Focus veterinary 25.2

ОТ РЕД АКЦИИ02 Аутоиммунные поражения кожи Учитывая, что кожа является самым доступным у собак для осмотра органом – достаточно просто Эми Шумейкер видеть пациента, чтобы провести в некотором роде обследование, – не удивительно, что в10 Мой подход к решению медицине человека кожные болезни начали проблемы. Демодекоз распознавать почти от начала истории, хотя их Стивен Вайсгласс эффективное лечение несколько задержалось. В «Каноне медицины», знаменитой пятитомной19 Дерматит и отит, вызванные энциклопедии, написанной почти тысячу лет Malassezia, у собак назад, описывается множество дерматозов, а Кэтрин Дерр для некоторых из них, включая рак кожи, даже предлагаются возможные методы лечения (самое популярное тогда средство – оксид цинка – до26 Распространенность атопии сих пор используется в некоторых средствах для местного лечения, нео- у собак бязательно применяемых при новообразованиях). Прошло почти пять- Эми Кейт Сайто и Кэтрин Роадс сот лет, прежде чем появилось руководство, посвященное дерматоло- гии; De morbis cutaneis («О болезнях кожи») была издана в 1572 г., а29 Пиодермия собак: проблема первая дерматологическая школа оформилась в Hopital Saint-Louis в резистентности к метициллину Париже только в первой половине XIX века. Одним из ее основателей Ана Оливейра был Жан-Луи-Марк Алибер, который поставил дерматологию на совре- менный научный базис. Известный своим упорством (он даже инокули-36 Перианальный зуд у собак ровал себе вещества, считавшиеся причиной болезней кожи), Алибер ■Элиса Майна и Къяра Ноли первым описал фунгоидный микоз и кожную форму лейшманиоза, а также открыл чесоточного клеща.42 Альтернативы глюкокортикоидам Дерматологи (независимо от того, кого они лечат – человека или живот- в лечении зуда у собак ных) многим обязаны работе Алибера и других пионеров специальности Нил Макэван и Лора Бакли с их желанием расширить научные познания и разработать эффектив- ные методы лечения. Но даже сегодня, когда дерматология стала одной47 Наши рекомендации... из самых популярных ветеринарных дисциплин, полезно помнить, что и Ушные инфекции: спустя тысячу лет мы не получили все ответы на вопросы о болезнях что необходимо знать владельцу кожи. Так что, пока не прошло еще 500 лет до издания следующего руко- Альберто Мартин Кордеро водства по дерматологии, пусть этот выпуск Veterinary Focus займет свое место в библиотеке дерматолога, чтобы напомнить, что в поиске знаний никогда нельзя останавливаться. Юэн Макнил, главный редакторVeterinary Focus – Вып. 25, №2 – 2015Свежие выпуски журнала Veterinary Focus читайте на вебсайте IVIS: www.ivis.org.Editorial committee • P hilippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC, Veterinary Editor-in-chief Все права по печати и распространению• Franziska Conrad, DVM, Scientific Communication Manager, Royal Canin, France • E wan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS в России принадлежат ЗАО «Рускан». Editorial secretary Продажа журнала Veterinary Focus запре- Communications, Royal Canin, Germany • Yann Quéau, DVM, Dipl. ACVN, Research • L aurent Cathalan щена. Правила применения лицензирован-• C raig Datz, DVM, Dipl. ACVN, Nutrition and Nutritionist, Royal Canin, France ных лекарственных препаратов в разных [email protected] странах неодинаковы. При отсутствии Scientific Affairs Manager, Royal Canin, USA Translation control Artwork специальной лицензии ими следует поль-• P auline Devlin, BSc, PhD, Scientific • E lisabeth Landes, DVM (German) • Pierre Ménard зоваться с большой осторожностью. • Noemi Del Castillo, PhD (Spanish) Communications and External Affairs, Royal • G iulio Giannotti, BSc (Italian) Printed in the European Union Canin, UK • Matthias Ma, DVM (Chinese) ISSN 1354-0157• Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific • Y oshiko Nakamura, DVM (Japanese) Circulation: 80,000 copies Communications, Royal Canin, Argentina • Stanislav Garmash (Russian) Legal deposit: March 2014• María Elena Fernández, DVM, Scientific Cover: WCPN Communications, Royal Canin, Spain Deputy publisher: Buena Media Plus• J oanna Gale, BVetMed, CertLAS, MRCVS, CEO: Bernardo Gallitelli Журнал Veterinary Focus издается на Science and Technical Communications Address: 85, avenue Pierre Grenier английском,французском, немецком, Manager, WALTHAM Centre for Pet Nutrition, UK 92100 Boulogne - France китайском, нидерландском, итальянском,• Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal Phone: +33 (0) 1 72 44 62 00 польском, португальском, испанском, Canin, Italy японском, греческом и русском языках.• H ervé Marc, Global Corporate Affairs Manager, Royal Canin, France 1 / Veterinary Focus / 2015

Аутоиммунные поражения кожи у собак ■ Эми Шумейкер, DVM, дипл. ACVD Dermatology for Animals, Кэмпбелл, Калифорния, США Доктор Шумейкер окончила Колледж ветеринарной медицины Университета Флориды в 2001 г. По заверше- нии годичной интернатуры с ротацией между ветеринарией и хирургией мелких животных в клинике VCA South Shore Animal Hospital, Массачусетс, она в течение трех лет работала в качестве частнопрактикующего ветеринарного врача. Затем прошла резидентуру по ветеринарной дерматологии в клинике Dermatology for Animals. В настоящее время доктор Шумейкер является партнером-ветеринарным дерматологом в этой компании, а ее интерес привлекает диагностика и лечение аллергии у домашних животных. Введение В этой статье мы расскажем о распознавании клинической картины, методах диагностики и вариантах лечения аутоим-Иммуноопосредованные дерматозы являются редкими мунных дерматозов, а также о способах избежать потенци-заболеваниями у собак и кошек и могут подразделяться на альных провоцирующих факторов. При правильном подходекатегории аутоиммунных и иммуноопосредованных (1). многие из этих болезней поддаются лечению.Аутоиммунные реакции считаются результатом недостаточ-ной способности иммунной системы распознавать «соб- Клиническая картина и диагностикаственный организм» с формированием иммунного ответаантител или активированных лимфоцитов против нормаль- Как и при любых других болезнях кожи, диагноз устанавли-ных структур и тканей организма, тогда как иммуноопосре- вается на основании анамнеза, клинической картины и тра-дованные состояния провоцируются инородным антигеном, диционных методов дерматологической диагностики,например лекарственными средствами (включая вакцины) например соскоба кожи, цитологического исследования иили возбудителями. биопсии с гистологическим исследованием. НередкоСуществует множество аутоиммунных и иммуноопосредо- болезнь носит послабляюще-ремиттирующий характер, как,ванных дерматозов, прогноз для которых зависит от типа например в случае обыкновенной пузырчатки. В большин-заболевания. Некоторые болезни поражают только кожу и стве случаев аутоиммунным заболеваниям подверженыминимально или слабо вовлекают организм; другие (напри- животные молодого или среднего возраста, а многие дер-мер, системная красная волчанка и различные формы матозы демонстрируют предрасположенность к возникно-васкулита) способны поражать другие системы органов и вению у определенных пород, что может помочь в диффе-оказывать значительное влияние на организм. ренциальной диагностике. Клиническая картина может быть изменчивой и ввиду огра- КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ниченного числа типов реакции кожи способна имитировать другие дерматозы. В разнообразии кожных аутоиммунных • Аутоиммунные болезни возникают из-за нарушения спо- болезней существует множество клинических проявлений; в собности иммунной системы распознавать «собственный то время как не существует одного «патогномоничного» при- организм». знака, возникающего при всех аутоиммунных болезнях, ветеринарный врач может выявить алопецию, образование • Существует множество аутоиммунных и иммуноопосредо- корочек (например, при экфолиативной пузырчатке), эри- ванных болезней кожи, имеющих изменчивую клиническую тему и пурпуру (например, при васкулите, мультиформной картину; часто они способны имитировать другие более эритеме), язвы (например, при васкулите, системной крас- распространенные поражения кожи. ной волчанке) и пузырьки (например, при буллезном дерма- тозе). • Гистологическое исследование является золотым стандар- Золотой стандарт диагностики аутоиммунных дерматозов – том в диагностике аутоиммунных болезней кожи, однако биопсия с гистологическим исследованием, проведенным локализация и стадия поражения могут оказать влияние на дерматопатологом. Многократные щипковые биопсии сле- исход диагностики. дует получать из характерных поражений; если обнаружива- ются участки образования корочек и пустул, их подвергают • Применение иммуномодуляторов или иммунодепрессантов зависит от типа и тяжести болезни.2 / Veterinary Focus / 2015

биопсии во время осмотра. Кроме того, отдельные корочки тверждении диагноза системной красной волчанки. Допол- могут подвергаться исследованию при таких заболеваниях, нительные методы исследования включают иммунофлюо- как обыкновенная пузырчатка. Некоторые места не следует ресцентный или иммуногистохимический анализ; реакция стричь или тереть щеткой, поскольку при этом удаляются прямой иммунофлюоресценции и иммуногистохимическое корочки, что может повлиять на результат. В идеале живот- исследование (часто их применение ограничивается специ- ное в момент выполнения биопсии не должно получать глю- ализированными ветеринарными иммунопатологическими кокортикоиды, а также не рекомендуется выполнять лабораториями) часто требуют применения специальных биопсию в пределах язвенного поражения, поскольку при методов обработки тканей, тогда как реакция непрямой этом может быть пропущен диагноз «язвенного дерматита». иммунофлюоресценции с сывороткой крови для выявления Специальные окраски, включая Шифф-йодную кислоту циркулирующих антител демонстрирует большую эффек- (ШИК), могут быть полезны в диагностике других мимикри- тивность (1, 4, 5). рующих болезней, например дерматофитоза. Дополнительные методы диагностики включают цитологи- Лечение ческое исследование, посев на дерматофиты, исследова- ние на антинуклеарные антитела (ANA) и иммунологическое При лечении аутоиммунных/иммуноопосредованных дер- исследование на эрлихиоз. Цитологическое исследование матозов могут применяться два терапевтических подхода: бесценно при подтверждении или исключении диагноза иммуносупрессия и иммуномодуляция (Таблица 1). Выбор аутоиммунного заболевания; например, присутствие акан- подхода определяется типом и тяжестью болезни. Боль- толитических кератиноцитов, окруженных нейтрофилами, с шинство собак, страдающих дисковидной красной волчан- высокой степенью вероятности указывает на листовидную кой, вызванным антирабической вакциной кожным васкули- пузырчатку (Рисунок 1). Однако стафилококковые инфек- том, васкулитом края ушной раковины и симметрической ции и дерматофиты, особенно Trichophyton spp., также спо- волчаночной ониходистрофией, благоприятно реагируют на собны индуцировать акантолиз (2). Поэтому так важно выяв- иммуномодуляторы и могут находиться на поддерживаю- лять этих возбудителей и проводить соответствующее щей терапии этими препаратами. Другие болезни, напри- лечение. Если присутствуют бактерии, следует назначать мер листовидная пузырчатка, мультиформная эритема, 4–6-недельный курс антибиотикотерапии, и если отмеча- системная красная волчанка и различные васкулиты, тре- ется разрешение инфекции, то подтверждается диагноз буют иммуносупрессивной терапии. кожно-слизистой пиодермии. Обратите внимание, что при Чтобы проявился эффект иммуномодуляторов, может дискоидной красной волчанке клиническая картина и гисто- потребоваться время (обычно 3–4 недели от начала тера- логические изменения могут быть очень похожи на кож- пии). Поэтому при интенсивных клинических проявлениях в но-слизистую пиодермию planum nasale (3). Титры ANA, а начале лечения может применяться курс высоких доз глюко- также гистологическое исследование могут помочь в под- кортикоидов для быстрого достижения ремиссии, с посте- пенным снижением дозы в комплексе с подобранным имму- Рисунок 1. Мазок-отпечаток, полученный из-под корочки номодулятором. После достижения ремиссии на planum nasale собаки, страдающей листовидной иммуномодуляторы могут назначаться в качестве поддер- пузырчаткой. Обратите внимание на число нейтрофилов, живающей терапии. Обратите внимание, что глюкокортико- окружающих крупные базофильные акантолитические иды и иммуномодуляторы должны назначаться в начале кератиноциты (стрелка) (×100 увеличение). лечения, так как для проявления эффекта последних может потребоваться время. Это поможет предотвратить рецидив© Amy Shumaker болезни после постепенного снижения дозы глюкокортико- идов. Основное преимущество иммуномодуляторов заклю- чается в отсутствии тяжелых побочных эффектов и сниже- нии влияния на организм. При использовании имунносупрессивной терапии наибо- лее часто применяют глюкокортикоиды. Сначала для дости- жения ремиссии требуются высокие дозы, а затем их посте- пенно снижают до наиболее низкой из возможных, которая будет поддерживать ремиссию с минимальными систем- ными побочными эффектами. При многих аутоиммунных болезнях требуется назначение дополнительной терапии, чтобы создать возможность для снижения дозы глюкокор- тикоидов до уровня, при котором минимизируются побоч- ные эффекты. В более тяжелых случаях для достижения и поддержания ремиссии нередко сочетают несколько раз- 3 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl АУ ТОИММУННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У СОБАК lIIIIIIIIIТаблица 1. Часто применяемые препараты для лечения кожных аутоиммунных и иммуноопосредованныхзаболеваний.1,24,25 Препарат Доза и примечания Иммунодепрессанты Побочные эффектыГлюкокортикоиды Преднизон/преднизолон 2,2–4,4 мг/кг Механизм действия раз в суткиЦиклоспорин Дексаметазон 0,2–0,4 мг/кг раз Снижение уровней циркулирующих Симптомы гиперкортицизма, одышка, рвота,Азатиоприн в сутки T-лимфоцитов; подавление лимфокинов; диарея, повышение активности печеночныхМикофенолата Триамцинолон 0,2–0,6 мг/кг раз ингибирование миграции нейтрофилов, ферментов, панкреатит, язвы ЖКТ, липедема,мофетил в сутки макрофагов и моноцитов; подавление инфекции мочевыводящих путей, сахарныйХлорамбуцил Указаны дозы для индукции ремиссии, фагоцитоза и хемотаксиса; уменьшение диабет, мышечная атрофия, измененияЦиклофосфамид затем их снижают до наименьшей синтеза интерферона поведения возможной дозы, вводимой раз в двоеТетрациклины суток (преднизон) или раз в трое суток Иммуносупрессия: блокирует транскрип- Рвота, диарея, анорексия, гиперплазия десен, (дексаметазон, триамцинолон) для цию ИЛ-2 и реакцию T-лимфоцитов на папилломатоз, гирсутизм, бактериурия,Ниацинамид поддержания ремиссии ИЛ-2; подавляет транскрипцию ИФН-α, угнетения красного костного мозга, нефропатияПентоксифиллин Индукция: 5–10 мг/кг раз в сутки подавляет функции мононуклеарных клетокТакролимус 0,1 % Поддерживающая доза:Бетаметазон 0,1 % 5–10 мг/кг раз в двое суток или реже Влияет на быстро размножающиеся клетки. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, рвота, Индукция: 1,5–2,5 мг/кг раз в сутки Наибольшее влияние оказывает на реакции гиперчувствительности, панкреатит, Поддерживающая доза: клеточный иммунитет и T-лимфоцит-зави- повышение активности ЩФ и АЛТ, сыпи, 1,5–2,5 мг/кг раз в двое суток, но симый синтез антител алопеция, диарея, гепатотоксичность, может постепенно снижаться до повышенный риск инфекций 1 мг/кг раз в трое суток Подавляет синтез пуринов de novo и Тошнота, рвота, диарея, угнетение красного 10–20 мг/кг 2 раза в сутки угнетает T-лимфоциты, B-лимфоциты и костного мозга, повышение частоты инфекций синтез антител Индукция: 0,1–0,2 мг/кг раз в сутки или в двое суток Цитотоксические эффекты посредством Потеря аппетита, рвота, диарея, миелосупрес- Поддерживающая доза: перекрестного связывания с ДНК сия 0,1–0,2 мг/кг раз в двое суток или реже Стерильный геморрагический цистит, фиброз 1,5 мг/кг раз в двое суток мочевого пузыря, тератогеннное действие, Из-за побочных эффектов часто Подавляет митоз, гуморальный и клеточный бесплодие, алопеция, тошнота, воспаление в рекомендуется использовать только в иммунитет, а также синтез антител ЖКТ, повышение частоты возникновения фазу индукции ремиссии; в настоящее инфекций, подавление костномозгового время в лечении кожных аутоиммун- кроветворения ных болезней применяется редко Иммуномодуляторы Доксициклин: 5 мг/кг 2 раза в сутки Миноциклин: 5–10 мг/кг 2 раза в сутки Противовоспалительные свойства, затраги- Тетрациклин: вающие хемотаксис, синтез антител, 500 мг для собак с массой тела активацию комплемента; подавляющее Рвота, потеря аппетита, сонливость, диарея, > 10 кг 3 раза в сутки регуляторное влияние на цитокины; повышение активности печеночных ферментов 250 мг для собак с массой тела ингибирование синтеза простагландинов, < 10 кг 3 раза в сутки липаз и коллагеназ 500 мг для собак с массой тела > 10 кг 2 раза в сутки* Блокирует индуцированное антигеном-IgE Потеря аппетита, рвота, сонливость, иногда 250 мг для собак с массой тела высвобождение гистамина и дегрануляцию повышение активности печеночных ферментов < 10 кг 2 раза в сутки* тучных клеток; обладает фото- и цитопро- *3 раза в сутки при назначении с тективными свойствами, блокируя Рвота, потеря аппетита, возбуждение ЦНС или тетрациклином активацию воспалительных клеток и нервозность апоптоз; ингибирует фосфодиэстеразы; 10–30 мг/кг 2–3 раза в сутки снижает синтез протеаз Местная эритема, раздражение, зуд Ингибирует фосфодиэстеразу эритроцитов Владельцам следует надевать перчатки Применяется 1–2 раза в сутки, затем и снижает вязкость крови, увеличивает Атрофия кожи; повышенный риск индукции постепенно переходят на менее частое эластичность эритроцитов, уменьшает супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечни- назначение отрицательные эндотоксические эффекты ковой оси; системные эффекты глюкокортикоидов; Применяется 1–2 раза в сутки, затем цитокиновых медиаторов появление милии и комедонов; местные кожные постепенно переходят на менее частое реакции назначение (в идеале, 2 раза в неделю Местные средства при постоянном назначении) Подавляет активацию и пролиферацию T-лимфоцитов посредством цитокиновой супрессии Эффекты аналогичны таковым для системных глюкокортикоидов; локально подавляет миграцию лимфоцитов и макрофагов 4 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIличных иммунодепрессантов. Поскольку многие из этих держивающей терапией, а после отмены терапии не проис-препаратов оказывают побочное влияние на печень и крас- ходит рецидив.ный костный мозг, в течение нескольких первых месяцев Трудно принять решение об отмене поддерживающей тера-рекомендуется проводить мониторинг состояния крови пии у животных с хорошо контролируемой симптоматикой,каждые 2–3 недели, а на фоне поддерживающей терапии – особенно если в начале болезнь носила тяжелый характер.каждые 4–6 месяцев. Если отмечаются существенные Решение должны поддерживать и ветеринарный врач, иизменения параметров крови, то вызвавшее их лекарствен- владелец животного. Владелец должен быть хорошо проин-ное средство следует отменить и заменить другим. Наибо- формирован и понимать, что в случае рецидива болезнилее часто применяемые дополнительные препараты вклю- достигнуть повторной ремиссии будет сложнее. Когдачают азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил, отменять поддерживающую терапию, зависит от типациклофосфамил и хлорамбуцил. У собак с более тяжелым болезни (независимо от того был ли идентифицирован ипоражением могут потребоваться лечение открытых ран, устранен триггер), а также от риска отмены терапии длякорректирующая водный баланс терапия и мониторинг животного. Во многих случаях рекомендуется проведениеуровня белка сыворотки крови. Применение внутривенного поддерживающей терапии в течение 8–12 месяцев дочеловеческого иммуноглобулина (hIVIg) демонстрирует отмены (1). Животным, у которых риск рецидива сильнеемногообещающие результаты в лечении тяжелых аутоим- преимуществ от отмены терапии, препараты могут назна-мунных дерматозов при неэффективности других методов чаться пожизненно при соответствующем лабораторномлечения (6). мониторинге.Местная терапия может быть эффективна при более лока- В случаях аутоиммунных дерматозов не рекомендуетсялизованных поражения или спорадических обострениях. дальнейшая вакцинация, даже в случаях, когда установлено,Наиболее часто применяемыми местными препаратами что вакцинация не является триггером. Опасения возникаютявляются бетаметазон или такролимус. Бетаметазон обла- из-за идеи, что вакцинация способна стимулировать обшир-дает преимуществом быстрого купирования воспаления и ный неспецифический иммунный ответ, вероятно, иниции-симптомов болезни, но может вызывать атрофию кожи при руя рецидив аутоиммунного заболевания (7). Автор предпо-постоянном использовании; поэтому разумным является читает прервать антирабическую вакцинацию и мони-переход на такролимус, если требуется применение мест- торировать уровни антител против возбудителя чумы и пар-ного препарата. вовируса. Если титры недостаточны для поддержания соот-В лечении кожных аутоиммунных дерматозов учитывают ветствующего иммунитета, то при рассмотрении вопроса очетыре фазы: фаза индукции, переходная фаза, поддержи- ревакцинации следует провести сравнительную оценкувающая фаза и подтвержденное излечение (1). В фазе риска и преимуществ.индукции целью является устранение воспалительного ком-понента как можно быстрее и подавление иммунологиче- Специфические болезниского ответа, направленного на кожу. В этой фазе обычнотребуются более высокие дозы препаратов. Если своевре- Листовидная пузырчаткаменно не отмечается удовлетворительный ответ, то следует Наиболее распространенное кожное заболевание у собак –рассмотреть другую схему терапии, то есть альтернативные листовидная пузырчатка (ЛП). Это аутоиммунный дерматит,препараты или назначение дополнительных препаратов к сопровождающийся появлением пустул и корочек. ЛП пора-уже назначенному. В фазе перехода дозы лекарственных жает эпидермис, нацеливаясь на различные молекулы адге-средств постепенно снижают для минимизации побочных зии, особенно десмосомы, удерживающие кератиноцитыэффектов и нежелательных реакций. При использовании вместе. При ЛП у человека основной мишенью аутоантителкомбинации лекарственных средств в первую очередь сни- является гликопротеид десмоглеина-1 (DSG-1) в десмо-жают дозу тех препаратов, которые оказывают наиболее соме (8), и тот же гликопротеид ранее считался основнойвыраженные побочные эффекты, например глюкокортикои- мишенью у собак (9, 10). Однако в настоящее время он счи-дов. Дозу препаратов снижают медленно, часто в течение тается малым аутоантигеном (11), при том, что по имею-нескольких недель или месяцев, до достижения приемле- щимся данным, основным аутоантигеном при ЛП у собакмой поддерживающей дозы или до рецидивирования сим- является десмоколлин-1 (12).птоматики. Если это происходит, дозу препарата повышают Создается впечатление, что в развитии ЛП роль играютдо повторного достижения ремиссии, затем постепенно генетические факторы, при этом собаки пород акита и чау-снижают до последней дозы, поддерживающей симптома- чау рассматриваются как обладающие наибольшим рискомтику у животного на приемлемом уровне (поддерживающая (10). Среди триггеров можно назвать хроническое аллерги-фаза). Под «излечением» подразумеваются случаи иммуно- ческое поражение кожи и лекарственные средства (анти-опосредованных дерматозов, при которых достигается биотики, НПВП, местные спот-он средства для леченияремиссия, заболевание эффективно контролируется под- блох), но наиболее значимым является ультрафиолетовый свет (1, 10). Начальным поражением является пятно, быстро 5 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl АУ ТОИММУННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У СОБАК lIIIIIIIII Рисунок 2. Листовидная пузырчатка. (а) Корочки медового цвета на дорсальной части морды и planum nasale. Под приподнятой корочкой можно увидеть небольшую эрозию planum nasale. (b) Листовидная пузырчатка проявляется более генерализованно.© Amy Shumaker ab прогрессирующее до пустул, которые часто бывают круп- В случаях генерализованного варианта болезни наблюда- ными и сливающимися. Как правило, пустулы легко повре- ются округлые или полициклические гиперпигментирован- ждаются и разрываются, что приводит к образованию коро- ные бляшки, поражающие шею, туловище и конечности. чек – наиболее частого клинического признака (1, 9, 10). Гистологическое исследование выявляет пограничную Могут отмечаться эрозии; язвы возникают редко, но могут дегенерацию базальных клеток (апоптоз) с умеренной плео- присутствовать в случаях осложнения болезни глубокой целлюлярной лихеноидной инфильтрацией дермы (13). пиодермией. ЛП у собак часто характеризуется образова- Поскольку болезнь способна клинически и гистологически нием корочек, изначально поражающих морду (особенно имитировать кожно-слизистую пиодермию, может быть дорсальную часть пасти и planum nasale, окологлазничные эффективным цитологическое исследование материала, области и ушные раковины), а затем прогрессирующих до взятого из-под корочек на planum nasale; при выявлении генерализованной формы (Рисунок 2). бактерий рекомендуется лечение кожно-слизистой пиодер- Цитологическое исследование интактной пустулы или кожи мии. В большинстве случаев ДКВ применения иммуноде- под корочкой обнаруживает присутствие множественных прессантов не требуется; часто бывает эффективным недегенеративных нейтрофилов, окружающих одиночные системное назначение иммуномодуляторов с применением или групповые акантолитические кератиноциты, которые имеют вид крупных округлых кератиноцитов с базофильным Рисунок 3. Легкая форма дискоидной красной волчанки ядром (Рисунок 1). Гистологическое исследование выяв- у собаки на фоне хронического воздействия солнечного ляет субкорнеальные пустулы, содержащие нейтрофилы и света; обратите внимание на утрату внешнего вида различное число эозинофилов, а также акантолитические «булыжной мостовой» planum nasale с депигментацией и кератиноциты (13). Лечение обычно включает высокие дозы очаговыми эрозиями. глюкокортикоидов с дополнительным назначением иммуно- депрессантов и местных препаратов. Дискоидная красная волчанка © Amy Shumaker Дискоидная красная волчанка (ДКВ), также называемая «носом колли» или кожной красной волчанкой, – это доброка- чественная язвенная болезнь без системных проявлений (1). Обычной локализацией ДКВ является planum nasale, однако также могут вовлекаться находящиеся под воздействием солнечных лучей участки ушных раковин и окологлазных областей; в литературе упоминаются и генерализованные варианты (14). Наиболее частый клинический признак – утрата строения planum nasale в виде «булыжной мостовой», прогресирующее до депигментации и шелушения (Рису- нок 3). При хронизации возникают эрозии, язвы и корочки. 6 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIтетрациклинов (доксициклин, мионоциклин) и ниацинамида гностике по клинической картине (бактериальный фоллику-в сочетании с местной терапией (местное применение глю- лит, демодекоз, дерматофитоз, крапивница, другиекокортикоидов, такролимуса). В упорных или тяжелых слу- везикулярные и буллезные болезни), для установления диа-чаях в начале лечения могут потребоваться высокие дозы гноза требуется биопсия с гистологическим исследова-глюкокортикоидов. При описываемых в литературе генера- нием. Наиболее характерным патоморфологическим при-лизованных вариантах были эффективны гидроксихлорохин знаком МЭ является панэпидермальный апоптоз сили циклоспорин (14, 15). Поскольку солнечный свет играет лимфоцитарными сателлитами и пограничный дерматитсущественную роль при ДКВ, важно минимизировать воз- (13). Ответ на лечение и устойчивая ремиссия возможны,действие солнечного излучения и использовать солнцеза- если удается выявить и устранить триггер, поскольку устра-щитный крем. Также может быть эффективным дополни- нение этиологического фактора способно привести к само-тельный прием витамина E (400 МЕ раз в сутки). произвольному разрешению болезни в течение нескольких недель симптоматической терапии. Поскольку пищеваяМультиформная эритема гиперчувствительность может быть потенциальной причи-Редкий иммуноопосредованный дерматоз, мультиформная ной в случаях, когда не удается выявить провоцирующийэритема (МЭ) может быть идиопатической по своей при- фактор, следует провести пробу с назначением гипоаллер-роде или провоцироваться рядом факторов, включая лекар- генной диеты с исключением определенных продуктов (18).ственные средства, бактериальные инфекции, парвовирус, В более тяжелых случаях и когда не удается установить про-корм, вакцинацию и новообразования (1, 16, 17). В обзор- воцирующий фактор, эффективны иммунодепрессанты,ной публикации, описывающей 44 собаки, страдавших МЭ, например глюкокортикоиды, азатиоприн и циклоспорин. Влекарственные средства были причиной болезни в 26 слу- жизнеугрожающих случаях применяют внутривенный чело-чаях (59 %) (16); чаще всего такими лекарственными препа- веческий иммуноглобулин, чтобы ускорить наступлениератами являются антибиотики, например усиленные триме- эффекта от лечения (1, 19).топримом сульфаниламиды, пенициллины и цефало-спорины. МЭ подразделяется на большую и малую формы. Кожный васкулитМалая МЭ – легкое заболевание с острым началом с появле- Существует множество поражающих собак сосудистыхнием типичных мишеневидных поражений, которые наибо- заболеваний. Кожный васкулит – патологический процесс,лее часто возникают на конечностях и могут сопровождаться при котором стенки кровеносных сосудов становятся мише-вовлечением слизистых оболочек; если такие поражения нью воспалительной реакции, приводящей впоследствии кимеются, то они ограничиваются слизистой оболочкой разрушению кровеносных сосудов и ишемическому некрозуполости рта, а системных проявлений не отмечается. Боль- пораженных тканей. Важно отметить, что кожный васкулитшая форма МЭ протекает тяжелее, при ней значительно является скорее типом кожной реакции, чем специфиче-вовлекаются слизистые оболочки и часто возникают общиесимптомы, например сонливость и пирексия. Дифференци- Рисунок 4. Мультиформная эритема с различнымиальная диагностика большой формы МЭ и синдрома Сти- клиническими поражениями, включая неравномернуювенса-Джонсона (ССД) может быть затруднительна, а также алопецию, шелушение, эритему, эрозии и язвы. Обратитевозможно, что многие случаи МЭ фактически являются ССД внимание, что патологические изменения в области(1). Поражения кожи вариабельны (Рисунок 4), а болезнь век соответствуют кожно-слизистым поражениям,может имитировать многие дерматозы. Однако поражения наблюдаемым при данной болезни.могут проявляться остро и носить симметричный характер,состоя из эритематозных пятен или приподнятых папул, © Katherine Doerr, DVM, DACVDрастущих по периферии и имеющих центральное просвет-ление. Во многих случаях они имеют кольцевидную илиаркообразную форму и ползучий характер. Дополнительныепоражения включают уртикарные бляшки, пузырьки и буллы,прогрессирующие до язв. Поражения слизистой оболочкиобычно эритематозные и также способны прогрессироватьдо везикулярных, буллезных и язвенных; некоторые из нихмогут сопровождаться появлением корочек. Самые уязви-мые участки: область живота, подмышечные впадины, местаперехода кожи в слизистые оболочки, полость рта, ушныераковины и подушечки на конечностях.При такой изменчивости клинических проявлений и боль-шом числе болезней, подлежащих дифференциальной диа- 7 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl АУ ТОИММУННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У СОБАК lIIIIIIIII ским диагнозом, поскольку существует множество причин, кольцевидный участок облысения с разной степенью выра- провоцирующих его возникновение. Кожный васкулит женности гиперпигментации (Рисунок 5), эритема и иногда сопровождается другими сопутствующими болезнями, шелушение возникают в месте введения вакцины, как пра- включая пищевую гиперчувствительность, укусы насеко- вило, в течение 2–6 месяцев после вакцинации. В таких слу- мых, злокачественные новообразования и инфекционные чаях могут поражаться и другие участки, особенно верхушки болезни, в том числе клещевые инфекции (20–22). Кроме ушных раковин. того, многие лекарственные средства считаются способ- Диагноз устанавливается посредством гистологического ными вызывать васкулит (21–23). Часто причину болезни исследования. Однако изменения часто носят едва замет- выявить сложно, и тогда ее считают идиопатической. В ный характер в зависимости от стадии болезни и места, большинстве случаев кожных васкулитов предполагается, выбранного для биопсии, что затрудняет диагностику. что патогенез обусловлен реакцией гиперчувствительности Типичные для васкулита патоморфологические признаки III типа, при которой иммунные комплексы, образующиеся включают разной степени выраженности нейтрофильную, после контакта с антигеном, откладываются в стенках сосу- эозинофильную и мононуклеарную инфильтрацию стенок дов. Однако возможно участие дополнительных факторов, сосудов с отеком эндотелиальных клеток, фибриноидную включая генетические, дефекты механизма удаления дегенерацию, экстравазацию эритроцитов и иногда лейко- иммунных комплексов и аутоантитела. цитоклазию в стенках сосудов или рядом с ними (13, 20). Кожа может быть единственным пораженным при васкулите Другие изменения кожи включают слабоокрашиваемый кол- органом, однако другие органы также способны вовлекаться лаген, фолликулярную атрофию и пограничный дерматит с в патологический процесс, например, почки у грейхаундов. небольшим числом клеток (1, 13). В случаях вызванного вак- Типичные кожные поражения при васкулите кожи включают цинацией васкулита может отмечаться наличие аморфного пальпируемую пурпуру, эритемные или пурпурные бляшки, базофильного материала, представляющего собой вакцину геморрагические буллы, которые с прогрессированием (13). Тип воспалительных клеток может указывать на прово- болезни приводят к развитию отграниченных язв с вовлече- цирующий фактор; например, эозинофильный васкулит нием лап, верхушек ушных раковин, губ, хвоста и слизистой часто сопровождает реакции на членистоногих, пищевую оболочки полости рта (20). Также может возникать отеч- гиперчувствительность, опухоли тучных клеток или эозино- ность. В некоторых случаях поражение затрагивает когти, с фильный дерматит собак. возникновением признаков ониходистрофии, отслойкой При установлении диагноза васкулита необходимо прове- когтей, петехиями и экссудатом под когтями. На лапах могут сти дополнительное обследование для установления его появляться эрозивные, язвенные или гиперкератотические причины. Следует тщательно собрать анамнез и отдельно образования. Часто язвы или вдавления могут возникать в проработать вопрос о недавно вводившихся препаратах и центре подушечек, но могут поражаться и латеральные вакцинах. Нужно также провести исследование на эрлихиоз. края. При васкулите, вызванном антирабической вакциной, Проба с исключением пищевых продуктов с применением готовых кормов, содержащих новые белки или гидролизи- Рисунок 5. Подвергшийся облысению рованный белок, может быть эффективна при подозрении гиперпигментированный участок с ишемической на пищевую гиперчувствительность, особенно в случаях дерматопатией после вакцинации антирабической уртикарного васкулита. вакциной. Лечение зависит от тяжести болезни и типа васкулита. Дли- тельность лечения варьирует, поскольку иногда болезнь© Amy Shumaker может разрешиться и развиться устойчивая ремиссия, если был выявлен и устранен провоцирующий фактор. В других случаях может потребоваться пожизненная терапия. При более тяжелых состояниях после исключения инфекцион- ной этиологии может быть необходима терапия глюкокорти- коидами (с дополнительным назначением иммунодепрес- сантов или без). В случаях васкулита, вызванного вакцинацией, зачастую эффективна иммуномодулирующая терапия с применением комбинации препаратов, включая доксициклин/миноциклин, ниацинамид и пентоксифиллин. При ограниченных поражениях могут применяться препа- раты для местной терапии, содержащие глюкокортикоиды, например бетаметазон, с последующим переходом на такролимус, если для ликвидации местных симптомов тре- буется более длительное лечение. 8 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII Заключение правильный диагноз и назначить схему терапии с устране- нием выявленного провоцирующего фактора. В соответ-Итак, кожные аутоиммунные и иммуноопосредованные ствующих случаях рассматривают необходимость назначе-болезни у собак возникают достаточно редко, однако про- ния иммуномодулирующей, а не иммуносупрессивнойдолжают встречаться в общей практике. Поскольку многие терапии, поскольку первая оказывает меньше системныхболезни могут имитировать кожные аутоиммуные пораже- побочных эффектов. Часто, однако, требуется пожизненнаяния, и наоборот, необходимо тщательно собрать анамнез и терапия.провести диагностическое обследование, чтобы установитьЛитература 13. Gross TL, Ihrke PE, Walder EJ, et al. Skin diseases of the dog and cat, 2nd ed. Ames, Iowa: Blackwell, 2005;65-68, 247-248, 263-267, 415-416. 1. Miller WH, Griffin CE and Campbell KL. Autoimmune and immune-mediated dermatoses. In: Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology 7th Ed. St. Louis, MO: 14. Oberkirchner U, Linder KE, Olivry T. Successful treatment of a novel generalized Saunders, 2013;439-500. variant of canine discoid lupus erythematosus with oral hydroxychloroquine. Vet Dermatol 2012;23(1):65-70. 2. Olivry T, Linder K. Dermatoses affecting desmosomes in animals: a mechanistic review of acantholytic blistering diseases. Vet Dermatol 2009;20:313-326. 15. Benovic F, Olivry T, Linder KE. Cyclosporin therapy for canine discoid lupus erythematosus refractory to doxycycline and niacinamide. Vet Dermatol 3. Wiemelt SP, Goldschmidt S, Greek JS, et al. A retrospective study comparing the 2014;25(5):483-e79. histopathological features and response to treatment in two canine nasal dermatoses, DLE and MCP. Vet Dermatol 2004;15:341-348. 16. Scott DW, Miller WH. Erythema multiforme in dogs and cats: Literature review and case material from the Cornell University College of Veterinary Medicine 4. Nishifui K, Tamura K, Konno H, et al. Development of an enzyme-linked (1988-1996). Vet Dermatol 1999;10:297-309. immunosorbent assay for detection of circulating IgG autoantibodies against canine desmoglein-3 in dogs with pemphigus. Vet Dermatol 2009;20(5-6):331-337. 17. Kang MH, Park HM. Erythema multiforme minor in a dog following inappropriate intranasal Bordetella bronchiseptica vaccination: a case report. Veterinarni 5. Bradley GA, Mays MB. Immunoperoxidase staining for the detection of Medicina 2011;56(11):568-572. autoantibodies in canine autoimmune skin disease; comparison of immunofluorescence results. Vet Immunol Immunopathol 1990;26(2):105-113. 18. Itoh T, Nibe K, Kojimoto A, et al. Erythema multiforme possibly triggered by a food substance in a dog. J Vet Med Sci 2006;68(8):869-871. 6. Spurlock NK, Prittie JE. A review of current indications, adverse effects, and administration recommendations for intravenous immunoglobulin. J Vet Emerg Crit 19. Nuttal T, Malham T. Successful intravenous human immunoglobulin treatment of a Care 2011;21(5):471-483. drug-induced Stevens-Johnson syndrome in a dog. J Small Anim Pract 2004;45(7):357-361. 7. Westra J, Rondaan C, van Assen S, et al. Vaccination of patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol 2015;11(3):135-145. 20. Nichols PR, Morris DO, Beale KM. A retrospective study of canine and feline cutaneous vasculitis. Vet Dermatol 2001;12(5):255-264. 8. Stanely JR, Koulu L, Klaus-Kovtun V, et al. A monoclonal antibody to the desmosomal glycoprotein desmoglein-1 binds the same polypeptide as human 21. Innera M. Cutaneous vasculitis in small animals. Vet Clin North Am Small Anim autoantibodies in pemphigus foliaceus. J Immunol 1986;136(4): 1227-1230. Pract 2013;43(1):113-134. 9. Mueller RS, Krebs I, Power HT, et al. Pemphigus foliaceus in 91 dogs. J Am Anim 22. Nichols PR, Morris DO, Beale, KM. A retrospective study of canine and feline Hosp Assoc 1989;194(4):545-546. cutaneous vasculitis. Vet Dermatol 2001;12(5):255-264.10. Olivry T. A review of autoimmune skin diseases in animals: 1 - superficial 23. Niza MM, Felix N, Vilela CL, et al. Cutaneous and ocular adverse reactions in a dog pemphigus. Vet Dermatol 2006;17(5):291-305. following meloxicam administration. Vet Dermatol 2007;18(1):45-49.11. Olivry T, LaVoy A, Sunston SM, et al. Desmoglein-1 is a minor autoantigen in dogs 24. Rosenkrantz W. Pemphigus: current therapy. Vet Dermatol 2004;15(2):90-98. with pemphigus foliaceus. Vet Immunol Immunopathol 2006;111 25. Plumb D. Plumb’s Veterinary Drug Handbook, 7th ed. Ames, Iowa: Wiley Blackwell, (3-4):245-255. 2001. 90-102, 110-112, 195-197, 259-262, 262-266, 471-472, 698-699,12. Bizikova P, Dean GA, Hashimoto T, et al. Cloning and establishment of 720-721, 735-736, 801-803, 967-969, 1132-1133. desmocollin-1 as a major autoantigen in canine pemphigus foliaceus. Vet Immunol Immunopathol 2012;149(3-4):197-207. 9 / Veterinary Focus / 2015

МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ…Демодекоз ■ Стивен Вайсгласс, BSc, DVM, MRCVS, CertSAD, дипл. ACVD Veterinary Emergency Clinic and Referral Centre, Торонто, Канада Доктор Вайсгласс окончил Ветеринарный колледж Онтарио в Гэльфе в 1983 г., а затем прошел официальную резидентуру по ветеринарной дерматологии при колледже. Обладатель диплома Американского колледжа ветеринарной дерматологии (ACVD), в настоящее время он занимается клинической дерматологией в двух частных экстренных и консультативных госпиталях в восточной Канаде, а также в качестве доцента работает на кафедре клинической диагностики Ветеринарного колледжа Онтарио, где преподает студентам курс ветеринарной дерматологии. Доктор Вайсгласс опубликовал большое количество статей и является соавто- ром руководств по различным аспектам дерматологии; также он читает лекции по своей специализации на международном уровне Введение цированных видов Demodex и их жизненных стадий. Как при любом виде терапии, ветеринарный врач должен учестьДиагностика и лечение демодекоза развиваются с момента риски, связанные с лечением; выяснилось, что некоторыеего первого описания в 1842 г. (1). В публикации 1979 г. прежние рекомендации не влияют на скорость разрешенияотмечалось (2): «Демодекозная чесотка, особенно в генера- состояния, тогда как дополнительная терапия может бытьлизованной форме, является, возможно, наиболее упорной эффективна и необходима, но некоторые из препаратовболезнью и часто плохо отвечает на терапию». Однако вре- способны привести к фатальным лекарственным взаимо-мена меняются; в современном руководстве по дерматоло- действиям. В данной статье представлен обзор различныхгии утверждается, что «прогноз для генерализованного проявлений демодекоза и обсуждаются наиболее эффек-демодекоза значительно улучшился с середины 1990-х тивные методы диагностики, а также рассматриваютсягодов с появлением интенсивного лечения, и в большинстве варианты лечения и потенциальные подводные камни.случаев, вероятно почти в 90 %, возможно излечение, но ономожет занять около года» (3). Клиническая картинаВ последние несколько лет описаны впервые обнаруженныеклещи и новые формы ранее открытых клещей. Однако пре- Локальная и генерализованная формыжде чем определить вид клеща, нужно его найти; не обнару- Как у собак, так и у кошек демодекоз может проявлятьсяжив клеща, сложно добиться успеха! Очень важно знать, где либо в локализованной, либо в генерализованной форме.искать. Соответствующие рекомендации по лечению и про- Дифференциальная диагностика важна, поскольку локали-гнозу будут зависеть от клинических проявлений, идентифи- зованные случаи обычно имеют крайне благоприятный про- гноз и разрешаются без специфической акарицидной тера- КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ пии. Не существует общепринятого определения, которое бы ясно разграничивало эти две формы, однако локальный • Диагноз и лечение демодекоза разрабатываются с момента демодекоз определяют как состояние, при котором имеется его первого описания. За последние несколько лет описаны «6 или менее поражений размером менее 2,5 см в диаме- впервые обнаруженные клещи и новые формы ранее откры- тре» (3). Генерализованный демодекоз можно определить тых клещей. как состояние, при котором имеется более 12 пораженных участков или поражение всей анатомической области • Демодекоз может быть локальным или генерализованным, (например, головы и морды) (3). Пододемодекоз попадает в иметь ювенильный дебют или впервые возникать у взрос- категорию генерализованного демодекоза (3). лых животных, а клиническая картина может значительно К сожалению, такой подход оставляет «серую зону» между варьировать. локализованной и генерализованной формами, требующую клинического заключения (это «многоочаговая локализо- • Сохраняют свою ценность традиционные диагностиче- ванная» или генерализованная форма?), и было бы полезно ские тесты – соскоб кожи и трихограмма, однако качество иметь диагностический тест, чтобы разделять их. В недавно методики получения образца способно увеличить шансы на опубликованной статье, где освещается острая фаза успешную идентификацию клещей. болезни у собак при генерализованной и локализованной форме демодекоза, обнаружено, что генерализованная форма несомненно имеет биомаркерные изменения, кото-10 / Veterinary Focus / 2015

