AGREE

Clinical Practice Guidelines Adaptation: Concept and Process การปรบั ปรงุ แนวปฏิบตั ทิ างคลนิ ิก: แนวทางและขั้นตอน Clinical Practice Guidelines Adaptation: Concept and Process ดวงฤดี ลาศขุ ะ DN.* Duangruedee Lasuka DN.* บทคัดยอ่ การปรบั ปรงุ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ เปน็ ขนั้ ตอนสำ� คญั ของกระบวนการนำ� แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ไปใช้ การปรับปรุงอย่างเป็นระบบจะท�ำให้แนวปฏิบัติทางคลินิกมีความน่าเชื่อถือและมีคุณภาพใน การดูแลผ้ปู ว่ ย ในบทความน้ขี อนำ� เสนอแนวทางและข้นั ตอนการปรับปรงุ แนวปฏบิ ตั ิทางคลินิก ซึง่ เป็นแนวทางของทีมวิจัยจากองค์กรความร่วมมือเพื่อการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิก (The ADAPTE Collaboration) ขนั้ ตอนการปรบั ปรงุ ประกอบด้วย 3 ระยะ ได้แก่ 1) ระยะเตรียมความ พร้อม 2) ระยะปรับปรุง และ 3) ระยะประเมินผล Abstract Clinical practice guidelines adaptation is an important process of guidelines implementation. Systematic adaptation will ensure reliability and quality of CPGs in caring the clients. In this article, concept and the process of CPGs adaptation of the researcher team from The ADAPTE Collaboration were presented. CPGs adaptation process consisted of 3 phases included as 1) set up 2) adaptation and 3) finalization * รองศาสตราจารย์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ * Associate Professor, Faculty of Nursing, Chiang Mai University Nursing Journal Volume 40 Supplement December 2013 97

การปรับปรงุ แนวปฏิบัติทางคลินิก: แนวทางและขัน้ ตอน เป็นท่ียอมรับกันในแวดวงของวิชาชีพพยาบาลว่า อย่างมีระบบ จึงจ�ำเป็นต้องใช้กระบวนการซ่ึงเป็นท่ี การใชห้ ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ (evidence-based practice) ยอมรับในระดับสากล ในบทความนี้จะขอกล่าวถึง เป็นสมรรถนะหนึ่งของการปฏิบัติการพยาบาลของ ประเภทของแนวปฏิบตั ทิ างคลินิก แนวทางและรูปแบบ พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งในกระบวนการใช้หลักฐานเชิง การปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกซ่ึงเป็นที่ยอมรับของ ประจักษ์น้ัน จ�ำเป็นต้องมีการพัฒนาเคร่ืองมือที่เหมาะ ทีมสขุ ภาพทว่ั โลก เพอ่ื ให้ผู้เกี่ยวข้องนำ� ไปประยุกต์ใช้ได้ สมเพ่ือน�ำไปสู่การปรับเปล่ียนผลลัพธ์ตามที่หน่วยงาน ในทิศทางเดียวกัน ก�ำหนดไว้ แนวปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice ประภทของแนวปฏบิ ัตทิ างคลนิ ิก guidelines) จงึ ถอื เปน็ เครอื่ งมอื สำ� คญั อยา่ งหนง่ึ ทจี่ ะนำ� กอ่ นทจี่ ะกลา่ วถงึ แนวทางการปรบั ปรงุ แนวปฏบิ ตั ิ ไปสู่การปฏิบัติท่ีใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ โดยทั่วไป ผู้ท่ี ทางคลนิ กิ ผเู้ ขยี นขอกลา่ วถงึ ประเภทของแนวปฏบิ ตั ทิ าง พัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกที่ใช้ส�ำหรับการดูแลผู้ป่วย คลนิ กิ โดยสงั เขป ทง้ั นเ้ี พอื่ ใหผ้ อู้ า่ นเกดิ ความเขา้ ใจตรงกนั มกั จะเปน็ ทมี สขุ ภาพทปี่ ระกอบดว้ ยบคุ คลากรจากหลาย ในปี พ.