MOPH ED TRIAGE 61

กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขุ พมิพครั้งที่1(2561) EMTDRO.IPAHGE

ชือ่ หนังสือ MOPH ED. Triage ทปี่ รึกษากติ ติมศกั ด์ิ ศาสตราจารยส์ ันต์ หตั ถรี ัตน์ สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉินแหง่ ประเทศไทย นพ.สมชาย กาญจนสุต สมาคมเวชศาสตร์ฉุกเฉินแหง่ ประเทศไทย ทปี่ รึกษากรมการแพทย์ นพ.สมศักดิ์ อรรฆศลิ ป์ อธิบดกี รมการแพทย์ นพ.ณรงค์ อภกิ ลุ วณิช รองอธิบดกี รมการแพทย์ พญ.นฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ ผู้ทรงคุณวฒุ กิ รมการแพทย์ บรรณาธิการ นพ.รฐั พงษ์ บุรีวงษ์ คณะผจู้ ดั ทา นายแพทย์ชานาญการ รพ.เจา้ พระยาอภยั ภูเบศร นพ.ชาติชาย คล้ายสุบรรณ นายแพทย์เวชศาสตร์ รพ.ราชวถิ ี นพ.จิรพงษ์ ศภุ เสาวภาคย์ นพ.เกษมสุข โยธาสมทุ ร นายแพทย์ปฏิบัติการ รพ.เลดิ สิน นพ.ศภุ ฤกษ์ สทั ธาพงศ์ นพ.พัฒธพงษ์ ประชาสันติกุล นายแพทยช์ านาญการ รพ.มหาราชนครราชสีมา พญ.รวีวรรณ ธเนศพลกุล นพ.ศันยวทิ ย์ พึงประเสริฐ นายแพทย์ชานาญการ รพ.เจา้ พระยายมราช พญ.ศรวี รรณา มานะทิวสน นพ.อิสระ อรยิ ะชัยพาณชิ ย์ นายแพทย์ชานาญการ รพ.เลย พญ.วรรณชนก เมืองทอง นพ.ประกจิ สาระเทพ นายแพทย์ชานาญการ รพ.ชัยภูมิ พญ.ทิพย์วดี วุฒิพันธ์ นางนรศิ รา แย้มทรัพย์ นายแพทย์ชานาญการ รพ.พทุ ธโสธร น.ส. พวงพกั ตร์ พรหมรงั ษี นายแพทยช์ านาญการ รพ.สรุ นิ ทร์ นายแพทยช์ านาญการ รพ.สิงห์บุรี นายแพทยช์ านาญการพเิ ศษ สสจ.พงั งา นายแพทย์ชานาญการ รพ.อดุ รธานี นักวิชาการสาธารณสุขชานาญการ กรมการแพทย์ นกั วชิ าการสาธารณสุข กรมการแพทย์ พิมพค์ รัง้ ที่ 1 (2561) จดั ทาโดย สานกั วิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถนนตวิ านนท์ อาเภอเมอื ง จงั หวดั นนทบุรี 11000 โทรศพั ท์ 02 590 6285

บทนำ 1 จุดกำรตัดสินใจ ก คดั แยกระดบั 1 5 ต้องได้รับควำมชว่ ยเหลืออย่ำงทนั ที 7 จุดกำรตดั สินใจ ข คดั แยกระดับ 2 ต้องไดร้ บั ควำมชว่ ยเหลืออย่ำงรวดเรว็ ตอ่ จำกระดับ 1 10 จุดกำรตัดสินใจ ค คดั แยกระดบั 3 13 ประเมินแนวโน้มควำมต้องกำรทำกิจกรรม (Resource) 14 15 จดุ กำรตัดสนิ ใจ ง โดยใช้สญั ญำณชีพ 20 สรุป 21 แนวทำงกำรนำระบบคัดกรอง “MOPH” ED. Triage Guideline ไปใช้ในโรงพยำบำลในประเทศไทย นโยบำยและกำรปฏบิ ตั ิ เอกสำรอ้ำงอิง

