คู่มือแนวทางการบำบัดรักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

Clinical Guideline for Treatment of Alcohol Use Disorders during COVID-19 pandemic

แนวทางการบาบัดรักษาผูม้ ปี ัญหาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอล์ใน สถานการณก์ ารระบาดโรคตดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 Clinical Guideline for Treatment of Alcohol Use Disorders during COVID-19 Pandemic ทป่ี รกึ ษา: แพทยห์ ญิงอมั พร เบญจพลพทิ ักษ์ อธิบดกี รมสขุ ภาพจติ นายแพทย์ชิโนรส ลส้ี วสั ดิ์ รองอธิบดีกรมสุขภาพจติ นายแพทยจ์ มุ ภฎ พรมสีดา รองอธบิ ดีกรมสขุ ภาพจิต จัดทาโดย โรงพยาบาลสวนปรุง กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสขุ พมิ พ์ เผยแพร่ และสงวนลขิ สทิ ธ์ิโดย โรงพยาบาลสวนปรุง กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข 131 ถนนชา่ งหลอ่ ตาบลหายยา อาเภอเมือง จังหวดั เชยี งใหม่ 50100 โทรศพั ท์ 053-908500 ต่อ 60340 โทรสาร 053-908595 แนวทางการบาบัดรกั ษาผู้มีปัญหาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 1

คานิยม กรมสุขภาพจิตมีนโยบายพัฒนาระบบบริการสุขภาพจิตให้ครอบคลุมทุกมิติในทุกระดับ ร่วมกับการส่งเสริมสนับสนุนให้ประชาชนมีสุขภาพจิตท่ีดีมาอย่างต่อเน่ือง การฟ้ืนฟูด้านจิตใจ และ พัฒนาคุณภาพระบบบริการสุขภาพจิตและจิตเวชในสถานการณ์การระบาดโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 เป็นภารกิจหนึ่งท่ีกรมสุขภาพจิตให้ความสาคัญ โดยมีเปูาหมายให้ผู้รับบริการได้รับบริการที่มี คุณภาพ มาตรฐาน และสอดรับกบั ชีวิตวิถีใหม่ การพัฒนาแนวทางการรักษาสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การ ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 โดยโรงพยาบาลสวนปรุงฉบับน้ี จะช่วยให้บุคลากรสุขภาพ ท่ีให้การดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลจิตเวชสามารถให้การดูแลผู้ปุวยได้ครอบคลุมท้ังมิติสุขภาพกาย และมิติสุขภาพจิต นอกจากนี้ยังเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพจิตภายใต้ สถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ในภาพรวม ทั้งยังเป็นแนวทางการ จัดบริการวิถีใหม่สาหรับการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ ซ่ึงสอดคล้องกับนโยบายกรม สุขภาพจิตท่ีมุ่งพัฒนาระบบส่งเสริมสุขภาพจิต ปูองกัน แก้ไขและรักษา ฟื้นฟูปัญหาสุขภาพจิตและ จิตเวชให้ทันท่วงทีต่อการเปล่ียนวิถีชีวิตของประชาชนในระยะหลังการระบาดของ โรคติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 เพอ่ื ให้ประชาชนไทยมีสขุ ภาพจติ ดี และมคี ุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป (แพทย์หญิงอัมพร เบญจพลพิทกั ษ์) อธบิ ดีกรมสุขภาพจิต แนวทางการบาบดั รกั ษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 2

บทสรปุ ผู้บรหิ าร (Executive Summary) จากสถานการณ์การแพรร่ ะบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ทวั่ โลกรวมถึงประเทศไทย ส่งผลกระทบตอ่ บุคคล ชมุ ชม สงั คม เศรษฐกจิ ตลอดจนระบบรกิ ารสุขภาพ กรมสุขภาพจิตได้เล็งเห็น ความสาคัญประเด็นดังกล่าว โดยดาเนินการฟื้นฟูด้านจิตใจและพัฒนาคุณภาพระบบบริการ สุขภาพจิตและจติ เวชในสถานการณ์การระบาดโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 รวมท้ังได้มอบหมายให้ โรงพยาบาลสวนปรุงจัดทาคมู่ ือแนวทางการรักษา (Clinical Guideline) สาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิต จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 เพื่อเป็นเคร่ืองมือสาหรับ บุคลากรสุขภาพในการตัดสินใจให้การบาบัดรักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในช่วงการ ระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 รวมทั้งแนวทางการจัดระบบบริการสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิต จากแอลกอฮอล์ท่ีสอดรบั กับชีวติ วิถีใหม่ ในช่วงการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 นี้ พบว่าประชาชนไทยส่วนใหญ่มี พฤติกรรมการด่ืมแอลกอฮอล์ลดลง มีบางส่วนดื่มคงที่และด่ืมเพ่ิมข้ึน ขณะที่ในกลุ่มผู้มีปัญหา สุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ (alcohol use disorder) พบว่าหน่ึงในสามยังคงมีการดื่มสุราขณะอยู่ที่ บ้าน บางรายมอี าการถอนสุราและไมไ่ ด้เข้ารับบาบัดรักษาในสถานบริการสุขภาพ นอกจากน้ียังพบว่า ผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์มีปัญหาสุขภาพจิต โดยพบความเครียดมากที่สุด และมีภาวะ หมดไฟ ภาวะซึมเศร้า และความคิดฆา่ ตวั ตาย ตามลาดับ โดยส่วนใหญ่ได้รับผลกระทบด้านเศรษฐกิจ อย่างน้อยหน่ึงเร่ือง และจากการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับผลกระทบของการแพร่ระบาดของ โรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ต่อผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ สามารถแบ่งออกเป็น ผลกระทบทางบวก ได้แก่ ลดการเข้ารับบริการแผนกฉุกเฉินที่มีสาเหตุจากการด่ืมแอลกอฮอล์ และ ผลกระทบทางลบ ได้แก่ เกดิ อันตรายจากภาวะถอนสุรา มีปัญหาสขุ ภาพจติ การฆ่าตัวตาย กลับไปด่ืม สุราซ้า ใชส้ ารเสพตดิ เสยี่ งตอ่ การติดเชอื้ ในระบบทางเดินหายใจ และการเขา้ ถึงบรกิ ารสุขภาพลดลง จากปญั หาและสถานการณท์ ี่เกิดขึ้นโรงพยาบาลสวนปรงุ ได้จัดทาแนวทางการบาบัดรักษาผู้มี ปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 โดย เน้ือหาประกอบด้วย 1) สถานการณ์การดื่มแอลกอฮอล์ในช่วงการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 2) องค์ความรู้เก่ียวกับความผิดปกติจากการด่ืมแอลกอฮอล์ 3) การบาบัดรักษาผู้มีปัญหา สุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานบริการสุขภาพ 4) การดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ แนวทางการบาบดั รักษาผูม้ ีปญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 3

ในชุมชน 5) การจัดรูปแบบบริการสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ และ 6) แนวทางการ จดั การการดื่มสุราท่ีเพม่ิ สูงขนึ้ ในช่วงการระบาดของโรคตดิ เช้ือไวรัสโคโรนา 2019 จากสถานการณ์การด่มื แอลกอฮอล์ในชว่ งการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 และ ผลกระทบท่ีเกิดข้ึน โรงพยาบาลสวนปรุงมีภารกิจในการสนับสนุนการพัฒนาระบบบริการ วิจัย และ องค์ความรู้ด้านการแก้ไขปัญหาผู้มีสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ จึงมีข้อเสนอแนะเชิงนโยบายใน การจัดบริการ และแก้ไขปัญหาผู้มีสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ ดังน้ี 1) ควรสนับสนุนการมีส่วนร่วม ของภาคสังคมในการดูแลกลุ่มผมู้ ีปญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ที่เป็นกลุ่มเปราะบาง ได้แก่ กลุ่มที่ มีปัญหาเศรษฐกิจ กลุ่มเส่ียงต่อการฆ่าตัวตาย เป็นต้น 2) สถานบริการสุขภาพทุกระดับควรส่งเสริม การดูแลต่อเน่ืองในกลุ่มผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ (alcohol use disorder) เพื่อลดการ เกดิ ปัญหาสุขภาพกายและปัญหาสุขภาพจิต และผลกระทบอื่นๆ แนวทางการบาบัดรกั ษาผ้มู ีปัญหาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 4

แนวทางการบาบัดรักษาผู้มีปัญหาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาด โรคตดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 แนวทางการบาบัดรักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดโรค ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ฉบับนี้พัฒนาข้ึนภายใต้แผนการฟ้ืนฟูด้านจิตใจในสถานการณ์การะบาด ของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) (Combat 4th Wave of COVID-19 Plan: C4) ปี 2563-2564 (ฉบับปรับปรุง) กลยุทธ์ที่ 2 พัฒนาคุณภาพระบบบริการสุขภาพจิตและจิตเวชใน สถานการณ์การระบาดโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ตัวชี้วัดที่ 7 คู่มือแนวทางการรักษา (Clinical Guideline) ของกองยุทธศาสตร์และแผนงาน กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข โดยได้ กาหนดการพฒั นาคู่มือแนวทางการรกั ษาใน 4 ประเด็น ซ่ึงหนง่ึ ในส่ปี ระเดน็ เปน็ เร่ืองคู่มือแนวทางการ รักษาสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ ซึ่งเป็นการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจาก แอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 รวมทั้งการจัดระบบบริการท่ี สอดรับกับชีวติ วถิ ีใหม่ (Service Excellence for New Normal) คาอธิบาย แนวทางการบาบัดรักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดโรค ติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หมายถึง แนวทางที่ผ่านการพัฒนาอย่างเป็นระบบในช่วงเวลาหนึ่งที่ ประกอบดว้ ยแนวทางการวินิจฉัยและรักษา แนวทางการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ใน สถานการณ์การระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เป็นต้น โดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือใช้เป็นแนวทาง ในการตดั สินใจของผู้ประกอบวิชาชีพเกี่ยวกับการบาบัดรักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ใน สถานการณก์ ารระบาดโรคตดิ เชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 วัตถปุ ระสงค์หลัก เพ่ือใช้เป็นแนวทางสาหรับผู้ประกอบวิชาชีพและผู้ใช้บริการเกี่ยวกับการบาบัดรักษาผู้มี ปญั หาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 กล่มุ เปา้ หมาย บุคลากรสุขภาพที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการสุขภาพท้ังภาครัฐและเอกชนท่ีให้การดูแลผู้มี ปญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 แนวทางการบาบัดรักษาผมู้ ีปัญหาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 5

สารบญั หน้า 10 สถานการณก์ ารดืม่ แอลกอฮอล์ในชว่ งการระบาดของโรคตดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 11 พฤติกรรมการด่ืมสรุ าในช่วงการระบาดของ COVID 19 12 ปจั จยั ท่ีเก่ยี วขอ้ งกบั การด่มื แอลกอฮอล์ในชว่ งการระบาดของโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 14 ผลกระทบจากสถานการณ์การระบาดของ COVID 19 ต่อผมู้ ปี ัญหาสขุ ภาพจิต จากการด่ืมแอลกอฮอล์ 19 19 ความผดิ ปกติท่ีเกยี่ วข้องกับการดื่มแอลกอฮอล์ 20 ความผิดปกตจิ ากการดื่มแอลกอฮอล์ 21 เกณฑ์การวนิ จิ ฉัยความผิดปกตจิ ากการด่ืมแอลกอฮอล์ 23 อาการเมาสรุ า 23 การบาบดั รกั ษาผมู้ ีปญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของ 46 โรคติดเชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 ในสถานบริการสขุ ภาพ 51 การบาบัดรักษาภาวะถอนสุรา การดแู ลดา้ นจิตใจและการบาบดั ทางจิตสงั คม 51 การดูแลผู้มีปญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในชุมชนในชว่ งการระบาดของ 53 โรคติดเชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 57 การจดั รปู แบบบรกิ ารสาหรับผมู้ ีปัญหาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์ การระบาดของโรคตดิ เชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 60 แนวทางการจดั การการดมื่ สุราทเ่ี พมิ่ สูงขนึ้ ในช่วงการระบาดของโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั 67 โคโรนา 2019 68 71 เอกสารอ้างองิ 77 ภาคผนวก เครอื่ งมอื ประเมนิ อาการขาดสรุ า (CIWA-Ar) เครอื่ งมอื ตรวจเชค็ สุขภาพใจ เคร่ืองมือประเมินพฤติกรรมการดื่มสุรา แหล่งสนบั สนุนชว่ ยเหลอื ด้านสขุ ภาพจติ ในพื้นที่ แนวทางการบาบดั รกั ษาผู้มปี ัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 6

สารบัญตาราง หนา้ 26 ตารางที่ 1 แนวทางการให้ Benzodiazepines แบบ Fixed schedule regimens 28 ตารางที่ 2 แนวทางการให้ benzodiazepines แบบ symptom-triggered regimen 28 สาหรับผปู้ ุวยนอกท่ีไม่มีอาการถอนสรุ าหรอื มีนอ้ ย ตารางที่ 3 แนวทางการให้ Benzodiazepines แบบ Fixed schedule regimens แนวทางการบาบัดรักษาผู้มปี ัญหาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 7

สารบญั แผนภูมิ หนา้ แผนภูมิที่ 1 แนวทางการให้ Benzodiazepines แบบ Fixed schedule regimens 27 แนวทางการบาบดั รกั ษาผมู้ ีปญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 8

ผงั ไหลที่ 1 สารบัญผังไหล ผังไหลท่ี 2 หนา้ การดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์ที่มีอาการถอนสุราในช่วง 35 การระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในสถานบริการ สุขภาพ การดูแลด้านจิตใจและการบาบัดทางจิตสังคมสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจาก 47 แอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 34 แนวทางการบาบัดรกั ษาผูม้ ปี ญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 9

สถานการณ์การดม่ื แอลกอฮอลใ์ นช่วงการระบาดของโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่ปลายปี พ.ศ. 2562 ในประเทศจีน และได้มีการระบาดของโรคอย่างต่อเน่ืองจนถึงปัจจุบัน การระบาดของโรค ติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 น้ี ส่งผลกระทบต่อบุคคล ชุมชม สังคม เศรษฐกิจ ตลอดจนระบบริการ สขุ ภาพทว่ั โลก และไดม้ ีการออกมาตรการการปูองกันและลดการแพร่กระจายเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ท้ังเร่ือง travel restrictions, stay-at-home, frequent hand washing, physical distancing และ self-isolation สิ่งเหล่าน้ีทาให้ประชาชนต้องแยกกักตัวอยู่ท่ีบ้าน การพบปะกันในสังคมลด น้อยลง เกิดภาวะว่างงานจากภาวะเศรษฐกิจตกต่า ซ่ึงส่งผลให้คนในสังคมเกิดความเครียดและเกิด ปัญหาสุขภาพจิตตามมา ทั้งความเครียด ภาวะซึมเศร้า ภาวะวิตกกังวล และปัญหาการฆ่าตัวตาย เปน็ ต้น นอกจากนี้การระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ยังส่งผลกระทบต่อผู้มีปัญหา สุขภาพจิตและจิตเวช รวมถึงผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการดื่มแอลกอฮอล์ (alcohol use disorder) โดยจากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า สถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ท่ี เกิดขึ้นส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการดื่มสุราของผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมสุราทั้ง ในแง่ของความรุนแรงของการด่ืมและรูปแบบการดื่ม การเข้าถึงบริการสุขภาพของผู้มีปัญหา สุขภาพจิตจากการด่ืมสุราลดลง และสถานบริการสุขภาพหลายแห่งปรับรูปแบบบริการให้สอดคล้อง กับมาตรการการปูองกันและลดการแพร่กระจายเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ในแต่ละประเทศรวมถึงใน ประเทศไทย ทั้งน้ีในหัวข้อต่อไป จะกล่าวถึงพฤติกรรมการด่ืมแอลกอฮอล์ของประชากรท่ัวโลกในช่วงที่มี การระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 สาเหตุการด่ืมแอลกอฮอล์ในช่วงการระบาดของโรค ตดิ เชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 ผลกระทบของการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ต่อผู้มีปัญหา สุขภาพจิตจากการดื่มแอลกอฮอล์ และปัจจัยท่ีสัมพันธ์กับการดื่มสุราในช่วงท่ีมีการระบาดของโรค ติดเชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 โดยมรี ายละเอียดดังตอ่ ไปน้ี แนวทางการบาบดั รักษาผู้มปี ัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 10