ศ. 2544 กล่มุ พัฒนาแนวปฏิบัตทิ างคลนิ กิ สาขาวิชาชีพหรือทีมพยาบาล ด้วยวิธีการรวบรวมหลัก ของประเทศนวิ ซแี ลนด์ (The New Zealand guidelines ฐานเชิงประจักษ์หรืองานวิจัยประเภทต่าง ๆ รวมท้ัง group [NZGG], 2001) เปน็ หนว่ ยงานทท่ี ำ� หนา้ ทพี่ ฒั นา ประสบการณ์ของพยาบาลท่ีเช่ียวชาญเฉพาะด้าน ทั้งนี้ แนวปฏิบัติทางคลินิก ได้จัดกลุ่มแนวปฏิบัติทางคลินิก เพ่ือช่วยให้ทีมสหสาขาและพยาบาลวิชาชีพ สามารถ เป็น 5 ปรเภท ดงั น้ ี ตดั สนิ ใจเกยี่ วกบั การดแู ลผปู้ ว่ ยหรอื ผรู้ บั บรกิ ารทมี่ ปี ญั หา 1. แนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีได้จากผลการปฏิบัติที่ เฉพาะเจาะจงได้อย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากนั้น ยัง เป็นเลิศ (best practice guidelines) บางหน่วยงาน ช่วยให้การดูแลผู้รับบริการมีคุณภาพและมีมาตรฐาน เรยี กวา่ practice guidelines หรอื clinical guidelines เดียวกัน ในอดีตที่ผ่านมา หน่วยงานด้านสุขภาพหลาย เปน็ แนวปฏบิ ตั ทิ ม่ี กี ารพฒั นาอยา่ งเปน็ ระบบเพอื่ ชว่ ยให้ แห่งในประเทศไทยได้พัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกข้ึน ผู้ปฏิบัติรวมถึงผู้รับบริการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแล เพอ่ื ใชเ้ ปน็ แนวทางสำ� หรบั การดแู ลผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ญั หาตา่ ง ๆ เฉพาะทางทเี่ หมาะสม ทงั้ นจ้ี ะตอ้ งประกอบดว้ ยหลกั ฐาน โดยใช้รูปแบบและข้ันตอนการพัฒนาที่เป็นระบบและมี เชงิ ประจักษใ์ นระดับต่าง ๆ ซง่ึ ผา่ นการพสิ ูจนแ์ ลว้ วา่ มี การยดึ หลกั การสำ� คญั ของการพฒั นาแนวปฏบิ ตั ทิ เ่ี นน้ ให้ ผลต่อผลลพั ธ์ มีการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกอย่างสม่�ำเสมอทุก 2. แนวปฏิบัติทางคลินิกที่อยู่ในรูปแบบของข้อ สามปีเปน็ อยา่ งน้อย กำ� หนด (protocol) เปน็ แนวปฏิบัติทางคลินกิ ที่ยกร่าง การปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกถือเป็นขั้นตอน ขนึ้ มาใช้ เพอื่ รกั ษาหรอื แกไ้ ขปญั หาเฉพาะบางกรณ ี โดย ที่ส�ำคัญของการน�ำแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช้ (RNAO, เฉพาะผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาเฉยี บพลนั เชน่ แนวปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั 2012) ทีมงานต้องพิจารณาสาระส�ำคัญของแนวปฏิบัติ การชว่ ยฟ้นื คนื ชพี แนวทางการรกั ษาพยาบาลผู้ปว่ ยทีม่ ี ทางคลินิกที่จะน�ำมาใช้ว่ามีความเหมาะสมกับบริบท ปัญหาก้าวรา้ ว เปน็ ต้น ข้อเสนอแนะในการปฏบิ ัติต่าง ๆ (appropriate) หรอื ไม่ อยา่ งไรกต็ ามทผี่ า่ นมาหนว่ ยงาน ในแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ชนดิ นี้ จะถกู กำ� หนดขนึ้ โดยคณะ ต่าง ๆ ใช้วิธีการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีหลาก ผเู้ ชยี่ วชาญของสาขานนั้ ๆ เพอื่ ใหผ้ ปู้ ฏบิ ตั สิ ามารถปฏบิ ตั ิ หลาย อาทิ เช่น เพม่ิ เตมิ ผลงานวจิ ยั ใหม่ ๆ เขา้ ไป บาง ตามขอ้ เสนอแนะทุกขอ้ แห่งปรับปรุงโดยการแปลจากต้นฉบับและน�ำมามาปรับ 3. แนวปฏิบัติทางคลินิกที่พัฒนาจากการประชุม ใช้ในหน่วยงานหลังจากได้มีการทดลองใช้ในหน่วยงาน แสดงความคิดเห็นร่วมกัน (consensus-based ของตนเองไปสักระยะหนึ่ง วิธีการดังกล่าวท�ำให้สาระ guidelines) เป็นแนวปฏิบัติทางคลินิกที่ได้จากการ ส�ำคัญของแนวปฏิบัติทางคลินิกที่ได้ขาดความน่าเชื่อถือ ประชุมหาข้อตกลงร่วมกันของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขา ดังนั้นเพ่ือให้การปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกเป็นไป 98 พยาบาลสารปที ี่ 40 ฉบบั พิเศษ ธันวาคม พ.ศ. 2556

Clinical Practice Guidelines Adaptation: Concept and Process เชน่ ผูเ้ ชีย่ วชาญด้านโรคหวั ใจและหลอดเลือด เป็นตน้ แนวทางการปรับปรุงแนวปฏิบตั ิทางคลินกิ 4. แนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีพัฒนามาจากหลักฐาน การปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิก (guidelines ความรู้เชิงประจักษ์ (evidence-based guidelines) adaptation) เป็นกระบวนการปรับปรุงสาระส�ำคัญใน เปน็ แนวปฏบิ ตั ทิ พ่ี ฒั นาโดยทมี สหสาขา หรอื ทมี พยาบาล แนวปฏิบัติทางคลินิกอย่างเป็นระบบเพ่ือให้มีความทัน โดยพัฒนามาจากการรวบรวมหลักฐานเชิงประจักษ ์ ซึ่ง สมัยมากย่ิงข้ึน หรือเพื่อน�ำไปใช้ในหน่วยงานใหม่ท่ีมี มีขั้นตอนการสืบค้นที่เช่ือถือได้และมีการประเมินระดับ บรบิ ทตา่ งกนั (The ADAPTE collaboration, 2010) ของหลักฐานเชิงประจักษ์ เช่น การทบทวนวรรณกรรม องค์กรความร่วมมือเพ่ือการปรับปรุงแนวปฏิบัติทาง อยา่ งเปน็ ระบบ (systematic review) สาระส�ำคญั ของ คลินกิ (The ADAPTE Collaboration) เปน็ หน่วยงาน แนวปฏิบัติทางคลินิกควรประกอบด้วยวิธีการปฏิบัติที่ดี ที่ก่อตั้งโดยรวบรวมนักวิจัยจากหลายประเทศประกอบ ทสี่ ดุ และครอบคลมุ ถงึ ผลลพั ธท์ จ่ี ะเกดิ ขนึ้ หลงั การปฏบิ ตั ิ ด้วยแพทย์ พยาบาล และผู้เชี่ยวชาญด้านการวิจัยและ 5. แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทพี่ ฒั นามาจากหลกั ฐาน การจัดการความรู้ จำ� นวน 20 คน จากประเทศคานาดา ความรู้เชิงประจักษ์อย่างชัดเจน (explicit evidence- และประเทศในแถบยุโรป เช่น ฝรัง่ เศส สวิสเซอร์แลนด์ based guidelines) เปน็ แนวปฏบิ ตั ทิ มี่ ลี กั ษณะเชน่ เดยี ว เบลเยย่ี ม และเนเธอรแ์ ลนด์ ทบทวนงานวจิ ยั อย่างเป็น กับ แนวปฏิบัติทางคลินิกประเภทที่ 4 แต่จะเพ่ิมเติม ระบบ และกำ� หนดแนวทางรวมไปถงึ ขน้ั ตอนการปรบั ปรงุ การน�ำเสนอโครงการท่ีแสดงถึงผลลัพธ์ด้านสุขภาพ แนวปฏิบัติทางคลินิกให้มีความน่าเช่ือถือและมีคุณภาพ (healthcare outcomes) รวมถึงประโยชน์ อันตราย เพยี งพอทจ่ี ะนำ� ไปใชใ้ หเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของหนว่ ยงาน การใช้ประโยชน์ และคา่ ใชจ้ ่าย เป็นตน้ แตล่ ะแหง่ ปจั จบุ นั หนว่ ยงานดงั กลา่ วเปน็ สมาชกิ ในเครอื ดังน้ันการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกสามารถ ข่ายความร่วมมือนานาชาติด้านการพัฒนาแนวปฏิบัติ ทำ� ไดห้ ลายรปู แบบ ขนึ้ อยกู่ บั วตั ถปุ ระสงคข์ องการใชง้ าน ทางคลนิ กิ (The Guidelines International Network; ในแตล่ ะองคก์ ร อยา่ งไรกต็ ามในปี พ.ศ. 2547 มกี ารรวม G-I-N) หลักการส�ำคัญในการปรับปรุงแนวปฏิบัติทาง กลุ่มกันระหว่างนักวิจัยจากประเทศสหรัฐอเมริกา คลนิ กิ ทอี่ งคก์ รความรว่ มมอื เพอ่ื การปรบั ปรงุ แนวปฏบิ ตั ิ ประเทศแคนาดา เนเธอแลนด์ องั กฤษและฝรงั่ เศส ไดจ้ ดั ทางคลนิ ิก ไดน้ ำ� เสนอไวป้ ระกอบสาระสำ� คัญดังต่อไปน ้ี ต้ังองค์กรความร่วมมือเพ่ือการพัฒนาแนวปฏิบัติทาง 1. วิธีการปรับปรุง ต้องเป็นวิธีการท่ีเชื่อถือและ คลินิก (The AGREE Research Trust) ขน้ึ และก�ำหนด สามารถทำ� ใหแ้ นวปฏบิ ตั ิทางคลินิกทไี่ ด้มคี ุณภาพ ร่วมกันว่าคุณลักษณะของแนวปฏิบัติทางคลินิกที่ดี มี 2. ผู้เก่ียวข้องทุกระดับในหน่วยงานรวมทั้งผู้รับ คุณภาพจ�ำเป็นต้องมีองค์ประกอบทั้งหมด 6 องค์ บรกิ าร ควรมสี ่วนรว่ มในการปรับปรงุ ประกอบได้แก่ มีการระบุขอบเขตและวัตถุประสงค์ท่ี 3. สาระส�ำคัญของหลักฐานเชิงประจักษ์ ที่จะน�ำ ชดั เจน มีส่วนร่วมของผู้มีสว่ นได้ส่วนเสยี มีกระบวนการ มาปรับปรุง ตอ้ งมคี วามชดั เจน เหมาะสมกบั พฒั นาทเี่ ปน็ ระบบ เชน่ มกี ารสบื คน้ หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ บริบทและสอดคลอ้ งกบั นโยบายของหนว่ ยงานน้ัน ๆ และเกณฑใ์ นการเลอื ก มกี ารนำ� เสนอสาระสำ� คญั ชดั เจน 4. ข้อเสนอแนะในแนวปฏิบัติท่ีจะปรับปรุงควรมี ระบกุ ารนำ� ไปใชแ้ ละแนะนำ� วธิ ใี ชเ้ ครอ่ื งมอื อยา่ งละเอยี ด ความง่ายในการจะนำ� ไปปฏบิ ตั ิ รวมทง้ั มขี อ้ มลู ทแ่ี สดงวา่ ไมเ่ กย่ี วขอ้ งกบั ประโยชนท์ บั ซอ้ น 5. มีความยืดหยุ่น ตอบสนองความต้องการของ อนื่ ๆ เปน็ ตน้ (The AGREE Research Trust, 2012) ใน หน่วยงาน ปัจจุบันทีมสุขภาพจึงนิยมที่จะพัฒนาแนวปฏิบัติทาง 6. มีการแจ้งให้ทราบถึงแหล่งท่ีมาขององค์ คลนิ กิ โดยมอี งคป์ ระกอบทง้ั หมดใหม้ ากทส่ี ดุ เพอื่ ใหแ้ นว ประกอบตา่ ง ๆ ในแนวปฏิบตั ิทางคลินกิ ให้ละเอียด ปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทไี่ ดม้ คี วามนา่ เชอ่ื ถอื และสามารถนำ� ไป จะเหน็ ไดว้ า่ ในการปรบั ปรงุ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ควรมี ปรับเปล่ียนผลลพั ธใ์ หม้ ีคณุ ภาพต่อไป การเน้นให้ทีมปรับปรุงให้ความส�ำคัญกับผู้รับบริการให้ Nursing Journal Volume 40 Supplement December 2013 99

