เอกสารประกอบการสอน บทที่ 5(GEN27)

การพยาบาลผู้ทม่ี คี วามผดิ ปกติทางจติ สุขภาพจิตของบุคคลสามารถเปล่ียนแปลงได้ โดยส่วนใหญ่แล้ว เรามกั จะพบบุคคลที่มี สภาวะทางจิตผิดปกติไปบา้ ง นอกจากน้ีแล้วมนุษยใ์ นปัจจุบนั ตอ้ งพบกบั ภาวะตึงเครียดมากมาย ภาวะเศรษฐกิจท่ีฝื ดเคือง ความวิตกกงั วลท่ีเกิดจากความไม่ปลอดภยั ต่าง ๆ ในสังคม ภาวะดงั กล่าว ขา้ งตน้ ผูท้ ่ีมีร่างกายและจิตใจที่เข้มแข็งเท่าน้ันที่จะสามารถต่อสู้ได้ น่ันคือ ผูท้ ี่มีสุขภาพท่ีดีจะ ผ่านพน้ สภาพการณ์เหล่าน้ันไปไดด้ ว้ ยดีแต่สาหรับบางคนท่ีมีความผิดปกติของพฤติกรรมและ การปรับตวั ลกั ษณะดงั น้ี 1. การพยาบาลผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติดา้ นบุคลิกภาพ -Dependence personality -Antisocial personality -Borderline personality 2. การพยาบาลผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางเพศ -Sexual frustration disorder -gender identity disorder 3. การพยาบาลผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติดา้ นการกิน -Anorexia -Bulimia

2 1. การพยาบาลผู้ทม่ี คี วามผดิ ปกติทางด้านบุคลกิ ภาพ บุคคลทุกคนมีบุคลิกภาพแตกต่างกนั ออกไปท้งั ในดา้ นความคิด ความรู้สึก และพฤติกรรม อย่างไรก็ตามทุกคนก็จะพยายามปรับตวั ใช้ชีวิตร่วมกนั ในสังคมให้มีความสุขเท่าท่ีจะทาได้ แต่ บุคคลผูท้ ่ีมีความผิดปกติทางด้านบุคลิกภาพจะมีแบบแผนของพฤติกรรมท่ีเบ่ียงเบนไปจา ก วฒั นธรรมในสังคมของตน ทาให้การดาเนินชีวิตขาดความสุข มีปัญหาสัมพนั ธภาพกบั บุคคลอื่น และปรับตวั เขา้ กบั สังคมไม่ได้ โดยท่ีบุคคลเหล่าน้ีจะไม่ยอมรับถึงความผดิ แผกแตกต่างท่ีเบ่ียงเบน ไป ดงั น้นั การพยาบาลผูท้ ่ีมีความผิดปกติทางดา้ นบุคลิกภาพจึงตอ้ งอาศยั ความรู้และความเขา้ ใจ ผปู้ ่ วยเป็ นอยา่ งดีจึงจะช่วยเหลือผูป้ ่ วยให้สามารถปรับตวั และใช้ชีวิตไดอ้ ยา่ งมีความสุขท้งั ตนเอง และบุคคลรอบขา้ ง คาจากดั ความของความผดิ ปกตทิ างด้านบุคลกิ ภาพ หมายถึง แบบแผนของพฤติกรรมและการดาเนินชีวติ ที่เบ่ียงเบนไปจากวฒั นธรรมของ บุคคลน้นั ๆ และเป็นไปอยา่ งถาวร บุคลิกภาพน้ีจะปรากฏในระยะวยั รุ่นหรือช่วงตน้ ของวยั ผใู้ หญ่ แลว้ จะดาเนินต่อไปเช่นน้นั เรื่อยๆ ไมม่ ีการยดื หยนุ่ อนั เป็นเหตุใหเ้ กิดความทุกข์ หรือมีชีวติ ที่เขา้ กบั สังคมไม่ได้ โดยที่บุคคลผมู้ ีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพน้ีไม่มีความผดิ ปกติทางจิต หรือไมไ่ ด้ เป็นผลมาจากการใชส้ ารเสพติด อบุ ัติการณ์ (Epidemiology) โดยทวั่ ไปแลว้ อุบตั ิการณ์ของผูท้ ่ีมีความผิดปกติทางดา้ นบุคลิกภาพจะบอกไม่ไดช้ ดั เจน เพราะส่วนมากมกั ไม่มีการวนิ ิจฉยั อยา่ งเป็ นทางการ อยา่ งไรก็ตามความผิดปกติทางดา้ นบุคลิกภาพ พบประมาณ 0.5% - 3% ของประชากรทวั่ ไป ข้ึนอยกู่ บั แต่ละชนิดของความผิดปกติและพบสูงถึง 20%ของผปู้ ่ วยจิตเวช (Fortinash and Holoday,2007.) สาเหตุ(Etiology) การศึกษาในปัจจุบนั พบวา่ สาเหตุของความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพ เกิดจากปัจจยั ร่วมกนั ของ ดา้ นชีวภาพ ส่ิงแวดลอ้ ม และจิตใจ (Biological, Environmental and Psychologicalfactors) Biological factors - Genetic / familial factors • พบความผดิ ปกติไดส้ ูงในญาติสายตรง • พบไดส้ ูงในฝาแฝดเหมือน (Monozygotic twins) - Neurotransmitter dysregulation • บางการศึกษาพบวา่ serotonin มีระดบั ต่าในผทู้ ่ีมีพฤติกรรมพยายามฆา่ ตวั ตาย

3 • พบระดบั ของ dopamine เพม่ิ ข้ึนในผทู้ ี่มีความผิดปกติของความคิดและ การรับรู้ Psychosocial / Environment stressors - การเล้ียงดูของพอ่ แม่ • เขม้ งวด / ลงโทษ • ปล่อยตามใจ • ทอดทิง้ / ทารุณกรรม • ความสัมพนั ธ์พอ่ -แม่-ลูกไมด่ ี - อิทธิพลของคนใกลช้ ิด - การขาดที่พ่ึง - ความยากจน - การถูกกดข่ี หรือทารุณกรรมทางดา้ นจิตใจ Psychoanalytic factors - ความไม่เหมาะสมของพฒั นาการในระยะต่างๆ ตามทฤษฎี Psychosexual development ของ Freud (oral, anal, phallic stages) - โครงสร้างทางจิต ( Psychic structure : id, ego, superego) บกพร่อง ชนิดของความผดิ ปกตทิ างด้านบุคลกิ ภาพ (Categories of Personality Disorders) ตาม DSM-IV-TR ไดจ้ าแนกตามลกั ษณะเด่น ออกเป็น 3 กลุ่ม ดงั น้ีCluster A มีพฤติกรรมแบบแปลกประหลาด (Eccentric) ไดแ้ ก่ Paranoid, Schizoid และ Schizotypal personality disordersCluster B มีการแสดงออกทางอารมณ์ผดิ ปกติ หรือเหมือนแสดงละคร (Dramatic -emotional) ไดแ้ ก่Antisocial, Borderline, Histrionic และ Narcissistic personality disordersCluster C มีความหวากลวั หรือความวติ กกงั วลอยา่ งสูง (Fearful – anxious) ไดแ้ ก่Avoidant, Dependent, และ Obsessive-compulsive personality disorders ในที่น้ีจะกล่าวถึงเฉพาะ 1. Dependent personality 2. Antisocial personality 3. Borderline personality

4 อาการและอาการแสดง (Symptom and Sign) 1. Dependent Personality Disorder บุคลกิ ภาพแบบพงึ่ พา เป็นบุคลิกภาพแบบชอบพ่ึงผอู้ ื่น ยอมตาม และข้ึนอยกู่ บั ผอู้ ่ืนแทบทุกเร่ือง ไม่กลา้ ตดั สินใจ ดว้ ยตนเอง และกลวั การถูกทอดทิง้ เร่ิมในวยั ผใู้ หญต่ อนตน้ และจะแสดงออกมาให้เห็นไดช้ ดั เจน เมื่อเผชิญกบั ปัญหาหรือสถานการณ์ต่างๆ อาการบ่งช้ีอยา่ งนอ้ ย 5 อยา่ งจากอาการ 8 อยา่ ง ดงั น้ี 1. ยากท่ีจะตดั สินใจดว้ ยตนเอง ตอ้ งอาศยั คาแนะนา และการใหก้ าลงั ใจจากผอู้ ่ืน 2. ตอ้ งการให้คนอื่นเขา้ มารับผดิ ชอบเร่ืองสาคญั ๆในชีวติ ใหต้ น 3. รู้สึกยากท่ีจะแสดงความคิดเห็นคดั คา้ น หรือไม่เห็นดว้ ยกบั คนอ่ืน เพราะกลวั วา่ บุคคล เหล่าน้นั จะไม่ยอมรับหรือไม่ช่วยเหลืออีกตอ่ ไป 4. ไม่สามารถที่จะคิดริเริ่มกิจกรรมหรือโครงการใหมๆ่ และทาอะไรดว้ ยตนเองไม่ค่อยได้ ซ่ึงเป็นเพราะขาดความสามารถหรือขาดความเชื่อมนั่ ในการตดั สินใจ มากกวา่ ขาดพลงั หรือ แรงจงู ใจที่จะคิดท่ีจะทา 5. ทาทุกอยา่ งท่ีจะใหไ้ ดร้ ับการช่วยเหลือเก้ือหนุนจากผอู้ ื่น ยอมแมแ้ ตท่ ี่จะอาสาทาในสิ่งท่ี ไมส่ ุขสบาย 6. รู้สึกไม่สบายใจหรือหมดหนทางช่วยเหลือตนเองเม่ือตอ้ งอยคู่ นเดียว เพราะกลวั วา่ จะ ไมม่ ีความสามารถพอท่ีจะทาอะไรไดด้ ว้ ยตวั เอง 7. เม่ือคนท่ีมีความสัมพนั ธ์ใกลช้ ิดตอ้ งมีอนั จากไปหรือสัมพนั ธภาพตอ้ งยตุ ิลง จะรีบหา สมั พนั ธภาพใหม่ทนั ที 8. ครุ่นคิดแต่ในเร่ืองที่จะถูกทอดทิ้งใหต้ อ้ งดูแลตนเอง 2. Antisocial Personality Disorder บุคลกิ ภาพแบบต่อต้านสังคม เป็นบุคลิกภาพที่ไมส่ นใจใยดีถึงกฎเกณฑค์ วามถูกตอ้ ง หรือกระทาการที่ละเมิดสิทธิผอู้ ื่น บุคลิกภาพแบบน้ีจะเริ่มต้งั แตอ่ ายุ 15 ปี และมีอาการบง่ ช้ีอยา่ งนอ้ ย 3 อยา่ งจากอาการ 7 อยา่ ง ดงั น้ี 1. ไม่ปฏิบตั ิตามกฎระเบียบหรือมาตรฐานของสังคม 2. หลอกลวง ซ่ึงเห็นไดจ้ ากการพดู โกหก ซ้าแลว้ ซ้าอีกอีก ใชส้ มญานามตบตาหรือ หลอกลวงหาผลประโยชน์จากผอู้ ื่น 3. หุนหนั ววู่ าม ไมค่ ิดไตร่ตรองใหด้ ีก่อนที่จะทาอะไรลงไป 4. หงุดหงิดและกา้ วร้าว มีเร่ืองต่อสู้ใชก้ าลงั หรือทาร้ายผอู้ ่ืนบอ่ ยๆ 5. ไม่ใส่ใจถึงความปลอดภยั ของตนเอง และผอู้ ่ืน 6. ขาดความรับผิดชอบอยเู่ ป็ นประจา ทางานอยไู่ ม่ไดน้ าน ไม่ซื่อสัตยท์ างการเงิน

