11-Medication management in hemodialysis patients_อ.วีรชัย

Medication management in hemodialysis patients ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์ ดร. ภก. วรี ชยั ไชยจามร B.Sc. (Pharmacy), BCP, FACP, BCPS General residency in Pharmacotherapy Specialized residency in Nephrology Pharmacotherapy Specialized fellowship in Nephrology Pharmacotherapy Critical Care/Nephrology Fellowship คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สยาม บทนา ผู้ป่วยที่ได้รับการบาบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) หรือ ผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม มีการใช้ยาเพื่อรักษาโรคไตเรื้อรัง โรคร่วมอ่ืนๆ เช่น โรคความดันเลือดสูง โรคเบาหวาน โรคไขมนั ในเลือดสูง ภาวะเลือดเปน็ กรดจากเมแทบอลิซมึ การใช้ยาเพ่ือบาบัดรกั ษาอาการแทรก ซ้อนจากโรคไตเรื้อรัง เช่น ภาวะซีด ภาวะความผิดปรกติของแร่ธาตุและการเมแทบอลิซึมของกระดูก รวมถึง การใช้ยาเพ่ือบาบัดอาการแทรกซ้อนจากกระบวนการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เช่น ภาวะความดันเลือด ตา่ ระหว่างการฟอกเลือด ภาวะตะครวิ ในบทความนจ้ี งึ ได้ทาการรวบรวมการใช้ยาและการบรหิ ารจัดการยาใน ผู้ปว่ ยไตเทยี ม เพอื่ ใหเ้ กดิ ความรูค้ วามเขา้ ใจ และสามารถนาไปประยุกต์ในการดูแลผปู้ ่วยเฉพาะรายได้ การใช้ยาในผู้ปว่ ยฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม 1. การควบคุมความดันเลอื ด ความดันเลือดสูงมีความสัมพันธ์กับโรคไตเรื้อรัง ทั้งท่ีเป็นสาเหตุของการเกิดและเป็นตัวเร่งให้เกิด ความรุดหนา้ ของโรคไตเร้ือรงั ในการรกั ษาความดันเลือดสูงในผูป้ ่วยโรคไตเรื้อรังในผู้ปว่ ยที่ไดร้ ับการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียมมีเป้าหมายการควบคุมความดันเลือดยังไม่แน่ชัดในปัจจุบัน แต่จากแนวทางการรักษาโรค ความดันเลือดสูงในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังของสมาคม National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative (NKF-KDOQI) ในปี พ.ศ. 25481 ได้แนะนาเป้าหมายความดันเลือดใน ผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ดังน้ี ความดันเป้าหมายก่อนฟอกเลือดไม่เกิน 140/90 มม. ปรอท และความดันเป้าหมายหลังการฟอกเลือดไมเ่ กิน 130/80 มม. ปรอท อย่างไรกต็ ามหลักฐานทางวิชาการ ในช่วงหลังแนะนาการวัดความดันที่บ้าน (home BP) และ ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) ในการรกั ษาโรคความดันลือดสูงในผูป้ ่วยกลมุ่ น้ี2 โดยมเี ปา้ หมายตามภาพท่ี 1

ภาพท่ี 1 เปา้ หมายการควบคุมความดนั เลือดในผปู้ ่วยท่ีได้รบั การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (ดดั แปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 2) ยาลดความดันเลือดท่ีใช้บ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ กลุ่มยายับย้ัง renin angiotensin system ได้แก่ กลมุ่ ยา angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เชน่ enalapril และ angiotensin II receptor blocker (ARB) เช่น losartan เนื่องจากมีผลในการรักษาโรคในระบบหัวใจและหลอดเลือดที่มักพบร่วมกนั ใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้3 อาการไม่พึงประสงค์จากยากลุ่มนี้ท่ีต้องเฝ้าระวังในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงภายหลังจากการได้รับยากลุ่ม ACEI และ ARB สามารถพิจารณาการรักษาด้วย การจากัดอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง การรักษาภาวะเลือดเป็นกรด (ถ้ามี) เนื่องจากภาวะนี้ส่งเสริมให้ระดับ โพแทสเซียมในเลือดเพ่ิมสูงขึ้นอีกได้ และการใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide หรือ loop เพื่อเพิ่มการขับ โพแทสเซยี มออกทางปสั สาวะ รวมทั้งการใช้ยากลุ่ม potassium-binding exchange resin4 นอกจากน้ี ข้อมูลในปัจจุบันไม่แนะนาการใช้ยากลุ่ม ACEI ร่วมกับยากลุ่ม ARB เน่ืองจากพบรายงาน การเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงอย่างรุนแรง และไม่พบประโยชน์ในการลด อัตราตายหรือประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังที่ได้รับยาสองกลุ่มน้ีร่วมกันเมื่อ เปรียบเทียบกับการไดร้ บั ยาเพยี งกลมุ่ ใดกลุ่มหน่ึง4

สาหรับยาในกลุ่ม beta-blocker เช่น metoprolol, carvedilol มีการใช้ในผู้ป่วยกลุ่มน้ี นอกจากใชใ้ นการรักษาโรคร่วมในระบบหัวใจและหลอดเลือด แล้วยังมวี ัตถปุ ระสงค์เพ่ือชว่ ยควบคุมภาวะ หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrythmia) และภาวะหัวใจขาดเลือด (ischemia) จากการยับย้ังการกระตุ้นจาก catecholamine ทเ่ี กิดข้นึ ขณะทาการฟอกเลอื ดดว้ ย3 ส่วนยากลุ่ม aldosterone antagonist เช่น spironolactone พบว่าสามารถควบคุมความดัน เลือดได้จากการยับย้ังการดูดซึมกลับของเกลือและน้า และผลนี้ยังคงปรากฎในผู้ป่วยท่ีไม่มีปัสสาวะ (anuria) ด้วยเช่นกัน และยากลุ่มนี้ยังมีผลช่วยลดการเกิด fibrosis ที่หัวใจและการเกิด left ventricular hypertrophy (LVH) โดยเฉพาะในผ้ปู ่วยท่มี โี รคหวั ใจลม้ เหลวร่วมด้วย ผลขา้ งเคยี งของยากลุ่มนี้คือ ภาวะ โพแทสเซียมในเลือดสูง โดยพบว่ายากลุ่ม aldosterone antagonist สามารถเพิ่มระดับโพแทสเซียมใน เลอื ดก่อนทาการฟอกเลือดในผ้ปู ่วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมได้ประมาณ 0.3-0.5 มลิ ลิอิควิวาเลนท์ต่อ ลิตร3 ยาอื่นๆ ที่มีการใช้ในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมได้แก่ ยากลุ่ม calcium channel blocker เช่น amlodipine ที่มีผลในการช่วยลดความดันเลือดได้ดี และอาจมีผลช่วยลดอัตราการตาย และการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ นอกจากน้ันยาอื่นๆ ในกลุ่ม central alpha-adrenergic agonist, peripheral vasodilator และ alpha-adrenergic antagonist ไม่ควรเลือกใช้ในลาดับแรก และควรพิจารณาใช้เม่ือไม่สามารถควบคุมความดันเลือดได้จากการใช้ยามาตรฐานตามท่ีได้กล่าวไปแล้ว ข้างต้นได3้ ยาอีกหนึ่งกลุ่มท่ีสาคัญสาหรับการควบคุมความดันเลือดในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง คือ ยาขับปัสสาวะ โดยมีจุดประสงค์เพ่ือขับสารน้าส่วนเกินนอกเซลล์และช่วยควบคุมความดันเลือดให้เหมาะสม ผู้ป่วยไต เรื้อรังระยะท่ี 4 เป็นต้นไปรวมถึงผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ควรเริ่มยาขับปัสสาวะกลุ่ม loop เช่น ยา furosemide เป็นลาดับแรก และควรบริหารยาวันละ 2 คร้ัง เพื่อเพิ่มประสิทธิผลในการขับ ปสั สาวะใหม้ ากขนึ้ 4 2. การควบคุมระดบั นาตาลในเลอื ด ภาวะน้าตาลในเลือดสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานเป็นสาเหตุสาคัญในการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อ ระบบหลอดเลือด รวมถึงโรคไตท่ีเกิดจากเบาหวานด้วย (diabetic kidney disease, DKD) การควบคุมระดบั น้าตาลอย่างเข้มงวด สามารถป้องกันการร่ัวของแอลบูมินในปัสสาวะหรือลดปริมาณโปรตีนที่รั่วในปัสสาวะได้ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลการป้องกันการลดลงของ GFR ด้วยการควบคุมระดับน้าตาลยังมีจากัด และในบางคร้ัง การควบคุมระดับน้าตาลให้ใกล้เคียงค่าปรกติอาจเพ่ิมความเสยี่ งภาวะนา้ ตาลในเลือดต่าอยา่ งรุนแรงได้5 ดงั นน้ั สมาคม NKF-KDOQI ได้แนะนาการควบคุมระดับน้าตาลโดยมีระดับ hemoglobin A1c (HbA1c) เป้าหมาย ใกล้เคียงร้อยละ 7 เพื่อป้องกันและชะลอการดาเนินไปของภาวะ microvascular complication จาก เบาหวาน โดยเฉพาะ DKD และไม่ควรกาหนด HbA1c เป้าหมายน้อยกว่าร้อยละ 7 ในผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงใน การเกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่า สาหรับผู้ป่วยท่ีมีโรคร่วมหลายโรค หรืออายุคาดเฉลี่ยจากัด (limited life

expectancy) หรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่า ควรกาหนด HbA1c เป้าหมาย มากกว่ารอ้ ยละ 75 นอกจากนั้นการรักษาด้วยยารักษาเบาหวานในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ต้องคานึงถึงคุณสมบัติทางเภสัช จลนศาสตร์ โดยเฉพาะอย่างย่ิงยาท่ีขจัดออกทางไตเป็นหลัก ยกตัวอย่างเช่น ยากลุ่ม sulfonylurea รุ่นที่ 1 คือ ยา chlorpropamide และ tolbutamide ควรหลีกเล่ียงในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง เนื่องจากยาและเมทา บอไลท์ (metabolite) ของยาถูกขจัดออกทางไต ส่งผลเพิ่มค่าครึ่งชวี ิตของยาและเพ่ิมความเส่ียงภาวะน้าตาล ในเลือดต่า สมาคม K/DOQI5 ได้แนะนาการปรับขนาดยารักษาเบาหวานกลุ่มต่างๆ ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังตาม ระยะการทางานของไต แสดงรายละเอยี ดดงั ตารางที่ 1 ตารางที่ 1 การปรบั ขนาดยาเบาหวานในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรงั (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างองิ หมายเลข 5) กลมุ่ ยาเบาหวาน การปรบั ขนาดยาในผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั ระยะท่ี 3, 4 และ 5 ท่ยี ังไมไ่ ดร้ บั การบาบดั ทดแทนไต Insulin Glargine, detemir, neutral protamine hagedorn ไมม่ ีคาแนะนาการปรบั ขนาดยาในผ้ปู ว่ ยกลมุ่ น้ี การปรับขนาดยาขน้ึ กับการ (NPH), regular, aspart, ตอบสนองของผู้ปว่ ยแตล่ ะราย lispro, glulisine ยากลุ่ม sulfonylurea รุ่นที่ 1 Chlorpropamide ค่า GFR 50-80 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: ลดขนาดยาลงร้อยละ 50 ค่า GFR < 50 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: หลกี เลี่ยงการใชย้ า ยากลุ่ม sulfonylurea รนุ่ ท่ี 2 Glipizide ไมจ่ าเปน็ ต้องปรบั ขนาดยา Glimepiride เร่มิ การรกั ษาด้วยขนาดยา 1 มิลลกิ รมั ตอ่ วัน Glyburide (glibenclamide) หลีกเลีย่ งการใชย้ า Gliclazide ไม่จาเปน็ ตอ้ งปรบั ขนาดยา ยากลุม่ meglitinide Repaglinide หากค่า GFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. เร่ิมการรักษาด้วยขนาดยา 0.5 มิลลิกรัม รบั ประทานยาพรอ้ มอาหาร Nateglinide หากค่า GFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. เร่ิมการรักษาด้วยขนาดยา 60 มิลลิกรัม รบั ประทานยาพรอ้ มอาหาร ยากลุ่ม biguanide Metformin หลีกเลี่ยงการใช้ยาเม่ือระดับ Scr > 1.5 มก./ดล.ในผู้ชาย และ > 1.4 มก./ดล.ใน ผู้หญิง (US FDA) หรือเมื่อค่า GFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. (British National Formulary และ Japanese Society of Nephrology) ยากลมุ่ thiazolidinedione

Pioglitazone, ไมจ่ าเป็นต้องปรบั ขนาดยา rosiglitazone ยากลุม่ alpha-glucosidase inhibitor Acarbose หลกี เลย่ี งการใช้ยาเมื่อค่า GFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. Miglitol หลีกเลี่ยงการใชย้ าเมื่อค่า GFR < 25 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ยากลมุ่ DPP-4 inhibitor Sitagliptin ค่า GFR > 50 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: 100 มิลลกิ รมั ต่อวัน ค่า GFR 30-50 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: 50 มลิ ลกิ รัมต่อวนั ค่า GFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: 25 มลิ ลกิ รมั ต่อวนั Saxagliptin ค่า GFR > 50 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: 5 มิลลิกรัมตอ่ วัน ค่า GFR < 50 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: 2.5 มิลลิกรมั ต่อวนั Linagliptin ไมจ่ าเปน็ ต้องปรับขนาดยา Vildagliptin ค่า GFR > 50 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: 50 มิลลิกรมั วันละสองคร้งั ค่า GFR < 50 มล./นาที/1.73 ตร.ม.: 50 มิลลิกรมั ตอ่ วัน ยากลุ่ม incretin mimetic Exenatide หลีกเลี่ยงการใช้ยาเมอ่ื คา่ GFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. Liraglutide หลกี เลย่ี งการใช้ยาเมอ่ื ค่า GFR < 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ยากลุ่ม amylin analog Pramlintide ไม่จาเป็นตอ้ งปรับขนาดยา แตไ่ มแ่ นะนาใหใ้ ชใ้ นผ้ปู ว่ ยโรคไตเรื้อรงั ระยะท่ี 4 ขนึ้ ไป คาย่อ: มล., มลิ ลลิ ิตร; ตร.ม., ตารางเมตร; มก., มลิ ลกิ รัม; ดล., เดซิลิตร. 3. การควบคมุ ระดบั ไขมันในเลอื ด ข้อมูลการศึกษาของการควบคุมระดับไขมันในเลือดเพ่ือชะลอความเสื่อมของไตหรือการเกิดโรคไต จากเบาหวานยังไม่ชัดเจนมากนัก แต่การควบคุมไขมันในเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีประโยชน์ในด้านการ ป้องกนั โรคหัวใจและหลอดเลอื ด ซ่งึ เปน็ ภาวะแทรกซอ้ นท่สี าคัญในผปู้ ว่ ยกลุ่มนี้6 จากผลการศกึ ษา Cochrane ในรูปแบบ meta-analysis ในปี พ.ศ. 2552 พบว่าการได้รับยากลุ่ม statin ในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถลดความ เส่ียงต่อการตายจากทุกสาเหตุและจากโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติเม่ือเปรียบเทียบกับ ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยา7 สอดคล้องกับผลงานวิจัย Study of Heart and Renal Protection (SHARP)8 ซ่ึงเป็น การศึกษาแบบ randomized controlled พบว่าผู้ป่วยโรคไตในระยะปานกลางถึงรุนแรงที่ได้รับการรักษา ด้วยยา simvastatin และ ezetimibe สามารถลดการเกิดโรคท่อเลือดแดงและหลอดเลือดแดงแข็ง (major atherosclerotic event) ได้รอ้ ยละ 17 แต่ไม่พบผลน้ีในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยฟอกเลือกหรือผปู้ ว่ ยปลูกถ่ายไต แนวทางการรักษาโรคไขมันในเลือดสูงในผู้ป่วยโรคไตตามคาแนะนาของสมาคม Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) เมื่อเดือนพฤศจกิ ายน พ.ศ. 25569 ไดแ้ นะนาการรกั ษาโรคไขมันใน เลือดสงู ดงั น้ี

