Primary Medical Care

การรักษาโรคเบืองต้น ด้ า น ป จ จุ บั น พ ย า บ า ล อ า จ า ร ย์ วิ ร ญ า อ า ร ะ หั ง

1 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยราชภัฎนครปฐม เอกสารประกอบการสอน เรื่อง วนิ จิ ฉัยแยกโรคและการรกั ษาโรคเบอ้ื งต้น ดา้ นปัจจบุ นั พยาบาล : ภาวะฉกุ เฉินและอบุ ตั เิ หตุ จำนวน 6 ชั่วโมง อาจารย์ผูส้ อน อาจารยว์ ริ ญา อาระหงั วตั ถปุ ระสงค์การเรียนรู้ เมอ่ื ส้ินสุดการเรยี นการสอนนักศกึ ษาสามารถ 1. บอกแนวทางการดูแลช่วยเหลือด้านปัจจบุ ันพยาบาลแต่ละกรณีได้ 2. พจิ ารณาส่งต่อผู้ปว่ ยด้านปจั จุบันพยาบาลเพ่ือรบั การรกั ษาได้อยา่ งเหมาะสม บทนำ แนวทางการดูแลผ้ปู ่วยตามข้อกำหนดการรักษาโรคเบื้องต้นและการให้ภูมคิ ุ้มกันโรคของสภาการพยาบาล (2551) จำแนกผู้ป่วยออกเปน็ 3 กลมุ่ ได้แก่ กลมุ่ อาการฉกุ เฉนิ ท่ีตอ้ งช่วยเหลือเบื้องต้นและสง่ ต่อทันที กลมุ่ อาการ ที่ตอ้ งไดร้ ับการวนิ ิจฉัยเพ่ิมเติม และกลมุ่ อาการทตี่ ้องวินิจฉัยแยกโรคและให้การรักษาเบ้ืองต้น ซึ่งพยาบาลวิชาชีพ ต้องสามารถซักประวัติ ตรวจร่างกาย วินิจฉัย บ่งชี้ระดับความรุนแรงและจำแนกผู้ป่วยได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่ม อาการฉุกเฉินท่ีต้องให้การดูแลรกั ษาพยาบาลเบื้องตน้ เพื่อใหผ้ ปู้ ว่ ยพ้นขีดอนั ตรายหรือลดอันตรายลงก่อนทำการส่ง ตอ่ ไปยังสถานพยาบาลที่เหมาะสมต่อไป เนือ้ หา ปจั จุบันมกี ารแบ่งกลุ่มอาการฉกุ เฉินทห่ี ลากหลาย แต่ในที่น้ีจะกลา่ วถึงเฉพาะกลุ่มอาการทพ่ี บบ่อยและ กลุ่มอาการทส่ี ง่ ผลกระทบท่ีรุนแรงตอ่ ผู้ปว่ ย ดงั น้ี 1.กลมุ่ ผู้มีภาวะหยดุ หายใจ หมดสติ เสียโลหิต ช็อก 1.1 การหยุดหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตไม่ทำงาน (Cardiopulmonary arrest) หมายถึง ภาวะ ที่หวั ใจและระบบไหลเวยี นหยุดทำงาน ทำให้ไมส่ ามารถส่งเลือดไปส่รู ่างกายได้ สง่ ผลเกดิ การตายเฉยี บพลนั

2 สาเหตุ 1) ศีรษะและสมองไดร้ บั ความกระทบกระเทือนอยา่ งรุนแรงจนเกิดการกดศูนย์การหายใจและศูนย์ควบคุม การทำงานของหวั ใจ 2) กระดกู คอหกั ทำใหเ้ ส้นประสาทที่ควบคุมการหายใจได้รับความเสยี หาย 3) มีภาวะเสียเลือดมาก 4) การบาดเจ็บตามส่วนต่างๆของร่างกายเช่น Blunt trauma การบาดเจ็บที่ศีรษะ บาดเจ็บที่ทรวงอก บาดเจ็บทีช่ อ่ งทอ้ ง และไขสันหลัง แผลโดนยิง โดนแทง เปน็ ต้น 5) ไฟฟา้ ชอ็ ต จมน้ำ ได้รับสารพษิ หรือได้รับยาเกนิ ขนาด 6) การกำเรบิ ของโรคประจำตวั เชน่ โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหติ สูง โรคหวั ใจ โรคปอด โรคไตเป็นต้น 7) ภาวะหลอดเลือดอุดตันอย่างเฉียบพลัน เช่นภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากสาเหตุตา่ งๆ ได้แก่ ไขมันในเลือด สูง เลือดหนืด เศษเนอื้ เยื่อจากนำ้ คร่ำอุดตนั เป็นต้น อาการร่วม / ประเมนิ การรกั ษาเบ้อื งตน้ หรือส่งต่อ อาการแสดง อาการ 1.ไม่รู้สกึ ตัว ฉุกเฉิน การดูแลผูป้ ่วยต้องทำดว้ ยความรวดเรว็ รว่ มกบั การประเมินหาสาเหตุ และให้ 2.หยุดหายใจ การแก้ไขตามสาเหตุโดยทันที 3.คลำชพี จรไม่ได้ 1.จดั ใหผ้ ู้ป่วยนอนราบศรี ษะต่ำเล็กนอ้ ย ตะแคงหนา้ ไปด้านใดดา้ นหนึง่ 2. ลว้ งเอาสงิ่ แปลกปลอมในปากออก เช่น เศษอาหาร ฟันปลอม เปน็ ต้น 3. จดั ทา่ ทางให้ทางเดนิ หายใจโล่ง โดยใช้วธิ ี Head tilt chin lift ถา้ ผปู้ ่วยมี การบาดเจ็บที่คอหรือสงสัยว่ามกี ารบาดเจ็บทค่ี อ ให้ใชว้ ธิ ี Jaw thrust maneuver 4. คลายเสอ้ื ผ้าที่สวมอยู่ออก ให้ความอบอุ่นโดยใชผ้ า้ หม่ 5. การช่วยหายใจ ผู้ช่วยเหลือมคี วามเสี่ยงต่อการติดโรคจากการชว่ ย หายใจ หรือการเปา่ ปาก เชน่ โรคโควิด-19 ไวรัสตบั อักเสบเอ จงึ ควรใช้ อุปกรณช์ ว่ ยหายใจ เช่น pocket mask หรอื facemask ventilation โดย ใช้ AMBU bag แต่ถ้าพบว่าระบบไหลเวยี นไม่ทำงาน จากการคลำที่ Carotid pulse ต้องช่วยด้วยการกดนวดหัวใจ (Chest compression) ทนั ที 6. ถ้ามีเครื่องมืออาจตอ้ งใส่ท่อช่วยหายใจ 7. ใหส้ ารละลาย Isotonic เชน่ 0.9% NSS, Lactate Ringer , s solution เปน็ ต้น ทางหลอดเลือดดำ เพ่ือเปดิ เส้นเลือดไว้ 8. ให้ Adrenaline 1:1,000 ขนาด 0.3–0.5 ml. ทางหลอดเลือดดำ 9. ส่งต่อไปยงั สถานบริการท่ีมีความพร้อม

3 1.2 การหมดสติ (Unconsciousness) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายไม่รับรู้ต่อสิ่งแวดล้อม หรือสิ่งที่มา กระตุ้นเนื่องจากเกิดความเสียหายต่อศูนย์ควบคุมความรู้สึก (Reticular activation system : RAS) และสมอง ใหญ่ (Cerebral hemisphere) สาเหตุ 1) มรี อยโรคในกะโหลกศรี ษะ เช่น มีภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ หรือในเน้ือสมอง 2) มีความผิดปกตขิ องเมตาบอลิซึม (Metabolism cause) เช่นภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ความผดิ ปกติของ เกลอื แร่ ภาวะมขี องเสียค่งั ในกระแสเลือด การไดร้ ับสารพษิ หรือยาเกินขนาด 3) ภาวะลมชัก หลงั อาการชัก ภาวะลมแดด ภาวะติดเช้อื ในกระแสเลอื ด อาการรว่ ม / ประเมนิ การรกั ษาเบือ้ งตน้ หรือส่งต่อ อาการแสดง อาการ 1.ความดนั โลหิตตำ่ ฉกุ เฉนิ 1.ประเมนิ ระดบั ความรสู้ ึกตัว ABCs (Airway Breathing Circulation) หรือสูงกว่าปกติ 2. ประเมินหาสาเหตขุ องการหมดสติ เช่น นำ้ ตาลในเลือด การติดเชอ้ื 2.การหายใจผิดปกติ 3. ใหอ้ อกซิเจนและสารน้ำทางหลอดเลอื ดดำตามข้อบ่งช้ี 3.ไข้สูง 4. จดั ทา่ ให้ผปู้ ว่ ยนอนตะแคงกึ่งควำ่ หนั หน้าไปด้านใดด้านหนง่ึ จบั ศรี ษะและ 4.บาดแผลทศ่ี ีรษะ ใบหนา้ แหงนเชดิ เล็กน้อยเพื่อปอ้ งกันลิน้ ตกลงไปอุดก้นั ทางเดนิ หายใจ 5.มคี วามผิดปกติของ 5. ใหค้ วามอบอ่นุ แก่ร่างกาย ระบบประสาทร่วม 6. งดอาหารและน้ำทางปาก 6. มคี วามผิดปกติ 7. กรณีที่พบวา่ หมดสติรว่ มกับระดบั นำ้ ตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia ) ของสารนำ้ และเกลือ น้อยกว่า 70 mg/dl ควรให้ 50% กลูโคสทางหลอดเลือดดำ แรใ่ นรา่ งกาย 8. กรณีทหี่ มดสติจากการได้รับสารพษิ มาภายใน 1 ช่วั โมงใหใ้ สส่ ายสวน 7. ขนาดรมู า่ นตา กระเพาะอาหารและล้างกระเพาะอาหารดว้ ย NSS ยกเวน้ คนท่รี บั ประทาน เปลย่ี นแปลง กรดหรือดา่ ง 9. ส่งตอ่ ไปยังสถานบรกิ ารที่มีความพร้อม 1.3 ภาวะช็อค (Shock) หมายถงึ ภาวะทีร่ า่ งกายหรือเนือ้ เย่อื ตา่ งๆได้รับเลือดไปเลีย้ งไมเ่ พยี งพอทำให้ เกดิ ความไม่สมดุลระหวา่ งความตอ้ งการ และปรมิ าณออกซเิ จนทีเ่ ลอื ดนำไปเลีย้ งเนื้อเย่ือ ชนิดและสาเหตุของการเกิดภาวะชอ็ ค 1) ภาวะช็อคจากปรมิ าตรของเลอื ดลดลง ( Hypovolemic shock) พบบอ่ ยทส่ี ดุ ซ่ึงอาจมสี าเหตุจาก - การตกเลือด เช่น เลือดออกจากบาดแผล ตกเลือดหลังคลอด แท้งบุตร อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด ไข้เลอื ดออก ตง้ั ครรภ์นอกมดลูก

4 - การเสียน้ำหรือเกลือแร่ในร่างกาย เช่น ท้องเดินรุนแรง อหิวาต์ อาเจียนรุนแรง เบาหวาน เบาจืด บาดแผลไฟไหมห้ รือน้ำรอ้ นลวก อาการและอาการแสดง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการเสียเลือดหรือน้ำในร่างกาย ส่วนใหญ่จะมีอาการระบบไหลเวียนโลหิต ล้มเหลวเชน่ BP ‹ 90/60 mmHg pulse pressure ‹ 20 mmHg MAP ‹ 60 mmHg กระสบั กระส่าย ชพี จรเบา เร็ว ซดี เหงอ่ื ออกตัวเย็น กระหายน้ำอ่อนเพลีย อาเจียน จะเป็นลมปสั สาวะออกน้อยหรือไม่ออกเลย หายใจเร็วข้ึน ไมส่ ม่ำเสมอ หมดสติ การรักษา 1. ให้ออกซเิ จน 2. เปิดเส้นเลือดดำ โดยเลอื กขนาดเข็มเบอรโ์ ต อาจเปิดเพ่อื ใหส้ ารน้ำ มากกวา 1 เส้น 3. ให้สารนำ้ ในอัตราเร็วทีส่ ดุ (free flow) 4. ทำการห้ามเลอื ดหากมีเลอื ดออกจากบาดแผลภายนอก 5. ตดิ monitor คลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจและ O2 saturation (ถ้ามี) 6. นำส่งโรงพยาบาล 2) ภาวะช็อกจากระบบประสาท ( Neurogenic shock) เกิดโดยผ่านทางระบบประสาทอัตโนมัติ และ ศูนย์ควบคุมหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดทั่วร่างกายขยายตัวเป็นผลทำให้ความดันเลือดต่ำ เช่น ตกใจ เสียใจ เจ็บปวดรุนแรงทไ่ี ขสนั หลัง ได้ยานอนหลับหรือยาสลบ อาการและอาการแสดง อาการเละอาการแสดงท่ีพบบ่อยคือ อาการเป็นลม ซึ่งเกิดจากเลือดไปเลีย้ งสมองไมพ่ อ ผู้ป่วยจะมีมอื เท้า อุน และผิวหนังแดงจากผลของหลอดเลือดขยายตัว ซึ่งต่างจากช็อคจากสาเหตุอื่น ความดันโลหิตอาจจะต่ำและ ชพี จรเต้นชา 3) ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock ) ซึ่งเกิดจากพิษของแบคทีเรีย เช่น ภาวะ โลหติ เปน็ พิษ กรวยไตอักเสบ มดลกู อักเสบจากการทำแทง้ หรือหลังคลอด ฯลฯ อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของ septic shock ในระยะแรกจะตางจากช็อกอย่างอื่น คือ ในระยะแรกผู้ป่งย จะมีผิวหนังอุน สีชมพูจากผลของหลอดเลือดขยายตัว (vasodilatation) ระดับความรู้สึกตัวและปริมาณปัสสาวะ จะดีเนื่องจาก cardiac output เพิ่ม ตอมาระยะหลังอาการจะเหมือนช็อกอย่างอื่น ผู้ป่วยอาจมีไขจากการติดเช้ือ และอาจพบสาเหตขุ องการติดเชอ้ื เชน แผล, cellulitis 4) ภาวะช็อคทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั หัวใจ ( Cardiogenic shock ) เช่น กล้ามเนอ้ื หัวใจตายจากโรคหัวใจขาดเลือด กลา้ มเนอ้ื หวั ใจอักเสบ หวั ใจเต้นผดิ จังหวะ อาการและอาการแสดง

