กคศ 1-รวมเล่ม

ก.ค.ศ. 1 แบบเสนอขอรับการประเมิน ของขา้ ราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ในการขอมีหรือเล่อื นวิทยฐานะชำนาญการ กลุ่มสาระการเรียนรู้วทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี ของ นางสาวธนั ยาภรณ์ จุลศักดิ์ ตำแหนง่ ครู โรงเรยี นวงั จนั ทร์วิทยา สำนักงานเขตพืน้ ทกี่ ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษาชลบรุ ี ระยอง สำนกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาข้ันพื้นฐาน กระทรวงศึกษาธิการ

1 ก.ค.ศ. 1 แบบเสนอขอรับการประเมิน ของขา้ ราชการครแู ละบุคลากรทางการศกึ ษาในการขอมีหรือเลอื่ นเปน็ วิทยฐานะ ชำนาญการ กลมุ่ สาระการเรียนรู้วทิ ยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี 1. ขอ้ มูลผู้ขอรบั การประเมนิ ชือ่ นางสาวธันยาภรณ์ นามสกุล จุลศักดิ์ อายุ 29 ปี อายรุ าชการ 6 ปี คณุ วุฒิทางการศึกษา ปริญญาตรี การศึกษาบณั ฑติ (กศ.บ.) วชิ าเอก วิทยาศาสตร์ทั่วไป จากสถาบัน มหาวิทยาลัยศรนี ครินทรวิโรฒ ปรญิ ญาโท ศึกษาศาสตรมหาบณั ฑติ (ศษ.ม.) วชิ าเอก การบริหารการศกึ ษา จากสถาบัน มหาวิทยาลัยปทุมธานี ตำแหน่ง ครู วิทยฐานะ - ตำแหน่งเลขท่ี 114322 สถานศึกษา/หน่วยงาน โรงเรยี นวังจันทร์วทิ ยา อำเภอ วังจันทร์ จังหวดั ระยอง สำนักงานเขตพ้ืนท่ีการศึกษามัธยมศกึ ษาชลบรุ ี ระยอง สว่ นราชการ สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขน้ั พื้นฐาน รบั เงินเดือนอันดับ คศ. 1 ข้ัน 22,860 บาท 2. การรบั ราชการ 2.1 เรม่ิ รบั ราชการในตำแหน่ง ครผู ู้ช่วย เมอ่ื วันที่ 20 เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. 2558 2.2 เคยดำรงตำแหน่ง/วิทยฐานะ ดงั ตารางต่อไปน้ี วนั เดอื น ปี ตำแหน่ง/วทิ ยฐานะ รับเงินเดอื น 20 กรกฎาคม 2558 ครูผชู้ ว่ ย ระดับ/อนั ดบั ขัน้ (บาท) 1 ตลุ าคม 2558 ครูผ้ชู ่วย 1 เมษายน 2559 ครูผชู้ ่วย ครผู ชู้ ่วย 15,800 1 ตลุ าคม 2559 ครผู ชู้ ว่ ย 1 เมษายน 2560 ครผู ้ชู ว่ ย ครูผูช้ ่วย 15,800 20 กรกฎาคม 2560 1 ตุลาคม 2560 ครู ครูผชู้ ว่ ย 16,190 ครู ครูผชู้ ่วย 16,920 ครผู ชู้ ว่ ย 17,310 คศ.1 17,490 คศ.1 18,270

