เอกสารประกอบการสอนการตรวจร่างกายระบบประสาท

1 เอกสารประกอบการสอน รายวิชากระบวนการพยาบาล หวั ขอ้ การตรวจร่างกายทางระบบประสาท สำหรับนกั ศกึ ษาพยาบาลศาสตรบัณฑติ

2 เอกสารประกอบการสอน รายวชิ ากระบวนการพยาบาล หัวข้อ การตรวจร่างกายทางระบบประสาท สำหรับนักศึกษาพยาบาลศาสตรบัณฑิต อ.ทศั นยี ์ ตรศิ ายลกั ษณ์ ความรทู้ างกายวภิ าคศาสตรแ์ ละประสาทวทิ ยาศาสตรเ์ ป็นพื้นฐานทีส่ ำคัญและจำเป็นอย่างยง่ิ ต่อ การประเมนิ ภาวะสุขภาพทางระบบประสาท โดยต้องอาศัยทักษะการซกั ประวัตแิ ละการตรวจร่างกายท่ี ถูกต้องและเหมาะสม จึงจำเป็นต้องไดร้ บั การฝึกปฏบิ ตั ิมาอยา่ งถูกวธิ ี ก่อนท่ีแพทยอ์ าจพิจารณาทำการ ตรวจพิเศษอยา่ งอ่นื เพิ่มเติมเพื่อช่วยยืนยัน หรือชว่ ยในการเลือกให้การรกั ษาผ้ปู ่วยไดถ้ ูกตอ้ งต่อไป ในบทนจี้ ะกลา่ วถึงการตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างยอ่ เพ่ือใหน้ กั ศกึ ษาสามารถนำไปใช้ เบื้องต้นเพื่อคดั กรองผปู้ ่วยก่อนพบแพทยต์ ่อไป การประเมนิ ทางระบบประสาทจะประกอบดว้ ย 1. การประเมินสภาพดา้ นจติ ใจ (Mental status exam) 2. การประเมนิ เสน้ ประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) 3. การทดสอบรเี ฟล็กซ์ (Reflex testing) 4. การประเมนิ มอเตอร์ (Motor system assessment) 5. การประเมนิ ความร้สู กึ (Sensory system assessment) โดยมีรายละเอียด ดังจะกลา่ วต่อไปน้ี 1. การประเมินสภาพด้านจติ ใจ (Mental status exam) เปน็ การประเมินหนา้ ท่ีของ ซีรบี รลั ซ่ึงควบคุมเกี่ยวกบั ความสามารถในด้านต่างๆ ดังน้ี คือ ก. frontal lobes ทำงานเกยี่ วกับการแก้ปัญหา การตดั สนิ ใจ การแสดงออกทางภาษา อารมณ์ ข. parietal lobe ทำหนา้ ท่ีแปลผลเกยี่ วกับการสัมผัสอุณหภมู ิ การทรงตัว ค. temporal lobes ทำหน้าทีแ่ ปลเสยี ง ความเข้าใจภาษา ง. occipital lobes ทำหน้าท่ีแปลผลจากการมองเหน็

3 ประเมนิ สภาพด้านน้ีจะเกีย่ วข้องกบั เรื่องของการรบั รเู้ รื่องราว การตดั สนิ ใจ ความจำ ความเข้าใจ ภาษา การพูด การซักถามจะถามเก่ียวกับชื่อ สถานที่ เวลา บคุ คลหรือถามทว่ั ๆไป เพ่ือดูการคิดวา่ มีเหตุมี ผลหรอื ไม่ เหมาะสมกบั สถานการณ์หรือไม่ ทดสอบความจำในเรื่องท่ีเพิ่งผา่ นมา เช่น เหตกุ ารณ์กอ่ นมา โรงพยาบาล จดจำได้หรือไม่ ทดสอบความจำระยะยาวใน เรือ่ งอดีต ดูท่าทางการแตง่ กาย อากัปกริ ิยาของ ผปู้ ว่ ย การจดบนั ทกึ ไม่ควรใช้คำเฉพาะ ควรอธบิ ายหรอื บรรยายรายละเอียดทท่ี ดสอบ เช่น เรียกชอ่ื แลว้ ลมื ตาได้ หนั ตามเสยี งเรยี ก เปน็ ต้น เพื่อใหก้ ารบนั ทกึ นชี้ ัดเจน และเปน็ ปรนัย ควรใชค้ ุณลักษณะในกลาส โกว์ โคม่า สเกล (Glasgow Coma Scale) ใน 3 เร่อื งคอื 1. การลืมตาไดด้ ีที่สุด ลืมตาเองมีเปา้ หมาย 4 ลืมตาตามเสียงเรยี ก 3 ลืมตาเมอ่ื เจ็บปวด 2 ไมม่ ีการลืมตา 1 ทดสอบไมไ่ ด้ u (Untestable) 2. การพดู ท่ดี ที ี่สุด พูดรู้เรื่อง 5 พูดสับสน หลงลืม 4 พูดจบั ความไม่ได้ 3 พูดไม่มคี วามหมาย 2 ไม่โต้ตอบ 1 ทดสอบไม่ได้ u (Untestable) 3. การเคล่ือนไหวท่ดี ีทส่ี ุด ทำตามคำส่งั ได้ 6 บอกตำแหนง่ เจ็บได้ 5 ขยบั หนีเม่ือเจ็บ 4 งอเม่ือเจบ็ 3 เหยยี ดเม่ือเจ็บ 2 ไม่โต้ตอบ 1 ทดสอบไม่ไต้ u (Untestable)