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIрые, как кажется, не возникают при локализованной форме(4). После лечения параметры склонны к нормализации, ибыло отмечено, что анализ концентрации C-реактивногобелка в сыворотке крови и гаптоглобина может помочь диф-ференцировать генерализованную и локальную формы. Этипоказатели, несомненно, могут применяться в будущем длямониторирования эффективности лечения, поскольку воз-вращение к нормальным значениям может указывать наудовлетворительный ответ.Ювенильный дебют и дебют у взрослых животных © Stephen WaisglassДемодекоз также классифицируют по возрасту дебюта; яопределяю «ювенильный дебют» как проявление заболева- Рисунок 1. Генерализованный демодекоз и вторичнаяния в возрасте младше 12 месяцев у собак мелких пород, пиодермия. Комедоны (одно из основных проявлений18 месяцев у собак крупных пород и 2 лет у собак очень демодекоза) заполненны клещами рода Demodex. Обратитекрупных пород. Во многих случаях, когда диагноз устанав- внимание на пустулу; вторичная пиодермия и бактериальныйливался в возрасте от 2 до 4 лет, проблемы присутствовали фолликулит часто обнаруживают в случаях демодекоза.с самого раннего периода жизни животного, и поэтому воз-раст дебюта менее ясен. Дебют демодекоза у взрослыхживотных (то есть при отсутствии проблем со стороны кожидо возраста 4 лет) несет с собой менее благоприятный про-гноз.Клиническая картина © Karri Beck BSc, DVM, DACVDВ первую очередь эффективность лечения зависит от рас-познавания того, страдает ли животное от клещей родаDemodex; это не всегда легко, поскольку болезнь у пора-женных животных может проявляться в разном виде.Например:• Папулопустулезный дерматит – его легко спутать с бакте- Рисунок 2. Клещи рода Demodex могут проявляться риальным поражением кожи (Рисунок 1). интенсивной эритродермией, из-за чего болезнь и получила название «красной чесотки».• В нешний вид «изъеденной молью» шерсти (мелкие или крупные участки алопеции) – особенно характерен для ваются как предрасполагающие причины, а также могут короткошерстных собак и часто принимается за бактери- присутствовать фолликулит и вызванный Malassezia дерма- альное поражение кожи, дерматофитоз и поражение тит (5, 6). волосяных фолликулов. У кошек локальная инфестация Demodex cati является ред- костью; симптомы наиболее часто наблюдаются в периоку-• Эритематозный дерматит – ранее назывался «красной лярной области, в области головы, шеи и век и проявляются чесоткой» (Рисунок 2). различным образом – зудом, пятнистой алопецией с шелу- шением и образованием корочек (3); также болезнь может• Г иперпигментированные пятна/комедоны – владельцы проявляться церуминозным наружным отитом. Локальные иногда жалуются на то, что кожа «посинела» (Рисунок 3). поражения могут проходить самостоятельно, особенно если вызвавшая их причина выявлена и устранена. Сиамские и• Шелушение – легко спутать с шелушащимся дерматозом бурманские кошки могут быть предрасположены к генера- или инфекцией (Рисунок 4). лизованной форме, хотя обычно она сопровождается тяже- лым заболеванием, например сахарным диабетом, гипер-• Пододемодекоз – выявить клещей рода Demodex осо- кортицизмом, инфекциями, вызванными вирусом бенно трудно в таких случаях.У собак, зараженных клещом Demodex injai, состояниеможет проявляться иначе; у таких животных часто встреча-ется себорейный дерматит в дорсо-люмбальной области(Рисунок 5). У собак старше двух лет и терьеров болезньвозникает чаще остальных, хотя паразит идентифицируетсяи у других пород, включая такс и лхасского апсо. Терапиябольшими дозами глюкокортикоидов и гипотиреоз описы- 11 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ДЕМОДЕКОЗ lIIIIIIIII© Karri Beck BSc, DVM, DACVD © Stephen Waisglass Рисунок 3. Вентральные абдоминальные комедоны; Рисунок 4. Распространенным проявлением демодекоза у большое число клещей Demodex canis обнаружено в домашних животных является шелушащийся дерматоз. соскобах у этого 2-летнего ризеншнауцера. Собака страдала от хронических проблем с кожей с годовалого возраста. иммунодефицита кошек (FIV) или вирусом лейкоза кошек имеют клещей. Обычно иммунная система держит под кон- (FeLV) (6). Инфестация D. cati идентифицируется в пораже- тролем число клещей (9); собаки, страдающие генерализо- ниях при мультицентрическом плоскоклеточном раке (3, 7). ванным демодекозом, имеют генетическую недостаточ- Дифференциальная диагностика включает дерматофитоз ность клеточного иммунитета, вызванную подавлением (который может возникать одновременно), бактериальную функций T-лимфоцитов (фактическое число пиодермию и аллергические кожные болезни, хотя фактиче- T-лимфоцитов обычно нормальное) (3). Не рекомендуется ски следует рассматривать все причины себореи и образо- использовать таких животных для разведения. В одной вания корочек у кошек (6). публикации отмечается, что до настоящего времени не Дерматит, вызванный Demodex gatoi, – зудящий дерматоз, зарегистрировано ни одного случая генерализованного который обычно наблюдается у молодых короткошерстных ювенильного демодекоза, вызванного Demodex injai; веро- кошек и проявляется алопецией или ломкими волосами, ятно, предполагаемый генетический дефект контроля попу- эритемой, шелушением, экскориациями и корочками, осо- ляций Demodex специфичен для D. canis (1). Допускается, бенно на голове, шее, локтях и/или фланковых областях, что клещи также колонизируют кожу и здоровых кошек, но к животе и задних конечностях. Может возникать гиперпиг- настоящему времени нет ПЦР-исследований, подтвержда- ментация, а поражения могут носить симметричный харак- ющих это. тер (3). Эта форма демодекоза контагиозна для других кошек в доме. Создается впечатление, что паразиты носят Рисунок 5. Demodex injai часто присутствуют у терьеров региональный характер (я диагностировал только три слу- среднего возраста, проявляясь сальной кожей; часто чая), поэтому анамнез может указывать на диагноз; следует поражаются межлопаточная и поясничная области. проверить, проживало ли животное в географическом реги- оне, в котором регистрируют случаи заболевания (напри- © Stephen Waisglass мер, юг США) и/или имеется ли в анамнезе указание на заражение. Также может присутствовать связь с аллергиче- ской болезнью кожи, хотя причина для этой связи пока еще не ясна. Патологическая физиология Паразит является нормальным обитателем кожи собак, что продемонстрировано в исследованиях с применением ПЦР: мелкие популяции клещей колонизируют большую часть кожи здоровых животных (8). Клещи передаются новоро- жденным щенкам при контакте с матерью во время кормле- ния в первые 2–3 дня жизни (3); щенки, родившиеся посред- ством кесарева сечения и выросшие отдельно от матери, не 12 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIЗначимые факторы в патогенезе включают нарушение © Stephen Waisglass aбарьерных функций кожи, воспаление, вызванное бактери-альной инфекцией, и реакции гиперчувствительности bIV типа, которые могут объяснять алопецию, зуд, эритему и Рисунок 6. Исследование с использованием ацетатнойформирование комедонов при этом заболевании (9). ленты может быть особенно эффективно при выявлении клещей рода Demodex на участках кожи, не подлежащих Методы диагностики выполнению соскоба.У человека распространенность Demodex близка к 100 %, пододемодекоз, при котором трудно выполнить качествен-составляя в среднем 0,7 клеща/см2 кожи лица, особенно на ный соскоб (Рисунок 7). Независимо от применяемой мето-подбородке (8). Однако создается впечатление, что у собак дики следующие советы могут повысить вероятность поло-клещей найти сложнее, и даже крайне малое число клещей, жительного результата исследования.обнаруженное в соскобе, должно рассматриваться какподозрительное. Присутствие даже одного клеща D. canis Выбор места выполнения исследования:указывает на отклонение от нормального состояния, а пре- • Потратьте время; тщательно осмотрите кожу и выберитежде чем исключить демодекоз, рекомендуется провестидополнительные исследования (10). Обратите внимание, наиболее подходящие места (и методику, применимуючто до начала терапии глюкокортикоидами всегда следует для выбранного участка). Для исследования хорошо под-рассмотреть соскобы; одна из основных причин демодекоза ходят:у взрослых собак – гиперадренокортицизм. – участки с эритемой и шелушением;Соскобы кожи и трихограммы (исследование выщипанных – комедоны/гиперпигментированные участки (они могутволосков) являются традиционными методами диагностики выглядеть «синими», но при увеличении почти все сливаю-демодекоза. Выщипывание волос рассматривается как щиеся комедоны различимы);менее чувствительный метод по сравнению с соскобами – участки фолликулярных стержней (эти участки такжекожи при небольшом числе клещей (относительная чувстви- хорошо подходят для выщипывания волос в труднодоступ-тельность 70 %) (11). Однако в одном исследовании было ных местах, например в межпальцевых промежутках).обнаружено отсутствие значимых различий между соско- • К ошки могут проглатывать клещей, вылизывая шерсть.бами кожи и выщипыванием волос по доле положительных Это затрудняет идентификацию, однако D. gatoi можнообразцов, полученных у 161 собаки, страдавшей локальной обнаружить у основания шеи при поверхностных соскобахили генерализованной формой демодекоза. Выдавливание (поскольку кошки не дотягиваются до этого места); ино-кожи перед соскобом существенно увеличивает число поло- гда паразитов находят на ленте или выполняют соскоб ужительных образцов, однако не следует выдавливать воло-сяные фолликулы перед получением образцов, чтобыуменьшить экструзию фолликулярного кератина во времяпроцедуры (12).Существует описание диагностической методики с исполь-зованием ацетатной ленты; ленту накладывают на исследу-емую область, а перед тем как ее поднять, кожу сдавливают(Рисунок 6). Согласно исследованию, методика позволяетсущественно улучшить выявление клещей по сравнению сглубоким соскобом кожи, обнаруживая большее количествоклещей в целом и количество выявляемых личинок и взрос-лых особей (p < 0,05) (13). По числу яиц и нимф существен-ных различий между методами не наблюдалось. Тем неменее, я продолжаю считать, что соскоб с выдавливаниемкожи приносит большее число клещей по сравнению с три-хограммой или методикой с применением ленты и выдавли-вания кожи, хотя лента является замечательным вариантомна участках, где трудно выполнить соскоб.В целом, биопсия кожи не рассматривается как подходящийметод диагностики для исключения демодекоза. Образецобычно небольшой, а клещи склонны уменьшаться в разме-рах при изготовлении гистологических образцов, чтозатрудняет их выявление (10). Исключением может быть 13 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ДЕМОДЕКОЗ lIIIIIIIII Трихограмма (выщипывание волос) • В ыполняйте выщипывание по направлению роста волос, тогда основание волоса с большей вероятностью попадет в образец. • Н е сдавливайте кожу; постарайтесь получить 100 воло- сков для образца.© Karri Beck BSc, DVM, DACVD Исследование образцов • Р азмажьте образец на предметном стекле, добавьте Рисунок 7. Пододемодекоз может быть крайне дискомфортным, затрудняя выполнение глубоких соскобов. достаточное количество минерального масла и накройте Для установления диагноза может потребоваться биопсия, если присутствует только один клинический признак, однако образец скользящим движением, чтобы минимизировать выщипывание волос и исследование с липкой лентой могут помочь в диагностике. слой масла и улучшить визуализацию. • Уменьшите освещение, это поможет выявить подвиж- ность и идентифицировать скелеты клещей. • У бедитесь, что препарат изучается под десятикратным увеличением. • Найдите все жизненные стадии клещей и зафиксируйте число клещей и жизненные стадии. Это позволит прове- сти сравнение при выполнении соскобов в будущем и поможет оценить ответ на лечение. другой, менее пораженной кошки, проживающей вместе с Вспомогательные методы больной кошкой. исследования • D. cati чаще всего обнаруживаются вокруг головы и шеи, тогда как при поверхностном соскобе в межлопаточной Локальный демодекоз области возможно выявление D. gatoi, однако глубокие Демодекозные клещи (а также Cheyletiella, чесоточные соскобы позволяют выявить оба вида клещей D. cati/gatoi. клещи и блохи) могут обнаруживаться при SAF*-исследова- • П ри пододемодекозе могут потребоваться глубокие со- нии кала. Разумно напомнить персоналу лаборатории, что скобы кожи, выполняемые под седатацией, или биопсия. необходимо сообщать об обнаружении как внутренних, так и наружных паразитов! В эпизодических сообщениях указы- При выполнении соскоба: вается о превосходящей частоте выявления D. gatoi при • П редупредите владельца, что поражение может выгля- исследовании кала по сравнению с соскобами кожи. Крайне внимательно следует отнестись к случаям взрос- деть хуже после получения образца. лого дебюта демодекоза, поскольку он может быть пред- • З атупите лезвие (например, с помощью шпателя) перед вестником серьезных заболеваний. К факторам, которые необходимо принять во внимание, относится верификация выполнением соскоба; чтобы получить требуемую сте- любых сопутствующих препаратов (например, глюкокорти- пень остроты, необходим опыт. коидов, включая постоянное применение мощных местных • Сдавите кожу до и во время выполнения процедуры. глюкокортикоидов), а также гематологические и биохими- • У держивайте лезвие под прямым углом к коже; это умень- ческие исследования, в том числе исследование на диро- шает вероятность того, что вы порежете животное. филяриоз сердца при наличии показаний. Могут быть пока- • С делайте достаточно глубокий соскоб, чтобы добиться заны исследования эндокринной системы (на основании интенсивногго капиллярного кровотечения; образцы результатов и анамнеза больного животного). Во всех слу- берут из нескольких мест. чаях обязательна оценка питания животного (чтобы убе- • Ч тобы процедура стоила затраченных на нее усилий, диться, что животное получает полноценный и сбалансиро- должно быть получено достаточное количество образца. ванный корм). При использовании ленты: Генерализованный демодекоз • Используйте невидимую под микроскопом ленту. При ювенильном дебюте генерализованного демодекоза • Поместите ленту на подходящее поражение и сдавите питание и контроль паразитарной инфекции играют наибо- лее важную роль в выздоровлении, а оценка общего состоя- кожу под лентой. ния (включая гематологические и биохимические анализы • У далите ленту и поместите ее на предметное стекло *SAF: Раствор ацетата натрия, уксусной кислоты и формалина. микроскопа. 14 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII© Stephen Waisglass © Stephen WaisglassРисунок 8. Demodex injai. Обратите внимание на Рисунок 9. Demodex gatoi. Этот клещ с коротким теломудлиненное тело у этого вида (×40 увеличение). контагиозен для других кошек (×40 увеличение).крови и общий анализ мочи) обязательна для исключения 330–370 мкм в длину (примерно в два раза большеврожденного заболевания. Исследование на дирофиляриоз D. canis).(в эндемичных регионах) показано перед началом терапии Клещ рода Demodex с коротким телом, который по большейавермектином, а скрининг на MDR1 должен выполняться у части обитает на поверхности (stratum corneum), сходен спредставителей пород с установленной предрасположен- D. gatoi у кошек, описан у собак (6) и неофициально носитностью к этой генетической проблеме (см. ниже). название Demodex cornei. Он наполовину короче D. canis, иУ взрослых собак с генерализованным демодекозом все оба эти вида клещей часто обнаруживают одновременноописанные выше методы должны быть частью стандартного (14). Однако в современных исследованиях ставится подобследования. Кроме того, рекомендуется детализирован- сомнение, что этот вид клеща является новым. Родствоный поиск возможных фатальных болезней, поражающих видов D. canis, D. injai, D. cornei и клеща человекаиммунную систему, включая обследование щитовидной D. folliculorum оценивали с помощью митохондриальнойжелезы, исследования на гиперкортицизм, скрининг опухо- рРНК (1). В данном исследовании заключили, что D. canis илей с применением ультразвукового исследования органов D. injai являются двумя разными видами, однако клещ сбрюшной полости и обзорную рентгенографию органов коротким телом D. cornei является морфологическим вари-грудной клетки. антом D. canis. D. injai производит впечатление более близ-Обследование у кошек с генерализованным демодекозом кого к D. folliculorum организма, чем к D. canis.аналогично, при этом особое внимание уделяют возможно-сти поражения, вызванного глюкокортикоидами. Для диа- Demodex у кошекгностики сахарного диабета следует выполнить гематологи- 1. D emodex cati сходен с D. canis – взрослый клещ достигаетческие и биохимические исследования; также определеннопоказано исследование на FIV/FeLV. примерно 200 мкм в длину (6). Яйца более овальные по форме, чем яйца D. canis. «Главные игроки» – идентификация 2. Demodex gatoi – клещ рода Demodex с коротким телом, «сигар с ногами» поражающий кошек (Рисунок 9). В отличие от ситуации у собак, D. cati и D. gatoi являютсяDemodex у собак разными видами (15).1. Demodex canis заселяет волосяной фолликул. Взрослые Лечение особи сигарообразной формы имеют 170-225 мкм в длину и 4 пары ног (5). У нимф D. canis более короткое тело, но Локальный демодекоз то же число ножек. У личинок только 3 пары ножек, а яйца При локальном демодекозе системная противопаразитар- имеют форму утолщенного «банана». ная терапия не подходит. Отсутствуют убедительные све-2. Demodex injai является относительно новым организмом дения о том, что из-за неэффективного лечения локальный (Рисунок 8). Наиболее часто его можно обнаружить в демодекоз может перерасти в генерализованный, и что сальных железах, а его жизненные стадии более длинные фактически такое лечение может помешать выявить живот- по сравнению со стадиями D. canis – взрослая особь ных, у которых произошла генерализация демодекоза. Это 15 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ДЕМОДЕКОЗ lIIIIIIIII не означает, что лечение отсутствует. Молодым собакам с мембран и нейромышечной блокаде с исходом в паралич и локальным демодекозом следует обязательно обеспечить смерть паразита. Они взаимодействуют с рецепторами гам- спокойный, без стресса, образ жизни. Плохое питание ма-аминомасляной кислоты (ГАМК) (17). ГАМК в ЦНС явля- определенно играет роль в функционально полноценном ется нейромедиатором, и эти препараты не проникают в состоянии иммунной системы, поэтому важно внимательно нервную систему за счет действия P-гликопротеиновых оценить питание собаки и дать соответствующие рекомен- насосов эндотелиальных клеток капилляров головного дации. Я обычно рекомендуют сбалансированные, высоко- мозга (гемато-энцефалический барьер). Важно напоминать качественные готовые корма компаний с хорошей репута- владельцам, что использование этих препаратов в дозах, цией. Также важны исследование кала и дегельминтизация. рекомендованных для лечения демодекоза, считается не Средства, содержащие бензоил пероксид, часто рекомен- разрешенным инструкцией применением. дуются дерматологами, так как считается, что они помо- У множества пород имеются гомозиготные мутации гена гают «промывать фолликулы». Однако следует предупреж- MDR1 (полирезистентности к лекарственным средствам), дать владельцев о том, что манипуляции с пораженными носители которых крайне чувствительны к эффектам ивер- участками могут сначала усилить потерю волос. Бензоил мектина. Хотя колли обладают наибольшей частотой мутант- пероксид сушит кожу, и после него следует применять ного аллеля, другие поражаемые породы включают длинно- увлажнители. шерстного уиппета, шетландскую овчарку, карликовую австралийскую овчарку, шелкового виндхаунда, макнаба, Генерализованный демодекоз австралийскую овчарку, вэллера, белую швейцарскую Владелец должен знать, что при лечении генерализован- овчарку, староанглийскую овчарку, английскую овчарку, ного демодекоза необходимо с самого начала терапии сле- немецкую овчарку и бордер-колли (18). Поскольку генетиче- дить за состоянием животного, проводя повторные соскобы ский дефект идентифицирован у многих собак смешанных каждые 4 недели. Нужно документально фиксировать жиз- пород, перед применением авермектина рекомендуется ненные стадии и число паразитов, чтобы следить за про- провести генетическое тестирование. грессом. После получения отрицательного результата Помните, что другие препараты (например, кетоконазол, соскоба владельцы должны продолжать лечение еще в тече- эритромицин) также связаны с P-гликопротеином и имеют ние двух месяцев. Обычно в целом лечение занимает 3–7 повышенный риск нейротоксикоза при одновременном месяцев. Если одна форма лечения неэффективна, следует назначении с макроциклическими лактонами. попробовать другую, однако у некоторых животных добива- Ивермектин (применяемый внутрь препарат для паренте- ются не излечения, а контроля над болезнью (особенно во рального введения) – самое распространенное средство взрослых случаях). для лечения генерализованного демодекоза, которое я Амитраз разрешен к применению для лечения демодекоза использую в своей практике. Обычно я рекомендую мед- во многих странах. Имеются достоверные сведения об ленно увеличивать дозу препарата, вводимого с кормом. эффективности применения препарата в дозе 250–500 Схема применения: сначала назначается пробная доза 0,05 частей на миллион раз в 1–2 недели (возможно, лучше с мг/кг ежедневно, затем в течение следующей недели ее более коротким интервалом) (16). Собак с длинной и сред- увеличивают до 0,1 мг/кг. Если препарат хорошо перено- ней длины шерстью перед применением препарата необхо- сится, то на следующий день дозу увеличивают до 0,2 мг/кг, димо постричь, а лечение должен осуществлять только а еще через день до 0,3 мг/кг и, наконец, выходят на поддер- ветеринарный персонал в защитной одежде и в хорошо про- живающую дозу 0,4 мг/кг ежедневно, хотя некоторым живот- ветриваемых помещениях (возможно поражение органов ным требуется до 0,6 мг/кг. Лечение продолжают в течение дыхания у человека); Животные должны оставаться в кли- двух месяцев после получения отрицательного результата нике, пока препарат не высохнет, при этом необходимо соскоба. Владельцам рекомендуют сразу же прекратить избегать попадания влаги между применением препарата. лечение при появлении признаков токсикоза (особенно сон- Получающие лечение животные не должны подвергаться ливости, атаксии, мидриаза и желудочно-кишечных симпто- нагрузкам в течение, как минимум, суток после лечения мов). В такой ситуации я обычно возвращаюсь к более низ- (16, 17). Амитраз – ингибитор моноаминоксидазы (МАО), и кой дозе (0,3 мг/кг) и назначаю препарат по схеме через важно помнить о потенциальных лекарственных взаимодей- день (если у собаки не наблюдается побочных эффектов на ствиях; как и с α2-адреномиметиками, побочные эффекты фоне приема этой дозы), одновременно внимательно можно лечить (до или после терапии) йохимбином или ати- наблюдая побочные эффекты. мапазолом. Обратите внимание, что ивермектин обладает относительно Авермектины (ивермектин, дорамектин) – макроцикличе- длительным периодом полувыведения, и при ежедневном ские лактоны. Они избирательно связываются с высокой приеме сывороточные концентрации продолжают увеличи- степенью сродства с регулируемыми глутаматом хлорными ваться в течение нескольких недель, пока не достигнут рав- каналами, приводя к повышению проницаемости клеточных новесной концентрации; побочные эффекты регистрируют 16 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIдо 10 недель после начала лечения (17). Нейротоксикоз © Stephen Waisglass aможет быть индуцирован у «нормальных» собак (т. е. MDR1(–/–)) после назначения ивермектина или дорамектина в bдозе, равной или выше 100 мкг/кг (18). Клинические при- Рисунок 10. Генерализованный демодекоз до (а) и послезнаки зависят от дозы и могут варьировать в течение (b) лечения; эта собака была спасена и успешно пролечена12 часов после приема (в дозе 0,1–0,12 мг/кг) от легкого от демодекоза и в настоящее время живет полноценной,угнетения и атаксии, а также дезориентации и мидриаза до здоровой жизнью. При первом обращении она былаболее тяжелой атаксии, ступора, лежачего положения, кива- практически полностью облысевшей.тельного гиперкинеза головы, явной слепоты, миоклониилицевых мышц, гиперсаливации, эпизодов гипервентиля- ник, чтобы избежать вылизывания шерсти, так как это можетциии брадикардии (в дозах до 0,17 мг/кг). Признаки тяже- вызвать рвоту.лого нейротоксикоза могут наблюдаться в дозах около 0,2– Фолликулярный демодекоз вызывается бактериальным0,25 мг/кг или выше и включают угнетение, атаксию и явную фурункулезом. Чтобы существенно снизить популяциюслепоту в качестве ранних симптомов, а также рвоту, шлепа- Demodex, я использую шампуни с бензоил пероксидом (сющие движения лап, тремор и чрезмерную саливацию с последующим применением кондиционера) и антибиотикипоследующим развитием ступора, беспомощных попыток без противопаразитарных средств. Для лучшего контакта сползти, лежачего положения и, наконец, полного отсутствия шампунем животное рекомендуется постричь. Важно про-реакций и комы в течение 30–50 часов после приема препа- водить лечение сопутствующей пиодермии/фурункулееза,рата, часто приводя к смерти (18). поскольку бактерии способствуют иммуносупрессии у пора-Дорамектин рекомендуется как явно эффективный препа- женных животных, однако инфекция рассматривается какрат для лечения демодекоза у собак с MDR1(+/+). Он вво- вторичная. Современные исследования показывают, чтодится путем еженедельных подкожных инъекций в дозе системное применение антибиотиков не изменяет продол-0,6 мг/кг (14), хотя автор не имеет личного опыта примене- жительности лечения собак с генерализованным демодеко-ния этого препарата, а кроме того рекомендуется его даль- зом при назначении дополнительно к ивермектину, прини-нейшее изучение (17).С помощью милбемицинов можно успешно лечить демоде-коз. Милбемицин оксим назначают внутрь (0,5–2 мг/кг раз всутки), при этом большая эффективность отмечается приболее высокой дозе (17, 18). Обычно не указывают на необ-ходимость ступенчатого повышения дозы, но существуютредкие «чувствительные» пациенты, у которых развиваютсяневрологические нежелательные эффекты. Моксидектинтакже оценивался для применения при генерализованномдемодекозе собак (0,2–0,5 мг/кг внутрь раз в сутки); при егоприменении также рекомендуется тщательное наблюдение(19). Моксидектин доступен в некоторых странах в виде2,5 % спот-оп препарата (в сочетании с 10 % имидаклопри-дом) и может применяться для лечения демодекоза ежене-дельно; спот-он форма обладает заметно выраженнойэффективностью у собак с легкими поражениями.Купание с известково-серным отваром (2 %), применяемоееженедельно в течение 4–6 недель, может быть эффективнов лечении демодекоза кошек (6). Средство крайне безо-пасно и может применяться в качестве пробы на паразити-цидный ответ для исключения D. gatoi у кошек, страдающихзудом; у большинства пораженных кошек улучшение будетнаступать после трехкратной обработки. При использова-нии данного метода все контактные кошки также должныпройти лечение, а владельцев следует предупредить, чтоэто средство может привести к пожелтению шерсти у белыхкошек и способно изменить окраску ювелирных изделий; ихтакже следует предупредить о характерном запахе. Довысыхания на кошку рекомендуется надеть защитный ворот- 17 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ДЕМОДЕКОЗ lIIIIIIIII маемому внутрь, и шампуню с бензоил пероксидом; В заключение нужно отметить, что при соответствующих отсутствуют существенные различия по продолжительности диагностических навыках и агрессивной терапии лечение в лечения до первого отрицательного соскоба. Можно пред- большинстве этих трудных случаев будет эффективным. полагать, что антибиотики можно отменить после клиниче- Ответ на лечение может быть крайне выраженным и удов- ского разрешения пиодермии (20). летворительным (Рисунок 10). Литература 11. S aridomichelakis MN, Koutinas AF, Farmaki R, et al. Relative sensitivity of hair pluckings and exudate microscopy for the diagnosis of canine demodicosis. Vet 1. Sastre N, Ravera I, Villanueva S, et al. Phylogenetic relationships in three species of Dermatol 2007;18:138-141. canine Demodex mite based on partial sequences of mitochondrial 16S rDNA. Vet Dermatol 2012;23:509-e101. 12. B eco L, Fontaine J, Bergvall K, et al. Comparison of skin scrapes and hair plucks for detecting Demodex mites in canine demodicosis, a multicentre, prospective 2. Siegmund OH, Fraser CF, et al. The Merck Veterinary Manual. 5th ed, Rahway: study. Vet Dermatol 2007;18:281(Abstract). Merck & Co, 1979;943. 13. P ereira AV, Pereira SA, Gremião IDF, et al. Comparison of acetate tape impression 3. Miller WH, Griffin CE, Campbell KL. Parasitic Skin Diseases. In: Muller and Kirk’s with squeezing versus skin scraping for the diagnosis of canine demodicosis: Small Animal Dermatology. 7th ed. Toronto: Elsevier Inc, 2013;304-315. Acetate tape versus skin scrape. Aus Vet J 2012;90:448-450. 4. M artınez-Subiela S, Bernal LJ, Tvarijonaviciute A, et al. Canine demodicosis: the 14. G ortel K. Update on canine demodicosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract relationship between response to treatment of generalised disease and markers 2006;36(1):229-241. for inflammation and oxidative status. Vet Dermatol 2014;25:72-e24. 15. F rank LA, Kania SA, Karianne Chung K, et al. A molecular technique for the 5. Hillier A, Desch CE. Large-bodied Demodex mite infestation in 4 dogs. J Am Vet detection and differentiation of Demodex mites on cats. Vet Dermatol Med Assoc 2002;220:623-627. 2013;24:367-e83. 6. C arlotti DN. Demodex injai, Demodex cati, and Demodex gatoi (and others...) 16. K wochka KW, Kunkle GA. The efficacy of amitraz for generalized demodicosis in diagnosis and treatment. In Proceedings, 21st ESVD-ECVD Annual Congress dogs: a study of two concentrations and frequencies of application. Comp Cont 2006;194-198. Educ Pract Vet 1985;7:8-17. 7. Guaguère E, Olivry T, Delverdier-Poujade A, et al. Demodex cati infestation in 17. M ueller RS. Treatment protocols for demodicosis: an evidence-based review. Vet association with feline cutaneous squamous cell carcinoma in situ: a report of five Dermatol 2004;15(2):75-89. cases. Vet Dermatol 1999;10:61-67. 18. G eyer J, Janko C. Treatment of MDR1 mutant dogs with macrocyclic lactones. Curr 8. R avera I, Altet L, Francino O, et al. Small Demodex populations colonize most parts Pharm Biotech 2012;13:969-986. of the skin of healthy dogs. Vet Dermatol 2013;24:168-e37. 19. M ueller RS, Bensignor E, Ferrer L, et al. Treatment of demodicosis in dogs: 2011 9. F errer L, Ravera I, Silbermayr K. Immunology and pathogenesis of canine clinical practice guidelines. Vet Dermatol 2012;23:86-e21. demodicosis. Vet Dermatol 2014;25:427-e65. 20. K uznetsova E, Bettenay S, Nikolaeva L, et al. Influence of systemic antibiotics on the 10. F ondati A, De Lucia M, Furiani N, et al. Prevalence of Demodex canis-positive treatment of dogs with generalized demodicosis. Vet Parasitol 2012;188:148-155. healthy dogs at trichoscopic examination – 2009 ESVD and ACVD. Vet Dermatol 2009;21:146-151. 18 / Veterinary Focus / 2015

