01-65 แบบสรปเยี่ยมบ้านนักเรียน 65-1

1 ภาคเรียนที่ 1 ปกี ารศกึ ษา 2565 ช้นั มัธยมศกึ ษาปีที่ 4/6 ระบบดแู ลช่วยเหลอื นกั เรียน ฝา่ ยกิจการนักเรยี น โรงเรียนกำแพงวิทยา อำเภอละงู จงั หวดั สตลู สังกดั สำนกั งานเขตพ้นื ทีก่ ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษาสงขลา สตูล

ก2 คำนำ การเย่ียมบ้านนักเรยี น เป็นกิจกรรมทม่ี ีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนนิ งานระบบ การดแู ลช่วยเหลอื นักเรยี นซ่งึ การดำเนนิ งานดูแลช่วยเหลือนกั เรียนอย่างมขี ้นั ตอนพร้อมดว้ ยวิธีการและเครือ่ งมือ การทำงานท่ชี ดั เจนโดยมีครูที่ปรกึ ษาเป็นบุคลากรหลักในการดำเนนิ งานพร้อมทัง้ ความร่วมมืออยา่ งใกล้ชิดของ ครู ท่ีเกย่ี วข้องหรอื บุคคลภายนอก โดยเฉพาะอย่างยิง่ กบั ผู้ปกครองนักเรียน โรงเรียนกำแพงวิทยา จึงจดั ให้มีโครงการเย่ียมบา้ นนักเรียน ปกี ารศึกษา 2565 ขึ้น เพอ่ื สรา้ งสัมพันธภาพทดี่ รี ะหว่างบ้านกับโรงเรยี น รวมท้งั ครแู ละผู้ปกครองนักเรียนจะได้หาแนวทางร่วมกันในการหาวิธีการสง่ เสริม พฒั นา ป้องกัน และแก้ไขปัญหาของนกั เรยี นร่วมกนั อนั นำไปสูก่ ารดำเนินงานให้มีประสทิ ธิภาพมากย่ิงข้ึน การจัดทำรายงานผลการเยย่ี มบ้านนักเรยี น จงึ เป็นการรายงานผลการดำเนินงานท่ไี ดด้ ำเนนิ การระหว่างวนั ที่ 27 มถิ นุ ายน 2565 ถึง 25 กรกฎาคม 2565 เพ่อื เป็นข้อมลู การดำเนินงานระบบการดูแลชว่ ยเหลือนกั เรียนและรายงานผลการดำเนนิ งานให้ผูบ้ งั คบั บญั ชา ทราบอนั นำไปสกู่ ารนำผลการรายงานไปส่กู ารวางแผนการดำเนนิ งานระบบการดูแลช่วยเหลอื นกั เรยี นใน โรงเรียนตอ่ ไป ลงชื่อ ครูที่ปรกึ ษา (นายประดิษฐ์ รงั สรรค)์ ลงชอ่ื ครทู ีป่ รกึ ษา (นางยาหรอ่ นะ๊ นาคสงา่ )

สารบญั ข3 เรือ่ ง หน้า คำนำ ก สารบัญ ข บนั ทกึ ข้อความรายงานผลการออกเยยี่ มบา้ นนักเรยี น ตามโครงการเย่ยี มบ้านนักเรียน 1 แบบรายงานการดำเนินงานเย่ียมบ้าน แบบสรุปบนั ทกึ การเยย่ี มบ้านรายห้องเรียน ระดับชัน้ ม.4/6 ภาคผนวก