 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังท่ีมีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี และมีค่า GFR น้อยกว่า 60 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อ 1.73 ตารางเมตร ท่ียังไม่ได้รับการฟอกเลือดหรือการปลูกถ่ายไต ควรไดร้ บั การรักษาดว้ ยยากลมุ่ statin หรือยากล่มุ statin รว่ มกับยา ezetimibe  ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี และมีค่า GFR มากกว่าหรือเท่ากับ 60 มิลลลิ ิตรตอ่ นาทีต่อ 1.73 ตารางเมตร ท่ยี งั ไมไ่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดหรอื การปลูกถ่ายไต ควรไดร้ ับการรกั ษาดว้ ยยากลมุ่ statin หรอื ยากลมุ่ statin ร่วมกบั ยา ezetimibe  ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังที่มีอายุระหว่าง 18 - 49 ปีท่ียังไม่ได้รับการฟอกเลือดหรือการปลูก ถา่ ยไต ควรไดร้ ับยา statin ในผูป้ ่วยทมี่ ปี จั จยั เสย่ี งข้อใดข้อหน่ึง ดงั ต่อไปน้ี o ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ (coronary) ได้แก่ โรคกล้ามเน้ือ หัวใจตาย (myocardial infarction) หรือการเปิดหลอดเลือดท่ีอุดตัน (coronary revascularization) o ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน o ผูป้ ่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง (ischemic stroke) o ผู้ป่วยท่ีมีค่า estimated 10-year incidence ของการตายจากโรคหลอดเลือด แดงโคโรนารี่ (coronary death) หรือการเกดิ โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบไม่ถึง ตาย (non-fatal myocardial infarction) มากกว่าร้อยละ 10  ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการฟอกเลือด ไม่ควรเร่ิมยากลุ่ม statin หรือยากลุ่ม statin ร่วมกับยา ezetimibe แต่หากผู้ป่วยได้รับยากลุ่มเหล่าน้ีต้ังแต่ก่อนได้รับการฟอกเลือก ให้พจิ ารณาใช้ยาเหลา่ นี้ต่อได้  ผูป้ ่วยท่ีได้รับการปลกู ถ่ายไต ควรไดร้ บั การรักษาด้วยยากลมุ่ statin 4. การรักษาภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซมึ (metabolic acidosis) การรักษาภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซมึ ในผปู้ ่วยโรคไตเรอ้ื รัง มีการศกึ ษาทแ่ี สดงใหเ้ ห็นว่าการ ให้ยาท่ีมีคุณสมบัติเป็นด่างเพื่อรักษาให้ผู้ป่วยมีระดับไบคาร์บอเนต (bicarbonate) ในเลือดท่ีปรกติ สามารถ ชะลอความเส่ือมของไตได้ จากคาแนะนาของสมาคม KDIGO10 ปี พ.ศ. 2556 ได้แนะนาให้ควบคุมระดับไบ คาร์บอเนตในเลือดให้ไม่ต่ากว่า 22 มิลลิอิควิวาเลนท์ต่อลิตร ด้วยยา sodium bicarbonate หรือ sodium citrate4 5. การรักษาภาวะซีดในผปู้ ่วยโรคไตเรอื รัง การรักษาภาวะเลือดจางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแบ่งออกเป็นสองส่วนคือ การรักษาด้วยการเสริมธาตุ เหล็ก และการใช้ยากลมุ่ กระตุ้นการสรา้ งเม็ดเลือดแดง โดยทัว่ ไปในขน้ั ตอนแรกของการรักษาเร่ิมจากการเสริม ธาตเุ หล็กทงั้ ในรปู แบบรับประทานและฉีดทางหลอดเลือดดา และเมื่อผ้ปู ่วยได้รับการเสริมธาตุเหล็กแล้ว แต่ยงั ไมส่ ามารถเพ่ิมระดับฮีโมโกลบินไดต้ ามเป้าหมาย จงึ พจิ ารณาการให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ภายหลัง

จากการให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง จะส่งผลให้ร่างกายเพิ่มการใช้ธาตุเหล็กในกระบวนการสร้างเม็ด เลือดแดง และอาจเกิดภาวะขาดธาตุเหล็กตามมาได้ ดังน้ันการรักษาด้วยการเสริมธาตุเหล็กยังคงมีความ จาเป็นตั้งแต่การให้ธาตุเหล็กก่อนเร่ิมยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง และแก้ไขภาวะขาดธาตุเหล็กภายหลัง การใหย้ ากระตุน้ การสร้างเมด็ เลือดแดง เพื่อให้ร่างกายสามารถสรา้ งเม็ดเลือดแดงไดอ้ ย่างตอ่ เนื่อง11 (ภาพท่ี 2) ภาพที่ 2 แนวทางการรักษาภาวะเลือดจางจากโรคไตเร้ือรัง (ดัดแปลงจากเอกสารอา้ งอิงหมายเลข 11) คาย่อ: TSAT, transferrin saturation; Hb, hemoglobin; ESA, erythropoiesis-stimulating agent; นก., นาโนกรมั ; ดล., เดซิลิตร; ก., กรมั .  ยาเสรมิ ธาตเุ หลก็ ธาตุเหล็กมีส่วนสาคัญในการสร้างฮีม (heme) และเมื่อมีปริมาณของฮีมเพียงพอ ร่างกายจึงจะ สามารถผลิตเม็ดเลือดแดงตัวใหม่ได้ การกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงด้วยฮอร์โมนอิริโทรปอยอีตินระหว่าง การรักษาภาวะเลอื ดจาง ทาให้มกี ารเพ่มิ ปรมิ าณการใชธ้ าตเุ หล็กทไ่ี ขกระดูกอย่างมาก ดังทกี่ ล่าวไปแลว้ ขา้ งต้น ผู้ป่วยอาจเกิดการขาดธาตุเหล็กได้ จุดประสงค์ท่ีสาคัญในการเสริมธาตุเหล็ก ได้แก่ ทาให้มีธาตุเหล็กเพียงพอ ในการสร้างเม็ดเลือดแดง รักษาการขาดธาตุเหล็ก และป้องกันการขาดธาตุเหล็กที่อาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยท่ี ได้รับการรกั ษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง จึงทาใหม้ กี ารแนะนาการเสริมธาตุเหลก็ ทัง้ ในรปู แบบการ

รับประทานและการฉีดทางหลอดเลือดดา เพื่อลดความรุนแรงของการขาดธาตุเหล็กท่ีอาจส่งผลให้การรักษา ภาวะเลือดจางแยล่ งได1้ 2 จากแนวทางการรกั ษาทางการรักษาภาวะเลอื ดจางในผปู้ ว่ ยโรคไตเรื้อรังของ Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)13 ในปี พ.ศ. 2555 ได้มีการแนะนาการรักษาด้วยธาตุ เหลก็ ดังน้ี  เมอ่ื พิจารณาการสั่งใชธ้ าตเุ หล็กในการรักษาภาวะเลือดจาง ใหค้ านงึ ถึงผลดขี องการเสริม ธาตเุ หลก็ ในการลดหรือหลกี เลย่ี งการใหเ้ ลือด การลดการใชย้ ากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด แดง การลดอาการของภาวะเลือดจาง กับผลเสียจากการใหธ้ าตเุ หล็ก ได้แก่ อาการไม่พึง ประสงค์จากการให้ธาตุเหล็ก เช่น ภาวะแอนาฟิแล็กตอยด์ (anaphylactoid) และ ผลเสยี จากการใหธ้ าตุเหล็กในระยะยาวทยี่ ังมาทราบแน่ชดั  สาหรับผู้ป่วยผใู้ หญโ่ รคไตเรื้อรังที่มีภาวะเลือดจางที่ยงั ไม่รับการรักษาดว้ ยธาตเุ หล็กหรือ ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง แนะนาให้เสริมธาตุเหล็กในรูปแบบการฉีดเข้าหลอด เลือดดา (หรือรูปแบบรบั ประทานในผู้ปว่ ยโรคไตเร้อื รังทย่ี งั ไม่ได้รบั การฟอกเลอื ด ในชว่ ง ระยะเวลา 1 ถึง 3 เดอื น) ในกรณที ี่ o ต้องการเพ่ิมระดับฮีโมโกลบินโดยท่ียังไม่เริ่มการรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้าง เม็ดเลือดแดง (พิจารณาจากอาการของผู้ป่วย เป้าหมายการรักษาโดยรวม รวมถึงการหลีกเล่ียงการให้เลือด การรักษาอาการของภาวะเลือดจาง และ ผู้ปว่ ยไม่มีภาวะติดเชือ้ ) และ o คา่ TSAT น้อยกวา่ รอ้ ยละ 30 และระดบั เฟอร์รติ ินน้อยกว่าหรอื เทา่ กับ 500 นา โนกรมั ตอ่ มลิ ลิลิตร (500 มลิ ลกิ รัมตอ่ ลติ ร)  สาหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่โรคไตเรื้อรังที่ได้รับการรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง และยังไม่ได้รับการเสริมธาตุเหล็ก แนะนาให้เสริมธาตุเหล็กในรูปแบบการฉีดเข้าหลอด เลอื ดดา (หรอื รูปแบบรับประทานในผู้ปว่ ยโรคไตเร้อื รังที่ยงั ไม่ได้รบั การฟอกเลอื ด ในชว่ ง ระยะเวลา 1 ถงึ 3 เดอื น) ในกรณที ี่ o ต้องการเพ่ิมระดับฮีโมโกลบิน หรือต้องการลดขนาดยากระตุ้นการสร้างเม็ด เลือดแดง (พิจารณาจากอาการของผู้ป่วย เป้าหมายการรักษาโดยรวม รวมถึง การหลีกเลี่ยงการให้เลือด การรักษาอาการของภาวะเลือดจาง ผู้ป่วยไม่มีภาวะ ติดเชื้อ และไม่พบสาเหตุอ่ืนของการไม่ตอบสนองต่อยากลุ่ม ESA (ESA hyporesponsiveness) o คา่ TSAT นอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 30 และระดบั เฟอรร์ ติ ินน้อยกวา่ หรอื เท่ากบั 500 นา โนกรัมตอ่ มิลลิลิตร (500 มลิ ลิกรัมต่อลิตร)

 ในผ้ปู ว่ ยโรคไตเร้ือรังท่ียังไมไ่ ดร้ ับการฟอกเลือดที่ต้องการเสริมธาตุเหลก็ ให้พจิ ารณาทาง ให้ยา (route of administration) จากความรุนแรงของโรค การมี venous access การตอบสนองต่อธาตุเหล็กรูปแบบรับประทาน อาการไม่พึงประสงค์ของการให้ธาตุ เหลก็ ในรปู แบบรบั ประทาน หรือฉีดทางหลอดเลอื ดดาก่อนหนา้ น้ี ความร่วมมอื ในการใช้ ยาของผูป้ ว่ ย และราคา  การเสรมิ ธาตุเหลก็ ในครั้งถัดไป ให้พิจารณาจาก การตอบสนองของระดบั ฮีโมโกลบินจาก การให้ธาตุเหล็กครั้งล่าสุด การเสียเลือด ค่า TSAT ระดับเฟอร์ริติน ระดับฮีโมโกลบิน การตอบสนองภายหลังจากการให้ยากระตุ้นการสร้างเมด็ เลือดแดง และขนาดยากระตุ้น การสร้างเม็ดเลือดแดงในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มนี้ แนวโน้มของผลการตรวจทาง หอ้ งปฏิบัตกิ ารของภาวะเลอื ดจาง และภาวะของผู้ปว่ ยในขณะนั้น โดยธาตุเหล็กในรูปแบบรับประทานมีราคาต่ากว่าธาตุเหล็กในรูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดา และเป็น ทางเลือกแรกในการเสริมธาตุเหล็กในผู้ป่วยโรคไตเร้อื รังท่ียังไม่ได้รับการฟอกเลือด ขนาดยาที่ต้องการสาหรับ ธาตุเหล็กในรูปแบบรับประทาน คือ 200 มิลลิกรัมของธาตุเหล็กอิสระต่อวัน แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง เพื่อเพิ่ม หรือคงระดับธาตุเหล็กสะสมในร่างกาย11 ยาธาตุเหล็กที่มีจาหน่ายในปัจจุบันมีหลายรูปแบบจึงต้องพิจารณา ธาตุเหล็กอสิ ระของยาแต่ละรปู แบบร่วมดว้ ยเสมอ (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 ปริมาณธาตเุ หล็กในรปู อสิ ระของรปู แบบธาตเุ หลก็ ท่ีมจี าหน่ายในปจั จุบัน (ดัดแปลงจากเอกสารอา้ งองิ หมายเลข 12) รปู แบบธาตุเหล็ก ปริมาณธาตเุ หลก็ ในรูปอิสระ (มลิ ลิกรมั ต่อกรัม) Ferric pyrophosphate 120 Ferrous gluconate 120 Ferrous sulfate 200 Ferrous sulfate, dried 300 Ferrous fumarate 330 Ferrous carbonate, anhydrous 480 Carbonyl iron 1,000 ในกรณีที่ผปู้ ว่ ยได้รับการเสรมิ ธาตุเหล็กในรปู แบบรบั ประทานแล้วแตย่ งั ไมเ่ พยี งพอ หรอื เป็นผ้ปู ่วยโรค ไตเรื้อรังที่ได้รับการฟอกเลือด ควรพิจารณาการเสริมธาตุเหล็กในรูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดา ร่วมกับการ พิจารณาขนาดยาและรูปแบบของธาตเุ หล็กรปู แบบฉีดทางหลอดเลือดดาเสมอ11 (ตารางท่ี 3)