Дерматит и отит, вызванные Malassezia,у собак ■ Кэтрин Дерр, DVM, дипл. ACVD Dermatology for Animals, Кэмпбелл, Калифорния, США Доктор Дерр получила специальность ветеринарного врача в Университете Флориды в 2010 г. и прошла интернатуру по ветеринарии мелких животных в Ветеринарной клинике Мэтью Дж. Райана при Университете Пенсильвании. Она завершила резидентуру по дерматологии в Университете Калифорнии в Дэйвисе и в настоящее время работает в частной дерматологической клинике в Калифорнии. Область ее интересов включает лечение состояний гиперчувствительности и кожные проявления системных болезней. Введение Malassezia pachydermatis обладает выраженным генетиче- ским разнообразием; идентифицировано семь сероваровMalassezia – род грибков, часто обнаруживаемых в качестве или штаммов (с 1a по 1g) микроорганизма (7); серовар 1aкомменсальных микроорганизмов кожи, слуховых каналов, наиболее распространен и присутствует почти у всех видов,поверхности морды, носа, перианальных поверхностей, тогда как серовар 1d обнаруживается исключительно узаднепроходных пазух и влагалища у здоровых собак и собак. Ни один из сероваров в настоящее время не имееткошек (1–4), а также выявляемых на эпидермисе щенков специфической связи со здоровой или патологически пора-младше трех дней (5). Однако микроорганизм может также женной кожей, а одного хозяина может колонизироватьвызывать заболевания кожи; частые клинические проявле- более чем один серовар (8, 9).ния включают гиперпигментацию, жирную себорею, эри-тему и различной степени выраженности зуд (Рисунок 1). ПатогенезНаиболее распространенный вид дрожжевых грибков, выяв-ляемых у собак, – Malassezia pachydermatis (также называе- В патогенезе вызванного Malassezia дерматита принимаетмая Pityrosporum canis, Pityrosporum pachydermatis и участие множество факторов, например механизмы адгезииMalassezia canis). Этот немицелиальный микроорганизм корнеоцитов макроорганизма и распространенность конку-является жирозависимым, сапрофитным дрожжевым гриб- рентных симбиотических микроорганизмов, а также иммун-ком, размножающимся бесполым путем посредством сим- ный ответ хозяина.подиального или монополярного почкования. Malassezia У некоторых собак прилипание к корнеоцитам может бытьobtusa, M. restricta, M. sloofiae, M. furfur (также называемый значимым фактором в патогенезе дерматита, вызванногоPityrosporum ovale) и M. sympodialis являются жирозависи- Malassezia. Клеточная стенка дрожжевых грибков состоит измыми липофильными видами, которые также выделяются из хитана, глюкана, хитозана и маннана (1), содержит трип-кожи и ушей собак и кошек, но не так часто (6). син-чувствительные белки или гликопротеиды, участвую- щие в адгезии к корнеоцитам собак. M. pachydermatis также КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ специфично экспрессирует адгезины, связывающиеся с • Malassezia pachydermatis является частой причиной дерма- Рисунок 1. Собака метис с интенсивной лихенификацией, тита и отита у собак. эритемой и алопецией, вызванными M. pachydermatis. • Клинические симптомы обусловлены высвобождением © Dr. Stephen White/UC Davis VMTH факторов вирулентности грибка Malassezia, приводящих к развитию воспалительного каскада в коже. • Типичные клинические признаки включают зуд, эритему, шелушение, сальный экссудат и лихенификацию. • Цитологическое исследование является наиболее эффек- тивным и традиционным методом диагностики дерматита, вызванного грибком Malassezia. • Лечение должно быть сосредоточено на устранении при- чины дерматита, вызванного Malassezia; местная терапия является основой как лечения, так и общего ведения боль- ного животного, в то время как системная терапия находит применение в лечении тяжелых и упорных случаев. 19 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ДЕРМАТИТ И ОТИТ, ВЫЗВАННЫЕ MAL ASSEZIA, У СОБАК lIIIIIIIII маннозил-несущими углеводными остатками на корнеоци- Ф акторы, предрасполагающие тах собак. Этот механизм адгезии хотя и не играет выражен- к патогенности ной роли в патогенезе вызванного Malassezia дерматита у бассет-хаундов (которые предрасположены к переросту Факторы, которые могут предрасполагать M. pachydermatis Malassezia), производит впечатление более значимого у к появлению патогенных свойств и лишению комменсаль- других пород (10). ного характера, предположительно включают повышенную M. pachydermatis обладает симбиотическими взаимоотно- влажность, кожные складки, эндокринные болезни, наруше- шениями с комменсальными видами стафилококков, хотя ние процессов ороговения, генетическую предрасположен- утверждения, что вызванный Malassezia дерматит возникает ность, нарушение функций иммунной системы, сопрово- из-за предшествующей терапии антибиотиками, не под- ждаемые гиперчувствительностью болезни, повышенное тверждаются. Два микроорганизма вырабатывают факторы число симбиотических стафилококков. роста и изменяют микросреду, оказывая взаимное положи- Уровень влажности может иметь значение, поскольку грибки тельное влияние; по этой причине у собак на фоне присут- Malassezia чаще обнаруживаются в слуховых проходах и ствия Malassezia отмечается увеличение числа Staphy­ складках кожи и более распространены во влажном климате lococcus pseudintermedius или S. intermedius (1, 4, 8). (1). Болезни эндокринной системы (например, гипотиреоз, Фактически у 40 % собак с чрезмерным ростом Malassezia первичный и ятрогенный гиперкортицизм, а также сахарный диагностируется стафилококковая пиодермия ввиду сим- диабет) способны повысить доступность питательных биотических взаимоотношений между двумя микроорганиз- веществ и факторов роста для дрожжевых грибков. Это мами (3, 11). может быть обусловлено изменениями концентрации жир- Дрожжевые грибки способны провоцировать в организме ных кислот в коже, патологическим липогенезом кератино- хозяина ряд иммунологических реакций. Происходит сти- цитов и изменениями функций сальных желез (16, 17). Аме- муляция гуморального ответа, например обнаруживается риканские коккер-спаниели, ши-тцу, английские сеттеры, большее число антител против большего числа антигенов вест-хайленд-уайт-терьеры, бассет-хаунды, карликовые и у собак с Malassezia по сравнению со здоровыми соба- миниатюрные пудели, боксеры, австралийские и шелковые ками (12, 13). Однако повышенные уровни IgA и IgG, обна- терьеры, кавалер-кинг-чарльз-спаниели, таксы и немецкие руживаемые у собак с вызванным Malassezia дерматитом, овчарки имеют более высокий риск вызванного Malassezia не дают дополнительной защиты от дрожжевой инфекции. дерматита, что указывает на генетический компонент забо- Клеточный иммунитет может играть более значимую роль левания (4, 6, 8). Дисфункция секреторного IgA или клеточ- в защите от болезни, чем гуморальный иммунитет. Напри- ного иммунитета также способна вносить вклад в патоген- мер, бассет-хаунды демонстрируют сниженный лимфо­ ность у некоторых собак (2, 4). Например, бассет-хаунды, цитарный ответ на Malassezia по сравнению со здоро- страдающие вызванным Malassezia дерматитом, демон- выми собаками, у которых нет перероста дрожжевых стрируют сниженный бластогенный ответ лимфоцитов in грибков (14). vitro на антиген M. pachydermatis по сравнению со здоро- Другой тип иммунологического ответа, возникающий у выми бассетами, что указывает на нарушение функций кле- собак, – гиперчувствительность или воспалительная реак- точного иммунитета (14). Сопровождаемые гиперчувстви- ция. Предшествующие реакции на продукты жизнедеятель- тельностью болезни, например аллергический дерматит, ности грибков и антигены производят впечатление основ- вызванный укусами блох, кожные побочные реакции на корм ного фактора в патогенезе дерматита, вызванного и атопический дерматит, также способны предрасполагать Malassezia, поскольку грибки сами по себе остаются на собак к развитию вызванного Malassezia дерматита из-за верхнем уровне эпидермиса (4, 8). Прикрепившись к корне- провокации воспалительного каскада и возникающего в оцитам собак, они секретируют различные вещества, вклю- результате зуда. чая зимозан, уреазу, протеазы, фосфогидролазы, фосфо- В заключение следует сказать, что дерматозы, вызывающие липазы (особенно фосфолипазу A2), липоксигеназы, нарушение барьерных свойств stratum corneum по механи- фосфатазы, глюкозидазу, галактозидазу и лейцин арилами- ческой (зуд) или биохимической (обусловленное эндокри- дазу. Эти факторы вирулентности вызывают изменение нопатией, ороговением или иммунологическими расстрой- локального pH, протеолиз, липолиз, активацию компле- ствами) причине, потенциально позволяют факторам мента и высвобождение эйкозаноидов в коже, провоцируя вирулентности Malassezia попасть под воздействие субкор- таким образом воспалительный ответ и зуд (1, 4, 8). Кроме неальной иммунной системы, что приводит к патогенному того, более высокие уровни Malassezia-специфичного IgE к действию дрожжевых грибков. аллергенам с молекулярной массой 45, 52, 56 и 65 кДа обна- руживаются у собак с атопией по сравнению со здоровыми Диагностика собаками, дополнительно усиливая потенциал гиперчув- ствительности к дрожжевым грибкам (15). Клиническая картина Дерматологические поражения при вызванном Malassezia дерматите бывают локальными (Рисунок 2) или генерали- 20 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII зованными. Они часто проявляются теплыми на ощупь, ные или нефиксированные чешуйки и иногда фиксирован- влажными участками, например в области губных складок, ные корочки. Другие проявления включают дерматит с слуховых проходов, подмышечных впадин, паховых обла- папулами и корочками, межпальцевые кисты, красно-корич- стей, вентральной части шеи, медиальных поверхностей невое окрашивание когтевого ложа и лап (Рисунок 6), эри- бедер, межпальцевой коже, перианальной и перивульвар- тематозные пятна разного размера и неприятный запах. ной области, а также на других подвергаемых воздействию Также могут отмечаться вторичные поражения, например влаги участках (Рисунок 3). Сопутствующие дерматозы, восковый или сальный экссудат, лихенификация, гиперпиг- например стафилококковая пиодермия, аллергия или рас- ментация и экскориации. стройства ороговения, наблюдаются у 70 % пораженных Дифференциальная диагностика вызванного Malassezia собак (1, 4). Поражения начинают появляться в течение дерматита может включать одно или более из следующих влажных летних месяцев (на которые также приходится пик состояний: стафилококковый фолликулит, демодекоз, сезонной аллергии) и могут сохраняться до конца зимы. чесотку, дерматофитоз, гиперчувствительность к укусам В анамнезе указывается отсутствие ответа на глюкокорти- блох, кожные побочные реакции на корм, контактный дерма- коиды. тит, атопический дерматит, себорейный дерматит, эпители- Соответствующий клинический признак, зуд может носить отропную лимфому и акантокератодермию. Чтобы добиться легкий или тяжелый характер (1). Находки при физикальном эффективного лечения, важно исключить каждое из указан- исследовании могут варьировать, но чаще всего обнаружи- ных заболеваний с помощью специфических методов диа- вают эритему (Рисунки 4 и 5), желтые/серые фиксирован- гностики. Рисунок 2. Собака с периокулярным дерматитом, Рисунок 3. Собака с вызванным Malassezia дерматитом и вызванным Malassezia. сопутствующими лихенификацией, эритемой и алопецией.© Dr. Stephen White/UC Davis VMTH © Dr. Stephen White/UC Davis VMTH© Dr. Stephen White/UC Davis VMTH © Dr. Stephen White/UC Davis VMTH Рисунок 4. Собака с пододерматитом, вызванным Рисунок 5. Собака с диффузным дерматитом, вызванным Malassezia. Эритема является распространенной находкой у Malassezia. собак с дрожжевым грибком Malassezia. 21 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ДЕРМАТИТ И ОТИТ, ВЫЗВАННЫЕ MAL ASSEZIA, У СОБАК lIIIIIIIII© Dr. Katherine Doerr/Dermatology for Animals живается диагностика вызванного Malassezia дерматита по следующим критериями: более двух микроорганизмов на поле зрения большого увеличения (×400) при любой мето- дике получения образца (4), четыре или более дрожжевых грибков, видимых в поле зрения при масляной иммерсии (OIF, ×1000) (3), более десяти микроорганизмов, видимых в пятнадцати разных OIF при использовании ленты (2), или один или более дрожжевых грибков в десяти OIF (11). Однако у больных животных с подозрением на гиперчув- ствительность к антигенам дрожжевых грибков выделение даже небольшого их числа доказано значимо. Рисунок 6. Ши-тцу с паронихией, вызванной Malassezia. Посев Применение посева для диагностики вызванного Malassezia Цитологическое исследование дерматита с практическими клиническими целями является Цитологическое исследование является наиболее эффек- предметом обсуждения. M. pachydermatis относительно тивным и традиционным методом диагностики дерматита, легко культивировать на декстрозном агаре Сабуро при вызванного грибком Malassezia (1). Существует много воз- температуре 32–37 °C, поскольку микроорганизм не явля- можностей для получения цитологического образца, вклю- ется липид-зависимым. Несколько штаммов может быть чая поверхностный соскоб кожи, отпечаток, получаемый с трудно культивировать, поэтому создание атмосферы помощью прозрачной ацетатной или целлофановой ленты, 5–10 % диоксида углерода обычно приводит к повышению прямой мазок-отпечаток и мазки с помощью ватной палочки частоты выявления и числа колоний (19). Среды, на которых (1, 4). Отпечаток, получаемый с помощью ленты, крайне растут как липид-зависимые, так не липид-зависимые эффективен для многих анатомических локализаций, вклю- Malassezia, включают модифицированную среду Диксона и чая сухие и сальные поражения. В то время как мазки, Леминга (5, 19). Если необходимо, для количественного выполняемые с помощью ватной палочки, эффективны для культивирования могут применяться метод смыва с мою- получения образцов из слухового прохода, они значительно щим средством или метод пластин (6). Разумно напомнить, хуже по сравнению с прямыми отпечатками, отпечатком на что независимо от результатов количественного анализа ленте и поверхностным соскобом при получении дрожже- Malassezia остается комменсальным микроорганизмом, а вых грибков с кожи (18). Образец наносится на предметное результаты могут иметь небольшое практическое значение стекло, фиксируется путем нагревания (если только это не или вовсе его не иметь. лента) и окрашивается по Романовскому-Гимзе. Образцы на ленте могут быть подготовлены путем введения под ленту Биопсия краски, например нового метиленового синего, после чего Биопсия не является специфичной для диагностики, на ленту наносят иммерсионное масло для микроскопии. поскольку Malassezia обнаруживается гистологически Под микроскопом дрожжевые грибки обычно имеют окру- только в 70 % случаев (Рисунок 8). Гистологические харак- глую или овальную форму, но могут напоминать по форме теристики включают паракератоз, поверхностный перива- «кеглю» или «арахис», располагаясь по одной клетке, груп- скулярный или интерстициальный дерматит с неравномер- пами или прилипая к кератиноцитам (Рисунок 7). Дрожже- ной гиперплазией, спонгиоз, выраженный экзоцитоз вые грибки M. pachydermatis достигают 3–8 мкм в диаметре, лимфоцитов (CD3-положительных) и субэпителиальное имеют монополярное почкование с одной стороны клетки и накопление тучных клеток (4). Поскольку микроорганизмы образуют почечный рубец или воротник в месте развития располагаются в поверхностном кератине, они могут уда- дочерней клетки (8). Для установления диагноза не требу- ляться в процессе подготовки биопсийного образца. Дрож- ется точное число микроорганизмов, поскольку в разных жевые грибки также могут наблюдаться в поверхностном частях тела может присутствовать разное число дрожжевых кератине при многих дерматозах и не быть при этом пато- грибков, а нормальное число клеток может варьировать генными, однако фолликулярные дрожжевые грибки всегда среди пород. Однако в некоторых исследованиях поддер- нужно рассматривать как патогенные (20). Внутрикожные аллергопробы Реактивность M. pachydermatis часто оценивают с помощью внутрикожной аллергопробы (ВКАП). В одном исследовании отмечалось, что здоровые собаки и собаки с атопией без дерматита, вызванного Malassezia, демонстрируют отсут- 22 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII© Dr. Katherine Doerr/Dermatology for Animals © Dr. Diana Loeffler/Southwest Dermatopathology ConsultantsРисунок 7. Цитологическое исследование с получением Рисунок 8. Биопсия кожи, демонстрирующаяобразцов с помощью ацетатной ленты, демонстрирурющее гистологическую картину при отите, вызванном MalasseziaM. pachydermatis, окраска готовым красителем (×40 увеличение).(×100 увеличение).ствие реакции на соответствующий антиген, тогда как поло- Местная терапияжительная реактивность к M. pachydermatis наблюдалась у Местная терапия обычно эффективна, если владелец ивсех собак с атопией и сопутствующим вызванным животное соблюдают назначения. Однако у собак крупныхMalassezia дерматитом, а также у 30 % из сорока шести пород, собак с длинной шерстью, беспокойных собак илисобак с себорейным дерматитом (21). Результаты ВКАП пожилых и физически ослабленных клиентов местная тера-могут учитываться при определении аллерген-специфичной пия может быть малопригодным вариантом. Местная тера-иммунотерапии, однако их не следует использовать для пия может применяться очагово в слуховом проходе, вдиагностики вызванного Malassezia дерматита. складках морды и хвоста, а в межпальцевых промежутках можно наносить кремы, лосьоны, мази и жидкость для про-Ответ на терапию тирания. Генерализованный дерматит может лечитьсяДиагноз вызванного Malassezia дерматита можно устано- путем нанесения на все тело шампуней и/или с помощьювить, когда собака с патологически большой популяцией жидкости для ополаскивания (4).M. pachydermatis на пораженной коже отвечает на противо- Активные в отношении Malassezia ингредиенты для мест-грибковую терапию (1). У некоторых собак по данным цито- ного применения показаны в Таблице 1 (1, 3, 4, 22). Лечениелогического исследования может быть мало грибков, однако следует назначать два раза в сутки с интервалом через деньу них может наблюдаться удовлетворительный ответ на про- до разрешения процесса. Однако в наиболее современномтивогрибковую терапию. Как указывалось ранее, антиген, систематическом обзоре на основе достоверных данныхполученный из дрожжевых грибков, может провоцировать сделан вывод о том, что имеются убедительные данные вгиперчувствительность у некоторых собак, поэтому относи- поддержку применения шампуня с 2 % миконазолом-2 %тельно небольшое количество микроорганизмов может хлоргексидином два раза в неделю в течение трех недель вбыть патогенным. качестве монотерапии, тогда как в отношении других средств в качестве монотерапии данных нет (22). Кроме Лечение Таблица 1. Местные ингредиенты, эффективные вТерапия вызванного Malassezia дерматита и/или отита отношении Malassezia.должна быть индивидуальной и учитывать тяжесть симпто-матики, сопутствующие диагннозы, соблюдение владель- • Нистатин • Энилконазол 0,2 %цем лечебных предписаний и различные другие факторы. • Амфотерицин B 3 % • Хлоргексидин 3–4 %Для большинства средств против дрожжевых грибков мише- • Клотримазол 1 % • Известковая сера 2 %нью являются компоненты клеточной стенки. Таким обра- • Миконазол 2 % • У ксусная кислота/борнаязом, механизмы резистентности не характерны для • КетоконазолM. pachydermatis. Обратите внимание на то, что применение • Тиабендазол 4 % кислотанекоторых или всех лекарственных средств, как местных, • Уксусная кислота 2,5 %так и системных, может быть не разрешено в ряде стран. 23 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ДЕРМАТИТ И ОТИТ, ВЫЗВАННЫЕ MAL ASSEZIA, У СОБАК lIIIIIIIII Таблица 2. Препараты для приема внутрь, часто применяемые у собак для лечения вызванного Malassezia дерматита. Препарат Класс Доза Мониторинг Кетоконазол Имидазол 5–10 мг/кг раз в сутки Итраконазол Триазол 5–10 мг/кг раз в сутки* Проверяют печеночные ферменты и общий Флуконазол Бистриазол 2,5–5 мг/кг раз в сутки билирубин сыворотки крови каждые 2 недели Тербинафин Аллиламин 20–30 мг/кг раз в сутки * Возможна пульс-терапия. того, использование кератолитического шампуня перед четыре недели (1). Важно подчеркнуть, что противогрибко- шампунем с лекарственным средством поможет удалить вый препарат гризеофульвин неэффективен при вызванном избыточное количество жира и чешуек, что увеличит эффек- Malassezia дерматите. тивность шампуня с лекарственным средством. Ушные пре- При системном применении любых противогрибковых пре- параты для вызванного Malassezia наружного отита вклю- паратов активность печеночных ферментов и концентрацию чают миконазол, клотримазол, кетоконазол или тиабендазол общего билирубина следует мониторировать до начала и должны применяться два раза в сутки в течение минимум терапии и затем каждые 2–4 недели (1). Общие потенциаль- 2–4 недель до разрешения процесса. ные побочные эффекты включают рвоту, диарею, потерю аппетита, боль в животе и гепатотоксическое действие; при Системная терапия их появлении препарат следует отменить. Если местная терапия неэффективна или не практична для больного животного или владельца, может применяться Профилактика системная терапия (Таблица 2). Часто применяют произво- Рецидив часто возникает у животных с вызванным Malassezia дные азолов, поскольку они ухудшают синтез эргостерола в дерматитом, если причина недостаточно контролируется; стенке грибковых клеток путем ингибирования ланостерол некоторым пациентам может потребоваться поддерживаю- 14-деметилазы, фермента цитохрома P450, останавливая щая терапия с применением шампуней/жидкостей для опо- таким образом превращение ланостерола в эргостерол в ласкивания один раз в 1–2 недели. Схемы пульс-терапии с микроорганизме. Кроме того, они ингибируют синтез хитина использованием противогрибковых препаратов для приема клеточной стенки и внутриклеточных триглицеридов, а внутрь следует применять только по абсолютным показа- также биосинтез фосфолипидов (1). Кетоконазол является ниям из-за возможных побочных эффектов. Важнее выявить наиболее часто применяемым методом терапии и должен и устранить причину, на фоне которой развился дерматит, назначаться с жирным кормом для максимизации всасыва- вызванный Malassezia. При подозрении на аллергию необ- ния (1, 6). Этот препарат также может быть противовоспали- ходимы активные противоблошиные мероприятия и/или тельным и является общим ингибитором митохондриальных проба с новыми или гидролизированными белковыми кор- ферментов цитохрома P450 (1). Если у больного животного мами, чтобы исключить аллергию на блох и/или корм соот- имеются противопоказаия к назначению кетоконазола, или ветственно. Животных же с атопическим дерматитом сле- терапия неэффективна, для лечения могут подойти триа- дует лечить с помощью гипосенситизации или ле- золы (1, 22). Другой вариант включает аллиаминовый проти- карственной терапии. Необходимо вылечивать ороговения, вогрибковый препарат тербинафин, который также назна- эндокринопатии и новообразования. Собакам с выражен- чают с жирным кормом (23). И триазолы, и аллиламины ными кожными складками, для комфорта животного и про- длительное время находятся в коже из-за своих липофиль- филактики инфекции, может потребоваться хирургическая ных и кератинофильных свойств; по этой причине возможно пластика. их назначение в виде пульс-терапии. Фактически, схема пульс-терапии с введением итраконазола или тербинафина Зоонозный потенциал два дня подряд в неделю демонстрирует эффективность у M. pachydermatis обладает зоонозным значением для чело- некоторых собак (6, 24). Улучшение должно наблюдаться в века. Дрожжевые грибки высевались из ликвора, мочи и течение недели, однако лечение следует продолжать еще крови новорожденных с низкой массой тела в отделении как минимум одну неделю после клинического излечения; интенсивной терапии новорожденных, в котором работал при этом средняя продолжительность курса составляет сотрудник, чья собака страдала вызванным Malassezia дер- 24 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIматитом (25); инфекцию устранили с введением строгого дрожжами, могут индуцировать гиперчувствительность урежима мытья рук. Владельцы собак с воспаленной кожей некоторых собак, даже при наличии небольшого числамогут быть носителями микроорганизмов своих животных, микроорганизмов. Диагноз устанавливают по наличиюпоэтому важно обсуждать и внедрять профилактические соответствующих клинических признаков и подтверждаю-гигиенические меры при ведении животных с вызванным щего цитологического анализа вместе с клиническим иMalassezia дерматитом (1). микробиологическим ответом на противогрибковую тера- пию. Успешное ведение вызванного Malassezia дерматита и Заключение отита требует индивидуализированных комбинаций мест- ных препаратов и, возможно, средств для приема внутрь, аMalassezia является частой причиной зуда, дерматита и также лечения провоцирующей причины.отита у собак. Факторы вирулентности, секретируемыеЛитература 14. Bond R, Lloyd DH. The relationship between population sizes of Malassezia pachydermatis in healthy dogs and in Basset Hounds with M. pachydermatis- 1. M iller W, Griffin C, Campbell K. Fungal and algal skin diseases. In: Muller and associated seborrhoeic dermatitis and adherence to canine corneocytes in vitro. In: Kirk’s Small Animal Dermatology, 7th Ed. St. Louis, Elsevier Inc. 2013;243-252. Kwochka KW, Willemse T, Tscharner CV, et al (Eds). Advances in Veterinary Dermatology III, Boston, Butterworth-Heinemann; 1998;283-289. 2. Bond R, Sant RE. The recovery of Malassezia pachydermatis from canine skin. Vet Dermatol News 1993;15:25-27. 15. Chen TA, Halliwell REW, Pemberton AD, et al. Identification of major allergens of Malassezia pachydermatis antigens in dogs with atopic dermatitis and Malassezia 3. Guaguere E, Prélaud P. Etude rétrospective de 54 cas de dermite à Malassezia overgrowth. Vet Dermatol 2002;13:141-150. pachydermatis chez le chien: Résultats épidémiologiques, cliniques, cytologiques et histopathologiques. Prat Med Chir Anim Comp 1996;31:309-323. 16. Campbell KL, Davis CA. Effects of thyroid hormones on serum and cutaneous fatty acid concentrations in dogs. Am J Vet Res 1990;51:752-756. 4. Mauldin EA, Scott DW, Miller WH, et al. Malassezia dermatitis in the dog: a retrospective histopathological and immunopathological study of 86 cases 17. Simpson JW, van den Broek AHM. Fat absorption in dogs with diabetes mellitus or (1990-1995). Vet Dermatol 1997;9:191-202. hypothyroidism. Res Vet Sci 1991;50:346. 5. Wagner R, Schadle S. Malassezia in 3-day-old puppies. In Proceedings, Ann Mem 18. Besignor E, Jankowski F, Seewald W, et al. Comparaison de quatre techniques Meet Am Acad Vet Dermatol Am Coll Vet Dermatol 1999;15:45. cytologiques pour la mise en évidence de Malassezia pachydermatis sur la peau du chien. Prat Med Chir Anim Comp 1999;34:33-41. 6. Greene CE. Cutaneous fungal infections. In: Infectious Diseases of the Dog and Cat, 3rd Ed. Philadelphia, WB Saunders & Co. 2006;602-606. 19. Bond R, Lloyd DH. Comparison of media and conditions of incubation for the quantitative culture of Malassezia pachydermatis from canine skin. Res Vet Sci 7. Guillot J, Gueho E. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA sequence 1996;61:273-274. and nuclear DNA comparisons. J Antonie van Leeuwenhoek 1995;67:297-314. 20. Scott DW. Bacteria and yeast on the surface and within non-inflamed hair follicles 8. Guillot J, Guého E, Mialot M, et al. Importance des levures du genre Malassezia. of skin biopsies from dogs with non-neoplastic dermatoses. Cornell Vet Point Vet 1998;29:691-701. 1992;82:379-386. 9. Midreuil F, Guillot J, Guého E, et al. Genetic diversity in the yeast species 21. Morris DO, Olivier DO, Rosser EJ. Type-1 hypersensitivity reactions to Malassezia Malassezia pachydermatis analysed by multilocus enzyme electrophoresis. Int J pachydermatis extracts in atopic dogs. Am J Vet Res 1998;59:836-841. Syst Bacteriol 1999;49:1287-1294. 22. Negre A, Bensignor E, Guillot J. Evidence-based veterinary dermatology: a10. Bond R, Lloyd DH. Evidence for carbohydrate-mediated adherence of Malassezia systematic review of interventions for Malassezia dermatitis in dogs. Vet Dermatol pachydermatis to canine corneocytes in vitro. In: Kwochka KW, Willemse T, 2009;20:1-12. Tscharner CV, et al (Eds). Advances in Veterinary Dermatology III. Boston, Butterworth-Heinemann, 1998;530-531. 23. Guillot J, Bensignor E, Jankowski F, et al. Comparative efficacies of oral ketoconazole and terbinafine for reducing Malassezia population sizes on the skin11. Carlotti DN, Laffort-Dassot C. Dermatite à Malassezia chez le chien : Etude of Basset Hounds. Vet Dermatol 2003;14:153-157. bibliographique et rétrospective de 12 cas généralisés traités par des dérivés azolés. Prat Med Chir Anim Comp 1996;31:297. 24. Berger D, Lewis P, Schick A, et al. Comparison of once-daily versus twice-weekly terbinafine administration for the treatment of canine Malassezia dermatitis – a12. Bond R, Elwood CM, Littler RM, et al. Humoral and cell-mediated immune pilot study. Vet Dermatol 2012;23:418-e79. responses to Malassezia pachydermatis in healthy dogs and dogs with Malassezia dermatitis. Vet Rec 1998;143:381-384. 25. Chang JH, Miller HL, Watkins N, et al. An epidemic of Malassezia pachydermatis in an intensive care nursery associated with colonization of health care workers’13. Chen TA, Halliwell RW, Hill PB. IgG responses to Malassezia pachydermatis pet dogs. New Eng J Med 1998;338:706-711. antigens in atopic and normal dogs. In: Thoday KL, Foil CS, Bond R (Eds). Advances in Veterinary Dermatology IV. Oxford, Blackwell Science 2002;202-209. 25 / Veterinary Focus / 2015