4 บันทกึ ข้อความ สว่ นราชการโรงเรยี นกำแพงวิทยา อำเภอละงู จังหวัดสตูล ท-่ี วนั ที่ 20 มิถนุ ายน 2565 เรือ่ ง รายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียนระดบั ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 4/6 เรยี น ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี นกำแพงวิทยา ข้าพเจา้ นายประดิษฐ์ รังสรรค์ ตำแหน่ง ครู พร้อมด้วย นางยาหรอ่ น๊ะ นาคสง่า ตำแหน่ง ครู ไดร้ บั มอบหมายให้เปน็ ครูท่ีปรึกษาชน้ั มธั ยมศึกษาปที 4ี่ /6 ซงึ่ มีนักเรยี นจำนวน 41คน เพอื่ ดำเนินการตามระบบดแู ลชว่ ยเหลอื นักเรยี น ในระหวา่ ง วนั ท่ี 27 มิถุนายน 2565 ถึง 25 กรกฎาคม 2565 ขา้ พเจ้าได้ออกเยย่ี มบา้ นนักเรียนทง้ั สิ้น....41....คน ได้รับฟังปญั หาจากผปู้ กครองและแจง้ พฤติกรรมของนักเรยี นใหผ้ ้ปู กครองทราบเพื่อช่วยกนั ดูแลชว่ ยเหลอื นั กเรยี นตอ่ ไป ปญั หาทเ่ี กดิ จากการเย่ียมบ้าน 1. ให้เวลาในการเยีย่ มบา้ นให้มากกวา่ นี้ 2. เอกสารทีส่ รปุ เย่ยี มบ้านควรปรบั ข้อมูลทสี่ ำคญั ไม่ควรเยอะเกินไป 2. แผนผังเยยี่ มบ้านนักเรียน ไม่ใหข้ ้อมลู ท่สี ำคัญไม่ชดั เจน ทำใหล้ า่ ชา้ ในการเยย่ี ม 3. บางบา้ นผู้ปกครองไม่อยบู่ า้ น จึงเรยี นมาเพื่อโปรดทราบ ลงช่ือ........................................................... ลงชอื่ ............................................................ (นายประดิษฐ์ รงั สรรค์ ) (นางยาหร่อน๊ะ นาคสง่า) ตำแหนง่ ครู ตำแหน่ง ครู ความเหน็ ของหัวหน้าระดับ ............................................................................................................................. .................................................... ............................................................................................................................. .................................................... ................................................................................................................................................................................ ลงชือ่ ............................................................ (นายเรวฒั น์ ทอดทง้ิ ) ตำแหน่ง หวั หน้าระดับชั้นมธั ยมศึกษาปีที่ 4/6

5 ความเห็นของรองผู้อำนวยการกลมุ่ งานกิจการนักเรียน ............................................................................................................................. .................................................... ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................... ลงชอื่ ..................................................... (นายพิงค์พนั ธุ์ แพงพทุ ธ) รองผอู้ ำนวยการโรงเรยี นกำแพงวทิ ยา ความเหน็ ของผู้อำนวยการโรงเรียน ............................................................................................................................. .................................................... ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. .................................................... ลงช่อื ..................................................... (นายสริ วุฒิ ยนุ ยุ้ ) ผอู้ ำนวยการโรงเรียนกำแพงวิทยา

