การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

https://www.sanook.com/health/10597/

การพยาบาลเพื่อสง่ เสรมิ การเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ ธนิดา สถติ อตุ สาหกร พ.บ., วพบ.สุรนิ ทร์ พย.ม. (การพยาบาลแมแ่ ละเด็ก), มหาวทิ ยาลัยมหิดล

คำนำ ทั่วโลกได้ส่งเสรมิ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพราะเป็นท่ียอมรบั กันว่าอาหารที่ดีท่ีสุดสำหรับทารกคือนม แม่ นมแม่มีประโยชน์ท้ังต่อตัวแม่และทารก ป้องกันการตกเลือดหลังคลอดและลดความเส่ียงต่อโรคมะเร็ง กระดกู พรุน เบาหวาน ความดันโลหิตเป็นต้น นอกจากนนั้ ยังช่วยประหยดั ค่าใช้จา่ ยเร่ืองน้ำนมอกี ด้วย สำหรับ ทารกน้ำนมแม่มีคุณค่าทางสารอาหารท่ีเหมาะสมกับการเจริญเติบโตและส่งเสริมพัฒนาการ มีสารสร้าง ภูมิคุ้มกัน ลดอัตราความเจ็บป่วยจากโรคติดเช้ือและโรคภูมิแพ้ แต่ยังพบว่าอัตราการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ยังอยู่ ในระดับต่ำ เพ่ือความสำเร็จของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ พยาบาลจึงมีความสำคัญในการสนับสนุน ส่งเสริมให้ มารดาประสบความสำเร็จในการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ หนังสือเล่มน้ีได้เสนอแนวทางการพยาบาลเพื่อส่งเสริมให้ มารดาเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ตามหลักบันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จในการเลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ตามระยะต่างๆของการ ตั้งครรภ์ รวมถึงกายวิภาคของเต้านม กระบวนการสร้างและหล่ังน้ำนม วิธีการเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ ปัจจัยท่ีเป็น อุปสรรคต่อการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ เพื่อให้นักศึกษาพยาบาลได้ศึกษาและนำไปประยุกต์ใช้ในการศึกษา ภาคทฤษฎีและปฏิบัติการพยาบาล เพื่อวางแผนการพยาบาลหญิงต้ังครรภ์ในระยะต้ังครรภ์ ระยะคลอด ระยะ หลงั คลอดและมารดาท่ีเลยี้ งลูกด้วยนมไดอ้ ย่างเหมาะสม ธนิดา สถติ อตุ สาหกร ผู้เรียบเรียง พฤษภาคม 2565

สารบัญ หนา้ 1 กายวภิ าคของเตา้ นม 4 การเปลย่ี นแปลงของเตา้ นมในระยะการต้ังครรภ์และหลงั คลอด 4 กระบวนการสรา้ งและการหล่ังน้ำนม 5 กลไกการหลง่ั น้ำนม 6 ชนดิ ของนมแม่และระยะเวลาการสร้างน้ำนม 6 การดดู นมของทารก 6 7 - Rooting reflex 7 - Sucking reflex 7 - Swallowing reflex 7 ปัจจัยทม่ี ผี ลกระทบต่อการสร้างและการหล่งั นำ้ นม 8 ประโยชน์ของนมแม่ 9 หลกั การพยาบาลในการส่งเสริมการเล้ียงลกู ด้วยนมแม่ 12 บันได 10 ขั้นสคู่ วามสำเรจ็ ในการเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ 12 -การพยาบาลเพื่อส่งเสรมิ การเลย้ี งลูกด้วยนมแมใ่ นระยะตง้ั ครรภ์ 13 -การพยาบาลสง่ เสรมิ การเล้ยี งลกู ด้วยนมแม่ในระยะคลอด 13 -การพยาบาลส่งเสริมการเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ในระยะหลังคลอด 13 -การพยาบาลเพือ่ สง่ เสรมิ การเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่ในระยะกลบั บ้านและกลบั มาทำงาน -การพยาบาลเพ่อื ส่งเสริมการเล้ียงบตุ รด้วยนมมารดาในสถานการณ์ 14 ทีม่ กี ารระบาดของ COVID-19 ข้นั ตอนการเล้ยี งลูกด้วยนมแม่ 15 -ดูดเร็ว 17 -ดดู บอ่ ย 17 -ดูดถกู วิธี -ดดู เกลย้ี งเต้า ท่าในการใหน้ มทารก การนำลกู เข้าเต้า วธิ ีการสังเกตว่าทารกไดร้ ับน้ำนมเพยี งพอ

ขน้ั ตอนการบบี เกบ็ น้ำนม 18 การบีบดว้ ยมอื เปล่า 18 การใชเ้ คร่อื งปัม๊ นม 19 วิธกี ารเก็บรักษาน้ำนม 20 ระยะเวลาในการเกบ็ รักษานมแม่ 20 วธิ ีการนำนมจากคลังมาใช้ 20 วธิ บี รรจุนมเพื่อสง่ พัสดุ 21 21 ปญั หาและอุปสรรคของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และแนวทางการพยาบาล 31 ขอ้ หา้ มในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (Contraindicated breastfeeding) 32 การพยาบาลมารดาท่ีระงับการใหน้ มทารก 34 บรรณานกุ รม

สารบญั รปู หนา้ 2 รปู ที่ 1: โครงสรา้ งของเต้านม 3 รูปที่ 2: หวั นมและลานนม 4 รปู ที่ 3: เตา้ นม 5 รูปที่ 4: การทำงานของฮอรโ์ มนท่ีเกยี่ วข้องกับ การสรา้ งและการหลง่ั น้ำนม 15 รปู ท่ี 5: การดูดนมท่ีถูกวิธี 15 รปู ท่ี 6: วิธีการอุ้มทารกเรอ 16 รปู ท่ี 7: ทา่ อุ้มใหน้ มท่ีถกู ต้อง 17 รปู ท่ี 8: ท่าในการใหน้ มทารก 19 รูปท่ี 9: วธิ ีการบีบเก็บน้ำนม 19 รูปที่ 10: แสดงการบีบน้ำนมออกจากทอ่ นำ้ นม 19 รูปที่ 11: เครือ่ งปม๊ั นม 20 รูปท่ี 12: การเกบ็ นมใส่ภาชนะ 23 รปู ที่ 13: ความผดิ ปกตขิ องหัวนม 23 รูปท่ี 14: อปุ กรณด์ งึ หวั นม 25 รูปที่ 15: lactation aid 30 รูปท่ี 16: แสดงระดับของภาวะลน้ิ ตดิ เกณฑข์ อง Kotlow

การพยาบาลเพ่อื สง่ เสริมการเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ นมแม่ เป็นอาหารทเ่ี หมาะสมท่ีสุดสำหรบั ทารก มีคุณประโยชนช์ ่วยให้ทารกมีการเจริญเตบิ โตและมี พฒั นาการตามวัย เสรมิ สรา้ งภมู ติ ้านทานโรคและลดอัตราการเจ็บปว่ ยในทารก และชว่ ยส่งเสริมความสัมพันธ์ ระหวา่ งมารดาและทารกให้มีความผูกพันธ์กนั มากย่ิงขึน้ ส่งผลให้ทารกมีพ้นื ฐานอารมณ์ทม่ี น่ั คง จากประโยชน์ ดังกลา่ ว การเล้ียงลูกด้วยนมแม่จงึ มีความสำคัญเปน็ อย่างยิ่ง ควรส่งเสริมให้ทารกทกุ คนไดร้ บั นมแมอ่ ย่าง เหมาะสมตามวัย องค์การอนามัยโลก (WHO) รว่ มกับองค์การทุนเพ่ือเด็กแห่งสหประชาชาติ (UNICEF) ไดเ้ สนอโครงการโรงพยาบาลสายสัมพนั ธแ์ มล่ กู (Baby-Friendly Hospital Initiative, BFHI) ตงั้ แต่ปพี .ศ. 2534 เพ่ือผลักดันให้โรงพยาบาลท่ัวโลกส่งเสริมการเลย้ี งลูกด้วยนมแม่อยา่ งเดยี ว 4-6 เดือนและมีการเลีย้ งลูก ด้วยนมแมร่ ่วมกับอาหารอ่ืนจนถงึ อายุ 2 ปหี รือนานกว่าน้ัน ด้วยการนำหลักปฏบิ ัตติ ามบันได 10 ข้นั สู่ ความสำเรจ็ ในการเล้ียงลูกดว้ ยนมแม่ไปใช้ พ.ศ.2545 WHO ได้ปรับการให้นมแม่อยา่ งเดียวจาก 4-6 เดือน เป็น 6 เดือน ปีพ.ศ. 2561 ได้กำหนดตวั บ่งชวี้ า่ ทารกทุกคนควรได้รบั นมแม่ภายใน 1 ช่วั โมงหลังเกดิ ไดร้ บั นม แม่เพยี งอย่างเดยี วนาน 6 เดือนแรกของชวี ติ และไดร้ บั นมแมเ่ ป็นอาหารเสริมอยา่ งต่อเนือ่ งยาวนานถึงอายุ 2 ปหี รือมากกวา่ อย่างไรกต็ ามพบว่าอตั ราความสำเรจ็ เร่อื งการเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่มคี ่อนข้างต่ำ สถานการณ์การ เล้ียงลูกด้วยนมแม่จากรายงานขององค์การทนุ เพ่ือเด็กแหง่ สหประชาชาติ (UNICEF) ในการสำรวจตดิ ตามการ ได้รบั นมแม่ของทารกในประเทศต่างๆทั่วโลกพบว่า ทารกได้รบั นมแมภ่ ายใน 1 ชว่ั โมงแรกหลังเกดิ คิดเป็นร้อย ละ 42 ทารกทไ่ี ด้รบั นมแม่อย่างเดียวนาน 6 เดือนแรกของชีวติ คดิ เป็นร้อยละ 41 เด็กอายุ 12-15 เดอื น น้อย กวา่ 3 ใน 4 ได้รบั นมแม่เปน็ อาหารเสริมอย่างต่อเนอื่ งถึงอายุ 2 ปหี รือมากกวา่ (UNICEF, 2019 อ้างใน วีณา จีระแพทย์, 2563) สำหรับประเทศไทย พบวา่ มีทารกท่ไี ดร้ บั นมแมภ่ ายใน 1 ชั่วโมงแรกหลงั คลอด ร้อยละ 34 ทารกอายุต่ำกว่า 6 เดือนได้รบั นมแมอ่ ยา่ งเดียวร้อยละ 14 และเด็กทก่ี ินนมแม่ตดิ ต่อกัน 2 ปี ร้อยละ 15 (สำนกั งานสถติ ิแห่งชาติ, 2563) จากปัญหาดังกล่าว จงึ จำเป็นท่จี ะต้องดำเนนิ การ เพ่อื ปกป้อง ส่งเสรมิ และสนับสนุนการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ให้สำเรจ็ สอดคล้องกับเป้าหมายขององคก์ ารอนามัยโลก กายวภิ าคของเต้านม เต้านมของมนุษยซ์ ่ึงเป็นสัตว์เล้ียงลูกดว้ ยนม มีหน้าท่ีจำเพาะคือ การสรา้ ง การหลง่ั และการให้นมแกท่ ารก ซ่ึงจะเกิดข้ึนในระยะต้ังครรภ์ เต้านมมีรูปร่างกลม ขนาดของเต้านมขึ้นอยู่กับเนื้อเย่ือไขมัน สตรีที่มีขนาดเต้า นมเล็ก จะมีเน้ือเย่ือไขมันท่ีน้อยกว่าสตรีท่ีมีขนาดเต้านมใหญ่ ปริมาณของเนื้อเย่ือสร้างน้ำนมในเต้านมไม่ได้ ข้นึ กับขนาดของเต้านม สตรีท่ีมีขนาดและรูปร่างเต้านมท่ีแตกต่างกัน ล้วนสามารถผลิตน้ำนมได้อย่างเพียงพอ การพยาบาลเพอื่ ส่งเสรมิ การเลีย้ งลูกดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถติ อตุ สาหกร/1

สำหรับเล้ียงทารก โครงสร้างของเตา้ นมในระยะใหน้ มบุตรประกอบดว้ ยส่วนประกอบภายนอกและภายในดังนี้ (วณี า จรี ะแพทย์, 2563) (รูปที่ 1) รปู ท่ี 1: โครงสร้างของเต้านม ทม่ี า: คณะกรรมการมูลนิธิศูนยน์ มแม่แห่งประเทศไทย, 2557 1. หัวนม (nipple) ถูกปกคลุมด้วยผิวหนังชนิดไม่มีขน ประกอบด้วยเน้ือเยื่อเก่ียวพัน กล้ามเน้ือเรียบ ท่อ ต่อม หลอดเลือด และเส้นใยประสาท ปกติจะต้องยื่นออกจากเต้า มีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 15-24 มิลลิเมตร ยาวประมาณ 0.7-1.0 ซม. ภายในหัวนมจะมีท่อน้ำนมทอดผ่าน มีรูเปิดตรงส่วน ปลายประมาณ 5-9 รู 2. ลานนม (areola) คือผิวหนังรอบหวั นม มีสเี ข้ม หนา ยืดหยุ่นได้มาก ในระยะตัง้ ครรภ์จะขยายขนาด ใหญ่ขึ้น บนลานนมจะมีต่อมไขมัน (Montgomery gland) 4-28 ตอ่ มต่อเต้า ปรากฏใหเ้ ห็นมลี กั ษณะ เป็นตุ่มนูนบริเวณผิวลานหัวนม ทำหน้าที่ช่วยสร้างไขมัน สำหรับหล่อล่ืนผิวหนังบริเวณลานนมไม่ให้ แห้งและแตกง่าย และต้านแบคทีเรีย เพื่อป้องกันการเติบโตของแบคทีเรียและการติดเชื้อของเต้านม รวมทั้งมีกล่ินน้ำมันชนิดระเหยบางตัว ชว่ ยกระตุ้นเส้นประสาทรับร้กู ล่ินของทารก ช่วยใหท้ ารกเจริญ อาหาร ใตล้ านนมจะมีท่อน้ำนมขนาดใหญ่จำนวน 6-8 ทอ่ ทำหน้าทเี่ ปน็ ทางผา่ นนำ้ นม หัวนมและลานนมจะมีกล้ามเน้ือเรียบเรียงตัว 3 ช้ัน กล้ามเน้ือชั้นในสุดเรียงตัวตามยาวของ ท่อน้ำนม ชั้นกลางเรียงเป็นวงกลมลอ้ มรอบทอ่ นำ้ นมทง้ั หมดเข้าด้วยกัน ชนั้ นอกเรียงตัวเป็นตาขา่ ยแผ่ คลุมหวั นมและลานนม (รปู ท่ี 2) การพยาบาลเพื่อส่งเสรมิ การเล้ยี งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนดิ า สถติ อตุ สาหกร/2

รูปที่ 2: หวั นมและลานนม ท่ีมา: ยุพยง แห่งเชาวนชิ . (ม.ป.ป.). กายวภิ าคของเต้านม และกลไกการสร้างและหลงั่ น้ำนม. มูลนิธศิ นู ย์นมแมแ่ ห่งประเทศไทยในพระบรม ราชปู ถัมภ์. https://library.thaibf.com/bitstream/handle/023548404.11/530/1.%20กายวภิ าคของเตา้ นม%20กลไกการสร้างและหลัง่ น้ำนม. pdf?sequence=1&isAllowed=y 3. เต้านม (รปู ท่ี 3)ประกอบดว้ ย 2 ส่วนหลักคอื เนื้อเย่อื ตอ่ มสรา้ งนำ้ นม (glandular tissue) เซลล์สร้างน้ำนม (lactocytes) เรียงเป็นเซลล์ช้ันเดียวอยู่เป็นถุงน้ำนม ถุงน้ำนมหลายถุง รวมอยู่เป็นกลีบย่อย (lobules) หลายๆกลีบย่อยรวมเป็นกลีบสร้างน้ำนม (lobes) คล้ายพวงองุ่น เต้านมแต่ละข้างประกอบด้วยกลีบสร้างน้ำนม 15-20 กลีบ ภายในต่อมน้ำนมจะมีเยื่อบุเซลล์ 2 ช้ัน ช้ันในเป็นเซลล์สร้างน้ำนม (alveola cell) ทำหน้าท่ีสร้างน้ำนมเก็บไว้ภายในถุงน้ำนม ช้ันนอกเป็น เซลล์กล้ามเนื้อเลก็ ๆ (myoepithelial cells) (เนื้อเยอื่ ค้ำจนุ ) ท่อน้ำนม (terminal duct lobular unit) ท่อน้ำนมมีลักษณะคล้ายรากไม้แตกขยาย ออกไปในเต้านม ภายในถุงน้ำนมมีท่อเล็กๆ (ductule) ท่ีเช่ือมต่อกันในกลีบย่อย (intralobular duct) แล้วรวมกันเป็นท่อน้ำนมระหว่างกลีบ (interlobular duct) และกลายเป็นท่อระบายน้ำนม ของแต่ละ lobe (extralobular duct) แลว้ รวมเป็นท่อระบายน้ำนมหลัก (main milk duct) ส้ินสุด ที่ผวิ ของหัวนม แตล่ ะเตา้ มี 4-18 ท่อ เนอ้ื เยอื่ ค้ำจุน (supporting tissue) ได้แก่ เน้ือเย่ือไขมัน, กล้ามเนื้อเรียบ (myoepithelial cells) เรียงตัวประสานกันรอบถุง น้ำนมและท่อน้ำนม มีหน้าที่หลักคือ เม่ือมีการหล่ัง oxytocin ขณะทารกดูดนม ทำหน้าที่บีบน้ำนม ออกจากถงุ และทอ่ นำ้ นมให้ออกมาทางหวั นม, หลอดเลอื ด, หลอดน้ำเหลือง, เส้นประสาทและเอ็น การพยาบาลเพอ่ื ส่งเสริมการเล้ียงลกู ดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถติ อุตสาหกร/3

