1 Head_Injury 1

51

1. การลมื ตา (Eye opening : E)ลืมตาไดเ อง =4ลืมเมอ่ื เรียก =3ลืมเม่ือเจ็บ =2ไมล ืมเลย =12. การพดู ทดี่ ที ส่ี ดุ (Verbal command : V)Oriented =5Confused conversation = 4Inappropriate words =3Incomprehensible words = 2None =13. การเคลอ่ื นไหวทดี่ ที ส่ี ดุ (Motor response : M)Obeys commands =6Localized pain =5Flexion withdrawal =4Abnormal flexion (หรือ decorticate) =3Abnornal extension (หรือ decerebrate) = 2 52ออนเปลี้ย ไมเคลอ่ื นไหวเลย (flaccid) =1

3. การเคลÉือนไหวของร่างกาย (ต่อ)4.คะแนน ชักแขน-ขาหนีอย่างไม่มจี ุดหมาย ผู้ป่ วยมกี ารขยบั แขน-ขาเมืÉอมกี ารเจบ็ ปวดเกดิ ขนึÊ3 คะแนน แขนงอผดิ ปกติ ผู้ป่ วยมกี ารเกร็งของแขนงอขนึÊ มาชิดหน้าอก นิวÊ มือกาํ เข้าหา กนั ขาเกร็งเหยยี ดตรง รอยโรคจะอยู่ในส่วนเนืÊอสมอง 53

3. การเคลืÉอนไหวของร่างกาย (ต่อ)2 คะแนน แขนเหยยี ดผดิ ปกติ ผู้ป่ วยจะเกร็งแขนเหยยี ดแนบเข้าหาลาํ ตวั บดิ ข้อมือออกจาก ลาํ ตวั ขาเหยยี ด รอยโรคจะอยู่ทกีÉ ้านสมอง การพยากรณ์โรคจะไม่ดี1คะแนน ไม่มกี ารเคลืÉอนไหวเลย 54 ผู้ป่ วยไม่มกี ารเคลืÉอนไหว ไม่ว่าจะกระตุ้นด้วยวธิ ีใด ๆ

ระดบั ความรนุ แรงของ คะแนน GCS การบาดเจบ็ ศรี ษะ 13-15mild or minormoderate 9-12severe 8 55

การรายงานจะใช้เป็ นสัญลกั ษณ์ E4V5M6 ซึÉงผลรวมของคะแนนจะอยู่ในช่วง 3-15 ผลรวมของคะแนนทÊงั สามด้านจะบอกระดบั ความรุนแรงของระบบประสาท ดงั นีÊระดบั 13-15 แสดงถงึ พยาธิสภาพทสีÉ มองเลก็ น้อยหรือปกติระดบั 9-12 แสดงถงึ พยาธิสภาพทสีÉ มองปานกลางเตรียมใส่ ET Tubeระดบั 3-8 แสดงถงึ พยาธิสภาพทสีÉ มองอย่างรุนแรงต้ องใส่ ท่ อช่ วยหายใจ 56

ผลของการบาดเจบ็ ทศÉี ีรษะขÊึนอยกู่ บั ปัจจยั 3 อยา่ ง ไดแ้ ก่ • ความรุนแรงของการบาดเจบ็ • อายขุ องผปู้ ่ วย • คุณภาพของการรักษาพยาบาล 57

Prognosis ระดบั การรู้สึกตวั GCS < 5 อตั ราตาย 60-80% อายมุ าก อตั ราตายสูง ผลการรักษาไม่ดี อาการแสดงของกา้ นสมองผดิ ปกติ เช่น Fixed dilate pupil, decerebrate ผลการรักษาไม่ดี CTscan พบภาวะสมองบวม, กอ้ นเลือด ผลการรักษามกั ไม่ดี ความดนั ในกะโหลกศีรษะ ยงÉิ สูงมากอตั ราตายยงÉิ เพมิÉ ขÊึน อาการทางคลินิกเป็นตวั หลกั ในการทาํ นายผลการรักษา สูตรใน การทาํ นายผลการรักษาต่าง ๆ มีความคลาดเคลืÉอน เนÉืองจาก โรคแทรกซอ้ นและตวั แปรอÉืน ๆ ทÉีอาจจะเกÉียวขอ้ ง 58

