Основные проблемы при лечении панкреатита

Специальное изданиеМеждународный журнал по ветеринарии мелких домашних животных Основные Хуан Эрнандез проблемы Джозеп Пасторпри лечении Кенни Симпсонпанкреатита Пенни Уотсон

Основные проблемы при лечении панкреатита

Основные проблемы при лечении панкреатита Содержание 3 5 Об авторах 7 Введение1 Особенности панкреатита у собак 142 Когда можно заподозрить панкреатит у собак 20 и как его подтвердить 283 Лечение панкреатита у собак 324 Клинические наблюдения (у собак) 425 Панкреатит у кошек 466 Клинические наблюдения (у кошек) Литература2

Основные проблемы при лечении панкреатита Об авторахСлева направо: Кенни Симпсон, Хуан Эрнандез, Пенни Уотсон, Джозеп ПасторХуан Эрнандез Джозеп ПасторХуан Эрнандез окончил Ветеринарную школу Мезон- Джозеп Пастор окончил ветеринарный факультетАльфора (Франция). Он прошел интернатуру на отде- Автономного университета Барселоны в 1989 году.лении терапии и работал ассистентом в области при- Степень PhD он получил в 1994 году в том же универ-менения методов визуальной диагностики. Затем он ситете. Является доцентом кафедры внутренних бо-прошел резидентуру на кафедре терапии в универси- лезней в Автономном университете Барселоны стете Монреаля (Канада). В этом университете Хуан 1991 года. Также является со-директором гематоло-получил диплом Американской коллегии медицины гической лаборатории. В 2002 году он получил дип-внутренних болезней животных (ACVIM), а также сте- лом Европейской коллегии по ветеринарной клиниче-пень магистра естественных наук. Он является чле- ской патологии.ном GEMI (Группы изучения внутренних болезней всоставе Национальной ассоциации ветеринарии мел- Области интересов Джозепа связаны с внутреннимиких домашних животных). В настоящее время Хуан болезнями, гематологией и онкологией у мелких жи-работает в ветеринарной клинике Fregis близ вотных. Джозеп Пастор — автор ряда работ, опубли-Парижа, в администрации отделения внутренних бо- кованных в национальных и международных журналах.лезней. Он неоднократно читал лекции в Государственном университете штата Огайо, Университете Висконсина- Мэдисон, Университете Джорджии, Государственном университете штата Колорадо. 3

Основные проблемы при лечении панкреатитаКенни Симпсон Пенни УотсонКенни Симпсон изучал ветеринарию в Университете Пенни Уотсон — старший преподаватель отделения ме-Эдинбурга, Шотландия (BVM&S, MRCVS, 1984), а за- дицины мелких животных в Кембриджском универси-тем сменил место жительства и получил степень PhD тете, Великобритания; частично работа этого отделе-по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и под- ния финансируется компанией Iams. Она закончилажелудочной железы в Университете Лейчестера, ветеринарную школу Кембриджа в 1989 году, и до воз-Англия (PhD, 1988). Затем он прошел интернатуру в вращения в Кембридж 4 года проработала в смешан-Университете Пенсильвании (1989) и в резидентуру ной ветеринарной практике. Она член Королевскойпо медицине у мелких животных в Государственном коллегии ветеринарных хирургов (RCVS) и обладательуниверситете штата Огайо (1991) и вернулся на роди- Европейского диплома по медицине мелких животных.ну, чтобы преподавать в Королевском ветеринарном Ее интересуют все аспекты внутренних болезней мел-колледже в Лондоне. Однако в 1995 году он вновь по- ких животных, особенно клиническое питание, сравни-кинул туманный Альбион и начал работу в ветеринар- тельные исследования обмена веществ, гастроэнтеро-ном колледже Университета Корнелла, Итака, штат логия и гепатология. Докторскую степень она получилаНью-Йорк. в 2009 году, защитив диссертацию по исследованиям хронического панкреатита собак.Кенни Симпсон является обладателем диплома и при-глашенным специалистом Европейской коллегии ме-дицины внутренних болезней мелких домашних жи-вотных (1994), а также обладателем дипломаАмериканской коллегии медицины внутренних болез-ней животных (1992), и в настоящее время руководитСекцией внутренних болезней мелких животных вУниверситете Корнелла. Область его научных интере-сов расположена «прямо под диафрагмой» — он про-вел множество исследований по заболеваниям желуд-ка, кишечника и поджелудочной железы у собак икошек. За эти исследования ему присуждены премияNational Phi Zeta и премия компании Pfizer. В течениеопределенного времени он занимал должность прези-дента Общества сравнительной гастроэнтерологии. 4

C. Renner Основные проблемы при лечении панкреатита Введение Каких обшибок нужно избегать при диагностике, лечении и назначении диеты собакам и кошкам при панкреатите? Этому вопросу посвящен спе- циальный выпуск журнала Focus, подготовленный группой из четырех спе- циалистов, представителей разных стран, дважды собиравшихся, чтобы проанализировать наиболее свежие и важные данные в этой области. Панкреатит — серьезное быстро развивающееся заболевание. К сожалению, оно нередко приводит к летальному исходу, поэтому лечить его нужно безот- лагательно и правильно. В целом ветеринарным врачам нередко свойствен- на гипердиагностика острого панкреатита и гиподиагностика — хроническо- го. Понимание особенностей острого и хронического панкреатита — основное условие верного подхода к лечению: эти два заболевания с гистологической и клинической точек зрения могут быть совершенно различными! Еще одна возможная ошибка — это слишком большое доверие к результатам исследования крови, ко- торое не обеспечивает ни 100% специфичности, ни 100% чувствительности. Мы попытались представить в этом выпуске журнала Focus конкретные данные, применимые в вашей повседневной клинической практике. Мы стараемся удовлетворить вашим ожиданиям и хотим помочь вам сэкономить время, предоставив полезную информацию, проиллюстрированную клиническими на- блюдениями, благодаря которым ее будет легче применять. Мы надеемся, что эти сведения помогут вам снять те вопросы, которые возникали у вас при лечении пан- креатита! Филипп Марнике (Philippe Marniquet), DVM, дипл. ESSEC Royal Canin 5

Основные проблемы при лечении панкреатита 6

Основные проблемы при лечении панкреатита1. Особенности панкреатита у собак> РЕЗЮМЕ Панкреатит, и острый, и хронический, у собак встречается часто. Клинически он может протекать как легко и неспецифично, так и тяжело и опасно для жизни. Дифференцировать острое и хроническое поражение только по клиническим проявлениям невозможно, но с точки зрения неотложной терапии на ранних стадиях заболевания это не важно. По мере развития заболевания, если состояние животного улучшится, острый панкреатит полностью подвергается обратному развитию, а хронический панкреатит может осложняться постепенной утратой экзокринной и/или эндокринной ткани поджелудочной железы, в результате чего развиваются недостаточность экзокринной функции железы и/или сахарный диабет. Причины острого и хронического панкреатита у собак неизвестны, хотя у кокер-спаниелей выявлена возможность развития аутоиммунной формы этого заболевания. главный проток поджелудочной железы, входящий вВведение: двенадцатиперстную кишку примерно на 28 мм крани- альнее добавочного протока и расположенный поблизо-анатомия и функция сти от общего желчного протока через большой сосочекподжелудочной двенадцатиперстной кишки. Проток поджелудочной же- лезы и общий желчный проток у собак проходят рядом,железы собак *нонесоединяются.У собак поджелудочная железа — весьма слабо изучен- Эндокринные островки, которые в ткани железы секре-ный орган, выполняющий важные экзокринные и эндо- тируют инсулин, глюкагон и другие гормоны, участвую-кринные функции и локализующийся в краниальной ча- щие в обмене веществ, составляют всего 2% массысти брюшной полости каудальней желудка. В нем поджелудочной железы (Рисунок 3). Тесная анатоми-выделяют левую долю, расположенную позади большой ческая связь ацинусов и островков обеспечивает воз-кривизны желудка и прилежащую к краниальной частипоперечно-ободочной кишки, правую долю, располо- Рисунок 1. Макроскопическая картинаженную медиальнее проксимальных отделов двенадца- нормальной поджелудочной железы у со-типерстной кишки (Рисунки 1 и 2) и тело, располо- баки во время операции (справа — лукови-женное между этими долями. Экзокринная часть ца двенадцатиперстной кишки).поджелудочной железы секретирует в проксимальнуючасть двенадцатиперстной кишки важные пищевари- Любезно предоставлено Джеки Деметриутельные ферменты, бикарбонат, внутренний фактор (IF); (Jackie Demetriou), хирургическое отделе-эта часть составляет около 98% всей массы поджелу- ние Королевской клинической ветеринар-дочной железы. Ферменты у большинства собак секре- ной больницы, Кембриджский университет.тируются в тонкую кишку из секреторных ацинусов че-рез два панкреатических протока (хотя у большинствалюдей и кошек панкреатический проток всего один).Более крупный панкреатический проток у собак практи-чески эквивалентен добавочному протоку у человека ивходит в двенадцатиперстную кишку через малый сосо-чек двенадцатиперстной кишки. Меньший проток — это 7

Основные проблемы при лечении панкреатитаРисунок 2. Гистологический срез ткани железа — единственная в организме, секретирующаянормальной поджелудочной железы соба- значимые количества липазы, поэтому при недоста-ки; видны ацинусы, содержащие внутри до- точности экзокринной функции поджелудочной желе-лек ферменты, и два панкреатических про- зы (EPI) основным симптомом оказывается стеатореятока. Окраска гематоксилином и эозином. (жирный стул).Рисунок 3. Гистологический срез ткани У здоровых животных секрецию в поджелудочной желе-нормальной поджелудочной железы соба- зе запускают «мысли о еде» и наполнение желудка, аки, окрашенный иммуногистохимически си- особенно — появление жирной и белковой пищи в про-наптофизином, чтобы визуализировать свете тонкой кишки. Секрецию в поджелудочной желе-островки железы (окрашены коричневым зе стимулируют блуждающий нерв и гормоны секретинцветом). и холецистокинин, выделяемые в тонкой кишке. В про- свете тонкой кишки ферментом щеточной каемки энте- рокиназой активируется трипсиноген путем отщепления от его молекулы небольшого пептида («трипсин-активи- рующего пептида», TAP). Затем активированный трип- син активирует в просвете кишечника другие зимогены. У собак IF, необходимый для всасывания в подвздошной кишке кобаламина, секретируется преимущественно поджелудочной железой, но также его небольшое коли- чество секретируется слизистой желудка. В отличие от этого, у человека IF секретируется только в желудке, а у кошки IF полностью секретируется поджелудочной железой, но не желудком. 1/ Определение панкреатитаможность быстрой передачи сигналов и точной коор- Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы,динации процессов пищеварения и обмена веществ; которая при этом обычно не инфицирована. Различаютоднако одновременно она свидетельствует о суще- острый и хронический панкреатит. Очень важно понять,ствовании между сахарным диабетом и панкреатитом что, как и для других органов, например, печени и по-сложной причинно-следственной связи. чек, эти определения гистологические, но НЕ клиниче- ские (Рисунок 4 и Таблица 1). У собаки на фоне хро-Ферменты поджелудочной железы обеспечивают пер- нического панкреатита может развиться острый,вые этапы переваривания более крупных молекул пищи, клинически проявляющийся как классический острыйи для их функционирования требуется щелочная среда, панкреатит, в то время как истинный острый панкреа-поэтому клетки протоков поджелудочной железы одно- тит может протекать с рецидивами и напоминать хро-временно секретируют бикарбонат. Поджелудочная нический панкреатит (Рисунок 5). Более того, у собакжелеза секретирует ряд протеаз, фосфолипаз, рибо- с хроническим панкреатитом заболевание нередко дли-нуклеаз, дезоксирибонуклеаз в качестве неактивных тельно протекает субклинически, без ярких проявле-предшественников (зимогенов), а также альфа-амила- ний, и лишь после этого проявляется остро, причем назу и липазу в виде интактных молекул. Поджелудочная момент этого «острого» заболевания функция поджелу- дочной железы уже значительно снижена (Рисунок 6). В наборе из 14 клинических наблюдений гистологиче- ски подтвержденного хронического панкреатита у собак у большинства животных выявлены рецидивирующие слабо выраженные желудочно-кишечные проявления, но в трех случаях обнаружено яркое обострение желу- дочно-кишечных симптомов, в двух — острая подпече- ночная желтуха, а в одном случае развился острый диа- 8

