1 Head_Injury 1

วิชา การพยาบาลบุคคลทีมÉ ีปัญหาสุขภาพ 3 บททีÉ 3 การพยาบาลแบบองคร์ วมในการแกป้ ัญหาสุขภาพสาํ หรบับุคคลวยั เด็ก วยั รุ่น วยั ผูใ้ หญ่และวยั ผูส้ ูงอายุ ทีมÉ คี วามผดิ ปกติ ของสมองและไขสนั หลงั ในภาวะเฉียบพลนั : การพยาบาลผูป้ ่ วยบาดเจ็บสมอง JUTARUT SAWANGCHAI 1



























1.1 การบาดเจบ็ โดยตรง ขณะศีรษะอย่นู Éิง (Static การถูกตี ถูกยงิ head injury) พยาธิสภาพทÉีเกิดขÊึนเฉพาะทีÉ หรือสมองอาจเกิดการสนÉั สะเทือน อยา่ งรุนแรง ถา้ วตั ถุทีÉมากระแทกมีความเร็วสูง 15

1.2 บาดเจบ็ โดยตรงขณะศีรษะเคลืÉอนทีÉ (dynamic head injury) ขณะทÉีศีรษะมีความเร็วไปกระทบกบั วตั ถุทีÉอยนู่ Éิงหรือกาํ ลงั เคลÉือนทÉี Coup Contrecoup Injury Injury เกิดบาดเจบ็ แก่สมองส่วนนÊนั ( Coup Injury ) ซÉึงมกั มีการแตกร้าวของ กะโหลกศีรษะร่วมดว้ ย ส่วนสมองดา้ นตรงขา้ มกบั บริเวณทÉีกระทบวตั ถุนÊนั อาจมีการฉีกขาดและมีเลือดออกร่วมดว้ ย ( Contrecoup Fixed objectInjury) 16

17

2. การบาดเจบ็ โดยออ้ ม ( indirect injury ) 18• ตกจากทีÉสูงกน้ กระแทกพÊนื ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วน ของกระดูกคอ• การเคลÉือนไหวของลาํ ตวั อยา่ ง รวดเร็ว ศีรษะขาดการรองรับ เป็นผลให้ ศีรษะควÉาํ ไป ขา้ งหนา้ หรือหงายไปดา้ นหลงั อยา่ งรวดเร็ว ชนิดนÊีไม่มี บาดแผลทÉีหนงั ศีรษะและ กะโหลกศีรษะ

พยาธิสรีรภาพ1. บาดเจบ็ ทศีÉ ีรษะระยะแรก ( primary head injury ) เป็นการบาดเจบ็ ทีÉเกิดทนั ทีทีÉมีแรงกระทบต่อ อวยั วะชÊนั ต่าง ๆ2. บาดเจบ็ ทศÉี ีรษะระยะทสีÉ อง ( secondary head injury ) เป็นภาวะแทรกซอ้ นทÉีเกิดหลงั จากการ บาดเจบ็ ทีÉศีรษะระยะแรก โดยใชร้ ะยะเวลาเป็นนาที ชวัÉ โมง หรือเป็นวนั 19

1. บาดเจบ็ ทศีÉ ีรษะระยะแรก ( primary head injury )ทาํ ใหเ้ กิดอนั ตรายต่อ1. หนงั ศีรษะ (scalp)2. กะโหลกศีรษะ (skull)3. สมอง (brain) 20

1. หนงั ศีรษะ ( scalp )1.1 หนงั ศีรษะ ( scalp) • บวม ชÊาํ หรือโน ( contusion) • ถลอก ( abrasion • ฉีกขาด ( laceration) • หนงั ศีรษะขาดหาย ( avulsion) 21