2 วัน เดือน ปี ตำแหน่ง/วิทยฐานะ รับเงนิ เดือน ระดบั /อนั ดับ ข้ัน(บาท) 1 เมษายน 2561 ครู 1 ตุลาคม 2561 ครู คศ.1 18,690 1 เมษายน 2562 ครู คศ.1 19,510 1 ตลุ าคม 2562 ครู คศ.1 20,150 1 เมษายน 2563 ครู คศ.1 20,840 1 ตุลาคม 2563 ครู คศ.1 21,480 1 เมษายน 2564 ครู คศ.1 22,170 คศ.1 22,860 2.3 ไดร้ ับแตง่ ตงั้ ให้ดำรงตำแหนง่ ปจั จุบนั เม่อื วนั ที่ 20 เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. 2560 ได้รับแตง่ ต้ังเป็นวิทยฐานะปัจจุบัน เมอ่ื วันท่ี - เดอื น - พ.ศ. - 2.4 เคยขอมวี ทิ ยฐานะเดยี วกนั น้ี คร้ังสดุ ทา้ ย เมื่อวันท่ี - เดือน - พ.ศ. - 3. การปฏิบตั งิ านในปที ่ขี อรับการประเมนิ สายงานการสอน 1) การปฏบิ ตั ิการสอน (ช้นั /ระดบั สาขา/สาขาวิชา/กลมุ่ สาระการเรียนรู้รายวิชา ตามทส่ี อน) ดังตารางต่อไปนี้ ภาคเรียนท่ี 1 ปีการศึกษา 2562 สอนช้ัน รายวชิ า/รหัสวชิ า จำนวน จำนวนนักเรยี น ช่วั โมง (คน) มธั ยมศกึ ษาปที ่ี 3/1 – 5 วิทยาศาสตร์ 5 (ว23101) มธั ยมศกึ ษาปที ี่ 3 ไฟฟ้าเคร่ืองกลและเคมี 1 15 184 มัธยมศกึ ษาปีท่ี 3 กจิ กรรมลูกเสือ เนตรนารี 3 30 มธั ยมศึกษาปที ี่ 3 กจิ กรรมชุมนมุ 1 384 มัธยมศึกษาปีท่ี 3/5 กิจกรรมแนะแนว 1 14 มัธยมศึกษาปีที่ 3 กจิ กรรมสง่ เสริมสุขภาพ 1 37 รวม 1 370 22 1,019

3 ภาคเรียนท่ี 2 ปีการศึกษา 2562 สอนชนั้ รายวิชา/รหัสวชิ า จำนวน จำนวนนกั เรยี น ชัว่ โมง (คน) มัธยมศกึ ษาปีท่ี 3/1 – 5 วทิ ยาศาสตร์ 6 (ว23102) มธั ยมศกึ ษาปีที่ 3 ไฟฟ้าเครื่องกลและเคมี 2 15 184 มัธยมศกึ ษาปที ่ี 3 กิจกรรมลกู เสือ เนตรนารี 3 23 มธั ยมศึกษาปที ี่ 3 กจิ กรรมชมุ นุม 1 384 มัธยมศกึ ษาปีท่ี 3 กจิ กรรมลดเวลาเรยี น เพิ่มเวลารู้ 1 10 มัธยมศึกษาปที ่ี 3/5 กิจกรรมแนะแนว 1 19 มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 3 กิจกรรมสง่ เสริมสขุ ภาพ 1 37 รวม 1 370 23 1,027 ภาคเรยี นที่ 1 ปีการศึกษา 2563 จำนวน จำนวนนกั เรียน สอนชนั้ รายวชิ า/รหัสวิชา ช่วั โมง (คน) มัธยมศกึ ษาปที ี่ 1/1, 3, 5, 7 วทิ ยาศาสตร์ 1 (ว21101) 15 144 มัธยมศกึ ษาปีที่ 2/1 วทิ ยาศาสตร์ 3 (ว22101) 3 38 มธั ยมศึกษาปที ี่ 1 กิจกรรมลูกเสือ เนตรนารี 1 290 มัธยมศกึ ษาปที ี่ 1 กิจกรรมชมุ นุม 1 18 มัธยมศึกษาปที ่ี 1 กจิ กรรมลดเวลาเรยี น เพิ่มเวลารู้ 1 36 มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1/1 กจิ กรรมแนะแนว 1 36 มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ 1 290 รวม 23 852

