ตัวอย่างการเขียนบันทึกการพยาบาล 32

1 ตวั อย่างการเขยี นบันทึกการพยาบาล เม่อื รบั เวรทุกครงั้ Date/Shift Time Focus PROGRESS NOTE Signature 08.30 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 10 ม.ค 66 (08.00-16.30) รับเวร (เริ่มจากความรู้สึกตัว การขับถ่าย) ผู้ป่วยลืมตาได้เอง ไม่ทำ ตามสั่ง GCS……….. หายใจ on ETT No 8#22 ต่อ respirator mode PCV/AC setting ……………… หายใจสัมพันธ์กับเครื่อง TV……..ml MV…….. LPM O2 sat 88-94 % on monitor EKG HR show normal sinus rhythm 86 -94 ครั้ง/นาที on NG tube feed (or for feeding) Pan-enteral 1:1 300 ml × 4 feeds on 5% NSS 1,000 CC IV drip rate 80 cc/hr บริเวณหลังมือซ้าย(or ..at lt. arm) ผิวหนังบริเวณทั่วไป แห้งดี ไม่มีแผลกดทับ (และอื่น ๆ..ถ้ามี เช่น มีแผล bed sore บริเวณ Coccyx ขนาด 1x2x0.5 cm ขอบแผลเป็น slough สีดำคล้ำ บริเวณแผล ด้านในมีเลือดซึมชุ่ม gauze 1 แผ่น) Retained foleys catheterไว้ urine flow ดีสีเหลืองใส (ไม่ถ่ายอุจจาระมา 3 วัน หรือมีถ่ายเหลวเปน็ น้ำ ปนเนื้อสีเหลืองจำนวนมาก รอบๆ rectum เป็นรอยถลอกแดงมี bleeding ซมึ เปน็ ต้น) ตัวอยา่ งการเขยี นบนั ทกึ ทางการพยาบาลแบบ FOCUS CHARTING

2 การพยาบาลผปู้ ่วย COVID-19 Date/Shift Time Focus PROGRESS NOTE Signature 08.30 น. การหายใจไมม่ ี A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 10 ม.ค 66 ประสทิ ธภิ าพ A - หายใจเหน่อื ย RR = 28 คร้งั /นาที O2 sat 90 % มานะ มาดี (08.00-16.30) ………… - เสมหะขาวขุน่ ใน ETT ประมาณ 1-2 สาย ในปากเปน็ นำ้ ลาย RN 08.50 น. มภึ าวะตดิ เช้อื เหนยี วใสจำนวนมาก - Lung expiratory wheezing righ side 9.10 น. - observe การหายใจ On O2 cannula 5 LPM (หรือ O2..........) - check V/S ทุก 2 hr , Monitor O2 saturation - จดั ท่า Fowler ‘s position หรือจดั ใหน้ อนศีรษะสูง 30° - ดูแลให้ On ETT ตรวจสอบตำแหน่ง ETT อยู่ที่ mark....... ตอ่ Ventilator........... - suction ทุก 2 hr สั ง เ ก ต สี จำ น ว น แ ล ะ ลั ก ษ ณ ะ secretion secretion - พน่ ยาตามแผนการ Rx - ตดิ ตามผล ABG A - T 38-38.5 C - ไอ มนี ำ้ มกู เจ็บคอ - ผล RT-PCR Detected I - แยกผู้ป่วยเข้าห้อง AIIR ให้การพยาบาลโดยยึดหลักใช้หลัก Standart Precautions Airborne Precautions & Droplet Precautions - แนะนำการปฏบิ ัตติ วั เพื่อปอ้ งการการแพรก่ ระจายเชื้อ - ดูแลให้รับประทานยา molnupiravir (200 mg) 4 tabs ตาม เวลา สังเกตอาการข้างเคียงจากยาที่อาจเกิดข้ึนได้ เช่น ท้องร่วง คลนื่ ไส้ หรือเวยี นศรี ษะ เป็นตน้ E - T 37.8 C ไม่มีอาการข้างเคียงจากยา บอกวิธีการปฏิบัติตัวเพื่อ ป้องการการแพรก่ ระจายเชื้อได้ถูกตอ้ ง

3 Date/Shift Time Focus PROGRESS NOTE Signature 10 ม.ค 66 10.30 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) 10.50 น ผูป้ ว่ ยและญาติ A - ผปู้ ว่ ยและญาตขิ าดความรเู้ ร่อื งโรค 08.30 น. 10 ม.ค 66 ขาดความรูเ้ ร่ือง I - ประเมนิ ความรู้ของผปู้ ว่ ยและญาติ 09.30 น. (08.00-16.30) โรค - ใหค้ วามรูเ้ ก่ียวกบั ภาวะของโรค สาเหตุ การตดิ ต่อ/แพร่กระจาย การดูแลรักษา การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง และคำแนะนำ การปฏบิ ตั ติ วั E - ผู้ปว่ ยและญาติมคี วามรูเ้ รอ่ื งโรค สามารถตอบคำถามได้ มานะ มาดี - ปฏิบตั ิตัวได้ถูกต้อง RN ผ้ปู ว่ ยและญาติ A - ผ้ปู ว่ ยและหรือญาติมสี ีญาตสิ ีหนา้ ไม่สดช่นื วิตกกงั วล - สอบถามอาการป่วยข้อมูลของโรค และแผนการรักษา เช่น กัก เกย่ี วกับเร่ือง ตัวกี่วัน จะหายเมื่อไร เป็นต้น และบอกรู้สกึ กังวลทึ่ผู้ป่วยต้อง การติดเชอ้ื เขา้ รกั ษาท่ีตกึ ICU COVID-19 I - อธิบายผู้ป่วยและหรือญาติเข้าใจโรคอาการของโรค แนวทางการ รักษา ภาวะแทรกซ้อน การปฏบิ ตั ติ วั ของผปู้ ่วยขณะอยรู่ พ. และอธิบายและให้ข้อมลู สำคัญท่ผี ูป้ ่วยที่จำเป็นตอ้ งเข้ารบั การ รักษาท่ตี ึก ICU - เปิดโอกาสใหผ้ ้ปู ่วยและหรือญาตซิ ักถามข้อสงสยั และประสาน ให้พบแพทย์เพ่อื สอบถามอาการ และแผนการรักษา - ใหก้ ารพยาบาลอยา่ งนุ่มนวลและเป็นกนั เอง มีไข้สูง (หรือ A - T 39.2 C HR 96-104 ครง้ั ต่อนาที ปวดศีรษะ ไม่สุขสบายจาก I - tepid spongeให้ วาง cold pad ไขส้ ูง) - ใหย้ า paracetamal 500 mg 2 tabs - กระตุ้นให้ดื่มนำ้ 1500-2000 cc/วัน - ดูแลให้ IV ตามแผนการรักษา - ให้ bed rest - ประเมินภาวะไขล้ ด - check v/s

4 การพยาบาลผปู้ ว่ ย COVID-19 Date/Shift Time Focus PROGRESS NOTE Signature 10 ม.ค 66 10.00 น. 13.45 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) 14.00 น. 14.30 น. ผปู้ ่วยและญาติ E - ญาติคลายความกังวล สหี น้าสดชนื่ มานะ มาดี 10 ม.ค 66 RN 11.00 น. วิตกกังวล - ญาตเิ ข้าใจข้อมูลและแผนการรักษา (08.00-16.30) 15.30 เกย่ี วกบั เร่อื ง การ - ใหค้ วามร่วมมอื ในการรักษาพยาบาลดี ตดิ เชื้อ COVID-19 มีไข้สงู (หรือ E - บอกปวดหัวดีขึน้ สบายตัวข้ึน ไมส่ ุขสบายจาก - พักผอ่ นได้ มานะ มาดี ไข้สูง) - รบั ประทานอาหารได้ ดืม่ น้ำไดม้ ากขน้ึ RN - V/S……..………... มึภาวะติดเชื้อ E T 37.8 C ไม่มีอาการข้างเคียงจากยา บอกวิธีการปฏิบัติตัวเพื่อ มานะ มาดี ป้องการการแพร่กระจายเชื้อไดถ้ ูกตอ้ ง RN การหายใจไม่มี E: หลังพ่นยา dose ที่ 2 มีอาการใจสั่น HR = 135 /min รายงาน ประสิทธิภาพ แพทย์เวรให้ Off การพ่นยา Observe อาการ ทำ EKG 12 Leads หลังจากน้ันประมาณ 30 นาที อัตราการเต้นของหัวใจอยใู่ นช่วงปกติ 100 -104/min lungs clears ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน หายใจ สัมพันธ์กับเครื่อง TV……..ml MV…….. LPM RR 18 - 20/ min, O2 มานะ มาดี saturation 95-98 % RN Discharge A แพทย์อนญุ าตให้กลบั บ้านได้ planning I - แนะนำเร่ืองการปฏิบัติตัวหลังออกจากรพ. สามารถออกมาชุมชน ได้มากขึ้น แต่ยังคงต้องปฏิบัติตัวอย่างเคร่งครัดในเรื่อง การล้างมือ การเว้นระยะห่าง ไม่รับประทานอาหารร่วมกับผู้อื่น การใส่ สวม mask ตอ่ อกี 5 วนั หลงั จากนั้นกป็ ฏิบตั ติ ัวตามปกติ E - ผู้ป่วยและญาติรับทราบ ผู้ป่วยได้รับความรู้และทักษะในการ มานะ มาดี ดูแลตนเองได้ถูกต้องเมื่อกลับไปอยู่บ้าน (และทราบข้อมูลการมา RN ตรวจตามนัด-ถ้าม)ี

5 การพยาบาลผ้ปู ว่ ย Pneumonia/Asthmatic attack Date/Shift Time Focus PROGRESS NOTE Signature 12 ม.ค 66 A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 09.30 น. การขับเสมหะ A - หายใจเหนื่อย ไอ ลักษณะการไอ….. เสมหะเหนียว O2 sat (08.00-16.30) ไม่มี 88-90 % ประสิทธภิ าพ - lung มี wheezing 12 ม.ค 66 (Ineffective I - Observe ลักษณะการหายใจ Airway - ดูแลเคาะปอด suction ทุก 2 hr. สังเกตลักษณะเสมะ (08.00-16.30) Clearance) จำนวน สี - Check vital sign, O2 saturation 09.00 น. การแลกเปลี่ยน - ดแู ลให้ยาพ่นตามแผนการรกั ษา ก๊าซลดลง - จดั ใหน้ อนศรี ษะสงู 30° หรอื ทา่ Fowler ‘s position (Impaired gas - On O2 ….......... ตามแผนการรักษา exchange) - check V/S ทุก 2 hr , Monitor O2 Saturation A - หายใจเหนือ่ ย Dyspnea มี retraction, O2 sat 88-90 % - HR show Sinus Tachycardia 120-130 ครงั้ /นาที - BP 80/50 mmHg I - รายงานแพทย์ on ET tube No ..... #.... - On ventilator mode………….. setting ………….. - CXR, ABG หลังใส่ Tube - เริม่ NE 1:1 rate…………..ปรบั ทกุ 15 นาที keep BP ≥ 90/60 mmHg - ดูแลให้ ATB ...ตามแผนการรักษา.... Observe อาการ ข้างเคียงจากยา เชน่ ........................................... เป็นต้น