4 2. การประเมินเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) จะตอ้ งทราบหนา้ ที่ของสมอง แตไ่ ม่จำเปน็ จะต้องทดสอบเสน้ ประสาทสมองทงั้ 12 คู่ ท่ีสำคญั ควรประเมนิ เส้นประสาทสมองคู่ท่ี 2, 3, 4 และ 6 เพราะสามารถจะบอกภาวะความดนั ในสมองสูงไดก้ าร ตรวจเส้นประสาทสมองท้งั 12 คู่ มีดังนค้ี ือ 2.1 ทดสอบ Olfactory Nerve (I) ทดสอบประสาทในการดมกลน่ิ โดยการให้ผปู้ ่วยดมกล่ินของที่คุน้ เคยหลบั ตาในขณะทด่ี ม แลว้ ให้ ผปู้ ่วยบอกส่ิงทใี่ ชก้ ็เป็นของหางา่ ย เชน่ สบู่ ยาสีฟัน กาแฟ เปน็ ต้น 2.2 ทดสอบ Optic Nerve (II) ให้ทดสอบการมองเห็นแจ่มชัด (visual acuity) โดยการใหผ้ ู้ป่วยปดิ ตาข้างหนงึ่ แล้วให้อ่าน หนังสือพิมพ์ ห่างจากใบหน้า 15-18 นิว้ ทดสอบลานสายตา (peripheral vision) โดยการท่ียนื หรือนั่ง ห่างจากผปู้ ่วยประมาณ 2 ฟุต ให้ปดิ ตาทลี ะขา้ ง แลว้ ใช้มืออีกขา้ งหน่ึงชูน้วิ ชว้ี างไวด้ า้ นขา้ งผู้ปว่ ย ห่าง ออกไปประมาณเกือบสดุ แขน ดูวา่ ผู้ป่วยสามารถเห็นนิ้วมอื หรือไม่ 2.3 ทดสอบ Oculomotor (III), trochlear (IV) และ Abducens Nerves (VI) ส่วนใหญ่จะทดสอบพร้อมกัน การตรวจสอบการกลอกตาโดยชนู ิว้ ให้เหนือศรี ษะผ้ปู ่วย ห่างจาก ตาประมาณ 18 นิว้ ใหผ้ ูป้ ว่ ยมองไปหลายๆ จดุ ทีน่ ิว้ เคลื่อนทไ่ี ป 6 ทิศทาง คอื เหนือลูกตา ระดบั ตา และ ต่ำกวา่ ตาทง้ั ซ้ายและขวา นอกจากนี้ Oculomotor ยงั ควบคมุ การปิดเปดิ ตา และรูมา่ นตา การตรวจสอบ รูมา่ นตาให้ใชไ้ ฟฉายส่องมาที่ลูกตา แลว้ ฉายไปทางขา้ งดวู ่ารูมา่ นตามีการหดตวั หรอื ไม่ ขนาดของรูมา่ นตา ท่วี ดั ได้คือรูม่านตาก่อนหดตัว ดูวา่ รูมา่ นตาหดเรว็ หรือช้า ควรดใู นทม่ี ืด ผูป้ ว่ ยจะต้องไม่ไดร้ บั ยาท่ีมีผลตอ่ รู ม่านตาทง้ั ยา รบั ประทานและยาหยอดตา 2.4 ทดสอบ Trigeminal Nerve (V) เป็นเส้นประสาทท่ีควบคุมการทำงานของมอเตอร์ของกลา้ มเน้ือขมบั (tem-poral) หรอื กลา้ มเนือ้ ในการเค้ยี ว (masseter muscles) เพื่อประเมินความแข็งแรงของกล้ามเน้อื ขมบั โดยการวาง นิ้วมอื ทขี่ มบั แล้วใหเ้ คีย้ วฟัน การตรวจกลา้ มเนื้อในการเคย้ี ว โดยวางนวิ้ มอื ไวท้ ข่ี ากรรไกรของผปู้ ่วย แล้ว ใหเ้ คี้ยวฟนั อกี ครั้งหน่ึง นอกจากนป้ี ระสาทคูท่ ี่ 5 น้ี ยงั ควบคมุ ความรู้สกึ บริเวณลูกตา โหนกแก้ม และ ขากรรไกร (Ophthalmic, Maxillary และ Mandibular sensation) ดว้ ย การตรวจสอบทำได้โดยใหใ้ ช้ สำลีสัมผสั ทีใ่ บหนา้ บรเิ วณหนา้ ผาก แก้ม และ ขากรรไกร ทใี่ บหนา้ 2 ซีก ให้ผปู้ ่วยปิดตาขณะสมั ผัสและ ใหผ้ ปู้ ่วยบอกเมื่อสำลีสมั ผสั หน้า 2.5 ทดสอบ Facial Nerve (VII) เส้นประสาทนี้ จะควบคุมปุ่มรบั รส (taste buds) และกล้ามเนื้อใบหน้า (Fa-cial muscle) ให้ ผู้ปว่ ยลมื ตากว้าง ๆ ยกั คิว้ ยิงฟนั ปิดตาใหแ้ น่นต้านมือผูต้ รวจที่พยายามลืมตาผ้ปู ว่ ย

5 2.6 ทดสอบ Acoustic Nerve (VIII) ทดสอบการได้ยิน โดยการยืนขา้ งหูผ้ปู ว่ ยแต่ละข้างห่าง 2 ฟุต พดู เลข 2 หลักเบาๆ แลว้ ถาม ผปู้ ่วย 2.7 ทดสอบ Glossopharyngeal (IX) และ Vagus Nerve (X) เปน็ การทดสอบการกลืน ถ้าเราไม่ทดสอบปุ่มรับรส ให้ทดสอบการทำงานของมอเตอร์ โดย ผู้ตรวจใชม้ ือวางบริเวณลำคอผู้ป่วย แลว้ ใหก้ ลืนน้าํ ลาย เราจะรูส้ กึ ว่ามีการขยับกลนื แลว้ ทดสอบรีเฟลก็ ซ์ การขย้อน (gag reflex) โดยการใชไ้ มก้ ดล้ินหรือไมพ้ นั สำลียาวแตะท่ีโคนลนิ้ ผ้ปู ่วยรู้สึกจะอาเจยี น 2.8 ทดสอบ Spinal Accessory Nerve (XI) ประสาทคู่นี้ควบคมุ กลา้ มเนื้อกระดูกสันอก ไหปลาร้า และปุ่มกกหู (sternocleidomastoid muscle) และกล้ามเนอื้ หลัง (trapezius muscles) ทดสอบ กลา้ มเนอ้ื กระดกู สันอก ไหปลาร้า และปมุ่ กกหู โดยการที่ใช้มอื วางทีแ่ ก้มผู้ป่วย แลว้ ให้หนั หน้าไปด้านขา้ ง จะรู้สึกถึงแรงที่หันดนั ฝา่ มือผูต้ รวจ ทดสอบกลา้ มเนือ้ หลงั โดยการวางฝา่ มือไว้บนไหลผ่ ปู้ ่วยแลว้ ให้ผู้ป่วยยกไหลข่ ึน้ 2.9 ทดสอบ Hypoglossal Nerve (XII) ประสาทค่นู ้ีควบคุมการเคลื่อนไหวของลน้ิ โดยใหผ้ ู้ป่วยแลบลิ้นดวู ่าอย่ใู นแนวก่ึงกลางหรือไม่ 3. การประเมนิ รีเฟลก็ ซ์ ภาพวงจรรีเฟลก็ ซ์ (Reflex Arc)

6 การทดสอบรีเฟล็กซใ์ ช้ไมเ้ คาะเข่า ขณะท่ีเคาะบรเิ วณเอ็น เส้นประสาทรบั ความรสู้ ึก ท่ีอย่ทู ี่ กล้ามเนอ้ื ก็จะสง่ กระแสประสาทไปสู่เซลลข์ ้ัวด้านหลงั (posterior horn cell) ในเนื้อเยอ่ื สเี ทา (gray matter) ของไขสันหลัง ซึ่งต่อกับเซลล์ข้ัวดา้ นหน้า (Anterior Horn Cell) สง่ กระแสประสาทกลบั ไปท่ี กลา้ มเนื้อแลว้ เกดิ การหดรัดตัว การทดสอบรเี ฟลก็ ซ์เอน็ สว่ นลึก (deep tendon reflex) จะบอกใหท้ ราบถึงเส้นประสาทนำ คำสั่งเก่ียวกับการเคลื่อนไหวส่วนล่าง (lower motor neurons) และมอเตอร์กับความร้สู ึก ในแต่ละ ระดบั ของกระดูกสนั หลงั ตัวอย่างเชน่ ถา้ ทดสอบแล้วไบเซ็พส์ รีเฟลก็ ซ์ ปกติ หมายความว่า เส้นประสาท นำคำสัง่ เก่ียวกบั การเคล่ือนไหวส่วนล่าง และเส้นใยประสาท ในระดบั C5- 6 ปกติ รีเฟลก็ ซ์และส่วนของไขสนั หลังที่เกีย่ วข้อง รีเฟล็กซ์ ส่วนของไขสันหลังท่คี วบคมุ Biceps Cervical 5, 6 Triceps Cervical 6, 7, 8 Brachioradialis Cervical 5, 6 Patellar Lumbar 2, 3, 4 Achilles Lumbar 5, Sacral 1, 2 ขณะทดสอบ Reflex ให้ผปู้ ว่ ยผ่อนคลายแขนขา และอยใู่ นทา่ ที่สบาย ภาพ Biceps reflex

7 ภาพ Triceps reflex ภาพ Brachioradialis reflex

8 ภาพ Patellar reflex ภาพ Achilles reflex การอา่ นผลรเี ฟล็กซ์จากเอน็ ส่วนลึก แบง่ เปน็ 4 ระดับดงั นี้ 4+ หรอื + + + + รีเฟลก็ ซไ์ วมากทีส่ ุด มักมีโรคซึ่งเกี่ยวขอ้ งกับโรคของเสน้ ประสาทนำคำสั่ง เกี่ยวกบั การเคลื่อนไหวสว่ นบน (upper motor neuron) เช่น ซรี ีบรัล คอรเ์ ทกซ์ (Cerebral Cortex) กา้ นสมอง (Brain Stem) และ ไขสนั หลงั 3+ หรอื + + + รีเฟลก็ ซ์ทีไ่ วกว่าปกติ แต่อาจไม่มีพยาธิสภาพเสมอไป 2+ หรือ + + รเี ฟล็กซ์ปกติ 1+ หรอื +รีเฟลก็ ซ์ลดน้อยกว่าปกติ 0 หรือ – ไมม่ รี เี ฟลก็ ช์

9 ตัวอย่างการรายงานผลการทดสอบระบบประสาท ดา้ นจิตใจ : พูดคยุ เสยี งเบาข้า ตอบคำถามรเู้ รือ่ ง จำบุคคล สถานท่ี เวลา วนั ไดถ้ กู ต้อง จำ เหตุการณใ์ นระยะยาวได้ แต่จำเรอ่ื งท่ีเพง่ิ เกดิ ขน้ึ ก่อนมาโรงพยาบาลไม่ได้ การทดสอบประสาทสมอง (Cranial nerves) ประสาทคู่ท่ี 1 ไม่ไดท้ ดสอบ ประสาทคู่ท่ี 2 สามารถอา่ นหนังสอื พมิ พใ์ นระยะ 15 นว้ิ ได้โดยไม่ต้องสวมแวน่ ตา ลานสายตา (Visual fields) ปกติ ประสาทคู่ท่ี 3, 4 และ 6 รูม่านตาเทา่ กนั ท้ัง 2 ข้าง มปี ฏิกิรยิ าต่อแสงชา้ เลก็ น้อย การเคลื่อนไหว ของลกู ตาปกติ หนงั ตาไม่ตก ประสาทคู่ท่ี 5 กลา้ มเน้ือเค้ยี ว และกล้ามเน้อื ขมบั ปกตเิ ทา่ กนั ทง้ั 2 ข้าง รสู้ ึกต่อการสัมผัสเบาๆ ที่บริเวณลกู ตา โหนกแก้ม และขากรรไกร ประสาทคู่ที่ 7 สามารถยักคิว้ ยงิ ฟนั ได้ ทำแก้มให้ป่องได้ ความรสู้ กึ ไมไ่ ด้ทดสอบ ประสาทคู่ที่ 8 หูท้งั 2 ข้างสามารถไดย้ ินเสยี งกระซบิ ประสาทคู่ท่ี 9, 10 สามารถกลืนอาหารได้ โดยไม่ลำบากและมีรเี ฟล็กซข์ ย้อน ประสาทคู่ท่ี 11 สามารถยกไหล่ได้ทั้ง 2 ขา้ งเทา่ กัน สามารถหนั ศีรษะตามแรงต้านได้ ประสาทคู่ที่ 12 ลิน้ อยแู่ นวก่ึงกลาง ไมฝ่ ่อและไมส่ ้นั Deep tendon reflex ปกติ 2+ ทั้งหมดตามภาพ

10 4. การประเมนิ มอเตอร์ (Motor system assessment) เปน็ การประเมนิ เสน้ ประสาททน่ี ำคำส่ังเกีย่ วกับการเคลอ่ื นไหว ระบบมอเตอรจ์ ะควบคุมการ เคลอ่ื นไหวของกล้ามเน้ือท่ีอยู่ใตอ้ ำนาจของจิตใจ (Voluntary muscle movement and control) ซง่ึ ประกอบดว้ ย 4.1 Corticospinal system (Pyramidal system) 4.2 Extrapyramidal system 4.3 Cerebellar system 4.1 Corticospinal system ภาพ Motor pathway : Corticospinal system อ้างอิง : http://www.healthcarethai.com Corticospinal system จะเร่ิมตน้ ที่มอเตอร์ คอร์เทกซ์ ของซีรบี รัม และลง มาท่เี มดัลลา ไฟ เบอร์ สว่ นใหญ่จะข้ามไปดา้ นตรงกนั ขา้ มแล้วไปสไู่ ขสนั หลังทเ่ี ซลล์ขว้ั ดา้ นหน้า (anterior horn cell) สง่ ไปยังเสน้ ประสาทนำออก (efferent nerve route) ไปยังกลา้ มเน้ือ

11 4.2 Extrapyramidal system เปน็ ส่วนท่ีนอกเหนือไปจาก Corticospinal tract ประกอบดว้ ยการเช่ือมตอ่ ของซรี บี รัม เบรนส เตม็ ซ่ึงประกอบดว้ ย มดิ เบรน พอนส์ เมดัลลา และไขสนั หลัง ในระบบน้ี ไฟเบอร์บางสว่ นจะไปด้าน ตรงกันข้ามทีเ่ บรนสเตม็ ลงไปถงึ เซลลข์ ้วั ด้านหนา้ (anterior horn cell) แล้วออกทางเส้นประสาทนำ ออก (efferent nerve route) ไปสกู่ ลา้ มเนื้อ ภาพ Motor pathway : Extrapyramidal system อ้างองิ : http://www.healthcarethai.com