5 7. ไม่รู้สึกสานึกผดิ หรือเสียใจตอ่ ความผดิ ท่ีไดก้ ระทาลงไป โดยมีทา่ ทีเฉยๆหรืออา้ งเหตุผล ท่ีทาไมด่ ี ทาร้ายร่างกาย หรือขโมยของผอู้ ื่น 3. Borderline Personality Disorder บุคลกิ ภาพแบบกกา่ กง่ึ เป็นบุคลิกภาพท่ีไมส่ ามารถที่จะควบคุมมน่ั คงความแน่นอนของอารมณ์ การมอง ภาพลกั ษณ์ของตนเอง และการมีสมั พนั ธภาพกบั บุคคลอื่น รวมท้งั มีการแสดงออกแบบหุนหนั ววู่ าม ควบคุมตนเองไม่ได้ (Impulsivity) เริ่มในวยั ผใู้ หญ่ตอนตน้ และจะแสดงออกมาใหเ้ ห็นไดช้ ดั เจน เม่ือเผชิญกบั ปัญหาหรือสถานการณ์ต่างๆ มีอาการบ่งช้ีอยา่ งนอ้ ย 5 อยา่ งจากอาการ 8 อยา่ ง ดงั น้ี 1. พยายามอยา่ งคนเสียสติที่จะหนีความเป็นจริง หรือการถูกทอดทิ้ง 2. สมั พนั ธภาพกบั ผอู้ ื่นมีลกั ษณะที่ไม่แน่นอน ระหวา่ งดีสุดๆและชว่ั ร้ายสุดๆ 3. สับสนในความเป็นตวั ของตวั เอง การมองภาพลกั ษณ์ของตนเองหรือความรู้สึกที่มีตอ่ ตนเองไมแ่ น่นอน 4. แสดงพฤติกรรมหุนหนั ววู่ าม ที่มีผลร้ายหรือทาลายตนเองอยา่ งนอ้ ย 2 อยา่ ง ไดแ้ ก่ สาส่อนทางเพศ ใชส้ ารเสพติด ขบั รถประมาท ด่ืมจดั ใชจ้ ่ายฟ่ ุมเฟื อย ฯลฯ 5. มีพฤติกรรม ทา่ ทาง หรือพยายามท่ีจะทาร้ายตนเองหรือฆา่ ตวั ตายบอ่ ยๆ 6. อารมณ์ไม่คงที่เปล่ียนแปลงง่าย มีความรู้สึกเหงาอยตู่ ลอดเวลา 7. หงุดหงิด โกรธง่าย ควบคุมอารมณ์โกรธไมค่ อ่ ยได้ จึงมกั จะโกรธนาน ระเบิดอารมณ์ รุนแรงไดง้ ่าย หรือทาร้ายร่างกาย 8. เมื่อมีความเครียด จะเกิดความหวาดระแวง หรือ อาการแสดงถึงภาวะความจา การรับรู้ เก่ียวกบั ตนสูญเสียไป (dissociative symptoms) การบาบดั รักษา ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพโดยทวั่ ไปแลว้ จะไมเ่ ขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล นอกจากจะมีความรุนแรงในเรื่องของการพยายามฆ่าตวั ตาย การทาร้ายผอู้ ื่น การควบคุมตนเอง ไมไ่ ด้ เป็นตน้ อยา่ งไรกต็ ามมีวธิ ีการบาบดั รักษาหลายอยา่ ง ที่ใชส้ าหรับผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางดา้ น บุคลิกภาพ ซ่ึงใหเ้ หมาะสมกบั ความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพแต่ละชนิด และการผสมผสานการ รักษาหลายวธิ ียอ่ มดีกวา่ การใชว้ ธิ ีเดียว (Videbeck,2006.) การรักษาที่สาคญั ไดแ้ ก่

6 1. การรักษาด้วยยา (Psychopharmacology) เป็นการรักษาตามอาการท่ีจาเป็นตอ้ งควบคุม เช่น การใหย้ าคลายกงั วล (Anti -anxiety) เพ่อื ลดความวติ กกงั วล ยาลดอารมณ์เศร้า (Antidepressant) และการใหย้ าตา้ นโรคจิต (Antipsychotic) เพอื่ ลดอาการรุนแรงและใหผ้ ปู้ ่ วยควบคุมตนเองได้ 2. จิตบาบดั (Psychotherapy) เป็นการรักษาทางดา้ นจิตใจ โดยช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความเขา้ ใจตนเอง เขา้ ใจปัญหา รู้ถึงความ วติ กกงั วลที่เกิดข้ึน หาวธิ ีการที่จะปรับตวั ใหเ้ หมาะสมกบั สังคมและส่ิงแวดลอ้ มที่เผชิญอยจู่ ิตบาบดั เด่ียวและจิตบาบดั กลุ่มจะเนน้ หลกั การแกป้ ัญหา(Problem-solving oriented) ใหผ้ ปู้ ่ วยพิจารณาและ คน้ หาพฤติกรรมที่เหมาะสม โดยเฉพาะในจิตบาบดั กลุ่ม สมาชิกในกลุ่มจะช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยเขา้ ใจถึงผล ของพฤติกรรมของเขาท่ีมีต่อสมาชิกในกลุ่ม ทาใหเ้ ขาสามารถนากลบั ไปใชใ้ นการปรับตวั กบั คน อ่ืนๆในชีวติ ประจาวนั ได้ (Fortinash and Holoday Worret,2008) 3. พฤติกรรมบาบดั (Behavioral therapy) การใชพ้ ฤติกรรมบาบดั เป็นการมุ่งเนน้ ที่ ท้งั สถานการณ์ความเครียดในปัจจุบนั และ ประสบการณ์ดา้ นลบในวยั เด็ก เรียนรู้ที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของตนเองใหเ้ กิดความสุขในชีวติ และเป็นท่ียอมรับในสงั คม 4. นิเวศบาบดั (Milieu therapy) ป่ วยตอ้ งเรียนรู้ท่ีจะปรับตวั อยใู่ นสังคมตามสภาพแวดลอ้ มของตน การควบคุมพฤติกรรมที่ ไม่เป็นที่ยอมรับของสงั คมจึงเป็นสิ่งสาคญั กระบวนการพยาบาลผู้ทมี่ คี วามผดิ ปกติทางด้านบุคลกิ ภาพการประเมินภาวะสุขภาพ 1. แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ (Health perception-health management pattern) ส่วนมากผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพ มกั ไม่รู้ถึงความผดิ ปกติ ของตนเอง ไมย่ อมรับวา่ ตนเจบ็ ป่ วย 2. แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร (Nutritional-metabolic pattern) จะพบปัญหาในรายที่เรียกร้องความสนใจ วติ กกงั วล รู้สึกสิ้นหวงั หรือคุณคา่ ในตนเองลดลง 3. แบบแผนการขบั ถ่าย (Elimination pattern) พจิ ารณาเป็ นรายๆไป 4. แบบแผนการทากิจกรรมและการออกกาลงั กาย (Activity-exercise pattern) ในรายท่ี ทอ้ แทส้ ิ้นหวงั อาจขาดความสนใจในการทากิจกรรม หรือไมค่ ่อยสนใจที่จะดูแลความสะอาดของ เส้ือผา้ และร่างกาย

7 5. แบบแผนการพกั ผอ่ นและการนอนหลบั (Sleep-rest pattern) ในรายที่มีความเครียด วติ กกงั วล จะมีนอนไม่หลบั ได้ 6. แบบแผนการรู้คิด การรับรู้ และการสื่อสาร (Cognitive-perceptual-communication pattern) ผทู้ ่ีมีบุคลิกภาพแบบกก้าก่ึง มีความคิดระแวงสงสยั เม่ือเครียดจะมีความจา การรับรู้ เกี่ยวกบั ตนสูญเสียไป (dissociative symptoms) ผทู้ ่ีมีบุคลิกภาพแบบต่อตา้ นสังคมจะขาดการ ไตร่ตรอง ผทู้ ่ีมีบุคลิกภาพแบบพ่งึ พาไมก่ ลา้ ส่ือสารตามความตอ้ งการของตนเอง 7. แบบแผนการรับรู้ตนเอง อตั มโนทศั น์ และสภาพอารมณ์ (Self perception – self concept – emotional status pattern) ผทู้ ี่มีบุคลิกภาพแบบพ่ึงพาคิดวา่ ตนเป็ นคนไม่มีคุณค่า มีอารมณ์วติ ก กงั วล เศร้า ผูท้ ี่มีบุคลิกภาพแบบก้าก่ึงสับสนในความเป็ นตวั ของตวั เอง รู้สึกหงุดหงิดโกรธง่าย อารมณ์ไม่คงท่ี เปล่ียนแปลงง่าย และผตู้ ่อตา้ นสังคมจะหงุดหงิดกา้ วร้าว 8. แบบแผนบทบาทและสัมพนั ธภาพ (Role-relationship pattern) ผทู้ ่ีมีบุคลิกภาพแบบ พ่ึงพามีสัมพนั ธภาพกบั บุคคลอื่นแบบพ่งึ ผอู้ ่ืน ยอมตามผอู้ ่ืน ผทู้ ี่มีบุคลิกภาพแบบก้าก่ึง สมั พนั ธภาพไม่แน่นอน ระหวา่ งดีสุดๆกบั ร้ายสุดๆ และตอ่ ตา้ นสังคมจะไม่คานึงถึงความรู้สึกของ ผอู้ ื่น ไม่ซ่ือสัตย์ โกหก หลอกลวง และทาร้ายผอู้ ื่น 9. แบบแผนเพศและการเจริญพนั ธ์ (Sexuality-reproductive pattern) บุคลิกภาพแบบก้าก่ึง บางรายมีสาส่อนทางเพศ ผทู้ ี่มีบุคลิกภาพแบบต่อตา้ นสังคม บางรายมีการทาผดิ ทางเพศ 10. แบบแผนความเครียด ความทนต่อความเครียด และการจดั การกบั ความเครียด(Coping- stress-tolerance pattern)ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพ มกั มีความเครียด และการแกป้ ัญหา จะพยายามเปลี่ยนที่ส่ิงแวดลอ้ มมากกวา่ ที่ตนเอง ผทู้ ี่มีบุคลิกภาพแบบก้าก่ึงบางรายทาร้ายตนเอง 11. แบบแผนคุณค่า ความเชื่อ และสุขภาวะทางจิตวิญญาณ(Value-belief-spiritual pattern) พจิ ารณาในแต่ละรายไป ซ่ึงมกั จะมีความทุกขใ์ นการดาเนินชีวติ ผทู้ ี่มีบุคลิกภาพแบบต่อตา้ นสังคม การปฏิบตั ิตวั ในการดาเนินชีวติ จะขดั กบั กฎเกณฑข์ องสังคม ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล ที่พบไดใ้ นผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพ ไดแ้ ก่ - เสี่ยงตอ่ การไม่ปฏิบตั ิตามแผนการรักษา - แบบแผนการนอนหลบั เปลี่ยนแปลง - บกพร่องในการส่ือสารดว้ ยวาจา - การนบั ถือคุณคา่ ในตนเองต่า - เส่ียงต่อการทาร้ายตนเอง - วติ กกงั วล