6 การพยาบาลผปู้ ่วย Pneumonia/Asthmatic attack Date/Shift Time Focus PROGRESS NOTE Signature 12 ม.ค 66 09.00 น. การหายใจไม่มี A: Assessment I: Intervention E: Evaluation ประสทิ ธิภาพ A -หายใจเหนอ่ื ย, มี retraction RR 30-32 คร้งั /นาที (08.00-16.30) 09.30 น. (Infective O2 sat 88 % Breathing I - Observe ลักษณะการหายใจ 12 ม.ค 66 09.00 น. Pattern) - Check vital sign, O2 saturation - จดั ให้นอนศีรษะสงู 30° หรอื ทา่ Fowler ‘s position (08.00-16.30) มึภาวะติดเชือ้ - รายงานแพทย์ ให้ CXR, ABG (Infection) - On O2 .........On HFNC ....... On ET tube No …. #...... with Ventilator mode…… setting... ตามแผนการรักษา ไม่สามารถ A: - เสมหะสีเหลอื งข้นจำนวนมาก (หรือ...ปสั สาวะมตี ะกอนขุ่น) หายใจเองได้ - มไี ข้ T =…………… Impaired ผลตรวจปัสสาวะพบเชือ้ Escherichia coli Spontaneous I: - ปฏบิ ัตติ ามแนวทาง VAP bundle (หรือ CAUTI bundle) Ventilation - ใหย้ า Ceftriaxone 2 gm IV stat ตามแผนการรกั ษา - เฝา้ ระวังอาการขา้ งเคยี งจากยา เช่น ผ่นื ท้องเสยี คล่ืนไส้ อาเจียน เป็นตน้ A - Decreased oxygen saturation - Dyspnea - decreased respiratory rate I - รายงานแพทย์ ใส่ ET tube No ………#....... - on ventilator Mode………Setting……….. - CXR ABG หลงั ใส่ Tube - Observe ลักษณะการหายใจ - Check vital sign, O2 saturation - จัดใหน้ อนศีรษะสงู 30° หรือทา่ Fowler ‘s position - รายงานแพทย์เรือ่ งการหายใจต้านเครอ่ื ง - ใหย้ า Dormicum 5 mg iv stat

7 Date/Shift Time Focus PROGRESS NOTE Signature 12 ม.ค 66 09.30 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) 09.30 น เส่ยี งตอ่ ปริมาณ A - หายใจลำบากเหนอ่ื ย RR .......-........(อย่ใู นช่วง ..) ครัง้ /นาที 09.45 11 ธ.ค.65 เลือดออกจาก - CXR: Pulmonary edema………………. (08.00-06.30) หวั ใจลดลง I - ให้ O2 cannula 5 LPM ภาวะน้ำเกิน/ - Check vital sign, monitor EKG ขาด - วัด CVP ทกุ ........ Electrolyte - รายงานแพทย์ให้ Lasix 40 mg IV อย่างรุนแรง - on IV ………………………………….. Risk for - จำกัดน้ำด่มื 1000 cc/วัน Decrease - Record I/O cardiac output Wean of A -ประเมินความพร้อมทสี่ ามารถหย่าเครื่องชว่ ยหายใจผา่ นเกณฑ์ respirator Hemodynamic stable Lung clear good conscious I - On T-piece 2 ชม. - ดูดเสมหะสามารถไอได้แรงดี - test cuff leak positive, CXR, ABG ไม่สามารถ A - ถูกจำกดั กิจกรรมนอนอยู่บนเตียง เคล่อื นไหวร่างกาย - ช่วยเหลือตัวเองไมไ่ ด้ ได/้ อ่อนเพลีย/ อัมพาต I - ประเมินความสามารถในการทำกจิ กรรมของผู้ป่วย Impaired - ใหค้ วามช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน Activity - เปลย่ี นท่านอน/ชว่ ยพลกิ ตะแคงตวั ให้ทกุ 2 ชม. Intolerance - ใชห้ มอนรองบรเิ วณท่ีเป็นปมุ่ กระดกู - ประเมนิ ความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ปว่ ย - ให้ความช่วยเหลือในการทำกจิ วตั รประจำวัน

8 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 12 ม.ค 66 10.00 น. Risk for A: Assessment I: Intervention E: Evaluation Imbalance A - ให้อาหารทางสายยางรับไมไ่ ด้ มีอาหารเหลอื ค้างมากกว่า 50 สมใจ มสี ขุ (08.00-16.30) Nutrition CC (แนวปฏบิ ัติถา้ ไดป้ รมิ าณมากวา่ 50 cc ให้ดันอาหารกลบั เขา้ RN เส่ียงตอ่ การ ไปและเลื่อนเวลาใหอ้ าหารออกไปอีก 1 ชม. ถา้ ไดป้ ริมารอาหาร 12 ม.ค 66 10.15 ได้รบั สารอาหาร นอ้ ยกว่า 50 cc ดันอาหารกลับเขา้ ไปและให้อาหารม้ือนั้นได้ ถ้า ไมเ่ พยี งพอ ดูดแล้วไมพ่ บอะไรออกมาใหด้ ันลมเขา้ ไป 5-10 cc ขณะดนั ลมให้ (08.00-16.30) ใช้ฝ่ามอื หรอื Stethoscope ฟังเสยี งบริเวณใต้ชายโครงซา้ ยถ้าได้ Anxiety ยินเสียงลมสามารถให้อาหารได)้ 12 ม.ค 66 10.00 น. วิตกกงั วล - อาเจยี น......................(ความถี)่ คร้งั I - Delay การใหอ้ าหารอีก 1 ชม. ยังมอี าหารค้างอยู่มากกว่า 50 (08.00-16.30) Deficient CC Knowledge - รายงานแพทย์ ให้ NPO 11.00 น. ขาดความรู้ - On IV 5%N/2 1000 CC drip 80 CC/hr - Onsia 1 amp IV ทุก 8 ชม. A - ผ้ปู ว่ ยบอก “นอนไมห่ ลับ ไมอ่ ยากนอนรพ. หว่ งทางบา้ น” - มึสหี นา้ เคร่งเครยี ด I - พดุ คุย เปิดโอกาสให้ผูป้ ว่ ยได้ระบายความร้สู ึกทีว่ ติ กกังวล - ใหข้ อ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและความจำเป็นท่ีต้องนอนรพ. - อธิบายถงึ ความเส่ียงท่ีอาจเกิดข้ึนถา้ ไมร่ ีบรกั ษา จัดส่ิงแวดลอ้ มให้สงบ A - ญาติสอบถามเร่อื งโรค การรกั ษา ระยะเวลาท่ตี ้องอย่รู พ. I - อธบิ ายใหญ้ าตเิ ข้าใจถึงสภาวะของโรค อาการ แผนการรกั ษา ของแพทย์ เม่ือผู้ปว่ ยอาการดีข้ึน แพทย์จะอนุญาตให้กลบั ไปดแู ล ต่อทบี่ า้ นได้ E - ตอบคำถามได้ถูกต้อง

9 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 12 ม.ค 66 09.00 น A: Assessment I: Intervention E: Evaluation Refer A - แพทย์มีคำสั่งให้ยา้ ยไปตกึ ...........หรอื Refer สมใจ มสี ขุ (08.00-16.30) ส่งตอ่ I - แจง้ ผ้ปู ่วยและหรอื ญาติรบั ทราบ RN - ใหข้ ้อมลู ผปู้ ว่ ยและญาติเกี่ยวกบั สาเหตุ อาการของการย้าย 12 ม.ค 66 09.30 น. Discharge เชน่ อาการดีข้ึนแล้ว สามารถถอดเครอ่ื งช่วยหายใจได้ ย้ายออกไป สมใจ มสี ุข planning อยูต่ ึกสามัญได้ เปน็ ตน้ RN (08.00-16.30) (D/C Plan) - ประสานงานทางหนว่ ยงานทจี่ ะย้าย/ Refer ไป เพื่อเตรียม ความพร้อม เชน่ เตียง อุปกรณ์ท่ีจำเป็น เป็นต้น สมใจ มีสุข 12 ม.ค 66 14.30 การขับเสมหะไม่ A - แพทย์อนุญาตให้กลบั บา้ นได้ RN มปี ระสิทธิภาพ I - แนะนำเรอื่ งการปฏิบัติตัวหลงั ออกจากรพ. (08.00-16.30) (Ineffective - การสงั เกตอาการผิดปกตทิ ่ตี ้องมาพบแพทย์ Airway - การมาตรวจตามนัด 12 ม.ค 66 15.00 น. Clearance) การรบั ประทานยา การแลกเปลย่ี น E - ลักษณะการหายใจ …………………………………. (08.00-16.30) กา๊ ซลดลง - เสมหะ……………………. (Impaired gas - V/S………………….., O2 Saturation…………………. 12 ม.ค 66 15.00 น. exchange) - Lung …………… (08.00-16.30) การหายใจไม่มี E - หายใจไมเ่ หนือ่ ย หายใจสมั พนั ธ์กบั เครื่อง TV……..ml ประสทิ ธภิ าพ MV…….. LPM RR….. - …./ min, O2 saturation ..…-… % (Infective Breathing - BP ……-……..mmHg Pattern) - CXR มี Infiltrate both lung - ไม่มีอาการข้างเคียงจากยา Antibiotic ทีไ่ ด้รับ E - CXR: Pleural effusion ผล ABG…………….. - V/S………………….., O2 Saturation………………….

