ิ ทเี่ กดิ ขนึ้ ตามความคดิ เหน็ ของตนเอง เชน “ดเู หมอื นผปู ว ยจะทรดุ ลง คิดวา นาจะเกิดจากภาวะเลอื ดออก” (R) Recommendation: ขอแนะนําหรือความตองการของพยาบาล เชน     ตองการใหทราบวาผูปว ยไดร บั การรับไวแลว     การยา ยผูปวยไปอยูหนวยดแู ลวกิ ฤติ     การเปลย่ี นแปลงคาํ สั่งการรักษา     ตอ งการความชว ยเหลอื โดยขอใหม าดผู ปู ว ยดว น 101Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

4. บนั ทึกการเปล่ียนแปลงสภาวะของผปู วยและการรายงานแพทยใ หครบถว น *การส่ือสาร โดย ISBAR สามารถประยุกตในการส่ือสารระหวาง hand over ระหวาง แพทยก ับแพทย พยาบาลกบั แพทย หรือพยาบาลกับพยาบาลกไ็ ด Training   กาํ หนดนโยบายการนาํ ไปใชใ นองคก รใหช ดั เจน   กาํ หนดขอบเขตการนํา ISBAR ไปปฏิบัติ   จัดโครงการใหความรูบุคลากรทางทางคลินิกเก่ียวกับ ISBAB โดยเฉพาะ พยาบาล และแพทย และประเมนิ ความสามารถในการนํา ISBAR ไปใช   จัดใหมีระบบ โคช ในการนํา ISBAR ไปใช   ใชก ระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ PDSA ในการนาํ ISBAR ไปใชเ มอื่ เกิดภาวะวิกฤต Monitoring   ลดระยะเวลาการรายงานกรณผี ปู วยเกดิ ภาวะวกิ ฤติ   การใช ISBAR ทําใหแพทยผูรับรายงานตระหนักวาผูปวยมีปญหาและตองการ ความชว ยเหลือทันที   จาํ นวนบคุ ลกากรที่ใช ISBAR ในการรายงานในแตละสัปดาห   ความคิดเห็นเกี่ยวกับการใช ISBAR ในการสรางความตระหนักดานดูแลผูปวย ดา นความปลอดภัยและความนา เชอื่ ถอื ของรายงาน Pitfall องคก รไมม นี โยบายชดั เจนในการนาํ ISBAR มาใชท าํ ใหไ มไ ดร บั ความรว มมอื ทาํ ให ผลการดําเนนิ การไมเกดิ ผลดี มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 4 ขอ 4.1 การดูแลทั่วไป (PCD.1) (5) 102 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขาถงึ เอกสารอา งอิง (reference) P 2.2: Communication during Patient Care Hand Over Definition การส่ือสารขณะสงมอบขอมูลการดูแลผูปวยหมายถึงการส่ือสารขอมูลสําคัญ เก่ียวกับการดูแลผูปวยเม่ือตองมีการเปลี่ยนตัวผูดูแลผูปวย เชน เม่ือมีการเปลี่ยนเวร หรอื การเปล่ียนหนวยงาน Goal ลดอุบัตกิ ารณทเี่ กิดความผิดพลาดจากการสอื่ สารขณะสง มอบขอ มลู ผปู ว ย Why ปจจุบันเปนท่ียอมรับกันโดยทั่วไปวาการสื่อสารที่ไมมีประสิทธิผลสงผลใหผูปวย ไดรับอันตรายได และมีการวิจัยหลายการวิจัยชี้ปญหาการสื่อสารที่สงผลใหผูปวยไดรับ อันตรายมักเกิดที่คลินิกขณะมีการสงมอบขอมูลผูปวยตอนเปลี่ยนเวร หรือระหวาง หนวยงาน การกําหนดกรอบการสื่อสารขอมูลจะชวยทําใหการสื่อสารระหวางผูรับ และผสู ง ขอมลู ผูป ว ยมีประสทิ ธิภาพและประสิทธิผลมากข้นึ Process 1. นําแนวทางที่เปนมาตรฐานในการส่ือสารสงมอบขอมูลผูปวย ระหวางผูปฏิบัติงาน ในการเปล่ียนเวร และระหวางหนวยงาน ไปสูการปฏิบัติ องคประกอบที่แนะนํา ไดแก    ใช ISBAR (Identify, Situation, Background, Assessment, Recommendation) 103Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

   จัดสรรเวลาใหเพียงพอสําหรับการสื่อสารขอมูลสําคัญและสําหรับการถาม ตอบโดย ไมม กี ารขดั จงั หวะ รวมทงั้ การทวนซา้ํ (repeat-back) และอา นซาํ้ (read-back) ใน การส่ือสารสงมอบขอมูล    การใหข อ มลู เกย่ี วกบั สภาวะของผปู ว ย, ยาทไ่ี ดร บั , แผนการรกั ษา, advance directives, และการเปลยี่ นแปลงทสี่ ําคัญ    จาํ กดั การแลกเปลย่ี นขอ มลู เฉพาะทจ่ี าํ เปน สาํ หรบั การดแู ลผปู ว ยทป่ี ลอดภยั 2. สรางความมั่นใจวา เม่ือผูปวยไดรับการจําหนายออกจากโรงพยาบาล ผูปวยและ ผูใหบริการสุขภาพท่ีจะใหการดูแลตอ ไดรับขอมูลสําคัญเก่ียวกับการวินิจฉัยโรค เมอ่ื จําหนา ย แผนการรักษา ยาทีใ่ ช และผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร หมายเหตุ อาจกาํ หนดใหจดจํางายๆ วา hand over = A process of ACTION A = Accurate information C = Concise presentation T = Timely questions I = Interventions identified O = Observation of results N = Next step in plan of care Training   บรรจุการฝกอบรมเก่ียวกับการสื่อสารสงมอบขอมูลที่ไดผลในหลักสูตรการศึกษา และการศกึ ษาตอ เนือ่ งของผูป ระกอบวชิ าชีพ   ฝก ทกั ษะการสื่อสารในรปู แบบ ISBAR ในสถานการณต างๆ แกบุคลากรทีด่ ูแลผปู วย Monitoring อบุ ตั กิ ารณท เี่ กิดจากการสงมอบขอ มูลผิดพลาดหรอื ไมทนั การณ Pitfall เนนรูปแบบกิจกรรมใหครบถวนซงี่ ใชเวลามาก และขาดความรวมมือในการปฏบิ ัติ มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 การดูแลผูปวย (PCD) ขอ 4.1 การดูแล ท่วั ไป (PCD.1) (5) หมวดที่ 6 การดูแลตอเนอ่ื ง (COC) (6) 104 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Reference สแกน (scan) QR code เพ่ือเขา ถงึ เอกสารอางอิง (reference) P 2.3: Communicating Critical Test Results Definition การส่ือสารระหวางบุคลากรหองปฏิบัติการทางการแพทยและบุคลากรทาง การแพทยท่ีรับผิดชอบดูแลรักษาผูปวย เม่ือผลการทดสอบส่ิงสงตรวจตัวอยางของผูปวย ทางหอ งปฏบิ ตั กิ ารมคี า ผดิ ปกติ หรอื ตรวจพบสง่ิ ทผ่ี ดิ ปกตทิ บี่ ง ชถี้ งึ สภาวะวกิ ฤตของผปู ว ย ซง่ึ จําเปน ตอ งไดร บั การดูแลรกั ษาโดยดว น Goal เพื่อใหแ พทยผทู ําการรกั ษาหรอื บคุ ลากรทางการแพทยท ี่รับผิดชอบการดูแลรกั ษา ผูปวยไดรับทราบผลการทดสอบของผูปวยท่ีเปนคาวิกฤตไดโดยดวน เพ่ือใหสามารถดูแล รกั ษาผปู วยไดทนั การณ Why การแจงผลการทดสอบคาวิกฤตท่ีรวดเร็วมีความสําคัญอยางย่ิงตอการใหการดูแล รักษาผูปวย The Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA 1988) กาํ หนดใหม กี ารรายงานผลการทดสอบคา วกิ ฤตแกแ พทยท นั ที หากผลการทดสอบทางหอ ง ปฏิบัติการบงช้ีสภาวะวิกฤตของผูปวย หากแพทยไมไดรับทราบโดยเร็ว หรือไดรับทราบ แลว แตไ มไดดําเนนิ การทันที จะทาํ ใหผ ูป ว ยเส่ียงอนั ตรายตอ ชีวิต Process การสอ่ื สารเม่ือผลการทดสอบเปนคาวกิ ฤต มีวธิ ีดําเนนิ การดงั นี้ 105Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

1. การตกลงรวมมือกันระหวางบุคลากรฝายการแพทยและฝายหองปฏิบัติการของ โรงพยาบาลในการจัดทําเอกสารคูมือการจัดการเม่ือผลการทดสอบเปนคาวิกฤต ซ่ึงประกอบดว ย    การกําหนดรายการทดสอบท่ีตองแจงคาวิกฤตและชวงคาวิกฤตของแตละ การทดสอบ    การระบตุ ัวผแู จง ผรู ับแจง และวธิ ีการแจงคา วกิ ฤต 2. การรายงานผลการทดสอบคาวิกฤต ตองแจงแพทยผูดูแลผูปวยหรือบุคลากรทาง การแพทยที่รับผิดชอบทันทีที่ทราบผลคาวิกฤตหรือภายในกําหนดระยะเวลาท่ีได ตกลงยอมรับรวมกัน โดยดําเนินการตามขั้นตอนวิธีการปฏิบัติท่ีกําหนดในเอกสาร คูมือ หากเปนการแจงดวยวาจาทางโทรศัพท ตองขอใหผูรับแจงพูดทวนเพ่ือยืนยัน ความถกู ตอ งของขอ มลู ทไ่ี ดร บั และฝา ยหอ งปฏบิ ตั กิ ารสง เอกสารรายงานผลหรอื สง ผล การตรวจทว่ี กิ ฤตนน้ั ตามไปทนั ทใี นระบบ Laboratory Information System (LIS) 3. การบนั ทกึ ขอ มลู รายละเอยี ดคา วกิ ฤตทร่ี ายงานเพอ่ื เปน หลกั ฐานในระบบและสามารถ สอบกลับไดหากพบปญหาเกิดขึ้น 4. สรางระบบติดตามเพื่อใหเกิดความมั่นใจวามีการรายงานผลในเวลาที่เหมาะสมและ นา เชอ่ื ถอื รวมถงึ ระบบตดิ ตามเพอ่ื รบั รวู า ผปู ว ยไดร บั การแกป ญ หาในเวลาทเี่ หมาะสม Training 1. จดั ทาํ คมู ือวิธีการรายงานผลคาวิกฤต 2. จัดการฝกอบรมในหัวขอ Laboratory Practices for Patient Safety ใหแก ผปู ฏบิ ตั งิ านในหอ งปฏบิ ตั กิ ารทางการแพทย และอาจารยเ ทคนคิ การแพทยเ พอ่ื นาํ ไป ปฏิบัติหรอื ใชสอนในหลกั สูตร 3. จัดใหมีการปฐมนิเทศและการศึกษาตอเนื่องเก่ียวกับวิธีการสื่อสารผลการตรวจสอบ ที่มคี าวกิ ฤต Monitoring 1. ตรวจสอบการปฏิบัตติ ามคูม ือวิธกี ารรายงานผลคา วิกฤต 2. ประเมินความทนั การณข องการรายงานและการตอบสนองตอการรายงานคาวิกฤต Pitfall 1. ไมสามารถแจง ผลคาวิกฤต เพราะตดิ ตอ แพทยผ ดู ูแลรักษาผูป วยไมได 106 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

2. ในกรณีที่แพทยผูสงตรวจทางหองปฏิบัติการไมไดดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง เชน เปลี่ยนตารางการอยูเวรไปหอผูปวยอ่ืนทําใหไมมีการดําเนินการใหการรักษาผูปวย ไดร วดเรว็ ทันการณ 3. รายการทดสอบที่กําหนดเปนคาวิกฤตมีมากเกินจําเปน ซึ่งบางรายการไมไดสะทอน ความเรง ดว น ฉุกเฉนิ ทางการแพทย และทาํ ใหผูเก่ียวขอ งมีภาระงานเกินจําเปน 4. คาวิกฤตไมเปนปจจุบัน หรือกําหนดหลายชวงคาตามความตองการของแพทยแตละ สาขาความเชยี่ วชาญ และในโรงพยาบาลขนาดเลก็ เชน รพ.ชมุ ชน มกี ารเปลย่ี นแปลง แพทยใชทุนบอยทําใหคาวกิ ฤตเปลย่ี นบอ ยตามไปดว ย 5. บุคลากรทางการแพทยท่ีเก่ียวของยังไมตระหนักและยังไมไดใหความสําคัญกับการ รายงานคาวิกฤติวามีผลกระทบตอผูปวยและเปนภาวะเรงดวนที่ตองรีบรายงาน แพทย 6. มีการคัดลอกผลผิดพลาดโดยบุคลากรท่ีไดรับมอบหมาย ทําใหแพทยไมเห็นผลท่ี แทจ รงิ 7. การแจงผลทางโทรศัพท อาจทาํ ใหฟง คลาดเคล่ือนได 8. การใชรหัสขอความในการรายงานผล เพื่อปกปดเปนความลับ แตจะทําใหผลคลาด เคล่อื นได ถาถอดรหัสผิด มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนที่ II หมวดที่ 7 ขอ 7.2 บรกิ ารหอ งปฏบิ ตั กิ ารทางการแพทย/ พยาธวิ ทิ ยาคลนิ กิ (DIN.2) ก.การวางแผน ทรพั ยากร และการจดั การ (7) ข.การใหบ รกิ าร (3) Reference สแกน (scan) QR code เพือ่ เขาถึงเอกสารอางอิง (reference) 107Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

