นร.01_ประถมศึกษาปีที่ 6_1_จิราพร สุกแตง

แบบ นร.01 หนา้ 1 ฉบับปรบั ปรงุ 22 มถิ นุ ายน 63 แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน โรงเรียน วดั วังน้ำเขยี ว สพป./สพม. สพป.นครปฐม เขต 1 สุกแตง ช้ัน ประถมศึกษาปที ี่ 6 / 1 1. ขอ้ มูลนกั เรียน ชอื่ นักเรยี น เด็กหญิง จริ าพร นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 3 0 2 0 1 4 7 7 7 1 0 สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ยูด่ ้วยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ รา้ ง พ่อเสียชีวิต แม่เสยี ชีวิต เสยี ชีวติ ทงั้ คู่ พ่อ/แม่ทอดทงิ้ นกั เรียนอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่ ช่อื ผ้ปู กครองนกั เรียน นาย สมบัติ ญาติ อย่ลู ำพัง ผ้อู ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั การศึกษาสูงสุด ประถมศึกษา ความสัมพนั ธก์ บั นักเรียน ตา นามสกุล สกุ แตง เบอร์โทรศัพทท์ ตี่ ิดต่อได้ 0899812088 อาชีพ รับจ้างรายวัน เลขประจำตวั ประชาชน 3 7 3 0 2 0 0 1 6 2 0 3 7 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน ได้สวสั ดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อท่ี 4) คน ชอื่ -นามสกุล เลขประจำตวั ความ อายุ มีความ รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พิการทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉลีย่ ต่อ บัตรท่ีทางราชการ กบั นักเรี รา่ งกาย เงินเดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ, อื่นๆ(เงนิ ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) เบ้ียผสู้ งู โอนจาก 0.00 9,600.00 สติปญั ญา (หลงั หกั อาย,ุ เงนิ ครอบครวั 12,000.00 (หากมีใส่ คา่ ใชจ้ า่ ย) อุดหนุน ,คา่ เช่า อื่ๆ จาก, และอื่นๆ) 0.00 เครอื่ ง หมาย /) 21,600.00 5,400.00 รัฐบาล) 1 เดก็ หญงิ จริ าพร สกุ แตง 1730201477710 นกั เรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายสมบัติ สุกแตง 3730200162037 ตา 67 - 9,000.00 0.00 0.00 600.00 0.00 3 นายพิเชษฐ์ สุกแตง ลงุ 41 - 12,000. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 4 เด็กหญิงศศิพร สุกแตง พี่สาว 15 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายได้ครวั เรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกท้ังหมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย หนา้ ขอ้ ทีต่ รงกบั ความเป็นจริง เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพง่ึ พงิ ดงั น้ี มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รัง มีผู้สูงอายุเกินกวา่ 60 ปี 3.2 การอยู่อาศยั เปน็ พอ่ /แมเ่ ลยี้ งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มภี าวะพ่ึงพิง อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อย่บู า้ นเชา่ จา่ ยค่าเชา่ เดอื นละ - บาท อยกู่ ับผูอ้ ืน่ /อย่ฟู รี หอพัก

แบบ นร.01 หน้า 2 ฉบบั ปรับปรุง 22 มิถนุ ายน 63 3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บนั ทกึ สิ่งท่ีเห็น) กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน วสั ดทุ ี่ใช้ทำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบ้าน) อื่นๆ ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เส่อื น้ำมัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน วัสดุทใ่ี ช้ทำฝาบา้ น ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี วสั ดุที่ใช้ทำหลังคา ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ มีหอ้ งสว้ มอยู่ที่อยู่อาศัย/บรเิ วณ โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบอื้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ มี ไมม่ ี 3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดินน้อยกวา่ 1 มีที่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี ินเกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหลง่ นำ้ ดมื่ นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเครือ่ งกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อนื่ ๆ มไี ฟฟา้ [ เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ชง้ านได้) รถยนตน์ ่ังสว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน 3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ท่ีใช้งานได้) คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เคร่ืองซักผา้ ต้เู ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว 4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอยใู่ นครวั เรือนสถาบัน เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื สถาบนั - นักเรยี นรายนี้อยู่กบั สถาบันตง้ั แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงินสด ใหส้ ่งิ ของ ให้ทพ่ี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสุขภาพ สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ียในการดแู ลนักเรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบนั มนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบริจาคในรปู เงนิ และสิง่ ของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มีทด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดนิ ทางจากท่ีพกั อาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 5 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน มอเตอรไ์ ซต/์ เรอื /รถส่วนตวั ทกุ ประเภท รถโรงเรียน/รถรบั จ้าง/รถประจำทาง 6. ทตี่ ้ังทพ่ี กั อาศัยนกั เรียนในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 79 หมทู่ ่ี 9 ตรอก/ซอย - ถนน - รหสั ไปรษณยี ์ 73140 ตำบล/แขวง วังน้ำเขยี ว อำเภอ/เขต กำแพงแสน จังหวัด นครปฐม 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัยของนักเรยี นในปัจจุบนั รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรียน รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน (กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของท่ีพกั อาศัยท้งั หลัง) (กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพื้นและบรเิ วณภายในของทพ่ี ักอาศัย) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ด้รบั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรงุ 22 มิถนุ ายน 63 8. การให้ความยินยอมในการเกบ็ รวบรวม ใช้ หรอื เปิดเผยข้อมูลส่วนบคุ คล ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ดังกลา่ วเป็นความจรงิ และยินยอมให้กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรอื เปิดเผยขอ้ มูลสว่ นบคุ คลน้ี เพอ่ื วตั ถุประสงคใ์ นการสรา้ งความเสมอภาคทางการศกึ ษา การช่วยเหลอื หรือสนบั สนนุ เงนิ และคา่ ใช้จา่ ยให้แกผ่ ู้ขาดแคลนทุนทรัพย์หรือด้อยโอกาส หรอื เพื่อการศึกษา วจิ ัย และพัฒนาองคค์ วามรู้ เพ่ือใชใ้ นการลดความ เหลื่อมล้ำทางการศกึ ษา รวมถึงเพอ่ื การดำเนนิ งานอน่ื ๆ ใหบ้ รรลุวัตถุประสงคต์ ามมาตรา 5 แหง่ พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใชห้ รือเปิดเผยขอ้ มูลน้ีแก่ภาคีร่วมดำเนนิ งานทง้ั ภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม ได้ด้วย ทง้ั นี้ เป็นไปตามนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบุคคลของ กสศ. เดก็ หญิง จริ าพร สกุ แตง ลงชือ่ ................................................................ผ้ปู กครอง ลงช่ือ................................................................นกั เรียน (....น...า..ย..ส...ม..บ...ตั ..ิ..ส..กุ..แ...ต..ง................................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....จ..ริ ..า..พ..ร....ส..กุ...แ..ต..ง.......................) นักเรยี นทมี่ อี ายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนด้ี ้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้ 9. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหน้าทข่ี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3730200162061 ขา้ พเจ้า นายเชาว์ สุกแตง ตำแหน่ง ผู้ช่วยผใู้ หญ่บา้ น ขอรบั รองวา่ นักเรยี นอาศยั อยู่ในครัวเรอื นทข่ี าดแคลนทนุ ทรพั ยห์ รอื ดอ้ ยโอกาสจริง ไมข่ อรบั รอง เนื่องจาก - ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าทขี่ องรฐั (....น...า..ย..เ.ช...า..ว..์ .ส..ุก...แ..ต...ง..................................) ข้าพเจ้า นายพยงค์ แก่นสำราญ ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น วดั วังนำ้ เขยี ว ขอรับรองวา่ นักเรียนอาศัยอยูใ่ นครวั เรือนทีข่ าดแคลนทุนทรัพย์หรือด้อยโอกาสจริง ลงชอ่ื ....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..น่...ส..ำ..ร..า..ญ.........................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..น่...ส..ำ..ร..า..ญ.........................) ครูผูเ้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมูล ลงชือ่ ................................................................ (....ส...ภุ ..สั...ส..ร...บ...ตุ...ร..ศ..า..ส..ต...ร..์ ............................) ตำแหน่ง............................................................ ผูบ้ ันทึกขอ้ มลู นางสาวสภุ ัสสร บุตรศาสตร์ บันทึกข้อมลู วนั ท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตงั้ ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]