6 แบบรายงานการดำเนนิ งานเยย่ี มบา้ น โรงเรียนกำแพงวทิ ยา ................................................................................................ รายชือ่ นกั เรียนชน้ั มัธยมศึกษาปีท่ี 4/6 ท่ี ชอื่ -สกุล ทอี่ ยู่ของนักเรียน บคุ คลทคี่ รไู ปพบ 1 นายธนาวุฒิ บัวศรี (พ่อ แม่ ปู่ ยา่ ...ฯ) หมบู่ ้านควนไสน บา้ นเลขที่ 395 หมูท่ ี่ 1 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู เบอรโ์ ทรศัพท์ พ่อแม/่ 084-633-7595 2 นายฮารสิ เจตนากลุ หมู่บ้านควนไสน บา้ นเลขท่ี 309 หมูท่ ่ี 1 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม่/098-742-9276 3 นายสุทศั น์ ดนิ นยุ้ หมู่บ้านตแู ตหรำ บ้านเลขท่ี 162 หม่ทู ่ี 12 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู พอ่ แม/่ 091-984-9737 4 นายชติ ศนุ ปิ่นแกว้ หมู่บ้านปากบารา บ้านเลขที่ 103 หมูท่ ่ี 3 ต.ปากนำ้ อ.ละงู จ.สตลู พ่อแม/่ 093-721-9085 5 นายปกฤษฏา สุขกา หมบู่ ้านลานเสือ บ้านเลขท่ี 139 หมูท่ ่ี 7 ต.น้ำผดุ อ.ละงู จ.สตลู พอ่ แม่/095-429-5838 6 นายอาชิระ แออดุ ม หมบู่ า้ นปาบารา บ้านเลขที่ 323 หมูท่ ี่ 15 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตูล แม่/094-609-9244 7 นายอานัสพล หมนี หรน บ้านท่าแลหลา บ้านเลขท่ี 299 หมทู่ ่ี 2 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตูล พ่อ/080-539-8538 8 นายธนาภัทร ยังนง่ิ หมู่บา้ นควนใหญ่ บา้ นเลขท่ี 986 หมทู่ ่ี 4 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม/่ 081-698-5316 9 นายนรินทร์ อินทองมาก หมู่บ้านหว้ ยมะพร้าว บ้านเลขท่ี 319 หมทู่ ่ี 11 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตลู แม่/061-198-6877 10 นายอภสิ ร จนั ทร์เพญ็ หมู่บ้านป่าฝาง บา้ นเลขท่ี 213 หมทู่ ่ี 9 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม/่ 081-609-5668 11 นายอัสมี โสลีกี หมบู่ ้านท่าแลหลา บ้านเลขท่ี 336 หมทู่ ่ี 2 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู พอ่ แม่/066-008-3550 12 นายทักดนัย สายสว่าง หมู่บ้านท่าชะมวง บ้านเลขที่ 181 หมู่ท่ี 1 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตลู ยาย/095-089-0904 13 นายภัทรพล หมาดหมนี หมู่บา้ นบ่อหิน บา้ นเลขท่ี 530 หม่ทู ่ี 3 ต.เขาขาว อ.ละงู จ.สตลู พอ่ /087-631-3649 14 นายปัญญวิชญ์ สาเสน็ หมบู่ า้ นท่าแลหลา บ้านเลขที่ 143 หมูท่ ี่ 2 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตูล แม่/089-072-8837 15 นายเฟาซี แคหยิหวา หมบู่ ้าน บา้ นหาญ บ้านเลขท่ี 66 หม่ทู ี่ 2 ต.เขาขาว อ.ละงู จ.สตลู แม่/080-870-7865 16 นายศรายุทธ เลง่ เจ๊ะ หมู่บา้ นปากปิง บา้ นเลขที่ 272 หมทู่ ่ี 10 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม/่ 081-288-3921 17 นายสวุ ทิ ย์ โตะ๊ หมาด หมู่บ้านท่าแลหลา บา้ นเลขท่ี 232 หมทู่ ี่ 2 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม่/063-479-0558 16 นางสาวรุจิภา เบญ็ หลงั หมบู่ า้ นควนไสน บา้ นเลขท่ี 580 หม่ทู ี่ 1 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตูล พส่ี าว/083-653-9322 19 นางสาวณประภา หนูปลอด หมู่บา้ นปากปารา บ้านเลขที่ 617 หมทู่ ี่ 2 ต.ปากน้ำ อ.ละงู จ.สตลู แม/่ 094-592-4813 20 นางสาว.ศริ นิ ภา เส็นหมาน หมู่บา้ นตแู ตหรำ บ้านเลขที่ 247 หมู่ท่ี 12 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม่/096-816-7242 21 นางสาวกัลชรส ทองสง หมู่บา้ นวงั สายทอง บา้ นเลขที่ 93 หมู่ที่ 10 ต.น้ำผุด อ.ละงู จ.สตลู แม่/089-023-9363 22 นางสาวซุลวา ศรนี อง หมู่บา้ นตะโละ๊ ใส บ้านเลขที่ 104 หมทู่ ี่ 4 ต.ปากนำ้ อ.ละงู จ.สตลู แม/่ 062-749-4131 23 นางสาวนฐั ทยิ า เทพสิงห์ หมบู่ า้ นตนั หยงละไน้ บ้านเลขท่ี 42 หมทู่ ี่ 1 ต.แหลมสน อ.ละงู จ.สตลู พอ่ แม/่ 062-854-2210 24 นางสาวยุวธิดา ดำกระบ่ี หมู่บา้ นคลองขุด บา้ นเลขท่ี 32 หม่ทู ี่ 9 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตลู ยาย/093-556-8950 25 นางสาวนิสรนี โต๊ะบู หมู่บ้านทา่ ชะมวง บา้ นเลขที่ 391 หมู่ที่ 1 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตลู แม่/061-647-7337

