แนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ

แนวปฏิบตั ใิ นการดูแลผ้ปู ่วยเพอื่ ปอ้ งกนั การเกิดปอดอกั เสบจากการใช้ เครอื่ งช่วยหายใจ ตกึ แยกโรค 3/2

แนวปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผปู้ ว่ ยเพื่อปอ้ งกนั การเกดิ ปอดอักเสบจากการใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ แนวทางการแกไ้ ขปัญหาทีก่ าลังดาเนนิ การ คือ Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) การปฏบิ ตั ติ าม Bundle อย่างเคร่งครัดทกุ ข้อ ทบทวนแนวปฏิบัตใิ นหนว่ ยงาน และจัดหาอปุ กรณใ์ หม้ ีพร้อมใชใ้ น การปฏิบัติ รวมท้ังมีการตรวจสอบและย้าเตือนในการทาตามแนวปฏบิ ตั ทิ กุ กระบวนการดงั น้ี  ประเมินผู้ปว่ ยเพ่ือพจิ ารณาการเอาท่อชว่ ยหายใจออกโดยเร็ว โดยประเมินตามแบบประเมนิ ความพร้อมในการ หยา่ เครื่องชว่ ยหายใจตามหัวข้อ วันละ 1 ครัง้ 06.00 น ตามแนวทางดังน้ี ขน้ั ตอนประเมินความพรอ้ มในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ประเมินความพร้อมในการหย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจในผู้ปว่ ยทีใ่ สเ่ ครอ่ื งชว่ ยหายใจตง้ั แต่ 24 ชั่วโมงขึน้ ไปโดย ประเมนิ ผปู้ ่วยทุกวันเวลา 06.00 น.ตามแบบการประเมนิ ความพรอ้ มในการหย่าเครื่องชว่ ยหายใจซง่ึ ประกอบด้วย 1. มีการแลกเปลี่ยนก๊าซที่เพียงพอ คือ PaO2/FIO2 มากกว่า 150-200 หรือมีค่า SaO2  90 % โดย ได้รบั FIO2  0.4 และ Peep 5 cmH2O และ pH ในเลอื ด  7.25 2. Hemodynamics stable 2.1 ได้รบั Dopamine หรือ Dobutamine นอ้ ยกวา่ 5 µg /กิโลกรมั /นาที 2.2 ไม่มีอาการของกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด 2.3 ไมม่ ีอาการเจ็บหน้าอก 2.4 ความดนั โลหิต Systolic  90 หรอื  140 mmHg 3. สามารถหายใจได้เอง ทดสอบโดยปรบั เคร่ืองช่วยหายใจใหอ้ ยูใ่ น Mode Spontaneous ใหผ้ ้ปู ว่ ย หายใจเองใน 20 วนิ าที แล้วดวู ่าผปู้ ่วยหายใจได้เองหรือไม่ ถ้าหายใจไม่ได้ให้ปรบั เคร่ืองช่วยหายใจมา Mode เดิม ถา้ หายใจได้เองจะต้องมี 3.1 อตั ราการหายใจ  35 ครั้ง/นาที 3.2 Tidal volume > 5 ml/kg