พฤติกรรมการดื่มสรุ าในช่วงการระบาดของ COVID 19 จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในปัจจุบันส่งผลกระทบ ต่อผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการดื่มแอลกอฮอล์ (alcohol use disorder) โดยพบว่ามีพฤติกรรมการ ดม่ื แอลกอฮอลเ์ พมิ่ ขนึ้ และบางกลมุ่ มีการด่ืมแอลกอฮอล์ลดลง พฤติกรรมการดม่ื แอลกอฮอลเ์ พม่ิ ข้นึ การด่ืมแอลกอฮอล์ของประชากรทั่วโลกในช่วงท่ีมีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 พบว่า ประชาชนและผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการดื่มแอลกอฮอล์มีพฤติกรรมการดื่ม แอลกอฮอล์เพ่ิมขึ้น ดังรายงานในประเทศแคนนาดาเก่ียวกับพฤติกรรมการดื่มสุราในช่วงของการ ระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ท่ีพบว่าร้อยละ 20 ของกลุ่มตัวอย่างขณะกักตัวอยู่ที่บ้านมี การดื่มสรุ าเพิ่มขนึ้ ในบราซิลพบว่า รอ้ ยละ 18 มีการดื่มสุราในระหว่างที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อ ไวรัสโคโรนา 2019 โดยเฉพาะการดื่มในกลุ่มอายุ 30-39 ที่พบถึงร้อยละ 25.6 (Fiocruz, 2020 as cited in Gonçalves, Moura, Amaral, Castaldelli-Maia, & Malbergier, 2020) ในประเทศ โปแลนด์ ร้อยละ 14.6 มีการดื่มสุราในช่วงเวลาที่กักตัว (quarantine) (Sidor & Rzymski, 2020) ขณะท่ีประเทศเบลเยียมร้อยละ 30.3 มีการด่ืมสุราเพิ่มมากข้ึน (Vanderbruggen et al., 2020) จากการสารวจ online ในประเทศออสเตรเลยี พบวา่ รอ้ ยละ 52.7 มีพฤติกรรมการดื่มสุราแบบเสี่ยง (harzadous drinking) (Stanton et al., 2020) ทั้งน้ีมีหลายรายงานที่อธิบายความสัมพันธ์ของการ ดื่มสุราในช่วงท่ีมีการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 กับความเครียด ดังรายงานการศึกษา ประเทศจนี ในเมอื ง Hubei ช่วงเร่มิ ตน้ ของการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) พบว่าการดื่มสุราทั้งแบบเสี่ยงและแบบอันตรายเพิ่มมากขึ้น (Ahmed, Ahmed, Aibao, Hanbin, Siyu, & Ahmad, 2020) และรายงานใน Wuhan พบว่าร้อยละ 80 มีความเครียดขณะท่ีถูกกักตัว โดยพบวา่ เพศหญิง มีการดืม่ สรุ าเพิ่มขนึ้ สองเท่าเนอื่ งจากเกดิ ความเครียด (Zhang et al., 2020) พฤตกิ รรมการดืม่ แอลกอฮอลล์ ดลง จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า มีรายงานการศึกษาพฤติกรรมการดื่มสุราของประชาชน ในช่วงท่ีมีการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 และพบว่าพฤติกรรมการดื่มสุราของ ประชาชนลดลง โดยเฉพาะในกลุ่มอายุ 18-25 ปี ท่ีพบว่าการดื่มสุราแบบอันตรายลดลง (harmful แนวทางการบาบัดรกั ษาผูม้ ีปญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 11

drinking) ทง้ั น้มี รี ายงานพฤติกรรมการด่ืมสุราของวัยรุ่นท่ีรวมกลุ่มกันดื่ม ด่ืมกับเพื่อนผ่านเทคโนโลยี ตา่ งๆ ซง่ึ การดื่มสรุ าท่ีลดลงในชว่ งทีม่ กี ารระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 น้ีอาจเนื่องมาจาก ข้อจากัดของการเข้าถึงแอลกอฮอล์ จากมาตรการการ lockdown การปิดร้านขายสุรา การจากัด ชัว่ โมงของการจาหน่ายสรุ า ทั้งนี้มีรายงานว่าบางประเทศอนุญาตให้มีการส่ังซ้ือสุราทาง online และ มีบริการสุราแบบ home delivery (Kouimtsidis, Pauly, Parkes, Stockwell, & Baldacchino, 2021) ปัจจัยท่ีเก่ียวข้องกับการดื่มแอลกอฮอล์ในช่วงที่มีการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 จากการทบทวนวรรณกรรมเก่ียวกับปัจจัยท่ีเกี่ยวข้องกับการด่ืมแอลกอฮอล์ของป ระชาชน และผมู้ ีปัญหาสขุ ภาพจิตจากการดืม่ แอลกอฮอล์ พบว่าเกิดจากปจั จัยหลายประการ ดงั นี้ 1. เพศหญิง พบว่ามีการด่ืมสุราเพ่ิมข้ึนสองเท่า (Dawn et al., 2020; Zhang et al., 2020) 2. มอี ายนุ อ้ ย (Vanderbruggen et al., 2020) 3. มีพฤติกรรมการดื่มสุราอย่างหนักก่อนการระบาดของ COVID-19 (Dawn et al., 2020) 4. มีประวตั กิ ารเจบ็ ปุวยทางจติ (Dawn et al., 2020) 5. ความเครียดท่ีเกิดจากการเผชิญกับโรคติดเชื้อ และความเครียดขณะท่ีถูกกักตัว (Chodkiewicz et al., 2020; Grossman et al., 2020; Kouimtsidis, Pauly, Parkes, Stockwell, & Baldacchino, 2021; Nanos Research, 2020 as cited in Gonçalves, Moura, Amaral, Castaldelli-Maia, & Malbergier, 2020; Schmits, & Glowacz, 2020; Stanton et al., 2020; Zhang et al., 2020) 6. ภาวะซึมเศร้า (Fiocruz, 2020 as cited in Gonçalves, Moura, Amaral, Castaldelli-Maia, & Malbergier, 2020; Kouimtsidis, Pauly, Parkes, Stockwell, & Baldacchino, 2021; McPhee et al., 2020; Sallie et al., 2020; Stanton et al., 2020) 7. วิตกกังวล (Kouimtsidis, Pauly, Parkes, Stockwell, & Baldacchino, 2021; Sallie et al., 2020; Stanton et al., 2020) แนวทางการบาบดั รกั ษาผูม้ ปี ญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 12

8. ความรู้สึกเบ่ือหน่าย เนื่องจากไม่มีกิจกรรมให้ทา ต้องอยู่ในบ้าน ไม่สามารถออกไปทา กิจกรรมนอกบ้านได้ และไม่ได้จัดกิจกรรมในแต่ละวันอย่างเป็นระบบ (lack of routine) ครอบคลุม ทงั้ ดา้ นการทางาน การทางานบ้าน การใช้เวลาว่าง เป็นต้น (Grossman et al., 2020; Kouimtsidis, Pauly, Parkes, Stockwell, & Baldacchino, 2021; Nanos Research, 2020 as cited in Gonçalves, Moura, Amaral, Castaldelli-Maia, & Malbergier, 2020; Schmits, & Glowacz, 2020) 9. ดมื่ เพอ่ื ความสนกุ สนาน เปน็ การใหร้ างวัลกบั ตนเอง 10. อยู่ในช่วงของการกักตัว/อยู่ที่บ้าน (Kouimtsidis, Pauly, Parkes, Stockwell, & Baldacchino, 2021) 11. มีวิธีการเผชิญปัญหาท่ีไม่เหมาะสม (Kouimtsidis, Pauly, Parkes, Stockwell, & Baldacchino, 2021) 12. มีภาวะว่างงาน (Dawn et al., 2020; Kouimtsidis, Pauly, Parkes, Stockwell, & Baldacchino, 2021; Vanderbruggen et al., 2020) 13. การมีเด็กอยู่หลายคนในบ้าน (having more children at home) (Sallie et al., 2020; Vanderbruggen et al., 2020) 14. บคุ คลท่ีไม่ใชบ่ คุ ลากรทางการแพทย์ (Vanderbruggena et al., 2020) แนวทางการบาบดั รักษาผู้มีปญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 13

ผลกระทบของสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 ตอ่ ผู้มีปญั หาสุขภาพจิตจากการ ดื่มแอลกอฮอล์ จากการทบทวนวรรณกรรมเก่ียวกับผลกระทบของสถานการณ์การระบาดของโรค ติดเชื้อ ไวรัสโคโรนา 2019 ต่อผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์สามารถแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ไดแ้ ก่ ผลกระทบทางบวก และผลกระทบทางลบ โดยมรี ายละเอียด ดงั นี้ ผลกระทบทางบวก 1. ลดการเขา้ รับบรกิ ารแผนกฉกุ เฉินทม่ี สี าเหตุจากการดื่มแอลกอฮอล์ จากรายงานการศึกษาในประเทศ South Africa ระบุถึงผลกระทบของสถานการณ์ การระบาดของโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 และพบว่ามกี ารห้ามจาหน่ายสุราในช่วง lockdown ซึ่ง ส่งผลให้การเขา้ รับบริการในแผนกฉกุ เฉนิ ลดลง โดยการเขา้ รับการรกั ษาทีม่ สี าเหตุจากถกู ทาร้ายลดลง จาก 145 เป็น 64 (55.8%) อุบัติเหตุจาก 207 เป็น 83 (59.9%) จากการบาดเจ็บจาก 463 เป็น 188 (59.4%) และล่วงละเมิดทางเพศจาก 12 เป็น 1 (91.6%) โดยผู้เขียนให้ข้อเสนอแนะในฐานะ บุคลากรทางการแพทย์ว่าควรสนับสนุนการห้ามจาหน่ายสุราในช่วงการระบาดของ โรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19) และภายหลังการระบาด เพราะท่ีผา่ นมาการเสยี ชวี ิตท่มี ีสาเหตุมาจากการ ดื่มสุราแต่ละปีในประเทศ South Africa มีจานวนสูง (62,300 คน) (Reuter, Jenkins, Jong, Reid, & Vonk, 2020) ผลกระทบทางลบ 1. เกิดอนั ตรายจากภาวะถอนสุรา สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ส่งผลให้ผู้มีปัญหา สุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์เกิดภาวะถอนสุรา และมีการใช้ยาเพ่ือลดอาการถอนสุราไม่ถูกต้อง ดังการศึกษาของ Balhara, Singh, and Narang (2020) ที่ติดตาม สังเกต พฤติกรรมแสวงหาความ ช่วยเหลือด้านสุขภาพในช่วง lockdown ของผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมสุราท่ีเข้ารับการรักษา ด้วยการใช้ยา disulfiram ในโรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหน่ึงจานวน 73 ราย ในประเทศอินเดียพบว่า ร้อยละ 6.6 มีอาการถอนพิษสุราต้ังแต่ระยะเริ่มต้นของการ lockdown โดยมีอาการชัก และมีผู้ปุวย บางรายรับประทานยาเพื่อลดอาการถอนพิษสุราเอง สอดคล้องกับการศึกษาของ Narasimha et al (2020) ท่ีการเข้ารบั บริการทแ่ี ผนกฉุกเฉินในช่วง lockdown พบว่า ผู้ปุวยเข้ารับบริการมีอาการถอน แนวทางการบาบัดรกั ษาผมู้ ีปญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 14

พษิ สรุ าโดยอาการท่ีพบมากทสี่ ดุ คือ delirium tremens with/without seizure ร้อยละ 80 อาการ withdrawal seizure ร้อยละ 17 และอาการ withdrawal hallucination ร้อยละ 12 โดยผู้ปุวย ร้อยละ 95 ให้เหตุผลการหยุดดื่มสุราเน่ืองมาจากการ lockdown ร้อยละ 80 ร้านค้าปิดไม่สามารถ ซื้อสุรามาดื่มได้ ขณะที่มีรายงานในประเทศไทยเกี่ยวกับกรณีศึกษาของสานักงานสาธารณสุขจังหวัด สรุ นิ ทร์ที่พบว่า ผลการออกติดตามประเมินมาตรการงดขายเหล้าในประกาศ สถานการณ์ฉุกเฉินจาก การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ระหว่างวันที่ 2-30 เม.ย. 63 พบผู้มีภาวะถอนพิษสุรา หรอื ลงแดง ต้องเข้ารับการรักษา 181 คน ประมาณร้อยละ 40 มีอาการไม่มาก ร้อยละ 60 ต้องรักษา โดยกล่มุ ท่มี อี ายุ 30 ปมี ากท่ีสดุ ทภ่ี าวะขาดสุรา เม่ือจาแนกอายุแล้วพบว่ามีผู้ปุวยท่ีมีอาการขาดสุรามี อายุ 20 ปี ซง่ึ เป็นขอ้ ที่นา่ กังวลเพราะพบผูข้ าดสุราในอายุน้อยลง (พนั ธน์ุ ภา กิตติรัตนไพบูลย์, 2563) 2. มปี ัญหาสขุ ภาพจติ สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ส่งผลให้ผู้มีปัญหา สขุ ภาพจติ จากการดมื่ แอลกอฮอล์เกดิ ปัญหาสุขภาพจิต ได้แก่ วิตกกังวล ซึมเศร้า ใช้สารเสพติด นอน ไม่หลบั และ post-traumatic stress disorder (PTSD) เป็นต้น ดังรายงานการศึกษาเชิงคุณภาพใน กลุ่มผใู้ ช้สารเสพตดิ และสรุ า ในประเทศเนเธอร์แลนด์ พบว่าในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้ือ ไวรัส โคโรนา 2019 ผู้ใช้สารเสพติดและสุรารู้สึกโกรธ รู้สึกผิด เศร้า กลัว ต่ืนตระหนก เครียด พักผ่อนได้น้อยในช่วงของการ social isolation เกิดความเครียด โดยความเครียดท่ีเกิดขึ้นมีสาเหตุ มาจาก 1) กลัวการติดเชอื้ 2) เกิดความเจ็บปุวย และตาย 3) ปัญหาด้านการเงิน (DeJong , DeJong Verhagen, Pols, Verbrugge, & Baldacchino, 2020) สอดคล้องกับการศึกษาของ Vanderbruggena et al (2020) ที่พบว่า การอยู่บ้านหรือกักตัวที่บ้านมีความสัมพันธ์กับการเกิด ปัญหาสุขภาพจิต ได้แก่ วิตกกังวล ซึมเศร้า ความเครียด การใช้สารเสพติด นอนไม่หลับ และ PTSD โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ ผู้หญิง บุคคลที่มีเศรษฐฐานะต่า และกลุ่มท่ีมีปัญหาสุขภาพจิต และ รายงานการศึกษาของ Capasso et al (2021) ท่ีศึกษาความสัมพันธ์ของภาวะวิตกกังวล และภาวะ ซึมเศร้ากับพฤติกรรมการด่ืมสุราในช่วงการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 พบว่ากลุ่ม ตวั อยา่ ง 5,850 คน มปี ญั หาสขุ ภาพจติ ทสี่ ัมพนั ธก์ ับการระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 โดย รอ้ ยละ 47 มภี าวะวติ กกังวล ร้อยละ 30 มีภาวะซึมเศร้า และเมื่อวิเคราะห์ข้อมูลกลุ่มผู้ที่มีพฤติกรรม การดื่มสุราเพ่ิมขึ้นพบว่า กลุ่มผู้มีภาวะวิตกกังวลจะมีการใช้สุราเพ่ิมขึ้น 1.41 เท่า (95% CI = 1.20– แนวทางการบาบดั รักษาผูม้ ีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 15