การพยากรณ์ใช้ Glasgow Outcome Scale1.ผปู้ ่ วยบาดเจบ็ ทีÉศีรษะเลก็ นอ้ ย ( minor head injury ) ส่วนใหญ่เกือบทุกคนจะหายโดยไม่มีภาวะแทรกซอ้ นรุนแรง2.ผปู้ ่ วยบาดเจบ็ ทÉีศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) มกั จะพบผปู้ ่ วยในกลุ่มนÊีอาการเป็นทีÉน่าพอใจ มีเพียง ส่วนนอ้ ยทีÉมีสติปัญญาลดลง3.ผปู้ ่ วยบาดเจบ็ ทีÉศีรษะอยา่ งรุนแรง ( Severe head injury ) อตั ราตายร้อยละ 50 ส่วนผปู้ ่ วยทีÉรอดชีวติ ไป 6 เดือน• มีความพกิ ารอยา่ งรุนแรง ร้อยละ 20• มีความพิการปานกลางร้อยละ 40• หายเป็นปกติ ร้อยละ 40 59

Assessment continued 60 Brain Swelling  Increased Intracranial Pressure (ICP)  Hypoxia  Further Secondary Brain Injury  More Swelling  Increased ICP

ตรวจลกั ษณะของรูม่านตาวธิ ีการตรวจโดยใช้ไฟฉาย ฉายไฟจากหางตา มาหยดุ ตรงกลางลกู ตาสักครู่ แล้วจึงค่อยเลยไปทหÉี ัวควิÊ /แก้ม พร้อมทÊงัสังเกตขนาดและปฏกิ ริ ิยาของรูม่านตา เปรียบเทยี บกนั ทÊงั2 ข้างขนาดของรูม่านตาปกตเิ ท่ากบั 3 - 4 มม. และหดเลก็ เมืÉอมแี สงผ่าน หากผดิ ปกตไิ ปจากนีÊ ถือว่ามพี ยาธิสภาพทÉีสมอง เช่น ถ้าส่องไฟเห็น pupils 3 mm แล้วหดเหลือ 2mm ทÊงั 2 ข้าง รายงานว่า pupils 3 mm react to lightboth eyes (BE) ให้อ่านก่อนทจีÉ ะหดตวั 61

62

63

การวนิ ิจฉัยแยกโรค Investigation• การซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย• การตรวจพิเศษ เช่น- Skull x-rays- CT scan of the head- Magnetic resonance imaging (MRI)* MRI may be used later for additional informationabout a brain injury.• Other x-rays ตามสภาพของผปู้ ่ วย 64

การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร- blood alcohol level for any patient who has an altered level of consciousness – Coagulation abnormalities, a prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), and a platelet count – Bleeding time assessment may reveal platelet dysfunction. 65

แนวทางการรักษาแบ่งเป็น 4 กลุ่มรักษาแบบผปู้ ่ วยนอกรับไวเ้ พืÉอสงั เกตอาการรับไวร้ ักษาในโรงพยาบาลผปู้ ่ วยอยใู่ นภาวะสมองไม่ทาํ งานไม่มีการ ตอบสนองใด ๆ ไม่สามารถหายใจไดเ้ อง 66

วธิ ีการรักษา•ลดความดนั ในกะโหลกศีรษะ•ควบคุมใหค้ วามดนั เลือดไปเลÊียงสมองได้ เพยี งพอ•รักษาภาวะสมองบวม 67

68

วธิ ีการรักษา1. การผ่าตดั มีจุดมุ่งหมายเพอÉื ลดสÉิงกดเบียดในสมอง• การลดความดนั ภายนอกโดยการทาํ craniotomy• ลดความดนั ภายใน โดยการผา่ ตดั เอาสÉิงกินทÉีออก• การทาํ ventricular drainage2. การใช้ยา ยาทีÉนิยมใชใ้ นผปู้ ่ วยบาดเจบ็ ทีÉศีรษะ• sedative และ muscle relaxant• ใหย้ าเพืÉอควบคุมความดนั เลือด• ใหย้ าควบคุมอาการชกั• ยาขบั ปัสสาวะ• ยาสเตียรอยด์ 69

การรักษาโดยการประคบั ประคอง1. การให้อาหาร2. การขบั ถ่ายปัสสาวะ3. การดูแลในรายทมÉี ปี ัญหา - Gastrointestinal bleeding - Seizure - Cerebral edema and Increase IntracranialPr essu r e 70

การรักษาโดยการผ่าตดั- Craniotomy- Craniectomy- Cranioplasty- Exploratory Burr-holes- Ventriculo peritoneal shunt 71