3.3 Minute ventilation ระหวา่ ง 5- 10 ลติ ร/ นาที 4. Rapid shallow breathing index (RSBI)  105 ผู้ที่ผา่ นการประเมินครบทุกข้อแสดงว่ามีความพร้อมในการหย่าเครอ่ื งช่วยหายใจ รายงานแพทย์รบั ทราบ เพือ่ เร่ิมหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ ผูท้ ่ไี มผ่ า่ นการประเมินใหป้ ระเมินซา้ ในวนั ถดั ไป ตามแบบบนั ทกึ FMIDC-03-000 แบบประเมนิ ความพรอ้ มในการหยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจ ระยะหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ ดาเนนิ ตามขน้ั ตอนดงั นี้ 1. SIMV+ PS weaning เปน็ การหย่าเครื่องช่วยหายใจแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยลดจานวนคร้งั ของการ หายใจลง ครั้งละ 2-4 ครั้ง/นาที 2 คร้ัง/วัน หลงั จากนน้ั ลดระดับ PS ครั้งละ 2-4 cmH2O 2 คร้งั /วัน จนระดบั PS ไดถ้ ึง 5-7 cmH2O และ SIMV  4 คร้ัง/นาที 2. CPAP weaning เปน็ การหย่าเคร่อื งชว่ ยหายใจโดยใชร้ ะดบั ความดันทีส่ งู กวา่ ปกติ ค่อย ๆ ลด PS ครั้งละ 2-4 cmH2O จนระดับ PS ได้ถงึ 5-7 cmH2O 3. T-piece เปน็ การหายใจด้วยตนเองไมม่ ีการช่วยจากเครื่องเลยแต่ให้ผปู้ ว่ ยทดลองหายใจดว้ ยตวั เอง เปน็ การใหผ้ ปู้ ว่ ยหายใจโดยการเปิดออกซิเจนผา่ นท่อช่วยหายใจในระดบั 6-8 L/M ถ้าผปู้ ่วยสามารถหายใจไดเ้ อง 2 ชวั่ โมงขน้ึ ไป แพทยจ์ ะเปน็ ผู้พิจารณาถอดท่อช่วยหายใจ พยาบาล ตดิ ตามสญั ญาณชีพและ O2 saturation ระยะถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ เกณฑใ์ นการถอดท่อชว่ ยหายใจ 1. ผ้ปู ว่ ยสามารถหายใจได้เองนาน 2 ชว่ั โมง 2. สามารถไอได้แรงขณะดูดเสมหะ 3. ทดสอบ Cuff leak test เพอื่ ประเมินการอดุ กั้นของทางเดินหายใจส่วนต้นจาก Vocal cord swelling โดยดดู เสมหะให้ทางเดนิ หายใจให้โลง่ ดดู น้าลายในปากออกใหห้ มด และทดสอบโดย ปล่อยลมออกจาก Endotracheal tube ฟังเสียงลมบรเิ วณ Tracheal ว่ามหี รอื ไม่ ถา้ มีเสียงลมขณะหายใจออก แสดงว่า Cuff leak test Positive ไม่มีการอุดกนั้ ของทางเดินหายใจสามารถอดท่อได้

4. TV > 5 ml/kg 5. RSBI  105 6.ไมม่ ีอาการหายใจลาบาก 7. RR นอ้ ยกว่า 30 ครงั้ /นาที แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ 1. แพทย์มีแผนการรักษาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้ 2. เตรยี มอปุ กรณ์ให้พร้อม ได้แก่ กระบอกนา้ ให้ความชุ่มช้ืน O2 mask with bag 10 LPM อุปกรณด์ ูดเสมหะ 3. แจ้งให้ผูป้ ว่ ยทราบ 4. ใหผ้ ู้ป่วยนงั่ ศรี ษะสูง 45 องศา 5. ดแู ลทางเดนิ หายใจให้โลง่ 6. ประเมินและบนั ทึกสัญญาณชพี ก่อนถอดท่อช่วยหายใจ 7. ถอดท่อชว่ ยหายใจและรบี ให้ออกซิเจนทนั ที 8. ประเมินสญั ญาณชีพ ลักษณะการหายใจ EKG, O2 saturation หลังถอดท่อช่วยหายใจออก จนอาการคงที่ เปลี่ยนชนิดการใหอ้ อกซิเจนจากmask with bag 10 LPM เปน็ Cannula 3-5 ลติ รต่อนาที ถา้ O2 saturation > 95% 9. ใหก้ ารพยาบาลจนอาการคงที่อยา่ งน้อย 24 ชม.  ทบทวนการใช้ยานอนหลับหรือยาคลายกลา้ มเนื้อ โดยประเมินทุกวัน วันละ 1 ครงั้  ประเมินการใช้ Stress ulcer prophylaxis high risk โดยประเมนิ ทุกวนั วันละ 1 ครง้ั  Hygienic hand washing โดยประเมินทุก 8 ชั่วโมง (ทกุ เวร)  ดแู ลให้ผู้ปว่ ยนอนศีรษะสงู ทามมุ 30-45 องศา (กรณที ่ีไม่มีข้อห้าม) โดยประเมินทุก 8 ชัว่ โมง (ทกุ เวร)  รกั ษาระดับความดนั cuff pressure ใหอ้ ยู่ในระดบั 25–30 cmH2O โดยประเมินทุก 8 ชว่ั โมง (ทุกเวร)

 เปล่ียน Ventilator circuits ตอ่ เมื่อเห็นสกปรกชัดเจน ระบาย circuit condensate กอ่ นจัดท่าผูป้ ว่ ยโดย ประเมินทุก 8 ชั่วโมง (ทกุ เวร)  ตรวจดูตาแหน่งของทอ่ ช่วยหายใจปอ้ งกนั การเลือ่ นหลุด โดยประเมนิ ทุก 8 ชั่วโมง (ทกุ เวร)  ทา Oral Care บ้วนปาก เช็ดภายในช่องปากทุก 2 ช่วั โมง ดว้ ย 0.12 % Chlorhexidine โดยประเมินทุก 8 ช่วั โมง (ทุกเวร)  Avoid gastric over distention โดยประเมนิ ทุก 8 ชวั่ โมง (ทกุ เวร) 11. ก่อนปล่อยลมออกจาก cuff หอื ถอดทอ่ หลอดลมคอให้ดดู เสมหะก่อน เพ่ือป้องกนั การสดู สาลัก หรอื ใช้ Subglottic suction โดยประเมินทุก 8 ชว่ั โมง (ทกุ เวร) ตามแบบบันทึก FM-IDC-04-000บนั ทกึ ขอ้ มูลการปฏบิ ัตติ าม VAP Bundle เอกสารอา้ งอิง สุจินดา ศรีบวั โรย. “ผลของการใชแ้ นวปฏบิ ตั กิ ารหย่าเครื่องชว่ ยหายใจตอ่ ความสาเร็จของการหยา่ เครื่องช่วย หายใจ ระยะเวลาในการหย่าเคร่ืองช่วยหายใจและอตั ราการใสท่ ่อชว่ ยหายใจซา้ ในผปู้ ่วยที่ใชเ้ คร่ืองช่วย หายใจ”.วิทยานพิ นธป์ รญิ ญาพยาบาลศาสตรมหาบณั ฑติ , สาขาการพยาบาลผใู้ หญ,่ มหาวทิ ยาลยั รงั สิต, 2555. อมรชยั เลิศอมรพงษ์. “Weaning from mechanical ventilation”. ใน Mechanical Ventilation made Incredibly Easy. 399-406. กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพร์ช, 2553. อภิรกั ษ์ ปาลวัฒน์ไชย. “ การหย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจ”. ใน Practical Point in Critical care. 96-106. ดสุ ติ สถาวรและอดิศร วงษา. กรงุ เทพฯ: บียอนด์ เอน็ เทอร์ไพร์ช, 2545.

FM-IDC-04-000บนั ทึกขอ้ มูลการปฏิบตั ิตาม VAP Bundle

FMIDC-03-000 แบบประเมนิ ความพร้อมในการหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ

การประเมนิ ความพรอ้ มในการหยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจ การประเมินความพร้อมทจี่ ะหย่าเครื่องชว่ ยหายใจมตี วั ชวี้ ดั ดังนี้ 1. PaO2/FIO2 มากกว่า 150-200, pH  7.25 หรอื SpO2  90 % 2. FIO2  0.4 3. PEEP  5 cmH2O 4. Dopamine หรอื Dobutamine  5 µg/kg/min 5. ไม่มอี าการเจ็บหน้าอก 6. Systolic อยู่ระหว่าง 90-140 mmHg 7. สามารถหายใจได้เอง 8. อัตราการหายใจ  35 beat/ min 9. TV > 5 ml/kg ข้อ1บ0ง่ .ชMใี้ นVก5า-รห1ย0ดุ Lหitย/m่าiเnครอื่ งชว่ ยหายใจ ถ้า1พ1.บRผSปู้ B่วIยมีข1อ้ 0ใ5ดข้อหนึ่งใน 6 ขอ้ นี้ 1. มีอาการกระสบั กระส่าย เหง่อื แตก cyanosis 2. RR > 35 คร้ัง/นาที 3. HR >140 ครั้ง/นาที 4. หายใจออกทรวงอกจะแฟบลงและท้องป่อง (paradoxical breathing) หรอื รปู แบบการหายใจเปลี่ยนไป 5. SBP > 180 หรอื  90 mmHg 6. O2 saturation  90 %

PC เกณฑใ์ นการถอดท่อชว่ ยหายใจ 1. สามารถหายใจไดเ้ องนาน 2 ชวั่ โมง 2. สามารถไอไดแ้ รงขณะดดู เสมหะ 3. Cuff leak test Positive 4. TV > 5 ml/kg 5. RSBI  105 6.ไม่มีอาการหายใจลาบาก 7. RR นอ้ ยกว่า 30 ครงั้ /นาที

แนวปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั ปอดอักเสบ จากการใชเ้ ครือ่ งชว่ ยหายใจ การล้างมือ แบบ 5 moment ( Five-moment Hand hygiene) (WHO, 2009) 1. ก่อนทาหตั ถการปราศจากเชื้อ 2. ก่อนสมั ผสั ผู้ปว่ ย 3. หลังสมั ผสั ผู้ปว่ ย 4. หลงั จากมกี ารสมั ผสั สารคดั หล่ังของผู้ป่วย 5. หลงั สัมผัสสิ่งแวดลอ้ มรอบเตียงผู้ปว่ ย

วธิ ปี ฏบิ ตั กิ ารใหอ้ าหารทางสายยาง 1. ดดู เสมหะ 2. จัดท่านอนหงายศีรษะสูง 30-45 องศา 3. ทดสอบตาแหน่งของสายให้อาหาร 4. ใชถ้ ุง Drip อาหารภายใน 30-60 นาที 5. นอนในท่าศีรษะสูง 30-45 องศาต่อเนือ่ ง อย่างน้อย 1 ช่ัวโมงหลังใหอ้ าหาร วิธกี ารดแู ลความสะอาดปากและฟนั 1. นอนตะแคงศีรษะสูง 30-45 องศาหันหนา้ ไป ดา้ นใดด้านหน่งึ 2. แปรงฟนั วนั ละ 2 ครง้ั เวลา 06.00 น. และ 18.00 น. แปรงให้ทว่ั ฟัน ลิน้ และเพดาน 3. บว้ นปากและเช็ดภายในชอ่ งปากทุก 2 ชว่ั โมง ดว้ ย 0.12% Chlorhexidine 4. ทาริมฝีปากด้วย Glycerine

การวดั Cuff pressure วดั Cuff pressure ทกุ 8 ชว่ั โมง เวลา 06.00 น. 14.00 น.และ 22.00 น. Cuff Pressure ควรอยรู่ ะหวา่ ง 25-30 cmH2O แนวปฏบิ ตั กิ ารดแู ล Ventilator circuit 1. เปล่ยี นสายวงจรของเครื่องชว่ ยหายใจเมือ่ จาเป็น หรือเมือ่ สกปรก 2.เทน้าที่เกาะอยู่ในสายที่ต่อกับเครื่องชว่ ยหายใจทกุ 2 ช่ัวโมง 3. ลา้ งมือก่อนและหลังเทน้าทงิ้