1.66) และผู้มีภาวะซึมเศร้าจะมีการใช้สุราเพิ่มขึ้น 1.64 เท่า (95% CI = 1.21–2.23) เม่ือ เปรียบเทยี บกบั กลุ่มทไ่ี มม่ ีอาการท้ังภาวะวติ กกงั วลและภาวะซึมเศร้าตามลาดบั 3. การฆ่าตัวตาย การแพรร่ ะบาดของโรคตดิ เช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ส่งผลให้ผู้มปี ญั หาสุขภาพจิตจาก การด่ืมแอลกอฮอล์มีแนวโน้มการฆ่าตัวตายเพิ่มข้ึน โดยสาเหตุการฆ่าตัวตายมาจาก 1) ทุกข์ทรมาน จากอาการถอนสุรา 2) กลัวการติดเชื้อ 3) กลัวการแพร่กระจายเช้ือสู่ผู้อ่ืน 4) เครียดจากปัญหา การเงิน ดงั รายงานการฆา่ ตัวตายของผมู้ ีปัญหาสขุ ภาพจติ จากการดื่มแอลกอฮอล์ในประเทศอินเดีย ท่ี พบวา่ ในชว่ งการ lockdown ผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์มีพฤติกรรมพยายามฆ่าตัว ตาย และฆ่าตัวตายสาเร็จ จานวน 27 ราย โดยท้ังหมดมีสาเหตุที่สัมพันธ์กับความทุกข์ทรมานจาก อาการ ถอนสรุ า (alcohol withdrawal symptom) เพราะไม่สามารถหาสรุ ามาด่มื ได้ แบ่งเป็นฆ่าตัว ตายสาเร็จ 26 ราย และพยายามฆา่ ตัวตาย 1 ราย โดยทงั้ หมดเปน็ เพศชาย มีอายุ 25-70 ปี วิธีการฆ่า ตัวตายท่ีใช้ ได้แก่ 1) การดื่มสารพิษ (8 ราย) (shaving lotion, aftershave lotion, ด่ืมน้าอัดลม ผสมสารพิษ, ดื่มสารเคลือบสี/เงา, ด่ืม hand sanitizer) 2) แขวนคอ (6 ราย) 3) ใช้ไฟฟูา (2 ราย) 4) จมน้า (2 ราย) 5) กรีดข้อมือ (1 ราย) 6) กระโดดมาจากตึก (1 ราย) และ 7) ไม่มีรายงานอีก 6 ราย (Ahmed et al., 2020; Syed & Griffiths, 2020) นอกจากนี้ยงั มรี ายงานการฆ่าตัวตายในช่วง การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ว่าเกิดจากการกลัวการติดเช้ือ กลัวการ แพร่กระจายเช้ือสู่ผู้อ่ืน ได้แก่ ครอบครัว เพื่อน ผู้ปุวยในโรงพยาบาล เครียดจากปัญหาการเงิน เช่น ตกงาน ไม่ได้รับเงินเดือน ซึมเศร้าจาก social isolation, quarantine และไม่มีอาหารกิน/ ยากลาบากในการหาอาหารมารบั ประทาน (Dsouza et al., 2020; Goyal et al., 2020; Mamun & Griffiths, 2020a; Mamun & Ullah, 2020; Thakur & Jain, 2020) 4. กลบั ไปด่ืมสุราซ้า หลายการศึกษายืนยันว่าเม่ือผู้ปุวยมีอารมณ์ทางลบ เครียด ซึ่งอารมณ์ทางลบและ ความเครียดจะเป็นตัวกระตุ้นให้กลับไปเสพซ้า โดยกลับไปดื่มสุราหรือใช้สารเสพติดอื่นเพื่อลดความ วิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า นอนไม่หลับ ซ่ึงนาไปสู่การกาเริบซ้าของโรค (Du et al., 2020) ดังการ สารวจทางโทรศัพท์ในกลุ่มผู้ปุวยที่มีปัญหาการดื่มแอลกอฮอล์จานวน 182 คนในคลินิกของ โรงพยาบาล St Mary’s Hospital ประเทศอังกฤษระหว่าง วันที่ 21 พฤษภาคม ถึง 10 มิถุนายน 2020 กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่เป็นเพศชายร้อยละ 73 เพศหญิงร้อยละ 27 เป็นคนผิวขาวร้อยละ 78 แนวทางการบาบดั รกั ษาผมู้ ปี ญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 16

มีอายุประมาณ 57 ปี (49-66 ปี) กลุ่มตัวอย่างร้อยละ 17 มีการกลับไปด่ืมสุราซ้าช่วง lockdown ค่าเฉลี่ย AUDIT score เท่ากับ 15.7 (SD 9.6) ซ่ึงเพิ่มขึ้นมากกว่าก่อนช่วง lockdown (Kim, Nathwani, Selvapatt, & Manousou, 2020) 5. ใช้สารเสพติดอน่ื ในการทดแทนการด่ืมแอลกอฮอล์ จากสถานการณ์การระบาดของเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ส่งผลให้การเข้าถึงการดื่ม แอลกอฮอล์มีความยากลาบาก และมีปัญหาด้านการเงิน โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ติดสุราท่ีไร้บ้าน ท่ีพบว่า กลุ่มผู้ติดสุราไร้บ้านหันไปใช้สารที่ทดแทนการด่ืมแอลกอฮอล์ เช่น น้ายาล้างมือ (hand sanitizer), rubbing alcohol (Crabtree, Latham, Morgan, Pauly, Bungay , & Buxton, 2018) สอดคล้อง กบั รายงานในประเทศไทยท่ีพบว่า มีการลักลอบเสพพืชกระท่อมเสพในรูปน้าต้มใบกระท่อมผสมวัตถุ อื่น ที่เรียกว่า \"4 คูณ 100\" โดยสถิติการเสพพุ่งสูงภายหลังการประกาศ พ.ร.ก.ฉุกเฉิน เพ่ือควบคุม การระบาดของโรคติดเชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 และมาตรการห้ามขายเหล้าเบียร์ทุกจังหวัดทั่วประเทศ (นยิ ม เติมศรีสุข, 2563) 6. เสยี่ งต่อการตดิ เช้อื ในระบบทางเดินหายใจ และโรคตดิ เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 การด่ืมสุรามีผลต่อสุขภาพทั้งในระยะสั้นและระยะยาว โดยการด่ืมจะส่งผลต่อ อวัยวะตา่ งๆ ในรา่ งกาย และมีผลต่อการคิด การตัดสินใจและพฤติกรรม ท้ังน้ีการดื่มสุราในปริมาณท่ี มากพบว่ามีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันในร่างกาย ลดจานวนของ T and B cells ซึ่งทาหน้าท่ีในการ ต่อตา้ น เชอื้ โรคเมื่อเข้าสู่ร่างกาย ทาให้ผู้มีปัญหาจากการด่ืมแอลกอฮอล์ (alcohol use disorder) มี ความเสี่ยงต่อการติดเช้ือ pulmonary bacterial และ viral ได้ อันส่งผลให้เกิดภาวะปอดอักเสบ (pneumonia) (Asala, Barr, Messaoudi, 2015; Gianni, 2020) นอกจากน้ีการด่ืมสุราเร้ือรังมีผล ต่อการเกิดภาวะ acute respiratory distress syndrome (ARDS) ในผู้ปุวยวิกฤต ดังรายงาน การศึกษา systematic review and meta-analysis ท่ีพบว่าการด่ืมสุราเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด acute respiratory distress syndrome (ARDS) 1.89 เท่า [odds ratio (OR) = 1.89; 95% confidence interval (CI) = 1.45–2.48] (Saengow, Assanangkornchai, & Casswell, 2020) รวมถึงก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 โดยผู้ด่ืมสุรามีความเส่ียงต่อการเกิด ภาวะปอดอกั เสบ จากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และเส่ียงต่อการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 สูงกว่าผู้ที่ ไมด่ ม่ื สุรา (World Health Organization, 2020) ซง่ึ สอดคลอ้ งกับข้อมูลในประเทศไทยท่ีระบุว่าผู้ด่ืม แนวทางการบาบัดรักษาผูม้ ีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 17

สุรามีความเสี่ยงของการติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ถึง 3-7 เท่า เนื่องจากการดื่มสุราจะทาให้ ภมู ิคุ้มกนั ลดลง การทางานของเม็ดเลอื ดขาวเสยี ไป (พันธุน์ ภา กิตติรตั นไพบูลย,์ 2563) 7. การเขา้ ถงึ บรกิ ารสขุ ภาพลดลง สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ส่งผลให้ผู้มีปัญหา สุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์ ไม่สามารถเขา้ รับบรกิ ารบาบดั รักษาในโรงพยาบาลได้ ดังการศึกษา ในประเทศอินเดียของ Balhara, Singh, and Narang (2020) ที่ติดตาม สังเกต พฤติกรรมแสวงหา ความช่วยเหลือด้านสุขภาพในช่วง lockdown ของผู้ปุวย AUD ที่เข้ารับการรักษาด้วยการใช้ยา disulfiram ในโรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหน่ึง พบว่า สาเหตุที่ผู้ปุวยไม่เข้ารับบริการตรวจตามนัดท่ี โรงพยาบาล เนื่องจากข้อจากัดของการเดินทาง และกลัวการติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ระหว่างการ เดินทางมาโรงพยาบาล นอกจากน้ีในช่วง lockdown ผู้ปุวยท่ีมีอาการถอนสุราไม่สามารถเข้าถึงยา เพือ่ จัดการอาการถอนสรุ าได้ แนวทางการบาบัดรักษาผู้มีปญั หาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 18

ความผดิ ปกตทิ เี่ ก่ยี วขอ้ งกับการดืม่ แอลกอฮอล์ การบาบัดรักษาผมู้ ปี ญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเช้ือ ไวรัสโคโรนา 2019 นี้ บุคลากรทางการแพทย์เป็นบุคคลสาคัญในการให้การบาบัดรักษา แนะนา ช่วยเหลือ เพื่อให้ผู้ปุวยหรือผู้รับบริการได้รับการดูแลท่ีเหมาะสม และสอดคล้องกับปัญหาและความ ต้องการ ตลอดจนถึงข้อจากัดต่างๆในช่วงที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ดังน้ันใน บทน้ีจะมีเนอ้ื หาองค์ความรู้เกีย่ วกับความผิดปกติจากการด่ืมแอลกอฮอล์ และเกณฑ์การวินิจฉัยความ ผิดปกตจิ ากการดม่ื แอลกอฮอล์ ความผิดปกตจิ ากการด่มื แอลกอฮอล์ ความผดิ ปกติจากการดืม่ แอลกอฮอล์ (Alcohol-Related Disorders) เป็นความผดิ ปกตทิ ่ี เกี่ยวกับการด่มื สุรา จาแนกออกเปน็ 1. กลุม่ Alcohol Use Disorders เป็นความผิดปกติของพฤติกรรมการดื่มสุรา โดยพิจารณา จากปัญหาการดืม่ และผลตอ่ ตนเอง ครอบครัว และสงั คม 2. Alcohol-Induced Disorders เป็นความผิดปกติที่เกิดจากแอลกอฮอล์ที่มีต่อสมอง ทา ให้เกดิ ความผิดปกติทางพฤตกิ รรมหรอื จติ ใจตามมา พิจารณาจากอาการท่เี ป็นผลจากการดื่มสุรา 3. กลุม่ โรคทางกายที่สัมพันธ์กับการด่ืมสุรา อาจเป็นท้ังอาการที่นามาหรืออาการท่ีตรวจพบ ภายหลงั ในผู้ท่ีมีปัญหาจากการด่มื สรุ า ลกั ษณะของความผดิ ปกตจิ ากการด่ืมแอลกอฮอล์ ไดแ้ ก่ 1. มีการดม่ื สุราเป็นเวลานาน 2. มีอาการพฤติกรรมและจิตใจเปล่ียนแปลงอย่างชัดเจน เช่น พฤติกรรมทางเพศไม่ เหมาะสม พฤติกรรมก้าวร้าว อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ตัดสินใจไม่ดี หน้าที่การงานและสังคม บกพร่อง 3. มีอาการดังน้ี พูดไม่ชัด การทรงตัวไม่ดี เดินไม่ตรงทาง Nystagmus ความจาและสมาธิ เสยี Stupor หรอื Coma อาการดงั กล่าวไม่ได้เป็นผลจากโรคทางกายหรือโรคทางจติ เวชอ่ืน 4. หลงั การด่ืมสุรามีอาการพฤตกิ รรมและจิตเปลี่ยนแปลง ไม่เหมาะสม เช่น พฤติกรรมทาง เพศไม่เหมาะสม ก้าวร้าว อารมณ์เปล่ียนแปลงง่าย ตัดสินใจไม่ดี หน้าที่การงานและสังคมบกพร่อง อาการเกิดระหว่างหรือหลังดื่มสุรา ร่วมกับมีอาการ ดังต่อไปน้ี slur speech, incoordination, unsteadygait, impairment in attention or memory, stupor or coma โดยอาการดังกล่าว ไมไ่ ดเ้ ป็นผลจากโรคทางกายหรือโรคทางจติ เวชอืน่ แนวทางการบาบดั รักษาผมู้ ีปัญหาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 19

เกณฑ์การวินจิ ฉยั ความผดิ ปกตจิ ากการดื่มแอลกอฮอล์ ระบบการจาแนกโรคสากลตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรค (The fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-V) ของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน และลง รหัสโรคตามบัญชีการจาแนกโรคระหว่างประเทศ (The International Classification of Diseases and Related Health Problem 10th Revision: ICD-10) ซึ่งโรคจิตเวชท่ีสัมพันธ์กับการด่ืมสุราจัด อยู่ในหมวดโรคทางจิตใจและพฤติกรรมที่เกิดจากการใช้สารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท (F10 – F19: Mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use) โดยโรคจากการ ด่ืมสรุ าอยู่ในหมวดยอ่ ย F10.0-F10.9 ดงั น้ี F 10.1 Alcohol Harmful Use หรือ Alcohol Abuse หรือ การดื่มแบบอันตราย หมายถงึ รปู แบบของการด่ืมทเี่ กิดผลเสียตอ่ สุขภาพทัง้ ทางร่างกาย หรือจิตใจ หรือทางสงั คม F 10.2 Alcohol Dependence หรือโรคติดสุรา เป็นกลุ่มที่มีความเส่ียงสูงที่สุด และสมควรได้รับการช่วยเหลือทางการแพทย์ ผู้ด่ืมที่ติดสุราจะมีการดื่มซ้าแล้วซ้าอีกจนเกิดปัญหา พฤตกิ รรม สมองความจา และรา่ งกาย เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะตดิ สุรา เป็นรูปแบบการด่ืมสุราไม่เหมาะสม นาไปสู่ความบกพร่อง หรือความทุกข์ทรมาน ซ่งึ แสดงออก 3 อาการ (หรือมากกว่า) ในช่วง 12 เดือนทผี่ า่ นมา 1. มีการด้อื ยา ซง่ึ เปน็ นยิ ามอยา่ งหนึ่งอย่างใด ต่อไปนี้ ก) มคี วามตอ้ งการด่มื เพ่มิ ขน้ึ อยา่ งมากเพ่อื ให้เกิด intoxication หรอื ผลอ่ืนท่ี ตอ้ งการ ข) ไดร้ ับผลจากการดื่มลดลงอย่างมากหากยังคงดม่ื เทา่ เดมิ 2. มอี าการขาดยา ซึง่ มีนยิ ามอยา่ งหนง่ึ อยา่ งใดต่อไปน้ี ก) มีอาการขาดสุรา (ภาวะขาดสุรา) ข) การด่มื สรุ า (หรอื สารใกลเ้ คยี ง) สามารถลดหรือกาจดั ภาวะขาดสรุ าได้ 3. มีการดื่มสรุ าในปริมาณมาก หรอื เป็นเวลายาวนานกว่าท่ีตัง้ ใจ 4. มคี วามต้องการด่มื อยู่ตลอด หรอื ไม่สามารถหยุดหรือควบคมุ การดม่ื ได้ 5. ใชเ้ วลาอยา่ งมากในการกระทาเพ่อื หาสรุ ามาด่ืม 6. ต้องงดหรอื ลดการเข้าสงั คม การงาน หรอื การหย่อนใจอน่ื ๆ เน่อื งจากการดมื่ สุรา 7. ยงั คงดื่มอยู่ แม้จะทราบวา่ มโี อกาสกอ่ หรอื กระต้นุ ปญั หาทางรา่ งกายหรือจิตใจที่ มอี ยแู่ ลว้ ใหเ้ กดิ ขึ้น แนวทางการบาบัดรกั ษาผ้มู ปี ัญหาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 20