12 4.3 Cerebellar system เน่อื งจากการทำงานของระบบทั้ง 3 คาบเก่ียวกัน จึงพอสรุปการทำงานของระบบท้งั 3 ดังน้ี 1.Corticospinal system ควบคมุ เกยี่ วกับกล้ามเนอื้ ที่อยใู่ นอำนาจของจติ ใจ ถา้ มีการ กระทบกระเทอื นส่วนน้จี ะทำใหม้ กี ารเคลอื่ นไหวลำบากได้ 2. Extrapyramidal system ควบคุมกำลงั ของกลา้ มเนื้อ และการเคล่อื นไหว ถา้ ระบบนผ้ี ดิ ปกติ จะทำใหเ้ กดิ มีการเคล่ือนไหวและกำลงั ของกล้ามเนื้อมากผิดปกติ ทำใหเ้ กดิ อาการสน่ั (tremors) หรือเดนิ เท้าลาก (shuffling gait) 3. Cerebellar system จะควบคมุ ท่าทางและการทรงตวั ถ้าผิดปกติจะทำให้สญู เสียการทรงตัว และการประสานงาน (Coordination) กล็ ดลง การประเมนิ ความแข็งแรงของกลา้ มเน้ือ 1. Biceps ทดสอบโดยจบั ข้อมือผ้ปู ว่ ย แลว้ ใหผ้ ้ปู ว่ ยงอข้อศอก 2. Triceps ให้ผ้ปู ว่ ยเหยยี ดแขน แล้วจับมือตา้ นแรงขอ้ มือของผู้ปว่ ย ถา้ จะทดสอบกลา้ มเนอื้ สว่ น ปลายอาจให้กำมือและกระดกขอ้ มอื ขนึ้ ลง 3. กล้ามเนือ้ ขา ใหน้ อนราบบนเตียง ตง้ั เขา่ และให้ยกขึ้นต้าน ขณะท่ผี ตู้ รวจจับต้นขา ผูป้ ว่ ยและ พยายามกดลง 4. Knee flexion ทดสอบการงอและเหยียดเข่า 5. Plantar flexion และ dorsiflexion ให้ผปู้ ว่ ยกระดกขอ้ เท้า

13 ภาพ Biceps strength ภาพ Wrist flexion ภาพ Leg muscle strength

14 ภาพ Knee flexion ภาพ Dorsiflexion กำลงั ของกล้ามเน้อื แบง่ ได้ 5 ระดับ คอื ระดับ 5 กล้ามเนื้อมีแรงปกติ และอยู่ในภาวะปกติ ระดับ 4 กล้ามเนื้อทำงานได้น้อยกว่าปกติ แต่สามารถต้านแรงกดได้ ระดับ 3 กลา้ มเน้ือมีแรงพอท่ีจะยกแขนหรอื ขาขา้ งนน้ั ขึน้ เองไดโ้ ดยไมต่ ก แต่ตา้ นแรงกดไม่ไหว ระดบั 2 ไมส่ ามารถยกแขนหรอื ขาข้างนัน้ ได้ ระดับ 1 กลา้ มเนื้อไม่มีแรงเคลื่อนข้อ ยกแขนขาไมไ่ ด้ แต่อาจมกี ารหดตัวของกลา้ มเนอ้ื ได้ ระดับ 0 กล้ามเนื้อไมเ่ คล่ือนไหวและไม่หดตวั การทดสอบการประสานงาน (Coordination) โดยการใหห้ มนุ ข้อมือเรว็ ๆ ในมือขา้ งท่ีถนัด และทดสอบ point-to-point test เชน่ บอกผู้ปว่ ย ใหเ้ อานิ้วชีข้ องผู้ปว่ ยมาแตะท่ีนิว้ ชีข้ องผู้ตรวจแลว้ ไปแตะจมูกของตนเอง ให้ทดสอบ มือท้ัง 2 ขา้ ง ทดสอบ ความสมั พนั ธ์ของเทา้ โดยการใหผ้ ้ปู ว่ ยเอาเทา้ มาแตะฝ่ามือผูต้ รวจ แล้วเอาส้นเท้าไปแตะบริเวณหน้าแข้ง อกี ข้างหน่ึง

15 การทดสอบความสมดลุ (Balance), (Romberg test) โดยการใหผ้ ้ปู ว่ ยยืนตรงในขณะลืมตา 30 วนิ าที และปิดตา 30 วนิ าที ถ้าผู้ปว่ ยมีปญั หาท่ี ซีรีเบลลาร์ จะยนื ไม่ไดผ้ ู้ป่วยจะเซ แตถ่ ้าเสียบางสว่ นอาจจะยนื ลืมตาได้ หลับตาแลว้ เซ 5. การประเมนิ ความรู้สกึ (Sensory system assessment) การนำกระแสประสาทที่ไขสันหลงั จะนำส่งกระแสประสาทจากเสน้ ประสาทส่วนปลายผ่านทาง เส้นประสาทนำเข้า (Afferent nerve route) ไปสู่ส่วนตา่ งๆ ของซีรีบรัม ซงึ่ จะมีการรบั ความรสู้ กึ ของ ความเจบ็ ปวด อุณหภมู ิ การสัมผัสทีห่ ยาบ แตถ่ ้าสมั ผสั ท่ีละเอยี ดออ่ น บอกตำแหนง่ และการส่นั สะเทอื น จะอยู่ที่เส้นประสาทด้านหลงั ของไขสันหลงั (Posterior co-lumn) ในไขสันหลัง ภาพ Sensory pathway : Spinothalamic tract