บทนำ ในปัจจุบนั สถานการณท์ ี่ความต้องการทางการแพทย์มปี รมิ าณมากขึ้น ป ร ะ ก อ บกั บป ริมาณท รัพยาก รทางก ารแพทย์ และ สาธ ารณสุ ขมี อ ย่าง จากัด ซึ่งกระบวนการแก้ไขปัญหาในภาพรวมสามารถทาได้หลายวิธี หน่ึงในนั้นคือ กระบวนการคัดกรอง (Triage) เพอ่ื ใหท้ รัพยากรทางการแพทย์ท่ีมอี ยู่ถูกใช้กับ บคุ คลทคี่ วรได้รบั การช่วยเหลอื ดว้ ยบุคลากรทางการแพทย์ได้ทันเวลาและสถานท่ี ที่เหมาะสม เพ่อื ลดการเสียชีวติ ลดความรนุ แรงของโรค ลดความพกิ าร ลดความ ทรมาน ลดความไม่พอใจ และลดการรอ้ งเรยี น กระบวนการคดั กรอง (Triage) เปน็ กระบวนการจดั การทรัพยากร มีลกั ษณะสาคัญ 3 ประการ สาหรบั หอ้ งอุบตั เิ หตแุ ละฉุกเฉินประเทศไทย จาเป็นต้องมีกระบวนการ คัดกรอง (Triage) เพ่ือหาผู้ป่วยท่ีรอไม่ได้และจาเป็นต้องให้การช่วยเหลือทาง การแพทย์กอ่ น ซึ่งจานวนผู้ป่วยในหอ้ งอุบัติเหตุและฉกุ เฉนิ มแี นวโน้มท่มี ากข้นึ มีความแออัดมากขน้ึ จึงจาเป็นท่ีต้องมเี คร่ืองมอื กระบวนการคัดกรองท่แี มน่ ยา และน่าเช่อื ถอื ที่มาของเคร่ืองมอื กระบวนการคัดกรอง (Triage) ในประเทศไทย สภาการพยาบาลได้นาระบบการคัดกรอง 3ระดับคือ Emergent (E),Urgent (U), Non-emergent (N) มาใชใ้ นระบบบริการของหอ้ งฉุกเฉิน และมีการประกาศใช้หลกั เกณฑ์ ในการคดั แยก เพอ่ื การคานวณภาระงานการพยาบาลหอ้ งฉุกเฉินในปี 2545 MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครงั้ ท่ี 1 (2561)

โดยแบ่งคนไขเ้ ป็น 4 ระดับคือ Emergent, Urgent, Acute illness และ Non- acute illness จนกระท่ังในปัจจุบัน ได้เร่ิมมีการปรับใช้ระบบคัดกรองท่ีแบ่ง ออกเป็น 5 ระดับความรุนแรง โดยอ้างอิงจากหลากหลายวิชาการ เช่น Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) ของประเทศแคนาดา และ Emergency Severity Index (ESI) ของประเทศสหรัฐอเมริกา กระทั่งล่าสดุ ได้มี การปรับเป็น Version 4 แต่อย่างไรก็ตามเพ่ือให้การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและ ฉุกเฉินไดอ้ ย่างเหมาะสมและเทา่ เทียมกันในแต่ละโรงพยาบาล จึงได้นามาสรุป เป็นกระบวนการคัดกรองของประเทศไทย ( Thailand National Triage Guideline) เพ่ือเป็นแนวทางให้โรงพยาบาลในประเทศนาไปใช้เพ่ือดูแลผู้ป่วย อุบัตเิ หตแุ ละฉุกเฉนิ และนามาปรับปรงุ ด้วยกระบวนการวิจยั เพอื่ ให้กระบวนการ คดั กรองนี้แม่นยาและนา่ เชื่อถอื ยิ่งข้นึ และเหมาะกบั บรบิ ทประเทศไทย คำแนะนำเกย่ี วกบั MOPH ED Triage การคัดกรอง 5 ระดับ สาหรับผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินโดยใช้การ ประเมนิ ลักษณะ (acuity) และทรพั ยากร (resources) ในขั้นตอนแรกการประเมนิ ลักษณะ (acuity) จะถกู ใชเ้ พยี งอย่างเดียว เพ่ือคดั แยกเปน็ ระดับ 1 หรือระดับ 2 และเมอื่ ผปู้ ว่ ยไม่เขา้ ระดับดงั กลา่ ว จะถกู ประเมนิ การใชท้ รัพยากรเพ่ือคดั แยกเปน็ ระดบั 3, 4 หรือ 5 การประเมนิ ลกั ษณะ (acuity) ใชก้ ารตัดสินใจจากภาวะท่ีเป็นอันตรายต่อชีวิต แขนขาและอวัยวะเป็น หลกั การประเมนิ ทรัพยากรอยู่บนพื้นฐานของประสบการณ์ของผปู้ ระเมิน MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้งั ท่ี 1 (2561)

แนวทาง Emergency Severity Index Algorithm Version 4 MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครง้ั ท่ี 1 (2561)

. ≥ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้ังท่ี 1 (2561)

ผู้ป่วยกาลังจะตายหรือไม่ เป็นคาถามหลักของ Algorithm เพ่ือประเมิน ลักษณะของผู้ป่วยและสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ เพื่อช่วยให้รักษาชีวิตได้คืออะไร (CPR ET tube ICD GCS ≤ 8 O2 sat < 90 life threatening arrhythmia shock (SBP < 90 หรือ MAP < 60) ชกั apnea) เพ่อื ชว่ ยรักษาชวี ิต ซงึ่ ผ้ปู ่วยท่ไี ดร้ ับการคดั แยกระดับ 1 จัดอยู่ใน ภาวะไมค่ งที่ จาเป็นต้องได้รบั การดูแลในทนั ที ตวั อยา่ งการคดั แยกระดับ 1 ▪ Cardiac arrest (ภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ) ▪ Respiratory arrest (ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน) ▪ Severe respiratory distress (ภาวะหอบอยา่ งรนุ แรง) ▪ SpO2 < 90 ▪ Critically injured trauma patient who presents unresponsive (ผูป้ ว่ ยอุบัตเิ หตุอย่างรนุ แรงและไม่ตอบสนองตอ่ สง่ิ กระตุน้ ) ▪ Overdose with a respiratory rate of 6 (ภาวะรับประทานยาเกนิ ขนาด อัตราการหายใจ 6 คร้ัง/นาท)ี ▪ Severebradycardiaortachycardiawithsignsof hypoperfusion (ภาวะ หัวใจเต้นช้าหรือเร็วที่มีลักษณะขาดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของ ร่างกาย) ▪ Hypotension with signs of hypoperfusion (ภาวะความดนั ตา่ ทม่ี ีลักษณะขาดเลือดไปเลย้ี งส่วนตา่ ง ๆ ของร่างกาย) MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งท่ี 1 (2561)