Основные проблемы при лечении панкреатитабетический кетоацидоз, ставший первым клиническим Рисунок 4. Острый и хроническийпроявлением заболевания (Watson PJ, 2010). панкреатит. Внешний вид острого некротизирующегоДифференциация между истинно «острым» или «хрони- панкреатита у собаки; фотография получе-ческим» заболеванием для начального этапа терапии на при аутопсии.собаки неважна, поскольку лечение назначается сим-птоматическое. Однако формой заболевания определя- Aется лечение в отдаленном периоде, а кроме того, онаимеет значение для выявления причины заболевания, Гистологическая картина смертельногопоскольку этиология острой и хронической форм может острого панкреатита у собаки. Обращают наразличаться. Хронический панкреатит определяют как себя внимание инфильтрация клетками вос-непрерывное воспалительное заболевание поджелудоч- паления, отечность, жировой некроз, но приной железы, проявляющееся прогрессирующим разру- этом фиброз отсутствует. Если бы состояниешением паренхимы железы и прогрессирующей утратой этой собаки восстановилось, гистологиче-ее функции. Постепенно при хроническом панкреатите ская картина поджелудочной железы у этойу собаки может развиться недостаточность экзокринной собаки вновь бы нормализовалась.функции поджелудочной железы (EPI) вследствие утра-ты экзокринной ткани и/или сахарный диабет (СД) Bвследствие утраты островков железы, но, учитывая зна-чительный функциональный резерв поджелудочной же-лезы, эти проявления развиваются на конечных стади-ях заболевания, после утраты 80–90% ткани железы.Наоборот, острый панкреатит может подвергаться пол-ному обратному развитию, если состояние животноговосстановится, и не приводить к развитию EPI. Однакопри остром панкреатите может развиваться СД, по-скольку причинно-следственные связи СД и панкреати-та сложны: СД у собак предрасполагает к развитиюсмертельного острого панкреатита (Hess RS, 1999), ахронический панкреатит вызывает СД в результате по-тери массы железы. Предполагают, что хроническийпанкреатит оказывается причиной до 30% случаев СД усобак (Hoenig M 2002).2/ Распространенность Гистологическая картина на терминальной панкреатита собак стадии хронического панкреатита у кавалер- кинг-чарльз-спаниеля. Значительные областиИстинная распространенность панкреатита у собак неиз- паренхимы поджелудочной железы замеще-вестна. Проводить исследования, при которых «золотым ны фиброзной тканью (окрашена в светло-стандартом» диагностики служит гистопатологическое фиолетовый цвет), и сохраняются только не-исследование ткани поджелудочной железы, проводи- большие островки ацинусов (окрашены вмое или показанное только в редких случаях, непросто. темно-фиолетовый цвет, расположены спра-Чувствительность и специфичность всех остальных мето- ва). Также у этого животного развился диабет,дов диагностики ниже 100%. Ветеринарные хирурги ди- и в оставшейся ткани поджелудочной железыагностируют и лечат острый панкреатит у собак в своей островков выявлено не было.практике достаточно часто, поэтому заболевание можносчитать относительно распространенным. В публикаци- Cях частота выявления острого панкреатита обычно опи-сывается только для смертельных случаев (в которыхимеется гистопатологическое подтверждение), поэтомуэти наблюдения подвержены систематической ошибке в 9

Основные проблемы при лечении панкреатитаРисунок 5. Клинические проявления и острого, и хронического панкреатита могут бытьвесьма различными, от легких до тяжелых.Важная причина ПАНКРЕАТИТ: Высокая смертностьхронической боли СПЕКТР КЛИНИЧЕСКИХ — требуется ОИТ ПРОЯВЛЕНИЙЛегкая острая Тяжелаяили хроническая форма некротизирующая формаБез клинических Легкая анорексия Острая Шок, ДВС,проявлений ± колит рвота смертьРисунок 6. Схема типичных клинических проявлений хронического панкреатита у собак.Первый приступ нередко развивается после длительного доклинического воспаления под-желудочной железы. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Порог развития клинических проявлений ВремяВоспаление Потенциально острыйв поджелудочнойжелезе приступ после длительной доклинической фазыТаблица 1. Определения острого и хронического панкреатита. Параметры Острый панкреатит Хронический панкреатитГистологическоеопределение Некроз ткани поджелудочной Мононуклеарная (обычно лимфоцитарная) или железы, нередко с инфильтра- смешанная мононуклеарная и полиморфону- цией нейтрофилами, но без ка- клеарная (острая-на-хронической) воспали- кого-либо фонового фиброза тельная инфильтрация в поджелудочной желе- или хронического воспаления, зе, на фоне фиброза или без него, нарушающая т. е. потенциально полностью нормальную архитектонику ткани поджелудоч- обратимый. ной железы. В большинстве случаев помимо мононуклеарной инфильтрации выявляют фиб- роз. Гистологические изменения необратимы и чаще всего прогрессируют.Клиническое Острый воспалительный про- Непрерывное воспалительное заболевание подже-определение цесс в поджелудочной железе, лудочной железы, характеризующееся необрати-Примечание: при котором могут поражаться мыми морфологическими изменениями, обычноОстрый и хрониче- околопанкреатические ткани сопровождающееся болями и постоянной прогрес-ский панкреатит не- и/или отдаленно расположен- сирующей утратой экзокринной и эндокриннойвозможно надежно ные системы органов. Он мо- функций. Клинически оно может протекать как лег-дифференцировать жет развиваться как отдельное ко, так и тяжело, и отличить его от «острого» пан-только по клиниче- обострение или рецидивиро- креатита невозможно.ским проявлениям — вать в виде отдельных обо-окончательный диаг- стрений, НО, по определению,ноз устанавливают острый панкреатит обратим.по гистологическойкартине. 10

Основные проблемы при лечении панкреатита Первичная причина обычно неизвестна: возможны дефект фермента, обструкция протока и т. д. Итоговый общий путь развития Усиление аутоактивации трипсина ± снижение аутолиза ± снижение активности PSTI*Клетка ацинуса Преждевременная активация трипсина в поджелудочной железеНекроз ацинуса Трипсин Некроз активирует околопанкреатической в железе другие жировой ткани ферменты +/- генерализованный перитонитФерменты в крови Всасываниеразрушаются Местные и системные эндотоксина выделение цитокинов в кишечнике альфа1-антитрипсином и активация нейтрофилови альфа2-макроглобулином *Панкреатический Системная воспалительнаясекреторный ингибитор реакция +/- развитие ДВС трипсинаРисунок 7. Патофизиологическая схема развития панкреатита.отношении «второго мнения». В исследовании 70 собак 3/ Причинысо смертельным острым панкреатитом в 40% случаев в панкреатита собакдействительности выявлено обострение хроническогозаболевания (Hess RS, 1998).Хронический панкреатит у собак встречается весьма ча- Считают, что итоговым общим механизмом запуска вос-сто. В недавно проведенном исследовании при анали- паления в ткани поджелудочной железы в большинствезе посмертных данных выявлено, что у 25% пожилых со- случаев оказывается неадекватно ранняя активация зи-бак, подвергнутых эвтаназии в ветеринарных клиниках могена трипсиногена с формированием трипсина в аци-по поводу «возрастных» болезней, выявлен гистологиче- нусах поджелудочной железы, приводящая к «перевари-ски подтвержденный хронический панкреатит (Watson ванию» органа (Рисунок 7). Другие ее последствия —PJ, 2007). В аналогичном патологическом исследовании некроз околопанкреатической жировой ткани, системноев США оценивали второе мнение и случаи проведения воспаление, вплоть до развития синдрома системнойинтенсивной терапии и также выявлено, что гистологи- воспалительной реакции (ССВР) и диссеминированногоческие признаки хронического панкреатита у собак внутрисосудистого свертывания (ДВС). Даже при легкомвстречаются часто (Newman S, 2004). Поэтому панкреа- течении панкреатит сопровождается рядом симптомовтит, вне всякого сомнения, встречается у собак часто, системной воспалительной реакции. Помимо ранней ак-хотя остается неизвестным, насколько часто он при тивации трипсина, в запуске панкреатита могут игратьэтом проявляется клинически. роль и другие факторы, особенно при хроническом забо- 11

Основные проблемы при лечении панкреатита Можно ли использовать в разведении собаку, перенесшую панкреатит? Это сложный вопрос! Известно, что у некоторых пород риск развития панкреатита выше, чем у других, — например, терьеры предрасположены к острому панкреатиту, а спание- ли — к хроническому, по сравнению с другими породами. Повышение частоты развития заболевания у некоторых пород свидетельствует, что оно по крайней мере частично ока- зывается наследственным. Однако до сих пор ничего не известно о наследовании пан- креатита у собак, либо о числе и видах генов, обеспечивающих такое наследование. Весьма вероятно, что риск развития панкреатита у собак связан с большим количествомгенов и сложным типом наследования, как это выявлено у человека. При этом такие гены будут взаимодейство-вать с окружающей средой, и в результате этого взаимодействия определится, разовьется ли у данного животно-го заболевание. Например, наследственный риск у собаки может быть умеренным, что означает отсутствие сим-птомов до того, как она съест большое количество очень жирной пищи. Дополнительно осложняет картину то, чтоу многих собак хронический панкреатит очень низкой степени активности протекает практически пожизненно, иего даже не удается диагностировать.Поэтому, при современном уровне знаний о наследовании панкреатита, обычно мы не рекомендуем заводчикамисключать из разведения собак, страдающих панкреатитом. Однако, если заводчику породистых собак приходит-ся столкнуться с большим количеством случаев панкреатита в родословной животного, представляется целесооб-разным либо отказаться от его использования в разведении, либо вязать его с животным из другой линии.Таблица 2. Причины панкреатита у чело- ту. Алкоголизм — фактор риска развития панкреатита увека и у собак человека, но только примерно около 10% алкоголиков заболевают панкреатитом (Etemad B, 2001). В настоя-Человек Собаки щее время ясно, что это обусловлено свойственной не- которым людям исходной наследственной чувстви-Идиопатический: 10% Идиопатический: 90% тельностью. Возможно, что у собак в развитии Не выявлено панкреатита также имеется наследственный элемент: уЖелчнокаменная болезнь Не выявлено некоторых пород это заболевание постоянно выявляют Не выявлено чаще, а у других (например, у борзых) — очень редко.Алкоголизм Возможно, но не описано В Великобритании острый панкреатит чаще выявляют у мелких пород собак, особенно у терьеров, а хроническийМуковисцидоз чаще выявляют у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей, кокер- спаниелей, боксеров, колли (Рисунок 8) (Watson PJ,Врожденные/семейные 2007). Для развития панкреатита у собак предложен ряд• Мутации ферментов «факторов риска» (Таблица 3) — но многие из них могут• Мутация в действительности оказаться только триггерами на фоне исходной генетической предрасположенности. У челове- панкреатического ка для развития рецидивирующего панкреатита достаточ- секреторного ингибитора но наличия ряда генетических мутаций, в отсутствие ка- трипсина ких-либо внешних триггеров. Чаще всего такие мутации• Другие развиваются в гене катионного трипсиногена и изменяют трехмерную структуру молекулы трипсина, формируя ееАутоиммунный Ранее не выявляли — устойчивость к гидролизу после активации в ткани подже- возможно, имеется лудочной железы. В исследованиях генов-кандидатов, у кокер-спаниелей проведенных на одной породе собак (миниатюрных (см. текст) шнауцерах) до настоящего времени выявить мутацию ге- нов как катионного, так и анионного трипсиногена не уда-левании, при котором более важную роль начинают лось. У ряда миниатюрных шнауцеров выявлена мутацияиграть иммуноопосредованное поражение и разрушение секреторного ингибитора трипсина поджелудочной желе-протоков (см. ниже и см. Таблицы 2 и 3). зы, но у человека самой по себе мутации этого гена для развития панкреатита недостаточно, а требуется ее соче-Причина ранней активации трипсина в ткани поджелу- тание с другим фактором риска.дочной железы у собак нередко остается неизвестной.У человека во многих случаях причина известна, и идио-патическими остаются только некоторые из них(Таблица 2). Существует мощная наследственнаяпредрасположенность, даже к алкогольному панкреати- 12