P 2.4: Verbal or Telephone Order/ Communication Definition การส่ือสารหรือสั่งการรักษาดวยวาจาหรือสั่งการรักษาทางโทรศัพทหมายถึง การสื่อสารโดยใชวิธีพูดหรือส่ือสารทางโทรศัพท ในการสั่งการรักษาหรือการรับรายงาน ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ แทนการส่ังการรักษาลงในใบคําสั่งการรักษาหรือ ใบรายงานผลทางหองปฎบิ ตั ิการที่ใชกนั ตามปกติ Goal   ลดการสงั่ การรักษาโดยการใชคาํ พูดหรือทางโทรศพั ท   ลดอุบัติการณความคลาดเคล่ือนจากการสั่งการรักษา หรือการรายงานผลการตรวจ ทางหองปฏบิ ัติการโดยการใชค ําพูดหรอื ทางโทรศพั ท Why การส่ังการรักษาโดยการใชคําพูด หรือทางโทรศัพทมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดความ คลาดเคลอื่ นเนอื่ งจากความไมช ดั เจนทอ่ี าจเกดิ จากปจ จยั สงิ่ แวดลอ มทร่ี บกวนการสอื่ สาร เชน เสยี งความวุนวายของสิง่ แวดลอ ม Process 1. กําหนดนโยบาย ขอจํากัด และแนวทางปฎิบัติ ในการส่ังการรักษาโดยการใชคําพูด หรือทางโทรศพั ท 2. ผูรับขอมูลจดบันทึกคําส่ังหรือผลการตรวจทางหองปฏิบัติท่ีสมบูรณในเวชระเบียน หรือ คอมพวิ เตอร 3. ผูรับขอมลู อานทวนกลบั (read back) คําสง่ั หรอื ผลการตรวจทางหอ งปฏิบัตกิ าร 4. ผูรับขอมูลรับการยืนยันจากผูท่ีสั่งการรักษาหรือผูรายงานผลการตรวจทางหอง ปฏิบัติการ 5. ผูที่ส่ังการรักษาหรือผูรายงานผลการตรวจทางหองปฏิบัติการควรมีการลงนามหรือ สง เอกสารยืนยนั ภายในเวลาทก่ี ําหนดรวมกนั 108 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼Ù»Œ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Training   ปฐมนิเทศแนวทางการปฏิบัติในทุกสาขาวิชาชีพท่ีเกี่ยวของเกี่ยวกับปจจัยเสี่ยงที่จะ เกดิ ความคลาดเคลอ่ื น   ฝก การปฏิบตั ติ ามแนวทางท่ีกําหนดสําหรับผเู กี่ยวของ Monitoring   การไมปฎิบัตติ ามแนวทาง   อุบตั ิการณท่เี กิดความคลาดเคลื่อน Pitfall   มกี ารสงั่ การรักษาโดยการใชคาํ พูด หรอื ทางโทรศัพทโ ดยไมจ าํ เปน   ไมมีการอานทวนกลับ (read back) หรือผูส่ังไมรอใหมีการอานทวนกลับ บันทึก การส่ังการรักษาโดยการใชคําพูด หรือทางโทรศัพทลงในกระดาษโนต โดยไมบันทึก ในคําสงั่ การรกั ษา   ผสู ่งั การรกั ษาไมม าเซ็นกาํ กับในเวลาที่เหมาะสม มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ III หมวดท่ี 2 การประเมินผูปวย (ASM) ข.การสงตรวจ เพอื่ การวินิจฉัยโรค (3) Reference สแกน (scan) QR code เพ่อื เขา ถึงเอกสารอา งองิ (reference) 109Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

P 2.5: Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Doses and Proportion Designation Definition การใชคํายอ อักษรยอ สัญลักษณ ขนาดและสัดสวน หมายถึง แนวทางท่ีองคกร กําหนดการใชคํายอ อักษรยอ สัญลักษณ ขนาดและสัดสวนท่ีเก่ียวกับการรักษา สําหรับ ใหบ คุ ลากรทีเ่ ก่ียวขอ งนาํ ไปใชในการสอ่ื สารใหเ ปน ทศิ ทางเดยี วกนั Goal ลดความผิดพลาดจากการส่อื สารโดยการใชค าํ ยอ Why การใชคํายอทําใหเกิดความสับสนหรืองายตอการเขาใจผิดทําใหบุคลากรหรือ ผูใหบริการ มีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนในการดูแลรักษาผูปวย อันนํามาสูอุบัติการณ หรอื เหตุการณไ มพงึ ประสงคตา งๆ ได Process 1. หากองคกรอนุญาตใหใชคํายอ ช่ือยอ สัญลักษณ จะตองมีแนวทางปฏิบัติท่ีตกลง ทําความเขาใจ และส่ือสารรับรูทั้งองคกร โดยตัวยอที่อนุญาตใหใช ตองเปนตัวยอ ทีม่ ีความหมายเดยี วเทาน้นั 2. ตอ งกาํ หนดคาํ ยอ อนั ตรายทหี่ า มใชใ นโรงพยาบาล เชน บญั ชรี ายการคาํ ยอ ทไี่ มอ นญุ าต ใหใ ช รวมถงึ รายการตอ ไปนี้    U, u    IU    Q.D., QD, q.d., qd    Q.O.D., QOD, q.o.d, qod    Trailing zero (X.0 mg) เลขศูนยตามหลงั จดุ ทศนยิ มเปนสง่ิ ทหี่ า มใช    Lack of leading zero (.X mg) การไมเขียนเลขศูนยหนาจุดทศนิยมเปน สง่ิ ทไี่ มถ กู ตอ ง    MS 110 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

   MSO4    MgSO4 3. องคกรนําบัญชีรายการที่ไมอนุญาตใหใชไปสูการปฏิบัติกับคําสั่งทุกคําส่ัง และ เอกสารที่เก่ียวกับการใชยาทั้งหมด ไมวาจะเปนการบันทึกในกระดาษหรือบันทึก ในคอมพิวเตอร 4. แบบฟอรม ทจ่ี ดั พมิ พไ วล ว งหนา (preprinted forms) จะตอ งไมม รี ายการทไี่ มอ นญุ าต ใหใชดังกลา ว 5. หามใชคํายอในใบเซ็นตยินยอมการบอกกลาว (informed consent) และเอกสาร ใดๆ ทโ่ี รงพยาบาลใหกบั ผูปว ยและญาติ Training   บรรจุเนอื้ หาในการปฐมนเิ ทศทีมผูดแู ลทเ่ี ก่ยี วของ   สนบั สนุนใหม กี ารเตือนหรอื ทักทว งถา ปฏบิ ตั ิไมเ ปนไปตามแนวทาง Monitoring   การใชค ํายอ ทไ่ี มอ นญุ าตใหใ ช   อุบตั กิ ารณค วามคลาดเคลื่อนทีเ่ กดิ จากการใชคํายอ Pitfall ความเกรงใจกันในทีมดูแลผูปวยเมื่อมีการใชคํายอ เม่ือไมเขาใจไมกลาถามหรือ ทักทวง ใชก ารคาดเดา Reference สแกน (scan) QR code เพ่อื เขาถงึ เอกสารอางองิ (reference) Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 111

P 3: Reduction of Diagnostic Errors Definition   The Institute of Medicine ใหความหมายของขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค (Diagnostic Error) วาเปนการท่ี (ก) ไมสามารถอธิบายปญหา สุขภาพของผูปวยไดอยางถูกตองและทันเวลา หรือ (ข) ไมสามารถสื่อสารคําอธิบาย ดังกลาวใหแกผปู วยได อาจแบง diagnostic error ไดเ ปนสามประเภท คือ 1. Missed Diagnosis หมายถึงกรณีท่ีอาการของผูปวยไมไดรับคําอธิบาย เชน อาการออนเพลียหรือเจ็บปวดเร้ือรัง หรือผูปวยมีอาการชัดเจนแตไมไดรับการ วนิ ิจฉัยโรค 2. Wrong Diagnosis หมายถึงกรณีที่ใหการวินิจฉัยท่ีไมถูกตอง และมาพบสาเหตุ ที่แทจริงภายหลัง 3. Delayed Diagnosis หมายถงึ กรณที คี่ วรไดร บั การวนิ จิ ฉยั โรคเรว็ กวา ทเ่ี ปน เชน การวินิจฉัยโรคมะเรง็ Goal ลดขอ ผิดพลาดในการวนิ จิ ฉัยโรค Why การวินิจฉัยที่ถูกตองและทันเวลาเปนรากฐานของการดูแลผูปวยท่ีมีคุณภาพและ ปลอดภัย เพราะหากละเลยเร่ืองนี้แลวอาจเกิดอันตรายตอผูปวย เนื่องจากไมไดรับการ รกั ษาโรคแตเ นน่ิ ๆ หรอื ไดร บั การรกั ษาทไ่ี มเ หมาะสมกบั สภาวะของผปู ว ย อกี ทงั้ อาจทาํ ให มีการใชทรัพยากรอยางไมเหมาะสม นอกจากนั้น การปรับปรุงกระบวนการวินิจฉัยโรค ยงั เปน การแสดงถึงคุณธรรม และความเปนมืออาชพี ของผูใหบรกิ ารอีกดวย Process การจัดการในระดับโรงพยาบาล 1. เรียนรูจากขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค คนหา ศึกษา และอภิปรายรวมกัน เชน ในการทาํ grand rounds, MM conference, การใช trigger เพอ่ื ทบทวนเวชระเบยี น, กิจกรรมทบทวนคุณภาพอ่ืนๆ 112 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼Œ»Ù †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

2. วางระบบรายงานผลการตรวจประกอบการวินิจฉัยโรคใหครบวงรอบ เชน การสง ผลการตรวจใหผูปวย การติดตามวามีการตอบสนองตอ critical test ในเวลาท่ี กําหนด (30 วัน) ไดเพียงใด เสริมพลังและใหความรูแกผูปวยใหสามารถมีสวนรวม ในการวนิ จิ ฉัยโรค 3. สงเสริมใหมีการจัดทําบัญชีรายการปญหาผูปวยท่ีถูกตอง รวมท้ังการวินิจฉัย แยกโรคท่เี หมาะสม 4. จดั ใหม ชี อ งทางและวธิ กี ารทผี่ ใู หบ รกิ ารจะไดร บั ขอ คดิ เหน็ สะทอ นกลบั (feedback) เก่ียวกับการวนิ ิจฉัยโรคที่ไดกระทาํ ไป 5. สง เสรมิ ใหม กี ารใชค วามเห็นทสี่ อง (second opinions) ในการวนิ ิจฉยั โรค 6. ปรับปรุงการสอ่ื สารและปฏิสมั พันธระหวา งบุคลากร 7. จัดใหมีเครื่องมือสนับสนุนการตัดสินใจในการวินิจฉัยโรค ใหแพทยสามารถใชได ณ จุดใหบรกิ าร 8. สรางบรรยากาศที่เอ้ือตอการวินิจฉัยโรคที่เหมาะสม เชน การมีเวลามากพอในการ ประเมินผูปวยใหมโ ดยไมม กี ารรบกวนสมาธิ 9. เสริมพลังใหพยาบาลมีสวนรวมในการปรับปรุงการวินิจฉัยโรค เชน การติดตาม การทุเลาของอาการหรืออาการใหมที่เกิดขึ้น การติดตามใหม่ันใจวามีการตรวจ ทางหอ งปฏิบตั ิการ การอาํ นวยความสะดวกในการสอ่ื สารระหวางผปู วยกบั แพทย Training การสรางความตระหนักใหแ กผ ูเก่ียวของ ทั้งแพทย พยาบาล และผูป วย Monitoring แหลงขอมูลเพ่ือใหไดสถานการณปญหาขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคอาจไดจาก (1) ขอมูลการตรวจ autopsy และผลการตรวจชิ้นเน้ือ (2) การรายงานของแพทยเอง เก่ียวกับประสบการณเร่ืองน้ี (3) การรายงานของผูปวยเกี่ยวกับประสบการณเรื่องน้ี (4) ฐานขอมูลรายงานอุบัติการณ (5) การทบทวนเวชระเบียนและการทบทวนคุณภาพ (6) รายงานในวารสารวิชาการ (7) ขอ มลู การฟองรอ งทางการแพทย    ตัวชี้วัดเชิงผลลัพธ เชน รอยละของการตรวจ autopsy ท่ีทําใหได definitive diagnosis แตกตา งไปเดมิ , รอ ยละของการตรวจ postmortem MRI ทท่ี าํ ใหไ ด definitive diagnosis แตกตางไปจากเดิม, รอยละของผูปวยท่ีจําหนายซึ่งมี การวินจิ ฉัยโรคแรกรบั และการวินจิ ฉัยโรคเมื่อจําหนา ยแตกตางกัน  113Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