5 อาการและอาการแสดงจะคล้าย hypovolemic shock การตรวจพบต่างจากช็อคชนิดอ่ืน ๆ คือจะพบมี หลอดเลือดดำที่คอโปง (engorged neck vein) นอกจากนั้นผู้ป่วยอาจมีอาการเจ็บแน่นหนาอกจากกล้ามเน้ือ หัวใจตายและอาจตรวจพบมีเสยงหัวใจผิดปกติ มีการเตนผิดจังหวะของหัวใจหรือมีเสียงปอดผิดปกติ (crepitation) แลวแต่สาเหตุของช็อค 5) ภาวะช็อคจากการแพ้ ( Hypersensitivity shock หรือ Anaphylactic shock ) เช่นแพ้ยาโดยเฉพาะ ยาปฏิชวี นะ แพ้เซรมุ่ ต่าง ๆ แพ้อาหาร แพ้พษิ ของผึง้ หรอื แมลงอ่ืน ๆ ฯลฯ อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงมักเกดิ ขึ้นทันหลังรบั ยาหรือสารดังกลา่ ว แต่อาจชาได้ถึง 2 – 20 นาที ผู้ป่วยจะมี อาการแน่นหนาอกหายใจไม่ออก, คลน่ื ไส, อาเจียน, ผวิ หนงั เปน็ ผ่ืนคัน, อาจมีใบหน้า หนงั ตา บวม ความดันโลหิต ตำ่ , หัวใจเต้นเรว็ , ผวิ หนังอนุ่ ถาแกไขไมท่ ันอาจหมดสติและตายในทสี่ ดุ การรกั ษาเบอ้ื งตน้ 1. ใหอ้ อกซเิ จน 2. ถ้ามีเคร่อื งอาจต้องใส่ทอ่ ทางเดินหายใจ ถา้ ใบหน้า และเยอ่ื บุชอ่ งปากบวมมาก เสย่ี งตอ่ การอุด กน้ั ทางเดินหายใจส่วนบน 3. เปดิ เส้นเลอื ดดำ ให้สารน้ำ NSS ในอตั ราเรว็ (free flow) 4. ให้ Adrenaline (1:1,000) 0.3-0.5 มล. IM ทก่ี ลา้ มเนอ้ื ต้นขา 5. ให้ Chlorpheniramine maleate (CPM) 10 มก. IV 6. ให้ Dexamethasone 4-8 มก. IV 7. นำสง่ โรงพยาบาล 6) ภาวะชอ็ กจากระบบต่อมไร้ทอ่ (Endocrine shock) เชน่ อาการหมดสติจากเบาหวาน ภาวะน้ำตาลใน เลือดต่ำ ต่อมหมวกไตฝ่อ ( เช่น เกิดจากการใช้ยาประเภทสเตอรอยด์นาน ๆ ) การผาตัด การติดเชื้อ หรือได้รับ อบุ ัตเิ หตุ อาการและอาการแสดง ผ้ปู ว่ ยจะมคี วามดันโลหิตต่ำจนถงึ ช็อค โดยไมส่ มั พนั ธกับการเสียเลือด หมดสติ มอื เทาเยน็ ซดี หลอดเลือด ตบี ตันท่ัวไป มอี าการของระบบทางเดนิ อาหาร อาเจียน ทองเสยี และอุณหภูมกิ ายลดต่ำรวมด้วยและอาการเหล่านี้ ไมต่ อบสนองตอการใหสารน้ำ

6 อาการรว่ ม / ประเมนิ การรักษาเบอื้ งตน้ หรือส่งต่อ อาการแสดง อาการ 1. ระบบไหลเวยี น ฉกุ เฉิน ตรวจหาภาวะช็อคจากอาการและอาการแสดงของผ้ปู ว่ ยให้ได้อยา่ งรวดเรว็ โลหติ ล้มเหลวเช่น การช่วยเหลอื จงึ จะมปี ระสทิ ธิภาพมากยิ่งขึ้น หลกั การช่วยเหลือมดี งั น้ี 1. ประเมนิ ความรู้สกึ ตวั ABCs BP ‹ 90/60 mmHg 2. ให้นอนราบยกขาสงู ขน้ึ 10-20 นิ้วเพื่อเพิ่มการไหลเวยี นของเลือดจาก สว่ นปลายกลับสูห่ วั ใจและเพ่ิมเลือดไปเลย้ี งสมอง pulse pressure ‹ 3. ใหอ้ อกซิเจน ให้ความอบอุ่นแกร่ า่ งกาย 4. ใหส้ ารนำ้ ทดแทนทางหลอดเลอื ดดำเพ่อื รักษาสัญญาณชีพ ควรให้สารนำ้ 20 mmHg ท่ีมีความเข้มขน้ ใกล้เคียงกบั เลอื ด(Isotonic solution เช่น 0.9% NSS, Lactate Ringer , s solution เปน็ ตน้ ไม่ควรให้สารนำ้ ทดแทนท่ีมีความ MAP ‹ 60 mmHg เข้มขน้ น้อยกวา่ เลือดเชน่ 5% D/W 5. ให้งดน้ำและอาหารทางปาก 2. กระสบั กระสา่ ย 6.ใส่สายสวนปัสสาวะคาไวเ้ พื่อบันทกึ ปริมาณปสั สาวะ ชพี จรเบาเรว็ ซดี 7. แก้ไขสาเหตุของอาการชอ็ ค เช่น ถ้าเสียเลอื ดจากบาดแผลใหท้ ำการห้าม เหง่ือออกตวั เยน็ เลอื ด หรอื ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดต่ำรักษาดว้ ยการให้กลโู คส เปน็ ตน้ กระหายน้ำ 8. การส่งต่อไปรับการรักษาในสถานบรกิ ารท่ีมีความพร้อม อ่อนเพลยี อาเจยี นจะเป็นลม ปัสสาวะออกน้อย หรอื ไม่ออกเลย หายใจเรว็ ขึน้ ไม่ สม่ำเสมอ หมดสติ 3. ถา้ มอี าการช็อก รุนแรงมา่ นตาจะไม่ ตอบสนองตอ่ แสง

7 1.4 ภาวะเสียโลหิต หรือการตกเลือดอย่างรุนแรง (Massive blood loss) หมายถึงภาวะที่ร่างกาย เสียเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 40 เปอร์เซ็นต์ของปริมาณเลือดในร่างกายทำให้เกิดความดันโลหิตลดต่ ำลง (Hypovolemic shock) มีอาการหัวใจเต้นเร็ว ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ทำให้อวัยวะต่างๆในร่างกายทำงาน ล้มเหลว สาเหตุของการเสียเลือดอย่างรุนแรง 1. การตกเลอื ดภายนอก (External hemorrhage) มีบาดแผล มีเลือดออกทางช่องคลอด เปน็ ตน้ 2. การตกเลือดภายใน (Internal hemorrhage) เช่นมีเลือดออกในช่องท้อง เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกจากการตง้ั ครรภน์ อกมดลกู กระดูกหักท่ิมหลอดเลอื ด อาการรว่ ม / ประเมนิ การรักษาเบอ้ื งตน้ หรอื ส่งต่อ อาการแสดง อาการ 1. กระสับกระสา่ ย ฉกุ เฉิน 1.ประเมินสภาพผปู้ ่วย ความรสู้ ึกตวั ระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต เหง่อื ออกตัวเยน็ ซมึ ตำแหน่งหรอื สาเหตุทีท่ ำใหเ้ สียเลอื ด หน้ามืดวงิ เวยี นศีรษะ 2. แก้ไขสาเหตุของการเสียเลือด เช่น หา้ มเลอื ด การผกู เส้นเลือด ชกั หมดสติ 3. ให้สารนำ้ ทดแทนทางหลอดเลอื ดดำ ถ้าเลือดออกมากอาจตอ้ งใหส้ ารน้ำ 2. ระบบไหลเวยี น มากกว่า 1 เส้น (Isotonic solution เช่น 0.9% NSS, Lactate Ringer , s โลหติ ลม้ เหลวเชน่ solution) BP ‹ 90/60 mmHg 4. ใหอ้ อกซิเจน ใหค้ วามอบอุ่นกบั ร่างกาย pulse pressure ‹ 5. ใสส่ ายสวนปัสสาวะคาไวเ้ พื่อลดปรมิ าณปัสสาวะ 6 ทำการส่งต่อไปสถานบริการท่มี ีความพร้อม 20 mmHg MAP ‹ 60 mmHg 3.ปัสสาวะออกน้อย หรอื ไม่ออกเลย 4. ไดร้ บั บาดเจบ็ มี บาดแผลตามร่างกาย

8 2. กลุ่มผทู้ จ่ี มน้ำ ไฟไหม้ นำ้ ร้อนลวกและไฟฟา้ 2.1 การจมน้ำ (Drowning และ Near drowning) Drowning หมายถึง ภาวะความบกพร่องระบบทางเดินหายใจอันเกิดจากการจมอยู่ใต้น้ำ ก่อให้เกิด อันตรายถงึ ขั้นเสยี ชีวิตได้ โดยอาจเสียชวี ติ ในทเี่ กิดเหตุ หรือเสียชีวิตภายใน 24 ชม. แรก Near drowning หมายถึง การจมน้ำและยังมีชีวิตอยู่เกิน 24 ชั่วโมง ซึ่งอาจหายเป็นปกติหรือเสียชีวิตก็ ได้ ต้องไดร้ บั การดูแลรกั ษาจากแพทย์ เพือ่ ปอ้ งกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ สาเหตุ การสำลักน้ำเขา้ ปอด การหดเกร็งของกลอ่ งเสียงเป็นผลให้ช่วงแรกผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตจากระบบ หายใจลม้ เหลว และสมองขาดออกซเิ จน อาการรว่ ม / ประเมนิ การรักษาเบื้องต้นหรือสง่ ต่อ อาการแสดง อาการ 1. หมดสติ ชกั เกรง็ 2. ระบบไหลเวียน ฉุกเฉิน 1.ประเมินระดบั ความรสู้ กึ ตัว ABCs โลหิตนและระบบ หายใจหยุดท างาน 2. ตรวจดูสิง่ แปลกปลอม เช่น ฟนั ปลอม เศษโคลน เสมหะ เลอื ด ทอ่ี ดุ กั้น 3.ได้รบั บาดเจ็บ เช่น กะโหลกศรี ษะแตก ทางเดนิ หายใจ ถ้ามีใหร้ บี เอาออก คอหัก มีบาดแผล ตามร่างกาย 3. ถา้ ระบบหายใจและระบบไหลเวยี นโลหติ หยดุ ทำงานให้ช่วยฟื้นคืนชีพ 4. หวั ใจเต้นผดิ จังหวะ ความดนั 4. ให้ออกซเิ จน โลหิตลดลง 5. มกี ารสูดสำลกั 5. ให้ความอบอุน่ กบั รา่ งกาย 6. ใหส้ ารน้ำทางหลอดเลือดดำถ้ามีความดันโลหิตต่ำลดลงหรอื เกิดภาวะชอ็ ก กรณจี มนำ้ เค็มให้ Hypotonic solution เช่น 0.45% NSS, 1/3 NSS, ¼ NSS กรณีจมนำ้ จดื ให้ Isotonic solution เช่น 0.9% NSS, Lactate Ringer , s solution. 7. กรณมี ีบาดแผลให้การดูแลบาดแผลและประเมินอาการบาดเจ็บหรอื อน่ื ๆ รว่ มดว้ ย 8. ทำการสง่ ตอ่ ไปสถานบริการทีม่ ีความพร้อม 2.2 บาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ลกั ษณะท่วั ไป แผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกเป็นอุบตั ิเหตุที่พบได้บ่อยทั้งในเด็กและผใู้ หญ่ ถ้าเป็นเพียงเล็กน้อย จะมีอาการปวดแสบปวดร้อนพอทนได้ และค่อยๆหายไปได้เอง แตถ่ ้าเปน็ มาก (กนิ บริเวณกว้างและแผลลึก) มักจะ มภี าวะแทรกซอ้ นทำให้ทพุ พลภาพหรอื ตายได้

9 สาเหตุ เกิดจากความประมาทเลินเล่อ รู้เท่าไม่ถึงการณ์ หรือเกิดจากอุบัติเหตุต่างๆ ซึ่งสิ่งที่ทำให้เกิด บาดแผลไฟไหมน้ ำ้ ร้อนลวกทีพ่ บบอ่ ยไดแ้ ก่ 1. ความร้อน เช่นน้ำร้อน (ในหม้อน้ำ กระติกน้ำ กาน้ำ ไอน้ำ) มันร้อน (ในกระทะ) ไฟ (เตาไฟ ตะเกยี งบุหรี่ ประทดั พลุ) วัตถุทร่ี ้อน เช่น เตารดี ภาชนะทใี่ สข่ องร้อน 2. ไฟฟ้าชอ็ ต 3. สารเคมี เชน่ กรด ดา่ ง 4. รงั สี เชน่ แสงอัลตราไวโอเลต (แสงแดด) รงั สเี รเดยี ม รังสโี คบอลต์ ระเบิดปรมาณู เปน็ ต้น การเปลย่ี นแปลงเมื่อเกดิ บาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก 1. การเปลยี่ นแปลงเฉพาะท่ี (Localized effect) เกิดขึ้นทผี่ ิวหนงั ได้รบั บาดเจบ็ • สูญเสียหนา้ ทีใ่ นการควบคมุ การระเหยของสารน้ำและเกลอื แร่ • สญู เสยี หน้าทใี่ นการควบคุมอุณหภูมขิ องร่างกาย • ถา้ แผลไหม้กินลึกถงึ ช้ันหนงั แท้ เกดิ การบวมเฉพาะท่ภี ายหลงั ไดร้ บั บาดเจบ็ 6-8 ชั่วโมง 2.การเปลย่ี นแปลงท่ัวรา่ งกาย (Systematic effect) ผลกระทบต่อหวั ใจและระบบไหลเวียนโลหิต • ผนังหลอดเลือดมี permeability เพิ่มขึ้น ทำให้มีการซึมผ่านของสารน้ำและโปรตีนจากหลอด เลอื ดไปสู่ชอ่ งวา่ งระหวา่ งเซลล์ สง่ ผลให้เกิด hypovolemic shock ได้ • มกี ารสญู เสียน้ำทางผิวหนัง • มีแรงต้านของหลอดเลือดสว่ นปลาย • ปริมาณการไหลเวียนของเลือดลดลง ทำให้ Cardiac output (CO) ลดลง เสี่ยงต่อการเกิด hypovolemic shock การเปล่ียนแปลงของเลือด • ทำใหม้ นี ำ้ ลดลงและมี Hematocrit สูงขน้ึ • ภาวะเม็ดเลอื ดแดงแตก (hemolysis) • ภาวะเมด็ เลอื ดขาวสูง • ภาวะเลอื ดออกงา่ ย 3. Electrolyte imbalance • Hypernatremia จากการขาดนำ้ และภาวะ osmotic diuresis • Hyponatremia หลงั การได้สารน้ำชดเชย • Hyperkalemia จากการบาดเจ็บของเน้ือเยื่อ ทำให้โปแตสเซยี มออกจากเซลล์ไปยังหลอดเลือด และไตขบั ออกไมท่ ัน • Hypokalemia กรณีไตขับโปแตสเซยี มออกทางปสั สาวะหลงั ไดส้ ารน้ำชดเชย อาการ อาการขึ้นกบั ขนาด ความลึก และตำแหน่งของบาดแผล

10 1.ขนาด หมายถงึ บริเวณพ้นื ทข่ี องบาดแผล แผลขนาดใหญ่กินบรเิ วณกวา้ งจะมีอนั ตรายกว่าแผล ขนาดเล็ก อาจทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำโปรตีนและเกลือแร่ถึงกับเกิดภาวะช็อกได้ และอาจมีโอกาสติดเชื้อถึงข้ัน โลหติ เปน็ พิษ ถึงขนั้ เสียชีวติ ได้ การประเมินขนาดกว้างของบาดแผล นิยมคิดเปอร์เซ็นต์ของพื้นที่ผิวหนังทั่วร่างกายโดยใช้กฎเลขเก้า (Rule of nine) วธิ ีน้ีเป็นวธิ ที งี่ า่ ยและชว่ ยให้สามารถประเมนิ ขนาดแผลไหม้ไดอ้ ย่างรวดเรว็ นยิ มใช้กบั แผลไหม้ใน ผู้ใหญ่ ควรระมัดระวังในการคำนวณในเด็ก เน่ืองจากขนาดของศรี ษะต่อสัดสว่ นของร่างกายจะเปลี่ยนแปลงตาม อายุ หรืออาจคดิ เทียบแผลขนาดหนึ่งฝ่ามือของผู้ปว่ ย เทา่ กับหนง่ึ เปอร์เซ็นตข์ องผวิ หนังทวั่ ร่างกาย เชน่ ถ้ามแผลมี ขนาดเทา่ กบั 10 ฝา่ มือกค็ ดิ เปน็ ประมาณ 10% เปน็ ตน้ ภาพท่ี 1 การประเมนิ ขนาดกวา้ งของบาดแผลในเด็กและผใู้ หญ่ โดยใชก้ ฎเลขเกา้ (Rule of nine) ภาพจาก htttp://medinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective%20review/2557/7.Burn_wound_ management%20(Sutthathip%2023.5.57).pdf สำหรับเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปีจะมีสัดส่วนของศีรษะและลำคอเทียบกับลําตัวสูง ทำให้ไม่สามารถใช้ Rule of nine ได้เหมือนในผู้ใหญ่จึงมีการใช้วิธีอื่นในการประเมินขนาดกว้างของบาดแผลได้แก่ Lund Browder Chart ดังตารางท่ี 1 (Chart น้ีสามารถประเมนิ Burn size ในผ้ใู หญไ่ ดด้ ้วย)