การปรับปรงุ แนวปฏิบตั ทิ างคลนิ ิก: แนวทางและขัน้ ตอน มากขน้ึ ทงั้ นผ้ี รู้ บั บรกิ ารถอื เปน็ กลมุ่ ทจ่ี ะใหค้ วามคดิ เหน็ 3) เป็นแนวปฏิบัติทางคลินิกที่ก�ำหนด และสะท้อนความตอ้ งการการดแู ลไดม้ ากทีส่ ุดกลุ่มหนง่ึ ผลลัพธ์และวิธกี ารประเมินผลลัพธ์ของการ รูปแบบและกระบวนการปรับปรุง ดูแลหลงั การใชแ้ นวปฏิบตั ทิ างคลนิ กิ อย่างชดั เจน จากการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับ 4) ควรเปน็ แนวปฏบิ ัติทางคลินิกทพี่ ัฒนา วิธีการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกของเฟอร์เวอร์และ มาจากหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ (evidence- คณะ (Fervers, Burgers, Haugh, Latreille, Mlika- based guidelines) ในระดบั ต่าง ๆ Cabanne, Paquet, Burnand,) โดยรวบรวมงานวจิ ยั 1.3 ทีมปรับปรุงร่วมกันตรวจสอบว่ามีแนว จากฐานข้อมูลต่าง ๆ เป็นจ�ำนวนถงึ 1,044 ฉบับ และ ปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ อยจู่ รงิ หรอื ไม่ โดยการสบื คน้ ดว้ ยวธิ กี าร เลือกเอกสารตามเกณฑ์เหลือทั้งหมด 18 ฉบับ สรุป ตา่ ง ๆ เชน่ การสบื ค้นดว้ ยมือจากห้องสมุด รวมท้ังการ ประเด็นท่ีส�ำคัญ พบว่า การปรับปรุงแนวปฏิบัติทาง สบื ค้นจากฐานข้อมลู อิเลคโทรนิกส์ คลนิ กิ ในหน่วยงานบางแหง่ มักจะท�ำอยา่ งไมเ่ ป็นระบบ ตัวอย่าง ฐานข้อมูลอิเลคโทรนิก ส�ำหรับการสืบค้นหา โดยบางแห่งมีการปรับปรุงเฉพาะทีมพัฒนา บางหน่วย แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ได้แก่ งานปรับปรุงสาระส�ำคัญบางประเด็นแต่ขาดการบูรณา 1) Sumsearch; http://sumsearch.uthscsa.edu การหลกั ฐานเชิงประจักษห์ รืองานวิจยั ใหม่ ๆ เขา้ ไป ดงั 2) National Guideline Clearinghouse; www. นนั้ นกั วจิ ยั ขององคก์ รความรว่ มมอื เพอ่ื การปรบั ปรงุ แนว guideline.gov/index.asp ปฏิบัติทางคลินิก จึงได้ร่วมกันพัฒนากรอบแนวคิดและ 3) Registered Nurses Association of Ontario ขน้ั ตอนในการปรบั ปรงุ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ เพอื่ ใหแ้ นว (RNAO); www.rnao.org/ ปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทหี่ นว่ ยงานนำ� ไปปรบั ปรงุ มคี วามเชอื่ ถอื 4) The Scottish Intercollegiate Guidelines ไดแ้ ละมีมาตรฐานในการน�ำไปใช้ กระบวนการปรับปรงุ Network (SIGN); www.sign.ac.uk/ แนวปฏิบัติทางคลนิ กิ (The ADAPTE Collaboration, 5) Canadian Medical Association Infobase ; 2010) ประกอบด้วยกจิ กรรมตา่ ง ๆ ตามระยะของการ http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp ทำ� งาน 3 ระยะ ไดแ้ ก่ 6) Guidelines International Network (G-I-N) ; 1. ระยะเตรียมความพร้อม (set up phases) www.g-i-n.net/ ประกอบดว้ ยกจิ กรรม ดังตอ่ ไปนี้ 7) National Institute for Clinical Evidence 1.1 จดั ตง้ั ทมี ปรบั ปรงุ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ซงึ่ (NICE);www.nice.org.uk/page.aspx?o=ourguidance อาจเปน็ ทมี สหสาขาวชิ าชพี หรอื ทมี พยาบาลวชิ าชพี ซงึ่ ทมี 8) New Zealand Guidelines Group; www. ปรบั ปรงุ นจี้ ะทำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ ผบู้ รหิ ารจดั การและจดั ทำ� แผน nzgg.org.nz 1.2 เลือกแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีจะน�ำมา 