Распространенность атопии у собак ■ Эми Кейт Сайто, VMD, MSPH, MBA, дипл. ACVPM (эпидемиология) Banfield Pet Hospital, Портленд, Орегон, США Доктор Сайто окончила ветеринарный факультет Университета Пенсильвании в 1997 г., в 2001 г. получила магистерскую степень по общественному здравоохранению в Университете Эмори и в 2010–2012 гг. прошла обучение на степень MBA в Университете Колорадо. С 2013 г. участвовала в программе Banfield’s Applied Research and Knowledge (BARK), после чего работала в Министерстве сельского хозяйства и Министерстве внутренних дел США в качестве эпидемиолога. Доктор Сайто обладает обширным опытом в области зоонозов и регулируемых болезней сельскохозяйственных животных и опубликовала несколько статей по этим вопросам. ■ Кэтрин Роадс, BA Banfield Pet Hospital, Портленд, Орегон, США Кэтрин Роадс – старший аналитик команды BARK, которая оказывает поддержку подразделениям Mars Global Petcare, анализируя данные клиники Banfield. Кэтрин начала работу в Banfield в 2007 г. после оконча- ния Университета Орегона в 2006 г. В компании она выполняла работу аналитика по операциям и маркетин- говым системам, а в своей текущей должности продолжает использовать ветеринарную базу данных Banfield, чтобы найти понимание того, как улучшить мир для жизни в нем людей и домашних животных. Введение ные карты всех собак, владельцы которых обращались в Banfield Pet Hospitals с 2009 по 2013 гг. (всего 5 716 821Поставить точный диагноз атопии порой достаточно сложно, собака). Затем соответствующие карты изучались на пред-и по этой причине возможны затруднения с эффективным мет выяснения сезона и географического региона, где быллечением. У животных такое состояние обычно проявляется установлен диагноз*; сезоны и регионы указаны назудом, а этот клинический признак может указывать и на Рисунке 1. Распространенность рассчитывалась для общейдругие дерматологические заболевания, например пище- популяции, а также по регионам и сезонам. Также вычисля-вую аллергию и чесотку; вторичные инфекции кожи (напри- лись распространенность и относительный риск для опре-мер, грибковые или бактериальные) также могут добавить деленных пород (среди которых наблюдалось как минимумнеясности. Хотя атопия часто сопровождается присут- 500 больных особей) в 2012 и 2013 гг. Ниже перечислены 10ствием антител класса IgE против различных аллергенов пород, среди которых атопия встречается чаще всего. Рискокружающей среды (что демонстрируется посредством этого заболевания для каждой из пород сравнивали с тако-лабораторных исследований), они встречаются не всегда, вым у собак-метисов. Относительный риск рассчитывалсячто может затруднять, если не делать вовсе невозможным по уровню распространенности или по частоте случаевустановление окончательного диагноза (и разработку заболевания для каждой породы, поделенной на распро-аллерген-специфической иммунотерапии). Иногда диагноз страненность атопической болезни у смешанных пород.определяют путем исключения других дерматологическихсостояний (1–3). Все эти факторы вместе с варьирующей Результатыстепенью тяжести клинической картины затрудняют оценкураспространенности атопии в популяции домашних живот- Как показано в Таблице 1, ежегодная распространенностьных. Публиковавшаяся ранее распространенность атопии у атопии у собак увеличилась с 2,4 % в 2009 г. до 2,8 % всобак варьирует в пределах 3–30 %, в зависимости от 2013 г. В течение этого периода наблюдалось всего 187 689исследования и представленной популяции (например, уникальных случаев (у некоторых собак состояние диагно-первичная ветеринарная практика в сравнении с ветеринар- стировалось дольше одного года), что дало распространен-ными врачами-специалистами) (3–4); также в литературе ность 3,3 % за 5 лет. Частота заболевания в зависимости отуказывают на предрасположенность у отдельных пород. В сезона и региона представлена на Рисунке 2; заметныеданной статье представлен обзор распространенности ато- пики наблюдались в весенние и летние месяцы в зависимо-пии у собак, наблюдавшихся в США в сети первичных вете- сти от региона, но с небольшим преобладанием в юго-цен-ринарных клиник. *Д иагноз устанавливался путем интрадермального исследования, по Методы анализа отсутствию ответа на пробу с отменой определенных кормов, направ- лением к специалисту-дерматологу и/или клинически.Для выявления животных с установленным диагнозом ато-пии или атопического дерматита были изучены ветеринар-26 / Veterinary Focus / 2015

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIII Региональный Средне- Северо- климатический Западный Восточный центр Высоких региональный региональный климатический климатический Равнин центр центр Западный региональный климатический центр Аляска Южный Юго-Восточный Сезон Месяцы региональный региональный Зима Январь–март климатический климатический Весна Апрель–июнь Лето Июль–сентябрь центр центр Осень Октябрь–декабрь Пуэрто-Рико ГавайиРисунок 1. Сезоны и регионы. Разделение на климатические регионы основано на определении Национального управленияпо исследованию океана и атмосферы (5).3,2% Высокие Равнины3,0% Средний Запад2,8% Северо-Восток2,6% Юг2,4% Юго-Восток2,2% Запад2,0%1,8% Зима1,6% Весна1,4%1,2% Лето1,0% Осень0,8% Зима Весна Лето Осень Зима Весна Лето Осень Зима Весна Лето Осень Зима Весна Лето Осень 2009 2010 2011 2012 2013Рисунок 2. Распространенность атопии собак в США (2009-2013 гг.).тральных областях. Как видно из Таблицы 2, в 2012 и 2013 скими клиниками или учебными госпиталями). Возможногг. чаще всего были подвержены заболеванию вест-хай- также, что атопия среди пациентов клиник Banfield былаленд-уайт-терьеры (9,6 %). За исключением скотч-терьера либо не полностью, либо чрезмерно диагностирована из-за(2012) и вельш-терьера (2013), остальные восемь пород объемности диагностического процесса (например, приме-находились в «верхней десятке» оба года. По сравнению с нение элиминационной диеты для исключения пищевойметисами, каждая из пород в списке обладала удвоенным аллергии, направление к специалисту-дерматологу). Так какриском (распространенностью) атопии. нет явной причины подозревать, что диагноз мог устанавли- ваться чаще или реже в тот или иной год в течение 5-летнего Обсуждение периода, маловероятно, что на вывод о небольшом увеличе- нии распространенности могло быть оказано влияние. Как иУровень распространенности атопии в популяции собак, ожидалось, были выявлены региональные и сезонные раз-лечившихся в клиниках Banfield, оказался аналогичен личия. Некоторые наиболее часто наблюдаемые породысамому низкому уровню (примерно 3 %), сведения о кото- собак имели существенно более высокий риск атопии пором были опубликованы (3–4). Различия в опубликованных сравнению со смешанными породами. Поскольку некото-сведениях могут быть обусловлены несколькими факто- рые собаки, включенные в категории пород, фактическирами, включая глобальные/региональные особенности и могут оказаться метисами, а не чистопородными, и учиты-фактическую исследуемую популяцию домашних животных вая генетические преимущества скрещивания пород для(то есть первичная ветеринарная практика в сравнении со некоторых заболеваний, рассчитанный относительный рискспециализированными ветеринарными дерматологиче- 27 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АТОПИИ У СОБАК lIIIIIIIII Таблица 1. Годовая распространенность атопии или атопического дерматита у собак (2009–2013 гг.). 2009 Общее число пораженных собак Распространенность Число случаев на 10 000 больных 2010 животных 2011 44,297 2,4 % 238,2 2012 48,687 2,5 % 250,7 2013 47,955 2,4 % 237,2 2009-2013 60,274 2,8 % 275,2 64,026 2,8 % 279,4 187,689* 3,3 % 328,3 *Всего было зарегистрировано 187 689 собак, страдающих атопией; у некоторых собак диагноз устанавливали дольше одного года. Таблица 2. Первая десятка пород, страдающих атопией (минимум 500 особей каждой из них наблюдались в клинике в течение этого года), на основании распространенности. Относительный риск рассчитывался по уровню заболеваемости, распространенности атопической болезни у каждой породы в сравнении с распространенностью, зафиксированной для смешанных пород. 2012 Относитель- 2013 Относитель- Число Распростра- ный риск Число Распростра- ный риск собак ненность 3,9 собак ненность 3,7 3,3 3,5 Вест-хайленд- 12173 9,6 % 3,0 Вест-хайленд- 12177 9,6 % 3,3 уайт-терьер 2,5 уайт-терьер 2,7 Французский 6677 8,3 % 2,4 658 9,0 % 2,6 бульдог 2,3 Вельштерьер 2,4 2418 7,4 % 2,3 7986 8,5 % 2,4 Бультерьер 2,1 Французский 2,3 3887 6,2 % 2,0 бульдог 2648 6,9 % 2,1 Мягкошерстный пшеничный терьер 1877 6,0 % 2,0 Бультерьер 3952 6,8 % 2,1 Стаффордширский 1 1 бультерьер 25798 5,8 % Мягкошерстный 1980 6,3 % пшеничный терьер Английский бульдог 6409 5,6 % Стаффордширский 27308 6,1 % 3385 5,3 % бультерьер 6578 6,0 % Шар-пей Английский бульдог Скотч-терьер 13705 5,1 % Шар-пей 14471 5,5 % Американский Американский бульдог 6104 5,1 % бульдог 6451 5,4 % Американский 75321 2,5 % Американский 77835 2,6 % стаффордширский стаффордширский терьер терьер Смешанная порода Смешанная порода может рассматриваться как консервативная оценка истин- нальные и сезонные тенденции, характерные для их популя- ного риска, которым обладает порода по отношению к соба- ции пациентов, включая получаемую от дерматологов инфор- кам-метисам. мацию о наиболее частых аллергенах окружающей среды, Обнаруженные факты дополняют знания ветеринарных вра- поражающих домашних животных в их регионе, и рекоменду- чей об эпидемиологии атопии. Практикующим ветеринар- емых диагностических и терапевтических протоколах. Эти ным специалистам будет полезно знать не только базовую данные помогут ветеринарному врачу более эффективно биологию и эпидемиологию заболевания, но также регио- диагностировать и лечить животных, страдающих от зуда. Литература 4. Hillier A, Griffin CE. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (I): incidence and prevalence. Vet Immunol Immunopathol 2001;81:147-151. 1. Moriello KA. Atopic Dermatitis. In: The Merck Veterinary Manual 2013. Available at: http://www.merckmanuals.com/vet/integumentary_system/atopic_dermatitis/ 5. Regional Climate Centers of the National Oceanic and Atmospheric Administration overview_of_atopic_dermatitis.html. National Climatic Data Center. Available at: http://www.ncdc.noaa.gov/customer- support/partnerships/regional-climate-centers (Accessed November 17, 2014). 2. Roosje P. Canine atopic dermatitis: new concepts. Eur J Comp Anim Pract 2005;15:189-195. 3. Griffin CE, DeBoer DJ. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XIV): incidence and prevalence. Vet Immunol Immunopathol 2001;81:255-269. 28 / Veterinary Focus / 2015

