การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบประสาท

การพยาบาลเดก็ ทมี่ ภี าวะศีรษะบวมนา้ ระยะก่อนผ่าตัด 1. มีโอกาสเกิดภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง และเปล่ียนแปลงทางประสาท เนื่องจากมีการ สะสมของน้าไขสนั หลงั ในกะโหลกศีรษะ 2. อาจเกิดภาวะขาดสารน้าและอาหาร เน่ืองจากดูดกลืนลาบาก อาเจียน 3. ความแขง็ แรงของผวิ หนงั ผดิ ไปจากคนปกติ เน่ืองจากศีรษะโต • ดูแลผวิ หนงั ป้องกนั ระคายเคือง • ป้องกนั การติดเช้ือ 4. ความสมั พนั ธ์ระหวา่ งบิดามารดาและเดก็ อาจไม่เป็นไปตามปกติ

การพยาบาลเดก็ ทมี่ ภี าวะศีรษะบวมนา้ ระยะหลงั ผ่าตัด 1. อาจเกิดการติดเช้ือหรือมีภาวะแทรกซอ้ น เนื่องจากการผา่ ตดั ใส่ Shunt 2. อาจเกิดภาวะขาดสารน้าและอาหาร เนื่องจากดูดกลืนลาบาก อาเจียน 3. ท่อ Shunt อาจเกิดการอุดตนั เนื่องจากการกดหรือการผา่ ตดั 4. อาจทาใหพ้ ฒั นาการล่าชา้ เน่ืองจากความเจบ็ ป่ วย 5. บิดามารดามีความวิตกกงั วล เนื่องจากขาดความเขา้ ใจในการดูแลบุตร

• คาแนะนาแก่บดิ ามารดาเมื่อเดก็ มี Shunt 1. แนะนาใหส้ งั เกตอาการของความดนั ในกะโหลกศีรษะเพม่ิ เช่น อาเจียน กระสบั กระส่าย กระหม่อมหนา้ โป่ งตึง ร้องเสียงแหลม ชกั เกร็ง ไม่ดูดนม 2. สงั เกตบริเวณที่มี Pump วา่ บวมหรือไม่ 3. จดั ท่านอนใหเ้ ดก็ นอนศีรษะสูงเลก็ นอ้ ย หา้ มนอนศีรษะต่า 4. แนะนาเกี่ยวกบั เรื่องอาหาร เช่น ใหร้ ับประทานผกั ผลไมเ้ พ่ือป้องกนั ทอ้ งผกู 5. ส่งเสริมพฒั นาการตามวยั พาเดก็ มาตรวจตามนดั ทุกคร้ัง หรือเมื่อมีอาการดงั ท่ีกล่าวแลว้ ในขอ้ ที่ 1

ภาวะความดนั สูงในกะโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure: IICP) ภาวะท่ีมีความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงกวา่ ปกติ (มากกวา่ 200 cmH2O) ภาวะที่มีความดนั ในกะโหลกศีรษะปกติแต่ละวยั มีดงั น้ี ❖❖❖เททดาาก็ รรโกกตแแลร1ก0ะ-เเ1กด5ิดก็ เm1ล.mก็5-H36-g7m(mm13mH0Hg-2g(020(04-c08m-01H0c2m0OHc)m2OH)2O)

ภาวะความดนั สูงในกะโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure: IICP) ❑อาการและอาการแสดง ➢กลุ่มอาการที่เกิดข้ึนอยา่ งรวดเร็ว สาเหตุที่พบบ่อยไดแ้ ก่ การอุดก้นั ทางเดินน้าไขสันหลงั อยา่ งทนั ทีทนั ใด สมองบวมจากการตติดเช้ือ เช่น สมองอกั เสบ พิษจากสารตะกวั่ หรือเลือดออกในกะโหลกศีรษะ เดก็ จะมี อาการปวดศีรษะและอาเจียนรุนแรง ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลงอยา่ งรวดเร็ว ตรวจพบ pupiledema และอาจพบ อาการของสมองเคล่ือน ไดแ้ ก่ ความดนั โลหิตสูง ชีพจรชา้ รูม่านตาขยายและมีปฏิกิริยาต่อแสงชา้ ทารกและ เดก็ เลก็ อาจร้องกวน ซึมลง หากกระหม่อมยงั ไม่ปิ ด จะมีกระหม่อมหนา้ โป่ งตึง รอยประสานกะโหลกศีรษะ แยก ขนาดศีรษะโตข้ึน

ภาวะความดนั สูงในกะโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure: IICP) ❑อาการและอาการแสดง ➢กลุม่ ที่อาการเกิดข้ึนคอ่ ยเป็นคอ่ ยไป (insidious onset) สาเหตุท่ีพบบ่อย ไดแ้ ก่ เน้ืองอกในสมอง ภาวะน้าคงั่ ในกะโหลกศีรษะ ฝีในสมอง เดก็ จะมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน ซึมลง เห็นภาพซอ้ น ตามวั ตาเข ตรวจพบ pupiledema ทารกอาจมีอาการซึม ไม่เลน่ ตาเข พฒั นาการชา้ กระหม่อมหนา้ ปิ ดชา้ รอยประสานกระโหลก ศีรษะไม่ติดกนั

ภาวะความดนั สูงในกะโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure: IICP) การวินิจฉัย • ประวตั ิ อาการและอาการแสดง CT scan • การรักษา • หาสาเหตุและรักษาระดบั ของความดนั ในกะโหลกศีรษะใหค้ งท่ี

