นร.01_ประถมศึกษาปีที่ 6_1_พรชนก คงมา

แบบ นร.01 หนา้ 1 ฉบับปรับปรุง 22 มิถุนายน 63 แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน โรงเรียน วดั วงั น้ำเขยี ว สพป./สพม. สพป.นครปฐม เขต 1 คงมา ชน้ั ประถมศึกษาปีท่ี 6 / 1 1. ขอ้ มลู นักเรียน ชื่อนักเรยี น เด็กหญิง พรชนก นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 3 9 9 0 2 3 8 6 1 8 2 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ดว้ ยกัน พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสยี ชวี ติ แมเ่ สียชีวิต เสียชวี ติ ทงั้ คู่ พอ่ /แมท่ อดท้ิง นักเรยี นอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ ชือ่ ผู้ปกครองนักเรียน นาย จำรญู ญาติ อยู่ลำพงั ผ้อู ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั การศกึ ษาสงู สุด ประถมศึกษา ความสมั พนั ธก์ ับนกั เรียน บดิ า นามสกุล คงมา เบอรโ์ ทรศัพทท์ ่ีติดต่อได้ - อาชพี รบั จ้างรายวัน เลขประจำตัวประชาชน 3 7 3 0 2 0 0 7 1 4 2 5 1 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรฐั (ลงทะเบียนคนจน) 2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครัวเรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบข้อที่ 4) คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ พิการทาง ค่าจา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่ บัตรทีท่ างราชการ กับนักเรี รา่ งกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหล่ง เดือน และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ, อนื่ ๆ(เงนิ ออกให้ ยน เกษตร ค่าใช้จา่ ย) เบย้ี ผู้สูง โอนจาก 0.00 2,000.00 สติปญั ญา (หลงั หัก อายุ,เงิน ครอบครวั 10,000.00 (หากมใี ส่ ค่าใช้จ่าย) อดุ หนนุ ,ค่าเช่า 3,000.00 อ่ืๆ จาก, และอน่ื ๆ) เครอื่ ง 15,000.00 หมาย /) 3,750.00 รัฐบาล) 1 เดก็ หญงิ พรชนก คงมา 1739902386182 นกั เรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายจำรญู คงมา 3730200714251 บดิ า 54 - 2,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3 นายกฤษณะ คงมา พ่ชี าย 20 - 10,000. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 4 นางสาวหอม แสนกล้า 3320400452059 มารดา 51 - 3,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทงั้ หมด จากข้อ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน (ใสเ่ คร่อื งหมาย หน้าข้อท่ตี รงกับความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมภี าระพึง่ พงิ ดังน้ี มคี นพิการ/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั มีผูส้ ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอย่อู าศยั เปน็ พ่อ/แม่เล้ยี งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึง่ พิง อยูบ่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยบู่ า้ นเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดือนละ - บาท อยกู่ ับผอู้ ื่น/อยู่ฟรี หอพกั

แบบ นร.01 หน้า 2 ฉบบั ปรับปรุง 22 มิถนุ ายน 63 3.3 ลกั ษณะทอี่ ยู่อาศัย (บนั ทกึ สง่ิ ท่ีเห็น) กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน วัสดทุ ่ใี ชท้ ำพ้นื บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถนุ บ้าน) อื่นๆ ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสื่อนำ้ มัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน วัสดุทีใ่ ชท้ ำฝาบา้ น ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อิฐบลอ็ ค สงั กะสี วสั ดุท่ีใชท้ ำหลังคา ไมอ้ ัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอรด์ ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้ มหี อ้ งสว้ มอยู่ทอ่ี ยู่อาศยั /บริเวณ โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไมก้ ระดาน ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อืน่ ๆ มี ไมม่ ี 3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี นิ นอ้ ยกวา่ 1 มที ด่ี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทด่ี ินเกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหลง่ นำ้ ดื่ม น้ำดม่ื บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อื่น ๆ มไี ฟฟา้ [ เครอื่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟมเิ ตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ท่ีใชง้ านได้) รถยนต์นัง่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพืน้ บา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครัวเรอื น 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได)้ คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เคร่อื งซักผ้า ตูเ้ ยน็ ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว 4. ขอ้ มูลทั่วไปของสถาบนั ตอบสว่ นน้ีเฉพาะกรณนี