7 รายชอ่ื นกั เรียนชน้ั มธั ยมศึกษาปีท่ี 4/6 ที่ ชื่อ-สกุล ทีอ่ ยู่ของนักเรียน บุคคลท่ีครไู ปพบ 26 นางสาวปทุมพร ฤทธศ์ิ รี (พ่อ แม่ ปู่ ย่า...ฯ) หมู่บา้ นควนใหญ่ บ้านเลขที่ 293 หมทู่ ี่ 17 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตลู เบอร์โทรศพั ท์ แม่/083-156-5589 27 นางสาวภัคนันท์ เยนา หมู่บา้ นเกาะยวน บ้านเลขท่ี 293 หมู่ท่ี 17 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตลู ป่-ู ย่า/062-362-3302 28 นางสาววรรณศิ า คงทพิ ย์ ซอยลกู ปู บ้านเลขท่ี 166 หมู่ที่ 2 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตูล แม่/089-464-8028 29 นางสาวสาธิดา พรกิ เบญ็ จะ หมู่บา้ นวังสายทอง บ้านเลขท่ี 184 หม่ทู ี่ 6 ต.น้ำผดุ อ.ละงู จ.สตลู แม/่ 090-090-8174 30 นางสาวนงนภัส สันโด หมบู่ ้านเกาะยวน บา้ นเลขที่ 63 หมูท่ ่ี 3 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตูล พ่อแม/่ 089-559-9969 31 นางสาวพิชชา ราเหม หมบู่ ้านนาขา่ ใต้ บา้ นเลขที่ 3 หมูท่ ่ี 7 ต.เขาขาว อ.ละงู จ.สตลู แม/่ 086-967-1739 32 น.ส.ชนันรตั น์ พรหมจรรย์ หมู่บ้านทงุ่ เสมด็ บา้ นเลขท่ี 228 หมทู่ ่ี 11 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู พ่อแม/่ 0629627694 33 นางสาวนรู อยั ดาร์ หลีหาด หมู่บ้านโกตา บา้ นเลขท่ี 273/4 หมทู่ ่ี 7 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม่/093-636-7149 34 นางสาวอภิญญา ตาเอน็ หมู่บ้านควนไสน บา้ นเลขท่ี 424 หมูท่ ่ี 1 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม่/098-689-8578 35 นางสาวนันทน์ ลนิ รักษะโบะ๊ หมบู่ า้ นปลักมาลยั บ้านเลขที่ 36 หมูท่ ี่ 6 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตลู แม่/061-812-8805 36 นางสาววิยะดา ธนะภาส หมบู่ ้านสนใหม่ บา้ นเลขที่ 176 หมทู่ ่ี 6 ต.แหลมสน อ.ละงู จ.สตลู แม่/080-543-3497 37 นางสาวปาริตา หมาดเตีย หมบู่ า้ นปา่ ฝาง บา้ นเลขท่ี 330 หมู่ที่ 9 ต.กำแพง อ.ละงู จ.สตลู แม่/086-470-7388 38 นางสาวมุนา ชำนาญเพาะ หมบู่ า้ นหัวควน บา้ นเลขท่ี 250 หมู่ที่ 2 ต.น้ำผุด อ.ละงู จ.สตลู พอ่ แม/่ 063-473-5294 39 นางสาวศิรญั ญา่ หมนุ มติ ร หมู่บ้านหว้ ยไทร บา้ นเลขท่ี 93 หมทู่ ่ี 10 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตลู แม/่ 062-971-2814 40 น.ส.ศภุ าพิชญ์ หมาดหมีน หมู่บา้ นบูโบย บา้ นเลขท่ี 191 หมทู่ ี่ 3 ต.แหลมสน อ.ละงู จ.สตลู พ่อแม่/089-658-5601 41 นางสาวศภุ าพชิ ญ์ ทา่ จีน หมบู่ า้ นตะโละ๊ ใส บา้ นเลขที่ 84 หม่ทู ่ี 3 ต.ปากนำ้ อ.ละงู จ.สตลู แม่/062-202-7833

8 การดำเนินงานเย่ียมบ้าน คำช้แี จง ให้ครูทป่ี รกึ ษาสรปุ ข้อมลู ทีไ่ ด้ดำเนนิ การเย่ยี มบ้านของนกั เรียน 1.ข้อมลู ทั่วไป 1. บิดา-มารดา อยู่ร่วมกนั จำนวน................25...............คน แยกกนั อยู่ จำนวน.................2................คน หยา่ ร้าง จำนวน...............12................คน บดิ าเสียชีวติ จำนวน.................1................คน มารดาเสียชีวิต จำนวน.................1.................คน จำนวนครอบครวั ทเ่ี ข้าเยีย่ ม.............41..................ครอบครัว จำนวนนักเรียนท่ีเขา้ เยย่ี ม................41..................คน จำนวนนักเรียนท่ไี ม่ไดเ้ ขา้ เยย่ี ม..........0.................คน รายชอื่ นักเรยี นท่ีไม่ไดเ้ ขา้ เยยี่ ม 1............................................................................................................................ ........................ สาเหตทุ ่ไี ม่ไดเ้ ข้าเยี่ยม............................................................................................................ 2............................................................................................................................ ........................ สาเหตุที่ไม่ได้เข้าเยย่ี ม............................................................................................................ 3............................................................................................................................ ......................... สาเหตุทีไ่ ม่ไดเ้ ข้าเยย่ี ม............................................................................................................ บคุ คลอน่ื ทีร่ ว่ มเย่ยี มบ้านนักเรียนกับครู มีใครบ้าง โปรดระบุ 2.ดา้ นความสัมพนั ธ์ในครอบครัว 2.1จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรียน) 1- 5 คน จำนวน ........36...........ครัวเรอื น 6-10 คน จำนวน ........5.............ครัวเรอื น 10 คนขนึ้ ไป จำนวน ........0.............ครัวเรอื น 2.2 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยรู่ ่วมกนั กีช่ ่ัวโมงต่อวนั 1- 5 ชว่ั โมง/วนั จำนวน ........6...........ครัวเรอื น 6- 10 ชว่ั โมง/วัน จำนวน ........4............ครวั เรือน 11- 15 ชวั่ โมง/วนั จำนวน ........30.........ครวั เรอื น 16- 24 ชั่วโมง/วัน จำนวน ...........-..........ครัวเรือน ไมไ่ ด้มีเวลาอยู่ด้วยกัน จำนวน ...........1..........ครวั เรอื น