Alcohol-Induced Disorders หมายถึง กลมุ่ อาการผิดปกตทิ างพฤตกิ รรมหรือจิตใจที่เกิดจากการด่ืมสุรา กลุ่มอาการ ทีพ่ บบ่อย ไดแ้ ก่ F10.0 Acute intoxication ภาวะเมาสรุ า F10.3 Alcohol withdrawal ภาวะขาดสุรา F10.4 Alcohol withdrawal with delirium ภาวะขาดสรุ ารุนแรงเพอ้ สับสน F10.5 Alcohol Psychosis โรคจติ จากสุรา F10.6 Alcohol amnestic syndrome ภาวะความจาเสือ่ มจากสรุ า ความคิด การ ตัดสินใจและมีประวัตกิ ารดืม่ สุราเร้ือรงั F10.7 Residual and late onset Alcoholic Psychotic disorder มีการ เปลีย่ นแปลงทางพฤติกรรม อารมณ์ ความคดิ F10.8 Other mental and behavioral disorders เป็นความผิดปกติอ่ืนท่ีไม่ สามารถเข้ากับหวั ขอ้ ใดได้ อาการเมาสรุ า (alcohol Intoxication) การใหน้ ยิ ามของอาการเมาสุราโดยท่ัวไปจะพิจารณาถึงระดับความเข้มข้นของแอลกอฮอล์ใน เลือดเท่ากับ 80 หรือ 100 mg per deciliter of blood (mg/dL) อาการและอาการแสดงเมาสุรา ขึน้ อยกู่ บั ปริมาณของแอลกอฮอลใ์ นเลอื ด ดังน้ี (Halter, 2018) ปริมาณแอลกอฮอล์ในเลอื ด จานวนดม่ื มาตรฐาน อาการและอาการแสดง 20 mg/dL (drink)* - Slower motor performance 2 ดมื่ มาตรฐาน - Decreased thinking ability - Altered mood 50 mg/dL 3 ดื่มมาตรฐาน - Reduced ability to multitask - Impaired judgment 80 mg/dL 4 ด่ืมมาตรฐาน - Exaggerated behavior - Euphoria - Lower alertness - Poor muscle coordination - Altered speech and hearing แนวทางการบาบดั รกั ษาผู้มปี ัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 21

ปริมาณแอลกอฮอลใ์ นเลอื ด จานวนดื่มมาตรฐาน อาการและอาการแสดง (drink)* - Difficulty detecting danger 100 mg/dL 5 ด่มื มาตรฐาน - Impaired judgment 150 mg/dL 6 ดื่มมาตรฐาน - Poor self-control 200 mg/dL 8 - 10 ดม่ื มาตรฐาน - Decreased reasoning 300 mg/dL มากกวา่ 10 ด่ืมมาตรฐาน - Slurred speech - Poor muscle coordination 400 mg/dL - Slow thinking - Vomiting (unless high tolerance) - Major loss of balance - Memory blackout - Nausea - Vomiting - Reduction of body temperature, blood pressure, respiratory rate, sleepiness, amnesia - Impaired vital signs - Death * ดม่ื มาตรฐาน หมายถึง เบยี ร์ 5 ดกี รี 1 กระป๋อง (330 มล.) หรือเบยี ร์ ½ ขวด เหลา้ ขาว 40 ดีกรี (32 มล.) (1 เป็ก/ตอง/ก๊ง = 50 มล.= 1.5 ด่มื ) เหล้าสี 30-40 ดีกรี = 2 ฝาใหญ่ = 30 มล. ไวน์ 12 ดีกรี (100 มล.) หรอื 1 แก้ว (100 มล.) แนวทางการบาบดั รกั ษาผมู้ ปี ัญหาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 22

การบาบัดรกั ษาผู้มีปัญหาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาด ของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในสถานบรกิ ารสุขภาพ การบาบัดรกั ษาผู้มปี ัญหาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้ือ ไวรสั โคโรนา 2019 ในสถานบริการสุขภาพ ประกอบด้วยเนื้อหาหลกั อยู่ 2 ประเด็น ไดแ้ ก่ 1. การบาบดั รักษาภาวะถอนสุรา 2. การบาบดั ทางจิตสังคม โดยมีรายละเอยี ด ดังน้ี 1. การบาบัดรักษาภาวะถอนสุราผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาด ของโรคติดเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 ในสถานบริการสุขภาพ ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 การบาบัดรักษาภาวะถอนสุรา สาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ที่เข้ารับบริการในสถานบริการสุขภาพน้ัน บุคคลากร สุขภาพจาเป็นต้องมีความรู้เบ้ืองต้นเก่ียวกับลักษณะอาการถอนสุรา (alcohol withdrawal) หลักการรักษาภาวะถอนสุรา และการบริหารยาเพ่ือรักษาอาการถอนสรุ า เพ่ือให้สามารถให้การดูแลผู้ มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ให้ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกิดข้ึนในระยะถอนสุรา ตลอดจนลดความรุนแรงของอาการถอนสุราทเี่ กดิ ขน้ึ ดว้ ย อาการถอนสรุ า (Alcohol Withdrawal) อาการขาดสุรา หรือ อาการถอนสุรา เป็นกลุ่มอาการท่ีเกิดข้ึนภายหลังจากการลดหรือหยุด ดื่มสุราในผู้ที่ดื่มสุราอย่างหนักเป็นเวลานาน เกิดจากการเปลี่ยนแปลงหน้าที่ของระบบประสาท ส่วนกลาง โดยสารสื่อประสาทชนิด Gamma-aminobutylic acid (GABA) ทางานลดลง ระบบการ ทางานของ Glutamate ถูกกระตุ้น ทาให้การทางานของระบบประสาทเพ่ิมมากขึ้นในผู้ที่หยุดด่ืม แอลกอฮอล์ (Bayard, Mcintyre, Hill, & Woodside, 2004; Borg) โดยอาการจะเร่ิมเกิดข้ึนเม่ือ ระดับแอลกอฮอลใ์ นเลอื ดเริ่มต่าลง และอาการค่อยๆ เปน็ มากข้นึ เรื่อยๆ ซ่ึงอาการท่ีเกิดขึ้นจะสัมพันธ์ กบั อัตราการลดลงของปริมาณสรุ าในรา่ งกาย อาการแสดงทั่วไปที่พบได้ในผู้ปุวยที่ขาดสุรา ได้แก่ มือสั่น ซึ่งจะเกิดขึ้น 6-8 ชั่วโมงหลังการ หยุดดื่ม แนวทางการบาบดั รกั ษาผูม้ ีปญั หาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 23

อาการแสดงของอาการขาดสุราระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ กระวนกระวาย (agitation) ไมอ่ ยากอาหาร (lack of appetite) คลืน่ ไส้ (nausea) อาเจียน (vomiting) นอนไม่หลับ (insomnia) พรอ่ งการรู้คดิ ระดบั เลก็ นอ้ ย (impaired cognition) มีการเปล่ียนแปลงการรับรู้เล็กน้อย (mild perceptual change) ระดับความดันทั้ง systolic และ diastolic สูงขึ้น ชีพจรเต้นเร็วข้ึน และอุณหภมู ริ า่ งกายสงู ข้ึน ส่วนอาการและอาการแสดงความผิดปกติทางจิตและด้านการรับรู้อาจเกิดข้ึน 8 - 10 ช่ัวโมง อาการชักจากการขาดสุรา (withdrawal seizure) จะเกิดข้ึนภายใน 12 - 24 ช่ัวโมง หลังการหยุด ดื่มสุรา ขณะท่ีอาการ alcohol withdrawal delirium หรือ delirium tremens อาจเกิดข้ึนได้ทุก เวลาภายใน 72 ชั่วโมงแรกหลังการหยุดด่ืมสุรา โดยอาการท่ีมักพบ ได้แก่ tachycardia, diaphoresis, fever, anxiety, insomnia, hypertension, delusion, visual and tactile hallucination (Halter, 2018) เปา้ หมายหลักของการบาบดั รกั ษาอาการถอนสรุ า 1. ลดความรุนแรงของอาการถอนสรุ า 2. ปอู งกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากอาการถอนสุรา หลักการรกั ษาภาวะถอนสุรา หลักการรักษาภาวะถอนสุรา ประกอบด้วย sedation, symptomatic relief, supplement และ supportive environment (แผนงานการพัฒนาระบบการดูแลผู้มีปัญหาการด่ืม สุรา, 2554) ได้แก่ 1. Sedation คอื การให้ยาเพ่ือลดหรือปูองกันการเกดิ อาการถอนสุราและทาให้ผูป้ ุวยสงบ 2. Symptomatic relief คือ การรักษาตามอาการเพ่ือบรรเทาอาการอื่นท่ีอาจพบร่วม เช่น metoclopramide, antacid, kaolin mixture หรือ paracetamol 3. Supplement คือ การให้สารน้า อาหาร วิตามิน เพ่ือทดแทนสารอาหารหรือเกลือแร่ท่ี บกพร่องไป เช่น thiamine, phosphate, folate, zinc, vitamins A, D, E, C, และ B เป็นต้น โดย thiamine ต้องให้อย่างน้อย 100 มิลลิกรัมต่อวัน หากมีปัญหาการดูดซึมแนะนาให้ใช้วิธีฉีด B1 100 มิลลิกรัม IM or IV 3-5 วนั หรือ B1 100 มลิ ลิกรัม oral 3 คร้ังต่อวัน 4. Supportive environment คือ การจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมในการดูแลผู้ปุวย ได้แก่ สงบ ปลอดภัย อากาศ ถ่ายเทสะดวก มีแสงสว่างเพียงพอ มีส่ิงรบกวนน้อย supportive counseling and reassurances โดยพยาบาลประจาหอผู้ปุวย มีการให้ความรู้เก่ียวกับอาการถอน แนวทางการบาบดั รกั ษาผ้มู ปี ัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 24

สุรา และสุขอนามัยในการนอนหลับ (sleep hygiene) ตลอดจนเทคนิคในการควบคุมพฤติกรรมและ วิธีผ่อนคลายความเครยี ด การบรหิ ารยารักษาอาการถอนสุรา ปัจจบุ ันการบริหารยารักษาอาการถอนสุราจะใช้ยากลุ่ม benzodiazepine เน่ืองจากอาการ ถอนสุราที่เกิดขึ้นจะเก่ียวข้องกับความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง โดยมีความเก่ียวข้องกับ สารส่ือประสาทชนิด Gamma-Aminobutylic Acid (GABA) ทางานลดลง ระบบการทางานของ Glutamate ถูกกระตุ้น ทาให้การทางานของระบบประสาทเพิ่มมากขึ้น ดังน้ันจึงมีการใช้ยาเพื่อออก ฤทธ์ิต่อ GABA pathways ได้แก่ ยากลุ่ม benzodiazepine ซ่ึงมีทั้ง long-acting benzodiazepines ไดแ้ ก่ chlordiazepoxide, diazepam และ short-acting benzodiazepines ไดแ้ ก่ lorazepam การบริหารยาเพ่ือรักษาอาการถอนสุรา ควรเลือก long-acting benzodiazepines เนื่องจากการลดขนาดยาลงจะทาให้ระดับยาในเลือดค่อยๆ ลดลงอย่างสม่าเสมอมากกว่า short- acting benzodiazepines ซ่ึงจะช่วยลดโอกาสการกลับมามีอาการถอนสุราในระหว่างลดขนาด benzodiazepines (Volpicelli & Teitelbaum, 2015) ดังนั้นปัจจุบันยาตัวแรกที่แนะนา คือ chlordiazepoxide และ diazepam ซ่ึงมีฤทธิ์นานและออกฤทธ์ิเร็ว (long-acting and rapid- onset benzodiazepines) และมีความสาคัญอย่างยิ่งในการปูองกันการชักแต่สาหรับผู้ปุวยที่อาจ เกิดการสะสมของยาและง่วงนอนมาก (over sedation) จาก chlordiazepoxide และ diazepam เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ปุวยที่มีโรคตับระดับรุนแรง (severe liver disease) แนะนาการใช้ benzodiazepines ที่มีฤทธิ์ส้ัน (short-acting benzodiazepines) เช่น lorazepam โดยใช้อย่าง ระมัดระวังและมีการตดิ ตามอย่างใกล้ชิด การบริหารยา benzodiazepines การบรหิ ารยา benzodiazepines อาจแบ่งได้ตามรูปแบบการให้ยาที่มี 4 รูปแบบ (แผนงาน การพฒั นาระบบการดแู ลผมู้ ีปัญหาการด่ืมสุรา, 2554) หรือ การบริหารยาตามระดับความรุนแรงของ อาการถอนสุรา หรือแบ่งตาม setting ของการบริหารยา ซ่ึงการบริหารยาตามแนวทางการ บาบัดรกั ษาผูม้ ปี ัญหาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ฉบบั นจ้ี ะแบ่งตาม setting การบริหารยา ดังนี้ แนวทางการบาบดั รกั ษาผมู้ ีปัญหาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 25

1. การบริหารยารักษาอาการถอนสุราแบบผปู้ ่วยนอก 1.1 Fixed schedule regimens การบริหารยารักษาอาการถอนสุราแบบผู้ปุวยนอกตามแนวทางของ Up-to-Date (2558) แนะนาการบริหารยารักษาอาการถอนสุราด้วย benzodiazepines แบบ fixed schedule regimens (ดังตารางท่ี 1) แนะนาให้ในผู้ปุวยที่มีอาการถอนพิษสุราปานกลาง (moderate withdrawal symptom) เพ่ือลดอาการถอนสุราระดับปานกลาง และความเสี่ยงในการเกิดอาการ ถอนสุราระดับรุนแรง แม้จะมีการปรับขนาดยาลดลงทุกวัน แต่สามารถให้ยาท่ีเท่ากันในแต่ละมื้อได้ ลดความซับซอ้ นในการบรหิ ารยา ตารางท่ี 1 แนวทางการให้ Benzodiazepines แบบ Fixed schedule regimens วันท่ี Benzodiazepines Chlordiazepoxide Diazepam Lorazepam 2 mg ทุก 8 ชม. 1 50 mg ทกุ 6 - 12 ชม. 10 mg ทกุ 6 - 12 ชม. 2mg-1mg-2mg (เช้า-เที่ยง-ก่อนนอน) 2 25 mg ทุก 6 ชม. 5 mg ทกุ 6 ชม. 1 mg ทุก 8 ชม. 1 mg ทกุ 12 ชม. 3 25 mg ทกุ 12 ชม. 5 mg ทกุ 12 ชม. 1 mg ก่อนนอน 4 25 mg กอ่ นนอน 5 mg ก่อนนอน 5 10 mg กอ่ นนอน 2 mg ก่อนนอน หยุดยา 6 หยดุ ยา หยดุ ยา 1.2 Symptom-triggered regimens ตามคาแนะนาของ Up-to-date นั้น แนะนาไว้สาหรบั ผปู้ ุวยนอกทไี่ ม่มีอาการถอน พิษสุราหรือมีน้อย ซ่ึงโดยท่ัวไปผู้ปุวยกลุ่มน้ีอาจไม่จาเป็นต้องใช้ยาก็ได้ แต่เพ่ือลดหรือปูองกันอาการ ถอนพษิ สรุ าระดับนอ้ ยหากพิจารณาใหย้ าควรให้ดังที่แนะนาไวใ้ นแผนภมู ทิ ่ี 1 และตารางท่ี 3 แนวทางการบาบดั รกั ษาผมู้ ีปญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 26