ตารางท่ี 3 รูปแบบของธาตุเหล็กในรูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดา (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 11) รูปแบบยาเสรมิ ธาตุ ข้อบ่งชีท้ รี่ ับรองจาก US FDA ขนาดยาทร่ี บั รองจาก US FDA ข้อควรระวงั ชว่ งของขนาดยาที่ เหล็ก แนะนาก Iron dextran ผปู้ ว่ ยทม่ี ีขาดธาตุเหลก็ ท่ีรบั ประทาน IV push: 100 มลิ ลกิ รมั เป็นเวลา ความเสย่ี งตอ่ การเกิด 25-1,000 มลิ ลิกรมั ยาเสรมิ ธาตเุ หล็กไมไ่ ด้ผล 2 นาที (ตอ้ งทาการทดสอบด้วยยยา อาการแอนาฟแิ ลก็ ซิส ขนาด 25 มิลลกิ รัมก่อนการใหย้ านี้) (anaphylactic reaction) Ferric gluconate ผปู้ ่วยผู้ใหญ่หรอื เดก็ อายมุ ากกวา่ 6 IV push (ผู้ใหญ่): 125 มลิ ลิกรัม ข้อควรระวงั ของยาเสรมิ 6.25-1,000 มลิ ลกิ รัม ปีที่ไดร้ บั การฟอกเลือดและได้รับยาก เปน็ เวลา 10 นาที ธาตุเหลก็ ทว่ั ไป ล่มุ ESA IV infusion (ผใู้ หญ)่ : 125 มิลลกิ รัม ใน 0.9% NaCl 100 มิลลิตร เปน็ เวลา 60 นาที IV infusion (เด็ก): 1.5 มิลลิกรัมต่อ กโิ ลกรมั ใน 0.9% NaCl 25 มิลลลิ ติ ร เป็นเวลา 60 นาท;ี ขนาด ยาสูงสุดไมเ่ กนิ 125 มลิ ลกิ รัม Iron sucrose ผ้ปู ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ทไี่ ดร้ บั การฟอก IV push: 100 มิลลิกรมั เป็นเวลา ข้อควรระวังของยาเสริม 25-1,000 มิลลิกรัม เลือดและไดร้ ับยากลุม่ ESA 2-5 นาที ธาตเุ หลก็ ทวั่ ไป IV infusion: 100 มลิ ลกิ รัม ใน 0.9% NaCl ไมเ่ กิน 100 มิลลิลติ ร เป็นเวลา 15 นาที ผ้ปู ว่ ยโรคไตเรื้อรังที่ไม่ได้รับการฟอก IV push: 200 มลิ ลิกรัม เปน็ เวลา เลือดทั้งทไี่ ดแ้ ละไมไ่ ด้รบั ยากลมุ่ ESA 2-5 นาที จานวน 5 ครง้ั ในช่วง 14 วนั Ferumoxytol ผูป้ ว่ ยไตเรื้อรงั ที่ล้างไตทางช่องท้อง IV infusion: ใหย้ าจานวน 3 ครง้ั ขอ้ ควรระวงั ของยาเสรมิ 1,020 มิลลิกรัม และไดร้ ับยากลุม่ ESA โดย 2 ครั้งแรกให้ยาขนาด 300 ธาตเุ หล็กทวั่ ไป (ใหย้ า 2 ครั้ง คร้ังละ มิลลิกรัม ใน 0.9% NaCl ไมเ่ กิน 510 มลิ ลกิ รัม หา่ งกัน ผู้ปว่ ยโรคไตเรอ้ื รังผู้ใหญ่ที่มภี าวะ 250 มิลลิลิตร เปน็ เวลา 90 นาที เลอื ดจางจากการขาดธาตเุ หล็ก ทุก 14 วัน จากน้ันคร้ังท่ี 3 ให้ยา 3-8 วัน) ขนาด 400 มิลลิกรัม ใน 0.9% NaCl ไม่เกิน 250 มิลลลิ ติ ร เปน็ เวลา 150 นาที IV: 510 มิลลิกรัม (17 มลิ ลลิ ติ ร) ครงั้ แรก จากนน้ั ตามดว้ ย 510 มิลลิกรัม ภายใน 3-8 วนั หลังใหย้ า ครงั้ แรก (อัตราเรว็ การใหย้ า 1 มลิ ลิลิตร (หรอื 30 มิลลิกรมั ) ต่อ วินาที )

Ferric ผปู้ ่วยโรคไตเรือ้ รงั ผใู้ หญท่ ไี่ มไ่ ด้รับ IV push: 750 มลิ ลกิ รมั เป็นเวลา ข้อควรระวังของยาเสริม 1,500 มิลลิกรัม carboxymaltose การฟอกเลือด 10 นาที ธาตเุ หลก็ ทว่ั ไป (ใหย้ า 2 ครง้ั คร้ังละ IV infusion: 750 มิลลิกรัม ใน 750 มิลลิกรัม หา่ งกัน 0.9% NaCl 100-250 มิลลลิ ิตร อย่างน้อย 7 วนั ) เป็นเวลา 15 นาที กขนาดยาในชว่ ง 25-100 มลิ ลกิ รัมตอ่ สัปดาห์ โดยทั่วไปให้เปน็ ขนาดยาพยุง (maintenance dose) หากตอ้ งการใชย้ าในขนาดยาสงู มากกว่า 1 กรมั ควรแบ่งใหเ้ ปน็ ครงั้ ๆ ตามคาแนะนาของยาแตล่ ะชนิด คาย่อ: ESA, erythropoietin stimulating agent; IV, intravenous; 0.9% Nacl, normal saline solution (น้าเกลือปรกติ). ผูป้ ่วยฟอกเลือดด้วยเครือ่ งไตเทียมจะมีความเสี่ยงในการเสียเลอื ดมากกวา่ ผูป้ ่วยโรคไตเรือ้ รังอื่นๆ จาก กระบวนการการฟอกเลอื ดในแตล่ ะครั้ง และทาใหม้ ีการเสียธาตเุ หลก็ จากการเสียเลือดเลือดจากกระบวนการน้ี ได้ถงึ ปีละ 1-2 กรัม โดยทั่วไปการให้ธาตุเหล็กในรูปแบบฉดี ทางหลอดเลือดดาในผู้ป่วยฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไต เทียมเพื่อเสริมธาตุเหล็กในร่างกาย จะให้ขนาด 1 กรัมของธาตุเหล็ก และแบ่งให้ทีละน้อยจนครบปริมาณที่ ต้องการ นอกจากนั้นอาจให้เป็นขนาดยาพยุง (maintenance dose) ขนาดต่าอย่างต่อเนื่องในทุกสัปดาห์ หรือทุกคร้ังท่ีมารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เช่น ยา iron dextran และ iron sucrose ขนาด 25- 100 มลิ ลกิ รมั ต่อสปั ดาห์ หรอื ยา sodium ferric gluconate ขนาด 62.5-125 มิลลกิ รมั ตอ่ สปั ดาห์11 วธิ ีการน้ี ชว่ ยลดปรมิ าณรวมของธาตเุ หลก็ ทต่ี ้องให้ และยงั สามารถช่วยลดขนาดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลอื ดแดงได้ด้วย 13 ขณะที่ยา ferric carboxymaltose ซ่ึงเป็นยาธาตุเหล็กรูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดาตัวใหม่ สามารถให้ยา ในขนาด 1,500 มิลลิกรัม แบ่งให้คร้ังละ 750 มิลลิกรัม จานวนสองคร้ัง แต่ละครั้งห่างกัน 7 วันในผู้ป่วยที่มี น้าหนักตั้งแต่ 50 กิโลกรัมขึ้นไป หากผู้ป่วยมีน้าหนักตัวน้อยกว่า 50 มิลลิกรัม ให้พิจารณาขนาดยาเท่ากับ 15 มิลลิกรมั /กิโลกรมั /ครัง้ 11 จากข้อมูลท่ีมีในปัจจุบนั พบวา่ ประสิทธิผลในการรักษาด้วยการเสรมิ ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดาไมม่ ี ความแตกต่างกันของยาฉีดแต่ละชนิดในการเพ่ิมระดับธาตุเหล็กในร่างกาย11 สาหรับการเกิดแอนาฟิแล็กซิส (anaphylaxis) ในยาเสริมธาตุเหล็กรูปแบบฉีด สามารถเกิดขึ้นได้จากยาฉีดทุกตัว แต่ยา iron dextran มี รายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์นีม้ ากที่สดุ และยงั พบรายงานการเกดิ อาการไม่พึงประสงค์แบบเกดิ ข้ึนช้า (delayed) ได้อีกด้วย เช่น อาการปวดข้อ ปวดกล้ามเน้ือ ดังนั้นจึงมีคาแนะนาในการให้ยาเพื่อทดสอบ (test dose) การแพ้ยาด้วยการให้ยา iron dextran ขนาด 25 มิลลิกรัม ก่อนให้ยาในขนาดเต็มเป็นเวลา 30 นาที เพ่ือติดตามอาการ แอนาฟิแล็กซิสที่อาจเกิดข้ึนได้ สิ่งท่ีสาคัญอีกประการหนึ่งในการให้เหล็กในรูปแบบฉีดทาง หลอดเลือดดาคือ ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะแอนาฟิแล็กซิสภายหลังได้ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยได้รับยาเพื่อทดสอบการแพ้ ของธาตเุ หล็กอยา่ งปลอดภยั กต็ าม11 ยาธาตุเหล็กรูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดาตัวใหม่ๆ ไม่จาเป็นต้องให้ยาเพื่อทดสอบการแพ้ เช่น sodium ferric gluconate, iron sucrose, ferumoxytol, ferric carboxymaltose เน่ืองจากมีรายงานการ เกิดภาวะอาการไม่พึงประสงค์ท่ีรุนแรงน้อย รวมทั้งพบความเสย่ี งต่อภาวะแอนาฟิแล็กซสิ ทีต่ ่ากวา่ ยาธาตุเหล็ก รุ่นเก่า จึงถูกจัดเป็นยาธาตุเหล็กรูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดาลาดับแรกในการรักษาภาวะเลือดจางในผู้ป่วย โรคไตเรือ้ รงั สว่ นอาการไม่พงึ ประสงค์อ่นื ๆ ทีพ่ บได้ มีดังนี้ ความดนั เลอื ดตา่ หนา้ แดง (flushing) คลน่ื ไส้ และ

เจ็บบริเวณที่ฉีด11 สอดคล้องกับแนวทางการรักษาภาวะเลือดจางของ KDIGO13 ที่แนะนาข้อควรระวังในการ ใหย้ าธาตุเหลก็ ในรูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดา คอื เมอื่ มีการใหย้ า iron dextran หรือยาธาตุเหล็กรูปแบบฉีด ทางหลอดเลือดดาอื่นๆ ควรทาการติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดใน 60 นาทีแรกภายหลังจากการให้ยา ร่วมกับควรจัดเตรียมยาสาหรับกู้ชีพและมีบุคลากรท่ีสามารถประเมินและจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการ ใช้ยาธาตุเหล็กรูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดาท่ีอาจเกิดขึ้นได้ นอกจากน้ันในกรณีท่ีผู้ป่วยมีภาวะติดเช้ือ ควร หลีกเลี่ยงการให้ยาธาตุเหลก็ รูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดา และพจิ ารณาใหย้ าธาตุเหล็กอกี คร้งั เม่ือภาวะติดเชื้อ ผ้ปู ว่ ยดขี นึ้ แลว้ เม่ือให้ยาธาตุเหล็กรูปแบบฉีดทางหลอดเลือดดาจนครบ 1 กรัมแล้ว ควรติดตามปริมาณธาตุเหล็กใน ร่างกายเพื่อประเมินประสิทธิผลของการรักษา โดยการติดตามค่า TSAT และระดับเฟอร์ริติน ภายหลังจากให้ ยาธาตุเหลก็ เสร็จสิน้ เป็นเวลา 1 สปั ดาห์ หากระดับฮีโมโกลบนิ ไมเ่ พ่ิมข้นึ หลังจากใหย้ าธาตุเหลก็ รูปแบบฉีดทาง หลอดเลือดดา หรือระดับเฟอร์ริตินในเลือดน้อยกว่า 500 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร และค่า TSAT น้อยกว่าร้อย ละ 30 ให้พจิ ารณาการให้ยาธาตเุ หล็กรูปแบบฉดี ทางหลอดเลอื ดดาเพ่ิมอีก 1 กรัม โดยวธิ กี ารให้ยาเช่นเดียวกับ การให้คร้ังแรกและพิจารณาร่วมกับปัจจัยอ่ืนของภาวะเลือดจางในผู้ป่วยแต่ละราย11,12 สาหรับความถี่ในการ ติดตามเพ่ือประเมินปริมาณธาตุเหล็กในร่างกายผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง ให้พิจารณาตามคาแนะนาของ KDIGO13 ดงั น้ี  ประเมินปริมาณธาตุเหล็กในร่างกายจากค่า TSAT และระดับเฟอร์ริตินอย่างน้อยทุก 3 เดือนระหว่างการรักษาภาวะเลือดจางด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง รวมถึงการ ติดตามเพ่ือเร่มิ ยาธาตุเหลก็ หรือใหย้ าธาตเุ หลก็ ต่อเนือ่ ง  พิจารณาติดตามค่า TSAT และระดับเฟอร์ริตินให้ถ่ีขึ้น เม่ือมีกรณีดังต่อไปนี้ 1) เริ่มหรือ เพิ่มขนาดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง 2) มีการเสียเลือด 3) ต้องการพิจารณา ผลการรกั ษาภายหลงั จากการให้ยาธาตุเหล็ก 4) มีภาวะอนื่ ๆ ที่ทาใหส้ งสยั วา่ ผูป้ ว่ ยอาจมี ปรมิ าณธาตเุ หลก็ ในร่างกายลดลง  ยากระตุ้นการสร้างเมด็ เลือดแดง การใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงมีวัตถุประสงค์ที่สาคัญคือ รักษาอาการต่างๆ ท่ีเกิดข้ึนจาก ภาวะเลือดจาง ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการฟอกเลือด การเร่ิมยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ให้พิจารณาจาก อัตราการลดลงของระดับฮีโมโกลบิน การตอบสนองต่อการรักษาภาวะเลือดจางที่ผู้ป่วยได้รับมาก่อนหน้านี้ ความเส่ียงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง และอาการและอาการแสดง ของภาวะเลือดจาง11 สาหรับการเร่ิมการใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง มีข้อแนะนาสาหรับผู้ป่วยโรคไต เรอื้ รงั จากแนวทางการรกั ษา KDIGO13 ไว้ดังนี้  พิจารณาและประเมินสาเหตุของภาวะเลือดจางที่สามารถแก้ไขได้ เช่น การขาดธาตุเหล็ก ภาวะอกั เสบ ก่อนเร่มิ การรกั ษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลอื ดแดง

 ควรพิจารณาถึงผลดีของการใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น ลดการให้เลือด และ รักษาอาการจากภาวะเลือดจาง และผลเสียจากการใช้ยากลุ่มน้ี เช่น โรคหลอดเลือดสมอง การสูญเสีย vascular access และความดันเลือดสูง ท้ังก่อนการเริ่มการรักษาหรือการใช้ยา กลุ่มนี้ต่อเน่ืองในระยะยาว  ระวังการใชย้ ากระตุ้นการสรา้ งเม็ดเลือดแดงในผปู้ ่วยโรคไตเร้ือรังที่มโี รคมะเร็งท่ีแสดงอาการ ร่วมด้วย โดยเฉพาะโรคมะเร็งบางชนิดท่ีมีเป้าหมายการรักษาคือการหายจากโรค นอกจากนน้ั ควรระมัดระวังการใช้ยากลุม่ นใ้ี นผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง หรอื ผปู้ ว่ ยมะเร็ง  ไมค่ วรพจิ ารณาการรักษาด้วยยากระต้นุ การสร้างเม็ดเลือดแดงในผูป้ ว่ ยโรคไตเรื้อรังผูใ้ หญ่ท่ีมี ระดบั ฮโี มโกลบินมากกว่าหรือเทา่ กบั 10.0 กรมั ต่อเดซิลิตร  พิจารณาการรักษาดว้ ยยากระตุ้นการสรา้ งเม็ดเลือดแดงในผปู้ ว่ ยโรคไตเรื้อรังผู้ใหญท่ ่ีไม่ได้รับ การฟอกเลือดที่มรี ะดบั ฮีโมโกลบนิ น้อยกว่า 10.0 กรมั ตอ่ เดซิลิตร โดยพิจารณารว่ มกบั อัตรา การลดลงของระดับฮีโมโกลบิน การตอบสนองต่อการรักษาด้วยการเสริมธาตุเหล็กก่อนหนา้ นี้ ความเส่ียงจากการให้เลือด ความเสี่ยงจากการใช้ยากลุ่มกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง รวมถงึ อาการและอาการแสดงทเี่ กิดจากภาวะเลือดจาง  ผู้ป่วยโรคไตเรอื้ รงั ระยะที่ 5 ทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลือด แนะนาให้เริม่ ยากระตนุ้ การสร้างเม็ดเลือด แดงเม่ือระดับฮีโมโกลบินอยู่ในชว่ ง 9.0-10.0 กรัมต่อเดซิลิตร และไม่ควรมีระดับฮีโมโกลบนิ ตา่ กว่า 10.0 กรัมตอ่ เดซิลติ ร  ผู้ป่วยบางรายท่ีได้รับการประเมินว่าอาจได้ประโยชน์จากการเพ่ิมคุณภาพชีวิตจากการมี ระดับฮีโมโกลบินท่ีสูง พิจารณาเริ่มยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงเม่ือระดับฮีโมโกลบิน มากกว่า 10.0 กรมั ตอ่ เดซิลติ รได้ ส่วนเป้าหมายในการรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงจากแนวทางการรักษา KDIGO13 แนะนาให้คงระดับฮีโมโกลบินในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงไว้ที่ 11.5 กรัมต่อเดซิลิตร หากต้องการระดับฮีโมโกลบินท่ีสูงกว่านี้ในผู้ป่วยบางรายเพ่ือผลในการเพ่ิมคุณภาพชีวิต อาจพิจารณาเพ่ิม ระดับเป้าหมายได้ ท้ังน้ีต้องคานึงถึงผลเสียที่อาจเกิดข้ึนจากที่ได้กล่าวข้างต้นแล้วด้วย และไม่ควรกาหนด เปา้ หมายในผู้ปว่ ยที่ใชย้ ากระตนุ้ การสร้างเม็ดเลือดแดงสูงกว่า 13 กรมั ตอ่ เดซลิ ิตร ที่มาของเป้าหมายของแนว ทางการรักษา KDIGO ในผู้ป่วยที่ใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง มาจากการการศึกษาที่ต้องการทดสอบ ผลการเพิ่มระดับฮีโมโกลบินให้เทียบเท่าระดับฮีโมโกลบินปรกติ และเปรียบเทียบกับการรักษาที่ใช้เป้าหมาย ระดับฮีโมโกลบินที่ต่ากว่า ซ่ึงการศึกษาท่ีสาคัญมีดังนี้ 1) The Normal Hematocrit Study (NHCT)14 2) The Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency ( CHOIR) trial15 3 ) The Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment (CREATE) trial16 และ 4) The Trial to Reduce Cardiovascular Events With Aranesp Therapy (TREAT)17 (ตารางที่ 4) จากผลการศึกษาท้ัง 4

การศึกษาน้ีออกมาใกล้เคียงกันคือ ไม่พบประโยชน์ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้เป้าหมายระดับฮีโมโกลบินสูง และพบ ผลเสียจากการใช้เป้าหมายระดับฮีโมโกลบินท่ีสงู ด้วย เช่น ภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด (thrombosis) บริเวณ access-site, โรคหลอดเลือดสมอง โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (ตารางท่ี 4) ถงึ แมว้ ่าผลเสยี ทเ่ี กิดขึ้นในการศึกษา จะยังไม่ชัดเจนว่ามาจากการการรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง หรือมาจากการเพิ่มขึ้นของการ เจ็บป่วยในกลุ่มผู้ป่วยที่ใชเ้ ป้าหมายระดับฮีโมโกลบินท่ีสงู แต่จากการที่ยาอิริโทรปอยอีตินทาให้ความดันเลือด สูงขึ้นจากการกระตุ้นการสร้าง endothelin เกิดการหดตัวของหลอดเลือด ส่งผลต่อการเกิดการปรับรูปร่าง ของหลอดเลือด (vascular remodeling) และอาจทาให้เกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือดตามมาได้18,19 เม่ือพิจารณาผลการศึกษาท่ีกล่าวไปแล้วข้างต้น จะเห็นได้ว่าถึงแม้มีการใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ด เลือดแดงในขนาดสูงจนเพ่ิมระดับฮีโมโกลบินในกลุ่มท่ีใช้เป้าหมายระดับฮีโมโกลบินท่ีสูง กลับไม่พบประโยชน์ จากการรกั ษาภาวะเลือดจาง ดังนั้นจงึ มกี ารวเิ คราะห์ซา้ (reanalysis) ของผลการศึกษา CHOIR และ CREATE พบว่าผู้ป่วยท่ีเกิดผลเสียในการศึกษามีความสัมพันธ์กับการใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในขนาดสูง ถึงแม้ระดับฮีโมโกลบินของผู้ป่วยจะไม่ถึงเป้าหมายก็ตาม20,21 ร่วมกับพบว่าผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มเป้าหมายระดับ ฮีโมโกลบินท่ีสูง แต่ใช้ขนาดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในขนาดต่ากลับมีผลการรักษาท่ีดีกว่า ดังนั้นจึง สรุปได้ว่าการใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในขนาดสูงสัมพันธ์กับผลการรักษาที่ไม่ดี เช่น การเกิดโรค แทรกซ้อน และอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าในขนาดสงู 22 ตารางที่ 4 สรุปการศึกษาท่สี าคญั ของการเพมิ่ ระดับฮโี มโกลบินในผปู้ ่วยโรคไตเร้อื รัง (ดัดแปลงจากเอกสารอา้ งองิ หมายเลข 22 และเพิ่มเติมจากเอกสารอา้ งองิ หมายเลข 14-17) การศกึ ษา NHCT CHOIR CREATE TREAT ลักษณะประชากร ผ้ปู ่วยโรคหัวใจ ผปู้ ว่ ยโรคไตเรื้อรัง ผู้ปว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ผปู้ ว่ ยโรคไตเรื้อรงั ล้มเหลว และโรคไต และเบาหวาน เรอ้ื รังระยะสุดท้าย ท่ไี ด้รบั การฟอก เลอื ด ระดับฮีโมโกลบนิ 10 และ 14 กรัมต่อ 13.5 และ 11.3 มากกวา่ 13 และ มากกวา่ 13 และ 9 เป้าหมายของแตล่ ะ เดซลิ ติ ร กรัมต่อเดซิลติ ร 11 กรัมต่อเดซลิ ติ ร กรมั ตอ่ เดซลิ ติ ร กลมุ่ การศกึ ษา การเข้าถงึ เปา้ หมาย ไม่ ไม่ ใช่ ไม่ ของแต่ละกลมุ่ การศกึ ษา ผลลพั ธส์ าคญั ใน เวลาที่ผู้ป่วยตาย ผลรวมของการตาย เวลาที่เกดิ โรคหวั ใจ ผลรวมของการตาย การศกึ ษา หรือเกิดกลา้ มเนื้อ กลา้ มเน้อื หวั ใจตาย และหลอดเลอื ดครัง้ หรือการเกดิ (primary หัวใจตายเหตุขาด เหตุขาดเลอื ด การ แรก โรคหัวใจและหลอด outcome) เลอื ด (myocardial เข้ารบั การรักษาตวั เลอื ดและการตาย infarction) ในโรงพยาบาลจาก จากโรคหวั ใจและ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว หลอดเลือด หรอื

และโรคหลอดเลอื ด โรคไตเรือ้ รงั ระยะ สมอง สดุ ทา้ ย ความเสยี่ งเมอ่ื มแี นวโนม้ เพ่ิมความ เพมิ่ ความเสี่ยงใน มแี นวโนม้ เพม่ิ ความ ไม่พบวา่ เพม่ิ หรือ ผู้ปว่ ยมรี ะดับ เสยี่ งในการเกดิ ผล การเกิดผลลัพธ์ เสี่ยง แต่ไม่มี ลดความเสย่ี งใน ฮีโมโกลบินเพ่มิ ลัพธ์สาคญั ใน สาคญั ในการศกึ ษา นยั สาคญั ทางสถติ :ิ การศกึ ษาน้ี สงู ข้ึน การศึกษา ทาให้ ไม่พบประโยชนใ์ น ต้องหยุดการศกึ ษา กลุ่มท่มี ีระดบั กอ่ นกาหนด ฮีโมโกลบนิ เป้าหมายสงู กว่า ผลการศึกษาอน่ื ๆ อัตราการเกิดภาวะ คุณภาพชีวติ ของ อตั ราการเกิดโรค หลอดเลอื ดมลี ิ่ม ผูป้ ว่ ยเพม่ิ ข้ึน หลอดเลือดสมอง เลือดเพม่ิ สงู ขน้ึ ใน เพมิ่ ขน้ึ กลมุ่ ผู้ปว่ ยปว่ ยทม่ี ี ระดบั ฮโี มโกลบนิ เปา้ หมายสูง ค า ย่ อ : NHCT, Normal Hematocrit Study; CHOIR, Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency; CREATE, Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment; TREAT, Trial to Reduce Cardiovascular Events With Aranesp Therapy. ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดที่มีจาหน่ายในปัจจุบัน ได้แก่ยา erythropoietin alfa และ beta ยา darbepoetin alfa และยา methoxy polyethylene glycol-epoetin beta ซ่ึงอยู่ในกลุ่ม continuous erythropoietin receptor activator (CERA) ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงทุกตัวมีประสิทธิผลในการ รักษาเท่ากัน และมอี าการไมพ่ ึงประสงค์ของยาในกลุ่มน้ไี มแ่ ตกตา่ งกนั มากนัก11 ยา erythropoietin alfa และ beta มีประสิทธิผลในการรักษาเทียบเท่ากับฮอร์โมนอิริโทรปอยอีติน ที่ร่างกายสร้างได้เอง ขณะท่ียา darbepoetin alfa มาจากการเติมหมคู่ าร์โบไฮเดรตเข้าไปในโครงสร้างของยา erythropoietin alfa ทาให้ยา darbepoetin alfa มีค่าคร่ึงชีวิตยาวนานมากขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับ erythropoietin alfa และฮอร์โมนอิริโทรปอยอีตินที่ร่างกายสร้างได้เอง ส่วนยา methoxy polyethylene glycol-epoetin beta มาจากการเชื่อมพันธะเอไมด์ (amide) ระหว่างกลุ่มของกรดอะมิโนกับ methoxy polyethylene glycol-succinimidyl butanoic acid ทาให้มีมวลโมเลกุลสูงถึง 60,000 ดาลตัน (Dalton) ซ่ึงมีขนาดใหญ่กว่ายาฮอร์โมนอิริโทรปอยอีตินถึงสองเท่า ส่งผลให้มีค่าครึ่งชีวิตยาวนานถึงประมาณ 130 ชั่วโมง เปรียบเทียบกับค่าครึ่งชีวิตของยา erythropoietin beta และยา darbepoetin alfa เท่ากับ 8-24 และ 23.5 ชัว่ โมง ตามลาดบั 23 ขนาดยาท่ัวไปของยา erythropoietin alfa และ beta เร่ิมต้นท่ี 20-50 ยูนิตต่อกิโลกรัม สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ยา darbepoetin alfa เริ่มต้นที่ 0.45 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม สัปดาห์ละครั้ง ทางการฉีดใต้ผิวหนังหรือ ทางหลอดเลือดดา หรือ 0.75 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 2 สัปดาห์ สาหรับขนาดยา methoxy polyethylene glycol-epoetin beta เร่ิมต้นท่ี 0.6 มลิ ลกิ รัมต่อกิโลกรัม ทุก 2 สปั ดาห์ ทางการฉีดใตผ้ ิวหนัง

หรือทางหลอดเลือดดา ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังท่ีไม่ได้รับการฟอกเลือดและผู้ป่วยฟอกเลือด ตามลาดับ หรือ ขนาด 1.2 มลิ ลิกรัมต่อกโิ ลกรัม ทุก 4 สปั ดาห์ ฉีดใตผ้ ิวหนงั ในผูป้ ่วยโรคไตเร้ือรงั ทไ่ี ม่ได้รบั การฟอกเลือด12 อาการไมพ่ งึ ประสงค์ท่ีพบบ่อยของยากระต้นุ การสร้างเม็ดเลือดแดง คอื ความดนั เลือดเพิ่มขึ้น และใน ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับหรือปรับยาลดความดันเลือดเพ่ิมข้ึน นอกจากนั้นควรระวังการใช้ยากระตุ้นการสร้าง เม็ดเลือดแดงในผู้ป่วยท่ีมีความดันเลือดสูงเกิน 180/100 มิลลิเมตรปรอท และหากความดันเลือดผู้ป่วยไม่ ตอบสนองต่อการใช้ยาลดความดันเลือด ควรพิจารณาหยุดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ส่วนอาการไม่พึง ประสงค์อ่ืนที่พบได้ เช่น อาการชัก และภาวะ pure red cell aplasia ในผู้ป่วยท่ีเร่ิมการใช้ยากระตุ้นการ สร้างเมด็ เลือดแดง11 การให้ยากระตุ้นการสรา้ งเม็ดเลือดแดงทางการฉดี ใตผ้ ิวหนงั ให้ผลการรักษาทีค่ าดเดาได้มากกว่า และ ได้ผลการรักษาท่ียาวนานกว่าการฉีดทางหลอดเลือดดา ดังนั้นการฉีดใต้ผิวหนังจึงเป็นวิธีการบริหารยาที่ แนะนาสาหรบั การให้ยากระตนุ้ การสรา้ งเม็ดเลือดแดง โดยทวั่ ไปการฉดี ทางหลอดเลือดดาจะแนะนาในผู้ป่วยที่ ได้รับยาฉีดทางหลอดเลือดดาอื่นๆ หรือผู้ป่วยฟอกเลือด เม่ือให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ควรติดตาม ระดับฮีโมโกลบินเพื่อพิจารณาการตอบสนองต่อการรักษา โดยปรกติการเพ่ิมข้ึนของระดับฮีโมโกลบินไม่ควร เกิน 1-2 กรัมต่อเดซลิ ติ รต่อเดือน11 จากข้อมูลยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงที่กล่าวมาแล้วข้างต้น สอดคล้องกับคาแนะนาการ พิจารณาขนาดยา การให้ยา และชนิดของยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากแนว ทางการรักษา KDIGO13 ดังน้ี  พจิ ารณาขนาดยากระตนุ้ การสร้างเมด็ เลือดแดงเร่ิมต้นจากระดับฮีโมโกลบนิ ของผู้ปว่ ย นา้ หนกั ตวั และสภาวะผู้ป่วยแต่ละราย  การปรับขนาดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ให้พิจารณาจากระดับฮีโมโกลบินของผู้ป่วย อัตราการเปล่ียนแปลงของระดับฮีโมโกลบิน ขนาดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลอื ดแดงท่ีได้รับลา่ สดุ และสภาวะผู้ป่วยแต่ละราย  พิจารณาปรับลดขนาดยาหรือหยุดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง เมื่อระดับฮีโมโกลบินสูงเกิน กวา่ ค่าเปา้ หมาย  พิจารณาขนาดยากระตุ้นการสรา้ งเม็ดเลือดแดงใหม่ ในกรณี 1) ผู้ป่วยท่ีเกิดอาการไม่พึงประสงค์ จากการใชย้ า 2) ผ้ปู ว่ ยมภี าวะหรอื โรคท่ีทาให้ร่างกายไม่ตอบสนองต่อการสร้างเม็ดเลือดแดงจาก ยากล่มุ น้ี  ผู้ป่วยโรคไตเรอื้ รังระยะที่ 5 ท่ีไดร้ ับการฟอกเลือด สามารถเลือกวิธีการให้ยากระตุน้ การสร้างเม็ด เลือดแดงได้ท้งั การฉีดทางหลอดเลอื ดดา หรือฉีดใต้ผวิ หนงั  ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังที่ไม่ได้ฟอกเลือดหรือผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง ควรให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ด เลอื ดแดงโดยการฉดี เข้าใตผ้ ิวหนงั