รปู ที่ 3: เตา้ นม ท่ีมา: วรางค์ทิพย์ คูวฒุ ยากร. (ม.ป.ป.). Human Breast Milk. หน่วยทารกแรกเกดิ ภาควชิ ากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่. https://slideplayer.in.th/slide/2116270/ การเปล่ยี นแปลงของเตา้ นมในระยะการตั้งครรภแ์ ละหลงั คลอด การพัฒนาของเตา้ นม เต้านมจะเจริญสมบรู ณเ์ ต็มที่เม่ือเข้าสวู่ ัยเจริญพันธุ์ โดยรงั ไข่จะสร้างฮอร์โมน estrogen ซ่งึ มีผลตอ่ การเจริญของทอ่ น้ำนม และฮอร์โมน progesterone มีผลต่อการเจรญิ เติบโตของระบบ ต่อมนำ้ นม แตก่ ารเจรญิ ของเต้านมในระยะนี้จะไม่สามารถสรา้ งน้ำนมได้ เม่อื ตั้งครรภ์ เตา้ นมจะมีการขยาย ขนาดเพ่ิมขึ้น ทงั้ ในสว่ นของท่อนำ้ นมและต่อมน้ำนม เพ่ือเตรยี มพร้อมสำหรับการสร้างและหล่ังนำ้ นมในระยะ หลงั คลอด เนอ่ื งจากอิทธพิ ลของฮอร์โมนจากรังไข่และรกได้แก่ ฮอร์โมน estrogen, progesterone, human placenta lactogen (HPL) และ human chorionic somatomammotropin (HCS) โดย estrogen จะกระตุ้นใหต้ ่อมใต้สมอง (pituitary gland) สร้าง prolactin ซงึ่ เป็นฮอรโ์ มนท่ีช่วยในการสร้างน้ำนม ในขณะเดียวกัน อทิ ธพิ ลของ prolactin inhibiting factor (PIF) ได้แก่ ฮอรโ์ มน estrogen และ progesterone จากรกที่มรี ะดบั สูง, human placenta lactogen (HPL) และ cortisol จะยับย้ังเต้านมไม่ให้ ตอบสนองต่อฮอร์โมน prolactin ทำใหไ้ ม่เกดิ การหล่งั น้ำนม แต่สตรตี ัง้ ครรภบ์ างรายอาจพบน้ำนมทส่ี ร้างก่อน หวั นำ้ นม (pre-colostrum) ซมึ ออกมาเลก็ น้อยในช่วงไตรมาสท่ี 2 ของการตั้งครรภ์ได้ และเม่ือระยะหลัง คลอด รกจะมีการลดระดับของฮอรโ์ มน progesterone อย่างรวดเร็ว มผี ลทำให้ฮอรโ์ มน prolactin กระตุ้น ตอ่ มน้ำนมให้ผลิตน้ำนม กระบวนการสรา้ งและการหลง่ั น้ำนม ขึ้นอยูก่ บั ฮอร์โมนท่สี ำคัญ 2 ชนิด (รปู ท่ี 4) ดงั นี้ 1. ฮอร์โมน prolactin เป็นฮอร์โมนท่ีทำให้เกิดกระบวนการสร้างน้ำนม เม่ือทารกดูดนมจะกระตุ้น ปลายประสาทท่ีหวั นมและลานนม ส่งสัญญาณไปตามใยประสาทส่วนไขสันหลังไปกระต้นุ ตอ่ มใต้ สมองส่วนหน้า anterior pituitary gland ทำให้มีการหลั่งฮอร์โมน prolactin ออกมาทาง กระแสเลือดและกระตุ้นเซลล์ผลิตน้ำนม นอกจากน้ีระดับ prolactin ท่ีสูงจะยับย้ังการหล่ัง gonadotropin releasing hormone (GnRH) มีผลทำให้ luteinizing hormone (LH) หลั่ง การพยาบาลเพื่อส่งเสรมิ การเลีย้ งลกู ด้วยนมแม่ ธนิดา สถิตอตุ สาหกร/4

ออกมาในระดับท่ีค่อนข้างต่ำและคงท่ี ส่วน follicle stimulating hormone (FHS) ถึงจะมีการ หล่งั แตก่ ไ็ ม่มากพอท่จี ะกระตนุ้ ถุงไข่ให้เจรญิ เติบโต ส่งผลทำใหไ้ ม่มกี ารตกไข่ 2. ฮอร์โมน oxytocin เป็นฮอร์โมนท่ีควบคุมการหลั่งน้ำนม เม่ือทารกดูดนมจะกระตุ้นต่อมใต้สมอง ส่วนหลังทำให้มีการหล่ังฮอร์โมน oxytocin มีผลทำให้ myoepithelial cells ที่อยู่รอบๆต่อม น้ำนมหดรัดตัวและบีบน้ำนมออกจากต่อมน้ำนมเข้าสู่ท่อน้ำนมฝอย ท่อน้ำนมเล็ก ท่อน้ำนมใหญ่ และออกสภู่ ายนอก กลไกการหล่งั นำ้ นม กลไกการหล่ังน้ำนมเกิดข้ึนเม่ือทารกดูดนม การดูดนมของทารกเป็นตัวกระตุ้นเบื้องต้น (primary stimulus) เมื่อเซลล์ที่ทำหน้าที่ผลิตน้ำนมได้สร้างและหล่ังน้ำนมเข้าสู่ถุงน้ำนมแล้ว การท่ีจะให้ น้ำนมไหลไปตามท่อน้ำนมและขับออกจากเต้านมได้น้ันต้องอาศัยกลไกการทำงานของประสาทและต่อมไร้ท่อ ที่เรียกว่า let-down reflex ปฏิกิริยานี้จะเริ่มเกิดขึ้นเมื่อทารกดูดท่ีหัวนมและลานนมของมารดา ซ่ึงบริเวณน้ี จะมีเส้นประสาทมาเลยี้ งมากมาย เป็นผลให้กระแสประสาทวิ่งไปตามไขสันหลังไปสู่ hypothalamus กระแส ประสาทจาก hypothalamus จะไปกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหลัง (posterior pituitary gland) ให้มีการหล่ัง ฮอร์โมน oxytocin กระตุ้นให้ myoepithelium cells ท่ีอยู่รอบๆถุงน้ำนมบีบตัว ขับน้ำนมที่ขังอยู่ในถุง น้ำนมไหลออกจากท่อสู่รูเปิดที่บริเวณหัวนม นอกจากนี้การที่มารดาคิดถึงบุตร สัมผัสหรืออุ้มบุตร มองเห็น บตุ ร ได้ยินเสียงบุตรร้อง หรือได้กล่ินเฉพาะของบตุ ร อาจทำให้มีน้ำนมไหลก่อนเวลาให้นมบุตรโดยจะรู้สกึ เจ็บ คล้ายกับถูกของแหลมหรือเข็มทิ่มในเต้านม และสังเกตเห็นได้ว่ามีน้ำนมหยดออกมา หรือระหว่างท่ีให้นมบุตร ข้างหน่ึงอีกข้างหน่ึงอาจมีน้ำนมหยดออกได้ let-down reflex จะถูกยับยั้งได้ง่าย เช่น มารดามีความเครียด วติ กกังวล เป็นต้น มผี ลทำใหน้ ำ้ นมไหลน้อยลงได้ รูปท่ี 4: การทำงานของฮอรโ์ มนท่ีเกยี่ วข้องกบั การสรา้ งและการหล่ังนำ้ นม ทีม่ า: คณะกรรมการมูลนธิ ิศนู ยน์ มแม่แห่งประเทศไทย, 2557 การพยาบาลเพอื่ ส่งเสริมการเลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถติ อตุ สาหกร/5

ชนดิ ของนมแม่และระยะเวลาการสร้างน้ำนมแบ่งได้เป็น 3 ระยะคือ 1. Lactogenesis I เร่ิมตั้งแต่ไตรมาสแรกของการต้ังครรภ์ไปจนถึง 3 วันแรกหลังคลอด ระยะน้ี เยื่อบุผิวของต่อมน้ำนมพัฒนาเป็นเซลล์ท่ีมีความพร้อมในการสร้างน้ำนม เรียกว่า lactocyte เซลล์ชนิดนี้มีความสำคัญในการสร้างส่วนประกอบในน้ำนม เช่น น้ำตาลแลคโตส (lactose) และ alpha lactalbumin หลังคลอดระยะนี้มีการสร้างน้ำนมเหลือง (colostrum) น้ำนมที่ออกมามี ลักษณะสีเหลืองข้น ประกอบด้วย โปรตีน วิตามินท่ีละลายได้ในไขมัน สารที่ช่วยในการ เจริญเตบิ โตและสารภูมคิ ุ้มกัน ในปริมาณสูงมาก ได้แก่ secretory IgA, neutrophil, lysozyme และ lactoferrin มีสัดส่วนแตกต่างจากน้ำนมอีก 2 ชนิด คือ มีไขมันและน้ำตาลน้อยกว่า แต่มีจำนวนโปรตีนและเกลือมากกว่า และน้ำนมเหลืองมีฤทธ์ิเป็นยาระบายอ่อนๆกระตุ้นการ ขบั ถ่ายของทารก 2. Lactogenesis II เริ่มต้ังแต่ 2-3 วันหลังคลอดไปจนถึง 7 วันหลังคลอด เป็นระยะที่มีการผลิต และหลั่งน้ำนม มีการเปล่ียนแปลงส่วนประกอบที่มีอยู่ในน้ำนมตามความต้องการของทารกแรก เกิด น้ำนมแม่ในช่วงเปล่ียนผ่าน (Transitional milk) จะมีลักษณะสีขาวข้น ประกอบไปด้วย ไขมันสูง Immunoglobulin โปรตีน lactose และวิตามินท่ีละลายน้ำได้ มีพลังงานมากกว่าใน น้ำนมเหลือง 3. Lactogenesis III ระยะนจ้ี ะเกิดขน้ึ ประมาณวันที่ 8-10 หลงั คลอดจนถึงระยะหยา่ นม เปน็ ระยะ ที่เต้านมจะคงสภาพให้มีการผลิตน้ำนมแท้ไว้ตลอด (maintenance of lactation) น้ำนมแท้ (True milk หรือ mature milk) ปริมาณน้ำนมขึ้นอยู่กับการกระตุ้นของฮอร์โมน prolactin และ oxytocin เป็นกระบวนการที่ทำให้มีน้ำนมเกิดทดแทนตลอดเวลาหลังจากที่ให้ทารกดูดนม มารดาหมดเต้าแล้วโดยอาศัยการกระตุ้นจากแรงดูดของทารก คือเมื่อทารกดูดนมมารดาจะเกิด แรงกระตนุ้ ส่งสญั ญาณไปตามเส้นประสาทไปส่ไู ขสันหลังขนึ้ สู่สมองท่ี hypothalamus ทำให้ต่อม ใต้สมองสร้างและหลั่งฮอร์โมน prolactin จะทำให้เกิดการสร้างน้ำนม และการหล่ังน้ำนม (oxytocin reflex) น้ำนมแท้ มีลักษณะเป็นสีขาวข้น ประกอบด้วยน้ำซึ่งมีปริมาณมากที่สุด 90 % และโปรตนี ไขมัน คาร์โบไฮเดรต เกลือแร่ และวิตามิน อีก 10 % ส่วนประกอบของน้ำนม มีการเปล่ียนแปลงอยูต่ ลอดเวลาข้นึ กับสารอาหารที่มารดาได้รบั การดดู นมของทารก การที่ทารกจะสามารถดูดนมได้ ทารกจะต้องอาศัย reflex ตา่ งๆ ดงั นี้ - Rooting reflex จะช่วยให้ทารกหาตำแหน่งหัวนม เม่ือบริเวณริมฝีปากทารกถูกกระตุ้นโดยการ สัมผัส และถ้าทารกหิวทารกจะหันเข้าหาและอ้าปากกว้าง reflex น้ีเร่ิมพัฒนาต้ังแต่อยู่ในครรภ์ มารดา อายุครรภ์ประมาณ 32 สัปดาห์จนกระทั่ง 40 สัปดาห์ reflex นี้จะแข็งแรงที่สุด และค่อยๆลดลงเมอ่ื ทารกอายุ 3 เดอื น การพยาบาลเพ่ือสง่ เสรมิ การเลีย้ งลูกดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถิตอตุ สาหกร/6

- Sucking reflex ทำให้ทารกดูดเมื่อมีสิ่งใดเข้าปากทารก และสัมผัสกับเพดานปากทารก จะกระตุ้นให้ทารกดูดโดยอัตโนมัติ เร่ิมพัฒนาต้ังแต่ในครรภ์มารดา อายุครรภ์ประมาณ 24 สปั ดาห์ reflex การดูดจะแข็งแรงตง้ั แตช่ ั่วโมงแรกหลงั เกิด - Swallowing reflex การกลืนน้ีจะกระตุ้นให้ทารกกลืนน้ำนมลงไปในคอ เมื่อมีน้ำนมอยู่อย่าง เพียงพอภายในปากทารก reflex น้ีเร่ิมพัฒนาตั้งแต่ในครรภ์มารดา อายุครรภ์ประมาณ 12 สัปดาหซ์ ึง่ จะพบไดจ้ ากการกลืนน้ำครำ่ ตง้ั แต่อย่ใู นครรภ์มารดา ปัจจัยทม่ี ีผลกระทบต่อการสรา้ งและการหลงั่ น้ำนม ปัจจยั ดา้ นทารก สภาวะสุขภาพของทารก ทารกทม่ี สี ุขภาพแข็งแรงดีจะดูดนมแม่ได้ดี ส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการสร้าง และหลั่งน้ำนม แต่ถ้าทารกมีสุขภาพไม่ได้ ขาดออกซิเจนแรกเกิด คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกเกิดน้อย อาจทำให้ถูกแยกจากมารดาไม่ได้ดูดนมจากเต้า มีผลให้ไม่มีกระบวนการสร้างและหลั่งน้ำนม นอกจากน้ีทารก ทมี่ ภี าวะลนิ้ ตดิ กท็ ำให้ทารกดูดนมไมไ่ ด้ กส็ ่งผลกบั กระบวนการสร้างและหล่ังนำ้ นมเช่นกัน ปัจจยั ดา้ นมารดา 1. สภาวะสุขภาพของมารดา หากมารดามีสุขภาพแข็งแรงจะสามารถให้นมทารกบ่อยได้เท่าที่ทารก ต้องการ ก็จะกระตุ้นให้เกิดการสร้างและหล่ังน้ำนม มารดาท่ีมีภาวะแทรกซ้อนเช่น เศษรกค้าง ทำให้ระดับฮอร์โมน estrogen และ progesterone ยังเหลืออยู่ทำให้เกิดการยับย้ังการหล่ัง prolactin 2. ภาวะจิตใจ ความวิตกกังวล ความเครียดและความปวด ทำให้เกิดการหลั่ง dopamine ซึ่งจะยับยง้ั การหลงั่ prolactin ทำให้การสรา้ งน้ำนมลดลง ปจั จยั ด้านส่งิ แวดลอ้ ม 1. ขาดการกระตุ้นเต้านมอย่างถูกวิธี สาเหตุท่ีพบบ่อยคือไม่ได้ดูดนมทันทีหลังคลอด ดูดไม่บ่อย บตุ รดดู นมไมถ่ ูกวธิ ี เชน่ การใหน้ มไมห่ มดเต้า ทำใหน้ มค้างอยู่ ก็เกิดการยับยง้ั การหลั่ง prolactin 2. ไดร้ ับยาหรือสารบางอยา่ งทีม่ ีผลตอ่ การสรา้ งและการหลัง่ นำ้ นม เช่น ergot alkaloid, nicotine 3. มารดาที่มีอปุ สรรคต่อการให้นม เชน่ ต้องไปทำงานนอกบ้าน ประโยชน์ของนมแม่ (Lawrence & Lawrence,2016 อ้างใน ปยิ ะภรณ์ ประสิทธ์ิวฒั นเสรี, 2563) ประโยชนต์ อ่ ทารก 1. มีคุณค่าทางสารอาหาร มีโปรตีนที่เหมาะสมคือ whey protein มีกรดอมิโนท่ีสำคัญและจำเป็น ในการเจริญเติบโตคือ cystine และ taurine มีกรดไขมันที่จำเป็นสำหรับการเจริญเติบโตของ สมอง คือ linoleic acid และ arachidonic acid มี lipase ช่วยย่อยไขมันทำให้ดูดซึมได้ง่าย การพยาบาลเพอื่ สง่ เสรมิ การเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ ธนดิ า สถติ อตุ สาหกร/7

มีน้ำตาล lactose เป็นสารให้พลังงาน มีวิตามินเอ บี ซีจำนวนมาก และมีปริมาณเกลือแร่ที่ เหมาะสมสำหรบั ความตอ้ งการของทารก 2. เสรมิ สร้างภูมคิ ุ้มกัน ดว้ ย secretory IgA ทผ่ี ลิตจากต่อมไขมันท่ีอยูบ่ รเิ วณลานนมคอยจับเชื้อโรค บริเวณเย่ือบุผิวของลำไส้ ทางเดินหายใจและทางเดินปัสสาวะ มี T-lymphocyte ในน้ำนมทำ หนา้ ที่จบั กินเชื้อโรคและแบคทีเรียท่ีเขา้ มาในเซลล์ oligosaccharides ชว่ ยสร้างเช้อื ประจำถิน่ ใน ทางเดนิ อาหาร 3. ลดอตั ราเจ็บป่วยจากโรคติดเชือ้ ตา่ งๆ 4. ลดโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้ จากการที่ทารกไม่ได้รับสารแปลกปลอมท่ีเป็น antigen กระตุ้นให้เกิด การแพ้ 5. เสริมสร้างพัฒนาการของสมองและระดับเชาว์ปัญญา มี alpha- linolenic acid, linolenic acid, docosahexaenoic acid (DHA) และ arachidonic acid (AA) ที่ช่วยในการเจริญเติบโต และพฒั นาการของสมอง 6. ชว่ ยในการมองเหน็ DHA ชว่ ยในการเจรญิ ของจอประสาทตา 7. ชว่ ยในการเจริญเติบโต นมแม่ยอ่ ยง่าย ดูดซึมได้ดี ทารกนำไปใช้ในการเจรญิ เตบิ โตไดเ้ ตม็ ที่ 8. ลดอตั ราการเกิดโรคเรื้อรัง ไดแ้ ก่ เบาหวาน หวั ใจและหลอดเลือด อว้ น มะเร็ง เนอื้ เยื่ออักเสบจาก ภูมติ ้านทานตอ่ ตนเอง 9. ลดอตั ราตายของเด็กคลอดก่อนกำหนดและนำ้ หนักนอ้ ยจากโรคติดเชอ้ื ในระบบทางเดนิ อาหาร 10. เกดิ ความผูกพนั ระหวา่ งมารดาและทารก มารดาได้กอดทารกเนอ้ื แนบเน้ือขณะใหด้ ดู นม ประโยชน์ตอ่ มารดา 1. ป้องกันการตกเลือดหลงั คลอด ทารกดูดนมทำให้เกดิ การหล่ัง oxytocin ทำให้มดลูกหดรัดตัวไดด้ ี และยงั ทำให้มดลูกเขา้ อู่เรว็ ข้ึน 2. ช่วยลดน้ำหนกั เนื่องจากรา่ งกายตอ้ งเผาผลาญไขมันมาผลิตน้ำนม 3. ช่วยในการคุมกำเนิด prolactin จะกดการทำงานของรังไข่ มากหรือน้อยข้ึนอยู่กับความ สมำ่ เสมอและความถ่ีในการเลยี้ งบตุ รดว้ ยนมมารดา 4. ลดความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2, หวั ใจขาดเลือด, ความดนั โลหิตสงู , ไขมันในเลือด สงู , กระดกู พรนุ , มะเร็งรังไข,่ มะเร็งเต้านม และมะเร็งเย่อื บโุ พรงมดลกู 5. ประหยดั รายจ่ายครอบครวั สะดวก สบาย ไมเ่ สยี เวลาในการเตรยี มน้ำนม ประโยชน์ต่อสิง่ แวดลอ้ มและสงั คม ลดการใช้วสั ดุ อปุ กรณ์ทกี่ อ่ ให้เกิดขยะ เชน่ จุกนม ขวดนม กระป๋องนม หลักการพยาบาลในการส่งเสรมิ การเล้ียงลูกด้วยนมแม่ พ.ศ. 2534 องค์การอนามัยโลก (WHO) ร่วมกับ องค์การทุนเพ่ือเด็กแห่งสหประชาชาติ (UNICEF) ได้เริ่มโครงการ The Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI) เพื่อปกป้อง ส่งเสริมและสนับสนุนการเลี้ยง การพยาบาลเพ่อื ส่งเสริมการเล้ียงลกู ดว้ ยนมแม่ ธนดิ า สถติ อุตสาหกร/8