   ตัวช้ีวัดเชิงกระบวนการ (cognitive) เชน รอยละของผูปวยสงตอในโรคใด โรคหนงึ่ ทไ่ี ดร บั การวนิ จิ ฉยั โรคเพม่ิ เตมิ หรอื การวนิ จิ ฉยั โรคทแ่ี ตกตา งไปจากเดมิ , รอยละของผูปวยซ่ึงกลับมาท่ีหองฉุกเฉินใน 48 ชั่วโมงซึ่งไดรับการวินิจฉัยโรค เพิ่มเตมิ หรือการวนิ ิจฉัยโรคทแ่ี ตกตา งไปจากเดมิ    ตัวชี้วัดเชิงกระบวนการ (testing) เชน รอยละของช้ินเน้ือทางพยาธิวิทยาที่ ไดรับการอานแปลผลซํ้า (overreads) , รอยละของการสงตรวจทดสอบทาง หองปฏิบัติการท่ีไดรับ credit, รอยละของการตรวจทางรังสีวิทยาที่ไดรับการ อา นแปลผลซํ้า (overreads)    ตัวชี้วัดเชิงกระบวนการ (communication) เชน รอยละของการสงตอหรือ ขอคําปรกึ ษาในโรคใดโรคหนงึ่ ทลี่ า ชา ในการสง ตอหรอื ไดรับคําปรึกษา Pitfall 1. ปญหาเร่ืองนี้มักไมเปนท่ีตระหนัก ไมมีการศึกษาเทาที่ควร และไมไดนํารวมเขาอยู ในกิจกรรมหรอื ตวั วัดของการบริหาร/ประกนั คุณภาพ 2. เมื่อมีปญหาในการวินิจฉัยโรค ยังไมไดมีความพยายามถึงท่ีสุดเพ่ือใหไดการวินิจฉัย โรคทถี่ กู ตอง 3. ปญหาขอผิดพลาดในการวินจิ ฉยั โรคพบไดบอยทง้ั กับผูปว ยนอกและผปู วยใน 4. สาเหตขุ องขอ ผดิ พลาดในการวนิ จิ ฉยั โรคมที งั้ cognitive error (เชน การขาดความรู การไมใ ชห รอื ไมถ ามหาขอ มลู ทเ่ี กย่ี วขอ ง การแปลความหมาย และการไมไ ดน าํ ขอ มลู ท้ังหมดมาสรุปเปนการวินิจฉัยโรคที่ดีท่ีสุด) และ systems error (เชน การสื่อสาร ทีค่ ลาดเคลอื่ น) 5. ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคมักจะเกิดในโรคท่ีพบบอย เชน มะเร็ง โรคหัวใจ สมอง ขาดเลอื ด มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 2 การประเมนิ ผปู ว ย (ASM) ค.การวนิ จิ โรค (4) 114 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขาถงึ เอกสารอางองิ (reference) P 4: Preventing Common Complications P 4.1: Preventing Pressure Ulcers Definition การปองกันแผลกดทับหมายถึงการวางมาตรการตางๆ ที่พิสูจนแลววาไดผลดี ในการปองกนั ผิวหนังไมใ หเ กิดแผลกดทบั Goal ผปู วยไดรบั การดูแลเพอ่ื ปองกนั การเกดิ แผลกดทบั ตามแนวทางทกี่ ําหนด Why แผลกดทบั เปน ภาวะแทรกซอ นทเี่ กดิ กบั ผปู ว ยแลว จะสง ผลใหผ ปู ว ยไดค วามทกุ ข ทรมานจากความเจ็บปวด สงผลกระทบตอคุณภาพชีวิต และอาจไดรับอันตรายรายแรง จนถึงกับเสียชีวิตได นอกจากน้ีการรักษาแผลกดทับมีคาใชจายสูง การปองกันไมใหเกิด แผลกดทบั จงึ เปน มาตรการทด่ี ีทส่ี ดุ สาํ หรบั ผูเกย่ี วขอ งทง้ั หมด Process 1. การประเมนิ 1.1 ประเมนิ ความเสย่ี งการเกดิ แผลกดทบั เรว็ ทส่ี ดุ หรอื ภายใน 8 ชว่ั โมง หลงั เขา รบั การรักษาโดยใชเครื่องมือมาตรฐานในการประเมิน เชน Braden Scale หรือ Norton Scale และประเมินซ้ําตามความเหมาะสมขึ้นกับการความตองการ ของผูปว ยแตล ะบคุ คลและเม่อื มีการเปล่ียนแปลงภาวะสขุ ภาพทสี่ ําคญั Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 115

1.2 ประเมินผิวหนังอยางครอบคลุมต้ังแตศีรษะจรดเทาพรอมๆ กับการประเมิน ความเส่ียง เพ่ือดูวามีผิวหนังบริเวณใดมีการเปลี่ยนแปลงไปจากปกติโดยใช้ นิ้วมือกดบริเวณรอยแดงวารอยแดงจางหายไปหรือไม สําหรับผิวหนังบริเวณ ที่ใชอปุ กรณท างการแพทยใหประเมินอยา งนอ ยวนั ละ 2 ครัง้ 1.3 การประเมินปจจัยเสี่ยงอ่ืนๆ ท่ีมีผลตอการคงทนของเนื้อเย่ือตอแรงกด (tissue tolerance to pressure) ไดแก อายุ การทํางานของเสนเลือด การควบคุม น้ําตาลในผปู ว ยเบาหวาน นาํ้ หนกั ตัว ภาวะทุพโภชนาการ 1.4 บันทึกผลการประเมนิ ที่ไดท กุ คร้ังในเวชระเบียนผูปว ย 2. การปองกันแผลกดทับซ่ึงนอกจากดูแลโดยกระบวนการพยาบาลแลวควรสอนญาติ ใหร ู เขา ใจ และสามารถชวยในการดแู ลผปู วยเพ่ือปองกนั แผลกดทับได ดงั น้ี 2.1 การดแู ลผิวหนงั เพอื่ ปอ งกนั การเกิดแผลกดทับ     ถา เปนไปไดห ลีกเลี่ยงทานอนทับบริเวณปมุ กระดูกท่ผี ิวหนังมีรอยแดง     ดูแลใหผิวหนังสะอาดและแหง หลีกเลี่ยงการนวด ขัดถูผิวหนังเพราะเส่ียง ตอการเกดิ แผลกดทับ     ผูปวยท่ีมีภาวะควบคุมการขับถายไมได ทําความสะอาดผิวหนังทันทีเม่ือ มีส่ิงขับถา ยปนเปอ นผิวหนัง     ดแู ลสภาพผวิ หนงั ใหช มุ ชนื้ ไมแ หง โดยการทาโลชนั่ ครมี บาํ รงุ ผวิ กรณผี ปู ว ย ควบคุมการขับถายไมได ผิวหนังเปยกช้ืนจากการสัมผัสสิ่งขับถาย ปองกัน ผิวหนังสัมผัสกับความช้ืนมากเกินไปโดยใชผลิตภัณฑปกปองผิวหนัง เชน ครมี ปอ งกนั ความชน้ื แผน ปด แผลทคี่ วบคมุ ความชนื้ และอณุ หภมู ริ องผวิ หนงั     การเปลี่ยนทาและการเคล่ือนไหว ควรจัดทาและพลิกตะแคงตัวอยางนอย ทกุ 2 ช่ัวโมง     การเปล่ียนทาหลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณปุมกระดูก บริเวณท่ีมีอุปกรณ ตา งๆ ในการรกั ษา เชน ทอ ชว ยหายใจ สายยางใหอ าหาร ทอ ระบายทรวงอก สายสวนปส สาวะ เปนตน 2.2 การจดั ทา นอน     ทานอนหงาย ควรจัดใหศีรษะสูงไมเกิน 30 องศา กรณีที่ไมมีขอจํากัดให จดั ทา ศรี ษะสงู ในชว งระยะเวลาหนง่ึ แตไ มค วรเกนิ 1 ชวั่ โมง ควรมกี ารประเมนิ และตรวจสภาพผิวหนังบริเวณกนกบ ใชหมอนนุมรองบริเวณขาดานลาง หรือใตนองลงมา เพ่ือใหสน เทา ไมก ดกับทน่ี อน     ทานอนตะแคงควรจัดใหสะโพกเอียงทํามุม 30 องศากับพ้ืนเตียง ศีรษะสูง 116 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

ไมเกิน 30 องศา ซึ่งผูปวยจะอยูในทาตะแคงกึ่งควํ่า หรือกึ่งหงาย และ ใชหมอนรองขา ไมใ หผูปวยนอนทับไหล หรือแขน และขาของตนเอง 2.3 การจดั ทา น่งั     ควรนั่งพิงพนักเกาอ้ี หรือพนักรถเข็นน่ัง และเทาวางบนที่พักเทา โดยไมให สนเทาถกู กด     ลดแรงกดโดยการเปลี่ยนถายน้ําหนักทุก 30 นาที เชน นั่งนาน 30 นาที ยกกน 30 วนิ าที 2.4 ออกกาํ ลงั กายเปน ประจาํ กระตนุ การไหลเวยี นโลหติ โดยการทาํ active exercise ในรายท่ีปฏิบัติเองได หรือชวยทํา passive exercise ในรายที่ชวยเหลือตนเอง ไมได การลดแรงกดเฉพาะท่ี 2.5 เลือกอุปกรณลดแรงกดทับขณะนั่งและนอน ชนิด static หรือ dynamic ที่มี ประสทิ ธิภาพเพียงพอในการปอ งกนั การเกิดแผลกดทับ 2.6 หามใช หวงยางรองนั่ง หมอนรูปโดนัทหรือวงแหวน เพราะอาจเปนสาเหตุให หลอดเลือดค่ังและบวม รวมท้ังการใชถุงมือน้ําเพราะอาจเคลื่อนออกจาก ตาํ แหนงได (dislocate) 2.7 ผวิ หนงั บรเิ วณทใี่ ชอ ปุ กรณท างการแพทยม คี วามเสย่ี งตอ การเกดิ แผลกดทบั ควร ปลดออกเมื่อหมดขอบงชี้ และถาประเมินผิวหนังใตอุปกรณพบวามีความเส่ียง ใหป อ งกันโดยใชแผน รองตามความเหมาะสม 2.8 การจัดการกับปจจัยเสี่ยงอ่ืนๆ เชนภาวะโภชนาการ โดยการประเมินภาวะ โภชนาการ ปรึกษาโภชนากรเมื่อมีความเส่ียง และดูแลใหไดรับสารอาหาร ตามแผนการรกั ษา Training 1. โรงพยาบาลกําหนดนโยบายการใหความรูบุคลากรดานการปองกันแผลกดทับ และสรางความม่ันใจวามีทรัพยากรพรอมใชสําหรับผูปวยและผูปฏิบัติงาน ไดแก moisturizers skin barriers equipment (therapeutic surfaces) และผูท่ีจะ ใหค าํ ปรกึ ษา เชน พยาบาลผเู ชย่ี วชาญดา นการดแู ลแผล โภชนากร นกั กายภาพบาํ บดั 2. จัดโครงการใหค วามรูกบั ผเู กี่ยวขอ ง     บุคลากรท่ีเก่ียวของกับการดูแลผูปวยทุกวิชาชีพ โดยปรับใหเขากับบทบาท ในการดแู ลผปู ว ย ซง่ึ ครอบคลมุ หวั ขอ ทศั นคตแิ ละบทบาทการดแู ลเพอ่ื ปอ งกนั การเกดิ แผล การใชเครอื่ งมือประเมินความเสย่ี ง Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 117

การประเมินผิวหนัง evidence-based pressure prevention กระบวน การปองกันการเกดิ แผลกดทบั     ผูปว ยและญาตเิ กย่ี วกบั การปองกันการเกดิ แผลกดทบั Monitoring   มกี ารบนั ทกึ การประเมนิ ความเสยี่ งตอ การเกดิ แผลกดทบั ภายใน 8 ชว่ั โมง หลงั รบั เขา รักษา   มีการบันทึกการประเมินผิวหนังอยางครอบคลุมตั้งแตศีรษะจรดเทาภายใน 8 ชั่วโมง หลงั รับเขารกั ษา   อัตราความชุกแผลกดทบั ทเ่ี กดิ ในโรงพยาบาล   อตั ราผูปวยท่ีไมมีแผลกดทับตอนแรกรับไวในโรงพยาบาลและเกิดแผลกดทับขณะ รบั การรักษาในโรงพยาบาล Pitfall   มงุ เนนการใชเ ครือ่ งมอื ประเมนิ ความเสีย่ งใหค รบถวน ขาดการระบขุ องความตองการ เฉพาะของผูปวยแตล ะราย ทําใหการจดั การไมส อดคลองจึงเกิดอุบตั กิ ารณ   ใชอุปกรณไมเหมาะสมหรือขาดอุปกรณที่มีประสิทธิภาพในการปองกันแผลกดทับ การวางแผนการดูแลไมเฉพาะผูปวยเปนรายๆ การไมใชศักยภาพของผูปวยและญาติ ในการรวมกันปอ งกนั มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 3 ขอ 3.1 การวางแผนการดแู ลผปู ว ย (PLN.1) (2), (3) และ (7) Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขา ถงึ เอกสารอา งอิง (reference) 118 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