 พิจารณาความถ่ีในการให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงจาก ระยะของโรคไตเรื้อรัง ผลการรักษา ความร่วมมือของผู้ป่วย อาการไม่พึงประสงค์จากยา และชนิดของยากระตุ้นการ สร้างเมด็ เลือดแดง  เลือกชนิดของยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงจาก เภสัชจลนศาสตร์ ข้อมูลความปลอดภัย ผลการรกั ษา ราคา และการเข้าถงึ ยา การประเมินและติดตามผลการรักษาจากยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ได้มีคาแนะนาจากแนว ทางการรกั ษา KDIGO13 ดังน้ี  ช่วงแรกของการรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ควรติดตามระดับฮีโมโกลบินอย่าง น้อยทุกเดือน  ช่วงที่มีการใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงอย่างต่อเนื่อง ควรติดตามระดับฮีโมโกลบินอย่าง นอ้ ยทกุ 3 เดอื น  ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ที่ได้รับการฟอกเลือด ในช่วงท่ีมีการใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด แดงอยา่ งตอ่ เนือ่ ง ควรติดตามระดบั ฮโี มโกลบนิ อย่างนอ้ ยทุกเดือน 6. การรักษาภาวะความผิดปรกติของแร่ธาตุและการเมแทบอลิซึมของกระดูกในผู้ป่วยโรคไตเรือรัง (chronic kidney disease-mineral and bone disorders, CKD-MBD) โดยทั่วไปสามารถแบ่งการรักษาภาวะ CKD-MBD ได้เป็น 2 ส่วนคือ การรักษาภาวะฟอสฟอรัสใน เลือดสูง และการรักษาภาวะ secondary hyperparathyroidism ในผู้ปว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ซง่ึ มรี ายละเอยี ดดังนี้ 6.1 การรกั ษาภาวะฟอสฟอรสั ในเลอื ดสูงในผปู้ ่วยโรคไตเรอื รงั การรักษาภาวะฟอสฟอรัสในเลือดสูงประกอบด้วย 3 ส่วนหลัก ได้แก่ การควบคุมอาหารที่มี ฟอสฟอรัสสูง การรักษาดว้ ยยาจบั ฟอสเฟต และการฟอกเลือดท่ีเพียงพอ แต่ยงั พบวา่ ประมาณร้อยละ 90 ของ ผู้ป่วยฟอกเลือดจาเป็นต้องได้รับยาจับฟอสเฟตเพื่อควบคุมระดับฟอสฟอรัสในเลือด24 ซึ่งผลของยาจับ ฟอสเฟตในผูป้ ว่ ยโรคไตเรื้อรังต่อปรมิ าณฟอสฟอรัสในรา่ งกาย เป็นไปตามภาพท่ี 3

ภาพที่ 3 ผลของยาจับฟอสเฟต (ดัดแปลงจากเอกสารอา้ งองิ หมายเลข 24) ยาจับฟอสเฟต (phosphate binders) ปัจจุบันมียาจับฟอสเฟตหลายชนิดท่ีใช้ในการรักษาภาวะฟอสฟอรัสในเลือดสูง และมีการพัฒนายาก ลุ่มใหม่ข้ึนมาเรื่อย ๆ แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ เกลือของอลูมินั่ม (aluminum salt) เกลือของแคลเซียม (calcium salt) และกลุ่มที่ไม่ใช่เกลือของแคลเซียม25 ถึงแม้ว่าประสิทธิผลของยาจับฟอสเฟตไม่มีความ แตกต่างกัน จากการศึกษาแบบการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ของยาจับฟอสเฟตในผู้ป่วยไตวาย เร้ือรังของ Navaneethan และคณะ พบว่ายังมีข้อมูลไม่เพียงพอท่ีจะบ่งช้ีว่ากลุ่มยาจับฟอสเฟตใดมี ประสิทธิผลดีกว่ากันในด้านลดอัตราตายและผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด26 สอดคล้องกับการศึกแบบ meta-analysis ของ Palmer และคณะในปี พ.ศ. 2559 พบว่ายังไม่พบหลักฐานท่ีชัดเจนที่แสดงให้เห็นว่ายา จับฟอสเฟตลดอัตราตายในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ถึงแม้ว่าผลลดอัตราตายจากทุกสาเหตุ (all-cause mortality) ของยา sevelamer จะดีกว่ายาจับฟอสเฟตที่มีแคลเซียมเป็นองค์ประกอบอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ (OR, 0.39; 95% CI, 0.21-0.74) แต่ยงั ไมส่ ามารถสรุปไดว้ ่าเปน็ ผลเสยี มาจากการใช้ยาจบั ฟอสเฟตที่มีแคลเซียมเป็น องคป์ ระกอบ หรือเปน็ ผลดีจากการใชย้ า sevelamer หรือเปน็ ผลจากยาท้ังสองชนดิ โดยผลลดความเสี่ยงการ ตายจากทกุ สาเหตุของการใชย้ าจับฟอสเฟตกลมุ่ ต่าง ๆ แสดงดังภาพที่ 427 Sevelamer 0.50 (0.09,2.65) Lanthanum

0. 39 0. 78 Calcium (0.21,0.74) (0.16,3.72) 1.04 (0.27,3.97) 2. 08 2. 67 Iron (0.26,16.5) (0.63,11.4) 0.71 (0.09,5.46) 1. 42 1. 82 0. 68 Colestilan (0.12,17.4) (0.23,14.7) (0.07,6.40) 0.47 (0.08,2.59) 0. 93 1. 20 0. 45 0. 66 Placebo (0.11,8.05) (0.21,6.77) (0.08,2.66) (0.10,4.29) ภาพท่ี 4 ค่า network estimated odd ratios (ORs) ของยาจับฟอสเฟตต่ออตั ราตายจากทุกสาเหตุ (ดดั แปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 27) คณุ สมบัติของยาจับฟอสเฟตในอุดมคติ24 ประกอบดว้ ย  มคี วามชอบจับฟอสฟอรัส เพอื่ ลดจานวนเม็ดยาท่ีใช้  จับฟอสฟอรัสได้รวดเรว็ โดยไมส่ มั พันธก์ ับ pH ในทางเดินอาหาร  มกี ารละลายตา่  ดูดซมึ เขา้ ส่รู ่างกายไดน้ ้อยหรอื ไมด่ ูดซึมเลย  มรี ปู แบบยาเมด็ รับประทาน  รสชาติดี  ราคาถกู 1. Aluminum salt (เกลือของอลมู ินัม่ ) การใช้ยาจับฟอสเฟสของเกลืออลูมิน่ัมมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2513 และมีการใช้ต่อเนื่องมาึถึงปัจจุบัน เนอ่ื งจากเปน็ ยาท่ีมปี ระสิทธผิ ลดีในการรักษา โดยกลไกการออกฤทธิ์ของยากลุ่มนี้ในการลดฟอสฟอรสั ในเลือด คือ อลูมินัม่ ออิ อน (aluminum ion) จับกบั ฟอสฟอรัสในทางเดินอาหารได้เป็น aluminum phosphate ทไี่ ม่ ละลายนา้ และไม่ถกู ดดู ซมึ เขา้ สูก่ ระแสเลือด ยากลุ่มนี้มีอาการไม่พึงประสงค์ท่ีสาคัญได้แก่ ความแปรปรวนของการรู้ (cognitive disturbance) ภาวะกระดูกน่วม และภาวะเลือดจาง (anemia) ทาให้ปัจจุบันมีการใช้ลดลง โดยพบรายงานการเกิดพิษจาก การใช้ยาในขนาดต่าของผู้ป่วยฟอกเลือด ดังนั้นในปัจจุบันจึงเลือกใช้ยากลุ่มน้ีรักษาผู้ป่วยท่ีมีระดับฟอสฟอรัส ในเลอื ดสูงแบบ salvage therapy ด้วยระยะเวลาท่ีสั้นที่สดุ 2. Calcium salt (เกลอื ของแคลเซียม) ยาจับฟอสเฟตที่มีแคลเซียมเป็นองค์ประกอบ (calcium based phosphate binder) ท่ีมีจาหน่าย ได้แก่ calcium carbonate และ calcium acetate ยากลุ่มน้ีใช้กันอย่างแพร่หลายเน่ืองจากมีราคาถูกและมี

ประสิทธิผลในการลดฟอสฟอรัสในเลือดได้ดี24,28 อาการไม่พึงประสงค์ท่ีพบ ได้แก่ ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง โดยพบได้ถงึ ร้อยละ 50 ของผ้ปู ่วยท่ไี ดร้ บั ยา โดยเฉพาะอย่างย่ิงผปู้ ว่ ยท่ไี ดร้ บั วิตามินดรี ่วมดว้ ย รวมทัง้ สามารถ กดการสร้าง PTH และพบอุบัติการณ์การเกิด adynamic bone disease ได้ นอกจากนั้นยังมรี ายงานการเกิด ภาวะการมแี คลเซียมเกาะทห่ี ลอดเลือดและเน้ือเยื่อตา่ งๆ ในกลมุ่ ท่ีได้รับยาแคลเซียมอยา่ งมนี ัยสาคัญทางสถิติ 29 ยา calcium acetate สามารถจับฟอสฟอรัสไดด้ ีกวา่ ยา calcium carbonate โดยมีการศกึ ษาพบว่า ยา calcium acetate สามารถลดระดับฟอสฟอรัสในเลือดได้ดีกว่า calcium carbonate ในจานวนขนาดยา ทีเ่ ทา่ กันของยาท้งั สองชนดิ น้ี ขณะทีย่ า calcium acetate มีราคาทส่ี ูงกวา่ ยา calcium carbonate24 อย่างไร ก็ตามยากลุ่มน้ียังไม่มีการศึกษาถึงผลทางคลินิก เช่น อัตราตาย การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การเข้า รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือการมีแคลเซียมเกาะท่ีหลอดเลือด จึงระบุชัดเจนไม่ได้ว่ายากลุ่มเกลือของ แคลเซียมตัวใดมีประโยชนท์ างคลินิกมากกว่ากัน รวมทั้งการศึกษาต่าง ๆ มีการใช้ยาท่ีมีขนาดแตกต่างกันและ มีจานวนผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาน้อย นอกจากภาวะแคลเซียมในเลือดสูงแล้วยากลุ่มเกลือของแคลเซียมยัง พบอาการไม่พึงประสงค์ต่อทางเดินอาหาร โดยที่ยา calcium carbonate มีรายงานอาการไม่พึงประสงค์ต่า กว่ายา calcium acetate28 กลไกการออกฤทธิ์ของยากลุ่มน้ี คือ การจับฟอสฟอรัสจากอาหารที่รับประทานเข้าไปในทางเดิน อาหาร ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรรับประทานด้วยการเค้ียวพร้อมอาหารคาแรก หากผู้ป่วยลืมรับประทานตามวิธีน้ี สามารถรับประทานยาภายในครึ่งช่ัวโมงหลังรับประทานอาหาร30 ข้อบ่งใช้ตามแนวทางการรักษาของสมาคม National Kidney Foundation’s Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) ในปี พ.ศ. 2546 แนะนาการใช้ยาจับฟอสเฟตกลุ่มเกลือของแคลเซียมเป็นยาจับฟอสเฟตตัวแรกในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังใน ระยะ 3 และ 4 รวมถงึ เป็นยาจบั ฟอสเฟตตัวเลือกในผปู้ ่วยฟอกเลือด โดยทีข่ นาดยาแคลเซยี มตอ่ วันไม่ควรเกิน 1,500 มก.ของธาตุแคลเซียม31 ขณะท่ีคาแนะนาของสมาคม Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ในปี พ.ศ. 2560 แนะนาการใช้ยาจับฟอสเฟตโดยพิจารณาจากการเพ่ิมขนึ้ ของระดับฟอสเฟตอย่างต่อเนอ่ื ง ระยะของโรค ไตเร้ือรัง อาการแทรกซ้อนอ่ืน ๆ ของ CKD-MBD และอาการไม่พึงประสงค์ของยา เนื่องจากในแนวทางการ รักษา KDIGO กล่าวว่าไม่มีหลักฐานทางวิชาการเพียงพอในการแนะนายากลุ่มใดกลุ่มหน่ึงเป็นยาจับฟอสเฟต หลกั สาหรับผ้ปู ว่ ยกลมุ่ น้ี32 3. Sevelamer hydrochloride และ carbonate Sevelamer hydrochloride จัดเป็นยาจับฟอสเฟตตัวแรกที่ไม่มีส่วนประกอบของแคลเซียมและ อลูมินั่มในรูปแบบของ poly (allylamine hydrochloride) polymer ท่ีไม่ถูกดูดซึม โดยในแต่ละแขนของ คาร์บอนอะตอมจะมีสารกลุ่มเอมีน (amine groups) เม่ือยานี้เข้าสู่ทางเดินอาหารจะถูกเปล่ียนแปลงและจับ ฟอสฟอรัสผ่านทางพันธะอิออนิก (ionic) และพันธะไฮโดรเจน (hydrogen)24,33 มีการศึกษาแสดงถึง ประสทิ ธิผลในการลดฟอสฟอรัสในเลือดของยาน้ี พบวา่ ไมม่ คี วามแตกต่างกันเม่ือเปรียบเทยี บกบั ยาท่ีเปน็ เกลือ ของแคลเซียม แต่กลับพบว่ามีประโยชน์ในด้านการลดลงของการมีแคลเซียมเกาะที่หลอดเลือดโคโรนาร่ีและ

หลอดเลือดแดงเอออร์ตา (coronary and aortic calcification) ส่วนอาการไม่พึงประสงค์ท่ีสาคัญได้แก่ อาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหาร และภาวะเลือดเป็นกรด นอกจากน้ียังต้องคานึงถึงราคายาที่สูง และต้องใชจ้ านวนเมด็ ยาทีร่ บั ประทานต่อครง้ั ปรมิ าณมากซ่งึ ส่งผลกระทบต่อความรว่ มมือของผู้ป่วยได้24 มีการศึกษาแบบ multicenter, randomized, open-label, parallel design ของ Suki และคณะ ได้ทาการศึกษาเปรียบเทียบยา sevelamer กับยาเกลือของแคลเซียมต่ออัตราตายจากทุกสาเหตุ และอัตรา ตายในสาเหตุต่าง ๆ โดยติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 20 เดือน พบว่าไม่มีความแตกต่างกันของผู้ป่วยท้ังสอง กลุ่ม และเมื่อทาการวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติมพบว่ายา sevelamer มีประโยชน์ในการลดอัตราตายอย่างมี นยั สาคญั ทางสถิติเฉพาะในกลุ่มผ้ปู ่วยอายุมากกวา่ หรอื เท่ากบั 65 ปี34 สอดคลอ้ งกับการศกึ ษาของ Block และ คณะ ท่ีทาการศึกษาเปรียบเทียบยา sevelamer และยาเกลือของแคลเซียมในการติดตามการเกิดภาวะการมี แคลเซียมเกาะที่หลอดเลือด โดยพิจารณาจาก coronary artery calcium (CAC) score ในผู้ป่วยที่เร่ิมการ ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจานวน 127 ราย พบว่าค่า baseline CAC score เป็นปัจจัยในการทานายที่ สาคัญตอ่ อัตราตาย แต่อัตราตายไมม่ คี วามแตกตา่ งกนั ทางสถิติในผูป้ ่วยท่ีได้รับยาทั้งสองกลมุ่ 35 ปัจจุบันมีรูปแบบของยา sevelamer รูปแบบใหม่คือยา sevelamer carbonate ซ่ึงการเปล่ียน รูปแบบของเกลือจาก hydrochloride มาเปน็ carbonate เพือ่ ลดปญั หาการเกิดภาวะเลือดเปน็ กรดจากเกลือ ของยาในรูปแบบเดมิ 24 4. Lanthanum carbonate Lanthanum ถูกค้นพบเมื่อปี พ.ศ. 2382 โดย Carl Gustaf Mosander ซึ่งมีประจุบวกสาม เช่นเดียวกับอลูมินั่ม กลไกการออกฤทธิ์ของยา lanthanum คือการจับฟอสฟอรัสในทางเดินอาหาร โดย ความสามารถในการจับฟอสฟอรัสของ lanthanum carbonate อยู่ในช่วง pH 1-7 และสามารถจับกับ ฟอสฟอรัสได้ดีในช่วง pH 3-5 ดังน้ัน lanthanum carbonate จึงสามารถจับกับฟอสฟอรัสท่ีสภาวะความ เป็นกรดสูงในกระเพาะอาหาร และยังสามารถจับกับฟอสฟอรัสลาไสเ้ ลก็ ส่วนต้น (duodenum) และลาไส้เล็ก ส่วนกลาง (jejunum) ทีม่ ี pH สูงขนึ้ ได3้ 3 ยา lanthanum carbonate มจี าหน่ายในประเทศสหรัฐอเมริกามา ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2548 และในสหราชอาณาจักรในปี พ.ศ. 2549 จัดเป็นยากลุ่มที่ไม่มีส่วนประกอบของอลูมินั่ม และแคลเซียม อีกท้ังมีการดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยกว่าร้อยละ 0.0013 สาหรับส่วนที่ถูกดูดซึมเข้าสู่ ร่างกายจะถูกขจัดออกจากร่างกายผ่านทางน้าดี จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่ายา lanthanum มี ประสิทธิผลในการจับฟอสฟอรัสไม่ต่างจากยาอลูมินั่ม เน่ืองจากเป็นยาท่ีมีประจุสามบวกเช่นเดียวกัน แต่มี อาการไม่พึงประสงคท์ ่ีตา่ กวา่ 24 ข้อมูลการศึกษาทางด้านประสิทธิผลของยา lanthanum พบว่าประสิทธิผลไม่แตกต่างจากผู้ป่วยท่ี ได้รับยา calcium carbonate จากการศึกษาของ Hutchison และคณะท่ีได้ทาการศึกษาแบบสุ่ม (randomized) ในผู้ป่วยจานวน 800 ราย โดยพิจารณาจากการลดลงของระดับฟอสฟอรัสในเลือดให้ต่ากว่า หรือเท่ากับ 5.57 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร พบว่าผู้ป่วยท้ังกลุ่มท่ีได้รับยา lanthanum และเกลือของแคลเซียม สามารถลดระดับฟอสฟอรัสให้เข้าสู่เป้าหมายได้ไม่แตกต่างกันเม่ือสิ้นสุดการศึกษา และกลุ่มท่ีได้รับยา lanthanum เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงต่ากว่ากลุ่มที่ได้รับยาเกลือของแคลเซียม (ร้อยละ 0.4 และ 20.2