8 - การมีปฏิสมั พนั ธ์ทางสงั คมบกพร่อง - การเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ - เส่ียงต่อการกระทาที่รุนแรงหรือทาร้ายบุคคลอ่ืน - การแสดงแบบแผนทางเพศไม่มีประสิทธิภาพ - การปฎิบตั ิทางเพศไม่เหมาะสม ฯลฯ การวางแผนทางการพยาบาล การระบุขอ้ มูลสนบั สนุนการเกิดปัญหาใหช้ ดั เจนท้งั objective data และ subjective Data เช่น objective data : เมื่อคนที่สนิทจากไปจะคบคนใหมแ่ ทนทนั ที ขวา้ งหินใส่รถที่กาลงั วง่ิ อยู่ บนถนน บางคร้ังดีกบั เพ่อื นมาก บางคร้ังด่าวา่ ดว้ ยถอ้ ยคารุนแรง subjective data : บอกกบั เพื่อนวา่ “ช่วยฉนั ตดั สินใจหน่อย ฉนั ควรทาอยา่ งไรดี” ปฏิเสธวา่ “ฉนั ไมไ่ ดห้ ยบิ กระเป๋ าเงินของเธอไป” ตะโกนวา่ “ฉนั ไม่มีวนั ยอมให้แกมาทิ้งฉนั ไป” การกาหนดขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลน้นั สัมพนั ธ์กบั อะไรบา้ ง เช่น - ไมป่ ฏิบตั ิตามแผนการรักษา เน่ืองจากการรับรู้บุคลิกภาพของตนเองไม่ถูกตอ้ ง - แบบแผนการนอนหลบั เปลี่ยนแปลง เนื่องจากความวติ กกงั วล - การนบั ถือคุณค่าในตนเองต่า เน่ืองจากรู้สึกวา่ ช่วยเหลือตนเองไมไ่ ด้ - การมีปฏิสมั พนั ธ์ทางสังคมบกพร่อง เน่ืองจากพฤติกรรมควบคุมผอู้ ่ืน - เส่ียงตอ่ การกระทาที่รุนแรงหรือทาร้ายบุคคลอ่ืน เนื่องจากพฤติกรรมหุนหนั ววู่ าม การวางเป้ าหมายใหส้ อดคลอ้ งกบั ปัญหา เช่น - ปฏิบตั ิตนตามแผนการรักษา และรับรู้บุคลิกภาพของตนเองไดถ้ ูกตอ้ ง - นอนหลบั ได้ และความวติ กกงั วลลดลง - เห็นคุณคา่ ในตนเอง และดูแลพ่ึงพาตนเองได้ - ไมม่ ีความเสี่ยงตอ่ การกระทาท่ีรุนแรงหรือทาร้ายบุคคลอื่น และพฤติกรรมหุนหนั ววู่ ามลดลง

9 การปฏบิ ตั ทิ างการพยาบาล สิ่งที่พยาบาลจะตอ้ งคานึงถึง คือ พฤติกรรมของผปู้ ่ วยเป็นมานาน และยดึ ติด จึงไมส่ ามารถ เปล่ียนแปลงไดภ้ ายในขา้ มคืน แต่ตอ้ งค่อยเป็นค่อยไป ดงั น้นั พยาบาลตอ้ งอุตสาหะอดทน และทา เรียงตามลาดบั ข้นั ตอน (Carson,2000,p786) นอกจากน้ีพยาบาลตอ้ งมีอารมณ์มน่ั คง หนกั แน่น เสมอตน้ เสมอปลาย และเขา้ ใจความรู้สึกของผปู้ ่ วยอยา่ งแทจ้ ริงการปฏิบตั ิการพยาบาลสาหรับผทู้ ี่มี ความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพน้นั ส่ิงสาคญั คือการสร้างสัมพนั ธภาพกบั ผปู้ ่ วย เพราะผปู้ ่ วยส่วน ใหญม่ ีปัญหาการมีสมั พนั ธภาพกบั ผอู้ ื่นนอกจากน้ีการปรับพฤติกรรมของผปู้ ่ วยเป็นเรื่องยากและ มกั ไมป่ ระสบความสาเร็จ ถา้ ผปู้ ่ วยไม่คิดวา่ เขาผดิ ปกติและไมต่ อ้ งการปรับปรุงตนเอง ดงั น้นั พยาบาลจึงควรส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยเขา้ ใจและปรารถนาท่ีจะปรับเปลี่ยนตนเอง แนวทางการช่วยเหลือ โดยทว่ั ไปมีดงั น้ี - การใหเ้ รียนรู้ จากแบบอยา่ งของพฤติกรรมท่ีกลา้ แสดงออกอยา่ งเหมาะสม (Assertive behavior) - แนะแนวทางใหพ้ ฒั นา การแสดงความคิดเห็นต่อผอู้ ่ืนดว้ ยวธิ ีการท่ีเป็นท่ียอมรับไดใ้ น สงั คม - ส่งเสริมทกั ษะที่จาเป็นทางสงั คม เช่น วางแผนการใชจ้ ่าย การทาอาหาร วธิ ีแสวงหา ความรู้และประสบการณ์ทางสังคม เป็นตน้ - ส่งเสริมให้ เลือกหาและทดลองใชเ้ ทคนิคการแกป้ ัญหา ที่เป็นการแกท้ ่ีตน้ เหตุของ ปัญหา - แนะนาเทคนิคการคลายเครียดต่างๆ แลว้ ใหผ้ ปู้ ่ วยเลือกวธิ ีที่เหมาะสมสาหรับตนเอง - ฝึกหรือจดั ให้แสดงบทบาทสมมุติ (role-play) เก่ียวกบั ทกั ษะที่เหมาะสมในการดาเนิน ชีวติ - นอกจากน้ีผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพส่วนใหญ่ไดร้ ับการรักษาอยใู่ นชุมชน เช่นศนู ยส์ ุขภาพจิต ศูนยฮ์ อตไลน์ คลินิกแพทย์ เป็นตน้ พยาบาลจึงตอ้ งมีบทบาทในการ ประสานงานกบั ชุมชน ครอบครัว หรือบุคคลที่มีความสาคญั โดยใหข้ อ้ มูลวา่ เขาจะหาแหล่ง ช่วยเหลือไดจ้ ากท่ีไหนและเมื่อไร - หลกั การพ้นื ฐานในการทางานกบั ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพนอก โรงพยาบาล คือการช่วยใหเ้ ขาไดร้ ู้ถึงความเขม้ แขง็ ที่เขามี และนาออกมาใชใ้ หเ้ ป็นประโยชนต์ ่อ ตนเองและสังคม

10 การประเมินผล การช่วยเหลือผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพ ตอ้ งใชเ้ วลานาน และมกั ไมป่ ระสบ ความสาเร็จ เพราะการยดึ มน่ั ในบุคลิกภาพมีอยสู่ ูงการประเมินผลมุง่ ท่ีการรับรู้พฤติกรรมของตนเอง เทคนิคการแกป้ ัญหา ความร่วมมือในการรักษา และการพยายามปรับตวั เองพฤติกรรมเป้ าหมายของ ผปู้ ่ วย ภายหลงั การใหก้ ารพยาบาล ไดแ้ ก่ - ปฏิบตั ิร่วมกลุ่มกิจกรรมบาบดั ตามแผนการรักษา - แสดงความรู้สึกของตนเองอยา่ งเปิ ดเผยและจริงใจ - บอกคุณคา่ ของตนเองได้ - บอกวา่ ไม่มีความคิดทาร้ายตนเอง - เลือกใชว้ ธิ ีการแกป้ ัญหาอยา่ งเหมาะสม - ควบคุมพฤติกรรมหุนหนั ววู่ ามได้ - ไมท่ าลายขา้ วของและไมท่ าร้ายผอู้ ื่น สรุป ความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพเป็นแบบแผนของพฤติกรรมที่ผดิ เบ่ียงเบนไปจากสังคม ของบุคคลน้นั และเป็นไปอยา่ งถาวรไมม่ ีการยดื หยนุ่ ซ่ึงจะทาใหเ้ กิดความทุกขห์ รือปรับตวั ไมไ่ ด้ สาเหตุเชื่อวา่ เกิดจากปัจจยั ร่วมกนั ท้งั ทางดา้ นชีวภาพ จิตใจ และส่ิงแวดลอ้ ม ความผดิ ปกติทางดา้ น บุคลิกภาพจาแนกเป็น 3 กลุ่ม ไดแ้ ก่กลุ่มที่มีพฤติกรรมแปลกประหลาด กลุ่มที่มีการแสดงออกทาง อารมณ์ผิดปกติ และกลุ่มท่ีมีความวติ กกงั วลสูง ผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพมกั ไมไ่ ดร้ ับ การรักษาตวั ในโรงพยาบาล ส่วนมากตอ้ งการบริการช่วยเหลือสนบั สนุนในชุมชน ซ่ึงหลกั การ พ้ืนฐานคือใหผ้ ทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางดา้ นบุคลิกภาพรู้และพฒั นาความสามารถหรือความเขม้ แขง็ ที่ เขามี และพฒั นาระบบความช่วยเหลือของตนข้ึนมา ซ่ึงอาจเป็นครอบครัวหรือบุคคลท่ีเขาไวว้ างใจ

11 2. การพยาบาลผู้ทมี่ คี วามผดิ ปกตทิ างเพศ กิจกรรมทางเพศเป็นความตอ้ งการทางดา้ นร่างกายอยา่ งหน่ึงของมนุษยเ์ พื่อการมีลูกหลาน ผสู้ ืบทอดสายโลหิต แตค่ วามรู้เรื่องเพศยงั เป็นเร่ืองท่ีบุคคลทว่ั ๆไปไม่กลา้ พดู ถึง จนทาใหเ้ กิดความ เขา้ ใจผดิ และผทู้ ่ีมีปัญหาหรือความผดิ ปกติทางเพศรู้สึก อบั อาย หรือไม่แน่ใจในการแสวงหาที่พ่งึ ที่ จะช่วยเหลือเขา บางรายอาจแกไ้ ขปัญหาผดิ วธิ ีหรือไดร้ ับคาแนะนาจากบุคคลที่ไมม่ ีความรู้ความ เขา้ ใจอยา่ งถูกตอ้ ง ทาเขายงิ่ ทุกขท์ รมานมากข้ึน ดงั น้นั พยาบาลจึงตอ้ งมีความรู้เร่ืองความผดิ ปกติ ทางเพศและการพยาบาลผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางเพศ เพือ่ ท่ีจะไดช้ ่วยเหลือผปู้ ่ วยร่วมกบั ทีมบุคลากร ทางสุขภาพไดอ้ ยา่ งเหมาะสม คาจากดั ความของความผดิ ปกติทางเพศ ความผดิ ปกติทางเพศ เป็นภาวะความเปลี่ยนแปลงหรือแปรปรวนไปของปฏิกิริยาทางเพศ ท่ีเกี่ยวขอ้ งสัมพนั ธ์กบั การปฏิบตั ิกิจกรรมทางเพศ จุดมุ่งหมายทางเพศ และเอกลกั ษณ์ทางเพศ ทา ใหผ้ ทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางเพศ เกิดความทุกขแ์ ละมีปัญหาในการครองชีวิตคู่ การพยาบาลผทู้ ี่มีความ ผดิ ปกติทางเพศ ในท่ีน้ีจะกล่าวถึง ดงั น้ี 9.1 Sexual dysfunction เป็นภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของปฏิกิริยาการตอบสนองทางเพศ ท้งั ในระยะความ ตอ้ งการทางเพศ ระยะต่ืนตวั และระยะถึงจุดสุดยอด หรือมีความเจบ็ ปวดขณะร่วมเพศ 9.2 Gender identity disorder เป็นภาวะท่ีมีความตอ้ งการที่จะใชช้ ีวติ แบบเพศตรงขา้ ม รวมท้งั การแสดงปฏิกิริยาและ ความรู้สึกแบบเพศตรงขา้ มอยา่ งแน่ชดั และถาวร อุบตั กิ ารณ์ (Epidemiology) ขอ้ มลู เก่ียวกบั อุบตั ิการณ์ของโรคในกลุ่มน้ีมีนอ้ ย ผปู้ ่ วย Paraphilias (ความเบี่ยงเบนทาง เพศ) และ Gender identity disorder (ความผดิ ปกติของเอกลกั ษณ์ทางเพศ) มกั จะไมม่ ีการ วนิ ิจฉยั ในคลินิก สาหรับ Sexual dysfunction (การทาหนา้ ที่ทางเพศแปรปรวนไป) โดยทว่ั ไปจะ พบในผหู้ ญิงมากกวา่ ผชู้ าย และจะพบความผดิ ปกติน้ีเพม่ิ ข้ึนเม่ืออายมุ ากข้ึน โดยในช่างปลายของ ชีวติ จะพบวา่ ผชู้ ายมีปัญหา ร้อยละ 20 – 30 ส่วนผหู้ ญิงมีปัญหา ร้อยละ 40 – 45 สาเหตุ(Etiology) สาเหตุท่ีแน่นอนยงั ไมส่ ามารถระบุได้ แต่เชื่อวา่ Sexual dysfunction เป็นผลมาจากหลาย ปัจจยั ร่วมกนั ท้งั ทางร่างกายและชีวภาพ (Physical/Biologic factors) ทางจิตใจและอารมณ์ (Psychologic/Emotional factors) ทางวฒั นธรรม (Cultural factors) และทางความสัมพนั ธ์ (Relation factors) (Fortinash and Holoday,2008.)