แผนภมู ิที่ 1 แนวทางการให้ benzodiazepines แบบ symptom-triggered regimen (ผรส., 2554) ต ประเมินอาการถอนสรุ าด้วย AWS หรอื CIWA-Ar 1 2 3 4 mild severity moderate severity severe severity extremely severity AWS 1-4 คะแนนหรอื AWS 10-14 คะแนน หรอื AWS ≥ 15 คะแนนหรือ CIWA-Ar 1-7 คะแนน AWS 5-9 คะแนนหรอื CIWA-Ar 15-19 คะแนน CIWA-Ar ≥ 20 คะแนน CIWA-Ar 8-14 คะแนน ไม่ให้ยา Diazepam 5-10 mg Diazepam 10-20 mg Diazepam 20 mg oral ประเมนิ ทกุ 4 ช่ัวโมง หรอื หรือ หรอื Lorazepam 1-2 mg Lorazepam 2-4 mg Diazepam 10 mg IV oral oral Lorazepam 4 mg oral หาก AWS ≥ 5 คะแนน ประเมนิ ทกุ 2-4 ประเมนิ ทกุ 1 ชั่วโมง ประเมินทกุ 1/2 ชั่วโมง หรอื CIWA-AR ≥ 8 คะแนน ช่ัวโมง ไปท่ี 2 3 ไปที่ 1 2 3 4 หรือ หรือ 4 แนวทางการบาบัดรกั ษาผมู้ ปี ัญหาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 27

ตารางที่ 2 แนวทางการให้ benzodiazepines แบบ symptom-triggered regimen สาหรบั ผปู้ ่วยนอกทไ่ี ม่มีอาการถอนสรุ าหรอื มีน้อย (Up-to-date, 2558) Chordiazepoxide Diazepam Lorazepam วนั ที่ 1; 50 mg ทุก 6-12 ชม. 5 mg ทุก 4 ชม. 1 mg ทกุ 4 ชม. ตามความจาเป็น ตามความจาเปน็ ตามความจาเป็น 2. การบริหารยารักษาอาการถอนสุราแบบผปู้ ว่ ยใน การบริหารยารักษาอาการถอนสุราแบบผู้ปุวยใน พบว่ามีหลากหลายรูปแบบตาม แนวทางที่แผนงานการพัฒนาระบบการดูแลผู้มีปัญหาการดื่มสุราระบุไว้ (2554) โดยมีรายละเอียด ดงั นี้ 2.1 Fixed schedule regimens เป็นการให้ยาตามเวลาท่ีกาหนด และให้ยาเพ่ิมอีก ในกรณที ม่ี อี าการถอนสุรารุนแรง ควรให้ในผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงว่าจะเกิดอาการถอนสุรา หรือเริ่มมี อาการถอนสุราท่ีคะแนน CIWA-Ar มากกว่าหรือเท่ากับ 8 หรือคะแนน AWS มากกว่าหรือเท่ากับ 5 เป็นการให้ยาในรปู แบบ Fixed schedule regimens ซง่ึ เป็นรปู แบบทใ่ี ช้มากที่สุด และได้ผลดีในการ ปูองกันภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดจากการถอนสุรารุนแรง (Volpicelli & Teitelbaum, 2015) โดยควรมี การติดตามอาการถอนสุราเนื่องจากในผู้ปุวยบางรายอาจได้รับยาไม่เพียงพอ หรือเกิดอาการไม่ พงึ ประสงคจ์ ากยาในกรณีทีไ่ ดร้ บั ขนาดยาสูงเกินไป วิธีการให้ยา คือ ให้ยาสม่าเสมอทุก 6 ชั่วโมง หากสามารถควบคุมอาการถอนสุราได้ สามารถลดขนาดยาลงได้จนสามารถหยุดยาได้ใน 5-7 วัน (แผนงานการพัฒนาระบบการดูแลผู้มี ปัญหาการดื่มสุรา, 2554) แต่ในบางรายอาจใช้เวลาในการลดขนาดยาจนหยุดยานานถึง 7-10 วัน (NICE, 2011) ตารางที่ 3 แนวทางการให้ Benzodiazepines แบบ Fixed schedule regimens Diazepam 6.00 น. 12.00 น. 18.00 น. 24.00 น. วันท่ี 1 (เรม่ิ ยา) 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 5 mg 10 mg 10 mg วนั ท่ี 2 10 mg 5 mg 5 mg 10 mg วันท่ี 3 10 mg 5 mg 5 mg 5 mg วนั ที่ 4 5 mg 5 mg 5 mg วันท่ี 5 - แนวทางการบาบัดรกั ษาผมู้ ีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 28

Diazepam 6.00 น. 12.00 น. 18.00 น. 24.00 น. วันท่ี 6 5 mg - - 5 mg วนั ที่ 7 - - - 5 mg วนั ท่ี 8 - - - - กรณีใช้ benzodiazepine อ่นื คานวณ equivalent dose; Diazepam 5 mg = Chlordizepoxide 25 mg = Lorazepam 1 mg แนวทางการให้ benzodiazepines แบบ fixed schedule regimen ข้างต้นอาจมี ความเหมาะสมกับผู้ปุวยใน เน่ืองจากแนะนาการให้ขนาดยาในแต่ละมื้อไม่เท่ากัน และมีการปรับ ขนาดยาลดลงทุกวนั ทาใหม้ ีความซับซ้อนในการบรหิ ารยา 2.2 Symptom-triggered regimens เป็นการให้ยาตามความรุนแรงของอาการ ถอนสุรา โดยพิจารณาขนาดยาและความถ่ีในการให้ยาตามความรุนแรงของอาการ ใช้ร่วมกับแบบ ประเมินความรุนแรงของอาการถอนพิษสุรา เช่น Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale Revised (CIWA-Ar), Alcohol Withdrawal Scale (AWS) ควรมีการตดิ ตามอาการ ถอนพิษสุราอย่างสม่าเสมอ และพิจารณาให้ยาในขนาดท่ีเหมาะสม ดังนั้นผู้ประเมินควรได้รับการฝึก ใช้แบบประเมินเพ่ือให้สามารถประเมินได้อย่างถูกต้อง การให้ยารูปแบบน้ีนิยมใช้แพร่หลายสาหรับ การถอนพิษสุราแบบผู้ปุวยใน เน่ืองจากต้องมีการประเมินความรุนแรงของอาการถอนพิษสุราโดยใช้ เคร่ืองมือ CIWA-Ar หรือ AWS เพ่ือพิจารณาการให้ยาและการติดตามที่เหมาะสม นอกจากน้ีใช้ ระยะเวลาในการรักษาส้ันและขนาดยาต่ากว่าแบบ fixed schedule regimen และมีโอกาสเกิด อาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยานอ้ ยกวา่ วธิ ีการให้ยา คือ การให้ยาและความถ่ีในการประเมินอาการถอนสุราขึ้นกับระดับความ รุนแรงของอาการถอนสุรา โดยทั่วไปจะควบคุมอาการได้ภายใน 2-5 วัน หลังจากผู้ปุวยสงบให้ คานวณขนาดยาท่ีจาเป็นต้องใช้ และแบ่งเป็น 4 เวลาในวันถัดไป ค่อยๆ ลดขนาดยาลงประมาณร้อย ละ 25 ทกุ 2-3 วัน จนหยุดยาได้ 2.3 Loading dose regimen เป็นการให้ยา long-acting benzodiazepines เช่น diazepam หรือ chlordiazepoxide ขนาดสูงมากพอที่จะลดอาการถอนสุราได้ทันทีจนผู้ปุวยสงบ และปูองกันภาวะแทรกซ้อนจากการถอนสุรารุนแรงโดยไม่ต้องเติมยา ใช้ในผู้ปุวยในท่ีมีอาการถอน สุราระดับปานกลางถึงรุนแรงขึ้นไป โดยต้องดูแลผู้ปุวยตลอด 24 ช่ัวโมง และสามารถรายงานแพทย์ ได้เม่ือจาเป็น ขอ้ เสีย คือ อาจเกิดอาการงว่ งมากเกินความจาเป็น รูปแบบนีเ้ คยเปน็ ท่นี ิยมใช้ในอดีต วิธีการให้ยา คือ ให้รับประทาน diazepam 20 mg ทุก 2 ชั่วโมง พร้อมกับประเมิน อาการถอนสุรา จนกว่าผู้ปุวยจะสงบ (หลับแต่ปลุกต่ืน) อาจได้รับยาถึง 20-120 mg ใน 12 ช่ัวโมง แนวทางการบาบดั รกั ษาผมู้ ีปญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 29

แรกซึ่งควรได้รับการทบทวน อาการโดยแพทย์ภายใน 4 ชั่วโมงหลังอาการสงบยังคงให้ diazepam ต่อเนื่องทุก 6 ช่ัวโมง แล้วคานวณขนาดยาที่จาเป็นต้องใช้ และแบ่งเป็น 4 เวลาในวันถัดไปโดยลด ขนาดยาลงประมาณร้อยละ 25 ใน 3 วัน ควรใหย้ าต่อไม่เกิน 10 วัน 2.4 Intravenous loading regimen เป็นการให้ยาเพื่อควบคุมอาการถอนสุราให้ เร็วที่สุดสาหรับผู้ปุวยที่มีภาวะเพ้อคล่ังจากภาวะถอนสุรา (alcohol withdrawal delirium หรือ delirium tremens) วิธีการให้ยา คือ diazepam 10 mg IV slowly ทุก 1/2-1 ชั่วโมง ซ้าได้ถึง 3 ครั้ง ภายใน 30 นาที (ถ้าจาเป็น) จนผู้ปุวยหลับ แล้วคานวณขนาดยาท่ีจาเป็นต้องใช้ปรับเป็นรูปแบบ รับประทาน และแบ่งให้เป็น 4 เวลาในวันถัดไป ระยะเวลาในการให้ยา benzodiazepines ที่ใช้ สาหรบั รักษาภาวะถอนพิษสรุ าควรใชต้ ิดตอ่ กนั ไม่เกิน 1 สัปดาห์ เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดการกลับมา มอี าการอีกครั้งเมื่อหยุดยาและเส่ียงต่อการติดยา นอกจากกรณีท่ีผู้ปุวยมีปัญหาอื่นท่ีจาเป็นต้องใช้ยา เชน่ นอนไม่หลับ วติ กกงั วล เป็นตน้ อาจพิจารณาใช้ยาไดต้ ามความจาเป็น หลักการให้ supplement การบาบัดรักษาอาการถอนสุราสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์นอกจาก ให้ยากลุ่ม benzodiazepine แล้วยังต้องคานึงถึงหลักการให้ supplement คือ การให้สารน้า อาหาร วิตามิน เพื่อทดแทนสารอาหารหรือเกลือแร่ที่บกพร่องไป เช่น thiamine, phosphate, folate, zinc, vitamins A, D, E, C, และ B เป็นต้น โดยการให้ thiamine เพ่ือปูองกันและรักษา Wernicke Korsakoff Syndrome จากการดืม่ เครือ่ งดื่มแอลกอฮอลไ์ ด้ อย่างไรก็ตาม หลกั การให้ supplement มีขอ้ แนะนาดังนี้ 1. การให้ thiamine เพอื่ ป้องกัน Wernicke Korsakoff Syndrome - ผู้ปุวยท่ีมีความเสี่ยงต่อการขาดวิตามินบี 1 ท่ียังไม่มีอาการทางระบบประสาท ควร ให้ทานแบบ oral thiamine 200 mg/วัน ร่วมกับวิตามินบีรวม ในกรณีที่ผู้ปุวยเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลควรให้ thiamine 500 mg ฉีด เข้าทางกล้ามเนื้อ 3-5 วันติดต่อกัน (Latt & Dore, 2014) - แนะนาให้ thiamine ชนดิ รับประทานในผ้ปู ุวยทุกรายที่มีอาการถอนพิษสุรา โดยให้ thiamine 100 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง หากผู้ปุวยขาดสารอาหารหรือมีอาการถอนสุรารุนแรง ซงึ่ มีความเส่ยี งสูงในการเกิด Wernicke Korsakoff Syndrome แนวทางการบาบัดรกั ษาผ้มู ีปัญหาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 30

- แนะนาให้ thiamine ชนิดฉีดอย่างน้อย 3 วัน โดยให้ thiamine 100 mg IV หรือ IM อย่างนอ้ ย 3 วัน หลังจากน้ันให้ thiamine 100 mg รบั ประทานวันละ 3 คร้ัง - การให้ glucose ควรให้ thiamine ก่อน เน่ืองจากการให้คาร์โบไฮเดรตในผู้ปุวย ท่ีพร่องวิตามินบี 1 จะกระตุ้นให้เกิดการใช้วิตามินมากเสี่ยงต่อการเกิด Wernicke’s encephalopathy 2. การให้ thiamine เพ่ือรกั ษา Wernicke Korsakoff Syndrome - แนะนาให้ thiamine 100 mg/day IV หรือ IM อย่างน้อย 5 วัน หรือจนกว่าผู้ปุวย หายจาก Wernicke Korsakoff Syndrome หลังจากน้ันให้ thiamine รับประทาน 50-100 mg/day อาจมีการให้ high-dose parenteral thiamine (อย่างน้อย 500 mg/day) เป็นระยะเวลา อยา่ งนอ้ ย 3-5 วนั หลงั จากนน้ั ให้ thiamine รับประทาน 300 mg/day เป็นระยะเวลาหลายสปั ดาห์ - หากมีการให้ glucose ควรให้ thiamine ก่อน (การให้ carbohydrate ขนาดสูงใน ผู้ปวุ ยทขี่ าด thiamine เสีย่ งตอ่ การเกดิ Wernicke’s encephalopathy) แนวทางการบาบดั รักษาผ้มู ีปญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 31

อันตรกิริยาระหว่างกลุ่มยาที่ใช้รักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์ และยารักษา โรค COVID -19 อันตรกิริยาระหว่างยา (Drug-Drug interactions; DDIs) ของกลุ่มยาท่ีใช้รักษาผู้มีปัญหา สุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์ เน้นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และยารักษาโรคโควิด-19 จาก แนวทางการรักษาของกรมการแพทย์ (2563) 1. อันตรกิริยาทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinestics DKIs) เกิดขึ้นในกลไกทางเภสัช จลนศาสตร์ (pharmacokinetic; PK) ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระดับยาในกระแสเลือด ซ่ึง อาจเกิดได้จากหลายขั้นตอน เช่น การดูดซึม (absorption, A) การกระจายตัวของยา (distribution, D) การเมแทบอลซิ ึม (metabolism, M) การขับออก (elimination, E) (ADME) 2. อันตรกิริยาทางเภสัชพลศาสตร์ (Pharmacodynamic DDIs) เกิดข้ึนในลักษณะของฤทธ์ิ ทางเภสชั วิทยาท่ีเปลีย่ นแปลงไป สามารถเกดิ ไดท้ ้งั การเสรมิ ฤทธ์หิ รือหกั ลา้ งฤทธก์ิ นั เช่น การใช้ยาท่ีมี ความเส่ียงในการเกิดภาวะ QT prolongation หลายชนิดร่วมกัน อาจส่งผลให้เกิด QT prolongation ขึ้นได้ และนาไปสู่การเกิด torsade de point (TdP) ตอ่ ไปได้ แนวทางการบาบดั รักษาผมู้ ีปญั หาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 32

