Total summarizing of Trauma and shock

ตวิ หวั ข้อ Trauma, shock, and Burn โดยอาจารย์ปริญญา ยอดอาษา วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สระบุรี E-Mail : [email protected]

ขอ้ 1. ผูป้ ่วยหลังได้รบั อบุ ตั ิเหตขุ ่ีรถจกั รยานยนต์ลม้ เอง ในสถานท่เี กดิเหตุผปู้ ว่ ยเรียกไมร่ ูส้ กึ ตวั เรียกไม่ลมื ตา ไม่มกี ารตอบสนองใดๆทั้งสิน้พยาบาลจงึ ไดก้ ระตนุ้ แบบ Deep pain หลงั กระตุ้นผู้ป่วยลมื ตา แขนท้ังสองขา้ งเกรง็ เขา้ หาตวั ส่งเสียงครวญครางเปน็ บางครั้ง ประเมินระดับความรู้สกึ ตัวด้วย Glasgow Coma Scale เทา่ กับขอ้ ใดก. E3V2M2ข. E2V2M2ค. E3V2M3ง. E2V2M3

เฉลย ขอ้ 1. ผปู้ ่วยหลงั ได้รับอบุ ตั ิเหตขุ ่รี ถจกั รยานยนตล์ ม้ เอง ในสถานทเ่ี กิดเหตผุ ู้ปว่ ยเรยี กไม่รู้สึกตัว เรียกไม่ลืมตา ไม่มีการตอบสนองใดๆทง้ั สนิ้ พยาบาลจงึ ได้กระตุน้ แบบ Deep pain หลงั กระตุ้นผู้ปว่ ยลืมตา แขนทง้ั สองขา้ งเกร็งเขา้ หาตัว สง่ เสียงครวญครางเป็นบางครง้ัประเมนิ ระดับความรู้สึกตวั ด้วย Glasgow Coma Scale เทา่ กับข้อใดก. E3V2M2ข. E2V2M2ค. E3V2M3ง. E2V2M3

ข้อ 2. ผ้ปู ่วยประสบอุบตั ิเหตรุ ถกระบะชนต้นไม้ ณ ท่เี กิดเหตุบริเวณหน้าอกขา้ งขวามรี อยเขียวช้า ผู้ปว่ ยบ่นแน่นหน้าอก หายใจไมอ่ อกV/S : T 36 C BP 100/60 mmHg P 118 bpm R 28 bpmO2Sat 95-96% RA PE: Agitation, Decrease Right side chestmovement, Absent breath sound at Right chest, Rightneck vein distension, Right chest hyper-resonance,Trachea shift at left side ผ้ปู ่วยรายนอี้ ยใู่ นภาวะฉกุ เฉินใด

ขอ้ 2.ก. Cardiac tamponadeก. Simple Pneumothoraxข. Tension pneumothoraxค. Hemothorax

เฉลย ขอ้ 2.ก. Cardiac tamponadeก. Simple Pneumothoraxข. Tension pneumothoraxค. Hemothorax

ข้อ 3. ผปู้ ว่ ยประสบอบุ ตั ิเหตรุ ถกระบะชนต้นไม้ ณ ท่เี กิดเหตบุ ริเวณหนา้ อกข้างขวามรี อยเขยี วช้า ผปู้ ่วยบน่ แนน่ หนา้ อก หายใจไมอ่ อกV/S: T 36 C BP 100/60 mmHg P 118 bpm R 28 bpm O2Sat95-96% RA PE: Agitation, Decrease Right side chestmovement, Absent breath sound at Right chest, Rightneck vein distension, Right chest hyper-resonance,Trachea shift at left side จะแก้ไขภาวะฉุกเฉนิ ในผ้ปู ว่ ยรายน้ีอยา่ งไร

ข้อ 3.ก. Needle pericardiocenthesisข. Needle thoracocentesisค. Intercostal drainageง. Inserted endotracheal tube

เฉลย ขอ้ 3.ก. Needle pericardiocenthesisข. Needle thoracocentesisค. Intercostal drainageง. Inserted endotracheal tube

ขอ้ 4. ผ้ปู ่วยถูกทา้ ร้ายรา่ งกายโดยใชม้ ีดปลอกผลไม้ปกั ท่อี กขา้ งซา้ ยคาไว้ ที่ ER ผู้ปว่ ยเหง่ือแตก ตัวเยน็ หนา้ ซดี บน่ เจ็บหน้าอก V/S: T 35.5 C BP 80/50 mmHg P 128 bpm R28 bpm O2Sat 96 %RA PE: Neck vein engorged,muffled heart sound, เคาะทบึ ทหี่ น้าอกขา้ งซ้าย, ปลายมอื ปลายเทา้ เยน็ ซีด, Capillary refill > 2 sec ผู้ปว่ ยรายนี้อยูใ่ นภาวะวิกฤตทิ ี่ต้องช่วยเหลืออย่างไร