16 ภาพ Sensory pathway : Posterior column เน่ืองจากทางนำเข้ากระแสประสาท (Ascending tract) ทัง้ หมดจะต้องข้ามไปอีกดา้ นหน่งึ ท่ี สมองสว่ นกลาง (Central nervous system) กอ่ นท่จี ะถึงซรี บี รัล คอร์เทกช์ ดงั น้นั ความรสู้ กึ จากซีกซ้าย ของรา่ งกาย จะมีผลมาจากซรี ีบรัล คอร์เทกซข์ ้างขวา ประสาทรบั ความรสู้ ึก (Sensory system) ประสาทรบั ความรสู้ ึกแบ่งไดเ้ ปน็ สว่ นลึกและสว่ นตื้น ส่วนลกึ คอื ความรู้สกึ ในข้อ เช่น ข้อนว้ิ เทา้ และนว้ิ มือ โดยให้ผูป้ ่วยหลบั ตาและใชม้ อื ขา้ ง หนง่ึ จับกระดูกที่อยู่เหนอื ข้อที่ตรวจไว้ใหอ้ ยู่นิง่ ในขณะทใ่ี ช้มืออีกข้างหน่ึงจบั ขา้ งกระดูกส่วนปลายทัง้ สอง ขา้ งไวแ้ ล้วขยบั ขึ้น-ลง แตล่ ะครั้งให้ผู้ปว่ ยบอกแลว้ บันทึกถูก-ผิดไว้ โดยถา้ ประสาทรบั ความรู้สึกเสยี ผ้ปู ว่ ย ควรจะบอกไมไ่ ดห้ รือผิดเกินครึง่ ของจำนวนครั้งท่ีตรวจ นอกจากนี้ก็ใช้ส้อมเสียงทม่ี คี วามถ่ี 128 ครง้ั ต่อ วินาทที ดสอบโดยวางลงที่ขอ้ โดยท่วั ๆไปการตรวจนีเ้ หมือนกบั การตรวจตำแหนง่ ขอ้ ดังกลา่ วมาแลว้ แต่ใน บางโรค เชน่ โรคมลั ติเป้ลิ สเคลอโรสิส (multiple sclerosis) ทมี่ ีรอยโรคท่ี dorsal (หรือ posterior) column อาจตรวจความรสู้ กึ ในข้อแทบจะไม่พบผิดปกตเิ ลยแต่ตรวจความสัน่ ของส้อมเสียงอาจจะเสีย มากจนถงึ โขนขาหรือสะโพกจึงพอรบั รูบ้ ้าง ความรู้สกึ สว่ นตืน้ ตรวจโดยใชไ้ ม้จ้มิ ฟนั ปลายแหลมตรวจโดยเทียบขา้ งซา้ ยกบั ขวา และ ตรวจจากปลายขาข้นึ บนและท่ีลำตวั จากล่างขึ้นบน เพราะหาระดบั ความผดิ ปกตดิ งั ท่ีพบในผู้มีรอยโรคท่ี ประสาทไขสนั หลัง ผ้ตู รวจจึงควรคดิ ก่อนตรวจว่าจะมองหาความรสู้ ึกผิดปกติจากรอยโรคท่ปี ระสาทสว่ น ปลาย รากประสาทหรอื ประสาทไขสนั หลงั แลว้ จงึ ลงมือตรวจ การตรวจโดยการสมั ผัสดว้ ยสำลบี างๆ อาจ ช่วยยืนยันวา่ ความร้สู ึกรับรู้ท่ีผวิ หนังผิดปกติจากการตรวจด้วยไมจ้ มิ้ ฟนั ปลายแหลมแล้ว สว่ นการตรวจ

17 ดว้ ยหลอดทดลองใสน่ ำ้ รอ้ นน้ำเย็นมกั ใช้เฉพาะในกรณที ่ีพิเศษ เชน่ สงสัยวา่ จะมี syringomyelia หรอื เน้อื งอกในประสาทไขสันหลงั เป็นตน้ ความสามารถจำแนกจุดสัมผัสสองจดุ ได้ (Two-Point Discrimination) ตรวจโดยใช้ discriminator forceps วางที่น้วิ มือและนว้ิ เท้า โดยในคนปกติท่ีนิว้ มือจะ บอกปลายแหลม 2 ปลายห่างกันเพียงครง่ึ เซนตเิ มตรได้ถูกตอ้ งส่วนทีเ่ ทา้ บอกไดห้ ่างกนั แคส่ องเซนตเิ มตร เปน็ การประเมนิ ผลประสาทรับความร้สู กึ ไปจนถึง sensory cortex ในสมอง ทา่ ยนื (Stance) ใหผ้ ูป้ ่วยยืนเพ่ือดกู ารทรงตัว ถ้าเป็นปกตยิ นื ตรงเท้าชิดกนั ลำตวั จะไมโ่ งนเงนและไม่ล้ม ท่าเดนิ (Gait) การสังเกตดูทา่ เดินของผ้ปู ่วยอาจชว่ ยให้การวนิ ิจฉัยโรคไดท้ นั ที เชน่ ผ้ปู ว่ ยดว้ ยโรคพาร์กนิ สนั จะเรม่ิ ออกเดินช้า กา้ วส้ันๆ และแขนไมแ่ กว่ง เป็นตน้ การทดสอบรอมเบิรก์ (Romberg's test) เป็นการตรวจเพื่อดูว่าความรู้สกึ ในข้อตา่ งๆ ในขาทั้งสองโดยเฉพาะท่ีเท้า (joint position sense) วา่ ปกตหิ รือไม่ โดยใหผ้ ปู้ ่วยยืนขาท้ังสองข้างชิดกัน ผ้ตู รวจบอกผปู้ ว่ ยให้หลับตาโดยไม่ตอ้ งกลัวว่าจะลม้ ลงเพราะ ผตู้ รวจจะคอยยนื อย่ขู ้างๆ ไม่ให้ล้ม ถ้าผูป้ ่วยยนื ไดเ้ ปน็ ปกตเิ กือบเหมือนเวลายืนลืมตาการทดสอบใหผ้ ล ปกตหิ รอื ลบ แต่ถา้ ผปู้ ว่ ยเซและจะล้มลงเหน็ ได้ชดั ก็หมายถงึ การทดสอบให้ผลบวกโดยความร้สู ึกที่ข้อขา ทง้ั สองข้างเสยี หมายถึงการมีรอยโรคที่ dorsal (หรอื posterior) column ในประสาทไขสันหลัง เช่น ท่ี พบในโรค Tabes dorsalis หรือในโรคขาดวิตามนิ บี 12 หรอื ทีป่ ระสาทรบั ความรู้สึกส่วนปลายขนาดโต (หรือ A-fibres) เช่นในโรค polyneuropathy การตรวจทางระบบประสาททีม่ กั พบบอ่ ยคอื การประเมนิ โดยใช้ Glasgow Coma Scale (GCS) แตป่ จั จุบนั มีอีกวธิ เี พิ่มเติมข้ึนมาคือ National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ซ่ึงการ ประเมินทั้งสองแบบก็มีความคลา้ ยคลึงกันแต่แตกตา่ งกนั ในบางประเด็น เช่น ทงั้ สองวิธีมีการประเมิน Consciousness, Motor และ Perception เหมือนกัน แต่ NIHSS จะมีการประเมินด้านของ Cognition รว่ มดว้ ย นอกจากนจี้ ุดประสงค์ของการพฒั นาแบบประเมนิ ทัง้ สองยงั มีความต่างกันกลา่ วคือ NIHSS พฒั นาข้ึนมาเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง ส่วน GCS พัฒนาขึ้นมาเพื่อประเมินผูป้ ว่ ย ท่ีไดร้ บั บาดเจบ็ ทางสมอง ดงั นน้ั ในการประเมนิ ผู้ปว่ ยท่ีมปี ัญหาทางหลอดเลือดสมอง การประเมินโดยใช้ NIHSS จงึ เปน็ ทน่ี ิยมใช้กนั เพราะแบบประเมินมีความเที่ยงตรงในระดบั สงู ซง่ึ NIHSS จะมีการประเมิน ดา้ นตา่ งๆ ดงั นี้