P 4.2: Preventing Patient Falls Definition การปองกันการลื่นตกหกลม หมายถึง การวางมาตรการตางๆ ที่พิสูจนแลววา ไดผลดี ในการปอ งกันไมใหผูปว ยลืน่ ตก หกลมและบาดเจ็บจากการลนื่ ตกหกลม Goal ลดอุบตั ิการณการลื่นตกหกลม และการบาดเจบ็ จากการลืน่ ตกหกลม Why การล่ืนตกหกลมในโรงพยาบาลยังเปนเหตุการณไมพึงประสงคท่ีเกิดข้ึนใน โรงพยาบาลอยางตอเนื่อง ซ่ึงอาจสงผลตอการบาดเจ็บและเสียชีวิตได การบาดเจ็บที่ เกิดขึ้นเชนกระดูกหัก ผิวหนังถลอก หรือมีเลือดออกจากอวัยวะภายใน ทําใหผูปวย ถูกจํากัดกิจกรรม มีความเจ็บปวด ตองอยูโรงพยาบาลนานขึ้น เสียคาใชจายในการรักษา เพิม่ ขึน้ และอาจเปนสาเหตทุ าํ ใหโรงพยาบาลถูกฟองรอ งได Process 1. ประเมนิ ความเสยี่ งตอ การลน่ื ตก หกลม เมอื่ แรกรบั เขา รกั ษา (เนน การลน่ื ตก หกลม ทีเ่ กีย่ วกบั ดานรา งกาย) 1.1 ใชเครื่องมือประเมินความเส่ียงตอการลื่น ตก หกลมท่ีเปนมาตรฐานในการ ประเมนิ ผปู ว ยเมอื่ แรกรบั เชน Morse Fall Risk Assessment หรอื Hendrich Fall Risk Assessment 1.2 ถ้าอายุมากกวา 65 ป ใหถามประวัติเกี่ยวกับการลื่น ตก หกลมโดยการถาม ตามชวงเวลา ข้ึนกับเครอื่ งมอื การประเมินความเสี่ยงทใี่ ช เชนภายใน 12 เดือน ที่ผานมาเคยล่ืน ตก หกลมหรอื ไม 2. ประเมินปจจัยและประวัติเกี่ยวกับการบาดเจ็บจากการล่ืน ตก หกลมเม่ือแรกรับเขา รกั ษา 2.1 ประเมนิ ปจ จยั ทที่ าํ ใหก ารลน่ื ตก หกลม แลว จะเกดิ การบาดเจบ็ ทร่ี นุ แรง (history of osteoporosis, risk factors or fracture, presence of anticoagulation/ bleeding problems) Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 119

2.2 ถามประวัติเก่ียวกับการลื่น ตก หกลมท่ีเกิดการบาดเจ็บรุนแรงตั้งแตแรกรับ ผูปวย เชน history of fractures, history of head trauma, history of uncontrolled bleeding after a fall, and history of hospitalizations due to a fall. 3. ประเมินความเส่ียงตางๆ ดานรางกายที่เกี่ยวกับการลื่นตกหกลมและการบาดเจ็บ รนุ แรงจากการลน่ื ตกหกลม 3.1 ในผูปวยที่พบวามีความเส่ียง ใหทีมการดูแลรวมกันประเมินปจจัยอื่นๆ อยาง ครบถว น เมอื่ แรกรบั เขารกั ษาและเม่ือภาวะสขุ ภาพมีการเปล่ยี นแปลง 3.2 ส่ือสารและระบุผูปวยท่ีมีความเสี่ยงปานกลางและความเส่ียงสูงท่ีจะเกิด อันตรายรนุ แรงจากการลนื่ ตกหกลมในทกุ เวร 4. สอ่ื สารและใหความรูเ กยี่ วกบั ความเสยี่ งลนื่ ตกหกลมและความเส่ียงการบาดเจ็บที่จะ เกิดจากการล่นื ตกหกลม 4.1 ส่ือสารใหผูที่เก่ียวของกับการดูแลผูปวยทุกคนใหทราบวาผูปวยรายใดมีความ เส่ียงเกย่ี วกับการลน่ื ตกหกลมและการบาดเจ็บรุนแรงจากการล่ืนตกหกลม     สื่อสารการเปล่ียนแปลงเกี่ยวกับความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บจากการ ลน่ื ตกหกลม (เชน เรมิ่ ใหย า anticoagulation หรอื ไดร บั การวนิ จิ ฉยั ใหมว า เปน osteoporosis ตลอดชว งกอ นสงเวรและเม่ือสงเวร)     ใชป า ยทร่ี ะบผุ ปู ว ยทเ่ี คยลน่ื ตกหกลม (เชน รบั เขา รกั ษาจากสาเหตกุ ารลน่ื ตก หกลม หรอื ลนื่ ตกหกลม ระหวา งเขา รบั การรกั ษา) ผปู ว ยทเี่ สย่ี งตอ การบาดเจบ็ หรอื ผูปวยท่ีมีประวัติไดรับการบาดเจ็บจากการล่นื ตกหกลม 4.2 ใหความรูผูปวยและญาติโดยการสอนเกี่ยวกับความเส่ียงท่ีจะเกิดการบาดเจ็บ จากการลน่ื หกลม ตง้ั แตแ รกรบั และตลอดระยะเวลาทอี่ ยโู รงพยาบาลและเกย่ี วกบั ส่ิงใดที่ผปู ว ยและญาตสิ ามารถทําไดเพือ่ ชวยปอ งกันการลนื่ หกลม 5. กาํ หนดมาตรฐานสาํ หรบั ใชในการปฏิบตั สิ ําหรับผูปว ยท่มี ีความเสย่ี งตอการลนื่ หกลม 5.1 นํามาตรฐานไปปรับปรุงการปฏิบัติทั้งระดับโรงพยาบาลและระดับผูปวยเพื่อ การดูแลสภาพแวดลอมในการปองกันการล่ืนตกหกลมและลดความรุนแรงจาก การบาดเจบ็ ที่เกิดจากการลืน่ ตกหกลม 5.2 กําหนดการเยี่ยมตรวจ (ทุกช่ัวโมงหรือ 2 ช่ัวโมง) เพื่อประเมินและตอบสนอง ความตอ งการของผูป ว ยเกี่ยวกบั ความปวด การขบั ถาย การเปลย่ี นทา ทาง 120 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

6. ปรบั แนวปฏบิ ตั ใิ หเ หมาะกบั ผปู ว ยทม่ี คี วามเสย่ี งทส่ี ดุ ทจี่ ะเกดิ การบาดเจบ็ รนุ แรงหรอื 6.1 เพม่ิ ความเขมขน และความถีใ่ นการสงั เกต 6.2 ปรบั สงิ่ แวดลอ มและจดั หาอปุ กรณใ หเ หมาะสมเฉพาะบคุ คลเพอื่ ลดการบาดเจบ็ จากการลน่ื ตกหกลม 6.3 ทบทวนและปรับยาที่อาจทําใหผูปวยลื่นตกหกลมไดงาย โดยเฉพาะอยางย่ิง ยาจติ เวช เพอ่ื ลดผลขา งเคยี งของยา Training   ใหความรูเพื่อสรางความตระหนักในการปองกันความเส่ียง การใชเคร่ืองมือประเมิน ความเสยี่ ง การประเมนิ ความตองการเฉพาะ การจัดสิง่ แวดลอ ม   จดั เวทแี กป ญ หาการลนื่ ตกหกลม กบั ผปู ว ย ครอบครวั และผปู ฏบิ ตั งิ าน เพอื่ การพฒั นา แนวทางการดแู ลใหเหมาะสมในแตล ะชว งเวลา Monitoring   จํานวนผูปว ยทล่ี ่ืนตกหกลมทง้ั หมด   จาํ นวนผูปวยท่ีลนื่ ตกหกลม ทเี่ กิดการบาดเจ็บปานกลางและบาดเจบ็ รนุ แรง   อตั ราการบาดเจบ็ ผปู ว ยทล่ี น่ื ตกหกลม ทเี่ กดิ การบาดเจบ็ ปานกลางและบาดเจบ็ รนุ แรง ตอ 1000 วันนอน Pitfall   มงุ เนน การใชเ ครอ่ื งมอื ประเมนิ ความเสยี่ งใหค รบถว น แตข าดการระบขุ องความตอ งการ เฉพาะของผปู ว ยแตล ะราย ทาํ ใหก ารจดั การไมสอดคลองจึงเกิดอุบตั กิ ารณ   ไมใหความสําคัญกับผูปวยและญาติในการปองกันความเส่ียง สอนผูปวยและญาติ โดยขาดการทวนสอบทําใหผูปวยและญาติไมเขาใจอยางชัดเจนและไมสามารถชวย ปองกนั อนั ตรายได มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 ตอนท่ี III หมวดท่ี 3 ขอ 3.1 การวางแผนการดแู ลผปู ว ย (PLN.1) (2), (3) และ (7) 121Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

Reference สแกน (scan) QR code เพ่ือเขาถึงเอกสารอา งอิง (reference) P 5: Pain Management P 5.1: Pain Management in General Definition ความปวด (pain) คือ ประสบการณท่ีทําใหเกิดความทุกขซ่ึงเกิดรวมกับการ บาดเจ็บหรือสามารถท่ีจะทําใหเน้ือเยื่อของรางกายบาดเจ็บ โดยมีองคประกอบดาน ความรสู ึก อารมณ ความรคู ิดและสังคม Goal ผูปวยที่ปวดควรไดรับการจัดการความปวดอยางปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ดวยความเหมาะสมตามบริบทที่สถานพยาบาลน้ันๆ มีบุคลากรและทรัพยากรท่ีสามารถ กระทําได Why การจัดการความปวดอยางปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ชวยลดภาวะเครียด ของรางกายและจิตใจ เปนการปองกันและลดผลเสียท่ีนําไปสูปญหาสุขภาพระยะยาว อาจกลายเปนความปวดเรื้อรัง และบ่ันทอนคุณภาพชีวิตของผูปวยเองและผูใกลชิด การรักษาปญหาปวดเรื้อรัง และ/หรือซับซอนตองใชเวลาและคาใชจายอันนํามาซ่ึงผล กระทบตอเศรษฐกิจของประเทศ และมีผลกระทบตอเศรษฐกิจทางออมจากการลดกําลัง ผลติ ของประเทศ เนอื่ งจากผปู ว ยและญาตผิ ดู แู ลตอ งลางานบอ ยและเปน เหตขุ องการออก จากงานกอนเวลาอนั ควร 122 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Process ผูปวยที่ปวด ไดรับการจัดการความปวดจากบุคลากรทางการแพทยท่ีมีความ สามารถอยา งปลอดภยั และเหมาะสมในสว นทเี่ ปน บทบาทของตนเอง เชน แพทย พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบําบัด นักจิตบําบัด เปนตน ดวยกระบวนการทํางานตามมาตรฐาน วิชาชีพ โดยคํานึงถึงปจจัยเส่ียงของผูปวย โรครวม และความเสี่ยงจากโรคที่เปนสาเหตุ ของความปวด การบาดเจ็บ หรือชนิดของการผาตัด ผูบริบาลตองนําปจจัยดังกลาวมา พจิ ารณาประยกุ ตใหเหมาะสมกบั บริบทของหนว ยงานท่ีดูแลผปู ว ย แนวปฏิบัติของการจดั การความปวดโดยทัว่ ไป ประกอบดวย 1. การรกั ษาสาเหตุของความปวด เทา ทีท่ ําได 2. กําจัดหรอื บรรเทาความปวดตามอาการระหวางทสี่ าเหตยุ ังไดร บั การแกไ ขไมห มดสิน้ อยูในระหวางการหาสาเหตุ หรือในบางกรณีที่สาเหตุของความปวดไมสามารถรักษา ใหหายได โดยควรจดั การดงั ตอไปน้ี     ผูปวยปวดทุกรายควรไดรับการประเมินระดับความรุนแรงของความปวด ดว ยเครอื่ งมอื ประเมนิ ทเี่ หมาะสมกบั สภาพของผปู ว ย และผลของความปวด ตอคุณภาพชีวิต เชน การนอนหลบั การทํากิจวตั รประจําวนั และอารมณ     การรักษาความปวดโดยการใชยาและไมใชยา ควรครอบคลุมทั้งสามมิติ ไดแ ก ชวี ะ (กาย) จติ (จติ ใจและจติ วญิ ญาณ) และสงั คม โดยมเี ปา หมายหลกั ของการดูแลรักษาคือ ใหผูปวยสามารถกลับมาทํากิจกรรมได ทั้งน้ีผูปวย ที่สามารถสื่อสารไดดีอยางเหมาะสม ควรรับทราบแนวทางของการระงับ ปวดที่จะใชและมสี ว นรวมในการเลือกวิธีการรักษาความปวด 3. มกี ารประเมนิ ความปวดซาํ้ หลงั การรกั ษา และตดิ ตามเฝา ระวงั ผลขา งเคยี ง หรอื ภาวะ แทรกซอนจากการรักษาความปวด และบนั ทกึ ไว 4. กรณีที่การจัดการความปวดมีความซับซอน ควรมีการปรึกษาหรือสงตอผูปวยไปรับ การรกั ษาตอ เนอ่ื งกบั แพทยผ เู ชย่ี วชาญเฉพาะดา นการจดั การความปวด โดยประยกุ ต ตามความเหมาะสมกับบริบทของหนว ยงานนั้น Training 1. บุคลากรทางการแพทยท่ัวไป ไดรับการอบรมเพ่ิมพูนความรูดานจัดการความปวด ท้ังสวนท่ีเปนบทบาทของตนเอง และในแบบองครวม ใหสามารถเกิดกระบวนการ ดแู ลผูป วยทปี่ วดอยา งปลอดภัยและมปี ระสิทธภิ าพ 123Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