ลูกด้วยนมแม่ ท้ังน้ีโดยใช้หลัก “บันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จในการเล้ียงลูกด้วยนมแม่” เป็นยุทธวิธีสำคัญใน การปฏิบัติ โดยมีเปา้ หมายว่าทารกทุกคนควรได้รับนมแม่ภายใน 1 ชว่ั โมงแรกหลังเกิด ได้รับนมแม่อย่างเดียว นาน 6 เดือนแรกของชีวิต และหลังจากนั้นควรได้รับนมแม่เป็นอาหารเสริมอย่างต่อเนื่องนานถึงอายุ 2 ปีหรือ มากกว่า การส่งเสริมการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ให้ประสบความสำเร็จตามเป้าหมายพยาบาลควรมีความรู้และ สามารถให้การชว่ ยเหลือมารดาและทารกอยา่ งถกู วธิ ี บนั ได 10 ขัน้ สู่ความสำเร็จในการเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ (WHO, 2018) 1a. ใหม้ กี ารปฏบิ ตั ิตามกฎหมาย ควบคมุ การสง่ เสริมการตลาดอาหารสำหรับทารกและเด็กเล็ก ตามมติของการประชุมสมชั ชาอนามัยโลก ประเทศไทยได้ให้การรบั รองหลกั เกณฑ์สากลว่าดว้ ยการตลาดอาหารทดแทนนมแม่ (The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes(CODE)) เม่ือวันท่ี 21 พฤษภาคม พ.ศ. 2524 ในการประชุมสมัชชาอนามยั โลกครัง้ ที่ 34 (WHA 34.22) และได้จัดทำหลักเกณฑ์แนวทางปฏิบตั ิ วา่ ดว้ ยการตลาดอาหารสำหรับทารกและเดก็ เล็กและผลติ ภัณฑ์ทเี่ กีย่ วขอ้ งตามข้อเสนอแนะของสมัชชาอนามัย โลก ให้สอดคล้องบรบิ ทของประเทศไทย ในปีพ.ศ. 2527 และมกี ารปรบั ปรุงหลกั เกณฑเ์ รื่อยมา ในการประชมุ สมชั ชาอนามัยโลกคร้ังท่ี 63 (WHA 63.23) ท่ีประชุมมีมตใิ ห้แตล่ ะประเทศปรับปรงุ หลกั เกณฑ์ การควบคุม การสง่ เสรมิ การตลาดอาหารสำหรับทารกและเด็กเล็กใหเ้ ป็นกฎหมาย ดังนนั้ เพ่ือใหป้ ระเทศไทย มีมาตรการ ในการควบคุมการส่งเสริมการตลาดอาหารสำหรับทารกและเดก็ เล็กท่ีเหมาะสมและสอดคล้องกับ มาตรฐานสากล ประเทศไทยไดป้ ระกาศใช้พระราชบญั ญตั ิควบคุมการส่งเสรมิ การตลาดอาหารสำหรับทารก และเด็กเล็ก พ.ศ. 2560 ณ วันที่ 10 กรกฎาคม พ.ศ. 2560 (พระราชบญั ญัติ ควบคุมการส่งเสริมการตลาด อาหารสำหรับทารกและเด็กเลก็ พ.ศ. 2560, 2560) 1b. ประกาศนโยบายในการสนบั สนุนการเลีย้ งบุตรด้วยนมมารดาทช่ี ดั เจน เป็นลายลักษณอ์ ักษร ให้เจา้ หนา้ ทแ่ี ละบุคลากรในหนว่ ยงาน รวมถึงสตรีตัง้ ครรภ์และครอบครวั ได้รับทราบ องค์การอนามัยโลก (WHO) รว่ มกับองค์การทุนเพอื่ เด็กแหง่ สหประชาชาติ (UNICEF) ไดเ้ สนอโครงการโรงพยาบาลสายสัมพนั ธ์แมล่ ูก (Baby-Friendly Hospital Initiative, BFHI) ตง้ั แตป่ พี .ศ. 2534 เพ่ือปกปอ้ ง ส่งเสรมิ และสนบั สนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ดว้ ยการปฏบิ ตั ติ าม ด้วยการนำหลักปฏบิ ัติ ตามบันได 10 ขัน้ สู่ความสำเรจ็ ในการเล้ยี งลกู ด้วยนมแมไ่ ปใช้ ประเทศไทยเป็น 1 ใน 11 ประเทศแกนนําที่ ประกาศใช้แนวทางน้ีตั้งแตร่ ะยะเรมิ่ ต้น ต่อมา ประเทศไทยมีการรับรองมาตรฐานโรงพยาบาลสายสัมพันธ์แม่- ลกู ในปี 2548 ร้อยละ 98.5 และในปี 2549 ถือเป็นจุดเริ่มต้นการพฒั นาจากโรงพยาบาลสายสมั พนั ธแ์ ม่-ลกู เพือ่ สง่ เสรมิ ใหแ้ ม่ไดร้ ับคำแนะนำและการดูแล ตง้ั แตต่ ้ังครรภจ์ นถงึ หลังคลอดเกยี่ วกับการเล้ยี งลูกด้วยนมแม่ การปกป้องแม่จากอิทธิพลของการสง่ เสริม การตลาดอาหารทดแทนนมแมด่ ้วย WHO Code และการคมุ้ ครอง สทิ ธขิ องแม่ใหไ้ ด้ลาคลอด รวมทั้งการ สนับสนุนการเลย้ี งลกู ด้วยนมแมใ่ นสถานประกอบกิจการ และการจัด ศนู ย์รับเลี้ยงเดก็ ในทที่ ำงานเพือ่ ให้แม่ ได้อยู่กบั ลกู เปน็ ต้น การพยาบาลเพือ่ ส่งเสรมิ การเล้ยี งลกู ด้วยนมแม่ ธนดิ า สถติ อุตสาหกร/9

กฎหมายทเ่ี กี่ยวกบั การลาคลอด วันลาเพื่อเลี้ยงดูบุตร ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการลาของข้าราชการ พ.ศ. ๒๕๕๕ ข้าราชการหญิงสามารถลาคลอดบุตรได้ไม่เกิน 90 วันและสามีสามารถลาช่วยเหลือภริยาโดยชอบด้วย กฎหมายที่คลอดบุตรได้ติดต่อกันไม่เกิน 15 วันทำการ (ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการลาของ ข้าราชการ พ.ศ. 2555, 2555) และตามท่ีประชุม ครม. 11 มกราคม 2565 อนุมัติหลักการ ร่างมาตรการ สนับสนุนสตรีให้เป็นพลังสำคัญทางเศรษฐกิจขยายวันลาคลอดของแม่ที่เป็นข้าราชการหญิง โดยได้รับค่าจ้าง จากเดิมไม่เกิน 90 วัน เป็น 98 วัน (เพ่ิมขึ้น 8 วัน) และสามารถลาเพ่ิมได้อีกไม่เกิน 90 วัน โดยได้รับเงินเดือน ในอัตรา 50% สอดคล้องกับการส่งเสริมการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกให้เลี้ยง ลกู ดว้ ยนมแม่อย่างเดยี วนาน 6 เดือน การลาของสามที ่ีเป็นข้าราชการชาย ชว่ ยภรรยาดแู ลบุตรหลังคลอด โดย ให้มสี ทิ ธิลาได้ 15 วันทำการ เปน็ ชว่ ง ๆ ไมต่ ิดต่อกันจนครบวนั ลา กฎหมายเกี่ยวข้องกับการลาคลอด ตาม พระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน มาตรา 41(พระราชบัญญัติ คุ้มครองแรงงาน (ฉบับท่ี 7) พ.ศ. 2562, 2562) ให้ลูกจ้างซ่ึงเป็นหญิงมีครรภ์มีสิทธิลาคลอดบุตร(รวมวันลา ตรวจครรภ์ก่อนคลอดบุตรด้วย) ครรภ์หน่ึงไม่เกนิ 98 วัน ให้นายจ้างจ่ายค่าจ้างเท่ากับค่าจ้างในวันทำงาน แต่ ไมเ่ กนิ 45 วัน อีก 45 วัน ประกนั สังคมเป็นผจู้ า่ ย 1c. ต้องมรี ะบบการจัดการและตดิ ตามอย่างต่อเนอื่ ง กระทรวงสาธารณสขุ ให้มกี ารรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (Healthcare Accreditation (HA)) เพอ่ื การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ โดยสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) (สรพ.) มีการพัฒนามาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ เพ่ือใช้เปน็ เครื่องมือในการ ประเมินการพัฒนาและรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล ได้แก่ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพฉบับ เฉลมิ พระเกยี รติฉลองสริ ริ าชสมบัติครบ 60 ปี (ฉบับท่ี 3) เพ่ือการประเมนิ และรับรองโรงพยาบาล มาต้งั แต่ปี พ.ศ. 2549 ในปีพ.ศ. 2553 มาตรฐานดงั กล่าวได้รับการรบั รองในระดับสากลจาก The International Society for Quality in Health Care External Evaluation Association (ISQua EEA) ซง่ึ เป็นองค์กรทใ่ี ห้ การรับรองระบบ Healthcare Accreditation ของประเทศตา่ งๆ ทั่วโลก การที่มาตรฐาน HA ไดร้ ับการ รับรองจาก ISQua EEA ถอื เป็นการ รบั รองคุณภาพสถานพยาบาลของประเทศไทยให้เป็นสากล และยังคงใช้ ต่อมาถึงปัจจบุ นั (สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล(องคก์ ารมหาชน), 2562) ในหนว่ ยงานแม่และเด็กมี การประเมนิ คุณภาพตามมาตรฐานการประเมนิ โรงพยาบาลสายสมั พันธ์แม่ลูก ของงานอนามัยแมแ่ ละเด็ก กรม อนามยั และมีการประเมนิ คุณภาพภายในทุกปี 2. สนับสนุนให้บุคลากรมีการพัฒนาสมรรถนะ และทักษะในการให้การสนับสนุนการเล้ียงบุตร ดว้ ยนมมารดา โรงพยาบาลตอ้ งจัดให้มีการพัฒนาบุคลากรทีเ่ กย่ี วขอ้ งใหไ้ ด้รบั การอบรมเรื่องการเล้ยี งลูก ด้วยนมแมเ่ พื่อใหเ้ กดิ ทักษะและพฒั นาความรู้ใหม่ๆอยูเ่ สมอ 3. มีการสนทนากบั สตรีมคี รรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับตวามสำคัญและการบริหารจัดการเร่ืองการ เลี้ยงบตุ รด้วยนมมารดา การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/10

หน่วยฝากครรภ์ จัดให้มีโรงเรียนพ่อแม่ เป็นทีมผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน อาทิเช่น แพทย์ เภสัชกร ทันตแพทย์ นักโภชนากร นักจิตวิทยา พยาบาลวิชาชีพ เป็นต้น จัดให้ความรู้แก่พ่อแม่ และผู้เล้ียงดู เด็กอบรมเลี้ยงดูเด็กมีความรู้ เข้าใจและทักษะที่ถูกต้องเหมาะสมต่อการทำหน้าที่พ่อแม่ เช่นความสำคัญและ ประโยชน์ของการเลยี้ งดทู ารกดว้ ยนมแม่ การจัดเตรยี มให้ทารกไดร้ บั นมแม่กรณที แี่ ม่ต้องทำงาน 4. ส่งเสริมและช่วยเหลือให้มารดาได้โอบกอดทารกแบบเนื้อแนบเน้ือทันทีภายหลังคลอดและ สนบั สนนุ ใหท้ ารกได้ดูดนมแม่โดยเรว็ ทีส่ ดุ ภายหลังคลอด ภายหลังทารกเกิด พยาบาลตอ้ งอุ้มทารกให้มารดาไดโ้ อบกอดทารกแบบเนอ้ื แนบเนือ้ ทันที ภายหลังคลอด และทารกได้ดูดนมแม่ภายใน 1 ชั่วโมงหลงั คลอด 5. สนับสนุนให้มารดาได้เร่ิมต้นเล้ียงลูกดว้ ยนมแม่และเล้ียงลูกด้วยนมแม่อย่างตอ่ เนือ่ ง สม่ำเสมอ และจดั การกบั ปัญหาทีเ่ ปน็ อปุ สรรคในการใหน้ มแม่ท่พี บบ่อย พยาบาลหลังคลอดกระตนุ้ มารดาให้ดูแลทารกได้ดดู นมแม่ทุก 2-3 ชัว่ โมง ใน 2-3 วนั แรก หลงั คลอดและใหด้ ดู ตามความตอ้ งการของทารกทุกครั้งท่ีหิวแต่ไม่ควรหา่ งกนั เกิน 3 ชวั่ โมง และเมอ่ื พบ อปุ สรรคทข่ี ัดขวางการใหน้ มบตุ รตอ้ งรบี ให้การช่วยเหลอื อยา่ งใกล้ชดิ และวางแผนตดิ ตามส่งตอ่ เมื่อมารดากลับ บา้ น 6. ไม่ให้อาหารหรือของเหลวอื่นใดนอกจากนมแม่ แก่ทารกแรกเกิด ยกเว้นจะมีข้อบ่งชี้ทาง การแพทย์ พยาบาลหลังคลอดต้องคอยสอดส่องดูแล ไม่ให้มารดาเอาอาหารอื่นหรือน้ำให้แก่ทารกและ ใหค้ ำแนะนำทถี่ กู ต้อง 7. ใหม้ ารดาและบุตรอยรู่ ่วมกันตลอด 24 ชว่ั โมง หลังคลอด ตอ้ งจดั ใหม้ ารดาและทารกได้อยรู่ ่วมกนั 24 ช่วั โมง 8. สนบั สนนุ ใหม้ ารดาได้เรยี นร้แู ละตอบสนองต่อความตอ้ งการดดู นมของทารก แนะนำให้มารดาสังเกต อาการของทารกเม่ือหิว เมื่อเร่ิมหิว ทารกจะกำมือแน่น และงอแขน ข้ึนมา เอากำปั้นมาแตะท่ีริมฝีปาก ต่อมาก็อ้าปากเอากำป้นั ใส่ปาก อมและเรม่ิ ดดู มือตัวเอง ถา้ เร่ิมอุ้มทารกเข้า หาเต้านมแม่ตั้งแต่ระยะนี้ ทารกก็จะมีไซ้หาเต้านม และอ้าปากงับเต้านม แต่ถ้ายังไม่ได้ดูดนมตามความ ตอ้ งการ จะกระวนกระวายมากขึน้ จนในที่สุดก็รอ้ งไห้ 9. ให้คำปรกึ ษาเกีย่ วกบั การใชแ้ ละความเสยี่ งของการปอ้ นขวด จกุ นม และจกุ นมหลอก แนะนำเรอ่ื งการใหบ้ ุตรกนิ นมจากขวด การใชจ้ กุ ยาง และการใช้หัวนมหลอก จะทำให้การคง สภาพของเต้านมในการสรา้ งนำ้ นมนอ้ ยลงและ ไม่ประสบความสำเรจ็ ในการเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่ 10. วางแผนและประสานงานกับศูนย์บริการพยาบาล ส่งต่อข้อมูล เพ่ือให้มารดาและครอบครัว สามารถเข้าถึงระบบการดูแลและสนับสนุนการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาอย่างต่อเน่ืองและทันเวลา เมอื่ ตอ้ งการ หลังจากออกจากโรงพยาบาล การพยาบาลเพื่อส่งเสรมิ การเล้ียงลกู ด้วยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/11

ให้ข้อมูลสถานบริการใกล้บ้านและช่องทางการติดต่อ ปรึกษาเรื่องการเล้ียงบุตรด้วยนม มารดา เช่น เบอร์โทรศัพท์ คลินิกนมแม่ของโรงพยาบาล, มูลนิธิศูนย์นมแม่แห่งประเทศไทยในพระบรม ราชปู ถมั ภ์ ที่ Line OA @thaibf หรือตาม ควิ อารโ์ คด ตลอด 24 ชั่วโมง การพยาบาลเพอื่ สง่ เสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะต้ังครรภ์ 1. คลินิกฝากครรภเ์ ขยี นนโยบายการสง่ เสริมการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ติดไว้อย่างชดั เจน 2. ใหข้ อ้ มลู เร่ืองประโยชนแ์ ละความสำคัญของนมแม่กับสตรตี ้ังครรภแ์ ละครอบครวั 3. ประเมินลักษณะของหัวนมและเต้านมที่มีความผิดปกติและช่วยวางแผนการแก้ไขก่อนถงึ กำหนด คลอด 4. ประเมินปัญหาที่เป็นอุปสรรคต่อการให้นมแม่อย่างเดียวจนครบ 6 เดือนและให้อาหารเสริม รว่ มกับนมแม่จนครบ 2 ปีหรือมากกวา่ ร่วมกบั สตรีตั้งครรภ์และครอบครวั เช่น ทักษะการเล้ียงลูก ด้วยนมแม่ ทัศนคติต่อการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ ความเชื่อและวัฒนธรรม การดำรงชีวิตประจำวัน และร่วมหาแนวทางการแกไ้ ข 5. ไม่สนับสนุนการแจกอุปกรณ์หรือส่ิงอื่นใด และไม่รับการสนับสนุนด้วยวิธีอ่ืนใดก็ตามที่เก่ียวข้อง กับบริษัทท่ีผลิตนมสำหรับทารกและเด็กเล็กเพ่ือหวังผลทางการค้า ให้กับสตรีต้ังครรภ์และ ครอบครัวรวมถงึ บคุ ลากรทางการแพทย์ 6. การใช้กลุ่มทางสังคมในการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เช่นมารดาท่ีมีประสบการณ์ เปิด โอกาสให้มีการแลกเปล่ยี นประสบการณแ์ ละความคิดเหน็ กัน 7. แนะนำการหาข้อมลู จากสื่อตา่ งๆ เช่น เว็บไซต์เก่ียวกบั นมแม่ การพยาบาลส่งเสริมการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแมใ่ นระยะคลอด 1. ดูแลให้ทารกได้รับการสัมผัสแบบเนื้อแนบเน้ือ (early skin-to-skin contact) ทันทีหลังคลอด หรือภายใน 5 นาทีหลังคลอด ระยะเวลานาน 1 ชั่วโมงหรือนานกว่าน้ัน (WHO, 2017 อ้างใน นพรัตน,์ 2563) 2. ให้การช่วยเหลือมารดาในการเลี้ยงดูทารกตามหลัก 4 ดูด ในห้องคลอดคือ ให้ทารกดูดนมแม่ โดยเร็วที่สุด หรือภายใน 5 นาทีหลังคลอด ระยะเวลานาน 1 ชั่วโมงหรือนานกว่านั้น (early initiation of breastfeeding) ทั้งในรายที่คลอดปกติและผ่าท้องคลอด ถ้ามารดามีอาการปกติ รสู้ กึ ตวั ดี 3. การพยาบาล 2 ช่ัวโมงหลังคลอด ให้มารดาและทารกอยู่ร่วมกันโดยเร็วท่ีสุดและจัดมารดาและ ทารกให้อยูด่ ว้ ยกนั ตลอด 24 ชว่ั โมงหลงั คลอด (rooming in) การพยาบาลเพอ่ื ส่งเสริมการเล้ยี งลูกด้วยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/12