11 ตารางท่ี 1 การประเมินขนาดกว้างของบาดแผลโดยใช้ Lund Browder Chart ภาพจาก htttp://medinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective%20review/2557/7.Burn_wound_ management%20(Sutthathip%2023.5.57).pdf 2.ความลึก ผวิ หนงั มีความลึกของชั้นได้แก่ชนั้ หนังกำพร้า (epidermis) และชั้นหนังแท้ (dermis) ซ่ึงแบ่ง บาดแผลไฟไหม้นำ้ ร้อนลวกได้ 3 ขนาดด้วยกนั ดงั น้ี 1) บาดแผลดีกรที ี่ 1 (First degree burn) หมายถงึ บาดแผลทม่ี ีการทำลายของเซลล์หนังกำพร้าช้ันผิว นอกเท่านัน้ หนังกำพรา้ ช้นั ในยงั ไม่ถูกทำลาย สามารถเจริญขึ้นมาแทนท่สี ่วนผวิ นอกได้ จึงมโี อกาสหายได้สนิทและ ไมม่ แี ผลเป็น (ยกเว้นถา้ มีการติดเช้ือ) มักเกดิ จากการถูกแดดเผา การถูกน้ำร้อน ไอนำ้ เดือดหรือวัตถุท่ีเพียงเฉียดๆ และไม่นาน ผิวหนังส่วนทีเ่ ป็นบาดแผลจะมลี กั ษณะแดงบวมเล็กน้อย และปวดแสบปวดรอ้ น ไม่มีตุ่มพองหรือหนัง หลุดลอก มีลักษณะแบบเดียวกับรอยแดดเผา ทั้งนี้บาดแผลดีกรีที่ 1 ไม่ทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและโปรตีน จึงไม่ ต้องคดิ เป็นเปอร์เซน็ ต์ของผวิ หนังทเ่ี กิดบาดแผล ซง่ึ มักจะหายได้เองและไม่มีอันตรายรา้ ยแรง

12 2) บาดแผลดีกรที ี่ 2 (Second degree burn) หมายถึง บาดแผลที่มีการทำลายของหนังกำพร้าตลอดทัง้ ชั้น และหนังแท้ส่วนที่อยู่ตื้นๆ แต่ยังมีเซลล์ที่สามารถเจริญทดแทนส่วนที่ตายได้ จึงหายเร็วและไม่เกิดแผลเป็น เช่นกัน (ยกเว้นถ้ามีการติดเชื้อ) มักเกิดจากถูกของเหลวลวกหรือถูกเปลวไฟ บาดแผลจะมีลักษณะแดงและพุเป็น ตุ่มขนาดเล็กและใหญ่ ผิวหนังอาจหลุดลอกเห็นเปน็ เนอ้ื แดงๆ มีนำ้ เหลืองซึม มอี าการเจ็บปวด อาจทำให้สญู เสยี น้ำ โปรตนี และเกลือแร่ และตดิ เช้อื ไดง้ ่าย 3) บาดแผลดกี รีท่ี 3 (Third degree burn) หมายถึง บาดแผลที่มีการทำลายของหนังกำพร้าและหนังแท้ ทั้งหมด รวมทั้งต่อมเหงื่อ รูขุมขนและเซลล์ประสาท ผู้ป่วยมักไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดที่บาดแผล ผิวหนังทั้งชั้นจะ หลุดลอกเห็นเป็นเน้ือแดงๆ หรือแดงสลับขาว หรือเป็นเน้ือที่ไหม้เกรียม มักเกิดจากไฟไหม้หรือถูกของร้อนๆ หรือ ไฟฟ้าช็อต ถอื เปน็ บาดแผลท่รี ้ายแรงอาจเกิดภาวะขาดน้ำ หรือตดิ เช้อื รนุ แรงได้ แผลมักจะหายากและเปน็ แผลเป็น ในการเกิดบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกแต่ละครั้ง อาจมีบาดแผลที่มีความลึกขนาดต่างๆกันในคนเดียวกันได้ และ บางครั้งในระยะแรกอาจแยกบาดแผลดีกรีท่ี 2 และ 3 ออกจากกันได้ไม่ชัด แต่อย่างไรก็ตามทั้งสองชนิดน้ีล้วนถอื เปน็ บาดแผลท่ีมอี ันตรายรนุ แรง และควรคิดเปอรเ์ ซ็นตข์ องผิวหนงั ท่ีเกดิ บาดแผล 3. ตำแหน่ง บาดแผลบนใบหน้าอาจทำให้เป็นแผลเป็นและเสียโฉมได้มาก ถ้าถูกบริเวณตาอาจทำให้ตา บอดได้ แผลที่มือและตามข้อพับต่างๆ อาจทำให้ข้อนิ้วมือและข้อต่างๆมีแผลเป็นดึงรั้ง ทำให้เหยียดออกไม่ได้ ถ้า สูดควันไฟเข้าไปในปอดระหว่างเกิดเหตุ อาจทำให้เยื่อบุของทางเดินหายใจเกิดการอักเสบ กลายเป็นหลอดลม อกั เสบและปอดอักเสบ รุนแรงจนหายใจไมไ่ ด้ และถงึ แก่ชีวติ ได้ การรกั ษาเบอ้ื งต้น ก.บาดแผลดกี รีที่ 1 ใหล้ า้ งแผลดว้ ย NSS ซับให้แหง้ แลว้ ทาดว้ ยครมี สเตียรอยด์ เจลว่านหางจระเข้ วาสลนี หรือนำ้ มนั มะกอก และใหย้ าแก้ปวดถ้าร้สู ึกปวด ข. ถ้าเปน็ บาดแผลดกี รที ี่ 2 หรอื 3 1. ควรสง่ ผปู้ ว่ ยไปโรงพยาบาลโดยเร็ว ในกรณีต่อไปนี้ - บาดแผลดกี รีท่ี 3 มีขนาดมากกว่า 2% - บาดแผลดีกรีท่ี 2 มขี นาดมากกวา่ 10% ในเดก็ หรอื 15% ในผใู้ หญ่ - บาดแผลทต่ี า หู ใบหน้า มือ เทา้ อวัยวะสบื พนั ธุ์ ตามขอ้ พบั ตา่ งๆ - บาดแผลในทารก เด็กเลก็ และผ้สู ูงอายุ - สดู ควันไฟเขา้ ไประหว่างเกิดเหตุ -ประเมินภาวะ Hypovolemic shock หากมีภาวะช็อกให้ออกซิเจนและให้ Isotonic solution ระหว่าง ทาง 2. ถา้ ไม่มอี าการดังกลา่ วในขอ้ 1 อาจใหก้ ารรักษาโดย - ลา้ งแผลด้วย NSS - หากมีต่มุ พองเล็กๆแค่ 2-3 อนั เกิดที่ฝ่ามอื ไม่ควรใชเ้ ข็มเจาะใหท้ ายาฆ่าเชื้อเชน่ โพวดิ นี ไอโอดีน แล้วปิด ดว้ ยผา้ กอ๊ ซ ตุม่ จะคอ่ ยๆแห้งและหลดุ ล่อนไปเองใน 3-7 วนั

13 - ใหย้ าแกป้ วด ถา้ รสู้ ึกปวด - อาจให้ antibiotic เพื่อปอ้ งกันการตดิ เชื้อ - ให้ Tetanus toxoid - นัดตรวจซ้ำเพอ่ื ประเมินอาการและตดิ ตามการรักษา 2.3 ไฟฟา้ ช็อต หมายถึง ภาวะทผ่ี ปู้ ่วยไดร้ ับอันตรายเนื่องจากผลโดยตรงของกระแสไฟฟ้าและจากการท่ีกระแสไฟฟ้าเป็น พลงั งานความรอ้ น ความรนุ แรงขน้ึ อยกู่ ับปจั จัยต่อไปน้ี - ชนดิ และกำลงั ของกระแสไฟฟ้า - ตำแหน่งของรา่ งกายทส่ี มั ผัสไฟฟา้ - สง่ิ แวดลอ้ ม เช่น รา่ งกายสัมผสั โลหะ กำลังอยใู่ นนำ้ อาการและอาการแสดง 1. บางคนเมื่อถูกไฟฟ้าช็อต เพียงแค่ล้มลงกับพื้น หรือของหล่นจากมือ ถ้ากระแสไฟฟ้าไม่แรงมาก แต่ถ้า อยู่บนท่สี ูง อาจทา้ ใหต้ กจากที่สงู ท้าใหเ้ กดิ อันตรายตอ่ รา่ งกายได้ 2. ถ้ารุนแรงอาจมกี ลา้ มเน้ือกระตุกเกรง็ ทว่ั รา่ งกาย ตามดว้ ยอาการต่ืนเต้น หายใจเรว็ ชพี จรเบา 3. ผิวหนังไหม้เกรียมและกินลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อบริเวณใกล้เคียง ทำให้เป็นแผลไหม้สีเหลืองอมเทา ผิวหนังเย็นและไม่รู้สึกเจ็บตรงจุดที่กระแสไฟฟ้าเข้า พบบาดแผลที่เป็นทางออกของกระแสไฟฟ้า ส่วนมากจะพบ มากกวา่ 1 แห่งลกั ษณะเป็นวงมขี อบไหม้เห็นชัดเจน 4. ผู้บาดเจ็บอาจหมดสติ รูม่านตาขยาย หยุดหายใจหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ อาจเป็นอันตรายถึงตายได้ ทนั ที 5. บางรายอาจหมดสติชั่วครู่ถ้ากระแสไฟฟ้าไม่รุนแรงมาก เมื่อฟื้นข้ึนมาอาจรู้สึกปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดเมือ่ ยกล้ามเน้ือและใหค้ วามรสู้ ึกหวาดผวาได้ อาการร่วม / ประเมิน การรักษาเบอื้ งต้นหรอื ส่งต่อ อาการแสดง อาการ 1. ไม่ร้สู ึกตัว ระดบั ความร้สู กึ ตวั ลดลง ฉกุ เฉนิ 1.ประเมนิ ระดับความรสู้ ึกตัว ABCs 2. ระบบไหลเวยี น เลอื ดผดิ ปกติ หวั 2. ถา้ ระบบหายใจและระบบไหลเวยี นโลหิตหยุดทำงานใหช้ ่วยฟ้ืนคนื ชพี ใจเตน้ ผิดปกติ 3. ให้ออกซิเจนถ้าการหายใจผิดปกติ 5. ให้ความอบอนุ่ กับร่างกาย 6. ให้สารนำ้ ทางหลอดเลือดดำถ้ามคี วามดนั โลหติ ตำ่ ลดลงหรือเกิดภาวะชอ็ ก

3. มบี าดแผลไฟไหม้ 14 โดยเฉพาะบริเวณ ทางเขา้ และทางออก 7. กรณีมบี าดแผลให้การดูแลบาดแผลและประเมนิ อาการบาดเจ็บหรืออน่ื ๆ ของไฟฟ้า ร่วมด้วย 4. อาจมีภาวะ 8. ทำการส่งตอ่ ไปสถานบริการทีม่ คี วามพรอ้ ม กระดูกหกั หรือขอ้ เคลื่อนกระดูกสนั หลงั หกั 5ใ เกิดไตวาย เฉยี บพลัน ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่ สามารถ 1. ใหก้ ารดแู ลบาดแผล มคี วามผิดปกติตา่ งๆ ให้การ 2. ใหย้ าลดอาการปวด ดงั กล่าวมาแล้ว ดูแล 3. พูดคุยปลอบโยนเพอื่ คลายความกลวั ความวิตกกังวล รกั ษาได้ 4. ตดิ ตามประเมินผลการรกั ษา 3. กลุ่มผ้ทู ่ีได้รบั สารพษิ สารพษิ หรอื ยาเกินขนาด (Toxic substance/Drug overdose) การได้รับสารพิษ (Toxic substance) หมายถึง การเจ็บป่วยที่เกิดจากการได้รับสารที่ทำให้เกิดอาการ และอาการแสดงอนั ไม่พงึ ปรารถนาเมอื่ ได้รบั เขา้ สรู่ า่ งกาย ได้รับยาเกินขนาด (Drug overdose) หมายถึง การได้รับยาเข้าสู่ร่างกายในปริมาณที่มากกว่าขนาดของ ยาทีใ่ ช้เพ่อื หวงั ผลในการบำบดั โรค และอาการตามปกตแิ ล้ว ทำใหเ้ กดิ โทษตอ่ รา่ งกาย สารพิษสามารถเข้าส่รู า่ งกายโดย 1. การรับประทาน (ingestion) เชน่ อาหารเปน็ พษิ ยานอนหลบั กรด ดา่ ง ยาเบ่ือหนู ยาฆ่าแมลง 2. การสูดดม (inhalation) เช่น แก๊ส ทอ่ ไอเสีย เตาไฟ ควันไฟ คลอรนี ยาฆา่ แมลง 3. การดูดซมึ ผ่านทางผวิ หนัง (absorption) เชน่ ยาฆา่ แมลง 4. การฉีดเข้าสรู่ า่ งกาย (injection) เชน่ เฮโรอีน สารพษิ สามารถจำแนกตามลักษณะการออกฤทธ์ิไดด้ ังนี้ • ชนิดกัดเนื้อ (Corrosive ) สารพิษชนิดนี้จะทำให้เนื้อเยื่อของร่างกายไหม้ พอง ได้แก่ สารละลายพวก กรด และด่างเข้มขน้ น้ำยาฟอกขาว