9 2.3 ความสมั พันธ์ระหวา่ งนกั เรยี นกบั สมาชกิ ในครอบครัว สมาชกิ ความสมั พนั ธ์ บิดา สนทิ สนม จำนวน........37........คน เฉยๆ จำนวน......2........คน หา่ งเหิน จำนวน.................คน หา่ งเหิน จำนวน.................คน ขัดแยง้ จำนวน.................คน ไม่มี จำนวน........2........คน มารดา สนทิ สนม จำนวน......39...........คน เฉยๆ จำนวน.................คน ห่างเหนิ จำนวน.................คน หา่ งเหนิ จำนวน.................คน ขัดแย้ง จำนวน.................คน ไม่มี จำนวน......2...........คน พีช่ าย/นอ้ งชาย สนิทสนม จำนวน.........22........คน เฉยๆ จำนวน.........3........คน ห่างเหนิ จำนวน.................คน ห่างเหิน จำนวน.................คน ขัดแยง้ จำนวน.................คน ไม่มี จำนวน.................คน พี่สาว/น้องสาว สนทิ สนม จำนวน.......25..........คน เฉยๆ จำนวน........2.........คน หา่ งเหิน จำนวน.................คน ห่างเหิน จำนวน.................คน ขัดแยง้ จำนวน.................คน ไมม่ ี จำนวน.................คน ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนทิ สนม จำนวน.........5........คน เฉยๆ จำนวน...............คน ห่างเหนิ จำนวน.................คน หา่ งเหิน จำนวน.................คน ขดั แยง้ จำนวน.................คน ไม่มี จำนวน.................คน ญาติ สนทิ สนม จำนวน.......1..........คน เฉยๆ จำนวน.................คน ห่างเหนิ จำนวน.................คน หา่ งเหนิ จำนวน.................คน ขัดแยง้ จำนวน.................คน ไม่มี จำนวน.................คน อนื่ ๆ.......................... สนิทสนม จำนวน.................คน เฉยๆ จำนวน.................คน หา่ งเหิน จำนวน.................คน หา่ งเหิน จำนวน.................คน ขดั แย้ง จำนวน.................คน ไมม่ ี จำนวน.................คน 2.4 กรณีที่ผู้ปกครองไมอ่ ยบู่ ้าน ฝากเด็กนกั เรยี นอย่บู ้านกับใคร ญาติ จำนวน .........1............ครัวเรอื น เพ่อื นบ้าน จำนวน ..........0..........ครัวเรอื น นักเรยี นอยูบ่ า้ นดว้ ยตนเอง จำนวน .........40.........ครัวเรอื น อน่ื ๆ ระบ…ุ ……………..…………… จำนวน ...........-..........ครัวเรอื น 2.5 รายได้รวมของครัวเรือน (ตอ่ เดือน) 1,000 - 5,000 บาท จำนวน .........6............ครัวเรอื น 6,000 - 10,000 บาท จำนวน .........15...........ครวั เรอื น 11,000 - 15,000 บาท จำนวน ..........8..........ครวั เรือน 16,000 - 20,000 บาท จำนวน ..........6...........ครวั เรอื น 20,000 บาท ขึน้ ไป จำนวน ..........6..........ครวั เรือน

10 2.6 การรับประทานอาหารของนกั เรียน เช้า บ้าน จำนวน ........15............คน โรงอาหาร/ร้านคา้ จำนวน ........16............คน ร้านค้าภายนอก จำนวน ..........-............คน ไมร่ บั ประทาน จำนวน ........10...........คน อน่ื ๆ จำนวน .....................คน เท่ียง บา้ น จำนวน ........0.............คน โรงอาหาร/รา้ นค้า จำนวน ........41...........คน รา้ นค้าภายนอก จำนวน .........0...........คน ไม่รับประทาน จำนวน .........0............คน อื่นๆ จำนวน .........0............คน 2.7 นักเรียนได้รับค่าใชจ้ ่ายจาก ผ้ปู กครอง จำนวน ..........41.......คน ญาติ จำนวน ..........0...........คน อน่ื ๆ จำนวน ..........0..........คน 2.7.1 นกั เรยี นไดเ้ งนิ มาโรงเรยี นวันละ 10 - 50 บาท จำนวน ..........4...........คน 60 - 110 บาท จำนวน .........34.........คน 100 - 150 บาท จำนวน ..........3.........คน 160 - 200 บาท จำนวน .....................คน 200 บาท ข้ึนไป จำนวน .....................คน 2.7.2 นักเรียนทำงานหารายได้พิเศษ อาชพี อาชพี ....รับจา้ งเสริฟอาหารท่ีร้าน.. จำนวน ............1.........คน อาชีพ ....รบั จา้ งชว่ ยงานทีร่ สี อร์ท... จำนวน ............1.........คน อาชพี ............................................. จำนวน .....................คน อ่นื ๆ ............................................. จำนวน .....................คน ไม่มี 2.7.3 รายไดว้ นั ละ 10 - 50 บาท จำนวน ..........1...........คน 60 - 110 บาท จำนวน ..........2...........คน 100 - 150 บาท จำนวน .........-............คน 160 - 200 บาท จำนวน .........-............คน 210 - 300 บาท จำนวน ........2.............คน 300 บาท ข้นึ ไป จำนวน .....................คน ไม่มี