Основные проблемы при лечении панкреатитаТаблица 3. Триггеры панкреатита у собак Недавно у кокер-спаниелей в Великобритании была опи- сана форма хронического панкреатита, отличающаяся от Все указанные триггеры описаны в литературе других клинически, по данным диагностической визуали- и выявлены либо клинически, либо в экспери- зации и гистологически (Watson PJ, 2006). Она проявля- ментах, однако их относительная значимость не ется разрушением протоков, весьма напоминающим установлена. Некоторые из них могут оказать- аутоиммунный хронический панкреатит у человека, при ся причиной заболевания, а другие — только котором Т-лимфоциты избирательно поражают протоки «триггерами», действующими при наличии у со- поджелудочной железы. Нередко она развивается одно- баки других предрасполагающих факторов. временно с сухим кератоконъюнктивитом, еще одним «протоковым» иммуноопосредованным заболеванием. • Обструкция протоков + повышение секреции При этом открываются возможности более специфично- ± заброс желчи го лечения таких животных иммуносупрессивными пре- - Опухоль паратами. Однако у большинства пород собак хрониче- - Хронический панкреатит ский панкреатит протекает по-другому, и, вероятно, - Холангит/воспалительное заболевание другие породы страдают другими формами заболева- кишечника — у кошек чаще, чем у собак ния, например, обусловленными первичной мутацией фермента, при которых иммуносупрессивные препараты • Гипертриглицеридемия неэффективны. - Врожденная, например, у миниатюрных шнауцеров 4/ Выводы - Вследствие эндокринных заболеваний: сахарного диабета, гиперадренокорти- цизма, гипотиреоза — важные связи со смертельным острым заболеванием (Hess 1998)• Ишемия поджелудочной железы Таким образом, и острый, и хронический панкреатит у - Хирургическое лечение собак встречается часто и может вызывать тяжелые и - Кишечная непроходимость даже смертельные клинические осложнения. Выявлен - Шок ряд триггерных факторов, причем у кокер-спаниелей - Тяжелая анемия возможна иммуноопосредованная форма хроническо- го панкреатита. Однако у большинства собак причина• Гиперкальциемия заболевания остается неизвестной. - У собак этот триггер встречается реже, чем у кошек• Ожирение Рисунок 8. У кокер-спаниелей риск разви- - Можно ли считать его истинным факто- тия хронического панкреатита повышен. ром риска, либо просто сопутствующим фактором у пород с повышенным ри- ском?• Диета с высоким содержанием жиров (при наличии предрасположенности)• Лекарства/токсические вещества - Органические фосфаты, азатиоприн, тиа- зиды, эстрогены, фуросемид, сульфа- мидные препараты, тетрациклины, про- каинамид, аспарагиназа, бромиды, кломипрамин (clompiramine) - Предположена, однако не доказана роль стероидов, и вероятность индукции ими развития панкреатита представляется низкой - Предполагали, что вливания пропофола могут вызывать заболевание у собак; у человека такое влияние доказано (веро- ятно, вследствие наличия в составе пре- парата липидного наполнителя)• В поджелудочной железе могут развиваться ин- Frédéric Duhayer фекции, но панкреатит редко оказывается их наи- более значимым проявлением. Примерами могут служить токсоплазмоз и парвовирусная инфекция 13

Основные проблемы при лечении панкреатита2. Когда можно заподозрить панкреатит у собак и как его подтвердить> РЕЗЮМЕДля диагностики панкреатита лабораторных данных недостаточно: требуется также тщательно оценитьсимптомы заболевания, результаты непосредственного обследования, наличие предрасполагающихфакторов; правильно объяснить изменения лабораторных показателей и данные диагностическихметодов визуализации, особенно ультразвукового исследования. Чаще всего острый панкреатитпроявляется рвотой и болями в краниальной области живота. Однако при более легком течении панкреатита рвоты и болей в животе может не развиваться. В настоящее время для выявления панкреатита наиболее информативными считают определение уровня панкреатической липазы (сPLI) и ультразвуковое исследование, однако результаты этих исследований оказываются патологическими не во всех случаях. Золотым стандартом диагностики панкреатита остается биопсия, но, с другой стороны, не всем животным целесообразно ее проводить. Цитологическое исследование эффективно для диагностики опухолей, но не панкреатита. только при панкреатите, но и при опухолях поджелудоч-1/ Клинические ной железы (Steiner, 2003). проявления При хроническом панкреатите возможны клинические *проявления нарушения эндокринной или экзокриннойКлинические проявления панкреатита у животных очень функции железы, т. е., кроме болей в животе, могут раз-различны, в зависимости от выраженности поражения виться сахарный диабет или недостаточность экзокриннойподжелудочной железы. При наиболее легких пораже- функции поджелудочной железы (Watson 2003).ниях заболевание может протекать субклинически иликупироваться самостоятельно. При рецидивированиионо может со временем приводить к формированиюхронического панкреатита. При более тяжелом течении A) Сбор анамнезапанкреатита могут развиваться анорексия (в 91% слу-чаев), рвота (90%), слабость (79%), боль в животе заболеваний(58%), дегидратация (46%), диарея (33%) (Hess, 1998).Наиболее тяжелые случаи обычно проявляются лихо- Панкреатит может развиваться у собак любого возраста,радкой, респираторным дистрессом, желтухой, шоком хотя на фоне избыточной массы тела и с возрастом егосердечно-сосудистого генеза. В некоторых случаях на распространенность повышается. При сборе анамнезафоне панкреатита появляются кожные симптомы пан- заболеваний необходимо обязательно уточнить списокникулита; впрочем, панникулит может развиваться не лекарственных препаратов, принимаемых в настоящее Основные положенияХотя симптомы панкреатита могут быть неспецифичными, при тяжелом пан-креатите у собак обычно развиваются рвота и боль в краниальных отделах жи-вота. При появлении этих клинических проявлений следует заподозрить пан-креатит. При более легком течении панкреатита рвоты и болей в животе можетне развиваться. 14

Основные проблемы при лечении панкреатитаРисунок 1. Специфичная поза, которую свя- Рисунок 2. При пальпации живота можнозывают с появлением болей в краниальных выявить признаки болей в животе в обла-отделах живота. сти расположения поджелудочной железы.Juan Hernandez Josep Pastorвремя (например, терапию противосудорожными препа- • Сердечно-сосудистая система: следует отдельно оце-ратами, особенно фенобарбиталом или калия броми- нить наличие тахикардии или желудочковой тахикар-дом), диету в настоящее время (поскольку заболевае- дии с желудочковыми комплексами, сопровождаю-мость на фоне жирной или несбалансированной диеты щейся дефицитом пульса на периферии. Кроме того,выше), другие предрасполагающие факторы, например, необходимо определить наличие гипотонии, перифе-сопутствующие заболевания (поскольку на фоне гипер- рических отеков, дегидратации.адренокортицизма, гипотиреоза, сахарного диабета опи-саны менее благоприятные исходы) и породу собаки • Система дыхания: следует оценить наличие тахипноэ(Hess, 1999). (более 40 дыхательных движений в минуту), одышки, респираторного дистресса. В некоторых случаях сер-У некоторых животных владельцы могут отметить опре- дечные тоны и дыхательные шумы при аускультацииделенную позу, при которой передние лапы вытянуты оказываются ослаблены вследствие скопления жидко-по полу, грудина прижата к полу, а таз поднят сти в плевральной полости, либо в легких выявляют(Рисунок 1). Считают, что такая поза свидетельству- хрипы, свидетельствующие о развитии отека легкихет о боли в животе. или пневмонии.2/ Непосредственное • Кишечник: при аускультации можно выслушать кишеч- обследование ные шумы (отсутствие этих шумов связано с парали- тической кишечной непроходимостью). Для выявленияНедавно опубликованы различные показатели, предна- свежей крови в кале, мелены или диареи проводятзначенные для облегчения прогнозирования и опреде- пальцевое ректальное исследование.ления тяжести панкреатита (Mansfield, 2008, Ruaux,1998). Согласно этим показателям, наибольшее влия- • Пальпация живота: это исследование имеет большоение на тяжесть и прогрессирование панкреатита имеют значение во всех случаях подозрения на панкреатит.клинические проявления, связанные с поражением Во многих случаях при пальпации удается выявить об-различных органов и систем. Поэтому очень важно ласть болезненности в животе (Рисунок 2) или нали-включать в сбор анамнеза заболеваний и непосред- чие плотного образования в краниальной части живо-ственное обследование оценку не только общих (цвет та (которое может оказаться воспалительным, а неслизистых, время наполнения капилляров, температура опухолевым). В некоторых случаях удается обнаружитьи т.п.), но и специализированных показателей по сле- скопление в брюшной полости небольшого количествадующим органам и системам. жидкости. • Печень и желчные пути: желтуха может свидетельство- вать о заболевании печени или об отеке в области, прилежащей к общему желчному протоку, то есть об обструкции этого протока. • Наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: петехии, экхимозы на слизистых или на коже, острый респираторный дистресс. Основные положенияПоражение различных органов и систем свидетельствует о более тяжеломтечении панкреатита и, следовательно, о менее благоприятном прогнозе. 15

Основные проблемы при лечении панкреатита Метод Чувствительность (%) При воспалении ткани поджелудочной железы описано 33 повышение уровня белков острой фазы, например, С-ре- cTLI 55 активного белка, причем предполагают, что оно позволя- Липаза 57 ет контролировать прогрессирование панкреатита Амилаза (Mansfield, 2008). При тяжелом течении панкреатита мо- Ультразвуковое 68 жет запускаться диссеминированное внутрисосудистоеисследование органов свертывание крови. В этих случаях появляются следую- брюшной полости >80 щие изменения: повышение времени свертывания крови (протромбинового времени и активированного частично- cPLI го тромбопластинового времени), снижение уровней фибриногена, повышение уровня D-димера (Hess, 1998,Таблица 1. Примерные значения чувстви- 1999). Однако ранним показателем развития ДВС можеттельности различных методов диагностики служить снижение числа тромбоцитов в сочетании с вы-панкреатита, от наименее до наиболее чув- сокими уровнями фибриногена и повышением уровня D-ствительных. Чувствительность метода диаг- димера, и при снижении уровня AT III у животных необхо-ностики — это частота его положительного димо начинать интенсивную терапию.результата у пациентов, у которых действи-тельно имеется исследуемое заболевание. При биохимическом исследовании крови обычно вы-Специфичность — это частота получения являют умеренное повышение уровня ферментов подже-отрицательного результата метода диагно- лудочной железы (липазы, амилазы), электролитные на-стики у пациентов, у которых исследуемого рушения (соответствующие дегидратации и рвоте),заболевания нет. азотемию, гипоальбуминемию, гипокальциемию (обу- словленную отложением кальция в областях некроза), ги-A) Клеточный состав пергликемию (Steiner, 2009). При диагностике панкреати- и биохимическое та полезно определение уровня липазы, однако ему исследование крови свойственны значительные ограничения (Таблица 1), и предполагают, что рассматривать диагноз панкреатитаВ целом эти исследования для панкреатита неспецифич- следует только при его повышении в 3–5 раз относитель-ны, хотя и позволяют оценить общее состояние животно- но референсного диапазона. Чувствительность определе-го и исключить другие причины болей в животе и рвоты. ния липазы составила 73%, а специфичность — 55%Биохимические нарушения зависят от выраженности вос- (Steiner, 2003). Аналогичные данные получены для амила-паления в поджелудочной железе и могут проявляться зы — чувствительность (62%) и специфичность (57%) это-по-разному. го показателя не оптимальны. Поэтому считают, что определение только уровней липазы и амилазы не оченьПри анализе клеточного состава крови можно выявить из- надежно для диагностики панкреатита, а повышениеменения, свидетельствующие об острой воспалительной уровней липазы и амилазы не позволяет надежно оцени-реакции. В 55% случаев тяжелого панкреатита выявляют вать прогноз (Ruaux, 1998). Кроме того, с последствиямилейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Однако и/или причинами панкреатита связаны также и другиетакже может развиваться лейкопения, обусловленная биохимические показатели крови — гиперхолестерине-секвестрацией нейтрофилов в зоне воспаления или в ас- мия, гиперкальциемия, гипергликемия.цитической жидкости (Hess, 1998). В сходной части слу-чаев (59%) выявляют тромбоцитопению; также возможна Для диагностики панкреатита также используют повы-анемия, свидетельствующая о диссеминированном вну- шение уровня TLI. Его чувствительность низкая, и значи-трисосудистом свертывании. тельных преимуществ перед другими методами при ди- агностике панкреатита для него не выявлено. При Основные положения• Степень повышения уровней липазы и амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита.• В настоящее время наиболее чувствительным биохимическим методом диагностики панкреатита у собак считают определение панкреатической липазы (cPLI).• Изменения лабораторных показателей при панкреатите зависят от тяжести заболевания и у разных животных значительно различаются. 16

