2.CPG COVID-19 สำหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สําหรับแพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉัย ดแู ลรกั ษา และป้องกนั การติดเช้ือในโรงพยาบาล กรณีโรคตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หนา้ ท่ี 1 CPG COVID-19 สําหรบั แพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ ฉบบั ปรบั ปรงุ ครงั้ ท่ี 23 วนั ที่ 18 พฤษภาคม 2565 โดยความร่วมมือของคณาจารย์ ผูท้ รงคุณวุฒจิ ากหน่วยงานตา่ ง ๆ และผแู้ ทนทีมแพทยท์ ่ปี ฏิบัตหิ น้างาน ในการดแู ลรกั ษาผู้ป่วยโควดิ ไดท้ บทวนและปรบั แนวทางการดูแลรักษาผ้ปู ว่ ย ตามขอ้ มูลวิชาการใน ประเทศ และตา่ งประเทศ การปรบั แนวทางเวชปฏบิ ัติฯ ฉบบั นี้ มีประเด็นตา่ ง ๆ ดังนี้ 1. ปรับจาํ นวนวัน self-quarantine ในกลุ่มเสีย่ งสูงตามประกาศกรมควบคมุ โรค 5+5 วนั 2. ปรับตารางการให้ยาตา้ นไวรสั ในผ้ปู ว่ ยกลุ่มท่ี 3 แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การติดเชอื้ ในโรงพยาบาล กรณผี ้ปู ่วยตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทย์และบคุ ลากรสาธารณสขุ โดย คณะทาํ งานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการปอ้ งกนั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกับ คณาจารย์ผเู้ ชีย่ วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กบั ดแู ลรกั ษาโควิด-19) ฉบบั ปรับปรุง วนั ท่ี 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สําหรบั แพทย์และบุคลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉยั ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณโี รคตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หนา้ ท่ี 2 แผนกเวชระเบยี น/จุดคดั กรอง ผู้ป่วยเข้าขา่ ยผสู้ งสยั ตดิ เชื้อ (Suspected case) - คดั กรองประวัตผิ ปู้ ่วย 1 ผูท้ ม่ี ีอาการเข้าไดก้ ับอาการตามเกณฑท์ างคลินกิ หรือเกณฑ์ทางระบาดวิทยา - OPD หรอื ER เฝ้าระวงั ในโรงพยาบาล (ตามประกาศของกองระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรค) หรอื Fever & ARI clinic 2 ผปู้ ่วยท่ีแพทยผ์ ูต้ รวจรักษาสงสัยว่าเปน็ โรคตดิ เชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 1) ใหผ้ ูป้ ่วยใสห่ น้ากากอนามยั พกั รอ ณ บรเิ วณทจ่ี ดั ไว้ หรือใหร้ อฟงั ผลทีบ่ ้านโดยให้คาํ แนะนาํ การปฏิบัติตวั หากมขี อ้ บง่ ช้ี ในการรบั ไว้เปน็ ผู้ป่วยใน หรอื อาจอยทู่ ่ีบา้ นแบบผปู้ ว่ ยนอก, Home Isolation, Hotel Isolation หรือ Community Isolation หรอื Hospitel รับไวใ้ นโรงพยาบาล พจิ ารณาตามอาการของผปู้ ว่ ย 2) พิจารณาตรวจทางห้องปฏิบัติการพน้ื ฐานตามความเหมาะสม (ไม่จาํ เปน็ ต้องใช้ designated receiving area ในการ ตรวจสิง่ ส่งตรวจทไี่ ม่ไดม้ าจากทางเดินหายใจ ใหป้ ฏิบัตติ ามมาตรฐานของหอ้ งปฏบิ ัติการ) 3) การเกบ็ ตวั อยา่ งส่งตรวจหาเชอื้ SARS-CoV-2 โดยวธิ ี ATK หรือ RT-PCR ตามคาํ แนะนําของ กรมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์ 4) ในสถานการณท์ ีม่ ีการระบาดอาจมคี วามจําเปน็ ตอ้ งใช้ ATK ถา้ ผปู้ ว่ ยตรวจ ATK ดว้ ยตนเองแลว้ ได้ผลบวก ให้ ดําเนนิ การดแู ลรักษาเสมือนเป็นผู้ป่วย COVID-19 แตค่ วรแยกกับผปู้ ่วย COVID-19 รายอื่นกอ่ นจนกว่าจะไดผ้ ล RT-PCR ยืนยนั พจิ ารณาในรายท่มี อี าการรุนแรงเพ่อื ความแน่นอนในการวินิจฉัย ผลการตรวจหา SARS-CoV-2 ไมพ่ บเชอื้ SARS-CoV-2 ตรวจพบเช้ือ SARS-CoV-2 1) พิจารณาดแู ลรกั ษาตามความเหมาะสม 1) ให้การรกั ษาแบบผูป้ ว่ ยนอก 2) สามารถรกั ษาแบบผูป้ ่วยนอกได้ ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสงู ให้ self-quarantine (Outpatient & Self Isolation, home isolation หรอื สถานที่รัฐ ตอ่ จนครบตามเกณฑ์ท่ีกาํ หนดโดยกรมควบคุมโรค (ณ วนั ท่แี นวทางนีป้ ระกาศใช้ จัดใหต้ ามความเหมาะสม โดย คอื 5+5 วนั หลังการสัมผสั โรค (www.ddc.moph.go.th) ผูป้ ว่ ยความเส่ียงตํ่า คาํ นึงถึงหลักการปอ้ งกนั การแพร่ อาจไมต่ อ้ งแยกตัว แตต่ อ้ งปฏิบัติตามมาตรการปอ้ งกนั โรค คอื สวมหนา้ กาก ลา้ งมือ เช้อื ตามคําแนะนําท่เี กีย่ วขอ้ ง รกั ษาระยะห่าง และไม่ใชส้ ิง่ ของรว่ มกัน 3) ถ้ามีอาการรนุ แรง ใหพ้ จิ ารณารับไวใ้ นโรงพยาบาลเพอื่ การตรวจวินิจฉยั และรักษา 2) กรณอี าการรุนแรง หรอื ต้องทํา ตามความเหมาะสม ใหใ้ ช้ droplet precautions ระหวา่ งรอผลการวินจิ ฉยั สุดทา้ ย aerosol generating 4) กรณีอาการไม่ดีขน้ึ ภายใน 48 ช่วั โมง พจิ ารณาส่งตรวจหา SARS-CoV-2 ซํา้ procedure ให้เขา้ AIIR รวมทงั้ สาเหตุอื่นตามความเหมาะสม แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การติดเช้ือในโรงพยาบาล กรณผี ู้ป่วยตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสุข โดย คณะทํางานดา้ นการรักษาพยาบาลและการป้องกนั การตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกับ คณาจารยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กับดแู ลรักษาโควิด-19) ฉบบั ปรบั ปรุง วันที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วันที่ 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรบั แพทย์และบุคลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉัย ดแู ลรกั ษา และป้องกนั การติดเชอื้ ในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หนา้ ที่ 3 คํานยิ ามผปู้ ว่ ยสงสยั (Suspected case) ตามการเฝา้ ระวงั และสอบสวนโรค การเฝ้าระวงั โรคเฉพาะราย (Case definition for surveillance) (กองระบาดวทิ ยา วันที่ 24 มกราคม 2565) 1. เกณฑ์ทางคลนิ ิก (Clinical criteria) ผู้ที่มอี าการตามเกณฑข์ อ้ ใดข้อหนง่ึ ต่อไปนี้ 1.1 มอี าการอยา่ งนอ้ ย 2 อาการดงั ตอ่ ไปนี้ 1) ไข้ 2) ไอ 3) มีนาํ้ มูก/คัดจมูก 4) เจ็บคอ 5) มีเสมหะ หรอื 1.2 มีอาการอยา่ งใดอย่างหน่ึงในข้อ (1) รว่ มกับ อาการอยา่ งใดอย่างหนึง่ ต่อไปน้ี ได้แก่ 1) ถา่ ยเหลว 2) ปวดกล้ามเน้อื 3) ปวดศีรษะ 4) คลื่นไส้/อาเจียน 5) ทอ้ งเสีย 6) ออ่ นเพลยี 7) มีผน่ื ข้ึน หรอื 1.3 มีอาการอยา่ งใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ 1) หอบเหนอ่ื ย 2) หายใจลาํ บาก 3) มีความผิดปกตขิ องการไดร้ ับกลน่ิ / ได้รับรส 4) สบั สนหรือระดบั ความรสู้ กึ ตวั ลดลง หรอื 1.4 มีอาการตดิ เชื้อทางเดินหายใจรนุ แรงอยา่ งใดอยา่ งหนึ่ง ได้แก่ 1) มอี าการปอดอกั เสบ/ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบมี ปอดอักเสบท่ีไมท่ ราบสาเหตุหรอื หาสาเหตุไมไ่ ดภ้ ายใน 48 ช่ัวโมง หรือ 2) มีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว เฉยี บพลันรุนแรง (acute respiratory distress syndrome: ARDS) หรอื 1.5 แพทยผ์ ู้ตรวจรกั ษาสงสยั ว่าเป็นโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 2 เกณฑท์ างระบาดวทิ ยา (Epidemiological criteria) 2.1 อาศัยอยูห่ รือเดนิ ทางมาจากพืน้ ทีท่ ่ีมีการระบาดของโรคทั้งจากตา่ งประเทศและในประเทศในชว่ ง 14 วนั ทีผ่ า่ นมา 2.2 สัมผสั ใกลช้ ดิ กับผตู้ ิดเชือ้ เขา้ ข่าย/ผตู้ ิดเชือ้ ยืนยนั โรคตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 ชว่ ง 14 วนั หลงั สมั ผสั ผ้ตู ดิ เชอ้ื 3 