12 ปัจจัยทางร่างกายและชีวภาพ ประกอบดว้ ย 1. โรคทางกาย ไดแ้ ก่โรคเก่ียวกบั หลอดเลือด โรคหวั ใจ ความดนั โลหิตสูง โลหิตจาง เบาหวาน โรคของระบบประสาทและไขสันหลงั มะเร็ง เป็นตน้ 2. ระดบั ของฮอร์โมน ซ่ึงจากการวจิ ยั พบวา่ Testosterone กระตุน้ ใหเ้ กิดความตอ้ งการทาง เพศท้งั หญิงและชาย (Fortinash and Holoday,2008.) 3. การไดร้ ับยาและสารบางประเภท เช่น ยากล่อมประสาท เหลา้ บุหรี่ และสารเสพติด ปัจจัยทางจิตใจและอารมณ์ ประกอบดว้ ย 1. ประสบการณ์ในวยั เด็ก เช่น การถูกล่วงละเมิดทางเพศ ถูกทารุณกรรมทางเพศ 2. การมองภาพลกั ษณ์ของตนเอง เช่น ชราภาพ ไม่แขง็ แรง 3. ความเครียดและวติ กกงั วล ปัจจัยทางวฒั นธรรม ประกอบดว้ ย 1. ไดร้ ับความรู้ที่ผดิ ในเรื่องเพศ 2. ขาดความรู้เรื่องเพศศึกษา 3. มาตรฐานทางสังคมท่ีแตกตา่ งกนั ของหญิงและชาย 4. ทศั นคติและการไมพ่ ดู ถึงเร่ืองเพศ ปัจจัยทางความสัมพนั ธ์ เป็นปัญหาสัมพนั ธภาพของคู่สมรส ไดแ้ ก่ 1. ความแตกตา่ งกนั ในเรื่องความสนใจและความตอ้ งการทางเพศ 2. ขาดความดึงดูดใจทางเพศ 3. ขาดการส่ือสาร ไม่บอกความรู้สึก หรือความตอ้ งการท่ีแทจ้ ริงใหค้ ูค่ รองทราบ 4. ขาดความเชื่อถือไวว้ างใจ ระแวงเรื่องการเงิน นอกใจ เป็นตน้ สาหรับ Gender identity disorder สาเหตุยงั ไมแ่ น่นอน แต่มีปัจจยั ท่ีสาคญั 2 ประการ ที่ สันนิษฐานวา่ เป็ นสาเหตุ คือ ปัจจยั ทางชีวภาพ และปัจจยั ทางสงั คม (สมภพ เรืองตระกูล, 2542) ปัจจัยทางชีวภาพ ไดแ้ ก่ 1. ระดบั ฮอร์โมนเพศก่อนคลอด ผมู้ ีความผิดปกติของภาพลกั ษณ์ทางเพศจะมีระดบั ของฮอร์โมนเพศตรงขา้ มสูงต้งั แต่อยใู่ นครรภ์ 2. รูปร่างหนา้ ตา พบวา่ เดก็ ชายมีรูปร่างหนา้ ตาสวยน่ารัก เดก็ หญิงสวยนอ้ ยกวา่ ปัจจัยทางจิตสังคม ประกอบดว้ ย 1. ทา่ ทีของสังคม ครอบครัวและบุคคลแวดลอ้ ม ส่งเสริม ชื่นชอบพฤติกรรมของเด็ก 2. ทา่ ทีของพอ่ และแมท่ ี่ตอ้ งการมีลูกเพศตรงขา้ มกบั เพศที่แทจ้ ริงของลูก แลว้ ปฏิบตั ิ ตอ่ เด็กแบบเพศตรงขา้ ม

13 3. ความสัมพนั ธ์ระหวา่ ง พอ่ แม่ และลูก ไมเ่ หมาะสม เช่น เด็กชายใกลช้ ิดแมเ่ ดก็ หญิง ใกลช้ ิดพอ่ และในขณะท่ีพอ่ แม่แสดงบทบาททางเพศไม่เหมาะสม เดก็ จึงเลียนแบบผดิ เพศ 4. สภาพจิตใจของพ่อและแม่ เช่น ป่ วยเป็นโรคทางจิตเวช หรือมีปัญหาในชีวติ สมรส ชนิดของผ้ทู ม่ี คี วามผดิ ปกติทางเพศ ตาม DSM-IV-TR จาแนก เป็ น 3 กลุ่ม ดงั น้ี 1. Sexual dysfunction จาแนกเป็น 1.1 Sexual Desire Disorders • Hypoactive Sexual Desire Disorders • Sexual Aversion Disorders 1.2 Sexual Arousal Disorders • Female Sexual Arousal Disorders • Male Erectile Disorders 1.3 Orgasmic Disorders • Female Orgasmic Disorders • Male Orgasmic Disorders • Premature Ejaculation 1.4 Sexual Pain Disorders • Dyspareunia • Vaginismus 2. Paraphilias จาแนกเป็น 2.1 Exhibitionism เกิดความรู้สึกทางเพศจากการโชวอ์ วยั วะเพศตนเอง 2.2 Fetishism เกิดความรู้สึกทางเพศจากการสัมผสั ลูบคลา สูดดมเส้ือผา้ ชุดช้นั ใน 2.3 Frotteurism เกิดความรู้สึกทางเพศจากการไดถ้ ูไถ สมั ผสั ภายนอก 2.4 Pedophilia เกิดความรู้สึกทางเพศจากกบั เดก็ 2.5 Sexual Masochism เกิดความรู้สึกทางเพศจากการทาตนเอง หรือใหผ้ อู้ ื่นทาให้ ตนเองเจบ็ ปวด ดว้ ยการทาร้ายร่างกาย หรือคาพูด 2.6 Sexual Sadism เกิดความรู้สึกทางเพศจากการทาใหผ้ อู้ ื่นเจบ็ ปวด ดว้ ยการทา ร้ายร่างกาย หรือคาพดู 2.7 Tranvestic Fetishism เกิดความรู้สึกทางเพศจากการแต่งกายผดิ เพศ 2.8 Voyeurism เกิดความรู้สึกทางเพศจากการแอบดู

14 2.9 Zoophilia เกิดความรู้สึกทางเพศกบั สตั ว์ 2.10 Incest มีเซ็กส์กบั สมาชิกในเครือญาติ-ครอบครัวท่ีสืบสายเลือดเดียวกนั กรณีน้ีแทบทุก สงั คมถือเป็นความผดิ ท้งั ทางกฎหมายและศีลธรรม 2.11 Gerontophilia มีความสุขทางเพศกบั คนสูงอายุ 2.12 Nymphomania ผหู้ ญิงที่มีความตอ้ งการทางเพศสูงมาก จนควบคุมอารมณ์เพศของตน ไมไ่ ด้ 2.13 Sotyriasis ตรงขา้ มกบั Nymphomania คือ ผชู้ ายที่มีความตอ้ งการทางเพศสูงผดิ ปกติ 2.14 Urolagnia ภาวะที่คนมีความสุขทางเพศโดยมี “ปัสสาวะ” หรือ “อุจาระ” เป็น องคป์ ระกอบ 2.15 Necrophilia ร่วมเพศกบั ศพ หรือชิ้นส่วนอวยั วะของศพ 2.16 Autoerotic asphyxiation ซ่ึงเป็นพฤติกรรมความเบ่ียงเบนของการสาเร็จ ความใคร่ ดว้ ยตนเอง เพ่ือเพิ่มความพงึ พอใจดา้ นเพศ ผา่ นการมีความสุขจากการทาใหร้ ่างกายขาดออกซิเจน โดยการรัดคอหรือแขวนคอ 3. Gender identity disorder อาการและอาการแสดง (Symptom and Sign) ในที่น้ีน้ีจะนาเสนอเฉพาะความผดิ ปกติทางเพศ ในกลุ่ม Sexual dysfunction และ Gender identity disorder ซ่ึงมีอาการบง่ ช้ีทางคลินิก ดงั น้ี (ปราโมทย์ และมาโนช, 2541) อาการของ Sexual dysfunction Hypoactive Sexual Desire Disorders 1. จินตนาการทางเพศหรือความตอ้ งการท่ีจะมีกิจกรรมทางเพศลดลง (หรือไมม่ ี) ซ่ึง เป็นเช่นน้ีอยตู่ ลอดหรือเป็นช่วงๆ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล Sexual Aversion Disorders 1. การมีความรังเกียจอยา่ งมาก และหลีกเล่ียงการถูกตอ้ งอวยั วะเพศของคู่นอนโดย สิ้นเชิง (หรือแทบสิ้นเชิง) โดยเป็นเช่นน้ีอยตู่ ลอดหรือเป็นช่วงๆ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล

15 Female Sexual Arousal Disorders 1. ไม่มีการตอบสนองแบบมีการหล่อล่ืน-ขยายตวั ของอวยั วะเพศที่เพยี งพอต่อการ ต่ืนตวั ทางเพศ หรือไมส่ ามารถคงสภาวะน้ีไดจ้ นสาเร็จกิจกรรมทางเพศโดยเป็ นเช่นน้ีอยตู่ ลอด หรื อเป็ นช่วงๆ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล Male Erectile Disorders 1. ไมม่ ีการแขง็ ตวั ของอวยั วะเพศ หรือไมส่ ามารถคงสภาวะน้ีไดจ้ นสาเร็จกิจกรรม ทางเพศโดยเป็ นเช่นน้ีอยตู่ ลอดหรือเป็นช่วงๆ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล Female Orgasmic Disorders 1. การที่ไมบ่ รรลุจุดสุดยอดหรือถึงชา้ หลงั ระยะต่ืนตวั ทางเพศตามปกติ ในระหวา่ งมี กิจกรรมทางเพศ โดยเป็ นเช่นน้ีอยตู่ ลอดหรือเป็นช่วงๆ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล Male Orgasmic Disorders 1. ผปู้ ่ วยไม่บรรลุจุดสุดยอดหรือถึงชา้ หลงั ระยะตื่นตวั ทางเพศตามปกติ ในระหวา่ ง มีกิจกรรมทางเพศ โดยเป็ นเช่นน้ีอยตู่ ลอดหรือเป็นช่วงๆ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล Premature Ejaculation 1. มีการหลงั่ น้าอสุจิจากการกระตุน้ ทางเพศเพยี งเล็กนอ้ ยก่อนการสอดใส่ ขณะ สอดใส่ หรือในช่วงส้ันๆหลงั การสอดใส่ และเกิดก่อนความตอ้ งการของผนู้ ้นั โดย เป็นเช่นน้ีอยตู่ ลอดหรือเป็นช่วงๆ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล Dyspareunia 1. การปวดอวยั วะเพศที่เก่ียวขอ้ งกบั การร่วมเพศท้งั ในเพศชายหรือหญิงโดยเป็น เช่นน้ีอยตู่ ลอดหรือเป็ นช่วงๆ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล Vaginismus 1. การเกร็งตวั ของกลา้ มเน้ือช่องคลอดช่วงหน่ึงในสามจากดา้ นนอกเขา้ ไป ทาให้ รบกวนต่อการร่วมเพศ 2. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยทุกขท์ รมานอยา่ งมาก หรือก่อปัญหาระหวา่ งบุคคล