ตามลาดับ)36 นอกจากนั้น lanthanum ยังสามารถช่วยเรอ่ื งการใช้ยาตามคาแนะนาจากแพทย์ (adherence) ของผูป้ ว่ ยได้ เน่อื งจากยามีประสทิ ธิผลทดี่ ีจึงใช้จานวนเมด็ ยาในการรักษาไมม่ ากนัก24 สาหรับอาการไม่พึงประสงค์ในระยะยาวของยากลุ่มน้ีในผู้ป่วยฟอกเลือดได้แก่ ผลต่อกระดูกและพิษ ต่อตับ37 แต่จากการศึกษาการใช้ยาในระยะเวลา 1, 2, 3 และ 6 ปี ไม่พบรายงานอาการไม่พึงประสงค์ที่เป็น อันตราย38-40 นอกจากนี้ยังมีรายงานการใช้ยา lanthanum ในผู้ป่วยโรคไตเรอ้ื รังระยะสดุ ท้ายจานวนมากกว่า 850,000 รายใน 1 ปี ไม่พบอาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ่รี นุ แรงจากการใช้ยานี้41 5. Magnesium carbonate ประสิทธิผลของยา magnesium carbonate ในการจับฟอสเฟตเปรียบเทียบกับยาจับฟอสเฟตกลุ่ม อน่ื ๆ ไม่สูงมากนัก รูปแบบยา magnesium carbonate จะอยู่รวมกับยา calcium acetate (ยังไม่มีจาหน่าย ในประเทศไทย) พบว่ามีความปลอดภัยและผู้ป่วยทนต่อการใช้ยาได้ดี เม่ือให้ยานี้ในขนาดสูงอาจทาให้ถ่ าย เหลวได้42 จากการศึกษาในรูปแบบ non-inferiority ใน phase III พบว่าประสิทธิผลในการจับฟอสเฟตไม่ แตกตา่ งจากการใชย้ า sevelamer และผ้ปู ว่ ยท่ีได้รับยา magnesium carbonate มรี ะดบั แมกนีเซียมในเลือด มากกว่ากลุ่มท่ีได้รับยา sevelamer เฉล่ียประมาณ 0.73 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร โดยท่ีไม่พบระดับท่ีเป็นพิษของ แมกนีเซียมในเลือดในการศึกษานี้43 นอกจากน้ีการใช้ยาจับฟอสเฟตท่ีมีแมกนีเซียมเป็นองค์ประกอบ มีข้อดีท่ี สาคัญสองประการ คือ ผลจากการท่ีแมกนีเซียมสามารถยับยั้งการเกิดภาวะการมีแคลเซียมเกาะท่ีหลอดเลือด และมีฤทธต์ิ ้านภาวะหัวใจเสียจังหวะ (antiarrhythmic)42 ข้อดีท่ีสาคัญอีกประการหน่ึง คือการท่ียา magnesium carbonate สามารถดูดซึมเข้าสู่ร่างกายจาก ทางเดินอาหารได้ ทาให้ลดโอกาสการเกิดภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่าได้ 42 โดยที่มีการศึกษาแบบ observational พบว่า ในผู้ป่วยฟอกเลือดที่มีภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่าสัมพันธ์กับอัตราตายที่เพิ่มข้ึนได้44 และการที่ยาน้ีอยู่ในรูปแบบผสมกับยา calcium acetate จึงมีส่วนช่วยในการลดปริมาณการใช้ยาแคลเซียม ในผูป้ ่วยกลมุ่ น้ไี ด้ โดยยงั คงประสิทธผิ ลในการลดระดับฟอสเฟตในเลอื ด42 6. Sucroferric oxyhydroxide ยา sucroferric oxyhydroxide จัดเป็นยาจับฟอสเฟตท่ีมีธาตุเหล็กเป็นองค์ประกอบ เป็นยาใน รูปแบบยาเม็ดเค้ียวได้ (chewable tablet) ท่ีมีการแตกตัวเร็วภายหลังจากการกลืนยา ยา sucroferric oxyhydroxide สามารถจับฟอสเฟตได้ดีในช่วง pH ของทางเดินอาหาร มีการปลดปล่อยธาตุเหล็กออกมา เพียงเล็กน้อย มีโอกาสเกิดอันตรกิริยากับยาอื่นได้ต่า โดยท่ัวไปยาน้ีมีประสิทธิผลใกล้เคียงกับยา lanthanum จึงไม่ต้องใช้จานวนเม็ดยามากในการรักษา42 มีการศึกษาเปรียบเทียบยา sucroferric oxyhydroxide กับยา sevelamer พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในด้านการลดระดับฟอสเฟตในเลือด แต่กลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ยา sucroferric oxyhydroxide ใช้จานวนเม็ดยาน้อยกว่าร้อยละ 75 จึงช่วยเพ่ิมความร่วมมือในการใช้ยาของ ผู้ป่วยด้วย อย่างไรก็ตามยาน้ีมีผลเพิ่มระดับ transferrin saturation (TSAT) และระดับเฟอร์ริติน (ferritin) เลก็ น้อย แตไ่ ม่มีผลต่อการเพม่ิ ขน้ึ ของระดับฮโี มโกลบินในเลือด45 และหลงั จากการตดิ ตามการใช้ยาเปน็ เวลา 1 ปี ไมพ่ บรายงานของการสะสมของธาตุเหลก็ ในกล่มุ ผปู้ ่วยที่ไดร้ ับยาน้ี42

อาการไม่พึงประสงค์ท่ีสาคัญของยาน้ี คือ ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่า สีของอุจจาระเปล่ียนแปลง และ อาการถ่ายเหลวในช่วงแรกของการรักษาดว้ ยยา sucroferric oxyhydroxide42 7. Ferric citrate ยา ferric citrate เป็นยาจับฟอสเฟตท่ีมีธาตุเหล็กเป็นองค์ประกอบ ยานี้สามารถลดปริมาณฟอสเฟต ที่ถูกขับออกทางปัสสาวะและลดระดับ FGF-23 ในเลือดได้ ยาน้ีช่วยเพิ่มปริมาณธาตุเหล็กในรา่ งกาย และเพิ่ม การดูดซึมธาตุเหล็กในทางเดินอาหาร เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยา sucroferric oxyhydroxide นอกจากนี้ยังพบว่าระดับฮีโมโกลบินในผู้ป่วยท่ีได้รับยา ferric citrate เพิ่มข้ึนเฉล่ียท่ี 0.5 กรัมต่อเดซิลิตร รว่ มกบั มกี ารเพิม่ ขึน้ ของระดับ TSAT และเฟอรร์ ิตนิ ด้วย42 ความสามารถในการจับฟอสเฟตของยา ferric citrate พบว่าไม่แตกต่างจากการใช้ยา sevelamer และ calcium acetate แต่ผู้ป่วยท่ีได้รับยา ferric citrate มีระดับ TSAT, ferritin และฮีโมโกลบินท่ีเพ่ิมขึ้น จึงช่วยลดการใชเ้ หล็กรปู แบบฉดี ทางหลอดเลอื ดดา และลดปริมาณการใชย้ ากลมุ่ epoetin ไดอ้ ีกด้วย46, 47 อาการไม่พึงประสงค์ท่ีพบได้จากการใช้ยาน้ีคือ อาการท้องเสียเล็กน้อยถึงปานกลาง และสีของ อุจจาระเปลี่ยนแปลงไป เน่ืองจากเกลือของยานี้คือ เกลือซิเตรทยังช่วยเพ่ิมการดูดซึมธาตุเหล็กในทางเดิน อาหารได้ ดังนน้ั จึงตอ้ งมีการติดตามการสะสมของธาตุเหล็กจากการใช้ยาอยา่ งต่อเน่ืองด้วย อยา่ งไรก็ตามยานี้ มีประโยชน์ทั้งทางด้านการควบคุมระดับฟอสเฟตในเลือดและช่วยเสริมธาตุเหล็กในผู้ป่วยท่ีมีภาวะเลือดจาง จากการขาดธาตเุ หลก็ ได้42 ดงั ท่ีได้กล่าวมาแลว้ ข้างตน้ ถงึ ประสิทธผิ ลและความปลอดภัยของยาจบั ฟอสเฟต สามารถเปรยี บเทียบ ข้อดขี ้อเสยี ของยาจับฟอสเฟตที่มีจาหน่ายในประเทศไทยไดด้ งั ตารางท่ี 5 ตารางที่ 5 เปรียบเทียบข้อดีขอ้ เสียของยาจบั ฟอสเฟต (ดดั แปลงจากเอกสารอา้ งอิงหมายเลข 24 และ 30) ยาจับฟอสเฟต ข้อดี ขอ้ เสีย Aluminum salt • มีประสิทธิผลโ ดยไม่ข้ึนกับ pH • เกิดภาวะพษิ จากอลมู นิ มั่ ในทางเดินอาหาร • ไม่ทราบขนาดทีป่ ลอดภัย • ราคาถกู • ตอ้ งได้รบั การตดิ ตามอย่างใกลช้ ดิ Calcium carbonate • ไม่มีส่วนประกอบของอลมู ินม่ั • ประสิทธิผลขึ้นกับ pH ในทางเดิน • ประสทิ ธิผลปานกลาง อาหาร • ใช้จานวนเม็ดยาพอสมควร • รสชาติไมด่ ี • เกิดภาวะแคลเซยี มในเลอื ดสงู • อาการข้างเคียงต่อระบบทางเดิน อาหาร

ยาจับฟอสเฟต ข้อดี ข้อเสีย • เพิ่มความเส่ียงต่อการมีแคลเซียม เกาะท่หี ลอดเลอื ด Calcium acetate • ไมม่ ีส่วนประกอบของอลมู นิ ั่ม • เม็ดใหญไ่ ม่สะดวกในการรบั ประทาน • ประสิทธิผลไม่ขนึ้ กบั pH มากนกั • เกิดภาวะแคลเซียมในเลอื ดสูง • ราคาค่อนขา้ งสงู • อาการข้างเคียงต่อระบบทางเดิน • ปริมาณแคลเซียมที่เข้าสู่ร่างกายต่า อาหาร กว่าเกลอื คาร์บอเนต • เพิ่มความเสี่ยงต่อการมีแคลเซียม เกาะทีห่ ลอดเลอื ด Sevelamer • ไม่มีส่วนประกอบของแคลเซียมและ • ราคาแพง อลูมนิ ม่ั • ประสิทธิผลขึ้นกับ pH ในทางเดิน • ไมด่ ูดซึมในทางเดนิ อาหาร อาหาร • ประสิทธผิ ลปานกลาง • ใช้จานวนเม็ดมาก • ช่วยลดระดับไขมันในเลือด ได้แก่ • อาการข้างเคียงต่อระบบทางเดิน total cholesterol แ ล ะ low- อาหาร density lipoprotein (LDL) • รบกวนการดูดซึมของวิตามินท่ี cholesterol ละลายในไขมนั Lanthanum carbonate • ไม่มีส่วนประกอบของแคลเซียมและ • ราคาแพง อลมู ินม่ั • อาการข้างเคียงต่อระบบทางเดิน • ประสิทธิผลดโี ดยไม่ขึ้นกับ pH ในทาง อาหาร เดินอาหาร • ดดู ซมึ เข้าส่รู ่างกายไดเ้ ล็กนอ้ ย • ใช้จานวนเมด็ ยาน้อย

6.2 การรกั ษาภาวะ secondary hyperparathyroidism ในผ้ปู ว่ ยโรคไตเรือรงั การรักษาภาวะ secondary hyperparathyroidism ในผู้ป่วยกลุ่มน้ี ประกอบด้วยการรักษาภาวะ ฟอสฟอรัสในเลือดสูง ภาวะแคลเซียมในเลือดต่า และการใช้ยาเพื่อลดระดับ PTH ได้แก่ ยา calcitriol หรือ ยากลมุ่ อนพุ ันธข์ องวิตามินดี และยากลุ่ม calcimimetic เน่ืองจากความหมายของคาว่า วิตามินดี ยังเป็นที่เข้าใจสับสนและแตกต่างกัน เช่น ทางวักกะวิทยา วิตามินดใี ห้ความหมายรวมท้ังทางด้านโภชนาการ สารจากธรรมชาติ และสารสงั เคราะห์ จึงเป็นเหตุให้สมาคม Kidney Diseases Improving Global Outcomes (KDIGO)32 ได้ให้คาจากัดความของวิตามินดีชนิดต่างๆ ดังนี้ 1. วิตามินดี หมายถงึ cholecalciferol และ/หรือ ergocalciferol 2. 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) หมายถึง 25-hydroxylated metabolite ของวิตามินดี ได้แก่ ercalcidiol หรอื calcidiol 3. Calcitriol หมายถงึ 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25(OH)2D) 4. Vitamin D analog หมายถึง อนุพันธ์ของ vitamin D2 และ vitamin D3 ได้แก่ อนุพันธ์สังเคราะห์ ที่มกี ารศึกษาทางคลนิ ิก เช่น doxercalciferol, paricalcitol, alfacalcidol, falecalcitriol และ 22- oxacalcitriol (maxacalcitriol) นอกจากน้ี สมาคมยังแนะนาให้หลีกเลี่ยงการใช้คาว่า activated vitamin D สาหรับยา calcitriol และอนุพันธ์ของยาน้ี เนื่องจากในปัจจุบัน พบว่าวิตามินดีในทุกรูปแบบมีฤทธ์ิระดับเซลล์ จากการท่ีเซลล์ สามารถเปล่ียนแปลงวิตามินดี ให้มีฤทธิ์ด้วยตัวเองจากปฏิกิริยาไฮดร๊อกซิเลช่ัน (hydroxylation) และ กระบวนการสลายตวั (degradation)32,48 ในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 3 ถึง 5 ที่ยังไม่ได้รับการฟอกเลือด สมาคม KDIGO แนะนาให้พิจารณา การรักษาจากระดับ PTH เลือด ในกรณีท่ีระดับ PTH ในเลือดสูงกว่าค่าสูงสุดของค่าปรกติ (upper normal limit) ให้เร่ิมจากการปรับปัจจัยต่าง ๆ ท่ีส่งผลให้ระดับ PTH ในเลือดสูงข้ึน เช่น ระดับฟอสเฟตในเลือดสูง ระดับแคลเซียมต่า การรับประทานอาหารท่ีมีฟอสเฟตสูง และภาวะขาดวิตามินดี ส่วนการรักษาด้วยยา calcitriol หรืออนุพันธ์ของวิตามินดีให้เลือกใช้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะท่ี 4 และ 5 ที่มีภาวะฮอร์โมนพารา ไทรอยด์สงู (hyperparathyroidism) ชนดิ รนุ แรงและมรี ะดบั PTH เพิ่มขึ้นอย่างตอ่ เน่อื ง เป้าหมายของระดับ PTH ท่ีต้องการในผู้ป่วยฟอกเลือดคือ ในช่วง 2-9 เท่าของค่าสูงสุดของค่าปรกติ ของระดับ PTH หากพบว่ามีการเปล่ียนแปลงของระดับ PTH ในเลือดในช่วงเป้าหมายนี้อย่างชัดเจน สามารถ ทาการเริ่มยากลุ่มวิตามินดีหรือปรับเปลี่ยนการรักษาเพ่ือป้องกันไม่ให้ระดับ PTH ออกนอกช่วงเป้าหมายการ รักษานี้ โดยในผู้ป่วยฟอกเลือดสามารถเลือกใช้ยากลุ่ม calcimimetic เช่น cinacalcet, calcitriol หรือ อนุพันธ์ของวิตามินดี หรือการใช้ยาร่วมกันระหว่างยากลุ่ม calcimimetic และ calcitriol หรืออนุพันธ์ของ วิตามินดี ท้ายที่สุดหากผู้ป่วยล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาข้างต้น แนะนาให้ทาการตัดต่อมพาราไทรอยด์ (parathyroidectomy) ในผปู้ ่วยโรคไตเร้อื รังตง้ั แต่ระยะ 3a ขึ้นไปจนถึงผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ด (5D)32

