คู่มือ Anaphylaxis 2016

การดแู ลผปู้ ่ วยที่เกิดปฏิกิริยาแพ้แบบ Anaphylaxis ภญ. ธนิยา เจริญเสรรี ตั น์ คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวิทยาลยั สยาม รหสั กิจกรรม : 1014-1-000-003-12-2559 วนั ท่ีรบั รอง : 1 ธนั วาคม 2559 วนั ท่ีหมดอายุ : 30 พฤศจิกายน 2560 จานวน 2 หน่วยกิต บทคดั ยอ่ การเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพ้แบบ anaphylaxis เป็นปัญหาทางสาธารณสุขท่สี าคญั เน่ืองจากเป็นปฏกิ ิรยิ าท่เี กิดข้นึอย่างเฉียบพลนั และทาใหผ้ ปู้ ่ วยเกดิ อาการรุนแรงถงึ แก่ชีวติ สารก่อภูมแิ พท้ เ่ี ป็นสาเหตุทพ่ี บบ่อยทส่ี ุด คอื อาหาร แมลงกดั ต่อยและยาบางชนดิ เชน่ กลมุ่ ยา β-lactam, NSAIDs กลไกการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพส้ ามารถกระตุน้ ผา่ นภมู คิ มุ้ กนั หรอื มีผลต่อ mast cell ได้โดยตรงใหม้ กี ารหลงั่ สารส่อื กลางท่ที าให้เกดิ การแพ้คอื ฮสิ ตามนี (histamine) ส่งผลให้ร่างกายมกี ารตอบสนองและมอี าการแพเ้ กดิ ขน้ึ เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ในปัจจุบนั พจิ ารณาจากอาการทส่ี งสยั ว่าเกดิ การแพแ้ บบรุนแรงร่วมกบัมปี ระวตั ิแพ้สารก่อภูมแิ พเ้ ป็นหลกั สาหรบั ยาตวั แรกท่มี ขี อ้ บ่งใช้ในการรกั ษาคอื adrenaline ในรูปแบบฉีดเขา้ กล้ามเน้ือบรเิ วณตรงกลางต้นขาดา้ นนอกเน่ืองจากทาใหร้ ะดบั ยาในเลอื ดและเน้ือเยอ่ื สงู อย่างรวดเรว็ ร่วมกบั การพจิ ารณาใหย้ ากล่มุantihistamines, corticosteroids และ/หรอื ยาพ่นขยายหลอดลมร่วมดว้ ย ในกรณีของการป้องกนั การเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพ้ซ้าบุคลากรทางการแพทยท์ เ่ี กย่ี วขอ้ งในการดแู ลผปู้ ่วยกลมุ่ น้ีควรตระหนกั ถงึ ความสาคญั และพจิ ารณาการสงั่ ใชย้ า adrenalineแบบพกตดิ ตวั แก่ผูป้ ่ วยทม่ี ขี อ้ บ่งใชเ้ พ่อื ใชใ้ นกรณีฉุกเฉิน สอนใหผ้ ูป้ ่ วยสามารถดูแลตนเองได้ โดยการหลกี เลย่ี งสารก่อภูมแิ พ้ สามารถประเมนิ อาการแพข้ องตนเองและใชย้ าเม่อื เกดิ เหตุการณ์ฉุกเฉินไดอ้ ย่างถูกต้องและปลอดภยั เพ่อื ใหเ้ กดิประสทิ ธภิ าพในการรกั ษาและป้องกนั ไม่ใหผ้ ปู้ ่วยเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพซ้ า้คาสาคญั ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis, adrenaline, histamineอาจารยก์ ลุม่ วชิ า เภสชั กรรมคลนิ กิ คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สยามตดิ ต่อผนู้ ิพนธ์ : ภญ.ธนยิ า เจรญิ เสรรี ตั น์ คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สยาม ถนนเพชรเกษม เขตภาษเี จรญิ จงั หวดักรุงเทพมหานคร 10400 . E-mail : [email protected] 1

Management of Anaphylaxis Taniya Charoensareerat Abstract Anaphylaxis is a major public health problem because it is a severe allergic reaction of rapid onset whichis often life-threatening. The most common cause are food, insect stings and some medications including β-lactamantibiotics and NSAIDs. The mechanism of action involves the release of inflammatory mediators especiallyhistamine from mast cells and basophils triggered by either immunologic or non-immunologic mechanisms.Anaphylaxis diagnosis relies on clinical symptoms and history of allergen exposure. Adrenaline intramuscularinjection has been recommended as the first line for initial treatment. Adrenaline injection should be administeredinto mid-anterolateral thigh to help achieve a more rapid peak plasma adrenaline concentration. Combinationtherapy with antihistamines, corticosteroids and/or inhaled β2-agonists could also be considered when indicated.Long-term management aim to prevent the recurrence of allergic reactions, as well as promoting a prescribing ofadrenaline auto-injector devices for patients at risk of anaphylaxis in community settings should be concerned.Patient education on signs and symptoms of anaphylaxis, allergen avoidance, and correct adrenaline injectiontechnique would improve the clinical outcome and prevent anaphylaxis recurrence.Keywords: anaphylaxis, adrenaline, histamineLecturer, Faculty of Pharmacy, Siam University, BangkokCorresponding author: Taniya Charoensareerat Faculty of Pharmacy, Siam University, Bangkok 10400Thailand. E-mail : [email protected] 2