▪ Trauma patient who requires immediate crystalloid and colloid resuscitation (ผูป้ ่วยอุบัตเิ หตทุ ตี่ ้องการการใหส้ ารนา้ อย่างทันที) ▪ Chest pain, pale, diaphoretics blood pressure 70/palp (ภาวะเจ็บหนา้ อก ซดี เหง่ือแตก ความดัน 70 คลามือ) ▪ Weak and dizzy, heart rate = 30 (ภาวะเหนอื่ ยเพลียและวงิ เวียน ชีพจร 30 คร้งั /นาที) ▪ Anaphylactic shock (ภาวะแพ้จนมีภาวะช็อค) ▪ Baby that is flaccid (ทารกที่มาดว้ ยตวั ออ่ นไมร่ อ้ งซมึ ) ▪ Unresponsive patient with a strong odor of alcohol (ผู้ปว่ ยเมาทไ่ี มต่ อบสนองตอ่ การกระตุ้น) ▪ Hypoglycemia with a charge in mental status (ภาวะนา้ ตาลตา่ จนซมึ ) ▪ Intubated head bleed with unequal pupils (ผ้ปู ว่ ยทีใ่ สท่ อ่ ช่วยหายใจและมีเลือดออกทศี่ ีรษะ รูมา่ นตาไม่เทา่ กนั ) ▪ Child that fell out of a tree and is unresponsive to painful stimuli (ผปู้ ่วยเดก็ ตกจากตน้ ไมไ้ ม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นดว้ ยความเจ็บ) เป็นต้น MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครงั้ ท่ี 1 (2561)

≥ ผู้ป่วยทไ่ี มเ่ ข้าตามการคดั แยกระดบั 1 คาถามในการตดั สนิ ใจถดั มา คอื ผู้ป่วยรอได้หรอื ไม่ โดยมีลาดับคาถาม 3 คาถามหลักท่ีทาใหร้ อการรักษาไมไ่ ด้ หรือไม่ 1. ภาวะเสีย่ ง 2. ภาวะซมึ 3. ภาวะปวด จาเปน็ ตอ้ งใชพ้ นื้ ฐานของการซกั ประวตั ิและใช้สัมผัสท่ีหก จากประสบการณ์ วา่ ผปู้ ่วยมีภาวะเสยี่ งจนรอไมไ่ ด้หรอื ไม่ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งท่ี 1 (2561)

ตัวอยา่ งการคัดแยกระดับ 2 (ภาวะเสย่ี ง) ▪ Active chest pain, suspicious for acute coronary syndrome but dose not require and immediate life-saving intervention, stable (ภาวะเจ็บหน้าอกอาการคงที่ท่ีสงสัยเป็นเส้นเลือดหัวใจตีบแต่ไม่ ตอ้ งการการชว่ ยเหลอื เร่งดว่ นดว้ ยเครื่องมือชว่ ยชวี ติ ) ▪ A needle stick in a health care worker (บุคลากรทางการแพทย์ทีโ่ ดนเข็มตา) ▪ Signs of a stroke, but does not meet level-1 criteria (ภาวะเส้นเลือดในสมองท่ไี มเ่ ขา้ ตามข้อบง่ ชีร้ ะดับ 1) ▪ A rule-out ectopic pregnancy, hemodynamically stable (ภาวะทอ้ งนอกมดลกู ทสี่ ัญญาณชพี คงท่)ี ▪ A patient on chemotherapy and therefore immunocompromised, with a fever (ผ้ปู ว่ ยที่รบั ยาเคมีบาบดั มาด้วยไข)้ ▪ A suicidal or homicidal patient (ผปู้ ว่ ยท่ีฆา่ ตัวตาย) เป็นต้น ซ่งึ เปน็ อาการและขอ้ บง่ ชอ้ี าการทางสมองจากโครงสร้างหรือสารเคมีมีปัญหา ตวั อย่างการคัดแยกระดับ 2 (ภาวะซมึ ) ▪ New onset of confusion in an elderly patient (ผู้ป่วยอายุมาก ทมี่ าดว้ ยอาการสบั สนที่พง่ึ เป็น) ▪ The 3-month-oldwhosemotherreportsthe childis sleepingall the time (เดก็ 3 เดือน มารดาแจง้ วา่ นอนทัง้ วนั ) ▪ The adolescent found confused and disoriented (ผู้ป่วยวัยรุ่นพบว่ามีอาการสับสน ถามตอบไม่รู้เร่ืองบอกอายุ ที่อยู่ เวลาไมไ่ ด)้ เป็นตน้ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้ังท่ี 1 (2561)

