แนวทางการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือน

แนวทาง การรักษาผ้ปู ่วยวัณโรคดอื้ ยาหลายขนานดว้ ยสูตรยาระยะส้ัน 9 เดอื น (Guideline of Shorter Course Regimen for MDR-TB Treatment) พญ.ผลนิ กมลวทั น์ (Dr.Phalin Kamolwat) ดร.ภญ.ธิดาพร จริ วัฒนะไพศาล (Dr.Thidaporn Jirawattanapisal) อภเิ ชษฐ์ สุพรรณรตั น์ (Apichest Supanarat) ศวิ รตั น์ นามรัง (Siwarat Namrang) รณยุทธ์ นวรัตน์ (Ronayut Nawarut) อรทยั ปรีดยี ์ (Aorathai Preedee) ประพันธ์ ปานอินทร์ (Praphan Panin) สานักวณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ ออกแบบปก: ดนยั เจริญ ๑

สารบัญ หน้า เนื้อหา 1. ท่ีมาและความสาคัญ 3 2. ขอ้ แนะนาในการเลอื กผู้ปว่ ยใหร้ บั ยาสูตรยาระยะส้นั (Inclusion) 4 3. ขอ้ แนะนาในการไม่เลือกผปู้ ่วยให้รับยาสตู รยาระยะสนั้ (Inclusion) 4 4. การตรวจวินจิ ฉยั ผปู้ ว่ ยเพื่อเข้ารับการรกั ษาวณั โรคด้อื ยาหลายขนาน 5 ดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื น 5. โรงพยาบาลทเ่ี ขา้ รว่ มดาเนินการในระยะนารอ่ งปี พ.ศ.2560 6 6. การรักษา 7 6.1 สูตรยาและระยะเวลา 7 6.2 ขนาดยา 7 7. การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการข้นั พ้นื ฐานก่อนการรักษาและการตรวจเพื่อตดิ ตาม 7 8. การตดิ ตามและบรหิ ารจดั การอาการไมพ่ ึงประสงค์จากการใชย้ า 9 และระบบเฝ้าระวงั เชงิ รุกดา้ นความปลอดภยั ในการใช้ยา (Active Drugs Safety Monitoring and Management: aDSM) 9. นิยามของผลการรกั ษา 10 10.การบริหารขอ้ มูลและการติดตามโครงการ 12 11.บทบาทหนา้ ที่ผูร้ ว่ มโครงการ 14 12.ผรู้ ับผิดชอบโครงการและผ้ปู ระสานงานหลักในโครงการฯ ทสี่ ่วนกลาง 17 ภาคผนวก 18 สารบัญแผนภมู แิ ละรปู ภาพ 5 แผนภูมทิ ี่ 1 แผนภมู กิ ารวินิจฉัยผู้ปว่ ยเพอ่ื เขา้ รับการักษาวัณโรคดอื้ ยาหลายขนาน ดว้ ยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือน สารบัญตาราง 9 10 ตารางท่ี 1 ขนาดยารักษาผ้ปู ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาแตล่ ะวันด้วยสตู รยาระยะสน้ั 9 เดอื น ตารางท่ี 2 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารและการติดตามตลอดระยะเวลาการรักษา ๒

แนวทางการรักษาผู้ปว่ ยวัณโรคดอื้ ยาหลายขนานดว้ ยสตู รยาระยะส้ัน 9 เดือน (Guideline of Shorter Course Regimen for MDR-TB Treatment) 1. ทม่ี าและความสาคัญ การดือ้ ยาวัณโรคเพ่ิมภาระค่าใช้จ่ายในการดแู ลและส่งผลต่อผลการดาเนินการปอ้ งกันควบคุมวัณโรค ทั้งในประเทศไทยและระดับโลก ในปี พ.ศ. 2557 องค์การอนามัยโลกประมาณการว่ามีผู้ป่วยวัณโรคทั่วโลก จานวน 480,000 คน เป็นผู้ป่วยวณั โรคด้ือยาหลายขนาน [1] ซ่ึงในจานวนนี้เข้าถึงการรักษาเพียงร้อยละ 23-26 องค์การอนามัยโลกไดก้ าหนดแนวทางการรักษาผู้ปว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน ระยะเข้มข้น 8 เดือน และระยะต่อเน่ืองอีก รวมเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 20 เดือน [2] ซึ่งการท่ีผู้ป่วยรับประทานยาติดต่อกันเป็น เวลานานทาให้ผปู้ ว่ ยมโี อกาสทจี่ ะขาดการรักษาอย่างตอ่ เนือ่ งครบถ้วนทาให้ผลสาเรจ็ ของการรกั ษา องคก์ ารอนามัยโลกแนะนาให้ประเทศตา่ งๆ ให้การรักษาผู้ป่วยวัณโรคระยะส้ัน 9 เดือน เพ่ือให้ผู้ป่วย ลดระยะเวลาในการรับประทานยายาวนาน ลดค่าใช้จ่าย และเพิ่มโอกาสของการรักษาครบได้มากข้ึน โดย แนะนาให้แต่ละประเทศปรับใช้ให้เหมาะสมกับบริบทในประเทศนั้น ๆ ตัวอย่างหลายประเทศได้เร่ิมให้การ รักษาสูตรยาระยะส้ันนี้ เช่น พ.ศ.2548-2550 บงั คลาเทศใชส้ ูตรยาท่ีมี Gatifloxacin (GFX) [3] โดยให้ ผู้ปว่ ยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในชว่ งแรก ขยายการรักษาระยะเข้มข้น 4 เดือนออกไปจนเสมหะตรวจ ไมพ่ บเชอื้ ผปู้ ว่ ยได้รบั การติดตามดว้ ยการเพาะเชอ้ื ต่อเปน็ เวลาอีก 2 ปี หลังจากรักษาหายเรียบร้อยแล้วพบว่า ผลการรกั ษามปี ระสิทธภิ าพ ปลอดภยั และได้ผลการรักษาที่ดีเย่ียม แทบไม่พบความล้มเหลวของการรักษาและ การกลับเป็นซ้า พบอัตราการรักษาสาเร็จร้อยละ 87.90 ในผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนานท่ีไม่เคยได้รับยา รกั ษาวัณโรคดื้อยามาก่อน จานวน 206 ราย และเมื่อจานวนผู้ปว่ ยเพิ่มเป็น 515 ราย ยังคงมีอตั ราการรักษา สาเร็จรอ้ ยละ 84.4 [4] ในปี พ.ศ.2551 – 2553 แคมารูน [5] รักษาผู้ปว่ ยวณั โรคด้อื ยาหลายขนานดว้ ยสูตรยาระยะสั้น แก่ผู้ป่วย 65 ราย และไนจีเรีย [6, 7] จานวน 58 ราย ได้ผลการรักษาหายเป็นร้อยละ 89 และร้อยละ 89.2 ตามลาดับ จากงานวิจัยดังกล่าวและงานวิจัยอ่ืนๆ พบว่า ในผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานที่คัดเลือก เฉพาะ มีอัตราการรักษาหายโดยไม่มีการกลับเป็นซ้ามากกวา่ ร้อยละ 85 [8, 9] แถบทวปี เอเชียตะวนั ออก เฉียงใต้ หลายประเทศไดศ้ ึกษานาร่องการให้การรักษาวัณโรคดือ้ ยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะส้ัน 9 เดอื น ได้แก่ ลาว เวียดนาม กัมพูชา เมียนมาร์ มาเลเซีย ภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มีจานวนผู้ป่วยวัณโรคท่ีสูง คาดว่า จากผู้ป่วยวัณโรคท่ีรายงานในปีพ.ศ. 25๕๘ เป็นผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนานหรือด้ือต่อยา Rifampicin (R) 110,000 ราย โดยมาจากร้อยละ 2.6 ของผู้ป่วยรายใหม่และร้อยละ 17 ของผู้ป่วยรักษา ซ้า ซึ่ง 6 ประเทศในกลุ่ม ๓๐ ประเทศท่ีมีวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานสูง อยู่ในภมู ิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ไดแ้ ก่ บงั คลาเทศ เกาหลีเหนือ อินเดีย อนิ โดนีเซยี เมียนมาร์ และประเทศไทย [1] จากการศึกษารวบรวมข้อมูลของประเทศบังคลาเทศ อุเลคริสถาน และ สวาสิแลนด์ คาเมรูน ไนเจอร์ ซาฮาราอัฟริกาพบว่าการศึกษาในผู้ป่วย 1,205 ราย พบประสิทธิภาพในการรักษาด้วยสูตรยาระยะสั้น ๙ ๓