วตั ถปุ ระสงค์ 1. ทราบแนวทางการวนิ จิ ฉยั ปฏกิ ริ ยิ า anaphylaxis 2. ทราบแนวทางการดแู ลผปู้ ่วยทเ่ี กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxisบทนา ผปู้ ่ วยทเ่ี กดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพแ้ บบ anaphylaxis เป็นปัญหาทางสาธารณสุขทส่ี าคญั เน่ืองจากเป็นปฏกิ ริ ยิ าทเ่ี กดิ ขน้ึอย่างเฉยี บพลนั และทาใหผ้ ปู้ ่วยเกดิ อาการรนุ แรงถงึ แกช่ วี ติ เน่อื งจากเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ใชอ้ าการแสดงทางคลนิ ิกทส่ี งสยั ว่ามอี าการแพ้แบบรุนแรงเป็นหลกั หรอื ร่วมกบั มปี ระวตั ิแพ้สารทก่ี ระตุ้นใหเ้ กดิ การแพ้ ซ่งึ อาการแสดงทางคลนิ ิกดงั กล่าวมีความจาเพาะกบั ปฏกิ ริ ยิ าการแพ้น้อย ทาใหก้ ารรายงานขอ้ มลู ความชุกของการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis นนั้ ต่ากว่าความเป็นจรงิ จากขอ้ มูลประชากรในประเทศสหรฐั อเมรกิ าพบความเสย่ี งต่อการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxisร้อยละ1-3 และมกี ารประมาณการการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพ้ anaphylaxis ขนั้ รุนแรงถงึ เสยี ชวี ติ 154 ครงั้ ต่อผปู้ ่ วยทเ่ี ขา้ รบัการรกั ษาตวั ในโรงพยาบาล 1,000,000 คน (Kemp & Lockey, 2002) และสาหรบั ขอ้ มลู ระบาดวทิ ยาของการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพ้แบบ anaphylaxis ในประเทศไทยพบความชุกของการเกดิ ในผปู้ ่ วยเดก็ คดิ เป็น 61.9 ครงั้ ต่อการรกั ษาทงั้ หมดในโรงพยาบาลภูมพิ ลอดุลยเดช 100,000 ครงั้ ต่อปี โดยอายุเฉลย่ี 7.72 ปี อตั ราส่วนเพศชาย ต่อเพศหญิงคดิ เป็น 1.39:1(Jungkraisri, 2010) นอกจากน้ียงั มรี ายงานการประเมนิ ความเหมาะสมของการเลอื กพจิ ารณาการใชย้ าในการรกั ษาจากฐานขอ้ มูลการลงทะเบยี นผู้ป่ วยท่เี กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis ระหว่างปี 2006-2010 จานวน 2,114 รายจากศูนย์ขอ้ มลู 58 แห่งในประเทศเยอรมนั ออสเตรยี และสวติ เซอรแ์ ลนด์พบว่ามกี ารพจิ ารณาเลอื กใชย้ า adrenaline ซง่ึ เป็นยาตวัแรกสาหรบั การรกั ษาเพยี งรอ้ ยละ 13.8 และเป็นรปู แบบฉีดเขา้ กลา้ มรอ้ ยละ 3.9 ในขณะทผ่ี ปู้ ่วยไดร้ บั ยากลุม่ antihistamineและ corticosteroid ซ่ึงเป็นยาทางเลือกอันดับสองของการรักษาร้อยละ 50.1 และ 51.3 ตามลาดับ (Song, Worm, &Lieberman, 2014)คาจากดั ความ (Simons et al., 2014) คาว่าปฏกิ ริ ยิ าการแพแ้ บบ anaphylaxis หมายถงึ ปฏกิ ริ ยิ าทเ่ี กดิ จากการแพอ้ ย่างเฉยี บพลนั และรุนแรง สามารถทาให้ผู้ป่ วยถึงแก่ชีวิตได้ นอกจากน้ียงั มคี าอ่นื ๆ ท่ีสามารถใช้แทนได้ เช่น acute allergic reaction, systemic allergicreaction, acute IgE-mediated reaction, anaphylactoid reaction หรอื pseudo-anaphylaxisสาเหตแุ ละปัจจยั เสี่ยง แบ่งปัจจยั เสย่ี งของการเกดิ ตามปัจจยั จากตวั บุคคล เช่น ช่วงอายุ สภาวะการตงั้ ครรภ์ โรคประจาตวั เดมิ ของผปู้ ่วยเช่น โรคหอบหดื โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ และ mastocytosis โดยสาเหตุของการเกดิ ท่พี บไดบ้ ่อย 3 อนั ดบั แรกคอื อาหารแมลงกัดต่อยท่มี เี หล็กใน และยาบางชนิด (ตารางท่ี 1) โดยมีขอ้ มูลรายงานแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา เช่น จากการศกึ ษาในกลุ่มผปู้ ่ วยทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษา ณ หอ้ งอุบตั เิ หตุและฉุกเฉินในโรงพยาบาลขอนแก่น ช่วงระหว่างปี 2549 จนถงึ2553 พบว่าสารทก่ี ่อใหเ้ กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพท้ พ่ี บบ่อยทส่ี ดุ คอื แมลงกดั ต่อยและอาหารทะเล (รอ้ ยละ 20.1) ระยะเวลาเฉลย่ี ท่ีเกดิ อาการแพห้ ลงั สมั ผสั สารก่อใหเ้ กดิ อาการแพ้ คอื 30 นาที และอาการแสดงออกทางผวิ หนังเป็นอาการท่พี บมากทส่ี ดุ(Campbell, Li, Nicklas, & Sadosty, 2014; Pluemchitmongkhon, 2011) 3