1.4 กำ� หนดทกั ษะสำ� คญั ของทมี ปรบั ปรงุ แนว ปรับปรงุ โดยมหี ลกั ในการเลือก ดังน้ี ปฏิบัติทางคลินิก ท้ังน้ีทีมปรับปรุงควรมีทักษะต่าง ๆ 1) ในหน่วยงานหรือสถานบริการสุขภาพ ประกอบด้วยความรู้เฉพาะทาง ประสบการณ์เฉพาะ ของตนเอง มอี บุ ัตกิ ารณข์ องการเกิดปญั หาที่จ�ำเปน็ ต้อง สาขา ความเชยี่ วชาญในการบรหิ ารจัดการองคก์ ร ความ ใชแ้ นวปฏิบตั ทิ างคลนิ กิ มาแก้ไข เชย่ี วชาญในการวจิ ยั และการพฒั นาแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ 2) ในหน่วยงานไม่มีแนวทางในการดูแล มีทักษะในการประเมินคุณภาพหลักฐานเชิงประจักษ ์ ผ้รู ับบรกิ ารทีช่ ดั เจน ท�ำใหก้ ารผลลัพธ์ของ การสืบค้นข้อมูล มีประสบการณ์การใช้แนวปฏิบัติและ การดูแลไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่วางไว้ จ�ำเป็นต้องน�ำ เสรมิ สรา้ งนวตั กรรมในการดแู ลผปู้ ว่ ย เปน็ ต้น แนวปฏบิ ตั ิทางคลินกิ ทม่ี ีอยู่มาปรบั ปรงุ ใช้ 1.5 สรปุ กจิ กรรมของทมี ปรบั ปรงุ โดยรว่ มมอื กันคน้ หาคำ� ตอบเพ่อื น�ำมาวางแผน จากการ 100 พยาบาลสารปีท่ี 40 ฉบบั พิเศษ ธนั วาคม พ.ศ. 2556

Clinical Practice Guidelines Adaptation: Concept and Process ใช้แนวคำ� ถามต่อไปนี้ ปรบั ปรุง ซ่งึ สงิ่ ท่ีทีมควรด�ำเนินการใน 1) งานทต่ี อ้ งปฏบิ ตั ทิ ง้ั หมดประกอบดว้ ยอะไรบา้ ง ขั้นตอนน้ี ได้แก่ การร่วมกันพิจารณาปัญหา 2) ประเด็นท่ีทีมปรับปรุงให้ความสนใจที่จะ สขุ ภาพของผปู้ ว่ ยทมี่ ารบั บรกิ ารในหนว่ ยงานวา่ มปี ญั หา เรยี นรู้เพ่มิ เตมิ มอี ะไรบ้าง สำ� คญั ใดบา้ ง โดยใชห้ ลกั PIPOH ซงึ่ ยอ่ มคี วามหมายดงั นี้ 3) กระบวนการท�ำประชาพิจารณ์มีแนวทาง P = ประชากรทม่ี ารบั บรกิ าร (Population) เชน่ อยา่ งไร ผูป้ ่วยทเี่ ป็นโรคความดันโลหติ สงู 4) ใครจะเปน็ ผยู้ กรา่ งแนวปฏบิ ตั ทิ ปี่ รบั ปรงุ แลว้ I = วิธีการปฏิบตั ิ (Intervention) เชน่ การ 5) กลยุทธในการเผยแพร่และใช้แนวปฏิบัติ คัดกรอง การประเมิน การพลกิ ตวั ทางคลนิ ิกประกอบด้วยอะไรบา้ ง P = บุคคลากรท่ีจะใช้แนวปฏิบัติท่ีปรับปรุง 1.6 ด�ำเนินการเขียนโครงการส�ำหรับการ (Professional) เชน่ แพทย์ พยาบาล รวม ปรับปรงุ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลินกิ ประกอบด้วย ท้ังผรู้ บั บรกิ าร หวั ขอ้ ตอ่ ไปนี้ . O = ผลลัพธ์ (Outcomes) เช่น อัตราตาย 1) ชอ่ื เรอ่ื ง จ�ำนวนผู้ป่วยท่ีสามารถควบคุมระดับ 2) ที่มาหรือความจำ� เป็นของการปรับปรงุ ความดันโลหิตได้ 3) สมาชกิ ทจ่ี ะด�ำเนินการปรบั ปรงุ H = สถานท่ีหรือหน่วยงานที่จะใช้แนวปฏิบัติ 4) แผนกจิ กรรม ทางคลนิ ิก (Healthcare setting) โดยระบุหน่วยงานให้ 5) กระบวนการปรับปรงุ 7 ชดั เจน เช่น แผนกผ้ปู ่วยนอก หอ้ งฉกุ เฉนิ เปน็ ตน้ 6) ระยะเวลาดำ� เนนิ และ 2.2 สบื ค้นและคัดกรองแนวปฏิบัตทิ างคลินกิ 7) งบประมาณ โดยยดึ หลกั ดังน้ี ด ว้ ยกิจ 2ก. ร2รระ.ม1ยต ะ2า่ ป.กง2ร�ำๆบั ห12ปส5น))รืบดกงุสสคขจิ (ืบกaน้อกดัคdบแรสน้aรลเขาpมโะรดตtคaไะยแดดัtสใลi้แoกชําะกnครย้ เ่อปดึญั pงแ้าhขแหนaอนมsวงวeทาแป)ยานปฏขงวรขิบอปะองัตฏกกงิทอิบกาาบตัรางริทคกี่สลาํ บืินห สก คิกนบืำ� ้นหดโคไดขนน้ดยอด ไล้ ยดบขงดึ้ลอใเ ขนหงบใตแลเนขบักแ12ตPบดบ)) IPังฟบPนIอPฟO้ีสสOรอHืกบม์ รHัดท์มคททสที่้น1่ทีาีท่ี่ โ1รดมีมีแะกแยลกส�ำลใะํา�ชำหะหค2้ยนน2ัญึดด ด ขแขข น้ึ นอน้ึ งว แทนาวงขปอฏงิบกัตาิทร่ี แบแบบฟบอฟรอ์มรท์มที่ 1่ี 1 ชือ่ แนวปฏิบัติ ผู้แต่ง ประเทศ/ วนั ทต่ี ีพมิ พ์ วันทสี่ บื ค้น ขอ้ สงั เกต ทางคลนิ ิก ภาษา แบบฟอร์มที่ 2 ประเด็นคาํ ถาม 1 ระบ.ุ ........………… สาระสาํ คญั ของแนวปฏบิ ัติ โดยเช็คเครอื่ งหมาย  ประเด็นคําถาม 2 ระบุ.........…..….. CPG1 CPG2 CPG3 CPG4 ประเด็นคําถาม 3 ประเดน็ คาํ ถาม 4 Nursing Journal Volume 40 Supplement December 2013 101 ประชากร ( P) วิธกี าร ( I)