4 ภาคเรยี นที่ 2 ปกี ารศึกษา 2563 สอนชั้น รายวชิ า/รหสั วิชา จำนวน จำนวนนกั เรียน ช่ัวโมง (คน) มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 1/1, 3, 5, 7 วทิ ยาศาสตร์ 2 (ว21102) มัธยมศึกษาปที ่ี 3/3 วทิ ยาศาสตร์ 6 (ว23102) 15 144 มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1 กิจกรรมลกู เสือ เนตรนารี 3 35 มัธยมศึกษาปที ่ี 1 กจิ กรรมชมุ นมุ 1 290 มัธยมศกึ ษาปีที่ 1 กิจกรรมลดเวลาเรยี น เพิ่มเวลารู้ 1 18 มัธยมศกึ ษาปที ่ี 1/1 กจิ กรรมแนะแนว 1 22 มธั ยมศึกษาปีที่ 1 กจิ กรรมส่งเสรมิ สขุ ภาพ 1 36 รวม 1 290 23 835 2) จำนวนชั่วโมงทสี่ อน/สัปดาห์ 23 ชั่วโมง/สัปดาห์ 3) ปฏบิ ตั ิหนา้ ทีค่ รูที่ปรกึ ษา/ครูประจำชัน้ ครูทีป่ รกึ ษานกั เรยี นระดบั ชน้ั มัธยมศกึ ษาปที ี่ 1/1 มีจำนวนนกั เรียน 36 คน 4) กจิ กรรมพฒั นาผ้เู รียนท่รี ับผิดชอบ - กจิ กรรมลกู เสอื เนตรนารี ช้ันมธั ยมศึกษาปที ่ี 1 - กจิ กรรมชมุ นมุ ชั้นมธั ยมศึกษาปที ่ี 1 - กจิ กรรมแนะแนว ช้นั มัธยมศกึ ษาปีที่ 1/1 - กจิ กรรมส่งเสริมสุขภาพ ชนั้ มัธยมศึกษาปีท่ี 1 5) หน้าท่ีทไ่ี ดร้ บั มอบหมายเป็นพิเศษ ซง่ึ ไดร้ ับมอบหมายให้ปฏบิ ตั ิหน้าท่ี นอกเหนือจากการปฏบิ ัติงานสอน ได้แก่ งานแผนงานงบประมาณ ตดิ ตาม ประเมินผล และสรุปรายงานการดำเนินงาน โครงการประจำปีงบประมาณ ครูแกนนำฐานการเรยี นรู้เศรษฐกิจพอเพยี งการเลย้ี งผึง้ ชนั โรง งานระบบการดูแลช่วยเหลอื นักเรยี น งานเวรประจำวันองั คารและงานเวรรักษาการณ์ประจำวันหยุดตามคำสงั่ โรงเรียน ปฏบิ ัตงิ านอนื่ ๆ ท่ีได้รบั มอบหมายตามคำสงั่ โรงเรียน และผูบ้ ังคบั บญั ชา