15 • ชนิดทำให้ระคายเคือง (Irritants ) สารพิษชนิดนี้จะทำให้เกิดอาการปวดแสบ ปวดร้อน และอาการ อกั เสบในระยะต่อมา ไดแ้ ก่ ฟอสฟอรสั สารหนู อาหารเปน็ พิษ ซลั เฟอร์ไดออกไซด์ • ชนิดทกี่ ดระบบประสาท (Narcotics ) สารพษิ ชนิดน้ีจะทำใหห้ มดสติ หลับลึก ปลุกไมต่ ื่น มา่ นตาหดเล็ก ได้แก่ ฝน่ิ มอร์ฟนี พษิ จากงบู างชนดิ • ชนิดที่กระตุ้นระบบประสาท (Dililants) สารพิษชนิดนี้จะทำให้เกิดอาการเพ้อคลั่ง ใบหน้าและผิวหนัง แดง ตนื่ เต้นชพี จรเตน้ เรว็ ช่องม่านตาขยาย ไดแ้ ก่ ยาอาโทรปีน ลำโพง การประเมนิ อาการผิดปกตทิ ี่เกิดขึน้ จากการไดร้ ับพษิ จากสารเคมี สารสังเคราะห์ กา๊ ซพิษต่างๆ 1. ถา้ ได้รบั จากการรับประทานผูป้ ว่ ยจะมีอาการดงั นี้ • การคล่นื ไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง น้ำลายฟูมปาก หรอื มรี อยไหม้บริเวณรมิ ฝปี าก มกี ล่ินสารเคมบี ริเวณปาก • เพ้อ ชกั หมดสติ มอี าการอมั พาตบางสว่ นหรือท่วั ไป ขนาดชอ่ งม่านตาผิดปกติ อาจหดหรอื ขยาย • หายใจขัด หายใจลำบาก มีเสมหะมาก มอี าการเขยี วปลายมือปลายเท้า หรอื บรเิ วณริมฝีปาก ลมหายใจ มีกลิน่ สารเคมี • ตวั เยน็ เหง่ือออกมาก มีผ่ืนหรือจดุ เลอื ดออกตามผิวหนงั 2. ถา้ ไดร้ บั สารพิษจากการสมั ผสั ทางผวิ หนัง อาการขึน้ อยูก่ ับชนิดของสารและปริมาณสารท่สี มั ผสั ดงั น้ี ▪ เร่ิมตง้ั แต่ อาการคนั ระคายเคือง ปวดแสบปวดร้อน รวมไปถึงมีแผลพุพองได้ ▪ หากสารพิษไปสัมผัสดวงตาซึ่งทำให้เกิดอาการระคายเคือง แสบตา ปวดตา ตาแดง การมองเห็นแย่ลง จากการที่สารพษิ ไปทำลายกระจกตา 3. ถ้าได้รับสารพิษจากการหายใจซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นพวกก๊าซพิษ อาการของผู้ป่วยจะแบ่งตามประเภท ของก๊าซพิษ โดยแบ่งออกเปน็ 3 ประเภทดงั น้ี 3.1 สารที่ทำให้ร่างกายขาดออกซิเจน ผู้ป่วยจะเกิดอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม หมดสติ และอาจ เสียชีวติ ได้ เช่น คารบ์ อนมอนอกไซด์ คารบ์ อนไดออกไซด์ และมเี ทน ซึ่งพบได้ในเหมืองใตด้ ิน ปจั จุบันพบว่าก๊าซท่ี ทำให้เกิดปัญหาค่อนข้างบ่อยคือก๊าซคาร์บอนมอนออกไซด์ โดยเฉพาะในเมืองใหญ่ที่มีการจราจรคับคั่งทำให้ อากาศเป็นพิษ เมื่อสูดหายใจเขา้ ไปมากๆ ก๊าซนี้จะไปแย่งที่ออกซิเจนในการจบั กบั ฮีโมโกลบินในเมด็ เลือดแดง ทำ ให้ออกซเิ จนไม่สามารถไปยังเนอ้ื เยื่อท่วั ร่างกายได้ เกดิ ภาวะขาดออกซิเจน ถา้ ช่วยเหลอื ไมท่ นั ผปู้ ่วยอาจเสียชีวติ ได้ 3.2 กา๊ ซท่ที ำให้เกิดอาการระคายเคืองต่อระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ จมกู คอ หลอดลม และปอด ผู้ป่วย จะมีอาการแสบระคายเคืองในระบบทางเดินอาหาร ถ้าได้รับปริมาณมากอาจทำให้เสียชีวิตได้ เช่น ซัลเฟอร์ได ออกไซด์ทีม่ ีกลนิ่ ฉนุ 3.3 ก๊าซที่ทำให้เกิดอันตรายทั่วร่างกาย ได้แก่ ก๊าซอาอาร์ซีน (Arsine) มีกลิ่นคล้ายกระเทียม พบใน อตุ สาหกรรมผลติ แบตเตอร่ี เม่อื เข้าส่รู ่างกายจะทำให้เมด็ เลือดแดงแตก ปสั สาวะสีน้ำล้างเน้ือ ตวั เหลืองตาเหลอื ง การประเมินสภาพการณห์ รอื สิ่งแวดล้อมทบี่ ง่ ช้ีถงึ การไดร้ ับพิษจากสารเคมี/สารสังเคราะห์ตา่ งๆ 1. เกิดอาการผิดปกตขิ ้นึ อย่างทนั ทีทันใด ทัง้ ท่ผี ู้ป่วยเปน็ คนมีสุขภาพแข็งแรงมาตลอด

16 2. เกดิ อาการผิดปกตคิ ลา้ ยกันหลายคน หลงั จากรบั ประทานอาหารหรอื อยู่ในสงิ่ แวดล้อมเดียวกัน 3. ในบริเวณทีพ่ บผปู้ ว่ ยมภี าชนะบรรจุสารเคมี/สารสังเคราะห์ต่างๆหลน่ อยู่ 4. ผปู้ ว่ ยที่มปี ัญหาดา้ นจิตใจมาก่อน เช่น ผิดหวังในชวี ิตหรือการงาน มปี ระวัติพยายามฆ่าตัวตาย การช่วยเหลือเบื้องตน้ ผปู้ ่วยท่ีไดร้ บั พิษจากสารเคมสี ารสังเคราะห์ก๊าซตา่ งๆ 1. กรณไี ดร้ ับสารพษิ ทางปาก 1) ถ้าผ้ปู ่วยมอี าการหัวใจหยุดเต้นใหท้ ำการชว่ ยฟ้ืนคนื ชพี ทันที 2) ทำให้สารพษิ เจือจางกรณี ผู้ปว่ ยรู้สกึ ตัวดีและไม่มีอาการชกั ถ้าหาอะไรไม่ไดใ้ ห้ผปู้ ่วยด่ืมน้ำเปลา่ ทนั ที หรอื ใหร้ ีบดืม่ นมจะดีกวา่ แต่กรณที ผ่ี ้ปู ว่ ยกำลงั ชักหรือไม่รู้สกึ ตัว ไม่ควรให้ด่ืมเครือ่ งด่ืมใดๆทัง้ สน้ิ 3) ทำให้อาเจียน ถ้ามยี าทำให้อาเจียน ไดแ้ ก่ ไอพแี คกนำ้ เช่ือม (Syrup Ipecac) ขนาดท่ีให้ ผ้ใู หญ่ 2 ช้อน โต๊ะ เดก็ 1 ช้อนโต๊ะ ทารกอายตุ ่ำกวา่ 1 ปใี ห้ 2 ช้อนชา ตามดว้ ยนำ้ หรอื นม 2 แก้ว ถา้ ไม่มยี าใหใ้ ชน้ ว้ิ ล้วงคอหรอื ดืม่ น้ำเกลืออุ่นจัดๆ (ผสมเกลือ 1 ชอ้ นโต๊ะนำ้ 1 แกว้ ) หรอื ทั้งดื่มนำ้ เกลอื และลว้ งคอใหอ้ าเจียนเอาสารพิษออกมา การทำให้อาเจยี นอาจทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยได้ จึงหา้ มทำใหอ้ าเจียนในผปู้ ่วยต่อไปนี้ - ผูป้ ่วยที่กำลงั ชักหรือไมร่ ู้สึกตวั เพราะจะทำใหส้ ำลักเศษอาหารเขา้ ไปในหลอดลม และเกิดปอดอกั เสบได้ - ผปู้ ว่ ยทดี่ ่มื สารพิษชนิดกบั เนือ้ เยือ่ เชน่ กรด หรือดา่ งเข้มขน้ ซง่ึ จะพบรอยไหมบ้ ริเวณปาก - ผปู้ ว่ ยท่ีด่มื สารพิษพวกน้ำมันปิโตรเลยี ม เชน่ นำ้ มันก๊าด นำ้ มันเบนซนิ นำ้ มนั สน - ผปู้ ว่ ยทม่ี ีสขุ ภาพไม่ดี เช่น เปน็ โรคหวั ใจ 4) การลา้ งสารพษิ ดว้ ยการใส่สายสวนกระเพาะอาหาร (Gastric Lavage) • ในกรณีผู้ปว่ ยไดร้ ับสารพษิ ท่รี ุนแรงต่อชวี ติ หรือได้รับในปรมิ าณท่ีทำให้เกิดอันตรายต่อชีวิตภายใน 1 ชว่ั โมงแรกหลงั จากกิน • หากผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือได้รับสารที่มีฤทธิ์กดระบบประสาท จะต้องใส่ท่อช่วยหายใจก่อนจึงจะใส่สาย สวนกระเพาะอาหาร ห้ามใช้วิธีนี้หากได้รับสารกัดกร่อน เช่น กรด ด่าง และสารที่มีฤทธิ์ระคายเคืองสูง หรือสารกลุ่ม ไฮโดรคารบ์ อน เช่น น้ำมันก๊าด นำ้ มันสน หรือในผูท้ ี่เสย่ี งตอ่ การเกิดภาวะเลือดออกหรือกระเพาะอาหาร ทะลุ (มแี ผลผ่าตัดเกา่ ) 5) ดูดซับสารพิษในระบบทางเดินอาหาร เป็นการลดปริมาณการดูดซึมสารพิษเข้าสู่ร่างกาย สารที่ใช้ ได้ผลดีคือ Activate charcoal มีลักษณะเป็นผงถ่านสีดำปริมาณ 1 ช้อนโต๊ะผสมน้ำ 1 แก้วให้ผู้ป่วยดื่ม ผู้ป่วยท่ี ควรให้รับประทาน Activate charcoal ในกรณีดังต่อไปนี้ - ผู้ป่วยรบั ประทานสารพิษเข้าไปนานเกนิ คร่ึงถึงหน่ึงชวั่ โมง สารพิษผ่านกระเพาะอาหารลงไปยังลำไส้แล้ว ทำใหอ้ าเจยี นอาจไม่ไดผ้ ล - หลังจากทำใหผ้ ู้อาเจยี นใช้แลว้ ไม่แนใ่ จวา่ สารพิษจะถูกขบั ออกมาไดห้ มด - ไม่สามารถทำให้ผู้ปว่ ยอาเจียนได้ 2. กรณีได้รับสารพษิ ทางผวิ หนงั

17 • ใหผ้ ู้ป่วยถอดเสือ้ ผา้ และรองเท้าที่เปื้อนสารเคมีออกทันที ล้างตามตัวด้วยน้ำสะอาดจำนวนมากๆ ไม่ขัดถู ผิวหนัง เชด็ ตัวใหแ้ ห้ง ไม่ทาแปง้ หรอื ยาใดๆ • ถ้าสารนั้นเป็นพวกน้ำมันหรือไฮโดรคาร์บอน ควรใช้สบู่อ่อนๆร่วมด้วย เพื่อชะล้างสารเคมีออกให้มาก ที่สุด • กรณสี มั ผสั สาร phenol ให้ลา้ งดว้ ย isopropyl alcohol หรือ polyethylene glycol • รีบนำสง่ โรงพยาบาล 3. กรณีสารพษิ กระเด็นเขา้ ตา • ล้างตาทันทีด้วยน้ำสะอาด หรือน้ำเกลืออย่างน้อย 20 นาที โดยให้แหวกหนังตาของผู้ป่วยหรืออาจใช้ เครื่องมือถ่างตา (lid retractor) และอาจพิจารณาหยอดยาชาก่อน เพื่อให้สามารถล้างสารเคมอี อกจากตาให้มาก ทีส่ ุด • กรณีสารที่ได้รับเป็นกรดหรือด่างควรล้างนานขึ้นอาจถึง 1-2 ชั่วโมงหรือจน pH ใน conjunctival sac ปกติ คือ ประมาณ 6.5-7.6 ซงึ่ การทดสอบ pH ใหท้ ำหลงั หยุดลา้ งตาแลว้ ประมาณ 10 นาที 4. กรณีได้รับสารพษิ ทางการหายใจหรอื การสูดดม • ยา้ ยผู้ปว่ ยออกมาอยู่ในที่ทมี่ ีอากาศถ่ายเทสะดวก • ให้สังเกตอาการของการมีเย่ือบุทางเดินหายใจบวม ถ้าผู้ปว่ ยมีอาการรุนแรงใหท้ ำการช่วยหายใจ ให้ใช้ เครอ่ื งมอื ในการชว่ ยหายใจ ให้ออกซเิ จนหรือใสท่ ่อชว่ ยหายใจ • คลายเส้ือผา้ ให้หลวม ควบคมุ อณุ หภูมริ ่างกายผปู้ ว่ ย ถ้ารอ้ นให้เชด็ ตัว • ผูเ้ ข้าไปชว่ ยเหลอื ควรมีเคร่อื งป้องกนั สารพิษ เช่น สวมหนา้ กากกันสารพษิ การรกั ษาพยาบาลเบ้ืองต้นเมอ่ื พบผูป้ ว่ ยได้รับสารพษิ ชนดิ ตา่ งๆ สารพิษ อาการและอาการแสดง การรกั ษาเบ้อื งตน้ หรอื สง่ ต่อ กรดและดา่ ง (acid and ถา้ ได้รับสารพษิ โดยการกินจะมี 1. หา้ มทำให้ผปู้ ว่ ยอาเจียน alkaline) การไหมบ้ ริเวณผิวหนัง ปาก 2. ถ้ารสู้ กึ ตวั ดใี หด้ ่มื นม นำ้ ข้าว แป้งเปยี ก ไข่ขาวหรอื น้ำ ตลอดจนเยอะมากทีป่ กคลมุ เย็นอย่างใดอย่างหนึ่งเพื่อให้กรดหรือดา่ งเจือจาง อวยั วะภายใน(mucous 3. ถ้ามผี งถา่ น activate charcoal ให้ผงถ่าน 100 - membrane) จะมีอาการปวด 150 กรมั เพ่ือดูดซบั พิษ รนุ แรงทีล่ ำคอและระบบทางเดิน 4. รบี นำส่งโรงพยาบาล อาหารส่วนบน รสู้ ึกกระหายน้ำ พดู หรือกลืนลำบากบางครั้งจะมี อาเจียนเปน็ เลือด สดุ ทา้ ยจะชอ็ ก หมดสติ

18 สารพษิ อาการและอาการแสดง การรักษาเบอ้ื งตน้ หรือสง่ ต่อ ปรอท ทำใหเ้ กิดการระคายเคืองของ 1. ทำให้ผปู้ ่วยอาเจียน แล้วดมื่ น้ำทันที หา้ มใหด้ ื่มนมกอ่ น (mercury) ระบบทางเดินอาหารในรายที่ เพราะจะทำให้ยาออกฤทธช์ิ ้า รุนแรงจะมีภาวะเป็นกรดในเลอื ด 2. หลังอาเจยี นให้กนิ นม น้ำข้าว แปง้ เปยี ก ไข่ขาวอย่างใด และมเี ม็ดเลือดขาวเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งหน่งึ ตามด้วยแมกนเี ซยี มซลั เฟต คลน่ื ไส้อาเจยี น ถา้ หากหลัง 12 3. ดแู ลผู้ปว่ ยใหอ้ บอุ่นและอยู่ในทเี่ งียบสงบ ช่ัวโมงยงั ไม่ไดร้ บั การรกั ษาจะ 4. รีบนำส่งโรงพยาบาล ปรากฏเสน้ ท่เี หงอื ก มีการถกู ทำลายของไตตับและการอักเสบ ของลำไส้ใหญ่ส่วนปลายสดุ ท้าย ผปู้ ่วยอาจชกั และช็อกได้ สารหนู ทำให้เกดิ อาการรนุ แรงของระบบ 1. ทำใหผ้ ปู้ ่วยอาเจียน (asenic) ทางเดินอาหาร เกิดอาการกลืน 2. ใหก้ นิ นม น้ำขา้ ว แป้งเปยี ก ไข่ขาวอย่างใดอย่างหน่งึ ลำบาก ขาดน้ำ มีไข้ หายใจมี ตามดว้ ยแมกนีเซียมซลั เฟต และดื่มน้ำตามมากๆ กลน่ิ คลา้ ยกระเทยี ม ความดัน 3. ดแู ลผปู้ ว่ ยใหอ้ บอุ่นและอยู่ในทีเ่ งยี บสงบ โลหติ ตำ่ ไตเสอ่ื มหนา้ ท่ีและช็อก 4. รีบนำสง่ โรงพยาบาล ในท่ีสุด ถ้าเปน็ เรื้อรงั จะทำให้ ปลายประสาทอักเสบและน้ำหนกั ตัวลดได้ ฟอสฟอรัส (in ทำใหเ้ จ็บในปากและลำคอ 1. ทำใหผ้ ูป้ ว่ ยอาเจยี น organic อาเจยี นท้องเดิน ปวดศีรษะ เย่อื 2. ให้น้ำมนั แร่ (mineral oil) 120 ml หา้ มให้นำ้ มันพชื phosphorus) หุ้มปอดอกั เสบ อ่อนเพลยี ดีซ่าน และนำ้ มันสตั ว์ อยู่ในหวั ไม้ขดี ปัสสาวะนอ้ ย มจี ุดแดงข้นึ ตาม 3. ใหโ้ ซเดยี มไบคารบ์ อเนต 1 ชอ้ นโต๊ะในน้ำอุน่ 350 ml ไฟ ผวิ หนงั และ shock 4. นำส่งโรงพยาบาล ยาฆา่ แมลง มกั มีอาการภายใน 2-3 ชั่วโมง 1. ทำให้ผปู้ ่วยอาเจียน ประเภทออร์ หลงั กนิ มีอาการปวดศีรษะ เหง่อื 2. ให้กนิ แมกนีเซยี มซลั เฟตและดื่มนำ้ มากๆ แกโนฟอสเฟต ออก น้ำลายฟมู ปาก นำ้ ตาไหล 3. ให้ดมื่ ชาหรอื กาแฟแกๆ่ อาเจยี น ทอ้ งเดนิ กลา้ มเนือ้ เต้น 4. นำสง่ โรงพยาบาล กระตุก ชัก หอบ ตาลาย รูม่าน ตาหดเล็กลง มักเสยี ชีวิตในเวลา อนั รวดเร็ว