เกณฑ์การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ (Laboratory criteria) ผูท้ ม่ี ีประวัตเิ ข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉยั ข้างต้น ควรได้รบั การ เก็บตวั อย่าง โดยมกี ารตรวจทางห้องปฏบิ ัติการท่ีเก่ียวข้อง ดงั น้ี การตรวจหาเชื้อ/แอนตเิ จน/สารพนั ธุกรรมของเช้ือ (Pathogen identification) 3.1 วิธี Real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) หรอื sequencing หรอื เพาะเชอ้ื โดยการเกบ็ ตัวอยา่ งดว้ ยวิธี nasopharyngeal swab/nasal swab/throat swab บรเิ วณลาํ คอ หลังโพรงจมูก หรอื น้ําลาย เพ่อื หาสารพนั ธุกรรมของเช้ือไวรสั SARS-CoV-2 3.2 การตรวจด้วยชุดตรวจเพื่อตรวจหาสารหรือโปรตนี ของเชื้อไวรัส (Antigen test kit, ATK) ทีไ่ ดร้ ับการรบั รองจาก สํานกั งานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) โดยการเกบ็ ตัวอยา่ งดว้ ยวิธี nasopharyngeal swab/nasal swab/throat swab บริเวณลาํ คอ หลังโพรงจมูก หรือนํา้ ลาย แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ จิ ฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณผี ูป้ ว่ ยตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรบั แพทย์และบคุ ลากรสาธารณสุข โดย คณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการป้องกนั การตดิ เช้ือในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารยผ์ ู้เชย่ี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กับดแู ลรักษาโควดิ -19) ฉบับปรบั ปรงุ วนั ที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วันท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สําหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสขุ หนา้ ท่ี 4 แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ ิจฉัย ดูแลรกั ษา และป้องกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) แนวทางการตรวจวนิ ิจฉยั ผสู้ งสยั ตดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 (กรมการแพทย์ วันที่ 15 เมษายน 2565) หมายเหตุ *admit ในโรงพยาบาล หรอื community isolation ทต่ี อ้ งอยรู่ ่วมกับผ้อู น่ื ใหต้ รวจ RT-PCR กรณที ่ีไมส่ ามารถตรวจ RT PCR ในกรณี community isolation ได้ใหพ้ จิ ารณา ดงั นี้ 1) ATK 2 ชนิด ต่างย่ีหอ้ เพ่อื ลดปัญหาของ ATK false negative แลว้ ต้อง admit ใน CI (SE 90% ในการศึกษาที่เกาหลีใต)้ (อาจใช้วธิ ี self-test ATK หรือ professional test ATK) 2) กรณีท่ีมีอาการชัดเจน ประวัตสิ มั ผัสชดั เจน ใหร้ ับรกั ษาใน CI แนวทางการคดั กรองเพ่อื เตรยี มความพรอ้ มในการดูแลผปู้ ่วย COVID-19 แบบโรคประจาํ ถ่นิ (Endemic) (กรมการแพทย์ 21 เมษายน 2565) แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวินิจฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล กรณผี ปู้ ่วยตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข โดย คณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการปอ้ งกันการติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกับ คณาจารย์ผเู้ ช่ยี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กบั ดแู ลรกั ษาโควดิ -19) ฉบับปรับปรุง วันท่ี 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉยั ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล กรณีโรคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หน้าที่ 5 การรกั ษา COVID-19 ผตู้ ดิ เช้อื เขา้ ขา่ ย (Probable case) ผู้ทมี่ ผี ลตรวจ ATK ตอ่ SARS-CoV-2 ใหผ้ ลบวก และรวมผตู้ ิดเชอ้ื ยนื ยนั ท้ังผทู้ ่มี ี อาการและไมแ่ สดงอาการ แบง่ เปน็ กล่มุ ตามความรนุ แรงของโรคและปัจจัยเส่ยี งได้เป็น 4 กรณี ดังนี้ 1. ผู้ป่วยทีไ่ มม่ อี าการหรือสบายดี (Asymptomatic COVID-19) o ใหก้ ารรักษาแบบผปู้ ว่ ยนอก โดยแยกกักตัวทบี่ ้าน (Out-patient with self isolation) หรอื home isolation หรอื สถานทีร่ ฐั จัดใหต้ ามความเหมาะสม o ให้ดแู ลรักษาตามอาการตามดุลยพนิ ิจของแพทย์ ไมใ่ ห้ยาตา้ นไวรสั เชน่ favipiravir เนื่องจากส่วนมากหายไดเ้ อง o อาจพิจารณาใหย้ าฟา้ ทะลายโจรตามดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์ 2. ผปู้ ่วยทมี่ ีอาการไมร่ นุ แรง ไม่มปี อดอกั เสบ ไมม่ ีปัจจยั เส่ียงตอ่ การเปน็ โรครนุ แรง/โรครว่ มสาํ คญั และภาพถ่ายรงั สปี อด ปกติ (Symptomatic COVID-19 without pneumonia and no risk factors for severe disease) o อาจพจิ ารณาให้ favipiravir ควรเร่ิมยาโดยเรว็ o หากตรวจพบเชอื้ เมือ่ ผปู้ ่วยมีอาการมาแลว้ เกิน 5 วัน และผ้ปู ่วยไมม่ อี าการหรอื มีอาการน้อยอาจไม่ จาํ เปน็ ต้องใหย้ าตา้ นไวรสั เพราะผปู้ ่วยจะหายไดเ้ องโดยไมม่ ภี าวะแทรกซ้อน 3. ผูป้ ่วยทีม่ อี าการไม่รนุ แรง แต่มปี ัจจยั เสย่ี งต่อการเปน็ โรครุนแรงหรอื มโี รครว่ มสาํ คญั หรอื ผู้ป่วยทไ่ี ม่มีปัจจัยเสีย่ งแต่ มปี อดอักเสบ (pneumonia) เลก็ น้อยถึงปานกลางยงั ไมต่ อ้ งให้ oxygen ปจั จัยเส่ียงต่อการเปน็ โรครนุ แรง ได้แก่ 1) อายมุ ากกว่า 60 ปี ขนึ้ ไป 2) โรคปอดอุดกนั้ เรอ้ื รัง (COPD) (GOLD grade 2 ขน้ึ ไป) รวมโรคปอดเรอ้ื รงั อน่ื ๆ 3) โรคไตเรอ้ื รงั (CKD) (stage 3 ขึน้ ไป) 4) โรคหัวใจและหลอดเลอื ด (NYHA functional class 2 ขน้ึ ไป) รวมโรคหัวใจแตก่ ําเนดิ 5) โรคหลอดเลอื ดสมอง 6) เบาหวานท่คี วบคุมไมไ่ ด้ 7) ภาวะอว้ น (นา้ํ หนกั มากกวา่ 90 กก. หรือ BMI ≥30 กก./ตร.ม.) 8) ตบั แขง็ (Child-Pugh class B ขน้ึ ไป) 9) ภาวะภมู ิคุ้มกนั ตา่ํ (เปน็ โรคท่ีอยู่ในระหว่างไดร้ ับยาเคมบี ําบัดหรือยากดภูมหิ รอื corticosteroid equivalent to prednisolone 15 มก./วนั 15 วัน ขนึ้ ไป 10) ผตู้ ดิ เชื้อเอชไอวี ท่ีมี CD4 cell count นอ้ ยกวา่ 200 เซลล/์ ลบ.มม. แนะนําใหย้ าตา้ นไวรสั เพียง 1 ชนดิ โดยควรเรมิ่ ภายใน 5 วัน ตงั้ แตเ่ รม่ิ มอี าการจงึ จะได้ผลดี ใหย้ าตามตารางที่ 1 โดยพจิ ารณาจากปัจจยั ตอ่ ไปน้ี ไดแ้ ก่  ประวตั กิ ารไดร้ บั วคั ซนี โรคประจําตัว  ข้อห้ามการใชย้ า  ปฏกิ ริ ิยาตอ่ กันของยาต้านไวรัสกับยาเดิมของผปู้ ่วย (drug-drug interaction)  การบริหารเตยี ง ความสะดวกของการใหย้ า  ปรมิ าณยาสาํ รองทมี่ ี แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวินจิ ฉยั ดูแลรกั ษา และปอ้ งกันการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณผี ้ปู ว่ ยตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรบั แพทย์และบคุ ลากรสาธารณสขุ โดย คณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกับ คณาจารย์ผเู้ ชย่ี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กบั ดแู ลรกั ษาโควิด-19) ฉบบั ปรับปรงุ วันที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วันที่ 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรับแพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ ิจฉัย ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล กรณโี รคติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หน้าท่ี 6 ตารางที่ 1   การใหย้ าต้านไวรัสในผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 3 