10 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 12 ม.ค 66 15.00 น. 15.00 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) 15.10 มภึ าวะติดเชอื้ E – เสมหะสี..................จำนวน...... (หรือ...ปสั สาวะมตี ะกอน 12 ม.ค 66 15.15 (Infection) ขาวขนุ่ (08.00-16.30) - มไี ข้ T =……………(มี?) สมใจ มีสุข 12 ม.ค 66 - มีอาการข้างเคียงจากยา............ RN (08.00-16.30) ไม่สามารถ E หลงั ได้ยา sedation ผูป้ ว่ ยหลบั ได้ หายใจสมั พันธ์กับเคร่ืองดี 12 ม.ค 66 หายใจเองได้ - V/S……………………………………. (08.00-16.30) Impaired - O2 Saturation…………-………….% Spontaneous สมใจ มสี ขุ Ventilation RN เส่ยี งต่อปริมาณ E - อาการเหน่อื ยลดลง เลือดออกจาก - RR = 20-24 ครั้ง/นาที หวั ใจลดลง – CVP………..cmH2O (ค่าปกต6ิ -12 cmH2O) ภาวะน้ำเกนิ / - I/O = …………………. ขาด สมใจ มสี ขุ Electrolyte RN อย่างรนุ แรง Risk for Decrease cardiac output Wean of E - หายใจไม่เหน่อื ย RR = 18-20 ครงั้ /นาที respirator -ABG ปกติ CXR clear แพทยใ์ ห้ OFF ET tube on O2 (ลดการใช้ mask with bag 10 LPM สมใจ มสี ุข เครือ่ งช่วย RN หายใจ)

11 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation สมใจ มสี ุข RN 12 ม.ค 66 15.00 น. เส่ียงตอ่ การ E - รบั อาหารได้ ไม่มอี าการคล่ืนนไสอ้ าเจยี น สมใจ มสี ุข (08.00-16.30) ได้รบั สารอาหาร RN ไมเ่ พยี งพอ สมใจ มีสุข RN 12 ม.ค 66 15.00 น. Anxiety E - ผปู้ ่วย มสี ีหนา้ ท่าท่างผ่อนคลาย 15.00 น. สมใจ มสี ุข (08.00-16.30) วติ กกังวล - พักหลบั ไดป้ ระมาณ 6-8 ชม. RN 12 ม.ค 66 Deficient E - ตอบคำถามได้ถูกต้อง สมใจ มีสุข RN (08.00-16.30) Knowledge สมใจ มสี ขุ ขาดความรู้ RN 12 ม.ค 66 15.00 น. Ineffective E - เสมหะสีขาวใสประมาณ 2 สาย สมใจ มสี ุข RN (08.00-16.30) Airway - หลงั ดดู เสมหะและพน่ ยา เสยี ง Wheezing ลดลง Clearance - V/S………..………………………………. การขับเสมหะไม่ - O2 sat…….…-…………. % มีประสทิ ธิภาพ 12 ม.ค 66 15.30 น. Discharge E - ผ้ปู ่วยและญาตริ ับทราบ (08.00-16.30) planning - ผู้ปว่ ยได้รับความรแู้ ละทักษะในการดูแลตนเองได้ถกู ต้อง 12 ม.ค 66 15.00 (D/C Plan) เมือ่ กลับไปอยบู่ ้าน และทราบข้อมลู การมาตรวจตามนัด (08.00-16.30) Impaired Activity E - ไม่มีแผลกดทบั หรือกล้ามเนอื้ ลบี Intolerance ไม่สามารถ เคลอ่ื นไหวรา่ งกาย ได้/ออ่ นเพลยี / อมั พาต 12 ม.ค 66 16.00 น Refer E - ส่งผปู้ ่วยไปท่ตี กึ .........Refer........... หรือเพื่อรักษาต่อเน่ือง (08.00-16.30) ส่งต่อ

12 การพยาบาลผู้ป่วย Respiratory Syncytial Virus (RSV) DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 13 ม.ค 66 9.00 น. มีการตดิ เชื้อ ตลุ า แซ่ท้งิ A T = 38-38.5 C ผลตรวจ........................... RN (08.00-16.30) Infection I แยกผูป้ ว่ ย ใหก้ ารพยาบาลโดยใชห้ ลัก Droplet Precautions & Contact Precautions ตุลา แซ่ทง้ิ 13 ม.ค 66 14.00 น การแลกเปลย่ี น RN 9.30 น. ก๊าซลดลง E T = 37.8 …………….C (08.00-16.30) Impaired gas A หายใจลำบาก มีอาการเหนื่อย เสมหะ.................? ตุลา แซท่ ิ้ง exchange I - จัดทา่ นอนศีรษะสูง 45 องศา พ่น NSS 4 ML RN - ประเมนิ เสยี งหายใจ ฟังเสยี งปอด 13 ม.ค 66 10.30 น ไข้ - กระต้นุ ให้หายใจลึก ๆ และไออยา่ งมีประสิทธิภาพ ตลุ า แซ่ทิ้ง 10.00 น Hyperthermia - ให้ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา RN (08.00-16.30) - ให้ bed rest E อาการเหนื่อยลดลง นอนพักได้ 13 ม.ค 66 14.00 น Deficient 9.30 น. Knowledge A T = 38-38.5 C ปวดศีรษะ (08.00-16.30) ขาดความรู้ I เชด็ ตวั ลดไข้ ใหย้ า paracetamal 500 mg 2 tabs กระตุ้นให้ ด่ืมนำ้ 1500-2000 cc/วัน 13 ม.ค 66 10.10 น Discharge 15.00 น planning E T = 37.8 C ไม่มีอาการปวดศรี ษะแลว้ นอนพักได้ ด่ืมน้ำได้ (08.00-16.30) (D/C Plan) 1,500 cc A: สอบถามเร่ืองโรค การรักษา ตอ้ งอยู่รพ. นานไหม 15.30 น. I: อธบิ ายให้ผุ้ป่วย และญาติเขา้ ใจถึงสภาวะของโรค อาการ การ รักษาตามข้นั ตอน เมื่อผูป้ ว่ ยอาการดีข้นึ แพทย์จะอนญุ าตให้ กลบั บ้านได้ E: ผูป้ ว่ ย และญาติสนใจฟงั และตอบคำถามได้ถูกต้อง A: แพทย์อนุญาตให้กลับบา้ นได้ I: แนะนำเร่อื งการปฏบิ ัติตวั หลังออกจากรพ. การสงั เกตอาการ ผดิ ปกติทต่ี ้องมาพบแพทย์ การมาตรวจตามนัด การรับประทาน ยา E: ผ้ปู ่วยและญาตริ บั ทราบ

13 การพยาบาลผู้ปว่ ย Respiratory failure DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 14 ม.ค 66 8.45 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation ลิซา่ พิง้ (08.00-16.30) 9.00 น. RN 13.10 น. การขบั เสมหะ A: เสมหะมากขึ้น ต้องดูดเสมหะบ่อย lung มี wheezing 14 ม.ค 66 14.00 น ไมม่ ี O2 sat 92 % (08.00-16.30) ประสิทธิภาพ I: ประเมนิ อาการ Ineffective - Clear airway observe การหายใจ Airway - Observe vital sign O2 sat Clearance - ดแู ลให้ยาพ่น Berodual 1 NB ทกุ 15 นาที 2 dose ตาม แผนการรกั ษา ถ้าไมด่ ีข้ึนใหร้ ายงานแพทย์ - จดั ทา่ นอนศรี ษะสูง 45 องศา - ประเมนิ การหายใจ อตั ราการหายใจ E: เสมหะสีขาวใสประมาณ 2 สาย หลังดดู เสมหะ พ่นยา Berodual 1 dose เสยี ง Wheezing ทุเลา ผ้ปู ว่ ยหายใจสัมพนั ธก์ บั เครือ่ งดี V/S…………. O2 sat…………. การแลกเปลย่ี น A: Dyspnea Tachycardia HR = 120-130 ครั้ง/นาที BP 80/50 ก๊าซลดลง mmHg Impaired gas I: รายงานแพทย์ ใส่ ET tube No 8#20 on ventilator exchange mode…………CXR ABG หลังใส่ Tube เรม่ิ NE 1:1 rate………….. ปรับทุก 15 นาที keep BP ≥ 90/60 mmHg ให้ Tazocin 4.5 gm IV drip ทกุ 8 ชม. Observe อาการขา้ งเคยี งจากยาเชน่ คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดท้อง หลอดเลือดดำอกั เสบบริเวณท่ฉี ดี ยา - ดูแลตำแหน่ง ET-Tube ยึดพลาสเตอร์และระวงั การดึงรงั้ - ดดู เสมหะทุกครง้ั ที่มีเสมหะ บนั ทึกจำนวน ลักษณะ สี - ดแู ลการตงั้ เคร่ืองช่วยหายใจตามแผนการรักษาของแพทย์ - ประเมนิ อาการตา้ นเครอื่ งช่วยหายใจซึง่ อาจเกิดจากอาการปวด กลวั ขาดออกซเิ จน หรือเสมหะอุดตนั E: ผ้ปู ่วยหายใจสมั พนั ธก์ บั เคร่ือง RR………

14 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 14 ม.ค 66 A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) CXR มี Infiltrate both lung ABG…………………. เสมหะสเี หลอื งข้น 15 ม.ค 66 11.00 น. จำนวน 2 สายมเี ลือดปนเล็กน้อย NE 1:1 drip อยทู่ ่ี rate………….. ลิซ่า พง้ิ (08.00-16.30) BP =…………………ไม่มอี าการขา้ งเคยี งจากยา Antibiotic ท่ีไดร้ บั RN การหายใจไม่มี A: หายใจเหน่ือย RR = 32 คร้ัง/นาที on O2 mask with bag 10 ประสิทธิภาพ LPM O2 sat = 90 % Infective I: รายงานแพทย์ ให้ CXR, ABG, On HFNC FiO2 0.5 Breathing ให้นอนศรี ษะสูง 45 องศา 11.30 น Pattern E: CXR Pleural effusion ABG……………หลงั จัดท่านอนศีรษะสงู on ลซิ า่ พ้ิง HFNC อาการเหน่อื ยทเุ ลา RR = 24 ครงั้ /นาที RN 15 ม.ค 66 14.30 น. เส่ยี งต่อ A: On ventilator, On foleys catheter 16.00 น (08.00-16.30) ภาวะการตดิ I: ปฏิบัตติ ามแนวทาง VAP bundle และ CAUTI bundle เชอื้ E: ไม่พบการติดเชอ้ื ระบทางเดนิ หายใจ และระบบทางเดินปัสสาวะ Risk for ลิซ่า พงิ้ Infection RN 15 ม.ค 66 9.30 น. หายใจเองไม่ได้ A: Decreased oxygen saturation, Dyspnea, decreased (08.00-16.30) Impaired respiratory rate Spontaneous I: รายงานแพทย์ ใส่ ET tube No 8#20 on ventilator Ventilation mode……CXR ABG หลงั ใส่ Tube หายใจต้านเคร่ือง ให้ยา Dormicum 5 mg IV stat ลิซ่า พงิ้ 10.00 น. E: หลังไดย้ า sedate ผู้ปว่ ยหลบั ได้ หายใจสมั พันธ์กบั เครื่องดี RR …. RN 15 ม.ค 66 9.30 น ภาวะน้ำเกิน/ A: หายใจลำบากเหนื่อย RR = 30 ครงั้ /นาที CXR Pulmonary (08.00-16.30) ขาด Electrolyte edema อยา่ งรุนแรง I: ให้ O2 cannula 5 LPM รายงานแพทยใ์ ห้ Lasix 40 mg IV stat Risk for Record I/O จำกัดน้ำดื่ม 1000 cc/วนั Decrease - ประเมนิ อาการเปล่ยี นแปลงของผู้ป่วยรายงานแพทยเ์ มอื่ ผิดปกติ cardiac output เชน่ สญั ญาณชีพ ปรมิ าณน้ำเขา้ ออก CVP (คา่ ปกติ 8-12 cmH2O) ลซิ ่า พง้ิ EKG monitor 10.00 น E: อาการเหน่ือยลดลง RR = 20-24 ครัง้ /นาที I/O = …………………. RN