การรักษา • ดูแลใหก้ ารหายใจเพียงพอ กรณีท่ีเดก็ หยดุ หายใจแพทยอ์ าจพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ • ใหอ้ อกซิเจนและดูแลใหร้ ะดบั ออกซิเจนในเลือดอยรู่ ะหวา่ ง 80-120 มม.ปรอท ค่าความอ่ิมตวั ของออกซิเจน มากกวา่ 90% • ควบคุมอความดนั โลหิต เพือ่ ให้ cerebral perfusion pressure (CPP) คงที่ โดยรักษาใหค้ า่ Mean arteria blood pressure (MAP) อยทู่ ่ี 70 มม.ปรอท และ Systolic blood pressure มากกวา่ 90 มม.ปรอท • เพม่ิ อตั ราการหายใจ เพือ่ ขบั คอาร์บอนไดออกไซดอ์ อก จะทาใหห้ ลอดเลือดไปเล้ียงสมองหด ตวั ทาใหล้ ดปริมาณเลือดไปเล้ียงสมอง ค่า PaCO2 อยรู่ ะหวา่ ง 30-35 มม.ปรอท ดูแลไม่ใหเ้ กิด ภาวะ hypoxia, hypercapnia, hypotension

การรักษา • ใหย้ าลดความดนั ในกะโหลกศีรษะ • Dexamethasone 0.15-0.3 mg/kg/dose ทุก 6 ชว่ั โมง • 20% mannitol 0.25-1 g/kg/dose iv q 4-6 hr • ใหย้ า Acetazolamide เพื่อลดการสร้างน้าไขสนั หลงั • ใหย้ าขบั ปัสสาวะ • ระบายน้าไขสนั หลงั เช่น LP , VP shunt เพ่อื ลดความดนั ในกะโหลกศีรษะกรณีท่ีมีการอึชุดตนั ทางเดินน้าไขสนั หลงั

การพยาบาลเพื่อป้องกนั ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง • 1. จดั ท่านอนใหศ้ ีรษะสูง 15-30 องศา • 2. ประเมินสญั ญาณชีพและการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาททุก 1-2 ชว่ั โมง ถา้ มีเลือดไปเล้ียง สมองพอ Cerebral perfusion มากกวา่ 50 mmHg ผปู้ ่ วยจะรู้สึกตวั ดีข้ึน ภาวะท่ีอยใู่ นข้นั วกิ ฤตคือ จะมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน ตาพร่ามวั ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงจะนาไปสู่การเกิดเน้ือ สมองเคลื่อนลงต่ากดลงกา้ นสมอง (Herniation) ผปู้ ่ วยไม่รู้สึกตวั รูม่านตาเลก็ ลงไม่มีปฏิกิริยาต่อ แสง หายใจแบบ Cheyn-stokes แขนขาอ่อนแรง ความดนั ซีสโตลิคสูงข้ึน ทาใหช้ ่วงความดนั ชีพจร (pulse pressure) กวา้ งข้ึน ส่วนชีพจรจะเตน้ ชา้ ลงและแรง ซ่ึงเป็นปฏิกิริยาตอบสนองต่อภาวะที่มี ความดนั โลหิตสูง บ่งบอกถึงอนั ตรายที่จะเกิดข้ึนกบั ชีวิตต่อไป ถา้ ไม่ไดร้ ับการแกไ้ ข ชีพจรจะ เปล่ียนเป็นเบาเร็วไม่สม่าเสมอ ความดนั โลหิตจะลดลงต่ากวา่ ปกติ ความดนั ชีพจรจะแคบ การ หายใจจะผดิ ปกติจนหยดุ หายใจ

การพยาบาลเพื่อป้องกนั ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง • 3. เพิ่มอตั ราการหายใจใหม้ ากกวา่ ปกติ (Hyperventilation) โดยให้ bag-mask ventilation 100% O2 ทาให้ CO2 ในเลือดลดลงกวา่ เกณฑป์ กติใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 25-30 mmHg (คา่ ปกติ PaCO2=30-45mmHg) มีผลต่อความตา้ นทานของหลอดเลือดในสมอง ทาใหห้ ลอดเลือดหด ตวั เลือดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง ส่งผลใหค้ วามดนั ในกะโหลกศีรษะลดลง • 4. จากดั น้า โดยอาศยั หลกั วา่ ถา้ น้าภายในเซลลล์ ดลงแลว้ ความดนั ภายในสมองกจ็ ะลดตามไป ดว้ ย

การพยาบาลเพื่อป้องกนั ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง • 5. Hypothermia เป็นการทาใหอ้ ุณหภูมิร่างกายอยรู่ ะหวา่ ง 32-33 องศาเซลเซียส จะช่วยให้ สมองมีการเผาผลาญลดลง การมีไขส้ ูงจะทาใหร้ ่างกายใชพ้ ลงั งานมากและมีการเผาผลาญสูง จนเกิดภาวะกรดเกินและหลอดเลือดขยายทาใหเ้ กิดภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง • 6. ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยา Acetazolamine (diamox) ตามแผนการรักษาในกรณีท่ีมีความดนั ใน กะโหลกศีรษะสูงเน่ืองจากมีการผลิตน้าไขสนั หลงั เพ่มิ (communicating hydrocephalus) เพ่อื ลดการสร้างน้าไขสนั หลงั ยาน้ีมีผลต่อไตทาใหม้ ีการขบั ปัสสาวะเพ่มิ ข้ึน เพ่ิมการดูดซึมโซเดียม โปแตสเซี่ยม และไบคาร์บอเนต