ักเรียนอาศัยอย่ใู นครัวเรอื นสถาบนั เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอื่ สถาบนั - นกั เรยี นรายน้ีอยกู่ ับสถาบันตั้งแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรยี น สถาบันใหค้ วามช่วยเหลอื แกน่ ักเรยี นรายนี้ด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) ใหเ้ งินสด ให้ส่ิงของ ใหท้ ่พี ักอาศัย ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสุขภาพ สถาบันมรี ายจ่ายเฉล่ียในการดแู ลนกั เรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มีนักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบริจาคในรูปเงนิ และส่งิ ของ คิดเปน็ มลู ค่า - บาท/ปี สถาบนั มีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั สถาบนั มีความประสงคร์ ับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่วั โมง 5 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลบั 200 บาท/เดอื น วิธีเดินทางหลกั เดิน จักรยาน มอเตอรไ์ ซต์/เรอื /รถสว่ นตัวทุกประเภท รถโรงเรยี น/รถรบั จ้าง/รถประจำทาง 6. ทต่ี ้ังทพี่ ักอาศัยนกั เรยี นในปัจจุบนั บา้ นเลขที่ 19/2 หม่ทู ่ี 13 ตรอก/ซอย - ถนน - รหสั ไปรษณยี ์ 73140 ตำบล/แขวง วงั นำ้ เขียว อำเภอ/เขต กำแพงแสน จงั หวัด นครปฐม 7. ภาพถ่ายทพี่ ักอาศยั ของนักเรยี นในปจั จบุ นั รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น (กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของท่พี ักอาศัยทง้ั หลงั ) (กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นพ้นื และบริเวณภายในของทพี่ ักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนคกู่ ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรงุ 22 มิถนุ ายน 63 8. การใหค้ วามยนิ ยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจา้ ขอรบั รองว่าข้อมลู ดงั กลา่ วเปน็ ความจริง และยนิ ยอมให้กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรอื เปดิ เผยขอ้ มูลสว่ นบคุ คลน้ี เพื่อวตั ถุประสงคใ์ นการสรา้ งความเสมอภาคทางการศึกษา การชว่ ยเหลือ หรอื สนบั สนุนเงนิ และค่าใช้จ่ายให้แก่ผขู้ าดแคลนทุนทรัพยห์ รอื ดอ้ ยโอกาส หรอื เพื่อการศึกษา วจิ ัย และพฒั นาองคค์ วามรู้ เพอ่ื ใช้ในการลดความ เหลอ่ื มล้ำทางการศึกษา รวมถงึ เพื่อการดำเนินงานอน่ื ๆ ให้บรรลุวัตถปุ ระสงค์ตามมาตรา 5 แห่ง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใชห้ รอื เปิดเผยขอ้ มลู นแ้ี กภ่ าคีรว่ มดำเนินงานทั้งภาครฐั ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม ไดด้ ้วย ทัง้ น้ี เปน็ ไปตามนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ. เดก็ หญงิ พรชนก คงมา ลงช่อื ................................................................ผู้ปกครอง ลงชือ่ ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..จ...ำ..ร..ูญ....ค..ง..ม...า...................................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....พ..ร..ช...น..ก....ค..ง..ม...า........................) นกั เรยี นท่ีมอี ายเุ กิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนด้ี ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 9. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หน้าทขี่ องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3730200173217 ขา้ พเจ้า นายวันชยั นอ้ ยอยู่ ตำแหนง่ กำนัน ขอรบั รองว่านักเรยี นอาศัยอยู่ในครัวเรอื นท่ขี าดแคลนทุนทรพั ย์หรือดอ้ ยโอกาสจรงิ ไมข่ อรับรอง เนื่องจาก - ลงช่ือ................................................................เจา้ หน้าท่ขี องรัฐ (....น...า..ย..ว..นั...ช..ยั....น...อ้ ..ย..อ...ย..ู่..............................) ข้าพเจ้า นายพยงค์ แก่นสำราญ ผู้อำนวยการโรงเรยี น วดั วงั น้ำเขียว ขอรับรองวา่ นักเรยี นอาศัยอยู่ในครวั เรือนที่ขาดแคลนทนุ ทรพั ย์หรือดอ้ ยโอกาสจรงิ ลงชื่อ....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..น่...ส..ำ..ร..า..ญ.........................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..น่...ส..ำ..ร..า..ญ.........................) ครผู ้เู ยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมูล ลงชอ่ื ................................................................ (....ส...ุภ..ัส...ส..ร...บ...ตุ...ร..ศ..า..ส..ต...ร..์ ............................) ตำแหน่ง............................................................ ผูบ้ ันทึกขอ้ มลู นางสาวสภุ ัสสร บตุ รศาสตร์ บันทกึ ข้อมลู วันที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จดั ต้ังขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ต้ังอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]