อันตรกริ ิยาระหวา่ งกลมุ่ ยาจิตเวชที่ใช้รักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมสุรา และยารักษาโรค ติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 COVID-19 Chlordiazepoxide ยารกั ษา COVID-19 Possible Effects Comments & Recommendations Hydroxychloroquine OK Darunavir/ritonavir, - อาจพจิ ารณาเลือกใชย้ าในกลุ่มนี้ (HCLQ) Chloroquine (CLQ) Lopinavir/ritonavir : ตวั อืน่ ที่ไม่มรี ายงานการเกิดอันตร Azithromycin Darunavir+ritonavir OK Chlordiazepoxide กริ ิยาระหว่างยากัน lopinavir/ritonavir Favipiravir Ok เม่อื ใชร้ ว่ มกนั อาจทาให้ระดับยา (ได้แก่ Lorazepam) Tocilizumab !! Chlordiazepoxide ในเลือดเพ่มิ สูงขนึ้ - ถ้าจาเป็นต้องใชร้ ว่ มกนั ควรเฝาู !! จากฤทธิ์ CYP3A4 inhibitor ระวังอาการไม่พึงประสงคท์ ีอ่ าจจะ เกิดข้ึนจากการทมี่ ีระดับยา OK Chlordiazepoxide ในเลือดสงู ขน้ึ OK หรอื พจิ ารณาปรับลดขนาดยา Chlordiazepoxide Diazepam ยารกั ษา COVID-19 Possible Effects Comments & Recommendations Hydroxychloroquine OK Darunavir/ritonavir, (HCLQ) Lopinavir/ritonavir: - อาจพิจารณาเลือกใชย้ าในกลุ่มน้ี Chloroquine (CLQ) ตวั อื่นท่ไี มม่ ี รายงานการเกดิ อนั ตร Azithromycin OK Diazepam เมื่อใช้รว่ มกันอาจทาให้ กริ ยิ าระหว่างยากนั (ได้แก่ Darunavir+ritonavir Ok ระดับยา Diazepam ในเลอื ดเพิ่ม Lorazepam) lopinavir/ritonavir !! สงู ข้นึ จากฤทธ์ิ CYP3A4 inhibitor - ถา้ จาเปน็ ตอ้ งใช้ร่วมกนั ควรเฝาู Favipiravir ระวังอาการไมพ่ งึ ประสงค์ทอ่ี าจจะ Tocilizumab !! เกิดขน้ึ จากการท่ีมรี ะดบั ยา Diazepam ในเลือดสงู ขึ้น หรอื OK พิจารณาปรบั ลดขนาดยา Diazepam OK แนวทางการบาบดั รักษาผู้มปี ัญหาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 33

ยารักษา COVID-19 Lorazepam Comments & Recommendations Hydroxychloroquine OK Possible Effects (HCLQ) - Chloroquine (CLQ) OK - Azithromycin OK Darunavir+ritonavir OK lopinavir/ritonavir OK Favipiravir OK Tocilizumab OK หมายเหตุ OK = No significant drug interaction found. Can use together !! = Use with caution. Monitor แนวทางการบาบดั รักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 34

ผงั ไหลที่ 1 การดแู ลผู้มีปัญหาสุขภาพจติ จากการดม่ื แอลกอฮอล์ที่มอี าการถอนสุรา ในชว่ งการระบาดของโรคติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ในสถานบริการสุขภาพ ผูป้ ว่ ยเข้ารบั บริการ เอกสารที่เก่ียวข้อง คัดกรอง COVID-19 คัดกรอง COVID-19 ของสถานพยาบาล เขา้ เกณฑ์สงสยั / ไม่ เขา้ เกณฑ์สงสยั / แบบประเมิน CIWA-Ar หรอื AWS ตดิ เชอ้ื COVID-19 ตดิ เชอ้ื COVID-19 ประเมนิ อาการถอนสุรา ประเมินอาการถอนสรุ า /อาการแสดงของการติดเช้อื COVID-19 - รักษาถอนสรุ าดว้ ยการใชย้ า - รกั ษาอาการถอนสรุ า - ปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชอื้ - รกั ษาการติดเชอ้ื COVID-19 - ปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเช้ือ COVID-19 COVID-19 Y Y ประเมินอาการ Y ถอนสรุ าซ้า ประเมินความ ประเมินอาการ แบบประเมนิ CIWA-Ar รุนแรงของการติด ถอนสรุ าซ้า N หรอื AWS เช้ือ COVID-19 ไมม่ ีอาการถอนสรุ า N N แบบประเมนิ CIWA-Ar หรือ AWS Y ประเมนิ อาการ ถอนสุราซา้ N ไมม่ อี าการถอนสรุ า แนวทางการบาบดั รักษาผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 35

ขน้ั ตอนการดูแลผู้มปี ัญหาสุขภาพจติ จากการด่มื แอลกอฮอล์ที่มีอาการถอนสุรา ในชว่ งการระบาดของโรคตดิ เชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 ในสถานบริการสุขภาพ การบาบัดรักษาอาการถอนสุราสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์ใน สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 น้ันยังคงใช้หลักการบริหารยารักษาอาการ ถอนสุราข้างต้น และเพิ่มเรื่องการคัดกรองความเส่ียงโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตลอดจนการบาบัดรักษาโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และการปูองกันการแพร่กระจายเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 ในชว่ งของการบาบดั ภาวะถอนสุรา วตั ถปุ ระสงค์ การดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์ที่มีอาการถอนสุราในช่วง ของการระบาดของโรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 มดี งั นี้ 1. เพ่ือให้ผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์ได้รับการบาบัดรักษาอาการถอนสุรา ในช่วงของการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ที่มีมาตรฐาน ปลอดภัยทั้งจาก อาการถอนสุราและภาวะแทรกซ้อนจากการถอนสรุ า 2. เพอื่ ปอู งกันการแพร่กระจายเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 3. เพอ่ื ปูองกนั ภาวะแทรกซ้อนจากการตดิ เชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 ในผู้ปวุ ยทมี่ ีการติดเช้ือ 4. เพื่อให้บุคลากรสุขภาพทราบแนวทางการการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืม แอลกอฮอลท์ ีม่ อี าการถอนสุราในชว่ งการระบาดของโรคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 ข้ันตอนการดแู ลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์ที่มีอาการถอนสุราในช่วงการระบาด ของโรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 มรี ายละเอียด ดงั นี้ 1. ผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการด่ืมแอลกอฮอล์เข้ารับบริการ ณ หน่วยให้บริการแรกรับของ สถานพยาบาล บคุ ลากรสขุ ภาพดาเนนิ การปอู งกันการแพรก่ ระจายเชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 โดย - ล้างมือตามขัน้ ตอนการล้างมือแบบ hygienic hand washing - สวม mask ใหถ้ ูกตอ้ งตามข้ันตอนการสวม mask - จดั ใหผ้ ปู้ วุ ยและญาตินั่งเกา้ อี้ท่ีจัดไว้ โดยเกา้ อีแ้ ต่ละตวั ตอ้ งหา่ งกนั อยา่ งนอ้ ย 2 เมตร 2. คัดกรองความเส่ยี งโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 ไดแ้ ก่ - วัดอุณหภูมิร่างกายผู้ปุวย และบันทึกลงแบบคัดกรองความเสี่ยงโรคติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 แนวทางการบาบัดรักษาผูม้ ปี ญั หาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 36

- กรณี ที่ผู้ใช้บริการมีอุณหภูมิร่างกายตั้งแต่ 37.5.c จัดให้อยู่บริเวณ ARI clinic ของ หน่วยบรกิ าร - ซักประวัติตามแบบคัดกรองความเส่ียงโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ของหน่วย บริการ ซึ่ง update ตามแนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูรักษา และปูองกันการติด เชอื้ ในโรงพยาบาล กรณีโรคตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 ของกรมควบคุมโรคโดยควรใช้ แนวเวชปฏิบัติฯฉบับล่าสุด ซ่ึงประกาศใน website ของกรมควบคุมโรค https://ddc.moph.go.th 3. ซักประวัติการด่มื แอลกอฮอล์ ไดแ้ ก่ - รปู แบบการด่ืม ได้แก่ จานวนดม่ื มาตรฐานต่อวัน/สัปดาห์ ในช่วงเดือนทผ่ี า่ นมา - เวลาคร้ังสุดท้ายทด่ี ม่ื สรุ า - อาการขาดสรุ าเมอื่ ลดหรือหยดุ ดม่ื สรุ า - ประวัตกิ ารเขา้ รบั บรกิ ารแผนกฉุกเฉนิ ดว้ ยอาการถอนสุรา - ประวัติอาการถอนสรุ าทม่ี ีภาวะชกั - ประวัติการใช้สารเสพตดิ อ่ืนๆ - ความเจบ็ ปวุ ยอ่ืนๆ ในปัจจบุ นั 4. ประเมินอาการถอนสุรา โดยใช้แบบประเมิน CIWA-Ar หรือ AWS ตามระดับอาการถอน สุรา 5. กรณี ไม่เขา้ เกณฑ์สงสยั หรือ ตดิ เชอื้ โคโรนา 2019 5.1 ใหก้ ารบาบดั อาการถอนสุรา ตามแนวทางการบริหารยารักษาอาการถอนสุราสาหรับ ผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากการดื่มแอลกอฮอล์ โดยพิจารณาการให้ยาตามรูปแบบ fixed schedule regimens, symptom-triggered regimens, loading dose regimen และ intravenous loading regimen ดังรายละเอียดหน้า 23-32 5.2 ดูแลช่วยเหลือผู้ปุวยที่มีอาการถอนพิษสุราและปูองกันการแพร่กระจายเช้ือไวรัส โคโรนา 2019) ดงั น้ี 5.2.1 ให้บริการตามหลัก standard precaution ได้แก่ ล้างมือแบบ hygienic hand washing กอ่ นและหลังให้บริการ สวมหน้ากากอนามัย และสวมถุงมือ disposable ทุกครั้งใน การให้บริการ แนวทางการบาบดั รักษาผูม้ ีปญั หาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 37

5.2.2 ตรวจวัดสัญญาณชีพ และระดับความรู้สึกตัว Glasgow coma score อย่าง น้อยทุก 4 ช่ัวโมง 5.2.3 เฝูาระวังภาวะชัก ไดแ้ ก่ - ประเมินและเฝูาระวังภาวะชักท่ีอาจเกิดข้ึนใน 24–48 ชั่วโมงแรกหลังหยุด ดื่มหรือลดปริมาณการดมื่ โดยประเมนิ จากประวตั ิระยะเวลาด่มื ปริมาณการด่ืม เวลาที่ดื่มคร้ังสุดท้าย และประวัติการชักเมื่อลดหรือหยุดด่ืมสุรา ร่วมกับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาลใน เลอื ด หรือภาวะเกลอื แรใ่ นร่างกาย เปน็ ต้น - หากเกิดการชักให้บันทึกระยะเวลา ลักษณะของการชัก ในแบบบันทึก อาการของสถานพยาบาล - ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและสัญญาณประสาทอย่างใกล้ชิด ทุก 1-4 ชั่วโมงหรือจนกวา่ จะคงท่ี - ดูแลใหน้ อนเตียง โดยยกไม้ก้ันเตียงข้ึนทุกคร้ังภายหลังให้การพยาบาลและ จัดท่านอนใสส่ ุขสบายนอนตะแคงด้านใดดา้ นหน่งึ ระวังศีรษะกระทบของแข็ง - จัดให้ผู้ปุวยอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เงียบสงบ ลดส่ิงกระตุ้นท้ังแสงและเสียง มีแสงสวา่ งท่ีพอควรและมอี ากาศท่ีเยน็ สบาย - อาการชกั จากภาวะถอนสุรามักมีรูปแบบ generalized onset แบบ tonic clonic คือ มีการชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ผู้ปุวยจะมีอาการหมดสติ ร่วมกับมีอาการเกร็งกระตุก กล้ามเนอ้ื เปน็ จงั หวะ และอาจมอี าการรว่ มดว้ ย เช่น ปสั สาวะราด กดั ลนิ้ เป็นต้น โดยท่ัวไประยะเวลา ไม่เกิน 5 นาที และจะชักไม่เกินสองคร้ัง หลังจากการหยุดชักมักมีอาการ postictal phase เช่น สับสนหรอื หลบั ไปสกั ระยะ เมือ่ รู้สึกตัวมักมีอาการสับสน ปวดศีรษะและปวดกล้ามเนื้อ แต่หากผู้ปุวย มีอาการชกั มากกวา่ 5 นาที อาจบ่งบอกถึงความผิดปกติท่ีรนุ แรงซบั ซ้อน เช่น เลือดออกในสมอง หรือ ภาวะ electrolyte imbalance ท่ียังไม่ได้รับการรักษา ควรรายงานแพทย์เพื่อวินิจฉัยและวาง แผนการรกั ษาตอ่ ไป 5.2.4 เฝาู ระวงั ภาวะเพอ้ สับสน (Delirium Tremens) - ประเมินอาการของภาวะเพ้อ สับสน เช่น ระดับสติสัมปชัญญะและระดับ ความรู้สกึ ตวั เปลย่ี นแปลง สับสนมีการทางานของสมองเสียไป ความคิด ความจา การรับรู้เสียไป เช่น สับสนเรื่องเวลา สถานท่ี และ บุคคลเสียไป พูดจาสับสน มีหูแว่ว ภาพหลอน เป็นต้น อาการของ แนวทางการบาบดั รักษาผมู้ ปี ัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 38

ผู้ปุวยจะดีข้ึนและแย่ลงสลับกันเป็นพักๆ เวลาช่วงกลางคืนอาการจะรุนแรงมากขึ้นและสงบช่วง กลางวนั เป็นตน้ และดูแลให้ได้รบั ยาอยา่ งเพยี งพอ ตามระดบั ความรนุ แรงของภาวะถอนสรุ า - เฝูาระวังภาวะเพอ้ สับสนทอ่ี าจเกิดขึ้นใน 48 – 96 ชั่วโมงแรกหลังหยุดด่ืม หรือลดปริมาณการดื่ม โดยประเมินจากประวัติระยะเวลาดื่ม ปริมาณการด่ืม เวลาที่ด่ืมครั้งสุดท้าย ผลตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร เชน่ ระดับนา้ ตาลในเลือด หรือ ภาวะเกลือแรใ่ นรา่ งกาย เป็นตน้ - ให้ข้อมูลวัน เวลา สถานที่เพ่ือกระตุ้นการรับรู้วัน เวลา สถานที่ตามความ เป็นจริง - ดูแลใกล้ชิดเพอ่ื ปอู งกนั การเกิดอุบัติเหตุ โดยให้นอนเตียงต่า ยกไม้กั้นเตียง ขนึ้ ทกุ คร้งั ภายหลงั ใหก้ ารพยาบาล - หากผูป้ วุ ยกระสับกระสา่ ยวนุ่ วายสามารถใหก้ ารผกู มดั (restraint) ได้ - จัดให้ผูป้ ุวยนอนใกล้ nurse station - มอบหมายให้มผี ดู้ แู ลหรือบุคลากรสุขภาพดแู ลใกลช้ ิด 5.2.5 เฝาู ระวงั ภาวะ Wernicke Korsakoff Syndrome - ประเมินอาการและอาการแสดงท่ีสาคัญของภาวะขาดวิตามินบี 1 ได้แก่ เพ้อ สับสน (delirium) การกรอกของลูกตาผิดปกติ (ophthalmoplegia) เคล่ือนไหวลูกตาได้น้อย หรือไม่เคลือ่ นไหวเลย และการเสียการทรงตัว (ataxia) เปน็ ตน้ หากพบว่าผู้ปุวยมีอาการภายหลังจาก การหยุดด่ืมสุรา ควรมีการรายงานแพทย์เพ่ือ วางแผนการรักษา และให้ยาวิตามิน thiamine ตาม พยาธิสภาพของโรค - ติดตามและประเมิน สัญญาณชีพ การประเมินทางระบบประสาท และ ระดับความรู้สึกตัว ประเมินน้าหนัก ส่วนสูง ภาวะทุพโภชนาการ และการประเมินค่าดัชนีมวลกาย ต้ังแต่แรกรับผู้ปวุ ยในหอผปู้ วุ ย และบนั ทึกการรบั ประทานอาหารและสารน้าในแต่ละวันท่ีผู้ปุวยได้รับ ในแต่ละวัน - ตดิ ตาม และดแู ลการรับประทานอาหารให้เพียงพอต่อความต้องการในแต่ ละวัน อาจมีการประสานงานกับนักโภชนาการเพ่ือออกแบบวางแผนการทานอาหารให้เหมาะกับ ผปู้ ุวยแต่ละราย 5.2.6 ดูแลให้ผู้ปุวยได้รับอาหารและสารน้าท่ีจาเป็นต่อร่างกายอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะอาหารทีม่ พี ลังงานสูง เชน่ ดม่ื นา้ นา้ หวาน (หากผู้ปุวยไม่มีประวัติ โรคเบาหวาน) โดยการ แนวทางการบาบัดรกั ษาผูม้ ปี ญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 39

