นร.01_ประถมศึกษาปีที่ 6_1_โชคชัย บุญสกุล

แบบ นร.01 หนา้ 1 ฉบบั ปรับปรงุ 22 มถิ นุ ายน 63 แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรียนยากจน โรงเรียน วดั วังน้ำเขยี ว สพป./สพม. สพป.นครปฐม เขต 1 บุญสกลุ ช้ัน ประถมศึกษาปที ี่ 6 / 1 1. ขอ้ มลู นกั เรียน ชือ่ นกั เรยี น เด็กชาย โชคชัย นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 3 0 2 0 1 4 8 0 1 9 2 สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อย่ดู ้วยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ ร้าง พ่อเสียชวี ิต แม่เสยี ชวี ติ เสยี ชีวิตท้ังคู่ พอ่ /แมท่ อดท้งิ นกั เรยี นอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ ช่อื ผปู้ กครองนักเรยี น นาย สมบญุ ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั การศึกษาสูงสุด ประถมศึกษา ความสัมพนั ธก์ ับนักเรียน บิดา นามสกลุ บุญสกุล เบอร์โทรศัพท์ทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0818568610 อาชีพ รับจา้ งรายวัน เลขประจำตัวประชาชน 3 1 9 0 4 0 0 2 4 2 6 1 7 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรยี น) รวม 6 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4) คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ียต่อ บัตรท่ีทางราชการ กับนกั เรี ร่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อื่นๆ(เงิน ออกให้ ยน เกษตร คา่ ใชจ้ า่ ย) เบยี้ ผ้สู งู โอนจาก 0.00 10,000.00 สตปิ ัญญา (หลังหกั อาย,ุ เงนิ ครอบครัว 9,000.00 (หากมใี ส่ คา่ ใช้จา่ ย) อดุ หนุน ,คา่ เช่า อๆื่ จาก, และอนื่ ๆ) 0.00 เครอ่ื ง 0.00 หมาย /) 0.00 รัฐบาล) 19,000.00 3,166.67 1 เดก็ ชายโชคชยั บุญสกุล 1730201480192 นักเรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายสมบญุ บุญสกุล 3190400242617 บิดา 51 - 10,000. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 3 นางอมรรตั น์ บญุ สกุล 3730200714625 มารดา 41 - 9,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 นางสาวรมชลีย์ บญุ สกุล 1730201383120 พ่สี าว 19 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 เดก็ ชายโชคทวี บญุ สกลุ 1730201503401 น้องชาย 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6 เดก็ ชายไชยพศย์ บุญสกุล 1739902760131 นอ้ งชาย 5 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมูลสถานะของครวั เรือน (ใสเ่ คร่อื งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกับความเปน็ จริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพงึ่ พงิ ดงั น้ี มคี นพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรื้อรงั มีผสู้ งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยู่อาศัย เปน็ พ่อ/แม่เลีย้ งเดี่ยว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเช่า จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท อยกู่ บั ผู้อ่นื /อยู่ฟรี หอพกั

แบบ นร.01 หน้า 2 ฉบบั ปรับปรุง 22 มิถนุ ายน 63 3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บนั ทกึ สง่ิ ทีเ่ หน็ ) กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน วสั ดทุ ี่ใช้ทำพน้ื บ้าน (ไม่ใช่ใตถ้ นุ บ้าน) อื่นๆ ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เสอ่ื น้ำมัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน วัสดุทใ่ี ช้ทำฝาบา้ น ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค สังกะสี วสั ดุที่ใช้ทำหลังคา ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ มีหอ้ งสว้ มอยู่ที่อยู่อาศยั /บริเวณ โลหะ (เชน่ สังกะสี/เหล็ก/อลมู เิ นยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อ่นื ๆ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ ินน้อยกวา่ 1 มีทีด่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทดี่ นิ เกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหลง่ นำ้ ดมื่ น้ำด่ืมบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ ไมม่ ีไฟฟ้า/ไมม่ ีเครือ่ งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอนื่ ๆ มีไฟฟา้ [ เครือ่ งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนตน์ ่ังส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน 3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ทใี่ ช้งานได้) คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่ืองซักผ้า ต้เู ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว 4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นนี้เฉพาะกรณีนักเรยี นอาศัยอยใู่ นครัวเรือนสถาบัน เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอ่ื สถาบนั - นักเรยี นรายนี้อยู่กบั สถาบันต้งั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ ักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ทพี่ ักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสุขภาพ สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ียในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบนั มนี ักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบริจาคในรปู เงินและสง่ิ ของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มีทด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรบั นกั เรียน รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดนิ ทางจากท่ีพกั อาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 5 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน มอเตอร์ไซต/์ เรอื /รถส่วนตัวทุกประเภท รถโรงเรียน/รถรบั จ้าง/รถประจำทาง 6. ทตี่ ้ังทพ่ี กั อาศัยนกั เรยี นในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 47 หมู่ท่ี 13 ตรอก/ซอย - ถนน - รหสั ไปรษณยี ์ 73140 ตำบล/แขวง วังน้ำเขียว อำเภอ/เขต กำแพงแสน จงั หวัด นครปฐม 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัยของนักเรียนในปัจจบุ นั รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรียน (กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนังของท่ีพักอาศยั ท้ังหลงั ) (กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พืน้ และบริเวณภายในของทพ่ี ักอาศัย) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบ้านอย่ตู า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรงุ 22 มิถนุ ายน 63 8. การใหค้ วามยินยอมในการเกบ็ รวบรวม ใช้ หรอื เปิดเผยข้อมลู สว่ นบคุ คล ข้าพเจ้าขอรบั รองว่าขอ้ มลู ดงั กล่าวเปน็ ความจริง และยนิ ยอมใหก้ องทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปดิ เผยขอ้ มูลสว่ นบคุ คลน้ี เพื่อวตั ถุประสงค์ในการสร้างความเสมอภาคทางการศึกษา การช่วยเหลือ หรอื สนับสนนุ เงินและคา่ ใช้จา่ ยใหแ้ กผ่ ูข้ าดแคลนทนุ ทรพั ยห์ รือด้อยโอกาส หรอื เพื่อการศึกษา วจิ ัย และพฒั นาองค์ความรู้ เพ่ือใช้ในการลดความ เหลือ่ มล้ำทางการศึกษา รวมถงึ เพอ่ื การดำเนนิ งานอนื่ ๆ ใหบ้ รรลวุ ตั ถปุ ระสงคต์ ามมาตรา 5 แห่ง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใชห้ รอื เปดิ เผยข้อมูลนี้แกภ่ าคีร่วมดำเนนิ งานทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม ไดด้ ว้ ย ทั้งนี้ เปน็ ไปตามนโยบายการคุ้มครองข้อมลู สว่ นบุคคลของ กสศ. เด็กชาย โชคชัย บญุ สกุล ลงชอ่ื ................................................................ผปู้ กครอง ลงชอ่ื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ย..ส...ม..บ...ุญ....บ...ุญ...ส...ก..ลุ ..............................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...โ..ช..ค...ช..ยั ....บ..ญุ...ส...ก..ุล.......................) นกั เรยี นที่มีอายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนนดี้ ว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 9. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หน้าทข่ี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3730200702082 ขา้ พเจ้า นายหน่งึ เปียหลิ่ม ตำแหนง่ ผใู้ หญบ่ ้าน ขอรบั รองวา่ นักเรยี นอาศัยอยใู่ นครวั เรือนทขี่ าดแคลนทุนทรพั ย์หรอื ดอ้ ยโอกาสจรงิ ไมข่ อรับรอง เน่อื งจาก - ลงช่ือ................................................................เจ้าหน้าทข่ี องรฐั (....น...า..ย..ห...น...่ึง...เ.ป...ีย..ห...ล..่ิม.................................) ขา้ พเจา้ นายพยงค์ แก่นสำราญ ผู้อำนวยการโรงเรยี น วัดวังน้ำเขยี ว ขอรับรองว่านักเรียนอาศัยอย่ใู นครัวเรือนทขี่ าดแคลนทุนทรัพยห์ รอื ด้อยโอกาสจรงิ ลงชื่อ....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..่น...ส..ำ..ร..า..ญ.........................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..น่...ส..ำ..ร..า..ญ.........................) ครผู ูเ้ ย่ยี มบ้าน/สำรวจข้อมูล ลงชอื่ ................................................................ (....ส...ภุ ..ัส...ส..ร...บ...ุต...ร..ศ..า..ส..ต...ร..์ ............................) ตำแหน่ง............................................................ ผ้บู ันทกึ ขอ้ มูล นางสาวสุภัสสร บตุ รศาสตร์ บนั ทกึ ข้อมลู วันที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตงั้ อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]