การพยาบาลส่งเสรมิ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะหลังคลอด 1. ให้การช่วยเหลือมารดาในการเล้ียงดูทารกตามหลัก 4 ดูด คือ ดูดเร็ว ดูดบ่อย ดูดถูกวิธี ดูดให้ เกลี้ยงเต้า โดยให้การช่วยเหลือและสนับสนุนให้ครอบครัวมีส่วนร่วมเน่ืองจากมารดาอาจยังมี อาการอ่อนเพลยี 2. จัดมารดาและทารกให้อย่ดู ว้ ยกนั ตลอด 24 ช่ัวโมงหลงั คลอด (rooming in) 3. ประเมนิ การดูดนมแมข่ องทารก วา่ จำเปน็ ตอ้ งใหก้ ารชว่ ยเหลือหรอื ไม่ 4. ประเมินการได้รบั น้ำนมของทารกว่าเพยี งพอหรอื ไม่ 5. ส่งเสริมภาวะสุขภาพของมารดา ให้ได้รับสารน้ำสารอาหารอย่างเพียงพอ ช่วยกระตุ้นการสร้าง นำ้ นม 6. ดแู ลเรื่องการพักผอ่ น เพื่อให้ร่างกายมีการฟ้ืนตัวหลังคลอดอย่างรวดเรว็ การพยาบาลเพือ่ สง่ เสรมิ การเล้ยี งลูกด้วยนมแมใ่ นระยะกลบั บ้านและกลับมาทำงาน 1. ทบทวนและประเมินวิธีปฏิบัติการให้นมบุตร จนมารดาเกิดความมั่นใจ รวมท้ังสนับสนุน ครอบครัวในการช่วยเหลอื มารดาใหเ้ ลี้ยงลูกดว้ ยนมแม่ 2. สง่ ต่อสถานบริการใกล้บา้ น ให้ติดตามดูแลให้การชว่ ยเหลือ 3. ใหช้ ่องทางการติดต่อหนว่ ยบริการช่วยเหลือเร่อื งการเล้ียงลกู ด้วยนมแม่ 4. กรณมี ารดาต้องไปทำงาน - ให้เลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่เพียงอย่างเดียวตลอดระยะเวลาที่หยดุ งาน เพ่ือคงสภาพการสร้างนำ้ นม ใหเ้ พยี งพอกบั ความตอ้ งการของบตุ ร - มารดาควรฝึกบีบน้ำนม ให้ถูกวิธี เม่ือน้ำนมไหลดีให้บีบน้ำนมทุกวัน อย่างน้อยวันละ 1 คร้ัง ในสัปดาห์ท่ี 4 หลังคลอด หลังจากทารกดูดนมแต่ละครั้งให้เร่ิมบีบน้ำนมเก็บใส่ตู้เย็นช่องแช่ แขง็ เขียนวนั เดือน ปีและเวลาบบี ติดข้างภาชนะ เพือ่ ให้ทารกดืม่ เม่อื มารดาต้องไปทำงาน - เตรียมความพรอ้ มของผู้ดแู ลทารกฝึกป้อนนม - เม่ือไปทำงานให้ ทารกดูดนมก่อนไปทำงาน และบีบน้ำนมเก็บไว้ทุก 3 ช่ัวโมง เก็บน้ำนมใน กระติกน้ำแข็งหรือตู้เย็นตลอดเวลา และเก็บเข้าตู้เย็นทันทีเมื่อถึงบ้าน และให้ทารกดูดนม จากเต้าทุกคร้ังเม่ือมารดาอยู่บ้าน ฝึกให้ทารกกินนมจากถ้วย (cup feeding) เม่ือมารดาไม่ อยู่ ระยะแรกทารกอาจปฏิเสธ ควรป้อนเม่ือทารกหิว กรณีไม่สามารถป้อนนมด้วยถ้วยได้ ควรปรึกษาคลินิกนมแม่ หากจะเลือกป้อนจากขวดอาจต้องเร่ิมหลังทารกดูดนมจากเต้า มารดาไดด้ ีแล้วประมาณ 1-2 เดือนหลังคลอด การพยาบาลเพอ่ื ส่งเสรมิ การเลี้ยงบุตรดว้ ยนมมารดาในสถานการณ์ท่ีมีการระบาดของ COVID-19 ในกรณีที่สงสัยว่ามารดาอาจจะมีการสัมผัสกับเช้ือ COVID-19 หรือในรายที่ไดร้ ับการยืนยันวา่ ติดเช้ือ COVID-19 องค์การอนามัยโลก (WHO) มีคำแนะนำว่าควรเล้ียงบุตรด้วยนมมารดาต่อไป เน่ืองจากยังไม่มี การพยาบาลเพอ่ื ส่งเสริมการเลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถติ อุตสาหกร/13

หลักฐานยืนยันว่าพบเช้ือไวรัส COVID-19 ในน้ำนมมารดา โดยองค์การอนามัยโลกได้ให้ข้อแนะนำในการ ส่งเสรมิ การเล้ียงบุตร ด้วยนมมารดาในสถานการณท์ ่ีมกี ารระบาดของ COVID-19ไว้ดังน้ี (WHO, 2020 อ้างใน ปยิ ะภรณ์ ประสิทธิ์วัฒนเสร,ี 2563) 1. ให้คำแนะนำมารดาถึงประโยชน์ของการเล้ียงบุตรด้วยนมมารดา ที่มีมากกว่าความเสี่ยงท่ี จะเกิดขนึ้ จากการแพร่กระจายเชอ้ื 2. ส่งเสริมการทำ skin-to skin contact โดยเฉพาะอย่างยิ่งทันทีหลังคลอด รวมถึงจัดให้มารดา และทารกอยูด่ ว้ ยกนั ตลอด 24 ช่วั โมง (rooming-in) 3. แนะนำให้มารดาลา้ งมอื ก่อนและหลังสัมผัสทารกทุกคร้ังด้วยสบู่ หรือเจลแอลกอฮอล์ 4. แนะนำให้มารดาสวมหน้ากากอนามัยขณะให้บุตรดูดนม เปลี่ยนหน้ากากอนามัยเม่ือ ชื้น และไมค่ วรใชห้ น้ากากซำ้ 5. ในกรณีท่ีต้องบีบน้ำนม แนะนำให้มารดาล้างมือให้สะอาดก่อนสัมผัสอุปกรณ์ในการบีบเก็บน้ำนม และภายหลงั การใช้งานตอ้ งล้างทำความสะอาดอปุ กรณ์ใหส้ ะอาด ขน้ั ตอนการเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ หลัก 4 ดดู เพ่ือให้การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่มีประสิทธภิ าพ ต้องอาศัยหลกั 4 ดูดคือ - ดูดเร็ว ถ้าพบว่ามารดาหรือทารกมีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่สามารถให้ทารกดูดนมภายใน 1 ช่วั โมงหลงั เกิดได้ตั้งแต่ในห้องคลอด เม่ือพ้นวกิ ฤต ให้รีบให้ทารกดูดนมมารดาเร็วท่ีสุดเม่ือ สามารถทำได้ - ดูดบ่อย ให้ทารกดูดนมทุก 2-3 ชวั่ โมง ใน 2-3 วนั แรกหลังคลอด ในระยะแรกไม่ควรดูดนอ้ ย กว่า 15-20 นาที เมื่อปริมาณน้ำนมมีมากพอ ให้ดูดตามความต้องการทุกครั้งที่หิวแต่ไม่ควร ห่างกันเกิน 3 ชั่วโมง เพราะเม่ือ 4 ชั่วโมงเต้านมจะสร้างน้ำนมเต็มท่ี อาจมีผลทำให้เต้านม คัดตึงส่งผลใหท้ ารกดูดนมลำบาก - ดดู ถกู วธิ ี ล้างมือให้สะอาดก่อนใหน้ มทารกทกุ ครั้ง ไม่ควรเช็ดหวั นมบอ่ ยๆจะทำใหไ้ ขมันทป่ี ก คลุมหัวนมหมดไป ทำให้หัวนมแห้ง แตกและถลอกได้ง่าย เพียงอาบน้ำก็เพียงพอแล้ว ปลุกทารกให้ต่ืนดูดนมตามเวลาเพราะช่วงแรกทารกอาจหลับนาน ช่วยจัดท่ามารดาและหา สถานที่ให้เกิดความสบาย ผ่อนคลายและมีสมาธิ ช่วยทารกให้อมหัวน มอย่างถูกวิธี โดย มารดาใชน้ ิ้วประคองเตา้ นม บีบลานนมให้เล็กพอทีจ่ ะเข้าปากทารกไดส้ ะดวก เอาหัวนม เขี่ยปากทารกเบาๆ เพ่ือให้เกิดกลไก rooting reflex เม่ือทารกอ้าปากกว้างจึงกอดทารก กระชับแนบลำตัวหันหน้าทารกเข้าหาเต้านม พร้อมสอดหัวนมเข้าปากบุตรให้ลึกจนเหงือก ทารกกดกับลานนม ศีรษะ คอและลำตัวอยู่ในแนวเดียวกันหรือแนวตรง ตัวทารกได้รับการ ประคองทั้งตัว ขณะดูด ริมฝีปากของทารกจะบานหุ้มปิดหัวนมจนแน่นสนิท คางชิดเต้านม อมหัวนมโดยเหงือกบนงับบนลานหัวนม ล้ินยื่นออกมาเหนือเหงือกล่างและอยู่ใต้ลานนม กดลานนมแนบเพดานปากทำให้เกิด กลไกการดูด sucking reflex และกลไกการกลืน การพยาบาลเพอ่ื ส่งเสริมการเล้ียงลกู ด้วยนมแม่ ธนดิ า สถติ อุตสาหกร/14

swallowing reflex มองเห็นหรือได้ยินการกลืน แต่ไม่ได้ยินเสียงดูด และมารดาต้องไม่รู้สึก เจบ็ หัวนมหรอื เต้านมขณะทารกดดู (รูปที่ 5) - ดูดเกล้ียงเต้า ให้ทารกดูดเต้าใดเต้าหน่ีงก่อน แล้วจึงเริ่มข้างถัดไป ดูดข้างละไม่น้อยกว่า 15-20 นาที หากทารกดูดอ่ิมแล้ว มารดาควรบีบน้ำนมออกให้เกลี้ยงเต้า เม่ือต้องการจะ เปลี่ยนข้าง ใช้น้ิวก้อยท่ีล้างสะอาดสอดเข้าระหว่างมุมปากกับหัวนม หรือกดคางทารกเบาๆ เม่ือทารกอ้าปากจึงค่อยๆดึงหัวนมออกจากปาก หลังจากดูดนมใหอ้ ุ้มทารกเรอทุกครั้งเพ่ือไล่ ลมในกระเพาะออก(รปู ท่ี 6) รูปท่ี 5: การดดู นมทีถ่ กู วธิ ี ทมี่ า: เฟ่อื งลดา ทองประเสริฐ. การเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ (Breastfeeding). OB&GYN MEDCMU. https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lessons/breastfeeding/ รปู ท่ี 6: วธิ กี ารอมุ้ ทารกเรอ ท่มี า: MamaExpert. (2017). วธิ ีทำใหล้ ูกเรอ. http://www.mamaexpert.com/posts/tags/ว-ธ-ทำให-ล-กเรอ ท่าในการใหน้ มทารก การอุ้มลูกดูดนมแม่หรือการจัดท่าที่เหมาะสมและถูกต้องนั้นจะสามารถช่วยให้ทารกดูดและกลืน น้ำนมอย่างมีประสิทธิภาพ ท่าทางการให้นมน้ันต้องคำนึงถึงความเหมาะสมกับสภาวะของมารดา ความสุข การพยาบาลเพ่อื ส่งเสรมิ การเล้ียงลกู ดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถติ อุตสาหกร/15

สบาย ความผ่อนคลาย และคำนึงถึงความปลอดภัยของทารกร่วมกับทารกต้องสามารถดูดนมได้อย่างมี ประสิทธิภาพด้วย ทารกจะดดู นมได้ดขี ้นึ อยูก่ ับทา่ อุ้มซงึ่ ประกอบดว้ ย (รปู ที่ 7) - ลำตัวทารกชดิ กับแม่ - หันหนา้ เข้าหาเต้าแม่ - ศรี ษะทารกอยูใ่ นแนวเดยี วกัน - ทารกได้รับการประคองรองรบั อยา่ งมัน่ คง รูปที่ 7: ท่าอมุ้ ใหน้ มทถ่ี กู ตอ้ ง ทม่ี า: คณะกรรมการมูลนิธิศูนย์นมแม่แห่งประเทศไทย, 2557 ทา่ การให้นมของมารดามีหลายวิธดี งั นี้ (รปู ที่ 8) 1. ท่าอุ้มลูกนอนขวางตัก (cradle hold) ท่านี้เป็นท่าอุ้มทารกวางไว้บนตัก ตะแคงลำตัวทารกเข้าหา ตัวมารดา ใชท้ ่อนแขนข้างเดียวกับเต้านมท่ีจะให้นมทารก ประคองแผ่นหลังทารกโดยให้ศรี ษะและลำตัวอยู่ใน แนวตรง ศีรษะอยู่สูงกว่าลำตัวเล็กน้อย ท้ายทอยทารกอยู่บนแขนของมารดาข้างเดียวกับเต้านมที่ให้นมทารก คอของทารกต้องไมบ่ ดิ คว่ำหรือหงาย มอื อกี ข้างประคองเต้านม 2. ท่าอุ้มลูกนอนขวางตักแบบประยุกต์ (cross-cradle hold) ท่าน้ีมีความคล้ายคลึงกับท่า cradle hold แต่เปลี่ยนมือและแขนข้างท่ีอุ้มทารกมาจับเต้า ส่วนมือและแขนอีกข้างหน่ึงประคองต้นคอท้าย ทอย และลำตัวของทารก ท่าน้ีจะทำให้ศีรษะทารกแนบชิดกับเต้านมได้ดีกว่า เหมาะเหมาะสำหรับนำลูกเข้า อมหัวนม จะช่วยในการควบคุมการเคล่ือนไหวของศีรษะลูกได้ดี 3. ท่าอุ้มลูกฟุตบอล (football hold) เป็นท่าท่ีอุ้มทารกให้กระชับกับสีข้างของมารดา ท่าน้ีมารดา สามารถควบคุมศีรษะทารกให้แนบชิดกับเต้านม โดยทารกจะนอนท่ากึ่งตะแคงก่ึงหงาย มารดา ใช้มือข้าง เดียวกับเต้านมท่ีจะให้ทารกดูดประคองที่ตน้ คอและทา้ ยทอยของทารกไว้ ส่วนมืออีกข้างหน่ึงประคองทีเ่ ต้านม ท่านี้เหมาะกับมารดาท่ีมีเต้านมขนาดใหญ่ หรือมีหัวนมส้ัน หรือลูกตัวเล็กเพราะลูกจะเข้าอมงับเต้านมได้ การพยาบาลเพ่อื สง่ เสริมการเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถิตอุตสาหกร/16

ดีกว่า มารดาที่ผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องเพื่อหลีกเล่ียงการกระทบกระเทือนบริเวณแผลผ่าตัด มารดาที่ คลอดลูกแฝด ซึ่งจะสามารถให้ลูกดูดนมจากทั้งสองเต้าพร้อมๆ กันได้ 4. ท่านอน (side-lying) การจัดท่าโดยให้มารดาและทารกนอนตะแคงเข้าหากัน มารดานอนศรี ษะสูง เพื่อให้สามารถมองเห็นปากทารกได้ แขนข้างเดียวกับเต้านมท่ีทารกดูดโอบหลังทารกให้ชิดลำตัวมารดา ปาก ของทารกอยู่ระดับเดียวกับหัวนมมารดา และใช้มืออีกข้างประคองเต้านม อาจใช้หมอนรองด้านหลังมารดา เพือ่ ให้มารดาสามารถเอนหลงั ได้ ไมเ่ กร็ง เพิ่มความสุขสบายมากข้ึน ท่าน้ีมารดาสามารถพักหรือหลับพร้อมกับ ทารกได้ เหมาะสำหรับมารดาที่ผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง เน่ืองจากไม่มีน้ำหนักกดทับบริเวณแผลผ่าตัด หรอื มารดาทตี่ ้องการพกั ผ่อนหรอื ให้นมตอนกลางคืน รูปท่ี 8: ท่าในการให้นมทารก ที่มา: คณะกรรมการมูลนิธิศนู ย์นมแม่แห่งประเทศไทย, 2557 การนำลกู เขา้ เต้า 1. ประคองศีรษะทารกใหแ้ หงนไปดา้ นหลงั เลก็ น้อย คางชดิ เตา้ นม 2. เมือ่ ทารกอา้ ปากกว้าง เคลื่อนลกู เขา้ หาเต้าแมอ่ ยา่ งรวดเร็วและนุ่มนวล อมให้ลกึ ถึงลานนม 3. ใหป้ ากลกู อมแนบสนิทกบั ลานนม ทำใหล้ ูกดดู นมได้ดี และแม่ไมเ่ จบ็ หวั นม วิธกี ารสงั เกตว่าทารกไดร้ บั น้ำนมเพียงพอ(รัชพร รัตนมาลี, ม.ป.ป.) อาการแสดงของมารดา 1. เต้านมจากทีค่ ดั ตงึ จะกลายเป็นน่มิ ลง 2. ขณะใหน้ มเตา้ ท่ไี ม่ถูกดูดมีนำ้ นมหยด อาการแสดงของทารก 1. ทารกนอนหลับได้นาน หลับสบาย 2-3 ชั่วโมง ไม่ร้องกวนจนกว่าจะถึงเวลากินนมม้ือต่อไป แสดง ว่าแม่มีนำ้ นมเพียงพอ การพยาบาลเพอื่ ส่งเสริมการเลย้ี งลูกด้วยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/17