15 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation ลิซ่า พง้ิ RN 16 ม.ค 66 07.00 น. ลดการใช้ A: ประเมินความพรอ้ มที่สามารถหยา่ เครือ่ งช่วยหายใจผ่าน เครื่องชว่ ย Hemodynamic stable Lung clear good conscious ลซิ ่า พิ้ง (08.00-16.30) หายใจWean I: On T-piece 2 ชม. ไม่เหนอื่ ย ดูดเสมหะสามารถไอได้ แรงดี test RN of respirator cuff leak positive, CXR, ABG E: หายใจไมเ่ หน่ือย RR = 18-20 ครง้ั /นาที ABG ปกติ CXR clear 8.00 น 9.00 น. แพทย์ให้ OFF ET tube on O2 mask with bag 10 LPM 16 ม.ค 66 ถูกจำกดั A: ถูกจำกัดกิจกรรมนอนอยู่บนเตยี ง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ (08.00-16.30) กจิ กรรม/ I: เปลยี่ นท่านอน พลกิ ตัวให้ทกุ 2 ชม. ใช้หมอนรองบรเิ วณท่ี เคลื่อนไหวไมไ่ ด/้ เป็นปุม่ กระดกู มีแรงกดทับ อ่อนแรง 16.30 น. Impaired E: ไม่มแี ผลกดทบั หรือกลา้ มเน้ือลีบ Activity Intolerance 16 ม.ค 66 12.00 น. เส่ยี งต่อการ A: รับประทานอาหารไดน้ ้อย มีอาเจยี นรว่ มด้วย ลซิ ่า พงิ้ ได้รับ I: รายงานแพทย์ ให้ On IV 5%N/2 1000 CC drip 80 CC/hr Onsia RN (08.00-16.30) 15.00 น สารอาหารไม่ 1 amp IV ทุก 8 ชม. 20.00 น เพยี งพอ - ดแู ลให้อาหารทลี ะนอ้ ย ๆ ตามความสามารถในการรบั ประทาน ลิซา่ พงิ้ 16 ม.ค 66 20.30 น. Risk for - ดแู ลความสะอาดปากและฟนั RN Imbalance - จัดหาอาหารใหเ้ หมาะสมกบั ผู้ปว่ ย โดยประเมินความตอ้ งการ (08.00-16.30) Nutrition สารอาหารพลังงาน โปรตีน เกลอื แร่ E: ผู้ปว่ ยไม่มีอาเจยี น วิตกกังวล Anxiety A: ญาตถิ ามวา่ ผ้ปู ว่ ยอาการหนักมากไหม I: ให้ขอ้ มลู เก่ยี วกับโรคและความจำเปน็ ทตี่ ้องนอนรพ. - อธิบายถงึ ความเสี่ยงท่ีอาจเกิดข้ึนถา้ ไมร่ บี รกั ษา - ญาตสิ ามารถเข้าเยี่ยมไดต้ ามเวลาท่ีกำหนด และ สอบถามอาการได้ทางโทรศัพท์ E: ญาติสีหนา้ ผอ่ นคลาย คลายความกงั วล

16 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 17 ม.ค 66 9.30 น. Deficient A: ญาติสอบถามเรอ่ื งโรค การรกั ษา ต้องอยู่รพ. นานไหม Knowledge (08.00-16.30) ขาดความรู้ I: อธบิ ายใหญ้ าติเขา้ ใจถึงสภาวะของโรค อาการ การรักษาตาม 10.00 น ขนั้ ตอน เม่ือผู้ป่วยอาการดขี น้ึ แพทยจ์ ะอนุญาตให้กลับไปดูแลต่อท่ี ลิซ่า พ้งิ 14.30 น บ้านได้ RN E: ผปู้ ว่ ยสนใจฟัง และตอบคำถามได้ถกู ต้อง 17 ม.ค 66 Discharge A: แพทย์อนญุ าตให้กลบั บา้ นได้ planning (08.00-16.30) (D/C Plan) I: แนะนำเรอ่ื งการปฏิบัตติ วั หลังออกจากรพ. - การสงั เกตอาการผิดปกติท่ีต้องมาพบแพทย์ 14.45 น - การมาตรวจตามนดั ลิซ่า พิ้ง 18.00 น - การรับประทานยา RN E: ผูป้ ว่ ยและญาตริ ับทราบ 20 ม.ค 66 Dead A: ผู้ป่วยถงึ แก่กรรม (08.00-16.30) I: แจ้งแพทย์ แจ้งญาตริ บั ทราบ และแนะนำเอกสาร และสง่ิ ของทต่ี อ้ งนำมารับ ศพ - บตั รประชาชนของผ้ตู าย และคนทม่ี ารบั ศพ - ทะเบยี นบ้านเส้อื ผ้าทต่ี อ้ งการนำมาเปลยี่ นให้ผูต้ าย 20.00 น อาบนำ้ แตง่ ตวั ใหผ้ ูต้ าย และใสถ่ งุ ซิบ 1 ขน้ั ลซิ า่ พงิ้ แจง้ เจ้าหนา้ ที่หอ้ งศพรบั ทราบ RN 20 ม.ค 66 18.00 น Dead E: เจ้าหน้าทีร่ บั ศพมารับศพพรอ้ มใบมรณบัตร (08.00-16.30) A: ผปู้ ่วยถงึ แกก่ รรม (กรณีศพตดิ เชอื้ โรคตดิ ต่ออนั ตราย) I: แจ้งแพทย์ แจง้ ญาติรบั ทราบ และแนะนำเอกสาร และส่งิ ของท่ีต้อง นำมารับศพ - บัตรประชาชนของผตู้ าย และคนที่มารับศพ - ทะเบียนบ้าน แจ้งเจ้าหน้าทีห่ ้องศพรับทราบว่าเปน็ โรคติดต่ออนั ตราย ใส่ PPE เจา้ หน้าทีต่ ึกสวมใส่ PPE เกบ็ ศพตามแนวทางการจัดการศพติดเช้ือ โรคติดต่ออนั ตราย ลซิ ่า พิ้ง 20.00 น. E: เจา้ หนา้ ท่รี บั ศพมารับศพพร้อมใบมรณบตั ร RN

17 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 21 ม.ค 66 09.00 น Refer A: Assessment I: Intervention E: Evaluation A: แพทยม์ ีคำส่งั ใหย้ ้ายไปตกึ อายรุ กรรม 5/5 ลซิ ่า พ้งิ (08.00-16.30) I: แจง้ ญาตริ บั ทราบ RN - ให้ขอ้ มลู ผ้ปู ว่ ย และญาติเกย่ี วกบั สาเหตขุ องการย้าย ผปู้ ว่ ย 12.00 น. จำเปน็ ตอ้ งไปรกั ษาหมอเฉพาะทางเก่ียวกับหวั ใจ ซงึ่ ได้ ติดตอ่ สถาบันโรคทรวงอก ให้แล้วเพือ่ รับรกั ษาต่อ - ประสานงานทางหน่วยงานท่ีจะยา้ ยไป เวลา สถานที่ E: ส่งผู้ป่วยไปท่สี ถาบนั โรคทรวงอก เพื่อรักษาต่อเน่ือง

18 การพยาบาลผ้ปู ่วย Influenza DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 22 ม.ค 66 8.30 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation สรุ ี มานะ RN (08.00-16.30) Infection A: T = 38-38.5 C ไอ มนี ้ำมกู สรุ ี มานะ RN I: แยกผ้ปู ว่ ย ใหก้ ารพยาบาลโดยใชห้ ลกั Droplet สุรี มานะ Precautions ใหย้ า maxiphed 1×3 pc codesia 1 tab prn RN ทกุ 6 ชม. for cough observe อาการข้างเคยี งจากยา สรุ ี มานะ RN 9.20 น E: T = 37.8 C ยงั มีไอไม่เสมหะ น้ำมูกนอ้ ยลง สรุ ี มานะ 8.45 น RN 22 ม.ค 66 การหายใจไมม่ ี A: หายใจเหนื่อย RR = 30 ครงั้ /นาที O2 sat 93% 9.00 น ประสทิ ธภิ าพ I: ให้นอนศรี ษะสงู On O2 cannula 5 LPM สุรี มานะ (08.00-16.30) 8.30 น RN E: หายใจไมเ่ หนอื่ ย RR = 18-20 ครง้ั /นาที O2 sat 95-98% 22 ม.ค 66 Hyperthermia A: T = 38-38.5 C ปวดศรี ษะ (08.00-16.30) ไข้ I: เช็ดตวั ลดไข้ ใหย้ า paracetamal 500 mg 2 tabs กระตุ้น ให้ดม่ื น้ำ1500-2000 cc/วนั 9.20 น E: T = 37.8 C ไมม่ ีอาการปวดศรี ษะแลว้ นอนพักได้ ด่ืมน้ำได้ 10.00 น 1500 cc 22 ม.ค 66 Ineffective A: ไอมเี สมหะเหนยี ว เหนื่อยเวลาไอ (08.00-16.30) Airway I: ให้ด่ืมนำ้ อนุ่ ๆ เพ่ือช่วยละลายเสมหะ ให้ยาแก้ไอ M tussis Clearance จบิ บ่อย ๆ ตามแผนการรกั ษา การขบั เสมหะไม่มี 11.30 น ประสิทธภิ าพ E: ทางเดินหายใจโล่ง ไมม่ เี สมหะอดุ กนั้ 22 ม.ค 66 10.00 น ขาดความรูเ้ รื่อง A: สอบถามเรื่องโรค ตดิ จากอะไร จะหายเม่ือไร (08.00-16.30) 10.45 น โรค I: อธิบายถึงระยะฟกั ตวั ของโรค อาการ การรักษา การติดต่อ 9.30 น 22 ม.ค 66 E: ผ้ปู ว่ ยสนใจฟงั และตอบคำถามได้ถกู ต้อง (08.00-16.30) ผปู้ ว่ ยและญาติ A: ผู้ปว่ ยและญาตมิ สี ีหนา้ วติ กกงั วล วติ กกงั วล I: อธิบาย และให้ขอ้ มลู เกี่ยวกับโรค การรักษา การปฏิบัติตัว เมอื่ อยูร่ พ. 10.00 น E: ผู้ปว่ ยและญาตสิ ีหนา้ ดขี น้ึ เขา้ ใจและใหค้ วามรว่ มมอื ในการ รักษาอย่างดี