18 1a. ระดบั ความรู้สกึ ตวั (Level of Consciousness, LOC) โดยมีคะแนน 0-3 ดังนี้ 0= รู้สกึ ตัวดี 1= ไมร่ ้สู ึกตวั แตส่ ามารถปลกุ ให้ตน่ื ได้ 2= ไมร่ สู้ กึ ตัว ตอ้ งกระตุ้นซ้ำหรือทำให้เจ็บ 3= ไม่รู้สึกตัว ตอบสนองเฉพาะรเี ฟล็กซ์ 1b. สามารถบอกเดือน และอายุได้ (LOC Questions) โดยมคี ะแนน 0-2 ดงั นี้ 0= ตอบไดถ้ กู ต้องทั้ง 2 ข้อ 1= ตอบถูกเพียง 1 ข้อ 2= ไม่สามารถตอบคำถามได้หรือตอบผิดทงั้ 2 ข้อ การใหค้ ะแนนในข้อน้ีจะไม่ให้สำหรับคำตอบท่ีใกล้เคยี ง เช่น เดอื นนี้พฤษภาคม แตผ่ ูป้ ่วยตอบว่า เดอื นเมษายน หรือถ้าผปู้ ่วยอายุ 80 ปี แต่ตอบว่า 75 ปี เปน็ ต้น 1. หลบั ตา-ลืมตา และกำมือ คลายมือข้างที่ไมเ่ ปน็ อัมพาตได้หรือไม่ (LOC Commands) โดยมีคะแนน 0-2 ดงั น้ี 0 = ทำไดถ้ ูกต้องท้ัง 2 อย่าง 1 = ทำได้ถกู ต้องเพียงอยา่ งเดียว 2 = ไมท่ ำตามคำส่งั หรือทำไมถ่ ูกต้อง 2. การเคล่อื นไหวของตา (Best Gaze) โดยมีคะแนน 0-2 ดงั นี้ 0 = มองตามไดเ้ ป็นปกติ 1= ตาขา้ งใดขา้ งหนง่ึ หรอื ทัง้ 2 ขา้ ง เหลอื บมองไปด้านข้างได้แต่ไมส่ ุด 2= เหลอื บตามองไปด้านขา้ งไมไ่ ดเ้ ลย หรือมองไปด้านหนง่ึ ดา้ นใดจนสดุ โดยไมส่ ามารถแกไ้ ขได้ ดว้ ย oculocephalic maneuver ขอ้ สำคัญของการตรวจคือ ต้องระมัดระวังการเคลื่อนไหวลำคอในผปู้ ว่ ยท่ีมปี ัญหาของ C- spondylosis ด้วย นอกจากน้ถี ้าผู้ปว่ ยไม่ลมื ตา ผูต้ รวจอาจต้องใช้วธิ ีดงึ เปลือกตาข้ึน แลว้ ทำการทดสอบ 3. การมองเหน็ (Visual Fields) การตรวจการมองเห็นน้ผี ู้ตรวจจะทำการตรวจตาทลี ะข้าง โดยอาจใช้มือ ปดิ ตาอีกขา้ งหนง่ึ ก่อน มกี ารให้คะแนน 0-3 ดังน้ี 0 = ลานสายตาปกติ 1 = ลานสายตาผิดปกตบิ างสว่ น (Partial Hemianopia) 2 = ลานสายตาผดิ ปกตคิ รึ่งซีก (Complete Hemianopia) 3 = มองไม่เหน็ ทัง้ 2 ตา (ตาบอด)

19 ในการทดสอบนผี้ ้ตู รวจจะตอ้ งทำการตรวจอย่างรวดเรว็ เพอ่ื ไมใ่ หผ้ ู้ปว่ ยมีการปรับสายตาได้ก่อน และถา้ หากผู้ปว่ ยไม่ทำตามส่ังหรือไมส่ ามารถเขา้ ใจคำสง่ั ได้ ผูต้ รวจอาจใช้วิธี Threaten โดยใหผ้ ู้ตรวจใช้ นวิ้ มอื ชี้ลงไปที่ตาของผ้ปู ว่ ยทีละขา้ งตามแนวองศาของลานสายตาปกติ ซึ่งลานเหน็ ปกติของดา้ นข้างขมับ จะมองเห็นได้กว้างประมาณ 90 องศา ด้านขา้ งจมูก 60-70 องศา ทางด้านบน 50 องศา และดา้ นใต้จมกู 70-75 องศา เมื่อมองพรอ้ มกันท้งั สองตา ลานเหน็ ของตาแตล่ ะขา้ งจะเหล่ือมกันตรงกลาง ในการตรวจ ลานเหน็ มักตรวจทีล่ ะข้างลานเหน็ ที่ผดิ ปกตไิ ป เช่น แคบลง หรอื บางสว่ นขาดหายไป เป็นต้น ดงั นน้ั เวลา ตรวจผู้ตรวจจะตอ้ งทำมุมของวัตถุท่ใี ชต้ รวจสอบใหเ้ หมาะสมกบั ลานเห็นปกติ และใหว้ ตั ถุทใ่ี ช้ทดสอบอยู่ หา่ งจากผูป้ ่วยประมาณ 1 ฟุต 4. การเคลอ่ื นไหวของกลา้ มเนื้อใบหนา้ (Facial Palsy) โดยมคี ะแนน 0-3 ดงั นี้ 0 = ไม่พบมีอาการอ่อนแรงของกลา้ มเนื้อใบหนา้ สามารถเคลื่อนไหวกลา้ มเน้ือใบหน้าไดเ้ ปน็ ปกติ 1 = กล้ามเนอ้ื ใบหนา้ อ่อนแรงเลก็ น้อย พอสังเกตเห็นมุมปากตก หรอื ไมเ่ ทา่ กนั เมื่อยิม้ 2 = กล้ามเนอื้ ใบหนา้ อ่อนแรงมาก แตย่ งั พอเคล่ือนไหวกลา้ มเน้ือได้บา้ ง 3 = ไมส่ ามารถเคลื่อนไหวกลา้ มเนื้อใบหนา้ ในขา้ งใดหรอื ท้ัง 2 ข้างได้เลย การตรวจในขอ้ นจ้ี ะทำการตรวจในผูป้ ่วยทีไ่ ม่พบการอ่อนแรงของใบหน้าชดั เจน โดยในการตรวจ จะให้ผู้ป่วยยม้ิ แลว้ ใหส้ ังเกตว่า ร่องบมุ๋ ข้างแกม้ ท้งั สองข้างขณะทผ่ี ูป้ ว่ ยยิ้มนั้นเทา่ กันท้ังสองหรือไม่ พรอ้ ม ท้งั ให้สังเกตว่ากล้ามเน้ือบรเิ วณแกม้ ยกตัวเทา่ กันหรือไม่ 5. กำลังของกล้ามเนื้อแขน (Motor Arm) โดยมีคะแนน 0-4 ดังน้ี 0 = ยกแขนสงู 90 องศาทำมุมกับลำตวั ในทา่ นัง่ หรือ 45 องศาในทา่ นอนหงาย และสามารถคงไว้ ในตำแหน่งที่ต้องการได้ตลอด 10 วนิ าที 1 = ยกแขนสงู 90 องศาทำมุมกับลำตัวในท่านั่ง หรือ 45 องศาในท่านอนหงายและสามารถคงไว้ ในตำแหนง่ ทต่ี ้องการได้เพียงครเู่ ดียวไมถ่ ึง 10 วนิ าที โดยที่แขนไม่ตกลงบนเตยี ง 2 = ยกแขนขึ้นได้บา้ งแต่ไม่ถงึ หรอื ไม่สามารถคงไวใ้ นตำแหนง่ ท่ีต้องการได้ จากน้ันแขนตกลงบน เตยี ง 3 = ไมส่ ามารถยกแขนขน้ึ ได้ 4 = ไมม่ กี ารเคลื่อนไหวของกล้ามเน้อื แขน การให้คะแนนระหวา่ ง 3 กับ 4 มคี วามต่างกันตรงที่ การใหค้ ะแนน 3 นน้ั ผตู้ รวจจะต้อง สังเกตเหน็ วา่ ผู้ปว่ ยพยายามจะยกแขนแต่ยกไม่ได้ซ่ึงจะเห็นว่ามีการเคลื่อนไหวบา้ ง เชน่ ในแนวระนาบ สว่ นคะแนน 4 นัน้ ผู้ป่วยไมส่ ามารถหรอื ไม่มีการเคล่ือนไหวใดๆ เลย