การพยาบาลเพ่อื ป้องกนั ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง • 7. ผปู้ ่ วยท่ีทา Ventriculostomy เพื่อระบายน้าไขสนั หลงั ลดความดนั ในกะโหลกศีรษะและลด การเบียดของสมอง วางถุงรองรับน้าไขสนั หลงั (transfer bag) ไวท้ ี่หวั เตียงในระดบั เหนือหู 10 เซนติเมตร ระวงั สายยางท่ีระบายน้าไขสนั หลงั ไม่ใหม้ ีการร่ัวไหลออกสู่ภายนอก ป้องกนั ไม่ให้ เกิดการติดเช้ือ (secondary infection) • 8. ผปู้ ่ วยโรคสมองบวมน้า (Hydrocephalus) ก่อนผา่ ตดั ตอ้ งเฝ้าระวงั ภาวะความดนั ในกะโหลก ศีรษะสูง ในเดก็ เลก็ วดั เสน้ รอบศีรษะทุกวนั ตรวจกะหม่อมหนา้ รอยต่อกะโหลกศีรษะในเดก็ สงั เกตอาการและอาการแสดงของภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ภายหลงั ไดร้ ับการผา่ ตดั ใส่ท่อระบายน้าไขสนั หลงั ลงสู่ช่องทอ้ ง (Ventriculo peritoneal shunt) อาจเกิดการอุดตนั ของ น้าไขสนั หลงั ภายในท่อระบาย ทาใหเ้ กิดความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ควรสงั เกตอาการ เปล่ียนแปลงทางระบบประสาท เช่น ในเดก็ เลก็ กระหม่อมหนา้ โป่ งตึง วดั เสน้ รอบศีรษะเพ่ิมข้ึน คลื่นไส้ อาเจียน กระสบั กระส่าย ส่วนในเดก็ โตจะมีอาการปวดศีรษะ คล่ืนไส้ อาเจียน

การพยาบาลเพื่อป้องกนั ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง • 9. การพยาบาลเพ่อื ป้องกนั ภาวะ CO2 คงั่ ซ่ึงจะทาใหห้ ลอดเลือดขยายส่งผลใหเ้ กิดภาวะความดนั ใน กะโหลกศีรษะสูง โดยการส่งเสริมใหม้ ีการระบายอากาศเพยี งพอ โดยใหก้ ารดูแลดงั น้ี ลดกิจกรรมท่ี ทาใหเ้ กิดการเพมิ่ ความดนั ภายในช่องทอ้ งหรือในช่องอก (Valsalva maneuver) เช่นการไอ การจาม การเบ่งอุจจาระ การจดั ท่านอนไม่ใหศ้ ีรษะเอียงไปดา้ นขา้ งหรือกม้ ศีรษะมากเกินไป เพราะจะทาให้ jugular vein ถูกกด หลีกเลี่ยงการกระตุน้ ใหเ้ ดก็ เจบ็ ปวดและกระวนกระวายเช่นการดูดเสมหะไม่ควร เกิน 10-15 วนิ าทีหลีกเล่ียงการจดั ท่านอนคว่าเพราะจะทาใหเ้ พิ่มความดนั ในช่องอกและช่องทอ้ ง อาจ จดั ใหน้ อนตะแคงก่ึงคว่า (semiprone position) หรือตะแคงไปขา้ งใดขา้ งหน่ึงจะทาใหเ้ สมหะในปาก และในคอไหลออกสู่ภายนอกไดง้ ่าย เป็นการรักษาค่าความดนั ของก๊าซในเลือดให้ PaO2 อยรู่ ะหวา่ ง 80-100 mmHg และค่า PaCO2 อยรู่ ะหวา่ ง 30-45 mmHg และติดตามประเมินคา่ pulse oximeter

. สมองอกั เสบ (Encephalitis) การอกั เสบของเน้ือสมอง บางคร้ังการอกั เสบของเน้ือสมองอาจมีการอกั เสบของ เน้ือเยอื่ หุม้ สมองและไขสนั หลงั เกิดร่วมดว้ ยกไ็ ด้ • สาเหตุ • อาจมีสาเหตุหลายประการ เช่น ไวรัส แบคทีเรีย เช้ือรา ปรสิต หรืออาจเกิด จากปฏิกิริยาต่อวคั ซีน สมองอกั เสบจากเช้ือไวรัสมีได้ 2 ประการคือ ❖Primary viral encephalitis ❖Secondary viral encephalitis

. สมองอกั เสบ (Encephalitis) • 1. Primary viral encephalitis หมายถึง การท่ีมีไวรัสเขา้ ไปสู่สมองแลว้ ทาใหเ้ กิดการอกั เสบข้ึน • 1.1 ไวรัสที่นาโดยแมลง โดยเฉพาะโรคไขส้ มองอกั เสบเจอี หรือ Japanease B. Virus เป็นสาเหตุของการ ติดเช้ือไวรัสในสมองท่ีพบบ่อยที่สุด • 1.2 ไวรัสเริม ทาใหเ้ กิดโรคไขส้ มองอกั เสบไดใ้ นทุกวยั และทารกแรกเกิดท่ีมารดาติดเชิ้อไวรัสเริม บริเวณช่องคลอด • 1.3 ไวรัสโรคพิษสุนขั บา้ • 2. Secondary viral encephalitis หมายถึง การที่มีสมองอกั เสบโดยเป็นผลมาจากปฏิกิริยาท่ีมีไวรัสเขา้ สู่ ร่างกายซ่ึงปกติไวรัสน้นั ไม่ไดเ้ ขา้ สู่สมองเป็นสาคญั ปฏิกิริยาท่ีเกิดข้ึนเป็นประเภท allergic หรือ Immune reaction เช้ือท่ีสาคญั ในประเภทน้ีไดแ้ ก่ หดั หดั เยอรมนั อีสุกอีใส คางทูม รวมท้งั วคั ซีนป้องกนั พษิ สุนขั บา้

พยาธิสภาพ • เช้ือจะเพมิ่ จานวนในบริเวณท่ีเขา้ ไป แลว้ ผา่ นเขา้ สู่สมองโดยมีระยะเช้ืออยใู่ น กระแสเลือดส้นั มาก ในการตรวจสมองผปู้ ่ วยที่ถึงแก่กรรม พบมี สมองบวมมาก เลือดคงั่ มีเลือดออกเป็นหยอ่ ม ๆ ในเน้ือสมอง แต่เยอ่ื หุม้ สมองไม่มีการ เปล่ียนแปลง และบริเวณท่ีอกั เสบจะพบเมด็ ขาวชนิดลิมโฟซยั ต์ และโมโน นิวเคลียสอยรู่ อบ ๆ หลอดเลือดแดง และหลอดเลือดดาในช่อง Arachnoid พยาธิ สภาพสามารถจะเกิดข้ึนทวั่ ไปตลอด ระบบประสาทส่วนกลาง ท้งั แกนสมอง (ponds, medulla) สมองใหญ่ (cerebrum) และ basal ganglia บริเวณท่ีพบบ่อย ที่สุด Thalamus และกา้ นสมอง (brain stem) ซ่ึงเป็นสาเหตุของโคม่าและการ หายใจลม้ เหลว