การรักษาโดยการผ่าตัด1. Craniotomy คือการผา่ ตดั เปิ ด กะโหลกศีรษะแลว้ ปิ ดกะโหลก การเปิ ดแลว้ ปิ ดมี2 แบบ 1.1 Osteoplastic flap เปิ ด กะโหลกโดยชิÊนกะโหลกมีกลา้ มเนÊือติดยดึ ระหวา่ ง กะโหลกทีÉตดั ออกกบั กะโหลกเดิม 1.2 Free bone flap เปิ ดกะโหลกออกจากทีÉเดิมทÊงั ชิÊน ปัจจุบนั นิยมเปิ ดกะโหลกแบบนÊี 72

การรักษาโดยการผ่าตดั2. Craniectomy คือการผา่ ตดั เปิ ดกะโหลกแลว้ ไม่ปิ ด เปิ ดกะโหลกเพอÉื รักษาภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง ซÉึงไม่ตอบสนองต่อวธิ ีอืÉน (Intractable intracranialhypertension) 73

การรักษาโดยการผ่าตดั3. Cranioplasty คือ การผา่ ตดั ปิ ดกะโหลก ศีรษะในภายหลงั โดยทวÉั ไปจะผา่ ตดั ปิ ดกะโหลกเมÉือ สมองยบุ บวม และไม่มีการติดเชÊือทÉีระบบต่าง ๆ ของ ร่างกาย โดยระยะเวลาประมาณ 1-6 เดือนหลงั ผา่ ตดั เปิ ด กะโหลกครÊังแรก เพอÉื ลดอตั ราเสีÉยง ต่อการติดเชÊือ โดยใช้ กระดูกจากตาํ แหน่งอÉืน เช่น กะโหลกส่วนOuter table ขา้ งเคียง กระดูกซีÉโครง หรือใชก้ ะโหลกศีรษะ เทียม (Methylmethracrylate) 74

Hinkle, J.L., & Cheever, K.H. (2014). Brunner & Suddarth’s textbook of medical – surgic7a5lnursing . (13 th). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

C r a n iot omy 76

Cr a n iectomy 77

Cr a n iop la st y 78

79

Explor a tor yBur r -holes 80

หลงั ผ่าตดั Burr-holes 81

Ventriculo - peritoneal shunt: VP shunt 82

83

Brain Death 84

การพยาบาลหลงั ผ่าตดั : Burr hole, craniotomy, craniectomy, cranioplasty, Ventriculoperitoneal shunt1. วดั สญั ญาณชีพ และการประเมิน neurological signsไดแ้ ก่ E4V5M6 ระดบั ความรู้สึกตวั , ขนาดรูม่านตา, การตอบสนองของกลา้ มเนÊือ motor power ของแขนขาทÊงั สองขา้ ง2. การดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง2.1 ถา้ ทาํ ผา่ ตดั Supratentorial บาดแผลอยดู่ า้ นขา้ ง ให้นอนหงายศีรษะสูง 15 - 45 องศา ตามแผนการรักษาอาจเกิดภาวะเบาจืดได้ ถา้ ผา่ ตดั ใกล้ พิทูอิตารีหรือโฮโปทารามสั 85

การพยาบาลหลงั ผ่าตดั : Burr hole, craniotomy, craniectomy, cranioplasty, Ventriculoperitoneal shunt2.2 ถา้ ทาํ ผา่ ตดั Infratentorial บาดแผลอยทู่ ีÉทา้ ยทอยใหน้ อนหงายราบหรือ ศีรษะสูง 20-30 องศา ตามแผนการรักษา อาจเกิดเบาจืดได้ ถา้ ผา่ ตดั ใกล้ พทิ ูอิตารีหรือโฮโปทารามสั2.3 ดูแลขอ้ สะโพกงอไม่เกิน 90 องศาและศีรษะไม่พบั งอหา้ มกม้ หนา้ และไม่มดั แขนผปู้ ่ วยไวก้ บั เตียง เพืÉอป้องกนั IICPการดูแลการไดร้ ับสารนÊาํ ตามแผนการรักษา 86