19 สารพษิ อาการและอาการแสดง การรกั ษาเบ้อื งตน้ หรอื สง่ ต่อ ไซยาไนด์ (cyanide) มี จะทำให้ตัวเขยี ว หายใจลำบาก 1. ถ้าหยดุ หายใจให้ชว่ ยหายใจ อยใู่ นยาเบื่อ ความดนั โลหิตตก ลมหายใจมี 2. ทำใหผ้ ู้ป่วยอาเจยี น หนู กลิน่ คล้ายลกู อลั มอนด์ เลือดจะ 3. ถา้ รูส้ กึ ตวั ให้ด่มื นม แป้งเปียก หรือไข่ขาวดิบ อย่างใด เปน็ สีแดงสด (cherry red อยา่ งหนึ่ง blood) ชัก หมดสติ และถึงตาย 4. รีบนำสง่ โรงพยาบาล ได้รวดเรว็ พาราควอต ภายใน 24 ชั่วโมงแรกจะทำให้ 1. ทำใหผ้ ู้ป่วยอาเจยี นออกมาโดยเร็วท่ีสดุ (Paraquat) ซงึ่ มใี นยา เกดิ อาการคล่นื ไสอ้ าเจยี นปวด 2. ให้ผงถ่าน activate charcoal 100 - 150 กรัมเพอ่ื ปราบวัชพืช ทอ้ งท้องเสียมีแผลบวมในปากถา้ ดูดซบั พิษ น้ำมันก๊าด เบนซนิ ทนิ ขนาดเขม้ ข้นจะทำใหร้ ิมฝปี าก 3. ใหย้ าระบายแมกนเี ซียมซัลเฟต 30 ml แลว้ ดม่ื น้ำ เนอร์ และลำคอไหม้พองและเปน็ แผล ตามมากๆ อาจกัดเย่ือบุหลอดอาหารทำให้ 4. งดการใหอ้ อกซเิ จนยกเวน้ ในรายที่มภี าวะขาด หลอดอาหารเป็นแผลทะลุทำให้ ออกซเิ จนรนุ แรง เกดิ อาการแทรกซ้อนคือมีอากาศ 5. รีบนำสง่ โรงพยาบาล ในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอด ภายใน 1-4 วันจะมอี าการไตวาย ตับวาย ปอดบวมนำ้ และหวั ใจ วาย ในท่สี ดุ จะมีอาการระบบ หายใจล้มเหลว เนอ่ื งจากเกดิ พังผดื ในปอด ทำให้อาเจยี น ปอดบวมน้ำ 1. ห้ามทำให้อาเจยี น (pulmonary edema) วิงเวยี น 2. ถ้ารสู้ กึ ตวั ดใี หด้ มื่ นม น้ำข้าว แปง้ เปยี ก ไข่ขาวหรือน้ำ ชีพจรออ่ นและเต้นไมส่ ม่ำเสมอ เย็นอยา่ งใดอย่างหน่ึงเพ่ือให้พิษเจอื จาง ชกั ถ้าสำลักเข้าไปในปอดทำให้ 3. ให้ผงถ่าน activate charcoal 100 - 150 กรัมเพื่อ ปอดอักเสบ อาการเปน็ พิษเร้ือรงั ดดู ซบั พิษ จะมอี าการปวดศีรษะ ซึม ตามวั 4. ถ้าหยุดหายใจใหร้ บี ช่วยหายใจและรีบนำส่ง มอื เย็นและชา อ่อนเพลีย โรงพยาบาล ความจำเส่อื ม ใจส่ัน ความคิด สบั สน ซดี เจบ็ ในปาก

20 สารพิษ อาการและอาการแสดง การรักษาเบือ้ งต้นหรอื ส่งต่อ ผงซักฟอก แชมพู นำ้ ยา อาจทำให้คลนื่ ไส้ อาเจียน 1. หา้ มทำให้อาเจยี น ล้างหอ้ งนำ้ ทอ้ งเดนิ ถ้ามีส่วนผสมของด่าง ก็ 2. ใหน้ ม ถ้าหานมไมไ่ ด้ใหด้ มื่ น้ำมากๆ ยานอนหลบั กลมุ่ บาร์บิ อาจทำใหเ้ กิดการระคายเคืองของ 3. ถา้ ผ้ปู ว่ ยหมดสตหิ ้ามกรอกนำ้ หรือของเหลวเข้าปาก ทเู รต เยือ่ บุทางเดนิ อาหาร ผ้ปู ่วย คารบ์ อนมอน นอกไซด์ 4. ถา้ หยุดหายใจให้รบี ช่วยหายใจและรีบนำส่ง โรงพยาบาล ถ้ากนิ เกินขนาดมากๆ จะทำให้ 1. ทำให้ผูป้ ่วยอาเจียน ซึมไม่ค่อยรตู้ ัว หายใจต้ืนและชา้ 2. ให้กนิ แมกนเี ซยี มซลั เฟตและด่ืมน้ำมากๆ เหงอ่ื ออก ตัวเย็น ตัวเขียว ม่าน 3. ให้ดมื่ ชาหรือกาแฟแกๆ่ ตาขยายและไม่หดเมื่อถกู แสง 4. นำส่งโรงพยาบาล หมดสติและตายในทส่ี ดุ ปวดศรี ษะคล่ืนไสอ้ าเจียนใบหน้า 1 นำผ้ปู ่วยไปอยู่ในทีอ่ ากาศปลอดโปร่ง 2 จดั ใหน้ อนราบ และผิวหนงั แดงและแน่นง่ิ และใครส่ิงท่ีรดั ตัวออก 3 ถ้ารู้สกึ ตวั ดีให้ดม่ื ชาหรือกาแฟ แก่ๆ 4. กลุม่ ผทู้ ่ีถกู สตั ว์มีพษิ และไมม่ ีพิษกดั ต่อย 4.1 งูกดั (Snake bite) งแู บง่ ออกเป็น 2 ชนิดคอื งูมพี ิษและงไู ม่มีพิษ 1. งูพษิ แบง่ ตามลักษณะของพิษเปน็ 3 กลุม่ ดังน้ี 1.1 งูที่มีพิษต่อระบบประสาท (Neurotoxin) ได้แก่ งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา ทำให้เกิด อาการ 1) มนึ งง เวยี นศีรษะ หนงั ตาตก ลมื ตาไมข่ น้ึ 2) ขากรรไกรแขง็ อา้ ปากไม่ข้ึน ออ่ นเพลยี หมดแรง กระวนกระวาย 3) หายใจลำบาก 4 หมดสติ และเสียชีวติ ในทส่ี ดุ 1.2 ที่มีพิษต่อระบบเลือด (Hematotoxin) ได้แก่ งูกะปะ งูแมวเซา งูเขียวหางไหม้ อาการและอาการ แสดง 1) ปวดมากบวมมาก 2) มีเลอื ดออกจากแผล เหงือกและฟนั ริมฝปี าก 3) มีจ้ำเลอื ด มปี ัสสาวะเป็นเลอื ด 4) กระสับกระสา่ ย ชพี จรเบาเรว็ ความดันโลหิตลดต่ำลง

21 5) ปวดท้อง แน่นหนา้ อก 6) หมดสติ 1.3 งทู ีม่ ีพิษต่อระบบกลา้ มเน้ือ (Myotoxin)ไดแ้ ก่ งทู ะเลบางชนดิ งูแสมรัง อาการและอาการแสดง 1) ปวดเมอ่ื ยตามแขนขา ล าตวั เอ้ยี วคอล าบาก 2) กลอกตาไม่ได้ 3) ไม่สามารถเคลอื่ นไหวแขนขาและรา่ งกายได้ 4) กลา้ มเน้อื อักเสบรุนแรง 5) ระบบปสั สาวะลม้ เหลว 6) ระบบหายใจล้มเหลว 2. งไู มม่ พี ิษ เช่น งแู ม่ตะงาว งูเหา่ มงั งูเหลือม งหู ลาม เปน็ ต้น งไู มม่ พี ิษกัดจะมีอาการปวดบวม มี เลือดออกไม่มาก ผปู้ ว่ ยไม่มอี าการผดิ ปกติอ่ืนใดทีช่ ดั เจน การรกั ษาพยาบาลเบ้อื งตน้ กรณีท่ีงมู พี ิษกัด ไม่วา่ จะเป็นงชู นดิ ใดกต็ ามห้ามกรีดแผลหรอื ใชไ้ ฟจี้แผล ดแู ลเบ้อื งต้นดงั น้ี 1) ประเมินระดับความรู้สกึ ตวั ABCs 2) ถ้าระบบหายใจและไหลเวยี นโลหิตไมท่ ำงานให้ช่วยฟน้ื คนื ชีพ ให้ IVF ออกซิเจน 3) ตรวจดูบาดแผลและรอยเข้ยี วพษิ 4) ถ้าเป็นงูเหา่ พ่นพษิ โดนหน้าหรอื ตา ใหล้ า้ งด้วยน้ำสะอาดจำนวนมาก 5) งดน้ำและงดอาหารทางปากไวก้ ่อน แต่ถ้าโดนงูทะเลกัดตอ้ งด่ืมน้ำมากๆเพื่อขับปัสสาวะและพษิ งู 6) ให้ผู้ป่วยเคลอ่ื นไหวรา่ งกายน้อยทีส่ ุดโดยเฉพาะตำแหน่งที่ถูกกดั 7) อธิบายให้ผปู้ ่วยคลายความวติ กกังวลหรอื ตกใจ เพ่อื หลีกเลีย่ งอาการหัวใจเต้นเร็ว เป็นการช่วยให้พิษ เขา้ สู่กระแสเลอื ดชา้ ลง 8) ไม่ควรใชป้ ากดดู แผล 9) ไม่ควรใช้ยาสมุนไพรใดๆมาพอกทแ่ี ผล กรณที ี่งไู ม่มีพิษกดั ดูแลเบ้ืองต้นดังนี้ 1) ทำความสะอาดบาดแผลด้วยน้ำยาฆา่ เชอ้ื หรอื นำ้ สะอาดและสบู่ 2) ให้การรักษาตามอาการ เช่น ประคบเยน็ ให้ยาแก้ปวด ยาปฏชิ วี นะ 3) ให้วัคซีนป้องกันบาดทะยกั ตามแนวทางปฏิบัติ 4) สังเกตอาการและนัดตรวจซ้ำเพื่อตดิ ตามอาการและผลการรกั ษา หมายเหตุ ในกรณีทไ่ี มท่ ราบชนิดของงูทกี่ ัดให้รักษาและดูแลเหมอื นโดนงูพิษกัดทุกราย

22 4.2 ผง้ึ ตอ่ แตนต่อย (Bee/Wasp/Hornet sting) ผึ้ง ต่อ แตนต่อย จะมีอาการบวมเฉพาะท่ี และอาการรุนแรงอื่น จะขึ้นอยู่กับบุคคลว่ามีภูมิไวต่อพิษของ แมลงดังกลา่ วมากน้อยเพียงใด รวมท้งั จำนวนทีถ่ ูกตอ่ ยด้วย การรักษาพยาบาลเบื้องต้น กรณีท่มี อี าการรุนแรง อาการและอาการแสดงดังนี้ 1) หมดสติ 2) ชกั 3) หายใจลำบาก หัวใจเต้นผิดปกติ เขียวหอบ คลน่ื ไส้ อาเจียน เจ็บแนน่ หนา้ อก เปน็ ลม 4) ปวดบวมมาก การรักษาพยาบาลเบอ้ื งต้น 1. ประเมินระดบั ความรสู้ ึกตัวเอง ABCs 2. ถา้ ระบบหายใจและระบบไหลเวยี นโลหิตหยดุ ทำงานใหท้ ำการชว่ ยฟน้ื คนื ชีพ 3. รกั ษาแบบ Anaphylaxis 4. ให้ออกซิเจน ใหส้ ารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5. ส่งตอ่ ไปสถานบริการที่มีความพรอ้ ม กรณที ่มี อี าการไมร่ นุ แรง เช่นปวดบวมเฉพาะท่ี ระบบไหลเวยี นโลหิตและระบบหายใจปกติ ไม่มี อาการกระสับกระสา่ ย หรอื อาการดังกล่าวขา้ งตน้ การรกั ษาพยาบาลเบอ้ื งต้น 1. ถ้ามีเหล็กในคาอยู่ให้รีบเอาออก เพื่อลดพิษที่อยู่ในถุงน้ำพิษ โดยใช้ปลายเข็มสะกิดออก หรือ ใชร้ ูปากกาหรอื รูกญุ แจกดออก 2. ประคบด้วยความเย็นเพ่อื ลดความปวด ถา้ ปวดมากใหร้ ับประทานยาแกป้ วด 3. ทำความสะอาดแผล ทาบริเวณที่ถูกกัดด้วยครีมสเตียรอยด์หรือแอมโมเนีย เพื่อลดอาการ อกั เสบ 4. ยกแขนสว่ นทถ่ี กู ต่อยใหส้ งู เพ่อื ใหย้ บุ บวม ใหย้ าแก้แพ้ ในกรณีแพ้ คนั หรอื บวม 5. สงั เกตอาการและตดิ ตามดูอาการไตวายเฉยี บพลันใน 24-72 ชวั่ โมง 4.3 แมงป่องต่อย ตะขาบ แมงมุมกดั (Scorpion sting/Centipede and Spider bite) ส่วนใหญ่จะมีอาการคลา้ ยถกู ผ้ึงตอ่ แตนต่อยแตจ่ ะปวดบวมออกแสบออกรอ้ นมากกว่า บางคร้งั มอี าการแพ้ พษิ และทำให้มอี าการรุนแรงได้ กรณีที่มอี าการรนุ แรง อาการและอาการแสดงเหมือนผู้ป่วยทถี่ ูกผ้งึ แตน ต่อตอ่ ย และมี Anaphylaxis การรักษาพยาบาลเบือ้ งตน้

