32 ภาคผนวก
สถำบนั บำรำศนรำดูร ภาคผนวก 1 33 กรมควบคุมโรค แบบบนั ทึก Focus List FM-IPD-06-000 ลาดบั ประเดน็ (Focus) เป้าหมาย /ผลลพั ธ์ (Goals / Outcome) ติดสติกเกอร์ ช่ือ-นามสกลุ ผปู้ ่วย วนั ท่ีพบ วนั ที่สิ้นสุด ปัญหา ปัญหา (Active) (Resolved) ตกึ .................... แผน่ ท.่ี ............
34 ภาคผนวก 2 FM-IPD-01-001 สถำบนั บำรำศนรำดูร ตดิ สติกเกอร์ ช่ือ-นามสกลุ กรมควบคมุ โรค ผปู้ ่วย แบบบนั ทึก Nurse Note ตึก............... แผน่ ท่ี............. DATE / Time Focus PROGRESS NOTE SHIFT A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
35 ภาคผนวก 3 ขอ้ วินิจฉัยการพยาบาล และแนวทางการวางแผนการพยาบาล (NURSING DIAGNOSES AND GUIDELINE OF NURSING CARE PLAN) ตวั อยา่ งข้อวินิจฉัยการพยาบาล ในท่นี ้ีได้นำเสนอตวั อย่ำงขอ้ วนิ ิจฉัยกำรพยำบำล (NANDA nursing diagnoses) กำรตงั้ เกณฑ์ ผลลพั ธ์ทำงกำรพยำบำล (nursing outcomes classification/NOC) และกจิ กรรมกำรพยำบำล (nursing intervention classification/NIC) เพอ่ื นำมำวำงแผนกำรพยำบำลและนำไปสกู่ ำรใหก้ ำรพยำบำล ดงั น้ี 1. กิจกรรม/การพกั ผอ่ น (activity & rest) 1.1 มีความบกพรอ่ งในการเคล่ือนไหวร่างกาย (impaired physical mobility) หมายถึง ภาวะท่ีบุคคลมีข้อจำกัดของการเคลื่อนไหว ทำให้ไมส่ ามารถเคล่ือนไหวรา่ งกาย ตามปกตหิ รือตามความต้องการได้ เนื่องจาก 1. แขน ขำ ออ่ นแรง 2. ปวดขณะเคล่อื นไหว 3. 3.ปวดแผลผ่ำตดั เช่น ผ่ำกระดกู หรอื ขอ้ /ทรวงอก/ช่องทอ้ ง 4. ปวดขอ้ ขอ้ อกั เสบ 5. ควำมผดิ ปกตขิ องกระดกู และกลำ้ มเน้อื 6. อมั พำตซกี ขวำ/ซำ้ ย ของรำ่ งกำย จำกโรคหลอดเลอื ดสมอง 7. ขำดควำมรแู้ ละทกั ษะในกำรเคลอ่ื นไหวทเ่ี หมำะสมกบั สภำพร่ำงกำย 8. มอี ุปกรณ์กำรแพทยใ์ ชใ้ นกำรรกั ษำจำนวนมำก ขอ้ มูลสนับสนุน 1. พลกิ ตวั ลำบำก 2. กำรเคลอ่ื นไหวชำ้ 3. ไมส่ ำมำรถขยบั รำ่ งกำยไดเ้ อง 4. ทำ่ ทำงกำรเดนิ เปลย่ี นแปลง เช่น เดนิ ไมต่ รง เดนิ เอยี ง กำ้ วขำสนั้ ๆ 5. ไม่สำมำรถทรงตวั ได้ 6. มขี อ้ จดั ในกำรหมุนขอ้ (ระบุ) เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. เคล่อื นไหวไดเ้ หมำะสมตำมระดบั ควำมผดิ ปกติ
36 2. บอกและยอมรบั กำรใชอ้ ุปกรณ์ทช่ี ่วยในกำรเคล่อื นไหวได้ 3. แสดงกำรปรบั ตวั ต่อควำมบกพรอ่ งในกำรเคล่อื นไหว 4. บอกวธิ จี ดั กำรเพอ่ื เพม่ิ ควำมแขง็ แรงของกลำ้ มเน้อื ได้ 5. ผู้ป่ วยสำมำรถเคล่ือนไหวร่ำงกำย/หรอื ทำกิจกรรมต่ำงๆ ได้เพ่ิมข้ึมีส่วนร่วมในกำร เปลย่ี นท่ำนอน กำรเคล่อื นไหวบนเตยี ง 6. ผปู้ ่วยไมเ่ กดิ ภำวะแทรกซอ้ นจำกกำรพรอ่ งในกำรเคลอ่ื นไหว ร่ำงกำย เช่น แผลกดทบั กลำ้ มเน้อื ลบี ปอดอกั เสบ ตดิ เชอ้ื ระบบทำงเดนิ ปัสสำวะ ทอ้ งอดื ท้องผกู ลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ในหลอดเลอื ดดำ และหลอดเลอื ดดำอกั เสบ การพยาบาล 1. ประเมนิ ควำมสำมำรถในกำรเคล่อื นไหวและสภำพอำรมณ์ต่อควำมสำมำรถในกำร เคล่อื นไหว 2. อธบิ ำยใหท้ รำบถงึ ควำมสำคญั เกย่ี วกบั ปัญหำของกำรเคล่อื นไหวทบ่ี กพรอ่ ง 3. สง่ เสรมิ กำรเคล่อื นไหวบรเิ วณทม่ี คี วำมบกพร่อง โดยใหผ้ ปู้ ่วยไดป้ ฏบิ ตั ทิ ุกวนั 4. ช่วยเหลอื ในกำรทำ passive exercise และสง่ เสรมิ active exercise ในสว่ นทท่ี ำไดเ้ อง 5. ประคบควำมรอ้ นหรอื เยน็ เพอ่ื บรรเทำอำกำรปวด 6. จดั ทำ่ ใหเ้ หมำะสม เชน่ ใชห้ มอนรอง ใหส้ ุขสบำย 7. ใหค้ ำแนะนำกำรใชอ้ ปุ กรณ์ตำ่ งๆ ทช่ี ว่ ยในกำรเคลอ่ื นไหวอยำ่ งเหมำะสม 8. ในขณะทผ่ี ปู้ ่วยยงั เคล่อื นไหวตนเองไมไ่ ด้ ดแู ลเปล่ยี นทำ่ นอนอย่ำงน้อยทุก 2 ชวั่ โมง 9. จดั ตำรำงกำรสง่ เสรมิ และชว่ ยเหลอื กำรเคล่อื นไหวของผปู้ ่วยโดยกำรเคล่อื นยำ้ ย ผปู้ ่วย ลงนงั่ บนรถเขน็ หรอื เกำ้ อข้ี ำ้ งเตยี ง 10. ในรำยทใ่ี ช้ continuous passive motion machine (CPM) ควรใชว้ นั ละ 8-12 ชวั่ โมง หรอื ตำมควำมทนทำนของผปู้ ่วยแต่ละคน หรอื ตำมแผนกำรรกั ษำของแพทย์ 11. ถำ้ ลงน้ำหนกั ตวั ไดเ้ รม่ิ ชว่ ยเหลอื ผปู้ ่วยใหเ้ ดนิ บอ่ ยๆ และเพมิ่ ระยะทำงทลี ะน้อย 1.2 ความทนในการปฏิบตั ิกิจกรรมลดลง (Impaired activity tolerance) หมายถึง ภาวะบุคคลมีพละกำลังทางร่างกายและจติ ใจไม่เพยี งพอทำให้การเคล่ือนไหว ลดลง/กิจกรรมลดลง เนื่องจาก 1. ไดร้ บั ออกซเิ จนไม่เพยี งพอต่อควำมตอ้ งกำรของรำ่ งกำย 2. ไม่สำมำรถเคล่อื นไหวได้ เชน่ เป็นอมั พฤกษ์ อมั พำต กระดกู หกั ปวดแผล 3. ขำดแรงสนบั สนุนหรอื กำรช่วยเหลอื ใหม้ กี จิ กรรม
37 4. ขำดสำรอำหำร อ่อนเพลยี จำกพยำธสิ ภำพของโรคทท่ี ำใหภ้ มู ติ ำ้ นทำนต่ำ เชน่ เอสแอลอี (SLE) มะเรง็ เมด็ เลอื ดขำว ขอ้ มลู สนับสนุน 1. เหน่อื ยงำ่ ยในขณะเคล่อื นไหว 2. บอกออ่ นเพลยี ไมม่ แี รง 3. คลน่ื ไฟฟ้ำหวั ใจผดิ ปกตใิ นขณะเคลอ่ื นไหว 4. มีควำมผิดปกติของอัตรำกำรเต้นของหัวใจ และควำมดันโลหิตผิดปกติ ระบุ....ขณะทำ กจิ กรรมตำ่ งๆ 5. ควำมสนใจต่อกจิ กรรมต่ำงๆ ลดลง เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ไม่มกี ำรเปล่ยี นแปลงของคล่นื ไฟฟ้ำหวั ใจท่ีแสดงถงึ กำรเต้นของหัวใจผดิ จงั หวะ หรอื ภำวะกลำ้ มเน้อื หวั ใจขำดเลอื ด 2. อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจผดิ ปกติ (60-100 ครงั้ /นำท)ี หรอื ควำมดนั โลหติ ปกติ (90/60-140/90 มม. ปรอท) 3. หำยใจปกติ (16-24 ครงั้ /นำท)ี ไม่มภี ำวะหำยใจลำบำกขณะมกี จิ กรรมหรอื หลงั กจิ กรรม 4. สำมำรถทำกจิ กรรมไดเ้ พมิ่ ขน้ึ จนเป็นปกติ 5. มสี ว่ นร่วมและเตม็ ใจในกำรทำกจิ กรรมต่ำงๆ การพยาบาล 1. ประเมนิ ควำมสำมำรถในกำรมกี จิ กรรมของผปู้ ่วย 2. อธบิ ำยถงึ ควำมสำคญั ของกำรทำกจิ วตั รประจำวนั และชแ้ี นะวธิ กี ำรปรบั เปลย่ี นกจิ กรรมให้ เหมำะสม 3. ใหค้ วำมชว่ ยเหลอื ทงั้ ในขณะ/และภำยหลงั กำรมกี จิ กรรม 4. ใหอ้ อกซเิ จนตำมแผนกำรรกั ษำขณะมกี จิ กรรมและหลงั มกี จิ กรรมในกรณีทม่ี อี ำกำร เหน่อื ย หอบ หรอื หำยใจลำบำก 5. กระตนุ้ ใหค้ รอบครวั มสี ว่ นรว่ มในกำรสง่ เสรมิ กำรมกี จิ กรรมของผูป้ ่วย 6. สอนผปู้ ่วยและครอบครวั ตดิ ตำมควำมกำ้ วหน้ำหรอื อำกำรเปลย่ี นแปลงของตนเอง ขณะ/และ หลงั มกี จิ กรรม และคอ่ ยๆ เพม่ิ กจิ กรรมขน้ึ เรอ่ื ยๆ เม่อื ผปู้ ่วยสำมำรถทำได้ 7. สอนใหผ้ ปู้ ่วยและญำตใิ นกำรจบั ชพี จรและบนั ทกึ สญั ญำณชพี ในขณะและหลงั กำรมกี จิ กรรม 8. จดบนั ทกึ สญั ญำณชพี ก่อนและหลงั ทำกจิ กรรมเพอ่ื ประเมนิ สภำพร่ำงกำย ควำมคงทนตอ่ กำรทำ กจิ กรรม 9. สงั เกตและจดบนั ทกึ ระยะเวลำในกำรทำกจิ กรรมต่ำงๆ
38 1.3 เหน่ือยล้า (fatigue) หมายถึง ความรูส้ ึกหมดแรงและความสามารถในการทำงานของรา่ งกายลดลงในขณะทจ่ี ติ ใจมีภาวะปกติ เน่ืองจาก 1. ควำมเจบ็ ปวดเรอ้ื รงั หรอื เฉียบพลนั 2. ภำวะโลหติ จำง 3. ขำดสำรอำหำร 4. ควำมไม่สมดุลของเกลอื แร่ในรำ่ งกำย 5. ควำมผดิ ปกตขิ องระบบประสำทและกลำ้ มเน้อื 6. เครยี ด วติ กกงั วล/ซมึ เศรำ้ /เหน่อื ยหน่ำยในกำรดำรงชวี ติ ประจำวนั 7. อำกำรปวดทอ่ี วยั วะ หรอื ปวดทวั่ ร่ำงกำยในผปู้ ่วยมะเรง็ 8. สญู เสยี น้ำและเกลอื แร่ ในร่ำงกำยอยำ่ งมำก 9. ผปู้ ่วยโรคภำวะ-ซดี 10. ร่ำงกำยมภี ูมติ ำ้ นทำนต่ำ (WBC <5,000 cell/cumm.) เป็นเวลำนำน 11. ร่ำงกำยมอี ณุ หภูมสิ งู เป็นเวลำนำน จำก hypothalamus เสยี หน้ำทห่ี รอื จำกกำรตดิ เชอ้ื ท่ี รนุ แรง ขอ้ มลู สนับสนุน 1. อ่อนเพลยี ไม่มแี รง 2. ระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั ลดลง ซมึ สบั สน 3. แขน ขำ อ่อนแรงจำก พยำธสิ ภำพทไ่ี ขสนั หลงั ทงั้ แบบบำงสว่ นและแบบเตม็ สว่ น 4. มอี ำกำรของ depress/anxiety/ควำมรสู้ กึ เฉ่อื ยชำ ไมส่ นใจกจิ วตั รประจำวนั ไมม่ อี ำรมณ์ และไม่มคี วำมรสู้ กึ (apathy) เกณฑผ์ ลลพั ธป์ ระเมินผล 1. สำมำรถปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจำวนั ไดต้ ำมลำดบั 2. ไขล้ ดลงจนกระทงั่ เขำ้ สเู่ กณฑป์ กติ 3. Hct/WBC อย่ใู นเกณฑป์ กติ 4. รสู้ กึ สดชน่ื และสำมำรถตดั สนิ ใจไดต้ ำมปกติ 5. รสู้ กึ ว่ำมแี รงมำกขน้ึ 6. ร่ำงกำยสำมำรถฟ้ืนตวั และมแี รงกลบั คนื มำเหมอื นเดมิ กำลงั ของกลำ้ มเน้อื ดขี น้ึ จำกเดมิ จนอำจ เป็นปกติ 7. มกี ำรรบั รตู้ อ่ บุคคล และสภำพแวดลอ้ มดขี น้ึ
39 การพยาบาล 1. ประเมนิ สภำพควำมอ่อนลำ้ ของผปู้ ่วยเป็นระยะ 2. ประเมนิ ภำวะไขแ้ ละเชด็ ตวั ลดไข้ หรอื ใหย้ ำลดไขต้ ำมแผนกำรรกั ษำ 3. ใหอ้ อกซเิ จนตำมแผนกำรรกั ษำ 4. กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยรสู้ กึ ว่ำตนเองสำมำรถทำกจิ วตั รประจำวนั ได้ 5. เปิดโอกำสใหญ้ ำตมิ สี ว่ นร่วมในกำรมกี จิ กรรมและช่วยเหลอื ผปู้ ่วยในกำรทำกจิ กรรม 6. ใหอ้ ำหำรทม่ี ปี ระโยชน์และเพยี งพอกบั ควำมตอ้ งกำรของร่ำงกำย 7. สรำ้ งสมั พนั ธภำพกบั ผปู้ ่วย และเปิดโอกำสใหร้ ะบำยควำมรู้สกึ ต่ำงๆ เพอ่ื ทรำบปัญหำ และใหค้ วำมชว่ ยเหลอื หรอื ประคบั ประคอง ใหค้ วำมรนุ แรงของปัญหำลดลง 8. ป้องกนั กำรเกดิ ภำวะนอนไม่หลบั (sleep deprivation) โดยประเมนิ อำกำร กระสบั กระสำ่ ย หแู วว่ กำรตดั สนิ ใจลดลงและรำยงำนแพทยใ์ หท้ รำบเม่อื พบอำกำร 9. ดแู ลใหย้ ำนอนหลบั ตำมแผนกำรรกั ษำ 10. ตดิ ตำมประสทิ ธภิ ำพของยำ และกำรตอบสนองของผปู้ ่วย 1.4 แบบแผนการนอนหลบั เปลี่ยนแปลง (sleep pattern disturbance) หมายถงึ ความผิดปกติของแบบแผนการนอนหลับ ทัง้ คณุ ภาพและระยะของการ นอนหลับ เนื่องจาก 1. ควำมเครยี ด ควำมวติ กกงั วล ควำมกลวั 2. กำรเปลย่ี นแปลงสภำพแวดลอ้ ม/ตอ้ งนอนพกั รกั ษำในสถำนทไ่ี ม่คุ้นเคย 3. เจบ็ ปวด 4. มกี ำรเปลย่ี นแปลงเวลำในกำรตน่ื กำรหลบั บ่อย 5. ควำมบกพร่องเกย่ี วกบั กำรขนสง่ ออกซเิ จน เชน่ ควำมผดิ ปกตขิ องระบบหวั ใจและหลอด เลอื ดและระบบทำงเดนิ หำยใจ ข้อสนับสนุน 1. บอกวำ่ นอนไมห่ ลบั 2. กระสบั กระสำ่ ยนอนไมไ่ ด้ 3. ต่นื บอ่ ยครงั้ หรอื ตน่ื มำกกว่ำ 3 ครงั้ ในเวลำกลำงคนื 4. มอี ำกำรงว่ งนอน หรอื หลบั ในขณะทำกจิ กรรมต่ำงๆ 5. ตอ้ งนอนพกั รกั ษำในหอ้ ง ICU ทม่ี อี ุปกรณ์ทำงกำรแพทยม์ ำกมำย/และอยู่ในภำวะวิกฤต มหี ตั ถกำรหรอื กจิ กรรมกำรพยำบำลบ่อยๆ เช่น กำรบนั ทกึ สญั ญำณชพี ดว้ ยมอร์นิเตอร์ (monitor) กำร ใหส้ ำรน้ำทำงหลอดเลอื ดดำ กำรฉีดยำกำรไดร้ บั กำรเปลย่ี นท่ำอย่ำงน้อยทกุ 2 ชวั่ โมง 6. ขณะนอนหลบั ไดย้ นิ เสยี งหำยใจตดิ ขดั หรอื มเี สยี งเสมหะในลำคอ/ปอด
40 เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ผปู้ ่วยสำมำรถบอกสำเหตขุ องกำรนอนหลบั ทเ่ี ปล่ยี นแปลงได้ 2. นอนหลบั ได้ 6-8 ชวั่ โมง/วนั 3. ไมม่ อี ำกำรงว่ งนอน หงดุ หงดิ หรอื หำวนอน 4. รสู้ กึ สดช่นื มแี รงในกำรทำกจิ กรรมตำ่ งๆ ได้ 5. ไม่รสู้ กึ ออ่ นเพลยี เม่อื ต่นื นอน 6. สำมำรถปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจำวนั ไดอ้ ย่ำงเหมำะสม 7. สำมำรถบอกกจิ กรรมทเ่ี หมำะสมในกำรส่งเสรมิ กำรนอนหลบั 8. บอกว่ำนอนหลบั /พกั ผ่อนไดด้ ขี น้ึ การพยาบาล 1. สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยบอกถงึ ปัจจยั ทท่ี ำใหน้ อนไมห่ ลบั 2. จดั สง่ิ แวดลอ้ มใหร้ สู้ กึ สุขสบำย ผ่อนคลำยและลดปัจจยั ทท่ี ำใหน้ อนไมห่ ลบั เช่น อำกำร เจบ็ ปวด แสง เสยี ง 3. วำงแผนใหก้ ำรพยำบำล โดยไม่รบกวนผปู้ ่วยขณะหลบั 4. ประเมนิ ควำมตอ้ งกำรนอนหลบั ของผปู้ ่วยแตล่ ะรำยและแก้ปัญหำทท่ี ำใหน้ อนไม่หลบั เช่น ควำมปวด หอบเหน่อื ย เปียกชน้ื 5. สงั เกตและประเมนิ ภำวะ hypoxia/hypoxemia 6. สงั เกตลกั ษณะกำรหำยใจขณะหลบั ในรำยทน่ี อนกรน ควรแนะนำและจดั ทำ่ นอนตะแคง เพอ่ื ป้องกนั ภำวะหยดุ หำยใจขณะหลบั (sleep apnea syndrome) 7. วดั และบนั ทกึ สญั ญำณชพี โดยปฏบิ ตั ใิ นเวลำเดยี วกนั เพ่อื หลกี เลย่ี งกำรรบกวนกำรนอนของ ผปู้ ่วย 8. รำยงำนแพทย์ เพอ่ื พจิ ำรณำใหย้ ำนอนหลบั /ยำกลอ่ มประสำท 2. การไหลเวียนโลหิต (circulation) 2.1 ปริมาณเลือดออกจากหวั ใจต่อนาทีลดลง (decreased cardiac output) หมายถงึ ภาวะทีบ่ คุ คลมปี รมิ าณเลือดทีส่ ูบฉีดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีไมเ่ พียงพอกบั ความตอ้ งการการเผาผลาญของรา่ งกาย เนื่องจาก 1. กำรเปลย่ี นแปลงของ preload 2. มกี ำรเพมิ่ ของ afterload 3. ภำวะขำดสำรน้ำและอเิ ลค็ โทรไลตอ์ ย่ำงรนุ แรง 4. ภำวะน้ำเกนิ 5. กำรเปลย่ี นแปลงของอตั รำกำรเตน้ และจงั หวะของหวั ใจ
41 6. กำรเปลย่ี นแปลงกำรไหลเวยี นของเลอื ดในสมอง 7. กำรบบี ตวั ของกลำ้ มเน้อื หวั ใจลดลง ขอ้ มูลสนับสนุน 1. ควำมดนั โลหติ systolic pressure < 90 มม.ปรอท/heart rate < 60 ครงั้ /นำที หรอื > 100 ครงั้ /นำที 2. ควำมผดิ ปกตขิ องคลน่ื ไฟฟ้ำหวั ใจ เช่น atrial fibrillation/atrial flutter/PVC 3. เสน้ เลอื ดดำทค่ี อโป่งพอง (jugular vein distention) 4. เอกซเ์ รยป์ อดพบน้ำทว่ มปอด (pulmonary edema) 5. หำยใจลำบำก (dyspnea) 6. ค่ำเฉลย่ี แรงดนั ของหลอดเลอื ดดำสว่ นกลำง (CVP < 6 ซม.น้ำ หรอื > 12 ซม.น้ำ 7. Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP < 6 mmHg or > 12 mmhg 8. มภี ำวะซดี เซยี ว 9. Capillary refill > 3 วนิ ำที 10. ปัสสำวะออกน้อยกวำ่ 0.5-1 ซซี .ี /กก./ซม. 11. กระสบั กระสำ่ ย พกั ผ่อนไม่ได้ เกณฑผ์ ลลพั ธ์ประเมินผล 1. ควำมดนั โลหติ อยรู่ ะหว่ำง 90/60-140/90 มม.ปรอท (pulse pressure 30-40 มม.ปรอท) 2. อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ 60-100 ครงั้ /นำที 3. คลน่ื หวั ใจปกติ 4. ไม่มอี ำกำรเจบ็ หน้ำอก พกั ผอ่ นได้ 5. ระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั ปกติ หรอื ไมล่ ดลงจำกเดมิ 6. ปัสสำวะออกอย่ำงน้อย 30 มล./ซม. หรอื > 0.5 มล./กก./ชม. 7. ในรำยทใ่ี สเ่ คร่อื งวดั Hemodynamic คำ่ CO อยใู่ นเกณฑป์ กติ (2.5-4.0 ลติ ร/นำท/ี ตำรำงเมตร) 8. Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) 6-12 มม.ปรอท 9. Central Venous Pressure, CVP 6-12 ซม.น้ำ 10. ไม่มภี ำวะซดี 11. Capillary refill < 3 วนิ ำที และ O2 Sat > 95% 12. ABG ปกติ (pH 7.35-7.45, PCO2 35-45 มม.ปรอท, PO2 > 80 มม.ปรอท, HCO3 22- 26 mEg/L, BE-3 ถงึ 3 mmol/L การพยาบาล 1. ประเมนิ อำกำรเปลย่ี นแปลงของผปู้ ่วยอย่ำงใกลช้ ดิ อยำ่ งน้อยทกุ 1 ชวั่ โมง และรำยงำน แพทยเ์ มอ่ื พบควำมผดิ ปกตขิ องสญั ญำณชพี และปรมิ ำณน้ำเขำ้ -ออก CVP, PCWP, CO, EKG monitor 2. นอนพกั เพอ่ื ลดควำมตอ้ งกำรกำรใชอ้ อกซเิ จนของกลำ้ มเน้อื หวั ใจ 3. ดแู ลใหอ้ อกซเิ จนตำมแผนกำรรกั ษำ
42 4. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยำ Dopamine ยำขบั ปัสสำวะตำมแผนกำรรกั ษำและตดิ ตำมประเมนิ ผล อยำ่ งใกลช้ ดิ 5. จำกดั น้ำด่มื และสำรน้ำเขำ้ ทำงหลอดเลอื ดดำ 6. เพมิ่ ระดบั กำรทำกจิ กรรมตำมสภำพของผปู้ ่วยโดยประเมนิ ควำมดนั โลหติ และอตั รำกำร เตน้ ของหวั ใจและลดกำรใชอ้ อกซเิ จนของเน้อื เย่อื หวั ใจ 2.2 การกาซาบออกวิเจนของเนื้อเย่ือไม่มีประสิทธิภาพ (ineffective tissue perfusion) หมายถงึ ภาวะทบี่ คุ คลมีออกซิเจนลดลง มผี ลมาจากความลม้ เหลวของการนำเลอื ด และสารอาหารของหลอดเลือดฝอยอาจมีความสัมพนั ธ์กับปรมิ าณเลอื ดทีอ่ อกจากหวั ใจหน่งึ นาที ลดลง (decreased CO) หรือสาเหตุอ่นื ๆ เชน่ โลหิตจาง การบบี ตวั ของหัวใจลดลง หลอดเลือด ขยาย เสยี เลือดจากระบุ........... เนื่องจาก 1. ควำมไมส่ มดุลของกำรระบำยอำกำศ กบั กำรกำซำบ 2. กำรไหลเวยี นของโลหติ /เลอื ดถกู ขดั ขวำง 3. ปรมิ ำตรเลอื ดพรอ่ ง/ภำวะซดี /กำรไหลกลบั ของเลอื ดลดลง/กำรขยำยตวั ของหลอดเลอื ด ข้อมลู สนับสนุน 1. มภี ำวะ cyanosis 2. Capillary refill > 3 วนิ ำที 3. หำยใจลำบำก (dyspnea) อตั รำกำรหำยใจไม่สม่ำเสมอ หำยใจปีกจมกู บำน 4. หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ เช่น atrial fibrillation, PVC 5. ค่ำ arterial blood gas/ABG ผดิ ปกติ 6. มเี ลอื ดออกจำกทอ่ ระบำยทรวงอก หรอื ทอ่ ระบำยอ่นื ๆ > 200 ซซี .ี ใน 1 ชวั่ โมงแรก หรอื > 100 ซซี .ี /ชวั่ โมง ตดิ ต่อกนั 4 ชวั่ โมง จำกระบ.ุ ...... 7. ซมึ ลง หรอื ระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั ลดลงจำกเดมิ เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ผวิ หนงั อุ่น/ปลำยมอื ปลำยเทำ้ อุ่น 2. ชพี จรสว่ นปลำยเตน้ แรง 3. ไมม่ อี ำกำรบวมตำมร่ำงกำย 4. สญั ญำณชพี อยใู่ นเกณฑป์ กติ 5. ปรมิ ำณน้ำเขำ้ -ออก มคี วำมสมดุล 6. ควำมดนั โลหติ อย่รู ะหว่ำง 90/60 - 140/90 มม.ปรอท (pulse pressure 30-40 มม. ปรอท)
43 7. ในรำยทใ่ี สเ่ คร่อื งวดั hemodynamic ค่ำ CO อย่ใู นเกณฑป์ กติ (2.5-4.0 ลติ ร/นำท/ี ตำรำง เมตร) 8. ABGs, electrolyte, BUN, creatinine, cardiac enzyme, ปกติ 9. O2 sat > 95% การพยาบาล 1. ประเมนิ ภำวะของกำรเจบ็ ป่วยทเ่ี กย่ี วขอ้ งในแตล่ ะรำย เชน่ กำรบำดเจบ็ เสยี เลอื ด โรคหวั ใจ sepsis และระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั ของผปู้ ่วย 2. เฝ้ำระวงั ตดิ ตำมดแู ลอยำ่ งใกลช้ ดิ เพอ่ื ป้องกนั อนั ตรำยทเ่ี กดิ จำกภำวะแทรกซอ้ นของ อวยั วะทส่ี ำคญั ของร่ำงกำย เชน่ สมอง หวั ใจ ไต โดนประเมนิ Hemodynamic 3. ประเมนิ ภำวะ Pulmonary emboli เช่น เจบ็ หน้ำอก หำยใจ หอบเหน่อื ย cyanosis ตวั เยน็ 4. ประเมนิ และตดิ ตำมผล ABGs O2 sat, electrolyte, BUN, creatinine, cardiac enzyme 5. ใหส้ ำรน้ำและเลอื ดอยำ่ งเพยี งพอตำมแผนกำรรกั ษำ อำจใช้ infusion pump เพอ่ื ป้องกนั กำรใหย้ ำและสำรน้ำเกนิ 6. วดั และบนั ทกึ สำรน้ำ เขำ้ -ออก จำกรำ่ งกำยทุก 1 ชวั่ โมง 7. นอนพกั อย่ำงสมบรู ณ์ (absolute bed rest) 8. ใหอ้ อกวเิ จนตำมแผนกำรรกั ษำ 9. ห่มผำ้ และปรบั อณุ หภมู ใิ หค้ วำมอบอนุ่ แกร่ ่ำงกำย 10. จดั ท่ำนอนรำบ ปลำยเทำ้ สงู 11. ใหย้ ำ Dopamine ตำมแผนกำรรกั ษำ พรอ้ มตดิ ตำมประเมนิ ผลและเฝ้ำระวงั อยำ่ งใกลช้ ดิ โดยใช้ infusion pump 2.3 การปรบั ตวั ของช่องในกะโหลกศีรษะลดลง (intracranial adaptive capacity, decreased) หมายถงึ ภาวะที่บคุ คลมีการสญู เสียหน้าท่ี เกยี่ วกบั กลไกการปรับตัวของของเหลวใน กะโหลกศรี ษะต่อการปรบั ชดเชยความดันในกะโหลกศรี ษะ เน่ืองจาก 1. กำรบวมของสมองจำกกำรอกั เสบตดิ เชอ้ื 2. ภำวะควำมดนั กะโหลกศรี ษะสงู 3. ควำมดนั โลหติ ต่ำ 4. กำรกำซำบในสมองลดลง (< 50-60 มม.ปรอท) 5. เซลลส์ มองไดร้ บั บำดเจบ็ 6. รำ่ งกำยไดร้ บั น้ำมำกเกนิ ไป ทำใหเ้ ซลลส์ มองบวมน้ำ 7. ไดร้ บั ยำหรอื สำรน้ำทม่ี คี ุณสมบตั อิ มุ้ น้ำมำกเกนิ ไป ทำใหเ้ ซลลส์ มองบวมน้ำ
44 ขอ้ มลู สนับสนุน 1. ผลตรวจ CT scan พบมเี ลอื ดออกในสมอง หรอื มสี งิ่ กนิ ทใ่ี นสมอง 2. ควำมดนั โลหติ สงู (Mean Arterial Pressure; MAP) > 110 มม.ปรอท หรอื Pulse pressure > 60 มม.ปรอท 3. ระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั ลดลง/GCS ลดลง ระบุ GCS 4. วดั ควำมดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู มำกกว่ำ 10 มม.ปรอท เป็นเวลำนำนกว่ำ 5 นำที เมอ่ื มี สง่ิ กระตนุ้ จำกภำยนอก 5. อำเจยี นพงุ่ 6. ซมึ สบั สน เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั ดขี น้ึ /GCS เพมิ่ 2. สญั ญำณชพี อยใู่ นเกณฑป์ กติ 3. ไม่มอี ำกำรบวมตำมร่ำงกำย 4. ไมม่ อี ำเจยี นพงุ่ (ในผู้ใหญ)่ 5. ผปู้ ่วยทร่ี สู้ กึ ตวั ไมบ่ ่นปวดศรี ษะมำก 6. ปรมิ ำณน้ำเขำ้ -ออก มคี วำมสมดุล 7. ค่ำเฉลย่ี ของควำมดนั หลอดเลอื ดแดงสว่ นกลำง (mean arterial pressure (MAP) 65-110 มม.ปรอท (วจิ ติ รำ กุสุมภ,์ 2560) การพยาบาล 1. ประเมนิ และบนั ทกึ สญั ญำณชพี Neurological signs และ Vital signs ทกุ 1 ชวั่ โมง ถำ้ ผดิ ปกตริ ำยงำนแพทย์ 2. ดกู ำรใหส้ ำรน้ำอย่ำงระมดั ระวงั ตำมแผนกำรรกั ษำ อำจใช้ Infusion pump เพ่อื ป้องกนั กำรใหส้ ำรน้ำกนิ 3. ใหย้ ำลดกำรบวมของสมองเชน่ Manitol โดยใหใ้ นเวลำไม่เกนิ 30 นำที เพอ่ื ป้องกนั ภำวะ สมองสว่ นทด่ี บี วมน้ำ 4. ใหย้ ำลดควำมดนั โลหติ ตำมแผนกำรรกั ษำ 5. วดั และบนั ทกึ สำรน้ำ เขำ้ -ออก จำกร่ำงกำยทกุ 1 ชวั่ โมง โดยดแู ลกำรระบำยของปัสสำวะ (urinary drainage system) เพอ่ื ลดปัจจยั เสย่ี งของควำมดนั โลหติ สงู /IICP/spinal shock 6. นอนพกั อย่ำงสมบรู ณ์ (absolute bed rest) จดั ท่ำนอนศรี ษะสงู 10-30 องศำ (ในเดก็ 30 องศำ) 7. เตรยี มผ่ำตดั ในรำยทม่ี ขี อ้ บ่งชว้ี ่ำมเี ลอื ดออกในกะโหลกศรี ษะ 8. ใหอ้ อกซเิ จนตำมแผนกำรรกั ษำ 9. ใหก้ ำรพยำบำลเพอ่ื ลดไข้ เพอ่ื ลดกำรใชอ้ อกซเิ จนและลดกำรบวมของสมอง 10. หลกี เลย่ี งกำรกระตนุ้ กำรไอ จำม แรงดนั ในช่องอกและช่องทอ้ ง
45 3. ความสมบูรณ์ของจิตใจและอารมณ์ (ego integrity) 3.1 การเปลี่ยนแปลงภาพลกั ษณ์ (body image disturbance) หมายถงึ ภาวะท่บี ุคคลมคี วามสับสนไม่พึงพอใจรับรู้เก่ียวกับภาพลักษณ์ของตนเองที่ เปล่ียนแปลงไปจากเดิม เนื่องจาก 1. เจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั 2. มกี ำรเปลย่ี นแปลงของรำ่ งกำยจำกโรคทเ่ี ป็น 3. ปัญหำดำ้ นจติ สงั คม/จติ วญิ ญำณ/ขนบธรรมเนยี มวฒั นธรรม 4. กำรบำดเจบ็ /กำรผ่ำตดั ทท่ี ำใหส้ ญู เสยี อวยั วะบำงสว่ นของร่ำงกำยหรอื มคี วำมพกิ ำร 5. ผลขำ้ งเคยี งจำกยำหรอื จำกกำรรกั ษำ เชน่ กำรไดร้ บั ยำ steroid เคมบี ำบดั ฉำยแสง ข้อมูลสนับสนุน 1. ผปู้ ่วยแยกตวั ไม่มปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั บคุ คลอน่ื 2. ซมึ เศรำ้ เงยี บขรมึ พดู น้อย/รอ้ งไห้ 3. ปกปิดบรเิ วณท่ีมคี วำมพกิ ำร หรอื มีลักษณะท่ีไม่สวยงำม 4. ไม่มองบรเิ วณท่ีมีควำมพกิ ำร หรอื มลี ักษณะท่ีไม่สวยงำมของตนเอง 5. ปฏเิ สธกำรมสี ว่ นรว่ มในกำรดแู ลตนเอง โดยเฉพำะบรเิ วณทม่ี คี วำมพกิ ำร หรอื มลี กั ษณะทไ่ี ม่ สวยงำม 6. มอี ำกำรนอนไม่หลบั วติ กกงั วล คร่นุ คดิ เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ยอมรบั กำรเปลย่ี นแปลงของร่ำงกำยได้ 2. สำมำรถทำกจิ วตั รประจำวนั หรอื ดำเนนิ ชวี ติ ประจำวนั ทเ่ี ป็นจรงิ ไดต้ ำมปกติ 3. มปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั ครอบครวั เพอ่ื นขำ้ งเตยี งและเจำ้ หน้ำทม่ี ำกขน้ึ 4. ใหค้ วำมรว่ มมอื และมสี ว่ นร่วมในกำรดแู ลตนเอง การพยาบาล 1. ประเมนิ กำรเปลย่ี นแปลงเกย่ี วกบั ภำวะของโรคและมองตนเองของผปู้ ่วยในดำ้ นลบ 2. เปิดโอกำสใหผ้ ปู้ ่วยแสดงควำมรสู้ กึ นกึ คดิ หรอื ระบำยควำมรสู้ กึ เกย่ี วกบั กำรเปลย่ี นแปลงของ ร่ำงกำย 3. อธบิ ำยใหผ้ ปู้ ่วยเขำ้ ใจและยอมรบั สภำพร่ำงกำย หรอื ขอ้ จำกดั ทำงร่ำงกำย
46 4. สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยกระทำกจิ วตั รประจำวนั ดว้ ยตนเอง หรอื ช่วยในกจิ กรรมทผ่ี ปู้ ่วยไม่ สำมำรถทำไดด้ ว้ ยตนเอง 5. แนะนำผปู้ ่วยใหร้ จู้ กั เทคนิคทจ่ี ะปรบั ปรุงภำพลกั ษณ์ของตนเองใหด้ ขี น้ึ และออกกำลงั กำย เพอ่ื ช่วยใหร้ ำ่ งกำยแขง็ แรงขน้ึ 6. ใหก้ ำลงั ใจ และสง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยมองตนเองในดำ้ นบวก 7. อธบิ ำยใหบ้ ุคคลทส่ี ำคญั สำหรบั ผปู้ ่ วย เขำ้ ใจผลกระทบจำกขอ้ จำกดั ของผปู้ ่วย และ สง่ เสรมิ กำรฟ้ืนฟสู ภำพ 8. ใชร้ ะบบกลมุ่ เพอ่ื นช่วยเพอ่ื น เพอ่ื แลกเปลย่ี นขอ้ มลู และวธิ กี ำรแกป้ ัญหำ 3.2 ความร้สู ึกคณุ ค่าในตนเองเปลี่ยนแปลง (self-esteem disturbance) หมายถึง ภาวะท่บี ุคคลประเมนิ คณุ ค่าตนเองลดลง ความรูส้ กึ ตอ่ ความสามารถของ ตนเองลดลง ร้สู กึ ต่ำต้อย ไร้ความสามารถ เน่ืองจาก 1. ไมส่ ำมำรถปรบั ตวั กบั กำรเปลย่ี นแปลง/กำรสญู เสยี อวยั วะ 2. ไมส่ ำมำรถเผชญิ ปัญหำไดอ้ ย่ำงเหมำะสมหรอื มคี วำมรแู้ ละทกั ษะไมเ่ พยี งพอในกำรเผชญิ ควำมเครยี ดไดร้ บั กำรสนบั สนุนทำงสงั คมไม่เพยี งพอ 3. เจบ็ ป่วยดำ้ นร่ำงกำย/จติ สงั คมเรอ้ื รงั 4. สญู เสยี บทบำทหน้ำทข่ี องตนเอง 5. มพี ฤตกิ รรมกำรต่อตำ้ นสงั คม ขอ้ มูลสนับสนุน 1. ผปู้ ่วยแยกตวั ไม่มปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั บุคคลอน่ื 2. ซมึ เศรำ้ เงยี บขรมึ พูดน้อย/รอ้ งไห้ 3. ปฏเิ สธกำรมสี ว่ นรว่ มในกำรดแู ลตนเอง 4. มอี ำกำรนอนไม่หลบั วติ กกงั วล ครนุ่ คดิ 5. พดู ถงึ ตนเองในดำ้ นลบ 6. ถำมถงึ ญำตแิ ละบุคคลใกลช้ ดิ บ่อยๆ หรอื ตอ้ งกำรใหญ้ ำตอิ ย่ดู ว้ ยตลอดเวลำ เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ผปู้ ่วยพูดถงึ ตนเองในดำ้ นบวกรสู้ กึ ตนเองมคี ุณค่ำ เคำรพตนเองและมคี วำมเช่อื มนั่ ในตนเอง เพมิ่ ขน้ึ 2. ผปู้ ่วยรสู้ กึ สบำยใจขน้ึ สำมำรถช่วยเหลอื ตนเองในกำรทำกจิ วตั รประจำวนั ได้ 3. ผปู้ ่วยมปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั ครอบครวั เพอ่ื นขำ้ งเตยี งหรอื เจำ้ หน้ำทม่ี ำกขน้ึ การพยาบาล
47 1. ยอมรบั พฤตกิ รรมทผ่ี ปู้ ่วยแสดงออกดแู ลใกลช้ ดิ 2. สนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่วยมกี ำลงั ใจและมคี วำมรสู้ กึ ดี โดยใชค้ ำพดู ทส่ี ภุ ำพและสมั ผสั ผปู้ ่วยอยำ่ ง นุ่มนวล 3. ชแ้ี จงควำมเป็นจรงิ เกย่ี วกบั สภำพของตนเอง เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยยอมรบั สภำพ และไม่ กล่ำวโทษว่ำเป็นควำมผดิ ของตนเอง 4. กระตุน้ และสง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยช่วยเหลอื ตนเองมำกทส่ี ดุ และกลำ่ วชมเชยใหก้ ำลงั ใจ 5. กระตุน้ ใหผ้ ปู้ ่วยเล่ำถงึ ประสบกำรณ์ทต่ี นเองพงึ พอใจหรอื ประสบควำมสำเรจ็ 6. สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยคดิ และพดู ในทำงบวกหลกี เลย่ี งควำมคดิ ทำงลบทจ่ี ะทำใหต้ วั เองรสู้ กึ มคี ณุ ค่ำ ลดลง 7. อธบิ ำยใหค้ รอบครวั /ญำตยิ อมรบั สภำพของผปู้ ่วย ไม่กลำ่ วโทษและแนะนำใหป้ ฏบิ ตั ติ อ่ ผปู้ ่วยทแ่ี สดงใหเ้ หน็ ถงึ คุณค่ำ 3.3 ความร้สู ึกสูญเสียพลงั อานาจ (powerlessness) หมายถงึ ภาวะที่บุคคลรบั รูว้ ่าเขาไมส่ ามารถ/ไม่มอี ิทธิพลในการบังคบั ควบคุม เหตกุ ารณ์ที่กำลงั เกดิ ขึ้นจากความเจ็บป่วย เน่ืองจาก 1. เม่อื ยลำ้ ดแู ลตวั เองไมไ่ ด้ 2. ไมส่ ำมำรถปฏบิ ตั เิ กย่ี วกบั โรคหรอื ขอ้ บงั คบั ของโรงพยำบำล 3. ไม่สำมำรถเผชญิ ปัญหำได้ 4. ถกู จำกดั กำรเคลอ่ื นไหว 5. เป็นอมั พฤกษ์ หรอื อมั พำต 6. สอ่ื สำรไมไ่ ด้ 7. เจำะคอ/ใสท่ อ่ หำยใจ และเครอ่ื งช่วยหำยใจ ขอ้ มลู สนับสนุน 1. ผปู้ ่วยแยกตวั ไม่มปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั บุคคลอ่นื 2. ซมึ เศรำ้ เงยี บขรมึ พูดน้อย อำจรอ้ งให้ 3. ปฏเิ สธกำรมสี ว่ นรว่ มในกำรดแู ลตนเอง 4. มอี ำกำรนอนไม่หลบั ครนุ่ คดิ 5. ถำมถงึ ญำตแิ ละบุคคลใกลช้ ดิ ตลอดเวลำต้องกำรใหญ้ ำตทิ ำกจิ วตั รประจำวนั ให้ 6. สอ่ื สำรไมไ่ ด้ พดู ไม่ได้ เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ผปู้ ่วยสำมำรถในกำรควบคุมเหตกุ ำรณ์/สถำนกำรณ์ทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ ไม่ได้ 2. ใหค้ วำมรว่ มมอื ในกำรมสี ว่ นร่วมในกำรดแู ลตนเอง
48 3. สำมำรถสอ่ื สำรได้ โดยหำวธิ กี ำรสอ่ื สำรรปู แบบอน่ื การพยาบาล 1. ประเมนิ พฤตกิ รรมของผปู้ ่วย 2. ยอมรบั พฤตกิ รรมทผ่ี ปู้ ่วยแสดงออก รบั ฟังระบำยควำมรสู้ กึ ตำ่ งๆ 3. ใหข้ อ้ มลู กบั ผปู้ ่วยในสง่ิ ทผ่ี ปู้ ่วยตอ้ งกำรทรำบ สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยรู้สกึ เป็นตวั ของตวั เอง 4. เปิดโอกำสใหม้ สี ว่ นร่วมในกำรทำตดั สนิ ใจเกย่ี วกบั กำรรกั ษำพยำบำลกำรทำกจิ วตั ร ประจำวนั หรอื ปรบั แผนในดแู ลตนเอง 5. สง่ เสรมิ กำรมปี ฏสิ มั พนั ธท์ ด่ี ี ระหว่ำงผปู้ ่วยกบั บุคลำกรในทมี สุขภำพและผปู้ ่วยกบั ครอบครวั 6. สง่ เสรมิ ปฏสิ มั พนั ธท์ ด่ี รี ะหว่ำงผปู้ ่วยกบั ผู้ป่วยโรคเดยี วกนั โดยใชก้ ลุม่ เพอ่ื นชว่ ยเพอ่ื น 7. หำอปุ กรณ์ ชว่ ยในกำรสอ่ื สำร 3.6 ความวิตกกงั วล (anxiety) หมายถงึ ภาวะทบ่ี คุ คลร้สู ึกไม่สบายใจ ลำบากใจ เกีย่ วกบั ความไมส่ ขุ สบายโดยไม่รหู้ รือไมส่ ามารถ ระบสุ าเหตุไดห้ รือเกิดร่วมกบั การตอบสนองของระบบประสาทอตั โนมตั ิ เน่ืองจาก 1. เจบ็ ป่วยกะทนั หนั /ควำมรสู้ กึ ไม่แน่นอนในควำมเจบ็ ป่วย 2. กำรทต่ี อ้ งอย่ใู นสง่ิ แวดลอ้ มทเ่ี ปลย่ี นแปลงไปจำกเดมิ 3. อย่คู นเดยี วในระยะสุดทำ้ ยของโรค 4. ผปู้ ่วยกำรดำเนินโรคไม่ดขี น้ึ มแี ต่ทรดุ หนกั 5. ผปู้ ่วยเป็นโรคเรอ้ื รงั ทร่ี กั ษำไม่หำย 6. ไม่มญี ำตมิ ำเยย่ี ม หรอื ญำตมิ ำเยย่ี มนำนๆ ครงั้ ขอ้ มลู สนับสนุน 1. สหี น้ำทำ่ ทำงเคร่งเครยี ด 2. ไมส่ นใจสภำพแวดลอ้ ม 3. ตน่ื ตกใจงำ่ ย เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ผปู้ ่วยบอกว่ำมคี วำมวติ กกงั วลลดลง สหี น้ำทำ่ ทำงผ่อนคลำย 2. พกั ผอ่ นไดเ้ พยี งพอนอนหลบั ได้ 6-8 ชวั่ โมง/วนั 3. ผปู้ ่วยบอกว่ำเขำ้ ใจสภำพกำรเจบ็ ป่วยของตนเอง 4. สนใจสภำพแวดลอ้ ม รว่ มมอื ในกำรทำกจิ กรรมมำกขน้ึ
49 การพยาบาล 1. เปิดโอกำสใหผ้ ปู้ ่วยระบำยควำมรสู้ กึ วติ กกงั วลเพอ่ื ลดควำมกดดนั ทำงอำรมณ์และรบั ฟัง ผปู้ ่วยดว้ ยควำมตงั้ ใจ 2. ใหข้ อ้ มลู ในเร่อื งทผ่ี ปู้ ่วยเกดิ ควำมวติ กกงั วลและขอ้ มลู อน่ื ๆ ทผ่ี ปู้ ่วยตอ้ งกำร 3. ประเมนิ และคน้ หำสำเหตทุ ท่ี ำใหป้ วดจนนอนไม่หลบั และดแู ลเรอ่ื งกำรบรรเทำปวด 4. จดั สภำพแวดลอ้ มใหเ้ งยี บสงบ อำกำศถ่ำยเทไดส้ ะดวก เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยพกั ผอ่ นไดเ้ พยี งพอ 5. จดั ท่ำนอนใหอ้ ย่ใู นท่ำทส่ี ขุ สบำย เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยหำยใจ สะดวก และลดกำรเกรง็ ของ กลำ้ มเน้อื หน้ำทอ้ งและทรวงอก 6. ใหย้ ำนอนหลบั ตำมแผนกำรรกั ษำ ร่วมกบั ยำแกป้ วด และประเมนิ ภำวะแทรกซอ้ นของ กำรใชย้ ำ เช่น กำรหำยใจ ชพี จร 7. ใหก้ ำลงั ใจและเหน็ ใจ โดยกำรใชค้ ำพดู ทส่ี ุภำพและกำรสมั ผสั ทน่ี ุ่มนวล 8. ชวนใหผ้ ปู้ ่วยพดู คยุ กบั ผปู้ ่วยอน่ื ทม่ี ปี ัญหำกำรเจบ็ ป่วยคลำ้ ยคลงึ กนั 9. แนะนำใหค้ รอบครวั /ญำตมิ สี ว่ นรว่ มในกจิ กรรมกำรดแู ลผปู้ ่วย 10. ถำ้ ผปู้ ่วยวติ กกงั วลมำก รำยงำนแพทยแ์ ละดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยำกลอ่ มประสำทตำมแผนกำรรกั ษำ ของแพทย์ 11. คน้ หำแหล่งยดึ เหน่ยี วจติ ใจของผุป้ ่วยและสนบั สนุนในสง่ิ ทผ่ี ปู้ ่วยตอ้ งกำร โดยไม่ขดั ต่อโรคท่ี เป็นอยู่
50 4. การขบั ถ่าย (elimination) หมายถึง ภาวะทบ่ี ุคคลมกี ารเปลย่ี นแปลงการขับถา่ ยอุจจาระตามปกติ 4.1 ท้องเสีย (diarrhera) เนื่องจาก 1. ตดิ เชอ้ื ระบบทำงเดนิ อำหำร เช่นอำหำรเป็นพษิ ควำมผดิ ปกตขิ องลำไส้ 2. ยำบำงชนิด 3. กำรอกั เสบของลำไส้ 4. กำรดดู ซมึ ผดิ ปกติ ขอ้ มูลสนับสนุน 1. กำรขบั ถำ่ ยอุจจำระเหลวมำกกวำ่ 3 ครงั้ /วนั 2. ปวดทอ้ ง ปวดบดิ อย่ำงกระทนั หนั 3. ปวดบดิ กระทนั หนั เกณฑผ์ ลลพั ธ์/ประเมินผล 1. ผปู้ ่วยถำ่ ยอจุ จำระ 1-2 ครงั้ /วนั ลกั ษณะปกติ 2. ไมป่ วดทอ้ ง 3. ฟังกำรเคลอ่ื นไหวของลำไสป้ กติ 4-6 ครงั้ /นำที การพยาบาล 1. ประเมนิ สญั ญำณชพี ทกุ 1-2 hr ตำมควำมรุนแรงของอำกำร 2. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สำรน้ำตำมแผนกำรรกั ษำ 3. ประเมนิ อำกำรและอำกำรแสดงของอำกำรทอ้ งเสยี จำนวนครงั้ ของกำรเคล่อื นไหวของ ลำไส้ และรำยงำนแพทยท์ รำบถำ้ อำกำรไมท่ ุเลำลง 4. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยรบั ประทำนอำหำรออ่ น ยอ่ ยง่ำย ไม่รบั ประทำนอำหำรกำกมำก/อำหำรรส จดั หรอื เปรย้ี ว 5. ลดควำมวติ กกงั วล หรอื กลวั โดยอธบิ ำยและใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั อำกำรทอ้ งเสยี
51 5. อาหารและน้า (food/fluid) 5.1 ภาวะน้าเกิน (fluid-volume excess) หมายถึง ภาวะท่บี คุ คลมีนำ้ ค่ังในร่างกาย เนื่องจาก 1. กำรบบี ตวั ของหวั ใจไม่ดี 2. มคี วำมบกพร่องไต เช่น โรคไตวำยเฉียบพลนั กรวยไตอกั เสบ 3. ปฏบิ ตั ติ วั ไมถ่ ูกตอ้ งโดย ดม่ื น้ำมำกเกนิ ไป 4. รบั ประทำนอำหำรทม่ี เี กลอื มำกเกนิ ไป 5. ขำดโปรตนี /ตบั เสยี หน้ำท่ี ข้อมูลสนับสนุน 1. ปรมิ ำณน้ำเขำ้ มำกกวำ่ ปรมิ ำณน้ำออกจำกร่ำงกำย 2. มภี ำวะบวม กดบุ๋ม 3. ปัสสำวะออกน้อย 4. น้ำหนกั ตวั มำกกวำ่ ปกติ (BMI > 25) 5. ตรวจเลอื ดพบ Na สงู > 145, Albumin ต่ำ Hb/Hct ต่ำ 6. ควำมดนั โลหติ สงู กวำ่ 140/90 มม.ปรอท CVP สูง 12 ซม.น้ำ 7. หำยใจลำบำก ฟังเสยี งปอดมเี สยี ง Rale หรอื Ronchi เกณฑ์ผลลพั ธ์/ประเมินผล 1. น้ำเขำ้ -ออกมคี วำมสมดุล 2. น้ำหนกั ตวั อยู่ในเกณฑป์ กติ 3. นอนรำบไดต้ ่ำกว่ำ 30 องศำ โดยมอี ตั รำกำรหำยใจประมำณ 16-24 ครงั้ /นำที 4. ฟังเสยี งหำยใจปกติ 5. ระดบั pitting edema ลดลง/หรอื ไมม่ ี 6. อเิ ลก็ โทรไลตอ์ ยใู่ นเกณฑป์ กติ 7. CVP/Albumin/Hb/Hct อย่ใู นเกณฑป์ กติ 8. ควำมดนั โลหติ ไม่สงู กว่ำ 140/90 มม.ปรอท 9. ผปู้ ่วยสำมำรถบอกสำเหตุและวธิ กี ำรปฏบิ ตั ติ วั เพอ่ื ป้องกนั หรอื ลดอำกำรบวมได้
52 การพยาบาล 1. จดั ใหน้ อนศรี ษะสงู 30-45 องศำ เพอ่ื ลดปรมิ ำณเลอื ดกลบั เขำ้ สหู่ วั ใจและเพมิ่ ประสทิ ธภิ ำพกำรแลกเปลย่ี นกำ๊ ซทป่ี อด 2. จำกดั กจิ กรรมเพอ่ื ลดกำรทำงำนของหวั ใจ 3. จำกดั ปรมิ ำณน้ำตำมสภำวะของโรคและอำกำรเกลอื ต่ำ 4. บนั ทกึ ปรมิ ำณน้ำเขำ้ ออกทุก 1 ชวั่ โมง และฟังปอดอย่ำงน้อยทุก 8 ชวั่ โมง 5. บนั ทกึ อำกำรบวม โดยวดั รอบทอ้ งผ่ำนสะดอื หรอื กดบรเิ วณหน้ำแขง้ ทุกวนั 6. ชงั่ น้ำหนกั และบนั ทกึ อยำ่ งน้อยวนั ละ 1 ครงั้ 7. อธบิ ำยใหผ้ ปู้ ่วยเขำ้ ใจสำเหตุของกำรบวมน้ำและอนั ตรำยทเ่ี กดิ จำกภำวะน้ำเกนิ ใน ร่ำงกำย ตลอดจนวธิ ปี ฏบิ ตั ติ วั ใหถ้ กู ตอ้ งเพ่อื ลดภำวะบวม 5.2 ภาวะพร่องของสารน้าในร่างกาย fluid volume deficit) หมายถงึ ภาวะท่ีบคุ คลมรี ะดบั ของสารน้ำหรอื ของเหลวในหลอดเลือด (intravascular) ช่อง ระหวา่ งเซลล์ (interstitial) และหรือในเซลล์ (intracellular) ลดลงหรือเรียกภาวะนวี้ า่ ขาดนำ้ (dehydration) จากสูญเสยี น้ำอย่างเดียวหรือสูยเสยี น้ำรว่ มกบั เสียโซเดยี มคลอไรด์ เน่ืองจาก 1. ภำวะอำกำรคลน่ื ไส้ อำเจยี น 2. ไดร้ บั ยำขบั ปัสสำวะ 3. ไตเสยี หน้ำท่ี 4. กำรเผำผลำญผดิ ปกติ 5. เบ่อื อำหำรหรอื รบั ประทำนอำหำรไดน้ ้อยลง ถกู จำกดั น้ำด่มื 6. มกี ำรเปลย่ี นแปลงของ antidiuretic hormone 7. ควำมลม้ เหลวของกลไกกำรควบคมุ สำรน้ำ ข้อมูลสนับสนุน 1. ไขส้ งู มำกเกอื บตลอดเวลำ 2. มเี ลอื ดออกมำ 3. ไฟไหม้ น้ำรอ้ นลวก 4. ผปู้ ่วยเบำหวำนทม่ี อี ำกำรปัสสำวะบอ่ ย 5. ซดี อ่อนเพลยี ไม่มแี รง 6. หำยใจเรว็ มอี ำกำรเหน่อื ยหอบเป็นเวลำนำน 7. มอี ำกำรคล่นื ไส้ อำเจยี นมำก
53 8. ปัสสำวะออกน้อยกว่ำ 0.5 ซซี .ี /กก./ซม. 9. รมิ ฝีปำกแหง้ กระหำยน้ำ เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ควำมดนั โลหติ ไมน่ ้อยกว่ำ 90/60 มม.ปรอท Pulse pressure 30-40 มม.ปรอท 2. ผลกำรตรวจ Electrolyte BUN, Hct serum osmolarity ปกติ 3. อตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจ 60-100 ครงั้ /นำที 4. ปัสสำวะออกไมน่ ้อยกว่ำ 0.5 ม.ล./ก.ก/ช.ม. 5. เย่อื บชุ อ่ งปำกชุ่มชน้ื ควำมตงึ ตวั ของผดิ ปกติ การพยาบาล 1. ประเมนิ ภำวะทบ่ี ่งบอกว่ำผปู้ ่วยไดร้ บั สำรน้ำไม่เพยี งพอ ไดแ้ ก่ ควำมตงึ ตวั ของผวิ หนงั ลดลง กระหำยน้ำ หรอื เย่อื บุช่องปำกแหง้ น้ำหนกั ลดลงมำกกว่ำ 0.5 กก./วนั ควำมดนั โลหติ ซสิ โตลคิ ลดลง > 15 มม.ปรอท อ่อนเพลยี ชพี จรเบำเรว็ urine specific gravity > 1.025 2. ประเมนิ ภำวะ คลน่ื ไส้ อำเจยี น กลำ้ มเน้อื ออ่ นแรง สนั่ สบั สน เป็นตะครวิ กลำ้ มเน้อื อ่อน แรง 3. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั สำรน้ำและเกลอื แรต่ ำมแผนกำรรกั ษำและใหส้ ำรน้ำวนั ละ 2,500- 3,000 มล./วนั (ถำ้ ไมข่ ดั ตอ่ โรค) 4. ประเมนิ สญั ญำณชพี ทกุ 1-2 ชม. 5. ชงั่ น้ำหนกั ตวั วนั ละ 1 ครงั้ ตอนเชำ้ 6. วดั และบนั ทกึ น้ำเขำ้ -ออกจำกร่ำงกำย ทกุ 1 ชม. และรำยงำนแพทย์ ถำ้ ปัสสำวะออกน้อย กวำ่ 30 ซซี .ี /ชม. หรอื น้อยกว่ำ 0.5-1 ซซี .ี /กก./ชม. 7. ประเมนิ EGK monitor และสญั ญำณชพี ทกุ 1-2 ชม. 8. ตดิ ตำมผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำร ได้แก่ BUN, creatinine, electrolyte, Hb, Hct ถำ้ ผดิ ปกตริ ำยงำนแพทย์ 6. อนามยั ส่วนบคุ คล (hygiene) 6.1 มคี วามพร่องในการดแู ลตนเอง ระบุ... เช่นทำควำมสะอำดร่ำงกำย/อำบน้ำและแต่งตวั / รบั ประทำนอำหำร (self care deficit; bathing/hygiene, dressing/grooming, feeding, toileting) เน่ืองจาก 1. เม่อื ยลำ้ อ่อนเพลยี 2. มคี วำมผดิ ปกตขิ องกระดกู และกลำ้ มเน้อื 3. ปวดอยำ่ งรนุ แรง 4. วติ กกงั วลอยำ่ งรนุ แรง 5. สญู เสยี กำรรบั รู้
54 6. เคล่อื นไหวไมไ่ ด้ ขอ้ มูลสนับสนุน 1. หยบิ จบั อำหำร/เคย้ี ว และกลนื อำหำรไมไ่ ด้ 2. อำบน้ำ/ทำควำมสะอำดร่ำงกำยหลงั กำรขบั ถ่ำยไมไ่ ด้ 3. ใสเ่ สอ้ื ผำ้ ไมไ่ ด้ เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. บอกบรเิ วณหรอื ตำแหน่งทอ่ี ่อนแรงได้ 2. สำธติ /ปฏบิ ตั เิ กย่ี วกบั กำรเปลย่ี นแปลงวถิ ไี ด้ 3. มกี จิ กรรมในระดบั ต่ำงๆ เพมิ่ ขน้ึ 4. บอกบุคคล/แหล่งประโยชน์ในชุมชนทใ่ี หก้ ำรชว่ ยเหลอื ได้ การพยาบาล 1. ประเมนิ ระดบั ของควำมสำมำรถในกำรทำกจิ วตั รประจำวนั 2. ประเมนิ ระดบั ควำมจำ สตปิ ัญญำ 3. ชว่ ยเหลอื ในกำรทำกจิ วตั รประจำวนั ฟ้ืนฟูสภำพ ออกกำลงั กำยและกำรเคลอ่ื นไหว 4. ใหก้ ำรพยำบำลเช่นเดยี วกบั กำรพยำบำลผปู้ ่วย ขอ้ วนิ ิจฉยั กำรพยำบำล ขอ้ 3.3 ควำมรสู้ กึ มคี ณุ คำ่ ในตนเอง เปลย่ี นแปลง (Self-esteem disturbance) 7. การรบั ร้แู ละประสาทสมั ผสั (neurosensory) เน่ืองจาก 1. ถกู กระตุน้ จำกสง่ิ แวดลอ้ มทน่ี ้อยลงหรอื มำกเกนิ ไป 2. ถกู จำกดั สง่ิ แวดลอ้ มดำ้ นกำรรกั ษำ เชน่ กำรถกู แยก (isolation) กำรตอ้ งอย่รู กั ษำตวั ใน หน่วยบำบดั พเิ ศษ หรอื ไอซยี ู กำรถกู จำกดั กจิ กรรม กำรเขำ้ เฝือก กำรอยใู่ นตอู้ บ 3. ถูกจำกดั สง่ิ แวดลอ้ มดำ้ นสงั คม เชน่ กำรถูกแยกจำกของทำรก กำรเจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั กำร เจบ็ ป่วยระยะสดุ ทำ้ ย กำรเจบ็ ป่วยทำงจติ กำรเศรำ้ โศก ผสู้ งู อำยุ 4. อย่ใู นสง่ิ แวดลอ้ มทม่ี รี ะดบั เสยี งดงั รบกวนมำกเกนิ ไป เช่น หน่วยบำบดั พเิ ศษ 5. กำรเปลย่ี นแปลงของประสำทสมั ผสั ดำ้ นกำรรบั ร/ู้ ดำ้ นกำรสง่ ต่อ ถำ่ ยทอด หรอื ทงั้ สอง อยำ่ งรว่ มกนั 6. กำรเปลย่ี นแปลงดำ้ นชวี เคมใี นร่ำงกำย เช่น ภำวะไม่สมดลุ ของคำ่ อเิ ลก็ โตรไลท์ ภำวะ พร่องออกซเิ จน กำรมคี ่ำ BUN/NH3 สงู ผดิ ปกติ 7. มคี วำมเครยี ดดำ้ นจติ ใจ
55 ขอ้ มลู สนับสนุน 1. มกี ำรบอกเลำ่ ถงึ ควำมผดิ ปกตหิ รอื กำรเปลย่ี นแปลงในกำรรบั ควำมรสู้ กึ ไดอ้ ย่ำงชดั เจน เชน่ ปวดแสบ ปวดรอ้ นของผวิ หนงั กำรรบั รสเปลย่ี นแปลงไป กำรมองเหน็ เปลย่ี นแปลงไป 2. ตรวจพบควำมผดิ ปกตขิ องประสำทสมั ผสั ดำ้ นกำรรบั รไู้ ดอ้ ย่ำงชดั เจน ไดแ้ ก่ กำรไดย้ นิ / กำรมองเหน็ /กำรเคลอ่ื นไหว/กำรรบั สมั ผสั /กำรรบั รส/กำรรบั กลนิ่ ผดิ ปกติ 3. มกี ำรเปลย่ี นแปลงดำ้ นอำรมณ์ไดง้ ำ่ ยเมอ่ื ถกู กระตนุ้ เชน่ หงดุ หงดิ ฉุนเฉยี ว โมโหง่ำย วติ กกงั วลอย่บู อ่ ยๆ 4. ควำมสำมำรถในกำรแกป้ ัญหำเปลย่ี นแปลงไป/มคี วำมสนใจตอ่ สงิ่ ตำ่ งๆ ลดลง 5. กำรรบั รแู้ ละกำรจดจำเกย่ี วกบั เวลำ สถำนท่ี บุคคล เปลย่ี นแปลงไป 6. กำรสอ่ื สำรเปลย่ี นแปลงไป 7. พฤตกิ รรมเปลย่ี นแปลง 8. พกั ผอ่ นนอนหลบั ไดน้ ้อย กระสบั กระส่ำย วติ กกงั วล 9. มหี แู วว่ เหน็ ภำพหลอน เกณฑ์ผลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ระดบั ควำมคดิ ควำมเขำ้ ใจ มคี วำมปกตดิ งั เดมิ 2. บอกควำมรสู้ กึ /กำรรบั รผู้ ำ่ นทำงประสำทสมั ผสั ต่ำงได้ 3. มคี วำมรคู้ วำมเขำ้ ใจยอมรบั และสำมำรถปรบั ตวั ใหเ้ ขำ้ กบั กำรเปลย่ี นแปลงดำ้ นกำรรบั รู้ ประสำทสมั ผสั ของตนเองได้ 4. บอกถงึ ปัจจยั ภำยนอกทท่ี ำใหค้ วำมรสู้ กึ ควำมสำมำรถในกำรรบั รเู้ ปลย่ี นแปลงไป 5. สำมำรถปรบั ลดควำมรุนแรงจำกปัจจยั ภำยนอกทท่ี ำใหค้ วำมรสู้ กึ ควำมสำมำรถในกำร รบั รเู้ ปลย่ี นแปลงไป 6. ปลอดภยั จำกอบุ ตั เิ หตุ 7. สำมำรถใชอ้ ุปกรณ์และแหลง่ ประโยชน์ต่ำงๆ ในกำรแกไ้ ขปัญหำไดอ้ ย่ำงมปี ระสทิ ธภิ ำพและ เหมำะสม การพยาบาล 1. ประเมนิ ผปู้ ่วยเพอ่ื คน้ หำควำมเสย่ี งตอ่ กำรเปลย่ี นแปลงดำ้ นกำรรบั รปู้ ระสำทสมั ผสั 2. ประเมนิ สำเหตุและปัจจยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ งรวมถงึ ระดบั ควำมรนุ แรงของปัญหำจำกกำรเปลย่ี นแปลง ดำ้ นรบั รปู้ ระสำทสมั ผสั 3. ประเมนิ ควำมสำมำรถในกำรพดู กำรทำตำมคำสงั่ งำ่ ยๆ 4. ประเมนิ กำรรบั ร/ู้ ควำมรสู้ กึ ผำ่ นประสำทสมั ผสั ต่ำงๆ ไดแ้ ก่ กำรมองเหน็ กำรไดย้ นิ กำร เคลอ่ื นไหว กำรรบั สมั ผสั กำรรบั รส กำรรบั กลนิ่
56 5. สงั เกตอำกำรและพฤตกิ รรมกำรแสดงออกทผ่ี ดิ ปกติ ไดแ้ ก่ อำกำรหแู วว่ เหน็ ภำพหลอน หลง ผดิ แยกตวั ซมึ เศรำ้ แสดงอำรมณ์ไม่เหมำะสม สบั สน หลงลมื 6. ตดิ ตำมผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำร ไดแ้ ก่ ค่ำอเิ ลก็ โตรไลท์ คำ่ ควำมเป็นกรดด่ำงของ ร่ำงกำย ค่ำของผลตรวจทำงชวี เคมี เช่น BUN/NH3 คำ่ ระดบั ควำมเขม้ ขน้ ของระดบั ยำในเลอื ด 7. ประเมนิ กำรรบั ร/ู้ ควำมรคู้ วำมเขำ้ ใจของผปู้ ่วยตอ่ ปัญหำทเ่ี กดิ ขน้ึ 8. เปิดโอกำสใหผ้ ปู้ ่วยแสดงควำมรสู้ กึ นึกคดิ หรอื ระบำยควำมรสู้ กึ เกย่ี วกบั กำรเปลย่ี นแปลงของ ตนเอง 9. ชว่ ยเหลอื และสนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั เผชญิ ปัญหำและจดั กำรกบั ปัญหำทเ่ี กดิ ขน้ึ อยำ่ ง เหมำะสม 10. เพม่ิ ควำมระมดั ระวงั หรอื เพมิ่ มำตรกำรเฝ้ำระวงั สำหรบั ผปู้ ่วยทม่ี คี วำมเสย่ี งทจ่ี ะสญู เสย่ี และ เสย่ี งตอ่ กำรเกดิ กำรเปลย่ี นแปลงดำ้ นรบั รปู้ ระสำทสมั ผสั ไดโ้ ดยงำ่ ย เชน่ ผปู้ ่วยหลงั ไดร้ บั กำรผ่ำตดั ตำ ผปู้ ่วย ทม่ี คี วำมผดิ ปกตขิ องหชู นั้ กลำง ผปู้ ่วยทำรกคลอดกอ่ นกำหนด ผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ บั ยำทอ่ี ำจมผี ลขำ้ งเคยี งตอ่ กำร มองเหน็ หรอื กำรไดย้ นิ หรอื กำรเคลอ่ื นไหว เป็นตน้ 11. จดั สถำนทแ่ี ละสงิ่ แวดลอ้ มใหป้ ลอดภยั และเออ้ื ตอ่ กำรดแู ลชว่ ยเหลอื ตนเองของผปู้ ่วยใหม้ ำก ทส่ี ุด 12. สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยไดช้ ่วยเหลอื ตนเองในกำรทำกจิ วตั รประจำวนั ตำมควำมสำมำรถและ ดแู ลชว่ ยเหลอื ในกจิ กรรมทผ่ี ปู้ ่วยไมส่ ำมำรถทำได้ 13. ช่วยเหลอื ดำ้ นกำรส่อื สำรอยำ่ งเหมำะสม 14. อธบิ ำยวธิ กี ำร ขนั้ ตอน ควำมรสู้ กึ ทจ่ี ะไดร้ บั ผลลพั ธท์ จ่ี ะเกดิ ขน้ึ ทุกครงั้ เม่อื ปฏบิ ตั ติ ่อ ผปู้ ่วย 15. พดู คุยและสมั ผสั ผปู้ ่วยขณะปฏบิ ตั กิ จิ กรรมพยำบำล 16. ใหข้ อ้ มลู ทบทวนควำมจำ ดำ้ นเวลำ สถำนท่ี บคุ คลในรำยทม่ี ปี ัญหำดำ้ นกำรมองเหน็ และหลงลมื 17. จดั ใหม้ กี ำรกระตุ้นกำรรบั ร/ู้ ควำมรสู้ กึ ผ่ำนทำง ประสำทสมั ผสั ตำ่ งๆอย่ำงเหมำะสม 18. ลดสงิ่ กระตนุ้ รบกวนทเ่ี กดิ จำกกำรทำงำนภำยในหอผปู้ ่วยและกจิ กรรมดำ้ นกำร รกั ษำพยำบำล 19. ดแู ลสง่ เสรมิ กำรนอนหลบั พกั ผอ่ น/ลดสง่ิ กระตุน้ ในช่วงระยะเวลำนอนหลบั 20. ดแู ลตรวจสอบควำมปลอดภยั ในบรเิ วณตำ่ งๆ ของร่ำงกำยผปู้ ่วยทม่ี กี ำรใชอ้ ุปกรณ์เพอ่ื กำรรกั ษำพยำบำล 21. สง่ เสรมิ สนบั สนุนกำรเขำ้ สงั คม พบปะพูดคยุ กบั บคุ คลอน่ื ๆ 22. จดั กจิ กรรม/สนั ทนำกำรใหก้ ระทำตำมควำมสำมำรถ
57 23. ปรกึ ษำกบั ทมี สขุ ภำพในกำรจดั หำกจิ กรรมและกำรบำบดั ทเ่ี หมำะสมใหก้ บั ผปู้ ่วย เช่น ดนตรบี ำบดั กำรใชก้ ลุ่มบำบดั 24. ใหค้ วำมรแู้ ละคำแนะนำวธิ กี ำรใชอ้ ปุ กรณ์เสรมิ ตำ่ งๆ เชน่ เครอ่ื งชว่ ยฟัง กำรใชแ้ วน่ ตำชนดิ พเิ ศษ 25. สนบั สนุนและใหค้ ำแนะนำถงึ แหล่งประโยชน์หรอื แหล่งใหค้ วำมชว่ ยเหลอื อ่นื ๆ 26. สง่ ต่อผปู้ ่วยไปยงั แหล่งชว่ ยเหลอื ของชมุ ชน 7.2 สบั สนเฉียบพลนั /หรอื เส่ียง (confusion, acute/risk for) เนื่องจาก 1. พษิ สุรำ 2. ผลขำ้ งเคยี งของยำ 3. กำรบำดเจบ็ 4. ภำวะไม่สมดลุ ของคำ่ อเิ ลก็ โตรไลท์ 5. ภำวะพร่องออกซเิ จน 6. คำ่ BUN, Creatinine/NH3 สงู 7. มคี วำมเครยี ดดำ้ นจติ ใจ 8. เจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั ข้อมลู สนับสนุน 1. ประสำทหลอดเกย่ี วกบั ระบุ....เช่น กำรมองเหน็ /หแู วว่ 2. จำเหตกุ ำรณ์ไม่ไดท้ งั้ อดตี ปัจจบุ นั 3. กระสบั กระสำ่ ย กระวนกระวำย 4. มพี ฤตกิ รรมโดยไรจ้ ดุ มุ่งหมำย 5. ตอบสนองตอ่ กำรรบั รไู้ มเ่ หมำะสม เกณฑ์ผลลพั ธ์/ประเมินผล 1. ระดบั ควำมสบั สนลดลง/ควำมรสู้ กึ ตวั ปกตดิ งั เดมิ 2. บอกควำมรสู้ กึ /กำรรบั รผู้ ่ำนทำงประสำทสมั ผสั ตำ่ งได้ 3. มคี วำมรคู้ วำมเขำ้ ใจยอมรบั สำมำรถปรบั ตวั ให้เขำ้ กบั กำรเปลย่ี นแปลง ดำ้ นกำรรบั รู้ ประสำทสมั ผสั ของตนเองได้ 4. บอกถงึ ปัจจยั ภำยนอกทท่ี ำใหค้ วำมรสู้ กึ ควำมสำมำรถในกำรรบั รเู้ ปลย่ี นแปลงไป 5. ปลอดภยั จำกอุบตั เิ หตุ 6. มพี ฤตกิ รรมเหมำะสม
58 การพยาบาล 1. ประเมนิ ผปู้ ่วยเพอ่ื คน้ หำควำมเสย่ี งตอ่ กำรเปลย่ี นแปลงดำ้ นกำรรบั รปู้ ระสำทสมั ผสั 2. ประเมนิ สำเหตแุ ละปัจจยั ทเ่ี ก่ยี วขอ้ งรวมถงึ ระดบั ควำมรุนแรงของปัญหำจำกกำร เปลย่ี นแปลงดำ้ นกำรรบั รปู้ ระสำทสมั ผสั 3. ประเมนิ ควำมสำมำรถในกำรพดู กำรทำตำมคำสงั่ งำ่ ยๆ กำรรบั ร/ู้ ควำมรสู้ กึ ผ่ำนประสำท สมั ผสั ต่ำงๆ ไดแ้ ก่ กำรมองเหน็ กำรไดย้ นิ กำรเคลอ่ื นไหว กำรรบั สมั ผสั รบั รส รบั กลนิ่ 4. สงั เกตอำกำรและพฤตกิ รรมกำรแสดงออกทผ่ี ดิ ปกติ ไดแ้ ก่ อำกำรหแู ว่ว เหน็ ภำพหลอน หลงผดิ แยกตวั ซมึ เศรำ้ แสดงอำรมณ์ไม่เหมำะสม สบั สน หลงลมื 5. ตดิ ตำมผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำร ไดแ้ ก่ ค่ำอเิ ลก็ โตรไลท์ ค่ำควำมเป็นกรดด่ำงของ ร่ำงกำย ค่ำของผลตรวจทำงชวี เคมี เช่น BUN, Creatinine/NH3 คำ่ ระดบั ควำมเขม้ ขน้ ของระดบั ยำใน เลอื ด 6. ประเมนิ กำรรบั ร/ู้ ควำมรคู้ วำมเขำ้ ใจของผปู้ ่วยตอ่ ปัญหำทเ่ี กดิ ขน้ึ 7. ชว่ ยเหลอื และสนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั เผชญิ ปัญหำและจดั กำรกบั ปัญหำทเ่ี กดิ ขน้ึ อย่ำงเหมำะสม 8. เพมิ่ ควำมระมดั ระวงั หรอื เพม่ิ มำตรกำรเฝ้ำระวงั สำหรบั ผปู้ ่วยทม่ี คี วำมเสย่ี งทจ่ี ะสญู เสยี และเสย่ี งต่อกำรเปลย่ี นแปลงดำ้ นรบั รู้ประสำทสมั ผสั ไดโ้ ดยงำ่ ย เช่น ผปู้ ่วยหลงั ไดร้ บั กำรผ่ำตดั ผปู้ ่วยท่ี ไดร้ บั ยำทอ่ี ำจมผี ลขำ้ งเคยี งตอ่ กำรมองเหน็ หรอื กำรไดย้ นิ หรอื กำรเคลอ่ื นไหว 9. ดแู ลอยำ่ งใกลช้ ดิ จดั สถำนทแ่ี ละสงิ่ แวดลอ้ มใหป้ ลอดภยั 10. ใหย้ ำตำมแผนกำรรกั ษำ 8. ความเจบ็ ปวด (pain) 8.1 ปวดเฉียบพลนั (acute pain) เนื่องจาก 1. เน้อื เยอ่ื บำดเจบ็ บรเิ วณ (ระบจุ ำกกำรผ่ำตดั /จำกอุบตั เิ หตุ) 2. เน้อื เย่อื อกั เสบจำกกำรผ่ำตดั 3. กลำ้ มเน้อื หวั ใจขำดเลอื ดไปเลย้ี งหรอื ขำดเลอื ดไปเลย้ี งสว่ นปลำย (ระบ.ุ ..) 4. ควำมรสู้ กึ เจบ็ ปวดทเ่ี กดิ จำกจติ ใจ รบั รสู้ ภำวะของรำ่ งกำย 5. กระเพำะอำหำรและสำไสห้ ดเกรง็ 6. หลอดเลอื ดไปเลย้ี งสมองหดเกรง็ ขอ้ มลู สนับสนุน 1. ผปู้ ่วยบอกว่ำปวด ในระดบั ระบุ... (pain scale 0-10) 2. กระสบั กระสำ่ ย พกั ผ่อนไม่ได้ 3. รอ้ งครำง หรอื แสดงสหี น้ำเจบ็ ปวด 4. นอนนง่ิ ๆ ไมเ่ คล่อื นไหว/หำยใจเบำตน้ื
59 5. สญั ญำณชพี เปลย่ี นแปลง เชน่ ควำมดนั โลหติ สงู กว่ำปกตหิ ำยใจเรว็ ชพี จรเตน้ เรว็ 6. เหงอ่ื ออก หน้ำซดี ตวั เยน็ 7. ขอยำแกป้ วด เกณฑ์ผลลพั ธ์/ประเมินผล 1. สหี น้ำท่ำทำงผอ่ นคลำย สขุ สบำยขน้ึ 2. เสยี งหำยใจแรงขน้ึ เคล่อื นไหวดว้ ยตนเองไดม้ ำกขน้ึ 3. ทรวงอกเคล่อื นไหวไดม้ ำกขน้ึ ในขณะหำยใจ 4. บอกว่ำอำกำรปวดลดลง ประเมนิ ปวดไดใ้ นระดบั ต่ำกว่ำ 4 (Pain scale 0-10 คะแนน) 5. พกั ผอ่ นนอนหลบั ไดด้ ขี น้ึ 6. สญั ญำณชพี ปกติ กิจกรรมพยาบาล 1. ประเมนิ ระดบั ควำมปวด โดยกำรซกั ถำม กำรสงั เกตอำกำรแสดง เช่น หน้ำน่ิวคว้ิ ขมวด นอนตวั เกรง็ กำมอื แน่น ไม่เคล่อื นไหว เหงอ่ื ออก หน้ำซดี ชพี จรเตน้ เรว็ ระดบั ควำมรนุ แรงของควำม ปวด โดยใชม้ ำตรวดั ควำมปวดเป็นตวั เลข (Pain scale) 2. จดั สภำพแวดลอ้ มใหเ้ งยี บสงบ อำกำศถำ่ ยเทไดส้ ะดวกเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยพกั ผอ่ น ไดเ้ พยี งพอ 3. จดั ทำ่ นอนใหอ้ ยใู่ นทำ่ ศรี ษะสงู และท่ำทส่ี ุขสบำย เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยหำยใจสะดวกและลดกำร เกรง็ ของกลำ้ มเน้อื หน้ำทอ้ งและทรวงอก 4. สอนและชว่ ยผปู้ ่วยใชห้ มอนประคองบรเิ วณหน้ำอกหรอื กอดหมอนในขณะเคล่อื นไหว ไอ จำม เพอ่ื ลดกำรกระทบกระเทอื นแผลบรเิ วณทรวงอกและหน้ำทอ้ ง 5. ประเมนิ ผลของกำรใหก้ ำรพยำบำลในกำรบรรเทำปวด 6. รำยงำนแพทยถ์ ้ำอำกำรปวดไม่ดขี น้ึ เพอ่ื หำวธิ บี ำบดั ควำมปวดทม่ี ปี ระสทิ ธภิ ำพ 7. ใหย้ ำแกป้ วดตำมแผนกำรรกั ษำและก่อนกำรทำกจิ กรรม หรอื กำรรกั ษำทท่ี ำใหเ้ กดิ ควำม ปวดพรอ้ มทงั้ ใหค้ วำมรเู้ กย่ี วกบั กำรออกฤทธขิ์ องยำ เช่น แพทยอ์ ำจพจิ ำรณำใหย้ ำกลมุ่ opioid, nonopioid, NSAID พรอ้ มทงั้ ใหด้ ว้ ยควำมระมดั ระวงั เพรำะอำจกดประสำทสว่ นกลำง ทำให้กดกำร หำยใจสง่ ผลใหข้ ำดออกซเิ จนมำกยงิ่ ขน้ึ 8. สอนและกระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยใชว้ ธิ บี รรเทำปวดโดยวธิ ที ไ่ี มใ่ ชย้ ำ (non pharmacological therapies) เช่นกำรฝึกผ่อนคลำยโดยกำรหำยใจใหผ้ ูป้ ่วยนอนศรี ษะสงู หรอื นงั่ ในทำ่ ทส่ี บำย หำยใจเขำ้ - ออกชำ้ ๆ ลกึ ๆ กระดกปลำยเทำ้ ขณะหำยใจเขำ้ ใหเ้ กรง็ กลำ้ มเน้อื ไว้ และคลำยเม่อื หำยใจออกทำสลบั กบั กำรหำยใจเขำ้ ปกติ 30-60 วนิ ำที