ตารางท่ี 1 สาเหตุก่อใหเ้ กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxisงานวจิ ยั อาหาร แมลงกดั ต่อย ยา อน่ื ๆ สาเหตุไมแ่ น่ ชดัLiew WK และคณะ 6% 18% 58%Greenberger และคณะ 16% 24% 28% 5% 13%Pluemchitmongkhon P. 20.1% 20.1% 14.9 24% 0 44.9% 0พยาธิกาเนิดและพยาธิสภาพทางภมู ิค้มุ กนั วิทยา ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis เกดิ ไดท้ งั้ จากการกระตุ้นผ่านปฏกิ ริ ยิ าทางภูมคิ ุม้ กนั (immunologic mechanism)และไม่ไดเ้ กดิ จากปฏกิ ริ ยิ าทางภมู คิ มุ้ กนั แต่อาจเกดิ จากการกระตุน้ ผา่ น mast cell โดยตรง ซง่ึ การกระตุน้ ผา่ นปฏกิ ริ ยิ าทางภูมคิ ุม้ กนั เป็นไดท้ งั้ แบบผ่าน IgE (IgE - mediated) และไม่ผ่าน IgE (non -IgE - mediated) เช่น การกระตุ้นผ่าน IgG แต่อยา่ งไรกต็ ามยงั ขาดขอ้ มลู การศกึ ษาการกระตุน้ ผา่ นภูมคิ มุ้ กนั ชนิดน้ีทแ่ี น่ชดั ในมนุษย์ กลไกการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าทางภูมคิ ุม้ กนั แบบผ่าน IgE เรมิ่ ตน้ จากเม่อื ร่างกายไดร้ บั สารก่อภูมแิ พ้ (antigen) ครงั้ แรกจะไปกระตุ้นให้ B-cell สร้างภูมิคุ้มกนั ชนิด IgE ซ่งึ จะไปจบั อยู่บรเิ วณผวิ เซลล์ของ mast cell และ basophil ในสภาพท่ีพรอ้ มทางาน ดงั นนั้ เมอ่ื ร่างกายไดร้ บั สารก่อภมู แิ พเ้ ป็นครงั้ ทส่ี อง antibody ทจ่ี าเพาะอยบู่ นผวิ เซลลจ์ ะเขา้ มาจบั กบั antigenทนั ที กระตุน้ ให้ histamine ซง่ึ อยภู่ ายในแกรนูลของ mast cell ถกู หลงั่ ออกมาและมผี ลต่อระบบต่างๆ ของรา่ งกาย ดงั น้ี  ระบบหัวใจและหลอดเลือด ทาให้เกิดหลอดเลือดขยาย การไหลของเลือดเร็วข้ึน และมีผลเพ่ิม permeability อาจสง่ ผลใหค้ วามดนั เลอื ดต่า หน้ามดื ชอ็ ก หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ  ระบบทางเดนิ หายใจ ทาใหม้ กี ารหลงั่ สารคดั หลงั่ ในระบบทางเดนิ หายใจเพมิ่ มากขน้ึ หลอดลมเกดิ การ หดเกรง็ (bronchospasm) หายใจมเี สยี งหวดี จากหลอดลมท่ตี ีบตนั หรอื เกดิ การเขยี วคล้า (cyanosis) เน่อื งจากรา่ งกายรบั ออกซเิ จนไม่เพยี งพอ  ระบบทางเดินอาหาร ทาให้มีการหลงั่ ของของเหลวในระบบทางเดินอาหาร และเพิ่มกระบวนการ peristalsis ของลาไส้ ซง่ึ สง่ ผลอาจทาใหเ้ กดิ อาการทอ้ งเสยี คล่นื ไสอ้ าเจยี นตามมาได้  ระบบผวิ หนัง เน้ือเย่อื ใต้ผวิ หนังและเย่อื เมอื ก ทาให้เกดิ อาการคนั ผ่นื ลมพิษ หน้าแดง เย่อื บุตาแดง น้าตาไหล และ angioedema ตวั อยา่ งของของสารกอ่ ใหเ้ กดิ อาการแพ้ โดยแบง่ ตามกระบวนการกระตุม้ ภมู คิ มุ้ กนั วทิ ยา (Simons et al., 2011)  สารก่อภูมแิ พท้ ก่ี ระตุ้นผ่าน IgE เช่น นม ถวั่ อาหารทะเล ไข่ แมลงกดั ต่อย ยางธรรมชาติ อสุจิ สารก่อ ภูมิแพ้ในอากาศ (aeroallergens) สารก่อภูมิแพ้จากท่ีทางาน (occupational allergens) ยากลุ่ม β -lactam NSAIDs และยากลุม่ biologic agent  สารก่อภูมิแพท้ ่ไี ม่ได้กระตุ้นผ่าน IgE เช่น สารทบึ รังสี (radiocontrast media) NSAIDs dextran และ ยากลุม่ biologic agent  สารก่อภูมแิ พท้ ไ่ี มก่ ระตุน้ ผ่านภูมคิ ุ้มกนั แต่สามารถไปกระตุน้ mast cell ไดโ้ ดยตรง เช่น การออกกาลงั กาย การเปลย่ี นแปลงของสภาพอากาศ แอลกอฮอล์ และยากลุ่ม opioid 4