ขอ้ 4ก. Prepare paraxiphoid approach needle pericardiocentesisข. Prepare needle thoracocentesisค. Prepare Inserted endotracheal tubeง. Prepare Intercostal drainage

เฉลย ข้อ 4ก. Prepare paraxiphoid approach needle pericardiocentesisข. Prepare needle thoracocentesisค. Prepare Inserted endotracheal tubeง. Prepare Intercostal drainage

ขอ้ 5. ผู้ป่วยเกิดอุบัตเิ หตรุ ถกระบะตกราวสะพาน รถกชู้ พี ข้ันสูงออกรับทเ่ี กดิ เหตุพยาบาลกชู้ พี ประเมนิ อาการและวนิ จิ ฉัยเบื้องต้นวา่ มีผ้ปู ว่ ยรายนม้ี ภี าวะ Fail chestwith Pulmonary contusion ปัญหาท่ีสา้ คัญท่สี ุดทจี่ ะเกดิ ข้นึ กบั ผู้ป่วยรายน้คี ือข้อใด

ข้อ 5ก. Hypovolemic shockข. Hypoxiaค. Painง. Pulmonary embolism

เฉลย ขอ้ 5ก. Hypovolemic shockข. Hypoxiaค. Painง. Pulmonary embolism

Shock มี 4 กลุม่1. Hypovolemic shock ---> ขาดนา้ เชน่ กนิ นอ้ ย N/V ท้องเสยี เสียเลอื ด ---> พบ หลอดเลือดดา้ ทค่ี อแฟบ (Jugular venous pressure ตา้่ ) ตาบ๋มุ ไม่มเี หงอื่ Orthostatic Hypotension BP drop Pulse เร็ว

การรักษา Hypovolemic shock- IV (Crystalloid เชน่ 0.9%Nss (ปลอดภยั สดุ ) หรอื LRS ระวงั ผู้ปว่ ยโรค ตบั )- ถ้า Hct /Hb ตา้่ มาก ---> ใหเ้ ลือด PRC

2. Cardiogenic shock ---> Heart failure (MI) ---> Jugular vein pressure distension, BNP (B-type Natriuretic Peptide) > 500 Pg/ml BP drop

3. Obstructive shock (shock จากมีเลือด ไหลกลบั หวั ใจ (Venous return) ลดลง) ---> Pulmonary embolism (PE), Pericardial tamponade, Tension pneumothorax

4. Distributive Shock (Shock จากการขยายตัวของหลอดเลือด) ---> Sepsis shock, Anaphylaxis shock,Pheochromocytoma (เนือ้ งอกตอ่ มหมวกไต), AdrenalCrisis จากการขาด Steroid, ความผิดปกติของตอ่ มไทรอยด์นอ้ ยไป (Myxedema) หรือมากเกินไป (Thyroid storm),Neurogenic shock (Sympathetic tone ต่า้ จนมกี ารขยายตวั ของหลอดเลอื ดดา้ Venodilation) อย่างมาก)-->(Neurogenic shock + BP drop + P ชา้ + ผิวหนังอ่นุ )

ข้อ 6. ผู้ป่วยชายขณะปนี ต้นมะพร้าวสงู ประมาณ 3เมตร ตกลงสู่พ้นื หลงั กระแทกขอบสระว่ายน้า หลงั เกิดเหตุผ้ปู ว่ ยนอนนง่ิ รอ้ งครวญคราง ขาสองขา้ งขยบั ไมไ่ ด้อวยั วะเพศแข็งตัวตลอดเวลา V/S: T 37 C P 44bpm. R 18 bpm BP 70/50 mmHg O2Sat 98%RA ผ้ปู ่วยรายน้อี ยใู่ นภาวะ Shock ใด

ข้อ 6ก. Neurogenic shockข. Obstructive shockค. Cardiogenic shockง. Hypovolemic shock

เฉลย ข้อ 6ก. Neurogenic shockข. Obstructive shockค. Cardiogenic shockง. Hypovolemic shock