Основные проблемы при лечении панкреатитаРисунок 3. Рентгенологическая картина при панкреатите изменяется очень слабо.Aхроническом панкреатите со снижением массы тела и Juan Hernandezдиареей развивается недостаточность экзокриннойфункции поджелудочной железы, проявляющаяся низ- Однако также описано появление транссудатов. Если вким уровнем TLI (Watson 2003; Xenoulis, 2008). Также в асцитической жидкости исследовать содержание липазыэтих случаях в сыворотке может снижаться уровень ви- и амилазы, оно обычно оказывается выше, чем в плазме.тамина B12. Однако преходящее снижение уровня TLIможет наблюдаться и при остром панкреатите, и для B) Диагностические методыподтверждения EPI в таких случаях это исследование визуализациинеобходимо повторять. При рентгенографии органов брюшной полости выявляютНедавно на рынке появился новый метод исследования снижение детализации структур краниального отделауровня специфичной панкреатической липазы (cPLI), в брюшной полости (Рисунок 3), и в некоторых случаяхнастоящее время доступный для большинства ветери- картина может соответствовать объемному образованиюнарных хирургических клиник. На рынке он представлен в краниальном отделе брюшной полости. Типичнымив виде экспресс-теста и в виде оборудования для коли- симптомами панкреатита при рентгенографии считаютчественного исследования. Панкреатит следует исклю- смещение двенадцатиперстной кишки вбок и каудальноечать при уровнях фермента в крови выше 400 мкг/л. смещение поперечной ободочной кишки. Однако эти сим-Чувствительность этого метода очень высока (83%) птомы субъективны и сами по себе не позволяют под-(Steiner, 2001). Кроме того, при уровне CPLI ниже 100 твердить диагноз панкреатита (Steiner, 2009).мкг/л вероятность острого панкреатита у собаки оказы-вается очень низкой. Тем не менее, повышение концен- Данные рентгенографии органов грудной клетки обычнотраций фермента в сыворотке описано при гастрите, нормальны, хотя при тяжелом панкреатите описано раз-хроническом воспалительном заболевании кишечника, витие плеврального выпота.хронической почечной недостаточности и, возможно,вследствие индукции противосудорожными препарата- Ультразвуковое исследование органов брюшной полостими (бромидами и фенобарбиталом) (Steiner, 2003, 2009; считают высокоспецифичным для диагностики панкреати-Kathrani, 2009). та. Однако в 1/3 случаев панкреатита его результаты мо- гут оказаться нормальными. Панкреатит невозможно ди-При анализе мочи выявляют повышение удельного весамочи вследствие дегидратации. Однако при почечнойнедостаточности функция концентрации мочи может на-рушаться, и в мочевом осадке могут содержаться слеп-ки, а в моче — проявляться протеинурия (Steiner, 2003).В некоторых случаях может развиваться асцит. При пан-креатите описано развитие экссудата, содержащего бо-лее 2,5 мг/дл белка и неразрушенные нейтрофилы. 17

Основные проблемы при лечении панкреатита Рисунок 4. Типичная ультразвуковая карти- ориентиром при этом может служить полая вена, посколь- на при панкреатите. ку она расположена дорзальнее и слева от тела поджелу- дочной железы. Левую долю поджелудочной железы у со- бак осмотреть сложнее, поскольку ее визуализацию затрудняют расположенные вблизи газовый пузырь же- лудка и скопление газа в поперечно-ободочной кишке (Рисунок 4). Иногда при ультразвуковом исследовании в поджелудочной железе удается выявить скопления жид- кости следующего характера.Josep Pastor 1) Псевдокисты — скопления жидкости, вызванные пан- креатитом и окруженные фиброзной капсулой. Эта жид- агностировать, просто выявив в поджелудочной железе кость представляет собой секрет поджелудочной желе- гипоэхогенную область, поскольку у животных железа ана- зы, поступивший из разрушенных протоков. 2) логично выглядит при портальной гипертензии и гипоаль- Ретенционные кисты, образующиеся при закупорке пан- буминемии (Lamb, 1999). Картина поджелудочной желе- креатического протока. 3) Абсцессы поджелудочной же- зы при панкреатите может быть различной, в зависимости лезы (Рисунок 5), представляющие собой округлые от тяжести, продолжительности и распространенности скопления гноя, обычно расположенные внутри или не- воспаления в ткани железы и окружающих тканях. При посредственно вблизи поджелудочной железы (иногда развитии некроза эхогенность поджелудочной железы могут инфицироваться). Ультразвуковое исследование обычно снижается, и она оказывается окружена областью позволяет различать три эти типа скопления жидкости в повышенной эхогенности (вследствие некроза околопан- поджелудочной железе. креатической жировой ткани) и зоной сниженной эхоген- ности, вызванной скоплением жидкости и отеком. Обструкция желчных протоков, вызванная воспалением Чувствительность ультразвукового исследования, несом- в ткани поджелудочной железы с последующим развити- ненно, зависит от используемой аппаратуры и от опыта ем фиброза, может приводить к растяжению желчного исследователя, но считают, что в целом этот метод обес- пузыря и желчных протоков. Опухоли экзокринной ткани печивает при диагностике панкреатита высокую (68%) поджелудочной железы, например, аденокарцинома, чувствительность. При ультразвуковом исследовании развиваются из клеток ацинусов или из эпителия прото- можно осмотреть тело поджелудочной железы из вен- ков. Хотя эти опухоли встречаются очень редко, их счи- тральной зоны или с правой стороны, разместив живот- тают наиболее распространенным типом опухолей под- ное лежа на спине или на боку (левом или правом) и пе- желудочной железы у собак и кошек. Обычно они ремещая плоскость сканирования кранио-медиальнее развиваются в центральной части железы. По мере ро- проксимальных нисходящих отделов двенадцатиперстной ста они могут сдавливать общий желчный проток и про- кишки и каудальнее пещеры привратника. Анатомическим растать в соседние участки желудка и двенадцатиперст- ной кишки, а в редких случаях метастазировать в печень и региональные лимфоузлы, очень часто в форме узлов или объемных образований со сниженной эхогенностью. Кроме того, у собак и кошек описаны другие опухоли — цистаденома, метастазирующий рак, лимфома. Опухоли из эндокринной ткани поджелудочной железы, напри- мер, глюкагономы, инсулиномы, гастриномы, встре- чаются редко, и при ультразвуковом исследовании их Основные положения • Картина поджелудочной железы при панкреатите может быть различной, в зависимости от тяжести, продолжительности и распространенности вос- паления в ткани железы и окружающих тканях. • Для диагностики панкреатита у собак наиболее эффективно одновремен- но выявить повышение cPLI и данные, соответствующие диагнозу панкреа- тита, при ультразвуковом исследовании. (Steiner, 2008) • Нормальный уровень cPLI и/или данные ультразвукового исследования не позволяют исключить диагноз панкреатита. 18

Основные проблемы при лечении панкреатитаРисунок 5. Ультразвуковая картина (А) и внешний вид жидкости (В), полученной из полостиабсцесса поджелудочной железы.AB Juan Hernandezобычно не выявляют. Из этой группы опухолей у собак котором проведена биопсия, типичны для ее поражениячаще всего развиваются инсулиномы. Хотя опухоли под- (Рисунок 6).желудочной железы обычно развиваются как фокальныеузлы или объемные образования, надежно отличить их Рисунок 6. Лапароскопическая картина уве-от панкреатита или узловой гиперплазии железы по уль- личенной поджелудочной железы, имеющейтразвуковым данным невозможно (Hecht, 2008). красный цвет с белыми бляшками. Внешний вид железы соответствует диагнозу острогоC) Биопсия и цитологическое некротизирующего панкреатита. Для под- исследование тверждения диагноза можно под прямым ла- пароскопическим контролем провести биоп- сию поджелудочной железы.Биопсию считают наиболее надежным методом под- Изображение любезно предоставленотверждения диагноза панкреатита. Хотя панкреатит доктором Тведтом (David Twedt),можно заподозрить при осмотре поверхности железы Университет штата Колорадо.при обзорной лапароскопии, обычно для подтвержде-ния диагноза приходится проводить биопсию. Размерподжелудочной железы не позволяет исключить это за-болевание. При панкреатите результат биопсии невсегда позволяет установить диагноз, поскольку пора-жение локализовано в железе неравномерно, и резуль-тат зависит от того, насколько изменения в участке, в Основные положения • Гистопатологические данные исследования биоптата поджелудочной желе- зы различаются в зависимости от участка, в котором получен образец, осо- бенно при хроническом панкреатите. Цитологический метод эффективен при подозрении на опухоль поджелудочной железы, особенно аденокарциному. Цитологическое исследование также можно использовать для исследования содержимого кистозных полостей в ткани поджелудочной железы, посколь- ку выявление разрушенных нейтрофилов и белка свидетельствует в пользу наличия абсцесса или кисты в поджелудочной железе (Raskin, 2009). • Цитологическое исследование эффективно при выпоте в брюшной или плев- ральной полостях, особенно для исключения опухолей. 19

Основные проблемы при лечении панкреатита3.Лечение панкреатита у собак> РЕЗЮМЕ• При лечении острого панкреатита у собак очень важно назначить адекватную интенсивнуюлекарственную терапию (внутривенное вливание жидкостей, обезболивание, купирование рвоты, введение питательных веществ). • При остром панкреатите обязательно в ранние сроки начать энтеральное кормление с постепенным расширением диеты. • При тяжелом течении панкреатита показаны переливание плазмы и терапия гепарином. • Показаниями к обзорной лапаротомии считают стойкую обструкцию оттока желчи, формирование абсцесса, подозрение на некроз сегмента или на опухоль поджелудочной железы. (Heinrich, 2006; Steiner, 2009). Объем вливаний (тип1/ Устранение раствора, скорость вливания) следует корректировать предрасполагающих в соответствии со степенью гидратации, кислотно-ос- новным балансом, уровнем электролитов, состояни-факторов *ем сердечно-сосудистой системы.Хотя панкреатит у собак в большинстве случаев разви- Необходимо обеспечить поддерживающий объем влива-вается спонтанно, выявлен ряд факторов риска (гла- ния (40–60 мл/кг/сут). К нему добавляют объем, необхо-ва 1). Поэтому необходимо уточнять их наличие и димый для коррекции дегидратации и компенсации всехпринимать меры к их устранению. выявленных потерь жидкости (рвота). Обычно в отсут- ствие шока этот объем соответствует 1,5-2 x поддержи-• Следует скорректировать диету, если она отличается вающий объем вливания. Необходимость в дополнитель-высоким содержанием жиров. Особенно это важно на ном назначении препаратов калия определяют, исходя изфоне гипертриглицеридемии (Рисунок 1) или на уровня калия в сыворотке (Таблица 1). Хотя метаболи-фоне эндокринопатий.• Вызывать развитие панкреатита может ряд лекарств,так что их следует отменить: это азатиоприн, калия Таблица 1. Объем дополнительного вну-бромид, L-аспарагиназа и др. Целесообразность на- тривенного введения калия в зависимо-значения кортикостероидов при развитии панкреати- сти от выявленной концентрации калия вта убедительно не доказана. сыворотке.• Также важно скорректировать гиперкальциемию. Концентрация Объем калия дополнительного2/ Поддержание объема введения (ммоль в сыворотке (ммоль/л) калия на литр вливаемой жидкости; максимально 0,5 ммоль/кг/ч)циркулирующей 3,7-5,0 10-20крови 3,0-3,7 20-30 2,5-3,0 30-40Очень большое значение имеет поддержание доста- 2,0-2,5 40-60точного объема жидкости в сосудах путем назначения <2,0 60-70соответствующих методов внутривенной гидратации 20