2. บคุ ลากรทางการแพทยผ เู ชย่ี วชาญดา นการจดั การความปวด ควรมกี ารอบรมเพมิ่ พนู ความรูเฉพาะดานการจัดการความปวด อยางนอย 20 ชวั่ โมงตอ 5 ป Monitoring 1. ผปู ว ยปวดทกุ รายไดร บั การประเมนิ ระดบั ความรนุ แรงของความปวด เปน สญั ญาณชพี ที่ 5 (pain as the fifth vital sign) หลังใหการรักษาปวดแลวมีการประเมินระดับ ความรุนแรงของความปวดซํ้าและติดตามเฝาระวังผลขางเคียงหรือภาวะแทรกซอน จากการจดั การความปวด 2. ผปู ว ยปวดทกุ รายทไ่ี ดร บั ยากลมุ opioid ใหม กี ารเฝา ระวงั ผลขา งเคยี งทสี่ าํ คญั ไดแ ก อาการคลนื่ ไสอาเจียน ทอ งผกู งวงซมึ และการกดการหายใจ 3. ผปู ว ยทกุ รายทไี่ ดร บั กลมุ ยาตา นอกั เสบทไ่ี มใ ชส เตยี รอยด (NSAID) ไดร บั การเฝา ระวงั ผลขา งเคยี งทส่ี าํ คญั คอื ผลขา งเตยี งตอ ไต ตบั ทางเดนิ อาหาร หวั ใจและหลอดเลอื ด การมีเลือดออกงา ยและการแพยา Pitfall 1. การจัดการความปวดในผูปวยกลุมเฉพาะ เชน ผูปวยเด็ก ผูปวยสูงอายุ และผูปวย ท่ีมีปญหาในการส่ือสาร จําเปนตองมีการประเมินระดับความรุนแรงของความปวด และการรักษาความปวดทีม่ คี วามจาํ เพาะ 2. การใหยาแกปวดกลุมที่ตองมีการควบคุมพิเศษ เชน ยาแกปวดท่ีเปนสารเสพติด ตอ งมหี ลกั เกณฑก ารสง่ั จา ยยาตามกฎหมาย ผปู ว ยมขี อ บง ชจี้ าํ เปน ตอ งใชท างการแพทย มีการติดตามผลการระงบั ปวด และผลขางเคียงอยางใกลช ดิ ตอเน่อื งและสม่ําเสมอ มาตรฐาน HA การปฎิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ III หมวดท่ี 4 ขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ จ.การจัดการ ความปวด (1), (2) และ (3) 124 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขา ถงึ เอกสารอา งอิง (reference) P 5.2: Acute Pain Management Definition ความปวดเฉียบพลัน เปนความปวดที่มีระยะปวดไมเกิน 3 เดือน มักเปน ความปวดท่ีมีกลไกการเกิดชนิดท่ีมีการกระตุนตัวรับความปวด (nociceptive pain) รว มกบั มกี ารอกั เสบ มสี ว นนอ ยทเ่ี ปน ความปวดเหตพุ ยาธสิ ภาพประสาทอยา งเฉยี บพลนั (acute neuropathic pain) Goal เชนเดียวกับ Goal ใน P 5.1 โดยใหความสําคัญกับการท่ีผูปวยสามารถกลับ มาทาํ กจิ กรรมไดต ามสภาพของผปู วย Why ความปวดเฉียบพลันมีประโยชนชวยเตือนภัยและปองกันอันตราย แตมีผลเปน ความเครียดตอรางกายและจิตใจ และกอใหเกิดผลเสียตอสุขภาพ การจัดการความปวด อยางปลอดภัยและมีประสิทธิภาพชวยลดความทุกขทรมาน ชวยใหมีการฟนฟูสภาพ รา งกายกลบั มาปกตโิ ดยเรว็ และอาจปอ งกันการเกิดเปน ความปวดเร้ือรัง Process 1. บุคลากรทางการแพทยจัดการความปวดเฉียบพลันตามแนวปฏิบัติท่ัวไปของการ จัดการความปวด (P 5.1) 2. การจัดการความปวดเฉียบพลันหลังผาตัดหรือหัตถการทางการแพทยที่กอใหเกิด ความปวด 125Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

ความปวดเฉียบพลันหลังการผาตัดหรือหัตถการทางการแพทยที่กอใหเกิด ความปวดเปน เหตทุ ท่ี ราบลว งหนา การจดั การความปวดจงึ ครอบคลมุ ตงั้ แตก ารดแู ลกอ น ในระหวางการใหการระงับความรูสึกและผาตัดหรือทําหัตถการ ระยะหลังจากเสร็จ การผา ตดั หรอื ทาํ หตั ถการ และตอ เนอ่ื งถงึ เมอื่ ผปู ว ยถกู จาํ หนา ยออกจากสถานพยาบาล ทาํ ใหผ ปู ว ยไดร บั การควบคมุ ความปวดทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพอยา งเหมาะสมปลอดภยั และ เนน การกลบั มาสามารถทาํ กจิ กรรมไดต ามสภาพของผปู ว ยแตล ะราย โดยใชห ลกั ของ multimodal analgesia และ preventive analgesia ท่ีเหมาะสมตามชนิดของ หตั ถการหรอื การผา ตดั (procedure-specific pain management) ไดแ ก การรกั ษา ความปวดโดยใชย า การรักษาความปวดโดยไมใ ชยา และการใชยาชาระงับความรูสกึ หรือการทําหัตถการระงับปวด จัดเปนองคประกอบที่สําคัญของแผนการดูแลผูปวย ที่มารับการผาตัดใหมีการฟนตัวเร็ว (Enhanced Recovery After Surgery) ทั้งนี้ ตอ งนํามาพิจารณาประยกุ ตใหเหมาะสมกบั บริบทของหนว ยงานนัน้ 3. การจัดการความปวดเฉยี บพลันหลังการบาดเจบ็ หรือการเกดิ อุบัตเิ หตุ ระยะแรกของการดแู ลผปู ว ยทไี่ ดร บั การบาดเจบ็ หรอื อบุ ตั เิ หตใุ หคั วามสาํ คญั กับการชวยชีวิตหรือการทําใหรางกายรอดพนจากอันตราย หลังจากน้ันการรักษา ความปวดอาจเร่ิมควบคูกับการรักษาภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บ หรือเร่ิมภายหลัง เม่ือปญหาการบาดเจ็บในสวนตางๆของรางกายไดรับการดูแลใหคงท่ีแลว โดยใช หลกั การของ multimodal analgesia ทง้ั นต้ี อ งนาํ มาประยกุ ตใ หเ หมาะสมกบั บรบิ ท ของหนวยงานน้ัน 4. การเลอื กใชย าเพ่อื ระงบั ปวดเฉยี บพลัน ตองคํานึงถึงปจจัยเสี่ยงของผูปวย โรครวม และความเส่ียงจากโรคท่ีเปน สาเหตุของความปวด การบาดเจ็บ หรือชนิดของการผาตัด บนรากฐานของการแบง ชนิดความปวดตามพยาธิสรีรวิทยา เชน ความปวดจากการบาดเจ็บตอเน้ือเย่ือท่ีมี การกระตนุ ตวั รบั ความปวด จะตอบสนองตอ กลมุ ยาแกป วดทไี่ มใ ชส เตยี รอยด ในขณะ ทคี่ วามปวดเหตพุ ยาธสิ ภาพประสาทตอบสนองตอ ยากนั ชกั และยาตา นเศรา เปน ตน Training เชนเดยี วกับ Training ใน P 5.1 กรณที มี่ แี ผนการดแู ลผปู ว ยทม่ี ารบั การผา ตดั ใหม กี ารฟน ตวั เรว็ ตอ งมกี ารทาํ งาน เปนทีมของบุคลากรทางการแพทยหลายสาขา และมีการอบรมเพ่ิมพูนความรูและแนว ปฏบิ ตั งิ านรว มกันตามชนดิ ของการผา ตดั 126 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ÙŒ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Monitoring เชนเดียวกับ Monitoring ใน P 5.1 Pitfall 1. เชนเดียวกับ Pitfall ใน P 5.1 2. ผูปวยปวดเฉียบพลันที่ไมมีภาวะแทรกซอนหรือมีความซับซอนควรหยุดยาแกปวด ทเี่ ปน สารเสพตดิ ได มาตรฐาน HA การปฎิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 4 ขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ จ.การจัดการ ความปวด (1), (2) และ (3) Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) P 5.3: Safe Prescribing Opioids for Patients with Chronic Non-Cancer Pain Definition ความปวดเรื้อรัง คือ ความปวดที่นานเกิน 3 เดือนหรือความปวดท่ียังปวด ตอเนอ่ื งหลงั จากพยาธิสภาพหายดแี ลว Goal เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั ในการระงบั ความปวดเรอื้ รงั ทมี่ ใิ ชม ะเรง็ ดว ย opioids และลดความเสี่ยงจากการใช opioids เปนเวลานาน อันไดแก การใชผิดวัตถุ ประสงค การใชเกินขนาด และเสียชวี ิต 127Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