ชือ่ แนวปฏิบัติ ผู้แต่ง ประเทศ/ วนั ทตี่ พี ิมพ์ วนั ท่สี ืบคน้ ข้อสังเกต ทางคลนิ ิก ภาษา การปรับปรุงแนวปฏบิ ัติทางคลินิก: แนวทางและขัน้ ตอน แบบฟอร์มที่ 2 สาระสําคัญของแนวปฏิบัติ โดยเชค็ เครอ่ื งหมาย  CPG1 CPG2 CPG3 CPG4 ประเด็นคําถาม 1 ระบุ.........………… ประเดน็ คาํ ถาม 2 ระบุ.........…..….. ประเดน็ คาํ ถาม 3 ระบุ.........……… ประเดน็ คาํ ถาม 4 ระบุ.........……… ประชากร ( P) ระบ.ุ ........……… วธิ กี าร ( I) บุคลากร (P) ผลลพั ธ์ ( O) สถานท่ี ( S) อค Evอลaกินlไิกuปa (tโAiคสฉดo3pบาุณยn)ธp ับใภาIชภrIรา;aคเ้าณพคAiษดัแsสรGาaนแขุ อื่ไRlวยทง(ปEก2ยมoฏE5แือf5บินIป6Iัต3)Gวซ)ิทร)ฉป่ึงuะาแโบฏ3iงดคเปdค.มบับิยดั1ลeลคินแภ)ตัโินlดรยคทิiาิกอnยกษหณุาบทแe(งมาAคนมีภคไวpลววfทาลดopมุจิปพนิยทัยrฏr6aแกี่จิบิซi1sาRนทหตังึ่aกeมวไิท่ีแlสมวsขปาoปถดeม่องfฏาลครบaคีบGบิวโลเrณุนัดuมขินcตั วiทตยภhกิdทิิจแ้งัททeาัยหาลlพี่ไ&มีแiงะมมnลวดม่eะัตคี ป2fถุณo3รุปrะภหเสแรขสเRาะลำ�มอ้ลeพนสหินะักsงไออเขeรดคฐทอแaบัอ้แ้์ชากคrนกจักดcไนโ่ปนhะเำ�าจงโกไรนา&ลวดเั นยโลอ้ Eดไที วอืยวvยาทิจอa้า่กใงีชมlัยงยกหu้เปชาา่อคaลรรดังtรยักัแบiช่ือoเ่าพจฐปงดัnงมาทนรเเIจนุืองยIป;คปมน์ไA็นววรกี Gรมะ้อรากสRเกียะมรรําEาา่บะพินรEรงวทบจิ อIชจรIา)ใวธดั นรมงบิเณจีกานายาถรวออึงธิ ผกีธธลบิาิบรปาาจยรยดัจะเทกโุดยำ�ณแชขขฑนอ้ง็ ์์ วิจัยจากปสรถะาเดบ็นัน3วิจขัย้อยแ่อลยะไปดร้แะก่เมคินวาเมทชคัดโเนจนโขลอยงีทการงอกธาิบรายวัถุปตร่ะอสสงุขคภ์ในาถพภาผพลรวขม้างคเวคาียมงชแัดลเจะนคขวอางมกาเสร ่ียงในการจัดท�ำข้อ แ 6พหทมยว ์ดกรกแพร3วนําจิะม.หา1วททรปน ณรฏด้ังหวาหคิบมใงํานตัมสวถิทด3าาดามธปง2ทขคาร3ี่ะอรลเง1นิณดขกกิน็ อ้าสไขร3ไวุขดไพ.อ้อ2ดแ้ ัฒย)บ(ก้แา่2น่เงก5ขาทช่ แ5ดัีมตน6เพแจว)ัฒนล หป นมฏะาโิวบวแดดัตันตยทิทวถคป่ีาุ2ปรฏงคอิบรลกบัตะินาิทคสิกราลงมทงคคุมีสี่เลล่ว์ ือินนกิกรมท่วา่ีนมขจเสขําแา้อมนอลกเางอสะผปผมแนรทูู้้มีกับนอรีสาปะแง่วรรใคอนนุงนธนุณไะดแิบั้นกว้สนาปับุฒย่วรวถนะหปินึกงเลสฏกออียักลบบิกุ่มดฐอตั เ้วางปทิทยนค้าาบีมเหก์งปชุคมครรคิงากลับลปยปนอ่ิสรทรุขนกิะี่จุงภเจะคมผาใวักพกีชยรษ้าแร์ พเมชรีกอ่ื่ าแมรลโตยะรงมรวีกะจากสรวอนา่ บำ�ง ชัดเจน ทหีมลาปยรฝับ่ายปรรวุงมคทวัง้ ผรู้รสับ�ำบรรวิกจารใหนรปอื รไมะ่ เดม็นีการ3ระขบ้อถุ งึยค่อวยามต้องกเสารนแอละรคะวเาบมียคบิดปเหฏ็นิบขอัตงิใผนู้ใชก้บารริกปารหับรปือรไมุง่แนวปฏิบัติให้เป็น ได้แก่ ความชัดเจนของการอธิบายวัถุประสงค์ในถภาพ ปัจจุบัน รวม ความชดั เจนของการกำ� หนดคำ� ถามของการพฒั นา 3.4 หมวดท่ี 4 ความชัดเจนในการนำ� เสนอ ใน แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทเ่ี ลอื กมา และมกี ารอธบิ ายถงึ กลมุ่ การพิจารณาหมวดน้ีทีมปรับปรุง ควรพิจารณาใน เป้าหมายท่จี ะใชแ้ นวปฏิบตั ทิ างคลนิ กิ ไวอ้ ย่างชดั เจน 3 ประเดน็ ไดแ้ ก่ ขอ้ เสนอแนะในแนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ที่ 3.2 หมวดท่ี 2 การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ จะน�ำมาปรับปรุงแต่ละข้อมีความเฉพาะเจาะจงกับ สว่ นเสยี ทมี ปรบั ปรุงควรพจิ ารณาใน 3 ประเด็น ได้แก ่ สถานการณห์ รอื ไม่ มกี ารระบทุ างเลอื กสาํ หรบั การจดั การ ทีมพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีน�ำมาปรับปรุงนั้น กบั แตล่ ะสถานการณอ์ ยา่ งชดั เจนพรอ้ มคำ� อธบิ าย และมี ประกอบดว้ ยบคุ คลสขุ ภาพหลายฝา่ ยรวมทง้ั ผรู้ บั บรกิ าร การน�ำเสนอข้อเสนอแนะส�ำหรับการปฏิบัติในรูปแบบ หรอื ไม่ มกี ารระบุถึงความต้องการและความคดิ เห็นของ ตา่ ง ๆ เชน่ สรปุ ไวใ้ นกรอบ หรอื ในรปู ของแผนผงั เปน็ ตน้ ผใู้ ชบ้ รกิ ารหรอื ไม่ และ มกี ารกำ� หนดถงึ ผใู้ ชง้ านเปา้ หมาย 3.5 