ลกั ษณะทางคลินิก (Ring et al., 2014) ผปู้ ่ วยทเ่ี กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis อาจมอี าการแสดงทางคลนิ ิกต่อหลายระบบ เช่น ระบบผวิ หนัง ระบบทางเดนิ อาหาร ระบบการหายใจ และระบบหลอดเลอื ดและหวั ใจ ซง่ึ สามารถอธบิ ายไดต้ ามกลไกพยาธกิ าเนิดทก่ี ระตุน้ ใหม้ ีการหลงั่ สาร histamine จาก mast cell ดงั ท่ีได้กล่าวมาข้างต้น นอกจากน้ียงั อาจแบ่งระดับความรุนแรงของปฏิกริ ิยาออกเป็น 4 ระดบั (ตารางท่ี 2)ตารางท่ี 2 ระดบั ความรุนแรงของปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxisระดบั ความรุนแรง ระบบผวิ หนงั ระบบทางเดนิ อาหาร ระบบทางเดนิ หายใจ ระบบหวั ใจและหลอด เลอื ดI คัน แดง ผ่ืนลมพิษ - - -angioedemaII คัน แดง ผ่ืนลมพิษ คลน่ื ไส้ ปวดเกรง็ ทอ้ ง น้ามูกไหล เสยี งแหบ หวั ใจเต้นเร็ว (ชีพจรangioedema หายใจหอบเหน่อื ย สูงข้นึ กว่าปกติ > 20 ครงั้ ต่อนาท)ี คว าม ดันโ ลหิตสูง (ค ว า ม ดั น โ ล หิ ต systolic สู ง ก ว่ า ค่ า ปกติ 20 mmHg) หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะIII คัน แดง ผ่ืนลมพิษ อาเจยี น defecation กล่องเสียงและสาย ความดนั โลหติ ต่าจนangioedema เสียงบวม หลอดลม เกดิ ภาวะ shock ตบี cyanosisIV คัน แดง ผ่ืนลมพิษ อาเจยี น defecation หายใจล้มเหลวแบบ หัวใจหยุดเต้นแบบangioedema เฉยี บพลนั เฉยี บพลนัการวินิจฉัยปฏิกิริยา anaphylaxis (Simons et al., 2012) การวินิจฉัยผู้ป่ วยเกิดปฏกิ ิรยิ าการแพแ้ บบ anaphylaxis หรือไม่นัน้ อาศยั อาการแสดงทางคลนิ ิกของผู้ป่ วยในขณะทเ่ี กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพเ้ ป็นหลกั โดยไม่มคี วามจาเป็นทต่ี อ้ งรอผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เช่น ระดบั tryptase, ระดบัhistamine ในเลอื ด หรอื platelet-activating factor เพ่อื ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั เน่ืองจากตอ้ งใชเ้ วลานานในการตรวจสอบผลทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารดงั กล่าว ซง่ึ อาจสง่ ผลใหท้ าใหร้ ะยะเวลาการเรม่ิ ตน้ การรกั ษาในช่วงเฉียบพลนั ชา้ ไป ดงั นนั้ หากอาการแสดงทางคลนิ ิกของผู้ป่ วยเขา้ ไดก้ บั เกณฑว์ นิ ิจฉัยข้อใดขอ้ หน่ึงจากทงั้ หมด 3 ขอ้ ดงั ต่อไปน้ีจะถือว่าผปู้ ่ วยมปี ฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบanaphylaxis 5

1. อาการเกดิ ขน้ึ ทางระบบผวิ หนงั หรอื เยอ่ื บุ หรอื ทงั้ สองอยา่ ง เชน่ มลี มพษิ ขน้ึ ทวั่ ตวั คนั ผ่นื แดง หรอื มรี มิ ฝีปาก ลน้ิ เพดานอ่อน หรอื หนังตาบวม โดยอาการดงั กล่าวเกดิ ขน้ึ แบบเฉียบพลนั ภายในเวลาเป็นนาทหี รอื หลาย ชวั่ โมง รว่ มกบั อาการอย่างน้อยหน่งึ อยา่ งดงั ต่อไปน้ี 1.1. อาการทางระบบทางเดนิ หายใจ เช่น หอบเหน่ือย หายใจมีเสยี งหวดี จากหลอดลมท่ตี ีบตนั มเี สยี ง ทางเดนิ หายใจตบี ขณะหายใจเขา้ (stridor) ระดบั ออกซเิ จนในเสน้ เลอื ดลดลง 1.2. ความดนั โลหติ ลดลงหรอื มกี ารลม้ เหลวของระบบต่างๆ เช่น hypotonia วูบหมดสติ เป็นลม อุจจาระ ปัสสาวะราด 2. มอี าการมากกวา่ หรอื เท่ากบั 2 ขอ้ ดงั ต่อไปน้ี ในผปู้ ่ วยทส่ี มั ผสั กบั สารทน่ี ่าจะเป็นสารก่อภมู แิ พ้ (ภายในเวลา เป็นนาที หรอื หลายชวั่ โมง) 2.1. อาการทางระบบผวิ หนงั หรอื เย่อื บุ เช่น ผน่ื ลมพษิ ทวั่ ตวั คนั ผน่ื แดง ปากลน้ิ และเพดานออ่ นบวม 2.2. อาการทางระบบทางเดนิ หายใจ เชน่ หอบเหน่อื ย หายใจมเี สยี งหวดี จากหลอดลมทต่ี บี ตนั เสยี งทางเดนิ หายใจตบี ขณะหายใจเขา้ (stridor) ระดบั ออกซเิ จนในเสน้ เลอื ดลดลง 2.3. ความดนั โลหติ ลดลงหรอื ระบบต่างๆ ลม้ เหลว เชน่ hypotonia วบู หมดสติ เป็นลม อจุ จาระ ปัสสาวะราด 2.4. มอี าการทางระบบทางเดนิ อาหาร เช่น ปวดทอ้ ง คล่นื ไสอ้ าเจยี น 3. ความดนั โลหติ ลดต่าลงหลงั จากสมั ผสั กบั สารท่ผี ปู้ ่ วยทราบว่าแพม้ าก่อน (ภายในเวลาเป็นนาที หรอื หลาย ชวั่ โมง) โดยเกณฑค์ วามดนั โลหติ ทล่ี ดลงแยกตามช่วงอายุดงั น้ี 3.1. ในเด็กให้ถือเอาความดนั systolic ท่ีต่ากว่าความดันปกติตามอายุ หรือความดนั systolic ท่ีลดลง มากกว่ารอ้ ยละ 30 ของความดนั systolic เดมิ * 3.2. ในผใู้ หญ่ใหถ้ อื เอาความดนั systolic ทน่ี ้อยกว่า 90 mmHg หรอื ความดนั systolic ทล่ี ดลงมากกว่ารอ้ ย ละ 30 ของความดนั systolic เดมิ * หมายเหตุ : เกณฑก์ าหนดค่าความดนั systolic ทต่ี ่าในเดก็ คอื  เดก็ อายุ 1 เดอื น - 1 ปี < 