16 อาการของ Gender identity disorder 1. การเอาแบบอยา่ งเพศตรงขา้ มอยา่ งชดั เจนและเป็นอยตู่ ลอด (มิไดเ้ ป็นเพียงแต่ ตอ้ งการความไดเ้ ปรียบจากการที่เป็นอีกเพศหน่ึงตามวฒั นธรรมน้นั ๆ สาหรับในเดก็ ความผดิ ปกติน้ีประกอบดว้ ยลกั ษณะต่อไปน้ี ต้งั แต่ 4 ขอ้ ข้ึนไป (1) แสดงความตอ้ งการเป็นเพศตรงกนั ขา้ มอยเู่ สมอ หรือยนื ยนั วา่ ตนเองเป็ นเพศ ตรงกนั ขา้ ม (2) ในเด็กชายชอบแต่งตวั ชุดผหู้ ญิงหรือคลา้ ยชุดผหู้ ญิง ในเด็กหญิงมีการยนื ยนั วา่ จะใส่แต่ชุดท่ีใส่กนั เฉพาะเพศชาย (3) ชอบเล่นเป็นเพศตรงกนั ขา้ มมากในการเล่นสมติ หรือมีจินตนาการวา่ เป็ น เพศตรงกนั ขา้ ม โดยเป็นอยตู่ ลอด (4) ตอ้ งการร่วมในเกมท่ีเป็ นของเพศตรงขา้ ม หรือมีงานอดิเรกแบบเพศตรงขา้ มมาก (5) ตอ้ งการที่จะมีเพ่ือนคู่หูเป็ นเพศตรงขา้ มอยา่ งมาก ในวยั รุ่นหรือผูใ้ หญ่ความผิดปกติแสดงออกโดยอาการต่างๆ เช่นแสดงความตอ้ งการเป็ น เพศตรงขา้ มอยูเ่ สมอ มกั ปัสสาวะแบบเพศตรงขา้ ม ตอ้ งการใช้ชีวิตหรือไดร้ ับการปฏิบตั ิจากผอู้ ่ืน แบบเพศตรงขา้ ม หรือมีความเช่ือฝังใจว่าตนเองมีความรู้สึกหรือปฏิกิริยาต่างๆดงั ที่เพศตรงขา้ ม เป็ นกนั 2. มีความรู้สึกอึดอดั ไม่สบายใจกบั เพศของตน หรือรู้สึกวา่ บทบาทตามเพศของตนเองไม่ เหมาะสมอยตู่ ลอด ในเด็กความผดิ ปกติน้ีประกอบดว้ ยลกั ษณะใดๆ ต่อไปน้ี : เดก็ ชาย ยนื ยนั อยเู่ สมอวา่ จะเป็น การดีกวา่ หากตนเองไม่มีองคชาต หรือไม่ชอบการเล่นแบบรุนแรง และปฏิเสธไมไ่ มส่ นใจของเล่น เกมหรือกิจกรรมแบบเด็กผชู้ าย : ในเด็กหญิง ไมย่ อมนง่ั ปัสสาวะ ยนื ยนั วา่ ตนเองจะมีองคชาตงอก ออกมา หรือยนื ยนั วา่ ไมต่ อ้ งการมีหนา้ อกหรือประจาเดือน หรือแสดงความไมช่ อบชุดเส้ือผา้ แบบ ผหู้ ญิงอยา่ งมาก ในวยั รุ่นหรือผใู้ หญ่ ความผดิ ปกติแสดงออกโดยอาการ เช่นหมกมุ่นอยกู่ บั การขจดั ลกั ษณะ ท่ีบ่งบอกทางเพศท้งั ที่เป็นแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ(เช่น ตอ้ งการฮอร์โมน การผา่ ตดั หรือวธิ ีการ อ่ืนๆ เพอ่ื เปลี่ยนแปลงลกั ษณะท่ีบ่งบอกทางเพศ เพือ่ ที่จะไดเ้ หมือนกบั เพศตรงขา้ ม) หรือเช่ือวา่ ตนเองเกิดมาผดิ เพศ 3. ความผดิ ปกติน้ีไมไ่ ดเ้ กิดข้ึนพร้อมกบั ภาวะท่ีมีลกั ษณะกายภาพทางเพศกากวม 4. ความผดิ ปกติน้ีก่อใหผ้ ปู้ ่ วยมีความทุกขท์ รมานอยา่ งมีความสาคญั ทางการแพทย์ หรือกิจกรรมดา้ นสงั คม การงาน หรือดา้ นอื่นๆท่ีสาคญั บกพร่องลง

17 การบาบดั รักษาผ้ทู มี่ ีความผดิ ปกติทางเพศ 1. การรักษาดว้ ยยา (Psychopharmacology) ใชใ้ นรายที่มีอาการทางกาย และมีปัญหา ทางอารมณ์ มีอารมณ์วติ กกงั วล(Anxiety) หรือซึมเศร้า(Depression) นอกจากน้ีแพทยอ์ าจพิจารณา ใหฮ้ อร์โมนตามความจาเป็น เช่น การให้ estrogen ในผปู้ ่ วยหญิงท่ีมีช่องคลอดแหง้ เป็นตน้ 2. การรักษาดว้ ยส่ิงแวดลอ้ ม (Milieu therapy) การใหผ้ ปู้ ่ วยไดม้ ีโอกาสเขา้ ร่วมกลุ่ม กิจกรรมบาบดั จะช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยยอมรับนบั ถือตนเอง กลา้ แสดงออกอยา่ งเหมาะสม ไดม้ ี สัมพนั ธภาพท่ีดีกบั ผอู้ ื่น ไดร้ ับความรู้เรื่องเพศศึกษา และการจดั การกบั ความเครียด 3. จิตบาบดั (Psychotherapy) เป็นการช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยตระหนกั รู้ตนเองและปัญหาของเขา กลา้ พดู ระบายความรู้สึกอยา่ งเปิ ดเผยตรงตามความรู้สึกที่แทจ้ ริง และแสวงหาแหล่งช่วยเหลือ ท่ีเหมาะสม 4. การรักษาดว้ ย Sex therapy โดยผบู้ าบดั ที่มีความเชี่ยวชาญทางเพศศึกษาโดยตรง และ การรักษาดว้ ย Family therapy จะช่วยใหแ้ กไ้ ขพฤติกรรมของผปู้ ่ วยและยงั ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วย และครอบครัวปรับตวั ในการใชช้ ีวติ ร่วมกนั ได้ 5. พฤติกรรมบาบดั (Behavior therapy) เป็นการปรับพฤติกรรมท่ีเกิดจาการเรียนรู้มาอยา่ ง ไมถ่ ูกตอ้ งเหมาะสม ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดการเรียนรู้ใหม่ในภาวะที่มีความผอ่ ยคลายทางใจ ในราย Gender identity disorder เป็นการปรับพฤติกรรมผดิ เพศใหเ้ ป็ นปกติ ซ่ึงอาจแกไ้ ขไดบ้ างพฤติกรรม เช่น การ แตง่ กาย การแสดงกิริยามารยาทในสงั คม หรือการใชค้ าพดู เป็นตน้ กระบวนการพยาบาลผู้ทม่ี ีความผดิ ปกติทางเพศการประเมนิ ภาวะสุขภาพ การสัมภาษณ์เพื่อประเมินภาวะสุขภาพในผูป้ ่ วยที่มีความผิดปกติทางเพศเป็ นเรื่อง ละเอียดอ่อน ตอ้ งระวงั ความรู้สึกของผปู้ ่ วย และพยาบาลเองตอ้ งมีความเขา้ ใจและเจตคติท่ีดีใน เร่ืองเพศและการเจบ็ ป่ วยบกพร่องของผปู้ ่ วย มีทา่ ทีท่ีเขา้ อกเขา้ ใจมีบรรยากาศที่ช่วยใหส้ บายใจใน การพดู คุย หลีกเลี่ยงการใชค้ าถามปลายปิ ดท่ีรุกเร้าความเป็นส่วนตวั ของผปู้ ่ วย เปิ ดโอกาสให้ ผปู้ ่ วยเลือกท่ีจะตอบหรือไม่ การประเมินโดยพฒั นาตามแบบประเมิน 11 แบบแผน ของ Gordon ดงั น้ี 1. แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ (Health perception-health management pattern) ส่วนมากผทู้ ่ีมี Gender identity disorder ไม่ตอ้ งการการบาบดั รักษา นอกจากเขาจะมีความทุกขท์ ี่รู้สึกวา่ เกิดมาผดิ เพศ และตอ้ งการฮอร์โมนหรือการผา่ ตดั เปล่ียนเพศ แต่สาหรับ Sexual dysfunction จะรู้วา่ ตนมีปัญหา และตอ้ งการการบาบดั รักษา

18 2. แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร (Nutritional-metabolic pattern) ส่วนใหญจ่ ะมีปัญหา ในรายท่ีวติ กกงั วลมาก หรือซึมเศร้า 3. แบบแผนการขบั ถ่าย (Elimination pattern) พจิ ารณาในแต่ละรายไป 4. แบบแผนการทากิจกรรมและการออกกาลงั กาย (Activity-exercise pattern) จะมี ปัญหา ในรายท่ีทอ้ แท้ ซึมเศร้า จึงควรพจิ ารณาในแตล่ ะรายไป 5. แบบแผนการพกั ผอ่ นและการนอนหลบั (Sleep-rest pattern) ในรายท่ีมีความเครียด วติ กกงั วล ซึมเศร้า จะมีนอนไมห่ ลบั ได้ 6. แบบแผนการรู้คิด การรับรู้ และการส่ือสาร (Cognitive-perceptual-communication pattern) ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางเพศส่วนมากมีหรือไดร้ ับความรู้ทางเพศศึกษาไมถ่ ูกตอ้ ง และ มกั จะไม่กลา้ สื่อสารตามความรู้สึกหรือตอ้ งการท่ีแทจ้ ริงของตนเอง 7. แบบแผนการรับรู้ตนเอง อตั มโนทศั น์ และสภาพอารมณ์ (Self perception - self concept – emotional status pattern) ผทู้ ี่มี Sexual dysfunction มกั คิดวา่ ตนเป็นคนไมม่ ีคุณคา่ มีอารมณ์วติ กกงั วล(Anxiety) ซึมเศร้า(Depression) ผทู้ ี่มี Gender identity disorder ไมต่ อ้ งการ เพศของตวั เอง อาจมีอารมณ์ไม่คงท่ี หรือวติ กกงั วล(Anxiety) ซึมเศร้า(Depression) ไดเ้ ช่นกนั 8. แบบแผนบทบาทและสัมพนั ธภาพ (Role-relationship pattern) เรื่องของบทบาทผทู้ ี่มี Gender identity disorder จะแสดงบทบาทของเพศตรงขา้ ม ส่วนผทู้ ี่มี Sexual dysfunction บาง รายอาจมีการแสดงบทบาทไม่เหมาะสม และจากการท่ีผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางเพศแสดงบทบาทไม่ ถูกตอ้ งเหมาะสม ทาใหเ้ กิดปัญหาการมีสัมพนั ธภาพกบั ผอู้ ื่นโดยเฉพาะกบั คูค่ รองได้ 9. แบบแผนทางเพศและการเจริญพนั ธ์ (Sexuality-reproductive pattern) ผทู้ ่ีมีความ ผดิ ปกติทางเพศมีความไมส่ มหวงั ในแบบแผนทางเพศ และส่งผลใหเ้ กิดอุปสรรคต่อการเจริญพนั ธ์ 10. แบบแผนความเครียด ความทนต่อความเครียด และการจดั การกบั ความเครียด (Coping-stress-tolerance pattern) ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางเพศบางรายมีการจดั การกบั ความเครียด ไม่เหมาะสม มีการทาร้ายตนเองได้ 11. แบบแผนคุณคา่ ความเชื่อ และสุขภาวะทางจิตวญิ ญาณ(Value-belief-spiritual pattern) พจิ ารณาในแตล่ ะรายไป ซ่ึงมกั จะมีความทุกขใ์ นการครองชีวติ คู่ ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลที่พบไดใ้ นผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางเพศ ไดแ้ ก่ - แบบแผนการนอนหลบั เปลี่ยนแปลง - ขาดความรู้เรื่องเพศศึกษา - การสื่อสารดว้ ยวาจาบกพร่อง

