โครงการไอโอดีน

(แบบโครงการขอรับเงินอดุ หนุน) โครงการปอ้ งกันและควบคมุ โรคขาดสารไอโอดีน ของสมเดจ็ พระกนษิ ฐาธริ าชเจา้ กรมสมเดจ็ พระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกมุ ารี __________________________________ ๑.หลกั การและเหตุผล ภาวะขาดสารไอโอดีน เป็นภาวะโภชนาการทเี่ กิดข้ึนกับประชากรทั่วโลกและเป็นสาเหตทุ ี่พบบ่อย ท่ีสุดของภาวะปัญญาอ่อน และความเสียหายต่อสมองการได้รับสารไอโอดีไม่เพียงพอของหญิงต้ังครรภ์ จะส่งผลให้เกิดความด้อยของสมองในทารกและเด็ก รวมทั้งสภาพรา่ งการแคระแกร็นและมีความเส่ียงต่อ การแท้งบุตรสูง ส่วนเด็กที่ไม่ได้รับสารไอโอดีนเพียงพอจะมีสมองและร่างกายท่เี ตบิ โตช้ากว่าเด็กปกติ ซ่ึง อาจส่งผลให้เด็กหยุดการเจริญเติบโต และมีส่วนท่าให้ไอคิวของเด็กต่าลง อาการผิดปกติเหล่านี้เป็นส่ิงที่ สามารถป้องกันได้ เพ่ือขจัดโรคขาดสารไอโอดีนที่ส่งผลต่อการพัฒนาสติปัญญาของเด็กในพ้ืนทดี่ ้วยการ ส่งเสริมการบริโภคเกลือโอดีนในระดับชุมชนให้ทุกครัวเรือนได้บริโภคเกลือไอโอดีนที่มีคุณภาพอย่าง เพียงพอ และเพื่อตอบสนองพระปณิธานสมเด็จพระกนิษฐาธิราชเจ้ากรมสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกมุ ารี ดังน้ันคณะกรรมการและประชาชนในหมู่บ้านจึงจัดท่าโครงการป้องกันและควบคุมโรคขาดสาร ไอโอดนี ขน้ึ ในพื้นทหี่ มู่ ๔ ตา่ บลบ่อเกลอื เหนือ อ่าเภอบอ่ เกลือ จงั หวัดนา่ น ประจ่าปีงบประมาณ ๒๕๖๒ ๒.วัตถปุ ระสงคข์ องโครงการ 1 เพอ่ื ให้หญิงต้งั ครรภแ์ ละเด็ก ประชาชนทวั่ ไปมคี วามรเู้ รื่องโรคขาดสารไอโอดนี 2. เพื่อใหห้ ญงิ ต้ังครรภแ์ ละเด็ก ประชาชนท่ัวไปสามารถป้องกนั และควบคมุ โรคขาดสารไอโอดีน ในชุมชนไดด้ ว้ ยตนเอง ๓.เปา้ หมายของโครงการ ๑. ในชมุ ชนปลอดโรคขาดสารไอโอดนี ในทุกกลุ่มวยั ๒. ประชาชนในชุมชนไดร้ ับความรแู้ ละแนวทางในการปอ้ งกนั และควบคมุ โรคขาดสารไอโอดีน ๔.วิธีด่าเนนิ การ (การให้รายละเอยี ดในการดา่ เนนิ การ ทา่ อยา่ งไรเพอ่ื ใหเ้ กิดประสิทธภิ าพและประสิทธผิ ล ซง่ึ รวมถึงระเบยี บ ขอ้ บงั คับ หลักเกณฑ์ หรอื วิธีปฏบิ ัตใิ นการใชจ้ า่ ยเงนิ ) ๑.แตง่ ตั้งคณะท่างานดา่ เนนิ งานตามโครงการ ประชุมคณะทา่ งาน และวางแผนการดา่ เนนิ งาน ๒. จัดประชุมให้ความรู้และชแ้ี จงแนวทางปฏิบัติงานให้ประชาชนในพนื้ ท่ีทราบ ๓. สนบั สนุนการจดั ตัง้ กองทนุ เกลอื ในหมู่บ้านและกลมุ่ บา้ นย่อย.และสาธติ การผสมเกลอื ไอโอดนี ๕.ระยะเวลาในการด่าเนนิ การ ๑ ตุลาคม ๒๕๖๑ ถงึ ๓๐ กนั ยายน ๒๕๖๒ ๖.สถานทด่ี า่ เนนิ การ บา้ นนา่้ จนู หมูท่ ี่ ๔ ต่าบลบอ่ เกลือเหนือ อา่ เภอบ่อเกลอื จังหวัดน่าน