2. น้ำหนักตัวทารกลดลงได้ ไม่เกิน 7-10% ของน้ำหนักแรกเกิดและเท่ากับน้ำหนักแรกเกิดที่อายุ ประมาณ 7-10 วัน และมนี ำ้ หนักตามเกณฑ์ 3. สงั เกตการขบั ถา่ ยปัสสาวะและอุจจาระ - อายุ 1-2 วัน ปัสสาวะ 1-2 ครั้งต่อวัน สีเหลืองใส อุจจาระ 1-2 ครั้งต่อวัน มีสีเขียวเข้ม (ข้ี เทา) - อายุ 3-4 วัน ปัสสาวะ 3-4 ครั้งต่อวัน สีเหลืองใส อุจจาระ มากกว่า 3 ครั้งต่อวัน สีเหลือง ลักษณะเปน็ เนอ้ื ปนนำ้ - อายุ 5-6 วัน ปัสสาวะ 6-8 คร้ังต่อวัน สีเหลืองอ่อน อุจจาระ มากกว่า 3 คร้ังต่อวัน สีเหลือง ลักษณะเปน็ เนือ้ ปนน้ำ - อายุ 7 วัน- 3 สัปดาห์ ปัสสาวะ 6-8 ครั้งต่อวัน มีสีเหลืองอ่อน อุจจาระ มากกว่า 3 คร้ังต่อ วนั สีเหลอื ง ลกั ษณะเปน็ เน้ือปนนำ้ ขั้นตอนการบบี เก็บน้ำนม (สภุ านัน, 2554; อุไรพร, 2562) วธิ ีการบีบเกบ็ นำ้ นม มารดาเตรียมตนเองก่อนบีบเก็บน้ำนม ดื่มน้ำหรือเครื่องด่ืมอุ่นๆ ล้างมือให้สะอาด หามุมที่ สงบ ผ่อนคลาย กระตุ้นการหลั่งของน้ำนมด้วยการประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน้ำอุ่นๆ 1-3 นาทีแล้วนวดคลึงเต้า นมเบาๆเป็นวงกลม เร่มิ จากฐานของเตา้ นมไปยังหัวนม บีบเกบ็ นำ้ นมทกุ 3 ช่ัวโมง การบีบด้วยมือเปล่า ล้างมือให้สะอาด วางนิ้วหัวแม่มือและนิ้วช้ีเป็นรูปตัว C บริเวณลานนม โดยห่างจากหัวนม ประมาณ 3-4 ซม. กดน้ิวทั้งสองเข้าหาอกแม่ แล้วจึงบีบสองน้ิวเข้าหากัน น้ำนมจะไหลออกมา นำภาชนะมา รองรับ ไม่ควรใช้นิ้วมือรูดไถมาที่หัวนม เพราะจะทำให้ผิวหนังถลอกได้ ถ้าบีบได้ถูกต้องมารดาจะไม่รู้สึกเจ็บ คลายนิ้ว และเร่ิมทำซ้ำใหม่ กด-บีบ-ปล่อย เป็นจังหวะ จนกระท่ังน้ำนมน้อยลง ให้เปล่ียนตำแหน่งใหม่โดย ค่อยๆเลื่อนนิ้วทั้งสองไปรอบๆขอบลานนม เพื่อบีบน้ำนมออกจากท่อน้ำนมจนเกลี้ยงเต้า โดยดูจากเต้านมจะ นุ่มลงท้ังสองเตา้ อาจใช้เวลาประมาณ 20-30 นาที เม่ือบีบเสร็จปล่อยให้หวั นมแห้งก่อนแล้วจงึ ใส่ยกทรง(รปู ท่ี 9-10) การพยาบาลเพอ่ื ส่งเสรมิ การเล้ยี งลูกด้วยนมแม่ ธนิดา สถติ อตุ สาหกร/18

รปู ที่ 9: วธิ ีการบบี เก็บน้ำนม ทม่ี า: คณะกรรมการมลู นิธิศนู ยน์ มแม่แหง่ ประเทศไทย, 2557 รปู ท่ี 10: แสดงการบบี นำ้ นมออกจากทอ่ นำ้ นม ทม่ี า: สภุ านนั , 2554 การใช้เครื่องป๊ัมนม มที ้งั แบบใช้มอื ใช้แบตเตอร่ีและไฟฟ้า ควรเลือกทม่ี ขี นาดให้เหมาะกับขนาดของหัวนมและ เต้านม (รูปท่ี 11) รูปที่ 11: เครอ่ื งปัม๊ นม ที่มา: อไุ รพร, 2562 ธนิดา สถิตอตุ สาหกร/19 การพยาบาลเพ่ือสง่ เสรมิ การเล้ยี งลูกด้วยนมแม่

วธิ กี ารเก็บรกั ษานำ้ นม เพื่อรักษาให้น้ำนมแม่ให้มีคุณภาพ เมื่อบีบนมเสร็จ เก็บน้ำนมแบ่งภาชนะบรรจุในภาชนะที่ ทารกกินหมดพอดีสำหรับ 1 มือ้ ใช้ภาชนะท่ีใช้ในการเก็บนำ้ นมได้แก่ ขวดนมสะอาดท่ีผ่านการต้มหรอื นงึ่ ในน้ำ เดือด 10-15 นาที หรอื ถงุ สำหรับเก็บน้ำนม น้ำนมท่ีใส่ในถุงให้วางราบแนวนอน รีดอากาศออกก่อนแล้วจึงปิด ปากถุงให้สนทิ แลว้ เขียนวันและเวลาที่เกบ็ ข้างขวดหรือถุงให้เรยี บร้อย (รปู ที่ 12) รูปที่ 12: การเก็บนมใสภ่ าชนะ ทมี่ า: อไุ รพร, 2562 ระยะเวลาในการเก็บรกั ษานมแม่ อุณหภูมิ ระยะเวลาทีเ่ ก็บ วธิ กี ารเกบ็ >25 °C 1 ชัว่ โมง <25 °C 4 ชว่ั โมง เก็บทอ่ี ุณหภูมหิ ้อง มีนำ้ แขง็ ตลอดเวลา 1 วัน เกบ็ ทอี่ ุณหภมู ิหอ้ ง 0-4 °C 1-3 วนั เกบ็ ในกระตกิ นำ้ แขง็ ไมค่ งท่ี 2 สัปดาห์ เกบ็ ในตู้เย็นช่องธรรมดาชนั้ บนสุด -14 °C 3 เดอื น เก็บในตเู้ ย็นชอ่ งแช่แข็ง (ตเู้ ย็น 1 ประตู) -19 °C 6-12 เดอื น เก็บในตู้เย็นช่องแช่แขง็ (ตู้เย็น 2 ประต)ู ตเู้ ยน็ ชนิดเยน็ จัด วธิ ีการนำนมจากคลงั มาใช้ 1.นมท่เี ก็บในชอ่ งแช่แข็ง - ใชน้ มเก่าก่อนโดยเรียงตามวันเวลาทเี่ ก็บ - ย้ายลงมาเก็บในช่องธรรมดาล่วงหน้า 1 คืนเพื่อให้ละลาย ถ้าต้องการให้หายเย็นอาจแช่ใน น้ำธรรมดาหรอื น้ำอุ่นเล็กน้อยไมค่ วรใช้น้ำร้อนจดั - แบง่ นมในปริมาณทีพ่ อกนิ ในแต่ละมื้อ ถา้ นมเหลือไม่นำกลบั ไปแช่แขง็ ใหม่ การพยาบาลเพอื่ สง่ เสรมิ การเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่ ธนิดา สถิตอุตสาหกร/20

2.นมท่เี กบ็ ในชอ่ งเยน็ ธรรมดา - นำมาวางนอกตู้เย็นทิ้งไว้ให้หายเย็น ถ้ารบี อาจนำไปแช่ในน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น ห้ามนำไป ตม้ หรืออนุ่ ด้วยไมโครเวฟเพราะจะทำลายสารที่เป็นประโยชน์ในนม - เขย่าน้ำนมเบาๆให้เป็นเน้ือเดียวกันแล้วป้อนให้ทารก นมท่ีใช้ไม่หมดภายใน 1 ชั่วโมงและ นมกนิ ไม่หมดให้ท้ิงไป วิธีบรรจนุ มเพอื่ สง่ พสั ดุ 1. นำกลอ่ งโฟม รองด้วยกระดาษหนงั สอื พิมพ์ 2. ใส่น้ำแขง็ บดคลุกกับเกลือแล้วรองไวท้ ก่ี ้นลังโฟม 3. จัดเรยี งถงุ นมใสใ่ หเ้ รยี บรอ้ ย 4. ใสน่ ้ำแข็งคลุกกบั เกลือวางทบั ซำ้ ไว้ท่ีด้านบน 5. นำหนังสอื พมิ พม์ าปดิ ทบั อกี 1 ชั้น 6. ปิดฝาลงั โฟมแล้วปดิ เทปหรือกาวรอบลงั โฟม 7. เขียนชอ่ื และเบอรโ์ ทรศัพทข์ องผู้ส่งและผู้รับให้เรียบร้อย การส่งนมไปต่างจงั หวดั สามารถส่งนมแช่แข็งได้ฟรีทาง บขส. โดยใช้เอกสาร คือสำเนาสูติบัตรลูก สำเนาบัตร ประชาชนและสำเนาทะเบียนบา้ นมารดา (สอบถาม โทร. 1490 เรยี ก บขส.) ปัญหาและอุปสรรคของการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ และแนวทางการพยาบาล(นพรัตน์, 2563: ปิยะ ภรณ์, 2563) ถงึ แมว้ ่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จะสำคัญและจำเป็นอยา่ งยงิ่ กับมารดาและทารก แต่ก็มีหลายปัจจัยที่ เป็นปญั หาและอปุ สรรค ทำให้มารดาไม่สามารถเล้ยี งทารกด้วยนมแม่เพยี งอย่างเดยี วได้นาน 6 เดอื นจากนั้นให้ นมแมเ่ ป็นอาหารเสริมตอ่ เน่อื งไปจนถงึ 2 ปีหรอื นานกวา่ นน้ั ตามเป้าหมายของนโยบายสาธารณสุขได้ ดังน้ี 1. ปัจจยั ด้านมารดา 1.1 ปัจจัยส่วนบุคคล จากการศึกษาวิจัยได้พบว่า คุณลักษณะส่วนบุคคลได้แก่ อายุ อาชีพ รายได้ สถานภาพการสมรส ระดับการศึกษา มีผลกับการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ ดังน้ันเม่ือพยาบาลซักประวัติพบว่า มารดามีปัจจัยท่ีจะส่งผลกับการเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ก็ควรแนะนำและร่วมกนั วางแผนเกีย่ วกบั แนวทางการแกไ้ ข ปัญหากบั มารดาและครอบครวั และส่งต่อเพ่ือติดตามดูแลอย่างใกลช้ ดิ - อายุของมารดา พบว่ามารดาที่มีอายนุ ้อย ประสบความสำเร็จในการเล้ียงลูกดว้ ยนมแม่ต่ำ พยาบาล จึงต้องเข้าชว่ ยเหลือให้คำแนะนำอย่างใกล้ชดิ ถึงประโยชน์ของนมแม่ สอนวิธีการให้นมแม่ท่ีถูกต้อง ให้กำลังใจ และตดิ ตามดูแลอยา่ งใกลช้ ิด การพยาบาลเพ่ือสง่ เสริมการเล้ียงลกู ด้วยนมแม่ ธนดิ า สถิตอุตสาหกร/21

-อาชีพ มารดาที่เป็นแม่บ้านน้ันมีโอกาสเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มากกว่ามารดาที่ต้องทำงานนอกบ้าน ซ่ึงมารดาที่ทำงานนอกบ้านมักประสบปัญหาต่างๆ เช่นเวลา ความเครียด การขาดการสนับสนุนจาก ผู้ประกอบการและเพื่อนร่วมงาน ขาดการยืดหยุ่นของตารางงาน ความเหน่ือยล้าจากการทำงาน ล้วนเป็น อุปสรรคต่อการเล้ียงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวได้สำเร็จ สอดคล้องกับการศึกษาของ WONG et al. (2021) พบว่าการทำงานของมารดา และการมีน้ำนมไม่เพียงพอเป็นปัจจัยหลักที่นำไปสู่การยุติการให้นมแม่ก่อน 6 เดือนของมารดาชาวสิงคโปร์ พยาบาลต้องช่วยวางแผนและแนะนำเก่ียวกับการจัดเก็บน้ำนมเม่ือแม่ไปทำงาน แนะนำเก่ียวกับการบริหารจัดการเรื่องการเก็บน้ำนมในที่ทำงาน ให้พูดคุยทำความเข้าใจกับผู้บริหาร ซึ่งมี กฎหมายแรงงานเขา้ มาเกย่ี วข้อง ในปัจจบุ ันมสี ถานประกอบการหลายแหง่ ได้มนี โยบายสนับสนนุ เร่อื งการเลี้ยง ลกู ด้วยนมแมอ่ ย่างเป็นรูปธรรมแล้ว และใหค้ รอบครวั มสี ว่ นรว่ มในการช่วยสง่ เสริมมารดาในการเลย้ี งดบู ุตร -รายได้ครอบครัวพบว่ามี มารดาที่มีรายได้ครอบครัวสูงมีความสัมพันธ์ต่อระยะเวลาการเล้ียงลูกด้วย นมแม่นานอย่างน้อย 6 เดือน ในทางตรงข้ามหากมารดามีรายได้ครอบครัวต่ำจะส่งผลต่อความไม่ต่อเน่ืองของ การเล้ียงลูกด้วยนมแม่ เน่ืองจากมารดาท่ีมีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมดีกว่ามีโอกาสเข้าถึงข้อมูลความรู้ มากกว่า ส่งผลต่อความสามารถในการเลือกสงิ่ ท่ีมีประโยชนส์ ูงสุดต่อตนเองและทารก พยาบาลต้องให้ขอ้ มูลที่ ถูกต้องเก่ียวความสำคัญและประโยชน์ของนมแม่ และช่องทางการติดต่อ ศูนย์ช่วยเหลือเร่ืองนมแม่ ในขณะเดียวกันบางการศึกษาพบว่า มารดาที่มีรายได้ต่ำประสบความสำเร็จในการเล้ียงลูกด้วยนมแม่มากกว่า ซึ่งอาจเนื่องมาจากมารดาท่ีว่างงาน ไม่มีเงนิ เพียงพอที่จะซ้ือนมผสมซ่ึงมีราคาแพง พยาบาลก็ควรส่งเสรมิ และ สนบั สนุนและให้กำลังใจ - สถานภาพสมรสเป็นปจั จัยท่ีมีอิทธิพลต่อระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มารดาทม่ี ีสถานภาพการ สมรสเปน็ คู่จะเลี้ยงลูกด้วยนมแมน่ านกว่ามารดาที่มีสถานภาพการสมรสเป็นมารดาเลยี้ งเด่ียว เนื่องจากมารดา ท่ีมีสถานภาพการสมรสเป็นคู่ได้รับการสนับสนุนและดูแลจากสามี ทำให้มีกำลังใจท่ีจะต่อสู้ปัญหาท่ีเกิดข้ึนใน ระหว่างการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และมีเวลามากกว่า ดังน้ันพยาบาลควรร่วมวางแผนและสอนเกี่ยวกับการ จัดเกบ็ น้ำนมกรณที ี่มารดาเลี้ยงเด่ยี วต้องออกไปทำงาน และช่วยสนบั สนนุ ให้กำลังใจตดิ ตามอยา่ งสม่ำเสมอ - ระดับการศึกษา การศึกษานั้นทำให้มารดาสามารถเลือกรับรู้ข้อมูลข่าวสารต่างๆได้อย่างมีเหตุผล รอบคอบในการตัดสินใจท่ีจะเลือกส่ิงที่เป็นประโยชน์ ระดับการศึกษาท่ีสูงกว่าย่อมมีโอกาสในการรับรู้ข้อมูล ขา่ วสารมากกว่า และมีความสามารถในการรับรู้และเข้าใจได้เร็วกว่าแม่ท่ีมีการศกึ ษาน้อยกว่า ระดับการศกึ ษา ที่สูงนั้นมีผลต่อการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ต่อเนื่องและยาวนานกว่ามารดาที่ระดับการศึกษาต่ำกว่า พยาบาลควร ให้ข้อมูล เก่ยี วกับประโยชน์ของการเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่ และความเช่ือทไี่ ม่ถูกต้องตา่ งๆเก่ียวกับการเลี้ยงลกู ดว้ ย นมแม่ แนะนำแหล่งขอ้ มูลที่เชือ่ ถือได้ และชอ่ งทางการตดิ ตอ่ เก่ียวกับศูนยใ์ ห้ความช่วยเหลอื เร่ืองนมแม่ 1.2 หัวนมสน้ั บอด หรือบุ๋ม (รูปที่ 13) 1. ตรวจประเมินหัวนม ต้ังแต่เริ่มต้ังครรภ์ อาจไม่จำเป็นต้องแก้ไขในระยะตั้งครรภ์ ในรายที่ต้องการ แก้ไข ควรเป็นไตรมาส 3 ซ่ึงหัวนมและลานนมมีความยืดหยุ่นมากแล้ว โดยปกติทารกจะอมงับ (latch on) ใหไ้ ด้คอื ลานนมและสว่ นใหญห่ วั นมกับลานนมจะยดื หยุ่นและนุ่มลงในช่วงหลงั คลอด ทารกก็จะดดู นมได้ไมย่ าก เพียงแตฝ่ ึกท่าใหน้ มทถี่ ูกตอ้ ง การพยาบาลเพ่ือสง่ เสริมการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนดิ า สถติ อตุ สาหกร/22

2. ช่วยเหลือและจัดท่าการอุ้มทารกให้ดูดนมอย่างถูกวิธี และเน้นการอมให้ลึกถึงลานนม บีบน้ำนม ออกจากเตา้ เลก็ นอ้ ยกอ่ นดดู เพื่อให้หัวนม ลานนมและเตา้ นมไม่แข็งตงึ จนเกนิ ไป 3. ทำให้หัวนมย่ืนมากข้นึ โดยการ ใช้การกระต้นุ หัวนม (nipple stimulation) หรือใช้อปุ กรณด์ ึง หัวนมก่อนให้ทารก ดูดนม เช่นการใช้ nipple puller หรือ syringe puller ครอบท่ีหัวนมเพ่ือให้เกิดแรงดูด และดึงหัวนม ให้ย่ืนยาวออกมา หรอื อาจใช้ประทมุ แกว้ (breast shell) โดยจะใสป่ ระมาณ 30 นาทกี ่อนเรม่ิ ให้ นม หรือใสห่ ลังระหว่างม้ือของการให้นม ประทุมแก้วจะช่วยนวดลานนมและช่วยให้หัวนมยาวข้ึน ควรหยดุ ใช้ เม่ือลานนมยืดหยุ่นดีแล้ว ส่วน nipple shield ควรใช้โดยผู้เช่ียวชาญและใช้สำหรับมารดา ที่มีปัญหาหัวนม บอด หรอื หวั นมแตกเทา่ นนั้ ข้อสำคัญคืออยา่ ให้ทารกดูดจกุ นมก่อน (รปู ที่ 14) 4. กรณที ที่ ารกยังดดู นมมารดาได้ไม่ดแี ละไดร้ ับนำ้ นมไมเ่ พียงพอ หลังดูด ให้ปอ้ นนมมารดาดว้ ยถว้ ย 5. ฝึกให้มารดาเอาทารกเข้าเต้าซ้ำๆให้กำลังใจ และคอยช่วยเหลือแนะนำอยา่ งใกล้ชิด จนกว่ามารดา จะใหน้ มทารกได้ และทารกดดู ได้ดี รูปท่ี 13: ความผดิ ปกตขิ องหวั นม ที่มา: คณะกรรมการมูลนิธิศูนยน์ มแม่แหง่ ประเทศไทย, 2557 a. syringe puller b. nipple puller c. breast shell d. nipple shield รูปท่ี 14: อุปกรณ์แกไ้ ขหัวนมท่ีผดิ ปกติ ท่ีมา: a,b: คณะกรรมการมลู นธิ ศิ นู ยน์ มแมแ่ ห่งประเทศไทย, 2557 c: http://wmhappy.lnwshop.com /product/3173/ปทมุ แกว้ -breast-shell-ปอ้ งกนั หวั นม-รองรับนำ้ นมแม-่ แพค-2-ช้นิ , d: https://www.amazon.in/Pigeon-Natural-Silicone-Nipple-Sheld/dp/B00CJ5IS8A?th=1) 1.3 หัวนมใหญ่ หัวนมยาว 1. ตรวจประเมินหัวนม ตั้งแต่เร่ิมตั้งครรภ์และบันทึกไว้ เพ่ือให้การดูแลในช่วงหลังคลอดได้อย่าง เหมาะสม การพยาบาลเพ่ือสง่ เสรมิ การเลยี้ งลูกด้วยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/23