20 6. กำลงั ของกลา้ มเน้ือขา (Motor Leg) โดยมคี ะแนน 0-4 ดงั น้ี 0 = สามารถยกขาขา้ งทอี่ ่อนแรงข้นึ ให้สะโพกทำมุม 30 องศากบั พน้ื ในท่านอนหงาย และคง ตำแหนง่ ทต่ี ้องการได้ตลอด 5 วินาที 1 = สามารถยกขาขา้ งที่อ่อนแรงขึ้นใหส้ ะโพกทำมุม 30 องศากับพ้ืนในท่านอนหงายได้ครู่เดยี ว โดยไม่ถงึ 5 วินาที กต็ อ้ งลดขาลงมา แตข่ าไมต่ กลงบนเตียง 2 = ยกขาขนึ้ ได้บา้ งในทา่ นอนหงายแต่ไม่ถึงตำแหนง่ ทีต่ อ้ งการ ขาตกลงบนเตียงก่อน 5 วนิ าที 3 = ไมส่ ามารถยกขาขนึ้ จากเตยี งได้ในทา่ นอนหงาย 4 = ไม่มีการเคล่ือนไหวของกล้ามเนอื้ ขา ในการให้คะแนนสำหรบั การตรวจ ใหใ้ ชอ้ งศาหรอื มุมที่ผปู้ ่วยสามารถยกขึ้นเป็นเกณฑก์ ่อน แลว้ ค่อยพิจารณาระยะเวลาที่ยกขึน้ ได้ เชน่ ผปู้ ่วยบางคนนอนยกขาไดไ้ ม่ถงึ 30 องศา ถงึ แม้จะยกไดน้ านเกิน 5 วนิ าที กต็ าม กจ็ ะได้คะแนนแค่ 2 เปน็ ต้น 7. การประสานงานของแขนขา (Limb Ataxia) โดยมีคะแนน 0-2 ดังน้ี 0 = การประสานงานของแขนขาทง้ั 2 ขา้ ง เป็นปกติ 1 = พบมปี ัญหาของการประสานงานของแขนหรือขา 1 ขา้ ง 2 = พบมีปัญหาของการประสานงานของแขนหรือขา 2 ขา้ ง UN = แขนหรอื ขาพกิ ารหรอื ถูกตดั หรือพบมปี ญั หาขอ้ ติดยดึ ทไ่ี มส่ ามารถแปลผลการตรวจได้ ในผู้ป่วยบางรายท่ีแขนขาอาจถูกตัดไปกย็ ังสามารถประเมนิ ในหวั ข้อนี้ได้ เชน่ ขาผปู้ ว่ ยถูกตดั ไป หน่งึ ข้าง ผตู้ รวจกย็ ังสามารถตรวจในส่วนของแขน ขาทีเ่ หลืออีก 3 ข้าง และถา้ ผลการประเมนิ พบว่า สามารถประสานงานได้ปกติก็ถอื วา่ ได้คะแนน 0 8. การรับความรู้สกึ (Sensory) โดยมคี ะแนน 0-2 ดังน้ี 0 = การรบั ความรู้สึกเปน็ ปกติ 1 = สูญเสียการรับความรสู้ กึ ในระดับนอ้ ยถงึ ปานกลาง การรับความรู้สึกจากวสั ดุแหลมคมลดลง บ้าง แต่ผูป้ ว่ ยยงั สามารถบอกไดถ้ ึงความรูส้ กึ ในบริเวณท่ถี ูกกระตนุ้ 2 = สูญเสียการรับความรูส้ กึ ในระดับรุนแรงหรือไม่รู้สึกว่าถกู สัมผัสท่ีบริเวณใบหนา้ แขนและขา การทดสอบการรบั รู้ความรสู้ กึ ผตู้ รวจจะใช้ไม้จมิ้ ฟันปลายแหลมทำการทดสอบในตำแหน่งท่ี ต่างกนั หรอื ตรงกันขา้ มกันเพื่อใหผ้ ้ปู ่วยได้เปรียบเทียบความรูส้ ึกวา่ เหมือนหรือแตกตา่ งกันอย่างไรบ้าง เช่น ตำแหนง่ ทใี่ บหน้าก็ทดสอบทัง้ แก้มซ้าย และขวา เปน็ ต้น