ปูอนน้าบ่อยๆ สลับกับให้สารน้าและน้าหวานทดแทน เพื่อชดเชยสารน้าท่ีสูญเสียไป รวมถึงดูแลให้ ได้รับอาหารที่มีแมกนีเซียมสูง เช่น กล้วย ถั่วเมล็ดแห้ง ถ่ัวเหลือง น้าเต้าหู้ เป็นต้นเนื่องจากผู้ปุวยท่ี อย่ใู นระยะถอนสุรา จะมอี าการกระสบั กระส่ายและเหงอื่ ออก จึงอาจเกดิ ภาวะ dehydration ไดง้ า่ ย 5.2.7 หากประเมินอาการพบว่าผู้ปุวยรับประทานอาหารไม่ได้หรือรับประทานได้ น้อย ใหร้ ายงานอาการให้แพทยท์ ราบเพ่ือพิจารณาการให้ได้รับสารน้าและสารอาหารทางหลอดเลือด ดา 5.2.8 หากมีระดับเกลือแร่ในร่างกายท่ีไม่สมดุล สามารถให้ thiamine, potassium, magnesium, phosphate, zinc, หรือ folic ทดแทนได้ หากทานได้ทางปากควรดูแล ใหท้ านอาหารอย่างเพียงพอตามความตอ้ งการ และเฝูาระวงั ภาวะสาลัก (aspiration) 5.2.9 ดแู ลจดั ส่ิงแวดลอ้ มใหพ้ ักได้ สงบ ปลอดภัย อากาศถ่ายเทสะดวก มีแสงสว่าง เพียงพอ มีสง่ิ รบกวนน้อย 6. กรณี เข้าเกณฑ์สงสัย หรือมกี ารติดเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 6.1 รับไว้รักษาในโรงพยาบาลในห้องแยกเดี่ยว (single isolation room) ในหอผู้ปุวย cohort ward โดยต้องมรี ะยะหา่ งระหวา่ งเตียงอย่างน้อย 1 เมตร 6.2 พิจารณาให้การรักษาตามดุลพินิจของแพทย์ โดยคานึงถึงระดับความรุนแรงของ อาการถอนสุราเปรียบเทียบกับความรุนแรงของการติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 การรักษาอาการถอน สุราพิจารณาการให้ยาตามรูปแบบ fixed schedule regimens, symptom-triggered regimens, loading dose regimen และ intravenous loading regimen ดังรายละเอียดหน้า 23-32 ส่วน หลักการรักษาโรคติดเชื้อ COVID-19 ให้ปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูรักษา และ ปูองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ของกรมควบคุมโรคโดยควรใช้ แนวเวชปฏิบัติฯฉบับล่าสุด ซ่ึงประกาศใน website ของกรมควบคุมโรค https://ddc.moph.go.th ดงั นี้ ผู้ติดเช้ือเข้าข่าย (probable case) ผู้ที่มีผลตรวจ ATK ต่อเช้ือไวรัส SARS-CoV-2 ให้ ผลบวก และรวมผตู้ ิดเชือ้ ยืนยัน ท้งั ผูท้ ่มี ีอาการและไม่แสดงอาการ แบ่งกล่มุ ตามอาการไดเ้ ปน็ 4 กรณี 1) ผปู้ ว่ ยตดิ เชื้อ COVID-19 ไม่มอี าการ หรือสบายดี (Asymptomatic COVID-19) ไม่ให้ยาต้านไวรัสเนื่องจากส่วนมากหายได้เองและลดโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากยา อาจพิจารณาให้ แนวทางการบาบัดรักษาผู้มปี ญั หาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 40

ยาฟูาทะลายโจรในกลุ่มท่ีไม่มีอาการข้ึนกับดุลยพินิจของแพทย์ ข้อควรระวัง ไม่ให้ยาฟูาทะลายโจร และยาตา้ นไวรัสรว่ มกัน อาจมีผลขา้ งเคียงจากยา 2) ผู้ป่วยท่มี อี าการตดิ เชอ้ื COVID-19 ไม่รนุ แรง ไมม่ ปี อดอักเสบ ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ต่อการเป็นโรครุนแรง/โรคร่วมสาคัญ ภาพถ่ายรังสีปอดปกติ (Symptomatic COVID-19 without pneumonia and no risk factors for severe disease) พิจารณาให้ favipiravir โดยเร่ิมให้ยาเร็วท่ีสุด และหากตรวจพบเชื้อมาเกิน 7 วัน และผู้ปุวยไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยอาจ ไมจ่ าเป็นต้องให้ยาต้านไวรัส เพราะผปู้ วุ ยกลุ่มน้นี ่าจะหายไดเ้ องโดยไมม่ ีภาวะแทรกซ้อน 3) ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่รุนแรง แต่มีปัจจัยเส่ียงต่อการเป็นโรค รุนแรง หรือมีโรคร่วมสาคัญ หรือผู้ป่วยที่มีปอดบวม (pneumonia) เล็กน้อย ซึ่งไม่เข้าเกณฑ์ COVID-19 with risk factors for severe disease or having co-morbidity or mild pneumonia มีปัจจัยเส่ียงข้อใดข้อหนึ่งต่อไปน้ี ได้แก่ อายุ >60 ปี, โรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง (COPD) รวมโรคปอดเร้ือรังอ่ืน ๆ, โรคไตเร้ือรัง (CKD), โรคหัวใจและหลอดเลือดรวมโรคหัวใจแต่กาเนิด, โรค หลอดเลือดสมอง, เบาหวานทคี่ วบคมุ ไมไ่ ด้, ภาวะอว้ น (นา้ หนกั มากกว่า 90 กก. หรือ BMI ≥30 กก./ ตร.ม.), ตบั แข็ง, ภาวะภมู ิคุม้ กนั ตา่ และ lymphocyte น้อยกวา่ 1,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือผู้ปุวยท่ีไม่ มีปัจจัยเส่ียงแต่มีแนวโน้มที่จะมีความรุนแรงของโรคมากขึ้น แนะนาให้ favipiravir โดยเริ่มให้ยาเร็ว ท่ีสุด ให้ยานาน 5 วัน หรือมากกว่า ขึ้นกับอาการทางคลินิกตามความเหมาะสมหรือปรึกษา ผเู้ ชยี่ วชาญ พิจารณาให้ corticosteroid ร่วมกับ favipiravir ในกรณีที่มีผู้ปุวยมีอาการและภาพถ่าย รังสีปอดที่แย่ลง คือ มี progression of infiltrates หรือค่า room air SpO2 ≤96% หรือพบว่ามี SpO2 ขณะออกแรงลดลง ≥3% ของ ค่าทีว่ ดั ไดค้ รง้ั แรก (exercise-induced hypoxia) 4) ผู้ป่วยยืนยันที่มีปอดบวมที่มี hypoxia (resting O2 saturation ≤96 %) หรือมีภาวะลดลงของออกซิเจน SpO2 ≥3% ของค่าท่ีวัดได้คร้ังแรกขณะออกแรง (exercise- induced hypoxemia) หรือภาพรังสีทรวงอกมี progression ของ pulmonary infiltrates พิจารณาให้ favipiravir เป็นเวลา 5-10 วัน ขึ้นกับอาการทางคลินิก, ให้ lopinavir/ritonavir 5-10 วัน ร่วมด้วย (ตามดุลยพินิจของแพทย์), ให้ corticosteroid ตามตารางขนาดยารักษา COVID-19 ท่ี แนะนาในผใู้ หญ่ ขา้ งล่างน้ี แนวทางการบาบดั รกั ษาผ้มู ปี ญั หาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 41

ขนาดยารกั ษา COVID-19 ที่แนะนาในผู้ใหญ่ (แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูรักษา และปูองกัน การติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรณโี รคตดิ เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ฉบบั ปรับปรงุ วนั ท่ี 4 สิงหาคม 2564 ยา/ขนาดยาในผู้ใหญ่ ขอ้ ควรระวงั /ผลข้างเคยี งท่ีพบบอ่ ย Favipiravir (200 mg/tab) - มีโอกาสเกดิ teratogenic effect ควรระวงั การใช้ใน วันที่ 1: 1,800 mg (9 เม็ด) วนั ละ 2 ครง้ั หญิงมคี รรภ์หรอื ผทู้ ่ีอาจตัง้ ครรภ์ และตอ้ งให้คาแนะนา วันตอ่ มา: 800 mg (4 เม็ด) วนั ละ 2 ครัง้ เพอ่ื ให้ผูป้ ุวยรว่ มตัดสินใจ - อาจเพิ่มระดบั uric acid ระวังการใชร้ ่วมกับ ถ้านา้ หนกั ตวั >90 กิโลกรมั pyrazinamide วนั ที่ 1: 2,400 mg (12 เมด็ ) วนั ละ 2 ครัง้ - ระวัง hypoglycemia หากใชร้ ่วมกับ repaglinide วันตอ่ มา: 1,000 mg (5 เมด็ ) วนั ละ 2 คร้ัง หรอื pioglitazone - แบ่งหรือบดเมด็ ยา และให้ทาง NG tube ได้ Lopinavir/ritonavir (LPV/r) - ผปู้ วุ ยโรคไตเรอื้ รงั ไม่ต้องปรับขนาดยา (เม็ด 200/50 mg/tab, น้า 80/20 mg/mL) - ควรปรบั ขนาดยาในผ้ปู ุวยที่มกี ารทางานของตับ 2 เมด็ ทุก 12 ช่วั โมง บกพร่องในระดับปานกลางถงึ รนุ แรง คือ วนั ท่ี 1: 4 เม็ด วันละ 2 คร้ัง Remdesivir วนั ตอ่ มา: 2 เม็ด วนั ละ 2 ครั้ง วนั ท่ี 1: 200 mg IV - อาจทาให้ท้องเสีย คล่นื ไส้อาเจียน วนั ที่ 2-5: 100 mg IV วันละครั้ง - ยาน้าต้องแชเ่ ย็น และควรกินพรอ้ มอาหารเพ่ือชว่ ย (US-NIH แนะนาให้ 5 วนั ในกรณีที่อาการไม่ การดดู ซึม ยาเม็ดกินไม่จาเปน็ ตอ้ งกินพร้อมอาหาร รนุ แรงมาก แตถ่ ้ามีอาการรุนแรงมากต้องใช้ - อาจทาให้หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ QT prolongation ECMO แนะนาให้ 10 วนั ) - อาจทาให้ตบั อักเสบ หรอื ตับออ่ นอักเสบได้ (พบนอ้ ย) - Constipation, hypokalemia, anemia, thrombocytopenia, increased total bilirubin, elevated alanine transaminase and aspartate transaminase, hyperglycemia - ระวงั การใช้ในผู้ปวุ ยทีม่ ีการทางานของตับและไต บกพร่อง - ควรหยดยานานกวา่ 30 นาทแี ต่ไมเ่ กนิ 120 นาที เพ่อื ปูองกนั hypersensitivity reaction - ละลายผงยาด้วย sterile water for injection 20 แนวทางการบาบัดรกั ษาผู้มปี ญั หาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 42

ยา/ขนาดยาในผู้ใหญ่ ขอ้ ควรระวัง/ผลขา้ งเคยี งที่พบบ่อย mL, ผสมยาใน 0.9% NSS หลังละลายผงยา ยามอี ายุ ไดน้ าน 24 ชวั่ โมง ท่อี ุณหภูมิ 20-25 C และ 48 ช่ัวโมง ทีอ่ ณุ หภมู ิ 2-8 C Corticosteroid - ต้องระมัดระวังภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสูง โดยเฉพาะใน - pneumonia และ SpO2 ≤96% หรือ ผ้ปู วุ ยเบาหวาน exercise induced oxygen desaturation - ขนาดของ corticosteroid ต่อวัน อาจปรับเพ่มิ ได้ ≥3% ให้ dexamethasone dose 6 mg/day หากแพทยพ์ ิจารณาว่านา่ จะได้ประโยชน์ เช่น กรณี นาน 7-10 วนั ผปู้ ุวยน้าหนักตัวมากกวา่ ปกติ และควรเฝูาระวงั ถา้ BW >90 kg พจิ ารณาปรับ dose เพม่ิ ผลข้างเคียงของการใช้ยาในขนาดสูงดว้ ยเสมอ - pneumonia ท่มี ี SpO2 ≤93% หรอื ต้องได้รับ O2 supplement ≥3 LPM พิจารณาให้ dexamethasone dose ไมเ่ กนิ 20 mg/day หรอื เทียบเทา่ ปรบั ลดขนาดหากอาการดีข้ึน ระยะเวลารวมอย่างนอ้ ย 7 วัน - pneumonia ตอ้ ง on HFNC, NIV หรอื mechanical ventilation ให้ dexamethasone dose 20 mg/day อยา่ งน้อย 5 วนั แล้วคอ่ ย ๆ ปรับลดขนาด (taper off) เมือ่ ผู้ปุวยมีอาการดขี น้ึ ถา้ อาการแย่ ลงให้ปรับเปน็ higher dose steroid โดย ประเมิน risk, benefit จาก superimposed infection ยาฟ้าทะลายโจร ขอ้ หา้ ม: ห้ามใชใ้ นกรณี ชนดิ ขนาดยา การให้ยา - คนทม่ี ปี ระวตั แิ พ้ยาฟูาทะลายโจร - ใชย้ าฟาู ทะลายโจรชนดิ แคปซูลหรือยาเม็ดท่มี ี - หญิงตัง้ ครรภ์/อาจจะตัง้ ครรภ์ และหญงิ ท่ีกาลังใหน้ ม สาร ฟาู ทะลายโจรชนดิ สารสกัด (extract) หรอื บุตร เพราะขอ้ มลู ในทางทฤษฎชี แี้ นะว่าอาจมผี ลต่อ ผงบด (crude drug) ซ่งึ ระบุปริมาณของสาร uterine contraction และทารกผิดปรกติ andrographolide เปน็ mg ตอ่ capsule หรอื ขอ้ ควรระวงั เปน็ % ของปริมาณยา - การใช้รว่ มกับยาลดความดัน และยาท่ีมีฤทธป์ิ ูองกัน - คานวณให้ไดส้ าร andrographolide 180 mg/ การแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin, aspirin และ แนวทางการบาบัดรกั ษาผู้มปี ัญหาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 หนา้ 43