19 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 22 ม.ค 66 19.00 น Discharge A: แพทย์อนุญาตให้กลับบา้ นได้ สุรี มานะ 19.30 น planning I: แนะนำเรอื่ งการปฏบิ ตั ติ วั หลังออกจากรพ. การดแู ลป้องกนั RN (08.00-16.30) (D/C Plan) ตวั เองจากโรค E: ผู้ปว่ ยและญาติรับทราบ

20 การพยาบาลผ้ปู ว่ ย Human Immunodeficiency Virus (HIV) DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 2 ม.ค 66 8.45 น A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) 12.00 9.30 น เส่ียงต่อการ A: น้ำหนกั ลด ผวิ แห้ง รบั ประทานอาหารไดน้ ้อย 2 ม.ค 66 14.30 น ไดร้ บั สารอาหาร I: ให้อาหาร high protein ให้ IV 5% D/2 1000 CC drip 80 (08.00-16.30) 9.30 น ไม่เพียงพอ cc/hr ตามแผนการรักษา เจาะเลือดตรวจ Electrolyte 2 ม.ค 66 16.30 น 8.30 น Risk for consult นักโภชนาการ (08.00-16.30) 16.30 น Imbalance E: นกั โภชนาการ ได้จัดอาหารเฉพาะโรคให้ผู้ปว่ ย มอ้ื เยน็ น้ี 2 ม.ค 66 Nutrition รับประทานได้หมดถาด ผลตรวจ พบ K = 2.5 รายงานแพทย์ให้ มนี า มาดี (08.00-16.30) E. KCL 30 CC × 3 dose ยารบั ประทานได้ไมอ่ าเจียน RN ปวด A: ปวดศีรษะ อาเจียน pain score 5 Acute/chronic I: ใหย้ า paracetamal……….. แพทยท์ ำ LP OP… release pain pressure สง่ CSF ตรวจ..................... ใหน้ อนราบครบเวลา ................ - observe อาการคลื่นไส้ อาเจยี น E: หลัง LP อาการปวดทเุ ลา Pain score …. นอนพกั ได้ ผล มนี า มาดี ตรวจ CSF .. RN เสี่ยงต่อการติด A: WBC 2000 CD 4………………. เชือ้ I: ให้การพยาบาลโดยใช้หลัก Standard precautions ให้ Risk of รบั ประทานยา ARV ตรงเวลาตามแผนการรักษา observe infection อาการขา้ งเคียงจากยา มีนา มาดี E: ไมพ่ บการติดเชอ้ื แทรกซ้อน รบั ประทานยาได้ตรงเวลา RN เส่ียงต่อการ A: ชว่ ยเหลือตวั เองได้น้อย อ่อนแรง พลดั ตกหกลม้ I: ให้การช่วยเหลือในการทำกิจวตั รประจำวนั Risk of fall - นำไม้กน้ั เตยี งขนึ้ ทั้งสองข้างเมื่อทำกิจกรรมการ พยาบาลเสรจ็ - เม่ือผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือใหก้ ดสัญญาณกร่ิง มนี า มาดี E: ไม่เกิดการพลัดตกหกลม้ RN

21 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 2 ม.ค 66 11.30 น ภาวะไมส่ มดลุ A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) 15.00 น ของเกลือแร่ใน 10.00 น รา่ งกาย A: อ่อนแรง กลา้ มเน้ือกระตุก ปวดศรี ษะ 2 ม.ค 66 Electrolyte 15.30 น imbalance ผล Na+ = 125 (135 - 145 mEq/L) (08.00-16.30) 11.00 น วิตกกงั วล I: จำกดั น้ำด่ืม 1500-2000 CC .ให้ 3 % Nacl 500 CC IV drip 2 ม.ค 66 11.30 น Anxiety 15.30 น in 16 hr (08.00-16.30) ขาดความรู้ 16.00 น Deficient Repeat electrolyte tomorrow 2 ม.ค 66 Knowledge E: ด่มื น้ำได้ 2000 CC I/O =……………………..ไม่มีกลา้ มเนื้อ มนี า มาดี (08.00-16.30) Discharge planning กระตุก ผลตรวจ electrolyte............................. RN (D/C Plan) A: ผปู้ ่วยมสี ีหนา้ กังวล เมือ่ ทราบวา่ ต้องนอนรพ. I: ใหข้ อ้ มลู เก่ียวกับโรคและความจำเป็นที่ต้องนอนรพ. - อธบิ ายถึงความเส่ียงที่อาจเกิดข้ึนถา้ ไมร่ ีบรกั ษา - พูดคุยใหผ้ ูป้ ว่ ยได้ระบายความรูส้ ึก มนี า มาดี E: ผู้ปว่ ยมีสีหนา้ ผ่อนคลาย คลายความกงั วล RN A: ผู้ปว่ ยสอบถามเรือ่ งโรค การรักษา ต้องอยรู่ พ. นานไหม I: อธิบายให้ผ้ปู ว่ ยเขา้ ใจถงึ สภาวะของโรค อาการ การรกั ษาตาม ขัน้ ตอน เมื่อผู้ปว่ ยอาการดีข้ึน แพทย์จะอนุญาตใหก้ ลบั ไปดูแล ต่อท่บี ้านได้ มีนา มาดี E: ผู้ปว่ ยสนใจฟงั และตอบคำถามไดถ้ กู ตอ้ ง RN A: แพทย์อนุญาตให้กลบั บา้ นได้ I: แนะนำเร่ืองการปฏิบัติตวั หลงั ออกจากรพ. - การสงั เกตอาการผดิ ปกติท่ตี ้องมาพบแพทย์ - การมาตรวจตามนัด - การรับประทานยา มนี า มาดี E: ผ้ปู ว่ ยและญาติรับทราบ RN

22 การพยาบาลผปู้ ่วย Tuberculosis DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 8.30 น 3 ม.ค 66 A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 9.00 น (08.00-16.30) 9.10 น การขบั เสมหะ A: เสมหะมากข้ึน ต้องดูดเสมหะบ่อย lung มี wheezing O2 sat ไมม่ ี 92 % ประสิทธภิ าพ I: ประเมนิ อาการ Ineffective - Clear airway observe การหายใจ airway - Observe vital sign O2 sat clearance - ดแู ลให้ยาพ่น Berodual 1 NB ทุก 15 นาที 2 dose ตามแผนการรักษา ถ้าไม่ดขี ึ้นให้รายงานแพทย์ - จัดทา่ นอนศีรษะสงู 45 องศา E: เสมหะสีขาวใสประมาณ 2 สาย หลังดูดเสมหะ พน่ ยา Berodual 1 dose เสียง Wheezing ทเุ ลา ผปู้ ว่ ยหายใจสัมพนั ธ์ กับเครื่องดี V/S…………. มนี า มาดี O2 sat…………. RN การแลกเปล่ียน A: Dyspnea Tachycardia HR = 120-130 คร้ัง/นาที BP กา๊ ซลดลง 80/50 mmHg Impaired gas I: รายงานแพทย์ ใส่ ET tube No 8#20 on ventilator setting exchange mode…………CXR ABG หลังใส่ Tube เร่ิม NE 1:1 เร่ิมที่ rate…………..ปรบั ทุก 15 นาที keep BP ≥ 90/60 mmHg ให้ Tazocin 4.5 gm IV drip ทุก 8 ชม. Observe อาการขา้ งเคยี ง จากยาเชน่ คลน่ื ไส้ อาเจยี น ปวดทอ้ ง หลอดเลือดดำอักเสบ บรเิ วณที่ฉดี ยา - ดูแลตำแหนง่ ET-Tube ยึดพลาสเตอร์และระวังการดึงร้งั - ดูดเสมหะทุกครงั้ ท่ีมีเสมหะ บันทกึ จำนวน ลักษณะ สี - ดูแลการตง้ั เครื่องชว่ ยหายใจตามแผนการรักษาของแพทย์

23 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 3 ม.ค 66 11.00 น เสี่ยงตอ่ การ A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) 9.00 น แพรก่ ระจายเช้ือ 10.00 น Risk for - ประเมนิ อาการตา้ นเครือ่ งช่วยหายใจซงึ่ อาจเกดิ จากอาการปวด 3 ม.ค 66 8.30 น infection and spread of กลัว ขาดออกซเิ จน หรือเสมหะอดุ ตัน (08.00-16.30) 9.00 น infection 9.00 น E: ผูป้ ว่ ยหายใจสมั พันธก์ บั เคร่อื งดี RR =……………. 3 ม.ค 66 การหายใจไม่มี 10.00 น ประสิทธภิ าพ CXR มี Infiltrate both lung ABG…………………. เสมหะสีเหลือง (08.00-16.30) Ineffective Breathing ข้นจำนวน 2 สายมเี ลอื ดปนเลก็ น้อย NE 1:1 drip อยู่ท่ี 3 ม.ค 66 Pattern rate………….. มีนา มาดี (08.00-16.30) เสีย่ งตอ่ การ ได้รับ BP =…………………ไมม่ อี าการข้างเคยี งจากยา Antibiotic ทไี่ ดร้ ับ RN สารอาหารไม่ เพยี งพอ A: T = 38-38.5 C ไอ Risk for Imbalance I: แยกผปู้ ่วย ให้การพยาบาลโดยใช้หลัก Airborne Precautions Nutrition ให้ยา codesia 1 tab prn ทกุ 6 ชม. for cough observe อาการข้างเคียงจากยา เกบ็ Sputum ส่งตรวจ GeneXpert มีนา มาดี RN E: T = 37.8 C ยังมีไอเปน็ พัก ๆ ไมม่ ีเสมหะ GeneXpert detected A: หายใจเหนอื่ ย RR = 30 ครัง้ /นาที O2 sat 93% I: ให้นอนศรี ษะสูง On O2 cannula 5 LPM - ประเมินภาวะการหายใจ และการขาดออกซิเจน โดยสังเกต อตั ราการหายใจ ความลึกของการหายใจ วดั คา่ ความอิ่มตัวของ ออกซิเจน - ดแู ลให้ยาตามแผนการรักษา มนี า มาดี E: หายใจไม่เหน่ือย RR = 18-20 คร้งั /นาที O2 sat 95-98% RN A: นำ้ หนกั ลด ผิวแหง้ รบั ประทานอาหารไดน้ ้อย I: ให้อาหาร high protein ให้ IV 5% D/2 1000 CC drip 80 cc/hr ตามแผนการรักษา เจาะเลือดตรวจ Electrolyte - ดูแลให้อาหารทีละน้อย ๆ ตามความสามารถในการรบั ประทาน - ประเมนิ การกลืน การไอ การทำงานของลำไส้ E: ผลตรวจ พบ K = 2.5 รายงานแพทย์ให้ E. KCL 30 CC × 3 มนี า มาดี dose RN

