ติว RAMA Trauma

1. ผู้ป่วยไฟไหม้บา้ นมาแผนกฉุกเฉินพดู เสยี งแหบเจ็บคอเวลา กลนืนา้ ลาย รสู้ ึกตวั ดี PR 100 bpm RR 24 bpm BP 100/60 mmHgตรวจร่างกายพบไฟไหมผ้ ม เขมา่ ควนั ไฟทจ่ี มกู การพยาบาลทสี่ ้าคญัท่ีสุดในผู้ป่วยรายนีก. ให้สารนา้ ป้องกนั ภาวะช็อกข. ตดิ ตามค่าความอ่มิ ตวั ของออกซเิ จนอย่างใกลช้ ิดค. เตรียมช่วยแพทย์ใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจปอ้ งกนั ทางเดนิ หายใจอดุ กันง. ประเมินสญั ญาณชีพและรายงานแพทย์ทันทีหากพบการ เปล่ยี นแปลง

2. การบาดเจ็บท่ไี ขสนั หลงั ท้าให้มชี ีพจรช้าและความดนั โลหติตา้่ จากสาเหตใุ ดก. เป็นโรคหัวใจเดมิข. เสียนา้ และเลอื ดจากการบาดเจบ็ค. มพี ยาธิสภาพขดั ขวางการไหลเวยี นของหลอดเลือดใหญ่ง. หลอดเลือดทง่ั รา่ ยกายขยาย จากประสาทซิมพาเธติกถูกตดั ขาด

Neurogenic shock หมายถงึ ภาวะชอ็ คท่ีเกดิ จากความผดิ ปกติของระบบประสาทมอี าการสาคญั ได้แก่1. ความดันโลหติ ต่า (hypotension) เน่อื งจากการสญู เสียการทางานของระบบประสาทซิมพาเธตกิ (sympathetic outflow)2. bradycardia3. hypothermia การพยาบาล 1. การให้สารนาอย่างเพียงพอ เพือ่ ให้ systolic blood pressure มากกวา่ 90 mmHg ปกติใหใ้ นอัตราไหลของ สารนาประมาณ 50-100 ซซี ี/ชัว่ โมง 2. ระวงั อยา่ ให้สารนามากเพราะจะทาให้ไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมนาจากภาวะนาเกิน (pulmonary edema) 3. ตดิ ตามค่า hemoglobin และ hematocrit ถ้าต่าแสดงว่าเสียเลอื ดจากภาวะอืน่ หรืออาจมภี าวะ hypovolemic shock ร่วมดว้ ย ตอ้ งใหเ้ ลอื ดทดแทน 4. บนั ทกึ จานวนปัสสาวะเพอ่ื ประเมินภาวะขาดนา และบง่ บอกการทาหน้าทข่ี องไต 5. บนั ทกึ สัญญาณชีพ monitor EKG ในรายทค่ี ่าความดนั โลหิตตา่ อาจให้ยาชว่ ยเพมิ่ ความดนั โลหติ เช่น Dopamine, Dobutamine หยดทางหลอดเลือดดาและถา้ ชีพจรนอ้ ยกว่า 50 ครงั /นาที แพทยจ์ ะให้ atropine 0.6 มลิ ลิกรัมฉีดทางหลอดเลือดดา ทีม่ า : http://www.med.cmu.ac.th/hospital/northo/2012/km-for-nurse/47-spinal-cord-injury-nursing-care.html

3. ผูป้ ่วยบาดเจ็บศรี ษะ ตรวจร่างกายพบวา่ ลมื ตาเม่ือเรียก พูดคยุสับสน เมื่อกดโคนเลบ็ มือดา้ นซ้าย จะใชม้ อื มือขวาปัดออก ม่านตามีปฏิกิริยาตอบสนองต่อแสงดที งั สองข้างประมาณ 2.5 มิลลเิ มตร ผู้ปว่ ยรายนีมคี ะแนน Glasgow coma scale/score คือขอ้ ใดก. E4V5M6ข. E3V4M5ค. E3V3M4ง. E2V2M3