โดยสอบถามคะแนนจากผ้ปู ว่ ย รว่ มกบั การประเมนิ จากลักษณะ เชน่ สหี น้า เหงื่อแตก ท่าทาง การเปล่ยี นแปลงของสัญญาณชพี โดยสมั พันธ์กับอวยั วะ สาคญั อยา่ งสมเหตุสมผล ตัวอยา่ งการคัดแยกระดับ 2 (ภาวะปวด) ▪ The patient with abdominal pain who is diaphoretic, tachycardia, and has an elevated blood pressure or the patient with severe flank pain, vomiting, pale skin, and a history of renal colic (ผู้ป่วยท่ีมาด้วยปวดท้องจนเหง่ือแตก หัว ใจเต้นเร็วและความดันสูง หรือ ผู้ป่วยท่ีปวดสีข้างอย่างรุนแรง จน อาเจียน ซดี และมีประวัตเิ ปน็ นิว่ ) ▪ The sexual assault victim, the victim of domestic violence, the combative patient, or bipolar patient who is currently manic (ผู้ป่วยทถี่ ูกขม่ ขืน หรือการทาร้ายรา่ งกายจากคนในครอบครัว ผู้ปว่ ยท่ีผา่ นการตอ่ สู้ ผปู้ ่วยโรคไบโพลา่ กาลงั อยู่ในภาวะตระหนก) ตัวอย่างโดยรวม Fast track V/S dangerous อ่ืน ๆ เช่น เสีย่ งต่อการฆ่าตวั ตาย GCS 9-12 ปวดมาก pain score ≥ 7 (ร่วมด้วย V/S abnormality, ความสมเหตุสมผล, อวัยวะ) Danger zone vital sign new onset alteration of conscious confusion lethargy หมายเหตุความหมายของคาวา่ เสยี่ ง โรงพยาบาลตา่ ง ๆ สามารถอธิบาย เพ่ิมเติมได้ เช่น Triage for pediatric,OB-Gyn, Geriatric, Psychiatric, Trauma MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้ังท่ี 1 (2561)

ผู้ปว่ ยทีไ่ ม่ใช่คาตอบในการตัดสินใจคัดแยกระดับ 1 และ 2 ให้ใช้คาถาม ใช้ทรัพยากรมากแค่ไหน การใช้ทรพั ยากรมากนอ้ ยขึน้ อยู่กับมาตรฐานการดแู ล ผู้ป่วยที่ห้องอบุ ัติเหตุและฉกุ เฉิน ผู้ทาการคัดกรองจาเป็นต้องมแี นวคิดเกย่ี วกับ ความคุ้มค่าและเป็นกจิ วตั ร โดยยึดจากประวตั ิท่ีผู้ปว่ ยแจ้ง (Chief complaint) หาขอ้ มลู จากนามธรรม (subjective) และรปู ธรรม (objective) ประวตั ิเกา่ ยาที่ ใชเ้ ป็นประจา อายุและเพศ เพอ่ื ตดั สนิ ใจจนสน้ิ สุดการรกั ษา หลักการของการนับหรือไมน่ ับกิจกรรมไม่ได้ตายตัว จากรูปภาพสรุป เป็นแนวทางเพื่อชี้แนะใหก้ ับผคู้ ัดกรองได้ทราบ เก่ียวกับประเภทการตรวจเพอื่ วินิจฉัย (diagnostic tests) หัตถการ (procedure) การรักษา (Therapeutic treatments) เป็นทรัพยากรในระบบ emergency severity index ท่ีเป็น ต้นแบบ โดยมีแนวคิดว่าหากเป็นกิจกรรมที่มีความซับซ้อน ต้องใช้เวลา ใช้ บุคคลากรนอกห้องอุบัตเิ หตเุ หตแุ ละฉกุ เฉนิ ทาให้ระยะเวลาในการรอนานขึน้ จะ นับเป็นหนง่ึ กิจกรรม กจิ กรรมทไี่ มน่ ับ เชน่ การดามกระดูก มักมีคาถามทาไมจึง ไม่นบั เนื่องจากการดามกระดกู ไมไ่ ดท้ าให้ผ้ปู ่วยจาเป็นตอ้ งคัดแยกมาในระดับที่ สงู ข้ึนเปน็ 1 หรอื 2 และรวมไปกับข้นั ตอน x-ray เปน็ ทเี่ รยี บรอ้ ย ซง่ึ ไม่ควรนามา นบั เป็นการคดั แยกซึง่ ไมไ่ ด้เก่ยี วกับขอ้ งกบั ปริมาณงานในการทางาน MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครั้งท่ี 1 (2561)