23 ให้การดูแลเหมือนผ้ปู ่วยท่ีถูกผ้งึ แตน ตอ่ ตอ่ ย และมี Anaphylaxis กรณีที่มีอาการไม่รนุ แรง เช่นปวดบวมเฉพาะที่ ระบบไหลเวยี นโลหติ และระบบหายใจปกติ ไม่มี อาการกระสบั กระส่าย หรอื อาการดังกล่าวข้างต้น การรักษาพยาบาลเบ้ืองต้น 1. ประคบด้วยความเยน็ เพื่อลดความปวด ถา้ ปวดมากใหร้ บั ประทานยาแกป้ วด 2. ทำความสะอาดแผล ทาบริเวณท่ีถกู กัดดว้ ยครีมสเตยี รอยดห์ รอื แอมโมเนยี เพ่ือลดอาการอักเสบ 3. ยกแขนขาสว่ นที่ถูกต่อยให้สงู เพ่ือใหย้ ุบบวม ให้ยาแกแ้ พ้ ในกรณีแพ้ คัน หรอื บวม 4. ใหย้ าปฏชิ ีวนะและวัคซีนป้องกนั บาดทะยักตามแนวทางมาตรฐาน 4.4 พิษแมงกะพรนุ ไฟ (Jellyfish dermatitis) สมั ผสั หนวดแมงกะพรนุ แล้วมีปวดแสบผิวหนังบรเิ วณท่สี ัมผัส ภายในหนวดมถี งุ พษิ หากถูกพษิ แตก จะมี เข็มพิษจำนวนมาก เขม็ พษิ จะแทงเข้าผิวหนงั บริเวณที่ถงุ พิษแตกออกพิษจะซมึ เข้าสกู่ ระแสเลอื ด การรกั ษาพยาบาลเบ้ืองตน้ กรณมี ีอาการแบบ Anaphylaxis 1. ประเมนิ ระดบั ความร้สู กึ ตวั เอง ABCs 2. ถ้าระบบหายใจและระบบไหลเวยี นโลหติ หยุดท างานใหท้ ำการฟ้ืนคืนชีพ 3. รกั ษาแบบ Anaphylaxis 4. ให้ออกซเิ จน ใหส้ ารน้ำทางหลอดเลอื ดด า 5. สง่ ต่อไปสถานบริการท่ีมีความพรอ้ ม การรกั ษาพยาบาลเบ้ืองต้น กรณีมีอาการแบบ Local reaction บวมแดงเปน็ แนวเส้นตามรอยหนวดที่สมั ผสั เจบ็ คัน บางทีมตี ุ่มพอง ระยะเวลาการเกดิ ต้งั แตท่ นั ทีท่ีสัมผัสและ/หรอื หลังสมั ผัส 1-4 สปั ดาห์ 1. ดแู ลระบบทางเดนิ หายใจ โดยเฉพาะภาวะหลอดลมตีบ ไดย้ ินเสยี ง wheezing หายใจล าบาก เขียว 2. ให้ IV fluid 3. ใหย้ าแก้แพ้ 4. ใหอ้ อกซเิ จน 5. สง่ ตอ่ การรักษาพยาบาลเบ้ืองต้น กรณีมีอาการแบบ Systemic reaction ปวด เวยี นศรี ษะ คล่นื ไส้ อาเจียน น้ำตาไหล ไข้ กลา้ มเน้ือกระตุก ชา แน่นหนา้ อก 1. ลดการเคลอื่ นไหวแผล หา้ มถูแผล

24 2. local heat อ่นุ น้ำทะเลที่อุณหภูมิ 39องศา เทราดแผล (ห้ามใช้น้ำจดื หรอื แอลกอฮอลเ์ พราะเขม้ ข้น น้อยกว่าน้ำทะเล จะทำใหถ้ ุงพิษแตก) 3. ใชแ้ ป้งโรยแผลเพอื่ เอาหนวดออก หรอื ใช้น้ำสม้ สายชูออ่ นราดประมาณ 15-30 นาที หรือใช้ผักบุ้งทะเล ตำขยีใ้ หล้ ะเอยี ดพอก 4. รกั ษาตามอาการ ยาแก้แพ้ แกป้ วด กรณแี ผลลกึ มากให้ยาปฏชิ ีวนะ 5. เฝา้ ระวงั อาการ Anaphylaxis 5. การสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั และกลมุ่ ผทู้ ่ีแพย้ า แพ้เซรมุ่ ในทน่ี ีจ้ ะกล่าวถึงวัคซนี ทีใ่ ชใ้ นภาวะฉุกเฉนิ หรอื อุบตั เิ หตุเท่านนั้ วคั ซนี ปอ้ งกนั พษิ สนุ ัขบ้า โรคพิษสุนัขบ้ายังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศ เนื่องจากเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้ หายได้ การปอ้ งกนั จงึ มีความสำคญั โดยเฉพาะอย่างย่ิงการดแู ลรักษาผู้ทสี่ ัมผสั โรคพิษสุนัขบา้ ตัง้ แต่การรักษาแผล ควบคไู่ ปกับการใชว้ คั ซนี และเซรมุ่ 1. การล้างแผล ล้างแผลด้วยน้ำ ฟอกด้วยสบู่หลายๆครัง้ ทันที ล้างทุกแผลและให้ลึกถึงก้นแผลนานอยา่ ง นอ้ ย 15 นาที อย่าใหแ้ ผลช้ำ เช็ดแผลดว้ ยน้ำยาฆ่าเช้อื เชน่ povidone iodine หรอื Hibitane in water ถา้ ไม่มี ให้ใช้ 70% alcohol 2. การให้ยาปฏชิ วี นะแบง่ เป็น 2.1 เพื่อป้องกันการติดเชือ้ ประมาณ 3-5 วัน พิจารณาในกรณีบาดแผลขนาดใหญ่ บาดแผลบริเวณนิ้วมือ มือ ใบหน้า บาดแผลลึกถึงกระดูก ผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยไตวาย เบาหวานควบคุมไม่ดี ตับแข็ง ผู้ปว่ ยตดั ม้ามแล้ว โดยใหใ้ ช้ amoxicillin รับประทาน ถ้าแพย้ า penicillin ให้ doxycycline หรอื 2nd และ 3rd cephalosporins รบั ประทานกรณที ่ีแพ้ penicillin ไมร่ นุ แรง 2.2 เพื่อรักษาการติดเชื้อ อาจทำการเพาะเชื้อหนอง ให้การรักษาด้วย amoxicillin หรือเลือกใช้ยา ปฏิชีวนะอื่น ได้แก่ amoxi/clavulanate , ampi/sulbactam, 2nd และ 3rd cephalosporins รับประทาน ไม่ ควรใช้ cloxacillin, erythromycin, 1st cephalosporins และ clindamycin ในการรักษาบาดแผลติดเชื้อจาก สุนขั และแมวกัด ถ้าอาการติดเช้ือรนุ แรงควรรบั ไวใ้ นโรงพยาบาล 3. การให้วคั ซีนป้องกนั โรคบาดทะยกั ในกรณที ผ่ี ูส้ ัมผสั เคยได้รบั วคั ซนี ปอ้ งกันโรคบาดทะยักมาแล้วอย่าง น้อย 3 ครั้งและฉีดเข็มสดุ ท้ายนานกว่า 5 ปีแล้ว tetanus- diphtheria toxoid (Td) 1 เข็ม เข้ากล้าม ถ้าผู้สัมผสั โรคไมเ่ คยได้หรอื เคยไดว้ ัคซีนป้องกนั โรคบาดทะยกั น้อยกว่า 3 ครง้ั ให้ฉีด Td เข้ากลา้ ม 3 ครงั้ ในวนั ท่ี 0, 1 เดือน และ 6 เดอื น 4. ระดบั การสมั ผัสโรคพษิ สุนขั บา้ ขององค์การอนามัยโลก (WHO category) แบง่ เป็น สมั ผสั โรคระดับที่ 1 (WHO category I) สมั ผัสโดยผิวหนังปกติไม่มีบาดแผล

25 สัมผสั โรคระดบั ที่ 2 (WHO category II) สัตว์กัดหรือข่วนเป็นรอยช้ำเป็นแผลถลอก สัตว์เลียบาดแผล บรโิ ภคผลิตภัณฑ์จากสัตวท์ ่ีสงสยั ว่าเปน็ โรคพษิ สนุ ัขบ้าโดยไม่ทำใหส้ ุก สมั ผัสโรคระดับ 3 (WHO category III) สัตวก์ ดั หรือข่วนทะลผุ า่ นผิวหนัง มีเลือดออกชดั เจน น้ำลาย สตั วถ์ ูกเยอ่ื บุหรือบาดแผลเปดิ รวมท้ังค้างคาวกดั หรอื ขว่ น สัมผัสโรคระดับที่ 2สัตว์กัดหรือข่วนเป็นรอยช้ำเป็นแผลถลอกสเตรียมบาดแผลบริโภคผลิตภณั ฑ์จากสตั ว์ ท่ีสงสยั ว่าเป็นโรคพิษสนุ ัขบ้าโดยไม่ทำให้สุกสัมผสั โรคระดับ 3 สตั ว์กัดหรอื ขว่ นทะลผุ ่านผิวหนังมีเลือดออกชัดเจน น้ำลายสตั ว์ถกู เย่อื บุหรือบาดแผลเปิดรวมทั้งค้างคาวกัดหรอื ข่วน 5. การใหว้ คั ซนี แบบกอ่ นการสมั ผสั โรคพิษสุนขั บ้า (pre-exposer rabies prophylaxis) 5.1 ในกรณีประชาชนทวั่ ไปท่ตี อ้ งการฉีดวัคซนี แบบก่อนการสมั ผสั ให้ได้ 2 วธิ คี อื 1) การฉีดเข้ากล้าม (Intramuscular regimen: IM) ใช้วัคซีนชนิด PVRV, CPRV, PCECV,PDEV 1 เข็ม ฉีดเข้ากลา้ มเนอ้ื ต้นแขนในวนั ท่ี 0 และ 7 2) การฉีดเข้าในหนัง (Intradermal regimen: ID) ใช้วัคซีนชนิด PVRV, CPRV, PCECV 0.1 ml/จุด จำนวน 2 จดุ ฉดี เข้าในผิวหนังบริเวณตน้ แขน 2 ขา้ งในวนั ที่ 0 และ 7 หรอื 21 5.2 ในกรณีของผูท้ ี่มปี จั จยั เสยี่ งสูงในการสัมผสั โรคตลอดเวลาหรือผูท้ ม่ี ภี ูมิค้มุ กนั บกพร่องใหไ้ ด้ 2 วธิ ีคือ 1) การฉดี เขา้ กล้าม (Intramuscular regimen: IM) ใช้วคั ซีน PVRV, CPRV, PCECV,PDEV 1 เข็มฉีดเข้า กลา้ มเนือ้ ตน้ แขนในวันท่ี 0, 7 และ 21 หรอื 28 2) การฉีดเข้าในหนัง (Intradermal regimen: ID) ใช้วัคซีนชนิดPVRV, CPRV, PCECV 0.1 ml/จุด จำนวน 2 จุด ฉีดเข้าในหนงั บริเวณตน้ แขนในวนั ท่ี 0, 7 และ 21 หรือ 28 6. การตรวจสมองสัตว์ 6.1 การส่งตรวจสมองในกรณีที่สัตว์ตาย ควรนำส่งภายใน 24 ชั่วโมง และแช่น้ำแข็งเพื่อไม่ให้สมองเน่า หากสมองเนา่ จะทำให้ตรวจไมไ่ ด้ หา้ มแช่สัตว์ตายในน้ำยาฟอรม์ าลีน 6.2 ในกรณีซากสัตว์เน่าหรือสัตว์ที่กัด มีประวัติอาการคล้ายโรคพิษสุนัขบ้าแม้ว่าผลการตรวจสมองสัตว์ ได้ผลลบ แพทยผ์ ้รู กั ษาอาจพิจารณาให้การรักษาแบบ post- exposure prophylaxis ทัง้ นข้ี ้ึนอยกู่ บั ดลุ ยพินิจของ แพทย์ผรู้ กั ษา 7. การรักษาภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (post- exposure prophylaxis) การให้วัคซีนและอิมมูโน โกลบุลิน (Rabies immune globulin) แก่ผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า มีแนวทางพิจารณาจากลักษณะของการสัมผัส โรค (โดยเฉพาะการตรวจบาดแผล) และสตั ว์ทีก่ ดั 7.1 การฉีดวัคซีนสำหรับการรักษา (post- exposure prophylaxis) การฉีดวัคซีนป้องกันภายหลัง สมั ผัสโรคพิษสุนขั บ้า ใหใ้ ช้วคั ซนี โดยการฉีดเข้ากล้ามเน้ือหรือการฉีดเข้าในหนัง โดยถอื หลักว่าการให้วัคซีนในช่วง 14 วันแรกจะกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุม้ กันในการป้องกันโรค rabies neutralizing (NAB) titer ให้ขึ้นสูงอย่าง นอ้ ย 0.5 IU/ml ซึง่ เป็นระดบั ทถี่ อื วา่ เพียงพอในการป้องกันโรคไดภ้ ายในวันท่ี 10-14 หลงั ไดร้ ับวัคซนี เขม็ แรก และ วัคซีนที่ให้ในวันที่ 28 จะทำให้คงระดับภูมิคุ้มกันท่ีเพียงพอในการป้องกันโรคได้นานขึ้น แพทย์ควรกำชับใหผ้ ูป้ ่วย

