แนวทางการรับผู้ป่วยหนัก COVID-19

แนวทางการรบั ผูป้ ว่ ยหนกั โรคติดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ตึกแยกโรค 3/2

แนวทางการรบั ผปู้ ว่ ยหนกั โรคตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ICU (Intensive Care Units หรือ ไอซียู) คือ ห้องดูแลผู้ป่วยหนัก เป็นพ้ืนที่พิเศษที่จัดไว้เพ่ือรักษาดูแล อาการผูท้ ี่ป่วยหนกั หรือมีอาการสาหสั เสยี่ งต่อการเสียชีวติ โดยเฉพาะ โดยมที ีมแพทยแ์ ละเจ้าหน้าท่ที ี่เกี่ยวข้องเฝ้า ระวังดูแลอาการของผู้ป่วยอยา่ งใกล้ชดิ และคอยบริหารจัดการให้อุปกรณ์ทางการแพทยต์ ่าง ๆ สามารถทางานเพ่ือ ชว่ ยเหลือผปู้ ว่ ยได้ทนั ทว่ งที ผู้ป่วยท่ีถูกส่งตัวมารักษาใน ICU จะได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าท่ีที่ เกี่ยวข้อง โดยมีอุปกรณท์ ี่จาเป็น เช่น สายยางและสายไฟต่าง ๆ ถูกต่อพ่วงเข้ากับเตียงผู้ปว่ ยเป็นจานวนมาก เพ่ือ ช่วยประคับประคองและรักษาอาการให้ระบบต่าง ๆ ภายในร่างกายผู้ป่วยสามารถทางานต่อไป จนกว่าผู้ป่วยจะ ฟนื้ ตวั ไดใ้ นทีส่ ุด ในสถานการณ์ระบาดของโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 การดูแลผู้ป่วยวิกฤติในช่วงน้ีต้องระวัง และ ควบคุมการระบาด และให้เกิดความปลอดภัยต่อผู้ป่วย แพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ ที่ต้องสัมผัสกับ ผปู้ ่วยวิกฤติติดเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 จดุ ประสงค์เพ่อื ดูแลผูป้ ว่ ยอย่างเหมาะสม บคุ ลากรทางการแพทยป์ ลอดภยั แนวปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผ้ปู ว่ ยหนกั โรคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 แบง่ เปน็ ดา้ นบคุ ลากร - สามารถใชอ้ ปุ กรณ์ป้องกนั สว่ นบคุ คล ได้ถกู ต้อง มีการฝึกซ้อมสม่าเสมอปลี ะ 2 ครั้งพยาบาล ICN จะเป็นผู้ ฝึกซ้อมและประเมนิ - ปฏิบตั ติ ามมาตรการ DMHTTA Distancing อยหู่ า่ งกนั 1-2 เมตร Mask สวมหนา้ กาก Hand hygiene ลา้ งมอื บ่อย ๆ Temperature วัดอณุ หภมู ิ Test ตรวจหาเชือ้ Application ไทยชนะ - สามารถดแู ลผปู้ ว่ ยวกิ ฤติ ประเมนิ อาการได้ถูกต้องและรวดเรว็ ใชอ้ ุปกรณท์ างการแพทย์ไดถ้ ูกต้อง เหมาะสม