๗.ผู้รบั ผิดชอบโครงการ คณะกรรมการและอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านน่้าจูน ต่าบลบ่อเกลือเหนือ อ่าเภอบ่อเกลือ จังหวัดน่าน ๘.งบประมาณ ๘.๑ ขอรับเงินอุดหนุนจาก(องค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนต่าบล) จ่านวนเงิน ๓,๐๐๐ บาท (สามพนั บาทถ้วน) ๘.๒ งบประมานในส่วนของตนเองร่วมสมทบ จา่ นวน............................บาท (.......................................................................) (เฉพาะองค์กรปกครองทอ้ งถ่ิน และส่วนราชการยกเว้น เงินอุดหนุนที่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินได้รับไว้เป็นการเฉพาะตามกฎหมายซึ่งต้องตั้งงบประมาณ อุดหนุนให้หน่วยงานท่ีขอรับเงินอุดหนุนตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยเงินอุดหนุนขององค์กร ปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ พ.ศ. ๒๕๕๙ ข้อ ๗ ) ๙. ประโยชนท์ า่ คาดว่าจะได้รับจากโครงการนี้ (ก่อใหเ้ กิดประโยชนก์ ับประชาชนในเขตองคก์ รปกครอง ส่วนท้องถิ่นทขี่ อรับเงนิ อดุ หนนุ อย่างไร) ๑. หญิงต้ังครรภ์และเด็ก ประชาชนท่ัวไปมีความรเู้ รอื่ งโรคขาดสารไอโอดนี และสามารถน่าไป ปรับใช้ในชีวิตประจา่ วนั ได้ ๒. หญิงตั้งครรภแ์ ละเดก็ ประชาชนท่วั ไปสามารถป้องกันและควบคุมโรคขาดสารไอโอดนี ใน ชมุ ชนได้ด้วยตนเอง ลงชอ่ื .....................................................ผู้เสนอโครงการ (นางสาวสุกัญญา ใจปิง) ตา่ แหนง่ อาสาสมัครสาธารณสขุ (ผู้ขอรบั เงนิ อดุ หนุน) ลงช่อื .....................................................ผเู้ ห็นชอบโครงการ (นางสาวเนียม ใจปงิ ) ต่าแหน่ง ประธานอาสาสมคั รสาธารณสขุ (ผู้ขอรับเงินอุดหนุน) ลงชื่อ.....................................................ผู้อนุมัตโิ ครงการ (นายนัด ทาแปง) ต่าแหนง่ ผใู้ หญบ่ า้ นบ้านนา้่ จนู (ผขู้ อรับเงินอุดหนนุ )

หมายเหตุ ผู้ขอรบั เงนิ อดุ หนนุ จะต้องเขียนโครงการให้ละเอยี ดเพอ่ื ใหอ้ งค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นพจิ ารณา ว่าเป็นไปตามระเบยี บกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยเงนิ อุดหนุนขององค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ พ.ศ.๒๕๕๙ หรือไม่ (แบบประมาณการค่าใช้จา่ ย) โครงการป้องกันและควบคมุ โรคขาดสารไอโอดีน รายละเอียดประมาณการค่าใช้จ่ายแนบท้าย ----------------------------------------- ล่าดับท่ี รายการคา่ ใชจ้ า่ ย จ่านวนเงิน (บาท) ๒,๕๐๐ ๑ สนับสนนุ การจัดต้งั กองทนุ เกลือในหมบู่ ้านและกลมุ่ บ้านยอ่ ย ๕๐๐ ๓,๐๐๐ ๒ ค่าสรุปเอกสารโครงการ รวม (ตัวหนังสือ) (สามพนั บาทถ้วน) หมายเหตุ ผขู้ อรับเงนิ อดุ หนุนจะต้องแสดงรายละเอยี ดงบประมาณการคา่ ใชจ้ ่ายเพอื่ ใหอ้ งค์กรปกครอง สว่ นท้องถ่ินพิจารณาวา่ อย่ใู นอ่านาจหนา้ ท่ีตามกฎหมายหรอื ไม่