19 - วติ กกงั วล - ภาวะซึมเศร้า - การนบั ถือคุณค่าในตนเองต่า - ภาพลกั ษณ์แปรปรวน - เสี่ยงต่อการทาร้ายตนเอง - การมีปฏิสมั พนั ธ์ทางสงั คมบกพร่อง - การทาหนา้ ท่ีในครอบครัวบกพร่อง - แบบแผนการแสดงออกทางเพศไม่มีประสิทธิภาพ - การแสดงบทบาททางเพศบกพร่อง - การเผชิญปัญหาไมม่ ีประสิทธิภาพ - การมีความทุกขท์ างจิตวญิ ญาณ การระบุขอ้ มลู สนบั สนุนการเกิดปัญหาใหช้ ดั เจนท้งั objective data และ subjective data เช่น objective data : แสดงทา่ ทางรังเกียจคูค่ รอง แตง่ กายแบบเพศตรงขา้ ม เด็กหญิงเล่นชกต่อย subjective data : ผปู้ ่ วยบอกวา่ “ฉนั เจบ็ ปวดเวลามีเพศสัมพนั ธ์” เด็กชายพดู วา่ “หนูเป็นผหู้ ญิง” ผปู้ ่ วยบอกวา่ “เรื่องเพศเป็นเรื่องสกปรก ฉนั ไมม่ ีความรู้เลย” การกาหนดขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลน้นั สมั พนั ธ์กบั อะไรบา้ ง เช่น - ขาดความรู้เรื่องเพศศึกษา เน่ืองจากมีความเชื่อตามวฒั นธรรมที่ไม่ถูกตอ้ ง - แบบแผนการนอนหลบั เปลี่ยนแปลง เนื่องจากความวติ กกงั วล - การนบั ถือคุณค่าในตนเองต่า เนื่องจากรู้สึกไมส่ ามารถใหค้ วามสุขกบั ภรรยาได้ - การทาหนา้ ที่ในครอบครัวบกพร่อง เน่ืองจากการแสดงบทบาทผดิ เพศ - การมีความทุกขท์ างจิตวญิ ญาณ เน่ืองจากขาดความสุขทางเพศในการครองชีวิตคู่ การวางแผนทางการพยาบาล เร่ิมจากการวางเป้ าหมายใหส้ อดคลอ้ งกบั ปัญหา เพ่ือเป็นแนวทางในการพยาบาลใหไ้ ปสู่ เป้ าหมายน้นั ๆ - มีความรู้เร่ืองเพศศึกษา และมีความเช่ือในเร่ืองเพศท่ีถูกตอ้ ง - เห็นคุณค่าในตนเอง และสามารถใหค้ วามสุขกบั ภรรยาได้

20 - การทาหนา้ ท่ีในครอบครัวอยา่ งมีประสิทธิภาพ และแสดงบทบาททางเพศไดเ้ หมาะสม - มีความสุขในการดาเนินชีวิตและการครองชีวติ คู่ การปฏบิ ัติทางการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาลท่ีสาคญั สาหรับผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางเพศ มีดงั น้ี 1. ก่อนการเร่ิมกิจกรรมพยาบาล พยาบาลไม่เพยี งแต่ตอ้ งมีความรู้ความเขา้ ใจเร่ือง เพศศึกษาอยา่ งถูกตอ้ ง แต่สิ่งสาคญั คือพยาบาลตอ้ งมีเจตคติท่ีดีในเร่ืองเพศ 2. สร้างสมั พนั ธภาพดว้ ยทา่ ทีท่ียอมรับ เขา้ ใจ และพร้อมที่จะรับฟังผปู้ ่ วย ไมใ่ หผ้ ปู้ ่ วย รู้สึกวา่ เป็นเร่ืองน่าอาย 3. ใหค้ วามสาคญั กบั ปัญหาปัจจุบนั ของผปู้ ่ วยก่อน เน่ืองจากผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางเพศ มกั เขา้ มารับการรักษาทางจิตเวชดว้ ยปัญหาทางจิตใจ เช่น วติ กกงั วล นอนไม่หลบั ภาวะซึมเศร้า หรือ พยายามทาร้ายตนเอง ดงั น้นั พยาบาลควรใหก้ ารพยาบาลในเรื่องเหล่าน้ีก่อน 4. แนะแนวทางใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับขอ้ มูลในเร่ืองเพศศึกษาอยา่ งถูกวธิ ี เช่น จากการอา่ น หนงั สือท่ีเขียนโดยแพทยห์ รือผทู้ รงคุณวฒุ ิดา้ นเพศศึกษา 5. ใหค้ วามรู้ผปู้ ่ วยเกี่ยวกบั ความผดิ ปกติทางเพศ ถึงสาเหตุ อาการ และการบาบดั รักษา ตลอดจนวิธีการประเมินความแปรปรวน ท้งั ทางร่างกายและจิตใจท่ีเกิดข้ึน เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยเขา้ ใจถึง การเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึนกบั เขา และสามารถที่จะรู้ได้ว่าอาการใดเป็ นสิ่งที่บอกว่าเขามีปัญหา ทางเพศ 6. แนะนาผปู้ ่ วยใหร้ ู้จกั การส่ือสารอยา่ งเหมาะสม และใหโ้ อกาสผปู้ ่ วยไดฝ้ ึกทกั ษะการมี สัมพนั ธภาพ โดยสร้างบรรยากาศท่ีเอ้ืออานวย ใหก้ าลงั ใจและใหแ้ รงเสริม 7. ช่วยผปู้ ่ วยประเมินความรู้สึกของตนเองเกี่ยวกบั ความกลวั ความวติ กกงั วล หรือการ เกิดภาวะซึมเศร้า ที่เกี่ยวขอ้ งสัมพนั ธ์กบั ปัญหาทางเพศ โดยเปิ ดโอกาสให้เขาไดพ้ ูดเล่าหรือระบาย ออก รวมท้งั ให้คาแนะนาในการลดความเครียด และให้ผปู้ ่ วยไดฝ้ ึ กวธิ ีคลายเครียด เช่น การบริหาร การหายใจ 8. ช่วยเสริมสร้างความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองของผปู้ ่ วยท่ีสมั พนั ธ์กบั เรื่องเพศ โดยให้ ผูป้ ่ วยได้พูดถึงตนเองในด้านบวก ท้ังในเร่ืองของความต้ังใจในการบาบดั รักษา การคิดอย่าง เหมาะสม ความร่วมมือ และการลงมือปฏิบตั ิตามแผนการรักษา ตลอดจนความกา้ วหนา้ ของการ บาบดั รักษา

21 การประเมินผล พฤติกรรมเป้ าหมายของผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางเพศ ภายหลงั การใหก้ ารพยาบาล ไดแ้ ก่ - รับการบาบดั ตามแผนการรักษา ท้งั จิตบาบดั รายบุคคล และกลุ่มกิจกรรมบาบดั - แสดงความรู้สึกอยา่ งเปิ ดเผยและจริงใจกบั คู่ครองได้ - บอกความรู้เรื่องเพศไดถ้ ูกตอ้ ง - แตง่ กายและแสดงกิริยามารยาทไดถ้ ูกตอ้ งเหมาะสมตามเพศของตน - บอกวธิ ีปรับตวั ที่เหมาะสมในการดาเนินชีวติ กบั คู่ครองได้ สรุป ความผดิ ปกติทางเพศ เป็นภาวะความแปรปรวนไปของปฏิกิริยาทางเพศ ทาใหผ้ ทู้ ่ีมีความ ผดิ ปกติทางเพศ เกิดความทุกขแ์ ละมีปัญหาในการครองชีวิตคู่ สาเหตุท่ีแน่นอนยงั ไม่สามารถระบุ ได้ เช่ือวา่ เป็นผลมาจากหลายปัจจยั ร่วมกนั ท้งั ทางร่างกายจิตใจอารมณ์ และสังคมวฒั นธรรม พยาบาลตอ้ งเขา้ ใจผปู้ ่ วยและมีบทบาทในการช่วยเหลือปัญหาท้งั ทางดา้ นร่างกาย อารมณ์ สงั คม และจิตวญิ าณของผปู้ ่ วย ใหส้ ามารถปรับตวั อยใู่ นสังคมและครอบครัวไดอ้ ยา่ งมีความสุข 3. การพยาบาลผู้ทม่ี ีความผดิ ปกติด้านการกนิ การรับประทานอาหารควรจะเป็ นความสุขในการดาเนินชีวิตของคนเราแต่ก็มีบางคนท่ีมี ปัญหาในการรับประทานอาหารซ่ึงไม่ไดเ้ กิดจากความขาดแคลนหรือไม่ไดเ้ กิดจากความเจ็บป่ วย ทางดา้ นร่างกาย แต่เป็ นความผิดปกติทางจิตซ่ึงผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางการกินจะมีการรับรู้เก่ียวกบั รูปร่างและน้าหนกั ของตนเองแปรปรวนไปทาให้มีพฤติกรรมการกินอาหารที่พยายามจะให้รูปร่าง และน้าหนักของตนเป็ นไปตามความต้องการที่ตนรับรู้เช่นน้ัน ผลท่ีตามมา คือความเส่ียงต่อ โรคแทรกซอ้ นทางดา้ นร่างกายที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยเสียชีวติ ได้ ดงั น้นั พยาบาลตอ้ งมีความรู้ความเขา้ ใจใน การให้การพยาบาลช่วยเหลือผปู้ ่ วยไดอ้ ย่างถูกตอ้ งเหมาะสม เพ่ือให้ผปู้ ่ วยสามารถดาเนินชีวิตได้ อยา่ งปกติสุขท้งั ทางร่างกายและจิตใจ ความหมายของความผดิ ปกตดิ ้านการรับประทานอาหารหรือด้านการกนิ เป็นพฤติกรรมการกินที่แปรปรวนไป ไมส่ ามารถกินอาหารไดต้ ามความตอ้ งการของ ร่างกายตามปกติ ซ่ึงเนื่องมาจากความผดิ ปกติทางจิตใจ อบุ ัตกิ ารณ์ (Epidemiology)

22 เป็นการยากท่ีจะกาหนดไดแ้ น่ชดั เพราะผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางดา้ นการกินจะไม่ค่อยเขา้ รับ การรักษาตวั อยา่ งไรกต็ ามสถาบนั สุขภาพจิตของสหรัฐอเมริกา ประมาณวา่ 5 – 10 % ของประชากร สหรัฐมีความผิดปกติทางการกินอยา่ งใดอยา่ งหน่ึง และพบในผหู้ ญิงมากกวา่ ผชู้ ายประมาณ 1: 10 มกั เริ่มตน้ ในระยะวยั รุ่นหรือช่วงตน้ ของวยั ผใู้ หญ่ (Bridget Engel, et al, 2007) สาเหตุ(Etiology) 1. ปัจจยั ทางชีววทิ ยา (Biological factors) - จากการศึกษาครอบครัวและฝาแฝดพบวา่ พนั ธุกรรมเป็นสาเหตุสาคญั ประการ หน่ึง (สมภพ เรืองตระกลู , 2542) - ผลการตรวจสมองดว้ ย C.T.พบวา่ ขนาดของ ventricles ใหญ่กวา่ ปกติ และยงั พบวา่ ปริมาณของสารส่ือประสาทหลายชนิดในน้าไขสันหลงั ผดิ ปกติ (สมภพ เรืองตระกลู , 2542) 2. ปัจจยั ทางจิตสงั คม (Psychosocial factors) - พฒั นาการทางดา้ นจิตใจท่ีเดก็ มีความผกู พนั ยดึ แน่นกบั พอ่ แมจ่ นกระทง่ั ถึงใน ระยะวยั รุ่นที่ตอ้ งการความเป็ นตวั ของตวั เองและมีสัมพนั ธภาพกบั ผอู้ ื่นโดยเฉพาะกบั เพื่อนต่างเพศ จึงพยายามท่ีจะเป็นอิสระหลุดพน้ จากพอ่ แม่ดว้ ยการควบคุมรูปร่างของตนเองโดยการควบคุมการ กินอาหาร - จากการศึกษาพบวา่ ผปู้ ่ วยมกั มีบุคลิกลกั ษณะแบบย้าคิด (obsessiveness) และเป็น คนที่สมบรู ณ์แบบ (perfectionism) - ปัจจยั ทางสงั คมซ่ึงปัจจุบนั สื่อมวลชนและแฟชนั่ การอดอาหารเพ่อื ควบคุม น้าหนกั มีอิทธิพลตอ่ ผหู้ ญิงและเด็กสาว โดยเฉพาะประเทศทางตะวนั ตก ความเช่ือในเรื่องความ สวยงามเปลี่ยนไป โดยเชื่อวา่ คนผอมจะสวยงาม ดึงดูดใจมากกวา่ คนอว้ น ชนิดของความผดิ ปกติด้านการรับประทานอาหาร ท่ีเป็ นไปตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ ท่ีจะกล่าวในท่ีน้ี มี 2 ชนิด ไดแ้ ก่ 1. Anorexia Nervosa 2. Bulimia Nervosa อาการและอาการแสดง Anorexia Nervosa อาการทางคลินิกของ Anorexia Nervosa DSM–IV-TR มีดงั น้ี (Varcarolis and Halter,2010)