Why ความกา วหนา ดา นการแพทยใ นปจ จบุ นั ชว ยใหป ระชาชนชาวไทยมอี ายยุ าวนาน มากขึ้น แตอายุที่ยาวข้ึนและอัตรารอดชีวิตท่ีเพิ่มขึ้นทําใหอุบัติการณความปวดเร้ือรังที่ มิใชมะเร็งเพิ่มข้ึน หน่ึงในวิธีการระงับปวดตางๆ คือ การใชยาแกปวด ซ่ึงประกอบดวย 2 กลมุ ใหญ ไดแ ก opioids และยาแกป วดทม่ี ใิ ช opioids ไมม หี ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษท แ่ี สดง ถงึ ประโยชนใ นการระงบั ปวดดว ย opioids ในระยะยาวเกนิ 12 สปั ดาหส าํ หรบั การระงบั ความปวดเรื้อรังท่ีมิใชมะเร็ง แตมีหลักฐานเชิงประจักษที่แสดงถึงอันตราย ไดแก เสียชีวิต เนือ่ งจากใช opioids เกินขนาดและการใชยาผดิ วัตถุประสงค Process 1. เชนเดียวกับแนวปฏิบตั ิทั่วไปของการจัดการความปวด (P 5.1) 2. เมือ่ พิจารณาวาจะให opioids เพื่อระงบั ความปวดเรื้อรงั ท่มี ิใชมะเร็ง 2.1 แพทยอ ธบิ ายผปู ว ยถงึ ประโยชนแ ละอนั ตรายจากการระงบั ความปวดเรอื้ รงั ทมี่ ใิ ช มะเร็งดวย opioids ท้ังกอนเริ่มใหและมีการทบทวนในระหวางที่ให opioids เพอื่ ใหผ ปู ว ยทราบถงึ ความเสยี่ งและประโยชนท เ่ี กดิ ขน้ึ จรงิ ทง้ั นผ้ี ปู ว ยและแพทย ตองมคี วามรับผดิ ชอบรวมกนั 2.2 กอนเริ่มให opioids แพทยและผูปวยควรรวมกันกําหนดจุดมุงหมายของการ รกั ษาทเ่ี ปน จรงิ ไดใ นประเดน็ ของการลดความปวดและเพม่ิ ความสามารถในการ ทํากิจกรรมตางๆ และกําหนดขอตกลงหยุดการใช opioids เม่ือไดประโยชน นอยกวา ความเส่ียงทีเ่ กิด 2.3 ควรเร่ิมดวยการระงับปวดดวยยากลุมที่มิใช opioids รวมกับวิธีระงับปวด โดยไมใชยากอน หากพิจารณาแลววาถาใช opioids รวมดวยแลวจะเกิดการ ระงับปวดท่ีดีขึ้นและผูปวยทํากิจกรรมตางๆไดดีขึ้นมากกวาที่จะเกิดอันตราย กค็ วรใชคูกันไปกับยากลมุ ทม่ี ใิ ช opioids รว มกับวิธีระงบั ปวดโดยไมใชยา 3. การเลอื กชนดิ opioids ปรมิ าณ ระยะเวลาการรกั ษา การนดั ตดิ ตาม และการหยดุ ยา 3.1 การควบคุมอาการปวดรุนแรงในเบ้ืองตนเริ่มดวย opioids ชนิด immediate- release แทนทจ่ี ะเปนชนิด extended-release/long-acting 3.2 เริ่ม opioids ดวยปริมาณนอยที่สุดที่ระงับปวดได หากตองปรับเพิ่มขึ้นจน เทียบเทามอรฟนรับประทาน 50 มิลลิกรัมตอวัน ตองประเมินประโยชนและ ความเสี่ยงอีกครั้ง และหลีกเลี่ยงการใหจนเทียบเทามอรฟนรับประทาน 90 มลิ ลกิ รมั ตอวนั 128 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3.3 การใช opioids ในระยะยาวมกั เรมิ่ ตน จากการระงบั ปวดเฉยี บพลนั หากจาํ เปน ตองระงับปวดเฉียบพลันดวย opioids ชนิดรับประทาน ควรเริ่มดวย opioids ชนิด immediate-release ใน ปริมาณนอยท่ีสุดที่ระงับปวดได และไมใหนาน เกนิ จาํ เปน การระงับปวดเฉียบพลนั ดวย opioids มักไมน านเกนิ 7 วัน 3.4 ควรทําการประเมินประโยชนและอันตรายท่ีเกิดขึ้นภายใน 1-4 สัปดาหหลัง เร่ิมใช opioids หรือหลังปรับเพิ่มยา มีการประเมินซํ้าอีกทุกๆ 3 เดือนหรือ บอยกวา หากพบอันตรายเกิดขึ้นมากกวาประโยชนควรลดปริมาณยาลงหรือ หยดุ การใหยา 4. การประเมนิ ความเสยี่ งและระบอุ นั ตรายจาก opioids 4.1 ก่อนเริ่มใหและในระหวางที่ให opioids ควรประเมินปจจัยเสี่ยงท่ีเอื้อใหเกิด อันตรายจาก opioids เชน เคยมีประวัติการใชยาเกินขนาด ประวัติการใชสาร เสพติด การใช opioids ปริมาณสูงหรือใชยากลุม benzodiazepine และ เตรียมมาตรการปองกันและรักษาในสถานพยาบาล เชน มี naloxone สําหรับ แกฤ ทธ์ิ opioid agonists 4.2 กอนเร่ิมให opioids ควรตรวจปสสาวะเพ่ือตรวจเก่ียวกับปริมาณสารเสพติด และตรวจอยางนอ ยปละครัง้ ในระหวางทใ่ี ห opioids 4.3 หลีกเลย่ี งการใช benzodiazepines รวมกับ opioids Training 1. เชน เดยี วกับ Training ใน P 5.1 2. กาํ หนดแนวทางการใช opioids เพ่ือระงับปวดเรอ้ื รังทม่ี ิใชม ะเรง็ และทําการเผยแพร อยางท่วั ถงึ 3. บรรจุในหลักสูตรการศกึ ษากอ นปรญิ ญา 4. การศกึ ษาตอ เน่อื งหลงั ปรญิ ญา Monitoring 1. เชน เดยี วกบั monitoring ใน P 5.1 2. เอกสาร informed consent พรอมกบั opioid agreement 3. ติดตามอุบัติการณอันตรายจากการใช opioids ในการระงับปวดเรื้อรังท่ีมิใชมะเร็ง 129Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

Pitfall 1. เชนเดียวกับ Pitfall ใน P 5.1 2. ระบบเฝาระวังในปจจุบันไมสามารถปองกันการไดรับ opioids ซ้ําซอนจากแพทย หลายคนในผูป ว ยคนเดียวกนั มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ จ.การจัดการ ความปวด (1), (2) และ (3) Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขาถึงเอกสารอางองิ (reference) P 5.4: Management of Cancer Pain and Palliative Care Definition ความปวดในผูปวยมะเร็งพบไดทุกระยะของโรคมะเร็ง เกิดจากหลายสาเหตุ คอื จากมะเรง็ เอง ผลจากการรกั ษามะเรง็ ไดแ ก การผา ตดั การใหเ คมบี าํ บดั และรงั สรี กั ษา หรือเปนความปวดเร้ือรังจากโรครวม ความปวดอาจเปนทั้งความปวดเฉียบพลัน หรือ เปนความปวดเร้ือรังตอเน่ืองจากมะเร็ง โดยมีพยาธิสรีรวิทยาชนิดความปวดจากการ บาดเจ็บตอเน้ือเยื่อที่มีการกระตุนตัวรับความปวด ความปวดเหตุพยาธิสภาพประสาท หรอื รวมกนั 130 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Goal เชนเดียวกับ Goal ใน P 5.1 ผูปวยมะเร็งที่ปวดควรไดรับการประเมิน และไดรับการจัดการความปวดรวม ไปกับอาการไมสุขสบายอ่ืนๆทางกาย จิตใจ จิตวิญญาณ และดานสังคม อยางครอบคลุม และเหมาะสมตามชว งเวลาของโรค และไดร บั การดแู ลในระยะทา ยใหเ ปน ไปตามเจตจาํ นง ตามบรบิ ทที่สถานพยาบาลนัน้ ๆ มีบุคลากรและทรพั ยากรทส่ี ามารถกระทําได Why ผปู ว ยมะเรง็ ทปี่ วดและไมไ ดร บั การจดั การความปวดอยา งเหมาะสมตามชว งเวลา ของโรค ทําใหเกิดภาวะทุกขใจ ซึมเศรา กังวลและหวาดวิตก ที่อาจเกิดจากการสูญเสีย ท้ังการเงิน อาชีพ สังคม หรือชีวิตในระยะเวลาตอมา มีผลกระทบตอทั้งผูปวย ครอบครัว และสงั คม Process 1. บุคลากรทางการแพทยจัดการความปวดจากมะเร็ง ท่ีเปนความปวดเฉียบพลันตาม แนวปฏิบัติทั่วไปของการจัดการความปวดเฉียบพลัน (P5.2) สวนบุคลากรทาง การแพทยสาขาตางๆที่มีความสามารถเหมาะสมในการจัดการความปวดจากมะเร็ง เชน แพทยรังสีรักษา แพทยมะเร็งวิทยา แพทยผูเช่ียวชาญดานระงับปวด พยาบาล นักกายภาพบําบัด นักจิตบําบัด เปนตน สามารถจัดการความปวดของผูปวยมะเร็ง และหรือใหการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ตามชวงระยะเวลา ของโรคจนถึงระยะทา ย 2. ผปู ว ยมะเรง็ ทปี่ วด ไดร บั การจดั การความปวดและอาการอนื่ ๆ ทเี่ กดิ รว ม โดยประเมนิ สาเหตุ ความรนุ แรง ตรวจเพมิ่ เตมิ เพอ่ื รกั ษาทจี่ าํ เพาะ ผา นการสอ่ื สารแบบมเี ปา หมาย เปนระยะๆ และไดรับการตอบสนองใหเปนไปตามเจตจํานงในระยะทาย ไดรับความ ชวยเหลือดานสังคมตามความเหมาะสม โดยคํานึงถึงปจจัยเสี่ยงของผูปวย โรครวม การดําเนินของโรค ตามชวงเวลาของโรคมะเร็งในระยะตางๆ ความเสี่ยงจากสาเหตุ ของความปวด และชนิดของความปวดจากมะเร็ง ที่ตองนํามาพิจารณาประยุกตให เหมาะสมกับบรบิ ทของหนว ยงานท่ดี แู ลผูปวย 3. ผปู ว ยมะเรง็ ทรี่ กั ษาไมห ายขาดและมคี วามปวดรว มกบั อาการอนื่ ๆ ควรมโี อกาสสอื่ สาร กับบุคลากรทางการแพทยเพื่อใหทราบเจตจํานงของชีวิต ตลอดจนถึงการวางแผน ดแู ลลวงหนา (advance care plan) ในระยะทา ย Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 131

Training 1. บคุ ลากรทางการแพทยท ว่ั ไปไดร บั การอบรมเพมิ่ พนู ความรดู า นจดั การความปวดจาก มะเร็ง และการดูแลผูปวยมะเร็งระยะทาย ท้ังสวนที่เปนบทบาทของตนเอง และ ในแบบองครวม ใหสามารถเกิดกระบวนการดูแลผูปวยมะเร็งท่ีปวดอยางเหมาะสม ตามชวงเวลาของโรค 2. บุคลากรทางการแพทยผูเช่ียวชาญดานการจัดการความปวด และบุคลากรทาง การแพทยผูเชี่ยวชาญดานมะเร็งวิทยา (รังสีรักษา มะเร็งวิทยา) ตองมีการอบรม เพิ่มพูนความรูเฉพาะดานการจัดการความปวดจากมะเร็งและการดูแลผูปวยมะเร็ง ระยะสดุ ทา ย อยา งนอย 20 ชว่ั โมงตอ 5 ป Monitoring 1. เชนเดียวกบั monitoring ใน P 5.1 2. การจดั การความปวดในระยะยาวแกผ ปู ว ยมะเรง็ โดยใชย า ควรมกี ารปรบั ยาเพอื่ ระงบั ปวดตามความรุนแรงของความปวด และควรใหแ บบไมล กุ ลํา้ (noninvasive) ดังน้ี     กรณีท่ีไดรับ opioid แบบ around the clock แตยังมีความปวดชนิด breakthrough pain จําเปนตองไดรับการประเมินหาสาเหตุ และใหมีการ แกไขสาเหตุท่ีแกไขได รวมกับพิจารณาใหยาแกปวดเพ่ิมเติม (rescue) อยางเหมาะสมและเพยี งพอตามความจําเปน     กรณีท่ีความปวดเกิดจากพยาธิสรีรวิทยาหลายชนิด ควรใชยา adjuvants เชน สเตยี รอยด ยาตา นเศรา ในลกั ษณะ multimodal analgesia และหรอื รว มกบั การทาํ หตั ถการระงบั ปวดอยา งเหมาะสม ตามบรบิ ททสี่ ถานพยาบาล น้นั ๆ มบี ุคลากรและทรพั ยากรท่ีสามารถกระทําได 3. ผปู ว ยมะเรง็ ทไ่ี ดร บั opioid เพอ่ื จดั การความปวด ควรไดร บั ยาปอ งกนั ทอ งผกู ลว งหนา 4. ผูปวยมะเร็งที่ปวด ควรไดรับการตรวจติดตามการทํางานของตับ ไต เปนระยะ ตามสภาพของโรคมะเร็ง และในระยะทา ยตามเจตจํานงของผปู วย 5. ผูปวยมะเร็งท่ีรักษาไมหายขาดมีโอกาสสื่อสารกับบุคลากรทางการแพทยเพื่อใหได ทราบเจตจาํ นงของชีวิต ตลอดจนการวางแผนดูแลลวงหนา ในระยะทาย Pitfall 1. เชน เดียวกบั Pitfall ใน P 5.1 2. ผปู วยมะเรง็ ท่ีปวดนอ ยอาจใชก ารรกั ษาความปวดโดยไมใชยาเปนวธิ ีเดียว 132 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

3. การประเมินความปวดในระยะทายของผูปวยมะเร็ง ใชการประเมินเฉพาะทาง พฤติกรรมเมอื่ สื่อสารไมได 4. การใหย าแกป วดทเ่ี ปน สารเสพตดิ ตอ งมหี ลกั เกณฑก ารสง่ั จา ยยาตามกฎหมาย ผปู ว ย มขี อ บง ชจี้ าํ เปน ตอ งใชท างการแพทย มกี ารตดิ ตามผลการระงบั ปวด และผลขา งเคยี ง อยางใกลชิดตอเนื่องและสม่าํ เสมอ 5. กรณีผูปวยมะเร็งท่ีรักษาไมหายขาด และไมมีความสามารถในการตัดสินใจไดเอง ครอบครัวหรือผูดูแลท่ีถูกตองตามกฎหมาย ควรไดรับการสื่อสารกับบุคลากรทาง การแพทย มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี III หมวดท่ี 4 ขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ จ.การจัดการ ความปวด (1), (2) และ (3) Reference สแกน (scan) QR code เพือ่ เขาถึงเอกสารอางองิ (reference) P 6: Refer and Transfer Safety Definition การสงตอผูปวยภาวะวิกฤติระหวางสถานพยาบาล และภายในโรงพยาบาล หมายถึง กระบวนการในการดูแลรักษาพยาบาลผูปวยฉุกเฉินจากสถานพยาบาลแหงใด แหงหน่ึงท่ีใหการดูแลรักษาข้ันตน และมีความจําเปนตองสงตอผูปวยฉุกเฉินไปยังสถาน พยาบาลที่มีศักยภาพที่สูงกวาหรือสถานพยาบาลท่ีมีศักยภาพในการดูแลรักษา เพ่ือให ผปู วยฉกุ เฉินไดร บั การดแู ลทไ่ี ดม าตรฐาน และมีความปลอดภยั กระบวนการเริม่ ตน 133Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