24 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 3 ม.ค 66 11.30 น วิตกกงั วล A: ผูป้ ่วยมีสีหนา้ กังวล เม่อื ทราบผลตรวจว่าเปน็ วณั โรค กลวั คนท่ี (08.00-16.30) Anxiety บา้ นตดิ ด้วย I: ใหข้ อ้ มลู เกยี่ วกบั โรคและความจำเปน็ ที่ต้องนอนรพ. - อธบิ ายถึงความเสีย่ งทีอ่ าจเกดิ ข้นึ ถ้าไม่รบี รักษา - พดู คยุ ให้ผปู้ ่วยได้ระบายความรูส้ ึก - ใหค้ ำแนะนำพาคนที่มีความเสีย่ งในครอบครวั มาตรวจคัดกรอง 12.00 น ท่ีรพ ทันที E: ผู้ปว่ ยมสี ีหน้าผอ่ นคลาย คลายความกงั วล มนี า มาดี RN 3 ม.ค 66 12.00 น ขาดความรู้ A: ผูป้ ่วยสอบถามเรอ่ื งโรค การรักษา ตอ้ งอยรู่ พ. นานไหม Deficient (08.00-16.30) Knowledge I: อธบิ ายให้ผ้ปู ว่ ยเขา้ ใจถึงสภาวะของโรค อาการ การรกั ษาตาม ขัน้ ตอน เม่ือผู้ปว่ ยอาการดขี ้นึ แพทย์จะอนุญาตให้กลบั ไปดูแลต่อ ทีบ่ ้านได้ มนี า มาดี 12.45 น. E: ผปู้ ่วยสนใจฟงั และตอบคำถามได้ถกู ต้อง RN 15.00 น 3 ม.ค 66 Discharge A: แพทย์อนญุ าตให้กลบั บา้ นได้ planning (08.00-16.30) (D/C Plan) I: แนะนำเรอื่ งการปฏิบตั ิตวั หลังออกจากรพ. - การสังเกตอาการผดิ ปกตทิ ี่ต้องมาพบแพทย์ - การมาตรวจตามนดั 16.00 น - การรับประทานยา มนี า มาดี E: ผู้ปว่ ยและญาตริ ับทราบ RN

25 การพยาบาลผ้ปู ่วย on respirator DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 4 ม.ค 66 10.00 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation การหายใจไม่ A: หายใจ force ใช้ Abdominal muscle ช่วย RR……. ครง้ั / มนี า มาดี (08.00-16.30) 11.00 น มี นาที HR = …….คร้งั /นาที BP = ………. mmHg O2 sat ……. % RN 8.30 น ประสิทธิภาพ I: กระตนุ้ ใหห้ ายใจเขา้ -ออกลึก ๆ 4 ม.ค 66 8.45 น Ineffective - รายงานแพทย์…….. ฟงั ปอดมเี สยี ง wheeze both lung ให้พ่น มีนา มาดี 9.30 น Breathing ยา berodual 1 dose stat เปลยี่ น O2 mask with bag เป็น RN (08.00-16.30) Pattern HFNC - ประเมนิ ภาวะการหายใจ และการขาดออกซเิ จน โดยสังเกต 4 ม.ค 66 เสย่ี งต่อการมี ลกั ษณะอตั ราการหายใจ ความลึกของการหายใจและวัดปริมาตร เสมหะอดุ ก้นั อากาศทห่ี ายใจเข้า-ออก และวัดคา่ ความอ่ิมตัวของออกซิเจน (08.00-16.30) Risk for E: ผู้ปว่ ยบอกหายใจสะดวกข้ึนแตย่ งั เหน่อื ย RR = 26-30 คร้งั / secretion นาที O2 sat 97-98 % obstruction A: เสมหะเหนยี วขน้ จำนวนมาก ไมส่ ามารถไอออกเองได้ ขาดออกซเิ จน I: clear airway suction ให้ Hypoxia - พน่ NSS และกระต้นุ ใหไ้ อ - จดั ท่านอนศรี ษะสูง 45 องศา E: suction ได้เสมหะสีเหลืองขน้ จำนวน 2 สาย ไมม่ แี รงไอ A: ซมึ ลง หายใจลำบาก หอบลึก RR = 12-14 ครง้ั /นาที มีเสียง Wheeze O2 90 % BP = 89/50 mmHg I: จัดทา่ นอนหงายราบ Hyperventilation ดว้ ย Ambu bag with O2 10 LPM - รายงานแพทย์เวร……………. - ช่วยแพทย์ใส่ ET- tube No 7.5 # 22 - suction clear airway - ตอ่ Ventilator Setting PCV IP 18, RR 20, Fio2 0.6, PEEP 5 - จดั ทา่ นอนศีรษะสูง 30 องศา CXR หลังใส่ tube

26 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 4 ม.ค 66 10.00 น A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (08.00-16.30) E: หายใจเรว็ ตืน้ เล็กนอ้ ย แต่สัมพนั ธก์ ับเครื่องดี RR= 26 ครง้ั / มีนา มาดี 4 ม.ค 66 8.30 น นาที O2 sat = 99 % นอนหลับตาเรยี กลมื ตา P =100 ครั้ง/นาที, RN (08.00-16.30) BP= 110/70 mmHg เสมหะสเี หลืองเหนยี วจำนวนพอควร CXR 8.45 น 9.30 น อยู่ในตำแหน่งดี 4 ม.ค 66 ญาตวิ ติ กกังวล A: บตุ รสาวผู้ป่วยรอ้ งไห้ สีหนา้ วิตกกงั วลสอบถามวา่ “ทำไมพ่อแย่ (16.30-00.30) ลง หายใจไม่ดีเลย” 10.00 น I: - อธบิ ายใหท้ ราบว่าผ้ปู ่วยมกี ารติดเชื้อท่ีปอดทำให้มีผลต่อการ 4 ม.ค 66 09.30 น. หายใจ (16.30-00.30) - ใหข้ อ้ มูลกับบตุ รสาววา่ ขณะนแี้ พทยแ์ ละพยาบาลเฝ้าตดิ ตาม อาการอย่างใกล้ชิด - ประสานงานใหญ้ าตผิ ูป้ ว่ ยไดค้ ยุ กับแพทยผ์ ้ทู ำการรักษา เร่ือง อาการและแนวทางการรักษา มีนา มาดี E: บุตรสาวไดค้ ุยกับแพทยแ์ ล้ว รับฟงั ดี สีหน้าคลายความกังวล RN ใชเ้ ครื่องช่วย A: หายใจทาง ET tube with Ventilator mode PCV หายใจ I: - ตรวจสอบการทำงานของ ventilator Respiratory - Respiratory care, VAP Bundle - Observe การหายใจ การไอ เสมหะ - Record VS, O2 sat - ดูแลตำแหนง่ ET-Tube ยดึ พลาสเตอร์และระวังการดึงรงั้ - ดดู เสมหะทุกครัง้ ที่มีเสมหะ สังเกตจำนวน ลกั ษณะ สี - ดูแลการตัง้ เคร่ืองชว่ ยหายใจตามแผนการรักษาของแพทย์ - ประเมินอาการตา้ นเครื่องช่วยหายใจซึ่งอาจเกดิ จากอาการปวด กลัว ขาดออกซิเจน หรือเสมหะอุดตัน E: หายใจสัมพนั ธก์ บั เคร่ืองดี RR =………….O2 sat……… มนี า มาดี เสมหะ…….. RN ให้ยาทม่ี ความ A: ผลเลือด K = 3.0 ให้ KCl 20 mEq + NSS 1000 cc IV drip เสีย่ งสูง 80 cc/hr I: - ตรวจสอบจำนวนทใ่ี ห้, IV site

27 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 4 ม.ค 66 11.00 น On high 10.00 น alert drug A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (16.30-00.30) 11.00 น ลดการใช้ 15.00 น เครอ่ื งชว่ ย - Observe อาการใจส่นั แน่นหน้าอก มีนา มาดี 5 ม.ค 66 หายใจ 15.30 น Weaning - Observe EKG RN (8.30-16.30) 19.30 น. Extubation E: ไม่มอี าการผดิ ปกติ 5 ม.ค 66 20.30 น Off ET-tube 20.30 น A: On O2 T-piece 10 LPM (8.30-16.30) หลัง off ET- tube I: Observe การหายใจ 5 ม.ค 66 Post extubation - NPO หลังเท่ียงคืน ตามแผนการรกั ษา (16.30-00.30) ไม่สามารถ - Record V/S O2 sat 5 ม.ค 66 หย่า E: หายใจสะดวกดี RR = 18 - 20 คร้ัง/นาที O2 sat = 97 -99 % มีนา มาดี (16.30-00.30) VS stable RN A: หายใจ smooth ดี ขณะ weaning ทำ cuff leak test ผล positive I: - แพทยใ์ ห้ off tube ได-้ On O2 mask with bag 10 LPM - Observe การหายใจ การไอและเสมหะ - Record VS, O2 sat - NPO ต่อถึง 18 น. มนี า มาดี E: หายใจเรว็ ตื้นเล็กนอ้ ย ถามบอกไมเ่ หน่ือย RR = 22 – 26 ครั้ง/ RN นาที O2 sat = 97 - 99 % บอกเจบ็ คอ พดู ไม่มเี สยี ง A: ภายหลัง off ET tube เวรเชา้ on O2 mask with bag 10 LPM หายใจเรว็ ตืน้ เลก็ น้อย ไอมเี สมหะในลำคอ I: - ตรวจสอบ flow oxygen - Clear airway suction - Observe การหายใจ การไอ เสมหะ - Record VS, O2 sat E: หายใจเรว็ ต้ืนเลก็ น้อย RR= 22 - 24 ครง้ั /นาที O2 sat = 97 - มีนา มาดี 99 % ไอเอาเสมหะออกเองไมไ่ ด้ Suction ใหไ้ ด้เสมหะสีเหลือง RN จำนวน 1 สาย A: ภายหลงั ลดการใช้ออกซเิ จน เหน่อื ย หายใจ……………. O2 sat…….

28 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 5 ม.ค 66 เครื่องชว่ ย I: - ปรับเครอ่ื งชว่ ยหายใจให้เหมาะกับการหายใจ หายใจได้ (16.30-00.30) - จดั ทา่ นอนศีรษะสูง - ประเมินสภาพการหายใจอย่างใกล้ชิด - ประเมินความพร้อมในการหยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ/เลิกใช้ เครือ่ งช่วยหายใจ ได้อก่ ระดับความร้สู กึ ตวั Hemodynamic หายใจไมเ่ หนื่อย ไม่ใช้กล้ามเนื้อหนา้ ท้องช่วยในการหายใจ O2 sat มีนา มาดี 21.00 น มากกวา่ 95% RN E: สัญญาณชีพปกติ ไมม่ ภี าวะ cyanosis O2 sat………..