Пиодермия собак: проблема резистентностик метициллину ■ Ана Оливейра, DVM, MSc, дипл. ECVD Факультет ветеринарной медицины Университета гуманитарных технологий Люсофона (ULHT), Лиссабон, Португалия Доктор Оливейра получила специальность ветеринарного врача на Лиссабонском факультете ветеринарии в 1998 г. и была удостоена диплома Европейского колледжа ветеринарной дерматологии (ECVD) в 2009 г., после чего окончила резидентуру Королевской (Дика) школы ветеринарии Эдинбургского университета. Доктор Оливейра в настоящее время возглавляет дерматологическую службу факультета ветеринарии ULHT. Введение pseudintermedius (ранее ошибочно идентифицированный как S. intermedius) является наиболее распространеннымДо появления резистентности к метициллину Staphylococcus патогенным микроорганизмом и с 2007 г. классифициру-pseudintermedius был восприимчив к большей части анти- ется в группе S. intermedius вместе с S. delphini и S.биотиков, выпускаемых для применения у животных. С intermedius (1). Другие коагулазо-положительные стафило-недавнего времени бактерии приобрели генетический кокки, считающиеся патогенными, включают S. aureus, S.материал и развили устойчивость к метициллину; несо- hyicus и S. schleiferi подвид coagulans. Коагулазо-отрица-мненно, мы становимся свидетелями появления полирези- тельные виды, а именно S. schleiferi подвид schleiferi, такжестентности, ограничивающей возможности лечения и под- признаются в качестве причины пиодермии (2).черкивающей необходимость ответственного исполь-зования антибиотиков. В данной публикации представлен Ч то понимается под устойчивостьюобзор современных знаний по метициллин-резистентному к метициллину?Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) как возбудителюпиодермии собак. Рассматривается диагностика заболева- Метициллин – это полусинтетический пенициллиназо-у-ния, варианты лечения, профилактика и зоонозные аспекты стойчивый пенициллин, который был внедрен в клиниче-данного вопроса. скую практику в 1959 г. Антибиотик был разработан для пре- одоления резистентности, опосредованной ферментом S. pseudintermedius – патогенный бета-лактамазой, которая разрушает β-лактамное кольцо микроорганизм? пенициллинов. Устойчивость к метициллину была впервые задокументирована у S. aureus в 1961 г. (3). Устойчивый кСтафилококки являются нормальными комменсалами кожи метициллину S. aureus (MRSA) вырабатывает дефектныйи слизистых оболочек здоровых собак, но также и оппорту- пенициллин-связывающий белок благодаря приобретениюнистическими возбудителями. Наиболее частая клиниче- гена mecA; он является крупной мобильной частью генети-ская форма стафилококковой инфекции у собак – пиодер- ческого элемента, называемого «стафилококковой хромо-мия, после которой следует наружный отит. Staphylococcus сомной кассетой», которая способна интегрироваться в хромосому стафилококка. В настоящее время метицилллин КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ более не применяется в клинической практике, а оксацил- лин заменил его при исследованиях in vitro на MRSA (Рису- • Бактериальную пиодермию у собак вызывает, главным нок 1); резистентность к оксациллину представляет собой образом Staphylococcus pseudintermedius. фактически тотальную невосприимчивость ко всем β-лакта- мам, включая препараты, часто применяемые для лечения • Метициллин-резистентный S. pseudintermedius (MRSP) рас- пиодермии у собак (4), например: пространен повсеместно. Бактерия устойчива к бета-лак- тамным антибиотикам, а также часто и к другим препара- • цефалоспорины (например, цефалексин, цефподоксима там, широко применяемым при лечении пиодермии у собак. проксетил, цефовецин); • Посев и исследование на чувствительность к антибиотикам • п отенцированные амоксициллины (например, амокси- настоятельно рекомендуются при подозрении на MRSP. циллин-клавуланат); • Ветеринарные клиники должны применять специальные • пенициллины (например, ампициллин, амоксициллин). протоколы для профилактики распространения возбуди- теля. Цефокситин может применяться у человека для скрининга на MRSA, но не подходит для выявления невосприимчиво- сти к β-лактамам у S. pseudintermedius (5). 29 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ПИОДЕРМИЯ СОБАК: ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К МЕТИЦИЛЛИНУ lIIIIIIIII© Ana Oliveira чески переходить с одного класса антибиотиков на другой, если терапия антибиотиками первого ряда оказалась неэф- Рисунок 1. Оксациллин стал предпочтительным фективна. В таких случаях, прежде чем назначить второй антибиотиком для in vitro-исследований MRSA; верхний антибиотик, следует выполнить посев и исследовать куль- изолят чувствителен к оксациллину, а нижний устойчив, туру на чувствительность к антибиотикам (11). Дифферен- указывая на почти тотальную невосприимчивость ко всем циальная диагностика между восприимчивыми и резистент- β-лактамам. ными штаммами S. pseudintermedius на основе клинической картины невозможна, поскольку MRSP не является более Метициллин-устойчивый S. pseudintermedius (MRSP) был вирулентным по сравнению с восприимчивым к метицил- впервые зарегистрирован в 1999 г. в Северной Америке. В лину S. pseudintermedius (MSSP) (6). настоящее время считается, что он распространен повсе- местно (6–8). Консультативные ветеринарные лечебные Как диагностируется пиодермия? учреждения, в которые часто направляются пациенты с хро- нической или рецидивирующей пиодермией (и по этой при- Пиодермию возможно диагностировать на основе анамнеза чине ранее подвергавшиеся лечению антибиотиками), часто и клинической картины. Минимальные диагностические регистрируют высокий уровень MRSP (6). Из-за зоонозного тесты включают посев и исследование на чувствительность. влияния MRSA, MRSP и метициллин-резистентному Дифференциальная диагностика включает демодекоз, дер- S. schleiferi уделяется меньше внимания. матофитоз и, реже, стерильные пустулезные болезни. Дру- гие методы диагностики (например, соскоб кожи, посев на Является ли MRSP проблемой? дерматофиты и гистологическое исследование) должны применяться на индивидуальной основе. Традиционно пиодермию лечили эмпирически бета-лактам- S. pseudintermedius колонизирует кожу и слизистые обо- ными антибиотиками, макролидами или потенцированными лочки (полость носа и задний проход) здоровых собак и сульфаниламидами. Проблема MRSP состоит в резистент- составляет около 80 % случаев инфекций, приобретенных в ности не только к β-лактамам, но также и к другим антибио- ветеринарных лечебных учреждениях (12). Кожные инфек- тикам, например клиндамицину, эритромицину, фторхино- ции у собак, вызванные S. pseudintermedius, включают лонам, гентамицину и тетрациклину (9). Мультирезистентный поверхностную и глубокую пиодермию. Наиболее распро- фенотип вызван генетическими изменениями, обусловлен- страненной формой поверхностной пиодермии собак явля- ными заменяемыми мобильными элементами, кодирую- ется бактериальный фолликулит; типичные поражения – щими антибиотикорезистентность (10). Две клональные мелкие пустулы и эритематозные папулы, связанные с клеточные линии MRSP с различными типами устойчивости волосяными фолликулами (Рисунок 2). Часто наблюдаются получены одновременно в Европе и США; североамерикан- эпидермальные воротнички и мишеневидные поражения, а ский клон сохранил восприимчивость к хлорамфениколу, также корочки, алопеция, эритема и гиперпигментация. У рифампицину и амикацину, тогда как европейский клон короткошерстных пород клиническая картина может харак- демонстрирует восприимчивость к фузидовой кислоте и доксициклин/миноциклину (9). Рисунок 2. Типичные поражения при фолликулите включают S. pseudintermedius с устойчивостью к трем или более клас- мелкие пустулы и эритематозные папулы. сам антибиотиков классифицируется как полирезистентный стафилококк, и по этой причине не рекомендуется эмпири- © Ana Oliveira 30 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIтеризоваться многоочаговыми циркулярными участками © Ana Oliveiraалопеции (что придает шерсти «изъеденный молью» вид).Признаки глубокой пиодермии включают геморрагические Рисунок 3. Признаки глубокой пиодермии могут включатьбуллы, синусы с отделяемым, язвы, отек и интенсивное вос- синусы с отделяемым, язвы, отек и интенсивное воспаление.паление (Рисунок 3). Геморрагическое и/или гнойное отде-ляемое может наблюдаться в сочетании с болью. Важноразделять бактериальный фолликулит и глубокую пиодер-мию; последняя носит более проникающий характер, сопро-вождается разрывом волосяных фолликулов и вовлечениемдермы и поэтому требует более длительного лечения (13).Цитологическое исследование – надежный, быстрый иминимально инвазивный штатный метод исследования дляподтверждения бактериальной инфекции. Присутствие ней-трофилов с интрацитоплазматическими фагоцитирован-ными кокками подтверждает диагноз пиодермии (Рису-нок 4). При глубокой пиодермии картина воспаленияхарактеризуется присутствием дегенеративно измененныхнейтрофилов, макрофагов и иногда эозинофилов. В редкихслучаях могут обнаруживаться палочки. Отсутствие микро-организмов при цитологическом исследовании кожи неисключает инфекцию. Поэтому, хотя цитологическое иссле-дование является первым применяемым диагностическимтестом, оно не может заменить посев на бактерии или гисто-логическое исследование (14). Посев и исследование начувствительность могут выполняться в любом случае, нонастоятельно рекомендуются в следующих ситуациях:• Е сли клиническая картина и результаты цитологического © Ana Oliveira исследования не соответствуют друг другу, например если при цитологическом исследовании не наблюдается Рисунок 4. Присутствие интрацитоплазматических микроорганизмов, но клиническая картина указывает на фагоцитированных нейтрофилами (стрелка) кокков пиодермию. подтверждает пиодермию (×1000 увеличение).• Е сли при цитологическом исследовании обнаруживаются К огда следует заподозрить инфекцию, палочки, поскольку предсказать их восприимчивость к вызванную MRSP? антибиотикам сложно. MRSP следует подозревать при наличии одного или более• Каждый случай глубокой пиодермии, поскольку требует факторов риска (Таблица 1) (4, 11, 14–16). Ветеринарные длительного лечения. врачи должны знать, что MSSP-инфекции, подтвержденные посевом, способны трансформироваться в MRSP-инфек-• В се случаи жизнеугрожающих инфекций. ции на фоне антибиотикотерапии. Это может быть обуслов-• Подозрение на инфекцию, вызванную MRSP. лено передачей генетических факторов или тем, что несмо- тря на присутствие нескольких клонов MSSP и MRSP уТаблица 1. Факторы риска, связанные с MRSP. больного животного, только MSSP высеялся при первой попытке (17). 1) Новые поражения, возникающие через две или более недель после антибиотикотерапии К ак следует собирать материал для посева? 2) Слабый клинический ответ на эмпирическую терапию 3) Рецидивирующая бактериальная пиодермия Могут высеиваться несколько типов поражений, однако сле- 4) Ранее перенесенная инфекция, вызванная MRSP дует избегать контаминации образцов. Кожу следует сна- 5) Проживание животного с собакой, инфицированной чала протереть спиртом и дать высохнуть. Интактные пустулы, папулы и фурункулы являются подходящими пора- MRSP 6) Недавнее применение антибиотиков 7) Недавняя госпитализация 31 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ПИОДЕРМИЯ СОБАК: ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К МЕТИЦИЛЛИНУ lIIIIIIIII жениями и могут осторожно вскрываться стерильной иглой © Ana Oliveira перед сбором содержимого стерильной ватной палочкой (Рисунок 5). Если интактных поражений нет, все еще воз- Рисунок 5. Интактные пустулы, папулы и фурункулы можно собрать материал путем протирания эпидермаль- являются подходящими для получения образцов ного воротничка или из-под недавно образовавшихся коро- поражениями и могут осторожно вскрываться стерильной чек. Недавно было установлено, что три методики получения иглой перед сбором содержимого стерильной ватной образцов (мазок сухой ватной палочкой, мазок ватной палочкой. палочкой, смоченной в физиологическом растворе, и поверхностный соскоб кожи) обеспечивают сходные резуль- имчивостью» следует указывать в результатах как рези- таты при использовании для посева на бактерии (18). Чтобы стентные, поскольку маловероятно, что они достигнут тера- собрать свежий материал при наличии свищей с отделяе- певтической концентрации в местах поражения (11). мым, поражение следует осторожно сдавить. При узелковых Наконец, выполняется исследование D-зоны на индуцируе- поражениях материал получают, прокалывая узелок иглой и мую устойчивость к клиндамицину, если результаты in vitro аспирируя содержимое шприцем. Биопсия кожи эффек- выявили устойчивость к эритромицину и восприимчивость к тивна для сбора материала из глубоко расположенных тка- клиндамицину, поскольку 2 % индуцируемая устойчивость к ней и может выполняться путем щипковой биопсии или клиндамицину регистрируется у MRSP (9). Если идентифи- скальпелем с иссечением клиновидного участка ткани на цирован метициллин-резистентный стафилококк, то в лабо- всю толщу; метод позволяет исследовать подкожно-жиро- ратории могут быть выполнены дополнительные исследова- вую клетчатку или более глубоко расположенные ткани. ния на чувствительность к амикацину, хлорамфениколу, Материал отправляют в микробиологическую лабораторию миноциклину и рифампицину (11). в стерильном контейнере, используя соответствующую транспортную среду. Как лечится пиодермия, вызванная S. pseudintermedius? Какие методы исследования должны проводиться в микробиологической Системная терапия часто применяется в лечении поверх- лаборатории? ностной и глубокой пиодермии собак. Перед началом анти- биотикотерапии важно определить, является ли пиодермия В лаборатории идентифицируют микроорганизм и выполнят глубокой, тяжелой и/или генерализованной настолько, что исследование на чувствительность к антибиотикам. Реко- требует системного введения антибиотиков (13). Лечение мендуется отличать S. aureus от других коагулазо-положи- MRSP и MSSP проводят, следуя одинаковым базовым прин- тельных стафилококков по двум основным причинам: ципам с учетом возбудителя и характера восприимчивости S. aureus обладают зоонотическим значением, а также у (19). Факторы, относящиеся к больному животному (напри- S. aureus и S. pseudintermedius различаются точки преодо- мер, причина болезни, иммунодефицит и сопутствующие ления чувствительности к антибиотикам. В недавно опубли- заболевания) также не должны остаться без внимания. кованных рекомендациях (11) указывается, что начальное Помимо того, следует учесть выполнение предписаний вла- исследование на чувствительность к антибиотикам должно дельцем животного, доступность лекарственных средств, их включать эритромицин, клиндамицин, амоксициллин-клаву- стоимость и побочные эффекты. Некоторые препараты ланат, тетрациклин (для исследования на чувствительность могут быть запрещены к применению у животных в опреде- к доксициклину), триметоприм-сульфаметоксазол, гента- ленных странах. И если ветеринарный врач предполагает мицин, цефалотин (или цефазолин, как цефалоспорин пер- применять препарат иначе, чем указано в инструкции, он вого поколения), цефподоксим проксетил (как цефалоспо- должен сначала обсудить это с владельцем. рин третьего поколения) и энрофлоксацин. Оксациллин В недавнем систематическом обзоре выявлены убедитель- включается для выявления резистентности к метициллину у ные данные о высокой эффективности подкожного введе- S. pseudintermedius. Включение других фторхинолонов (дифлоксацин, марбофлоксацин и орбифлоксацин) может рассматриваться, если энрофлоксацин не является наибо- лее предпочтительным фторхинолоном. Результаты следует сравнить с точками преодоления чувствительности согласно определенным Институтом клинических и лабораторных стандартов∗ (CLSI). Антибиотики с «промежуточной воспри- * Стандарты CLSI включают информацию, полученную от Subcommittee on Veterinary Antimicrobial Susceptibility Testing и European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. 32 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIния цефовецина при поверхностной пиодермии и приема получения результатов посева и исследования на чувстви-внутрь амоксициллин-клавуланата при глубокой пиодермии тельность (13).(20). Данные достоверного уровня были выявлены в отно-шении умеренной и высокой эффективности приема внутрь К ак следует лечить MRSP?амоксициллина-клавуланата, клиндамицина, цефадрок-сила, триметоприм-сульфаметоксазола и сульфадиметок- Варианты системного введения антибиотиков при MRSPсина-орметоприма при поверхностной пиодермии, а также или полирезистентных штаммах стафилококков более огра-приема внутрь прадофлоксацина, цефадроксила и подкож- ничены. Рекомендуется, чтобы подходящие препаратыного введения цефовецина при глубокой пиодермии (20). В выбирались после посева и исследования на чувствитель-недавней публикации приводятся клинические рекоменда- ность и при отсутствии альтернатив. При выборе планации по диагностике и лечению поверхностного бактериаль- лечения важно учитывать существование риска развитияного фолликулита у собак (11). резистентности у штамма возбудителя (4). Еще один учиты- ваемый факт – MRSP можно лечить только путем тщатель- К ак лечить впервые возникшую ного применения местной терапии. Доступные для MRSP поверхностную пиодермию/ препараты: тетрациклины (например, доксициклин и мино- фолликулит? циклин), фторхинолоны (например, энрофлоксацин, марбо- флоксацин, орбифлоксацин, прадофлоксацин и ципрофлок-Впервые возникшие поверхностную пиодермию или фолли- сацин), хлорамфеникол, рифампицин и аминогликозидыкулит можно лечить эмпирически или по результатам (например, гентамицин и амикацин). Применение такихпосева и исследования на чувствительность. Рекомендо- препаратов, как линезолид, тейкопланин или ванкомицин,ванные антибиотики для эмпирического применения – настоятельно не рекомендуется, независимо от чувстви-амоксициллин-клавуланат, цефадроксил/цефалексин, тельности, поскольку эти средства зарезервированы дляклиндамицин, линкомицин, триметоприм или орметоприм; лечения тяжелых MRSA-инфекций у человека (11).в большинстве стран эти препараты разрешены к ветери- Некоторые препараты, применяемые при MRSA, обладаютнарному применению (11). Если отмечается плохое следо- потенциальными тяжелыми побочными эффектами. Хло-вание назначенному лечению, цефовецин и цефподоксим рамфеникол – бактериостатический антибиотик, с которымпроксетил также могут рассматриваться для лечения впер- следует работать в перчатках из-за вероятной необратимойвые возникшей пиодермии. Важно помнить, что эти послед- апластической анемии у человека. Побочные эффекты уние антибиотики обладают широким спектром активности, собак включают рвоту, токсическое действие на печень ивключая некоторые грамотрицательные бактерии, и должны (необратимое) угнетение костномозгового кроветворения.использоваться только при наличии показаний и после Недавно была описан случай слабости в задних конечностяхТаблица 2. Рекомендованные антибиотики и дозы при поверхностном бактериальном фолликулитеу собак (11). Категория Комментарий Препарат Указанная дозаПервый ряд Первый выбор для эмпириче- Клиндамицин 5,5–10 мг/кг внутрь 2 раза в деньПервый или ской терапии на основании Линкомицин 15–25 мг/кг внутрь 2 раза в деньвторой ряд предполагаемой чувствитель- Амоксициллин-клавуланат 12,5–25 мг/кг внутрь 2 раза в деньВторой ряд ности, или если она под- Цефадроксил/цефалексин 15–30 мг/кг внутрь 2 раза в день тверждена посевом и иссле- Сульфаниламид-триметоприм 15–30 мг/кг внутрь 2 раза в деньТретий ряд дованием на чувствительность Цефовецин 8 мг/кг подкожно раз в 2 недели Цефподоксим проксетил 5–10 мг/кг внутрь раз в день Цефалоспорины третьего 5 мг/кг внутрь 2 раза в сутки или 10 мг/кг поколения внутрь раз в сутки 10 мг/кг внутрь 2 раза в сутки Резерв для применения после Доксициклин 5–20 мг/кг внутрь раз в сутки подтверждения чувствитель- 2,75–5,5 мг/кг внутрь раз в сутки ности и если применение Миноциклин 3 мг/кг внутрь раз в сутки препаратов первого ряда Энрофлоксацин 40–50 мг/кг внутрь 3 раза в сутки невозможно Марбофлоксацин 15–30 мг/кг внутривенно/ внутримышеч- Применяют после под- Прадофлоксацин но/подкожно раз в сутки тверждения чувствительности; Хлорамфеникол следует применять с осторож- 5–10 мг/кг внутрь 2 раза в день ностью из-за потенциальных Амикацин тяжелых побочных эффектов Рифампицин 33 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ПИОДЕРМИЯ СОБАК: ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К МЕТИЦИЛЛИНУ lIIIIIIIII (21). Аминогликозиды могут вызывать нефротоксичность и натрия гипохлорита. Согласно опубликованным данным, ототоксичность, поэтому их применения лучше избегать у концентрация хлоргексидина 2–4 % эффективна в качестве животных, страдающих почечной недостаточностью. Реко- монотерапии, а шампунь с хлоргексидином демонстрирует мендуется мониторинг функции почек для предотвращения большую эффективность при сравнении с шампунем с бен- вызванного аминогликозидами острого повреждения зоил пероксидом (24). Эти препараты могут использоваться почек**. Рифампицин способен оказать гепатотоксическое в виде шампуней, кондиционеров, спреев, жидкостей для действие и требует мониторинга функции почек перед нача- протирания или разведения в воде для мытья. У MRSP не лом терапии, а затем еженедельно в ходе лечения; другие зафиксировано биоцидной резистентности к хлоргексидину побочные эффекты включают анемию, тромбоцитопению, (25). При локализованных поражениях используют другие потерю аппетита, рвоту, диарею и оранжевое окрашивание альтернативные местные антибактериальные средства, биологических жидкостей. В недавней публикации указыва- включая мази на основе меда, которые оказывают антибак- ется, что устойчивость рифампицина можно предотвратить териальный эффект в отношении MSSP и MRSP (26). Низин – у S. aureus посредством комбинирования определенных антимикробный пептид, выпускаемый в виде жидкостей для антибиотиков, например клиндамицина и цефалексина. протирания для лечения локализованной пиодермии и Неизвестно, происходит ли также с MRSP, поскольку разви- поверхностной бактериальной колонизации (27). тие резистентности фиксируется даже при сочетании с дру- Для очаговых поражений при необходимости могут приме- гими антибиотиками (22). няться местные антибиотики. Они включают фузидовую кис- Рекомендованные антибиотики и дозы для лечения поверх- лоту, сульфадиазин серебра, гентамицин, фторхинолоны и ностного бактериального фолликулита у собак представ- мупироцин и могут быть эффективны даже при выявлении лены в Таблице 2. Глубокая пиодермия с обширным рубце- резистентности лабораторными методами. Фузидовая кис- ванием и некрозом может ограничивать проникновение лота – зависимый от концентрации антибиотик, а высокие лекарственных средств в ткани; поэтому в таких случаях концентрации могут достигаться локально; этот препарат можно использовать антибиотики, проникающие в очаг вос- может быть эффективен при MRSP, даже если исследова- паления, например клиндамицин, цефовецин и фторхино- ния in vitro выявляют отсутствие чувствительности. Мупиро- лоны (13). В целом, при неосложненной поверхностной пио- цин применяется для местного лечения инфекций носа и дермии лечение проводят в течение 3–4 недель плюс одна деколонизации MRSA у человека, но в некоторых странах неделя после клинического разрешения. В рецидивирую- его применение у животных ограничено. щих случаях глубокой пиодермии или при сопутствующем иммунодефиците лечение следует назначать на 6–8 недель Каково зоонотическое значение плюс 10–14 дней после клинического разрешения процесса. MRSP? Неправильно установленный диагноз и невозможность устранить причину состояния также могут воспрепятство- При появлении MRSP возобновился интерес к зоонотиче- вать полному разрешению инфекции и предрасполагают к скому значению S. pseudintermedius. Показано, что у чело- развитию инфекций в будущем. Более длительные схемы века может возникать колонизация слизистой оболочки терапии могут потребоваться во многих случаях MRSP (23). полости носа, а владельцы собак, пораженных глубокой Повторную лабораторную проверку обычно назначают каж- пиодермией, могут быть носителями того же генетического дые 2–4 недели до достижения клинической ремиссии. штамма MRSP. Это подтверждает межвидовую передачу (28). Ветеринарные врачи, контактирующие с инфицирован- Помогает ли местная терапия? ными животными, также имеют более высокий риск высеи- вания MRSP со слизистой оболочки полости носа при общем Местная терапия пиодермии ускоряет наступление выздо- окружении (29). Человек не является естественным хозяи- ровления и/или снижает потребность в системной терапии. ном S. pseudintermedius, что объясняет меньшее влияние Препараты для местной терапии могут стать единственным MRSP по сравнению с MRSA, но неизвестно, содержат ли методом лечения, необходимым в некоторых случаях, или штаммы S. pseudintermedius мобильные генетические эле- дополнением к системному введению антибиотиков. Препа- менты, которые могут служить резервуаром для распро- раты для местного лечения можно разделить на антими- странения генов резистентности в комменсальной микро- кробные средства и антибиотики для местного применения; флоре кожи человека (4). оба варианта могут использоваться при генерализованных или локализованных инфекциях. Как можно предотвратить Местные антибактериальные средства включают хлоргекси- распространение MRSP? дин, бензоил пероксид, этил лактат и препараты на основе Разработаны рекомендации относительно того, как поддер- **Согласно рекомендациям International Renal Interest Society (IRIS) живать высокие стандарты клинической практики и гигиены (www.iris-kidney.com). для снижения риска MRSA и MRSP и вести инфицированных животных (30). Профилактика MRSP основывается на ответ- 34 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIственном применении антибиотиков, строгом соблюдении при уходе, гигиену окружающей среды и одежды, чтобы пре-гигиены рук и мерах по дезинфекции окружающего про- дотвратить передачу MRSP между больными животными.странства. Все поверхности и оборудование должны тща-тельно мыться и дезинфицироваться между осмотрами К акие можно сделать выводы?животных; если поверхности загрязнены, сначала следуетиспользовать чистящие средства и воду, поскольку загряз- Ветеринарные врачи, занимающиеся мелкими животными,нение может ухудшить эффективность дезинфектантов. Все часто имеют дело с собаками, страдающими бактериальнойповерхности должны легко чиститься (например, следует пиодермией, и в большинстве случаев впервые возникшейиспользовать моющиеся компьютерные клавиатуры), при инфекции проводимое лечение является эмпирическим.этом ключевое значение имеет участие в мероприятиях пер- Однако если отмечается плохой ответ на предшествующуюсонала, а дезинфекционные процедуры должны отражаться антибиотикотерапию или присутствуют другие факторыв соответствующих местах и фиксироваться в документа- риска, следует подозревать MRSP-инфекцию. Из-за огра-ции. В литературе описана одна госпитальная вспышка ниченных возможностей лечения MRSP системными сред-MRSP с колонизацией и инфицированием собак и кошек ствами, должны выполняться посев и исследование на чув-(31). В публикации указывалось, что для ликвидации ствительность. Рекомендуется местное лечение как в видевспышки требуются интенсивные противоэпидемические монотерапии, так и в качестве дополнительной к систем-мероприятия, а также рекомендуется тактика «поиска и изо- ному введению антибиотиков для ускорения выздоровле-ляции» наряду со стандартными мерами профилактики, ния. MRSP обладает зоонотическим значением, и ветери-включая дезинфекцию рук, применение барьерных средств нарные клиники должны применять специальные протоколы для профилактики распространения возбудителя.Литература 17. Linek M. Update on MRSP, In Proceedings. 27th Ann Cong ESVD-ECVD 2014:114- 117. 1. Bannoehr J, Ben Zakour NL, Waller AS, et al. Population genetic structure of the Staphylococcus intermedius group: insights into agr diversification and the 18. Ravens PA, Vogelnest LJ, Ewen E, et al. Canine superficial bacterial pyoderma: emergence of methicillin-resistant strains. J Bacteriol 2007;189(23): evaluation of skin surface sampling methods and antimicrobial susceptibility of 8685-8692. causal Staphylococcus isolates. Aust Vet J 2014;92:149-155. 2. Frank LA, Kania SA, Hnilica KA, et al. Isolation of Staphylococcus schleiferi from 19. Frank LA, Loeffler A. Meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius: clinical dogs with pyoderma. J Am Vet Med Assoc 2003;222(4):451-454. challenge and treatment options. Vet Dermatol 2012;23:283-291. 3. Barber M. Methicillin-resistant staphylococci. J Clin Pathol 1961;14:385-393. 20. Summers JF, Brodbelt DC, Forsythe PJ, et al. The effectiveness of systemic 4. Van Duijkeren E, Catry B, Greko C, et al. Review on methicillin-resistant antimicrobial treatment in canine superficial and deep pyoderma: a systematic review. Vet Dermatol 2012;23:305-329. Staphylococcus pseudintermedius. J Antimicrob Chemother 2011;66:2705-2714. 5. Schissler JR, Hillier A, Daniels JB, et al. Evaluation of clinical laboratory standards 21. Short J, Zabel S, Cook C, et al. Adverse events associated with chloramphenicol use in dogs: a retrospective study (2007-2013). Vet Rec 2014;175:537. institute interpretive criteria for Methicillin-Resistant Staphylococcus pseudintermedius isolated from dogs. J Vet Diagn Invest 2009;21:684-688. 22. Kadlec K, van Duijkeren E, Wagenaar JA, et al. Molecular basis of rifampicin 6. Loeffler A, Linek M, Moodley A, et al. First report of multiresistant, mecA-positive resistance in methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius isolates from Staphylococcus intermedius in Europe: 12 cases from a veterinary dermatology dogs. J Antimicrob Chemother 2011;66:1236-1242. referral clinic in Germany. Vet Dermatol 2007;18: 412-421. 7. Onuma K, Tanabe T, Sato H. Antimicrobial resistance of Staphylococcus 23. Bryan J, Frank LA, Rohrbach BW, et al. Treatment outcome of dogs with pseudintermedius isolates from healthy dogs and dogs affected with pyoderma in meticillin-resistant and meticillin-susceptible Staphylococcus pseudintermedius Japan. Vet Dermatol 2012;23:17-22. pyoderma. Vet Dermatol 2012;23:361-368. 8. Gortel K, Campbell KL, Kakoma I, et al. Methicillin resistance among staphylococci isolated from dogs. Am J Vet Res 1999;60:1526-1530. 24. Loeffler A, Cobb MA, Bond R. Comparison of a chlorhexidine and a benzoyl 9. Perreten V, Kadlec K, Schwarz S, et al. Clonal spread of methicillin-resistant peroxide shampoo as sole treatment in canine superficial pyoderma. Vet Rec Staphylococcus pseudintermedius in Europe and North America: an international 2011;169:249. multicentre study. J Antimicrob Chemother 2010;65:1145-1154.10. Loeffler A, McCarthy A, Harrison E, et al. Genetic insights into the emergence of 25. Couto N, Belas A, Couto I, et al. Genetic relatedness, antimicrobial and biocide multidrug-resistance in meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius, In susceptibility comparative analysis of methicillin-resistant and susceptible Proceedings. 27th Congress ESVD-ECVD 2013:200. Staphylococcus pseudintermedius from Portugal. Microb Drug Resist11. Hillier A, Lloyd DH, Weese JS, et al. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial 2014;20:364-371. therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet 26. Oliveira A, Mar B, Sola M, et al. In vitro determination of the minimum bactericidal Dermatol 2014;25:163-e43. concentration of a honey-based ointment against Staphylococcus12. Pinchbeck LR, Cole LK, Hillier A, et al. Genotypic relatedness of staphylococcal pseudintermedius isolated from canine bacterial pyoderma, In Proceedings. 27th strains isolated from pustules and carriage sites in dogs with superficial bacterial folliculitis. Am J Vet Res 2006;67:1337-1346. Ann Cong ESVD-ECVD 2014:200.13. Beco L, Guaguère E, Lorente Méndez C, et al. Suggested guidelines for using 27. Frank LA. Nisin-impregnated wipes for the treatment of canine pyoderma and systemic antimicrobials in bacterial skin infections: part 2 – antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Vet Rec 2013;172:156-160. surface bacterial colonization. Vet Dermatol 2009;20:219.14. Beco L, Guaguère E, Lorente Méndez C, et al. Suggested guidelines for using 28. Guardabassi L, Loeber M, Jacobson A. Transmission of multiple antimicrobial- systemic antimicrobials in bacterial skin infections; part 1 – diagnosis based on clinical presentation, cytology and culture. Vet Rec 2013;172:72. resistant Staphylococcus intermedius between dogs affected by deep pyoderma15. Sasaki T, Kikuchi K, Tanaka Y, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus and their owners. Vet Microbiol 2004;98:23-27. pseudintermedius in a veterinary teaching hospital. J Clin Microbiol 2007;45: 29. Morris DO, Boston RC, O’Shea K, et al. The prevalence of carriage of meticillin- 1118-1125. resistant staphylococci by veterinary dermatology practice staff and their respective16. Nienhoff U, Kadlec K, Chaberny IF, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus pets. Vet Dermatol 2010;21:400-407. pseudintermedius among dogs admitted to a small animal hospital. Vet Microbiol 30. British Small Animal Veterinary Association. Meticillin-resistant staphylococci in 2011;150:191-197. companion animals. Available at: www.bsava.com/Resources/MRSA.aspx. Accessed November 2014 31. Grönthal T, Moodley A, Nykäsenoja S, et al. Large outbreak caused by methicillin resistant Staphylococcus pseudintermedius ST71 in a Finnish veterinary teaching hospital – from outbreak control to outbreak prevention. PLoS One 2014; DOI: 10.1371/journal.pone.0110084. 35 / Veterinary Focus / 2015

Перианальный зуд у собак ■ Элиса Майна, DVM Факультет ветеринарной медицины, Университет Гента, Бельгия Доктор Майна обучалась ветеринарии в Миланском университете, окончив его в 2008 г. Она прошла подго- товку по дерматологии в Колледже ветеринарии Университета Флориды в 2010 г., а затем закончила резиден- туру по дерматологии у доктора Къяры Ноли в период с 2011 г. по 2014 г. В настоящее время работает в Университете Гента, где готовится получить степень кандидата наук в области ветеринарной иммунологии, занимаясь вопросами этиопатогенеза пищевой аллергии у собак. ■ Къяра Ноли, DVM, дипл. ECVD Servizi Dermatologici Veterinari, Паверано, Италия Доктор Ноли получила специальность ветеринарного врача в Миланском университете в 1990 г. После резидентуры в Утрехте, в 1996 г. она получила диплом по ветеринарной дерматологии и в настоящее время работает консультантом-дерматологом в Италии. Член правления и бывший президент Европейского общества ветеринарной дерматологии, она часто читает лекции, является автором большого количества статей в национальных и международных журналах, а также соавтором ряда книг и соредактором недавно опубликованного руководства по аллергии в ветеринарии. Введение ется этот клинический признак. В нашей статье мы рассмо- трим этиологию этого состояния, обсудим диагностиче-Перианальный зуд, или pruritis ani, в настоящее время ское обследование и дадим обзор современных методовопределяется как «зуд вокруг заднепроходного отверстия, консервативной терапии.от вентрального основания хвоста до (но не включая) гени-талий» (1). Собаки пытаются облегчить дискомфорт «ездой Этиологияна бедрах» по полу и/или вылизывая и покусывая этуобласть. Хотя данная проблема достаточно распростра- Перианальный зуд отсутствует у здоровых собак (2) и можетнена в ветеринарной практике, в области ее исследований возникать в результате действия ряда различных причин. Ихмало данных; к настоящему моменту только в одном опу- можно подразделить на недерматологические и дерматоло-бликованном исследовании особо рассматривается периа- гические проблемы, каждая из которых кратко обсуждаетсянальный зуд у собак (1) и отмечается, что у 37 % собак, с ниже.которыми владельцы обращаются к дерматологам, име- Недерматологические причины КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Кишечные паразиты Кишечные паразиты у собак встречаются по всему миру, • Перианальный зуд можно определить как зуд вокруг задне- хотя распространенность географически варьирует от 12,5 проходного отверстия, от вентрального основания хвоста до до 34,4 % (3). У щенков дегельминтизация проводится (но не включая) гениталий. регулярно, но у взрослых животных ее применяют реже. Самые распространенные кишечные паразиты: круглые • Типичные проявления перианального зуда – «езда на черви, анкилостомы, власоглавы и ленточные черви; из них бедрах», вылизывание или покусывание анальной/периа- только власоглав и ленточные черви вызывают перианаль- нальной области и/или под хвостом. Вторичные признаки ный зуд (3). встречаются часто и могут включать эритему, ссадины, Trichuris vulpis – власоглав, часто обнаруживаемый у собак. алопецию, гиперпигментацию и лихенификацию. Это червь с прямым жизненным циклом, передается через проглатывание яиц с последующей миграцией личинок в • Существуют различные причины перианального зуда, вклю- двенадцатиперстную и толстую кишку, где они пенетрируют чая воспалительные (главным образом аллергические), слизистую оболочку и созревают. Яйца откладываются в паразитарные, инфекционные болезни и новообразования; просвет кишечника и высвобождаются в окружающую среду диагностика требует методичного подхода, поскольку для с калом. Клиническая картина зависит от степени инфеста- излечения необходимо эффективно выявить и вылечить ции, присутствия других болезней и качества питания причину. собаки. Хотя хроническая диарея является наиболее значи- мым клиническим признаком, у некоторых собак отмеча-36 / Veterinary Focus / 2015