5 4. การรายงานด้านที่ 1 คอื ด้านวนิ ัย คณุ ธรรม จรยิ ธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ ผู้ขอรับการประเมนิ รายงานด้านที่ 1 คอื ดา้ นวินยั คุณธรรม จริยธรรม และจรรยาบรรณ วิชาชพี โดยใช้แบบ ก.ค.ศ. 2 จำนวน 4 ชุด มาพร้อมน้ีดว้ ยแล้ว พรอ้ มทัง้ รวบรวมเอกสารหลกั ฐาน อา้ งองิ จำนวน 1 ชดุ ไว้ที่สถานทปี่ ฏบิ ตั งิ านเพื่อรอรบั การประเมนิ จากคณะกรรมการ 5. การรายงานด้านท่ี 2 คือ ดา้ นความรู้ ความสามารถ ผขู้ อรบั การประเมนิ รายงานผลงานด้านท่ี 2 ได้แก่ ด้านความรู้ ความสามารถท่เี กิดขน้ึ จากการปฏบิ ัตหิ นา้ ที่ย้อนหลงั 2 ปีติดตอ่ กัน โดยไดร้ วบรวมเอกสารหลักฐานท่เี ก่ยี วกับการพัฒนา งานในหนา้ ท่แี ละการพัฒนาตนเองตามหลักเกณฑท์ ่ี ก.ค.ศ. กำหนดไวท้ ี่สถานท่ปี ฏิบัตงิ านเพอ่ื รอรับ การประเมนิ จากคณะกรรมการ ประกอบด้วย - แผนการจดั การเรยี นรู้วิชาวทิ ยาศาสตร์ ชน้ั มธั ยมศึกษาปีที่ 1 วิชาวทิ ยาศาสตร์ 1 และ วชิ าวทิ ยาศาสตร์ 2 ชนั้ มัธยมศึกษาปีที่ 2 วิชาวิทยาศาสตร์ 3 ชน้ั มธั ยมศึกษาปีที่ 3 วชิ าวทิ ยาศาตร์ 5 และวชิ าวิทยาศาสตร์ 6 กลุ่มสาระการเรียนรู้วทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี โดยมี การบันทึกผลการจดั การเรยี นรู้เพ่ือปรับปรุงและพฒั นาการเรียนการสอนทุกแผนการจัดการเรียนรู้ - สอื่ /นวัตกรรม วิชาวิทยาศาสตร์ ชัน้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 วชิ าวทิ ยาศาสตร์ช้นั มธั ยมศึกษา ปีที่ 2 และวิชาวิทยาศาสตร์ ชนั้ มัธยมศกึ ษาปที ี่ 3 กลุม่ สาระการเรยี นรู้วทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี ประกอบการใช้แผนการจัดการเรยี นรู้และดำเนินการวิจยั ในชนั้ เรยี น เพอ่ื ศกึ ษาผลการใช้ สื่อ/นวัตกรรม อย่างนอ้ ยภาคเรยี นละ 1 เลม่ - แฟ้มสะสมผลงานคดั สรร ซ่ึงเปน็ แฟ้มทผี่ ูข้ อรับการประเมินได้เกบ็ รวบรวม และสะสม ผลงานท่เี กดิ จากการปฏิบตั หิ นา้ ท่ี และงานทไ่ี ด้รับมอบหมาย รวมถึงการรวบรวมข้อมูลการพัฒนา ตนเอง การอบรม สัมมนา ประชุมเชิงปฏบิ ตั ิการ และการร่วมเปน็ วิทยากรตา่ ง ๆ - ผลสัมฤทธ์ิทางการเรยี น ประจำปกี ารศึกษา 2562 – 2563 - คำสง่ั การปฏิบตั ิงานต่าง ๆ ที่ได้รบั มอบหมาย - ภาพการเข้าร่วมกจิ กรรมของโรงเรียน/หน่วยงานอนื่ ๆ - เอกสาร/หลกั ฐานผลงานทภี่ าคภูมิใจในความสำเร็จ 6. การรายงานด้านท่ี 3 คือ ด้านผลการปฏบิ ตั งิ าน ผขู้ อรบั การประเมินรายงานผลการปฏิบัตงิ าน โดยใช้แบบ ก.ค.ศ. 3 และจัดทำเป็น เอกสาร จำนวน 4 ชดุ พรอ้ มท้งั แนบเอกสารหลกั ฐานอ้างอิงเพอื่ ประกอบการพจิ ารณาในแตล่ ะหัวข้อ ดงั นี้ - ผลการพัฒนาคุณภาพผเู้ รยี น ไดแ้ ก่ ผลสัมฤทธ์ิทางการเรียน และผลการพฒั นาด้านอืน่ ๆ - รายงานการสงั เคราะหผ์ ลการแก้ปญั หาและพัฒนาผูเ้ รยี น

6 - ข้อมูลอื่น ๆ ได้แก่ ปรมิ าณงาน คณุ ภาพงาน และ สภาพของงาน ทีผ่ ้ขู อรบั การประเมนิ ปฏบิ ตั ิ ขอรับรองว่าข้อมูลดังกลา่ วข้างต้นถกู ตอ้ ง และเป็นความจริง (ลงช่ือ)...................................................ผขู้ อรบั การประเมิน (นางสาวธันยาภรณ์ จลุ ศกั ด์ิ) ตำแหน่ง ครู อนั ดบั คศ.1 วันท่ี 21 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2564