เดอื น (Shorter course regimen) เท่ากับร้อยละ 89.90 เม่ือเทียบกับการรักษาด้วยยาสูตรมาตรฐานร้อยละ 78.30 และมีการกลับมาเป็นซา้ ต่า ในปี พ.ศ.2558 ประเทศไทยมีการคาดประมาณอัตราการติดเช้ือวัณโรคเท่ากับ 172 รายต่อ 100,000 ประชากร คาดวา่ เป็นผู้ป่วยวณั โรคดื้อยา 4,500 ราย ในระดับโลกองค์การอนามัยโลกแนะนา นวัตกรรมใหม่ในการรักษาวัณโรคด้ือยาหลายขนาน โดยให้การรักษาผู้ป่วยให้รับประทานยาสั้นลงด้วยยา 7 รายการในระยะเวลาเพยี ง 9 - 11 เดือน และจากรายงานการศึกษาในหลายประเทศดังกล่าวข้างต้นพบว่า การรักษาดว้ ยสตู รยาระยะสัน้ 9 เดือน มีประสิทธิในการรักษาสูงกวา่ เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยสูตรมาตรฐาน ดงั กล่าว สานักวัณโรคและเครือข่ายท่ีปรึกษาโครงการกองทุนโลก ที่ปรึกษาและผู้เชยี่ วชาญด้านวณั โรค จึงได้ ร่วมมือร่วมใจวางแผนการดาเนินงานริเริ่มการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือน เพื่อหวังผลการลดภาระการรับประทานยาที่ยาวนานเพ่ือเพิ่มผลความสาเร็จในการรักษา วัณโรคด้ือยา ให้หายขาดโดยได้กาหนดวิสัยทัศน์ วัตถุประสงค์และการดาเนินการสาหรับการดาเนินการนาร่องรักษาผู้ป่วย วัณโรคดื้อยาหลายขนานรายใหม่จานวน 100 ราย ท่ี โดยเร่ิมรักษาท่ีโรงพยาบาล 7 แห่ง ภายใต้การกากับ ดแู ลของสานกั วณั โรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 2. ขอ้ แนะนาในการเลอื กผู้ปว่ ยใหร้ ับยาสูตรระยะสั้น (Inclusion) 1. เปน็ ผ้ปู ่วยวณั โรค อายตุ ง้ั แต่ 18 ปี ข้นึ ไป 2. ได้รับการยนื ยนั วา่ เป็นผู้ป่วยวณั โรคด้อื ยา (MDR-TB/RR) โดยไม่มีภาวะดอื้ ตอ่ ยากลมุ่ Fluoroquinolone หรอื ยาฉดี ในกลุ่ม Second line 3. ไมม่ ีประวตั กิ ารรบั การรักษาด้วยยากลุ่ม Second line มากกว่า 1 เดอื น 4. หลังจากฟังคาช้แี จงการรักษาจากเจา้ หนา้ ท่โี รงพยาบาลและเขา้ ใจต้องเซ็นใบยนิ ยอมในการเขา้ ร่วมรับ การรกั ษา 3. ข้อแนะนาในการไม่เลอื กผปู้ ว่ ยใหร้ ับยาสูตรระยะสั้น (Exclusion) 1. ตงั้ ครรภ์ 2. วัณโรคนอกปอด 3. มคี ่าเอนไซม์การทางานของตบั AST หรอื ALT สูงมากกวา่ หรอื เทา่ กับ 5 เทา่ ของคา่ ตัวบนของคา่ ปกติ 4. มี QTcF interval มากกว่า 500 msec 5. มคี า่ การทางานของไตลดลงมาก คือ มีคา่ Creatinine clearance (CrCl) น้อยกว่า 30 mL/min จากการคานวณด้วย the Cockcraft-Gault equation 6. INH high dose resistant, Ethambutol resistant (จากการตรวจดว้ ย LPA) ๔

4.การตรวจวินจิ ฉยั ผู้ป่วยเพือ่ เข้ารับการรักษาวัณโรคดอ้ื ยาหลายขนาน ด้วยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดอื น รปู ที่ 1 แผนภมู ิการตรวจวินิจัฉยั ผูป้ ว่ ยเพอ่ื เข้ารบั การรักษาวัณโรคดือ้ ยาหลายขนาน ดว้ ยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือน ผ้ปู ่วยวณั โรครายใหม่ Previously treatment case (New case) Culture / DST Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIF FL – LPA * MDR RR RR MDR SS+ (SS +/SS- ) FL - LPA Repeat Xpert MTB/RIF MDR RR SL - LPA ** ไมด่ ือ้ พิจารณาหลกั เกณฑ์คดั เลอื กผ้ปู ่วยตามข้อแนะนา (Inclusion) ขนึ ้ ทะเบียนรับผ้ปู ่ วย (Enrolled case) * FL-LPA ที่ สคร. เร่ิมการรักษา ** SL-LPA ที่สานกั วัณโรค ด้วยสตู รยาระยะสนั้ 9 เดือน (สถาบันบาราศฯ, สถาบันโรคทรวงอก (Shorter regimen for MDR-TB) ตรวจเองได)้ ๕ Start Treatment

5. โรงพยาบาลท่ีเข้ารว่ มดาเนินการในระยะนารอ่ ง ปี พ.ศ. 2560 ในระยะนาร่องกรมควบคมุ โรคคดั เลอื กโรงพยาบาลท่มี คี วามพรอ้ มในการเริม่ ดาเนินการจานวน 7 โรงพยาบาล เพ่ือให้บรกิ ารผ้ปู ่วยจานวน 100 ราย ไดแ้ ก่ 1. สถาบันบาราศนราดรู จ.นนทบรุ ี 2. สถาบันโรคทรวงอก จ.นนทบุรี 3. โรงพยาบาลพระน่งั เกลา้ จ.นนทบรุ ี 4. โรงพยาบาลชลบรุ ี จ.ชลบรุ ี 5. โรงพยาบาลมะการักษ์ จ.กาญจนบรุ ี 6. โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา จ.นครราชสีมา 7. โรงพยาบาลขอนแกน่ จ.ขอนแกน่ 6. การรกั ษาผ้ปู ่วย 6.1 สูตรยาและระยะเวลาทีใ่ ชร้ ักษา 1.1 ระยะเขม้ ขน้ : Kanamycin, Moxifloxacin, Clofazimine, Ethambutol, high-dose Isoniazid, Pyrazinamide และ Prothionamide ใหท้ กุ วัน เปน็ เวลา 4 เดอื น - การให้ยาระยะเข้มขน้ นสี้ ามารถขยายจาก 4 เดอื น เปน็ 6 เดอื น ในกรณที ตี่ รวจเสมหะ (AFB) ในเดอื นท่ี 4 แลว้ ยงั เป็นบวกพบเชอื้ อยู่ - โดยสามารถขยายการรกั ษาระยะเขม้ ขน้ เปน็ สูงสดุ 6 เดอื น หากเสมหะยังคงพบเช้ือหลังครบการ รักษา 4 เดือน ท้ังนใี้ ห้ Kanamycin 3 คร้ังต่อสัปดาห์ ตงั้ แตส่ น้ิ สุดเดอื นที่ 4 เปน็ ต้นไป - การรักษาเริ่มด้วย Kanamycin, Moxifloxacin, Clofazimine, Ethambutol, Isoniazid, และ Pyrazinamide วนั ละ 1 ครั้ง ถ้าไม่พบอาการไม่พงึ ประสงค์ในวันแรกเริ่มให้ยา จะให้ Prothionamide 250 mg. เพิ่มในวันที่ 2 โดยจะเพม่ิ ขนาดยา Prothionamide จนถึง 500 mg. ในวนั ที่ 5 ของการเร่ิมรักษา และ เพม่ิ ตอ่ ถึง 750 mg. ในวนั ท่ี 8 ทงั้ นข้ี ึ้นกบั น้าหนกั ตวั [3]. 2.2 ระยะตอ่ เน่อื ง: Moxifloxacin, Clofazimine, Ethambutol, และ Pyrazinamide ให้ทุกวนั เป็นเวลาอกี 5 เดอื น ตอ่ จากระยะเขม้ ขน้ - ถ้าผู้ปว่ ยยังตรวจพบเสมหะบวกหลังจาก 4 เดือนในระยะเข้มข้น จะขยายการรักษาระยะเข้มข้น ไดส้ ูงสุดไม่เกิน 6 เดือน เพ่ือป้องกันความเสี่ยงต่อการกลับเปน็ ซ้า ถ้ายังคงเสมหะบวกหลังการรักษาเดอื นที่ ๖ ขณะท่ีรอผลการตรวจ Culture ยืนยันน้ัน ถึงสามารถให้การรักษาในระยะต่อเนื่องได้ ส่งตรวจเสมหะทดสอบ การดอื้ ยาซ้า (Second line DST) และหากพบผลการตรวจ Culture ในเดือนที่ 5 เป็นบวก เดือนท่ี 6 เป็น ลบ ใหย้ าในระยะตอ่ เนื่องไดเ้ ลย - ถ้าผู้ป่วยตรวจพบเสมหะบวกหลังจาก 6 เดือน แต่มีการตอบสนองทางคลินิกดี อาการรุนแรง ลดลงสามารถให้การรักษาในระยะต่อเน่ืองได้ แต่หากอาการทางคลินิกไม่ดีหลังจากการรักษาด้วยยาระยะ เข้มข้น 6 เดือน และยังพบเสมหะบวก ควรพจิ ารณาให้เป็นการรักษาล้มเหลว ในรายท่ีไม่ตอบสนองต่อการ ๖