22

2. กะโหลกศีรษะ ( skull ) 23 กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear skull fracture ) กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture ) กะโหลกแตกยบุ ( depressed skull fracture ) กะโหลกแตกร้าวแต่ไม่มีหนงั ศีรษะฉีกขาด ไม่ตอ้ งรักษา หาย เองใน 2 – 3 เดือน แต่ตอ้ งสงั เกตอาการ กะโหลกแตกยบุ แต่ไม่มีหนงั ศีรษะฉีกขาด ถา้ ยบุ เกินความหนาของกะโหลก ตอ้ งทาํ การผา่ ตกั ยกกะโหลกขÊึนมา

ภายในกะโหลกแบง่ ออกเป็นช่องต่าง ๆ ด้วยเยÉือ ห้มุ สมองดรู า 1.Tentorial cerebelli แบง่ เป็น ช่องเหนือ และใต้ต่อTentorium (Supratentorial เป็นทีÉอย่ขู องสมอง Cerebrum, Diencephalon ส่วนInfratentorial หรอื Posterior fossa เป็นทีÉอยู่ของก้านสมอง, Cerebellum2. Falx cerebri แบง่ Supratentorial เป็นซ้าย-ขวา 24

25

26

basilar skull fracture are Check head injury client for bruising around eyes called raccoon eyes Also look at hairline at nape of neck behind ear for bruising called Battle’s sign Major complications of basilar skull fracture are infection and hematoma 27

raccoon eyesBasilar skull fracture 28

Battle’s signBasilar skull fracture 29

30

3. เนืÊอสมอง3.1 Focal brain injury Cerebral concusstion คือ การทีÉสมองไดร้ ับการบาดเจบ็ แลว้ ผปู้ ่ วยหมดสติ ไปชวÉั ครู่ ไม่มีการเปลีÉยนแปลงทางพยาธิวิทยา แต่มีการเปลÉียนแปลงทาง สรีรวิทยา Cerebral contusion (เนÊือ สมองชÊาํ ) ไม่มีการฉีกขาดของ Arachnoid และ Pia ตาํ แหน่งทÉีมีการชÊาํ ไดบ้ ่อยคือ บริเวณสมองส่วน หนา้ 31

เนืÊอสมอง3.2 การบาดเจบ็ ทวัÉ ไปของเนืÊอสมองส่วน สีขาว ( diffused white matter injury ) เกิดกบั ผปู้ ่ วยบาดเจบ็ ศีรษะอยา่ งรุนแรง ทาํ ใหห้ มดสติทนั ที มีแขนขาบิดเกร็งทÊงั สองขา้ ง ( bilateral decerebration) ถึงแก่กรรมโดยไม่มีระยะของการรู้สึกตวั ( lucid interval ) สาเหตุจากการบาดเจบ็ ทÉีศีรษะชนิดหมุน 32

เนืÊอสมอง 333. 3 เนÊือสมองฉีกขาด ( brain laceration) การฉีกขาดของเนÊือสมองร่วมกบั การ ฉีกขาดของเยอืÉ Arachnoid และเยอืÉ Pia เนÉืองจากการแตกของกะโหลกศีรษะ เป็นแนวหรือมีการแตกยบุ ทาํ อนั ตราย ต่อเนÊือสมอง และเยอÉื หุม้ สมองโดยตรง

2. บาดเจบ็ ทศÉี ีรษะระยะทสÉี อง ( secondary head injury )2.1 การมกี ้อนเลือดภายในโพรงกะโหลกศีรษะ epidural hematoma เกิดจากการฉีกขาดของ เส้นเลือด meningeal artery ซÉึงอยใู่ ตก้ ะโหลกศีรษะ tend to enlarge rapidly • Epidural hematomas มกั จะเกิดร่วมกบั skull fracture 34

35

Duramater 36

37

subdural hematoma• เลือดออก ใต้ skull ใต้ dura แต่ อยนู่ อกเนÊือสมอง มกั เกิดจาก การฉีกขาดของ \"bridging veins\" จาก cerebral cortex ไปยงั dura• อาจจะเกิดร่วมกบั skull fracture หรือไม่กไ็ ด้skull dura 38

subdural hematomaแบ่งเป็ น 3 ชนิด ตามระยะเวลาการเกดิ – acute เกิดอยา่ งรวดเร็ว ทาํ ใหเ้ กิดอาการภายใน 48 ชวัÉ โมง – subacute เกิดอาการภายใน 2 วนั ถึง 2 สปั ดาห์ – chronic มีอาการหลงั 2 สปั ดาห์ขÊึนไป มกั เกิดในผสู้ ูงอายุ ซÉึง bridging veins ยดื และเปราะ เลือดจะออกชา้ ๆ ภายหลงั minor injuries• การรักษา ในกรณีเร่งด่วนใหท้ าํ exploratory burr hole 39

 http://www.medivisuals.com/bridging-veins-305258-11xg.aspx 40

41

42

Duramater 43

Subarachnoid hemorrhage เลือดออกใต้ arachnoid mater เกิดไดจ้ าก traumatic และnon trauma non trauma subarachnoid hemorrhages มกั เกิดจาก ruptureaneurysm มกั เสียชีวติ เกิด หรือเกิดความพกิ ารอยา่ งถาวร 44

Hinkle, J.L., & Cheever, K.H. (2014). Brunner & Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing . (13 4th5).Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

2. บาดเจบ็ ทศีÉ ีรษะระยะทสÉี อง ( secondary head injury )2.2 สมองบวม ( cerebral edema ) Vasogenic edema นÊาํ และโปรตีน รÉัว เขา้ สู่ช่องวา่ งระหวา่ งเซลล์ Cytotoxic edema มีโซเดียมและนÊาํ สูง ภายในเซลล์ เฉียบพลนั เกิดจากการไดร้ ับสารนÊาํ ทÉีมีความ เขม้ ขน้ ตÉาํ กวา่ พลาสม่า มีภาวะคาร์บอนไดออกไซดค์ งÉั ใน ร่างกาย และความดนั เลือดแดงสูงอยา่ งเฉียบพลนั 46

2. บาดเจบ็ ทศÉี ีรษะระยะทสีÉ อง ( secondary head injury )2.3 ความดนั ในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ( increased intracranial pressure )• ภาวะทÉีมีความดนั ของสารเหลวในช่องเวนตริเคิล ( ventricular fluid pressure )ประมาณ 15 มิลลิเมตรปรอทหรือ 200 มิลลิเมตรนÊาํ ขÊึนไป• เป็นภาวะทÉีพบไดบ้ ่อยหลงั จากบาดเจบ็ ทีÉศีรษะพบประมาณร้อยละ 75 ของผปู้ ่ วยบาดเจบ็ ทÉีศีรษะอยา่ งรุนแรง 47

2. บาดเจบ็ ทศÉี ีรษะระยะทสÉี อง ( secondary head injury )2.4 ภาวะสมองเคลÉือน (brain displacement) •เนÉืองจากการมีกอ้ นเลือดหรือสิÉงกินทีÉ ( space occupying lesion ) •สมองบวมและความดนั ภายในโพรงกะโหลกเพมÉิ ขÊึน •ทาํ ใหเ้ บียดเนÊือสมองจนกระทงÉั เคลืÉอนสู่ช่องเปิ ดภายใน และ ภายนอกกะโหลกศีรษะ 48

2. บาดเจบ็ ทศีÉ ีรษะระยะทสÉี อง ( secondary head injury )2.4 ภาวะสมองเคลืÉอน (brain displacement) 49

ความรุนแรงของการบาดเจบ็ ทศีÉ ีรษะ การบาดเจบ็ ทีÉศีรษะเลก็ นอ้ ย (minor head injury): GCS 13-15 คะแนน การบาดเจบ็ ทีÉศีรษะปานกลาง ( moderate headinjury ): GCS 9-12 คะแนน การบาดเจบ็ ทีÉศีรษะอยา่ งรุนแรง ( severe headinjury ): GCS 3-8 คะแนน 50