คานวณยาถกู ต้อง order ยาค่อนข้างละเอยี ด และยาแต่ละตวั มคี วามสาคัญมาก การให้ ยาน้อยไป มากไปมีผลเสี่ยงตอ่ ชีวติ ผูป้ ่วยวิกฤติ ทราบอาการข้างเคยี งจากยา - ความรู้ด้านการป้องกันการติดเช้ือ ผู้ป่วยใช้อุปกรณ์มากมายไม่ว่าจะเป็น การใส่ท่อช่วยหายใจและใช้ Ventilator สาย Catheter สาย Central line ทุกอย่างทส่ี อดใส่ภายในตัวผู้ป่วยมีความเส่ียงทีอ่ าจเกิดการ ติดเช้ือเพ่มิ ข้ึน ดงั นัน้ พยาบาลต้องให้การดูแลผู้ปว่ ยเพอ่ื ปอ้ งกันท่ีการตดิ เช้ือ เช่น VAP ต้องมีการประเมินการ หย่าเครื่องช่วยหายใจ ต้องทาความสะอาดปากและฟัน ดว้ ยนา้ ยา Chlorhexidine การยกศีรษะสูง การดูแล สาย circuit - มีวินัยในการปฏิบัติตน ต้องล้างมือทุกครั้งตามหลัก 5 moment สวมใส่ และถอด PPE ให้ถูกต้องและ เหมาะสมเม่อื ตอ้ งเขา้ ใหก้ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทุกครั้ง ก่อนลงเวรอาบนา้ สระผม เปลีย่ นเส้อื ผ้าทกุ ครัง้ แนวทางการใหก้ ารพยาบาล 1. ติดตามระวังเฝ้าดอู าการตลอด 24 ชว่ั โมงผ่านกล้องวงจรปิด และ Central monitor 2. บันทึกสญั ญาณชพี ท่ตี ิดตามเฝา้ ระวงั อาการตลอดเวลา ก่อนเข้าห้องต้องวางแผนกิจกรรมต่าง ๆ ให้ครบถ้วน คาส่ังการปรับเคร่ืองช่วยหายใจ การเก็บสิ่ง ส่งตรวจ การให้ยา การให้อาหาร 3. เมื่อเข้าห้องผ้ปู ว่ ย ทักทายประเมินระดบั ความรูส้ กึ ตวั 4. ประเมินและบนั ทกึ parameter ทุกครงั้ และทกุ ครั้งทมี่ กี ารปรบั เครอ่ื งช่วยหายใจ 5. สังเกตอาการและลกั ษณะการหายใจ ให้กาลังใจ 6. ดแู ลการใหย้ ากลอ่ มประสาทและยาคลายกล้ามเน้ืออยา่ งต่อเนื่อง 7. ดูแลด้านร่างกาย ทาความสะอาดปากและฟัน ดูดเสมหะ ทาความสะอาดรา่ งกาย จดั ทา่ นอน 8. ดูแลให้ไดร้ บั สารอาหาร สารนา้ อย่างเพียงพอ 9. ดแู ลป้องกนั การติดเชอ้ื เพมิ่ 10. ดแู ลดา้ นจิตใจ ประเมนิ ความวิตกกังวล ความต้องการ แนวปฏบิ ัติทเ่ี พมิ่ ข้นึ ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤติ COVID-19 1. สวม surgical mask ใหผ้ ปู้ ่วยตลอด เวลา 2. ห้องต้องมกี ารจดั การอากาศ หอ้ งแยก AIIR, Modifile AIIR, Cohort room 3. ระบบความปลอดภยั การใช้ Hepa filter กับเครื่องช่วยหายใจ การใช้ Close suction ทุกราย

4. การใส่ PPE ทถ่ี กู ตอ้ ง เหมาะสมตามกิจกรรมการพยาบาล 5. การจดั ท่านอน Prone position จะทาในผูป้ ่วยท่เี ป็น ARDS เปน็ การรกั ษาแบบ ประคับประคอง เท่านั้นจากงานวิจัยบอกว่าการจัดท่านอนคว่ามีความสัมพันธ์กับอัตราการตายท่ี ลดลงของผู้ป่วย ผูใ้ หญ่ ในกลุ่ม severe ARDS เป็นการรักษาที่แพทยน์ ิยมใช้เป็นอยา่ งมากในปัจจุบนั และขณะจัด ท่านอนคว่า ผู้ป่วยอาจเกิด อันตรายหรือภาวะแทรกซ้อนขึ้น จึงจาเป็นต้องมี พยาบาลที่มีความ พร้อมในการปฏิบัติงานทั้งทาง ด้านความรู้ ทักษะ สมรรถนะ การบริหารจัดการ ท่ีดี และต้อง อาศัยความร่วมมือของทีมผู้ดูแลรักษา จึงจะทาให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัย เกิดภาวะ แทรกซ้อน น้อยท่ีสุด และมีผลลัพธ์ทางการรักษาท่ดี ี ประโยชนต์ อ่ ผปู้ ว่ ยในจดั ทา่ นอน Prone position  ช่วยลดการบาดเจ็บหรอื อักเสบของปอดจากการใช้เครือ่ งช่วยหายใจ  ช่วยเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพการแลกเปลี่ยนแก๊สของปอด  เป็นการรักษาเพื่อประดบั ประคองรอให้ปอดฟื้นตวั ดีขึน้ ภาวะแทรกซ้อนทอ่ี าจเกิดขึน้  แผลกดทบั  ET tube หลุด  ปัญหาเกีย่ วกับการไหลเวียนของเลือด เส้นประสาท  ใบหน้าบวม กระจกตาถลอก 6. การเคลือ่ นยา้ ยผู้ปว่ ยต้องใช้ Hepa filter ตอ่ กับ Ambu bag และเคลื่อนยา้ ยผปู้ ว่ ยทุกครั้งโดยใช้ Isolation chamber ถ้าไม่มีต้องกาหนดเส้นทางเดินให้ชัดเจน มีการประสานงานเจ้าหน้าที่ ณ. จุดปลายทาง และมีการทาความสะอาดพื้นที่ทุกครง้ั เมอื่ เสรจ็ 7. การให้ Oxygen ให้สวมหน้ากากทับเพ่ือช่วยลดการฟุ้งกระจายและท่ีสาคัญคือผู้ป่วยจะได้รับ oxygen เต็มท่ี 8. การพ่นยาใชแ้ บบ MDI เพอื่ ลดการฟ้งุ กระจายของละอองฝอย 9. การใส่ท่อช่วยหายใจ ต้องมีการประสานงาน เตรียมอุปกรณ์พร้อมใช้ เตรียมบุคลากรประมาณ 4-5 คนสวมใส่ Full PPE cover all or isolation gown หรือ PAPR ใช้ Hepa filter ต่อกับ Ambu bag ตอ่ Et CO2 test