การประเมินระดบั ความรูส้ ึกตวั (Glascow Coma Scale : EVM) E = eye opening E1 = ไม่ลมื ตาเลย E2 = ลืมตาเมือ่ เจบ็ E3 = ลมื ตาเม่อื เรียก E4 = ลมื ตาเอง Ec = ตาบวมปดิ (closed , contusion) V = verbal response V1 = ไม่ออกเสียง V2 = ออกเสียงไม่เปน็ ภาษาไม่มคี วามหมาย V3 = ออกเสียงเปน็ ภาษาเป็นคาๆมีความหมาย V4 = ออกเสยี งเป็นประโยคแตส่ ับสน V5 = พดู คยุ ได้ตามปกติ M = motor response (สาคัญท่ีสุด) *** M1 = ไมข่ ยบั เลย M2 = Decerebration M3 = Decortication M4 = response to pain (ขยบั เมอื่ เจ็บ) ----> Decorticate M5 = localized to pain (เอามอื ปดั ตาแหนง่ เจบ็ ได้) ----> Decerebrate M6 = obey to command (ทาตามคาสง่ั ได้)

*** การประเมิน GCS ต้องทา้ หลงั จาก resuscitate แลว้ เทา่ นนั (post-resuscitation GCS) จงึ จะเป็นคะแนนท่ีถูกต้องและถือเปน็ standardภาวะท่ีทา้ ให้ประเมนิ GCS ผดิ1. Hypotension (shock) ***2. Hypothermia3. Hypoxemia4. Drunken (blood alcohol >100 mg%)5. Under sedation

การประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บทศี่ รี ษะ ต้องทาตงั แตร่ ะยะแรกกอ่ นทีจ่ ะมภี าวะแทรกซอ้ นจากการบาดเจบ็ โดยใช้แบบประเมินความร้สู กึ ตวั ของกลาสโกล ( Glasgow coma scale )1. การบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ( mild head injury ) = 13 -15 คะแนน ผู้ป่วยรู้สึกตวั ดี ลมื ตาได้ เอง ทาตามสัง่ และตอบคาถามได้ถกู ต้องทนั ที หรือใช้เวลาเล็กน้อย หรอื สบั สนเป็นบางครัง2. การบาดเจบ็ ทศี่ ีรษะปานกลาง ( moderate head injury) = 9 -12 คะแนน ความรสู้ ึกตัวลดลง และสบั สน ตนื่ เมอื่ ถกู ปลุกหรอื ไดร้ บั ความเจบ็ ปวด ทาตามสงั่ หรอื ตอบคาถามง่ายๆได้ ใช้ เวลานานกวา่ ปกติ ในรายทีค่ วามรสู้ กึ ตวั ลดลงมาก อาจเพียงเคลื่อนไหวหรอื ส่งเสียงไมเ่ ป็นคาพูด3. การบาดเจ็บที่ศีรษะอยา่ งรุนแรง ( severe head injury) = 3 -8 คะแนน รสู้ กึ ตัวน้อยมาก ไม่ สามารถทาตามสง่ั ใดๆ ทงั สิน อยู่ในทา่ ท่ีไมป่ กติหรือไม่ เคลือ่ นไหวเลย

4. ผูป้ ่วยประสบอุบัตเิ หตุมีเเผลฉีกขาดที่อก ขนาด 1.5 นวิ เมื่อพยาบาลเอามอื ไปอังมลี มออกมากระทบมือ ผู้ป่วยรสู้ ึกตวั ดีRR 34 bpm P 100 bpm BP 100/50 mmHg ควรใหก้ ารพยาบาลอยา่ งไรก. Occlusive pressureข. Tree side dressingค. Wet dressing with NSSง. Dry dressing with chlorhexidine

Open pneumothorax (sucking chest wound)Signs and Symptoms- Dyspnea- Chest pain- Penetrating wound to the chest- Hyperresonance- Decreased or absent breath sounds- Sucking sound on inspiration

Three side dressing

5. เกดิ เหตกุ ารณแ์ ผน่ ดินไหวอาคารตกึ ถลม่ ผู้ปว่ ยรายใดทค่ี วรตดิ ป้ายสเี หลืองก. เดก็ ชายอายุ 17 ปี มีแผลทีศ่ รี ษะ ซึมข. ไมท่ ราบอายุ หยดุ หายใจ จบั ชพี จรไมไ่ ด้ค. ชาย อายุ 67 ปี เรียกไม่รู้สึกตัว หายใจ10ครัง/นาที จับชพี จร ไม่ได้ง. หญิง อายุ 50 ปี แผลทต่ี น้ ขาลึก เลือดออกมาก ชพี จร 100 ครัง/นาที