รักษาอย่างชัดเจน (ลักษณะทางคลินิก ผลตรวจ AFB ผลการเพาะเล้ียงเชื้อ) ควรพิจารณาให้เป็นการรักษา ล้มเหลวไดเ้ รว็ แลว้ เปล่ยี นสตู รยาตามผลทดสอบความไวต่อยา [3] - การรกั ษาผูป้ ว่ ยทลี่ ม้ เหลวจากการรกั ษาด้วยสูตรยาระยะสั้นนี้ ใหพ้ ิจารณาเปน็ รายๆ โดย จะต้องตรวจ Culture, DST ท่ีรวมถึงยากลุ่ม Second line จากนั้นจึงพิจารณาให้การรักษาด้วยสูตรยารักษา วัณโรคดอื้ ยาหลายขนาน ตามผลการตรวจความไวตอ่ ยาน้นั ๆ โดยปรกึ ษาคณะผเู้ ชย่ี วชาญ 6.2 ขนาดยารักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาแต่ละวันด้วยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือน ตารางที่ 1 ขนาดยารกั ษาผ้ปู ว่ ยวณั โรคด้ือยาแต่ละวนั ดว้ ยสูตรยาระยะส้นั 9 เดอื น กลุม่ นา้ หนัก ปรับตามนา้ หนกั (BW, kg.) ยา * น้อยกว่า 40 kg 40 kg ถึง 50 kg มากกวา่ 50 kg - Moxifloxacin 400 mg 400 mg 400mg - 15-20 Clofazimine 50 mg 100 mg 100 mg mg./bw 25 mg./bw Ethambutol 800 mg 800 mg 1,000 mg - Pyrazinamide 1,000 mg 1,250 mg 1,500 mg Isoniazid Prothionamide** 300 mg 400 mg 600 mg Kanamycin † 15 mg/ kilogram bw (maximum 750 mg.) 15 mg/ kilogram bw (maximum 1 g.) หมายเหต:ุ † สาหรับผูป้ ว่ ยท่อี ายุมากกว่า 59 ปี ขนาดยาจะถูกลดลงเปน็ 10 mg/kg (สูงสดุ ไม่เกิน 750 mg). * แพทย์สามารถปรบั ยาไดต้ ามขนาดยาท่ีเหมาะสม ** Protionamide ถ้าแบ่งยาเป็น 2 ครง้ั ให้ทา DOT ดว้ ยถ้าทาต่อหน้าเจ้าหนา้ ท่ไี มไ่ ดค้ รง้ั ท่ีสอง ทาอย่างน้อย VOT ๗

1. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารขน้ั พ้นื ฐานก่อนการรักษาและการตรวจเพอื่ ติดตาม ระหวา่ งการรักษา การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพ่ือหาคา่ พ้ืนฐานก่อนการรกั ษา และการตรวจเพื่อตดิ ตามผลระหวา่ งการ รักษาเหมือนแนวทางการปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยด้ือยาหลายขนาน เพียงแต่แตกต่างกันที่ระยะเวลาในการ รักษาท่ีส้ันลง การตรวจไดแ้ ก่ ชั่งน้าหนัก วดั ส่วนสูง อณุ หภมู ิ การตรวจเสมหะ AFB culture, DST, เอนไซม์ แสดงการทางานของตบั serum creatinine, haemoglobin, Platelet, White Blood cell, Blood sugar, serum potassium, thyroid stimulating hormone (TSH), HIV, pregnancy, electrocardiogram (ECG), Hearing และ visual function และ X-ray. ตารางที่ 2 แสดงค่าการตรวจพน้ื ฐานทางห้องปฏิบัติการและการตรวจในระยะเข้มข้น การชงั่ น้าหนัก การตรวจ Vital sign การตรวจเสมหะ และ Culture ต้องทาทุกเดือน จนครบระยะเวลาการรักษา การตรวจ Sputum DST (First line และ Second line), การมองเห็น การติดเช้ือ HIV และการตงั้ ครรภ์ ตรวจก่อนเริ่ม การรักษาเพ่ือการวินิจฉัย การตรวจการทางานของตับ และ Serum creatinine น้าตาล ตรวจท่ีก่อนเริ่มรักษา และการตรวจตดิ ตามในเดอื นท่ี 1 และ 3 สว่ นการตรวจอน่ื จะเพิ่มมากข้นึ ตามดุลพินิจของแพทย์ การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ตอ้ งกระทาก่อนการรักษา, วันที่ ๒, วนั ท่ี 7, ครบ 1 เดือน, เดือนท่ี ๓, และในเดือนแรกของการรักษาในระยะต่อเนื่อง ส่วน ECG ควรตรวจถี่ข้ึนกรณีท่ีตรวจพบความผิดปกตขิ อง QTc interval หลงั จากเรม่ิ รักษาและกรณที ่ผี ปู้ ่วยมคี ่า QTcF มากกวา่ > 450 msec การตรวจความไวต่อยา DST ของยา first และ second line drugs ควรเร่ิมกระทาตั้งแตเ่ ริ่มการรักษา และทุกครั้งท่ีมีผล culture positive ตงั้ แต่เดอื นท่ี ๔ เป็นตน้ ไป การตรวจ Chest x-ray ตรวจก่อนเริ่มการรักษา เดือนที่ 3 เดอื นท่ี 6 และเดือนท่ี 9 หากขยายการ รกั ษาเปน็ 11 เดือนให้ตรวจเมื่อสน้ิ สุดการรักษาดว้ ย การตรวจทางห้องปฏิบัติการทางโรงพยาบาลท่ีเข้าร่วมโครงการฯ เบิกจ่ายจากงบประมาณปกติตาม สิทธิการรกั ษาผ้ปู ว่ ยวณั โรคดื้อยา ตามดลุ พินจิ ของแพทยเ์ พ่ือความปลอดภยั และเกิดประโยชน์สูงสุดต่อผปู้ ว่ ย ๘

ตารางท่ี 2 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารและการตดิ ตามตลอดระยะเวลาการรักษา Month in the intensive phase 0123 Body weight ‡ //// Vital sign //// Sputum smear //// Sputum culture * //// Sputum DST (First line) / Sputum DST (Second line), Including SL-LPA / Serum liver enzyme/uric acid // / Serum creatinine*** // / Haemoglobin/platelet/White blood count*** / / Serum glucose** // / Serum potassium*** // Thyroid stimulating hormone (TSH) *** / / Audiogram // Visual test # / HIV / การตั้งครรภ์ / ECG **** // / Chest x-ray ***** // ‡ สามารถพิจารณากบั วดั อณุ หภูมริ า่ งกายร่วมด้วย * เดอื นที่ 5 ผล Culture เป็นบวก แลว้ เดอื นท่ี 6 เปน็ ผลลบ ใหย้ าในระยะต่อเน่ืองไดเ้ ลยและต้องตรวจ Cul ** ตรวจระดบั นา้ ตาลในเลอื ดเมอ่ื ใช้ Moxifloxacin ในผ้ปู ว่ ยเบาหวาน *** เมือ่ มี Indication พิจารณาเป็นรายๆ ไป, **** สามารถตรวจบ่อยข้ึนเมือ่ มคี วามผดิ ปกติ, **** Chest x- #ตามศักยภาพของโรงพยาบาลผู้ให้การรักษา ##แพทย์สามารถตรวจถม่ี ากข้ึนเมือ่ พจิ ารณาวา่ ควรกระทาเมือ่ เกิดค

4 5 6 7 8 9 10 11 / / ////// / / ////// / / ////// / / ////// /*** /// / // lture ที่เดอื นที่ 7 ถึงสรปุ ผลการรักษาในเดือนท่ี 7 -ray ตรวจเม่อื สิ้นสุดการรกั ษาเดือนที่ 9 แตห่ ากใหย้ าถึงเดอื นท่ี 11 ให้ทาทเี่ ดือนท่ี 11 ความผิดปกติ 9

2. การติดตามและบริหารจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและระบบเฝ้าระวังเชิงรุกด้านความ ปลอดภยั ในการใช้ยา (Active Drugs Safety Monitoring and Management: aDSM) 1. ต้องมีระบบตดิ ตามอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าและตดิ ตามสม่าเสมอทกุ ๆ การทา DOT เจา้ หนา้ ท่ีต้องถามผูป้ ว่ ยทุกครง้ั ถึงอาการทางคลนิ กิ และอาการทั่วไป อาการไม่พึงประสงคจ์ ากการใชย้ า เช่น ผ่นื แพ้ผวิ หนัง อาการไม่สบายในกระเพาะอาหารและลาไส้ สภาวะจติ ผดิ ปกติ วิงเวียน ปวดศีรษะ ซมึ เศรา้ มี พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ดีซ่าน อาการพษิ ตอ่ ระบบประสาทการทรงตวั การชาตามปลายมือปลายเทา้ การเสียสมดลุ ของเกลือแร่ (ตะคริว) การสญู เสียการไดย้ นิ เป็นต้น สาหรับยา Moxifloxacin และ Clofazimine เหนีย่ วนาใหเ้ กิด QT prolongation การตรวจติดตามการ ทางานคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ ECG มีความจาเป็นมาก การมีสผี ิวทีเ่ ขม้ ข้ึนผิดปกตจิ ากยา clofazimine เกิดไดบ้ อ่ ย แตไ่ มไ่ ด้ จดั ใหอ้ ยู่ในกลมุ่ อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยา และจะจางหายไปหลังสนิ้ สดุ การรกั ษา การจดั การอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า จะชว่ ยใหผ้ ู้ป่วยมีความปลอดภยั จากการใช้ยา ช่วยใหผ้ ู้ปว่ ยมกี ารรับประทานยาทด่ี ี ต่อเน่ือง และสม่าเสมอ 2. มีระบบตดิ ตามอาการไมพ่ ึง่ ประสงค์จากการใช้ยาและความปลอดภัยในการใชย้ า มกี ารบริหารจดั การ ทเี่ หมาะสมกับอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใช้ยาและมีการป้องกันอันตรกริ ิยาระหว่างยา (Active drug safety monitoring and management: aDSM) เภสชั กรทโี่ รงพยาบาลทเ่ี ข้าร่วมโครงการต้องได้การอบรมชี้แจงการเฝ้าระวังเชงิ รุกดา้ นความปลอดภยั ในการ ใชย้ าและรายงานผลการตดิ ตามตามแบบฟอร์มการตดิ ตามทง้ั ทีม่ ผี ลอาการไมพ่ ่ึงประสงคแ์ ละไมม่ ีผลทกุ เดือน 3. การประเมินผลการรักษา 1. การประเมนิ สดั ส่วนผู้ปว่ ยรักษาสาเร็จ ลม้ เหลว ขาดการรักษาอยา่ งต่อเนือ่ ง เสยี ชวี ิต 2. สดั ส่วนผทู้ ่เี กดิ อาการไมพ่ ึงประสงค์ และ การกลับเป็นซ้าภายในเวลา 12 เดือน หลังจากรักษาครบ และหายแลว้ 10