29 การพยาบาลผปู้ ่วย sepsis DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 6 ม.ค 66 01.30 น. A: Assessment I: Intervention E: Evaluation เส่ียงต่อการติด A: พบเช้อื ดือ้ ยา Acinetobacter baumannii MDR ในเลือด เมษา นามี (00.30-08.30) 01.45 น เชื้อ I: ดแู ลผปู้ ่วยโดยยึดหลัก contact precautions RN 02.00 น Risk for - รายงานแพทย์ ใหย้ า Colistin 150 mg IV ทุก 12 hr 6 ม.ค 66 infection observe อาการข้างเคียงจากยา เมษา นามี 02.30 น - ลดความเสีย่ งท่อี าจเกดิ ข้นึ จากระบบทางเดินหายใจ ระบบ RN (00.30-08.30) การแลกเปลย่ี น ทางเดนิ ปัสสาวะ โดยทำตามแนวทางอย่างเครง่ ครัด กา๊ ซไมม่ ี - อธิบายให้ผู้ป่วยและญาตเิ ข้าใจในการปฏิบัตติ ัว เชน่ ล้างมือ ประสิทธิภาพ ก่อนและหลงั เย่ยี มผปู้ ่วย สวมเสอ้ื กาวน์ และถุงมือเมื่อต้อง Impaired Gas สัมผัสผู้ป่วย Exchange E: ไม่มอี าการข้างเคยี งจากยา ญาตสิ ามารถปฏบิ ัตติ ัวได้ถูกต้อง A: Dyspnea Tachycardia HR = 120-130 ครั้ง/นาที BP 80/50 mmHg I: รายงานแพทย์ ใส่ ET tube No 8#20 on ventilator setting mode…………CXR ABG หลงั ใส่ Tube เร่ิม NE 1:1 เริม่ ที่ rate…………..ปรับทกุ 15 นาที keep BP ≥ 90/60 mmHg ให้ Tazocin 4.5 gm IV drip ทุก 8 ชม. Observe อาการข้างเคยี งจากยาเช่น คลืน่ ไส้ อาเจียน ปวดท้อง หลอด เลือดดำอักเสบบริเวณที่ฉีดยา E: ผูป้ ว่ ยหายใจสมั พันธก์ ับเครื่องดี RR =……………. CXR มี Infiltrate both lung ABG…………………. เสมหะสี เหลอื งข้นจำนวน 2 สายมเี ลือดปนเล็กน้อย NE 1:1 drip อยทู่ ่ี rate………….. BP =…………………ไม่มอี าการขา้ งเคียงจากยา Antibiotic ท่ี ไดร้ บั

30 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 6 ม.ค 66 03.00 น A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (00.30-08.30) 03.50 น 02.30 น เสี่ยงตอ่ ภาวะขาด A: หายใจหอบเหนอ่ื ย RR = 32 ครั้ง/นาที คล่นื ไส้ อาเจียนมาก 6 ม.ค 66 นำ้ ปสั สาวะออกน้อย (00.30-08.30) Risk for Deficient I: รายงานแพทย์ On O2 cannula 5 LPM - ให้ IV 5% N/2 1000 cc drip 100 cc/hr Fluid Volume - Onsia 1 amp IV stat then ทกุ 6 hr observe อาการ ขา้ งเคียง - record urine ทุก 1 hr น้อยกวา่ 30 cc/hr รายงานแพทย์ - ประเมินอาการเปลยี่ นแปลงของผ้ปู ่วยรายงานแพทย์เมอื่ ผดิ ปกตเิ ช่น สัญญาณชพี ปริมาณนำ้ เข้า ออก CVP (คา่ ปกติ 8- 12 cmH2O) EKG monitor E: หายใจเหนื่อยเล็กนอ้ ย RR = 26 คร้งั /นาที ไมม่ ีอาเจียนหลัง เมษา นามี ไดย้ า ปัสสาวะออก 30-50 cc/hr RN เสยี่ งตอ่ A: cyanosis BP = 85/40 mmHg ภาวะช็อค I: On O2 cannula 5 LPM Risk for shock - ส่งเลือดตรวจ ABG electrolyte BUN Creatinine cardiac enzyme ตามแผนการรกั ษา - ประเมินการเสียเลือด การบาดเจ็บ โรคหัวใจ sepsis และ ระดับความรสู้ กึ ตวั ของผปู้ ่วย - เฝ้าระวังติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด เพื่อป้องกันอันตรายที่เกิด จากภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะทส่ี ำคัญของร่างกาย เช่น สมอง หัวใจ ไต โดยประเมิน Hemodynamic - ประเมินภาวะ pulmonary embolism เช่นเจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนือ่ ย cyanosis ตวั เย็น - ให้ IV NSS 1000 cc drip 100 cc/ hr - Retained foleys catheter record urine output ทกุ 1 ชม. - จดั ทา่ นอนราบปลายเทา้ สูง

31 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 6 ม.ค 66 06.30 น A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (00.30-08.30) E: BP= 100/60 mmHg RR = 26 ครั้ง/นาที I/O………… ผล เมษา นามี ABG…….. RN ผิวหนังอุ่นข้ึน ไม่มีแนน่ เจ็บหน้าอก เรียกรู้ตัวทำตามบอกได้

32 การพยาบาลผปู้ ว่ ย shock DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 6 ม.ค 66 00.30 น A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (00.30-08.30) ภาวะน้ำเกนิ A: กระสบั กระส่าย BP = 85/40 mmHg CXR pulmonary 01.00 น 6 ม.ค 66 01.00 น edema (00.30-08.30) I: ให้ NE 1:1 IV drip………………Keep BP 90/60 mmHg ให้ 01.45 น Lasix 20 mg IV stat record urine output ทุก 1 hr Keep 30 6 ม.ค 66 02.00 น cc/hr observe อาการข้างเคียง (00.30-08.30) - จำกดั น้ำดืม่ 1,500 cc/วนั - ประเมินอาการเปล่ยี นแปลงของผู้ปว่ ยรายงานแพทย์เมื่อผิดปกติ เช่น สญั ญาณชีพ ปรมิ าณน้ำเขา้ ออก CVP (ค่าปกติ 8-12 cmH2O) EKG monitor เมษา นามี E: NE 1:1 IV drip อยู่ท่ี rate……..BP =……………. I/O = ………… RN พร่องสารนำ้ ใน A: หายใจหอบเหนอื่ ย RR = 32 คร้งั /นาที คลื่นไส้ อาเจียนมาก ร่างกาย ปสั สาวะออกนอ้ ย Deficient I: รายงานแพทย์ On O2 cannula 5 LPM Fluid - ให้ IV 5% N/2 1000 cc drip 100 cc/hr Volume - Onsia 1 amp IV stat then ทุก 6 hr observe อาการ ขา้ งเคียง - record urine ทกุ 1 hr น้อยกวา่ 30 cc/hr รายงานแพทย์ เมษา นามี E: หายใจเหนอื่ ยเล็กนอ้ ย RR = 26 คร้ัง/นาที ไม่มีอาเจียนหลงั ได้ RN ยา ปสั สาวะออก 30-50 cc/hr ภาวะซีด A: ปลายมือปลายเทา้ เยน็ Dyspnea ICD มี content เปน็ เลอื ด Ineffective 350 cc ใน 1 hr ซึมลง HCT 23 % Tissue I: On O2 cannula 5 LPM รายงานแพทย์ ใหจ้ อง FFP 1000 cc Perfusion. PRC 2 unit ได้แล้วให้ทนั ที ตรวจ ABG Electrolyte ให้ Clamp ICD ไวก้ ่อน - หม่ ผ้า ปรบั อณุ หภมู ิร่างกายให้อบอุ่น - จัดท่านอนราบ ปลายเท้าสงู

33 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 6 ม.ค 66 - ประเมินภาวะ emboli เชน่ เจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย เมษา นามี - On monitor EKG observe RN (00.30-08.30) E: หายใจเหนือ่ ย RR = 30 คร้งั /นาที On HFNC ให้ FFP และ PRC ตามแผนการรักษาไม่มีอาการแพ้สารประกอบของเลือด ไมม่ ี เมษา นามี 03.00 น เจบ็ แนน่ หน้าอก RN A: ญาตถิ ามวา่ ผปู้ ่วยอาการหนักมากไหม 01.00 น Anxiety I: ใหข้ ้อมูลเกย่ี วกบั โรคและความจำเป็นท่ตี ้องนอนรพ. 6 ม.ค 66 วติ กกงั วล - อธิบายถึงความเสีย่ งท่ีอาจเกิดขึน้ ถ้าไม่รบี รกั ษา - ญาตสิ ามารถเข้าเยี่ยมไดต้ ามเวลาทีก่ ำหนด และสอบถาม (00.30-08.30) อาการได้ทางโทรศัพท์ E: ญาตสิ ีหนา้ ผอ่ นคลาย คลายความกงั วล 01.30 น

34 การพยาบาลผปู้ ว่ ย Heart failure DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 7 ม.ค 66 17.00 น การหายใจไมม่ ี A: Assessment I: Intervention E: Evaluation ประสิทธภิ าพ A: หายใจ force ใช้ Abdominal muscle ช่วย RR……. ครง้ั / เมษา นามี (16.30-00.30) Ineffective นาที HR = …….ครั้ง/นาที BP = ………. mmHg O2 sat ……. % RN Breathing I: กระต้นุ ใหห้ ายใจเขา้ -ออกลึก ๆ 18.00 น Pattern - รายงานแพทย์…….. ฟงั ปอดมีเสยี ง Crepitation both lung เมษา นามี 7 ม.ค 66 17.30 น เปล่ยี น O2 mask with bag เป็น HFNC RN ภาวะนำ้ เกนิ - ประเมินภาวะการหายใจ และการขาดออกซเิ จน โดยสงั เกต (16.30-00.30) Excess Fluid ลักษณะอตั ราการหายใจ ความลกึ ของการหายใจและวดั Volume ปริมาตรอากาศที่หายใจเข้า-ออก และวัดค่าความอ่ิมตัวของ 21.00 น ออกซิเจน 7 ม.ค 66 17.00 น ภาวะซดี E: ผปู้ ่วยบอกหายใจสะดวกข้ึนแตย่ ังเหน่ือย RR = 26-30 ครั้ง/ นาที O2 sat 97-98 % (16.30-00.30) A: บวมแขน ขากดบุ๋ม Na = 150 Albumin = 1.8 หายใจ ลำบาก I: On O2 cannula 5 LPM - จัดท่านอนศรี ษะสูง - จำกดั นำ้ ดม่ื 1,500 cc/วัน - ให้ Albumin 50 cc Drip in 2 ชม. ทกุ 12 hr Lasix 40 mg หลังให้ albumin - record intake-output E: หายใจเหน่ือยเลก็ น้อย RR = 24-26 ครงั้ /นาที I/O ………….. A: ปลายมือปลายเท้าเย็น Dyspnea ซมึ ลงเรยี กไม่รู้ตวั HCT 20 % I: On O2 cannula 5 LPM รายงานแพทย์ ใหจ้ อง PRC 2 unit ได้แลว้ ใหเ้ ลย ตรวจ ABG Electrolyte - หม่ ผา้ ปรบั อณุ หภมู ริ า่ งกายใหอ้ บอนุ่ - จดั ท่านอนราบ ปลายเทา้ สงู