Основные проблемы при лечении панкреатитаческий ацидоз встречается часто, корректировать его Рисунок 1. Типичный внешний вид сыво-следует только после определения значений pH, pCO2, ротки собаки при тяжелой гипертриглице-уровня бикарбоната. Если это невозможно, следует на- ридемии.значить раствор Рингера с лактатом, добавив в него пре-параты калия.3/ Купирование болиЭтот компонент лечения также очень важен, посколь- Juan Hernandezку, помимо дискомфорта для животного, сильная вис-церальная боль может усилить выраженность шока и 5/ Лечениевызвать нарушения ритма сердца. Поэтому при бактериальныхостром панкреатите проводят систематическое обез-боливание. Нередко требуется назначение опиоидов осложнений(Таблица 2). Применение нестероидных противо-воспалительных препаратов не рекомендуется, учи-тывая риск образования язв в желудочно-кишечномтракте. Если боль выражена значительно, может по-требоваться непрерывное внутривенное вливаниеморфина/лидокаина/кетамина (Таблица 3) (Heinrich,2006; Steiner, 2009).4/ Купирование рвотыХотя метоклопрамид назначают нередко, он оказывает Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков вантидопаминергическое действие и поэтому может ветеринарной практике остается противоречивым, по-ухудшать кровоснабжение поджелудочной железы. скольку оказалось, что этиология воспаления в подже-Для купирования рвоты рекомендуется назначать ма- лудочной железе химическая, а не септическая. Однакоропитант (антагонист нейрокинина-1), доласетрон или во всех случаях подозрения на попадание в железу бак-ондасетрон (антагонисты серотонина), хлорпромазин терий из желудочно-кишечного тракта все специалисты(фенотиазин) (Таблица 4). рекомендуют назначать антибиотики. Чаще всего на-Таблица 2. Дозы основных анальгетиков, применяемых при панкреатите у собак.Препарат Фирменное название Схема дозирования ВПС*: 0,1–0,5 мг/кг/ч в/вКетамин Imalgene (V**), кетамин (V) 0,2–0,5 мг/кг в/в, в/м, п/к или внутрь каждые 6 чТрамадол Трамадол (H***) 0,1–0,5 мг/кг в/в, п/к каждые 6 ч 0,01-0,03 мг п/к, в/м, в/в каждые 8 чБуторфанол Dolorex (V) 15 мг/кг внутрь каждые 8 ч 2-6 мкг/кг/чМорфин Морфин Собаки массой 5–10 кг: пластырь 25 мкг/ч Собаки массой 10–20 кг: пластырь 50 мкг/чБупренорфин Vetergesic (V), Buprecare (V) Собаки массой 20–30 кг: пластырь 75 мкг/ч Собаки массой более 30 кг: пластырь 100 мкг/чПарацетамол Doliprane (H), Pardale V (V)Фентанил (для вливаний)Фентанил (пластырь) Дюрогезик (H) ВПС = вливание с постоянной скоростью ** Лицензирован для применения в ветеринарии *** Лицензирован для применения у человека 21

Основные проблемы при лечении панкреатитаТаблица 3. Назначение вливания морфина/лидокаина/кетамина (MLK) для купирования тяжелойвисцеральной боли. Раствор готовят следующим образом: добавляют морфин (0,24 мг/кг/ч), лидокаин (3 мг/кг/ч) и кетамин (0,6 мг/кг/ч) к 100 мл 0,9% NaCl 1,2 мл морфина (10 мг/мл, флакон) 7,5 мл лидокаина (20 мг/мл, бутыль) 0,3 мл кетамина (100 мг/мл, бутыль) Этот раствор вводят внутривенно с помощью электрического насоса-дозатора со скоростью 1-2 мл/кг/чТаблица 4. Дозы основных противорвотных препаратов, применяемых при панкреатите у собак. Препарат Фирменное название Схема дозирования Хлорпромазин Собаки: 0,2–0,4 мг/кг внутрь, п/к Largactil (H) Доласетрон или в/м 2–3 р/сут Домперидон Anzemet (H) 0,6-1,0 мг/кг внутрь или в/в 1 р/сут Гранисетрон Motilium Vet (V), Маропитант 0,3 мг/кг внутрь 2 р/сут Метоклопрамид Motilum (H)Данные о применении противоречивы Kytril (H) 0,1–0,5 мг/кг внутрь или в/в, 2 р/сутвследствие анти-допаминергического Cerenia (V) 1 мг/кг/сут п/к или 2 мг/кг/сут внутрь действия Primperid (V), Primperan (H), 0,2–0,5 мг/кг внутрь, в/в, п/к или в/м 2–4 р/сут Maxalon (H) ВПС: 0,08 мг/кг/ч Ондасетрон Zophren (H) 0,1–0,2 мг/кг в/в 2–4 р/сут или 0,5–1 мг/кг внутрь 1–2 р/сутТаблица 5. Дозы основных антибиотиков, применяемых при панкреатите у собак.Препарат Фирменное название Схема дозированияАмоксициллин Кламоксил (H), Амоксикар (V), Duphamox (V) 10–20 мг/кг в/в, п/к или в/м 3 р/сутАмпициллин 10–20 мг/кг в/в, п/к или в/м 3 р/сут Albipen (V), Ampicat (V), Ampidog (V), Kalampi (V),Цефтиофур Totapen (H), Ampicare (V)ЦефалексинЭнрофлоксацин Excenel (V) 2,2–4,4 мг/кг в/в, п/к или в/м 2 р/сут Rilexine (V), Therios (V) 10–30 мг/кг в/в, п/к или в/м 2–3 р/сутГентамицин Baytril (V) Собаки: 2,5–20 мг/кг в 1 инъекцииМарбофлоксацин Septigen 10 и 40, Gentalline 10, Кошки: 5 мг/кг в 1 инъекцииМетронидазол 20 и 40(H) Marbocyl (V) Собаки: 6-8 мг/кг в/в 1 р/сут Флагил (H) Кошки: 5-8 мг/кг в/в 1 р/сут 2 мг/кг/сут 1 р/сут 7,5–15 мг/кг внутрь или в/в, 2 р/сут 22

Основные проблемы при лечении панкреатитазначают сочетание бета-лактамов (амоксициллина, ам- Рисунок 2. Установка назо-эзофагеально-пициллина, цефалексина и т. д.) с метронидазолом го зонда у собаки, страдающей острым(Таблица 5). Фторхинолоны или аминогликозиды панкреатитом легкого течения.применяют во вторую очередь, при подозрении на бак-териемию, которая может осложниться септическимшоком (Heinrich, 2006).6/ Возобновление кормления: когда и как?A) Когда следует Juan Hernandez возобновлять кормление?Кормление следует возобновлять как можно скорее (Qin, • При остром панкреатите с легкими клиническими2002; Qin, 2007). Четко показано, что при голодании сни- проявлениями и минимально выраженной рвотойжаются общая толщина слоя слизистой кишечника и кормление можно возобновлять немедленно или че-масса ворсинок. Повышается проницаемость стенки ки- рез 12–24 часа, если для купирования рвоты потре-шечника, и у животного возрастает риск транслокации бовалось назначение лекарств (маропитанта, дола-бактерий и развития септических осложнений. В идеале сертона и др.). Если животное может приниматькормление следует возобновлять одновременно с нача- корм самостоятельно, диету с оптимальным содер-лом других методов лечения (гидратации, обезболива- жанием белка и жиров следует назначать в 2 или 3ния и т. д.). Ограничивающим фактором оказывается со- приема в течение дня. Если пациент не способенхранение рвоты и нарушения желудочно-кишечной принимать корм самостоятельно, устанавливаютпроходимости; оба эти осложнения при остром панкреа- назо-эзофагеальный зонд (Рисунок 2). При возоб-тите встречаются часто. Поэтому прием пищи нередко новлении кормления через назо-эзофагеальныйоткладывают на 12–24 часа, пока не начнет действовать зонд содержание белка и жиров в пище может бытьлекарственная терапия. выше средних расчетных значений, при условии, что калорийность пищи будет очень невелика (постепен-B) Каким образом следует ное возобновление приема пищи). Однако при пер- возобновлять кормление? вой же возможности диету следует изменить на бо- лее физиологическую, особенно после того, какКормление следует возобновлять очень постепенно (это удастся достичь полной компенсации энергетиче-относится к потреблению калорий, жиров и белка), что- ских потребностей организма собаки.бы избежать стимуляции секреции в поджелудочной же-лезе под действием секретина и холецистокинина (Qin, • При остром панкреатите со среднетяжелыми клиниче-2002; Qin, 2007). На практике в первый день назначают скими проявлениями и/или стойкой рвотой кормление1/5 потребности в корме, рассчитанной по оптимальной можно возобновлять немедленно или через 12–24массе тела. часа, если для купирования рвоты потребовалось на- значение лекарств. Если рвота сохраняется, несмотряПривести какие-либо общие рекомендации по пути на лекарственную терапию, либо при ультразвуковомвведения корма (внутрь, через назо-эзофагеальный исследовании выявлена выраженная желудочно-ки-зонд, парентерально) при остром панкреатите сложно. шечная непроходимость, устанавливать назо-эзофаге-Чтобы прояснить этот вопрос, авторы предложили си- альный зонд нельзя, учитывая риск нарушения фун-стему классификации острого панкреатита по индексу кционирования зонда. Авторы рекомендуют установитьклинической тяжести — легкий, среднетяжелый, тяже- через эндоскопический доступ гастротомический зондлый (Mansfield, 2008). Предложены только общие реко- (Рисунки 3 и 4) и через него провести дополнитель-мендации, которые следует корректировать в соответ- но зонд меньшего диаметра, направив его в дисталь-ствии с клинической картиной у конкретной собаки. ные отделы двенадцатиперстной кишки (Рисунок 5) 23