แบบบันทกึ ขอ้ ตกลงการรับเงินอุดหนนุ เลขที่ ............./............. บันทกึ ข้อตกลงการรบั เงนิ อุดหนนุ เขียนท่ี ................................................ วันท่.ี .......เดือน.....................พ.ศ ......... บันทึกน้ีท่าข้ึนเพื่อเป็นข้อตกลงในการด่าเนนิ โครงการที่ได้รับเงินอุดหนนุ จาก(ชื่อองค์การบริหาร สว่ นจังหวัด/เทศบาล/องค์การบรหิ ารส่วนต่าบล) บ่อเกลือเหนือ........ระหว่าง (ชื่อหน่วยงานที่ขอรบั เงิน อดุ หนนุ ) โดย ๑.นาย/นาง/นางสาว...................................................บา้ นเลขที่.........หมู่ท.่ี ........ตา่ บลบอ่ เกลือ เหนือ อ่าเภอบ่อเกลอื จังหวดั นา่ น ๒.นาย/นาง/นางสาว/.................................................บา้ นเลขท.ี่ ........หมู่ที่.........ต่าบลบ่อเกลือ เหนือ อ่าเภอบอ่ เกลือ จงั หวัดนา่ น ๓.นาย/นาง/นางสาว/.................................................บ้านเลขท่.ี ........หมู่ท.่ี ........ตา่ บลบอ่ เกลอื เหนอื อ่าเภอบ่อเกลอื จงั หวดั น่าน ในฐานะ (ต่าแหน่งผู้รับผดิ ชอบโครงการ) ซ่ึงต่อไปในบันทึกนี้เรียกว่า “ผู้ได้รับเงินอุดหนุน”ฝ่ายหนึ่ง กับ (ช่อื องค์การบริหารส่วนจังหวดั /เทศบาล/องค์การบรหิ ารสว่ นจังหวดั /เทศบาล/องค์การบริหารสว่ นตา่ บล) อบต.บ่อเกลือเหนือ โดยนาย/นาง/นางสาว นายสุทัศน์ ปันอิน ในฐานะ นายกองค์กรบริหารส่วน จังหวัด/เทศบาล/องค์การบรหิ ารส่วนตา่ บลบอ่ เกลือเหนอื ซงึ่ ตอ่ ไปในบันทึกนี้เรียกว่า “ผู้ใหเ้ งินอุดหนนุ ” อกี ฝ่ายหนงึ่ ทัง้ สองฝา่ ยได้ตกลงทา่ บนั ทึกขอ้ ตกลงกนั มีรายละเอยี ดดังต่อไปน้ี ๑.ผู้ได้รับเงินอุดหนุน ตกลงจะด่าเนินการโครงการ โครงการป้องกันและควบคุมโรคขาดสาร ไอโอดีนซึ่งต่อไปในบันทึกเรียกว่า “โครงการ”ตามท่ี(ช่ือองค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การ บริหารส่วนต่าบล) บ่อเกลือเหนือ ผู้ให้เงินอดุ หนุน ได้ใหเ้ งนิ อุดหนุน จ่านวน ๓,๐๐๐ บาท (สามพันบาท ถ้ ว น ) แ ล ะ ผู้ ได้ รั บ เงิ น อุ ด ห นุ น มี เงิ น ส ม ท บ จ่ า น ว น ...................................บ า ท (...............................................................)

ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ เป่าหมาย แผนการด่าเนินงานของโครงการตามเอกสารแนบท้ายบันทึก ข้อตกลงน้ี ตลอดจนหลักเกณฑแ์ ละวิธีปฏบิ ตั ติ ามทกี่ ระทรวงมหาดไทยก่าหนด ๒.หากผไู้ ด้รับเงนิ อุดหนนุ ไม่ด่าเนินการตามโครงการหรือด่าเนนิ การไม่เปน็ ไปตามวตั ถปุ ระสงคข์ อง โครงการ หลกั เกณฑ์ และวิธีปฏิบัติทกี่ า่ หนด ผ้ไู ด้รับเงนิ อุดหนุนยินยอมคืนเงนิ อุดหนนุ ท่ไี ดร้ บั หรอื เบิกจา่ ย ไปแล้วหรือค่าใช้จ่ายอ่ืนใด อนั เกดิ จากการด่าเนินการไม่เป็นไปตามวตั ถุประสงค์ของโครงการหรือไม่เนิน การตามโครงการให้แก่ผู้ให้เงินอดุ หนุน โดยผู้ให้เงินอุดหนุนมิต้องบอกกล่าวหรือทวงถามเป็นหนังสือแต่ อย่างใดและผู้ให้เงินอุดหนุนไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายใดๆ ท่ีเกิดขึ้น เว้นแต่ การไม่ด่าเนินการหรือ ดา่ เนินการไม่เป็นไปตามวตั ถุประสงค์ของโครงการน้ัน เกิดจากเหตุสุดวิสัย พันวิสัย หรือเกิดภัยพิบัติ ซึ่ง มไิ ดเ้ กดิ จากการกระท่าของผไู้ ดร้ ับเงนิ อุดหนนุ ในกรณีที่ผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่คืนเงินอุดหนุนที่ได้รับหรือเบิกจ่ายไปแล้ว รวมทั้งค่าใช้จ่ายอื่นใด ใหแ้ ก่ผใู้ ห้เงนิ อุดหนนุ รวมท้ังยินยอมใหผ้ รู้ บั เงินอดุ หนุนดา่ เนนิ คดีตามกฎหมายผใู้ ห้เงนิ อุดหนนุ ผไู้ ด้รบั เงิน อดุ หนนุ ยนิ ยอมเสียดอกเบ้ยี ตามอัตราทก่ี ฎหมายก่าหนดนับแต่วันท่ไี ด้รับเงินจาก ๓.ผู้ได้รับเงินอุดหนุนจะต้องจัดให้มีระเบียบ ข้อบังคับ หลักเกณฑ์หรือวิธีปฏิบัติในการจะน่าเงิน อดุ หนนุ ที่ไดร้ ับจากองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ ไปใช้จา่ ยไดอ้ ย่างเหมาะสมและมีประสทิ ธิภาพ ๔.ผู้ได้รับเงินอุดหนุนที่มีเงินสมทบ เม่ือได้รับเงินอุดหนุนแล้วในการด่าเนินโครงการจะต้องใช้ จ่ายเงินงบประมาณของตนเองก่อนเป็นล่าดับแรก ๕.ผู้ไดร้ ับเงินอุดหนุนยินยอมและยินดีอา่ นวยความสะดวกให้คณะท่างานที่ผูใ้ ห้เงินอุดหนนุ แต่งต้ัง เข้าร่วมตดิ ตามและประเมนิ ผลโครงการท่ไี ด้รบั เงนิ อุดหนนุ ๖.เม่อื ด่าเนนิ การตามวตั ถุประสงค์ของโครงการเสรจ็ เรียบร้อยแลว้ ผไู้ ดร้ บั เงินอุดหนุนตอ้ งรายงาน ผลการดา่ เนินการพร้อมรายงานการใช้จา่ ยเงินและส่าเนาใบเสร็จรบั เงินหรือเอกสารหลกั ฐานอื่นให้ผ้ใู หเ้ งิน อุดหนนุ ทราบ ภายใน ๓๐ วนั นับแต่วันท่ีโครงการแล้วเสร็จ และหากมีเงินเหลือจา่ ยใหส้ ง่ คนื (ชอื่ องค์การ บริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/องค์การบริหารส่วนต่าบล)บ่อเกลือเหนือ พร้อมการรายงานผลการ ดา่ เนินการดังกลา่ ว หากผู้ไดร้ ับเงนิ อุดหนนุ ไมร่ ายงานผลการด่าเนินงาน ผใู้ หเ้ งินอุดหนนุ ขอสงวนสิทธ์ิท่จี ะไม่พิจารณา สนับสนุนงบประมาณให้โอกาสต่อไป และหากผู้ได้รับเงินอุดหนุนไม่คืนเงินเหลือจ่าย ผู้ได้รับเงินอุดหนุน ยนิ ยอมให้ผู้ให้เงนิ อดุ หนุนด่าเนินดไี ด้ตามกฎหมาย พรอ้ มยนิ ยอมเสยี ดอกเบ้ยี ตามท่ีกฎหมายกา่ หนด บันทึกข้อตกลงน้ีทา่ ข้ึนเป็นสองฉบับ มขี ้อความถูกต้องตรงกัน โดยมอบให้ผู้ไดร้ ับเงินอดุ หนุนหนึ่ง ฉบับและผใู้ หเ้ งินอุดหนนุ หน่งึ ฉบบั ทง้ั สองฝ่ายได้อ่านและมีความเข้าใจข้อความตามบันทึกขอ้ ตกลงน้ีโดยตลอดแล้ว จึงไดล้ งลายมือ ชอ่ื ไวเ้ ป็นหลกั ฐาน (ลงช่อื )............................................ผู้ให้เงินอุดหนนุ (ลงช่ือ).........................................ผู้ได้รับ เงินอุดหนนุ (..........................................) (...........................................) ตา่ แหน่ง ผู้ใหญบ่ ้านน้า่ จนู ต่าแหนง่ ..........................................