11 2.8 ส่งิ ทผี่ ปู้ กครองต้องการให้โรงเรยี นชว่ ยเหลือนักเรยี น ด้านการเรียน จำนวน ........41.............ครวั เรือน ดา้ นพฤติกรรม จำนวน ........41............ครวั เรอื น ดา้ นเศรษฐกิจ (เช่น ขอรบั ทนุ ) จำนวน ..........8...........ครวั เรอื น อน่ื ๆ จำนวน .........0...........ครวั เรอื น 2.9 ความช่วยเหลือที่ครอบครัวเคยได้รบั จากหนว่ ยงานหรอื ตอ้ งการไดร้ ับการช่วยเหลือ เบ้ียผสู้ ูงอายุ จำนวน .........4............ครวั เรอื น เบยี้ พิการ จำนวน .........1...........ครวั เรอื น อ่นื ๆ จำนวน .........0............ครวั เรอื น 2.10 วธิ ีการที่ผปู้ กครองอบรมเล้ยี งดูนกั เรียน เข้มงวดกวดขนั จำนวน ............-.........ครวั เรอื น ตามใจ จำนวน ............-.........ครัวเรอื น ใช้เหตผุ ล จำนวน ..........41.......ครวั เรือน ปลอ่ ยปละละเลย จำนวน ...........-..........ครัวเรือน อื่นๆ จำนวน .........-............ครวั เรอื น 3. สถานะของครวั เรอื น กรอกเฉพาะบุคคลท่อี าศยั ในบา้ นปัจจุบัน 3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่ึงพิง ดังน้ี มีคนพิการ จำนวน .......-...........ครัวเรอื น มีผู้สงู อายุเกิน 60 ปี จำนวน ........4...........ครวั เรอื น เปน็ พ่อ/แม่เล้ียงเดย่ี ว จำนวน ........10..........ครวั เรอื น มีคนอายุ 15–65 ปวี ่างงาน (ที่ไม่ใชน่ กั เรยี น/นักศึกษา) จำนวน ........5..........ครวั เรือน 3.2 ประเภทที่อยู่อาศยั ดงั นี้ บ้านของตนเอง จำนวน ......35.........ครัวเรอื น บ้านเชา่ จำนวน .......6...........ครวั เรอื น อาศัยอย่กู บั ผู้อ่ืน จำนวน .........-.........ครวั เรอื น 3.3 สภาพทอ่ี ยู่อาศยั ดังนี้ สภาพบ้านชำรุดทรดุ โทรม หรือ บา้ นทำจากวัสดพุ ้ืนบ้าน จำนวน .........2.........ครัวเรอื น ไม่มหี ้องสว้ มในที่อย่อู าศัยและบริเวณ จำนวน .........0.........ครวั เรอื น บ้านตกึ ช้นั เดียว จำนวน ........37........ครัวเรอื น บ้านตึกสองชัน้ จำนวน ..................ครวั เรอื น บา้ นครงึ่ ตึกคร่ึงไม้ จำนวน ..................ครวั เรือน บา้ นไมส้ องช้นั จำนวน ..................ครัวเรอื น อืน่ ๆ จำนวน ........2..........ครวั เรอื น 3.4 ยานพาหนะของครอบครัว รถมอเตอร์ไซค์ จำนวน ......41.......ครวั เรอื น รถยนต์ส่วนบคุ คล จำนวน ......24.....ครวั เรือน รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ จำนวน .......1......ครวั เรือน รถไถ/เก่ียวขา้ ว/รถอแี ต๋น/รถอื่นๆ จำนวน ...........1.......ครวั เรือน