การคัดแยกตามหลกั ของ Start triage เน้นช่วยคนที่มโี อกาสรอดชีวติ มากทส่ี ดุ บนพืนฐานของทรพั ยากรทม่ี อี ยขู่ ณะนันแบ่งเป็น 4 กลมุ่• Immediate สีแดง หมายถึง ผู้บาดเจ็บอาการรุนแรง ต้องใหก้ ารชว่ ยเหลือทนั ที• Delayed สีเหลือง หมายถึง ผ้บู าดเจบ็ ทม่ี อี าการปานกลาง รอไดใ้ นระยะเวลา 1 ชว่ั โมง• Minor สีเขยี ว หมายถงึ ผู้บาดเจ็บอาการไมร่ นุ แรงเดนิ ได้และสามารถ ชว่ ยเหลอื ตวั เองได้• Deceased สีดา้ หมายถึง ผู้บาดเจ็บเสียชวี ิต หรอื ไมม่ ีทางรอด

5. หญงิ อายุ 25 ปี น้าหนัก 50 กโิ ลกรมั ได้รับบาดเจ็บมีแผล burn ท่ีใบหน้า 5 % (2-3 degree) ท่ีล้าตวั 9 % (2 degree) ที่แขนทัง 2ข้าง ขา้ งละ 4 % วดั สัญญาณชพี ได้ ชพี จรเบาเรว็ 110-120 bpm.BP 130/80 bpm. หายใจ 14-16 bpm. จงค้านวณการใช้สารนา้ ใน8 ชั่วโมงแรก (parkland)ก. 1,200 cc.ข. 1,600 cc.ค. 2,200 cc.ง. 4,400 cc.





แผลไหม้ระดับแรก(First degree burn)การไหม้จะจากดั อยู่เฉพาะชันหนังกาพรา้ เทา่ นนั โดยบาดแผลจะแดง(Erythema)แต่ไม่มตี ุ่มพอง(Blister) มีความรสู้ ึกเจบ็ ปวดหรอื แสบรอ้ น ตวั อย่างทเี่ ห็นชัดท่สี ุดไดแ้ ก่แผลไหม้จากแสงอาทติ ย์ โดยแผลประเภทนีจะใชเ้ วลารักษาประมาณ 7 วัน โดยไม่ทงิ รอยแผลเปน็ เอาไว้แผลไหมร้ ะดับทส่ี อง(Second degree burn)การไหม้จะลามลงไปถึงชนั หนังแท้บางส่วน บาดแผลจะมีสีแดง มีตมุ่ นาพอง ผวิ หนังบรเิ วณนีจะดูเปียกชืนและไวตอ่ ความรู้สกึ เจบ็ ปวด โดยจะใชเ้ วลารักษาตงั แต่ 2 สัปดาหถ์ ึง 2 เดือน โดยทแ่ี ผลประเภทนสี ว่ นมากจะเกิดแผลเป็นแผลไหม้ระดบั ท่สี าม(Third degree burn)บาดแผลไหม้จะลกึ ลงไปจนทาลายหนังแทท้ งั หมดทาให้บาดแผลจะมีสีเข้มหรอื ซีด แห้งและแขง็เหมอื นหนัง และเนือ่ งจากเสน้ ประสาทท่อี ยู่บรเิ วณผวิ หนังแทถ้ ูกทาลายไปหมดทาใหแ้ ผลนจี ะไม่มีความร้สู กึ เจ็บปวด บาดแผลประเภทนีจะไม่หายเองจาเป็นต้องรกั ษาดว้ ยการผา่ ตัดปลกู ผิวหนงั

ปรมิ าณสารน้าที่ตอ้ งให้แกผ่ ้ปู ่วยใช้สตู รการค้านวณ “Parkland formula”ปรมิ าณ LRS ที่ตอ้ งให้ = 4 ml x BW x (% of second + third burn)โดยให้ปรมิ าณสารนา ½ หนึง่ ของการคานวณไดท้ งั หมดในเวลา 8ชม.แรก หลังจากไดร้ ับการบาดเจบ็ และอีก ½ หน่งึ ใน 16 ชม. ถดัมา