ตั้งแตการเตรียมความพรอมของสถานพยาบาลตนทาง โดยการประเมินระดับความ เฉยี บพลนั ของอาการผปู ว ย การประสานสง ตอ ขอ มลู ผปู ว ยไปยงั สถานพยาบาลปลายทาง การจัดทรัพยากรในสงตอ การเตรียมผูปวยและญาติการดูแลผูปวยฉุกเฉินระหวางการ ส่งตอ และการสงมอบผูปวยฉุกเฉินแกสถานพยาบาลปลายทาง รวมท้ังการประเมิน คณุ ภาพการสง ตอ1 Goal ลดเหตุการณไ มพึงประสงค (adverse event) ในการสง ตอ ผปู วย Why   ผปู ว ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤตมคี วามเสยี่ งตอ การเสยี ชวี ติ และภาวะทพุ พลภาพระหวา งการสง ตอ 2 ปจจยั ทีท่ ําใหความเส่ียงดงั กลา วลดลงไดแก 1) การวางแผนและเตรยี มการในการสง ตอ เปนอยางดี 2) บุคลากรทด่ี ูแลผปู วยกอน ระหวาง หลังสง ตอมคี วามรูและทักษะ 3) การเลือกและเตรียมอุปกรณก ารแพทยท ใ่ี ชในการสง ตออยา งเหมาะสม   พื้นที่ตองมีการออกแบบระบบการสงตอ โดยประสิทธิภาพของระบบสงตอข้ึนอยูกับ 4 ปจจยั 1) การสรางเครอื ขา ยระบบการบริการ (service plan) 2) การดแู ลผูป ว ยแบบสหสาขาวชิ าชพี (multidisciplinary team) 3) การจัดทาํ มาตรฐานและแนวปฏบิ ตั กิ ารสง ตอ ใหเ หมาะสมกับระดบั พ้ืนท่ี 4) กระบวนการพัฒนาคณุ ภาพระหวางการสง ตอ Process ระยะกอ นสง ตอผูปวย (Pre-refer) 1. Advance Life Support Group เสนอใหใชหลัก “ACCEPT” เปนกระบวนการ ในการเตรยี มความพรอมสง ตอ    A = Assess คือการประเมินอาการและอาการแสดง แผนการรักษา และ ความเสย่ี งทีอ่ าจเกดิ ขน้ึ ระหวา งการสง ตอผูปว ย    C = Control คือการระบุหัวหนาทีมและสมาชิกทีมที่จะไปสงตอ งานหรือสิ่งท่ี ตองทําระหวางสงตอ รวมถึงการมอบหมายงานใหสมาชิกทีม 134 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

   C = Communication คือชองทางการส่ือสารกับสถานพยาบาลตนทางและ สถานพยาบาลท่ีรับสงตอ แพทยท่ีรับผิดชอบในการรักษา แพทยท่ีรับผิดชอบ ในการสง ตอ ผูป วยและญาติ แพทยที่รบั ผูปวย    E = Evaluation คือ เปนการประเมินวาอาการผูปวยจําเปนท่ีจะตองสงตอ หรอื ไม ถา จาํ เปน ระดบั ความเฉยี บพลนั เปน อยา งไร Levels of Patient Acuity ทป่ี ระยกุ ตใ ชจ าก guideline for Interfacility Patient Transfer ของ NHTSA4 เพอ่ื เตรยี มทรพั ยากรใหเ หมาะสมกบั ระดบั ความเฉยี บพลนั และอาการของผปู ว ย แตล ะราย โดยแบง เปน stable with no risk of deterioration, stable with low risk of deterioration, stable with medium risk of deterioration, stable with high risk of deterioration, Unstable    P = Preparation and Packaging คอื การเตรยี มผปู ว ย/ญาติ อปุ กรณ เอกสาร กอ นเคลื่อนยายใหเหมาะสมเพ่อื ลดภาวะแทรกซอ นระหวา งสงตอ    T=Transportation คือ 1) การเลือก mode of transport เชน ทางบก, ทางอากาศ, ทางนา้ํ 2) การดูแลระหวา งสงตอ 3) การสง ตอ ขอ มูล(Handover) 2. มกี ารประสานงานการสงตอผูปวยตามแนวทางและขน้ั ตอน ตามแตล ะระดับในพนื้ ท่ี 3. บรหิ ารทรพั ยากร (บคุ ลากร ยานพาหนะ เครอื่ งมอื /อปุ กรณ ยา สารนา้ํ และเวชภณั ฑ) ใหเ หมาะสมกบั ระดบั ความเฉียบพลันและอาการของผูป วย ระยะระหวางสง ตอ ผูป ว ย (During transfer) 1. ใหการดูแลผูปวยฉุกเฉินตามมาตรฐานวิชาชีพ และรายโรค หรืออาจจะใชการดูแล ตามหลัก ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, External/ Environment) 2. ตอ งมกี ารตดิ ตาม (Monitoring) สญั ญาณชพี ทสี่ าํ คญั blood pressure, respiratory rate, pulse, EKG monitoring, pulse oximetry 3. กรณีผูปวยใสทอชวยหายใจ ควรมีการประเมินตําแหนงทอชวยหายใจ ภาวะ oxygenation และ ventilation 4. บันทึกขอมลู การดูแล และเฝา ระวงั อาการผูปวยระหวา งสงตอ 5. หากผปู ว ยมอี าการเปลย่ี นแปลงระหวา งสง ตอ ใหร ายงานตาม ขอ ตกลงของแตล ะพน้ื ท่ี 6. รายงานสถานพยาบาลปลายทางเม่อื ใกลถึงตามความเหมาะสม 7. ประเมนิ ความพรอ ม และความปลอดภยั ของผปู ว ยฉกุ เฉนิ กอ นการเคลอ่ื นยา ยลงจากรถ 135Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

ระยะหลงั สง ตอ (Post-refer) 1. เมอื่ นาํ สง ผปู ว ยฉกุ เฉนิ ถงึ สถานพยาบาลปลายทางใหส ง มอบผปู ว ยฉกุ เฉนิ โดยใชห ลกั “CLEAR”    C = Case Note ขอมูลและเอกสารการสงตอตามแนวปฏิบัติการรับและสงตอ ผูป ว ยฉุกเฉนิ ณ สถานพยาบาลปลายทาง    L = Laboratory/X-ray ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร ผลการเอกซเรย ตา งๆ    E = Evaluation คือขอมลู และการประเมนิ ระหวางนําสง ผูป ว ย    A = Audit คือการประเมินคณุ ภาพการสงตอ โดยสถานพยาบาลปลายทาง    R = Return Equipment คอื การตรวจเชค็ อุปกรณเ พือ่ นํากลบั 2. สถานพยาบาลปลายทางรับมอบผูปวยฉุกเฉิน และเอกสาร ตามแนวปฏิบัติการรับ และสง ตอผูปวยฉุกเฉิน ณ สถานพยาบาลปลายทาง 3. สถานพยาบาลปลายทางประเมนิ คุณภาพการสง ตอ (สามารถประยุกตใชส าํ หรับการสง ตอ ผูปว ยภาวะวกิ ฤติระหวา งหนว ยงาน ในโรงพยาบาล) Training 1. แนวปฏบิ ตั กิ ารสง ตอ ผูปวยฉกุ เฉนิ ระหวางสถานพยาบาล 2. การพัฒนาคณุ ภาพการสง ตอ ผูปวยฉกุ เฉนิ ระหวา งสถานพยาบาล Monitoring แนวทางการตดิ ตามและประเมนิ ผลคณุ ภาพการสง ตอ 1. สถานพยาบาลตน ทาง/ปลายทาง/ศนู ยป ระสานการสง ตอ เกบ็ รวบรวม ขอ มลู การสง ตอ ตามแนวทางการบรหิ ารขอ มลู เพอื่ นาํ ไปสกู ารพฒั นาระบบทม่ี คี ณุ ภาพ อยา งตอ เนอื่ ง 2. ศูนยประสานการสง ตอ ติดตาม ประเมินผล และสะทอ นกลบั ขอมลู การ สงตอ 3. มรี ะบบประกนั และพฒั นาคณุ ภาพ (quality assurance & quality improvement) การปฏิบัติการสงตอผูปวยฉุกเฉินระหวางสถานพยาบาล ตามคูมือการ ประเมินและ ตรวจสอบคณุ ภาพ (referral audit) 4. สรุป และประเมินผลเสนอคณะกรรมการพัฒนาระบบสงตอระดับสถาน พยาบาล/ จงั หวัด/เขต เพ่ือพฒั นาระบบใหไ ดมาตรฐาน 136 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Œ»Ù dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

ตัวช้วี ัด 1. รอยละการสง ตอที่เหมาะสม 2. จาํ นวนครัง้ การเกิด adverse event ระหวา งการสง ตอ Pitfall 1. การประเมนิ กอน ระหวา งและหลงั สง ตอไมเหมาะสม 2. ขาดการสอ่ื สาร และการสื่อสารไมม ปี ระสิทธภิ าพ 3. การเตรยี มอปุ กรณท ใ่ี ชในระหวางสงตอ ไมเหมาะสม มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 1 การเขาถึงและเขารับบริการ (Access & Entry) ขอ ยอ ย (2), (4) และ (5) หมวดท่ี 4 การดแู ลผปู ว ยและการใหบ รกิ ารทม่ี คี วามเสย่ี งสงู (PCD.2) ขอ ยอย (5) หมวดท่ี 6 การดูแลตอเนอ่ื ง (CDC) ขอยอย (2) Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขา ถงึ เอกสารอางอิง (reference) 137Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

138 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

L : Line, Tube and Catheter & Laboratory L 1 Catheter, Tubing Connection, and Infusion Pump L 2 Right and Accurate Laboratory Results 139Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

140 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

L1: Catheter, Tubing Connection, and Infusion Pump Definition Misconnection: การเช่ือมตอสายผิดชนิด เชน การนําสาย enteral feeding เช่ือมตอ กบั สายสวนหลอดเลือดดํา Disconnection: การเล่ือนหลุดของขอตอ เชน การเลื่อนหลุดของขอตอระหวาง extension tube และ สายสวนหลอดเลือดดาํ ใหญ Infusion pump: เคร่ืองควบคุมการไหลของสารนํ้าซ่ึงมีอุปกรณที่สําคัญหลัก ตัวปรับ อัตราการไหล ตัวควบคุมการหยดและสญั ญาณเตือนเม่อื เกดิ ความผดิ ปกติ Goal ลดอุบัติการณการเกิดความผิดพลาดจากการตอสายผิดชนิด (Misconnection) และการเลื่อนหลุดของขอตอ (Disconnection) รวมถึงความปลอดภัยจาการใชเคร่ือง ควบคุมการไหลของสารน้ํา (Infusion pump) Why ในสถานการณปจจุบัน ประเทศไทยยังมีการใช line and catheter หลากหลาย ชนิด และยังมีอุปกรณหลายชนิดที่มีความเสี่ยงในการเกิด misconnection และ disconnection รวมถึงความรูความเขาใจในการใชอุปกรณที่ถูกตอง เหมาะสมของ ผูป ระกอบวิชาชีพ อนั นํามาซ่งึ ความเส่ยี งท่อี าจจะเกิดขน้ึ กับผูป วย Process 1. Avoiding Catheter and Tubing Misconnection and Disconnection 1.1 เนนย้ําผูปวย ครอบครัวและผูดูแล วาไมควรถอดหรือตอสายอุปกรณตางๆ ดว ยตนเอง และขอความชว ยเหลอื จากแพทย/ พยาบาลเม่ือเกดิ ปญหา 1.2 กําหนดใหมีการ label high risk catheter (เชน arterial, epidural, intrathecal) ควรหลกี เลย่ี งการใช catheter ทมี่ ี injection port สาํ หรบั สาย เหลา นี้ 1.3 ตอ งมกี ารตรวจสอบสายทกุ เสน ตงั้ แตต น ทางจนถงึ ขอ ตอ เมอื่ กอ นทจี่ ะ connect สาย disconnect สาย หรือ reconnect สาย Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 141