12 3.5 เป็นเกษตรกร มีท่ีดินทำกิน (รวมเชา่ ) จำนวน ......11.......ครวั เรือน ไม่เกนิ 1 ไร่ จำนวน .......21......ครวั เรอื น ไมม่ ี ท่ดี ินเป็นของตนเอง จำนวน .......18.....ครัวเรือน เปน็ เจา้ ของ จำนวน .......-......ครวั เรอื น เชา่ จำนวน จำนวน .....-........คน 4. พฤติกรรมและความเส่ยี ง จำนวน ......3......คน 4.1 สุขภาพ จำนวน ......-.......คน รา่ งกายไม่แข็งแรง จำนวน ......-.......คน มีโรคประจำตวั หรอื เจบ็ ป่วยบอ่ ย จำนวน .....1.......คน มีภาวะทพุ โภชนาการ ปว่ ยเป็นโรคร้ายแรง/เร้อื รงั สมรรถภาพทางร่างกายต่ำ 4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภัย พอ่ แม่แยกทางกัน หรือ แตง่ งานใหม่ จำนวน .......1......คน เล่นการพนนั จำนวน .......-......คน มีบคุ คลในครอบครวั เจ็บป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/เรอ้ื รงั /ติดต่อ จำนวน .......-......คน บุคคลในครอบครวั ตดิ สารเสพติด จำนวน .......-......คน บคุ คลในครอบครัวเล่นการพนนั จำนวน ........-.....คน มีความขดั แย้ง/ทะเลาะกันในครอบครวั จำนวน ......-.......คน ไม่มีผ้ดู ูแล จำนวน .......-......คน มีความขดั แยง้ และมีการใชค้ วามรนุ แรงในครอบครวั จำนวน .....-........คน ถกู ทารุณ/ทำร้ายจากบุคคลในครอบครวั /เพอื่ นบ้าน จำนวน ......-.......คน ถูกลว่ งละเมิดทางเพศ จำนวน ......-.......คน พกั อาศยั อยู่ในชุมชนแออัดหรือใกล้แหล่งม่ัวสมุ /สถานเริงรมย์ จำนวน ......-.......คน 4.2 ระยะทางระหว่างบ้านไปโรงเรยี น 1-5 กิโลเมตร จำนวน .....3........คน 6-10 กโิ ลเมตร จำนวน .....13........คน 11-15 กิโลเมตร จำนวน .....13........คน 16 -20 กิโลเมตร จำนวน .....6........คน 20 กโิ ลเมตรขึน้ ไป จำนวน .....6........คน 4.2.1 ใช้เวลาเดนิ ทาง 10-20 นาที จำนวน .....35....คน 21-30 นาที จำนวน .......6.....คน 31-40 นาที จำนวน .............คน 41 - 50 นาที จำนวน .............คน 1 ชว่ั โมง ขน้ึ ไป จำนวน .............คน 4.2.2 คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทาง 10-50 บาท จำนวน .....39....คน 51-100 บาท จำนวน .....2........คน

13 110-150 บาท จำนวน .....-........คน 151 - 200 บาท จำนวน ....-.........คน 200 - 300 บาท จำนวน ......-.......คน 300 บาทขึน้ ไป จำนวน .....-.......คน 4.3 การเดินทางของนกั เรยี นไปโรงเรยี น ผปู้ กครองมาสง่ จำนวน .....11.......คน รถโดยสารประจำทาง จำนวน ......18......คน รถจักรยานยนต์ จำนวน .....12........คน รถจกั รยาน จำนวน ..... 0........คน เดนิ จำนวน ......0.......คน อ่นื ๆ จำนวน .....0........คน 4.5 ภาระงานความรับผดิ ชอบของนักเรยี นทมี่ ีตอ่ ครอบครัว ช่วยงานบา้ น จำนวน ....30.........คน ชว่ ยคนดูแลคนเจบ็ ปว่ ย/พิการ จำนวน .....1........คน ชว่ ยค้าขายเลก็ ๆน้อยๆ จำนวน ....1.........คน ทำงานพิเศษแถวบ้าน จำนวน ....3........คน ชว่ ยงานในนาไร่ จำนวน .....-........คน อน่ื จำนวน .......-......คน 4.6 กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก ดทู วี ี / ฟงั เพลง จำนวน ....41.....คน ไปเท่ยี วหา้ ง / ดูหนัง จำนวน ......-.......คน อา่ นหนงั สือ จำนวน .....10....คน ไปหาเพ่ือน / คุยโทรศัพท์กบั เพ่ือน จำนวน .....22....คน เลน่ กีฬา จำนวน .......5......คน เล่นเกม คอม / มือถือ จำนวน ....41.....คน ไปสวนสาธารณะ จำนวน .......1.....คน เลน่ ดนตรี จำนวน .......0......คน อ่นื ๆ จำนวน .......0......คน 4.7 พฤติกรรมการใช้สารเสพตดิ คบเพื่อนในกลมุ่ ทีใ่ ช้สารเสพติด จำนวน .....-........คน สมาชิกในครอบครัวข้องเกี่ยวกับยาเสพติด จำนวน ......-.......คน อยใู่ นสภาพแวดล้อมท่ีใชส้ ารเสพติด จำนวน .......-.....คน ปจั จบุ ันเกี่ยวข้องกบั สารเสพตดิ จำนวน ......-.......คน เป็นผู้ตดิ บหุ ร่ี สุรา หรอื การใชส้ ารเสพติดอืน่ ๆ จำนวน .......-......คน 4.8 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง มีการทะเลาะวิวาท จำนวน ......-.......คน ก้าวรา้ ว เกเร จำนวน .....-........คน ทะเลาะววิ าทเปน็ ประจำ จำนวน ......-......คน ทำร้ายรา่ งกายผอู้ นื่ จำนวน .....-........คน ทำร้ายรา่ งกายตนเอง จำนวน .....-........คน

