นร.01_ประถมศึกษาปีที่ 6_1_นฤมล โมลิกุล

แบบ นร.01 หนา้ 1 ฉบบั ปรบั ปรงุ 22 มถิ นุ ายน 63 แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน โรงเรยี น วดั วงั นำ้ เขียว สพป./สพม. สพป.นครปฐม เขต 1 โมลิกุล ช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 6 / 1 1. ขอ้ มลู นักเรียน ชื่อนกั เรยี น เดก็ หญิง นฤมล นามสกลุ เลขประจำตัวประชาชน 1 1 3 9 0 0 0 0 0 9 7 0 4 สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ยู่ดว้ ยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแม่หย่ารา้ ง พ่อเสียชวี ติ แม่เสียชวี ติ เสยี ชวี ติ ทั้งคู่ พ่อ/แม่ทอดท้งิ นกั เรยี นอาศยั อยู่กบั พอ่ /แม่ ชอ่ื ผู้ปกครองนักเรียน นางสาว ราตรี ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรือนสถาบนั การศึกษาสงู สุด มัธยมศึกษาตอนต้น ความสมั พนั ธก์ ับนกั เรียน มารดา นามสกลุ แซล่ ้ิม เบอร์โทรศพั ทท์ ีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0640414711 อาชีพ รับจา้ งรายวนั เลขประจำตัวประชาชน 2 7 3 0 5 0 1 0 2 5 0 7 3 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ไดส้ วัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ที่ 4) คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ อายุ มีความ รายได้เฉลยี่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่ บตั รที่ทางราชการ กบั นกั เรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อน่ื ๆ(เงนิ ออกให้ ยน เกษตร ค่าใช้จ่าย) เบี้ยผูส้ ูง โอนจาก 0.00 9,000.00 สติปัญญา (หลงั หัก อายุ,เงนิ ครอบครวั (หากมใี ส่ คา่ ใชจ้ า่ ย) อดุ หนุน ,คา่ เช่า 600.00 อๆื่ จาก, และอ่ืนๆ) เครื่อง 9,600.00 หมาย /) 3,200.00 รัฐบาล) 1 เดก็ หญงิ นฤมล โมลิกุล 1139000009704 นกั เรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางสาวราตรี แซล่ ิม้ 2730501025073 มารดา 31 - 9,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3 นางสาวแก้ว ใจดี ยาย 67 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เครื่องหมาย หนา้ ข้อท่ตี รงกับความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมภี าระพ่ึงพิง ดังน้ี มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรงั มีผูส้ งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยูอ่ าศัย เปน็ พอ่ /แมเ่ ล้ียงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี ม่ใช่ นกั เรียน/นกั ศึกษา) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพึ่งพงิ อยูบ่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บา้ นเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ 1500 บาท อยู่กบั ผอู้ น่ื /อยู่ฟรี หอพัก

แบบ นร.01 หน้า 2 ฉบบั ปรับปรุง 22 มิถนุ ายน 63 3.3 ลกั ษณะที่อยอู่ าศยั (บนั ทกึ สิง่ ท่ีเห็น) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน วสั ดุทีใ่ ชท้ ำพ้นื บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) อื่นๆ ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เสือ่ น้ำมนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน วสั ดุทใี่ ช้ทำฝาบ้าน ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบล็อค สงั กะสี วัสดทุ ใี่ ช้ทำหลังคา ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้ มหี ้องส้วมอย่ทู อี่ ยูอ่ าศยั /บรเิ วณ โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหล็ก/อลมู เิ นียม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก อืน่ ๆ มี ไม่มี 3.4 ทด่ี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินนอ้ ยกว่า 1 มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ีดินเกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหล่งน้ำดมื่ นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ต้หู ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟา้ ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ ีเครอ่ื งกำเนิดไฟฟา้ ชนดิ อน่ื ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใ่ี ช้งานได้) รถยนต์น่งั ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต์/เรือประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรอื น 3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ท่ใี ช้งานได)้ คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่ืองซกั ผ้า ตู้เยน็ ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว 4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อย่ใู นครวั เรือนสถาบัน เบอรโ์ ทรศัพท์ - ช่อื สถาบัน - นักเรยี นรายน้ีอยกู่ บั สถาบนั ตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย/์ ชว่ งปิดภาคเรยี น สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงินสด ให้สงิ่ ของ ให้ทพ่ี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดแู ลนักเรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมนี ักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน สถาบนั รับการสนับสนนุ /รับบรจิ าคในรปู เงินและสงิ่ ของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใี่ ช้งานได้ - คัน สถาบันมคี วามประสงคร์ บั เงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเง่ือนไขการรับทุนสำหรบั นกั เรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 1 กิโลเมตร 200 เมตร ใช้เวลา 0 ชัว่ โมง 5 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลับ 100 บาท/เดอื น วิธีเดินทางหลัก เดนิ จกั รยาน มอเตอรไ์ ซต์/เรือ/รถส่วนตัวทุกประเภท รถโรงเรยี น/รถรับจา้ ง/รถประจำทาง 6. ทต่ี ้งั ท่พี ักอาศัยนักเรียนในปัจจบุ ัน บา้ นเลขท่ี 36/2 หมูท่ ี่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน - รหัสไปรษณีย์ 12140 ตำบล/แขวง ลาดหลุมแก้ว อำเภอ/เขต ลาดหลมุ แกว้ จงั หวดั ปทุมธานี 7. ภาพถ่ายท่พี ักอาศัยของนกั เรียนในปัจจบุ นั รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลงั ) (กรุณาถ่ายให้เหน็ พ้นื และบริเวณภายในของทีพ่ กั อาศัย) หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู า่ งอำเภอ/ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรยี นคกู่ ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรงุ 22 มิถนุ ายน 63 8. การใหค้ วามยนิ ยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปดิ เผยข้อมูลส่วนบุคคล ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ ข้อมลู ดังกล่าวเปน็ ความจรงิ และยนิ ยอมใหก้ องทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เก็บรวบรวม ใช้ หรอื เปดิ เผยขอ้ มูลสว่ นบคุ คลน้ี เพอื่ วตั ถปุ ระสงค์ในการสร้างความเสมอภาคทางการศกึ ษา การช่วยเหลอื หรอื สนับสนนุ เงนิ และค่าใช้จา่ ยใหแ้ ก่ผขู้ าดแคลนทนุ ทรพั ยห์ รอื ด้อยโอกาส หรอื เพื่อการศึกษา วจิ ัย และพัฒนาองค์ความรู้ เพ่อื ใชใ้ นการลดความ เหลอ่ื มล้ำทางการศกึ ษา รวมถงึ เพื่อการดำเนินงานอ่ืน ๆ ใหบ้ รรลวุ ัตถุประสงค์ตามมาตรา 5 แห่ง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใช้หรือเปดิ เผยขอ้ มลู นี้แกภ่ าคีรว่ มดำเนนิ งานทง้ั ภาครฐั ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม ไดด้ ้วย ท้ังนี้ เปน็ ไปตามนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มูลสว่ นบุคคลของ กสศ. เด็กหญงิ นฤมล โมลกิ ุล ลงชอื่ ................................................................ผปู้ กครอง ลงช่ือ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ร..า..ต...ร..ี .แ..ซ..่ล...มิ้ ..............................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....น..ฤ..ม...ล....โ.ม...ล..ิก..ุล.........................) นกั เรยี นท่มี ีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนด้ี ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 9. การรบั รองข้อมลู โดยเจา้ หน้าท่ีของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3730200173217 ขา้ พเจ้า นายวนั ชัย นอ้ ยอยู่ ตำแหนง่ กำนนั ขอรับรองว่านกั เรียนอาศัยอยใู่ นครัวเรือนท่ขี าดแคลนทนุ ทรัพยห์ รือด้อยโอกาสจรงิ ไมข่ อรบั รอง เน่ืองจาก - ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (....น...า..ย..ว..นั...ช..ัย....น...้อ..ย..อ...ย..ู่ ..............................) ข้าพเจ้า นายพยงค์ แก่นสำราญ ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั วังน้ำเขยี ว ขอรบั รองวา่ นักเรียนอาศัยอยูใ่ นครัวเรือนท่ีขาดแคลนทนุ ทรพั ย์หรอื ด้อยโอกาสจริง ลงช่ือ....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..น่...ส..ำ..ร..า..ญ.........................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..่น...ส..ำ..ร..า..ญ.........................) ครูผู้เย่ียมบา้ น/สำรวจข้อมูล ลงช่ือ................................................................ (....ส...ุภ..ัส...ส..ร...บ...ตุ...ร..ศ..า..ส..ต...ร..์ ............................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บนั ทึกขอ้ มูล นางสาวสภุ สั สร บตุ รศาสตร์ บันทึกขอ้ มูล วันที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดต้ังข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ต้งั อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]