70 mmHg ใน  เดก็ อายุ 1 – 10 ปี < 70 mmHg + (2 x อาย)ุ  เดก็ อายุ 11-17 ปี < 90 mmHg ในการรกั ษาระยะแรกในผปู้ ่ วยที่มีปฏิกิริยา anaphylaxis (initial treatment) (Simons et al., 2012) 1. เขยี นขนั้ ตอนการรกั ษาผปู้ ่วยทม่ี ปี ฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis อย่างชดั เจน 2. หยดุ การใหห้ รอื การสมั ผสั สารทส่ี งสยั วา่ เป็นสาเหตุของการแพ้ 3. ประเมนิ ผปู้ ่วยโดยยดึ หลกั CAB คอื circulation, airway และ breathing รวมทงั้ mental status ลกั ษณะของ ผวิ หนงั และน้าหนกั ตวั ของผปู้ ่วย ทงั้ นใ้ี หเ้ ตรยี มวางแผนเพอ่ื ดาเนินการในขนั้ ตอน 4-6 พรอ้ มๆ กนั ควบค่ไู ปดว้ ย 4. ขอความชว่ ยเหลอื เชน่ หน่วยกชู้ พี ฉุกเฉนิ ถา้ ทาได้ 6

5. ใหย้ า adrenaline ความเขม้ ขน้ 1:1000 (1mg/mL) ฉีดเขา้ กลา้ มเน้อื บรเิ วณตน้ ขาดา้ นนอก ในขนาด 0.01 mg/kg ขนาดยาสงู สดุ คอื 0.3 mg ในเดก็ และ 0.5 mg ในผใู้ หญ่ตามลาดบั แนะนาใหบ้ นั ทกึ เวลารวมทงั้ ขนาดยาทใ่ี หใ้ นแต่ ละครงั้ และอาจใหย้ าซ้าไดท้ กุ 5-15 นาทหี ากอาการผปู้ ่วยยงั ไมด่ ขี น้ึ ซง่ึ โดยสว่ นใหญ่ผปู้ ่วยมกั จะตอบสนองต่อ การใหย้ าภายใน 1-2 ครงั้ แรก มกี ารศกึ ษาเปรยี บเทยี บระดบั ยา adrenaline ในเลอื ดจากการใชย้ าในรปู แบบ auto-injector และการให้ ยาโดยการฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือ เทยี บกบั การใชส้ ารละลาย adrenaline และการให้ยาโดยการฉีดเขา้ ชนั้ ใต้ผิวหนัง พบว่า ระยะเวลาเฉลย่ี ทท่ี าใหร้ ะดบั ยาสงู สดุ (Tmax) น้อยกวา่ ในกล่มุ ทฉ่ี ดี เขา้ กลา้ มเน้อื (8 และ 34 นาที ตามลาดบั ) รวมทงั้ มรี ะดบั ยาในเลอื ดสงู สุด (Cmax) สงู กว่ากลุ่มทไ่ี ดร้ บั การฉีดเขา้ ใต้ผวิ หนังร้อยละ 19 (ระดบั ยา 2.136 และ 1.802 pg/mL ตามลาดบั ) ดงั นัน้ จงึ แนะนาให้ผู้ป่ วยฉีดยาเขา้ กล้ามบริเวณก่งึ กลางต้นขาค่อนไปทางด้านนอก (mid-anterolateral thigh) เน่ืองจากจะทาให้ระดบั ยาในเลอื ดและเน้ือเย่อื ขน้ึ สงู อย่างรวดเรว็ (Simons, Roberts, Gu, & Simons, 1998)6. จดั ตาแหน่งใหผ้ ปู้ ่วยนอนราบกบั พน้ื และยกขาขน้ึ เพ่อื ป้องกนั ความดนั โลหติ ต่า7. เปิดทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ รว่ มกบั พจิ ารณาให้ high flow oxygen (6-8 L/minute) ผา่ นทางหน้ากากออกซเิ จนหรอื oropharyngeal airway หากมขี อ้ บง่ ใช้8. ใหส้ ารน้า 0.9% NaCl ทางหลอดเลอื ดดา ประมาณ 1-2 ลติ ร โดยอาจตอ้ งใหใ้ นอตั ราเรว็ ถงึ 5-10 mL/kg ใน 5-10 นาทแี รกสาหรบั ผใู้ หญ่ หรอื 10 mL/kg ในเดก็9. เรมิ่ การทา Cardiopulmonary resuscitation (CPR) ตามหลกั Advanced Cardiac Life Support Guidelines10. ตดิ ตามอาการและค่าพารามเิ ตอรต์ ่างๆ ของผปู้ ่วยอย่างใกลช้ ดิ เช่น ความดนั โลหติ อตั ราการเตน้ และการทางาน ของหวั ใจ อตั ราการหายใจ และระดบั ออกซเิ จนในเลอื ด11. พจิ ารณาใชย้ าในกลุ่ม H1 และ H2 antihistamine เพ่อื ลดอาการคนั หน้าแดง ผ่นื ลมพษิ ถา้ อาการยงั ไมด่ ขี น้ึ หาก ผปู้ ่วยไดร้ บั ยา adrenaline พจิ ารณาใหย้ าพ่นในกลมุ่ β2 adrenergic agonist รว่ มดว้ ย เพอ่ื ลดอาการหลอดลมหด เกรง็ (ตารางท่ี 3) (allergy, 2015; Kemp & Lockey, 2002)ตารางท่ี 3 ขนาดและวธิ ใี ชย้ าในการรกั ษา1st line drugsช่อื ยาและรปู แบบยา ขนาดยาและวธิ ใี ช้Adrenaline, epinephrine รปู แบบความเขม้ ขน้ 1:1000 (1mg/mL) ในขนาด 0.01 mg/kg ฉดี เขา้ กลา้ มฉดี เขา้ กลา้ ม ขนาดยาสงู สดุ ในเดก็ : 0.3 mg และขนาดยาสงู สดุ ในผใู้ หญ่ : 0.5 mg หรอื อายุ > 12 ปี : 0.5 mg IM อายุ 6 - 12 ปี : 0.3 mg IM อายุ 6 เดอื น – 6 ปี : 0.15 mg IM อายุ < 6 เดอื น : 0.15 mg IM 7