▪ Lab (เจาะเลอื ด ตรวจปสั สาวะ) ▪ Diagnostic tests (EKG, X-ray, Ultrasound, CT scan) ▪ ProcedureTherapeutictreatments (IVfluid (hydration),ฉีดยา (IV, IM) หรอื พน่ ยา NG, foley, เยบ็ แผล, eye irrigation, remove FB, I&D, เช็ดตัวลดไข้) ▪ Consult เฉพาะทาง หมายเหตุ ▪ CBC, BUN/Cr, E’lyte, G/M ถอื เป็นการเจาะเลือดทง้ั หมด 1 กจิ กรรม ▪ CBC, UA ถือว่าเปน็ lab 1 กจิ กรรม ▪ CXR, Skull film, C-spine ถือวา่ เป็น X ray เหมอื นกัน 1 กจิ กรรม ▪ CXR CT scan 2 กิจกรรม ▪ การซักประวัตแิ ละตรวจร่างกาย (History & Physical examination) ▪ Procedure (on heparin lock, ยากิน, ยาฉดี ตามนดั , ฉดี tetanus toxoid (TT), TAT ฉี ด rabies vaccine (Verorab, Speeda, PCEC), Rabies immunoglobulin (ERIG, HRIG) splints, sling, dressing, cold pack ▪ โทรตามแพทยเ์ วร กิจกรรมทน่ี บั กิจกรรมที่ไม่นบั Lab (เจาะเลอื ด, ตรวจปสั สาวะ) การตรวจร่างกาย (History & Physical) EKG, X-ray, Ultrasound, CT scan IV fluid (hydration) On Heparin Lock ฉีดยา IV, IM หรอื พน่ ยา ยากิน, ยาฉดี ตามนัด ฉดี Tetanus toxoid (TT), TAT ฉีด verolab, PCEC, ERIG, HRIG Consult เฉพาะทาง โทรตามแพทย์เวร หัตถการ NG, foley’s, เยบ็ แผล, eye irrigation, Remove FB, I&D, เช็ดตวั , Splint, Sling, ลา้ งแผล, cold pack ลดไข้ CBC, BUN/Cr, E-lyte, G/M ถอื เปน็ การเจาะเลอื ดทง้ั หมด = 1 กจิ กรรม CBC+UA ถือวา่ เปน็ Lab = 1 กิจกรรม CXR, Skull film, C-spine ถือว่าเปน็ x-ray เหมือนกนั = 1 กจิ กรรม CXR,CT scan = 2 กิจกรรม MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครงั้ ท่ี 1 (2561)

ระดับ ตัวอยา่ งผู้ป่วย การรักษา ทรพั ยากร 5 เด็ก 10 ปี มอี าการคนั ไม่มีผืน่ ตรวจและส่งั ยา ไม่มี 5 ชาย 52 ปี มาขอรบั ยาความ ตรวจและสง่ั ยา ไม่มี ดัน BP 150/92 4 ผ้ปู ่วย 19 ปี เจ็บคอมไี ข้ ตรวจ throat 1 culture และส่งั ยา 4 หญงิ 29 ปี ปสั สาวะขุ่น ไมม่ ี ตรวจ UA UC UPT 1 ตกขาว และส่งั ยา 3 ชาย 22 ปี ปวดทอ้ งนอ้ ย ตรวจ Lab IV fluid ≥2 ด้านขวาเช้านี้ มอี าเจียน ไม่ abdominal CT อยากอาหาร 3 หญิงอ้วน 45 ปี ปวดบวมขา ตรวจ Lab ≥2 ซ้ายเป็นมา 2 วัน หลังน่ัง vascular studies เครอ่ื งบิน 12 ชวั่ โมง ในบางพนื้ ท่ีท่ีไม่มกี ารสง่ ตรวจคอ (throat culture) ใช้การซักประวตั ิและ ตรวจร่างกายแทน ในกรณีน้ีการคัดกรองเป็นระดับ 5 MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครงั้ ท่ี 1 (2561)

กอ่ นการประเมนิ ผปู้ ่วยระดบั 3 มคี วามจาเป็นตอ้ งใช้สญั ญาณชีพช่วย ตัดสนิ เพราะสัญญาณชีพดงั กล่าวเปลย่ี นการคัดแยกผู้ป่วยเป็นระดบั 1 หรอื 2 ได้ โดยสัญญาณชีพนั้นข้ึนอยูก่ ับช่วงอายุ ประกอบไปด้วย ชีพจร อัตราการหายใจ ค่าการอ่ิมตัวของออกซิเจน และสาหรบั ผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ใช้อุณหภมู ิ รว่ มดว้ ยในการตัดสนิ ใจ ตัวอย่างการคัดกรองโดยใช้สญั ญาณชีพ V/S  Age PR RR < 3 m 180 >50 3 m – 3 yr >160 >40  3-8 yr >140 >30 > 8 yr >100 >20 SpO2 < 92% MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครง้ั ท่ี 1 (2561)

ฃ กล่าวโดยสรุป การดาเนินการ MOPH ED. Triage นี้ จะเป็นการใช้ guideline ซึ่งเป็นวิชาการที่แปลมาจาก ESI (Emergency severity index) โดย เป็นการคัดกรอง 5 ระดับ เพ่ือให้ง่ายต่อการทาความเข้าใจ และการใช้งานใน ระบบบริการ เป็นแนวทางท่ีคัดกรองผู้ป่วยด้วยการใช้ลักษณะ (acuity) และ ทรัพยากร (resource) ซึ่ง ใน algorithm ใช้ 4 หัวข้อเป็นจุดตัดในการคดั กรอง ผู้ป่วย และความถูกต้อง รวดเร็ว แม่นยาของระบบการคัดกรองน้ีขึ้นอยู่ ประสบการณข์ องผคู้ ัดกรองเป็นอยา่ งสงู MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้ังท่ี 1 (2561)