2. ให้ความมั่นใจว่า ทารกสามารถดูดนมมารดาได้โดยอธิบายเก่ียวกับกลไกการดูดนมและการสร้าง น้ำนม และแนะนำมารดาว่าหวั นมที่ใหญ่แต่มีความนุ่มและยืดหยุ่นจะสามารถเขา้ ไปตามปากของทารกไดถ้ ้าอม ได้อย่างถกู ต้อง ถ้าหัวนมใหญ่มาก ทารกอมได้ไม่มิด ยังดูดนมได้ไม่ดี ไม่ต้องกังวล ระหว่างนี้ขอให้บีบน้ำนมใส่ ถว้ ยปอ้ นไปก่อน พรอ้ มกับฝกึ เข้าเต้าอย่างสม่ำเสมอ รอเวลาให้ทารกโตข้นึ ปากทารกก็จะกว้างขน้ึ ตาม 3. ช่วยเหลือและจัดท่าการอุ้มทารกให้ดดู นมอย่างถูกวิธี ขณะทีน่ ำทารกเข้าเต้าให้มารดาใชห้ ัวนมเข่ีย กระตนุ้ ที่ริมฝปี ากล่างของทารก จนทารกอา้ ปากกว้างเต็มท่ี จึงเคล่ือนตัวทารกเขา้ เต้าอยา่ งนุ่มนวล ค่อยๆ สอด หัวนมเข้าปากทารก จากน้ันสังเกตดูว่าลูกอมงับหัวนมและลานนมได้ลึกพอหรือไม่ โดยทั่วไปถ้าหัวนมไม่ใหญ่ มากนัก ทารกมักจะค่อยๆ ปรับตัวให้เข้าเต้าได้ กรณีท่ีหัวนมใหญ่มากแนะนำให้มารดาโน้มตัวมาด้านหน้า (leaning over) เหนือปาก ของทารกขณะกระตุ้นให้ทารกอ้าปากกว้างเต็มที่และสอดหัวนมเข้าปากทารก จากนั้นจึงกลับไปท่าปกติ ส่วนหัวนมยาว ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นคือถ้าสอดหัวนมเข้าไปลึกมาก ทารกอาจจะมี อาการคลื่นไส้คล้ายจะอาเจยี น เวลาสอดหัวนมเข้าปากทารกจะตอ้ งทำอยา่ งนุ่มนวล การฝึกให้ทารกเขา้ เต้าจะ เป็นไปในลกั ษณะเดียวกบั หัวนมใหญ่ 4. ก่อนให้ทารกดูดนมแนะนำให้มารดาคลึงหัวนม (nipple rolling) เพื่อให้หัวนมหดเล็กลง กว่าเดิม เลก็ น้อย ควรบบี น้ำนมออกมา เล็กน้อยเพ่อื กระตุ้นใหท้ ารกอา้ ปากกว้าง และมีความพยายามอยากดูดมากข้ึน 5. ฝึกให้มารดาเอาทารกเขา้ เต้าซ้ำๆให้กำลังใจ และคอยช่วยเหลือแนะนำอย่างใกล้ชิด จนกว่ามารดา จะให้นมทารกได้ และทารกดูดได้ดี 1.4 นำ้ นมไม่เพยี งพอ มารดาท่ีมีปัญหาน้ำนมไม่เพียงพอจากการสร้างน้ำนมจริงๆ พบได้น้อยมาก ซ่ึงลักษณะ ที่บ่งช้ีว่ามี น้ำนมไมเ่ พยี งพอ คือ ไม่มีการขยายของเตา้ นมในช่วง 3-5 วันหลงั คลอด ไมม่ นี ้ำนมไหล ต่อเน่ืองขณะบบี นำ้ นม ในวันท่ี 4 หลังคลอด และพบร่วมกับนำ้ หนักบุตรลดลงมากกว่าร้อยละ 8-10 ของน้ำหนักแรกเกิดหรือน้ำหนัก ขึ้นช้า (คือเม่ือบุตรอายุมากกว่า 2 สัปดาห์มีน้ำหนักน้อยกว่าน้ำหนัก แรกเกิด หรือน้ำหนักขึ้นน้อยกว่า 500 กรัมต่อเดือน) ในวันที่ 4 หลังเกิดทารกถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3-4 ครั้งต่อวัน อุจจาระมีลักษณะเป็นขี้เทา (meconium) ปสั สาวะน้อยกวา่ 5-6 ครั้งตอ่ ในวันที่ 5 หลังเกิด ปสั สาวะมีสีเหลอื งเข้ม และมีกล่นิ ฉุน สาเหตุ เกิดจากให้บุตรดูดนมคร้ังแรกช้า ไม่ได้ดูดบ่อย ดูดไม่สม่ำเสมอท้ังกลางวันและกลางคืน ดูดไม่ ถูกวิธี ให้น้ำและอาหารอื่น มารดาขาดความมั่นใจ กังวล เครียด อ่อนเพลีย ไม่อยากให้บุตรดูดนม มารดามี ภาวะทโุ ภชนาการรนุ แรง รบั ประทานยาเมด็ คมุ กำเนดิ มารดาดื่มเหล้าและสูบบุหรี่ บุตรป่วย หรือมคี วามพิการ 1. ให้ความม่ันใจว่ามารดามีนำ้ นมเพยี งพอตอ่ ความต้องการของบุตร โดยอธิบายเกีย่ วกบั กลไกการดูด นมและการสร้างน้ำนม อธบิ ายถงึ ปริมาณน้ำนมที่ทารกตอ้ งการในแต่ละระยะ และยนื ยนั วา่ มารดาจะสามารถ ให้นมบตุ รได้สำเรจ็ ดว้ ยความตงั้ ใจและอดทน 2. กระตุน้ ให้บตุ รดดู ตามหลัก 4 ดดู ดดู เรว็ ดดู บอ่ ย ดดู ถกู วิธี ดูดเกลีย้ งเตา้ 3. แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพยี งพอ รบั ประทานอาหารให้ครบถ้วน และ หลกี เลยี่ งความวิตกกังวลเพ่ือ สง่ เสรมิ การสรา้ งและการหลัง่ น้ำนม การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/24

4. ส่งเสริมให้มารดาทำจิตใจให้สบาย ผ่อนคลาย ฟังเพลงหรือดนตรีท่ีชอบ รวมท้ังนวดเต้านม เพอ่ื ส่งเสริม let-down reflex 5. ติดตามประเมินว่ามารดามีน้ำนมเพียงพอสำหรับบุตร โดยประเมินจาก เต้านมมารดาคัดตึงแต่ไม่ เจ็บ หลังให้บุตรดูดนมเตา้ นมนิ่มลง ขณะบุตรดูดนมเต้าหน่ึงอีกเต้าหน่ึงมีน้ำนมไหล (let down reflex) ได้ยิน เสียงกลืนนมเป็นจังหวะขณะบุตรดูดนม เม่ือบุตรอิ่มจะหยุดดูดนมและคายหัวนม ออกจากปากหรือหลับคา หวั นม เปน็ ตน้ 6. ตดิ ตามประเมนิ ว่าบุตรได้รบั น้ำนมเพยี งพอ โดยประเมินดงั น้ี 6.1 ความถใ่ี นการดูดนมและระยะเวลาในการดูดนม ทารกแรกเกิดสัปดาหแ์ รกจะดดู นม 8-12 ครัง้ ต่อ วัน หลังจากอายุ 1 สัปดาห์จะดูดนม 7-9 คร้ังต่อวัน ระยะเวลาในการดูด แต่ละครั้งประมาณ 15-20 นาที ข้นึ อยกู่ ับมารดาและบุตรแต่ละราย 6.2 ปัสสาวะ ทารกปกติจะปัสสาวะอย่างน้อย 1-2 คร้ังใน 24-48 ชั่วโมงแรก และ 3-4 คร้ังในวันที่ สามและสี่ และตั้งแต่วันท่ี 5 ไปจนถึง 3 สัปดาห์จะปัสสาวะอย่างน้อย 6-8 ครั้ง ต่อวัน ลักษณะปัสสาวะจะมีสี ใสหรือเหลืองจาง ถา้ ปัสสาวะนอ้ ยลงหรือมีสีเหลืองเข้มขึน้ หรือ มีผลกึ ของยูเรตสีแดงใหเ้ ห็นแสดงว่าไดน้ ำ้ นมไม่ เพียงพอ 6.3 อุจจาระ ทารกปกติจะถ่ายข้ีเทาหมดไปภายในวันที่ 3 หลังคลอด ซ่ึงตรงกับ วันท่ีน้ำนมเร่ิมสร้าง พอดี) หลังจากน้ันอุจจาระจะเปล่ียนเป็นสีเหลืองหรือเขียวปนเหลือง ใน 24-48 ช่ัวโมงแรกหลังเกิดจะถ่าย อุจจาระอยา่ งน้อย 1-2 ครง้ั ต่อวัน หลังจากวนั ทีส่ ามเป็นต้นไปจะถา่ ย อจุ จาระอยา่ งนอ้ ยวนั ละ 3 ครัง้ 6.4 น้ำหนัก โดยทั่วไปอาจพบทารกน้ำหนักลดในระยะ 7 วันแรกหลังเกิดประมาณ ร้อยละ 5-7 (แต่ไม่ควรเกินร้อยละ 10) จากนั้นน้ำหนักจะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นจนกลับมาเท่ากับน้ำหนัก แรกเกิดเม่ืออายุ ประมาณ 1-2 สัปดาห์ เมื่อน้ำหนกั กลับมาเทา่ กับเมอื่ แรกเกดิ แล้ว น้ำหนักจะขน้ึ โดย เฉล่ีย 15-40 กรัมต่อวนั 7. ถ้านำ้ นมมีไม่เพยี งพอและน้ำหนักบุตรลดมาก อาจจำเปน็ ตอ้ งใช้ lactation aid โดยการให้นมผสม ขณะบุตรดูดนมมารดา เพ่ือกระตนุ้ การสร้างนำ้ นมซึ่งอปุ กรณ์นจี้ ะช่วยให้บุตรดดู นม มารดานานขึน้ (รปู ท่ี 15) รปู ท่ี 15: lactation aid ทมี่ า: Sickkids. (2009). lactation aid. https://www.aboutkidshealth.ca/Article?contentid=1988&language=English) การพยาบาลเพื่อสง่ เสริมการเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถติ อตุ สาหกร/25

8. ในกรณีที่ทำทุกอย่างถูกต้อง (ท่าอุ้มดูดนม จำนวนคร้ังในการให้นม ระยะเวลาในการ ดูดเต้าละ 15-20 นาที) ทารกไม่มีภาวะเจ็บป่วย ไม่มีภาวะลิ้นติด แต่น้ำนมยังไม่เพียงพอ แพทย์อาจ พิจารณาให้ยาช่วย เพิ่มการสร้างน้ำนม (galactagogue) ซึ่งยาที่นิยมใช้คือ domperidone ออกฤทธิ์ โดยการเพ่ิมการหลั่ง prolactin ขนาดทใี่ หค้ ือ 10 มิลลิกรมั รบั ประทาน 1 เม็ด วันละ 3-4 ครั้ง 1.5 เตา้ นมคดั ตึง (engorged breasts) เต้านมคดั ตึงคอื เต้านมขยายใหญ่ ร้อน หนัก แข็งตงึ มองเห็นหลอดเลือดใตผ้ วิ หนังชัดเจน มารดาอาจ มีไข้ต่ำๆ (milk fever) แตไ่ มน่ านเกิน 24 ชั่วโมง บางรายอาจคลำพบต่อมน้ำเหลืองใต้รักแร้โต เกิดได้ใน ระยะ 2-3 วนั แรกหลังคลอด จากการคัง่ ของเลือดและน้ำเหลืองท่ีมาเลยี้ งบรเิ วณเซลล์ผลิตน้ำนม อาการคัดตึงเต้านม ในระยะแรกน้ีมักเกิดข้ึนเพียงชั่วคราว ซึ่งเป็นผลมาจากการเพ่ิมข้ึนของฮอร์โมนโปรแลคติน ภายหลังรกคลอด ส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการผลิตน้ำนมที่ต่อมน้ำนม แต่ให้ทารกดูดช้า ดูดไม่บ่อย ดูดไม่ถูกวิธี ดูดไม่เกล้ียงเต้า ส่งผลให้ let-down reflex เกิดขึ้นช้านำ้ นมจึงคั่งค้างอยู่ในถุงน้ำนมนาน ทำให้การคั่งของเลือด น้ำเหลืองและ นำ้ นม ท่ีบริเวณเซลล์ผลติ น้ำนม ทำให้เกดิ การอดุ ตัน น้ำนมในถงุ น้ำนมไมส่ ามารถระบายออกมาได้ เป็นสาเหตุ ทำให้อาการคัดตึงเต้านมกระจายไปทั่วทั้งเต้านม อาการคัดตึงเต้านมในวันท่ี 3-7 หลังคลอดถ้าไม่ได้รับการ แก้ไขหรือน้ำนมไม่ได้รับการระบายออกจากเตา้ นม การสร้างและการหล่ังน้ำนมจะลดลง น้ำนมไม่ไหล และถ้า ปล่อยทงิ้ ไว้อาจทำใหเ้ ตา้ นมอักเสบตาม มาได้ 1.การป้องกันเต้านมคัดตึง ให้ทารกดูดนม ทันทีหรือดูดภายในหนึ่งช่ัวโมงหลังคลอด ดูดบ่อยทุก 2-3 ช่ัวโมง หรือดูดตามความต้องการของบุตรแต่ไม่ควรห่างเกิน 3 ช่ัวโมง ดูดอย่างถูกวิธี โดยให้ดูดทีละข้างจน เกลีย้ งเต้าแล้วเปลยี่ นขา้ ง 2. สร้างความมั่นใจและให้กำลังใจแก่มารดาว่าสามารถให้นมบุตรได้ พร้อมทั้งอธิบายสาเหตุ ที่ทำให้ เต้านมคดั ตงึ และกลไกการดูดนมที่ถูกวิธี และแนะนำเทคนคิ การผ่อนคลายกอ่ นและขณะบตุ ร ดดู นม 3. กรณีมีนมค้างเต้าหลังจากทารกดูดนมอิ่มแล้ว ช่วยเหลือในการระบายน้ำนมออกจากเต้า โดยการ ประคบร้อน นวดคลึงเต้านมเบาๆ แลว้ บบี นำ้ นมออกจากเต้าจนเกลี้ยงเตา้ 4. ในกรณีที่มีอาการคัดตึงและเจ็บเต้านมมาก ก่อนให้นมบุตรควรประคบเต้านมด้วยความร้อน ประมาณ 10 นาที หรือให้มารดาอาบน้ำอุ่นก่อนให้บุตรดูดนม เพื่อให้ผ่อนคลายและส่งเสริม let-down reflex จากน้ันนวดและบีบน้ำนมออกจากเต้านมจนลานนมนิ่ม จึงให้บุตรดูดนม ขณะบุตรดูดนม มารดาอาจ นวดเต้านมเบา ๆ ไปดว้ ยกไ็ ด้ 5. ถ้ามารดามีอาการปวดระบมเต้านมมาก แนะนำให้ประคบเต้านมด้วยความเย็นนาน 15-20 นาที ระหว่างมอ้ื นมเพอ่ื ลดการคง่ั ของเลือด ลดบวมและลดปวด 6. ถา้ อาการปวดไมท่ ุเลาใหย้ าบรรเทาปวดตามแผนการรักษา 7. หลังจากระบายน้ำนมออกแล้วหากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง ควรปรึกษาแพทย์ หรือแหล่ง ให้ความช่วยเหลอื การพยาบาลเพอื่ ส่งเสริมการเล้ยี งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถติ อตุ สาหกร/26