9. นิยามของผลการรกั ษา ผลการรกั ษาประเมนิ ตามนิยามองค์การอนามัยโลกปี 2013 ดังน้ี รักษาหาย: รักษาครบและไม่มีภาวะความล้มเหลวของการรักษา และหลังครบการรักษาระยะเข้มข้นแล้ว มีผล culture เป็นลบอยา่ งนอ้ ย 3 ครั้งตดิ ตอ่ กนั โดยแต่ละคร้งั หา่ งกนั อย่างน้อย 30 วนั รักษาครบ: รักษาครบและไม่มีภาวะความล้มเหลวของการรักษา และหลังครบการรักษาระยะเข้มข้นแล้ว ไม่มีผล culture เป็นลบอยา่ งน้อย 3 ครั้งติดตอ่ กนั โดยแตล่ ะครัง้ ห่างกนั อย่างนอ้ ย 30 วนั รักษาล้มเหลว: การหยุดการรกั ษา หรือจาเป็นต้องเปลย่ี นยาในสูตรการรักษาอยา่ งน้อย 2 ชนิด เน่อื งจาก - หลังสิน้ สุดการรักษาในระยะเข้มขน้ แลว้ ยงั ตรวจพบเชอื้ - ผล culture เป็นลบแลว้ กลับมาเปน็ บวก ในช่วงการรักษาระยะตอ่ เน่ือง - มีอาการไม่พงึ ประสงคร์ นุ แรง - ตรวจพบการดือ้ ตอ่ ยากล่มุ Fluoroquinolones หรอื ยาฉีดกลุ่ม Second-line injectable drugs - แพทย์ตดั สินใจหยดุ การรกั ษาเน่ืองจากไมต่ อบสนองต่อการรกั ษา ตาย: ผปู้ ว่ ยเสียชีวิต ด้วยสาเหตุใดๆ ก็ตาม ระหว่างการรักษา ขาดยา: ผู้ปว่ ยขาดการรกั ษาอย่างตอ่ เนอื่ งอย่างน้อย 2 เดือนตดิ ตอ่ กนั (แตก่ อ่ นเรยี กวา่ defaulted) โอนออกโดยไม่ทราบผล (Transfer out): ผู้ป่วยที่รักษาไประยะหน่ึงแล้วโอนไปรักษาที่โรงพยาบาลอ่ืนและไม่ ทราบผลการรกั ษาสดุ ทา้ ย ไมส่ ามารถประเมนิ ได้ (Not evaluate): ผ้ปู ่วยที่ไมม่ ีผลการรกั ษา รกั ษาสาเรจ็ : ผลรวมของการรกั ษาหายและครบ การตดิ ตามหลังรกั ษาครบกาหนด หลังการรักษาครบแล้ว ให้ข้อมูลผู้ป่วยถึงความเส่ียงต่อการป่วยซ้า และแนะนาให้กลับมาพบแพทย์เพื่อประเมิน ทางคลินิก ทุก ๓ เดือน ใน 6 เดือนแรก หลังจากน้ันทุก ๖ เดอื นจนครบ ๒ ปี โดยเก็บเสมหะสาหรับการ smear และ culture ทุก ๆ คร้ังที่มาตามนดั สาหรับการถ่ายภาพรังสที รวงอก ทาเมอ่ื มีขอ้ บง่ ช้ี 11

10. การบริหารจัดการข้อมูลและการติดตามโครงการ 1. การรายงานการตดิ ตามการรกั ษาผปู้ ว่ ย โรงพยาบาลท่ีเข้าร่วมโครงการรายงานผลการติดตามการรักษาผู้ปว่ ย 2 ชุด ไดแ้ ก่ แบบรายงานชดุ ท่ี 1.แบบฟอรร์ ายงานขอ้ มลู ทางคลนิ ิค 1.1 แบบบนั ทึกขอ้ มูลผปู้ ว่ ยวณั โรคด้อื ยาหลายขนาน (Index case S-MDR-TB: S-MDR-TB 01) โรงพยาบาลท่เี ข้ารว่ มโครงการฯเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ทะเบยี นผปู้ ่วยวณั โรคดื้อยาตามโครงการการรกั ษาดว้ ยยา สตู รระยะส้นั 9 เดอื น กรอกตามแบบฟอร์ม S-MDR-TB 01 โดยเก็บไวท้ ี่โรงพยาบาลและรายงานมายังสานักวัณโรค เมอ่ื มีผู้ปว่ ยเริ่มรับยา (เพียงครั้งแรกของการเรม่ิ การรักษา) 1.2 แบบบันทึกผลการตดิ ตามการรักษาทางคลนิ ิก และทางห้องปฏิบัตกิ าร (S-MDR-TB 02) โรงพยาบาลท่ีเข้าร่วมโครงการฯ บันทึกผลการติดตามการรักษาทางคลินิกของผู้ป่วย ต้ังแต่เร่ิมรักษาจน สิ้นสุดการรักษา และรายงานการตดิ ตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการของผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายประกอบดว้ ยสรปุ ผลการ ทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรค ด้วยวิธี Molecular DST และสรุปผลการทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรค โดยใหบ้ ันทกึ ในแบบฟอรม์ S-MDR-TB 02 และรายงานมายังสานักวณั โรค ภายในวนั ท่ี 25 ของทุกเดอื น 1.3 ตารางกากับการใช้ยารักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะส้ัน ๙ เดือนของผู้ป่วย (S-MDR-TB 03) เจ้าหน้าที่/ผู้กากับการใช้ยาของผู้ป่วยบันทึกผลการใช้ยาของผู้ป่วยในตารางกากับการใชย้ ารักษาวณั โรคด้ือ ยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือนของผู้ป่วย (S-MDR-TB ๐๓) โดยลงช่ือกากับทุกและซักถามอาการ ผิดปกติ หลังการใชย้ า (ถามทุกครั้งท่ีใหย้ าผู้ปว่ ย) และรายงานมายังสานักวัณโรค ภายในวนั ที่ 25 ของทกุ เดือน แบบรายงานชดุ ที่ 2. รายงานการเฝา้ ระวังอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใช้ยา (aDSM) สานกั วัณโรคติดตามอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใช้ยาวัณโรครายการใหม่ ยาที่จดขอ้ บง่ ช้ี ใหม่และแผนการรักษาใหม่ ในการรักษาผู้ปว่ ยวณั โรคดอื้ ยาในประเทศไทย (Active Pharmacovigilance of New Drugs, Repurposed Drugs and Novel Regimens for The Treatment of Drug-resistant Tuberculosis) ใน โครงการการรักษาผู้ป่วยด้ือยาวัณโรคหลายขนานด้วยสูตรยาระยะสั้น 9 เดือน โดยพัฒนาการรายงานข้อมูลอาการ ไมพ่ ึงประสงคจ์ ากการใช้ยาผา่ นเวปไซต์ออนไลนใ์ นระดบั ประเทศ ตัวแบบฟอรม์ รายงานประกอบดว้ ย 2.1 คาแนะนาการใชแ้ บบฟอร์ม S-MDR-TB 04 2.2 แบบฟอร์ม Active Pharmacovigilance Report (S-MDR-TB 04) 2.3 คาแนะนาการใชแ้ บบฟอรม์ S-MDR-TB 05 2.4 แบบบันทึกรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพในผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลาย ขนาน HPVC AE Form (S-MDR-TB 05) 2.5 แบบรายงานปญั หาและแนวทางแก้ไขอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากการใชย้ า (S-MDR-TB 06) 2.6 แบบฟอร์มส่งตวั อย่างเพื่อการเฝ้าระวงั วณั โรคด้อื ยา (TB 05/1) 12