23 1. ปฏิเสธท่ีจะคงน้าหนกั ตวั ไวใ้ นระดบั ต่าสุดหรือสูงกวา่ ระดบั ต่าสุดของน้าหนกั ตวั ปกติ ตามอายแุ ละส่วนสูง (เช่น ลดน้าหนกั เพื่อคงน้าหนกั ตวั ไวใ้ หต้ ่ากวา่ 85 % ของท่ีควรจะเป็น) 2. กลวั อว้ นหรือกลวั น้าหนกั ข้ึนอยา่ งมาก ถึงแมว้ า่ จะมีน้าหนกั ตวั นอ้ ย 3. มีการรับรู้ถึงน้าหนกั ตวั หรือรูปร่างของตนไม่ตรงตามความเป็ นจริง การประเมินตนเอง จะใช้น้าหนกั ตวั หรือรูปร่างมาเป็ นสิ่งสาคญั หรือไม่ยอมรับว่าในขณะน้นั ตนเองมีน้าหนกั ตวั ที่ต่า อยา่ งรุนแรง 4. ในผูห้ ญิงท่ีมีประจาเดือนแล้วจะมีภาวะขาดประจาเดือน ได้แก่ประจาเดือนไม่มา ติดต่อกนั 3 รอบ (ผูห้ ญิงคนน้นั จะถือว่าขาดประจาเดือน ถ้าตอ้ งได้รับฮอร์โมน เช่น estrogen เทา่ น้นั ประจาเดือนจึงจะมาได)้ การระบุ ชนิด : Binge eating/purging type: ในช่วงที่เป็น Anorexia Nervosa บุคคลผนู้ ้นั จะมีพฤติกรรม การรับประทานคร้ังละมากๆ หรือขบั อาหารออกจากร่างกาย (binge eating or purging behavior) Restricting type : ในช่วงท่ีเป็ น Anorexia Nervosa บุคคลผูน้ ้นั ไม่มีการรับประทาน คร้ังละมากๆ หรือมีการขบั อาหารออกจากร่างกาย Bulimia Nervosa อาการทางคลินิกของ Bulimia Nervosa ท่ีเป็นไปตามเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ของ DSM–IV-TR มีดงั น้ี (Varcarolis and Halter,2010) 1. มีการรับประทานอยา่ งมากเป็นคราวๆไป ซ่ึงคราวๆ หน่ึงของการกินมาก จะมีลกั ษณะ 2 อยา่ ง ดงั ต่อไปน้ี 1.1 มีการรับประทานมากกวา่ คนทว่ั ไป ในช่วงเวลาของการรับประทานท่ีเท่าๆกนั (เช่นในช่วงเวลา 2 ชวั่ โมง) 1.2 มีความรู้สึกวา่ ระหวา่ งน้นั ไมส่ ามารถควบคุมการรับประทานได้ (เช่น รู้สึกวา่ ตนเอง หยดุ กินไม่ไดห้ รือไมส่ ามารถควบคุมวา่ จะกินอาหารอะไร หรือกินมากแค่ไหนได)้ 2. มีการป้ องกนั น้าหนกั ข้ึนโดยแสดงพฤติกรรมท่ีไม่เหมาะสมเพอื่ ชดเชยการกินมาก เช่น ทาใหต้ นเองอาเจียน ใชย้ าระบาย ยาขบั ปัสสาวะ ยาสวนถ่าย อดอาหาร หรือออกกาลงั กายอยา่ ง หกั โหม 3. ท้งั การรับประทานอยา่ งมากและพฤติกรรมท่ีไมเ่ หมาะสมเพื่อชดเชยการกินมาก เกิดข้ึนเฉลี่ยอยา่ งนอ้ ยสัปดาห์ละ 2 คร้ัง ภายใน 3 เดือน 4. รูปร่างและน้าหนกั ตวั มีอิทธิพลตอ่ การการประเมินตนเองของบุคคลน้นั เป็ นอยา่ งมาก 5. ความผดิ ปกติน้ีจะไม่เกิดข้ึนระหวา่ งช่วงที่มีการเกิด Anorexia Nervosa ระบุ ชนิด :

24 Purging type: ในช่วงท่ีเป็น Bulimia Nervosa บุคคลผนู้ ้นั จะทาใหต้ นเองอาเจียนใช้ ยาระบาย ยาขบั ปัสสาวะ ยาสวนถ่าย Nonpurging type : ในช่วงท่ีเป็น Bulimia Nervosa บุคคลผนู้ ้นั จะมีพฤติกรรมเพื่อชดเชย การกินมากท่ีไม่เหมาะสม เช่น การอดอาหาร หรือออกกาลงั กายอยา่ งหกั โหม แตไ่ มม่ ีการทาให้ ตนเองอาเจียน ใชย้ าระบาย ยาขบั ปัสสาวะ ยาสวนถ่าย โรคแทรกซ้อน เนื่องจากผลของการอดอาหาร และการทาใหอ้ าเจียน ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางการกิน อาจเกิด โรคแทรกซอ้ นทางหวั ใจ หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ หรือชา้ ลง ไตทางานผดิ ปกติ เมด็ โลหิตและเกร็ดเลือด ลดนอ้ ยลง กลา้ มเน้ือกระเพาะและลาไส้ออ่ นแอลง กระดูกบาง กระดูกหกั ไดง้ ่าย ผวิ หนงั จะแหง้ มี ขนอ่อนข้ึนตามตวั และใบหนา้ ผมร่วง และในรายที่การอาเจียนบ่อยๆจะทาใหต้ อ่ มน้าลายบวม และ เคลือบฟันบาง ฟันผกุ ร่อนไดง้ ่าย การบาบัดรักษาผ้ทู มี่ ีความผดิ ปกติด้านการรับประทานอาหาร 1. การรักษาดว้ ยยา (Psychopharmacology) ยารักษาอาการเศร้า ชนิด Tricyclics และ SSRIs ใช้ไดด้ ีท้งั ผูป้ ่ วยที่มีหรือไม่มีอาการซึมเศร้า พบวา่ การรักษาดว้ ยยาในกลุ่มน้ี จะลดพฤติกรรมการ รับประทานอาหารผดิ ปกติของผปู้ ่ วยไดป้ ระมาณร้อยละ 70 (สมภพ เรืองตระกลู , 2542) 2. การรักษาดว้ ยส่ิงแวดลอ้ ม (Milieu therapy) ผปู้ ่ วยท่ีเขา้ รับการรักษาตวั ในโรงพยาบาล มกั มีปัญหารุนแรง จนอาจก่อให้เกิดอนั ตรายทางด้านร่างกาย หรือมีความคิดฆ่าตวั ตายฉะน้ัน ส่ิงแวดลอ้ มตอ้ งคานึงถึงความปลอดภยั และดูแลการรับประทานอาหารเพื่อสนองความตอ้ งการ ทางดา้ นร่างกายใหเ้ หมาะสม รวมท้งั การสนบั สนุนให้ผปู้ ่ วยเขา้ ร่วมกิจกรรมบาบดั เพื่อความมน่ั ใจ ในตนเองและยอมรับฟังความคิดเห็นของผอู้ ่ืน 3. จิตบาบดั (Psychotherapy) มุ่งให้ผปู้ ่ วยรู้ถึงความสัมพนั ธ์ทางจิตใจกบั ปัญหาการกินท่ี ผดิ ปกติ โดยเฉพาะในรายที่มีอาการซึมเศร้า 4. ครอบครัวบาบดั (Family therapy) เป็ นการนาครอบครัวเขา้ มามีส่วนร่วมในการ บาบดั รักษา เพ่ือช่วยให้เกิดสัมพนั ธภาพท่ีดีมีการส่งเสริมให้กาลงั ใจซ่ึงกนั และกนั และร่วมกนั วางแผนการดาเนินชีวติ ท่ีเหมาะสมในครอบครัว 5. พฤติกรรมบาบดั (Behavior therapy) เป็ นการปรับพฤติกรรมการกินอาหารของผปู้ ่ วยให้ เป็ นไปตามปกติ ให้ผูป้ ่ วยรับรู้ความกา้ วหนา้ ของการเพ่ิมของน้าหนกั ตวั และสภาพความแข็งแรง

25 ของร่างกาย ตลอดจนการให้แรงเสริมทางบวกเม่ือผปู้ ่ วยกินอาหารไดอ้ ยา่ งเหมาะสม เพ่ือเกิดการ เรียนรู้ท่ีถูกตอ้ ง กระบวนการพยาบาลผู้ทม่ี ีความผดิ ปกติด้านการรับประทานอาหารการประเมนิ ภาวะสุขภาพ การประเมินโดยพฒั นาตามแบบประเมิน 11 แบบแผน ของ Gordon ดงั น้ี 1. แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ (Health perception-healthmanagement pattern) ผปู้ ่ วยมกั ไม่รู้ถึงความผดิ ปกติของตนเอง จนกวา่ จะเจบ็ ป่ วย หรือมีโรคแทรกซอ้ นทางกาย 2. แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร (Nutritional-metabolic pattern) ผปู้ ่ วย จะมีการอดอาหาร หรือกินนอ้ ย และในผปู้ ่ วย Bulimia Nervosa จะมีการรับประทานคร้ังละมากๆ และจะขบั อาหารออกจากร่างกาย รวมท้งั ผปู้ ่ วย Anorexia Nervosa ชนิด binge eating/purging type 3. แบบแผนการขบั ถ่าย (Elimination pattern) ส่วนใหญผ่ ปู้ ่ วย Anorexia Nervosa จะ ทอ้ งผกู และผปู้ ่ วย Bulimia Nervosa มกั จะใชย้ าระบายหรือการสวนถ่าย 4. แบบแผนการทากิจกรรมและการออกกาลงั กาย (Activity-exercise pattern) ในรายผปู้ ่ วย Bulimia Nervosa จะมีการออกกาลงั แบบหกั โหม 5. แบบแผนการพกั ผอ่ นและการนอนหลบั (Sleep-rest pattern) ในรายท่ีมีความเครียดหรือ ซึมเศร้า จะมีนอนไม่หลบั ได้ 6. แบบแผนการรู้คิด การรับรู้ และการส่ือสาร (Cognitive-perceptual- communicationpattern) ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางการกินจะมีความคิดหมกมุ่นอยกู่ บั รูปร่าง ทาใหก้ าร ตดั สินใจไมเ่ หมาะสม และขาดความรู้เก่ียวกบั ภาวะสุขภาพที่ถูกตอ้ ง ส่วนความจา สมาธิ การรับรู้ และการส่ือสารควรพิจารณาในแต่ละรายไป 7. แบบแผนการรับรู้ตนเอง อตั มโนทศั น์ และสภาพอารมณ์ (Self perception – self concept – emotional status pattern) ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางการกิน จะมองภาพลกั ษณ์ของตนเองวา่ อว้ น กลวั อว้ นหรือกลวั น้าหนกั ข้ึนอยา่ งมาก และสภาพอารมณ์ มีวติ กกงั วล หรือ ซึมเศร้าได้ 8. แบบแผนบทบาทและสมั พนั ธภาพ (Role-relationship pattern) ในรายท่ีซึมเศร้า คิดวา่ ตนไม่มีคุณคา่ จะกลวั เก่ียวกบั กิจกรรมทางสังคม ขาดการมีสัมพนั ธภาพกบั บุคคลอื่น และจาก สภาพร่างกายหรือโรคแทรกซอ้ น ทาใหก้ ารทาหนา้ ท่ีตามบทบาทไมเ่ ป็นไปตามปกติ 9. แบบแผนเพศและการเจริญพนั ธ์ (Sexuality-reproductive pattern) จากน้าหนกั ตวั ท่ีนอ้ ย หรือการเจบ็ ป่ วยทางกาย ทาใหค้ วามตอ้ งการทางเพศเปล่ียนแปลงไป ควรพิจารณาในแต่ละรายไป 10. แบบแผนความเครียด ความทนต่อความเครียด และการจดั การกบั ความเครียด (Coping-stress-tolerance pattern)