ยาที่ใชใ้ นการรักษาภาวะ secondary hyperparathyroidism 1. การรกั ษาดว้ ยการทดแทนวติ ามินดี มีงานวิจัยหลายฉบับในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ศึกษาถึงผลของวิตามินดีต่อผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ จากการศกึ ษาแบบ meta-analysis ในผปู้ ่วยจานวน 264 ราย พบวา่ การให้วิตามินดมี ีผลเพม่ิ ระดบั 25(OH)D และลดระดบั PTH ลงไดถ้ ึง 31.5 พโิ คกรมั ต่อมิลลิลิตร (95%CI -57 ถงึ -6.1) โดยทไี่ มส่ ง่ ผลต่อระดบั แคลเซียม และฟอสเฟต49 ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาในรูปแบบ RCT ในผู้ป่วยโรคไตเร้อื รังระยะที่ 2-4 จานวน 87 รายท่ี ได้รับยา cholecalciferol ขนาด 5,000 international unit (IU) หรือ 20,000 IU ต่อสัปดาห์เป็นเวลา 12 เดือน พบว่าระดับ PTH ลดลงทั้งสองกลุ่มแต่ไม่มีนัยสาคัญทางสถิติ และไม่พบการเปลี่ยนแปลงอย่างมี นัยสาคัญทางสถิติของระดับ 1,25(OH)2D ของท้ังสองกลุ่มเช่นกัน50 อย่างไรก็ตาม การศึกษาของ Chandra และคณะ เม่ือปี พ.ศ. 2551 ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจานวน 20 รายท่ีได้รับวิตามินดีหรือยาหลอกจานวน 12 สัปดาห์ พบว่าผู้ป่วยท่ีได้รับวิตามินดีมีระดับ 25(OH)D เพ่ิมข้ึนอย่างมีนัยสาคัญอย่างสถิติ แต่ระดับ PTH และ 1,25(OH)2D ไม่เปลย่ี นแปลง51 จากการศึกษาต่างๆ ข้างต้นสรุปได้ว่า ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่มีภาวะพร่องวิตามินดี (vitamin D insufficiency) ตามคานิยามของสมาคม Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)31 หรือ Institute of Medicine (IOM)52 กล่าวคือ ภาวะที่มีระดับ 25(OH)D ในเลือดอยู่ในช่วง 10 ถึง 30 นาโนกรัม ตอ่ มิลลิลติ ร หรือนอ้ ยกวา่ 20 นาโนกรัมต่อมลิ ลลิ ติ รตามลาดับ รวมท้งั แนวทางการรกั ษาของสมาคม KDIGO24 ที่แนะนาให้วิตามินดีเพ่ือหวังผลในการควบคุมสมดุลแคลเซียมและฟอสเฟตในร่างกาย อย่างไรก็ตาม การศึกษาส่วนใหญ่ทาในประชากรท่วั ไป และยงั ไม่มีการศึกษาแบบ RCT ในผู้ปว่ ยโรคไตเรื้อรัง จงึ ยงั คงต้องรอ การศกึ ษาเพ่ิมเตมิ ในผปู้ ่วยกลุ่มนี้ต่อไป 2. ยา calcitriol และอนพุ ันธ์ ยา calcitriol และอนุพันธ์จัดเป็นกลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาภาวะ secondary hyperthyroidism มา เป็นเวลานาน ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา งานวิจัยส่วนใหญ่ของยา calcitriol และอนุพันธ์เป็นการศึกษาในผู้ป่วย ฟอกเลือด ซ่ึงพบว่า มีประโยชน์ในการลดอัตราตายของผู้ป่วยกลุ่มน้ี รวมทั้งในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะท่ี 3 และ 4 ยังพบประโยชน์จากการได้รับยา calcitriol ท้ังในด้านลดความเส่ียงในการเกิดโรคไตวายระยะสุดท้าย และลดอัตราการเสียชีวิตด้วย ถึงแม้ว่าการศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาแบบ observational และยังไม่มี การศึกษาแบบ RCT ก็ตาม48 นอกจากน้ี ยังมีการศึกษาแบบ prospective cohort เพ่ือศึกษาความสัมพันธ์ ระหว่างการมีแคลเซียมเกาะท่ีหลอดเลือดบริเวณส่วนโค้งเอออร์ตา (aortic arch calcification) กับขนาดยา alfacalcidol ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย จานวน 65 รายในช่วงระยะเวลา 2 ปี พบว่าการได้รับยา alfacalcidol ในขนาดสูงสามารถชะลอการเกดิ ภาวะดังกลา่ วได5้ 3 ส่วนการรักษาภาวะ secondary hyperparathyroidism ของยา calcitriol และอนุพันธ์นั้น ส่วน ใหญ่เป็นข้อมูลมาจากการศึกษาแบบ placebo-controlled ซึ่งการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาระหว่างยา calcitriol และอนุพันธ์ โดยท่ีผลการศึกษามีความแตกต่างกันเพียงเล็กนอ้ ยเท่าน้ัน และการศึกษาส่วนใหญท่ า ในผู้ป่วยทไ่ี ด้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี ม48 การศึกษาแบบ crossover54 ในผู้ป่วยฟอกเลือดจานวน 59

ราย ผู้ป่วยได้รับการเปลี่ยนการรักษาภาวะ secondary hyperparathyroidism จากยา calcitriol เป็น paricalcitol และทาการติดตามเป็นเวลา 12 สัปดาห์ พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนแปลงการรักษามีระดับ PTH รวมถึงแคลเซียมและฟอสเฟตในเลือดลดลง นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาในรูปแบบเดียวกันของผู้ป่วยฟอก เลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมจานวน 30 รายในประเทศอิตาลี พบว่า ผู้ป่วยท่ีได้รับการเปลี่ยนยาเป็น paricalcitol นอกจากมีระดับ PTH ที่ลดลงแล้ว ผู้ป่วยยังมีขนาดของต่อมพาราไทรอยด์ท่ีลดลงด้วย และไม่พบความ แตกต่างกันในระดับฟอสเฟตทั้งกลุ่มที่ได้รับยา calcitriol และ paricalcitol55 สาหรับในประเทศไทยมีการใช้ ยา alfacalcidol ซึ่งเป็น 1(OH)D นอกเหนือจากการใช้ยา calcitriol โดยประสิทธิผลของยา alfacalcidol น้ัน มีรายงานในการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างยา alfacalcidol และยา calcitriol แบบ RCT ในผู้ป่วยฟอก เลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมจานวน 32 รายเป็นระยะเวลา 24 สัปดาห์ พบว่าไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสาคัญทาง สถติ ทิ ้ังทางดา้ นระดบั PTH แคลเซยี ม และฟอสเฟตในเลือดของผูป้ ่วย48 นอกจากน้ียังมีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลในการลดระดับ PTH ระหว่างยา cholecalciferol กับยา doxercalciferol ในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 3 และ 4 จานวน 47 ราย ในระยะเวลา 12 สัปดาห์ พบว่ายา doxercalciferol สามารถลดระดบั PTH ในเลอื ดได้อยา่ งมีนัยสาคัญทางสถติ ิ เมอ่ื เปรยี บเทียบกับค่า ก่อนได้รับยา แต่ไมพ่ บความแตกต่างกนั ในการลดระดับ PTH ของยาทงั้ สองชนดิ อย่างมีนัยสาคัญ56 อาการไม่พึงประสงค์ท่ีสาคัญจากการใช้วิตามินดี calcitriol และอนุพันธ์ของวิตามินดี ได้แก่ ภาวะ ฟอสเฟตในเลือดสงู ดงั นน้ั จงึ แนะนาให้มีการตดิ ตามระดบั แคลเซียม และฟอสเฟตในเลือดรว่ มด้วยระหว่างการ รักษา30 3. ยากลุม่ calcimimetic ยากลมุ่ calcimimetic ได้แก่ ยา cinacalcet ออกฤทธิล์ ดระดับ PTH โดยไมม่ ีผลเพ่มิ ระดับแคลเซียม และฟอสฟอรัสในเลือด มีการศึกษาหลายการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการใช้ cinacalcet ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึง เปา้ หมายการรักษาทางดา้ นระดับ PTH แคลเซยี ม และฟอสฟอรัสในเลอื ดไดด้ ีขึ้น30 สอดคล้องกบั ผลการศึกษา แบบ meta-analysis57 ในปี พ.ศ. 2557 ท่ีได้ทาการประเมินผลดีและผลเสียของการใช้ยา cinacalcet โดย พจิ ารณาจากผลสัมฤทธิ์การรักษาในผูป้ ว่ ยโรคไตวายเรอ้ื รัง พบวา่ การใช้ยา cinacalcet สามารถลดระดับ PTH ได้ และลดความจาเป็นในการเข้ารับการทาการตัดต่อมพาราไทรอยด์ในผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดร่วมกับมี ภาวะ secondary hyperparathyroidism แต่ไม่สามารถลดอัตราตายรวมและอัตราตายจากโรคหัวใจและ หลอดเลือดได้ ดังน้ัน ในปัจจุบันการใช้ยา cinacalcet จึงใช้เฉพาะในผู้ป่วยฟอกเลือด และต้องติดตามอาการ ไมพ่ งึ ประสงคท์ ่ีสาคญั ได้แก่ อาการคลื่นไส้ อาเจยี น และภาวะแคลเซียมในเลอื ดต่า30,57 โดยเฉพาะเมือ่ ผปู้ ่วยท่ี ไดร้ บั ยา cinacalcet มีระดับแคลเซียมในเลือดลดลง ควรหยุดยาหรอื ปรบั ลดขนาดยาลง30 จากอาการไม่พึงประสงค์ของยา cinacalcet ต่อระบบทางเดินอาหาร จึงมีการพัฒนายา etelcalcetide ซ่ึงจัดอยู่ในกลุ่ม calcimimetic เช่นกัน แต่เป็นในรูปแบบยาฉีดเพ่ือลดการเกิดอาการไม่พึง ประสงค์ทางระบบทางเดินอาหาร อย่างไรก็ตามยังคงต้องรอการศึกษาเปรียบเทียบกับยา cinacalcet ในด้าน ประสทิ ธิผล ความปลอดภยั และผลสมั ฤทธจิ์ ากการใช้ยาในระยะยาวตอ่ ไป58

จากข้อมลู ยาท่ใี ชใ้ นการรักษาภาวะ secondary hyperparathyroidism ทก่ี ลา่ วแลว้ ขา้ งต้น สามารถ สรปุ ข้อดี ขอ้ เสีย ของการใช้ยาแต่ละชนิดดงั ตารางที่ 6 ตารางท่ี 6 ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะ secondary hyperparathyroidism (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 30) ยาที่ใช้ ข้อดี ขอ้ เสีย Calcitriol • มปี ระสิทธผิ ลในการรกั ษา • เกิดภาวะแคลเซียมและฟอสฟอรัสใน • ออกฤทธ์ิได้โดยไม่จาเป็นต้องเปล่ียน เลือดสูง รปู ท่ตี ับ Alfacalcidol • มีประสิทธิผลในการรกั ษา • เกิดภาวะแคลเซียมและฟอสฟอรัสใน เลอื ดสูง • จาเป็นต้องเปลี่ยนรูปท่ีตับให้อยู่ในรูปที่ สามารถออกฤทธ์ิได้ Cinacalcet • มีประสิทธผิ ลในการรักษา • ราคาแพง • ไ ม่ เ กิ ด ภ า ว ะ แ ค ล เ ซี ย ม แ ล ะ • เกดิ อาการคลนื่ ไส้ อาเจียน ฟอสฟอรสั ในเลอื ดสงู • เกิดภาวะแคลเซียมในเลอื ดต่า • ใช้ในผูป้ ว่ ยทไ่ี ด้รบั การฟอกเลือดเท่านน้ั 7. การรกั ษาภาวะความดนั เลือดตา่ ระหวา่ งการฟอกเลือด (intradialytic hypotension) ภาวะความดันเลือดต่าระหว่างการฟอกเลือดจัดเป็นอาการแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยท่ีสุดในผู้ป่วยฟอก เลอื ดด้วยเครื่องไตเทียม โดยพบได้ถึงประมาณร้อยละ 10-30 ของการฟอกเลือด และในผู้ปว่ ยบางรายอาจพบ การเกดิ ความดันเลือดตา่ ไดม้ ากถงึ รอ้ ยละ 5011 นิยามของภาวะความดนั เลือดตา่ ในผูป้ ่วยกลุ่มนี้ กล่าวคือ ความดันเลอื ดลงตา่ ลงอย่างรวดเร็วมากกว่า 30 มม. ปรอท ของค่า mean arterial pressure (MAP) หรือความดัน systolic หรือการที่ผู้ป่วยมีความดัน systolic นอ้ ยกวา่ 90 มม. ปรอท ร่วมกับผ้ปู ่วยมอี าการร่วมดว้ ย เช่น มนึ งง สบั สน คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออก มาก และเจบ็ หนา้ อก11 สาเหตุหลักของภาวะนี้เกิดจากการลดลงของสารน้าในเลือด ในกระบวนการฟอกเลือดแบบ ultrafiltration จะมีการดึงน้าออกจากเลือดเพ่ือหวังให้น้านอกหลอดเลือด (extracellular space) กลับเข้าสู่ เลือดอีกคร้ัง (redistribution) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครือ่ งไตเทียมส่วนใหญ่มีภาวะ albumin ใน เลือดต่า และกระบวนการฟอกเลือดมีการกาจัดตัวถูกละลาย (solute) ออกจากร่างกาย ทาให้แรงดัน