2nd line drugs ขนาดยาและวธิ ใี ช้ ช่อื ยา อายุ > 12 ปี : 10 mgChlorpheniramineฉดี เขา้ กลา้ มหรอื ใหท้ างหลอด อายุ 6-12 ปี : 5 mgเลอื ดดาอยา่ งชา้ ๆ อายุ 6 เดอื น – 6 ปี : 2.5 mgDiphenhydramineยารบั ประทานหรอื ฉดี ทาง อายุ < 6 เดอื น : 250µg/kgหลอดเลอื ดดาRanitidine ครงั้ ละ 50 mg หรอื 5 mg/kg โดยขนาดยาสงู สดุ ในเดก็ 300 mg และในฉีดทางหลอดเลอื ดดา ผใู้ หญ่ 400 mgHydrocortisoneฉดี เขา้ กลา้ มหรอื ใหท้ างหลอด ครงั้ ละ 50 mg ในผใู้ หญ่ หรอื 12.5-50 mg (1mg/kg) ในเดก็ โดยอาจเจอืเลอื ดดาอยา่ งชา้ ๆ จางใน 5% DW ใหไ้ ดป้ รมิ าตรรวม 20 mL และฉดี ทางหลอดเลอื ดดาชา้ ๆPrednisoloneยารบั ประทาน นานประมาณ 5 นาทีSalbutamolยาพน่ ขนาดยา 5mg/kg โดยขนาดยาสงู สดุ 200 mg หรอืAminophyllineยาฉีดทางหลอดเลอื ดดา อายุ > 12 ปี : 200 mg อายุ 6-12 ปี : 100 mg อายุ 6 เดอื น – 6 ปี : 50 mg อายุ < 6 เดอื น : 25 mg ขนาดยา 1mg/kg โดยขนาดยาสงู สดุ 50 mg ขนาด 100 µg ใชส้ ดู พน่ 8-12 ครงั้ หรอื ขนาด 2.5-5 mg ผสมกบั NSS 3 mL พ่นโดยใชห้ น้ากากครอบจมกู (nebulizer) ขนาดยา 5 mg/kg ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดานาน 30 นาทีการดแู ลผปู้ ่ วยที่มีปฏิกิริยา anaphylaxis ระยะยาว (long term treatment) การดแู ลผปู้ ่วยในระยะยาว มเี ป้าหมายเพอ่ื การป้องกนั การเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพซ้ ้า โดยควรมกี ารเตรยี มความพรอ้ มในดา้ นต่างๆ ดงั น้ีการทา anaphylaxis action plan anaphylaxis action plan ควรประกอบดว้ ยขอ้ มลู ดงั ต่อไปน้ี (รปู ท่ี 1) (Kim & Fischer, 2011; Ring et al., 2014) 1. ข้อมูลการติดต่อ หากมีกรณีฉุกเฉินเกิดข้นึ เช่น เบอร์โทรศพั ท์ของญาติ หรือเบอร์โทรศพั ท์ของแพทย์ ประจาตวั ผปู้ ่วย รวมทงั้ เบอรโ์ ทรศพั ทเ์ พ่อื เรยี กรถโรงพยาบาลฉุกเฉินของพน้ื ทน่ี นั้ ๆ 2. สารก่อใหเ้ กดิ อาการแพข้ องผูป้ ่ วยรายนัน้ ๆ กรณีทเ่ี ป็นยา ควรมขี อ้ มลู ทงั้ ช่อื สามญั ทางยา รวมทงั้ กลุ่มยาท่ี อาจสามารถก่อใหเ้ กดิ อาการแพแ้ บบขา้ มกลุม่ ได้ 3. อาการท่ีใช้ในการประเมินว่าอาจเป็นปฏิกริ ิยาแพ้แบบ anaphylaxis เช่น ริมฝีปากบวม ผ่ืนลมพิษ แน่น หน้าอกหรอื หายใจมเี สยี งหวดี จากหลอดลมทต่ี บี ตนั 4. ยาทใ่ี ชเ้ มอ่ื มอี าการ โดยควรมขี อ้ มลู ดา้ นวธิ กี ารใช้ และสถานทเ่ี กบ็ ยาของผปู้ ่วยรว่ มดว้ ย 8

รปู ท่ี 1 ตวั อยา่ งของการทา anaphylaxis action planยาทใ่ี ชใ้ นการรกั ษา ควรแนะนาผปู้ ่ วยใหส้ ามารถประเมนิ อาการตนเองไดห้ ากเรมิ่ มปี ฏกิ ริ ยิ าแพเ้ กดิ ขน้ึ และพจิ ารณาใหย้ า adrenalineแบบพกตดิ ตวั แก่ผปู้ ่ วยทม่ี ขี อ้ บ่งใช้เพ่อื ใชใ้ นกรณีฉุกเฉิน รวมทงั้ ผปู้ ่ วยควรไดเ้ รยี นรวู้ ธิ ใี ช้ยาไดอ้ ย่างถูกต้อง รูปแบบยาท่ีแนะนาคอื auto-injector หากผปู้ ่ วยไม่สามารถเขา้ ถงึ ยาได้ สามารถใหย้ า adrenaline ในรปู แบบ prefilled syringe แทนได้ในปัจจุบนั มกี ารศกึ ษาการใช้ epinephrine (1:1,000) บรรจุใน syringe ปรมิ าณ 0.3 หรอื 0.5 mL ใหผ้ ปู้ ่ วยพกตดิ ตวั ไปได้โดยมคี วามคงตวั (stability) และการปราศจากเชอ้ื (sterility) ทส่ี ามารถเกบ็ ไดน้ าน 3 เดอื น (Simons et al., 2014) เกณฑใ์ นการพจิ ารณาใหย้ า adrenaline auto-injector (Muraro et al., 2014)  มปี ระวตั กิ ารเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis ซง่ึ มตี วั กระตุน้ คอื อาหาร ยางธรรมชาติ (latex) หรอื สารก่อ ภมู แิ พท้ อ่ี ยใู่ นอากาศ  มปี ระวตั กิ ารเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis จากการออกกาลงั กาย  มปี ระวตั กิ ารเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis โดยไม่ทราบสาเหตุ  มปี ระวตั ิโรคร่วมท่ีมคี วามเสย่ี งต่อการกระตุ้นให้เกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพ้แบบ anaphylaxis เช่น โรคหอบหดื ท่คี ุม อาการไมไ่ ด้ 9