โรงพยาบาลท่ีเข้ารว่ มโครงการฯ รายงานในระบบออนไลนแ์ ละพมิ พ์รายงานเหตุการณไ์ ม่พงึ ประสงค์จากการ ใช้ยาในผู้ป่วยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานให้กับสานักวณั โรค เดือนละ 1 คร้ัง ท้ังที่พบรายงานอาการไม่พงึ ประสงค์หรือไม่ พบอาการท่ีไม่พึงประสงค์ ทุกวันท่ี 25 ของ ตามเอกสารแนบแบบรายงานอาการที่ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใน ภาคผนวก การสง่ สงิ่ สง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ในการส่งส่ิงส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการมายังสานักวณั โรค โรงพยาบาลจะต้องทาหนังสือราชการพร้อมแนบ แบบฟอรม์ ส่งสงิ่ สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ (MDR-TB 05/1) ตามเอกสารแนบในภาคผนวกเพอื่ เปน็ การยนื ยันความ ถูกต้องด้านข้อมูลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยทุกคร้ังท่ีมีการส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการมาท่ี หนว่ ยงานทีร่ ับตรวจ 2. การติดตามผลการดาเนนิ งานตามโครงการ 2.1 การนิเทศตดิ ตามกากบั ผลการดาเนินโครงการ สานักวณั โรค ร่วมกบั สานักงานปอ้ งกนั ควบคุมโรคเขต และสานกั งานสาธารณสขุ จังหวัด เยย่ี มตดิ ตามผลการดาเนินโครงการของโรงพยาบาลทีเ่ ข้าร่วมโครงการฯ ทุกแห่ง อย่างน้อย 1 ครง้ั จนกว่าจะส้นิ สุด โครงการเพ่อื ตดิ ตาม พัฒนาระบบการดาเนินโครงการร่วมกับโรงพยาบาลในพืน้ ที่ 2.2 การประชมุ สรปุ รายงานผลการดาเนินโครงการ สานักวัณโรคดาเนนิ การจดั ประชมุ เชิญโรงพยาบาลที่เขา้ รว่ มโครงการนาเสนอผลการดาเนิน โครงการและพัฒนาต่อยอดจากความคิดเหน็ ของคณะทางาน ผ้เู ชยี่ วชาญและผเู้ กีย่ วขอ้ ง อย่างนอ้ ย 1 ครง้ั จนกวา่ จะ สนิ้ สดุ โครงการเพอื่ ตดิ ตาม พฒั นาระบบการดาเนนิ โครงการร่วมกับโรงพยาบาลในพื้นที่ 13

11.บทบาทหน้าทีผ่ รู้ ว่ มโครงการ สานกั วณั โรค -ดาเนินการกาหนดแนวทางการทางานและสนบั สนนุ ยา -ดาเนินการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ SL- LPA, culture ที่สานักวัณโรคและสนับสนุนงบประมาณ กรณีมีการติดตามผลการรักษาด้วยผลทางห้องปฏบิ ัติการได้แก่ CXR, Blood test, ECG โดยส่งใบแสดงหลักฐาน ตรวจสิ่งสง่ ตรวจทางห้องปฏิบัติมายังสานักวัณโรค ซี่งสานักวณั โรคสามารถสนับสนุนได้โดยส่งหลักฐานดงั กล่าวมายัง สานักวัณโรคภายในวนั ท่ี 15 ธันวาคม 2560 -สานักวัณโรคดาเนินการติดตามผลการดาเนินงานของโรงพยาบาลด้วยรูปแบบของการนิเทศติดตามและ การจดั ประชุมสรปุ ผลการดาเนนิ งาน -สานักวณั โรคสนบุ สนุนงบดาเนนิ งานใหแ้ ก่โรงพยาบาล ได้แก่ 1. Part time ให้การปรกึ ษา การตรวจวนิ จิ ฉัยโดยแพทยผ์ รู้ บั ผดิ ชอบหลักในโครงการฯ ของ โรงพยาบาลการดาเนนิ งานของ TB clinic และเภสัชกรดาเนินการเฝา้ ระวังและติดตามอาการไม่พึงประสงคจ์ ากการ ใช้ยาในโครงการฯ 2. กจิ กรรมเยย่ี มบา้ นโดยเจา้ หนา้ ท่ี 3. กิจกรรมจดั ประชมุ ชี้แจงการดาเนนิ งานตามโครงการฯ แก่เจ้าหน้าทที่ เ่ี กย่ี วขอ้ งในโรงพยาบาลทเ่ี ขา้ รว่ ม โครงการฯ -สานักวณั โรคสนบั สนุนงบประมาณให้แก่ผู้ป่วยไดแ้ ก่ 1. คา่ ใชจ้ ่ายในการเดินทางมารับยาและทา DOT ท่โี รงพยาบาล 2. ค่าใชจ้ า่ ยเมอื่ เกิดอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าของผู้ปว่ ย ทัง้ นีก้ ารสนบั สนนุ งบดาเนินการโดยสานักวัณโรคสามารถเบกิ จา่ ยให้กับโรงพยาบาลและผปู้ ว่ ยได้ภายใน วันที่ 15 ธันวาคม 2560 สาหรับงบประมาณรอบน้ี แต่ทางสานักจะพยายามดาเนินการต่อเน่ืองเพ่ือจัดหา งบประมาณมาเช่อื มตอ่ สาหรบั ปตี ่อๆ ไป สานักงานป้องกนั ควบคุมโรคเขต - สนับสนุนและประสานงานเช่ือมโยงการทางานจากสานักวัณโรคร่วมกับเครือข่ายสานักงานสาธารณสุข จงั หวดั และโรงพยาบาลในพื้นท่ี - ตดิ ตามผลการดาเนินงานและสนบั สนุนวิชาการตลอดจนแกไ้ ขปญั หาและอปุ สรรค - ดาเนนิ การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร สาหรบั การตรวจทางวณั โรค ได้แก่ FL-LPA และเปน็ เครอื ข่าย เชือ่ มโยงการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการในพ้นื ท่ี สานักงานสาธารณสขุ จงั หวดั -เชือ่ มโยงการดาเนนิ งาน สนับสนุน ประสานงานกับสานักงานป้องกันควบคุมโรคเขต และโรงพยาบาล และ ในบางครั้งกบั สานก้ วณ้ โรคโดยตรงไดก้ รณเี รง่ ดว่ นและเปน็ ประโยชน์ตอ่ ผู้ป่วยวณั โรค - ตดิ ตามผลการดาเนนิ งานและสนับสนนุ วิชาการตลอดจนแก้ไขปัญหาและอปุ สรรค 14

โรงพยาบาลท่เี ขา้ รว่ มโครงการ -ช้ีแจงผู้เก่ียวข้องต้ังแต่ระดับบริหารครอบคลุมถึงระดับปฏิบัติการและเครือข่ายถึงวัตถุประสงค์การดาเนิน โครงการฯ ข้ันตอนการดาเนินการ และรายละเอียดจาเป็นที่เก่ียวข้อง ถึงโครงการน้ีว่าเป็นโครงการนาร่องร่องไม่ใช่ โครงการวิจัยประเทศไทยจะประกาศการรักษาผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะส้ัน 9 เดือน เป็น แนวทางรักษาระดับประเทศควบคู่ไปกับแนวทางการรักษาผู้ป่วยดื้อยาด้วยสูตรยาระยะปกติท่ีปฏิบัติกันมา โดยใน ระยะเบ้ืองต้นนี้ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนโลกเพื่อขับเคลื่อนโครงการนาร่องและขยายผลต่ออีก 3 ปี ขณะที่ สานักวัณโรคดาเนินการร่วมกับสปสช.เพ่ือนาการรักษาแบบใหม่นี้เข้าสู่หลักประกันสุขภาพแห่งประเทศไทยในที่สุด โดยสานักวัณโรควางแผนประกาศ Guideline แนวทางการรักษาในปีงบประมาณน้ี ให้บรรจุในแนวทางการรักษา ระดับประเทศ โรงพยาบาลได้รับการสนบั สนนุ งบประมาณจากสานักวณั โรคดว้ ยเงินกองทนุ โลกใหจ้ ัดประชุมช้แี จง การดาเนินงานภายในโรงพยาบาลของตน สามารถส่งใบเบิกจ่ายและหลักฐานมาท่สี านักวัณโรค -โรงพยาบาลเปน็ ทมี สหสาขาวิชาชีพดาเนนิ การวนิ จิ ฉัยและตรวจรักษา การตรวจตดิ ตามผลการรักษาใน ผู้ป่วยเหมอื นวณั โรคด้อื ยาในเบือ้ งตน้ เหมือนการรกั ษาผปู้ ่วยวณั โรคดอ้ื ยาระยะปกติ แต่โครงการนี้ ใชส้ ูตรยาใหมแ่ ละ ระยะเวลาสนั้ ลง ซ่งึ จากผลการดาเนนิ การหลายประเทศพบวา่ ผปู้ ว่ ยมีอตั ราการรกั ษาหายขาดมากขึ้น -โรงพยาบาลติดตามผลการรักษา การทา DOT การติดตามเย่ียมบ้าน โรงพยาบาลจะได้รับการสนับสนุน งบประมาณการจัดกิจกรรมการทา DOT ติดตามผู้ป่วยท่ีบา้ นเพ่อื ให้สามารถเพม่ิ ประสิทธิภาพการรักษา -โรงพยาบาลสามารถตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารสาหรบั ติดตามผลการรกั ษาตามแนวทางท่ีกาหนดไว้ขา้ งตน้ -โรงพยาบาลจัดทาเบียนประวัติผู้ป่วย บันทึกการทา DOT และรายงานผลการรักษาการดาเนินงานมายัง สานักวณั โรคตามแนวทางดา้ นการรายงานทีก่ ลา่ วมาขา้ งตน้ บทบาทหน้าทข่ี องบคุ ลากรทางการแพทย์ แพทย์ -ทาหน้าทหี่ ัวหนา้ โครงการ และบทบาทเปน็ แพทย์ให้คาอธบิ ายแผนการรักษาให้กับผู้ป่วยและทีมสหสาขา วชิ าชีพ -ตรวจ วนิ จิ ฉัย รักษา ตดิ ตามผลการรักษา และใหค้ าปรึกษาด้านการรักษา -ปรึกษาผ้เู ช่ยี วชาญฯ กรณกี ารดแู ลรกั ษามคี วามย่งุ ยาก ซับซ้อน -ดาเนนิ การนาทมี ในการติดตามเยีย่ มบ้าน แก่ผู้ป่วยแตล่ ะราย -เป็นประธานประชุมทีมงาน และด้านการปฏิบัติงานโครงการฯ และนาทีมรายงานผลการดาเนินการให้ สาเร็จลุลว่ งไปด้วยดี -ติดตามประเมนิ ผลการรักษา และแก้ไขปัญหาท่ีอาจจะเกิดขนึ้ เชน่ อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา รวมถึงการประเมนิ หาสาเหตุของของเกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ (Causal assessment) เภสชั กร -อธิบายผู้ป่วยและญาติเรื่องการใช้ยา วิธีการรับประทานยา วิธีการเก็บรักษายา อาการไม่พึงประสงค์จาก การใชย้ าทีอ่ าจจะเกดิ ข้ึน -ทาหน้าท่จี ่ายยา ใหค้ าปรกึ ษาด้านยาและการรกั ษาแกผ่ ู้ป่วยและแกท่ ีมผู้ให้การรกั ษา 15