osmotic ในเลือดต่าลง ส่งผลให้การเกิด redistribution ของน้ากลับเข้าสู่เลือดลดลง ท้ายท่ีสุดระดับสารน้า ในหลอดเลือดจึงลดลงตามไปด้วย และทาให้ความดันเลือดต่าตามมา สาเหตุอื่นๆ ท่ีพบได้แก่ การใช้ยาลด ความดันก่อนมาทาการฟอกเลือด การต้ัง dry weight ต่ามากเกินไป ผู้ป่วยมีภาวะ diastolic หรือ autonomic dysfunction การใช้น้ายาฟอกเลือดที่มีปริมาณ calcium หรือ sodium ต่าไป การตั้งอุณหภูมิ ขณะฟอกเลือดสูงเกินไป หรือ ผู้ป่วยรับประทานอาหารก่อนหรือระหว่างการฟอกเลือด สาหรับความเสี่ยงใน การเกดิ ภาวะนี้ ไดแ้ ก่ อายุ โรคเบาหวาน โรคหวั ใจ ภาวะ autonomic neuropathy และ ภาวะ uremia11 การรกั ษาภาวะความดันเลอื ดตา่ ระหวา่ งฟอกเลือด11,59 แบง่ ออกเปน็  การรกั ษาเรง่ ดว่ น (acute treatment) ไดแ้ ก่ o การให้ผู้ป่วยอยใู่ นท่า Trendelenburg (เท้าผู้ปว่ ยอย่สู งู กว่าระดบั ศีรษะ) o ปรบั ลด ultrafiltration rate o การให้ normal saline ปรมิ าตร 100-200 มล. แบบ bolus o ยา mannitol ขนาด 12.5 กรมั  การป้องกนั แบง่ ออกเปน็ o ตง้ั dry weight ใหเ้ หมาะสมในผู้ปว่ ยแตล่ ะราย o ตั้งค่า ultrafiltration rate ใหค้ งทตี่ ลอดการฟอกเลือด o กาหนด dialysate sodium ให้มากกวา่ ระดบั sodium ในเลือด o ตั้งอุณหภูมิระหวา่ งการฟอกเลอื ดใหต้ า่ ลง o หลีกเลยี่ งการรบั ประทานอาหารระหว่างการฟอกเลือด o ยา midodrine ขนาด 2.5-10 มก. กอ่ นทาการฟอกเลือด 30 นาที o ยา levocarnitine ขนาด 20 มก./กก. ทางหลอดเลอื ดดาหลงั การฟอกเลือด o ยา sertraline ขนาด 50-100 มก. ต่อวนั o ยา fludrocortisone ขนาด 0.1 มก. ก่อนฟอกเลือด นอกจากน้ีการเข้าใจเรื่องการกาจัดยารักษาโรคความดันเลือดสูงผ่านกระบวนการบาบัดทดแทนไต สามารถช่วยในการพจิ ารณาการใหห้ รืองดยาความดันเลือดระหวา่ งฟอกเลอื ด โดยพจิ ารณาจากประวตั ิการเกิด ภาวะความดันตา่ ระหว่างการฟอกเลือด การใช้ยาและเวลาในการบริหารยาความดนั เลือดท่ีบา้ น ความดนั เลอื ด ท่ีติดตามที่บ้านของผู้ป่วย และการกาจัดยาความดันเลือดแต่ละชนิดผ่านกระบวนการบาบัดทดแทนไต ดัง แสดงในตารางที่ 7 ตารางท่ี 7 ความสามารถในการกาจัดยาลดความดันเลือดชนิดตา่ งๆ ในกระบวนการบาบัดทดแทนไตแต่ ละชนิด (ดดั แปลงจากเอกสารอา้ งองิ หมายเลข 60)

กล่มุ ยา ตวั อย่างยา การขัดยาทาง การขัดยาทาง high การขจดั ยาทาง conventional permeability peritoneal dialysis Captopril hemodialysis hemodialysis No data (likely) No Angitensin-converting Enalalpril Yes No data (likely) Yes enzyme inhibitor Fosinopril Yes No data No (ACEIs) Lisinopril No No data (likely) No data Quinapril Yes No No No data (unlikely) No data Ramipril Yes (ramiprilat) No data No data No No data No Angiotensin II antagonist Candesartan No No data No data (unlikely) (ARBs) Losartan No No data No data Valsartan Yes Yes Yes No data (likely) No data Atenolol No No data No data No data No data No data Bisoprolol No No data (unlikely) No No data (likely) No data Beta-blocker Carvedilol No No data No data No No data Metoprolol No No data (unlikely) No No No data No data Propranolol No data No data No data (unlikely) No No data Diuretic Furosemide No data (unlikely) Alpha 1-receptor Doxazosin No data blocker Prazocin No data Terazosin Calcium channel Amlodipine blocker Diltiazem Felodipine

Vasodilator Lercanidipine No data No data No data Central agonist Manidipine No data (unlikely) No data (unlikely) No data (unlikely) Nifedipine Verapamil No No data No Hydralazine No No data No data Minoxidil No data No data No data Clonidine No data No data (likely) No data Methyldopa No No data Yes No data (likely) No Yes 8. การรกั ษาภาวะตะครวิ (cramp) ภาวะตะคริวพบได้ประมาณร้อยละ 5-20 ของการฟอกเลือด สาเหตุของภาวะน้ียังไม่แน่ชัด และเกิด ร่วมกันหลายปัจจัย ได้แก่ การลดลงของสารน้าในหลอดเลือดขณะฟอกเลือด การลดลงของเลือดท่ีไปเล้ียง กล้ามเนอื้ จากการดึงน้าออกจากรา่ งกายผ้ปู ่วยมากเกินไป11 ยาท่ใี ชใ้ นการรกั ษาภาวะตะครวิ 11,59 แบง่ ออกเปน็  การรกั ษาเร่งด่วน (acute treatment) ได้แก่ o การให้ normal saline ปริมาตร 100-200 มล. แบบ bolus o 50% glucose ทางหลอดเลือดดา ปรมิ าตร 50 มล.  การปอ้ งกัน แบง่ ออกเปน็ o การตัง้ dry weight ใหเ้ หมาะสมในผ้ปู ว่ ยแตล่ ะราย o กาหนด dialysate sodium ใหม้ ากกวา่ ระดับ sodium ในเลือด o ทา stretching exercise, การนวด, การใช้ flexing หรือ compression device o Vitamin E ขนาด 400 IU ก่อนนอน บทสรุป ผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมมีการใช้ยาหลากหลายชนิด เนื่องจากภาวะโรค ภาวะแทรกซ้อน จากโรคไตเรื้อรัง และจากกระบวนการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การเข้าใจข้อบ่งใช้ ขนาดยาท่ีเหมาะสม การติดตามประสิทธิภาพและความปลอดภัยจากการใช้ยา จึงเป็นสิ่งที่สาคัญอย่างมาก เพื่อให้การรักษาเกิด ประโยชน์สูงสดุ เกิดอาการไมพ่ งประสงค์น้อยท่สี ุด และผปู้ ่วยไดม้ ีคณุ ภาพชีวิตท่ีดีข้นึ ตามมา

เอกสารอา้ งองิ 1. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005;45:S1–S153. 2. Turner JM, Peixoto AJ. Blood pressure targets for hemodialysis patients. Kidney Int. 2017;92(4):816-23. 3. Miskulin DC, Weiner DE. Blood Pressure Management in Hemodialysis Patients: What We Know And What Questions Remain. Semin Dial. 2017 May;30(3):203-12. 4. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist TD. Practical Approach to Detection and Management of Chronic Kidney Disease for the Primary Care Clinician. Am J Med 2016;129(2):153-62. 5. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 6. Rivera JA, O’Hare AM, Harper GM. Update on the management of chronic kidney disease. Am Fam Physician 2012; 86(8): 749-54. 7. Navaneethan SD, Pansini F, Perkovic V, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (2): CD007784. 8. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al.; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo- controlled trial. Lancet. 2011; 377(9784): 2181-92. 9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 259–305. 10. Stevens PE, Levin A. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: Improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013; 158(11): 825-30. 11. Schonder KS. Chronic and end-stage renal disease. In: Chisholm-Burns MA, Schwinghammer TL, Wells BG, Malone PM, Kolesar JM, DiPiro JT, eds. Pharmacotherapy principles & practice. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2016. p. 399-426. 12. Rivera RF, Lullo LD, De Pascalis A, Floccari F, Joli G, Pezzini E, et al. Anemia in patients with chronic kidney disease: current screening and management approaches. Nephro Renal Dis 2016; 1(1): 1-9. 13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 279–335. 14. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR, Okamoto DM, et al. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998; 339:584–90. 15. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, et al; CHOIR Investigators. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006; 355:2085–98. 16. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, et al; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006; 355:2071–84. 17. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, Cooper ME, de Zeeuw D, Eckardt KU, et al; TREAT Investigators. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009; 361:2019–32. 18. Kirkpantur A, Kahraman S, Yilmaz R, Arici M, Altun B, Erdem Y, et al. The effects of maintenance recombinant human erythropoietin therapy on ambulatory blood pressure recordings: conventional, Doppler, and tissue Doppler echocardiographic parameters. Artif Organs 2005; 29:965–72.

19. Fishbane S, Berns JS. Hemoglobin cycling in hemodialysis patients treated with recombinant human erythropoietin. Kidney Int 2005; 68:1337–43. 20. Szczech LA, Barnhart HX, Inrig JK, Reddan DN, Sapp S, Califf RM, et al. Secondary analysis of the CHOIR trial epoetin- alpha dose and achieved hemoglobin outcomes. Kidney Int 2008; 74:791–98. 21. Solomon SD, Uno H, Lewis EF, Eckardt KU, Lin J, Burdmann EA, et al; Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT) Investigators. Erythropoietic response and outcomes in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2010; 363:1146–55. 22. Nakhoul G, Simon JF. Anemia of chronic kidney disease: Treat it, but not too aggressively. Cleve Clin J Med 2016; 83(8): 613-24. 23. Schmidt RJ. Methoxy polyethylene glycol-epoetin beta: worth waiting for or a novelty worn off? Expert Opin Pharmacother 2009; 10(9): 1509-14. 24. Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009; 75: 906-14. 25. Chan S, Au K, Francis RS, Mudge DW, Johnson DW, Pillans PI. Phosphate binders in patients with chronic kidney disease. Aust Prescr 2017; 40: 9–14 http://dx.doi.org/10.18773/ austprescr.2017.002 26. Navaneethan SD, Palmer SC, Craig JC, Elder GJ, Strippoli GFM. Benefits and harms of phosphate binders in CKD: A systematic review of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2009; 54: 619-37. 27. Palmer SC, Gardner S, Tonelli M, Mavridis D, Johnson DW, Craig JC. Phosphate-binding agents in adults with CKD: A network meta-analysis of randomized trials. Am J Kidney Dis 2016; 68(5): 691-702. 28. Tonelli M, Pannu N, Manns B. Oral phosphate binders in patients with kidney failure. N Engl J Med 2010; 362: 1312- 24. 29. Goodman WG, London G, Amann K et al. Vascular calcification in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43: 572-9. 30. Raymond CB, Wazny LD, Sood AR. Update on the new Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines for mineral and bone disorders (MBD): A focus on medications. CANNT 2010; 20(1): 42-6. 31. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: S1-S202. 32. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017; 7: 1–59. 33. Hutchison AJ, Smith CP, Brenchley PCE. Pharmacology, efficacy and safety of oral phosphate binders. Nat Rev Nephrol 2011; 7: 578–589. DOI:10.1038/nrneph.2011.112 34. Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2007; 72: 1130–7. 35. Block GA, Raggi P, Bellasi A et al. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007; 71: 438–41. 36. Hutchison AJ, Maes B, Vanwalleghem J et al. Efficacy, tolerability, and safety of lanthanum carbonate in hyperphosphatemia: a 6-month, randomized, comparative trial versus calcium carbonate. Nephron Clin Pract 2005; 100: c8–c19. 37. Drueke TB. Lanthanum carbonate as a first-line phosphate binder: the ‘cons’. Semin Dial 2007; 20: 329–32. 38. Hutchison AJ, Maes B, Vanwalleghem J et al. Long-term efficacy and tolerability of lanthanum carbonate: results from a 3-year study. Nephron Clin Pract 2006; 102: c61–c71.

39. D’Haese PC, Spasovski GB, Sikole A et al. A multicenter study on the effects of lanthanum carbonate (Fosrenol) and calcium carbonate on renal bone disease in dialysis patients. Kidney Int Suppl 2003; 85: S73–S78. 40. Hutchison AJ, Barnett ME, Krause R et al. Long-term efficacy and safety profile of lanthanum carbonate: results for up to 6 years of treatment. Nephron Clin Pract 2008; 110: c15–c23. 41. Hutchison AJ, Wilson RJ, Garafola S, Copley JB. Lanthanum carbonate: safety data after 10 years. Nephrology (Carlton) 2016;21(12): 987-94. 42. Ketteler M, Liangos O, Biggar PH. Treating hyperphosphatemia- current and advancing drugs. Expert Opin Pharmacother 2016; 17(14): 1873-9. 43. De Francisco AL, Leidig M, Covic AC, et al. Evaluation of calcium acetate/magnesium carbonate as a phosphate binder compared with sevelamer hydrochloride in haemodialysis patients: a controlled randomized study (CALMAG study) assessing efficacy and tolerability. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 3707–17. 44. Massy ZA, Drueke TB. Magnesium and outcomes in patients with chronic kidney disease: focus on vascular calcification, atherosclerosis and survival. Clin Kidney J 2012; 5(Suppl 1): i52–i61. 45. Floege J, Covic AC, Ketteler M, et al. A phase III study of the efficacy and safety of a novel iron-based phosphate binder in dialysis patients. Kidney Int 2014; 86: 638–47. 46. Lewis JB, Sika M, Koury MJ, et al. Ferric citrate controls phosphorus and delivers iron in citrate’s properties in iron- deficiency and renal anemia in dialysis patients on dialysis. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 493–503. 47. Umanath K, Jalal DI, Greco BA, et al. Ferric citrate reduces intravenous iron and erythropoiesis-stimulating agent use in ESRD. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 2578–87. 48. Moorthi RN, Kandula P, Moe SM. Optimal vitamin D, calcitriol, and vitamin D analog replacement in chronic kidney disease: to D or not to D: that is the question. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011; 20: 354-9. 49. Kandula P, Dobre M, Schold JD, et al. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 50– 62. 50. Oksa A, Spustova V, Krivosikova Z, et al. Effects of long-term cholecalciferol supplementation on mineral metabolism and calciotropic hormones in chronic kidney disease. Kidney Blood Press Res 2008; 31: 322–29. 51. Chandra P, Binongo JN, Ziegler TR, et al. Cholecalciferol (vitamin D3) therapy and vitamin D insufficiency in patients with chronic kidney disease: a randomized controlled pilot study. Endocr Pract 2008; 14: 10–7. 52. Academics IoMotN. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Institute of Medicine of the National Academies; 2010. 53. Ogawa T, Ishida H, Akamatsu M, et al. Relation of oral 1alpha-hydroxy vitamin D3 to the progression of aortic arch calcification in hemodialysis patients. Heart Vessels 2010; 25: 1–6. 54. Mittman N, Desiraju B, Meyer KB, et al. Treatment of secondary hyperparathyroidism in ESRD: a 2-year, single-center crossover study. Kidney Int Suppl 2010; S33–S36. 55. Vulpio C, Maresca G, Distasio E, et al. Switch from calcitriol to paricalcitol in secondary hyperparathyroidism of hemodialysis patients: responsiveness is related to parathyroid gland size. Hemodial Int 2011 [Epub ahead of print]. 56. Moe SM, Saifullah A, LaClair RE, et al. A randomized trial of cholecalciferol versus doxercalciferol for lowering parathyroid hormone in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 299–306. 57. Ballinger AE, Palmer SC, Nistor I, Craig JC, Strippoli GFM. Calcimimetics for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD006254. DOI:10.1002/14651858.CD006254. pub2.

58. Komaba H, Kakuta T, Fukagawa M. Management of secondary hyperparathyroidism: how and why? Clin Exp Nephrol 2017; 21(Suppl 1): 37-45. 59. Sowinski KM, Churchwell MD, Decker BS. Hemodialysis and peritoneal dialysis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Michael Posey L, eds. Pharmacotherapy: A pathophysiology approach. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2017. p. 2016-60. 60. สมฤทยั วชั ราววิ ัฒน์. (2560). เภสชั บาบัดในโรคไตเร้ือรัง (พิมพ์คร้งั ที่ 1). กรุงเทพมหานคร: เท็กซ์แอนดเ์ จอรน์ ัลพบั ลเิ คชัน่ .