 มปี ระวตั กิ ารแพ้แมลงต่อยในผูใ้ หญ่ทไ่ี ม่ได้รบั การฉีดวคั ซนี ท่ผี ลติ จากแมลงและมอี าการแพ้แบบ systemic reaction  มปี ระวตั กิ ารแพแ้ มลงต่อยในเดก็ ทม่ี อี าการแพท้ างระบบอ่นื ๆของร่างกายร่วมกบั อาการแพ้ทางผ่นื ผวิ หนัง หรอื เน้อื เยอ่ื บุ  ผปู้ ่ วยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ อง mast cell (mast cell disorder) หรอื มรี ะดบั tryptase ในเลอื ดสงู ร่วมกบั มปี ระวตั ิ การแพแ้ มลงต่อย ถงึ แมจ้ ะเคยไดร้ บั การฉดี วคั ซนี ภูมแิ พแ้ มลงแลว้ กต็ าม สาหรบั บางกรณสี ามารถพจิ ารณาใหย้ า adrenaline auto-injector เพมิ่ ได้ เชน่ มปี ระวตั กิ ารเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบanaphylaxis และจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ยา adrenaline มากกว่า 1 ครงั้ ขณะนาสง่ โรงพยาบาล หรอื เคยมปี ระวตั กิ ารเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพแ้ บบ anaphylaxis อย่างรุนแรง จนถงึ ขนั้ เกอื บเสยี ชวี ติการทดสอบเพ่อื ยนื ยนั สาเหตุทท่ี าใหเ้ กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพ้ แนะนาให้มีการวางแผนขนั้ ตอนการทดสอบเพ่ือหาสาเหตุของการแพ้โดยหลังจากท่ีผ่านการรักษาในระยะเฉียบพลนั แลว้ โดยเรม่ิ จากการตรวจวดั ระดบั ภูมคิ ุม้ กนั ชนิด IgE ทจ่ี าเพาะกบั สารทส่ี งสยั ว่าแพ้ ประเมนิ สารทส่ี งสยั ไดจ้ ากการตรวจสอบประวตั กิ ารเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพ้ หลงั จากนนั้ พจิ ารณาการกระตุน้ ดว้ ยสารทส่ี งสยั ว่าแพ้ เช่น การทดสอบทางผวิ หนงั (skin test) โดยห่างจากเหตุการณ์การเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพอ้ ย่างน้อย 3-4 สปั ดาห์การลดความเสย่ี งของการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพ้ การลดความเสย่ี งของการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพส้ ามารถทาได้ทงั้ น้ีขน้ึ อยกู่ บั ชนดิ ของสารทก่ี ่อใหเ้ กดิ การแพ้ เชน่  Food-triggered anaphylaxis : แนะนาใหห้ ลกี เลย่ี งอาหารทก่ี ่อใหเ้ กดิ การแพอ้ ย่างเขม้ งวด  Stinging insect-triggered anaphylaxis : แนะนาใหห้ ลกี เลย่ี งบรเิ วณทม่ี แี มลงกดั ต่อยชนิดทม่ี เี หลก็ ใน หรอื การฉดี วคั ซนี ทผ่ี ลติ จากแมลงเพอ่ื ลดปฏกิ ริ ยิ าภูมแิ พจ้ ากพษิ ของแมลง (venom immunotherapy) สามารถลดความเสย่ี ง ต่อการเกดิ ปฏกิ ริ ิยาภูมแิ พ้ต่อแมลงลงร้อยละ 98 และ ร้อยละ 90 ในเด็กและผู้ใหญ่ตามลาดบั (Sitcharungsi, 2014)  Medication-triggered anaphylaxis : หลกี เลย่ี งยาทเ่ี ป็นสาเหตุหรอื มโี อกาสก่อใหเ้ กดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพ้ เช่น โครงสรา้ ง ลกั ษณะคลา้ ยกนั เป็นต้น หากจาเป็นต้องใชย้ าดงั กล่าว ควรพจิ ารณาการทา desensitization ทม่ี กี ระบวนการ ทดสอบทไ่ี ดม้ าตรฐานและอย่ใู นสถานพยาบาล  Idiopathic anaphylaxis หรอื ไม่ทราบสาเหตุทแ่ี น่ชดั : ในกรณที ผ่ี ปู้ ่วยเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าแพบ้ อ่ ย พจิ ารณาใหย้ าสาหรบั ป้องกนั ปฏกิ ิรยิ าแพ้ เช่น ยากลุ่ม glucocorticoid และ non-sedating H1-antihistamine เป็นระยะเวลานาน 2-3 เดอื น รวมทงั้ พจิ ารณาใหต้ รวจระดบั ของ tryptase ในเลอื ดเพ่อื ช่วยในการวนิ ิจฉัยความผดิ ปกตขิ อง clonal mast cell หรอื mastocytosisการควบคุมโรคประจาตวั เดมิ ของผปู้ ่วย แนะนาใหม้ กี ารควบคมุ อาการหรอื การรกั ษาโรคประจาตวั เดมิ ของผปู้ ่วย เน่อื งจากการเจบ็ ป่วยบางชนดิ เป็นปัจจยัรว่ มในการเพม่ิ ความเสย่ี งต่อการกระตุน้ ปฏกิ ริ ยิ าแพ้ 10

บทสรปุ การเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าการแพแ้ บบ anaphylaxis เป็นปัญหาทางสาธารณสุขท่สี าคญั เน่ืองจากเป็นปฏกิ ิรยิ าท่เี กิดขน้ึอย่างเฉยี บพลนั และทาใหผ้ ปู้ ่วยเกดิ อาการรนุ แรงถงึ แกช่ วี ติ ในปัจจบุ นั ขอ้ มลู ดา้ นระบาดวทิ ยา พบวา่ การรกั ษาโดยการเลอื กยา adrenaline เป็นตวั แรกตามแนวทางการรกั ษา รวมทงั้ การเขา้ ถงึ ยาและการสงั่ ใชย้ า adrenaline แบบพกตดิ ตวั แกผ่ ปู้ ่วยทม่ี ขี อ้ บ่งใชเ้ พ่อื ใชใ้ นกรณีฉุกเฉินนนั้ ค่อนขา้ งน้อยกวา่ ทค่ี วรจะเป็น ดงั นนั้ เพ่อื ใหเ้ กดิ ประสทิ ธภิ าพในการรกั ษาและป้องกนัไม่ให้ผู้ป่ วยเกิดปฏิกิรยิ าการแพ้ซ้า บุคลากรทางการแพทย์ท่เี ก่ยี วขอ้ งในการดูแลผู้ป่ วยกลุ่มน้ีจาเป็นต้องติดตามแ นวทางการรกั ษาอย่เู สมอ รวมทงั้ แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยหลกี เลย่ี งสารก่อภูมแิ พ้ สามารถประเมนิ อาการแพข้ องตนเองและใชย้ าเม่อืเกดิ เหตุการณ์ฉุกเฉนิ ไดอ้ ย่างถกู ตอ้ งและปลอดภยัเอกสารอ้างอิงallergy, a. s. o. c. i. a. (2015). Anaphylaxis Clinical Update. Retrieved 15 March 2016, from http://www.allergy.org.au/health-professionals/hp-information/asthma-and-allergy/anaphylaxisCampbell, R. L., Li, J. T. C., Nicklas, R. A., & Sadosty, A. T. (2014). Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 113(6), 599- 608. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.anai.2014.10.007Jungkraisri, S. (2010). Anaphylaxis in Pediatric Inpatient of Bhumibol Adulyadej Hospital. Royal ThainAir Force Medical Gazette, 56(1), 47.Kemp, S. F., & Lockey, R. F. (2002). Anaphylaxis: A review of causes and mechanisms. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 110(3), 341-348. doi: http://dx.doi.org/10.1067/mai.2002.126811Kim, H., & Fischer, D. (2011). Anaphylaxis. Allergy, Asthma, and Clinical Immunology, 7 Suppl 1, S6. doi: 10.1186/1710-1492-7-s1-s6Muraro, A., Roberts, G., Worm, M., Bilo, M. B., Brockow, K., Fernandez Rivas, M., . . . Sheikh, A. (2014). Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 69(8), 1026-1045. doi: 10.1111/all.12437Pluemchitmongkhon, P. (2011). Clinical manifestations of Anaphylaxis at the Emergency Department. Khon Kaen Medical Journal, 35(3), 36-43.Ring, J., Beyer, K., Biedermann, T., Bircher, A., Duda, D., Fischer, J., . . . Brockow, K. (2014). Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis: S2 Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Association of German Allergologists (AeDA), the Society of Pediatric Allergy and Environmental Medicine (GPA), the German Academy of Allergology and Environmental Medicine (DAAU), the German Professional Association of Pediatricians (BVKJ), the Austrian Society for Allergology and Immunology (OGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI), the German Society of Pharmacology (DGP), the German Society for Psychosomatic Medicine (DGPM), the German Working Group of Anaphylaxis Training and Education (AGATE) and the patient organization German Allergy and Asthma Association (DAAB). Allergo J Int, 23(3), 96-112. doi: 10.1007/s40629-014-0009-1 11

Simons, F. E., Ardusso, L. R., Bilo, M. B., Cardona, V., Ebisawa, M., El-Gamal, Y. M., . . . Worm, M. (2014). International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organ J, 7(1), 9. doi: 10.1186/1939-4551- 7-9Simons, F. E., Ardusso, L. R., Bilo, M. B., Dimov, V., Ebisawa, M., El-Gamal, Y. M., . . . Worm, M. (2012). 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 12(4), 389-399. doi: 10.1097/ACI.0b013e328355b7e4Simons, F. E., Ardusso, L. R., Bilo, M. B., El-Gamal, Y. M., Ledford, D. K., Ring, J., . . . Thong, B. Y. (2011). World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J, 4(2), 13-37. doi: 10.1097/WOX.0b013e318211496cSimons, F. E., Roberts, J. R., Gu, X., & Simons, K. J. (1998). Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 101(1 Pt 1), 33-37. doi: 10.1016/s0091- 6749(98)70190-3Sitcharungsi, R. (2014). Insect sting allergy. Journal of Medicine and Health Sciences, 21(2), 32-39.Song, T. T., Worm, M., & Lieberman, P. (2014). Anaphylaxis treatment: current barriers to adrenaline auto- injector use. Allergy, 69(8), 983-991. doi: 10.1111/all.12387 12