ไมม่ ีปจั จัยเส่ียง มีปจั จัยเส่ยี ง 1 ข้อ มีปัจจัยเสี่ยง > 2 ข้อ Favipiravir Favipiravir หรือ Remdesivir*หรอื Remdesivir*หรือ Nirmatrelvir/ritonavir หรือ Molnupiravir หรือ Nirmatrelvir/ritonavir Molnupiravir หมายเหตุ *Remdesivir เป็นเวลา 3 วนั หรอื Molnupiravir เปน็ เวลา 5 วนั หรือ Nirmatrelvir/ritonavir เปน็ เวลา 5 วนั ขอ้ ควรระวงั ในการให้ยา Nirmatrelvir/ritonavir และ Molnupiravir อยใู่ น ตารางท่ี 2 4. ผู้ปว่ ยยนื ยนั ทมี่ ีปอดอักเสบท่ีมี hypoxia (resting O2 saturation ≤94 % ปอดอกั เสบรนุ แรง ไมเ่ กนิ 10 วัน หลงั จากมอี าการ และไดร้ บั oxygen a) แนะนําให้ remdesivir เปน็ เวลา 5-10 วนั ขนึ้ กบั อาการทางคลนิ กิ และควรตดิ ตามอาการของผปู้ ่วยอยา่ ง ใกล้ชดิ b) แนะนาํ ให้ corticosteroid ดังตารางที่ 2 การรกั ษา COVID-19 ในผปู้ ่วยเดก็ อายุ <18 ปี ผ้ตู ิดเชือ้ เขา้ ขา่ ย (Probable case) ผู้ท่ีมผี ลตรวจ ATK ตอ่ SARS-CoV-2 ใหผ้ ลบวก และรวมผตู้ ดิ เชือ้ ยืนยันท้งั ผทู้ มี่ อี าการ และไม่แสดงอาการ ใหใ้ ช้ยาในการรกั ษาจาํ เพาะดังน้ี โดยมรี ะยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลเหมือนผใู้ หญ่ 1. ผู้ป่วยทไี่ ม่มอี าการ (Asymptomatic COVID-19)  แนะนําให้ดูแลรักษาตามดุลยพินจิ ของแพทย์ 2. ผ้ปู ่วยทีม่ อี าการไม่รุนแรง ไม่มีปอดอักเสบ ไม่มีปจั จัยเส่ียง (Mild symptomatic COVID-19 without pneumonia and no risk factors)  แนะนําใหด้ แู ลรักษาตามอาการ พิจารณาให้ favipiravir เปน็ เวลา 5 วนั 3. ผู้ปว่ ยทีม่ อี าการไม่รุนแรง แต่มปี ัจจยั เสยี่ ง หรอื มีอาการปอดอกั เสบ (pneumonia) เลก็ น้อยไม่เขา้ เกณฑ์ขอ้ 4 (Mild symptomatic COVID-19 pneumonia but with risk factors) ท้ังนี้ ปัจจัยเส่ยี ง/โรคร่วมสําคัญ ไดแ้ ก่ อายุน้อยกวา่ 1 ปี และภาวะเสี่ยงอ่ืน ๆ ได้แก่ โรคอว้ น (นํา้ หนกั เทยี บกบั ความสูง (weight for height) มากกวา่ +3 SD) โรคทางเดนิ หายใจเรือ้ รัง รวมท้ังหอบหดื ท่มี อี าการปานกลางหรือรุนแรง โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด โรคหลอดเลอื ดสมอง โรคไตวาย เรื้อรงั โรคมะเรง็ และภาวะภมู ิคุม้ กันตํ่า โรคเบาหวาน กลมุ่ โรคพนั ธรรม รวมทั้งกลมุ่ อาการดาวน์ เด็กท่ีมีภาวะบกพร่อง ทางระบบประสาทอย่างรนุ แรง เด็กที่มพี ัฒนาการชา้  แนะนําให้ favipiravir เปน็ เวลา 5 วนั อาจใหน้ านกวา่ นไี้ ด้หากอาการยังมาก โดยแพทย์พิจารณาตามความเหมาะสม 4. ผปู้ ่วยยืนยนั ทม่ี ีอาการปอดอกั เสบ (pneumonia) และมหี ายใจเรว็ กวา่ อตั ราการหายใจตามกาํ หนดอายุ (60 คร้งั /นาที ในเดก็ อายุ <2 เดอื น, 50 ครั้ง/นาที ในเด็กอายุ 2-12 เดอื น, 40 คร้ัง/นาที ในเด็กอายุ 1-5 ปี และ 30 ครง้ั /นาที ในเดก็ อายุ >5 ป)ี หรือมอี าการรนุ แรงอ่นื ๆ เชน่ กินไดน้ ้อย มภี าวะขาดน้าํ ไข้สูง ชัก หรอื ทอ้ งเสยี มาก เปน็ ตน้  แนะนําให้ remdesivir หรอื favipiravir เป็นเวลา 5-10 วนั  พิจารณาให้ corticosteroid ตามความเหมาะสม และดลุ ยพนิ ิจของแพทย์ หมายเหตุ ผูป้ ว่ ยทไี่ มม่ อี าการหรือมอี าการน้อยให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยแยกกักตัวท่บี า้ น (Out-patient with self-isolation) แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉยั ดแู ลรักษา และปอ้ งกนั การติดเชอื้ ในโรงพยาบาล กรณผี ู้ป่วยตดิ เชื้อไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสขุ โดย คณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการป้องกนั การตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารย์ผเู้ ช่ียวชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กับดแู ลรักษาโควดิ -19) ฉบบั ปรับปรุง วันที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วันท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรบั แพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ ิจฉยั ดูแลรกั ษา และป้องกนั การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณีโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หนา้ ที่ 7 แนวทางการรักษาผู้ป่วยเด็กทสี่ งสยั กลุ่มอาการอักเสบหลายระบบท่ีเกีย่ วขอ้ งกับโรคโควิด-19 (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children: MIS-C) (รายละเอยี ดในคาํ แนะนาํ ของราชวิทยาลยั กุมารแพทย์แหง่ ประเทศไทย) (www.thaipediatrics.org/pages/Doctor/Detail/46/414) รปู ที่ 1 แนวทางการวนิ จิ ฉยั ผปู้ ่วยเดก็ ท่สี งสัยกลุ่มอาการอักเสบหลายระบบทเ่ี ก่ียวข้องกับโรคโควดิ -19 (MIS-C) แนวทางเวชปฏิบตั ิ การวินิจฉยั ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกันการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล กรณผี ปู้ ่วยตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ โดย คณะทาํ งานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการป้องกันการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกับ คณาจารย์ผเู้ ชีย่ วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกํากับดแู ลรกั ษาโควิด-19) ฉบบั ปรบั ปรงุ วันที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ที่ 18 พฤษภาคม 2565 สําหรบั แพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสุข หน้าที่ 8 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ จิ ฉัย ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกันการติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรณโี รคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) รปู ท่ี 2 แนวทางการรกั ษาเบอ้ื งตน้ ของเดก็ ทส่ี งสยั กลุ่มอาการอักเสบหลายระบบทเ่ี กี่ยวขอ้ งกับโรคโควิด-19 (MIS-C)  ใหป้ รกึ ษาผู้เชีย่ วชาญทกุ ราย  ให้ยาปฏชิ ีวนะทกุ รายหากยงั ไมส่ ามารถแยกโรคตดิ เชอ้ื ตา่ ง ๆ ได้ โดยเลอื กตามความเหมาะสมกับอาการของผปู้ ่วย หากพบวา่ ไข้และอาการอนื่ ๆ เปน็ จาก MIS-C และไมพ่ บการตดิ เชือ้ แบคทีเรยี ใหห้ ยดุ ยาปฏชิ ีวนะทันที  ให้ aspirin ขนาดต่ํา (3-5 มก./กก./วัน ขนาดสงู สุด 81 มก./วัน) ทกุ รายรวมทั้งเดก็ ทม่ี ลี ักษณะเหมอื นโรคคาวาซากิ ยกเวน้ รายท่ีมเี กล็ดเลือดต่ํากว่า 80,000/มม.3  ขนาด IVIG สงู สดุ ไม่เกนิ 100 กรัม ขนาด methylprednisolone 1-2 มก./กก./วนั ขนาดสงู สุดไม่เกิน 60 มก./วัน และขนาด methylprednisolone 10-30 มก./กก./วัน ขนาดสงู สุดไม่เกิน 1,000 มก./วนั แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวินจิ ฉัย ดแู ลรักษา และปอ้ งกันการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรณผี ู้ป่วยตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสขุ โดย คณะทํางานดา้ นการรักษาพยาบาลและการปอ้ งกันการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารยผ์ ้เู ชย่ี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กับดแู ลรกั ษาโควิด-19) ฉบับปรับปรงุ วันที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วันท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรบั แพทย์และบคุ ลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉยั ดูแลรกั ษา และปอ้ งกันการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หน้าที่ 9 การรกั ษา COVID-19 ในหญิงตงั้ ครรภ์ เน่ืองจากหญงิ ต้งั ครรภอ์ าจมคี วามเสยี่ งต่อการเปน็ COVID-19 ทีร่ ุนแรง รว่ มกับอาจจะมีขอ้ จํากัดของทางเลือกในการรักษา หลักการรกั ษา COVID-19 ในหญงิ ต้งั ครรภใ์ ห้พจิ ารณาการใชย้ าตา้ นไวรสั เหมอื นกบั ผทู้ ีไ่ มไ่ ด้ตั้งครรภ์ ยกเวน้ บางกรณดี งั ต่อไปน้ี 1. การใช้ favipiravir ในหญงิ ตัง้ ครรภอ์ าจทาํ ใหเ้ ดก็ ออ่ นในทอ้ งเสยี ชีวติ หรือพิการได้ (teratogenic effect) ในกรณที ่ี ผปู้ ่วยเปน็ หญงิ วยั เจริญพนั ธคุ์ วรพิจารณาตรวจการตัง้ ครรภก์ ่อนเริ่มยา 2. ไมแ่ นะนําให้ใช้ favipiravir ในหญงิ ตง้ั ครรภไ์ ตรมาส 1 3. สามารถใช้ favipiravir ไดใ้ นหญงิ ตง้ั ครรภไ์ ตรมาส 2 และ 3 ถา้ มีขอ้ บ่งชแ้ี ละแพทยพ์ จิ ารณาแลว้ วา่ จะไดป้ ระโยชน์ มากกวา่ ความเสย่ี ง โดยมกี ารตดั สินใจรว่ มกบั ผู้ปว่ ยและญาติ 4. มีข้อมูลความปลอดภยั ของการใช้ remdesivir ในหญงิ ตัง้ ครรภ์จํานวนหนง่ึ แตไ่ ม่มาก สามารถใช้ remdesivir ได้ใน หญิงต้งั ครรภท์ กุ ไตรมาส ควรใช้ตามข้อบง่ ช้เี หมือนผปู้ ว่ ยกลุ่มเสย่ี งท่ไี ม่ได้ตั้งครรภ์ ถ้ามีขอ้ บง่ ชแ้ี ละแพทยพ์ จิ ารณาแล้ววา่ จะได้ประโยชนม์ ากกว่าความเสีย่ ง โดยมีการตัดสินใจร่วมกับผปู้ ่วยและญาติ 5. ยงั ไม่มีข้อมูลการศึกษา nirmatrelvir/ritonavir ในหญิงตัง้ ครรภ์ แต่ถา้ แพทยพ์ จิ ารณาแล้ววา่ มีประโยชนม์ ากกว่าความ เส่ียง ใหใ้ ช้ได้ถา้ มีข้อบง่ ชี้ โดยมีการตดั สินใจรว่ มกบั ผู้ป่วยและญาติ 6. เน่อื งจาก molnupiravir มี teratogenic effect จึงห้ามใชใ้ นหญิงตั้งครรภ์ในทกุ ไตรมาส 7. หากหญงิ ตง้ั ครรภ์มแี นวโนม้ อาการรุนแรง ใหร้ ีบสง่ ตอ่ โรงพยาบาลทีส่ ามารถดูแลไดใ้ หเ้ ร็วทีส่ ดุ ตามดลุ ยพินจิ ของแพทย์ คําแนะนําเพม่ิ เตมิ ในการดูแลรกั ษา 1. ผู้ป่วยทไี่ ม่มีอาการหรืออาการนอ้ ย ไม่มปี ัจจยั เส่ยี งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นรุนแรง และสภาพแวดลอ้ มทพ่ี ํานกั มหี อ้ งแยกจาก ผูอ้ ื่นเป็นสดั ส่วนได้ อาจพจิ ารณาให้รักษาตวั ที่บ้านแบบผปู้ ่วยนอก, home isolation, hotel isolation, hospital, หรือ community isolation ตามแนวทางการดูแลรกั ษาโควดิ -19 ในระยะเปลี่ยนผา่ นสู่ endemic ของกรมการแพทย์ฉบับปจั จบุ ัน (www.dms.moph.go.th/covid-19) 2. การพิจารณาใช้ยาฟ้าทะลายโจรในการรกั ษา COVID-19  พจิ ารณาใชฟ้ ้าทะลายโจรในผปู้ ่วยทไ่ี ม่มีอาการหรือมอี าการน้อย ไม่มีปัจจยั เสย่ี งต่อ COVID-19 ท่ีรุนแรง และไมม่ ีขอ้ ห้าม ต่อการใชฟ้ า้ ทะลายโจร  ขณะนกี้ ําลงั มีการศึกษาเพิม่ เติมยงั ไมม่ ขี ้อมูลการศกึ ษาผลการใช้ฟา้ ทะลายโจรรว่ มกบั ยาตา้ นไวรัสชนดิ อ่ืน และไม่ แนะนําให้ใชฟ้ า้ ทะลายโจรเพอื่ ปอ้ งกนั COVID-19 3. ให้เลอื กใชย้ าตา้ นไวรัสชนดิ กนิ หรือ remdesivir อยา่ งใดอย่างหน่งึ ไมใ่ ชร้ ่วมกนั เนอื่ งจากยาออกฤทธทิ์ ี่ตาํ แหนง่ เดยี วกนั เม่ือให้ remdesivir จนครบวนั ท่แี นะนาํ ในตารางแล้ว ไม่ต้องให้ favipiravir 4. จากการวเิ คราะห์ขอ้ มูลยอ้ นหลังของผู้ป่วย 744 ราย ในประเทศไทย พบว่าปัจจยั สาํ คัญทลี่ ดความเสี่ยงของภาวะรนุ แรง (ตอ้ งให้ high flow oxygenation มกี ารใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจตอ้ งได้รบั การรักษาในหอผปู้ ว่ ยวกิ ฤตหรอื เสยี ชีวติ ) คือ การไดร้ ับการรักษาด้วย favipiravir เร็ว ภายใน 4 วนั ต้งั แต่เริม่ มอี าการ การรวบรวมรายงานการวจิ ัยเรอื่ ง favipiravir โดยวธิ ี systematic review and meta-analysis พบวา่ favipiravir ไมช่ ว่ ยลดอตั ราการเสยี ชวี ติ ในผปู้ ว่ ยที่มอี าการรนุ แรงปานกลางถงึ รนุ แรงมาก แตใ่ น กล่มุ ที่ไมม่ อี าการหรอื อาการนอ้ ย อาจจะชว่ ยลดระยะเวลาการมอี าการโดยเฉพาะถ้าให้ยาเรว็ แต่ยงั ไม่มีการศึกษาแบบ double- blind, randomized control ขนาดใหญ่ จากขอ้ มลู เหลา่ นจี้ ึงแนะนาํ วา่ ควรใหย้ าเร็วกอ่ นทผ่ี ู้ป่วยจะมอี าการหนัก และ โดยเฉพาะในกลุ่มท่ีมโี รครว่ ม ควรเริ่มใหย้ าเร็วที่สดุ สาํ หรับผปู้ ว่ ยที่มอี าการมากแต่ไม่มียาอ่นื กอ็ าจพจิ ารณาให้ favipiravir แตอ่ าจ ไดผ้ ลไม่ดี จากการศึกษาแบบไปข้างหนา้ ในอาสาสมัคร 96 ราย ในหลายสถาบนั ในประเทศไทยพบว่าการใช้ favipiravir ในผู้ปว่ ยทม่ี ี อาการนอ้ ยถงึ ปานกลาง โดยเรมิ่ ให้ยาเร็วเฉลย่ี ประมาณ 1.7 วนั ทําให้ผปู้ ว่ ยทไี่ ด้รับยามีอาการดขี ้นึ เร็วกวา่ กลุ่มควบคมุ ท่ไี มไ่ ดย้ าอยา่ ง มนี ัยสําคญั (2 วนั เทียบกับ 13 วัน, p<0.001) 5. Exercise-induced hypoxia ทาํ โดยการใหผ้ ปู้ ว่ ยปน่ั จักรยานอากาศ (นอนหงายแลว้ ปนั่ ขาแบบปั่นจักรยาน) นาน 3 นาที หรอื อาจให้เดนิ ขา้ งเตียงไปมา 3 นาที ขึน้ ไป แล้ววัดคา่ SpO2 เทียบกนั ระหว่างกอ่ นทาํ และหลงั ทํา หากมี SpO2 ลดลง ≥3% ขน้ึ ไปถอื วา่ “ผลเป็นบวก” แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวินิจฉยั ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณผี ้ปู ่วยตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรบั แพทย์และบุคลากรสาธารณสขุ โดย คณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการปอ้ งกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกํากับดแู ลรกั ษาโควิด-19) ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วันท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ จิ ฉัย ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกันการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล กรณโี รคตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หนา้ ที่ 10 6. ไมแ่ นะนาํ ใหใ้ ช้ chloroquine, hydroxychloroquine และ azithromycin ในการรกั ษา COVID-19 7. ไม่แนะนําให้ corticosteroid ในรายทม่ี ีอาการไม่รนุ แรง (ไม่ต้องใหอ้ อกซเิ จนเสรมิ ) หรอื ไม่มีอาการปอดอักเสบ 8. Anti-inflammatory agent อืน่ ๆ และ IL-6 receptor antagonist  อาจพิจารณาเลอื กใช้ tocilizumab หรือ JAK inhibitor เช่น baricitinib และ tofacitinib ในกรณที เ่ี ห็นวา่ การ อกั เสบของปอดเป็นมากและอาจจะเลยระยะเวลาทปี่ ระโยชน์จากยาตา้ นไวรสั เร่ิมนอ้ ยลง โดยควรปรึกษาแพทย์ ผเู้ ชีย่ วชาญ 9. ใหย้ าตา้ นแบคทเี รยี เฉพาะเมอื่ มีข้อมูลที่ชว้ี า่ ผปู้ ว่ ยมกี ารติดเชอื้ แบคทีเรียแทรกซ้อนเทา่ นน้ั ไม่ตอ้ งให้ตง้ั แต่แรกรบั ในผปู้ ่วย ทุกราย เพราะผ้ปู ่วยเหลา่ นใ้ี นระยะแรกมีการตดิ เชอื้ แบคทเี รยี รว่ มดว้ ยเพยี งประมาณรอ้ ยละ 3 เท่านนั้ และพบวา่ การใหย้ า ต้านแบคทีเรยี ตงั้ แตแ่ รก มีความสมั พนั ธก์ ับการติดเช้ือด้อื ยาแบบ multidrug-resistant ในภายหลัง 10. ในกรณีทสี่ งสยั ผู้ป่วยอาจมีปอดอกั เสบจากการติดเช้อื แบคทีเรียแทรกซอ้ น ควรตรวจเพาะเชือ้ จากเสมหะเพื่อชว่ ยในการ เลือกยาปฏิชีวนะท่ีตรงกบั เชอ้ื กอ่ โรคมากทสี่ ุด การตรวจเสมหะอาจทําไดโ้ ดยทาํ ใน biosafety cabinet หลีกเล่ยี งการทาํ ให้เกิด droplets หรอื aerosol ขณะทําการตรวจ และเจา้ หนา้ ท่หี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารตอ้ งสวม PPE แบบเต็มชดุ (ประกอบดว้ ย cover all, N95 respirator, face shield, gloves, shoe cover) ตามมาตรฐานการปฏบิ ตั งิ านทางหอ้ งปฏิบัติการสําหรับผู้ปว่ ย COVID-19 11. การให้ยาละลายล่มิ เลอื ด (anticoagulant) หรือยาอ่ืน ๆ ใหแ้ พทยผ์ รู้ กั ษาพจิ ารณาการใหย้ าตามแนวทางทแี่ พทย์ ผ้เู ชี่ยวชาญสาขาท่เี กยี่ วขอ้ ง กาํ หนดไว้ 12. ยังไม่มหี ลกั ฐานวา่ การรักษาด้วย convalescent plasma มปี ระโยชน์ จงึ ไม่แนะนําใหใ้ ช้ นอกจากเปน็ โครงการวจิ ยั เท่านนั้ 13. ไม่มขี ้อมูลทช่ี ีช้ ดั ว่ายาต้านเอชไอวกี ลมุ่ protease inhibitor เชน่ lopinavir/ritonavir หรอื darunavir/ritonavir มี ประสทิ ธภิ าพในการรกั ษา COVID-19 จึงไมไ่ ดก้ าํ หนดข้อบง่ ใช้ไวใ้ นแนวทางเวชปฏบิ ัติฯ นี้ 14. รายงานการวิจยั เร่อื ง ivermectin อย่างเป็นระบบและการวิเคราะหอ์ ภมิ าน (systematic review and meta-analysis) พบวา่ ivermectin ไมช่ ่วยลดอตั ราตายในผปู้ ว่ ยทุกระดบั ความรุนแรง งานวจิ ัยทใี่ หผ้ ลวา่ ยานีอ้ าจไดผ้ ลเปน็ งานวิจยั ทม่ี อี คติ (bias) คอ่ นขา้ งมาก ยานจ้ี ึงยงั ไม่อย่ใู นแนวทางเวชปฏบิ ัตกิ ารรกั ษา COVID-19 ของประเทศใด ๆ ดงั นัน้ จงึ ยงั ไมแ่ นะนาํ ให้ใช้ ivermectin ในขณะน้ี นอกจากใช้ในการวิจยั เท่าน้นั เบอ้ื งตน้ มีการวจิ ยั ที่ รพ.ศิริราช พบวา่ ไม่ได้ผลในการรกั ษา COVID-19 15. มีขอ้ มูลการศกึ ษา พบว่า fluvoxamine ได้ผลในคน ช่วยลดการอกั เสบในหลอดเลอื ด ซ่งึ ขอ้ บง่ ช้เี ดมิ ของ fluvoxamine คอื ใช้เปน็ ยารักษาโรคยาํ้ คิดยํ้าทําและโรคซึมเศรา้ มกี ารศึกษาแบบ randomized control trial ที่บง่ ชีว้ ่ายานี้อาจใชไ้ ดผ้ ล แตม่ ี ข้อจํากัดจากขนาดตวั อย่างคอ่ นขา้ งน้อยและใหผ้ ปู้ ่วยรายงานอาการใหผ้ ู้วจิ ัยทาํ การประเมนิ รายงานการศกึ ษาทม่ี ีขนาดใหญ่ ขึ้นได้ผลในทาํ นองเดยี วกนั แต่ไม่มีการศึกษาทย่ี นื ยนั ถงึ กลไกการตา้ นไวรสั และไมม่ ีข้อมลู ท่แี สดงใหเ้ หน็ ว่ายานสี้ ามารถลด ปริมาณเชื้ออยา่ งไดผ้ ล จงึ ยงั ไม่มหี ลกั ฐานเพยี งพอทจ่ี ะบรรจเุ ป็นคาํ แนะนาํ ในการรกั ษา COVID-19 แตอ่ าจทําการศึกษาวิจัยนาํ รอ่ งการใช้ยาดว้ ยระเบยี บวิธวี จิ ัยทีไ่ ดม้ าตรฐานทางวิชาการ และมรี ะบบตดิ ตามผูป้ ่วยอย่างใกลช้ ดิ 16. มรี ายงานการศกึ ษา cyproheptadine และ niclosamide ในหลอดทดลอง ยังไม่มีการศกึ ษาวจิ ยั ในคนแบบ randomized control trials มากเพียงพอทจ่ี ะรบั รองให้ใชย้ านใี้ นการรักษา COVID-19 17. ยาท่แี นะนําในแนวทางเวชปฏิบัตฯิ น้ี กําหนดข้ึนจากหลกั ฐานเทา่ ที่มีวา่ อาจจะมีประโยชน์ ซง่ึ ยงั ไม่มีงานวิจัยแบบ randomized control trials มากเพียงพอทจี่ ะรับรองยาชนดิ ใด ๆ นอกจาก nirmatrelvir, molnupiravir และ remdesivir ซงึ่ ขอ้ มลู ผลการรักษาดว้ ยยาเหล่านี้ก็ยังอาจจะมคี วามเปล่ยี นแปลงไดอ้ ีก ดังน้นั แพทยค์ วรตดิ ตามรายงานการ ศึกษาวจิ ยั อย่างต่อเน่อื ง และพรอ้ มทจ่ี ะปรบั เปลี่ยนการรกั ษา ข้อแนะนําการรกั ษาจะมีการปรบั เปลี่ยนไปตามข้อมูลทีม่ ีเพมิ่ ขน้ึ ในระยะตอ่ ไป นอกจากน้หี ากจะใช้ยาอ่นื ใดท่ีอาจจะมีความเป็นไปได้ในการนาํ มาใช้เพอื่ การรกั ษาแตไ่ ม่ได้ระบไุ ว้ในคาํ แนะนําการ รกั ษาฯ น้ี ควรทาํ ภายในกรอบของการวจิ ัยทางคลนิ กิ ท่ีไดม้ าตรฐานทางวชิ าการและเปน็ ไปตามหลักจริยธรรมการวิจยั เท่าน้นั แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวินิจฉัย ดแู ลรักษา และปอ้ งกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณผี ปู้ ่วยตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรบั แพทย์และบุคลากรสาธารณสขุ โดย คณะทาํ งานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการปอ้ งกนั การตดิ เช้ือในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารย์ผูเ้ ชยี่ วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกํากับดแู ลรกั ษาโควดิ -19) ฉบบั ปรับปรงุ วันที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วันท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรับแพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ จิ ฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หน้าท่ี 11 ตารางที่ 2 ขนาดยารักษา COVID-19 ที่แนะนําในผู้ใหญ่และเด็ก ยา/ขนาดยาในผูใ้ หญ่ ขนาดยาในผปู้ ว่ ยเด็ก ขอ้ ควรระวัง/ผลข้างเคยี งท่ีพบบ่อย ยาฟ้าทะลายโจร ยังไมม่ ขี อ้ มลู เพียงพอทจี่ ะแนะนาํ การใชใ้ น ขอ้ หา้ ม: หา้ มใช้ในกรณี เดก็ เพอื่ การรกั ษา COVID-19 ควรปรกึ ษา ชนดิ ขนาดยา และการให้ยา แพทยผ์ ูเ้ ช่ียวชาญ - คนทม่ี ีประวตั ิแพย้ าฟา้ ทะลายโจร - ใช้ยาฟ้าทะลายโจรชนิดแคปซูลหรือยาเม็ดท่มี ี - หญงิ ตั้งครรภ์/อาจจะตง้ั ครรภ์ และหญงิ ที่กาํ ลังให้นมบุตร สารฟ้าทะลายโจรชนิดสารสกัด (extract) หรอื เพราะข้อมูลในทางทฤษฎชี แ้ี นะว่าอาจมีผลต่อ uterine ผงบด (crude drug) ซึ่งระบุปริมาณของสาร contraction และทารกผิดปรกติ andrographolide เป็น มก. ต่อ capsule หรือ ข้อควรระวงั เปน็ % ของปริมาณยา - การใช้ร่วมกับยาลดความดันและยาท่ีมีฤทธปิ์ อ้ งกนั การ - คาํ นวณให้ได้สาร andrographolide 180 มก./ แข็งตัวของเลือด เช่น warfarin, aspirin และ คน/วัน แบง่ ให้ 3 ครง้ั ก่อนอาหาร กนิ ติดต่อกนั clopidogrel เพราะอาจเสริมฤทธิก์ นั 5 วนั (ถ้าจํานวน capsule ต่อคร้ังมาก อาจแบ่ง - ยังไมม่ ีข้อมลู การปรับขนาดยาในผ้ปู ว่ ยโรคไตรุนแรงหรอื ให้ 4 ครง้ั ตอ่ วนั ) โรคตบั - เรม่ิ ยาเรว็ ที่สุดหลังการตดิ เชอื้ SARS-CoV-2 - ไมค่ วรใช้พร้อมยาต้านไวรสั ตัวอ่ืน ผลขา้ งเคยี ง: - ปวดท้อง ท้องเดนิ คลื่นไส้ ใจสั่น เบื่ออาหาร เวียนศรี ษะ (พบมากข้นึ เมอื่ ใช้ยาขนาดสูงหรอื นานเกนิ ) - อาจเกิดลมพษิ หรอื anaphylaxis (พบนอ้ ย) - ผลไม่พึงประสงค์อาจเกิดจากยาอื่นท่ีใช้ร่วมด้วย Favipiravir (200 มก./tab) วันที่ 1: 70 มก./กก./วนั วันละ 2 ครง้ั - มีโอกาสเกิด teratogenic effect ควรระวงั การใช้ในหญิง วันตอ่ มา: 30 มก./กก./วัน วันละ 2 ครง้ั มีครรภ์หรือ ผทู้ ่อี าจตง้ั ครรภ์ และต้องใหค้ าํ แนะนาํ เพ่ือให้ วันท่ี 1: 1,800 มก. (9 เมด็ ) วันละ 2 ครั้ง ผ้ปู ว่ ยร่วมตดั สินใจ วันต่อมา: 800 มก. (4 เมด็ ) วันละ 2 คร้งั ถา้ น้ําหนกั ตัว >90 กโิ ลกรัม - อาจเพ่ิมระดับ uric acid ระวังการใชร้ ่วมกบั pyrazinamide วันที่ 1: 2,400 มก. (12 เมด็ ) วันละ 2 ครงั้ - ระวัง hypoglycemia หากใชร้ ว่ มกบั repaglinide หรอื วนั ตอ่ มา: 1,000 มก. (5 เม็ด) วนั ละ 2 ครั้ง pioglitazone - แบง่ หรือบดเมด็ ยา และให้ทาง NG tube ได้ - ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรงั ไมต่ ้องปรับขนาดยา - ควรปรับขนาดยาในผู้ปว่ ยทมี่ ีการทํางานของตบั บกพรอ่ งใน ระดับปานกลางถงึ รุนแรง คือ วันท่ี 1: 4 เมด็ วันละ 2 ครง้ั วนั ตอ่ มา: 2 เม็ด วันละ 2 ครง้ั - ควรใหย้ าภายใน 4 วนั ต้ังแต่เรมิ่ มอี าการจึงจะไดผ้ ลดี Remdesivir วนั ท่ี 1: 5 มก./กก. IV วนั ละครง้ั - Constipation, hypokalemia, anemia, วนั ต่อมา : 2.5 มก./กก. IV วันละครง้ั thrombocytopenia, increased total bilirubin, วันที่ 1: 200 มก. IV วนั ละครั้ง elevated alanine transaminase and aspartate วนั ท่ี 2-5: 100 มก. IV วนั ละคร้งั transaminase, hyperglycemia Indicationในการให้ยา Remdesivir - ไม่แนะนําให้ใช้ remdesivir ในผู้ที่มี eGFR น้อยกว่า 30 1) ถา้ มปี