nutrinote

50 การคา้ นวณพลังงานอาหารทางหลอดเลอื ดดา้ ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดา้ : เปน็ ส่วนประกอบท่ีอยู่ในรปู ของแร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนยอ่ ยมา จาก คารโ์ บไฮเดรต : น้าตาลเดกโตส (dextrose โปรตนี : กรดอะมิโน (amino acid ไขมนั : ไขมันอมิ ัลชนั (lipid emution วติ ามนิ แรธ่ าตุ และอเิ ล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดดา้ แบง่ ออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดา้ สว่ นปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผ่านทางเส้นเลอื ดด้าใหญ่ ขอ้ บ่งชีในการใชอ้ าหารทางหลอดเลือดด้า  ระบบทางเดินอาหารไม่ท้างาน (non function GI tract เช่น severe malabsorbtion , short bowel syndrome  ตอ้ งการใหร้ ะบบทางเดินอาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis  ผูป้ ว่ ยมีภาวะทพุ โภชนาการอยา่ งรุนแรง หรืออยู่ในภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถ รบั ประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วนั  ผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถได้รบั สารอาหารเพยี งพอเม่ือใช้วธิ ที างปาก  ผปู้ ่วยที่ตบั ออ่ นอักเสบอย่างรุนแรง  ผู้ป่วยที่ตัดตอ่ ล้าไส้  ผู้ปว่ ยเส้นเลือดที่เลยี้ งล้าไสข้ าดเลือด  ผปู้ ว่ ยที่ล้าไส้ไม่บีบตวั  ผปู้ ว่ ยที่ล้าไส้เล็กอุดตนั  ผปู้ ว่ ยทร่ี ะบบทางเดินอาหารทะลุ การให้สารอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ดด้าใหญ่ (TPN)  สง่ อาหารผา่ นทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein  Peripherally inserted central catheters (PICC) ถกู สอดสายใหอ้ าหารผ่านทาง cephalic และ basilica veins  จะให้สารอาหารผ่านทางเสน้ เลือดด้าใหญ่ ในกรณีถ้าใหผ้ า่ นทางหลอดเลือดดา้ สว่ นปลายเกิดการอักเสยใน ระหว่างการรกั ษา เน่อื งจากค่า pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร

51 การให้สารอาหารทางหลอดด้าส่วนปลาย (PPN)  คาดวา่ ท้าการรกั ษาในระยะเวลาส้นั (10-14 วัน  ความตอ้ งการพลังงานและโปรตีนอยใู่ นระดับปานกลาง  ก้าหนดคา่ osmolarity อยใู่ นระหวา่ ง <600-900 mOsm/L  ไมจ่ ้ากัดสารน้า (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท  แหล่งสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose  คุณสมบตั ิ : เปน็ แหล่งพลงั งาน และเปน็ แหล่งทไ่ี มม่ ไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงมาก ***ปรมิ าณที่แนะน้า: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมโิ น  แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty  คุณสมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจ้าเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจ่ ้าเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปรมิ าณท่ีแนะน้า: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน  แหลง่ สารอาหาร: น้ามันดอกคา้ ฝอย น้ามนั ถวั่ เหลือง ไข่  คุณสมบัติ : เป็นไตรกลเี ซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลล์ท่ีมีความเขม้ ข้นท่ีน้อยกวา่ เซลล์ และเท่ากบั เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอมิ ัลชนั 10 Kcals/g – ป้องกันการขาดกรดไขมันท่ีจา้ เปน็  ปรมิ าณที่แนะน้า: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate

52 ปรมิ าณความต้องการไขมัน  ให้กรดไขมนั จ้าเป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals  โดยทั่วไปให้ 500 mL มไี ขมนั 10% 2 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ หรอื ให้ 500 mL มไี ขมนั 20% 1คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ เพื่อป้องกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สงู สุด 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความต้องการโปรตีนและพลังงานในผูใ้ หญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลังงาน พลงั งานท้งั หมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารน้าทีควรจะได้รบั 20 – 40 ml/kg แหลง่ ที่มา : งานพัฒนาคณุ ภาพและวิจัย กล่มุ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น

53 ชนิด/สูตรนมผงเดก็ ตามวัย นมผงแบ่งออกเป็น 3 สตู ร ดังนี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงส้าหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณที่เหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1  นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation  S-26 Progress productnation  Dumex Gold Plus 1 productnation  DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรอื นมผงดัดแปลงสูตรตอ่ เน่อื งส้าหรับเด็กวยั 6 เดือน – 3 ปี มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใชพ้ ลังงานจากการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนือ้ ทเี่ พ่ิมขน้ึ ตวั อยา่ งนมสูตร 2  Hi-Q Supergold productnation  NAN HA นมผงสา้ หรับเดก็ ช่วงวัยที่ 1 เอชเอ 1 productnation  Similac ซิมิแลคแอดวานซแ์ อลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรือ นมผงสา้ หรับเดก็ วยั 1 ปีขนึ้ ไป และทุกคนในครอบครัว มีการเพิ่มปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพ่ือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสร้างกระดูกให้แข็งแรง และการเรียนรู้สงิ่ ต่างๆ รอบตัวอย่างมปี ระสิทธภิ าพ ตัวอยา่ งนมสตู ร 3  Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชนั productnation  นมผง ซมิ ิแลค 3 พลสั เอน็ วอี ี เอไอคิว พลัส productnation  Nestle Carnation นมผง เนสท์เล่ คาร์เนชนั 1+ สมารท์ โก รสวานิลลา productnation แหล่งที่มา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com

54 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคา้ นวณพลังงานอยา่ งงา่ ยจากดชั นีมวลกายเทียบกับระดับกิจกรรม ดชั นีมวลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก น้าหนักเกนิ 20-25 30 35 นา้ หนกั ปกติ 30 35 40 น้าหนกั ตา้ กว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทีมา : สุณยี ์ ฟงั สงู เนนิ (นกั โภชนาการระดบั ชา้ นาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า) ชนิดของ Insulin แบง่ เปน็ 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ได้แก่ 1. ฮวิ แมนอนิ ซูลนิ ออกฤทธ์ิสนั้ (short acting หรือ regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอินซูลินออกฤทธนิ์ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินท่ีเกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมิโนทีส่ ายของฮวิ แมนอินซลู ิน 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ท่ีเกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนท่ีสายของฮิวแมนอินซูลิน และเพ่ิมเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมนั (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)

55 (ภวินทพ์ ล โชติวรรณวิรชั , 2559)

56 ศพั ท์ทางเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาตง้ั แต่ให้ยาไปจนกระทั่งถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาต้ังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงท่ีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม้ าก 3. Duration คอื ระยะเวลาที่ยาออกฤทธทิ์ ้งั หมด

57 ไตอกั เสบเฉียบพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีท้าหน้าที่กรองปัสสาวะท้าให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต้่า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารที่เกยี่ วข้อง และส้าคญั กบั โรคไตเนฟโฟรติก ไดแ้ ก่ โปรตนี ไขมนั และโซเดยี ม 1. โปรตีน ผปู้ ว่ ยโรคไตเนฟโฟรตกิ จะมกี ารสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังน้ันจะต้องได้รับโปรตีนที่เพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนท่ีจ้าเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถน้าไปใช้ได้ดีท้าให้ของเสียเกิดข้ึนน้อย เพื่อชะลอการเสื่อมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตนี แต่หากได้รับโปรตนี มากเกนิ ไปจะทา้ ให้เพิ่มการสญู เสยี โปรตีน และทา้ งานของไต ควรบรโิ ภคอาหารทมี โี ปรตีนคณุ ภาพสงู เป็นโปรตีนที่พบไดใ้ นอาหารประเภทเน้ือสัตว์ และผลติ ภัณฑ์จากสัตว์ เช่น ไข่ นม เนือ้ สัตว์ ปลา ไก่ เนื้อววั หมู ควรหลีกเลยี ง เนือ้ สัตว์ท่ีตดิ มนั เคร่ืองในสัตว์ และสัตวท์ ะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจท้าให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพิ่มข้ึน ควรรับประทาน โปรตีนทีมีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนทังหมด ตามค้าแนะน้าของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมนั ในเลอื ดสูงเปน็ ภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรติก ท่ีมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ จึงท้า ให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับมากผิดปกติ ดังน้ันการควบคุมอาหารท่ีมีไขมันสูงจะช่วยเพื่อป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา น้ามันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เม่ือหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายดว้ ย ควรหลกี เลยี งอาหารทีมีไขมัน อาหารทีมีกรดไขมันอิมตัวสูง เป็นไขมันที่พบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เน้ือสัตว์ติดมัน เครื่องในสัตว์ พบ ในผลิตภัณฑจ์ ากพืช เชน่ กะทิ น้ามนั ปาลม์ และนา้ มนั มะพร้าว

58 อาหารทีมไี ขมนั ทรานส์สูง เนยขาว มาการนี ผลิตภัณฑแ์ ปรรูปต่างๆ เช่น คกุ กี้ เคก้ โดนัท อาหารทที า้ ใหไ้ ตรกลเี ซอไรดใ์ นเลอื ดสูง อาหารประเภทแป้ง นา้ ตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครื่องด่ืมที่มีรส หวาน และเครือ่ งดืม่ แอลกอฮอล์ อาหารทมี ีคลอเลสเตอรอลสงู กุ้ง หอย ปลาหมึก ตับ ไขแ่ ดง ไขป่ ลา และเครื่องในสตั ว์ 3. โซเดียม หากรา่ งกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ท้าใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลกี เลียงอาหารทมี ีโซเดียม โซเดยี มพบน้อยในอาหารธรรมชาติแตจ่ ะพบมากในเคร่ืองปรงุ อาหารแปรรูปและอาหารหมักดอง เครืองปรงุ เกลอื ซอสปรุงรส ผงชรู ส น้าปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพรกิ นา้ จม้ิ เคร่ืองแกงตา่ งๆ อาหารแปรรปู บะหมกี่ งึ่ สา้ เรจ็ รูป ปลากระป๋อง ไสก้ รอก ลกู ชิน้ ขนมกรุบกรอบ ขนมปงั กุง้ แหง้ อาหารหมกั ดอง ผกั และผลไมด้ อง แหนม กนุ เชียง ไข่เคม็ ปลารา้ น้าบดู ู เตา้ เจยี้ ว หากรบั ประทาอาหารท่มี โี ซเดียมสงู มากๆจะท้าให้เกิดการค่ังของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดัน โลหิตสูง และหวั ใจล้มเหลว ข้อแนะนา้ ในการลดโซเดยี ม  หลีกเลย่ี งการปรงุ อาหารเพ่มิ  หลกี เลีย่ งอาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง  ประกอบอาหารแยกกบั สมาชกิ ในบ้าน  อา่ นฉลากโภชนาการเพ่ือเปรยี บเทียบปริมาณโซเดียมในอาหาร  เมือ่ ทานอาหารนอกบา้ น ควรตกั ทานเฉพาะสว่ นท่เี ป็นเนือ้ ไม่ราดน้าแกง

59 ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงชนิด Diabetic ketoacidosis คอื เป็นภาวะฉกุ เฉินที่มรี ะดับนา้ ตาลในเลือดสงู และเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการทีม่ ีกรดคโี ตนคัง่ ใน รา่ งกาย ภาวะน้ีพบไดท้ ั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี1และชนิดท2่ี (รพพี ร โรจนแ์ สงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทีเกดิ จากระดบั น้าตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เช่น ดม่ื น้าบ่อย (polydipsia , ปัสสาวะ บอ่ ย (polyuria , ปสั สาวะรดทน่ี อน (nocturnal enuresis กนิ บอ่ ยและหวิ บอ่ ย, น้าหนักลด (weight loss , ออ่ นเพลยี (weakness อาการแสดงของDKA เม่อื ถึงจุดท่ีรา่ งกายไม่สามารถรักษาสมดุลไดห้ รือมภี าวะเครยี ด(stress บางอยา่ งมา เปน็ ปจั จยั เสยี่ งท้าให้เกิดอาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คลืน่ ไส้ อาเจยี น หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing เนือ่ งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหิตตา้่ ชีพจรเตน้ เร็ว ช็อค ลมหายใจมีกลิน่ acetone (พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) ปจั จยั ชักน้าไดแ้ ก่ 1. การขาดยาลดระดับน้าตาล 2. มโี รคที่ก่อภาวะเครยี ดต่อรา่ งกาย เช่น ภาวะติดเช้ือ การได้รับอุบัติเหตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลอื ดสมอง ภาวะกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด 3. ไดร้ ับยาบางชนดิ เช่น thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขน้ึ ไดท้ ั้งในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี1และชนดิ ท่ี2 แตม่ กั เกิดขึ้นในผปู้ ่วยเบาหวานชนิดที่ 1ได้งา่ ยและบ่อย กว่าเนอ่ื งจากมภี าวะขาดอนิ ซูลนิ ท่ีรนุ แรงกว่า (รพพี ร โรจนแ์ สงเรอื ง, มปป) เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ภาวะน้าตาลในเลือดสูงชนิด diabetic ketoacidosis

60 (ท่ีมา:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดแู ลรกั ษาเมือผ่านพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเรมิ กนิ อาหาร ผูป้ ว่ ยไม่ควรรับประทานอาหาร (ยกเว้นอม นา้ แข็งเป็นครัง้ คราว กรณีร้สู ึกตวั ดี จนกระทั่งภาวะ metabolic ของรา่ งกายดขี ึ้น คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มีภาวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยุดเมือ่ ผู้ป่วยมีการร้สู กึ ตวั ดี และภาวะ metabolic ดีขนึ้ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉีดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นม้อื อาหาร และหยดุ insulin infusion หลังจากฉดี ยาหนึง่ ชวั่ โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือต่อไป กรณผี ้ปู ว่ ยใหม่ เร่มิ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นมื้ออาหาร 3 ม้อื และก่อนนอน 1 – 2 วัน วนั ถดั ไปเมอื่ ไม่มี acidosis แลว้ จึงเร่มิ ให้ regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 สว่ นก่อนอาหารเชา้ (สดั ส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1 และ 1 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเย็น (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1 4. การคา้ นวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรให้ลักษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดับน้าตาลในเลอื ดและการตรวจน้าตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คอื ก่อนอาหารเช้า, กลางวัน, เย็น, ก่อนนอน, หลังเทีย่ งคืน – ตี 3 และเม่ือมีอาการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนนั้ ควรตรวจ urine ketone เมอื่ ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมอ่ื พบมรี ะดบั นา้ ตาลผิดปรกติให้ปรับขนาดและชนดิ insulin ทใี่ ห้เพื่อรักษาระดับน้าตาลระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามร้โู รคเบาหวาน ผูป้ ่วยใหมแ่ ละผูป้ ว่ ยเกา่ ทุกรายทม่ี ีอาการ DKA ควรจะไดัรบั ความรคู้ วาม เข้าใจเรอ่ื งโรคเบาหวานใหมใ่ หถ้ ูกต้อง เพ่ือการดูแลตนเองต่อไป (พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544)

61 กรณีไมม่ อี าการเจบ็ ป่วย กรณีเจ็บป่วย ไมส่ บาย ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคีโตน - ออกกา้ ลงั กายได้ - หยดุ พัก/งดออกก้าลงั กาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดม่ื น้าได้ และคโี ตนซา้ ภายใน 4 ชั่วโมง ปกติ : - ดื่มน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ด่ืมน้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ด่ืมน้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ใหต้ ดิ ต่อทีมผู้รักษาเพ่ือ อาหารเพมิ่ ชว่ั โมง ใน 4 ช่ัวโมง ขอคา้ ปรกึ ษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้า ถ้าสูงกว่า - เพ่ิมอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจ้งให้แพทยท์ ราบว่าเปน็ มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี ส้ันทันทีร้อยละ 10-20 เม่ือ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดที่ - ในกรณีท่ีไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถงึ เวลาฉีดยา 1 และรับค้าแนะน้าปรับขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ด่ืม ฤทธสิ์ ั้น - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อินซูลิน น้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 ชว่ั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน เลือดต้่ากว่า 180 มก./ดล. เลือดทุก 2-3 ชั่วโมง และไม่พบสารคโี ตน - กินอาหารและดมื่ น้าไม่ได้ : - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซึมหรอื หมดสติ

62 กระบวนการให้โภชนบ้าบัด (Nutrition Care Process) กระบวนการใหโ้ ภชนบา้ บดั (Nutrition Care Process) คอื กระบวนการที่นักก้าหนดอาหารใช้ในการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ข้ันตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบ้าบัดต้องท้าการ ประเมนิ ภาวะโภชนาการของผูป้ ว่ ยโดยละเอียด เพ่ือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการของผู้ป่วยท่ีมีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคทผี่ ู้ปว่ ยเป็นอยู่ ซง่ึ การประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยท่ัวไป จะยดึ หลักA–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสดั สว่ นร่างกายของผปู้ ่วย เชน่ การชง่ั นา้ หนกั ตวั วดั ส่วนสูง เสน้ รอบ วงเอว เสน้ รอบวงสะดพก คา่ ดัชนมี วลกาย รวมถึงการวดั องค์ประกอบของรา่ งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตุตา่ ง ๆ ในเลือด หรือจะเป็นผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกท่ีเกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จะพบว่าช้นิ้วกดท่ีบริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเมื่อใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เป็นต้น D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เคร่ืองมือที่ใช้ สว่ นใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพอ้ าหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชอื่ ทเี่ ก่ียวข้องกบั การรับประทานอาหาร เปน็ ต้น