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIется «езда на бедрах» или вылизывание перианальной проходных пазухах по сравнению с собаками,области (4). страдающими БЗП (5).Dipylidium caninum – повсеместно распространенный лен- • Абсцедирование. Абсцесс – четко отграниченное объем-точный червь. Он обладает непрямым жизненным циклом, ное образование, содержащее гнойный экссудат (Рису-при этом промежуточным хозяином являются блохи. Собака нок 1), который может развиваться как следствие заку-становится окончательным хозяином и заражается при про- порки и инфицирования. Однако разрыв абсцесса можетглатывании взрослых блох, содержащих цистицерк. Эти привести к распространению экссудата в окружающиечерви обитают в тонкой кишке и образуют проглоттиды, ткани, в результате чего образуется флегмона, появля-содержащие яйца. Оплодотворенные проглоттиды могут ются болевые ощущения или формируется перианальныйинтактно выделяться с калом или самостоятельно покидать свищ.организм хозяина, выходя через заднепроходное отверстие • Новообразования. Аденокарцинома является самыми проползая по перианальной коже; такой способ миграции распространенным новообразованием, поражающимчасто вызывает зуд. Жизненный цикл продолжается при заднепроходные пазухи. Часто сопровождается гипер-проглатывании яиц блохами. кальциемией. Раньше считалось, что среди больных животных преобладают пожилые суки, но в настоящееБолезнь заднепроходных пазух время это мнение оспаривается, и как минимум в одномЗаднепроходные пазухи – это кожные дивертикулы заднего исследовании, посвященном раку апокриновых железпрохода, выстланные ороговевающим многослойным пло- заднепроходных пазух у собак, указывается на одинако-ским эпителием. Апокриновые железы заднепроходных вое распределение опухоли среди полов (10). Также суще-пазух секретируют смесь жирового и серозного материала, ствуют описания плоскоклеточного рака (11) и злокаче-а также клеточный детрит; количество, цвет и консистенция ственной меланомы (12).секрета могут варьировать (1, 5). Перианальный зуд можетбыть вызван болезнью заднепроходных пазух (БЗП) (2); Перианальные болезничтобы облегчить дискомфорт, вызванный растяжением • Перианальный фурункулез. Это хроническое, изнуряю-заднепроходных пазух и/или раздражением, обусловлен-ным воспалением или инфекцией, собаки «ездят на бедрах», щее, болезненное, прогрессирующее состояние, такжевылизывают и покусывают перианальную область. Задне- известное как перианальный свищ, поражает задний про-проходные пазухи могут поражаться при следующих состоя- ход, периректальные ткани и перианальную кожу и харак-ниях: теризуется воспалением, язвами и формированием свища (Рисунок 2). Этиология болезни остается неиз-• Закупорка. В одном исследовании отмечено, что заку- вестной, но есть предположения, что это иммуноопосре- порка заднепроходных пазух встречается у 2,1 % собак, дованный процесс. Хотя возможна и генетическая пред- владельцы которых обращались к ветеринарным специа- расположенность, так как заболеванию подвержены пре- листам (6). Хотя точная этиология не установлена, чрез- имущественно немецкие овчарки. У пораженных собак мерная секреция или изменения консистенции секрета может обнаруживаться выраженный дискомфорт в обла- могут затруднять пассивное опорожнение пазух (7). Кроме сти заднего прохода, проявляющийся болью, тенезмами и того, изменения тонуса мышц, обусловленные старением вылизыванием; может отмечаться гнойно-кровянистое или ожирением, или даже присутствие мягкого кала могут вызывать переполнение пазух (8). Рисунок 1. Абсцедирование заднепроходной пазухи: желтый гнойный экссудат выделяется после прокалывания• Инфицирование. Инфицирование заднепроходных пазух узелка. может возникать как последствие хронической закупорки или контаминации, неполного опорожнения толстой © Elisa Maina & Chiara Noli кишки, ожирения, хронических болезней толстого кишеч- ника, аллергии, эндокринопатии и ятрогенных поврежде- ний при выдавливании содержимого пазух. С точки зрения цитологии инфекция характеризуется присутствием вос- палительных клеток, а также бактерий или дрожжевых грибков (9), однако наличие бактерий и нейтрофилов в заднепроходной пазухе не всегда указывает на инфекцию, поскольку они также могут обнаруживаться у здоровых собак (2). На самом деле, собаки, страдающие пиодер- мией без БЗП, имеют намного большее количество вну- триклеточных бактерий и воспалительных клеток в задне- 37 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ПЕРИАНАЛЬНЫЙ ЗУД У СОБАК lIIIIIIIII отделяемое из свища. Хотя фурункулез обычно не рассма- имелся перианальный зуд, который существенно чаще тривается как зудящая болезнь, на начальных стадиях обнаруживался в случаях атопического дерматита (52 % «езда на бедрах» может быть единственным признаком. собак) и/или нежелательных пищевых реакций (51 % собак) • Новообразования. Гепатоидные железы, также называе- по сравнению с другими болезнями кожи. Это подтвердило мые вокругзаднепроходными или перианальными, – это данные предыдущего исследования (16). Гиперчувстви- измененные сальные железы, располагающиеся в периа- тельность к укусам блох также сопровождается перианаль- нальной области; аденома гепатоидных желез является ным зудом, при этом распространенность варьирует от 9 до распространенным новообразованием, составляя 8–10 % 67 % (1, 17). всех опухолей кожи у собак (13). Она особенно часто воз- никает у пожилых некастрированных кобелей (Рисунок 3). Другие болезни кожи В развитии этого состояния может участвовать тестосте- Перианальный зуд способны вызывать и другие кожные рон, хотя этиология неизвестна. Рак перианальных желез болезни, например чесотка, демодекоз, дефекты орогове- (включая эпителиомы перианальных желез) (14) у собак ния, аденит сальных желез и контактный дерматит, хотя они возникает сравнительно редко. Аденомы и четко отграни- не так распространены, как аллергия. Кроме того, иммуноо- ченный рак характеризуются узелками вокруг заднего посредованные болезни, например листовидная пузыр- прохода; низкодифференцированный рак не имеет четкой чатка и кожно-слизистая волчанка (Рисунок 4), и новообра- границы и часто подвергается изъязвлению. Среди частых зования, например эпителиотропная лимфома и тучно- признаков: тенезмы, запор, боль, потеря аппетита и сни- клеточная опухоль, также могут поражать задний проход и жение массы тела. Вторичная инфекция вероятна и часто перианальную кожу и иногда вызывают зуд. сопровождается зудом. Диагностический подход Другие недерматологические причины Другие, менее частые состояния, сопровождаемые периа- Для установления точного диагноза следует провести мето- нальным зудом, включают болезни прямой кишки, пораже- дичное обследование: важно рассмотреть все болезни в ния ЖКТ (например, колит) (15), поведенческие и метабо- рамках дифференциальной диагностики при сборе анам- лические факторы (7) и реакции на лекарственные средства неза и клиническом осмотре. Диагноз устанавливается (в т. ч. диарею, связанную с приемом лекарственных путем исключения других возможных этиологических фак- средств). торов. Дерматологические причины Информация, полученная от владельца, и анамнез Аллергия Порода, возраст и пол могут дать важную для диагностики В одном из недавних исследований изучалась связь между информацию. У представителей определенных пород име- перианальным зудом и болезнями кожи у собак, не страда- ется предрасположенность к некоторым болезням, напри- ющих желудочно-кишечными, заднепроходными/периа- мер, перианальный фурункулез у немецких овчарок или нальными или болезнями прямой кишки (1). У 92 из 250 аллергический дерматит у вест-хайленд-уайт-терьера и (37 %) собак, владельцы которых обратились к дерматологу, лабрадор-ретривера. Дебют клинической симптоматики в раннем возрасте (младше года) указывает на паразитоз или Рисунок 2. Собака, страдающая перианальным Рисунок 3. Множественные опухоли перианальных фурункулезом; обратите внимание на интенсивное гепатоидных желез у старого некастрированного кобеля. изъязвление и сливающиеся свищи.© Elisa Maina & Chiara Noli © Dr. Federico Leone 38 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIпищевую аллергию. Рак заднепроходных пазух может чаще © Elisa Maina & Chiara Noliдиагностироваться у сук, а опухоли гепатоидных желез – унекастрированных кобелей. Рисунок 4. Собака, страдающая кожно-слизистойВажно получить информацию о клинических проявлениях волчанкой; обратите внимание на интенсивноезуда. Рецидив зуда в теплые месяцы может указывать на перианальное изъязвление.сезонную атопию или гиперчувствительность к укусам блох.Если зуд уменьшается после выдавливания заднепроход- фурункулезе или новообразованиях. Присутствие выходя-ных пазух, то более вероятной причиной является их заку- щих проглоттид указывает на инфестацию ленточным чер-порка. Если зуд имеется на других участках тела, например вем. Затем необходимо провести пальцевое исследованиелапах, паховых областях, подмышечных впадинах или ушных прямой кишки, чтобы оценить присутствие уплотнений,раковинах, причиной может быть атопия или пищевая аллер- узелков, гнойного или гематогенного экссудата. Послегия, тогда как если зуд локализуется главным образом на этого следует осторожно выдавить заднепроходные пазухи,спине и в области основания хвоста, наиболее вероятным чтобы оценить наличие, цвет и консистенцию секрета, адиагнозом может быть гиперчувствительность к укусам также провести цитологическое исследование содержи-блох. Ветеринарный врач также должен точно оценить пове- мого. Если перианальная область значительно воспалена идение собаки: предположительно, вылизывание или поку- болезненна, до начала исследования рекомендуется нане-сывание области заднего прохода без «езды на бедрах» в сти мазь с анестетиком или даже выполнить седатацию убольшей степени указывает на аллергию, чем на БЗП (1). больного животного.Устанавливают наличие сопутствующих желудочно-кишеч-ных расстройств. Если у собаки учащенный стул, иногда в Вспомогательные исследованиясочетании с хроническим метеоризмом, и если присут- Для диагностики инфекций или новообразований эффек-ствуют такие признаки, как рвота, диарея, запор, тенезмы и/ тивно цитологическое исследование. Дерматит, вызванныйили дисхезия, то можно предположить поражения ЖКТ, Malassezia, или пиодермию перианальной кожи лучше всегонапример колит, кишечные паразиты, нежелательные пище- оценивать с помощью мазков-отпечатков, которые окраши-вые реакции и воспалительные болезни кишечника (IBD). вают и подвергают световой микроскопии. На предметноеЧтобы выявить сопутствующие пищевые расстройства, стекло наносят небольшое количество секрета заднепро-например нежелательные реакции на корм, колит и IBD, при ходных пазух, затем ему дают высохнуть и окрашивают:сборе анамнеза следует учесть рацион животного и его наличие нейтрофилов может указывать на инфекцию задне-любые предшествующие изменения. У человека причиной проходных пазух или пиодермию (5).перианального зуда часто является контактный дерматит Цитологическое исследование показано для изучения узел-(из-за мыла, туалетной бумаги или кремов). У собак он ков и пальпируемых лимфатических узлов; присутствиенаблюдается реже, однако полезно будет уточнить приме- дегенеративно измененных нейтрофилов вместе с фагоци-нение местных средств, например чистящих салфеток. тированными бактериями указывает на инфекцию, напри-Также следует изучить предшествующий прием лекарствен- мер абсцесс пазух, а при обнаружении мономорфной попу-ных препаратов, включая противопаразитарные средства, идетализировать фармакологический анамнез.ОсмотрПосле общего клинического осмотра с проверкой общихсимптомов необходимо провести полный дерматологиче-ский осмотр, исследуя признаки кожных поражений и/илипаразитов на всех участках тела. В конце ветеринарный врачдолжен сосредоточить внимание на перианальной областив поисках первичных и вторичных поражений. Перианальнаяэритема (Рисунок 5) и ссадины, а также алопеция, гипер-пигментация и лихенификация (Рисунок 6) являютсячастыми последствиями острого и хронического воспале-ния соответственно. Наличие таких поражений в перианаль-ной области с большой степенью вероятности сопровожда-ется перианальным зудом (1).Заднепроходное отверстие и кожа вокруг него бывают пора-жены свищами (Рисунок 2), отеком (Рисунок 1) или узел-ками (Рисунок 3), что наблюдается при перианальном 39 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl ПЕРИАНАЛЬНЫЙ ЗУД У СОБАК lIIIIIIIII© Elisa Maina & Chiara Noli © Elisa Maina & Chiara Noli Рисунок 5. Собака, страдающая атопическим дерматитом; Рисунок 6. Хронические поражения кожи, обусловленные обратите внимание на интенсивную эритему перианальной пищевой аллергией; отмечается интенсивная области. гиперпигментация и лихенификация перианальной области и вентральной части хвоста. ляции невоспалительных клеток можно заподозрить Закупорку заднепроходных пазух лучше всего лечить путем новообразование. ручного выдавливания пазух (7); палец вводится в задний Биопсия показана, когда цитологическое исследование ука- проход, а пазуха осторожно сдавливается между этим и зывает на новообразование или иммуноопосредованную большим пальцем. Этот метод позволяет полностью опо- болезнь, или когда поражения не реагируют на соответству- рожнить обе пазухи. Изменение рациона, например введе- ющее лечение. Исследование кала и противопаразитарные ние пребиотиков для улучшения консистенции стула, спо- средства могут быть эффективны в диагностике кишечных собствует опорожнению естественным путем. паразитов. В некоторых случаях полезно взять анализ крови, Для лечения инфекции заднепроходных пазух их опорож- например, гиперкальциемия указывает на рак заднепроход- няют и промывают; эта процедура может быть болезненной ных пазух. и потребовать седатации. Пазухи катетеризируют, исполь- Активные противоблошиные мероприятия помогают выя- зуя катетеры с закругленными кончиками (например, моче- вить аллергию на укусы блох, а 8-недельная проба с приме- вой катетер для кошек) и промывают физиологическим рас- нением исключающей диеты с последующей провокацион- твором (7); затем вводят раствор подходящего антибиотика ной пробой способны помочь в диагностике пищевой (на основании результатов посева, если таковые получены). аллергии. Для исключающей диеты можно использовать как Возможно применение различных комбинаций антибиоти- корма домашнего приготовления, так и готовые рационы с ков, однако продемонстрировано, что широким спектром ограниченным содержанием антигенов или гидролизован- активности против распространенных возбудителей обла- ные продукты. Если все предшествующие методы исследо- дает хлорамфеникол. При наличии показаний также могут вания дали достоверно отрицательный результат, то наибо- вводиться глюкокортикоиды. Если присутствуют Malassezia, лее вероятно, что собака страдает атопическим дерматитом. то показано применение нистатина или производных ими- Для различения атопического дерматита и поведенческих дазола (миконазол, клотримазол). расстройств может применяться симптоматическая тера- При абсцессе заднепроходной пазухи существует риск раз- пия зуда без применения седативных средств (например, рыва с попаданием содержимого в перианальную кожу или оклацитиниб). прямую кишку. В этом случае показано системное введение антибиотиков, предпочтительнее на основании результатов Лечение исследования на чувствительность, хотя местное лечение (дренирование, промывание 0,5 % раствором хлоргекси- Этиологическая терапия дина или 10 % раствором повидон-йода и инстилляция рас- Для успешного долгосрочного излечения требуется устра- твора антибиотика) также может быть эффективно. Хирурги- нить и провести лечение причины, вызвавшей перианаль- ческое удаление пазух рекомендуется в случаях частого ный зуд. Детальное описание всех терапевтических вмеша- рецидивирования саккулита или абсцедирования (7). тельств при различных указанных выше причинах зуда При лечении перианального фурункулеза лучше всего находится вне рамок задач данной публикации, однако назначать антибиотики для приема внутрь, циклоспорин будет правильным сосредоточиться на основных типичных (5–10 мг/кг от 2 раз в сутки до 1 раза в двое суток (18)) и/или или частых причинах зуда, поражающего заднепроходную 0,1 % такролимус для местного применения (19), который или перианальную область. 40 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIпродолжают использовать до 4–8 недель после разреше- противозудная терапия обычно базируется на мазях илиния. Введение кетоконазола (2–10 мг/кг 1–2 раза в сутки) растворах глюкокортикоидов. В нескольких исследованияхулучшает эффективность циклоспорина и позволяет умень- подтверждена эффективность гидрокортизонового спреяшить его дозу (и, вероятно, затраты на лечение) до 50 % (22), который легко применяется и показан для лечения как(20). Часто случаются рецидивы и неполное разрешение, а в остро возникшего, так и хронического зуда (22). Он хорошонекоторых случаях может потребоваться поддерживающая переносится и безопасен: истончение кожи, которое явля-терапия с приемом препаратов через день (21). ется частым побочным эффектом при длительном примене-При инфестации блохами и гиперчувствительности к укусам нии местных глюкокортикоидов, не возникает при ежеднев-блох необходимы активные противоблошиные мероприя- ном использовании этого препарата (23).тия. При лечении пищевой аллергии лучше всего полностью Противозудные препараты с системным введением, напри-исключить заподозренные компоненты корма, отдавая мер, циклоспорин (5 мг/кг раз в сутки в течение месяца, спредпочтение сбалансированным готовым рационам с постепенным переходом на прием через день (25)), могутограниченным содержанием антигенов или кормам на быть наилучшим методом для долгосрочного лечения вооснове гидролизованного белка (15). Накожная проба помо- многих случаях.жет установить факторы, отвечающие за развитие контакт-ного дерматита или аллергии; в дальнейшем их следует Заключениеизбегать. У собак с атопией можно применять аллер-ген-специфичную иммунотерапию (21) или симптоматиче- Перианальный зуд – состояние, о котором часто сообщаютское противозудное лечение (см. ниже). владельцы собак и которое крайне дискомфортно для домашнего животного. Хотя существует множество различ-Симптоматическое лечение ных причин появления зуда, чаще всего он связан с пораже-Во многих случаях для уменьшения интенсивности зуда и нием заднепроходных пазух или аллергическим дермати-улучшения качества жизни как собаки, так и ее владельца том. В любом случае, ветеринарный врач должен провестиможет потребоваться симптоматическая терапия. Местная систематическое обследование для идентификации и, если возможно, устранения причины.Литература 14. Walder EJ, Gross TL: Epithelial tumors. In: Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, eds. Veterinary Dermatopathology: a macroscopic and microscopic evaluation of 1. M aina E, Galzerano M, Noli C. Perianal pruritus in dogs with skin disease. Vet canine and feline skin disease. Boston: Mosby 1992;329-520. Dermatol 2014;25:204-209. 15. Guilford WG. Adverse food reactions. In: Guilford WG, Center SA, Strombeck DR, et 2. James DJ, Griffin CE, Polissar NL, et al. Comparison of anal sac cytological findings al, eds. Strombeck’s Small Animal Gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB and behaviour in clinically normal dogs and those affected with anal sac disease. Saunders Co, 1996;436-450. Vet Dermatol 2011;22:80-87. 16. Favrot C, Steffan J, Seewald W, et al. A prospective study on the clinical features of 3. Little SE, Johnson EM, Lewis D, et al. Prevalence of intestinal parasites in pet dogs chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis. Vet Dermatol 2010;21:23-31. in the United States. Vet Parasitol 2009;166:144-152. 17. Bruet V, Bourdeau PJ, Roussel A, et al. Characterization of pruritus in canine atopic 4. Georgi JR, Georgi ME. Helminths. In: Parasitology for Veterinarians. 5th ed. dermatitis, flea bite hypersensitivity and flea infestation and its role in diagnosis. Philadelphia: WB Saunders Co, 1990;137. Vet Dermatol 2012;23:487-493. 5. Pappalardo E, Martino PA, Noli C. Macroscopic, cytological and bacteriological 18. Griffiths LG, Sullivan M, Borland WW. Cyclosporine as the sole treatment for anal evaluation of anal sac content in normal dogs and in dogs with selected furunculosis: preliminary results. J Small Anim Pract 1999;40:569-572. dermatological diseases. Vet Dermatol 2002;13:315-322. 19. Stanley BJ, Hauptman JG. Long-term prospective evaluation of topically applied 6. Hill PB, Lo A, Eden CA, et al. Survey of the prevalence, diagnosis and treatment of 0.1% tacrolimus ointment for treatment of perianal sinuses in dogs. J Am Vet Med dermatological conditions in small animals in general practice. Vet Rec Assoc 2009;235:397-404. 2006;158:533-539. 20. Patricelli AJ, Hardie RJ, McAnulty JE. Cyclosporine and ketoconazole for the 7. Muse R. Diseases of the anal sac. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current treatment of perianal fistulas in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002;220:1009-1016. Veterinary Therapy XIV. St Louis, MO: Saunders, 2008;465-468. 21. Hardie RJ, Gregory SP, Tomlin J, et al. Cyclosporine treatment of anal furunculosis 8. Halnan CR. The diagnosis of anal sacculitis in the dog. J Small Anim Pract in 26 dogs. J Small Anim Pract 2005;46:3-9. 1976;17:527-535. 22. Olivry T, DeBoer DJ, Favrot C, et al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 9. Vercelli A. Perianal diseases in dogs. In Proceedings: Eur Soc Vet Dermatol Eur clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Col Vet Dermatol 1997;14:51-55. Dermatitis. Vet Dermatol 2010;21:233-248.10. Williams LE, Gliatto JM, Dodge RK, et al. Carcinoma of the apocrine glands of the 23. Nuttall TJ, McEwan NA, Bensignor E, et al. Comparable efficacy of a topical anal sac in dogs: 113 cases (1985-1995). J Am Vet Med Assoc 2003;223:825- 0.0584% hydrocortisone aceponate spray and oral cyclosporine in treating canine 831. atopic dermatitis. Vet Dermatol 2012;23:4-10.11. Esplin DG, Wilson SR, Hullinger GA. Squamous cell carcinoma of the anal sac in 24. Olivry T, Bizikova P. A systematic review of randomized controlled trials for five dogs. Vet Pathol 2003;40:332-334. prevention or treatment of atopic dermatitis in dogs: 2008-2011 update. Vet Dermatol 2013;24:97-117.12. Hedlund CS, Fossum TW. Anal sac infection and impaction. In: Fossum TW, ed. Small Animal Surgery, 3rd ed. St Louis, MO: Mosby, 2007;498,511-515. 25. Cosgrove SB, Wren JA, Cleaver DM. Efficacy and safety of oclacitinib for the control of pruritus and associated skin lesions in dogs with canine allergic dermatitis. Vet13. Goldschmidt MH, Hendrick MJ. Tumors of the skin and soft tissues. Dermatol 2013;24:479-e114. In: Meuten DJ, ed. Tumors in domestic animals. 4th ed. Iowa: Ames; 2002;44-117. 41 / Veterinary Focus / 2015

Альтернативы глюкокортикоидам в лечениизуда у собак ■ Нил Макэван, BVM&S, MVM, дипл. VD, DVM, дипл. ECVD, MRCVS Ветеринарная школа Ливерпульского университета, Нистон, Ливерпуль, Великобритания Доктор Макэван окончил Королевский (Дика) ветеринарный колледж в Эдинбурге в 1979 г. и после непродол- жительной практики по лечению мелких животных получил клиническую должность в Ветеринарной школе Глазго. Имеет магистерскую степень по ветеринарной кардиологии, однако последние двадцать лет посвятил работе в сфере дерматологии. Является дипломантом Королевской коллегии ветеринарных хирургов (RCVS) и Европейской коллегии ветеринарных дерматологов (ECVD). В 2001 г. удостоен докторской степени (DVM) за исследования в области дерматологии собак. В настоящее время возглавляет дерматологическую службу Ливерпульской ветеринарной школы. ■ Лора Бакли, BVetMed, CertVD, дипл. ECVD, MRCVS Ветеринарная школа Ливерпульского университета, Нистон, Ливерпуль, Великобритания Доктор Бакли окончила Королевский ветеринарный колледж в 2003 г. и шесть лет занималась общей практикой, после чего получила сертификат Королевской коллегии ветеринарных хирургов (RCVS) по дерматологии. В 2012 г. окончила трехлетнюю резидентуру в Ливерпульском университете и стала облада- тельницей диплома Европейской коллегии ветеринарных дерматологов (ECVD). После окончания резиденту- ры занималась частной практикой в качестве дерматолога, а в 2014 г. вернулась в Ливерпульский универси- тет, заняв должность лектора по ветеринарной дерматологии и клинической диагностике. Является специалистом, признанным RCVS и ECVD, сфера клинических интересов включает аллергические поражения кожи у собак и кошек, устойчивость к антимикробным средствам и хронический отит.КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Введение• Зуд является наиболее распространенным клиническим Зуд рассматривается как наиболее распространенное про- проявлением болезней кожи у собак; его причину следует явление болезней кожи у собак. Он требует безотлагатель- устанавливать во всех случаях, поскольку это позволит сде- ного и эффективного лечения во избежание самотравмати- лать прогноз и выбрать соответствующее лечение. зации и развития хронических воспалительных поражений. Глюкокортикоиды являются превосходными препаратами• Глюкокортикоиды считаются крайне эффективными препа- для лечения воспаления и зуда, однако обладают потенци- ратами против зуда, однако могут вызывать непереносимые альными нежелательными побочными эффектами, которые побочные эффекты, особенно при длительном использова- могут носить серьезный характер при использовании препа- нии. ратов в течение длительного времени. В краткосрочной пер- спективе главными побочными эффектами являются поли-• При необходимости длительного или пожизненного лечения дипсия и полиурия, которые могут стать невыносимыми для зуда следует изучить возможные альтернативы постоянно- владельцев животных; в числе более серьезных побочных му приему глюкокортикоидов. эффектов – развитие ятрогенного гиперкортицизма на фоне длительного приема (1). Глюкокортикоиды наиболее эффек-• В большинстве случаев для обеспечения удовлетворитель- тивны при краткосрочном применении для быстрого купиро- ного контроля хронического зуда может потребоваться вания остро возникшего зуда и прерывания цепи «зуд–рас- мультимодальный подход, в особенности это касается чесывание». При необходимости проведения длительного атопического дерматита собак. противозудного лечения можно рассмотреть альтернативы глюкокортикоидам, позволяющие избежать потенциальных• Существует ряд эффективных методов лечения, которые побочных эффектов. В этой статье освещаются альтерна- являются альтернативой глюкокортикоидам. Эти методы тивы постоянному применению глюкокортикоидов. разрешены к применению в основном в рамках лечения Прежде чем рассмотреть применение любых противозуд- атопического дерматита собак. ных препаратов, важно установить причину зуда у больного животного (например, выполнить соскоб кожи, назначить• Есть и другие методы, с низкой или умеренной эффективно- диету, исключающую определенные продукты и т. д.). Мно- стью, которые могут рассматриваться как альтернативный гие зудящие дерматозы, включая эктопаразитарные инфе- или дополнительный метод в ситуациях, когда более тра- стации и микробный перерост/инфекции, требуют кратко- диционные методы лечения (эффективные у большинства срочного назначения противозудных препаратов для других животных) не позволяют обеспечить удовлетвори- тельный уровень контроля зуда.42 / Veterinary Focus / 2015