Основные проблемы при лечении панкреатита Чем следует кормить собаку, страдающую панкреатитом? Ответ на этот вопрос зависит от того, переносит ли собака острый панкреатит, обу- словленный четко выявленным «триггерным» событием, либо неоднократные при- ступы острого или обострения хронического панкреатита, для которых единично- го «триггера» выявить не удается. Если у собаки развился единичный приступ острого панкреатита вследствие, на- пример, употребления непривычной пищи или отходов из мусорного ящика, необ- ходимости изменять привычную диету нет. Однако представляется весьма целе- сообразным в будущем уделять больше внимания питанию своего питомца, непозволяя ему есть слишком жирные лакомства или рыться в отходах, поскольку такой приступ остро-го панкреатита может оказаться достаточно тяжелым и даже смертельным.С другой стороны, если ваша собака предрасположена к повторным обострениям панкреатита, дажеесли клинически они протекают легко (возможно, в виде отдельных эпизодов развития анорексии идиареи), необходимо изменить диету животного, уменьшив в ней количество жира и перейдя, напри-мер, на диету Royal Canin Gastro Intestinal Low Fat. У людей, больных хроническим панкреатитом, по-лучены убедительные данные о том, что прием пищи с низким содержанием жиров снижает интен-сивность болей при этом заболевании (Gachago и Draganov 2008), и этот вывод представляется вернымтакже и в отношении собак. (Jergens, 2007). Затем пищу можно будет вводить не- го в питательных веществах не полностью. Однако при посредственно в тощую кишку, что позволит сохранить введении на ранних сроках заболевания оно позволяет целостность процессов пищеварения, в то же время ограничить катаболические процессы. Дополнительно к устранив желудочную и пищеварительную фазы стиму- нему как можно скорее начинают дополнительное энте- ляции поджелудочной железы. ральное кормление, постепенно расширяя его, что во всех случаях целесообразно, чтобы сохранить функцио-• При остром панкреатите с тяжелыми клиническими нирование желудочно-кишечного тракта. проявлениями клиническое состояние собаки может Раствор для кормления наиболее целесообразно не позволять проводить ей вспомогательное энте- вводить через центральный венозный доступ, по- ральное кормление, поскольку рвота и/или желудоч- скольку доступ через периферическую вену часто но-кишечная непроходимость значительно выражены. вызывает развитие флебита. Установку PEG или еюностомического зонда отклады- вают на 12–72 часа, поскольку проведение общей 7/ Другие методы лечения анестезии в таких условиях обычно оказывается слишком рискованным. Целесообразно установить A) Кортикостероиды транспилорический или назо-еюностомический зонд. Вначале следует стабилизировать состояние животно- Вопрос о назначении кортикостероидов при панкреа- го (проводя внутривенную гидратацию, обезболива- тите обсуждают очень активно. Вначале считали, что ние, терапию противорвотными препаратами и т.д.). они оказывают однозначно вредное действие, но оно Авторы рекомендуют как можно скорее начинать ча- оказалось не столь уж неблагоприятным (Heinrich, стично парентеральное кормление (PPN), чтобы хотя 2006). Однако их гиперлипидемическое и противоин- бы частично удовлетворить потребности организма сулиновое действия все же нежелательны, поэтому их животного в питательных веществах и устранить ката- назначения следует избегать. Выявление лимфоплаз- болическое состояние. PPN обеспечивает поступле- моцитарного панкреатита (панкреатит у кокер-спание- ние в организм углеводов, аминокислот, липидов, и эту смесь готовят в строго асептических условиях. В отличие от полностью парентерального кормления (TPN), оно покрывает потребности организма животно- 24

Основные проблемы при лечении панкреатитаРисунок 3. Установка гастростомы у со- Рисунок 4. Эндоскопическая картинабаки, страдающей острым панкреатитом установленной гастростомы.среднетяжелого течения. Juan Hernandezлей) свидетельствует, что в некоторых случаях имму- Рисунок 5. Зонд небольшого размераносупрессивная терапия может быть целесообразна. установлен через гастростому и проведенЭтот диагноз можно установить только при гистологи- в дистальные отделы двенадцатиперстнойческом исследовании биоптатов ткани поджелудочной кишки, чтобы обеспечить введение пищижелезы, которые можно получить при лапаротомии или в тощую кишку.лапароскопии. Нагрузочная доза преднизо(ло)на со-ставляет 1–2 мг/кг/сут. Затем дозу поэтапно снижают.Некоторые специалисты назначают глюкокортикоидыпри шоке. В этом случае лечение проводят непродолжи-тельно (1 или 2 в/в введения метилпреднизолона илидексаметазона), и в качестве дополнения к другим ме-тодам лечения шока (внутривенная гидратация и т. д.).B) АнтацидыЦелесообразность применения антацидов связана с тем, вляется обоснованным, что введение альфа-макрогло-что при панкреатите в желудке и двенадцатиперстной булина снизит активность протеаз, активируемых вкишке часто выявляют эрозивные поражения. Наиболее поджелудочной железе. Однако эффективность этогочасто назначают ингибиторы Н2-рецепторов, поскольку мероприятия до настоящего времени не доказана.их можно вводить инъекционно (Таблица 6). • Альбумин, способствующий поддержанию онкотиче- ского давления в крови.C) Переливание плазмы крови • Ряд факторов свертывания, не позволяющих раз- и терапия гепарином виться диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС). Если при лабораторном обсле-Переливание собакам при остром панкреатите свеже- довании выявлено снижение уровней антитромбиназаготовленной плазмы обеспечивает ряд потенциаль- или тромбоцитов, а также повышение уровня D-ди-но благоприятных терапевтических воздействий. мера, переливание плазмы для купирования ДВС следует проводить обязательно.• В крови в физиологических условиях содержится анти- протеаза — альфа-макроглобулин. При панкреатите ее Хотя в научных исследованиях улучшение прогноза концентрация в плазме снижается. Поэтому предста- заболевания после переливаний плазмы не доказано 25

Основные проблемы при лечении панкреатитаТаблица 6. Дозы основных антацидов, применяемых при панкреатите у собак. Препарат Фирменное название Схема дозированияЦиметидин Zitac (V), Tagamet (H) 5–10 мг/кг внутрь или в/в 3–4 р/сутФамотидин Pepdine (H), Pepcidac (H) Собаки: 0,5 мг/кг внутрь, в/в, п/к или в/м 1–2 р/сутОмепразол (только внутрь) Mopral (H), Zoltum (H) 0,7 мг/кг внутрь однократно по вечерамПантопразол (только внутрь) Eupantol (H), Inipomp (H) 1,5 мг/кг внутрь однократно по вечерамРанитидин Azantac (H), Raniplex (H) 0,5–2 мг/кг внутрь или в/в 2–3 р/сут(Weatherton, 2009), все специалисты при лечении тя- тит (помимо других триггеров, например, инфекциижелого острого панкреатита рекомендуют их прово- мочевых путей, холангиогепатита и т.д.).дить. Плазму в объеме 10–20 мл/кг вводят в/в в те-чение 4–6 часов. Объем и скорость вливания При лечении острого панкреатита, сопутствующегокорректируют в соответствии с состоянием сердеч- диабетическому кетоацидозу, необходимо обеспечитьно-сосудистой системы животного. 4 основных мероприятия (помимо лечения собственно панкреатита):Терапия гепарином показана для профилактики или лече-ния ДВС. Более того, гепарин активирует в эндотелии ли- 1. Внутривенную гидратацию 0,9% NaCl или растворомпопротеинлипазу, которая на фоне гиперлипидемии мо- Рингера с лактатом, в зависимости от уровня натрияжет снижать уровень триглицеридов в крови. При остром в крови, для восстановления объема циркулирующейпанкреатите тяжелого течения назначают нефракциони- крови.рованный гепарин по 75–150 Ед/кг п/к каждые 8 часов. 2. Введение инсулинов быстрого действия (Актрапид®)D) Назначение антипротеаз в/м, в/в, п/к — согласно действующим протоколам (Bassi, 1989).При лечении острого панкреатита назначали апротинин,подавляющий активность панкреатических протеаз 3. Коррекцию электролитных дефицитарных нарушений(трипсина, химотрипсина). Цель — блокировать процесс (уровней калия, магния, фосфора).аутолиза, запускаемый активацией ферментов в тканях. 4. Коррекцию тяжелого метаболического ацидоза (рН < 7,1).Данные клинических исследований у человека и экспе- F) Дополнительное введениериментальные данные, полученные на собаках, привели препаратов панкреатическихк разочаровывающим результатам (Bassi, 1989). В на- ферментовстоящее время применение этого препарата запреще-но, поскольку доказано, что протеолиз играет важную В некоторых случаях хронический панкреатит может со-роль в запуске патологического процесса, но на даль- провождаться постепенным разрушением клеток аци-нейшее течение заболевания влияет слабо. К моменту нусов, что приводит к развитию недостаточности экзо-развития клинических проявлений панкреатита течение кринной функции поджелудочной железы. При этомзаболевания определяется в основном воспалительным при каждом кормлении показано введение экстрактовпроцессом, а не активацией протеаз. поджелудочной железы, которые можно назначать в не- скольких формах:Авторы не рекомендуют использовать этот препарат • При возможности (при доступности скотобойни)при лечении панкреатита у собак и кошек. очень эффективно использование свежезаготовлен-E) Лечение диабетического ной коровьей поджелудочной железы. Собакам с кетоацидоза каждым приемом корма дополнительно назначают 90–120 г поджелудочной железы. ФерментативнаяПри выявлении диабетического ацидоза необходимо активность поджелудочной железы сохраняется по-попытаться выявить его триггерный фактор. Одной из сле замораживания и оттаивания.наиболее частых причин оказывается острый панкреа- • Экстракты поджелудочной железы входят в состав ряда препаратов для применения у человека или в ветеринарии. 26

Основные проблемы при лечении панкреатитаНаиболее широко применяют Canizyme® (1 доза /10 кг), Поэтому в большинстве случаев проводить операциюEurobiol 25000® или Креон 25000® (2 капсулы/25 кг), нежелательно. Это еще более важно, если учесть, чтопрепарат «Триплаза» — Tryplase® (2–3 капсулы /25 кг) у большинства животных тяжелый панкреатит сопро-или Lypex® (1 капсула на кормление собакам массой бо- вождается нестабильностью гемодинамики, поэтомулее 10 кг; половина капсулы на прием пищи кошкам и со- проведение анестезии оказывается более опасным.бакам массой менее 10 кг). Предварительно инкубиро- Однако при ряде показаний хирургическая ревизиявать корм с ферментами не требуется. остается целесообразной (Thompson, 2009):Дополнительное назначение ферментов показано только • Обструкция желчных протоков выраженным отеком впри доказанной недостаточности экзокринной функции области вокруг желчного протока и его устья.поджелудочной железы. Недавно проведен мета-анализ Холецистодуоденостомия при этом может обеспе-данных исследований у человека, и выявлено, что допол- чить восстановление оттока желчи. Тем не менее внительное назначение панкреатических ферментов не по- большинстве случаев обструкция желчных протоковдавляет их физиологическую секрецию и не уменьшает со временем разрешается самостоятельно.выраженность боли при панкреатите (Robles, 1982). • Формирование полости абсцесса, требующей дре-G) Когда показано нирования и закрытия брюшиной. хирургическое лечение? • Ультразвуковые данные, позволяющие заподозритьХирургическую резекцию пораженной (воспаленной некроз сегмента поджелудочной железы, по поводуили даже некротизированной) ткани поджелудочной которого может потребоваться резекция (некрозэк-железы изучали у человека. В этих исследованиях ка- томия).кого-либо увеличения выживаемости не выявлено. • Подозрение на образование опухоли в воспаленной ткани, с целью ее иссечения или биопсии. Наблюдение за собакой после операции следует про- водить в отделении интенсивной терапии. 27

Основные проблемы при лечении панкреатита4. Клинические наблюдения (у собак) 1/ Миниатюрный шнауцер Овариэктомированная сука породы миниатюрный шнауцер, 7 лет, направ- лена на консультацию. В анамнезе апатия и анорексия. Владелец также отметил развитие полиурии/полидипсии. В анамнезе также имелись ре- цидивирующие инфекции мочевых путей, гиперхолестеринемия и гипер- триглицеридемия. После выявления этих нарушений был составлен пол- ный список вопросов по дифференциальной диагностике и проведено обследование (Таблица 1), при котором все вторичные причины гипер- триглицеридемии были исключены. У животного была диагностирована идиопатическая гиперлипидемия миниатюрных шнауцеров и начато лече- ние диетой с низким содержанием жиров и повышенным содержанием жирных кислот Омега 3.При непосредственном обследовании отмечено, что животное находилось в состоянии депрессии; выявлены та-хикардия (120 ударов в минуту), тахипноэ (40 дыхательных движений в минуту), слабый периферический пульс,дегидратация на 8%, увеличение времени наполнения капилляров (2 секунды), слабовыраженная боль при паль-пации краниального отдела живота.Был составлен список нарушений, включавший анорексию, возможную полиурию/полидипсию (PU/PD), шок и де-гидратацию, гипертриглицеридемию и гиперхолестеринемию. Был составлен полный список для дифференциаль-ной диагностики, включая причины повышения уровня триглицеридов и его осложнения (Таблица 2).При диагностическом поиске проведены развернутый клинический анализ крови, развернутый биохимическийанализ крови (Таблица 3), рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органовбрюшной полости. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено, при лабораторном об-следовании выявлены лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы крови влево, выраженная гипертриглицери-демия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, повышение уровней липазы и щелочной фосфатазы, гипоальбу-минемия. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено значительное увеличениеразмеров поджелудочной железы, начиная от основания правой почки и в пределах всего краниального отделабрюшной полости (Рисунок 1).Было начато лечение обезболивающими и противорвотными препаратами, инсулином, гидратация, назначенадиета. Исход был удовлетворительным. Состояние животного восстановилось, и объемное образование в брюш-ной полости, происходящее из поджелудочной железы, полностью исчезло.Рисунок 1. Ультразвуковое исследование ДНО ЖЕЛУДКАкраниального отдела брюшной полости.Выявляется поджелудочная железа в видеобъемного образования сниженной эхо-генности, прилежащего к двенадцати-перстной кишке и распространяющегосядо правой почки. У животного обращает насебя внимание большой размер поджелу-дочной железы. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ Juan Hernandez ЖЕЛЕЗА 28