ขอ้ 7. ผู้ปว่ ยหญิงอายุ 50 ปี มาด้วยเร่อื งมไี ขส้ ูง หนาวส่ัน ปวดทอ้ งนอ้ ยปัสสาวะแสบขดั มีกลน่ิ เหมน็ สขี าวขนุ่ 2 วัน กอ่ นมาโรงพยาบาล วันน้มี าตรวจ V/S: T 42 C. BP 80/50 mmHg. P 130 bpm. R 28 bpm. ตรวจรา่ งกายพบหน้าซีด ส่นั ขนลกุ ทง้ั ตัว Dry lip, tender at supra-pelvicผล CBC : WBC 18,000 /mm3 Neutrophil 90 % Lymphocyte 10%ผล UA : WBC > 100 Cell/HPF Sq. Epi 0-2 Cell/HPF ผปู้ ว่ ยรายนอ้ี ยู่ในภาวะ Shock ใด

ขอ้ 7ก. Neurogenic shockข. Septic shockค. Hypovolemic shockง. Obstructive shock

เฉลย ข้อ 7ก. Neurogenic shockข. Septic shockค. Hypovolemic shockง. Obstructive shock

สรุป Update new definition of sepsisSepsis คอื สงสยั หรอื มีหลกั ฐานของการตดิเชือ้ +SOFA score (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment)>/= 2 คะแนน

SOFA Score ดู 6 อย่าง1. Respi ดู PaO2/FiO2 ---> ดู ABG2. ปริมาณ plt.3. Bilirubin4. MAP และการใช้ Vasopressor5. GCS6. Cr or urine output

qSOFA (quick SOFA) (ประเมนิ อย่างรวดเรว็ )1. Respiratory rate ≥ 22 /min2. Alteration in mental status < 15 point3. systolic blood pressure ≤100 mm Hg

ภาวะ Septic shock• ผูป้ ่วยทมี่ ภี าวะ Sepsis• ความดันโลหติ ตา่้ โดยตอ้ งใช้ยา vasopressor เพ่อื ให้ MAP ≥ 65 แม้ว่าจะไดส้ ารน้า เพียงพอแลว้ ก็ตาม• serum lactate level >2 mmol/L (18 mg/dL)

ข้อบง่ ชี้ Tissue Perfusion /Organ dysfunction1. ซมึ ลง /กระสับกระส่าย2. Sepsis รว่ มกบั มีภาวะhypotension3. คา่ blood lactate level สูงกวา่ upper limits laboratory normal4. Urine output < 0.5 mL/kg/hr. เปน็ ระยะเวลา มากกวา่ 2 ชม.แม้วา่ จะไดส้ ารน้าอย่างเพยี งพอ5. มภี าวะ Metabolic acidosis

ภาวะ septic shock คอื ผู้ป่วย sepsis ที่ยงั คงมี systolic blood pressure < 90mmHg. หรือ systolic blood pressure ลดตา้่ ลง > 40 mmHg. จากระดับเดมิ หรือ meanarterial pressure < 70 mmHg. แม้ว่าผู้ป่วยไดร้ บั fluid resuscitation อย่างเพียงพอแลว้

Goal 1 hr.

ขอ้ 8. เกิดเหตุการณแ์ ผ่นดินไหวทีก่ รงุ เทพมหานคร ตึกใบหยกเกิดถล่ม มผี ู้คนบาดเจ็บจ้านวนมาก เมื่อถงึ ทีเ่ กิดเหตจุ ึงจา้ เป็นต้อง Triage ผู้ป่วยรายใดทีค่ วรติดปา้ ยสีแดงก. เดก็ ชายอายุ 18 ปี มแี ผลทศี่ รี ษะ พดู คยุ ร้เู รือ่ งข. ไมท่ ราบอายุ หยดุ หายใจ จบั ชพี จรไมไ่ ด้ค. ชาย อายุ 67 ปี เรียกไมร่ ้สู กึ ตัว หายใจ 10 ครั้ง/นาที จบั ชพี จร ไมไ่ ด้ง. หญงิ อายุ 50 ปี แผลทตี่ ้นขาลึก เลอื ดออก ชีพจร 90 ครั้ง/นาที

เฉลย ขอ้ 8. เกิดเหตุการณแ์ ผ่นดนิ ไหวทีก่ รุงเทพมหานคร ตึกใบหยกเกิดถล่ม มีผคู้ นบาดเจบ็ จา้ นวนมาก เมอื่ ถงึ ท่ีเกดิ เหตุจงึจ้าเป็นตอ้ ง Triage ผู้ปว่ ยรายใดที่ควรตดิ ป้ายสีแดงก. เด็กชายอายุ 18 ปี มีแผลทีศ่ ีรษะ พูดคยุ รูเ้ รอ่ื งข. ไมท่ ราบอายุ หยดุ หายใจ จบั ชีพจรไม่ได้ค. ชาย อายุ 67 ปี เรยี กไมร่ ูส้ กึ ตัว หายใจ 10 ครัง้ /นาที จับชพี จร ไมไ่ ด้ง. หญิง อายุ 50 ปี แผลท่ตี ้นขาลึก เลอื ดออก ชพี จร 90 ครงั้ /นาที

ข้อ 9. เกิดเหตุการณร์ ถประจา้ ทางตกเขาสูงประมาณ 5 เมตร มีผู้บาดเจบ็ เปน็ จา้ นวนมาก ในทเี่ กดิ เหตุพยาบาลไดค้ ดั แยกผปู้ ว่ ยตามหลัก Triage ผปู้ ่วยรายใดท่คี วรตดิ ป้ายสเี หลอื งก. เด็กหญงิ อายุ 9 ขวบ นอนน่ิง เรียกไมล่ มื ตา จับชีพจรไม่ได้ข. ผูช้ าย วยั กลางคน นอนหายใจ air hunger จบั ชพี จรไมไ่ ด้ค. ผหู้ ญิง วยั ชรา มีแผลทต่ี ้นขาขา้ งขวา เลอื ดออกมาก ชพี จร 120 คร้งัง. เด็กชายอายุ 10 ปี มแี ผลฉีกขาดท่ศี ีรษะ พดู คยุ ถามตอบไดแ้ ต่ ชา้ ๆ

เฉลย ขอ้ 9. เกดิ เหตุการณ์รถประจา้ ทางตกเขาสงู ประมาณ 5 เมตร มีผูบ้ าดเจ็บเปน็ จ้านวนมาก ในทีเ่ กดิ เหตุพยาบาลไดค้ ัดแยกผปู้ ว่ ยตามหลกั Triage ผ้ปู ว่ ยรายใดที่ควรติดป้ายสเี หลอื งก. เด็กหญิงอายุ 9 ขวบ นอนนง่ิ เรียกไม่ลมื ตา จบั ชพี จรไม่ได้ข. ผชู้ าย วัยกลางคน นอนหายใจ air hunger จับชีพจรไมไ่ ด้ค. ผู้หญิง วัยชรา มแี ผลทต่ี ้นขาขา้ งขวา เลอื ดออกมาก ชพี จร 120 ครงั้ง. เด็กชายอายุ 10 ปี มีแผลฉกี ขาดทศ่ี ีรษะ พูดคยุ ถามตอบไดแ้ ต่ ช้าๆ

ข้อ 10. หญงิ อายุ 25 ปี น้าหนัก 50 กิโลกรมั ได้รบั บาดเจ็บมีแผล burn ที่ใบหนา้ 5 % (2-3 degree) ท่ีล้าตวั 9 % (2 degree) ทแ่ี ขนทั้ง 2 ข้างขา้ งละ 4 % วดั สญั ญาณชพี ได้ ชพี จรเบาเร็ว 110-120 bpm. BP 130/80bpm. หายใจ 14-16 bpm. จงค้านวณการใชส้ ารน้าใน 8 ชว่ั โมงแรก(parkland)ก. 1,200 cc.ข. 1,600 cc.ค. 2,200 cc.ง. 4,400 cc.

เฉลย ขอ้ 10. หญงิ อายุ 25 ปี น้าหนกั 50 กิโลกรัมได้รบั บาดเจ็บมีแผลburn ที่ใบหน้า 5 % (2-3 degree) ที่ลา้ ตัว 9 % (2 degree) ทแ่ี ขนทัง้ 2ขา้ ง ข้างละ 4 % วดั สัญญาณชพี ได้ ชพี จรเบาเรว็ 110-120 bpm. BP130/80 bpm. หายใจ 14-16 bpm. จงค้านวณการใช้สารน้าใน 8 ชัว่ โมงแรก (parkland)ก. 1,200 cc.ข. 1,600 cc.ค. 2,200 cc.ง. 4,400 cc.



ปริมาณสารน้าทตี่ ้องให้แกผ่ ้ปู ่วยใชส้ ตู รการค้านวณ “Parkland formula”ปรมิ าณ LRS ที่ตอ้ งให้ = 4 ml x BW x (% of second + thirdburn)โดยให้ปรมิ าณสารน้า ½ หนงึ่ ของการค้านวณไดท้ ง้ั หมดในเวลา 8 ชม.แรก หลังจากไดร้ ับการบาดเจบ็ และอีก ½ หนง่ึ ใน16 ชม. ถัดมา



Three side dressing



needle thoracocentesis



needle pericardiocentesis

Thank youFor your Attention