7 การตรวจสอบและการรบั รอง การตรวจสอบและรับรองของผู้บังคับบญั ชาชั้นตน้ ได้ตรวจสอบแล้วรับรองวา่ ขอ้ มลู ถูกต้อง และเป็นความจรงิ (ลงชื่อ)...................................................ผู้บงั คับบัญชาชัน้ ต้น (นายทวีวฒั น์ เบญจมาศ) รองผ้อู ำนวยการโรงเรียนวงั จนั ทร์วทิ ยา รกั ษาการในตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรยี นวังจันทร์วทิ ยา วันที่ 21 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2564 การตรวจสอบคุณสมบตั ิของสำนักงานเขตพน้ื ท่ีการศึกษา หรอื ส่วนราชการ ได้ตรวจสอบแลว้  มีคณุ สมบัติตามที่ ก.ค.ศ. กำหนด  ขาดคณุ สมบตั ิ (ระบุ)………………………………………………………………………… (ลงช่ือ)...................................................ผู้ตรวจสอบคณุ สมบัติ (……………………………………….) ตำแหนง่ ………………………………………………. วันที่……… เดอื น…………………. พ.ศ. …………… (ลงช่ือ)....................................................... (……………………………………….) (ผู้อำนวยการสำนกั งานเขตพน้ื ที่การศกึ ษา/หัวหนา้ สว่ นราชการหรือผูท้ ีไ่ ด้รับมอบหมาย) วนั ท่ี……… เดอื น…………………. พ.ศ. ……………

8 ภาคผนวก

9 ภาคผนวก ก บันทึกขอ้ ความขออนญุ าตศกึ ษาตอ่

10

11 ภาคผนวก ข คุณวุฒิทางการศกึ ษา

12

13

14

15

16

17

18

19 ภาคผนวก ค สำเนาทะเบยี นประวัติของขา้ ราชการ (ก.พ.7)

20

21

22 ภาคผนวก ง ตารางสอน

23 ตารางสอน 0310 ครูธันยาภรณ์ จุลศักดิ์ ภาคเรยี นท่ี 2/2563 โรงเรียนวงั จันทร์วทิ ยา ชั่วโมงที่ 1 2 3 4 5 6 7 8 เวลา 08.30 09.20 10.20 11.10 12.00 12.50 13.50 14.40 - - - -- - - - 09.20 10.10 11.10 12.00 12.50 13.40 14.40 15.30 จันทร์ ว21102 ว21102 ว21102 แนะแนว 1/1 1/5 1/7 1/1 322 534 523 322 องั คาร ว21102 ว23102 ว21102 กิจกรรม กจิ กรรม 1/3 3/3 1/5 ส่งเสริม ชุมนมุ 532 122 534 สุขภาพ ม.1/1 พุธ ว21102 ว21102 ว23102 ว21102 กจิ กรรม 1/7 1/1 3/3 1/3 ลูกเสอื 523 322 122 532 เนตรนารี พฤหสั ว21102 ว21102 กจิ กรรม 1/1 1/5 ลดเวลา 322 534 เรียน ม.1 ศุกร์ ว21102 ว21102 ว23102 1/3 1/7 3/3 532 523 122 .......................................... .......................................... (นางสาวธนั ยาภรณ์ จุลศักด์ิ) (นางสมชั ญา ผุดผอ่ ง) ผู้สอน รองผูอ้ ำนวยการฝา่ ยวชิ าการ

24 ตารางสอน 0310 ครธู ันยาภรณ์ จลุ ศักด์ิ ภาคเรียนที่ 1/2563 โรงเรียนวงั จันทร์วทิ ยา ชั่วโมงที่ 1 2 3 4 5 6 7 8 เวลา 08.30 09.20 10.20 11.10 12.00 12.50 13.50 14.40 - - ----- - 09.20 10.10 11.10 12.00 12.50 13.40 14.40 15.30 จันทร์ ว21101 ว21101 ว21101 แนะแนว 1/3 1/1 1/7 1/1 532 322 523 322 อังคาร ว21101 ว22101 ว21101 ว21101 กจิ กรรม กจิ กรรม 1/7 2/1 1/1 1/5 ส่งเสริม ชุมนมุ 523 323 322 534 สุขภาพ ม.1/1 พธุ ว22101 ว21101 ว21101 ว21101 กจิ กรรม 2/1 1/5 1/3 1/3 ลูกเสอื 323 534 532 532 เนตรนารี พฤหสั ว21101 ว21101 กจิ กรรม 1/3 1/7 ลดเวลา 532 523 เรียน ม.1 ศุกร์ ว21101 ว21101 ว22101 ว21101 1/1 1/5 2/1 1/7 322 534 323 523 .......................................... .......................................... (นางสาวธนั ยาภรณ์ จุลศกั ดิ์) (นางสมชั ญา ผุดผอ่ ง) ผสู้ อน รองผู้อำนวยการฝ่ายวิชาการ