21 9. ความสามารถดา้ นภาษา (Best Language) โดยมคี ะแนน 0-3 ดงั น้ี 0 = การสอื่ ภาษาเปน็ ปกติ 1 = การสอื่ ภาษาสูญเสียไปในระดบั น้อยถึงปานกลาง ตรวจพบการสื่อภาษาท่ีไม่ต่อเนื่อง มกี าร สญู เสยี ความเขา้ ใจหรือความสามารถในการใช้ภาษาในการส่อื สาร แต่ยงั พอท่ีจะเขา้ ใจได้วา่ ผูป้ ่วยกำลงั พดู ถึงอะไรอยู่ 2 = การสอ่ื ภาษาสญู เสียอย่างรนุ แรง ผ้ปู ว่ ยไม่สามารถส่อื สารใหผ้ ู้ตรวจเข้าใจได้ และผู้ทดสอบไม่ สามารถทราบได้วา่ ผู้ปว่ ยกำลังพดู ถึงอะไร 3 = ไม่พูด หรอื มี Global Aphasia (ไม่เข้าใจสิง่ ท่ีผู้อื่นพยายามสอ่ื ภาษา และไม่สามารถแสดง ทา่ ทาง พดู และเขยี นใหผ้ อู้ นื่ เขา้ ใจ) กรณีที่ผปู้ ว่ ยเป็นผสู้ ูงอายุ ผตู้ รวจควรสอบถามก่อนว่า ต้องใช้แว่นสายตาหรือไม่ รวมท้งั ความสามารถในการอ่านหนังสือได้หรือไม่ เพือ่ ทจ่ี ะไดป้ ระเมินได้ถูกต้องหรอื หาวิธีทดสอบแบบอ่นื ร่วม ดว้ ย เชน่ ผปู้ ่วยมองภาพไมเ่ ห็น กอ็ าจเอาวตั ถทุ ่ีผูป้ ว่ ยนา่ จะคุ้นเคยใหด้ ู แลว้ ถามว่ามันคืออะไร ใชท้ ำอะไร เป็นตน้ สำหรับการให้คะแนนในการให้ผปู้ ว่ ยอธบิ ายรปู ภาพหรอื บอกช่อื ภาพทเี่ ห็น ถา้ ผปู้ ่วยบอกผิด มากกวา่ 50% ให้ 2 คะแนน และถา้ บอกถูกบ้างแต่ไมเ่ กิน 50% ให้ 1 คะแนน 10. การออกเสยี ง (Dysarthria) โดยมีคะแนน 0-2 ดงั น้ี 0 = พูดไดช้ ัดเจนเปน็ ปกติ 1 = พูดไม่ชดั เลก็ นอ้ ยถงึ ปานกลาง (ผ้ปู ว่ ยพูดไม่ชัด เปน็ บางคำโดยผตู้ รวจพอเขา้ ใจได้) 2 = พดู ไมช่ ัดอย่างมากหรอื ผู้ป่วยไม่พดู ผู้ตรวจไมส่ ามารถเข้าใจคำพดู ของผปู้ ว่ ยได้ (โดยทไี่ ม่มี ความผดิ ปกติของความสามารถทางภาษา) ถา้ ผ้ปู ว่ ยอา่ นหนงั สือไมอ่ อก ผูต้ รวจอาจเปน็ ผู้อ่านให้ทลี ะบรรทดั แล้วให้ผ้ปู ว่ ยพูดตาม เช่น คำว่า แมงมุม ทบั ทิม ฟ้ืนฟู ขอบคณุ รนื่ เริง ใบบัวบก เปน็ ตน้ 11. การขาดความสนใจในดา้ นใดด้านหนง่ึ ของรา่ งกาย (Extinction and Inattention) โดยมีคะแนน 0-3 ดังนี้ 0 = ไมพ่ บความผิดปกติ 1 = มีความผิดปกตอิ ย่างใดอยา่ งหน่งึ ของการรับรู้ในด้าน การมองเห็น การสมั ผัส การไดย้ ิน เมื่อมี การกระตุ้น 2 ข้างพรอ้ มๆ กัน 2 = มคี วามผิดปกตใิ นด้านการรบั รู้ มากกวา่ 1 อยา่ ง หรือผ้ปู ่วยไมร่ ับรู้วา่ เปน็ มือของตัวเอง หรอื สนใจตอ่ สิง่ เร้าเพยี งด้านเดียว

22 การตรวจในขอ้ นีเ้ ปน็ การทดสอบท้ังการมองเห็น การได้ยนิ และการรบั สมั ผสั โดยการทดสอบการ ได้ยินและรบั สัมผัส จะให้ผู้ปว่ ยหลับตาขณะทดสอบดว้ ย ซึ่งการทดสอบแตล่ ะอย่างจะทำทีละขา้ งก่อน และสุดทา้ ยกจ็ ะกระตุ้นอวยั วะทง้ั สองข้างพร้อมๆ กัน การใหค้ ะแนนจากการประเมนิ ดว้ ย NIHSS จำแนกออกเปน็ 4 ระดบั ดังน้ี คะแนน 25 = Very Severe Impairment คะแนน 15–24 = Severe Impairment คะแนน 5–14 = Mild to Moderately คะแนน ≤ 4 = Mild Impairment การแปลผลของคะแนนท่ไี ด้จากประเมนิ โดยใช้ NIHSS จะต่างจากการประเมินดว้ ย GCS คือ ถา้ คะแนนของ NIHSS มากแสดงว่า ผู้ปว่ ยมีภาวะความรุนแรงของโรคมาก ส่วน GCS ถา้ คะแนนมากแสดง วา่ ผ้ปู ว่ ยมคี วามรนุ แรงของโรคนอ้ ย ข้อควรคำนงึ ในการประเมินระบบประสาทผู้ปว่ ย เมือ่ พยาบาลทำการประเมนิ หรือตรวจระบบประสาทผู้ปว่ ยแล้วพยาบาลจะต้องทำการบนั ทึก คะแนนทันทีเม่ือตรวจเสรจ็ ห้ามยอ้ นกลบั เพ่ือไปเปล่ยี นแปลงคะแนน นอกจากน้ีคะแนนที่ให้จะบอกถึง ความสามารถที่ผู้ปว่ ยทำได้จริง “ไม่ใช่” สงิ่ ทผ่ี ูต้ รวจคิดวา่ ผปู้ ่วยนา่ จะทำได้ และ การตรวจควรเปน็ ไป อย่างรวบรดั “ไมค่ วร” กล่าวเป็นนยั หรือกล่าวซำ้ เพ่อื ใหผ้ ูป้ ่วยทำในสงิ่ ท่ีตอ้ งการ

23 บรรณานกุ รม สถาบันเวชศาสตรผ์ สู้ งู อายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . แบบทดสอบสภาพสมองเสื่อม เบื้องต้น ฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai 2002). อารี ชีวเกษมสุข.กระบวนการพยาบาลและการประเมินสุขภาพ:ทฤษฎีและการปฏิบตั ิ. กรุงเทพฯ:มหาวิทยาลยั สโุ ขทัยธรรมาธริ าช.(2551). Bickerstaff ER. Neurological Examination in Clinical Practice. Second Edition. Blackwell Scientific Publications. Oxford; 1968. Hawkes CH. Smell and Taste Complaints. BH. Elsevier Science USA; 2002. Fuller G. Neurological Examination Made Easy. Second Edition. Churchill Livingstone. Edinburgh; 1999. Donaghy M. Neurology. Oxford Medical Publications. Oxford University Press; 1997. การตรวจร่างกายระบบประสาท เขา้ ถึงเม่อื 10 พฤษภาคม 2562 เข้าถึงจาก http://www.healthcarethai.com