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIпредотвращения самотравматизации, однако более ради- © University of Liverpool Veterinary Dermatology Serviceкальная терапия заключается в применении препаратов,нацеленных на этиологию зуда. Напротив, неизлечимые Рисунок 1. Пятилетний вест-хайленд-уайт-терьер,зудящие дерматозы требуют от ветеринарного врача страдающий атопическим дерматитом. Во всех подобныхвыбора противозудных препаратов, которые будут безо- случаях следует искать вторичные бактериальные ипасны и хорошо переносимы при длительном приеме. У вызванные малассезиями инфекции.собак тремя наиболее распространенными группами болез-ней, вызывающими зуд, являются паразитарные, инфекци- эффекты (4). Наиболее частый побочный эффект — пре-онные и аллергические болезни кожи (наиболее часто ато- ходящее желудочно-кишечное расстройство, хотя опи-пический дерматит собак) (Рисунок 1). Безусловно, саны и другие редкие побочные эффекты (5). Эффектив-существует множество других болезней кожи, способных ность этого препарата аналогична эффективностивызвать зуд, например эпителиотропная лимфома. Поэтому глюкокортикоидов при приеме внутрь, однако эффектпринимая решение относительно плана лечения больного проявляется медленнее. Хотя основная область примене-животного, страдающего от зуда, необходимо поставить ния циклоспорина — лечение атопического дерматита, ондиагноз, чтобы выбрать наиболее подходящий противозуд- успешно применяется и в случаях возникновения другихный препарат либо для кратковременного, либо для долго- проблем с кожей (2).временного назначения. Учитывая, что местное и системное • Оклацитиниб — препарат, в настоящее время разрешен-применение глюкокортикоидов будет подходить для боль- ный к применению во многих странах для лечения АДС ишинства болезней, требующих краткосрочной противозуд- аллергических дерматозов собак. Продемонстрировано,ной терапии, в этой главе основное внимание будет уделено что он безопасно и эффективно уменьшает интенсивностьпротивозудным средствам для долгосрочного лечения ато- зуда, подавляет ключевые звенья процессов развитияпического дерматита собак. зуда и воспаления, обусловленных аллергией. Оклацити- ниб избирательно подавляет янус-киназа 1-зависимые Альтернативы глюкокортикоидам цитокины; в частности у собак продемонстрировано мощ- ное ингибирование функции цитокина ИЛ-31, основногоСуществуют ряд методов лечения, которые являются аль- цитокина, участвующего в аллергических кожных реак-тернативой глюкокортикоидам. Пожалуй, проще всего клас- циях; таким образом, препарат способен значительносифицировать их по степени эффективности: далее мы рас- уменьшать интенсивность зуда. Начальная доза состав-смотрим кратко каждую из выделенных групп. В Таблице 1 ляет 0,4–0,6 мг/кг массы тела, принимается препаратпредставлены общие данные по препаратам, дозам и внутрь 2 раза в сутки в течение двух недель. Для поддер-эффективности. Обратите внимание, что во всех случаях живающей терапии та же доза назначается на прием одинприменения необходимо следовать рекомендациям, дан- раз в сутки. У небольшого числа собак, проходящих лече-ным в инструкции (при их наличии). ние, иногда отмечается диарея, рвота и анорексия. Иссле- дования показывают, что оклацитиниб обладает анало-Средства с высокой эффективностью гичным противозудным эффектом преднизолона и• Циклоспорин, ингибитор кальциневрина, доступен во циклоспорина, при этом оклацитиниб начинает действо- вать так же быстро, как и преднизолон (то есть быстрее многих странах в качестве разрешенного метода лечения циклоспорина) (6, 7). атопического дерматита собак (АДС) в форме капсул и • Аллерген-специфическая иммунотерапия. У собак с жидкой форме. Основной механизм действия циклоспо- установленным диагнозом АДС и сенситизацией к аллер- рина заключается в подавлении активации T-лимфоцитов; генам окружающей среды, подтвержденной посредством его иммуносупрессивная активность достигается путем аллергических внутрикожных или сывороточных проб, связывания с внутриклеточным рецептором белка цикло- филина-1. Общий эффект циклоспорина заключается в снижении числа и активности провоспалительных клеток в местах развития воспаления (2). Рекомендованная начальная доза составляет 5 мг/кг раз в сутки, а в случае удовлетворительного ответа на лечение через шесть недель терапии возможно снижение дозы препарата. Можно попробовать либо снизить суточную дозу, либо увеличить интервал между приемами (3). В нескольких высококачественных рандомизированных контролируе- мых испытаниях продемонстрировано, что циклоспорин обладает удовлетворительной эффективностью и безо- пасностью, исключая легкие обратимые побочные 43 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl А ЛЬТЕРНАТИВЫ ГЛЮКОКОРТИКОИД АМ В ЛЕЧЕНИИ ЗУД А У СОБАК lIIIIIIIII Таблица 1. Обзорная таблица альтернативных противозудных препаратов. Доза Комментарий Высокая эффективность Циклоспорин 5 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. Можно попробовать В целом безопасен. Желудочно-кишечные симптомы Оклацитиниб снизить дозу через 4–6 недель при условии являются наиболее частыми побочными эффектами АСИТ развития удовлетворительного эффекта Мизопростол 0,4–0,6 мг внутрь 2 раза в сутки в течение Иногда диарея, рвота и потеря аппетита 14 дней, затем ту же дозу назначают 1 раз в сутки Антигистамин- ные препараты Различные схемы лечения Для применения при АДС. Действует медленно, но Пентоксифиллин производит впечатление безопасного метода лечения Незаменимые жирные кислоты Средняя эффективность 2–7,5 мкг/кг внутрь 2–3 раза в сутки Иногда легкая диарея и рвота. С этим препаратом не должны контактировать беременные женщины Низкая эффективность Доза варьируется в зависимости от применяемо- Безопасные го антигистаминного препарата, см. Таблицу 2 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки Производит впечатление безопасного препарата Различные схемы дозирования, зависящие от Безопасные. Выпускаются в виде кормовых добавок, используемого типа жирной кислоты препаратов для местного лечения и в составе лечеб- ных кормов для пациентов с заболеваниями кожи аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) может улучшении примерно в 30 % случаев, большая часть испы- быть включена в план лечения. Механизм действия АСИТ таний демонстрирует эффективность приблизительно неизвестен, но изучается как у человека, так и у животных 10 % (4). В одном исследовании дифенгидрамин и гидрок- (8). Множество открытых неконтролируемых исследова- сизин рассматривались как более эффективные по срав- ний предполагают, что АСИТ эффективна при АДС (9, 10), нению с хлорфенирамином и клемастином (13). Несмотря хотя фактически частота эффективности варьируется; в на свою низкую эффективность, антигистаминные препа- большинстве неконтролируемых исследований указыва- раты могут быть полезны в качестве дополнительного ется улучшение «от удовлетворительного до превосход- метода лечения; отмечено, что применение некоторых ного» примерно в 60 % случаев (11, 12). Для назначения антигистаминных препаратов вместе с глюкокортикои- АСИТ не существует стандартизированного протокола и дами оказывает глюкокортикоид-сберегающий эффект. обычно применяется протокол, рекомендованный произ- Побочные эффекты антигистаминных препаратов в целом водителем вакцины. Наибольшие опасения относительно редки, иногда у собак развивается сонливость. применения АСИТ связаны с низким риском анафилаксии • Незаменимые жирные кислоты (НЖК). Незаменимые в начале терапии; по этой причине животные, проходящие жирные кислоты необходимы для поддержания здоровья АСИТ, должны получать лечение под тщательным наблю- кожи, и хотя проведено много исследований по эффек- дением ветеринарного хирурга. Ответ на лечение насту- тивности НЖК у собак с зудом, в целом эти исследования пает медленно и обычно оценивается через 6–9 месяцев, имеют низкое качество. Существуют данные о наличии поэтому пока АСИТ не оказала своего действия, следует дефектов кожного барьера при АДС, приводящих к повы- проводить лечение, направленное на другие стороны шению трансэпидермальных потерь воды; НЖК позво- патогенеза. ляют скорректировать эти дефекты. НЖК выпускаются в виде кормовых добавок, также есть готовые корма с высо- Средства со средней и низкой эффективностью ким содержанием НЖК. Эффект НЖК может быть косвен- • Пероральные антигистаминные препараты. Несколько Таблица 1. Отдельные пероральные антигистаминных препаратов (Таблица 2) применяются антигистаминные препараты для лечения зуда у собак. Насколько известно авторам, ни один из пероральных препаратов не разрешен к примене- Хлорфенамин 4–8 мг 3 раза в сутки нию у собак ни в одной из стран; также проведено крайне Гидроксизин 2 мг/кг 2–3 раза в сутки мало качественных контролируемых клинических испыта- Клемастин 0,05–0,1 мг/кг 2 раза в сутки ний для доказательства эффективности этих препаратов. Дифенгидрамин 1–2 мг/кг 2–3 раза в сутки В то время как в немногих исследованиях сообщается об 44 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII ным (уменьшение интенсивности зуда за счет улучшения © University of Liverpool Veterinary Dermatology Service барьерных свойств кожи), а также прямым (противовоспа- лительное действие на кератиноциты, дендритические Рисунок 2. Шестилетняя немецкая овчарка с акральной клетки, T-лимфоциты и тучные клетки) (14). В одном высо- гранулемой, возникшей вследствие вылизывания. В данном кокачественном исследовании указывалось, что НЖК случае для устранения клинических проявлений может быть позволяют снизить дозу глюкокортикоидов (15). НЖК про- достаточно местного лечения, однако важно установить изводят впечатление крайне безопасных средств, однако точный диагноз кожной болезни и исключить вторичные иногда они способны вызывать легкие расстройства инфекции. пищеварения.• Мизопростол – аналог простагландина E1. Простаглан- нием случаев, когда животные слизывают препарат после дин E повышает концентрацию циклического аденозин нанесения. монофосфата, который блокирует секрецию цитокинов, • Глюкокортикоиды для местного применения. В широ- вырабатываемых T-хелперами 1; это действие считается ком доступе есть несколько разных препаратов, но гидро- отвечающим за противовоспалительный эффект препа- кортизона ацепонат заслуживает особого внимания (ГКА). рата. В двух клинических испытаниях показано, что этот ГКА – диэфирный глюкокортикоид, в некоторых странах препарат обладает некоторой эффективностью в лечении разрешенный для местного применения у собак в виде воспаления и зуда, вызванных атопическим дерматитом 0,0584 % спрея, который достигает высокой местной (16, 17). Доза составляет 2–7,5 мкг/кг внутрь 2–3 раза в активности при минимальных системных эффектах (Рису- сутки. У некоторых собак отмечаются рвота и диарея. нок 2). Спрей ГКА демонстрирует эффективность в лече- Обратите внимание на то, что беременным женщинам или нии АДС (20, 21), а в одном исследовании его эффектив- женщинам, которые планируют забеременеть, не следует ность сравнивается с циклоспорином (21). Спрей контактировать с препаратом. производит впечатление безопасного, при этом в иссле-• Пентоксифиллин – ингибитор фосфодиэстеразы. Его дованиях не обнаружено признаков подавления коры над- противоспалительный эффект обусловлен снижением почечников. ГКА можно использовать раз в сутки в тече- под действием препарата реакции лейкоцитов на цито- ние семи дней для лечения обострений АДС; имеются кины, снижением синтеза цитокинов и подавлением акти- данные, указывающие на то, что применение средства вации T- и B-лейкоцитов. Кажется, что его эффективность один раз в сутки в течение двух дней подряд раз в неделю в лечении зуда низка, однако этот препарат производит снижает частоту обострений болезни; такое перемежаю- впечатление в целом безопасного средства; имеется щееся применение позволяет избежать проблем с истон- крайне мало опубликованных испытаний по применению чением кожи. этого препарата (18). Доза составляет 10 мг/кг раз • Кожно-жировые добавки выпускаются в виде спот-он в сутки. препаратов во многих странах; препараты различаются по• Т ерапия рекомбинантным интерфероном. Ограничен- составу и могут содержать такие вещества, как жирные ное число клинических испытаний указывает на то, что кислоты и незаменимые масла, либо состоять из церами- рекомбинантный интерферон-Ω для кошек и рекомби- дов, холестерина и жирных кислот. При АДС эти вещества нантный интерферон-γ для собак могут быть эффективны могут быть эффективны для улучшения барьерных функ- в лечении воспаления и зуда, вызванных атопическим ций кожи, что косвенно влияет на уменьшение интенсив- дерматитом собак (4). Однако протоколы лечения и общая ности зуда (22, 23). безопасность пока не установлены. • Шампуни и смягчающие средства. У собак, предраспо- ложенных к пиодерме и/или вызванному малассезиямиСредства местной терапии дерматиту, регулярное применение антимикробных шам-Определенные средства местной терапии, включая пере- пуней для борьбы с этими инфекциями поможет в лечениичисленные далее, могут оказаться эффективными при лече-нии зуда у собак.• Такролимус – кальциневриновый ингибитор для мест- ного применения, разрешенный к использованию у чело- века при атопическом дерматите, но не у животных. Про- ведено небольшое число клинических испытаний 0,1 % мази при локализованных поражениях кожи, в результате чего продемонстрирована высочайшая эффективность (19). Для лечения генерализованных поражений препарат применим ограниченно, однако в целом этот метод лече- ния производит впечатление безопасного, за исключе- 45 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl А ЛЬТЕРНАТИВЫ ГЛЮКОКОРТИКОИД АМ В ЛЕЧЕНИИ ЗУД А У СОБАК lIIIIIIIII зуда. Шампуни сначала можно применять до 2–3 раз в устранения необходимости постоянного применения глю- неделю (в зависимости от тяжести состояния), а затем кокортикоидов, во всех возможных случаях следует приме- частоту применения можно постепенно снизить до эффек- нять протокол. тивного интервала. Противозудные шампуни обычно Хотя системное введение глюкокортикоидов крайне эффек- обладают смягчающими свойствами; они облегчают зуд и тивно для лечения зуда, краткосрочного купирования острых служат хорошим дополнением к лечению более целена- зудящих дерматозов и лечения обострений хронических правленными противозудными средствами. Также выпу- зудящих дерматозов, некоторым животным (например, скаются смягчающие спреи, которые могут оказаться страдающим сахарным диабетом или гиперкортицизмом), полезны в качестве одной из составляющих плана лече- системное введение глюкокортикоидов противопоказано. ния зуда, особенно у собак с сухой и лоснящейся кожей. Кроме того, у ряда пациентов будет наблюдаться неперено- симость терапии глюкокортикоидами, даже в низких дозах. Заключение У всех пациентов с хроническими зудящими дерматозами глюкокортикоиды могут вызывать интенсивные нежелатель- Зудящие заболевания кожи часто встречаются у собак. ные побочные эффекты при условии длительного примене- Больное животное, страдающее от зуда, должно пройти ния. Для лечения зуда, особенно вызванного атопическим обследование для установления диагноза и подбора наибо- дерматитом собак, существует ряд нестероидных методов лее подходящих средств лечения зуда. Основная причина лечения. Циклоспорин, оклацитиниб и АСИТ демонстри- хронического зуда – аллергические болезни кожи, в частно- руют высокую эффективность в лечении зуда, вызванного сти атопический дерматит. Воспаленная или поврежденная АДС. Другие, менее эффективные методы лечения, напри- кожа собак очень восприимчива к вторичной инфекции мер, антигистаминные препараты и незаменимые жирные Staphylococcus pseudintermedius и/или Malassezia кислоты, могут быть полезны в качестве дополнительных pachydermatis, обе этих инфекции влияют на интенсивность методов лечения животных, страдающих хроническим зуда у пациента; поэтому их диагностика и лечение будут зудом. Они применимы в сочетании с глюкокортикоидами, а способствовать более эффективному лечению зуда. Долго- также способны оказывать глюкокортикоид-сберегающий срочное лечение больных животных с хроническим зудом эффект, снижая общую дозу глюкокортикоидов, требуемую скорее всего потребует мультимодального подхода и плана для купирования зуда. лечения, которые подойдут и животному, и владельцу, а для Литература 13. Zur G, Ihrke PJ, White SD, et al. Antihistamines in the management of canine atopic dermatitis: a retrospective study of 171 dogs (1992-1998). Vet Ther 1. Viviano KR. Update on immununosuppressive therapies for dogs and cats. Vet Clin 2002;3(1):88-96. North Am Small Anim Pract 2013;43(5):1149-1170. 14. Schumann J, Basiouni S, Guck T, et al. Treating canine atopic dermatitis with 2. Forsythe P, Paterson S. Ciclosporin 10 years on: indications and efficacy. Vet Rec unsaturated fatty acids: the role of mast cells and potential mechanisms of action. 2005;174 Suppl 2:13-21. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl) 2014;98(6):1013-1020. 3. Olivry T, Rivierre C, Murphy KM, et al. Maintenance treatment of canine atopic 15. Saevik BK, Bergvall K, Holm BR, et al. A randomized, controlled study to evaluate dermatitis with cyclosporine: decreasing dosages or increasing intervals? Vet the steroid sparing effect of essential fatty acid supplementation in the treatment of Dermatol 2003;14:220. canine atopic dermatitis. Vet Dermatol 2004;15(3):137-145. 4. Olivry T, Mueller RS. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review 16. Olivry T, Dunston SM, Rivierre C, et al. A randomized controlled trial of misoprostol of the pharmacotherapy of canine atopic dermatitis. Vet Dermatol 2003;14(3):121- monotherapy for canine atopic dermatitis: effects on dermal cellularity and 146. cutaneous tumour necrosis factor-alpha. Vet Dermatol 2003;14(1):37-46. 5. Nuttall T, Reece D, Roberts E. Life-long diseases need life-long treatment: 17. Olivry T, Guaguère E and Héripret D. Treatment of canine atopic dermatitis with long-term safety of ciclosporin in canine atopic dermatitis. Vet Rec 2014;174 misoprostol, a prostaglandin E1 analogue: an open study. J Dermatol Treat Suppl 2:3-12. 1997;8(7):243-247. 6. Gadeyne C, Little P, King VL, et al. Efficacy of oclacitinib (Apoquel(R)) compared with 18. Marsella R, Nicklin CF. Double-blinded cross-over study on the efficacy of prednisolone for the control of pruritus and clinical signs associated with allergic pentoxifylline for canine atopy. Vet Dermatol 2000;11:255-260. dermatitis in client-owned dogs in Australia. Vet Dermatol 2013;25(6):512- 518,e86. 19. Marsella R, Nicklin CF, Saglio S, et al. Investigation on the clinical efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment (protopic) in canine atopic dermatitis: a 7. Little PR, King VL, Davis KR, et al. A blinded, randomized clinical trial comparing the randomized, double-blinded, placebo-controlled, cross-over study. Vet Dermatol efficacy and safety of oclacitinib and ciclosporin for the control of atopic dermatitis 2004;15:294-303. in client-owned dogs. Vet Dermatol 2014;26(1):23-e8. 20. Nuttall T, Mueller R, Bensignor E, et al. Efficacy of a 0.0584% hydrocortisone 8. Loewenstein C, Mueller RS. A review of allergen-specific immunotherapy in human aceponate spray in the management of canine atopic dermatitis: a randomized, and veterinary medicine. Vet Dermatol 2009;20(2):84-98. double blind, placebo-controlled trial. Vet Dermatol 2009;20(3);191-198. 9. Park S, Ohya F, Yamashita K, et al. Comparison of response to immunotherapy by 21. Nuttall TJ, McEwan NA, Bensignor E, et al. Comparable efficacy of a topical intradermal skin test and antigen-specific IgE in canine atopy. J Vet Med Sci 0.0584% hydrocortisone aceponate spray and oral ciclosporin in treating canine 2000;62(9):983-988. atopic dermatitis. Vet Dermatol 2011;23(1):4-10,e1-2. 10. Zur G, White SD, Ihrke PJ, et al. Canine atopic dermatitis: a retrospective study of 22. T retter S, Mueller RS. The influence of topical unsaturated fatty acids and 169 cases examined at the University of California, Davis, 1992-1998. Part II. essential oils on normal and atopic dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2011; Response to hyposensitization. Vet Dermatol 2002;13(2):103-111. 47(4):236-240. 11. Griffin CE, A Hillier. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XXIV): 23. F ujimura M, Nakatsuji Y, Fujiwara S, et al. Spot-on skin lipid complex as an allergen-specific immunotherapy. Vet Immunol Immunopathol 2001;81 adjunct therapy in dogs with atopic dermatitis: an open pilot study. Vet Med Int. (3-4):363-383. Epub 2011 Sep 29. 12. Nuttall TJ. Thoday K L, van den Broek A H, et al. Retrospective survey of allergen immunotherapy in canine atopy. Vet Rec 1998;143(5):139-142. 46 / Veterinary Focus / 2015

НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ... Ушные инфекции: что необходимо знать владельцу ■ Альберто Мартин Кордеро, DVM церуминозных желез), новообразования и паразиты также встречаются часто (4). Вторичные факторы включают бак- VETDERM Dermatology Specialists, Гвадалахара, Мексика териальные и дрожжевые грибковые инфекции, тогда как основными провоцирующими факторами являются сред- Введение ний отит и хронические патологические изменения слухо- вого прохода, обусловленные воспалением (например, сте- Наружный отит является частым заболеванием у собак и ноз, фиброз и кальцификация тканей). Правильная кошек. Регистрируемая заболеваемость составляет методика осмотра, взятия образцов и промывания слухо- 10–20 % у собак и 2–6 % у кошек (1–3). Чтобы справиться с вого прохода являются ключевыми в лечении, диагностике этим состоянием, нужно по возможности выявить все пред- и ведении наружного отита у собак. Основная причина располагающие, первичные, вторичные и провоцирующие должна быть выявлена и устранена вместе с любыми воз- факторы. Предрасполагающие факторы включают анато- можными вторичными факторами. Для достижения удов- мические особенности, например, стеноз слухового про- летворительного долговременного результата от лечения хода, чрезмерный рост волос в слуховом проходе, повы- следует соответствующим образом устранить хронические шенную влажность (у определенных пород с висячими патологические изменения. ушными раковинами или у плавающих собак) и избыточное лечение. Первичные факторы могут быть различными; наи- более распространенный – кожная аллергия, хотя инород- ные тела, гиперсекреторные состояния (например, первич- ная себорея, гипотиреоз или повышенная активность Осмотр уха © Alberto Martín Cordero © Alberto Martín Cordero Начинают с тщательного визуального осмотра и оценки Затем с помощью качественного отоскопа исследуют ушных раковин. вертикальный и горизонтальный слуховые каналы. Правильное расположение отоскопа поможет избежать Цитологическое исследование дискомфорта; это особенно важно у животных с воспалением слухового прохода. © Alberto Martín Cordero © Alberto Martín Cordero Вторичные факторы могут оцениваться посредством Образцы можно взять стерильной ватной палочкой в месте цитологического исследования. Бактерии (кокки, палочки), пересечения вертикального и горизонтального слуховых дрожжевые грибки (Malassezia spp.) (5) и воспалительные каналов. клетки могут наблюдаться при микроскопии окрашенных✂ образцов. 47 / Veterinary Focus / 2015

IIIIIIIIIIIl УШНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ВЛАДЕЛЬЦУ lIIIIIIIII Очищение слухового прохода домашних условиях. В большинстве случаев наружного отита нарушается миграция эпителия, как механизм само­ Поверхностное очищение уха не требует анестезии или очищения слухового прохода, что приводит к накоплению седатации у большей части животных, а владельцев следует ушной серы (6, 7). обучать тому, как правильно выполнять эту процедуру в© Alberto Martín Cordero © Alberto Martín Cordero Приспособление для очищения уха следует установить в слуховом проходе и помассировать ухо снаружи. Ушную серу можно удалить из наружной части уха с помощью ватной палочки, однако следует избегать чрезмерных манипуляций ватной палочкой внутри слухового прохода. Очищение помогает уменьшить количество церуминозного экссудата и облегчает проникновение средств для местной терапии; при этом также снижается количество бактериальной и дрожжевой биопленки, что способствует элиминации возбудителей.© Alberto Martín Cordero © Alberto Martín Cordero Отоскопическая картина наружного слухового прохода до (слева) и после (справа) очищения. Уменьшение или удаление церуминозного детрита важно выполнять в смотровом кабинете, поскольку это позволяет полностью осмотреть слуховой проход; можно оценить состояние структур уха, например, эпителия наружного слухового прохода и целостность барабанной перепонки. Правильный баланс между лечением и контролем церуминозного детрита является основной целью; следует отметить, что чрезмерное применением чистящих средств может повредить эпителий слухового прохода; повреждение может проявляться церуминозным детритом белого цвета с воспалительными клетками, но микроорганизмы при цитологическом исследовании не обнаруживаются. Литература 4. Saridomichelakis MN, Farmaki R, Leonidas LS, et al. Aetiology of canine otitis externa: a retrospective study of 100 cases. Vet Dermatol 2007;18:341-347. 1. Baba E, Fukata T, Saito M. Incidence of otitis externa in dogs and cats in Japan. Vet Rec 1981;108:393-395. 5. Campbell JJ, Coyner KS, Rankin SC, et al. Evaluation of fungal flora in normal and diseased canine ears. Vet Dermatol 2010;21(6);619-625. 2. Griffin CE, Song M. Otitis workshop. In: Kwochka K, Willemse T, von Tscharner C (eds). Advances in Veterinary Dermatology, vol. 3. Boston: Butterworth-Heinemann 6. Tabacca NE, Cole LK, Hillier A, et al. Epithelial migration on the canine tympanic 1996;369-375. membrane. Vet Dermatol 2011;22(6);502-510. 3. Rosychuk RA, Luttgen P. Diseases of the ear. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds.) 7. Nuttall T, Cole LK. Ear cleaning: the UK and US perspective. Vet Dermatol Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat. 5th ed. 2004;15(2):127-136. Philadelphia: WB Saunders 2000;1185-1235. 48 / Veterinary Focus / 2015