25 ตารางสอน 0310 ครูธันยาภรณ์ จลุ ศักดิ์ ภาคเรียนที่ 2/2562 โรงเรยี นวังจันทร์วิทยา ชว่ั โมงที่ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 เวลา 08.30 09.20 10.20 11.10 12.00 12.50 13.50 14.40 15.30 ---- - - - - - 09.20 10.10 11.10 12.00 12.50 13.40 14.40 15.30 16.00 จันทร์ ว23102 ว23102 ว20206 ว23102 ว23102 กิจกรรม 3/2 3/4 ม.3A 3/1 3/5 ซอ่ ม 124 126 - - 324 411 เสริม อังคาร ว20206 ว23102 ว23102 ว23102 ว23102 กจิ กรรม กิจกรรม ม.3A 3/3 3/2 3/1 3/5 ชุมนุม โฮมรมู - - 125 124 324 411 ม.3 พุธ ว23102 ว23102 กิจกรรม กจิ กรรม 3/4 3/3 ลกู เสอื PLC 126 125 เนตรนารี พฤหัส ว23102 ว23102 ว23102 ว23102 ลดเวลา กจิ กรรม 3/5 3/1 3/4 3/3 เรยี น PLC 411 324 126 125 ม.3 ศุกร์ ว23102 ว20206 แนะแนว กจิ กรรม กิจกรรม 3/2 ม.3A 3/5 สง่ เสรมิ สวดมนต์ 124 - - 411 สขุ ภาพ .......................................... .......................................... (นางสาวธันยาภรณ์ จลุ ศักด์ิ) (นางสมชั ญา ผดุ ผอ่ ง) ผูส้ อน รองผ้อู ำนวยการฝ่ายวิชาการ

26 ตารางสอน 0310 ครูธันยาภรณ์ จลุ ศักด์ิ ภาคเรยี นท่ี 1/2562 โรงเรยี นวังจันทร์วิทยา ชัว่ โมงที่ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 เวลา 08.30 09.20 10.20 11.10 12.00 12.50 13.50 14.40 15.30 -- - - -- - - - 09.20 10.10 11.10 12.00 12.50 13.40 14.40 15.30 16.00 จันทร์ ว23101 ว20205 ว23101 ว23101 กจิ กรรม 3/4 ม.3A 3/1 3/2 โฮมรมู 126 - - 324 124 องั คาร ว23101 ว23101 แนะแนว ว23101 ว23101 กิจกรรม กิจกรรม 3/4 3/2 3/5 3/3 3/4 ชมุ นมุ PLC 126 124 411 125 126 ม.ตน้ พุธ ว20205 ว23101 ว23101 กิจกรรม กิจกรรม ม.3A 3/3 3/5 ลกู เสือ PLC - - 125 411 เนตรนารี พฤหสั ว23101 ว23101 ว23101 ว23101 กจิ กรรม กจิ กรรม 3/2 3/1 3/3 3/5 ซอ่ ม ซอ่ ม 124 324 125 411 เสริม เสรมิ ศุกร์ ว23101 ว23101 ว20205 กจิ กรรม กิจกรรม 3/1 3/5 ม.3A ส่งเสรมิ สวดมนต์ 324 411 - - สขุ ภาพ .......................................... .......................................... (นางสาวธนั ยาภรณ์ จลุ ศักด์ิ) (นางสมชั ญา ผุดผ่อง) ผสู้ อน รองผู้อำนวยการฝา่ ยวชิ าการ