26 มารับวคั ซนี ตรงตามกำหนดนดั ตามสูตรการฉีดวัคซีน ในกรณีท่ีมาผิดนดั ให้ฉดี เขม็ ต่อไปโดยไมต่ ้องเริ่มใหม่ แต่ทั้งน้ี แลว้ แต่ดุลยพนิ จิ ของแพทย์ 7.1.1 สูตรการฉีดเข้ากล้าม (Intramuscular regimen: IM) ใช้สูตร ESSEN (standard WHO Intramuscular regimen) (1-1-1-1-1-0) วิธีการ ฉีดวัคซีน 1 เข็ม (1 ml หรือ 0.5 ml แล้วแต่ชนิดของวัคซนี ใน 1 หลอดเม่ือละลายแลว้ ) เขา้ บริเวณกลา้ มเนอ้ื ต้นแขน (deltoid) ในวนั ที่ 0, 3, 7, 14 และ 28 7.1.2 สูตรการฉดี เข้าในหนงั สูตร modified TRC-ID (2-2-2-0-2-0) วิธีการฉีดวัคซีนเข้าในหนงั บริเวณต้น แขน 2 ขา้ ง ข้างละ 1 จดุ รวม 2 จดุ ปรมิ าณจุดละ 0.1 ml ในวันท่ี 0,3, 7 และ 28 7.2 การรกั ษาภายหลังสมั ผสั โรคพิษสนุ ขั บ้า แบง่ เป็น 3 กลมุ่ คือ 1) ผู้ท่ีไม่เคยรับการฉีดวคั ซนี ป้องกันโรคพิษสนุ ัขบา้ มา กอ่ นแบง่ ตามลกั ษณะสมั ผสั โรคคือ สัมผสั โรคระดับ 2 (WHO category II) ให้การรกั ษาดว้ ย rabies vaccine (ใช้สตู ร ESSEN, modified TRC-ID) สัมผัสโรคระดับ 3 (WHO category III) ให้การรักษาด้วย rabies vaccine ร่วมกับการให้ rabies immune globulin (ERIG หรอื HRIG) ชนิดวัคซนี ทีใ่ ช้ ชนิด PVRV, CPRV, PCECV,PDEV 1 เขม็ ฉีดเข้ากลา้ มเนื้อตน้ แขน ไมค่ วรเปล่ียนชนิดของ วคั ซนี ทีฉ่ ีดเขา้ กล้าม ยกเว้นกรณีทมี่ คี วามจำเปน็ ชนิด PVRV, CPRV, PCECV 0.1 ml/จุด จำนวน 2 จุดฉีดเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน 2 ข้าง ไม่ควร เปลย่ี นชนดิ ของวคั ซนี ทฉี่ ีดเขา้ ในหนงั โดยทั่วไปไม่แนะนำให้เปลี่ยนวิธีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาจากท่ี อื่นมาก่อน อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีความจำเป็น การเปลี่ยนวิธีฉีดระหว่างการฉีดเข้ากล้ามเนื้อแบบ ESSEN และ การฉีดเข้าในหนังแบบ modified TRC-ID สามารถทำได้ โดยในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบการฉีดเข้ากล้าม 1 เข็มเข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน ในวันที่ 0 แต่จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแบบฉีดเข้าในหนัง สามารถฉีดต่อเข้าในหนัง ในวันท่ี 3 ตามสตู ร modified TRC-ID ได้เลยโดยไม่ตอ้ งเร่ิมฉีดใหม่ และในทางกลับกนั ในกรณที ี่ผ้ปู ว่ ยไดร้ ับวัคซีน แบบฉีดเข้าในหนังบริเวณต้นแขน 2 ข้างข้างละ 1 จุดรวม 2 จุดในวันที่ 0 แต่จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแบบฉีดกล้าม สามารถฉดี ต่อเข้ากล้ามในวนั ที่ 3 ตามสูตร ESSEN ไดเ้ ลยโดยไม่ต้องเรมิ่ ฉีดใหม่ การให้และอิมมูโนโกลบูลิน (rabies immune globulin) ได้แก่ ERIG (highly purified equine rabies immune globulin) หรือ HRIG (human rabies immune globulin) ควรให้เร็วที่สุดในวันแรกพร้อมกับการให้ วัคซีน ในกรณีที่ไม่สามารถให้อิมมูโนโกลบูลิน ควรพิจารณาให้ในวันถัดไปแต่ไม่ควรให้หลังวันที่ 7 ของการได้รับ วัคซีนครั้งแรก แนะนำให้ฉีดเฉพาะท่ีแผลทุกแผลให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้โดยฉีดบริเวณในและรอบบาดแผลแม้ว่า บาดแผลจะหายแล้วก็ตาม แต่อิมมูโนโกลบูลินที่ฉีดต้องไม่เกินปริมาณที่คำนวณได้ตามน้ำหนัก อย่างไรก็ตาม หากอมิ มูโนโกลบูลินไมเ่ พียงพอสำหรับการฉีดทุกบาดแผล ใหเ้ จอื จางด้วยน้ำเกลือ (normal saline) เป็น 2-3 เท่า ในกรณที ม่ี กี ารสัมผสั โรคท่ีเย่ือบตุ าอาจลา้ งโดยใช้ HRIG 1:10 (dilute ด้วย normal saline) หรือล้างด้วยน้ำเกลือ (normal saline) หลายๆคร้ัง

27 ERIG ให้ในขนาด 40 IU/kg. (น้ำหนัก) การพิจารณาทำ intradermal skin test ก่อนการให้ ERIG ให้อยู่ ในดุลยพินิจของแพทย์ วิธีการทำ intradermal skin test โดยเจือจาง ERIG เป็น 1:100 ด้วย normal saline และใช้ 0.02 ml. อา่ นผล 15 นาทีถือวา่ ผลบวกเมอื่ wheal มากกวา่ 10 mm. HRIG ให้ในขนาด 20 IU/kg. (น้ำหนกั ) ในกรณีท่ี intradermal skin test ของ ERIG ใหผ้ ลบวกหรือเคยมี ประวตั ิรับเซรุ่ม เชน่ เซรุม่ แก้พิษงู มาก่อน ท้ังนข้ี ึ้นกับดุลยพินจิ ของแพทย์ 2) ผู้ที่เคยได้รับ post-exposure rabies vaccination ด้วยวัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงหรือไข่เป็ดฟัก บริสุทธม์ิ าก่อนอยา่ งนอ้ ย 3 ครั้ง (วนั ท่ี 0, 3, 7 หรอื complete pre-exposure rabies vaccination หรือผูท้ ี่เคย ตรวจพบว่ามี rabies Nab titer อย่างน้อย 0.5 IU/ ml. เมื่อสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าและจำเป็นต้องได้รับการรักษาเช่นบาดแผลเป็น WHO category II หรือ III ท่ี สามารถให้การรักษาโดยการฉดี วคั ซีนเข็มกระต้นุ (ไมต่ อ้ งให้อิมมูโนโกลบลู ิน) 2.1 ในกรณีทไี่ ด้รบั วัคซีนเข็มสุดทา้ ยมาภายใน 6 เดือนใหฉ้ ดี เข็มกระตุ้นโดยฉดี วัคซีนเข้ากลา้ มเน้ือต้นแขน (IM) 1 เข็มหรอื ฉีดวัคซนี เขา้ ในหนังบริเวณต้นแขน (ID) 0.1 ml. 1 จุดวนั ท่ี 0 2.2 ในกรณีที่ได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมานานกว่า 6 เดือน (ไม่คำนึงว่าผู้ป่วยได้รับมานานเท่าใดก็ตาม) ให้ ฉดี เขม็ กระตุ้นโดย - ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขน (IM) 1 เข็มวันที่ 0 และ 3 หรือฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขน 0.1 ml. ตอ่ จุดวนั ที่ 0 และ 3 - ฉดี วัคซนี เขา้ ในหนงั บรเิ วณตน้ แขนและตน้ ขาหรือสะบกั หลัง 0.1 ml. จำนวน 4 จดุ ในวันท่ี 0 (ต้นแขน 2 ข้างและด้านหนา้ ต้นขาหรอื สะบกั หลัง 2 ขา้ งขา้ งละ 1 จดุ ) 2.3 ในกรณีที่ผู้ป่วยสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าอีก ในขณะที่กำลังได้รับการฉีด post- exposure prophylaxis อยไู่ ม่จำเปน็ ต้องได้รบั การฉีดเขม็ กระตุ้น เพราะพบวา่ ขณะนนั้ ผ้ปู ่วยมีภมู ิค้มุ กันเพียงพอในการป้องกันโรคอย่แู ลว้ 3) ผู้ที่เคยได้รับวัคซีนชนิดทำจากสมองสัตว์ (simple หรือ suckling mouse brain) ในอดีตให้ถือ เสมือนผนู้ ัน้ ไมเ่ คยไดร้ ับวัคซนี ปอ้ งกันโรคพษิ สุนัขบ้ามาก่อน ดังนัน้ ต้องให้การรักษาใหมท่ ้ังหมดตามข้อ 1 ในกรณีที่มาพบแพทย์หลังสัมผสั สุนัขหรือแมวมาเกินกวา่ 10 วัน โดยสุนัขหรือแมวยงั ปกติดีไมต่ ้องใหก้ าร รกั ษา (อาจพิจารณาให้วคั ซีนแบบ pre-exposure prophylaxis) 7.3 ผูป้ ว่ ยกลมุ่ พเิ ศษ 7.3.1 หญิงตั้งครรภ์ที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ให้การรักษาเหมือนผู้สัมผัสทั่วไป การต้ังครรภ์ไม่เป็นข้อห้าม ของการใหว้ ัคซนี ป้องกนั โรคพิษสนุ ขั บ้าและอมิ มโู นโกลบูลนิ 7.3.2 เด็กที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าให้วัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงและวัคซีนไข่เป็ดฟักบริสุทธิ์ภายหลังสัมผัสโรค ด้วยขนาดของวัคซีนเท่ากับผู้ใหญ่ (ไม่ว่าจะใช้สูตรใดก็ตาม) ซึ่งไม่ได้ทำให้มีผลข้างเคียงจากการรับวัคซีนมากขึ้น การให้ highly purified ERIG ในเด็กพบว่ามีผลข้างเคียงนอ้ ยกวา่ ผ้ใู หญ่ 7.3.3 ผูป้ ่วยทีม่ ภี ูมิคุม้ กันบกพร่องรุนแรง ได้แกก่ ล่มุ ผปู้ ว่ ยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องชนดิ ปฐมภูมิ ผู้ป่วยมะเร็ง ที่กำลังรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ผู้ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะมาภายใน 2 สัปดาห์ ผู้ที่กำลังได้รับยาสเตียรอยด์

28 มากกว่า 20 mg/วัน หรือมากกว่า 2 mg/kg./วัน มานานกวา่ 14 วันผ้ปู ว่ ยเอดสท์ ม่ี ี CD4+ น้อยกว่า 200 ลบ.มม. ผู้ที่กำลังได้รับยาปรับภูมิคุ้มกัน (immune modulators) เช่น tumor necrosis factor-alpha blocker หรือ กำลังได้รับการรักษาท่ีกดภูมิคุ้มกันขนาดสูงอยู่ การรักษาผปู้ ่วยกลุ่มนภ้ี ายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ควรเจาะเลือด ดูระดับของ rabies Nab titer ในวันที่ 14 ภายหลังได้รับวัคซีนเพื่อตรวจสอบว่าร่างกายมีการสร้างภูมิคุ้มกัน เพยี งพอในการป้องกนั โรคหรือไม่ วัควีนปอ้ งกันบาดทะยัก โรคบาดทะยัก เกิดจากพิษของเชื้อบาดทะยัก ที่มีอยู่ตามสิ่งแวดล้อมทั่วไป เช่น ในดิน พื้นหญ้า มูลสัตว์ เจริญได้ดีในที่ที่ไม่มีออกซิเจน ส่วนมากมักจะมีประวัติมบี าดแผลตามร่างกาย เช่น ตะปูตำ หนามตำ สัตว์กัด เป็น ต้น อาการ เมื่อเชื้อบาดทะยักเข้าสู่ร่างกายทางบาดแผล ผู้ป่วยอาจแสดงอาการติดเชื้อได้ตั้งแต่ 3-21 วันหรืออาจ นานกว่านั้น แต่โดยเฉลี่ยมักมีอาการภายใน 10-14 พิษของเชื้อจะทำลายระบบประสาท ทำให้มีอาการเกร็ง กระตุกของกล้ามเน้ือ ขากรรไกรแข็ง อา้ ปากไม่ได้ คอแขง็ ชกั กระตกุ หายใจลำบาก รนุ แรงจนเสียชีวติ ได้ เด็กทุกคนจะได้รับวัคซีนป้องกันโรคคอตีบ ไอกรน บาดทะยกั จำนวน 3 เข็มในช่วงปีแรกหลังคลอด (เริ่ม ตั้งแต่อายุ 2 เดือน 4 เดือน และ 6 เดือน) และฉีดวัคซีนกระตุ้นอีก 2 เข็มเมื่ออายุครบ 18 เดือน และ 4 ปี นอกจากน้ียังต้องฉีดกระตุ้นอีก 1 เข็มให้กับเด็กนักเรียนชั้น ป.6 หลังจากนั้นควรมีการฉีดวัคซีนกระตุ้นทุก 10 ปี สำหรับหญิงตั้งครรภ์ทีย่ ังไม่เคยได้รับวัคซีน เมื่อไปฝากครรภ์จะได้รับวัคซีนปอ้ งกันโรคบาดทะยักและคอตีบ (Td) ฉดี เขา้ กล้ามเนื้อต้นแขน 3 ครง้ั ในวันท่ี 0, 1 เดอื นและ 6 เดือน ส่วนผู้ทยี่ ังไมเ่ คยได้รับวัคซีน เมอ่ื มบี าดแผล ควร รีบฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันบาดทะยักทันที โดยฉีด 3 เข็ม ขนาด 0.5 ml เข้ากล้ามเนื้อต้นแขน 3 ครั้ง ในวันที่ 0, 1 เดือนและ 6 เดือน ส่วนผู้ที่เคยได้รับวัคซีนมาแล้ว แพทย์จะพิจารณาการฉีดวัคซีนตามลักษณะของแผลและ ประวัติการได้รับวัคซีนของผู้ป่วย (ดังตารางที่ 3) แผลที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดบาดทะยัก ได้แก่ บาดแผลที่มีเน้ือ ตายจำนวนมาก มีการติดเชื้อเป็นหนอง มีสิ่งแปลกปลอมตกค้าง ตัวอย่างแผลได้แก่ แผลไฟไหม้ การติดเชื้อของ สายสะดือ กระดูกหักชนิดแทงทะลุผวิ หนงั การติดเชือ้ เกิดจากทำแทง้ ลกั ษณะแผล เกดิ ในช่วง5ปี หลงั เกดิ ในช่วงเกิน5ปี เกิดในชว่ ง10ปีหลัง ไมเ่ คยไดร้ ับวคั ซนี แผลสะอาด ได้วัคซีน แต่ ไม่เกนิ 10ปี หลงั ได้วัคซีนครัง้ สดุ ทา้ ย ใหฉ้ ีดวัคซีน ไม่ต้องฉดี ได้วคั ซีน ใหฉ้ ีดวคั ซนี ให้ฉดี วัคซนี ร่วมกับ ไม่ต้องฉีด TAT หรือ TIG แผลสกปรก ไมต่ ้องฉดี ใหฉ้ ีดวคั ซนี ให้ฉดี วัคซีน ตารางท่ี 3 แสดงการได้รับวัคซนี ปอ้ งกนั บาดทะยักเม่ือมบี าดแผล หมายเหตุ ผูป้ ว่ ยที่มภี มู คิ ้มุ กนั บกพร่องและมีบาดแผลควรไดร้ ับวัคซนี ปอ้ งกันบาดทะยักร่วมกบั TAT หรือ TIG