1.4 ใชกระบวนการ line reconciliation ใหเปนสวนหน่ึงของกระบวนการสงตอ ขอมูล (hand over communication) โดยมีการตรวจสอบขอตอทุกขอตอ ตง้ั แตตนทางถึงปลายทางทต่ี อ กบั ตวั ผปู ว ย 1.5 หามใช หลอดฉีดยา (syringe) ในการปอนยาทางปากหรือใหอาหารทาง สายยาง 1.6 ใชการประเมินและทดสอบความเสี่ยง Failure Mode and Effect Analysis: FMEA เพอ่ื คน หาโอกาสในการเกดิ misconnection เมอื่ จะซอื้ catheter หรอื tubing ชนิดใหม 2. Avoiding Line & Tubing Disconnection 2.1 หลีกเลี่ยงการตออุปกรณเสริม (add on device) ท่ีไมจําเปนเพื่อลดการ ปนเปอ นของเชือ้ และการหลุดเล่ือน 2.2 หากจําเปนตองมีการเชื่อมตอ ควรใช อุปกรณที่ขอตอสวนปลายมีลักษณะเปน เกลียว (luer lock) เพ่ือชวยยึดตรึงขอตอใหเกิดความมั่นคงและลดความเสี่ยง ตอ การหลดุ บรเิ วณขอ ตอ โดยเฉพาะอยา งยง่ิ ผปู ว ยทใ่ี หย าเคมบี าํ บดั และผปู ว ย กลุมเสย่ี งอน่ื ๆ เชน ผูปว ยวกิ ฤต 3. Infusion Pump Safety Using 3.1 เลอื กใช infusion pump ทม่ี รี ะบบ free flow protection 3.2 แมจะมีการบริหารยาและสารนํ้าผาน infusion pump ผูปวยจะตองไดรับ การตรวจเย่ียมและประเมินตามมาตรฐานที่กําหนด หามใชสัญญาณเตือน (alarm) ของเครือ่ งเปน ขอบงชใ้ี นการประเมินและตรวจเยีย่ มผูปวย Training 1. บรรจุการฝกอบรมเก่ียวกับอันตรายของ catheter and tubing misconnection and disconnection ในการปฐมนเิ ทศและการอบรมประจาํ ปข องผปู ระกอบวชิ าชพี 2. องคก ารควรสนบั สนนุ ใหเ กดิ self report ในอบุ ตั กิ ารณ หรอื near miss ทเี่ กยี่ วขอ ง กบั misconnection และ disconnection เพอื่ นาํ ไปเปน ขอ มลู ใหเ กดิ การเปลย่ี นแปลง ในเชงิ ระบบ เพ่อื ลดความเส่ียงทอี่ าจจะเกิดข้นึ Monitor 1. อบุ ตั กิ ารณการเกดิ misconnection และ disconnection 2. อุบัติการณการเกิดความคลาดเคล่ือนของการใหสารนํ้าท่ีเกิดจาก infusion pump 142 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

Pitfall ผทู ม่ี สี ว นเกยี่ วขอ งในการพจิ ารณานาํ อปุ กรณท มี่ คี วามเสย่ี งในการเกดิ misconnec tion, disconnection ใชใ นโรงพยาบาล ขาดความรคู วามเขา ใจทถ่ี กู ตอ ง ซง่ึ จะมผี ลในการ จดั การเชิงระบบในการปองกนั ความเส่ียง มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 4 ขอ 4.2 การดูแลผูปวยและการใหบริการ ทมี่ คี วามเสยี่ งสงู (PCD.2) ขอยอย (1) Reference สแกน (scan) QR code เพือ่ เขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) L 2: Right and Accurate Laboratory Results Definition ผลการทดสอบทางหอ งปฏบิ ตั กิ ารของสง่ิ สง ตรวจจากผปู ว ยตอ งมคี วามถกู ตอ ง คอื รายงานผลทตี่ รงกบั เจา ของสงิ่ สง ตรวจ และมคี วามแมน ยาํ สามารถสะทอ นถงึ สงิ่ ทเี่ กดิ ขน้ึ ในรา งกายของเจา ของส่ิงสงตรวจได Goal เพ่ือใหผลการทดสอบทางหองปฏิบัติการเปนประโยชนตอผูปวยและแพทยในการ วินิจฉัยโรค/ใหแนวทางในการรักษา/ติดตามผลการรักษา/พยากรณโรค/ปองกันโรค/ ประเมนิ สภาวะสุขภาพ 143Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

Why ผลการทดสอบจากส่ิงสงตรวจของผูปวยเปนหลักฐานเชิงประจักษท่ีสะทอนสิ่งที่ เปนไปในรางกายผูปวย ชวยในการใหการรักษาของแพทย หากผลผิดพลาด เชน ผิดคน หรือส่ิงตัวอยางอยูในสภาพที่ไมเหมาะสมจะทําใหการวิเคราะหไดคาไมถูกตอง สงผลให เกดิ ความเสียหายหรืออนั ตรายตอผปู ว ย Process ขนั้ ตอนในกระบวนวิเคราะหของหองปฏิบัติการทางการแพทยมีระบบควบคุม คุณภาพกํากับอยูในงานประจํา ความผิดพลาดของผลการวิเคราะหที่เกิดในข้ันตอนน้ี จงึ นอ ย แตค วามผดิ พลาดของผลการทดสอบสว นใหญป ระมาณรอ ยละ 70 เกดิ ในขน้ั ตอน กอ นการวเิ คราะห (pre-analysis) ดงั นน้ั การไดม าซง่ึ สง่ิ สง ตรวจจากผปู ว ยตอ งดาํ เนนิ การ ดังตอ ไปนี้ 1. การระบุตัวผูปวยถูกคนในขณะทําการเก็บสิ่งสงตรวจจากผูปวย ใชแนวทางตาม P1: Patients Identification 2. การเก็บสิ่งสงตรวจที่ถูกตอง มีการเตรียมตัวผูปวยอยางถูกตองตามประเภทของการ ทดสอบ ใชชนิดและสัดสวนของสารกันเลือดแข็งหรือสารรักษาสภาพอยางเหมาะสม กับปริมาณเลือดท่ีเจาะเก็บ สิ่งสงตรวจเลือดไมปนเปอนหรือถูกเจือจางดวยสารนํ้า ทใี่ หทางหลอดเลอื ดดาํ 3. การติดฉลากส่ิงสงตรวจถูกตอง เหมาะสม ตรงตัวผูปวย ติดฉลากสิ่งสงตรวจตอหนา ผูปวย ตดิ ฉลากใหอ านไดชัดเจน 4. การรกั ษาสภาพสงิ่ สง ตรวจใหเ หมาะสมกอ นการตรวจวเิ คราะห โดยคาํ นงึ ถงึ ระยะเวลา และอุณหภูมิในการขนสงหรือเก็บ และสิ่งรบกวนที่อาจมีผลตอการวิเคราะห เชน แสงสวา ง, ออกซเิ จน, แบคทเี รยี ปนเปอ นทเ่ี พิ่มจํานวนตามระยะเวลา 5. การระบุตัวผูปวยและส่ิงสงตรวจถูกตองตรงกันในขณะทําการวิเคราะหและเม่ือ รายงานผล มีวิธีการสอบกลับสิ่งสงตรวจที่แบงมาใชวิเคราะหไปยังส่ิงสงตรวจท่ีเก็บ จากผูปวยโดยตรง (primary sample) มีการตรวจสอบความถูกตองตรงกันของผล การทดสอบกับผปู วยเจาของสง่ิ สง ตรวจ Training 1. จัดการฝก อบรมในหัวขอ Laboratory Practices for Patient Safety 144 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

2. จัดทํา checklist ใหแกผูปฏิบัติงานในหองปฏิบัติการทางการแพทย ผูเก่ียวของ ทีท่ ําหนา ทีเ่ ก็บสิง่ สง ตรวจ และอาจารยเ ทคนิคการแพทยเ พ่ือใชสอนในหลักสูตร Monitoring 1. ตรวจติดตามการปฏิบตั ติ าม checklist 2. จํานวนหรืออัตราผลการทดสอบผิดพลาดที่เกิดตั้งแตกระบวนการกอนการตรวจ วเิ คราะห ขณะตรวจวเิ คราะห และหลงั การตรวจวเิ คราะห จากการทส่ี ง่ิ สง ตรวจไมต รง กับผูปว ย หรือมีสภาพไมเหมาะสมสาํ หรับการวเิ คราะห Pitfall 1. การถามนาํ ในการระบตุ ัวผูป วยขณะเก็บส่ิงสง ตรวจ เชน ช่อื สมหญิงใชไหม 2. การเจาะเกบ็ เลือดสงตรวจจากแขนขา งทใี่ หสารนา้ํ ทางหลอดเลอื ดดํา 3. การตดิ ฉลากภาชนะบรรจสุ ง่ิ สง ตรวจลว งหนา หรอื ตดิ ฉลากหลายรายในเวลาเดยี วกนั 4. การตรวจตะกอนปส สาวะจากปสสาวะสงตรวจทเ่ี กบ็ นานเกิน 2 ช่วั โมง มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 ตอนท่ี II หมวดที่ 7 ขอ 7.2 บรกิ ารหอ งปฏบิ ตั กิ ารทางการแพทย/ พยาธิวทิ ยาคลินกิ (DIN.2) ข.การใหบรกิ าร (1), (2), (3) และ (4) Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขาถึงเอกสารอา งอิง (reference) 145Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

146 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

E1 E: Emergency Response E2 Response to the Deteriorating Patient E 2.1 Medical Emergency E 2.2 Sepsis E 2.3 Acute Coronary Syndrome E 2.4 Acute Ischemic Stroke E3 Safe Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) E 3.1 Maternal & Neonatal Morbidity E 3.2 Postpartum Hemorrhage (PPH) E 3.3 Safe Labour at Community Hospitals E4 Birth Asphyxia E 4.1 ER Safety E 4.2 Effective Triage Effective Diagnosis and Treatment in Highrisk E 4.3 Presentation E 4.4 Effective Teamwork and Communication E 4.5 Effective Patient Flow Effective Hospital Preparedness for Emergencies 147Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018

148 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561

E 1: Response to the Deteriorating Patient Definition การระบตุ วั ผปู ว ยทม่ี อี าการทรดุ ลงหรอื มอี าการแยล งอยา งมปี ระสทิ ธภิ าพรว มกบั มี แนวทางการดแู ลผปู ว ยทรดุ ลงในโรงพยาบาลอยา งเหมาะสมและเปน ระบบทช่ี ดั เจน กอ นที่ อาการเจบ็ ปว ยจะมคี วามรนุ แรงเพม่ิ ขน้ึ (Recognition of deteriorating patients and intervention with appropriate treatment before their condition worsens) Goal ลดความเสีย่ งและเพิม่ ความปลอดภัยในการดแู ลรกั ษาผูป ว ยทรุดลงในโรงพยาบาล ใหม ีประสิทธิภาพมากยิ่งขึน้ Why การลมเหลวในการระบุตวั ผปู ว ยที่มีอาการทรุดลงหรือมอี าการแยล งสามารถทาํ ให อาการเจบ็ ปว ยมคี วามรนุ แรงเพมิ่ ขนึ้ จากขอ มลู ทางวชิ าการ พบวา 51-86% ของผปู ว ยทรี่ บั ปฏบิ ตั กิ ารเพอื่ ชว ยชวี ติ ขณะทห่ี วั ใจหยดุ เตน และหยดุ หายใจกระทนั หนั (cardiopulmonary resuscitation; CPR) จะมีการเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยาเปนเวลาหลายช่ัวโมงกอนท่ีจะ เกิดหัวใจหยุดเตนและหยุดหายใจกระทันหัน (cardiopulmonary arrest) นอกจากนี้ ยงั พบวา ในประเทศไทย จาํ นวนเตยี งและอตั รากาํ ลงั ในไอซยี ู ยงั ไมเ พยี งพอตอ จาํ นวนผปู ว ย วิกฤตท่ีจําเปนตองไดรับการการดูแล ทําใหผูปวยวิกฤตในโรงพยาบาลอาจไดรับการดูแล ท่ไี มเ หมาะสม การพัฒนาจัดตั้ง Rapid Response Team: RRT หรือ ทีมดูแลผูปวยกอนวิกฤต จะสามารถเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพการดแู ลผปู ว ยทรดุ ลงในโรงพยาบาลอยา งเปน ระบบ โดยจาก ขอ มลู ทง้ั ในและตา งประเทศทมี่ กี ารจดั ตงั้ ทมี นเ้ี กดิ ขนึ้ พบวา ผปู ว ยทเ่ี กดิ ภาวะหวั ใจหยดุ เตน ในโรงพยาบาลลดนอ ยลง อตั ราการเสยี ชวี ติ จากภาวะหวั ใจหยดุ เตน ลดนอ ยลง จาํ นวนวนั ท่ีตองนอนโรงพยาบาลหรือนอนในไอซียูลดนอยลง และอัตราการตายของผูปวยในลด นอ ยลง อยา งมนี ยั สาํ คญั ทางสถติ ิ นอกจากนกี้ ารใช Early Warning Score รว มกบั Rapid Response System จะชวยใหการจัดกลุมและจัดการผูปวยทรุดลงในโรงพยาบาล มีประสิทธิภาพท่ีดีย่ิงขึ้น ซ่ึงการจัดกลุมและการจัดการท่ีเหมาะสมจะชวยใหผูปวยเขาถึง บริการตามลําดับความเรงดวน ไดรับการจัดใหอยูในบริเวณท่ีเหมาะสมในการดูแล และ 149Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018