อาการและอาการแสดง 1. ไข้ มกั สูงไดม้ าก ๆ ปวดศีรษะ ปวดตน้ คอ คอแขง็ 2. ซึมลง จนกระทงั่ ถึงข้นั โคม่า ภายใน 24 –72 ชว่ั โมง 3. ชกั มีการเคล่ือนไหวผดิ ปกติ (Involuntary movement) 4. กระสบั กระส่าย อารมณ์ผนั แปร เพอ้ คลงั่ อาละวาด มีอาการทางจิต 5. การหายใจไม่สม่าเสมอ อาจหยดุ เป็นหว้ ง ๆ

การวนิ ิจฉัยโรค • การวินิจฉยั โรคสมองอกั เสบจากเช้ือไวรัสมีดงั น้ี • 1. ประวตั ิจากผเู้ ล้ียงดู ใหข้ อ้ มูลวา่ ผปู้ ่ วยมีไขส้ ูง ซึม คอแขง็ เป็นตน้ • 2. อาการและอาการแสดงดงั ที่กล่าวขา้ งตน้ • 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ • 3.1 การตรวจนบั เมด็ เลือดขาวในเลือด ในช่วง 2-3 วนั แรกเมด็ เลือดขาวสูง และนิวโตรฟิ ล ข้ึนสูงต่อมาจะอยใู่ นเกณฑป์ กติ

การวนิ ิจฉัยโรค 3.2 การตรวจน้าไขสนั หลงั ลกั ษณะน้าไขสันหลงั ใส ไม่มีสี มีเม็ดเลือดขาว 10-1,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร เซลลส์ ่วน ใหญ่เป็ น Lymphocyte ความดนั ของน้าไขสนั หลงั สูงมากกว่า 180 มิลลิเมตรน้าเลก็ นอ้ ย โปรตีน ในน้าไขสันหลงั มีปริมาณสูงข้ึนเลก็ นอ้ ยมีค่ามากกว่า 40 มิลลิกรัม/เดซิลิตร น้าตาลในน้าไขสัน หลงั ปกติ (50-70 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) ถา้ ตรวจพบเมด็ เลือดแดงในน้าไขสนั หลงั ใหส้ งสัยวา่ อาจเกิด จากเช้ือไวรัสเริม (herpes simplex) การเพาะเช้ือ และยอ้ มสีน้าไขสันหลงั เพ่ือแยกการติดเช้ือออก จากเช้ือแบคทีเรีย

การวนิ ิจฉัยโรค • 3.3 การตรวจคลื่นแม่เหลก็ ไฟฟ้าสมอง (MRI) เป็นการตรวจท่ีไดผ้ ลรวดเร็ว อาจพบพยาธิ สภาพที่ตาแหน่งฐานของกะโหลกศีรษะ บริเวณ temporal lobe • 3.4 การตรวจคล่ืนไฟฟ้าสมอง (EEG) อาจพบลกั ษณะผดิ ปกติเฉพาะขา้ งใดขา้ งหน่ึง ถา้ มี ลกั ษณะผดิ ปกติท้งั 2 ขา้ งมกั มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

การวนิ ิจฉัยโรค • 3.5 การตรวจวินิจฉยั แยกสาเหตุของเช้ือ เช่น • 1) การตรวจหา JE specific IgM antibody ในเลือดและน้าไขสนั หลงั ของผปู้ ่ วยจะใหผ้ ล บวก เป็นกายนื ยนั การวนิ ิจฉยั โรคสมองอีกเสบจากเช้ือ JE virus • 2) การตรวจหาเช้ือโดยวิธี direct immunofluorescence ดว้ ย isothiocyanate labeled rabies immunoglobulin จาก corneal epithelium จะไดผ้ ลบวก เป็นการยืนยนั การวินิจฉยั โรค สมองอกั เสบจากเช้ือไวรัสโรคพษิ สุนขั บา้ • 3) ผลการตรวจน้าไขสันหลงั พบแอนติบอดีต่อ herpes simplex virus ซ่ึงจะช่วยในการ ยนื ยนั การวินิจฉยั โรคสมองอกั เสบจากเช้ือ herpes simplex virus

การรักษาโรคสมองอกั เสบ การรักษาแบบประคบั ประคอง มีดงั น้ี ▪ 1. ดูแลระบบหายใจของผปู้ ่ วยใหป้ กติ และหายใจสม่าเสมอ เพ่ือป้องกนั สมองขาด ออกซิเจน ซ่ึงจะทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีภาวะสมองบวม ถา้ จาเป็นแพทยอ์ าจจะพจิ ารณาใหอ้ อกซิเจน หรือเจาะคอ หรือใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ บางรายตอ้ งเขา้ อภิบาลหอผปู้ ่ วยหนกั ▪ 2. การใหย้ า

การรักษาโรคสมองอกั เสบ • 2.1 ยาระงบั ชกั ผปู้ ่ วยที่มีอาการชกั บ่อยหรือรุนแรงแพทยจ์ ะพจิ ารณาใหย้ าเพ่ือควบคุมใหห้ ยดุ ชกั โดยเร็ว เพือ่ ป้องกนั สมองขาดออกซิเจนและเซลลส์ มองถูกทาลาย ยากนั ชกั ชนิดรับประทานท่ี นิยมให้ เช่น Phenobarbital ยากนั ชกั ชนิดฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือเช่น Gardinal เป็นตน้ • 2.2 ยาป้องกนั และรักษาความสมองบวมต้งั แต่ระยะแรกๆ ยาที่ลดอาการบวมของสมอง ไดแ้ ก่ สารละลายเขม้ ขน้ (hypertonic solution) เช่น 20% mannital ใหท้ างหลอดเลือดดา ซ่ึงแพทยอ์ าจ ใหร้ ่วมกบั การใหย้ าสเตียรอยด์ เช่น dexamethasone ใหท้ างหลอดเลือดดา เป็นตน้ • 2.3 ยานอนหลบั เพ่อื ลดอาการกระสบั ส่ายอาการเพอ้ คลง่ั

การรักษาโรคสมองอกั เสบ • 2.4 ยา acyclovir ทางหลอดเลือดดา ในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการวินิจฉยั โรคไขส้ มองอกั เสบจากเช้ือ ไวรัสเริม (herpes simplex virus) • 2.5 ยาลดไข้ เพราะอุณหภูมิที่สูงข้ึนจะทาใหเ้ กิดผลเสียของต่อสมอง เน่ืองจากร่างกายจะเกิดการ เผาผลาญมากข้ึนและตอ้ งการออกซิเจนมากข้ึนดว้ ย • 2.6 ยาตา้ นจุลชีพหรือยาปฏิชีวนะ เพอ่ื รักษาภาวะแทรกซอ้ น • 3. รักษาสมดุลของปริมาณน้าเขา้ -ออกของร่างกาย โดยใหส้ ารน้าทางหลอดเลือดดา • 4.การให้สารสารอาหารท่ีมีแคลอรีเพียงพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย ถา้ ผูป้ ่ วยไม่รู้สึกตวั แพทยอ์ าจพิจารณาใหอ้ าหารทางสายยางและ/หรือสารอาหารทางหลอดเลือดดา

เย่ือหุ้มสมองอกั เสบ (Meningitis) • เป็นการติดเช้ือในเยอื่ หุม้ สมอง ส่วนที่เป็นเมมเบรน ปกป้องหุม้ เน้ือสมองและไขสนั หลงั ซ่ึงมี อาการสาคญั คือ ไข้ ปวดศีรษะ คอแขง็ ไม่สูแ้ สง คลื่นไสอ้ าเจียนและมีอาการแสดงของการ ระคายเคืองเยอื่ หุม้ สมองเยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบ

เยื่อหุ้มสมองอกั เสบ (Meningitis) 1.Bacterial meningitis เยอื่ หุม้ สมองอกั เสบที่เกิดจากเช้ือแบคทีเรียพบไดไ้ ม่บ่อยเท่าเยอื่ หุม้ สมอง อกั เสบจากเช้ือไวรัสแต่ภาวะโรครุนแรงมากกวา่ ซ่ึงแบ่งตามเช้ือตน้ เหตุไดอ้ ีก 2 ชนิดคือ 1.1 Purulent meningitis เยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบชนิดเป็นหนอง 1.2 Tuberculosis meningitis เยอื่ หุม้ สมองอกั เสบจากเช้ือวณั โรค 2. Viral meningitis หรือ Aseptic meningitis เยอื่ หุม้ สมองอกั เสบจากไวรัส 3. Eosinophilic meningitis เกิดจากพยาธิ เช่น ตวั จ๊ีด จากการรับประทานอาหารสุกๆดิบๆ หรือ การวา่ ยน้าในหนอง บึงหรือด่ืมน้าท่ีไม่สะอาดมีการปนเป้ื อนเช้ืออะมีบา

เย่ือหุ้มสมองอกั เสบ (Meningitis) 4. การติดเช้ือรา (fungal meningitis) เช่น Candida albicants, Cryptococcus neoformans เป็นตน้ 5. ปฏิกิริยาที่ไม่ใช่การติดเช้ือ (non-infections diseases) เช่น 5.1 เน้ืองอก (Malignancy) เช่น primary medulloblastoma, metastatic leukemia 5.2 การบาดเจบ็ /กระทบกระเทือนของสมอง (trauma) เช่น subarachnoid bleed, traumatic lumbar puncture, การผา่ ตดั ทางระบบประสาท 5.3 การไดร้ ับสารพิษ จากตะกว่ั ปรอท เป็นตน้

เย่ือหุ้มสมองอกั เสบจากเชื้อแบคทเี รีย 1. การติดเช้ือผา่ นทางกระแสโลหิตโดยที่มีแหล่งติดเช้ืออยทู่ ่ีส่วนอื่นของร่างกายแลว้ แบคทีเรียเขา้ สู่กระแสโลหิต (Bacteremia) ไปสู่ Subarachnoid Space ได้ 2. การติดเช้ือลุกลามโดยตรง พวกน้ีการติดเช้ือกระจายสู่ Subarachnoid Space โดยตรงโดยมี แหล่งติดเช้ือบริเวณใกลเ้ คียง เช่น ❑ มีการอกั เสบของหูช้นั กลางอยา่ งเร้ือรัง ❑ มีการอกั เสบของเส้นโลหิตดาใหญ่ ๆ ในช้นั ดูรา ซ่ึงเป็นการติดเช้ือท่ีเป็นผลจากการติดเช้ือในบริเวณ หนา้ จมูก ❑Meningocele แตก 3. ไดร้ ับเช้ือโดยตรงจากการเป้ื อนของเช้ือ เช่น มีการแตกหกั ของกะโหลกศีรษะ หรือมีกระดูก แตกท่ีบริเวณฐานของกะโหลกศีรษะ ทาใหน้ ้าไขสนั หลงั ไหลออกมาทางจมูกหรือหู

อาการและอาการแสดง 1. อาการท่ีแสดงวา่ มีการติดเช้ือ คือ มีไขส้ ูง หนาวสน่ั เบื่ออาหาร ในเดก็ เลก็ ๆ จะ กระสบั กระส่ายหรือหงุดหงิดไม่ยอมดูดนม หรือมีอาเจียนไดง้ ่าย 2. อาการที่แสดงวา่ มีการระคายของเยอื่ หุม้ สมอง (Meningeal Irritation) ➢อาการคอแขง็ (Stiftness of Neck) ➢Kernig’s Sign Positive ➢Brudzinski’s Sign Positive 3. อาการท่ีแสดงถึงภาวะแทรกซอ้ น เช่น สมองบวม มีน้าหรือหนองในช่องใตเ้ ยอ่ื หุม้ สมอง มีฝีในสมอง เป็นตน้

การวนิ ิจฉยั 1. ประวตั ิของผปู้ ่ วย โดยบิดมารดา หรือผเู้ ล้ียงดูจะใหข้ อ้ มูลวา่ ผปู้ ่ วยมีไขส้ ูง ปวดศีรษะและปวด คอ ซึม อาเจียน เดก็ เลก็ ไม่ยอมดูดนม ร้องกวน กระสบั กระส่าย 2. การตรวจหอ้ งปฏิบตั ิการและการตรวจพเิ ศษ 2.1 การตรวจเลือด พบปริมาณเมด็ เลือดขาวมีจานวนสูงข้ึน และมีอีโฮซิโนฟิ ลสูง ผลการนาเลือด เพาะเช้ือจะพบเช้ือแบคทีเรีย

การวินิจฉยั 2.2 การตรวจน้าไขสนั หลงั เพอ่ื ช่วยยนื ยนั การวินิจฉยั โรคและหาเช้ือที่เป็นสาเหตุของโรค 1) ลกั ษณะน้าไขสนั หลงั ปกติใสไม่มีสีแต่น้าไขสนั หลงั ของโรคเยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบ มีลกั ษณะขนุ่ คลา้ ยน้าซาวขา้ ว หรือใสแต่มีลกั ษณะขน้ แสดงวา่ เยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบจากเช้ือแบคทีเรีย ลกั ษณะ เซลลส์ ่วนใหญ่เป็นชนิดโพลีมอร์โฟนิวเคียร์ 2) ความดนั น้าไขสนั หลงั ปกติในเดก็ โตมีคา่ ประมาณ 110-150 มม/น้า ส่วนทารกแรกเกิดมี คา่ ประมาณ 100 มม./น้า ความดนั น้าไขสนั หลงั ผปู้ ่ วยโรคเยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบจะมีคา่ สูงมากกวา่ 180 มม/น้า

การวินิจฉยั 3) จานวนเซลลใ์ นน้าไขสนั หลงั เมด็ เลือดขาวในน้าไขสนั หลงั ในเดก็ ปกติไม่ควรเกิน 10 เซลล/์ ม3 ส่วนผปู้ ่ วยโรคเยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบจะตรวจพบเมด็ เลือดขาวในน้าไขสนั หลงั เพิ่มจานวนมากข้ึน มากกวา่ 1000 เซลล/์ ม3 ส่วนใหญ่เป็นเซลลช์ นิด โพลีมอร์โฟนิวเคยี ร์ 4) โปรตีนในน้าไขสนั หลงั เดก็ ปกติจะตรวจพบโปรตีนในน้าไขสนั หลงั ไม่เกิน 40 mg/dl ถา้ ตรวจพบโปรตีนในน้าไขสนั หลงั สูงข้ึนร่วมกบั มีเซลลจ์ านวนมากข้ึนใหส้ งสยั วา่ เกิดภาวะเยอื่ หุม้ สมองอกั เสบ 5) น้าตาลในน้าไขสนั หลงั ปกติควรมีคา่ เกิน ½ ของน้าตาลในเลือด ถา้ ตรวจพบน้าตาลในน้าไข สนั หลงั ต่า แสดงถึงภาวะเยอื่ หุม้ สมองติดเช้ือแบคทีเรีย

การวินิจฉยั 2.3 การยอ้ มสีน้าไขสนั หลงั (gram stain) การนาน้าไขสนั หลงั ยอ้ มสีจะพบเช้ือแบคทีเรีย และการ เพาะเช้ือจากน้าไขสนั หลงั จะพบมีการติดเช้ือแบคทีเรียเกิดข้ึนเช่นกนั 2.4 การตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (CT scan) การตรวจคอมพวิ เตอร์สมองเพือ่ คน้ หาตาแหน่งของ การติดเช้ือและการลุกลามของโรค

การรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอกั เสบจากแบคทเี รีย 1. การรักษาเฉพาะ โดยทว่ั ไปแพทยจ์ ะใหย้ าตา้ นจุลชีพหรือยาปฏิชีวนะสอดคลอ้ งกบั ผลการเพาะเช้ือน้าไขสนั หลงั ที่เป็นสาเหตุทาใหเ้ กิดเยอื่ หุม้ สมองอกั เสบในผปู้ ่ วย 2. การรักษาท่ัวไปตามอาการและการรักษาแบบประคบั ประคอง 2.1 ใหย้ าลดไขเ้ มื่อมีไขส้ ูง 2.2 ใหย้ านอนหลบั เพอ่ื ลดอาการกระสบั กระส่าย 2.3 ใหย้ ากนั ชกั ในผปู้ ่ วยที่มีอาการชกั เกร็ง 2.4 ใหย้ าลดอาการบวมของสมองในผปู้ ่ วยท่ีมีอาการสมองบวม เช่น ม่านตาโตข้ึน หวั ใจเตน้ ชา้ ซึมลง เป็นตน้ 2.5 ใหส้ ารน้าทางหลอดเลือดดา เพื่อรักษาภาวะสมดุลของน้าและอิเลคโตไลท์ 2.6 เจาะคอ หรือใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจในผปู้ ่ วยที่มีปัญหาการหายใจ หรือภาวะหมดสติ

การรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอกั เสบจากแบคทเี รีย 3. การรักษาภาวะแทรกซอ้ น 3.1 ของเหลวคงั่ ในช่องใตเ้ ยอื่ หุม้ สมอง (subdural effusion) พบไดบ้ ่อยร้อยละ 30 เกิดจากการเช้ือ hemophilus influenza type b ร้อยละ 20 เกิดจากการติดเช้ือ streptococcus pneumonia 3.2 ฝีในสมอง (brain abscess) จะพบอุบตั ิการณ์การเกิดฝี ในสมองจากภาวะเยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบไดน้ อ้ ย การ รักษาทาไดโ้ ดยการผา่ ตดั และ/หรือใหย้ าปฏิชีวนะร่วมดว้ ย 3.3 ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง พบวา่ ผปู้ ่ วยเดก็ ที่เป็นโรคเยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบจากเช้ือแบคทีเรีย ความดนั น้า ไขสันหลงั สูงกวา่ 200 น้า2 ซ่ึงอาจเกิดจากภาวะสมองบวม 3.4 การมองเห็นและการไดย้ นิ ผดิ ปกติ พบวา่ ผปู้ ่ วยเดก็ เยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบจากจากเช้ือแบคทีเรียมกั เกิดปัญหา หูหนวก ซ่ึงเกิดจากการอกั เสบโดยรอบเส้นประสาทลุกลามเขา้ ถึงเส้นประสาททาใหเ้ กิดพงั ผดื ไปบีบรัด ประสาทสมองทาใหป้ ระสาทสมองพกิ าร

เย่ือหุ้มสมองอกั เสบจากเชื้อวณั โรค (Tuberculous meningitis) เกิดจากเช้ือ mycobacterium tuberculosis ซ่ึงเป็นจุลินทรียป์ ระเภท acid fast bacilli เยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบจากวณั โรคเป็นผลทุติยภูมิต่อวณั โรคส่วนอ่ืน ของร่างกาย เช่นวณั โรคปอด วณั โรคต่อมน้าเหลือง วณั โรคกระดูก ในเดก็ ส่วนมากจะพบการติดเช้ือวณั โรคท่ีปอดก่อนแลว้ เช้ือลุกลามไปตามน้าไข สนั หลงั แลว้ ไปสู่สมอง

อาการและอาการแสดง 1. แบบเฉียบพลนั พบไดป้ ระมาณร้อยละ 10 เด็กจะมีไข้ ซึมลง การรับรู้เปล่ียนแปลง ชกั มีอาการระคายเคือง ของเย่ือหุ้มสมอง ในระยะทา้ ยๆผูป้ ่ วยจะมี decerebrate rigidity และเกิดการเลื่อนของสมอง (cerebral herniation) 2. แบบเร้ือรัง พบไดป้ ระมาณร้อยละ 90 2.1 ระยะนา (prodomal stage) ระยะน้ีมีไขต้ ่าๆ บางรายไขส้ ูงลอย หงุดหงิด โกรธง่าย เบื่ออาหาร ซึม นอนไม่ หลบั ปวดศีรษะ อาเจียน เดก็ เลก็ จะมีอาการกระสับกระส่าย ร้องกวนผดิ ปกติ 2.2 ระยะเปลี่ยนแปลง (transitional stage) เป็ นระยะที่มีความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง มีอาการปวดศีรษะ อาเจียน ชกั ซึมมากข้ึน เด็กเล็กกะหม่อมหน้าโป่ งตึง คอแข็ง อมั พาตของเส้นประสาทสมองและแขน ขา มี อาการเกร็งของกลา้ มเน้ือหลงั และขามาก ไขส้ ูงตลอดเวลา จะตรวจพบอาการแสดงของเยอ่ื หุม้ สมองชดั เจน 2.3 ระยะสุดทา้ ย (terminal stage) ผปู้ ่ วยในระยะน้ีจะมีอาการค่อนขา้ งหนกั ไขส้ ูง ซึมมากข้ึน ไม่รู้สึกตวั ตาคา้ ง รูม่านตาขยายโดยไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง อาจมีอาการกระตุก หรือมีอาการชกั เกร็งบ่อย อาจมี decorticate หรือ decerebrate rigidity เป็ นพกั ๆ มีอมั พาตของแขนและขา น้าตาลในเลือดต่า ชีพจรเตน้ ไม่สม่าเสมอ หายใจไม่ สม่าเสมอ ลกั ษณะการหายใจเป็ นแบบ Cheyne-strokes breathing คือการหายใจเร็วตามดว้ ยชา้ ลง และหยุด หายใจเนื่องจากสมองส่วน medulla ถูกกด

การวนิ ิจฉัย 1. จากประวตั ิ พบวา่ มีประวตั ิการป่ วยเป็นวณั โรคของสมาชิกในครอบครัว ผเู้ ล้ียงดู ผใู้ กลช้ ิด ผปู้ ่ วยหรือบุคคลท่ีพกั อาศยั ใกลท้ ี่พกั ผปู้ ่ วย 2. อาการอาการแสดงท่ีกล่าวขา้ งตน้ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ และการตรวจพิเศษ 3.1 การทดสอบทูเบอร์คูลิน (tuberculin test) ใหผ้ ลบวก ช่วยในการวินิจฉยั โรคไดร้ ้อยละ 70 ส่วน เดก็ ท่ีเจบ็ ป่ วยมานานมีภาวะขาดสารอาหาร หรือเคยไดร้ ับกลูโคคอร์ติคอยดม์ าก่อน หรือเป็นโรค หดั มาก่อน การทดสอบทูเบอร์คูลินอาจใหผ้ ลลบ 3.2 การเจาะหลงั (Lumbar puncture)

การรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอกั เสบจากเชื้อวณั โรค 1. การรักษาเฉพาะ แพทยจ์ ะใหย้ าปฏิชีวนะร่วมกบั ยาตา้ นวณั โรค อยา่ งนอ้ ย 2 ชนิดข้ึนไป เพ่อื ป้องกนั เช้ือด้ือยา ไดแ้ ก่ isoniazid (INH), rifampin, pyrazidamide, streptomycin และ ethambutal (EMB) 2. การรักษาแบบประคบั ประคอง 2.1 การใหส้ ารน้า และเกลือแร่ทางหลอดเลือดดาในระยะแรกจะมีการงดน้างดอาหารทางปาก เพราะผปู้ ่ วยอาจมีอาเจียนและสาลกั ได้ แพทยจ์ ึงใหส้ ารน้าและเกลือแร่ทางหลอดเลือดดา 2.2 การใหน้ ม/อาหารท่ีใหพ้ ลงั งาน วิตามิน เพยี งพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย ถา้ รับประทาน ทางปากไม่ไดห้ รือไม่รู้สติ แพทยอ์ าจพจิ ารณาใหอ้ าหารทางสายยางและ/หรือทางหลอดเลือดดา

การรักษาโรคเย่ือหุ้มสมองอกั เสบจากเชื้อวณั โรค 3. การรักษาภาวะแทรกซอ้ น 3.1 การใหย้ ากนั ชกั ในรายที่มีอาการชกั เกร็ง จะช่วยป้องกนั ไม่ใหส้ มองเสียหายมากข้ึน 3.2 การใหย้ าลดอาการบวมของสมอง

ภาวะแทรกซ้อนโรคเย่ือหุ้มสมองอกั เสบ 1. ระดบั สติปัญญาลดลง หรือปัญญาอ่อนข้ึนอยกู่ บั ความรุนแรงและภาวะแทรกซอ้ นของโรค 2. หูหนวกหรือพดู ไดช้ า้ พบไดไ้ ม่บ่อย 3. อาการชกั มกั พบบ่อยในพวกที่ไดร้ ับการรักษาแลว้ มีความพิการของสมองอยา่ งถาวร 4. ภาวะน้าคง่ั ในโพรงสมอง เกิดจาก communicating hydrocephalusเพราะมีการหนาตวั ของ arachnoid บริเวณฐานของสมอง ส่วนมากจะพบในเดก็ แรกเกิดโดยจะเกิดภายใน 3-6 เดือน แรก ภายหลงั เยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบหายแลว้

การพยาบาลผู้ป่ วยเด็กที่มกี ารตดิ เชื้อของระบบประสาท 1.เส่ียงตอ่ การเกิดอนั ตรายจากการชกั จากมีภาวะความดนั สูงในกะโหลกศีรษะ การพยาบาล 1. เช่นเดียวกบั การพยาบาลผปู้ ่ วยเดก็ ท่ีมี ICP และการพยาบาลผปู้ ่ วยเดก็ ท่ีมีอาการชกั 2. ใหย้ าปฏิชีวนะ ยาลดอาการบวมในสมอง ยาป้องกนั และยาตา้ นการชกั ตามแผนการรักษาและสังเกต อาการขา้ งเคียงจากการใชย้ า 3. ดูแลผปู้ ่ วยก่อนและหลงั การผา่ ตดั เกี่ยวกบั ทางสมอง

การพยาบาลผู้ป่ วยเดก็ ทมี่ ีการติดเชื้อของระบบประสาท 2. เสี่ยงต่อการไดร้ ับสารอาหารและน้าไม่เพยี งพอ เนื่องจากอาการและพยาธิสภาพทางสมองและ การไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ การพยาบาล 1. ประเมินน้าหนกั ตวั และภาวการณ์ขาดน้า 2. ประเมินและบนั ทึก I/O 3. ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการท่ีเก่ียวขอ้ ง 4. ดูแลการไดร้ ับน้าและสารอาหาร เช่น IV, gavage feeding, กระตนุ้ ใหด้ ูดนม เป็นตน้

การพยาบาลผู้ป่ วยเดก็ ท่ีมกี ารติดเชื้อของระบบประสาท 3.ไม่สุขสบาย/ พกั ผอ่ นไม่เพียงพอ เนื่องจากภาวะ ICP /มีการระคายเคืองจากการอกั เสบของเยอื่ หุม้ สมองหรือเน้ือเยอ่ื สมอง มีไข/้ ปวด การพยาบาล 1. จดั สิ่งแวดลอม้ จดั ท่านอนใหเ้ หมาะสม การพยาบาลอยา่ งนุ่มนวล 2. วางแผนการพยาบาลเพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยมีเวลาพกั และสงบอยา่ งเพยี งพอ 3. เช็ดตวั และใหย้ าลดไข้ หรือยาบรรเทาอาการเจบ็ ปวด

การพยาบาลผู้ป่ วยเดก็ ทีม่ กี ารตดิ เชื้อของระบบประสาท 4. เส่ียงต่อการเกิดภาวะอุดก้นั ของทางเดินหายใจ และเซลลส์ มองขาดออกซิเจน การพยาบาล 1. ประเมินการหายใจ และภาวะขาดออกซิเจน 2. จดั ท่านอนใหห้ ายใจสะดวกเปล่ียนท่าทุก 2 ชว่ั โมง 3. ดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง เช่น ดูดเสมหะบ่อยตามความจาเป็น จดั ท่านอนระบายเสมหะ ร่วมกบั การเคาะปอด 4. ใหอ้ อกซิเจนตามแผนการรักษา

การพยาบาลผู้ป่ วยเดก็ ท่มี ีการตดิ เชื้อของระบบประสาท 5. พฒั นาการล่าชา้ การพยาบาล 1. ประเมินพฒั นาการ 2. ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับการตอบสนองความตอ้ งการพ้นื ฐาน 3. เปิ ดโอกาสใหผ้ ปู้ กครองมีส่วนร่วมในการดูและส่งเสริมพฒั นาการ 4. จดั กิจกรรมสนั ทนาการใหเ้ หมาะสมกบั อาการและวยั

Thank You