29 Tetanus antitoxin (TAT) เป็นผลิตภัณฑ์ที่เตรียมได้จากเลือดของม้าที่ถูกกระตุ้นด้วย toxin หรือ toxoid ของเชื้อบาดทะยัก สามารถทำการฉีดได้ทั้ง intramuscular และ subcutaneous สำหรับการให้ prophylaxis จะแนะนำในผู้ทมี่ ีบาดแผลฉกรรจ์ สกปรก หรือสงสยั ว่าติดเช้ือบาดทะยักและในผู้ท่ตี ิดเชื้อ HIV หรือ ผู้ท่ีมีภูมิคมุ้ กนั บกพร่องอื่นๆรว่ มกบั มบี าดแผลที่สงสัยวา่ ตดิ เชื้อบาดทะยัก โดยจะให้ฉีดคร้ังเดียวในด้านตรงกันข้าม กบั บรเิ วณท่ีฉดี tetanus toxoid ซ่ึงขนาดของ TAT ทแี่ นะนำในการ prophylaxis มีดงั น้ี - เด็กน้ำหนักตัวน้อยกว่า 30 กโิ ลกรมั ใช้ขนาด 1, 500 unit. - เดก็ น้ำหนักตัวมากกวา่ 30 กโิ ลกรมั และผใู้ หญ่ใชข้ นาด 3,000-5,000 unit. กอ่ นใช้ควรทดสอบการแพ้โดยทำ skin test และเตรียม epinephrine 1:1,000 ให้พรอ้ มในกรณกี ารแพร้ นุ แรง Human Tetanus Immune Globulin (TIG) เ ป็ น specific immune globulin ที่ มี tetanus antitoxin ซ่ึงเตรยี มจากเลอื ดของคน ทจี่ ะทำให้เกิดภูมคิ ุ้มกนั ตอ่ โรคบาดทะยัก แบบ passive immunization มีข้อดีคือ half life ยาว (28วัน) และเกิด hypersensitivity น้อยกว่า equine tetanus antitoxin (TAT) ขนาด ของ TIG ท่แี นะนำในการ prophylaxis มีดังนี้ - เดก็ อายุ > 7 ปแี ละผู้ใหญใ่ ชข้ นาด 250 units (IM) - เดก็ อายุ < 7 ปี ใช้ขนาด 4 units/kg (IM) ผลขา้ งเคียง ปวดบรเิ วณท่ีฉีดและมไี ข้ต่ำๆ สามารถฉดี พร้อมกบั tetanus toxoid (TT) ได้โดยแยกฉีดคนละขา้ ง หมายเหตุ สามารถใหท้ าง SC ได้ถ้ามขี ้อห้ามในการใหท้ าง IM เช่น กำลังใช้ยาตา้ นการแขง็ ตัวของเลอื ด 6. กลุ่มผู้ที่มีภาวะกระดกู หัก ข้อเคล็ด ขอ้ เคลื่อน 6.1 กระดูกหัก (Bone Fracture) เป็นการแตกหรอื หักของกระดูก มี 3 สาเหตุหลักคอื 1) แรงกระทำ มี 2 แรง 1.1 แรงกระทำโดยตรงที่กระดูก ทำให้กระดูกหักบรเิ วณที่ได้รับแรงกระแทกทันทีและมักมีการบาดเจ็บ รุนแรงของเนื้อเย่อื ออ่ น ท่ีอยใู่ กลเ้ คยี งรว่ มด้วย 1.2 แรงกระทำโดยอ้อมที่กระดูก ทำให้กระดูกเกิด การหักห่างจากตำแหน่งที่ได้รับแรงกระแทก และ มกั มีการบาดเจบ็ ไมร่ นุ แรงของเน้ือเยื่ออ่อนรอบกระดูกหัก 2) การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหรือกล้ามเนื้อกระตุกอย่างรุนแรง ทำให้มีการหักของกระดูกได้ ส่วนใหญ่ เป็นกระดกู ทมี่ ีพยาธิสภาพอยแู่ ล้ว 3) พยาธิสภาพของกระดกู เชน่ กระดูกพรนุ ทำใหห้ ักไดง้ า่ ยแมม้ ีแรงกระแทกเพียงเล็กนอ้ ย ชนิดของกระดกู หกั แบง่ ตามลักษณะของผิวหนังบริเวณกระดกู ท่หี ัก มี 2 ชนิดคือ 1) กระดกู หักแบบปดิ หรอื แบบธรรมดา คือ กระดกู หกั โดยไมม่ แี ผลเปิด 2) กระดกู หกั แบบเปดิ หรอื แบบมบี าดแผล

30 อาการและอาการแสดง เม่อื มกี ารหกั ของกระดูกเกิดข้ึน 1.ปวด 2.การเคลอื่ นไหวผิดปกติ 3.อวัยวะสว่ นที่หกั มรี ปู ร่างผดิ รปู 4.อวัยวะท่มี ีกระดูกหกั มีขนาดสัน้ ลง 5.มีเสยี งกรอบแกรบเม่ือคลำหรอื จับ 6.บวมเขยี วชำ้ ภาวะแทรกซ้อนจากกระดกู หักที่พบบอ่ ยและมีความรุนแรง 1. กลุ่มอาการคอมพาร์ทเมนท์เฉียบพลัน (Acute Compartment Syndrome; ACS) เกิดจากการ บาดเจ็บของกลุ่มกล้ามเนื้อภายในฟาสเซีย (fascia) ที่อยู่รอบกระดูกขาหรือแขนหัก จะเริ่มแสดงอาการออกมาใน 6-8 ชั่วโมง หรือ 2 วันหลังการบาดเจบ็ โดย ผู้ป่วยจะมีอาการของภาวะระบบประสาทส่วนปลายและหลอดเลือด ไดร้ ับบาดเจบ็ ดงั นี้ 1.ปวด 2.อวยั วะส่วนปลายเย็น 3.ผิวของอวยั วะส่วนปลายสีซีด 4.รูส้ กึ ชา 5.ชีพจรส่วนปลายเบาลง 6.เคลื่อนไหวอวัยวะสว่ นปลายไม่ได้ 2. กลุ่มอาการลิ่มไขมนั อุดตันในหลอดเลือด (Fat Embolism Syndrome; FES) เกิดจากมีไขมันและกรด ไขมันจากหลอดเลือดภายในกระดูกที่ได้รับบาดเจ็บหลุดเข้าไปในหลอดเลือดแดงหรือดำ เข้าไปในกระแสเลือด และไปอุดที่หลอดเลือดตามอวัยวะต่างๆ ที่สำคัญ เช่น เกิดการอุดตันที่ปอดทำใหเ้ กิดภาวะลิ่มเลือดอุดตนั ที่หลอด เลอื ดพลั โมนารี หรือเกิดการอุดตันท่สี มองทำใหเ้ กิดภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือด มกั เกิดภายใน 12-48 ช่ัวโมง หลังเกิดกระดูกหัก และพบมากในการหักของกระดูกแขน ขา หรือเชิงกรานหัก กรณีเกิดการอุดตันที่ปอด อาจมี อาการ เช่น หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว มีจุด เลือดออกที่เยื่อบุตาหรือบริเวณทรวงอก เจ็บอก ปริมาณออกซิเจน ในเลือด < 95% เป็นต้น สำหรับกรณีเกิดอุดตันที่สมอง อาจมีอาการ เช่น ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง แขนขา อ่อนแรงข้างใดขา้ งหนง่ึ หรือท้ังสองขา้ ง เปน็ ต้น 3. ภาวะชอ็ กจากการเสียเลอื ด (hypovolemic shock) เกดิ จากการหกั ของกระดกู ที่มหี ลอดเลือดมาเลี้ยง ปริมาณมากร่วมกับการบาดเจ็บของหลอดเลือดที่อยู่ โดยรอบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกระดูกต้นขา (femur bone) และกระดูกเชิงกราน (pelvic bone) อาการและอาการแสดง เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง มีเลือดออก ปริมาณมากที่บาดแผล ผิวหนังซีดเย็น หัวใจเต้นเร็ว > 100/min ความดันโลหิต < 90/60 mm.Hg ปัสสาวะออก < 30 ml/hr หรอื < 0.5 ml/kg/hr เปน็ ตน้

31 บรเิ วณที่กระดกู หัก ปรมิ าณเลอื ดที่สญู เสยี (Estimated blood loss: EBL) กระดูกตน้ ขาหักแบบปดิ (close facture of femur) 1,000-1,500 ml กระดูกหนา้ แข้งหักแบบปิด (close facture of femur) 500- 1,000 ml กระดูกตน้ แขนแบบปิด (close facture of femur) 250 ml กระดูกเชงิ กรานหักแบบปิด (close facture of femur) 4,000 ml หากเป็นกระดูกหักแบบเปดิ จะมี EBL เพิ่มขน้ึ อกี ประมาณ 50% ของกระดกู ทห่ี ัก ตารางท่ี 2 แสดงปริมาณเลือดท่มี กี ารสูญเสียเมอ่ื มีกระดูกหัก การรักษาพยาบาลเบ้ืองต้นและการส่งต่อ 1. ประเมนิ ระดบั ความร้สู ึกตัว ABCs 2. ให้ออกซเิ จนถ้าระบบหายใจผดิ ปกติ 3. ให้สารนำ้ ทางหลอดเลือดดำถ้ามคี วามดันโลหิตลดลงหรือมีภาวะ hypovolemic shock โดยให้ Isotonic solution 4. ประเมนิ ตำแหนง่ ทีม่ ีการบาดเจ็บ ใหก้ ารดแู ลบาดแผล หา้ มเลอื ดถา้ มีเลือดออก 5. ดามบรเิ วณที่หัก 6. ประคบเยน็ เพ่ือลดอาการปวดและลดบวม 7. ฉดี วัคซนี ปอ้ งกันบาดทะยัก 8. จัดท่าทางให้เหมาะสมเพื่อให้การไหลเวยี นเลอื ด 9. ปกติกรณีทม่ี ีบาดแผลเปดิ หรอื อาจต้องไดร้ ับการผา่ ตดั ให้งดนำ้ งดอาหารทางปาก 10. สง่ ต่อสถานบริการทมี่ ีความพร้อม 6.2 ข้อเคลด็ หรือข้อแพลง (SPRAIN) หมายถงึ เกิดจากข้อนน้ั มีการเคลอ่ื นไหวมากเกนิ ไป ทำใหเ้ น้ือเยื่อ รอบๆข้อฉีกขาด ทำใหม้ ีเลือดมาคง่ั บรเิ วณทฉี่ กี ขาด พบบ่อยทขี่ อ้ เท้า ข้อมือ สาเหตุ ขอ้ ถกู บดิ กระชากหรือ พลิกอยา่ งแรง เช่น หกล้ม ตกหลุม เลน่ กีฬา อาการของข้อเคลด็ มีอาการบวม ปวดมาก เคลอื่ นไหวข้อไดน้ อ้ ย หรอื ไมไ่ ด้เลย ถ้าเคล่ือนไหวหรอื กด บริเวณข้อจะเจ็บปวดมากขน้ึ อาจมีอาการชาเนื่องจากเส้นประสาทบริเวณน้ันฉีกขาดดว้ ย การรักษาพยาบาลเบ้ืองตน้ และการสง่ ต่อ 1. ให้ส่วนท่ีเคลด็ อยนู่ ิง่ ๆเพ่ือให้ข้อได้พกั โดยใชไ้ ม้ดาม 2. ยกบรเิ วณนั้นให้สูง 3. ใน 24 ชวั่ โมงแรกประคบด้วยความเย็นหลัง 24 ชว่ั โมงประคบด้วยความร้อน 4. ใช้ผา้ ยืดพนั บรเิ วณข้อเพ่ือยดึ ใหข้ อ้ น้นั อยูน่ งิ่ และลดอาการบวม

32 5. ส่งตอ่ เพื่อตรวจดวู า่ ไม่มกี ระดูกหกั รว่ มดว้ ย 6.3 ข้อเคลอ่ื น (Subluxation) หมายถึง ปลายหรอื ขอ้ กระดกู ท่ีประกอบข้นึ เปน็ ข้อน้ันๆเคลอื่ นออกจา ทเ่ี คยอยู่ตามปกติ สาเหตุเกิดจากการถูกกระชากอยา่ งแรง หกล้ม มีความผดิ ปกติแต่กำเนิดหรือมีพยาธสิ ภาพของ โรคที่ข้อ เชน่ วณั โรคกระดกู อาการและอาการแสดง ข้อบวมเคลือ่ นไหวข้อนัน้ ไม่ไดป้ วดมากเมื่อขยบั จะทำให้ปวดมากข้ึนรปู ร่างของข้อ ผิดไปจากเดิมอาจคลำพบโครงกระดูกท่ีเคล่อื นท่ีออกมาความยาวของแขนหรือขาผิดปกตอิ าจยาวหรือส้นั กว่าปกติ อาจมีอาการชาเน่ืองจากประสาทท่ีมาเลยี้ งบรเิ วณนนั้ ถกู ทำลาย การรักษาพยาบาลเบื้องตน้ และการสง่ ต่อ 1. อย่าพยายามดึงให้ข้อเขา้ ท่ี เพราะจะทำใหเ้ กิดการบาดเจบ็ เพิม่ ข้ึน 2. ประคบด้วยความเยน็ เพ่ือลดอาการปวดและบวม 3. ใชผ้ ้ายืดพันให้ข้อนน้ั อย่นู ่ิงมากทสี่ ุด 4. รบี นำส่งโรงพยาบาลเพื่อรับการรกั ษาท่ีถกู ต้องต่อไป เพราะถ้าทิ้งไวน้ านจะทำให้ดึงเขา้ ที่ได้ยากขึน้ 6.4 ข้อหลุด (dislocation) หมายถงึ การที่ผวิ ของข้อนน้ั เคล่ือนหลุดออกจากกันโดยตลอด ข้อทพี่ บ มากคือข้อไหล่หลุด (shoulder dislocation) ทท่ี ำให้หวั กระดูกต้นแขนหลดุ ออกจากเบ้า สาเหตุ เกดิ จากแรงกระแทกที่แขนขณะที่กำลงั กางแขนอยู่ และแขนบิดออกด้านนอก อาการและอาการแสดง ไม่สามารถเคล่ือนไหวข้อไหล่ได้ บวมและปวดมาก กลา้ มเน้ือบริเวณคอมีการหด เกรง็ ผ้ปู ว่ ยจะอยู่ในท่ากางแขนขา้ งท่บี าดเจ็บเลก็ น้อยรู ปร่างของข้อไหล่แบนผดิ ปกตเิ ม่ือเทยี บกับอีกข้างหนึ่งอยา่ ง เห็นได้ชัด อาจมีอาการชาบรเิ วณแขนในรายท่ีข้อไหล่หลดุ ไปทบั เส้นประสาท การรกั ษาพยาบาลเบื้องต้นและการส่งต่อ 1. อยา่ พยายามดงึ ให้เข้าท่ีเพราะจะทำใหเ้ กดิ การบาดเจบ็ ของเนอ้ื เย่ือ เอน็ เส้นเลือดและเส้นประสาท เพ่ิมข้นึ หรือเกิดความพิการได้ 2. ใชผ้ ้าสามเหลีย่ มคล้องแขนข้างท่ไี หลห่ ลดุ เพ่ือให้ขอ้ อยู่นิง่ ๆและลดอาการเจ็บปวด 3. นำผปู้ ่วยส่งโรงพยาบาลเพือ่ รับการรักษาทถ่ี ูกต้องตอ่ ไป

33 ตำราและเอกสารหลกั วิลาวณั ย์ เตอื นราษฎร์ และวราภรณ์ บุญเชียง . (2561). การรกั ษาพยาบาลโรคเบอื้ งต้น. พมิ พ์ครง้ั ที่ 5. เชียงใหม:่ สำนกั พิมพ์มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่. สรุ เกียรติ อาชานานภุ าพ. (2551). ตำราการตรวจรกั ษาโรคท่ัวไป 1. พมิ พค์ ร้ังท4่ี . กรงุ เทพฯ: หมอชาวบ้าน. สรุ เกียรติ อาชานานุภาพ. (2553). ตำราการตรวจรกั ษาโรคทัว่ ไปเลม่ 2 โรคกบั การดูแลรักษาและป้องกัน พิมพ์ท4่ี . กรุงเทพฯ: หมอชาวบ้าน. สำนกั งานบรรเทาทุกข์และประชานามัยพิทกั ษ์ สภากาชาดไทย. (2563). การปฐมพยาบาลฉกุ เฉนิ และการกชู้ พี ขัน้ พื้นฐาน. บริษัท นวิ ธรรมดาการพิมพ์ จำกดั . สันต์ หตั ถีรตั น.์ (2552). ตำราซกั ประวตั ิและตรวจรา่ งกาย. พิมพค์ รัง้ ท่ี 4. กรงุ เทพฯ:หมอชาวบ้าน. สภากาชาดไทย สถานเสาวภา. (2561). แนวทางการดแู ลรกั ษาผ้สู มั ผัสโรคคพิษสนุ ัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาด ไทย พ.ศ.2561 และคำถามที่พบบ่อย. กรุงเทพฯ: หา้ งหุน้ ส่วนจำกดั เพนตากอน แอ็ดเวอรไ์ ทซ่ิง. สภาการพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ . (2554). ขอ้ กำหนดการรักษาโรคเบอ้ื งตน้ และการใหภ้ ูมิคมุ้ กัน โรคสำหรับผปู้ ระกอบวิชาชพี การพยาบาลชนั้ หน่ึง ผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ชน้ั หนง่ึ . นนทบรุ ี: สภาการพยาบาล.

จั ด พิ ม พ์ โ ด ย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม