นร.01_ประถมศึกษาปีที่ 6_1_นริศรา ทรัพย์อินทร์

แบบ นร.01 หนา้ 1 ฉบับปรบั ปรุง 22 มิถุนายน 63 แบบขอรับทนุ การศึกษานักเรียนยากจน โรงเรียน วดั วังน้ำเขียว สพป./สพม. สพป.นครปฐม เขต 1 1. ขอ้ มลู นกั เรียน ชื่อนกั เรยี น เด็กหญงิ นริศรา นามสกลุ ทรัพยอ์ นิ ทร์ ชน้ั ประถมศกึ ษาปีที่ 6 / 1 เลขประจำตวั ประชาชน 1 7 3 0 2 0 1 4 8 4 6 7 8 สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ย่ดู ว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่าร้าง พอ่ เสียชวี ิต แม่เสียชีวติ เสยี ชวี ติ ทัง้ คู่ พอ่ /แมท่ อดทง้ิ นกั เรยี นอาศยั อยูก่ บั พ่อ/แม่ ชื่อผปู้ กครองนักเรียน นางสาว สัมฤทธิ์ ญาติ อยู่ลำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน การศกึ ษาสูงสดุ ประถมศกึ ษา ความสมั พนั ธก์ บั นกั เรยี น มารดา นามสกลุ ฝืดสามแก้ว เบอรโ์ ทรศัพท์ทีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0870559686 อาชีพ รับจ้างรายวัน เลขประจำตวั ประชาชน 3 7 3 0 2 0 0 7 0 2 4 7 3 ไม่มบี ตั รประจำตัวประชาชน ได้สวัสดกิ ารแหง่ รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4) คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ พกิ ารทาง ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลยี่ ตอ่ บัตรท่ีทางราชการ กบั นักเรี รา่ งกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น และ ทางการ (หลังหกั (เงนิ บำนาญ, อน่ื ๆ(เงนิ ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) เบ้ยี ผูส้ ูง โอนจาก 0.00 7,500.00 สตปิ ญั ญา (หลงั หัก อาย,ุ เงิน ครอบครวั 7,000.00 (หากมใี ส่ คา่ ใชจ้ า่ ย) อดุ หนุน ,คา่ เช่า อๆ่ื จาก, และอน่ื ๆ) 14,500.00 เครอ่ื ง 4,833.33 หมาย /) รฐั บาล) 1 เด็กหญิงนริศรา 1730201484678 นักเรียน 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ทรัพย์อนิ ทร์ 2 นางสาวสัมฤทธ์ิ 3730200702473 มารดา 47 - 7,500.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ฝืดสามแกว้ 3 นายเอียด ทรพั ยอ์ นิ ทร์ 3711000029679 บดิ า 54 - 7,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทัง้ หมด จากขอ้ 2) 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอื่ งหมาย หน้าข้อที่ตรงกบั ความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมีภาระพึ่งพิง ดังน้ี มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มผี ู้สูงอายเุ กินกว่า 60 ปี 3.2 การอยู่อาศยั เปน็ พอ่ /แมเ่ ลย้ี งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรยี น/นักศึกษา) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพง่ึ พงิ อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บ้านเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท อยู่กับผอู้ ื่น/อย่ฟู รี หอพกั

แบบ นร.01 หน้า 2 ฉบบั ปรับปรุง 22 มิถนุ ายน 63 3.3 ลกั ษณะที่อยู่อาศัย (บนั ทึกสง่ิ ทีเ่ ห็น) กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน วัสดุทใี่ ชท้ ำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ช่ใต้ถุนบ้าน) อื่นๆ ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสอ่ื นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน วัสดุทใ่ี ช้ทำฝาบา้ น ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปูน/อิฐบล็อค สงั กะสี วสั ดทุ ใี่ ชท้ ำหลงั คา ไม้อดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอรด์ ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ มหี อ้ งส้วมอยทู่ ี่อยู่อาศัย/บรเิ วณ โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อืน่ ๆ มี ไม่มี 3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ ินน้อยกว่า 1 มที ด่ี นิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทด่ี ินเกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหล่งน้ำด่ืม น้ำด่มื บรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ ไม่มีไฟฟา้ /ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอ่ืน ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟมเิ ตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้ รถยนตน์ งั่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรือน 3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได)้ คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่ืองซกั ผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว 4. ขอ้ มูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณีนักเรยี นอาศัยอย่ใู นครัวเรือนสถาบนั เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอื่ สถาบัน - นกั เรยี นรายนี้อย่กู บั สถาบันต้ังแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแกน่ กั เรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ใหเ้ งินสด ให้ส่ิงของ ใหท้ ี่พักอาศยั ให้อาหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสุขภาพ สถาบนั มีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนักเรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบนั มีนักเรียนในความดูแล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน สถาบนั รับการสนับสนนุ /รับบริจาคในรปู เงนิ และส่ิงของ คิดเปน็ มูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีท่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเงอ่ื นไขการรบั ทนุ สำหรับนกั เรียน รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 5 กิโลเมตร 200 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชั่วโมง 10 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น วิธีเดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน มอเตอร์ไซต์/เรอื /รถส่วนตวั ทุกประเภท รถโรงเรยี น/รถรบั จ้าง/รถประจำทาง 6. ทต่ี ้ังทพี่ กั อาศัยนักเรยี นในปจั จุบนั บา้ นเลขท่ี 16 หมทู่ ี่ 7 ตรอก/ซอย - ถนน - รหัสไปรษณยี ์ 73140 ตำบล/แขวง วังนำ้ เขียว อำเภอ/เขต กำแพงแสน จงั หวดั นครปฐม 7. ภาพถ่ายท่ีพักอาศยั ของนักเรยี นในปัจจบุ ัน รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น (กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนังของทพ่ี กั อาศัยทั้งหลัง) (กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นพ้ืนและบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรียนคกู่ ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรงุ 22 มิถนุ ายน 63 8. การให้ความยินยอมในการเกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยขอ้ มลู สว่ นบุคคล ขา้ พเจ้าขอรบั รองว่าขอ้ มูลดังกล่าวเปน็ ความจรงิ และยนิ ยอมให้กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรอื เปดิ เผยขอ้ มูลสว่ นบคุ คลน้ี เพอื่ วัตถปุ ระสงคใ์ นการสร้างความเสมอภาคทางการศกึ ษา การชว่ ยเหลือ หรอื สนบั สนนุ เงนิ และค่าใชจ้ ่ายใหแ้ ก่ผขู้ าดแคลนทนุ ทรพั ย์หรือด้อยโอกาส หรอื เพื่อการศึกษา วจิ ัย และพฒั นาองค์ความรู้ เพ่ือใช้ในการลดความ เหล่อื มลำ้ ทางการศึกษา รวมถึงเพ่อื การดำเนนิ งานอ่นื ๆ ให้บรรลวุ ตั ถปุ ระสงค์ตามมาตรา 5 แห่ง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใช้หรือเปิดเผยข้อมลู นี้แก่ภาคีรว่ มดำเนนิ งานทงั้ ภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสงั คม ไดด้ ้วย ทั้งน้ี เปน็ ไปตามนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลสว่ นบุคคลของ กสศ. เดก็ หญงิ นรศิ รา ทรัพย์อนิ ทร์ ลงชอื่ ................................................................ผ้ปู กครอง ลงช่ือ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ัม..ฤ..ท...ธ..ิ์.ฝ...ดื ..ส...า.ม...แ..ก...้ว.................) (....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....น..ร..ศิ...ร..า...ท..ร..ัพ...ย...์อ..ิน..ท...ร..์.............) นักเรียนทม่ี ีอายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามส่วนน้ีด้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 9. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจ้าหน้าท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3730200173217 ข้าพเจา้ นายวันชัย นอ้ ยอยู่ ตำแหน่ง กำนัน ขอรบั รองว่านักเรยี นอาศยั อยูใ่ นครัวเรอื นทข่ี าดแคลนทนุ ทรพั ยห์ รือด้อยโอกาสจรงิ ไม่ขอรบั รอง เน่ืองจาก - ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหน้าท่ขี องรัฐ (....น...า..ย..ว..ัน...ช..ัย....น...้อ..ย..อ...ย..ู่ ..............................) ข้าพเจ้า นายพยงค์ แกน่ สำราญ ผอู้ ำนวยการโรงเรียน วดั วังน้ำเขียว ขอรับรองว่านกั เรยี นอาศัยอยู่ในครัวเรือนที่ขาดแคลนทนุ ทรัพย์หรือด้อยโอกาสจริง ลงช่ือ....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..น่...ส..ำ..ร..า..ญ.........................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..่น...ส..ำ..ร..า..ญ.........................) ครูผเู้ ย่ยี มบา้ น/สำรวจข้อมูล ลงชือ่ ................................................................ (....ส...ภุ ..สั...ส..ร...บ...ุต...ร..ศ..า..ส..ต...ร..์ ............................) ตำแหน่ง............................................................ ผ้บู นั ทกึ ขอ้ มลู นางสาวสุภสั สร บุตรศาสตร์ บนั ทึกขอ้ มลู วนั ท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ต้ังข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]