Основные проблемы при лечении панкреатитаТаблица 2. Данные гематологического и биохимического исследований. Параметр Значение (+ диапазон Значение (+ диапазон нормальных значений) нормальных значений)Количество эритроцитов в традиционных единицахГемоглобин 6,28 (x106/нл) (5,5-8,5) в единицах СИГематокрит 13,8 (г/дл) (12-18) 6,28 (x1012/л) (5,5-8,5)MCV 39 (%) (35-55) 8,56 (ммоль/л) (7,45-11,20)MCH 62,1 (фл) (60-70) 0,39 (л/л) (0,35-0,55)Количество лейкоцитов 35,4 (г/дл) (33-36) 62,1 (фл)Лимфоциты 21,470 (x103/мкл) (6-17) 354 (г/л) (330-360)Моноциты 3,006 (x103/мкл) (1,0-4,8) 21,470 (109/л) (6-17)Палочкоядерные нейтрофилы 0,429 (x103/мкл) (0,150-1,35) 3,006 (109/л) (1,0-4,8)Сегментоядерные нейтрофилы 0,215 (x103/мкл) (<0,3) 0,429 (109/л) (0,15-1,35)Эозинофилы 17,391 (x103/мкл) (<13,864) 0,215 (109/л) (<0,3)Число тромбоцитов 0,429 (x103/мкл) (0,1-1,5) 17,391 (109/л) (<13,864)Креатинин 196 (x103/мкл) (200-500) 0,429 (109/л) (0,1-1,5)Мочевина 1,08 (мг/дл) (0,5-1,5) 196 (109/л) (200-500)Холестерин 20 (мг/дл) (20-60) 95,47 (мкмоль/л) (44,2-136,6)Триглицериды 535 (мг/дл) (135-270) 7,14 (ммоль/л) (7,14-21,42)Глюкоза 1078 (мг/дл) (50-100) 13,84 (ммоль/л) (3,49-6,9)Общий белок 357,8 (мг/дл) (6-118) 12,17 (ммоль/л) (0,26-1,13)Альбумин 5,24 (г/дл) (5,5-7,5) 19,87 (ммоль/л) (0,34-6,55)Альфа 1 глобулины 1,6 (2,6-3,3) 52,4 (г/л) (55-75)Альфа 2 глобулины 0,15 (0,2-0,5) 16 (г/л) (26-33)␤-глобулины 1,31 (0,3-1,1) 1,5 (г/л) (2-5)Гамма-глобулины 1,86 (0,9-1,6) 13,1 (г/л) (3-11)Общий билирубин 0,33 (0,3-0,8) 18,6 (г/л) (9-16)Щелочная фосфатаза 0,09 (мг/дл) (0,1-0,5) 3,3 (г/л) (3-8)ГГТ 3946,3 (МЕ/л) (20-156) 1,54 (мкмоль/л) (1,71-8,55)АЛТ 3 (МЕ/л) (1,2-6,4) 3946,3 (Ед/л) (20-156)Кальций 61 (МЕ/л) (21-102) 3 (Ед/л) (1,2-6,4)K 9,1 (мг/дл) (9-11,3) 61 (Ед/л) (21-102)Na 3,74 (ммоль/л) (4,37-5,35) 2,27 (мкмоль/л) (2,25-2,82)Cl 138 (ммоль/л) (141-152) 3,74 (ммоль/л) (4,37-5,35)Фосфор 107,8 (ммоль/л) (105-115) 138 (ммоль/л) (141-152)Липаза 5,09 (мг/дл) (2,6-6,2) 107,8 (ммоль/л) (105-115)cPLI 577 (МЕ/л) (13-200) 1,64 (ммоль/л) (0,84-2,01) 1200 (мкг/л) (0-200) 577 (Ед/л) (13-200) 1200 (мкг/л) (0-200) 29

Основные проблемы при лечении панкреатитаТаблица 1. Причины повышения уровня Вопросытриглицеридов в сыворотке и его клиниче-ские проявления. 1) Первичной или вторичной по отношению к панкреатиту следует считать гипертриглице- Причины повышения ридемию? У животных при панкреатите часто развивается гипер- • Вторичное постпрандиальное повышение липидемия. В норме она ограничивается повышением - Ожирение содержания липидов в плазме, и необязательно толь- ко вскоре после еды. Причины гиперлипидемии рас- • Первичное повышение смотрены в разделе по патофизиологии и предраспо- - Идиопатическая гиперлипидемия лагающим факторам. Однако в этих случаях животным шнауцеров и гончих собак нередко требуется назначить диету с низким содержа- (также колли, шелти, бриары) нием жиров. Если диетой гиперлипидемию купировать не удается, можно назначить гемфиброзил или другие • Вторичное повышение гиполипидемические препараты. - Сахарный диабет - Гиперадренокортицизм 2) Какие нарушения лабораторных показателей - Гипотиреоз описаны на фоне гиперлипидемии? - Нефротический синдром Изменения лабораторных показателей, выявленные у - Холестаз животных и обусловленные гиперлипидемией, обоб- - Панкреатит щенно представлены в Таблице 3. Клинические осложнения 3) Чем может быть вызвана гипергликемия? гипертриглицеридемии Можно ли нормализовать секрецию инсулина? У животных гипергликемия при панкреатите может• Острый и/или хронический панкреатит быть обусловлена различными факторами: (1) гипер- - Анорексия, рвота, диарея, боль в глюкагонемией, (2) стрессом, повышением уровней ка- животе, лихорадка техоламинов и кортизола, (3) разрушением эндокринных клеток поджелудочной железы при воспалении в ней.• Изменения со стороны глаз Сахарный диабет развивается не во всех случаях, и в ди- - Липидные отложения в роговице, увеит с намике заболевания необходимо провести обследование клиническими проявлениями, отложение для оценки того, вырабатывает ли организм животного липидов в сетчатке, слепота (липидная достаточные количества инсулина. В нашем случае кератопатия, увеит, ретинопатия) уровни инсулина нормализовались через 15 дней после выписки, и после этого терапию инсулином можно было• Дерматологические осложнения прекращать. Однако спустя 1 год у животного развился - Зуд, алопеция, ксантомы на коже рецидив хронического панкреатита, сопровождавшийся развитием инсулин-зависимого диабета. Это нарушение• Неврологические поражения и недостаточность экзокринной функции поджелудочной - Изменения поведения, судороги железы считают наиболее часто встречающимися ослож- нениями хронического панкреатита.Таблица 3. Влияние гиперлипидемии налабораторные показатели. 4) Имеет ли размер поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании прогностическоеОбщий и конъюгированный билирубин Повышение значение?Общий белок Повышение Размер поджелудочной железы при ультразвуковом ис-Кальций Повышение следовании не влияет на прогноз. У некоторых животных,Неорганический фосфор Повышение как в этом наблюдении, при панкреатите выявляют оченьЩелочная фосфатаза Повышение крупную поджелудочную железу. В целом первичныеГликемия Повышение опухоли поджелудочной железы оказываются по разме-Фруктозамин Повышение рам некрупными, и нередко их диагностируют только наКреатинин Снижение стадии метастазирования в печень или другие органыАмилаза Снижение брюшной или грудной полостей. Новообразование мож-Липаза Снижение но выявить при цитологическом исследовании, причемХлорид Снижение оно позволяет установить диагноз в 25% случаев.Натрий Снижение Поэтому при подозрении на новообразование для уточ-Калий Снижение нения диагноза нередко требуется проводить биопсию поджелудочной железы. 30

Основные проблемы при лечении панкреатита 2/ Кокер-спаниельFrédéric Duhayer Некастрированный кобель кокер-спаниеля, 7 лет, направлен по поводу ано- рексии и рвоты в течение 3 дней. Владелец отметил, что эти проявления раз- вились после потребления свинины. В течение 2 месяцев у собаки отмечают легковыраженные эпизоды рвоты непереваренным кормом через час после еды и диарею желтого цвета с выраженным запахом в промежутках между кормлениями; однако выраженность этих симптомов была небольшой и не требовала обращения к ветеринарному врачу. Собака страдает ожирением, но владелец отмечает, что недавно она похудела. Владелец также отмечает, что собака в последние 24 часа стала пить много жидкости. При клиническом обследовании общее состояние удовлетворительное, одна- ко отмечены выраженная вялость, сухость и шелушение кожи. Клинических признаков дегидратации не выявлено, при аускультации органов грудной клетки — без особенностей. Однако при паль- пации краниального отдела брюшной полости отмечена болезненность. Ректальная температура была нормальной, простата была умеренно увеличена, однако симметрична и при ректальной пальпации не болезненна. Конъюнктивы обоих глаз были воспалены, в обоих глазах выявлено липкое слизисто-гнойное отделяемое. В выдыхаемом воздухе отмечен запах кетонов. При глазной пробе Ширмера подтвержден двусторонний сухой кератоконъюнктивит (KCS). Проведен анализ крови (Таблица 1). В пробе мочи выявлены кетоны, но рН крови был нормальным. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в поджелудочной железе отмечено плотное объем- ное образование, прилежащее к двенадцатиперстной кишке, с признаками отечности окружающей ткани подже- лудочной железы. При последующих обследованиях это образование исчезло, что подтверждает его воспалитель- ное, а не опухолевое происхождение. Окончательный диагноз диабетического кетоза (но не кетоацидоза) был установлен с учетом сочетания KCS и предположительно диагностированного сопутствующего панкреатита. Состояние животного было стабилизиро- вано внутривенным введением жидкостей, опиоидных анальгетиков, растворимого препарата инсулина, после чего начато введение инсулина-Ленте 2 р/сут. Собаке назначены диета Royal Canin Intestinal low fat 2 р/сут и мест- ное введение препарата Optimmune (Оптиммун) в глаза. Учитывая недавно развившиеся снижение массы тела и сухость кожи, заподозрена недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы (EPI), по поводу чего собаке также назначен дополнительный прием препарата панкреатических ферментов с кормом. Значение TLI при повторном обследовании через 2 месяца снизилось до 1,8 нг/мл, и впоследствии оставалось стабильно низким, что подтверждает диагноз EPI. Состояние собаки оставалось удовлетворительным в течение 2 лет, однако впо- следствии животное было подвергнуто эвтаназии вследствие развития терминальной стадии хронического гепа- тита. При аутопсии подтверждена терминальная стадия хронического панкреатита с сохранением очень неболь- шого количества экзокринной ткани и отсутствием видимых островков. Таблица 1. Данные гематологического и биохимического исследований. Параметр Диапазон нормальных значений в единицах Наблюдение системы СИ (и традиционных) (единицы СИ + традиционные)Глюкоза, ммоль/л (мг/дл) 3,4-5,3 (61-95)Щелочная фосфатаза, МЕ/л 3-142 22 (450)Аланиновая аминотрансфераза, МЕ/л 21-59 365Амилаза, МЕ/л 500-1500 74Липаза, МЕ/л 0-250 934Азот мочевины, ммоль/л (мг/дл) 3,3-6,7 (20-48) 1160Креатинин, ммоль/л (мг/дл) 70-170 (0,5-1,7) 3,1 (19)Натрий, ммоль/л 135-155 51 (0,6)Калий, ммоль/л 3,7-5,8 148cPLI, нг/мл 2,2-102 (>200 панкреатит; 102-200 диагноз не определен) 4,3TLI, нг/мл >5,0 (2,5 — 5,0 диагноз не определен) 276 5,4 31