ในประเทศไทยได้นากระบวนการคัดกรอง Emergency Severity Index (ESI) ไปใชง้ านในหลายโรงพยาบาล ซึง่ มีทั้งในรปู แบบตามวชิ าการ และ ที่ มีการปรบั หรอื เพิ่มเติมข้อมลู ตวั เลข เพ่อื ให้ง่ายและมเี กณฑ์ที่ชัดเจน ให้เหมาะสม กับแนวทางการทางานของโรงพยาบาลในระดับต่าง ๆ ก่อนท่ีจะมีการจัดทา “MOPH” ED. Triage Guideline ซึง่ การจัดทา Guideline นี้ เพอ่ื เปน็ การสร้าง มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินของประเทศไทยไปในทิศทาง เดียวกัน และเป็นการเชื่อมโยงระบบบริการของโรงพยาบาลในแต่ละระดับให้ ประหน่ึงเปน็ ระบบเดียวกนั โดยมคี นไข้เป็นศูนยก์ ลาง ขั้นตอนการแนะนาระบบคัดกรอง “MOPH” ED. Triage Guideline ประกอบไปด้วย 3 สิ่งสาคญั 1. การตระหนกั ถงึ ปญั หาทาให้เกดิ ความตอ้ งการเปลยี่ นแปลง 2. การนาแนวทางใหมม่ าใช้จรงิ 3. การทบทวนและประเมินแนวทางใหมท่ ีไ่ ด้ใช้ กุญแจสาคัญของความสาเร็จในการเปลีย่ นแนวทาง คือ การทาความ เข้าใจแนวทางใหม่กับทีมหลัก (Team leader) โดยท่ีทักษะความเป็นผู้นา การสือ่ สาร การแก้ปัญหาและการตดั สินใจ ล้วนมคี วามสาคญั ในการเปล่ยี นแปลง แนวทางใหมๆ่ การเปล่ียนแปลงแนวทางใหม่ จะ สาเร็จไ ด้ ต้อ งใช้ การ ติ ดต าม อ ย่ า ง สม่าเสมอ ไม่สามารถสาเร็จได้ในคร้ังเดียว โดยทาทีละขั้น ซึ่งอาจใช้เวลาเป็น เดือนเพ่ือวางแผน การกาหนดวันในการเปลี่ยนแปลงแนวทางใหม่ย่ิงมี ความสาคญั เพอ่ื ใหไ้ ดค้ วามร่วมมอื จากทุกฝ่าย MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครัง้ ท่ี 1 (2561)

เพ่ือใหง้ ่ายต่อการทาความเขา้ ใจ ในแนวทางการนาระบบการคดั แยกไป ใชใ้ นหน่วยบริการตา่ ง ๆ และสามารถดาเนนิ การได้นนั้ จงึ แบง่ องค์ประกอบท่คี วร เขา้ ใจออกเปน็ 2 องคป์ ระกอบ 1. (ดังที่กล่าวมาข้างต้น) ที่จะใช้เปน็ ความรู้ในการตัดสินใจ ในการคัดแยกคนไข้ โดยบุคลากรท่ีมีความ หลากหลายแตกต่างกันในแต่ละหน่วยบริการหรือแม้กระทั่งมีความ หลากหลายแตกต่างในหน่วยบรกิ ารเดียวกนั ในบุคลากรแต่ละบุคคล ทั้งนี้เพอ่ื ใหเ้ กดิ ความม่ันใจกับผู้เข้ารบั บรกิ ารได้วา่ จะได้รบั การประเมิน และจดั ลาดบั ความรุนแรงของอาการทางคลินิกไดไ้ ม่แตกตา่ งกนั ไม่ว่า ผปู้ ว่ ยนั้นจะมารับบริการในวนั และเวลาใดก็ตาม 2. ในการท่จี ะผลกั ดันให้ขั้นตอนการ คัดแยกผูป้ ่วยตามระดบั ความรุนแรงน้ี นามาถกู ใช้เปน็ ขนั้ ตอนแรกของ การมาเข้ารับบริการในหน่วยบรกิ ารอยา่ งแนน่ อน โดยมีเป้าหมายหลัก ในเรอ่ื งความปลอดภัยของผปู้ ว่ ยท่ีมารอรบั ริการในตลอด 24 ชวั่ โมง ซ่งึ ตอ้ งเปน็ ทย่ี อมรับว่า รูปแบบการให้บรกิ ารในช่วงเวลา เชา้ บ่ายและดึก ของหน่วยบรกิ ารต่าง ๆ นัน้ มีความแตกต่างกัน โดยเฉพาะอย่างย่ิงใน หน่วยบรกิ ารขนาดเลก็ เช่น โรงพยาบาลชมุ ชนตา่ ง ๆ หลกั ในการจัดวางรูปแบบบริการ ในการคัดแยกฯ น้ัน สามารถทาความเข้าใจได้ ง่ายมากขน้ึ ด้วยการคานึงถึงคาถาม 3 ข้อดงั ต่อไปน้ี MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครั้งท่ี 1 (2561)