1.6. ท่อนำ้ นมอดุ ตนั (plugged milk duct/ blocked duct) การท่ีท่อน้ำอุดตันเกิดจากการระบายน้ำนมออกจากเต้านมบางส่วนไม่ดี เกิดการคั่งของน้ำนม จนอุด ตันท่อน้ำนมท่อใดท่อหน่ึง หรือหลายๆ ท่อน้ำนม อาการทพ่ี บคอื จะคลำพบก้อนที่เต้านม กดเจ็บ บริเวณที่ท่อ นำ้ นมอุดตนั ผวิ หนังเหนอื ก้อนแดง ไม่มไี ข้ สาเหตุ มกั พบในรายท่ีมีการสร้างน้ำนมมากหรือมีนำ้ นมขน้ มาก แต่ บุตรดูดนมไม่เกล้ียงเต้า ดูดนมไม่ถูกวิธี ดูดนมข้างเดียวหรือท่าเดียว ดูดไม่บ่อยหรือดูดในระยะส้ัน ๆ ใส่เสื้อ ชนั้ ในรัดแน่นเกิน ไป หรืออาจเกิดจากเต้านมใหญ่ หย่อนคล้อย ทำให้ท่อน้ำนมส่วนล่างของเต้านมเกิดการหัก พบั ระบาย น้ำนมออกได้ไม่ดี 1. ให้ทารกดูดนม ทันทีหรอื ดูดภายในคร่ึงช่ัวโมงหลังคลอด ดูดบ่อยทกุ 2-3 ช่ัวโมง หรือดูดตามความ ตอ้ งการของบุตรแต่ไมค่ วรห่างเกิน 3 ชัว่ โมง ดูดอย่างถูกวิธี โดยให้ดูดทีละขา้ งจนเกลย้ี งเต้าแลว้ เปล่ียนขา้ ง 2. การช่วยเหลือเม่ือเกิดท่อน้ำนมอุดตันประคบเต้านมด้วยความร้อนก่อนให้บุตรดูดนม เพ่ือให้ผ่อน คลายและส่งเสริม let-down reflex ให้บุตรดูดนมข้างท่ีมีท่อน้ำนมอุดตันก่อน เพราะการให้บุตรดูดขณะหิว บตุ รจะดูดไดแ้ รง ทำให้น้ำนมออกจากท่อข้างท่ีอุดตันเต็มที่ แต่ถา้ มารดาเจ็บมากอาจเจบ็ ให้เปลี่ยนไปดูดข้างท่ี ปกติก่อน เม่ือ let-down reflex ดีแล้ว จึงกลับไปดูดเต้านมข้างท่ีมีปัญหา ให้บุตรดูดนมบ่อย ๆ ทุก 2-3 ชั่วโมง หรือตามความต้องการของบุตร (แต่ไม่ควรเว้นระยะ นานเกิน 3 ชั่วโมง) ให้ดูดแต่ละเต้านานประมาณ 15-20 นาที พร้อมทั้งนวดบริเวณท่ีอุดตันเบา ๆ ขณะให้บุตรดูดนมเพ่ือช่วยในก้อนท่อี ุดตันออกมา จัดท่าให้นม โด ย ให้ คางบุ ต รไป บ ริเวณ ที่ มีท่อน้ ำน มอุ ด ตั น เพ่ื อให้ บุ ต รใช้ ลิ้ น รีด น้ ำน มบ ริเวณ ท่ีมีการอุ ด ตั น ออกมาได้ และแนะนำเปลี่ยนท่าการดูดนมของบุตรทุกมื้อ เพื่อให้น้ำนมถูกขบั ออกจาก เตา้ นมได้อย่างท่ัวถึง หลังบุตรดูด นมอิ่มแล้ว แต่ยังรู้สึกว่ามีน้ำนมเหลืออยู่ในเต้านม ให้บีบน้ำนมที่เหลือออกให้เกล้ียงเต้า เป็นการช่วยระบาย นำ้ นม 3. สวมเส้ือช้ันในที่มขี นาดพอดีกับเต้านม ไม่รัดแน่นจนเกินไป สายบ่ากวา้ ง เพื่อลดแรงกด บริเวณเต้า นม หลกี เลี่ยงเส้ือชนั้ ในแบบมโี ครงเหลก็ เพราะจะกดท่อน้ำนมทำให้หักพับ 4. ถ้าอาการไม่ดีข้ึนภายใน 48 ชั่วโมง ต้องพบแพทย์ อาจพิจารณารักษาด้วยคล่ืนความถี่สูง (ultrasound) 1.7 เจบ็ หัวนมหรอื หวั นมแตก (Sore or cracked nipples) การเจ็บหัวนมเล็กน้อยขณะเริ่มให้บุตรดูดนมหรือในวันแรก ๆ ของการดูดนมเป็นอาการปกติ แต่อาการเจ็บหัวนมรุนแรงและหัวนมถลอก แตก หรือมีเลือดออกบริเวณหัวนมเป็นอาการผิดปกติ ส่วนใหญ่ เกิดจากมารดาจัดท่าอุ้มบุตรดูดนมไม่ถูกวิธี มารดากอดบุตรไม่กระชับ ริมฝีปากบุตรม้วน เข้าหากันทำให้บุตร อมได้เฉพาะหัวนม นอกจากน้ีอาจมีสาเหตุจากการถอนหัวนมจากปากบุตรไม่ถูกวิธี และมีการติดเช้ือราที่ หวั นม 1.พยาบาลควรป้องกันจัดท่าอุ้มบุตรดูดนมอย่างถูกวิธี บีบน้ำนมออกมาเล็กน้อยเพ่ือหล่อล่ืนหัวนม ให้บุตรอมหัวนม เมื่อบุตรอ้าปากกว้าง กอดลูกให้กระชับขณะให้ลูกดูดนม โดยให้คางของลูกชิดเต้านม ถา้ มารดารู้สกึ เจ็บ หัวนมภายหลงั บุตรดดู ประมาณ 1-2 นาที ใหถ้ อนหวั นมออกและให้บุตรอมหัวนมใหม่ การพยาบาลเพ่ือส่งเสริมการเล้ยี งลูกด้วยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/27

2. สร้างความมั่นใจและให้กำลังใจแก่มารดาว่าสามารถให้นมบุตรได้ พร้อมท้ังอธิบายสาเหตุ ท่ีทำให้ หวั นมเจบ็ แตก และกลไกการดูดนมทถี่ กู วิธี 3. ประเมินสาเหตุของการมหี ัวนมเจ็บหรือหวั นมแตกวา่ เกดิ จากสาเหตุใด โดยตรวจเต้านม หัวนมและ ลานนม ประเมนิ ท่าอมุ้ ในการให้นมบตุ ร ประเมินการดดู นมของบุตร และประเมินวา่ บุตร มีเชือ้ ราในปากหรอื ไม่ พรอ้ มท้ังแกไ้ ขสาเหตุ 4. ในกรณีท่ีหัวนมเจบ็ ไม่มาก หรือหัวนมแตกไม่ชดั เจน ชว่ ยเหลือโดยการปรบั ท่าอุ้มในการให้บุตรดูด นมให้ถูกวิธี แนะนำให้บุตรอมลึกถึงลานนม พร้อมท้ังประเมินอาการเจ็บหวั นมภายหลังจาก ปรบั ท่าอุ้มบุตรดูด นม 5. ในกรณีที่เจ็บหัวนมมากหรือหัวนมแตกชัดเจน ให้บุตรดูดนมข้างที่ไม่เจ็บหรือเจ็บน้อยก่อน เพราะความเจ็บจะมีผลต่อ let-down reflex และแนะนำให้เปลี่ยนท่าอุ้มในแต่ละมือเพื่อเปล่ียนตำแหน่งของ การกดลานนม 6. ในกรณีที่เจ็บมากจนให้บุตรดูดนมไม่ได้ หรือมีเลือดออก ให้งดดูดข้างท่ีเจ็บไปก่อน (ประมาณ 24-36 ช่ัวโมง) พร้อมทั้งบีบน้ำนมเต้านั้นออกให้เกลี้ยงเต้าทุกครั้งท่ีให้นมบุตร และอาจใช้ปทุมแก้ว ครอบหัวนมเอาไว้ในระหว่างมื้อนมเพื่อป้องกันการระคายเคืองจากการสัมผัสกับเส้ือผ้าระหว่างที่ไม่ได้ให้นม บุตร 7. เมื่อบุตรดูดนมอ่ิมแล้ว ถอนปากบุตรออกจากหัวนมอย่างถูกวิธี บีบน้ำนมออกมาเคลือบหัวนม เพือ่ ให้แผลหายเร็ว รวมทง้ั เปิดเสือ้ ทงิ้ ไวใ้ ห้หวั นมแห้ง 8. หลีกเลี่ยงการทำความสะอาดหัวนมด้วยสบู่ หรือสารเคมีฟอกบริเวณหัวนม หรือใช้ยาทาหัวนม ไมเ่ ชด็ หัวนมบ่อยๆ การอาบน้ำในแต่ละวันเพยี งพอสำหรบั ความสะอาดของหัวนม 2. ปัจจยั ดา้ นทารก 2.1 ทารกปฏิเสธการเข้าเต้า ทารกจะมีอาการหงุดหงิด ร้องกวน เกร็งตัว หันหน้าหนีเมื่อมารดา พยายามจะใหน้ ม หรอื ร้องไมย่ อมดูดเม่อื เอาเข้าเต้า ซ่งึ สาเหตุทีท่ ำให้บตุ รปฏเิ สธการเข้าเตา้ ทพี่ บบ่อยไดแ้ ก่ - บุตรสับสนหัวนม ในกรณีทารกถูกแยกจากมารดาหลังคลอดไปอยู่ห้องบริบาลทารกแรกเกิดจาก ความผิดปกติของมาดาหรือทารก ทำให้ทารกเคยดูดนมจากขวดนมมากก่อน ทดสอบได้โดยล้างมือให้สะอาด สอดนิ้วเข้าไปในปากบุตร เหงือกบตุ รจะกดนวิ้ มือแน่นและดูดนิ้วมอื อย่างแรง ชว่ ยเหลือดังน้ี ฝกึ บตุ รให้กลับมา ใช้กลไกการดูดนมแม่ โดยล้างมือให้สะอาด ใช้นิ้วก้อยแตะกลางริมฝีปากล่างของบุตร เม่ือบุตรอ้าปากให้คนิ้ว สอดนิ้วเข้าไปตรงโคนลิ้นบริเวณท่ีเร่ิมลาดช่องหลังโคนลิ้น เข่ียที่โคนลิ้นเบา ๆ แล้วหงายน้ิวมือข้ึนเบาๆ ทีเ่ พดานแข็ง เลยเข้าไปท่ีเพดานอ่อนแลว้ เลอ่ื นนิ้วเข้าออกช้า ๆ หลาย ๆ คร้ัง บุตรจะพยายามม้วนล้ินได้น้ิวมือ คล้ายลูกคลื่น เหงือกจะขยับขึ้นลง ฝึกการดูดประมาณ 3-4 ครั้ง ระหว่างฝึก ให้บุตรดูดนมมารดาสลับการดูด น้ิว ก่อนให้บุตรดูดนมมารดาให้ นวดลานนม และบีบน้ำนม เพ่ือกระตุ้นให้มีการหลั่งน้ำนมทุกครั้ง (ปิยะภรณ์ ประสทิ ธิ์วัฒนเสรี, 2563) - ปากบตุ รเปน็ แผล การช่วยเหลือคือ ต้องรักษาแผลในปากให้หาย และระหว่างรักษาอาจใชถ้ ้วยแก้ว ป้อนนมชัว่ คราว และให้บุตรดูดนมมารดาเมื่อแผลหายแลว้ การพยาบาลเพอื่ สง่ เสรมิ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ธนิดา สถติ อุตสาหกร/28

2.2 บุตรแฝด สิ่งทม่ี ารดาท่คี ลอดทารกแฝดกังวลมากที่สุดคอื ปริมาณน้ำนมจะมีไมเ่ พยี งพอ ต่อความ ต้องการของบุตรท้ังสองคน โดยทั่วไปมารดาท่ีมีสุขภาพสมบูรณ์จะสามารถเลี้ยงบุตรแฝด ด้วยนมมารดาได้ เพียงพอทั้งสองคน เพราะปริมาณน้ำนมท่ีมารดาผลิตขึ้นอยู่กับปริมาณที่บุตรกินและ ความถี่ในการดูดนมของ บุตร มารดาสามารถให้บุตรดูดนมพร้อมกันท้ัง 2 คน แทนที่จะให้ดูดทีละคน คนละข้างแล้วให้สลับกัน ซึ่งวิธกี ารใหบ้ ตุ รดดู นมพรอ้ มกันทัง้ สองเต้ามารดาจะตอ้ งได้รับคำแนะนำ และญาติตอ้ งคอยใหค้ วามช่วยเหลอื 1. สร้างความมั่นใจและให้กำลังใจแก่มารดาว่ามีน้ำนมเพียงพอสำหรับบุตรท้ัง 2 คน อธิบาย กลไก การสร้างและการหลัง่ นำ้ นม 2. การอุ้มบุตรแฝดดูดนมพร้อมกัน เป็นวิธีท่ีประหยัดเวลาในการให้นมแก่บุตร เพราะบุตร คนที่แข็งแรงกว่าหรือต่ืนตัวมากกว่าเมื่อนำเข้าเต้าพร้อมกันจะเป็นการกระตุ้นให้เกิด let-down reflex ให้แก่ บุตรอีกคนหน่ึงได้ แนะนำท่าที่เหมาะสมในการอุ้มบุตรแฝดดูดนมพร้อมกันในครั้งเดียว ได้แก่ท่าอุ้มฟุตบอลคู่ (double football) โดยพยาบาลต้องคอยช่อยเหลือเพ่ือให้มารดาให้นมได้สำเร็จ เกิดความม่ันใจในการเลี้ยง บุตรดว้ ยนมมารดา 4. ในกรณีท่เี ล้ียงบุตรแฝดด้วยนมมารดาทีละรายแบบสลบั กนั ดูด คือ ให้บตุ รคนแรกดดู นม ข้างทหี่ น่ึง จนเกลย้ี งเต้า หากยังไม่อ่ิมให้ดูดข้างท่ีเหลือ จากน้ันนำบุตรคนท่ีสองมาเร่ิมดูดนมจากเต้า ท่ีค้างไว้จากบุตรคน แรกดูดจนเกลี้ยงเต้า ในการใหน้ มครั้งตอ่ ไปให้นำบตุ รคนท่ีสองมาเริ่มดูดก่อนและ ทำอยา่ งเดยี วกนั วธิ ีการนีจ้ ะ ทำให้บุตรท้งั สองคนได้รับนำ้ นมเตม็ เต้าสลบั กัน 5. แนะนำให้มารดาพักผ่อนอย่างเพียงพอ ดื่มน้ำให้เพยี งพอและรับประทานอาหารทเี่ หมาะสมกับการ เล้ียงบุตร ด้วยนมมารดา และรบั ประทานอาหารท่ีมีพลังงานเพิ่มข้ึนจากมารดาหลังคลอดทีไ่ ม่ได้เล้ียงบุตรด้วย นมมารดาอีก 500-600 กรมั 2.3 ภาวะล้ินติด (tongue-tie) ภาวะลิ้นติดเป็นภาวะท่ีมีพังผืดยึดใต้ล้ินผิดปกติแต่กำเนิด เนื้อเยื่อพังผืดใต้ลิ้นคือเย่ือบาง ๆ บริเวณ โคนลิ้นเป็นเน้ือเยื่อปกติท่ีพบได้ในทารกทุกราย แต่ในทารกที่มีภาวะลิ้นติดจะมีพังผืดมากกว่าปกติ บางราย อาจปกคลุมมาถึงบริเวณปลายล้ินทำให้เกิดปัญหาการขยับปลายลิ้นหรือการเคลื่อนไหวของลิ้นไม่ดี เป็นท่ี ทราบกันว่าลิ้นมีหน้าที่สำคัญสำหรับทารกอยู่หลายประการโดยเฉพาะหน้าท่ีในการช่วยดูดนมจากเต้านมของ มารดา ขั้นตอนการดูดนม ทารกจะแลบลิ้นเล็กน้อยไปที่ฐานหัวนม ริมฝีปากของทารกและปลายล้ินจะทำให้ เกิดแรงดูดแบบสุญญากาศและล้ินทำหน้าท่ีสำคัญในการรูดน้ำนมเข้าช่องปาก ดังนั้นหากทารกมีพังผืดใต้ล้ิน มากเกินไปจะทำให้ปลายลิ้นของทารกขยับออกมาได้ยากกว่าปกติและไม่สามาถทำงานประสานงานกับริม ฝีปากได้ ส่งผลให้เกิดปญั หาในการดูดนมแม่ ทารกท่ีมีภาวะลิ้นติดบางรายอาจปรบั ตัวโดยใช้เหงือกในการช่วย ดูดนม ซง่ึ ลกั ษณะทางกายวภิ าคของเหงือกจะแข็งกว่าลิ้นทำให้แม่เกดิ อาการเจ็บปวดจากภาวะหวั นมแตกและ เป็นอุปสรรคต่อการให้นมทารก ความรุนแรงของล้ินติดแบ่งตาม เกณฑ์ของ Kotlow โดยวัดความยาวของล้ิน จาก ปลายล้ินถึงจุดที่มีการติดของเนื้อเยื่อที่ยึดระหว่างใต้ลิ้นกับพ้ืนล่างของช่องปาก ความยาวนี้ท่ียอมรับว่า ปกติทางคลินิก คือมากกว่า 16 มิลลิเมตร หากวัดความยาวส่วนนี้ได้12-16 มิลลิเมตรจัดกลุ่มเป็นภาวะลิ้นติด เล็กน้อย (mild ankyloglossia) หากความยาวตั้งแต่ 8-11 มิลลิเมตร จัดกลุ่มเป็นภาวะล้ินติดปานกลาง การพยาบาลเพื่อสง่ เสริมการเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ ธนดิ า สถิตอุตสาหกร/29

(moderate ankyloglossia) หากความยาว ต้ังแต่ 3-7 มิลลิเมตร จัดกลุ่มเป็นภาวะลิ้นติดรุนแรง (severe ankyloglossia) และหากความยาวน้อยกว่า 3 มิลลิเมตร จัดกลุ่มเป็นภาวะล้ินติดสมบูรณ์(complete ankyloglossia) กลุ่มภาวะล้ินติดรุนแรงและสมบูรณ์จะพบการจำกัดการเคล่ือนไหวของลิ้นค่อนข้างมาก (รูปที่ 16) สามารถสังเกตอาการทารกพบว่า ทารกงับหัวนมไม่ติด มีแรงดูดสุญญากาศเบา ดูดนมไม่เป็นจังหวะ ดดู นมบ่อย น้ำหนักตัวไม่ขึ้นตามเกณฑ์ปกติ มีอาการตัวเหลือง มารดามีอาการการเจ็บขณะท่ีทารกดูดนมทั้งที่ ฟนั น้ำนมของทารกยังไม่ขน้ึ อาจมีอาการหวั นมแตกเป็นแผลและสง่ ผลตอ่ ภาวะเตา้ นมอักเสบได้ รปู ที่ 16: แสดงระดบั ของภาวะลิน้ ตดิ เกณฑข์ อง Kotlow ที่มา: Chelsea pinto. (2016). What Does A Tongue Tie Look Like?. The Breathe Instittute. https://www.drchelseapinto.com/los-angeles-dentist/what-does-a-tongue-tie-look-like/ 1. ทารกแรกเกิดทุกคนควรได้รบั การประเมินพงั ผืดลิ้นตดิ โดยควรทำวนั แรกหลงั เกิด หรือ อาจทำกอ่ น การดูดนมมารดาคร้ังแรก วิธีการตรวจดูความรุนแรงของภาวะล้ินติดให้ดูขณะบุตรร้องไห้ และกระดกล้ินข้ึน หรอื ใชไ้ มพ้ ันสำลเี ขี่ยที่ใต้ลิ้นใหล้ ิ้นยกข้ึน ควรทำการประเมินลักษณะหัวนม ลานนม และเตา้ นมของมารดาร่วม ด้วย พร้อมกับประเมินประสิทธิภาพการดูดนมมารดาของทารกด้วย หากพบ มีภาวะล้ินติดและการดูดนม มารดาของบตุ รไมม่ ีประสทิ ธิภาพตอ้ งแกไ้ ขสาเหตุอนื่ ๆ ทพ่ี บร่วมไปด้วย 2. สร้างความม่ันใจและให้กำลังใจแก่มารดาว่าสามารถให้นมบุตรได้ และอธิบายกลไกการดูดนมที่ถูก วธิ ี 3. ฝึกบุตรให้ดูดนมมารดาอย่างถูกวิธี และช่วยเหลือจนดูดได้อย่างประสิทธิภาพ รวมถึงติดตามดู นำ้ หนักทารกเพื่อประเมินวา่ ทารกได้รบั นำ้ นมเพยี งพอหรือไม่ 4. ให้กำลงั ใจและให้ความเชอื่ มั่นกบั มารดาวา่ เป็นภาวะท่ีแก้ไขได้ การพยาบาลเพ่อื ส่งเสริมการเล้ียงลกู ดว้ ยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/30