การพยาบาลหลงั ผ่าตัด: Burr hole, craniotomy, craniectomy, cranioplasty, Ventriculoperitoneal shuntการดูแล drain ต่างๆ ชนิดของ drain ต่างๆ- Redivac drain วางตÉาํ กวา่ ตวั ผปู้ ่ วย ดูแลใหเ้ ป็นสูญญากาศบนั ทึก content ถา้ ออกมากกวา่ 200 ml/hr รีบรายงานแพทย์- Ventriculostomy แขวนถุงเหนือรูหู 10 ซม. หรือตามแผนการรักษาของแพทย์ set Zero point โดยใชไ้ มบ้ รรทดั ช่างไมท้ Éีมีฟองอากาศ จากรูหูผปู้ ่ วยไปทÉีหวั เตียง แลว้ วดั ขÊึนไปอีก 10 ซม.นÊาํโดยดูทีÉจุดหยดของ CSF ดูแลใหอ้ ยใู่ นระบบปิ ด ระวงั การไหลยอ้ นกลบั ของ CSF ((ความดนั ในกะโหลกศีรษะภาวะปกติ =10-12 ซม.นÊาํเป็นความดนั ทีÉตาํ แหน่ง Foramen of monro (ประมาณรูหู เมÉือ 87ผปู้ ่ วยนอน))

External Ventricular Drain (EVD) 88

External Ventricular Drain (EVD)Ventriculostomy bag 89

Drug Therapy Mannitol – Rapid short acting diuretic that decreases IICP. Decreases total brain water content -Watch fluids and electrolytesclosely (I and O and labs) -Don’t give in cases of renal failureor if serum osmolality increased 90

Drug Therapy Loop diuretics – reduce blood volume and tissue volume Corticosteroids – Decadron most common steroid used. Watch for side effects. Should be on antacids or H2 receptor blockers to prevent Cushing ulcer (stress ulcers). 91

Drug Therapy Barbiturates – causes decrease in metabolism and IICP. Causes reduction in cerebral edema and blood flow to brain.• Watch for hangover effects and drowsiness. Side effects make it harder to check LOC. Watch for constipation – do not want client straining.Skeletal muscle paralyzers may be used (Pavulon)Antiseizure drugs - Dilantin 92

Nutrition Give low CHO diet to help with CO2 ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารนÊาํ ในร่างกายอยา่ งเหมาะสม Give saline either .45% or normal saline – not glucose to help prevent additional cerebral edema 93

Laboratory Work ABGs regularly Electrolytes daily 94

Nursing care of IICP frequency Vital sign (V/S) Elevate HOB (Head of bed) 30 degrees I&O Assess for bleeding in abd., chest, pelvis, urinary tract Instruct not to blow nose (สงÉั นÊาํ มูก), cough or sneeze (จาม) frequency mouth care เช่น การแปรงฟันใหใ้ นผปู้ ่ วยทÉี on ET tube 95

Nursing care of IICP Suction kept to a minimum and less than 10 sec in duration, Pressure < 120 mmHg ABGs Monitor urine osmolarity & sp.gravity ROM (Range of motion) exercises Reposition every 2 hours Assess for complications of immobility If pt. on tube feeding, check for hydration 96

Nursing care of IICP Cluster activities รวมกิจกรรมการพยาบาลทาํ ทีเดียวกนั Seizure precautions ป้องกนั การชกั Provide a calm environment Talk to pt. even one who is in a coma Assess for pain (คะแนน 10/10 แปลวา่ ปวดมากทÉีสุด) Give stool softners ถา้ ทอ้ งผกู ไม่ใหผ้ ปู้ ่ วยเบ่งอุจจาระ Assist with gradual (คอ่ ย ๆ ) progression of activities 97

98

ตวั อย่างวนิ ิจฉัยการพยาบาล การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนÉืองจากระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง การกาํ ซาบของสมองลดลง เนÉืองจากความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง หรือมีเลือดออกในสมอง สมองชÊาํ ขาดประสิทธิภาพในการทาํ ทางเดินหายใจใหโ้ ล่งเนÉืองจากระดบั การรู้สติลดลง สูญเสียรีเฟลก็ ซ์ของการไอ เนืÉองจากการเสียหนา้ ทÉีของสมองจากการบาดเจบ็ 99

ตวั อย่างวนิ ิจฉัยการพยาบาล เสีÉยงต่อการเกิดแผลกดทบั ทÉีเนÉืองจากระดบั การรู้สติลดลง และเคลืÉอนไหวร่างกายลดลง เนืÉองจากการเสียหนา้ ทีÉของสมองจากการบาดเจบ็ อุณหภูมิร่างกายสูงกวา่ ปกติ เนืÉองจากศูนยค์ วบคุมความร้อนเสียหนา้ ทีÉ หรือมีการติดเชÊือ จากการเสียหนา้ ทีÉของสมองจากการบาดเจบ็ ปวดศีรษะ เนืÉองจากความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงหรือมีเลือดออกในสมอง สมองชÊาํ 100