26 ผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติทางดา้ นการกิน มกั มีความเครียดและการแกป้ ัญหาจะมุ่งอยทู่ ี่เรื่องการ กิน การควบคุมรูปร่าง และน้าหนกั ตวั โดยไม่ไดต้ ระหนกั ถึงความไมส่ บายใจหรือการหาทางแกไ้ ข ความขดั แยง้ ในใจเรื่องอ่ืนๆเลย 11. แบบแผนคุณคา่ ความเช่ือ และสุขภาวะทางจิตวญิ ญาณ(Value-belief-spiritual pattern) ผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางการกิน มกั จะมีความทุกขใ์ นการดาเนินชีวติ อนั เน่ืองมาจากความไม่สมบูรณ์ แขง็ แรงของร่างกายและการเจบ็ ป่ วยจากโรคแทรกซอ้ น ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลตามท่ีพบไดใ้ นผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติดา้ นการรับประทานอาหาร ไดแ้ ก่ - เส่ียงตอ่ การไม่ปฏิบตั ิตามแผนการรักษา - การไดร้ ับสารอาหารไมส่ มดุล โดยไดร้ ับนอ้ ยกวา่ ความตอ้ งการของร่างกาย - ภาวะขาดสารอาหาร - ภาวะทอ้ งผกู - แบบแผนการนอนหลบั เปล่ียนแปลง - วติ กกงั วล - ภาวะซึมเศร้า - ภาพลกั ษณ์แปรปรวน - เส่ียงต่อการทาร้ายตนเอง - การมีปฏิสมั พนั ธ์ทางสงั คมบกพร่อง - การทาหนา้ ที่ในครอบครัวบกพร่อง - การเผชิญปัญหาไม่มีประสิทธิภาพ - การมีความทุกขท์ างจิตวญิ ญาณ การระบุขอ้ มูลสนบั สนุนการเกิดปัญหาใหช้ ดั เจนท้งั objective data และ subjective Data เช่น objective data : กินอาหารวนั ละม้ือ กินอาหารจานวนมาก ลว้ งคอใหอ้ าเจียนภายหลงั กินอาหาร subjective data : สาวรุ่นบอกวา่ “ฉนั กลวั อว้ น นี่ฉนั ก็อว้ นมากเกินไปแลว้ ” ผปู้ ่ วยพดู วา่ “ฉนั ตอ้ งออกกาลงั กายเพิ่มเพือ่ ลดน้าหนกั ลงให้ ได”้ การกาหนดขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลน้นั สัมพนั ธ์กบั อะไรบา้ ง เช่น

27 - เส่ียงต่อการไม่ปฏิบตั ิตามแผนการรักษา เน่ืองจากตอ้ งการมีรูปร่างผอม - การไดร้ ับสารอาหารไมส่ มดุล เนื่องจากกินนอ้ ยและออกกาลงั กายอยา่ งหกั โหม - แบบแผนการนอนหลบั เปลี่ยนแปลง เนื่องจากความวติ กกงั วล - ภาพลกั ษณ์แปรปรวน เนื่องจากครุ่นคิดแต่จะมีรูปร่างและน้าหนกั ท่ีนอ้ ยกวา่ ปกติ - การทาหนา้ ท่ีในครอบครัวบกพร่อง เนื่องจากความขดั แยง้ กบั สมาชิกในครอบครัว การวางแผนทางการพยาบาล เร่ิมจากการวางเป้ าหมายใหส้ อดคลอ้ งกบั ปัญหา เพื่อเป็นแนวทางในการพยาบาลใหไ้ ปสู่ เป้ าหมายน้นั ๆ เช่น - ไดร้ ับสารอาหารอยา่ งสมดุล และพฤติกรรมในการกินและการออกกาลงั กายเหมาะสม - มองภาพลกั ษณ์ตนเองอยา่ งถูกตอ้ ง และตอ้ งการมีรูปร่างและน้าหนกั ตวั ปกติ - ทาหนา้ ที่ในครอบครัวไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพ และมีความเขา้ ใจกนั ระหวา่ งสมาชิกใน ครอบครัว การปฏิบัติทางการพยาบาล สาหรับผทู้ ี่มีความผดิ ปกติดา้ นการรับประทานอาหาร พยาบาลจะตอ้ งกระทาท้งั การหยดุ ย้งั พฤติกรรมการกินที่ผดิ ปกติ การดูแลดา้ นจิตใจ และการปรับตวั ในการอยรู่ ่วมกบั ผอู้ ื่น ซ่ึงกิจกรรม การพยาบาลท่ีสาคญั มีดงั น้ี 1. สร้างสัมพนั ธภาพใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความเช่ือถือและไวว้ างใจ 2. ประเมินความเส่ียงตอ่ การฆ่าตวั ตาย เช่น ความคิด ท่าทาง และการวางแผน โดยการเปิ ด โอกาสใหผ้ ปู้ ่ วยไดพ้ ดู ระบายความรู้สึก 3. ดูแลอาหารและการรับประทานของผปู้ ่ วย ควบคุมปริมาณแคลลอรี่ท่ีผปู้ ่ วยไดร้ ับ โดยใน ระยะแรกไม่ควรใหผ้ ปู้ ่ วยเพ่ิมน้าหนกั อยา่ งรวดเร็ว เพ่ือป้ องกนั การขยายตวั ของกระเพาะ การบวม และอาจมีหวั ใจลม้ เหลว 4. สงั เกตพฤติกรรมการกิน และการชดเชยการกินที่เพ่มิ มากข้ึน เช่น การออกกาลงั กาย 5. ควบคุมดูแลการทากิจกรรม การออกกาลงั กาย และส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยมีการทากิจกรรมที่ เหมาะสม 6. ประสานงานกบั นกั โภชนากร ผปู้ ่ วยและครอบครัวในการวางแผนการจดั อาหาร ท่ีมี คุณคา่ และดีต่อสุขภาพ เพอื่ ใหผ้ ปู้ ่ วยมีน้าหนกั เพม่ิ ข้ึนประมาณ 2 ½ กิโลกรัม ต่อสัปดาห์ 7. ส่งเสริมและใหก้ าลงั ใจผปู้ ่ วยในเขา้ ร่วมการบาบดั รักษาใหไ้ ดม้ ีน้าหนกั ตวั ท่ีปกติ และ ป้ องกนั การกลบั เป็นซ้า

28 8. ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยไดพ้ ดู แสดงความคิดความรู้สึกเกี่ยวกบั รูปร่างและการมองภาพลกั ษณ์ ของตนเอง เพอื่ ไดเ้ ห็นความเช่ือมโยงของความขดั แยง้ ในใจกบั พฤติกรรมการกิน และช่วยใหผ้ ปู้ ่ วย ไดเ้ ขา้ ใจการมองภาพลกั ษณ์ที่เบี่ยงเบนไปจากความจริง 9. ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยเห็นคุณค่าในตนเอง และมองภาพลกั ษณ์ของตนในทางบวก10. เสริมสร้างใหผ้ ปู้ ่ วยมีความมนั่ ใจในการตดั สินใจ และแสวงหาการแกป้ ัญหาดว้ ยวธิ ีอ่ืนๆทดแทนการ ควบคุมอาหาร หรือลดน้าหนกั 11. ใหค้ วามรู้แก่ผปู้ ่ วยและครอบครัวในการดูแลสุขภาพและการปรับตวั ตอ่ การอยรู่ ่วมกนั การประเมินผล พฤติกรรมเป้ าหมายของผทู้ ่ีมีความผดิ ปกติดา้ นการรับประทานอาหาร ภายหลงั การใหก้ าร พยาบาล ไดแ้ ก่ - ร่วมมือในเขา้ ร่วมรับการบาบดั ตามแผนการรักษา - ไม่มีทา่ ทีหรือบอกวา่ ไม่มีความคิดฆ่าตวั ตายแลว้ - รับประทานอาหารเหมาะสมและเพียงพอกบั ความตอ้ งการของร่างกาย - น้าหนกั ตวั ปกติเหมาะสมตาม เพศ วยั และส่วนสูง - พดู แสดงความตระหนกั รู้และเขา้ ใจถึงความสมั พนั ธ์เก่ียวโยงกนั ระหวา่ ง ปัญหาทางจิตใจกบั พฤติกรรมการกินท่ีผดิ ปกติ - บอกวา่ ยอมรับในรูปร่างและน้าหนกั ท่ีเป็นปกติ - ปรับตวั เขา้ กบั เพอ่ื นและสมาชิกในครอบครัวได้ สรุป ความผิดปกติด้านการรับประทานอาหาร เป็ นพฤติกรรมการกินท่ีแปรปรวนไป ซ่ึง เนื่องมาจากความผิดปกติทางจิตใจ มกั เร่ิมตน้ ในระยะวยั รุ่นหรือช่วงตน้ ของวยั ผูใ้ หญ่ และพบใน ผหู้ ญิงมากกวา่ ผชู้ าย ท่ีกล่าวในที่น้ี มี 2 ชนิด ไดแ้ ก่ Anorexia Nervosa และ Bulimia Nervosaซ่ึงการ พยาบาลผทู้ ี่มีความผดิ ปกติทางดา้ นการกินจะตอ้ งให้การดูแลท้งั ปัญหาการเจ็บป่ วยหรือโรคแทรกซอ้ น ทางกาย รวมท้งั ปัญหาทางดา้ นจิตใจและการปรับตวั ของผปู้ ่ วยดว้ ย

29 บรรณานุกรม ฉววี รรณ สตั ยธรรม (2550). การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต. พิมพค์ ร้ังที่ 9. นนทบุรี: ยทุ ธรินทร์ การพิมพ์ . จิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศ์ าสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลยั มหิดล. วราภรณ์ กปุ ระดิษฐ์ (2551)การพฒั นาการรับรู้ความสามารถของตนเองและการควบคุม ตนเองเพอื่ หลกี เลยี่ งการใช้สารเสพตดิ ของเยาวชน. ขอนแก่น. สมภพ เรืองตระกลู . (2542). ตำรำจิตเวชศำสตร์ . พิมพค์ ร้ังท่ี6. กรุงเทพมหานคร : โรงพิมพเ์ รือนแกว้ . สุวนีย์ เก่ียวกิ่งแกว้ .(2554). การพยาบาลจิตเวช:Psychiatric Nursing. พิมพค์ ร้ังที่ 2.ปทุมธานี :โรงพมิ พธ์ รรมศาสตร์ อรพรรณ ลือบุญธวชั ชยั .(2549).การพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช.พิมพค์ ร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ: ด่านสุทธาการพมิ พ์ Boyd, M. A. (2012). Psychiatric nursing: Contemporary practice (5th ed.). Philadelphia, PA : Lippincott Williams Fortinash, Katherine M. and Holoday Worret, Payricia A. (2008). Psychiatric Mental Health Nursing.4th edition. St. Louis : Mosby Elsevier. Fortinash, Katherine M. and Holoday Worret, Patricia A. (2007). Psychiatric Nursing Care Plans. 5thed.,(pp203-277). St. Louis : Mosby. Gordon, Marjory. (2007) Manual of Nursing Diagnosis. Massachusetts : Jones and Bartlett Publishers. Kneisl, Carol Ren., Wilson, Holly Skodol and Trigoboff, Eileen. (2004). Contemporary Psychiatric - Mental Health Nursing. (pp478-505). New Jersey : Pearson Prentice Hall. Pryjmachuk, S. (2011) Mental Health Nursing: An Evidence-Based Introduction. London: Sage Publication Ltd Shives, L. R. (2012). Basic concepts of psychiatric-mental health nursing (8th ed.) . Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Varcarolis, Elizabeth M., and Halter, M.J. (2010). Foundatoin of Psychiatric Mental Health Nursing : A Clinical Approach. 6thedition. St. Louis: Elsevier. ...............................................................................................