แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ

แนวทางการดแู ลผปู้ ่วยที่ ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ และใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ ตกึ แยกโรค 3/2

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยทใ่ี ส่ทอ่ ช่วยหายใจและใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ การดแู ลผูป้ ่วยที่ใส่ทอ่ หายใจ 1. การดแู ลตาแหน่งของทอ่ หายใจใหอ้ ยตู่ าแหน่งท่ีเหมาะสมตลอดเวลา  เร่มิ จากการตรวจเช็คตาแหนง่ หลังใส่เสร็จ โดยการฟังปอดทั้งสองข้างได้ยินเสยี งเท่ากัน โดย ผู้ใหญเ่ พศ ชายมีคา่ เฉล่ยี ความลกึ จากปลายทอ่ ถึงมุมปาก 20-22 ซม. เพศหญิง 19-21 ซม.  สังเกตตาแหน่งทุกครั้งท่ีมีการจัดท่าหรือขยับศีรษะผู้ป่วย หรืออย่างน้อยทุกครั้งท่ีมีการเปล่ียน เวรโดย ตรวจระบุจากตาแหน่งปลายท่อหายใจจากใน CXR ตาแหน่งที่เหมาะสมคือ กึ่งกลาง ระหว่าง cricoid cartilage กับ carina หรอื ประมาณ 2-6 ซม. เหนอื carina หรอื ระหว่าง กระดกู ไหปลารา้ 2 ข้าง 1.1 กรณีท่ีท่ออยู่ต้ืนเกินไป สังเกตจากตาแหน่งที่มุมปากเล่ือนต้ืนขึ้น มีลมรั่วที่ cuff ต้องใส่ลมมาก ผิดปกติ ได้ค่า tidal volume จากลมหายใจออกที่น้อยกว่าที่ตั้งไว้มาก ภาวะ hypoxemia หรือ มีค่า oxygen saturation ท่ตี า่ ลง 1.2 ท่อท่ีเล่ือนลึกลงจนเป็นการ ventilate ปอดข้างเดียวจะมีค่า PIP (peak inspiratory pressure) ที่ สูงข้ึนฟังเสียงลมผ่านปอดได้ยินชัดเพียงด้านเดียว ตาแหน่งท่ีมุมปากลึกจากเดิม ภาวะ hypoxemia หรือมีค่า oxygen saturation ที่ตา่ ลง 2. การดูแลไม่ให้มีการอุดตัน หรือหักพับของท่อ โดยการจัดตาแหน่งท่อให้เหมาะสม ไม่ให้ เกิดการโค้งงอหรือหัก พับ ถ้าผปู้ ่วยไม่รู้สึกตัวทาการกัดท่อ การใส่ oropharyngeal airway สามารถ ปอ้ งกันการกัดท่อได้ แต่ในผู้ป่วยที่ รู้ตวั ควรอธิบายให้ผปู้ ่วยเขา้ ใจและใหค้ วามร่วมมือ การใช้ humidifier (ตั้งอุณหภมู ิประมาณ 33-37 ৹ c) อาจชว่ ย ป้องกันเสมหะเหนียวข้นจนอุดตันท่อได้ ควรดูดเสมหะเม่ือมีข้อบ่งชี้ ผู้ป่วยท่ีมีปัญหาการอุดตันของท่อหายใจจะ เกิด high pressure alarm กรณีที่ต้ังเคร่ืองช่วยหายใจแบบกาหนดปริมาตรคงท่ี เครื่องช่วยด้วยปริมาตรน้อยลง ในกรณที ่ีต้ัง แบบความดันคงท่ี กรณีทส่ี งสัยว่ามีปญั หาดังกล่าวให้ช่วยหายใจโดยการบีบดว้ ยมือร่วมกบั การใส่สาย ดูดเสมหะผ่านท่อหายใจ ถ้าสามารถผ่านไปได้ดีและสามารถทาการบีบมือโดยท่ีแรงต้านปกติ แสดงว่าไม่มีปัญหา แต่ถ้าไม่สามารถผ่านสายดูดเสมหะหรือการบีบมือต้องใช้แรงมากแสดงถึงการ อดุ ตนั ให้ลองทาการแกไ้ ขโดยการใส่ 0.9% NSS 2-3 ml ใส่ในท่อหายใจแลว้ บีบปอดสองสามครั้งแล้ว ลองดูดเสมหะอีกครั้งหน่ึง ถ้าปัญหายังคงอยู่ควร เปลยี่ นทอ่ หายใจใหม่

3. การดูแลไม่ให้ความดันลมของ cuff มากหรือน้อยเกินไปโดยการวัด cuff pressure ควรปรับปริมาตร ลมใน cuff ทุกคร้ัง อย่างน้อยวันละหน่ึงคร้ังใส่ลมน้อยที่สุดท่ีสามารถป้องกันการร่ัวเมื่อทาการบีบลมเข้าปอดที่ความดัน ไม่เกิน 30 ซม.น้า การใส่ลมมากไปทาให้เน้ือเยื่อบุหลอดลมขาดเลือด กรณีท่ีใส่น้อยเกินไปทาให้มีลมร่ัวขณะใช้ เครื่องช่วยหายใจ ทาใหผ้ ู้ป่วยได้รับการชว่ ยจากเครือ่ ง น้อยกว่าทตี่ ้ังไวแ้ ละอาจทาใหม้ กี ารสาลกั ของส่ิงแปลกปลอม ส่หู ลอดลมได้ 4. การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยดงึ ท่อหายใจออกเอง ผู้ป่วยท่ีมีความวิตกกังวลมาก วุ่นวายมากจะพยายาม ดึงท่อหายใจ ออก ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงความสาคัญและจาเป็นของการมีท่อหายใจ ผ้ปู ่วย ท่ีไม่มีแผนการที่จะ weaning หรือถอดท่อช่วยหายใจออกในวันนั้น ควรได้รับยาคลายกังวล ตรวจเช็คว่ามีการยึดท่อที่แน่น อาจจะต้องมีการผูก มอื ในกรณที จี่ าเปน็ 5. การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนถอดท่อหายใจ ได้แก่ การ NPO ผู้ป่วยก่อนถอดท่ออย่างน้อย 6 ชั่วโมง เพราะผปู้ ่วยจานวนหนึ่งอาจจาเป็นท่ีจะต้องใส่ท่อกลบั เข้าไปใหม่ การทา leak test โดย การเอาลมออกจาก cuff ก่อนถอดทอ่ ทดสอบวา่ เมื่อมีการบีบลมเข้าปอดมกี ารรวั่ รอบ ๆ cuff (ภายหลงั จากการตรวจ leak test แลว้ ให้เป่า ลมเข้าไปใน cuff ตามเดิม) ตรวจเช็คอุปกรณ์ เตรียมพร้อมสาหรับการทา mask ventilation และ การใส่ท่อ หายใจ 7. กรณีทม่ี ปี ัญหาเกยี่ วกับ hypoxemia ให้ตรวจเชค็ การทางานของทอ่ หายใจทกุ ครั้ง 8. กรณีทีห่ มดขอ้ บง่ ช้ีให้ถอดท่อชว่ ยหายใจออกหรอื เข้าสโู่ ปรแกรมการหย่าจากเครอื่ งช่วยหายใจ การดแู ลูผป้ ว่ ยใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ  ดแู ลใหไ้ ด้ รับ O2 อยา่ งเพยี งพอ และไมก่ ารคั่งคา้ งของคาร์บอนไดออกไซด์ 1. ประเมนิ สภาพผู้ป่วย 2. ตรวจและบนั ทกึ ข้อมลู การใช้เครื่องชว่ ยหายใจทกุ คร้งั ที่มีการเปลี่ยนแปลง และทกุ เวร 3. Suction โดยใชห้ ลกั การ Aseptic Technique 4. ดูแล ET–Tube ใหอ้ ยู่ในตาแหนง่ ที่เหมาะสม 5. ตดิ ตามผล Arterial Blood gas หรอื O2 Sat

6. บันทึกปริมาตรอากาศที่หายใจออกของผู้ป่วยแต่ละครั้ง อย่างน้อยวันละคร้ัง เพื่อประเมิน ความกา้ วหน้าของผู้ป่วย 7. ดแู ลเครื่องชว่ ยหายใจให้ทางานอย่างมปี ระสิทธภิ าพ 8. ประเมนิ สภาพและป้องกนการติดเชอ้ื ของทางเดนิ หายใจ (VAP) 9. สังเกตลักษณะ จานวน กล่นิ ของเสมหะเก็บเสมหะเพาะเชื้อ และติดตามผล 10. ตดิ ตามผล Chest X ‐ray  ดูแลบรรเทาความเจ็บปวด ทกุ ข์ทรมานให้ลดลง และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 1. ดแู ล Mouth Care อย่างน้อยเวรละ 1 คร้งั 2. ปอ้ งกนั การเกิด Tissue Necrosis โดยใช้หลัก Minimal Leak Technique 3. ป้องกนั การเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจโดยติดพลาสเตอร์ ยดึ ตดิ ทม่ี มุ ปาก เปลี่ยนทุกวนั 4. ระวงั ไมใ่ หส้ าย circuit ดงึ รง้ั 5. ป้องกัน แก้ไขอาการบาดเจ็บของทางเดนิ หายใจ 6. ป้องกันการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ ตามแนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิด ปอดอักเสบจากการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ 7. ป้องกนั การดงึ ท่อโดยการผูกมดั อย่างระมดั ระวัง  สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจไดใ้ นเวลาท่ีเหมาะสม การประเมนิ ความพรอ้ มทจี่ ะหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจมตี วั ชวี้ ดั ดงั น้ี 1. PaO2/FIO2 มากกวา่ 150-200, pH  7.25 หรือ SpO2  90 % 2. FIO2  0.4 3. PEEP  5 cmH2O

4. Dopamine หรอื Dobutamine  5 µg/kg/min 5. ไมม่ ีอาการเจบ็ หน้าอก 6. Systolic อยู่ระหว่าง 90-140 mmHg 7. สามารถหายใจได้เอง 8. อตั ราการหายใจ  35 beat/ min 9. TV > 5 ml/kg 10. MV 5- 10 Lit/min 11. RSBI  105 ขอ้ บง่ ชใ้ี นการหยุดหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ ถา้ พบผปู้ ่วยมขี ้อใดข้อหนงึ่ ใน 6 ข้อน้ี 1. มอี าการกระสับกระส่าย เหงือ่ แตก cyanosis 2. RR > 35 คร้ัง/นาที 3. HR >140 ครง้ั /นาที 4. หายใจออกทรวงอกจะแฟบลงและท้องป่อง (paradoxical breathing) หรอื รูปแบบการหายใจเปลีย่ นไป 5. SBP > 180 หรือ  90 mmHg 6. O2 saturation  90 % ดาเนนิ ตามข้นั ตอนดงั นี้ 1. SIMV+ PS weaning เป็นการหย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยลดจานวนครั้งของการ หายใจลง ครงั้ ละ 2-4 ครั้ง/นาที 2 ครง้ั /วัน หลงั จากนน้ั ลดระดับ PS ครั้งละ 2-4 cmH2O 2 คร้งั /วัน จนระดับ PS ไดถ้ งึ 5-7 cmH2O และ SIMV  4 คร้งั /นาที 2. CPAP weaning เปน็ การหยา่ เคร่อื งชว่ ยหายใจโดยใชร้ ะดับความดันที่สูงกว่าปกติ ค่อย ๆ ลด PS ครงั้ ละ 2-4 cmH2O จนระดับ PS ไดถ้ ึง 5-7 cmH2O

3. T-piece เป็นการหายใจด้วยตนเองไม่มีการช่วยจากเครื่องเลยแต่ให้ผปู้ ่วยทดลองหายใจด้วยตัวเอง เป็น การให้ผู้ป่วยหายใจโดยการเปิดออกซิเจนผ่านท่อช่วยหายใจในระดับ 6-8 L/M ถ้าผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง 2 ชั่วโมงขน้ึ ไป แพทย์จะเป็นผพู้ ิจารณาถอดทอ่ ช่วยหายใจ พยาบาล ติดตามสญั ญาณชพี และ O2 saturation เกณฑใ์ นการถอดท่อชว่ ยหายใจ 1. สามารถหายใจไดเ้ องนาน 2 ชว่ั โมง 2. สามารถไอไดแ้ รงขณะดูดเสมหะ 3. Cuff leak test Positive 4. TV > 5 ml/kg 5. RSBI  105 6. ไมม่ อี าการหายใจลาบาก 7. RR น้อยกวา่ 30 คร้งั /นาที  มกี ารส่ือสารความต้องการไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 1. ประเมนิ ความสามารถของผู้ปว่ ยที่ใชใ้ นการสือ่ สาร ความตอ้ งการ 2. หาวิธสี อื่ สารแทนคาพดู 3. หม่นั เยีย่ มและไตถ่ ามความตอ้ งการของผู้ปว่ ย 4. ใช้คาพูดชดั ๆ ในการติดต่อส่ือสาร 5. อธิบายให้ญาติเขา้ ใจถงึ ปญั หาและสาเหตุของการส่ือสารลาบาก