5. กรณีล้ินติดมากส่งต่อผู้เชี่ยวชาญด้านการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เพื่อให้การช่วยเหลืออย่างเต็มที่ก่อน หากไมไ่ ดผ้ ลส่งตอ่ ทันตแพทยห์ รือกุมารแพทย์เพ่ือพจิ ารณาการรักษาดว้ ยการผ่าตดั พงั ผืด 6. ภายหลังการผ่าตัดพังผืดใตล้ ้ินต้องประเมินประสิทธิภาพการดูดนมอีกครัง้ พร้อมท้ัง แนะนำมารดา เร่อื งการใหบ้ ตุ รดดู นมอยา่ งถกู ต้องเพ่ือใหม้ ารดาเกิดความมนั่ ใจ 2.4 ภาวะตัวเหลืองในบตุ รท่ีดูดนมมารดา (breast milk jaundice) เป็นภาวะตัวเหลืองที่ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน เชื่อว่าเกิดจากสารบางอย่างในน้ำนมมารดา ไปกระตุ้นให้มีการดูดซึมกลับของบิลิรูบินจากลำไส้เพ่ิมขึ้น พบประมาณ 1 ใน 200 ราย อาการตัวเหลือง เริ่มปรากฏหลังวันที่ 3 หลังคลอดและชัดเจนประมาณวันท่ี 7-10 หลังคลอดซ่ึงเป็นช่วงที่มารดามีน้ำนมมาก และบุตรดูดนมไดด้ ี โดยบุตรจะมีอาการตัวเหลืองแต่ไม่มีอาการผิดปกติอย่างอ่ืน ลักษณะ อุจจาระและน้ำหนัก ปกติ ระดับ bilirubin ประมาณ 10-27 mg/dl และไม่ปรากฏรายงานเก่ียวกับ การเกิดภาวะ Kernicterus โดยทั่วไปอาการตัวเหลืองจากภาวะดังกล่าวมักจะเป็นอยู่ประมาณ 2-3 สัปดาห์แล้วจะค่อย ๆ หายไปเอง ดังนั้นไม่จำเป็นต้องงดดูดนมมารดาเพราะบุตรจะไม่มีอาการเจบ็ ป่วยใด ๆ และไม่ต้องให้การรักษาใดๆ ยกเว้น บางรายท่ีเหลอื งมากอาจตอ้ งได้รบั การส่องไฟ แต่ตอ้ งแยกภาวะน้ีจากภาวะตวั เหลืองทเ่ี กิดจากสาเหตุอื่นด้วย ขอ้ หา้ มในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (Contraindicated breastfeeding) แม้ว่าการเล้ียงลูกด้วยนมแม่จะมีประโยชน์มากมายสำหับมารดาทารก แต่ด้วยเหตุและปัจจัยบาง ประการก็ทำใหม้ ารดาและทารกบางกลุ่มไม่สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ เช่น 1. มารดามีการเจบ็ ป่วยหรอื มีการตดิ เช้ือบางประเภท ในขณะให้นม ทารกอาจอย่ใู นภาวะแวดล้อมที่ อาจกอ่ ให้เกดิ การติดเช้ือได้ ซ่งึ สามารถติดต่อไดจ้ ากหลายทางดังน้ี (Khorana, 2560) 1.ทางอากาศ เชน่ โรคหดั , อสี กุ อีใส, งสู วัดระยะแพรก่ ระจาย, วัณโรค 2.ทางละอองการหายใจ เช่น การติดเชื้อไวรัส Adenovirus, RSV, คอตีบ, ไข้หวัดใหญ่, Haemophilus spp, ค า ง ทู ม , Mycoplasma, Neisseria spp, ไอ ก ร น , หั ด เย อ ร มั น , Streptococcus spp 3.การสมั ผัส เช่น อสี ุกอีใส, multidrug resistant organism 4.ทางน้ำนม เช่น เอดส์, HTLV I(Human T-cell leukemia-lymphoma virus type I), CMV มีข้อห้ามชัดเจนว่ามารดาที่ติดเชื้อ HIV และ HTLV I ห้ามเล้ียงลูกด้วยนมแม่ สอดคล้องกับ คำแนะนำของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคติดต่อแห่งชาติสหรัฐอเมริกา (CDC, 2022) ว่า วิธีท่ีดี ที่สุดในการป้องกันการแพร่เชื้อ HIV จากแม่สู่ลูกในมารดาหลังคลอดคือไม่ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพราะมารดาหลังคลอดท่ีติดเชื้อ HIV มีความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อทางน้ำนมถึงแม่ว่ามารดาจะ ได้รบั ยาต้านไวรัสในขณะต้ังครรภ์ แต่สำหรับบางประเทศท่มี ีข้อจำกดั ทางทรัพยากร เช่นแอฟรกิ า องค์การอนามยั โลก(WHO) แนะนำว่าให้มารดาท่ีติดเช้ือ HIV การเลยี้ งลูกด้วยนมแม่ 6 เดือนแรก การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่ ธนดิ า สถิตอตุ สาหกร/31

และควรให้นมแม่เป็นอาหารเสริมต่อเน่ืองไปจนทารกอายุอย่างน้อย 12 เดือน โดยท่ีมารดาต้อง ไดร้ ับยาตา้ นไวรัสอย่างตอ่ เนอ่ื งและสม่ำเสมอ 2. ทารกมีความผิดปกติของการเผาผลาญ ภาวะ galactosemia ได้แก่ ทารกที่ไม่สามารถย่อยแลค โตสได้ 3. มารดามกี ารใช้ยาหรอื สารบางประเภททมี่ ีผลกบั ทารก เช่นรับสารรงั สี จากการตรวจวินิจฉัยภาวะ ผดิ ปกตขิ องตอ่ มไทรอยด์ ได้รับการรักษาด้วยเคมบี ำบัด และได้รับยาท่ีเป็นอันตรายต่อทารก เช่น Lithium หรือ methotrexate เป็นต้น มารดาที่ใช้สารเสพติด อนุพันธ์ฝิ่น กัญชา สุราและบุหรี่ เน่ืองจากเชื่อว่าสารเสพติดจะผ่านทางน้ำนมและเป็นอันตรายต่อทารก จึงมักมีการแนะนำให้ มารดาที่ใช้สารเสพติดงดการเล้ียงลูกด้วยนม แต่ในความเป็นจรงิ ข้อมูลเร่ืองการใช้สารเสพติดต่อ การให้นมทารกยังไม่มีมากพอท่ีจะสรุปได้เป็นท่ีแน่นอน เน่ืองจากในการศึกษา แม่ส่วนใหญ่จะใช้ สารเสพติดต่อเนื่องมาต้ังแต่ตั้งครรภ์จนถึงให้นมบุตร จึงไม่สามารถสรุปผลได้ชัดเจนว่าผล การศึกษาน้นั เป็นผลจากการทีแ่ มใ่ ช้สารเสพติดในช่วงให้นมบุตรด้วยหรือไม่ อีกทั้งแมท่ ี่ใช้สารเสพ ติดมักมีปัญหาทางสุขภาพและสังคมเช่น โรคทางกายที่เกิดจากการใช้สารเสพติด โรคทาง เพศสัมพันธ์ โรคร่วมทางจิตเวช สถานะและความเป็นอยู่ ซ่ึงเป็นตัวแปรสำคัญต่อพัฒนาการของ ทารก มากกว่าเป็นผลกระทบจากสารท่ีผ่านน้ำนม อย่างไรก็ตามอาจพิจารณาให้มารดาให้นมแม่ บางกรณีเช่น ในมารดาท่ีดื่มแอลกอฮอล์ให้เว้นระยะเวลาให้นม 2 ช่ัวโมงหลังจากด่ืมคร้ังสุดท้าย มารดาท่ีติดอนุพันธ์ของฝ่ินเช่น เฮโรอีน อาจให้การรักษาด้วย methadone ต้ังแต่ระยะตั้งครรภ์ มารดาท่ีสูบบุหร่ีท่ีรักษาด้วยยา bupropion รวมถึง nicotine replacement สามารถให้นม ทารกได้ ส่วนมารดาที่ใช้สารเสพติดจำพวกสารกระตุ้น ให้เว้นระยะการให้นมอย่างน้อย 24 ช่วั โมง (ริชาพรรณ ชแู กล้ว, 2560) การพยาบาลมารดาท่รี ะงับการใหน้ มทารก เมื่อมีการตัดสินใจที่จะระงบั การให้นมทารก มารดาหลังคลอดก็จะเกิดภาวการคั่งของน้ำนม มีอาการ คัดตึงเต้านมของมารดาเป็นสาเหตุสำคัญที่จะนำมาซ่ึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ อาการปวดเต้านม ท่อ น้ำนมอุดตัน เต้านมอักเสบ เป็นฝีที่เต้านม พยาบาลจึงจำเป็นที่จะต้อง ให้ความรู้ ประเมินอาการและให้การ พยาบาลเพอ่ื บรรเทาอาการต่างๆใหม้ ารดาให้เกิดความสขุ สบายและลดภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดขึน้ ได้ 1. ใหค้ ำแนะนำแก่มารดาหลงั คลอดเพื่อลดความกังวล ว่าโดยท่วั ไปหลังคลอดบุตรน้ำนมจะหยดุ ไหล ได้เองหากทารกไม่ได้ดูดนม 2. แนะนำการสวมเสื้อในให้กระชับ พยุงเต้านมไว้เวลาเคลื่อนไหวจะทำให้เกิดความสุขสบาย ไม่ แนะนำใหผ้ กู รดั หนา้ อกให้แนน่ เพราะจะทำใหเ้ กดิ ความเจบ็ ปวด 3. ประคบเย็นเพ่อื บรรเทาอาการปวดเตา้ นม สามารถใหย้ าแกป้ วดได้ การพยาบาลเพอื่ ส่งเสริมการเลยี้ งลูกด้วยนมแม่ ธนิดา สถิตอตุ สาหกร/32

4. การให้ยา bromocriptine เป็นยาปอ้ งกนั การหลง่ั น้ำนมหลงั คลอด รักษาภาวะระดับฮอรโ์ มนโปร แลคตินในเลือดสูง ภาวะอะโครเมกาลี โรคพาร์กินสัน หรือโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 โดยเฉพาะใน ผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยาเมทฟอร์มินได้ โดยยาจะออกฤทธิ์กระตุ้นการหล่ังสารโดพามีนใน สมอง ซึ่งจะช่วยลดระดับฮอร์โมนโปรแลคตินในเลือด เพ่ือหยุดการหลั่งน้ำนมหลังคลอด ให้ใช้ ขนาดความแรงไม่เกิน 2.5 มิลลิกรัม และใช้เฉพาะในกรณีจำเป็นในทางการแพทย์เท่าน้ัน เช่น เพ่ือลดความเศร้าโศกจากการสูญเสียบุตรหลังคลอด หรือมารดาติดเชื้อเอชไอวี (HIV) ซ่ึงไม่ควร ให้นมบตุ ร พร้อมทั้งเสนอข้อห้ามใช้ bromocriptine ในรายที่มีความผิดปกติใดๆ ท่ีทำให้มคี วาม ดนั โลหิตสงู ขึ้นหรือควบคุมไม่ได้ ผู้ท่ีมปี ระวัติของโรคหลอดเลอื ดโคโรนารีหรือโรคหวั ใจและหลอด เลือดอื่นๆ ท่ีรุนแรง หรือมีประวัติความผิดปกติทางจิตเวชรุนแรง (คลังข้อมูลยา, 2557) สอดคล้องกับการศกึ ษา สรปุ เป็นท่ียอมรับกันทั่วโลก ว่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นส่ิงจำเป็น ทำให้เกิดนโยบายการส่งเสริมการ เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเป็นรูปธรรม ทุกประเทศทั่วโลกได้ช่วยกันผลักดันนโยบายสู่การปฏิบัติอย่างจริงจัง และมีการประเมินผลอย่างต่อเน่ือง แต่ด้วยปัจจัยหลายประการ อาจเป็นอุปสรรคให้มารดาไม่ประสบ ความสำเร็จในการเล้ียงลูกด้วยนมแม่ บทบาทพยาบาลในการส่งเสริม สนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่จึงมี ความสำคัญเป็นอย่างมากที่จะช่วยให้มารดาสามารถเล้ียงลูกด้วยนมแม่สำเร็จ ตามเป้าหมายว่า ทารกทุกคน ควรได้รับนมแม่ภายใน 1 ชั่วโมงหลังเกิด ได้รับนมแม่เพียงอย่างเดียวนาน 6 เดือนแรกของชีวิต และได้รับนม แมเ่ ป็นอาหารเสริมอย่างต่อเนอ่ื งยาวนานถึงอายุ 2 ปหี รือมากกว่า การพยาบาลเพ่อื สง่ เสริมการเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถิตอุตสาหกร/33

บรรณานุกรม คณะกรรมการมูลนิธศิ ูนย์นมแมแ่ หง่ ประเทศไทย. (2557). ชดุ ภาพพลิกการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่[เอกสารไม่ได้ ตีพมิ พ]์ . มูลนธิ ศิ ูนยน์ มแม่แหง่ ประเทศไทย. คลงั ขอ้ มลู ยา. (2537). Bromocriptine ใชห้ ยดุ การหลั่งนำ้ นมหลังคลอดเฉพาะกรณีจำเป็นในทางการแพทย์ เท่าน้นั . หนว่ ยคลงั ข้อมลู ยา. คณะเภสัชศาสตร,์ มหาวิทยาลัยมหิดล. https://pharmacy.mahidol. ac.th/dic/news_week_full.php?id=1251 นพรตั น์ ธาระณะ. (2563). การเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่. บริษทั กรีน ไลฟ์ พรน้ิ ตง้ิ เฮา้ ส์ จำกดั . ปิยะภรณ์ ประสิทธิว์ ฒั นเสรี. (2563). การสง่ เสรมิ การเล้ียงลกู ด้วยนมมารดา. ใน ปิยะนชุ ชูโต (บ.ก.), การพยาบาลและการผดุงครรภ์:สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด (พมิ พ์ครัง้ ที่ 2)(225-259). ร้าน เอ็น.พ.ี ท.ี ปร้นิ ต้ิง (NPT Printing). พระราชบัญญตั ิ ควบคุมการสง่ เสริมการตลาดอาหารสำหรบั ทารกและเดก็ เล็ก พ.ศ. 2560. (2560, 9 กรกฎาคม). ราชกิจจานเุ บกษา. เล่มท่ี 134 ตอนท่ี 72ก. หน้า 1-14. พระราชบัญญตั ิ คมุ้ ครองแรงงาน (ฉบบั ที่ 7) พ.ศ. 2562. (2562, 5 เมษายน). ราชกจิ จานเุ บกษา. เลม่ ท่ี 136 ตอนท่ี 43ก. หน้า 21-29. ภาวนิ พวั พรพงษ.์ (2013). ภาวะลิ้นติด (tongue-tie) กับการเลยี้ งลูกด้วยนมแม่. Journal of Medicine and Health Sciences. 20(3), 10-15. ระเบยี บสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าดว้ ยการลาของขา้ ราชการ พ.ศ. 2555. (2555, 24 มกราคม 2555). ราชกจิ จานเุ บกษา. เล่มที่ 129 ตอนพิเศษ 22 ง. หนา้ 6. รัชพร รัตนมาลี. (ม.ป.ป.). ลูกไดน้ มแมเ่ พยี งพอ เพียงพอหรอื ไม่[เอกสารที่ไม่ไดต้ ีพิมพ์]. คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี, มหาวิทยาลยั มหดิ ล. รชิ าพรรณ ชแู กล้ว. (2560). Subtance Use and Breastfeeding. ใน ศิราภรณ์ สวสั ดิวร (บ.ก.), SUSTAINING BREASTFEEDING TOGETHER รวมพลงั สรา้ งสงั คมนมแม่ ให้ยง่ั ยนื . การประชมุ วชิ าการ นมแมแ่ หง่ ชาตคิ รั้งที่ 6 (น.36). มลู นธิ ิศนู ยน์ มแม่แห่งประเทศไทย. วีณา จรี ะแพทย์ และ เกรียงศกั ดิ์ จีระแพทย์. (2563). กลวิธสี ู่ความสำเรจ็ ในการเลี้ยงลกู ด้วยนมแม่. บริษทั ธรรมดาเพรส จำกัด. สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล(องค์การมหาชน). (2562). มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ Hospital and Healthcare Standards (ปรบั ปรงุ มกราคม 2562). บรษิ ัท หนงั สอื ดีวนั จำกดั . สุภานัน ใบสุวรรณ. (2554). เทคนคิ การบบี เก็บ นำ้ นมแม่ แม่ไปทำงาน ลูกยงั กนิ นมแมไ่ ด[้ เอกสารทไี่ มไ่ ด้ ตพี มิ พ]์ . คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล. สำนักงานสถติ ิแห่งชาติ. (2563). ประเทศไทย การสำรวจสถานการณเ์ ด็กและสตรีในประเทศไทย พศ.2562 สรุปตวั ชีว้ ัดที่สำคัญ มถิ นุ ายน 2563. กลุ่มวางแผนและพฒั นาสถติ ิดา้ นสังคม กองสถติ สิ ังคม สำนักงาน สถิตแิ ห่งชาต.ิ การพยาบาลเพ่ือส่งเสรมิ การเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถิตอตุ สาหกร/34

อไุ รพร คุ้มครอง. (2562). คลงั นมแม่ แด่ลกู น้อย เอกสารสำหรับคณุ แมห่ ลังคลอด[เอกสารทีไ่ ม่ได้ตีพมิ พ์]. คณะแพทยศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล, มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล. Centers for Diseases Control and Prevention. (2022). Human Immunodeficiency Virus (HIV). https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or- infant-illnesses/hiv.html Khorana, M. (2560). Cytomegalovirus Infection and Breastfeeding. ใน ศิราภรณ์ สวสั ดวิ ร (บ.ก.), SUSTAINING BREASTFEEDING TOGETHER รวมพลงั สรา้ งสังคมนมแม่ ให้ยัง่ ยืน. การประชุมวิชาการ นมแม่แห่งชาติคร้งั ท่ี 6 (น.40-45). มลู นิธศิ ูนยน์ มแมแ่ ห่งประเทศไทย. Oladapo, O.T. & Fawole, B. (2012, September 12). Treatments for suppression of lactation. Cochrane Lirary. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858. CD005937.pub3/full/th?contentLanguage=th WHO. (2018). Ten steps to successful breastfeeding. https://www.who.int/teams/nutrition- and-food-safety/food-and-nutrition-actions-in-health-systems/ten-steps- to-successful- breastfeeding WONG, B. B. et al. (2021). Factors Contributing to Discontinuation of Breastfeed Prior to Six Month – A Mixed-Methods Study. Singapore Nursing Journal (SINGAPORE NURS J), May- Aug 2021, 48(2), 2-12. การพยาบาลเพือ่ ส่งเสริมการเลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ ธนิดา สถิตอุตสาหกร/35