63 ขนั ตอนท2ี : การวินจิ ฉัยทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางท่1ี ตัวอย่างการวินิจฉัยโรคของแพทย์และการวนิ ิจฉัยทางดา้ นโภชนาการ การวนิ ิจฉยั โรคของแพทย์ (Medical diagnosis การวินิจฉัยด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis ระบุชอื่ โรคท่เี กีย่ วขอ้ งกับอวยั วะตา่ งๆหรือระบบการ ปัญหาที่เกยี่ วข้องกับโภชนาการ ทา้ งานต่างๆในร่างกาย การวินิจฉยั โรคจะไม่เปลยี่ นแปลงถา้ ผู้ป่วยยงั คงมี การวินจิ ฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปล่ยี นแปลง อาการน้ันอยู่ ไดต้ ามการปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมการบริโภคของผปู้ ่วย แม้ว่าผปู้ ว่ ยยังคงโนคเดมิ อยู่ก็ตาม ตวั อยา่ งการวนิ ิจฉยั โรคของแพทย์ เช่น โรคเบาหวาน ตัวอย่างการวนิ ิจฉัยทางด้านโภชนาการ เชน่ ผปู้ ่วย บรโิ ภคคาร์โบรไ์ ฮเดรทมากเกินกว่าทร่ี ่างกายต้องการ โดยทั่วไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพื่อใช้เป็นค้าศัพท์สากลในการสื่อสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่าหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ควรใช้หลัก“PES statement” เพ่ือใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผปู้ ว่ ย P: Problem คอื การระบปุ ญั หาทเี่ ก่ยี วขอ้ งกบั โภชนาการของผู้ปว่ ย E: Etiology คอื สาเหตขุ องปญั หาทร่ี ะบุไว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ทีบ่ ่งชี้ให้เหน็ ถึงปัญหาท่รี ะบุไว้ ตัวอยา่ งของการเขียน“PES statement” P: Problem ผู้ป่วยน้ าหนักลดลงโดยไมต่ ง้ั ใจ(NC-3.2 “related to” เนอ่ื งจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตไดจ้ าก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ น้าหนักตัวทีล่ ดลง10กโิ ลกรมั ภายใน2 เดือนท่ผี า่ นมา

64 ข้ันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และน้ามา วิเคราะห์ เพ่ือสรุปเป็นปัญหาท่ี จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ข้ันตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention ขันตอนท3ี : การให้แผนโภชนบ้าบัด ข้ันตอนน้ีมีวัตถุประสงค์เพ่ือแก้ไขปัญหาทีซึ่งสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกับผู้ป่วยแตล่ ะ เชน่ การให้ค้าแนะน้า ปรกึ ษาทางด้านโภชนาการเป็นรายบคุ คล หรอื รายกลุ่มการให้ โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนูอาหาร หรอื การจดั อาหารให้กับผ้ปู ่วย เป็นต้น ขันตอนที4การตดิ ตาม ประเมินผลของแผนโภชนบา้ บัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพ่ือวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที่ วางไว้ได้บรรลตุ ามเป้าหมายหรอื ไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางที่ดีขึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นที่ผู้ป่วยท้าได้ส้าเร็จตามเป้าหมาย ให้ก้าลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถที่จะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมที่ถาวร หรือให้อยู่ในช่วงย่ังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ท้าการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครั้ง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมท่ีจะจะปรับ เปา้ หมายให้เพม่ิ ขน้ึ หรอื อาจจะเปน็ ปญั หาใหมท่ ่ปี ระเมินพบเพ่ิมเตมิ ส้าาหรับในกรณีท่ีผู้ป่วยท่ียังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้น้ัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างท่ีอาจจะขัดขวางที่ท้าให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายที่วางไว้และร่วมกันหาทาง แก้ไขรว่ มกับผู้ปว่ ย โดยตอ้ งให้ผูป้ ว่ ยเป็นหลักในกระบวนการคน้ หาวิธที างแก้ ด้วยตนเอง โดยเราท้าหน้าที่เป็นผู้รับ ฟังทด่ี ี และคอยแนะนา้ ในสิง่ ทผี่ ู้ปว่ ยตอ้ งการทราบเพิ่มเท่ีจะชว่ ย ให้ไปถงึ เป้าหมายท่ีต้ังไว้

65