60 9. การหายใจ (respiration) 9.1 การขบั เสมหะไมม่ ีประสิทธิภาพ (ineffective airway clearance) เน่ืองจาก 1. เสมหะเหนยี วขน้ /มสี ง่ิ แปลกปลอมในทำงเดนิ หำยใจ 2. เจบ็ แผล 3. ภำวะหมดสติ (GCS < 8) บำดเจบ็ สมอง 4. เหน่อื ยลำ้ และไม่มแี รง/กลำ้ มเน้อื ไมม่ แี รง 5. หลอดลมหดเกรง็ จำกกำรตอบสนองต่อสำรภูมแิ พ/้ หอบหดื /COPD/ปอดอกั เสบ 6. ไดร้ บั ยำกดประสำทหรอื ยำนอนหลบั 7. สบู บุหร่ี หรอื สบู บหุ รม่ี อื สอง ขอ้ มลู สนับสนุน 1. Cyanosis 2. ไอแตข่ บั เสมหะไมอ่ อก 3. ฟังเสยี งหำยใจครดื ครำด (crepitation/ronchi) เสยี งหำยใจเบำ 4. X-Ray ปอด พบ Pneumonia 5. พดู ไมม่ เี สยี ง/ตำเบกิ กวำ้ ง กระสบั กระสำ่ ย เกณฑผ์ ลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. ทำงเดนิ หำยใจโล่ง 2. ไม่มเี สยี งเสมหะ 3. สำมำรถไอออกมำได้ 4. อตั รำกำรหำยใจ 16-24 ครงั้ /นำที 5. ฟังเสยี งหำยใจเขำ้ -ออกปกต/ิ ผล X-Ray ปอดปกติ การพยาบาล 1. จดั ท่ำนอนศรี ษะสงู 45-60 องศำ 2. ประเมนิ กำรหำยใจอย่ำงใกลช้ ดิ /จำก Monitor สงั เกตกำรณ์หำยใจ ฟังเสยี งหำยใจ สงั เกต อำกำรของ respiratory distress คอื อตั รำกำรหำยใจควำมลกึ และกำรใชก้ ลำ้ มเน้อื ช่วยในกำรหำยใจ 3. ใส่ Oral airway ใหอ้ ยใู่ นทำ่ ทเ่ี หมำะสมและทำงเดนิ หำยใจโลง่ 4. ดดู เสมหะทกุ ครงั้ ทม่ี เี สมหะ เพอ่ื ใหท้ ำงเดนิ หำยใจโลง่ โดยเลอื กสำยยำงขนำด เสน้ ผำ่ ศูนยก์ ลำง ½ - ¾ ของท่ำหำยใจ และยดึ หลกั ปรำศจำกเชอ้ื (วจิ ติ รำ กุสุมภ์, 2551) ควรให้ ออกซเิ จน 100% หรอื บบี ambu bag with reservoir ทต่ี อ่ กบั O2 เปิด O2 10-15 ลติ ร/นำที และบบี ให้ bag ยุบตวั ประมำณ 3 ใน 4 โดยบบี 3-5 ครงั้ กอ่ น-หลงั ดดู เสมหะทกุ ครงั้ ไม่ควรดดู นำนเกนิ 5-10 วนิ ำที โดยใชแ้ รงดดั 80-120 มม.ปรอท เพอ่ื รกั ษำระดบั ออกซเิ จนในเน้อื เย่อื และในกระแสเลอื ด พรอ้ มทงั้ ประเมนิ เสยี งหำยใจลกั ษณะกำรหำยใจหลงั ดดู เสมหะ 5. แนะนำกำรท่ำ deep breathing exercise & effective cough ร่วมกบั กำรทำ chest therapy
61 6. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยำขยำยหลอดลมตำมแผนกำรรกั ษำและประเมนิ ผลของกำรใหย้ ำ 7. ดแู ลใหน้ ้ำด่มื อย่ำงน้อยวนั ละ 2,000 มลิ ลลิ ติ ร/วนั (ถำ้ ไม่มภี ำวะน้ำเกนิ /ไม่ขดั ต่อกำร รกั ษำ) 8. พลกิ ตวั ทุก 1-2 ชวั่ โมง 9. ใหล้ ะอองควำมชน้ื /และยำขยำยหลอดลมตำมแผนกำรรกั ษำ 10. วดั และบนั ทกึ สญั ญำณชพี และอำกำรขำ้ งเคยี งของกำรใหย้ ำใหอ้ อกซเิ จนตำมแผนกำร รกั ษำ 10. ความปลอดภยั (safety) 10.1 เสี่ยงต่อการติดเชือ้ (risk for infection) หรือติดเชื้อ เนื่องจาก 1. ระบบภมู คิ ุม้ กนั ลดลง/หรอื บกพร่อง เช่น จำกโรคมะเรง็ เบำหวำน AIDs ไตวำย โลหติ จำง ตบั แขง็ SLE โรคเรอ้ื รงั ไดร้ บั บำดเจบ็ 2. ไดร้ บั เคมบี ำบดั หรอื ยำกดภูมติ ำ้ นทำน 3. ขำดสำรอำหำร 4. ขำดควำมรใู้ นกำรดแู ลตนเองเพอ่ื ป้องกนั กำรตดิ เชอ้ื 5. มกี ำรสอดใสส่ ำยต่ำงๆ เขำ้ ไปในร่ำงกำย ระบุ...เช่น Invasive procedures (Central line, E-T tube) ข้อมูลสนับสนุน 1. WBC < 5,000 cell/cumm/>10,000 cell/cumm 2. พบเชอ้ื bacteria gram positive/negative/เชอ้ื รำ จำกสำรคดั หลงั่ ตำ่ งๆ ทส่ี ง่ ตรวจระบ.ุ .. 3. พบเชอ้ื โรคในกระแสเลอื ด 4. อุณหภมู ริ ่ำงกำย > 37.5 องศำเซลเซยี ส 5. บำดแผลมกี ำรอกั เสบ บวมแดง หรอื มหี นอง 6. ปัสสำวะสขี ำวข่นุ พบ WBC ในปัสสำวะ 7. เอกซเ์ รยป์ อดพบ pneumonia เกณฑ์ผลลพั ธ/์ ประเมินผล 1. อณุ หภูมริ ่ำงกำยไม่เกนิ 37.5 องศำเซลเซยี ส 2. ผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำรไม่พบกำรตดิ เชอ้ื 3. WBC (5,000-10,000 เซลล/์ ลบ.ซม.) 4. U/A ปกติ 5. Culture ไมพ่ บเชอ้ื 6. ผปู้ ่วยสำมำรถไอและหำยใจไดอ้ ย่ำงมปี ระสทิ ธภิ ำพ 7. บอกสำเหตขุ องกำรตดิ เชอ้ื และบอกวธิ ปี ้องกนั กำรตดิ เชอ้ื ไดถ้ กู ตอ้ ง
62 การพยาบาล 1. ดแู ลผปู้ ่วยโดยยดึ หลกั ปรำศจำกเชอ้ื ในกำรปฏบิ ตั กิ จิ กรรม/หตั ถกรรมต่ำงๆ เช่น กำรใส่ สำยสวนปัสสำวะ กำรทำ invasive procedures 2. ลดควำมเสย่ี งทอ่ี ำจเกดิ ขน้ึ เกย่ี วกบั ระบบทำงเดนิ หำยใจ และระบบทำงเดนิ ปัสสำวะ โดย ประเมนิ กำรเปลย่ี นแปลงของสี และตะกอนทกุ 8 ชวั่ โมง 3. ทำควำมสะอำดอวยั วะสบื พนั ธวุ์ นั ละ 2 ครงั้ และทุกครงั้ ทถ่ี ำ่ ยอุจำระ ปัสสำวะ 4. ตดิ ตำมผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำรเม่อื พบอำกำรผดิ ปกตทิ อ่ี ำจเกดิ จำกกำรตดิ เชอ้ื แยกเตยี งผปู้ ่วยทม่ี ภี ูมคิ ุม้ กนั ต่ำ 5. อธบิ ำยใหผ้ ปู้ ่วยและญำตเิ ขำ้ ใจกำรปฏบิ ตั ติ วั เชน่ ลำ้ งมอื ก่อนและหลงั เขำ้ เยย่ี ม 11. การเรยี นรู้ (teaching and learning) 11.1 ขาดความร้เู กี่ยวกบั ระบุ.... (knowledge deficit, specify…..) เน่ืองจาก 1. ขำดควำมสนใจหรอื ขำดแรงจงู ใจทจ่ี ะเรยี นรู้ 2. ขำดควำมพรอ้ มในกำรเรยี นรู้ 3. ไมม่ โี อกำส/ไม่เคยไดร้ บั ขอ้ มลู ทถ่ี ูกตอ้ ง 4. ควำมแตกตำ่ งทำงภำษำพดู และวฒั นธรรม 5. แบบแผนกำรรกั ษำซบั ซอ้ น 6. ควำมบกพรอ่ งเกย่ี วกบั ประสำทระบุ....เชน่ กำรมองเหน็ /ไดย้ นิ /กำรรบั ควำมรสู้ กึ /ควำมจำเสอ่ื ม ข้อมลู สนับสนุน 1. ผปู้ ่วยปฏบิ ตั ติ วั ไมถ่ ูกตอ้ ง จนเกดิ ภำวะแทรกซอ้ นตอ้ งอยโู่ รงพยำบำลนำนกว่ำทค่ี วร (เชน่ ผปู้ ่วยเบำหวำน ขณะน้ีมอี ำกำรตำพร่ำมวั ) 2. ขำดควำมพรอ้ มในกำรเรยี นรู้ 3. ไม่มโี อกำส/ไม่เคยไดร้ บั ขอ้ มลู ทถ่ี ูกตอ้ ง 4. ควำมแตกตำ่ งทำงภำษำพดู และวฒั นธรรม 5. แบบแผนกำรรกั ษำซบั ซอ้ น 6. ควำมบกพร่องเกย่ี วกบั ประสำทระบุ...เช่น กำรมองเหน็ /ไดย้ นิ /กำรรบั ควำมรสู้ กึ /ควำมจำเสอ่ื ม ข้อมูลสนับสนุน 1. ผปู้ ่วยปฏบิ ตั ติ วั ไมถ่ ูกตอ้ งจนเกดิ ภำวะแทรกซอ้ นตอ้ งอยโู่ รงพยำบำลนำนกว่ำทค่ี วร (เช่น ผปู้ ่วยเบำหวำน ขณะน้ีมอี ำกำรตำพร่ำมวั ) 2. ผปู้ ่วยขำดควำมมนั่ ใจในกำรดูแลตนเอง (ว่ำไม่สำมำรถจำกดั ประเภทของอำหำรตำมท่ี แพทยพ์ ยำบำลแนะนำได้ 3. ไมอ่ ยำกกลบั บำ้ น 4. ถำมคำถำมเดมิ ซ้ำๆ เช่น “ทำไมน้ำตำลในเลอื ดจงึ สงู ทงั้ ทไ่ี ดย้ ำลดน้ำตำล”
63 5. ผปู้ ่วยไม่ทำตำมคำแนะนำในเร่อื งของกำรรบั ประทำนอำหำร/กำรมำตรวจตำมนดั /กำร รบั ประทำนยำ 6. ปฏบิ ตั ติ ำมคำแนะนำไม่ได้ เกณฑผ์ ลลพั ธ์/ประเมินผล 1. ผปู้ ่วยสำมำรถตอบคำถำมเกย่ี วกบั ควำมรไู้ ดถ้ ูกตอ้ ง 2. ผปู้ ่วยปฏบิ ตั ติ วั ไดถ้ ูกตำมคำแนะนำ หรอื สำมำรถสำธติ ทกั ษะทจ่ี ำเป็นไดถ้ ูกตอ้ งกำร พยำบำล 3. ประเมนิ ควำมพรอ้ มของผปู้ ่วยกอ่ นใหค้ วำมรู้ เช่น อำกำรซมึ เศรำ้ /ปฏเิ สธควำมเจบ็ ป่ วย 4. ประเมนิ ควำมเช่อื ทำงดำ้ นสขุ ภำพ และประสบกำรณ์เกย่ี วกบั ควำมเจบ็ ป่วยทผ่ี ่ำน 5. อธบิ ำยใหผ้ ปู้ ่วยเขำ้ ใจ โดยใหข้ อ้ มลู ครงั้ ละน้อยๆ เพอ่ื ชว่ ยใหเ้ กดิ กำรเรยี นรู้ 6. แนะนำใหผ้ ปู้ ่วยพดู คุยแลกเปลย่ี นประสบกำรณ์กบั ผปู้ ่วยคนอ่นื ๆ 7. ใชก้ ระบวนกำรกลุ่ม 8. แนะนำแหล่งประโยชน์ในชุมชนให้
64 เอกสารอ้างอิง รำยชอ่ื คณะกรรมกำรพฒั นำกำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำล และกำรใชก้ ระบวนกำรพยำบำล 1. นำงกรณุ ำ ลม้ิ เจรญิ รองผอู้ ำนวยกำรสถำบนั ฝ่ำยกำรพยำบำล 2. นำงพุทธพิ ร ลมิ ปนดษุ ฏี รองหวั หน้ำพยำบำลดำ้ นวชิ ำกำร 3. นำงสำวตรญี ดำ โตประเสรฐิ รองหวั หน้ำพยำบำลดำ้ นคณุ ภำพ 4. นำงประยรู พรหมทตั รองหวั หน้ำพยำบำลดำ้ นบรหิ ำร 5. นำงประภสั สร ดำรำทพิ ย์ พยำบำลวชิ ำชพี ชำนำญกำร 6. นำงสำวปิยะวดี สุมำลยั พยำบำลวชิ ำชพี ชำนำญกำร 7. นำงสำวรชั นี แกว้ ไสล พยำบำลวชิ ำชพี ชำนำญกำร 8. นำงสำวภนดิ ำ บูชำ พยำบำลวชิ ำชพี ชำนำญกำร 9. นำงสำวปิ่นแกว้ คำสงิ หำ พยำบำลวชิ ำชพี ชำนำญกำร 10. นำงสำวสุจนิ ดำ ศรบี วั โรย พยำบำลวชิ ำชพี ชำนำญกำร 11. นำงรตั นภรณ์ บวรวนิชพงษ์ พยำบำลวชิ ำชพี ชำนำญกำร 12.นำงเบญจมภทั ร เงนิ ปำน พยำบำลวชิ ำชพี ชำนำญกำร
Search