14 อน่ื ๆ จำนวน ......-.......คน 4.9 ปัญหาทีท่ ำให้ไม่สบายใจ การลอ้ เลยี น จำนวน ......1.......คน การใชค้ วามรุนแรงในครอบครวั จำนวน ......2......คน ความสนั พนั ธก์ บั เพื่อน จำนวน ......1......คน ความรกั จำนวน ......1......คน การเรียน จำนวน ......22.....คน รูปรา่ งหนา้ ตา จำนวน .......1....คน 4.10 การติดเกม เล่นเกมเกินวนั ละ 1 ชวั่ โมง จำนวน .....10....คน เกบ็ ตัว แยกตวั จากกล่มุ เพ่ือน จำนวน ..............คน ใชจ้ า่ ยเงนิ ผดิ ปกติ จำนวน ......-.......คน อยใู่ นกลุ่มเพื่อนเล่นเกม จำนวน .......2......คน ร้านเกมอยใู่ กลบ้ ้านหรือโรงเรียน จำนวน ........-.....คน ใชเ้ วลาเลน่ เกมเกนิ 2 ชั่วโมง จำนวน .......2....คน หมกมุ่น จริงจงั ในการเล่นเกม จำนวน .......1....คน ใชเ้ งินสิ้นเปลอื ง โกหก ลักขโมยเงินเพ่ือเล่นเกม จำนวน ........-.....คน อ่ืนๆ จำนวน .....-..5......คน 4.11 พฤติกรรมท่ดี ี 1.นสิ นั รา่ เริง 2.มคี วามรบั ผิดชอบ 3.ช่วยเหลืองานบา้ น 4.ปรบั ตวั เขา้ กบั เพื่อนได้งา่ ย 4.12 พฤติกรรมท่ีควรปรบั ปรงุ 1. นอนตื่นสายมาไม่ทันเข้าแถว 2. ตัง้ ใจเรียนใหม้ ากขึ้น 3. ควรมีความรบั ผดิ ชอบให้มากขน้ึ 4.13 ความรูส้ ึกของผปู้ กครองทม่ี ีตอ่ นักเรยี นและโรงเรียน 1. ร้สู กึ ดที นี่ ักเรียนไดไ้ ปเรียนในโรงเรยี น 2. มคี วามพึงพอใจในการจดั การเรยี นการสอนของโรงเรยี น

15 4.14 ความตอ้ งการ/ความชว่ ยเหลอื /ปญั หา/แนวทางการแก้ปัญหาร่วมกันระหว่างครูที่ปรกึ ษา กับผู้ปกครอง 1. อยากใหม้ ีทุนการศึกษาใหก้ บั นกั เรยี นท่มี ีฐานะยากจน 2. ชว่ ยแนะนำการศึกษาตอ่ หรอื ให้การปรกึ ษาในดา้ นตา่ งๆ 5.สง่ิ ท่นี ักเรียนจะต้องพฒั นา 1.ต้งั ใจเรยี นใหม้ ากขึ้น 2.มีความรบั ผิดชอบต่อตนเอง ครอบครวั ใหม้ ากข้ึน 3.ควรอ่านหนังสอื เพ่ิมเตมิ เพือ่ เตรียมความร้เู ขา้ ส่มู หาวทิ ยาลัย . 6. การเขา้ ถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอินเตอรเ์ น็ตทบี่ ้าน สามารถเข้าถึง Internet ได้จากท่บี ้าน จำนวน ....41.....คน ไม่สามารถเขา้ ถึง Internet ได้จากทีบ่ า้ น จำนวน .............คน 7. ผูใ้ หข้ ้อมลู นกั เรียน บิดา จำนวน ....4.........คน มารดา จำนวน ....33.........คน พชี่ าย จำนวน .............คน พ่ีสาว จำนวน .............คน ปู่ จำนวน .............คน ย่า จำนวน .............คน ตา จำนวน .............คน ยาย จำนวน ......2.......คน ลุง จำนวน .............คน ป้า จำนวน .............คน น้า จำนวน ......2.......คน อา จำนวน .............คน อน่ื ๆ จำนวน .............คน

16 ภาคผนวก - แบบสรปุ การเย่ยี มบา้ น - ภาพประกอบการเยย่ี มบา้ น - แบบเยย่ี มบา้ นรายบคุ คล - คำสั่งเย่ยี มบ้านนักเรียน

17