-จัดใหม้ ีระบบเฝา้ ระวังอาการไมพ่ ึงประสงค์ทเ่ี กดิ ข้นึ จากการใช้ยาบนั ทึกและรายงานมายังสานกั วัณโรคและ รายงานระบบออนไลน์ไปยังศนู ยเ์ ฝ้าระวงั ความปลอดภยั ดา้ นผลิตภณั ฑส์ ขุ ภาพท่จี ัดทารว่ มกนั โดยสานกั วัณโรค กรมควบคุมโรคและสานกั งานคณะกรรมการอาหารและยาที่เวปไซต์ http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/index.jsf พรอ้ มทง้ั วเิ คราะห์ข้อมลู เพอื่ นาเสนอแกท่ ีมสหสาขาวชิ าชีพ -ประเมินหาสาเหตุของของเกิดอาการไม่พึงประสงค์ (Causal assessment) พร้อมทั้งวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อ นาเสนอแก่ทมี สหสาขาวิชาชีพ เจ้าหนา้ ท่คี ลินิกวณั โรค (TB Clinic) -ทาหน้าที่เปน็ รับผดิ ชอบหลกั โดยผปู้ ระสานงานหลกั ใหก้ บั ทีมและโครงการฯ -เชื่อมโยงเครือข่ายจังหวดั และเขตในการดาเนนิ โครงการฯ และการรักษา -ประสานงานกบั หนว่ ยงานสาธารณสขุ ใกล้บ้านผู้ป่วยเพ่อื ส่งใหไ้ ด้รับบริการต่อเน่ืองอย่างมีประสิทธภิ าพและ สง่ ข้อมลู ให้ผปู้ ระสานงานวณั โรคระดบั จังหวัด -ข้ึนทะเบียนรักษา บันทึกข้อมูล และจัดทารายงาน หรือ รายงานทางอิเล็คทรอนิก ตามท่ีสานักวัณโรค กาหนด -ให้คาปรกึ ษาและให้สขุ ศกึ ษาแกผ่ ปู้ ่วย/ญาติเกยี่ วกับความรเู้ รื่องวณั โรค และการปฏบิ ัติตัวระหว่างการรกั ษา -ประสานกบั ผปู้ ่วยและเครือข่ายเมอื่ จะไปเยี่ยมบา้ น -ติดตามผลการรกั ษา เช่น การสง่ ตรวจเสมหะ ตรวจระหวา่ งการรักษา ทงั้ ด้วยกลอ้ งจุลทรรศน์ การเพาะเชื้อ และการตรวจอนื่ ๆ ตามแนวทางการรกั ษาในโครงการฯ -รายงานผลการดาเนินงานและประสานส่งข้อมลู ทะเบยี นผู้ป่วยให้กับสานกั วัณโรค เจา้ หนา้ ทที างหอ้ งปฏิบัติการ -ดาเนนิ การตรวจสงิ่ ส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ิการท่ีโรงพยาบาล -เกบ็ ส่งิ สง่ ตรวจพรอ้ มแบบนาส่งสิ่งส่งตรวจไปยงั สานักงานป้องกนั ควบคมุ โรคเขตหรอื สานักวณั โรคต่อไป ทีมสหวิชาชพี ทท่ี า DOT -ให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุข (หรือผู้ท่ีเช่ือถือและนวัตกรรมที่ยอมรับ) ทา DOT สาหรับผู้ปว่ ยทุกราย โดยผู้ป่วย ต้องได้รับการติดตามการรับประทานยาด้วย DOT ต่อหน้าเจ้าหน้าที่สาธารณสุข (หรือผู้ท่ีเชื่อถือและนวัตกรรมท่ี ยอมรับ) ถ้าทานยาได้ควรให้ยาเพยี ง 1 ม้ือ โดยสามารถทา DOT ท่ีสถานพยาบาล (Facility-based DOT) หรือท่ี บ้าน (Home-based DOT) อสม., ผู้นาชุมชน ควรไดร้ บั การอบรมก่อน -ควรให้เจ้าหน้าท่ีโรงพยาบาลติดตามเย่ียมบ้านเป็นระยะเดือนละ 1 ครั้ง การฉีดยาต้องให้เจ้าหน้าที่เป็น ผดู้ าเนนิ การ 16

12.ผู้รบั ผิดชอบโครงการฯ และผปู้ ระสานงานหลกั ในโครงการฯ ทสี่ ่วนกลาง 1. พญ.ผลนิ กมลวทั น์ ผ้อู านวยการสานักวณั โรค 2. ดร.ภญ.ธดิ าพร จริ วฒั นะไพศาล [email protected] 3. นายอภเิ ชษฐ สพุ รรณวัฒน์ 4. นางสาวศวิ รัตน์ นามรงั หัวหน้ากล่มุ วิจยั และพัฒนานวตั กรรม สานกั วัณโรค 5. นายรณยุทธ์ นวรัตน์ [email protected], 02-2122279, 0818523816 6. นายประพันธ์ ปานอินทร์ ผูป้ ระสานโครงการ ฯ กลมุ่ วจิ ยั และพฒั นานวัตกรรม สานักวัณโรค [email protected], 02-2122279, 081132838 7. นางสาวอรทัย ปรีดยี ์ นักวชิ าการสาธารณสุข กลุม่ วิจยั และพฒั นานวตั กรรม สานกั วัณโรค [email protected], 02-2122279, 091471371 นักเทคนคิ การแพทย์ กลุ่มเฝา้ ระวังทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารอา้ งอิงชันสตู ร [email protected], 02-2122279, 085 9888 827 นกั ทรัพยากร กลุ่มงานบริหารงานทว่ั ไป สานกั วัณโรค [email protected], 02-2122279, 0968605930 พยาบาลวิชาชีพ กลุ่มสาธติ บริการฯ สานักวณั โรค [email protected], 02-2122279, 0870488898 17

ภาคผนวก 18

แบบตรวจสอบการเขา้ เกณฑ์การคัดเลือกผู้ปว่ ยเข้ารบั การรักษา การเลอื กผู้ป่วยเขา้ รบั การรักษาอาศยั inclusion และ exclusion criteria ดงั นี้ Inclusion criteria  เป็นผปู้ ว่ ยวัณโรค อายุตง้ั แต่ 18 ปี ขน้ึ ไป  ได้รบั การยนื ยันว่าเปน็ ผู้ป่วยวณั โรคดือ้ ยา (MDR-TB) โดยไม่มีภาวะดือ้ ต่อยากลมุ่ Fluoroquinolone หรือยาฉีดในกลุ่ม second line  ไมม่ ีประวัติการรบั การรักษาด้วยยากลมุ่ Second line มากกว่า 1 เดอื น  หลังจากฟังคาช้ีแจงการรักษาจากเจา้ หน้าท่โี รงพยาบาลและเข้าใจตอ้ งเซ็นใบยนิ ยอม ในการเขา้ รว่ มรบั การรกั ษา Exclusion criteria  ตัง้ ครรภ์  วณั โรคนอกปอด  มคี า่ เอนไซม์การทางานของตับ AST หรอื ALT สงู มากกวา่ 5 เท่าของค่าตวั บน ของคา่ ปกติ  มี QTcF interval มากกว่า 500 msec  มีคา่ การทางานของไตลดลงมาก คือ มคี ่า Creatinine clearance (CrCl)) นอ้ ยกวา่ 30 mL/min จากการคานวณด้วย the Cockcraft-Gault equation  INH high dose resistant, Ethambutol resistant (จากการตรวจด้วย LPA) 19