10. การ wean เคร่อื งช่วยหายใจ ไมแ่ นะนาใช้ T piece 11. การถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ วิธีการถอดใหใ้ ชส้ ายดูดเสมหะใสไ่ วใ้ นทอ่ ชว่ ยหายใจต้ังแต่ปล่อยลม Cuff ของทอ่ ชว่ ยหายใจออกและดดู ตลอดทถี่ อดท่อออก หลังถอดท่อช่วยหายใจใหอ้ อกซิเจนและตดิ ตามภาวะพร่องออกซิเจนของผปู้ ่วยตลอดเวลา 12. CPR ห่วงโซข่ องการรอดชวี ิต - Chest Compression ใช้ Mechanical Chest Compression device ถ้ามี - Airway Issue ไมแ่ นะนา Bag-Mask Ventilation - Defibrillation แนะนาให้ใช้ Adhesive pads - Medications - การทา CPR ถือเปน็ หัตถการทีท่ าให้เกดิ ฝอยละออง (Aerosol generating procedures) แนะนาใหท้ าใน Airborne Infection Isolation Rooms (AIIR) หรอื หอ้ งแยก - Post Arrest Care - บันทกึ รายชอ่ื ผเู้ ขา้ รว่ มในการทา CPR ทกุ คน - ชดุ ทใ่ี ส่ Full PPE cover all or isolation gown -

การจดั การศพ https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/g_health_care/g07_ppe_200463.pdf ต้องมีการเตรียมทีม ซกั ซ้อมความเข้าใจ ตาแหน่งท่ียืนและหนา้ ที่ของแต่ละคน แนวทางการทาความสะอาด การทาความสะอาด ไม่แนะนาเรอื่ งการพ่นเพราะจะทาให้เกดิ การฟงุ้ กระจาย ให้พ่นนา้ ยาใสผ่ ้าแลว้ เชด็ น้ายาทใี่ ช้ทาลายเชอ้ื https://covid19.anamai.moph.go.th/web- upload/2xdccaaf3d7f6ae30ba6ae1459eaf3dd66/m_document/6734/35233/file_downl oad/98444bccc2b9af6f3742fd2e9ce01538.pdf

ดา้ นสถานท่ี หอ้ งแยกทมี่ ีการจดั การอากาศ -- หอ้ งแยกโรคที่รองรบั การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ทแี่ พรก่ ระจายทางอากาศ Airborne infection isolation room (AIIR) -- หากไม่สามารถจัดแยก ICU ได้ ก็ต้องจัดการให้ระบบการระบายอากาศของห้อง สาหรับดูแลผู้ป่วย เหล่านีเ้ ปน็ อิสระจากกัน และจัดใหอ้ ากาศไหลไปทางเดยี ว ไม่ยอ้ นกลับมาสพู่ ืน้ ทีอ่ ืน่ ของหอผู้ปว่ ย -- ระยะยาวแนะนาให้แต่ละโรงพยาบาลปรับระบบระบายอากาศภายในห้องผู้ป่วยให้อากาศไหลไปใน ทิศทางเดียว โดยมีทิศทางจากบุคลากรไปยังผู้ป่วย และมี air exchange ที่เพียงพอ อย่างน้อย 6 air exchange ต่อชั่วโมง มีระบบดูดอากาศ เอกสารอา้ งองิ 1. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . (2563). แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติด เช้อื ในโรงพยาบาล กรณีโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบบั ปรับปรุง 1 พฤษภาคม 2563: https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=69 2. กรมการแพทย์ ร่วมกับคณะทางานด้านการรักษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ คณะแพทย์จากมหาวิทยาลัย และ สมาคมวชิ าชีพต่าง ๆ.: http://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=63 3. สมาคมอายุรเวชชแ์ หง่ ประเทศไทย ในพระราชินปู ถัมภ.์ (2563). บทสรปุ คาแนะนาการดูแลรักษาผู้ปว่ ยโรค ระบบ การหายใจในสถานการณ์ระบาดของเช้ือโควดิ -19 .สืบคน้ เมื่อ 17 พฤษภาคม 2563 http://www.thoracicsocietythai.org/2020/05/17/tst-assembly-recommendations-covid19/