นร.01_ประถมศึกษาปีที่ 6_1_เอกพจน์ ทองมอญ

แบบ นร.01 หนา้ 1 ฉบับปรบั ปรงุ 22 มิถนุ ายน 63 แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรยี นยากจน โรงเรียน วัดวังนำ้ เขียว สพป./สพม. สพป.นครปฐม เขต 1 ทองมอญ ช้ัน ประถมศึกษาปที ี่ 6 / 1 1. ขอ้ มูลนกั เรียน ชื่อนกั เรยี น เดก็ ชาย เอกพจน์ นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน 1 7 3 0 2 0 1 4 7 7 9 9 0 สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยู่ด้วยกัน พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสียชวี ิต แมเ่ สียชวี ติ เสียชีวติ ทง้ั คู่ พ่อ/แมท่ อดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยูก่ บั พอ่ /แม่ ชอ่ื ผู้ปกครองนักเรยี น นางสาว มานติ ย์ ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั การศึกษาสูงสุด ประถมศกึ ษา นามสกุล ทองมอญ ความสมั พนั ธก์ บั นักเรยี น มารดา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรศพั ท์ท่ตี ิดต่อได้ 0844461995 เลขประจำตัวประชาชน 3 7 3 0 2 0 0 1 6 8 3 8 8 ไม่มบี ัตรประจำตัวประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) 2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ที่ 4) คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พกิ ารทาง คา่ จ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ตอ่ บัตรทีท่ างราชการ กบั นักเรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อื่นๆ(เงนิ ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) เบย้ี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00 6,000.00 สตปิ ัญญา (หลงั หกั อายุ,เงนิ ครอบครวั (หากมีใส่ คา่ ใช้จ่าย) อุดหนุน ,ค่าเช่า 0.00 อ่ๆื จาก, และอื่นๆ) เครอ่ื ง 6,000.00 หมาย /) 2,000.00 รัฐบาล) 1 เด็กชายเอกพจน์ 1730201477990 นกั เรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ทองมอญ 2 นางสาวมานติ ย์ ทองมอญ 3730200168388 มารดา 49 - 0.00 6,000.00 0.00 0.00 0.00 3 นายชลอ ทองมอญ 3730500151995 บดิ า 54 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครัวเรือนเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากข้อ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครือ่ งหมาย หน้าข้อที่ตรงกบั ความเป็นจรงิ เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึ่งพงิ ดังน้ี มีคนพิการ/เจ็บป่วยเร้อื รัง มีผสู้ งู อายุเกนิ กว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศัย เปน็ พอ่ /แมเ่ ลยี้ งเด่ียว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรยี น/นกั ศกึ ษา) ครวั เรอื นไมม่ ีภาวะพ่ึงพงิ อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อย่บู า้ นเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดือนละ - บาท อยกู่ บั ผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก

แบบ นร.01 หน้า 2 ฉบบั ปรับปรุง 22 มิถนุ ายน 63 3.3 ลกั ษณะท่อี ยอู่ าศยั (บันทกึ ส่ิงท่ีเห็น) กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน วัสดุท่ีใช้ทำพน้ื บ้าน (ไม่ใชใ่ ต้ถุนบ้าน) อื่นๆ ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เสือ่ นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน วัสดทุ ใี่ ช้ทำฝาบา้ น ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี วัสดุทีใ่ ชท้ ำหลังคา ไมอ้ ดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ มีหอ้ งส้วมอยู่ทอี่ ยู่อาศยั /บรเิ วณ โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมิเนียม) กระเบ้อื ง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ มี ไม่มี 3.4 ท่ดี ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี ินน้อยกวา่ 1 มีที่ดนิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ีดนิ เกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหล่งน้ำด่ืม นำ้ ดื่มบรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มีเคร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ใี ช้งานได้) รถยนต์นงั่ ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพน้ื บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรอื น 3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทใี่ ช้งานได้) คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่ืองซักผ้า ตู้เยน็ ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว 4. ข้อมูลท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบัน เบอร์โทรศัพท์ - ชื่อสถาบนั - นกั เรยี นรายนี้อยู่กับสถาบันตัง้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปิดภาคเรยี น สถาบันให้ความชว่ ยเหลอื แก่นกั เรียนรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ใหเ้ งนิ สด ให้สง่ิ ของ ให้ทพ่ี ักอาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลยี่ ในการดแู ลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบันมีนกั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รบั บริจาคในรปู เงนิ และส่งิ ของ คิดเป็นมูลคา่ - บาท/ปี สถาบนั มที ด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบนั มีความประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเง่ือนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 6 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชั่วโมง 10 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน มอเตอรไ์ ซต/์ เรอื /รถสว่ นตัวทุกประเภท รถโรงเรียน/รถรบั จ้าง/รถประจำทาง 6. ทีต่ ั้งทพี่ ักอาศัยนกั เรยี นในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 221 หมูท่ ี่ 10 ตรอก/ซอย - ถนน - รหสั ไปรษณยี ์ 73140 ตำบล/แขวง กำแพงแสน อำเภอ/เขต กำแพงแสน จังหวัด นครปฐม 7. ภาพถา่ ยที่พกั อาศยั ของนกั เรยี นในปัจจุบัน รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน (กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของทีพ่ กั อาศัยทง้ั หลัง) (กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพ้นื และบรเิ วณภายในของทพี่ กั อาศัย) หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรงุ 22 มิถนุ ายน 63 8. การใหค้ วามยนิ ยอมในการเกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปดิ เผยข้อมูลส่วนบุคคล ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าขอ้ มูลดังกลา่ วเป็นความจริง และยนิ ยอมให้กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปดิ เผยขอ้ มูลสว่ นบคุ คลน้ี เพือ่ วตั ถุประสงค์ในการสรา้ งความเสมอภาคทางการศกึ ษา การช่วยเหลือ หรอื สนับสนุนเงนิ และคา่ ใช้จ่ายให้แก่ผู้ขาดแคลนทนุ ทรัพย์หรือด้อยโอกาส หรอื เพื่อการศึกษา วจิ ัย และพฒั นาองค์ความรู้ เพื่อใชใ้ นการลดความ เหล่อื มลำ้ ทางการศึกษา รวมถงึ เพอื่ การดำเนนิ งานอนื่ ๆ ใหบ้ รรลุวตั ถุประสงค์ตามมาตรา 5 แห่ง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใชห้ รอื เปดิ เผยข้อมูลน้ีแกภ่ าครี ่วมดำเนินงานทัง้ ภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสงั คม ได้ดว้ ย ทงั้ น้ี เปน็ ไปตามนโยบายการค้มุ ครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. เด็กชาย เอกพจน์ ทองมอญ ลงชอื่ ................................................................ผู้ปกครอง ลงชอื่ ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ม...า..น..ิต...ย..์ .ท...อ..ง..ม...อ..ญ......................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...เ..อ..ก..พ...จ...น..์.ท...อ..ง..ม...อ..ญ...................) นกั เรียนที่มอี ายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามส่วนน้ีดว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 9. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าท่ีของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3730200173217 ข้าพเจา้ นายวันชยั นอ้ ยอยู่ ตำแหนง่ กำนัน ขอรับรองว่านกั เรียนอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นทีข่ าดแคลนทุนทรัพยห์ รอื ดอ้ ยโอกาสจริง ไมข่ อรบั รอง เน่อื งจาก - ลงช่อื ................................................................เจา้ หนา้ ท่ีของรฐั (....น...า..ย..ว..ัน...ช..ัย....น...อ้ ..ย..อ...ย..ู่..............................) ขา้ พเจา้ นายพยงค์ แก่นสำราญ ผ้อู ำนวยการโรงเรียน วดั วังนำ้ เขียว ขอรบั รองว่านกั เรียนอาศยั อยู่ในครวั เรอื นที่ขาดแคลนทนุ ทรัพยห์ รือดอ้ ยโอกาสจริง ลงช่ือ....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..่น...ส..ำ..ร..า..ญ.........................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..่น...ส..ำ..ร..า..ญ.........................) ครผู ้เู ยี่ยมบา้ น/สำรวจข้อมูล ลงช่ือ................................................................ (....ส...ภุ ..ัส...ส..ร...บ...ตุ...ร..ศ..า..ส..ต...ร..์ ............................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บนั ทึกข้อมูล นางสาวสุภสั สร บุตรศาสตร์ บันทึกข้อมูล วันท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรัฐ จัดต้งั ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ต้งั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]