ยา/ขนาดยาในผู้ใหญ่ ข้อควรระวัง/ผลขา้ งเคียงท่ีพบบ่อย คน/วนั แบง่ ให้ 3 คร้งั กอ่ นอาหาร กนิ ตดิ ตอ่ กนั clopidogrel เพราะอาจเสริมฤทธิ์กัน 5 วัน (ถ้าจานวน capsule ต่อครง้ั มาก อาจแบง่ - ยังไม่มีข้อมูลการปรับขนาดยาในผ้ปู ุวยโรคไตรุนแรง ให้ 4 ครั้ง ต่อวนั ) หรือโรคตบั - เรมิ่ ยาเร็วที่สดุ หลังการตดิ เช้ือ SARS-CoV-2 ผลข้างเคียง: ที่พบ - ปวดท้อง ท้องเดิน คลนื่ ไส้ ใจสนั่ เบ่ืออาหาร เวียน ศีรษะ (พบมากข้ึนเมื่อใช้ยาขนาดสงู หรือนานเกิน) - อาจเกิดลมพษิ หรือ anaphylaxis (พบน้อย) - ผลไมพ่ งึ ประสงค์อาจเกิดจากยาอน่ื ทีใ่ ชร้ ่วมด้วย 6.3 ให้การดูแลช่วยเหลือผู้ปุวยท่ีมีอาการถอนพิษสุราและปูองกันการแพร่กระจายเช้ือ ไวรัสโคโรนา 2019 ตามรายละเอยี ดในข้อ 5 6.4 ทุกคร้ังท่ีให้การดูแลผู้ปุวย จะต้องสวมอุปกรณ์ปูองกันการติดเชื้อ หรือ personal protective equipment (PPE) ซ่ึงตามมาตรฐานองค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย face shield/ แว่นตา, surgical mask, กาวนก์ ันนา้ , หมวกคลมุ ผม, อุปกรณท์ ่ีใชป้ ูองกนั ละอองฝอย และปฏิบัติตาม หลกั standard precaution ไดแ้ ก่ - ลา้ งมือทุกคร้ังกอ่ นและหลงั ให้การพยาบาล - สวมถงุ มือเม่ือต้องสัมผสั ส่ิงคัดหล่ัง/สง่ิ ปนเป้ือน - สวม mask/แว่นตา/หน้ากาก/เสื้อคลมุ ระหว่างทาหตั ถการ - ระมดั ระวงั การสมั ผสั เครื่องมือ/อปุ กรณ์ท่ีปนเป้อื น - ทาความสะอาดบริเวณที่ใหก้ ารพยาบาลเป็นประจา 7. ประเมินอาการถอนสุราซ้าจนกว่าผู้ปุวยจะพ้นระยะถอนสุรา โดยใช้แบบประเมิน CIWA- Ar หรือ AWS ตามระดบั อาการถอนสรุ าอย่างต่อเนื่องโดยความถี่หรือระยะเวลาในการประเมินข้ึนอยู่ กับอาการถอนสุรา ดังน้ี แนวทางการบาบัดรกั ษาผูม้ ีปญั หาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 44

Assessment (1) CIWA-Ar 1-7 (2) CIWA-Ar 8-14 (3) CIWA-Ar 15-19 (4) CIWA-Ar ≥ 20 คะแนน คะแนน คะแนน คะแนน ประเมนิ ทุก 8 ชัว่ โมง ประเมนิ ทุก 4 ช่วั โมง ประเมินทุก 2 ช่ัวโมง ประเมนิ ทุก 0.5-1 ชว่ั โมง (วันที่ 0-3) สงั เกตอาการต่อเนื่อง หากคะแนน CIWA-Ar อยใู่ นระดบั ถา้ คะแนน CIWA-Ar ≥ 15 คะแนน (3) หรอื (4) เลก็ น้อยในวนั ท่ี 4-7 ให้ประเมิน ถ้าคะแนน CIWA-Ar ≤ 8 คะแนนไปที่ (1) ทุก 24 ชว่ั โมง หรอื ประเมินตามระดบั อาการ (1), (2), (3) หรอื (4) แนวทางการบาบัดรักษาผมู้ ีปัญหาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 หนา้ 45

2. การดูแลด้านจิตใจและการบาบัดทางจิตสังคมสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ใน สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรสั โคโรนา สาหรบั สถานบริการสุขภาพ การดูแลด้านจิตใจและการบาบัดทางจิตสังคมสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ที่ เขา้ รบั การรกั ษาในสถานบริการสุขภาพ ในช่วงการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID- 19) จะดาเนนิ การภายหลังจากท่ผี ้ปู วุ ยพ้นระยะถอนสุรา (มีคะแนน CIWA-Ar นอ้ ยกว่า 5 คะแนน วัตถุประสงค์การบาบัด มีเปูาหมายสาคัญเพ่ือให้ผู้ปุวยสามารถกลับไปดาเนินชีวิตอยู่ใน ชมุ ชนไดอ้ ยา่ งปกติ ลด เลกิ การดืม่ สุรา และมีคุณภาพชวี ิตทด่ี ี โดยมีกิจกรรมการบาบัดจะเนน้ 1. การฟืน้ ฟูสมรรถภาพทางด้านร่างกาย 2. การดแู ลจติ ใจทไ่ี ด้รบั ผลกระทบในชว่ งการระบาดของโรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 3. การบาบัดทางจิตสงั คมเพื่อปอู งกันการตดิ สรุ าซา้ 4. การสง่ เสรมิ คุณภาพชวี ิต ท้ังน้ีจากการระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 ส่งผลกระทบให้ผู้มีปัญหาสุขภาพจิต จากแอลกอฮอล์เกิดความรู้สึกเบื่อหน่าย เนื่องจากไม่มีกิจกรรมให้ทา ต้องอยู่ในบ้าน ไม่สามารถ ออกไปทากิจกรรมนอกบ้านได้ มีความวิตกกังวล ความเครียดจากการเผชิญกับโรคติดเชื้อ ความเครียดขณะท่ีถูกกักตัว อยู่ในภาวะว่างงาน เกิดความวิตกกังวล มีภาวะซึมเศร้า และการฆ่าตัว ตาย ดังน้ันการดูแลด้านจิตใจของผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์จึงมีความสาคัญเช่นเดียวกับ การบาบัดทางจติ สงั คมเพอื่ ปอู งกันการตดิ สุราซา้ นอกจากน้ียังพบว่าการท่ีผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์มีความเครียด และมีอารมณ์ ทางลบน้ัน จะเปน็ ตวั กระตนุ้ ใหผ้ ูป้ วุ ยกลบั ไปด่ืมสรุ าหรือใช้สารเสพติดอน่ื เพ่อื ลดความวิตกกังวล ภาวะ ซึมเศร้า นอนไม่หลับ ซ่ึงนาไปสู่การกาเริบซ้าของโรค (Du et al., 2020) ดังจะเห็นได้จากรายงาน การศึกษาในต่างประเทศท่ีพบว่าผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์กลับไปด่ืมสุราซ้าช่วง lockdown เพิ่มข้ึนมากกว่าก่อนช่วง lockdown (Kim, Nathwani, Selvapatt, & Manousou, 2020) ดังน้ันในบทนี้จะเป็นเน้ือหาการดูแลด้านจิตใจและการบาบัดทางจิตสังคมสาหรับผู้มีปัญหา สุขภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) แนวทางการบาบดั รักษาผูม้ ีปญั หาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 46

ผงั ไหลท่ี 2 การดแู ลด้านจติ ใจและการบาบัดทางจติ สังคมสาหรับผู้มีปัญหาสขุ ภาพจติ จาก แอลกอฮอลใ์ นสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ผูป้ ุวยท่ีไมม่ ี เอกสารที่เกีย่ วข้อง อาการถอนสุรา แบบประเมินความเครยี ด (ST-5) คัดกรองปัญหาสุขภาพจติ แบบประเมนิ ภาวะซึมเศร้า (2Q,9Q) แบบประเมินการฆา่ ตวั ตาย (8Q) ไม่มปี ญั หาสุขภาพจิต มปี ญั หาสุขภาพจิต ประเมนิ ความตอ้ งการ ให้การชว่ ยเหลือ การบาบัดโดยใช้ BA, BI, MI, MET, การบาบดั ทางจติ สังคม ดา้ นจติ ใจ CBT,PST, TSF, AA ใหก้ ารบาบดั ทางจติ สังคม ประเมนิ ปญั หาสุขภาพจิต เพ่อื ปูองกนั การติดสรุ าซ้า ทุก 1 wk และกิจกรรมบาบดั Y ตดิ ตามการด่ืมสรุ า มปี ัญหา 1, 3, 6, 9, 12 เดอื น สขุ ภาพจิต กลับไปตดิ สรุ าซา้ ลด/เลกิ ด่มื สุรา N ยตุ ิการประเมนิ หยุดดื่มสุรา แนวทางการบาบัดรกั ษาผู้มปี ัญหาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 หน้า 47

ขน้ั ตอนการดูแลดา้ นจติ ใจและการบาบดั ทางจิตสังคมสาหรับผู้มีปญั หาสุขภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชื้อไวรสั โคโรนา 2019 การดูแลด้านจิตใจและการบาบัดทางจิตสังคมสาหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิตจากแอลกอฮอล์ใน สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) นั้นจะดาเนินการโดยบุคลากร สขุ ภาพภายหลังจากผู้ปวุ ยโรคตดิ สุราผ่านพน้ ระยะถอนสุรา โดยมีรายละเอยี ด ดังนี้ 1. คัดกรองปัญหาสุขภาพจิตในผู้ปุวยโรคติดสุราทุกรายที่พ้นระยะถอนสุรา โดยจะคัดกรอง ปญั หาสุขภาพจิต ดงั น้ี 1.1 คดั กรองความเครียด โดยใชแ้ บบประเมนิ ความเครียด (ST-5) 1.2 คัดกรองภาวะซึมเศร้า โดยใชแ้ บบประเมินภาวะซมึ เศรา้ (2Q, 9Q) 1.3 คัดกรองการฆ่าตวั ตาย โดยใชแ้ บบประเมนิ การฆ่าตวั ตาย (8Q) 2. กรณีพบวา่ มคี วามเส่ยี งต่อปัญหาสุขภาพจิต ได้แก่ คะแนน ST-5 มากกว่าหรือเท่ากับ 8 คะแนน, 2Q ตอบข้อหน่ึงข้อใด, คะแนน 9Q มากกว่าหรือเท่ากับ 7 คะแนน หรือข้อคาถามที่ 9 positive, คะแนน 8Q มากกว่าหรอื เท่ากับ 1 2.1 ให้คาปรึกษาด้านสุขภาพจิตแบบรายบุคคล และให้ความช่วยเหลือตามความ เหมาะสม 2.2 แนะนาวิธีผ่อนคลายความเครียดแบบที่ตนเองชอบ เช่น ดูหนัง ฟังเพลง ฝกึ สมาธิ ไมผ่ อ่ นคลายความเครียดโดยใชว้ ิธดี ่ืมสุรา เสพสารเสพติด 2.3 ดูแลสขุ ภาพร่างกายใหแ้ ขง็ แรง โดยการออกกาลังกายอย่างสม่าเสมอ นอนหลับ พกั ผอ่ นให้เพียงพอ รับประทานอาหารท่ีมีประโยชน์ และปฏิบัติตนตามมาตรการเฝูาระวังการติดเช้ือ ได้แก่ การสวมหน้ากากอนามัย ล้างมือทุกคร้ังภายหลังการหยิบจับวัตถุ ส่ิงของ การเว้นระยะห่าง อย่างน้อย 1-2 เมตร งดการอยู่รวมกันเป็นกลุ่มใหญ่ หรือไปในสถานที่แออัด อากาศระบายไม่ดี เป็น ตน้ 2.4 ส่งเสรมิ การออกแบบกจิ วัตรประจาวนั อยา่ งมีโครงสร้าง (a structure routine) การจดั กจิ กรรมทนี่ า่ สนใจ 2.5 สง่ เสริมทกั ษะการเผชญิ ปัญหาที่เหมาะสม 2.6 ติดตามส่ือเกี่ยวกับเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) อย่างมีสติ ไม่ควร หมกมุ่นการติดตามอ่าน ดู หรือฟังข่าวท่ีทาให้ตนเองรู้สึกวิตกกังวลเกินไป ควรรับฟังข่าวเพียงวันละ แนวทางการบาบัดรกั ษาผมู้ ีปัญหาสขุ ภาพจิตจากแอลกอฮอลใ์ นสถานการณ์การระบาดของโรคตดิ เชื้อไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 48

1-2 ครั้งเท่านั้นและควรรับข่าวสารจากแหล่งที่เชื่อถือได้ เช่น กระทรวงสาธารณสุข กรมควบคุมโรค เปน็ ตน้ 2.7 หากรู้สึกเครียด กังวลใจ เศร้า กลัว และไม่สามารถจัดการได้ ให้รีบปรึกษา สายดว่ นสุขภาพจติ 1323 ได้ตลอด 24 ชั่วโมง 2.8 ประเมนิ ปญั หาสขุ ภาพจติ (ความเครยี ด, ภาวะซมึ เศร้า, การฆา่ ตัวตาย) ต่อเนื่อง ทุก 1 สปั ดาห์ 2.9 หากยงั พบความเสยี่ งต่อปญั หาสขุ ภาพจติ ใหด้ าเนินการตามข้อ 2.1 2.10 กรณีท่ีไม่พบปัญหาสุขภาพจิต ให้ยุติการประเมิน และส่งผู้ปุวยเข้ารับการ ประเมินความต้องการการบาบัดทางจิตสังคมแบบรายบุคคล และดาเนินการตามรายละเอียด ข้อ 3 ด้านล่างนี้ 3. กรณีไม่พบว่ามคี วามเส่ยี งต่อปญั หาสุขภาพจติ 3.1 ประเมินความต้องการการบาบัดทางจิตสังคมแบบรายบุคคล โดยสอบถาม ปัญหา ความต้องการการดูแลเพ่ือปูองกันการกลับติดสุราซ้า เพ่ือค้นหาปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยปกปูองต่อ การกลับติดสุราซ้า 3.2 ให้การบาบัดทางจิตสังคมแบบรายบุคคลหรือรายกลุ่ม (ข้ึนอยู่ตามบริบทของ สถานบริการ) โดยการบาบัดทางจิตสังคม ประกอบด้วย การสัมภาษณ์เพ่ือเสริมสร้างแรงจูงใจ (Motivational Interviewing) การบาบัดเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ (Motivational Enhancement Therapy) การบาบัดความคิดและพฤติกรรม (Cognitive Behavior Therapy) การบาบัด 12 ข้ันตอน (Twelve Step Facilitation) และหรือ การบาบัดทางจิตสังคมอื่นๆ ของหน่วยบริการ เป็นต้น 3.3 แนะนาแหล่งใหค้ วามชว่ ยเหลอื ดา้ นสุขภาพจติ (เอกสารแนบในภาคผนวก) 3.4 ภายหลังการบาบัดทางจิตสังคม ควรดาเนินการติดตามการดื่มสุราทุก 1, 3, 6, 9 และ 12 เดอื น 3.5 หากพบว่าผู้ปุวยมีการกลับไปด่ืมสุราซ้าจนกลับมาติดสุรา ให้กลับไปดาเนินการ ในขอ้ 3.1 เป็นต้นมา 3.6 หากพบว่าผู้ปุวยลดปริมาณการด่ืมสุรา หรือเลิกดื่มสุรา ให้กาลังใจและ สนบั สนุนใหห้ ยุดการดื่มสรุ าตอ่ เน่อื ง แนวทางการบาบดั รักษาผู้มีปัญหาสขุ ภาพจติ จากแอลกอฮอล์ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 หน้า 49