35 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 7 ม.ค 66 20.30 น A: Assessment I: Intervention E: Evaluation เมษา นามี 17.30 น การทนต่อ - ประเมินภาวะ emboli เช่นเจบ็ หน้าอก หายใจหอบเหนื่อย- (16.30-00.30) กจิ กรรมลดลง On monitor EKG observe RN 18.30 น ถกู จำกัด E: หายใจเหนอ่ื ย RR = 30 คร้งั /นาที On O2 mask with bag 7 ม.ค 66 23.30 น. กจิ กรรม/ชว่ ย 10 LPM ให้ PRC ตามแผนการรักษาไมม่ ีอาการแพ้สารประกอบ เมษา นามี ตวั เองไมไ่ ด/้ ของเลือด ไม่มีเจบ็ แนน่ หนา้ อก RN (16.30-00.30) 24.00 น แขนขาออ่ น A: เหนื่อยง่ายเวลาเคล่อื นไหวรา่ งกาย ผ้ปู ่วยบอกไม่คอ่ ยมแี รง แรง I: ใหก้ ารชว่ ยเหลือในการทำกิจวตั รประจำวัน 7 ม.ค 66 Activity - ประเมนิ ความสามารถในการมีกจิ กรรมของผู้ปว่ ย Intolerance - อธบิ ายถงึ ความสำคัญของการมีกิจวัตรประจำวัน และช้ีแนะวธิ ี (16.30-00.30) ปรบั เปลยี่ นกิจกรรมให้เหมาะสม Impaired gas - กระตนุ้ ให้ครอบครวั ไดม้ สี ว่ นรว่ มในการทำกิจกรรม exchange - สังเกตอาการ จดบันทึกสัญญาณชพี ขณะทำกิจกกรม เพ่ือ การ ประเมนิ สภาพร่างกายและความคงมนต่อการทำกิจกรรมนั้น ๆ แลกเปล่ยี น E: สามารถลุกนัง่ บนเตียงได้ แขน ขาเคลื่อนไหวได้ดีขนึ้ เหน่ือย ก๊าซลดลง น้อยลง A: Dyspnea Tachycardia HR = 120-130 ครั้ง/นาที BP 80/50 mmHg I: รายงานแพทย์ ใส่ ET tube No 8#20 on ventilator setting mode………….. CXR ABG หลงั ใส่ Tube เรม่ิ NE 1:1 เรม่ิ ท่ี rate…………..ปรับทกุ 15 นาที keep BP ≥ 90/60 mmHg ให้ Tazocin 4.5 gm IV drip ทุก 8 ชม. Observe อาการข้างเคยี งจากยาเชน่ คล่ืนไส้ อาเจยี น ปวดท้อง หลอด เลอื ดดำอักเสบบริเวณท่ีฉีดยา E: ผู้ปว่ ยหายใจสัมพันธ์กับเครอ่ื งดี RR =……………. CXR มี Infiltrate both lung ABG…………………. เสมหะสี เหลอื งข้นจำนวน 2 สายมีเลือดปนเลก็ นอ้ ย NE 1:1 drip อยู่ที่ rate.........BP =…………………..ไมม่ อี าการข้างเคียงจากยา Antibiotic ทไี่ ด้รับ

36 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7 ม.ค 66 การหายใจไม่มี A: หายใจเหน่อื ย RR = 32 คร้งั /นาที on O2 mask with bag (16.30-00.30) ประสิทธภิ าพ 10 LPM O2 sat = 90 % Infective I: รายงานแพทย์ ให้ CXR, ABG, On HFNC FiO2 0.5 Breathing ให้นอนศรี ษะสูง 45 องศา Pattern E: CXR Pleural effusion ABG……………..หลงั จัดท่านอนศรี ษะ เมษา นามี สูง on HFNC อาการเหน่อื ยทุเลา RR = 24 คร้ัง/นาที RN 7 ม.ค 66 การขบั เสมหะ A: ไอมเี สมหะเหนียว เหนอ่ื ยเวลาไอ (16.30-00.30) ไมม่ ี I: ใหด้ ม่ื น้ำอุ่น ๆ เพื่อชว่ ยละลายเสมหะ ใหย้ าแก้ไอ M tussis ประสทิ ธภิ าพ จิบบอ่ ย ๆ ตามแผนการรักษา Ineffective - จดั ท่านอนศีรษะสงู 45 องศา Airway - สงั เกตการหายใจ ฟังเสียงหายใจ สงั เกตอาการ respiratory Clearance distress - ให้ยาขยายหลอดลม…………..ตามแผนการรกั ษา เมษา นามี E: ทางเดินหายใจโล่ง ไม่มเี สมหะอดุ กนั้ RN

37 การพยาบาลผปู้ ่วย Renal failure DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 7 ม.ค 66 19.10 น 20.00 น การหายใจไม่มี A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (16.30-00.30) 18.00 น ประสิทธิภาพ Infective A: หายใจเหน่ือย RR = 32 คร้ัง/นาที on O2 mask with bag 7 ม.ค 66 18.30 น Breathing 10 LPM O2 sat = 90 % 18.00 น Pattern I: รายงานแพทย์ ให้ CXR, ABG, On HFNC FiO2 0.5 (16.30-00.30) ใหน้ อนศีรษะสงู 45 องศา 22.00 น ภาวะน้ำเกิน 7 ม.ค 66 Excess Fluid E: CXR pulmonary edema ABG……………..หลังจัดท่านอน เมษา นามี Volume (16.30-00.30) ศีรษะสงู on HFNC อาการเหน่ือยทเุ ลา RR = 24 ครงั้ /นาที RN เสีย่ งต่อการติด เชื้อ A: บวม Na = 150 Albumin = 1.8 หายใจลำบาก Risk for infection I: On O2 cannula 5 LPM - จัดท่านอนศรี ษะสูง - จำกัดนำ้ ดืม่ 1,000 cc/วนั - ให้ Albumin 50 cc Drip in 2 ชม. ทุก 12 hr Lasix 40 mg หลังให้ albumin - record intake-output เมษา นามี E: หายใจเหนอ่ื ยเลก็ น้อย RR = 24-26 ครง้ั /นาที I/O ………….. RN A: มีไข้ 38 C on double lumen I: ใหก้ ารพยาบาลโดยใชห้ ลัก Aseptic technique ดูแลไมใ่ ห้ บริเวณที่แทง double lumen เปยี กชน้ื - เช็ดตัว ใหย้ าลดไข้ paracetamal 500 1 tb ตามแผนการ รกั ษา - ตดิ ตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร - ให้ยา vancomycin 1 gm IV stat observe อาการ ข้างเคียงจากยา E: T = 37.6 C บรเิ วณแผลทแี่ ทง double lumen แหง้ ดไี ม่ เมษา นามี เปยี กชื้น ปดิ ด้วย tegaderm กันนำ้ หลังไดย้ า vancomycin RN ไมม่ ีอาการข้างเคยี งจากยา

38 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 7 ม.ค 66 A: Assessment I: Intervention E: Evaluation เมษา นามี (16.30-00.30) RN 21.30 น การแลกเปล่ยี น A: Dyspnea Tachycardia HR = 120-130 ครั้ง/นาที BP 7 ม.ค 66 เมษา นามี กา๊ ซลดลง 80/50 mmHg RN (16.30-00.30) Impaired gas I: รายงานแพทย์ ใส่ ET tube No 8#20 on ventilator 7 ม.ค 66 exchange setting mode………….. CXR ABG หลงั ใส่ Tube เร่มิ NE (16.30-00.30) 1:1 เริ่มท่ี rate…………..ปรับทกุ 15 นาที keep BP ≥ 90/60 mmHg ให้ Tazocin 4.5 gm IV drip ทกุ 8 ชม. Observe อาการขา้ งเคียงจากยาเช่น คล่นื ไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง หลอด เลือดดำอักเสบบริเวณที่ฉีดยา 22.00 น E: ผู้ป่วยหายใจสัมพนั ธก์ บั เคร่อื งดี RR =……………. CXR มี Infiltrate both lung ABG…………………. เสมหะสี เหลืองขน้ จำนวน 2 สายมเี ลือดปนเล็กนอ้ ย NE 1:1 drip อยูท่ ี่ rate…………..BP =……….ไมม่ ีอาการข้างเคยี งจากยา 17.00 น ไดร้ ับ A: เบื่ออาหาร คลน่ื ไส้ อาเจยี น สารอาหารไม่ I: จดั อาหาร Low salt diet high protein จำกัดอาหารและ เพียงพอ ผลไมท้ ม่ี ี potassium - จำกดั น้ำดม่ื 1000 cc in 24 hr - ให้อาหารครงั้ ละนอ้ ย ๆ บ่อย ๆ คร้งั - ช่ังนำ้ หนกั ทุกวนั ตอนเชา้ - อธบิ ายใหท้ ราบถึงความจำเป็นที่ตอ้ งรบั ประทานอาหาร เฉพาะโรคไต 18.00 น. E:รับประทานอาหารได้หมด ไม่มอี าเจยี น 20.15 น ภาวะไมส่ มดลุ A: เหน่ือยหอบ K = 7.2 Na = 167 ของเกลอื แร่ใน I: รายงานแพทย์ set แทง double lumen stat รา่ งกาย - ช่วยแพทย์ทำ double lumen Rt femeral - ประสานงานหน่วยงานไตเทียมเพ่ือทำ Hemodialysis stat ตามแผนการรักษา - หลงั ทำ HD 4 hr repeat BUN Cr Electrolyte CXR

39 DATE/SHIFT Time Focus PROGRESS NOTE Signature 7 ม.ค 66 21.30 น A: Assessment I: Intervention E: Evaluation (16.30-00.30) E: ผปู้ ว่ ยหายใจเหนื่อยอยู่ RR =……………. ระหว่างทำ HD ไม่มี เมษา นามี อาการผดิ ปกติ V/S………………… BP =………………….. RN CXR ………… ผลเลอื ด………………….