ซ่ึงคณะผจู้ ัดทาค่มู อื เลม่ น้ี ได้รวบรวมคาแนะนาถงึ คุณสมบตั ิ ของ บุคลากรผูก้ ระทาการคัดแยกฯ ไวด้ งั นี้ คาแนะนา ควรมลี กั ษณะสาคัญ 10 ประการ 1. มีประสบการณ์ทางคลินิก เช่น รู้อาการ อาการแสดงของ ภาวะทีส่ ่งผลต่อชีวิต หรือมีความเสีย่ งสูง 2. มเี หตุผลในการตดั สินใจในการคดั กรอง ไมอ่ ย่บู นพน้ื ฐานของ อารมณ์ 3. กล้าตัดสินใจ เมื่อตัดสินใจแล้วมคี วามแนว่ แน่ รวมถึงยอมรบั ข้อผดิ พลาดทีเ่ กดิ ข้นึ มาแก้ไข 4. ใจเยน็ สามารถทางานท่ามกลางความกดดันได้ 5. มีความสามารถในการสื่อสารกบั ผปู้ ว่ ยและญาติ 6. มีความเสยี สละ 7. มคี วามสามารถในการประสานงานติดต่อกับแผนกต่าง ๆใน โรงพยาบาล 8. มีความรู้เรื่องการจัดการทรัพยากร เพ่ือสามารถจัดสรร ทรัพยากรไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 9. มีความคิดสร้างสรรค์ในการแก้ไขปัญหา ไม่ยึดติดกับระบบ มากเกนิ ไป แต่แก้ไขปัญหาให้เหมาะสม 10. มีปฏิภาณไหวพรบิ หากมีเหตไุ ม่คาดฝัน ตอ้ งสามารถจัดการ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 1. ควรเป็นจดุ แรก ท่ีผ้ปู ่วยทกุ คนเขา้ ถงึ ได้ง่ายและมองเหน็ อย่าง เดน่ ชัด 2. ควรอยู่ไมห่ า่ งจากห้องฉุกเฉินมากนัก เน่ืองจากในกรณีทค่ี ดั แยกและพบวา่ มีระดบั ความรนุ แรงสงู จะสามารถเคลอื่ นยา้ ย เขา้ รบั การดแู ลตรวจรักษาไดอ้ ย่างทันท่วงที MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครัง้ ท่ี 1 (2561)

3. ในกรณีท่ีพื้นท่ีมีความกว้างขวาง การกาหนดจุดคัดแยกฯ อาจมีมากกว่า 1 จุด โดยสิ่งท่ีต้องให้ความสาคัญ คือ จุดคัด แยกฯ ในทุก ๆ จุดน้ัน ใช้แนวทางในการคัดแยกฯ เดียวกัน และสามารถประเมนิ ได้ไม่มีความแตกตา่ งกัน ทงั้ นี้เพ่อื ใหเ้ กิด มาตรฐานการให้บริการท่ีจะสามารถลดการสูญเสียที่ไม่ จาเปน็ ได้อยา่ งแท้จรงิ 1. ประเด็นนี้ คือการกาหนด หอ้ งตรวจรักษา ท่เี หมาะสมในการ จะให้บริการได้เหมาะสมท่ีสุด ซ่ึง ในแต่ละหน่วยบริการ สามารถท่ีจะกาหนดได้เองใหเ้ มาะสมกบั บรบิ ทขององค์กร 2. สามารถยกประเดน็ ตวั อย่างทนี่ า่ สนใจได้ ดงั เช่น 1. กรณบี าดแผลทเี่ ปน็ มานานไม่เกิน 24 ชัว่ โมง ใหบ้ รกิ าร ตรวจรักษาท่ีห้องฉุกเฉิน ซ่ึงอย่างที่ทราบกันดีว่า การกาหนดช่ัวโมงดังกล่าวนี้ มีความแตกต่างกันอย่าง หลากหลาย เช่น 48 ชม. หรือ 72 ชม. ซ่ึงทั้งนี้ทั้งน้ัน ขึ้นกับการตกลงกันเป็นการภายในของแต่ละหน่วย บริการ 2. การมาตัดเฝอื กก่อนถึงกาหนดนดั 3. ผ้ปู ว่ ยความดนั โลหติ สูงมากแบบไมม่ อี าการ 4. ผู้ป่วยมาขอรับบริการฉีดยา หรือทาแผลเก่า ทั้งหมด ทั้งสิ้น การกาหนดจุดในการให้บริการเหล่านี้ เป็นการ กาหนดภายในหน่วยบริการแต่ละแห่งโดยที่ผู้ป่วย เหล่านี้ กจ็ ะได้รบั กาคดั แยกฯ เชน่ เดียวกบั ผปู้ ่วยท่มี ารบั บริการตรวจรกั ษารายอนื่ ๆ เช่นเดยี วกนั MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครั้งท่ี 1 (2561)