อดอักเสบต้องให้ออกซิเจน ใหน้ าน มล./นาที หรือมี ALT มากกว่า 10 เทา่ (ใหร้ ะวงั การใชใ้ น กรณี ALT มากกวา่ 5 เท่า) 5 วนั และถา้ มอี าการรนุ แรงมาก อาจ พจิ ารณาใหน้ าน 10 วนั - ควรหยดยานานกว่า 30 นาที แต่ไม่เกิน 120 นาที เพอ่ื 2) มขี ้อหา้ มบริหารยาทางปากหรือมีปญั หา ป้องกัน hypersensitivity reaction การดูดซึม 3) หญงิ ตั้งครรภ์ - ละลายผงยาดว้ ย sterile water for injection 20 mL, ผสมยาใน 0.9% NSS หลังละลายผงยา ยามีอายุได้นาน 24 ช่ัวโมง ทอ่ี ุณหภูมิ 20-25oC และ 48 ชั่วโมง ที่อณุ หภมู ิ 2-8oC - หากให้ในผทู้ ีมีภาวะเสี่ยงสงู ตอ่ อาการรุนแรง แต่เร่ิมรกั ษา เรว็ ในขณะทอ่ี าการยงั ไม่หนกั มาก ภายใน 7 วัน ต้งั แตเ่ ร่ิม มีอาการ โดยใหเ้ พียง 3 วนั จะชว่ ยลดการดําเนนิ โรคได้ ร้อยละ 87 แนวทางเวชปฏิบตั ิ การวนิ จิ ฉยั ดแู ลรกั ษา และป้องกันการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรณผี ูป้ ่วยตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรบั แพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสุข โดย คณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการป้องกันการติดเชอื้ ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกับ คณาจารยผ์ ู้เชยี่ วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกํากบั ดแู ลรกั ษาโควิด-19) ฉบบั ปรับปรุง วันท่ี 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สําหรบั แพทย์และบุคลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉัย ดูแลรกั ษา และป้องกันการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หน้าที่ 12 ยา/ขนาดยาในผู้ใหญ่ ขนาดยาในผู้ป่วยเด็ก ขอ้ ควรระวัง/ผลขา้ งเคยี งที่พบบ่อย Molnupiravir (200 มก./เมด็ ) ขณะนรี้ ับรองให้ใชใ้ นผู้ทอ่ี ายุ 18 ปี ขนึ้ ไป - มี teratogenic effect หา้ มใชใ้ นหญงิ ต้งั ครรภใ์ นทกุ วันที่ 1-5: 4 เมด็ วนั ละ 2 ครัง้ ทมี่ คี วามเสยี่ งต่อ COVID-19 รนุ แรง ไตรมาส และหญงิ ให้นมบตุ ร เทา่ นั้น - ไมจ่ าํ เปน็ ตอ้ งปรบั ขนาดยาในผปู้ ่วยตับบกพรอ่ ง - ตอ้ งใหย้ าภายใน 5 วนั ตง้ั แต่เร่มิ มีอาการจึงจะไดผ้ ลดี ทําให้ลดการนอนโรงพยาบาลหรอื เสยี ชวี ิตได้ร้อยละ 30 Nirmatrelvir/ritonavir ขณะนร้ี ับรองให้ใชใ้ นผทู้ อ่ี ายุ 18 ปี ขึ้นไป - หา้ มใช้ในหญงิ ตงั้ ครรภ์ในทุกไตรมาส และหญิงให้นมบุตร (150 มก./เมด็ และ 100 มก./เม็ด) ทม่ี คี วามเสยี่ งตอ่ COVID-19 รนุ แรง (เนื่องจากยังไม่มขี ้อมลู ) วนั ท่ี 1-5: nirmatrelvir 2 เมด็ รว่ มกับ ritonavir เทา่ นนั้ โดยใหใ้ ชย้ าในขนาดเดยี วกบั ผใู้ หญ่ - เกิดปฏกิ ริ ิยารว่ มกันกบั ยาอ่ืนหลายชนิด บางชนิดมี 1 เม็ด วันละ 2 คร้งั อนั ตรายถึงระดบั ทห่ี ้ามใช้ร่วมกนั แพทยผ์ รู้ ักษาผูป้ ว่ ยควร การปรับขนาดยาตามการทํางานของไต ตรวจสอบทกุ คร้งั ว่ามียาอ่ืนทจี่ ะเกิดปฏิกริ ิยาต่อกันหรือไม่  eGFR ≥30 ถึง <60 ให้ Nirmatrelvir 1 เมด็ และใหป้ รบั เปล่ยี นการใชย้ าไปตามคําแนะนําสาํ หรบั ยา เหลา่ นนั้ เช่น หา้ มให้ร่วมกับยา กลุ่ม ergot, ยากล่มุ statin ร่วมกับ ritonavir 1 เม็ด วนั ละ 2 คร้ัง และ amiodarone เป็นต้น  eGFR <30 ไมม่ ีขนาดยาท่ีแนะนํา (เอกสารกํากับการใช้ยา และข้อมูล Drug-drug interaction ผู้ป่วยโรคตบั  Child-Pugh A, B ไม่ตอ้ งปรับขนาดยา ของยา nirmatrelvir/ritonavir  ไม่แนะนาํ ใหใ้ ช้ในผู้ปว่ ยโรคตบั Child-Pugh C https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_ page?contentId=167) - ตอ้ งให้ยาภายใน 5 วนั ต้ังแตเ่ รม่ิ มอี าการจึงจะไดผ้ ลดี ชว่ ยลดการเกิดอาการรุนแรงได้ร้อยละ 89 Corticosteroid ใหป้ รึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ - ต้องระมัดระวงั ภาวะน้ําตาลในเลอื ดสงู โดยเฉพาะในผู้ปว่ ย เบาหวาน - มปี อดอักเสบและ SpO2 ≤94% หรือมี SpO2 - ถา้ ใหร้ ะยะนาน ขณะออกแรงลดลง ≥3% ของคา่ ทีว่ ัดไดค้ รง้ั แรก - ขนาดของ corticosteroid ต่อวัน อาจปรบั เพ่ิมได้หากแพทย์ หรือหากผ้ปู ว่ ยมแี นวโนม้ อาการมากข้นึ เร็ว อาจ พิจารณาว่าน่าจะได้ประโยชน์ เช่น กรณีผปู้ ่วยนา้ํ หนกั ตวั มากกวา่ ปกติ และควรเฝ้าระวังผลขา้ งเคยี งของการใช้ยาใน พิจารณาให้ยาน้ี เม่ือ SpO2 ≤96% เปน็ ราย ๆ ไป ขนาดสูงด้วยเสมอ ให้ dexamethasone 6 มก./วัน นาน 7-10 วัน ถา้ นาํ้ หนักมากกว่า 90 กก. พิจารณาปรบั ขนาดเพมิ่ - มีปอดอักเสบท่ีมี SpO2 ≤93% หรือตอ้ งไดร้ บั O2 supplement ≥3 ล./นาที พจิ ารณาให้ dexamethasone ไม่เกนิ 20 มก./วนั หรือเทยี บเท่า ปรับลดขนาดหากอาการดขี ึน้ ระยะเวลารวมอย่าง น้อย 7 วนั - มีปอดอกั เสบตอ้ งใช้ HFNC, NIV หรอื เครอ่ื งช่วย หายใจ ให้ dexamethasone 20 มก./วัน อยา่ ง นอ้ ย 5 วนั แลว้ คอ่ ย ๆ ปรับลดขนาด (taper off) เม่อื ผปู้ ว่ ยมีอาการดีข้นึ ถา้ อาการแย่ลงใหป้ รบั ขนาดสูงขึน้ โดยประเมินจากประโยชน์และความ เสี่ยงจากการติดเชือ้ แทรกซอ้ น (superimposed infection) เอกสารอ้างองิ 1. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health (last update 2 March 2022). Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed 2 March 2022 2. Bhimraj A, Morgan RL, Shumaker AH, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/covid-19/treatment/idsa-covid-19-gl-tx-and-mgmt-v6.0.2.pdf Accessed 2 March 2022 3. Özlüsen B., Kozan S., Akcan RE., et al. Effectiveness of favipiravir in COVID.19: a live systematic review. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Published online 4 August 2021 4. Hassanipour S., et al. The efficacy and safety of Favipiravir in treatment of COVID.19: a systematic review and meta.analysis of clinical trials. Nature Scientific Reports https://doi.org/10. 1038/s41598-021-90551-6 Published online 26 May 2021. 5. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Final Report. N Engl J Med 2020;383:1813-26. แนวทางเวชปฏิบัติ การวนิ ิจฉยั ดแู ลรักษา และปอ้ งกนั การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล กรณผี ู้ปว่ ยตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสขุ โดย คณะทาํ งานดา้ นการรักษาพยาบาลและการปอ้ งกันการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกับ คณาจารย์ผูเ้ ชีย่ วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกํากับดแู ลรกั ษาโควดิ -19) ฉบบั ปรบั ปรุง วนั ที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ที่ 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรับแพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ ิจฉยั ดูแลรกั ษา และปอ้ งกันการติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรณโี รคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หน้าที่ 13 6. Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020;395(10236):1569-1578. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32423584. 7. WHO Solidarity Trial Consortium, Pan H, Peto R, et al. Repurposed antiviral drugs for COVID-19—interim WHO Solidarity Trial results. N Engl J Med. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264556. 8. Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of remdesivir vs standard care on clinical status at 11 days in patients with moderate COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(11):1048-1057. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32821939 9. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med 2020:NEJMoa2021436. 10. Sawanpanyalert N., et al. Assessment of outcomes following implementation of antiviral treatment guidelines for COVID-19 during the first wave in Thailand. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 2021;52(4):1-14. 11. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html 12. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html 13. https://covid19.dms.go.th/backend/Content/Content_File/Covid_Health/Attach/25641026081439AM_COVID%20certificate.pdf 14. Hammond J, et al. NEJM February 16, 2022 DOI: 10.1056/NEJMoa2118542 15. Bernal AJ, et al. NEJM December 16, 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2116044 16. Gottlieb RL, et al. NEJM December 22, 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2116846 17. Sa-Ngiamsuntorn K, et al. Anti-SARS-CoV-2 activity of Andrographis paniculata extract and its major component andrographolide in human lung epithelial cells and cytotoxicity evaluation in major organ cell representatives. J Nat Prod. 2021;84(4):1261-1270. 18. Hossain S, et al. Andrographis paniculata (Burm. f.) Wall. ex Nees: An Updated Review of Phytochemistry, Antimicrobial Pharmacology, and Clinical Safety and Efficacy. Life (Basel). 2021;11(4):348. Published 2021 Apr 16. doi:10.3390/life11040348 19. Benjaponpitak A, et al. Effects of Andrographis paniculata on prevention of pneumonia in mildly symptomatic COVID-19 patients: A retrospective cohort study. (During submission for publication). 2021 20. Wanaratna K, et al. Efficacy and safety of Andrographis paniculata extract in patients with mild COVID-19: A randomized control trial. (During submission for publication). 2021 แนวทางเวชปฏิบตั ิ การวินิจฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การติดเชอื้ ในโรงพยาบาล กรณผี ู้ป่วยตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรบั แพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสุข โดย คณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการปอ้ งกันการติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกับ คณาจารย์ผ้เู ชี่ยวชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กับดแู ลรกั ษาโควดิ -19) ฉบับปรับปรุง วนั ที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรับแพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ จิ ฉยั ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคตดิ เชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หน้าที่ 14 คาํ แนะนาํ ในการส่งต่อผ้ปู ว่ ย COVID-19 o หากผู้ปว่ ยมอี าการรนุ แรงเกนิ กวา่ ท่ีโรงพยาบาลต้นทางจะดแู ลได้ ควรส่งตอ่ โรงพยาบาลแมข่ า่ ยทศ่ี ักยภาพสงู กวา่ o โรงพยาบาลตน้ ทาง ควรประสานการสง่ ตอ่ ผู้ป่วยในระยะเร่ิมแรก พิจารณาจาก o SpO2 ท่ี room air <94% o Rapid progressive pneumonia ใน 48 ชั่วโมง หลังรบั รักษา ตารางท่ี 3 โรงพยาบาลในการรบั สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย โรงพยาบาล ผ้ปู ว่ ย COVID-19 ผปู้ ่วยนอก (Outpatient & Self Isolation) หรือแยกกักที่บา้ นหรอื สถานทร่ี ัฐจดั ให้ 1) COVID-19 case ทไ่ี ม่มีอาการ (asymptomatic) หรอื probable แยกกกั ทบี่ ้านหรือสถานทรี่ ัฐจดั ให้ case โรงพยาบาลหรอื สถานทีร่ ฐั จัดให้ 2) COVID-19 case with mild symptoms และภาพถา่ ยรงั สีปอดปกติ ทไ่ี มม่ ภี าวะเสยี่ ง/โรคร่วมสําคญั โรงพยาบาล 3) COVID-19 case ทม่ี ปี จั จยั เสยี่ ง/โรคร่วมสาํ คญั อาจไมม่ ีอาการหรอื มี อาการเลก็ นอ้ ย หรือมีปอดอกั เสบเล็กน้อย 4) COVID-19 case with pneumonia หรอื มี SpO2 ท่ี room air น้อยกว่า 94% การจําหนา่ ยผปู้ ่วยออกจากโรงพยาบาล เมอื่ ผปู้ ว่ ยอาการดขี ้นึ อนญุ าตให้กลบั ไปกักตัวทบี่ ้าน โดยยดึ หลกั การปฏิบัตติ ามหลักการป้องกันการตดิ เช้อื ตามมาตรฐานวิถใี หม่ 1) ผ้ตู ิดเช้อื COVID-19 ทีส่ บายดหี รือไม่มีอาการ ใหแ้ ยกกักตวั ทบ่ี ้านหรอื สถานท่ีรฐั จัดใหเ้ ปน็ เวลา 10 วัน นบั จากวนั ทตี่ รวจพบ เชอ้ื (สาํ หรบั จงั หวัดที่มีปญั หาการบริหารเตียง อาจให้อยโู่ รงพยาบาล 5-7 วัน และกลับไปกักตวั ต่อท่ีบา้ นจนครบ 10 วัน) 2) ผู้ป่วยท่ีอาการนอ้ ยใหแ้ ยกกกั ตวั ทบ่ี ้านหรอื สถานทรี่ ัฐจดั ให้เปน็ เวลาประมาณ 10 วนั นับจากวนั ทม่ี ีอาการ เม่ือครบกาํ หนด 10 วนั แล้วยงั มีไขใ้ หแ้ ยกกักตัวตอ่ ไปจนอาการดขี ึน้ อยา่ งนอ้ ย 24-48 ชว่ั โมง (สําหรบั จงั หวดั ท่มี ปี ัญหาการบรหิ ารเตยี งอาจ ให้อยทู่ ่สี ถานทร่ี ฐั จดั ใหห้ รอื โรงพยาบาล 5-7 วนั และกลบั ไปกักตวั ตอ่ ที่บ้านจนครบ 10 วนั นบั จากวนั ทมี่ ีอาการ) 3) กรณที อี่ อกจากโรงพยาบาลกอ่ นแลว้ กลับไปกกั ตัวทบ่ี า้ นจนครบ 10 วนั นับจากวันตรวจพบเชื้อในกรณีไมม่ อี าการ หรือวนั ที่ เร่มิ มอี าการ ระหว่างการกักตัวที่บา้ นใหป้ ฏบิ ตั ิตามคาํ แนะนาํ ในการปฏิบตั ิตนเม่อื ผ้ปู ่วยออกจากโรงพยาบาลทา้ ยเอกสารน้ี อย่างเครง่ ครัด 4) ผู้ปว่ ยทีม่ อี าการรนุ แรง (severe) หรอื เป็น severe immunocompromised host ได้แก่ ผปู้ ่วยท่ีได้รับเคมบี าํ บดั เพอ่ื รกั ษามะเรง็ ผปู้ ่วยปลกู ถา่ ยไขกระดกู หรอื ปลูกถา่ ยอวยั วะภายใน 1 ปี ผตู้ ิดเชื้อเอชไอวที ่ีไม่ไดร้ ับการรักษารว่ มกบั มี CD4 count <200 เซลล์/ลบ.มม. ผปู้ ่วย combined primary immunodeficiency disorder ผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ บั prednisolone >20 มก./วัน เทา่ กบั หรอื มากกว่า 2 สปั ดาห์ ผ้ทู ่มี ีระดบั ภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ งอื่น ๆ ใหร้ กั ษาตัวในโรงพยาบาลหรือสถานทร่ี ฐั จัด ให้ และให้ออกจากโรงพยาบาลไดเ้ มอ่ื อาการดีขึน้ โดยต้องกกั ตวั ตอ่ ทบี่ า้ นระยะเวลารวมทง้ั สิน้ อย่างนอ้ ย 20 วนั นบั จาก วนั ทม่ี อี าการ 5) เกณฑก์ ารพจิ ารณาจาํ หนา่ ยผปู้ ่วย a) ผู้ปว่ ยที่มีอาการดีข้นึ และภาพรังสปี อดไม่แยล่ ง b) อณุ หภมู ไิ มเ่ กิน 37.8°C ตอ่ เน่อื ง 24-48 ช่วั โมง c) Respiratory rate ไมเ่ กิน 20 ครง้ั /นาที d) SpO2 at room air มากกวา่ 96% ขณะพกั หรอื บางคนอาจกลับพร้อมออกซเิ จน แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวินิจฉยั ดูแลรกั ษา และป้องกนั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรณผี ูป้ ว่ ยตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรบั แพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสขุ โดย คณะทาํ งานดา้ นการรักษาพยาบาลและการป้องกันการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารยผ์ ูเ้ ชี่ยวชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกาํ กับดแู ลรกั ษาโควดิ -19) ฉบับปรบั ปรุง วนั ท่ี 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สาํ หรับแพทย์และบคุ ลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ ิจฉยั ดูแลรกั ษา และปอ้ งกันการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) หน้าท่ี 15 6) ไมจ่ ําเปน็ ตอ้ งทาํ การตรวจหาเชือ้ ด้วยวธิ ี RT-PCR, antigen หรือ antibody ในผู้ป่วยทยี่ นื ยันแลว้ ว่ามกี ารติดเชอื้ และ เมอื่ จะกลับบา้ นไม่ตอ้ งตรวจซ้าํ เชน่ กัน นอกจากเปน็ โครงการวจิ ยั ซงึ่ ผวู้ จิ ยั ตอ้ งอธบิ ายเหตุผลทีช่ ดั เจนแก่ผตู้ ิดเชื้อด้วย 7) หลังจากออกจากโรงพยาบาล เมื่อครบกาํ หนดตามระยะเวลากกั ตัวให้ปฏบิ ตั ติ นตามแนววิถีชีวติ ใหม่ คอื การสวมหน้ากาก อนามัย การทาํ ความสะอาดมอื การรักษาระยะหา่ ง การหลกี เล่ยี งสถานทแี่ ออดั หรอื สถานที่ท่กี ารระบายอากาศไม่ดี a) ผปู้ ่วยสามารถพกั อยูบ่ า้ นหรือไปทาํ งานไดต้ ามปกติ b) การกลับไปทํางานข้นึ อยู่กับสภาวะทางสขุ ภาพของผู้ป่วยเปน็ หลัก ไมต่ อ้ งทําการตรวจหาเช้อื ซํา้ ด้วยวิธกี ารใด ๆ ก่อน กลบั เขา้ ทํางาน แตแ่ นะนําใหป้ ฏิบตั ิตนตามวถิ ชี วี ติ ใหม่อยา่ งเคร่งครัด c) หากมีอาการปว่ ยใหต้ รวจหาสาเหตุ และใหก้ ารรกั ษาตามความเหมาะสม d) ผปู้ ว่ ยทีเ่ พงิ่ หายจาก COVID-19 ในระยะเวลาไมเ่ กิน 3 เดอื น มโี อกาสตดิ เชอื้ ซํ้าน้อยมาก การตรวจหาเชือ้ SARS-CoV-2 ทั้งโดยวธิ ี RT-PCR และ antigen หรอื การตรวจ antibody จงึ มปี ระโยชน์น้อย ควรม่งุ หาสาเหตุ อ่ืนมากกวา่ นอกจากมีประวตั ิการสัมผัสโรคและอาการที่เปน็ ไปได้อยา่ งยง่ิ ใหพ้ ิจารณาตรวจเปน็ ราย ๆ ไป หมายเหตุ ในกรณที ่ีผ้ปู ว่ ยขอใบรบั รองแพทย์ ให้ระบ…ุ … ผปู้ ว่ ยรายนอี้ าการดีข้นึ และหายป่วยจาก COVID-19 โดยพจิ ารณาจากอาการ เปน็ หลกั download ตวั อยา่ งใบรับรองแพทยไ์ ดท้ ่ี https://covid19.dms.go.th/backend/Content/Content_File/Covid_Health/Attach/25641026081439AM_CO VID%20certificate.pdf แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวินจิ ฉยั ดแู ลรักษา และปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณผี ู้ปว่ ยตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข โดย คณะทาํ งานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการป้องกันการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกบั คณาจารย์ผ้เู ช่ยี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกํากบั ดแู ลรักษาโควดิ -19) ฉบับปรับปรุง วนั ท่ี 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม 2565 สําหรบั แพทย์และบคุ ลากรสาธารณสุข หนา้ ที่ 16 แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกันการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) คาํ แนะนาํ การปฏบิ ตั ติ ัวสาํ หรบั ผ้ปู ว่ ย COVID-19 ผูป้ ่วย COVID-19 สว่ นใหญ่มอี าการไมร่ นุ แรง อาจอยโู่ รงพยาบาลเพียงระยะสนั้ ๆ แลว้ ไปกกั ตัวต่อท่ี สถานทรี่ ัฐจัดให้ ผูป้ ว่ ยท่ีมอี าการเล็กน้อยจะค่อย ๆ ดขี น้ึ จนหายสนทิ แต่ในช่วงปลายสปั ดาหแ์ รกผปู้ ว่ ยบางรายอาจ มอี าการมากขน้ึ ได้ ผู้ปว่ ยท่ีมอี าการน้อยหรอื อาการดีขน้ึ แลว้ อาจจะยงั ตรวจพบสารพนั ธุกรรมของเช้ือไวรสั ท่ีเปน็ สาเหตขุ อง COVID-19 ในนาํ้ มกู และ/หรอื นํา้ ลายของผปู้ ว่ ยไดเ้ ปน็ เวลานาน อาจจะนานถึง 3 เดือน สารพนั ธกุ รรมท่ี ตรวจพบหลงั จากผู้ปว่ ยมีอาการมานานแล้ว มักจะเป็นเพียงซากสารพนั ธุกรรมท่ีหลงเหลอื ทีร่ า่ งกายยงั กําจดั ไม่หมด นอกจากนก้ี ารตรวจพบสารพันธกุ รรมได้หรอื ไมไ่ ด้ ยังอยู่ทคี่ ณุ ภาพของตัวอยา่ งทเี่ ก็บด้วย การตรวจพบสารพันธุกรรม ของเช้ือหลงั จากพ้นระยะกักตวั ไมไ่ ดห้ มายความวา่ ผปู้ ว่ ยรายนนั้ ยงั แพร่เชอ้ื ได้ ดงั น้ันในแนวทางเวชปฏิบตั ฯิ COVID-19 น้ี จงึ แนะนาํ วา่ ไม่ตอ้ งทาํ swab ก่อนอนญุ าตใหผ้ ู้ปว่ ยออกจาก สถานพยาบาล รวมทงั้ ไม่จาํ เปน็ ตอ้ งทาํ การตรวจเพอ่ื ยนื ยนั ว่าไมพ่ บเชอ้ื แล้วด้วยวธิ กี ารใด ๆ กอ่ นกลบั เขา้ พัก อาศยั ในบา้ น อาคารชดุ หรอื ทพ่ี ักอาศยั ในลกั ษณะอนื่ ใด ตลอดจนกอ่ นการกลบั เขา้ ทํางาน เพราะไม่มผี ล เปลย่ี นแปลงการรกั ษา ทงั้ นแ้ี พทย์ผรู้ กั ษาจะพจิ ารณาจากอาการเป็นหลกั ตามเกณฑข์ า้ งตน้ ผูป้ ว่ ยท่ีพ้นระยะการ แพร่เชือ้ แล้วสามารถดาํ รงชีวิตไดต้ ามปกติ การปฏบิ ัตติ นในการปอ้ งกันการตดิ เชื้อเหมอื นประชาชนท่วั ไป จนกว่าจะ ควบคุมการแพร่ระบาดของโรคในวงกวา้ งได้อย่างมัน่ ใจ คาํ แนะนาํ ในการปฏิบัติตนสาํ หรบั ผูป้ ่วย COVID-19 ทแ่ี พทย์จาํ หนา่ ยให้กลบั ไปกักตวั ท่ีบ้านก่อนพน้ ระยะกักตัว 1. งดออกจากบา้ นไปยังชมุ ชนทกุ กรณี ยกเวน้ การเดนิ ทางไปโรงพยาบาลโดยการนดั หมายและการจัดการโดย โรงพยาบาล 2. ให้แยกห้องนอนจากผูอ้ น่ื ถา้ ไมม่ หี ้องนอนแยกใหน้ อนห่างจากผู้อ่ืนอย่างน้อย 3-5 เมตร และต้องเปน็ ห้องทีเ่ ปดิ ให้ อากาศระบายไดด้ ี ผู้ตดิ เช้อื นอนอยู่ดา้ นใตล้ ม หากไม่สามารถจดั ได้อาจจะต้องให้ผูต้ ิดเชื้อพักท่ีศนู ย์แยกโรคชมุ ชน (community isolation) จนพน้ ระยะการแยกโรค 3. ถ้าแยกหอ้ งน้าํ ไดค้ วรแยก ถา้ แยกไม่ได้ ใหเ้ ชด็ พ้นื ผวิ ที่มีการสัมผัสดว้ ยนา้ํ ยาทาํ ความสะอาดหรือนาํ้ ยาฆา่ เชือ้ เช่น แอลกอฮอล์หลงั การใช้ทกุ ครง้ั 4. การดูแลสขุ อนามยั ใหส้ วมหน้ากากอนามัยหรอื หน้ากากผา้ เมื่อต้องอย่รู ่วมกับผ้อู ่นื 5. ลา้ งมอื ดว้ ยสบแู่ ละนํา้ เป็นประจํา โดยเฉพาะหลงั จากถา่ ยปสั สาวะหรอื อุจจาระ หรือถมู อื ดว้ ยเจลแอลกอฮอล์ 70% 6. ไม่รบั ประทานอาหารร่วมวงกับผู้อนื่ 7. หลีกเลี่ยงการอยู่ใกลช้ ดิ กบั ผอู้ ืน่ ในระยะไมเ่ กนิ 2 เมตร การพบปะกันให้สวมหนา้ กากตลอดเวลา 8. ดม่ื น้าํ สะอาดให้เพยี งพอ รบั ประทานอาหารท่สี ุก สะอาด และมีประโยชนค์ รบถ้วนตามหลกั โภชนาการ 9. หากมีอาการปว่ ยเกดิ ขนึ้ ใหม่ หรืออาการเดมิ มากขน้ึ เชน่ ไขส้ งู ไอมาก เหนอื่ ย แนน่ หน้าอก หอบ หายใจไม่ สะดวก เบ่อื อาหาร ใหต้ ดิ ตอ่ สถานพยาบาล หากต้องเดนิ ทางมาสถานพยาบาล แนะนาํ ใหส้ วมหน้ากาก ระหว่างเดนิ ทางตลอดเวลา 10. หลงั จากครบกาํ หนดการกกั ตัวตามระยะเวลานี้แล้ว สามารถประกอบกจิ กรรมทางสังคม และทํางานได้ ตามปกติตามแนวทางวถิ ชี วี ติ ใหม่ เช่น การสวมหน้ากากอนามัยเมื่ออย่รู ว่ มกบั ผ้อู ืน่ การทําความสะอาดมอื การรักษาระยะห่าง เปน็ ตน้ หากมีขอ้ สงสัยใด ๆ สอบถามไดท้ โี่ รงพยาบาลทที่ ่านไปรบั การรกั ษา แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวินิจฉยั ดแู ลรกั ษา และป้องกนั การตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล กรณผี ู้ป่วยตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาํ หรับแพทย์และบคุ ลากรสาธารณสขุ โดย คณะทาํ งานดา้ นการรักษาพยาบาลและการปอ้ งกนั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ตา่ ง ๆ (คณะกรรมการกํากบั ดแู ลรกั ษาโควิด-19) ฉบบั ปรับปรงุ วนั ท่ี 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2565