(ลงชือ่ ).............................................พยานผู้ใหเ้ งินอดุ หนนุ (ลงชอ่ื ........................................ผู้ได้รบั เงิน อุดหนุน (............................................) (...........................................) ต่าแหนง่ ............................................ ตา่ แหนง่ ประธานอาสาสมคั รสาธารณสขุ (ลงชื่อ...............................................พยานผู้ให้เงินอุดหนุน (ลงชื่อ)......................................ผ้ไู ด้รบั เงิน อุดหนนุ (..............................................) (............................................) ต่าแหนง่ ............................................... ต่าแหนง่ อาสาสมัครสาธารณสขุ (แบบรายงานผลการด่าเนนิ งาน) รายงานผลการด่าเนินงานตามโครงการทไ่ี ดร้ บั เงินอุดหนนุ จาก (องค์การบรหิ ารส่วนจงั หวัด/เทศบาล/องคก์ ารบรหิ ารส่วนต่าบล.............................................) โครงการ............................................................................... ประจ่าปงี บประมาณ พ.ศ................................. รายงาน ณ วันท.่ี ....................เดอื น............................พ.ศ.......................... ๑.หน่วยงานทข่ี อรบั เงนิ อุดหนนุ .................................................................................... ........................... ๒.งบประมาณ ๒.๑ งบประมาณของโครงการทีไ่ ด้รับเงินอุดหนุน.....................................................บาท ๒.๒ งบประมาณที่ไดใ้ ชไ้ ปในการดา่ เนินงานโครงการ..............................................บาท ๒.๓ งบประมาณคงเหลอื ................................................................บาท (ถ้าม)ี ๓.ผลการด่าเนนิ การ ๓.๑ ผู้ได้รับเงินอุดหนุนของรายงานผลการด่าเนินงานโครงการ ตามบันทึกข้อตกลงการรับเงิน อุดหนุนเลขท่ี................/...............วันที่................เดือน..............................พ.ศ..................ได้ รับ ดา่ เนินการตามวตั ถุประสงคข์ องโครงการเมอ่ื วนั ที่...............เดือน.............................พ.ศ......................และ เสรจ็ สิ้นเรียบร้อยแลว้ เม่ือวันท่ี......................เดือน...........................พ.ศ.......................... ๓.๒ ผู้ได้รับเงินอุดหนุนขอส่งส่าเนาเอกสารใบเสร็จรับเงินหรือเอกสารหลักฐานอ่ืน จ่านวน ..............ฉบับ จ่านวนเงิน......................บาท(................................................................) ของการด่าเนินการตาม โครงการท่ีไดร้ ับเงนิ อดุ หนนุ มาพรอ้ มหนังสอื น้เี พอ่ื ใหห้ นว่ ยงานที่เกีย่ วข้องตรวจสอบตอ่ ไป

๓.๓ ผไู้ ด้รบั เงินอุดหนนุ ขอส่งเงินงบประมาณคงเหลือ(ถ้ามี) จ่านวน........................................... บาท คนื มาพร้อมหนังสอื น้ี ๓ . ๔ ป ร ะ โ ย ช น์ ที่ ป ร ะ ช า ช น ไ ด้ รั บ ..................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .. ๔ . ผู้ ไ ด้ รั บ เ งิ น อุ ด ห นุ น ไ ม่ ส า ม า ร ถ ด่ า เ นิ น ก า ร ต า ม โ ค ร ง ก า ร ไ ด้ เ น่ื อ ง จ า ก ............................................................. จึงขอส่งเงินคืน จ่านวน...................................บาท (....................................................... ..)มาพร้อม หนงั สือนี้ ลงช่อื ...................................................ผ้รู ายงาน(ผ้ไู ดร้ บั เงินอดุ หนุน) (...................................................) ตา่ แหน่ง................................................................. หมายเหตุ กรณีองคก์ รประชาชนและองค์กรการกศุ ลลงนามไมน่ อ้ ยกว่าสามคน