1. พยาบาลหรือผู้ทาหน้าท่ีคัดกรอง ควรประจาอยู่ท่ีจุดลงทะเบียนใน การคัดกรองตลอดเวลา โดยผู้จัดการแผนกฉุกเฉินต้องจัดให้มี การผลดั เปลยี่ นเพอ่ื ลงพักอยา่ งเหมาะสม 2. เม่อื มีผปู้ ่วยเขา้ มาต้องกลา่ วทักทายผ้ปู ่วยและญาติอย่างเปน็ มิตร และมี ความเห็นอกเหน็ ใจในความไม่สุขสบายของผู้มารบั บริการ 3. ระบคุ วามถกู ต้องของผปู้ ว่ ย ดว้ ยการถามชอื่ นามสกุล อายุ ให้ถูกตอ้ ง 4. ทาการประเมินด้วย ”สายตา” อย่างคร่าวๆ เพ่ือค้นหาภาวะคุกคาม ชีวิต หรอื ภาวะเสย่ี งก่อน 5. ใชร้ ะบบคัดกรองในการคัดกรองอย่างเหมาะสม โดยทาการวัดสัญญาณ ชีพ วัดค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดจากปลายนิ้ว การซัก ประวัติอาการนา ซักประวัติอาการและอาการแสดงทางการพยาบาล เพื่อใช้ในการคาดการณ์ภาวะหรอื โรคของผู้ปว่ ยครา่ วๆ ในบางระบบ อาจเปน็ การคาดการณท์ รัพยากรทต่ี อ้ งใชใ้ นผปู้ ่วยรายน้ี 6. บนั ทึกผลของการประเมิน สญั ญาณชีพ ประวตั ทิ ่ซี กั ได้ และ ระดบั ของ การคัดกรอง ลงในแบบบันทกึ 7. นาผปู้ ่วยเข้าส่พู น้ื ทีใ่ หก้ ารรกั ษาเม่อื มีความจาเป็น 8. รายงานการคัดกรอง และส่งต่อแบบบันทึกให้กับพยาบาลผู้ทาการ รักษาและแพทย์ แล้วกลับไปประจาท่จี ุดคดั กรอง 9. ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับระยะเวลาท่ีผู้ปว่ ยต้องรอคอย ตาม ระดบั การคดั กรองทีก่ าหนดไว้ 10. การคัดกรองเป็นกระบวนการทีไ่ มห่ ยดุ นง่ิ ผปู้ ว่ ยทค่ี ัดกรองไปแลว้ และ จาเป็นต้องรอท่ีบริเวณจุดรอตรวจ ควรมีการคัดกรองซ้าตามความ เหมาะสม 11. แจ้งผู้ป่วยและญาติให้ทาการแจ้งพยาบาลคัดกรองเม่ือมีอาการ เปลย่ี นแปลง MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครงั้ ท่ี 1 (2561)

ก่อนการเปลีย่ นแปลงแนวทางใหม่ จาเปน็ ตอ้ งทบทวนนโยบายเกีย่ วกับ การคัดกรองท้งั หมด ซึ่งเก่ียวขอ้ งกับฝา่ ยตา่ ง ๆ ตัวอยา่ งของคาถามทีค่ วรเขียนไวใ้ นนโยบาย 1. ผปู้ ่วยประเภทไหนบา้ งที่พบในหอ้ งอบุ ตั เิ หตแุ ละฉุกเฉนิ มี ความ แตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาล เพราะเก่ียวกับโครงสร้างของห้อง อุบัติเหตแุ ละฉกุ เฉินและการบรหิ ารจดั การผปู้ ่วย 2. สถานที่ใชต้ รวจป่วยระดบั 2 ใชบ้ รเิ วณใดบ้าง 3. สถานทบ่ี รเิ วณ fast-track เหมาะสาหรบั ผูป้ ่วยระดับไหน 4. ควรมีผู้ผ่านการฝึกอบรมจนได้ใบประกาศแนวทางใหม่อยู่ท่ีบริเวณ การคัดกรอง และการกาหนดคุณสมบัติบุคลากรผู้ทาการคัดแยกการ วางแผนการให้ความรู้เกี่ยวกับ “MOPH” ED. Triage Guideline การใหค้ านาแนะนาเก่ียวการแนวทางใหม่ การฝึกอบรม ทั้งหมดนี้ ลว้ นแลว้ แต่เปน็ ปัจจยั ให้เกดิ ผลสาเรจ็ ที่ดีในการสรา้ งความเขา้ ใจใหม่ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครัง้ ท่ี 1 (2561)

Moskop JC Iserson KV. “Triage in medicine, part I: Concept, history and types.” Ann emerg med., 2007: 49(3):275-81. Tanabe P, Travers DA, Rosenau AM, Eitel DR Gilboy N. Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. Rockville, MD: AHRQ Publication No. 05- 0046-2, May 2005. ภุมรนิ ทร์ แซล่ ่ิม. “ระบบการคัดกรองผ้ปู ่วยฉกุ เฉินนั้นสาคญั ไฉน.” MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์คร้งั ท่ี 1 (2561)