เอกสารอธิบายการใชย้ าแก่ผ้ปู ่วยวณั โรคด้อื ยาหลายขนานดว้ ยสตู รยาระยะส้ัน 9-11 เดอื น เรียน คุณ....................................................... เนื่องด้วย การรักษาวัณโรคดื้อยามีการรักษาท่ีต่อเน่ืองและใช้เวลาในการดูแลรักษาที่ยาวนาน ซ่ึงมีผลการต่อการ ติดตามการรักษาที่ต่อเน่ือง และมีความเส่ียงต่อการดื้อต่อยาเพิ่มขึ้นหากไม่สามารถรับประทานยาอย่างต่อเน่ืองหรือมีปัจจัย อน่ื ๆ ส่งผลต่อความล้มเหลวต่อการรักษา นอกจากการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานที่ผ่านมา ตอ้ งการการรักษาอย่าง น้อย 20 เดอื น ซึ่งเปน็ อปุ สรรคสาคัญตอ่ ความเสมอและครบถว้ นของการรกั ษา องค์การอนามัยโลกและกรมควบคุมโรค แนะนาให้ ยาที่ใช้รักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนานด้วยสูตรยาในระยะเวลาท่ีสั้นลงจาก 20 เดือน เหลือเพียง 9-11 เดือน ใน กรณีท่ี สามารถเข้ากบั เกณฑ์การรักษาได้ ซึ่งประกอบด้วยตัวยาท่ีตอ้ งตดิ ตามเฝ้าเชิงรกุ ดา้ นความปลอดภยั ของการใชย้ า ได้แก่ 1. ม็อกซิฟล็อกซาซิน (Moxifloxacin) ขนาดยา.........................มลิ ลิกรมั 2. โคลฟาไซมิน (Clofazimine) ขนาดยา.........................มลิ ลิกรัม 3. อแี ทมบูทอล (Ethambutol) ขนาดยา.........................มิลลิกรัม 4. ไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) ขนาดยา.........................มลิ ลิกรัม 5. ไอโซเนยี ซดิ (Isoniazid) ขนาดยา........................มิลลิกรมั 6. โปรตโิ อนาไมด์ (Protionamide) ขนาดยา.........................มิลลกิ รัม 7. กานามัยซนิ (Kanamycin) ขนาดยา.........................มลิ ลิกรมั 8. อื่นๆ (ระบุชอ่ื และขนาดยา) ....................................................................... เมื่อท่านได้ตัดสินใจรับการรักษาน้ี ท่านต้องต้งั ใจรับการรักษาตามคาแนะนาของทีมผู้ให้การรักษา ให้ต่อเน่ืองจนจบ การรักษา หากมอี าการข้างเคียงจากยา ทางทีมงานเจ้าหนา้ ท่จี ะคอยดูแลและใหค้ าปรึกษา อาการข้างเคยี งที่พบได้แต่น้อย เช่น ชกั ตัวเหลอื ง ตาเหลอื ง นอนไม่หลบั หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชาปลายมือ ปลายเท้า มปี ญั หาทางการได้ยนิ ไตทางานบกพร่อง เป็นต้น ขอ้ ควรปฏบิ ตั ิตนขณะอย่รู ะหวา่ งการรักษา 1. มาพบแพทย์ตามนัดทกุ ครง้ั หรือเมื่อมอี าการผดิ ปกติ 2. ไม่ด่มื สรุ า หรือของมนึ เมาทกุ ชนดิ ในระหวา่ งการรับการรกั ษา 3. ควรรับประทานยาให้ครบ หากรบั ประทานไม่ครบอาจสง่ ผลตอ่ การรักษาทีย่ ากขึ้นหรอื อาจไมไ่ ดผ้ ล ชอ่ื เจ้าหนา้ ที่/หนว่ ยงาน.................................................................เบอรโ์ ทร: ..................................................... 20

ผลข้างเคยี งหรอื อาการผดิ ปกติท่อี าจพบได้จากยาทีใ่ ช้รกั ษาวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน ดว้ ยสูตรยาระยะสนั้ 9 เดอื น ความผิดปกติ พบได้ พบไดน้ ้อย ผ่นื ผิวหนัง Moxifloxacin ยาทกุ ชนดิ คา่ QT ยาวผิดปกติ Clofazimine Clofazimine สีผิวคล้าขึ้น Prothionamide คล่ืนไส้ อาเจียน Isoniazid, Ethambutol, Prothionamide, Clofazimine Pyrazinamide, Clofazimine กระเพาะอาหารอกั เสบหรือปวดท้อง Moxifloxaxin, Isoniazid, Prothionamide Ethambutol, Pyrazinamide ทอ้ งเสยี หรอื ทอ้ งอืด Isoniazid, Moxifloxacin Moxifloxacin อาการชกั Isoniazid ระบบประสาทส่วนปลายผดิ ปกติ Kanamycin, Moxifloxacin, Isoniazid Prothionamide, Ethambutol ซมึ เศร้า Pyrazinamide, Isoniazid, Moxifloxacin, Isoniazid, Ethambutol, Prothionamide Prothionamide ความคิดฆา่ ตัวตาย Kanamycin Isoniazid, Prothionamide อาการทางจิต Kanamycin Moxifloxacin ตบั อกั เสบ Moxifloxacin พิษตอ่ ไต Ethambutol Rifampicin, Isoniazid Hypokalemia, Prothionamide, Clofazimine, Hypomagnesemia Prothionamide Isoniazid กดไขกระดกู Pyrazinamide Prothionamide ประสาทตาอักเสบ Moxifloxacin Kanamycin Moxifloxacin น้าตาลในเลอื ดผิดปกติ Kanamycin ธัยรอยด์ฮอร์โมนต่า Prothionamide Moxifloxacin, Isoniazid ปวดขอ้ Prothionamide เสน้ เอ็นอกั เสบหรอื ขาด Isoniazid, Prothionamide Moxifloxacin เวยี นศีรษะและ tinnitus การไดย้ ินลดลง การรู้สึกขมโลหะ Gynecomastia ผมร่วง 21

บนั ทึกความยนิ ยอมของผปู้ ว่ ยในการรกั ษาวณั โรคดื้อยาหลายขนาน ข้าพเจ้าได้รับทราบคาอธิบายอย่างละเอียดจากเจ้าหน้าที่อย่างเข้าใจ และสอบถามจนเป็นที่พอใจแล้ว ข้าพเจ้า ยนิ ยอมและเตม็ ใจรับการรกั ษาอย่างต่อเนือ่ งจนครบระยะเวลาในการรกั ษา พรอ้ มทงั้ ยนิ ยอมปฏิบตั ิตามแนวทางการรักษาของ ทมี เจา้ หนา้ ที่ รวมถึงการกากับการรบั ประทานยาต่อหนา้ และตดิ ตามเย่ยี มบา้ นเพอ่ื ติดตามการรักษา ข้าพเจ้าจึงลงลายมือช่ือหรือพิมพ์ลายนิ้วมือเป็นหลักฐาน (กรณีที่ข้าพเจ้าอ่านหนังสือไม่ออก เจ้าหน้าท่ีได้อ่าน ขอ้ ความดังกล่าวให้ข้าพเจา้ รับทราบแลว้ ) ดังนนั้ ข้าพเจ้า.............................................................................ยินยอมโดยสมัครใจ เขา้ รับการรกั ษาวัณโรคด้อื ยาหลายขนาน ณ สถานพยาบาลแห่งน้ี กรณีผูร้ บั การรกั ษาเป็นผู้บกพรอ่ งทางกายและทางจติ ข้าพเจ้ายินดใี ห้นาย/นาง/นางสาว....................................................................ซ่ึงเป็นผู้บกพร่องทางกายหรือจิต ท่ีไม่ สามารถใช้สิทธิด้วยตนเองและอยู่ในความปกครองของข้าพเจ้าเข้ารับการรักษาวัณโรคด้ือยาหลายขนาน ณ สถานพยาบาล แหง่ น้ี ลงนามเจา้ หนา้ ท่ีผใู้ ห้คาปรึกษา ลงนาม....................................................... .................................................... (...............................................................) (..........................................................) ตาแหน่ง .......................................... ลงนามพยาน วนั ท่ี........................................... ................................................... (..........................................................) วันท.ี่ ............................................. หมายเหตุ : 1. ใหล้ งนามบันทกึ นท้ี ่โี รงพยาบาล 2. กรณีลงลายมือชอื่ ไมไ่ ด้ ให้พมิ พ์ลายน้ิวหวั แมม่ ือด้านขวา 22