หมวดที่ 5 การนำ� ไปใช้ ทมี ปรับปรงุ ควรมี แนวปฏิบัติทางคลินิกอย่างชัดเจน เช่น การประคบเย็น การพิจารณาใน 4 ประเด็น ไดแ้ ก่ มีการอธิบายถึงปัจจัย เม่ือมีการร่ัวซึมของยาเคมีบ�ำบัด คือพยาบาลวิชาชีพ เอื้อและอุปสรรคต่อการน�ำข้อแนะน�ำไปปรับใช้หรือไม ่ เป็นตน้ มีรายละเอียดค�ำอธิบายหรือเครื่องมือท่ีจะน�ำข้อเสนอ 3.3 หมวดท่ี 3 ความเข้มงวดของขั้นตอนการ แนะไปใช้อย่างชัดเจน มีการพิจารณาทรัพยากรท่ี จดั ทำ� สาระในหมวดนมี้ คี วามสำ� คญั อยา่ งยง่ิ ทมี ปรบั ปรงุ เกี่ยวข้องเม่ือมีการน�ำข้อแนะน�ำไปปฏิบัติและมีเกณฑ์ ควรพจิ ารณาใน 8 ประเดน็ ประกอบดว้ ย มีการสืบค้น สำ� หรบั การก�ำกบั และการตรวจสอบการน�ำไปใช้ 102 พยาบาลสารปที ่ี 40 ฉบับพเิ ศษ ธนั วาคม พ.ศ. 2556

Clinical Practice Guidelines Adaptation: Concept and Process 3.6 หมวดที่ 6 ความเป็นอิสระของทีมจัดทํา กลา่ วมาขา้ งต้น แนวปฏิบัติทางคลินิก ทีมปรับปรุงควรพิจารณาว่า ใน 2) ประเมินการแพร่หลาย (currency) โดย แนวปฏิบัติทางคลินิกมีการระบุถึงทัศนะของผู้สนับสนุน สอบถามจากผู้พัฒนาแนวปฏิบัติ เก่ียวกับการน�ำไปใช้ เช่น หัวหนา้ พยาบาลหรอื ผู้ให้ทนุ เขา้ มาเกย่ี วขอ้ งในการ และการเพ่มิ เติมหลักฐานเชงิ ประจักษ์ใหม่ ๆ ปรับเปลยี่ นข้อเสนอแนะหรือไม่ รวมทั้งต้องพิจารณาว่า 3) ประเมินเน้ือหาของแนวปฏิบตั ิ (content) มีผลประโยชน์ทับซ้อนของทีมพัฒนาแนวปฏิบัติทาง ว่ามีความถกู ต้องหรอื ไม่ ทั้งนที้ มี ปรบั ปรุง ควรจะเปน็ ผู้ คลินกิ หรือไม่ ประเมนิ เบอ้ื งตน้ กอ่ นใหผ้ ทู้ รงคณุ วฒุ ภิ ายนอกใหค้ วามเหน็ สว่ นการใหค้ ะแนนโดยใชเ้ ครอ่ื งมอื AGREE II น้ี จะ 4) ประเมินความสอดคล้อง (consistency) ให้คะแนนแต่ละขอ้ โดยใช้ระบบคะแนน 7 ระดับ ดังนี้ โดยควรประเมินว่า หลักฐานเชิงประจักษ์ท่ีสืบค้นได้น้ัน คะแนน 1 หมายถึง ไมเ่ หน็ ดว้ ยเปน็ อย่างมาก เมือ่ มคี วามสมั พันธ์กับค�ำถามของการพัฒนาหรือไม่ ไมข่ ้อมูลท่ีตรงกบั หัวข้อนัน้ ๆ หรือรายงานไว้ไม่ดี 5) ประเมนิ การยอมรบั และความเหมาะสมใน คะแนน 7 หมายถงึ เหน็ ดว้ ยเปน็ อยา่ งมาก ควรให้ การนำ� ไปใช้ (acceptability and คะแนนระดบั 7 หากการรายงานมคี ณุ ภาพดมี าก ครบถว้ น applicability) ซ่ึงทมี ปรบั ปรุง จะประเมนิ จากผู้พัฒนา ตามหลกั เกณฑแ์ ละขอ้ พจิ ารณาทรี่ ะบไุ วใ้ นคมู่ อื การใชง้ าน และผใู้ ชเ้ กย่ี วกับปญั หาการใช้ในแต่ละสถานการณ์ คะแนน 2 ถึง 6 เปน็ คะแนนทใี่ ห้ระหว่าง 2-6 เม่อื 2.4 การตัดสินใจเลือกแนวปฏิบัติทางคลินิก การรายงานไมเ่ ปน็ ไปตามเกณฑห์ รอื ขอ้ พจิ ารณาทงั้ หมด ทีมปรับปรุงจะเป็นผู้ประมวลข้อสรุปจากขั้นตอนต่าง ๆ ตามวิจารณญานของผปู้ ระเมนิ ท่ีกล่าวมาแล้ว และน�ำเสนอในที่ประชุมยกร่างซ่ึง ส่วนการให้คะแนนคุณภาพแต่ละหมวดซึ่งจะคิด ประกอบดว้ ยทมี ปรบั ปรงุ ทปี่ รกึ ษา และตวั แทนผใู้ ชแ้ นว เป็นร้อยละ คำ� นวณโดย ปฏิบัติเพ่ือให้ข้อเสนอแนะและตัดสินใจที่จะปรับปรุง คะแนนทไี่ ด้ - คะแนนต�่ำสดุ ท่ีเป็นไปได้ × 100 สาระสำ� คญั คะแนนสงู สดุ ทเ่ี ปน็ ไปได้ – คะแนนตำ�่ สดุ ทเี่ ปน็ ไปได้ 2.5 ยกร่างแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีมีการ ทั้งนี้ คะแนนตำ�่ สุดทีเ่ ปน็ ไปได้ = 1 ปรบั ปรงุ สาระสำ� คญั ใหม่ ประกอบดว้ ยหวั ขอ้ สำ� คญั ไดแ้ ก่ (ไมเ่ หน็ ดว้ ยอยา่ งมาก) × 3 บทน�ำและความส�ำคัญ วัตถุประสงค์ กลุ่มเป้าหมาย (หัวข้อในหมวด) × (จำ� นวนผ้ปู ระเมนิ ) ค�ำถามในการแก้ไขปญั หางสขุ ภาพ ค�ำนยิ าม ข้อแนะน�ำ คะแนนสงู สดุ ทเี่ ปน็ ไปได้ = 7 (เหน็ ดว้ ยอยา่ งมาก) หลักฐานเชิงประจักษ์ที่สนับสนุนข้อแนะน�ำ ผู้ประเมิน × 3 (หัวขอ้ ในหมวด) × (จำ� นวนผ้ปู ระเมิน) ภายนอกและกระบวนการปรบั ปรงุ แผนการทบทวนและ อยา่ งไรกต็ าม สมาคมไมไ่ ดก้ ำ� หนดถงึ คะแนนตำ่� สดุ ปรับปรงุ ในครัง้ ตอ่ ไป แผนภมู ขิ องแนวปฏบิ ตั ิทางคลนิ กิ ในแตล่ ะหมวดไว้ ผปู้ ระเมนิ ควรพจิ ารณาสง่ิ ทปี่ ระเมนิ มา แนวทางในการน�ำไปปฏิบัติ บรรณานุกรม รายชื่อทีม ท้งั 23 ข้อ แล้วประเมินภาพรวม โดยใช้แนวทาง 2 ขอ้ ปรบั ปรงุ รายการเคร่ืองมอื ต่าง ๆ ท่ใี ช้ แหลง่ ทนุ และงบ ไดแ้ ก่ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทจี่ ะนำ� มาปรบั ปรงุ มคี ณุ ภาพ ประมาณ ในระดบั ใด (1-7) และขอ้ เสนอแนะวา่ ควรนำ� ไปใชไ้ ดห้ รอื 3. ระยะสรปุ งาน (Finalization phase) เปน็ ระยะ ไม่ ทัง้ นี้ควรค�ำนงึ ถึงความเหมาะสมของบริบท สุดท้ายของกระบวนการปรับปรุงแนวปฏิบัตทิ างคลินกิ 2.3 ประเมนิ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ ทคี่ ดั กรองได้ 3.1 น�ำแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีปรับปรุงแล้ว โดยครอบคลุมหวั ข้อตอ่ ไปนี้ ไปให้ผู้เกี่ยวข้องกับการใช้แนวปฏิบัติประเมินและให้ข้อ 1) ประเมนิ คณุ ภาพ (quality) โดยผเู้ ชยี่ วชาญ เสนอแนะได้แก่ ผู้ใช้แนวปฏิบัติ ผู้รับบริการ ผู้ก�ำหนด ด้านคลนิ ิก 2 คนขึ้นไป โดยใช้เครื่องมือ AGREE II ดงั ท่ี นโยบายของโรงพยาบาล หวั หนา้ งาน ผู้จดั การ รวมทัง้ ผู้ พฒั นาคนแรก เปน็ ตน้ ทง้ั นส้ี ามารถจดั สง่ แนวปฏบิ ตั ทิ าง Nursing Journal Volume 40 Supplement December 2013 103

การปรบั ปรงุ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลินกิ : แนวทางและข้ันตอน คลนิ ิกพร้อมแบบประเมินไปใหผ้ ้เู ก่ยี วขอ้ งได้ ตอนทหี่ ลากหลาย แตก่ ถ็ อื วา่ เปน็ ขน้ั ตอนทผ่ี า่ นความเหน็ 3.2 แก้ไขและจัดพิมพ์แนวปฏิบัติทางคลินิกที่ ชอบจากผู้เชย่ี วชาญในระดับสากล หากเจ้าหน้าท่ีในทีม ปรบั ปรงุ ส�ำหรับการใช้ในหน่วยงานของตนเองตอ่ ไป สุขภาพสามารถปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกโดยใช้ สรุป กระบวนการและขน้ั ตอนดังทีก่ ล่าวมาข้างตน้ อาจกลา่ ว การปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิก (Guidelines ไดว้ า่ แนวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ กิ นน้ั นา่ จะเปน็ ทย่ี อมรบั มคี วาม adaptation) เปน็ ศลิ ปะอยา่ งหนง่ึ ของกระบวนการทเ่ี ปน็ เปน็ ไปไดใ้ นการน�ำไปปฏิบัตแิ ละเหมาะสมกบั บริบท ซ่งึ ระบบ แม้ว่ากระบวนการท่ีกล่าวมาจะประกอบด้วยข้ัน เป็นหลักการส�ำคัญของการพัฒนาหรือปรับปรุงแนว ปฏิบตั ิทางคลนิ ิก เอกสารอา้ งองิ Graham ID., Harrison MB., Brouwers M, Davies BL., Dunn S., Facilitating the use of evidence in practice: evaluating and adapting clinical practice guidelines for local use by health care organizations. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002; 31(5):599-611. Fervers, B., Burgers, J. S., Haugh, M. C., Latreille, J., Mlika-Cabanne, N., Paquet, L., . . . Burnand, B. (2006). Adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care, 18(3), 167-176. doi: 10.1093/intqhc/mzi108 The ADAPTE Collaboration. (2007). Manual for Guideline Adaptation. Retrieved March 12, 2010, from http://www.adapte.org/www/rubrique/manual-and-tools.php The Agree Research Trust. (2012). Guidelines development. Retrieved 12 January 2014, 2014, from http://www.agreetrust.org/ The New Zealand guideline group [NZGG]. (2001). New Zealand guideline handbook. Retrieved March 20, 2010, from http://www.nzgg.org สถาบันวจิ ัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์. (2556). เครอ่ื งมอื การประเมนิ คุณภาพแนวทางปฏบิ ัตสิ �ำหรับการ วิจัยและการประเมนิ ผล. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . 104 พยาบาลสารปีท่ี 40 ฉบบั พิเศษ ธนั วาคม พ.ศ. 2556