แบบฟอร์มรายงาน การดแู ลรักษาผปู้ ่วยวณั โรคดื้อยาหลายขนานด้วยสตู รยาระยะส้นั 9 เดือน ชุดที่ 1 แบบฟอร์มรายงานข้อมลู ทางคลินิก 1.1 แบบบนั ทกึ ข้อมลู ผูป้ ว่ ยวัณโรคดอ้ื ยาหลายขนาน (S-MDR-TB 01) 1.2 แบบบันทึกผลการตดิ ตามการรกั ษาทางคลินิก และผลตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร (S-MDR-TB 02) 1.3 ตารางกากบั การใชย้ ารกั ษาผู้ปว่ ยวัณโรคดอื้ ยาหลายขนานดว้ ยสูตรยา ระยะสนั้ 9 เดอื น (S-MDR-TB 03) ชุดท่ี 2 แบบฟอรม์ รายงานการเฝ้าระวังอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใช้ยา (aDSM) 2.1 คาแนะนาการใช้แบบฟอร์ม S-MDR-TB 04 2.2 แบบฟอร์ม Active Pharmacovigilance Report (S-MDR-TB 04) 2.3 คาแนะนาการใช้แบบฟอร์ม S-MDR-TB 05 2.4 แบบบันทึกรายงานเหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงค์จากการใชผ้ ลิตภัณฑ์สุขภาพ ในผูป้ ว่ ยวัณโรคด้อื ยาหลายขนาน HPVC AE TB Form (S-MDR-TB 05) 2.5 แบบรายงานปญั หาและแนวทางแกไ้ ขอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากการใช้ยา (S-MDR-TB 06) 2.6 แบบฟอรม์ สง่ ตวั อย่างเพ่ือการเฝ้าระวงั วัณโรคดอ้ื ยา (TB 05/1) 23

แนวทางการส่งรายงาน กาหนดส่งรายงาน ส่ง 1 ครั้ง ลาดบั รายงาน (เดอื นแรกของการรักษา) 1 แบบบันทกึ ข้อมลู ผ้ปู ่วยวัณโรคด้อื ยาหลายขนาน ส่งทุกวนั ท่ี 25 ของเดอื น (S-MDR-TB 01) สง่ ทุกวนั ที่ 25 ของเดอื น 2 แบบบันทกึ ผลการตดิ ตามการรกั ษาทางคลีนิกและผล ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร (S-MDR-TB 02) สง่ 1 ครงั้ (เดือนแรกของการรักษา) 3 ตารางกากับการใชย้ ารกั ษาผูป้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลาย ส่งทกุ วันที่ 25 ของเดือน ขนานด้วยสูตรยาระยะส้นั 9 เดือน (S-MDR-TB 03) 4 แบบฟอรม์ Active Pharmacovigilance Report (S-MDR-TB 04) 5 แบบบนั ทึกรายงานเหตุการณไ์ มพ่ ึงประสงค์จากการใช้ ผลติ ภัณฑ์สุขภาพในผู้ป่วยวณั โรคดื้อยาหลายขนาน HPVC AE TB Form (S-MDR-TB 05) การนิเทศ/กากบั งาน - เดอื นแรกทีเ่ ร่ิมโครงการของแต่ละพน้ื ที่ จะมีทมี จากส่วนกลางลงไปแนะนาข้นั ตอนและ รายละเอยี ดในการดาเนนิ งาน - ทกุ รอบ 3 เดอื นจะมีทมี นเิ ทศจากส่วนกลางไปเยย่ี ม เพอื่ ใหค้ าแนะนาและแก้ไขปัญหาท่ีเกดิ ข้ึน ระหวา่ งดาเนนิ งาน 24

รหสั สถานพยาบาลท่ีใชป้ ระกอบในแบบฟอรม์ ในโครงการดูแลรกั ษาผู้ปว่ ยวณั โรคด้อื ยาหลายขนานดว้ ยสูตรยาระยะส้ัน 9 เดือน 1. สถาบนั บาราศนราดรู S-MDR / BIDI / ลาดับผู้ป่วย 2. สถาบันโรคทรวงอก S-MDR / CCIT / ลาดับผู้ป่วย 3. โรงพยาบาลพระนงั่ เกลา้ S-MDR / PNK / ลาดับผู้ปว่ ย 4. โรงพยาบาลชลบรุ ี S-MDR / CH / ลาดบั ผู้ปว่ ย 5. โรงพยาบาลมะการักษ์ จ.กาญจนบุรี S-MDR / MK / ลาดบั ผู้ปว่ ย 6. โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา จ.นครราชสมี า S-MDR / MHR / ลาดับผปู้ ว่ ย 7. โรงพยาบาลขอนแก่น S-MDR / KK / ลาดบั ผปู้ ว่ ย ตวั อย่างเช่น S-MDR-TB/........../....... ผ้ปู ว่ ยรายแรกของสถาบันบาราศนราดูรจะกรอบแบบฟอรม์ เปน็ S-MDR / BIDI / 001 เปน็ ตน้ 25

S-MDR-TB 01 แบบบนั ทึกขอ้ มูลผปู้ ่วยวัณโรคดอ้ื ยาหลายขนาน (S-MDR-TB) S-MDR-TB/........../....... ช่ือหน่วยงาน......................................... จงั หวดั .............................................................. ขอ้ มลู ทว่ั ไป 1. ช่อื – สกลุ ...................................... เลขทบ่ี ตั รประชาชน ---- HN………………..……… ว.ด.ป เกิด................. อายุ........ปี เพศ  ชาย  หญิง สัญชาติ  ไทย  ไม่ใช่คนไทย ระบ.ุ ............................. สถานภาพสมรส................. อาชพี ........................... จานวนผอู้ าศยั ร่วมบา้ น......คน โทรศพั ท.์ .............................. ที่อยู่ บา้ นเลขท.ี่ ........หมู.่ .....ซอย..............ถนน...............ตาบล..................อาเภอ...............จังหวดั ........................... 2.ประเภทผู้ปว่ ย 2.1  New case 2.2  Previously Treatment case ระบุ………………………………………………………….. 3.ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร FL– LPA  Conventional DST (Phenotypic) SL – LPA FQ  Sense  Resistant  Molecular DST (Genotypic)  Xpert (RR)  LPA (MDR) AG  Sense  Resistant 4. ยาและขนาดยา 1. Kanamycin ขนาดยาท่ีใช.้ ................mg./วัน 5. Isoniazid ขนาดยาท่ีใช้.................mg./วนั 2. Moxiflxacin ขนาดยาทใ่ี ช.้ ................mg./วนั 6. Pyrazinamide ขนาดยาทใ่ี ช้.................mg./วัน 3. Clofazimine ขนาดยาท่ใี ช้.................mg./วนั 7. Prothionamide ขนาดยาทใี่ ช.้ ................mg./วัน 4. Ethambutol ขนาดยาที่ใช.้ ................mg./วัน 5.แนวทางการดแู ลผปู้ ่วยตอ่ เน่ือง โดยทมี สหวิชาชพี ของโรงพยาบาลและภาคเี ครอื ข่าย (Care plan) กิจกรรม หน่วยงาน/ ผูร้ บั ผดิ ชอบ ตาแหนง่ ชอ่ื หมายเลขมือถอื อีเมลล์ แพทย์ผู้ดแู ลรักษา แพทย์ ดูแลเร่ืองยาและการเฝา้ ระวังเชิงรุก เภสชั กร ดา้ นความปลอดภยั จากการใช้ยา (Active Pharmacovigilance) ทีมผู้ประสานงาน ติดตามความ คลนิ กิ วัณโรค ก้าวหน้า (คลนิ ิกวัณโรค/ เวชกรรมสังคม เวชกรรมสังคม/เวชปฏิบัตคิ รอบครวั ) เวชปฏิบตั ิรอบครวั สถานท่ีทฉี่ ดี ยา สถานทท่ี ี่ทา DOT สาหรับยารับประทาน ผสู้ นับสนนุ ดูแลตอ่ เนื่อง จนท.สาธารณสขุ อสม. ผนู้ า/แกนนาชมุ ชน VOT 26

แบบบันทกึ ผลการตดิ ตามการรกั ษาทางคลนิ กิ S-MDR-TB 02 S-MDR-TB/........../....... วันทเี่ ริม่ รกั ษา …………………………………… Lab. เดอื นท่ี น้าหนกั วนั /เดือน/ปี ผลตรวจเสมหะ Serial No. ที่เกบ็ เสมหะ Spot Collect Culture ๐ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 แบบบนั ทกึ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร สรุปผลการทดสอบความไวตอ่ ยารักษาวัณโรค วนั เดือนปี S H R E Z K Eto Pto Cfz Mfx Ofx PAS 0.2 1.0 27



28



29

30

31

32

33

34

35

36

S-MDR-TB 06 S-MDR-TB/........../....... ปญั หาและแนวทางแกไ้ ขอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากการใชย้ า ปัญหา............................................................................................ ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... วัน/เดอื น/ปี ........................................... …………………………………………………………………………………………… แนวทางแกไ้ ข....................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................ ผูบ้ นั ทึก........................................................ ปญั หา............................................................................................ ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... …………………………………………………………………………………………… วนั /เดอื น/ปี ........................................... แนวทางแก้ไข....................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................ ผู้บนั ทกึ ........................................................ 37

38

39