Основные проблемы при лечении панкреатита 5. Панкреатит у кошек> РЕЗЮМЕ• У кошек острый панкреатит чаще всего клинически проявляется сонливостью, анорексией,снижением массы тела.• Причину развития панкреатита у кошек в большинстве случаев выявить не удается• Какого-либо единственного метода, позволяющего точно диагностировать панкреатит у всех кошек, нет• У кошек панкреатит нередко развивается на фоне интеркуррентных заболеваний печени и тонкойкишки• Лекарственная терапия предусматривает поддержание или восстановление адекватногокровоснабжения тканей, ограничение транслокации бактерий, подавление активности медиаторовВведениеПосле первого описания в 1989 году (Macy, 1989) показа-но, что у кошек панкреатит — важное и потенциально опас-*ное для жизни заболевание. Несмотря на накапливающий- воспаления и ферментов поджелудочной железы, обеспечение энтерального кормления.Хирургическое лечение предусматривает восстановление оттока желчи, устранение инфицированнойнекротической ткани поджелудочной железы, борьбу с осложнениями, например, псевдокистами.Прогноз при остром панкреатите у кошек всегда оценивают с осторожностью; особенно он серьезенпри гнойном панкреатите. некрозом и/или гнойным воспалением, либо как хронический негнойный панкреатит (лимфоцитарное/плазмоцитарное воспаление и фиброз ± атрофия ацинусов) (Ferreri, 2003; Gerhardt, 2001; Hill, 1993; Macy, 1989; Saunders, 2002; Simpson, 1994; Simpson, 2001; Swift, 2000, Weiss, 1996; De Cock, 2007) (Рисунок 1). Соответствуют ли эти гистологи- ческие типы различным этиологиям или некоторым формамся объем знаний, причину панкреатита обычно выявить не прогрессирования заболевания, неизвестно. В настоящееудается, диагноз остается предположительным, и для его время надежных методов неинвазивной дифференциацииподтверждения нередко требуется проведение хирургиче- острого и хронического негнойного панкреатита нетской биопсии, позволяющей ускорить выявление интер- (Ferreri, 2003, De Cock, 2007). К нечасто развивающимсякуррентных заболеваний. Лечение симптоматическое и осложнениям панкреатита относят абсцессы/инфициро-обычно предусматривает активное кормление. В этой гла- ванные зоны некроза и накопление жидкости в кистахве рассмотрены вопросы диагностики и лечения острого (Simpson, 1994).панкреатита у кошек.1/ Спектр 2/ Когда следует воспалительных подозревать поражений развитие панкреатита поджелудочной железы у кошек Острый панкреатит описан у кошек начиная с возраста 4 не- дель, и до 18-летнего возраста. Чаще всего заболеваниеМакроскопическая и гистологическая картина воспаления в развивается у домашних коротко- и длинношерстых кошек.поджелудочной железе у кошек может быть различной, и В ряде наборов клинических наблюдений преобладали си-единого мнения специалистов относительно оценки гисто- амские кошки. Половых различий не выявлено.патологических данных при исследовании ткани поджелу-дочной железы нет. В целом, гистопатологические измене- Небольшое число случаев были связаны с травмой, ин-ния описывают в соответствии с преобладающими фекцией Toxoplasma gondii, панкреатическими и печеноч-изменениями как острый панкреатит, сопровождающийся ными трематодами (Vyhnal, 2008), FIP, калицивирусами (вирулентным вариантом), липодистрофией. Обычно яв- ных сопутствующих факторов не выявляли (Таблица 1). 32

Основные проблемы при лечении панкреатитаРисунок 1. Левый столбец (сверху вниз): острый панкреатит (обратите внимание наомыленный жир и на воспаленную двенадцатиперстную кишку); хронический панкреатитс кистой, наполненной жидкостью (стрелка); абсцесс поджелудочной железы. Правыйстолбец: гистопатологическая картина панкреатита. Сверху вниз: острый гнойный пан-креатит; хронический панкреатит с распространенным фиброзом (стрелка) и лимфоци-тарной инфильтрацией зоны фиброза; бактерии в ткани поджелудочной железы, визуа-лизированные методом in situ гибридизации с флуоресцентным окрашиваниемэубактерий (окрашены красным).У кошек острый панкреатит чаще всего клинически проявля- Непосредственное обследованиеется сонливостью, анорексией, снижением массы тела. Часто выявляют признаки дегидратации и гипотермию.Реже развиваются рвота, диарея, запор, желтуха, дегидра- Может также развиться желтуха. Боль в животе отмечают не-тация, асцит, одышка. В некоторых случаях у кошек диабет часто. Наличие в краниальном отделе брюшной полостии панкреатит проявлялись полиурией и полидипсией. пальпируемого объемного образования или боли при паль-Продолжительность наличия клинических проявлений до об- пации в ряде наборов клинических наблюдений у кошек,ращения к ветеринарному врачу составляет от 3 и менее страдавших экспериментальным и травматическим панкреа-дней до 12 недель. титом, описано в 1/4–1/3 случаев. 33

Основные проблемы при лечении панкреатита Таблица 1. Когда следует подозревать палительным заболеванием кишечника — «триада» (напри- развитие панкреатита? мер, Akol, 1993, Forman, 2004, Simpson, 2001, Weiss, 1996, De Cock, 2007). При сочетании у кошек панкреатита с пора- • У кошек острый панкреатит чаще жениями печени, желчных путей и кишечника необходимо всего клинически проявляется сон- всегда подозревать это заболевание. Панкреатит также сле- ливостью, анорексией, снижением дует активно исключать при подтвержденном липидозе пе- массы тела. чени и наличии выпота в брюшной полости (Akol, 1993). • Реже развиваются рвота, диарея, Панкреатит у кошек может в некоторых случаях вызывать запор, желтуха, дегидратация, ас- развитие сахарного диабета, но истинная связь между цит, одышка. двумя этими заболеваниями неизвестна. В одном иссле- довании показано, что сочетание панкреатита с сахарным • Полиурия и полидипсия могут сви- диабетом у кошек сопровождается значительным повы- детельствовать о сочетании сахар- шением чувствительности к инсулину. После удаления ного диабета и панкреатита. абсцесса поджелудочной железы описаны преходящая эугликемия и снижение потребности в инсулине, что сви- • Вероятность наличия панкреатита детельствует о возможности обострения у кошек сахарно- выше при повышении уровня фер- го диабета на фоне воспаления или инфекции в ткани ментов печени, повышении уровня поджелудочной железы. Преходящий сахарный диабет билирубина, снижении уровня аль- также описан у кошки, у которой было заподозрено нали- бумина и кальция. чие панкреатита.3/ Диагностика Если при первичном обращении существует значительная и дифференциальная вероятность панкреатита, необходимо начать обследование диагностика с ультразвукового исследования и определения маркеров состояния поджелудочной железы (например, специфичнойA) Общие положения панкреатической липазы), чтобы выявить воспаление ткани поджелудочной железы. Однако, учитывая спектр интеркур-Чаще всего первыми симптомами заболевания оказывают- рентных заболеваний у кошек на фоне панкреатита, для точ-ся сонливость, анорексия, снижение массы тела. При выяв- ной диагностики и обеспечения зондового кормления неред-лении местных симптомов или таких общих симптомов, как ко требуется провести лапаротомию с тщательной ревизиейрвота, желтуха, диарея, боль в животе, объемное образова- и биопсией поджелудочной железы, печени, кишечника,ние в животе, полиурия, полидипсия, необходимо провес- лимфоузлов брыжейки. Диагностический подход при подо-ти по их поводу дополнительное обследование. зрении на панкреатит у кошек показан в Клиническом на- блюдении и обобщенно описан в Таблице 2.При наличии рвоты проводят целенаправленный поиск ло- B) Лабораторные данныекальных изменений, например, боли или объемного образо-вания в животе, и исключают инфекции, паразитарные, ме- Стандартное клинико-патологическое обследованиетаболические и желудочно-кишечные причины этих Гематологические исследованиясимптомов. У кошек старше 5 лет необходимо исключить ги- При панкреатите у кошек часто выявляют легкую анемию,пертиреоз, для чего определяют в сыворотке концентрацию не во всех случаях регенераторную, и лейкоцитоз, неред-общего T4. У кошек при остром панкреатите часто повы- ко без сдвига формулы крови влево. В некоторых случа-шаются уровни ферментов печени, билирубина, глюкозы в ях выявляют лейкопению; прогноз при этом болеекрови и глюкозы в моче, поэтому при выявлении этих изме- серьезный.нений необходимо целенаправленно исключать панкреатит. Биохимическое исследование сывороткиДиагностический поиск при желтухе у кошек в первую оче- Чаще всего выявляют повышение уровней АЛТ, сыворо-редь подразумевает исключение надпеченочных причин точной щелочной фосфатазы (SAP), билирубина, холесте-желтухи, т. е. гемолиза, и после этого — обследование для рина, глюкозы; гипокалиемию и гипокальциемию (обще-выявления печеночных или подпеченочных причин. го и ионизированного кальция). Азотемия развивается неСочетание острого панкреатита с липидозом печени сопро- всегда.вождается повышенной смертностью. В ряде исследованийописано сочетание панкреатита с холангиогепатитом и вос- 34

Основные проблемы при лечении панкреатитаГипокальциемия Таблица 2. Каким образом можноГипокальциемия, выявляемая примерно в 50% случаев, ве- надежно диагностироватьроятно, оказывается из всех показателей наиболее полез- панкреатит?ным для повышения вероятности наличия панкреатита(Kimmel, 2001). Гипокальциемия на фоне панкреатита мо- • Единственного неинвазивного метода,жет быть следствием омыления жиров, их накопления в позволяющего точно выявить все случаимягких тканях и изменений обмена паратгормона (ПТГ). панкреатита у кошек, не существует.Снижение содержания ионизированного кальция в крови(менее 1 ммоль/л) свидетельствует о неблагоприятном • Измерения уровней амилазы, липазы ипрогнозе (Kimmel, 2001). В некоторых случаях панкреатит у TLI в сыворотке для подтверждения ди-кошек сопровождается гипокобаламинемией, которую счи- агноза острого панкреатита недоста-тают следствием сопутствующего поражения кишечника, а точно.не недостаточности экзокринной функции поджелудочнойжелезы (Simpson, 2001). • Перспективные результаты получены для исследования специфичной пан-Клинический анализ мочи креатической липазы (fPLI) — чувстви-Если в клиническом анализе мочи выявляют азотемию, не- тельность этого метода составила 67%,обходимо дифференцировать ее почечный или пререналь- а специфичность — 91%. Для количе-ный характер. Наличие глюкозы или кетонов в моче требу- ственного метода Spec fPL (коммерче-ет исключения сахарного диабета. ская версия метода fPLI) при выборе в качестве порогового для диагностикиСпецифичные ферменты поджелудочной железы значения 5,4 мкг/л показаны чувстви-Классически в качестве показателей воспаления в ткани под- тельность 79% и специфичность 82%.желудочной железы у собак используют показатели активно-сти амилазы и липазы в сыворотке. Оказалось, что у кошек • Чувствительность ультразвукового ис-общий уровень амилазы и липазы в сыворотке при диагности- следования органов брюшной полостике острого панкреатита неинформативен. составляет 35-67%, а специфичность — около 73%.Эти ограничения послужили причиной разработки количест-венных методов определения ферментов или «маркеров», • У кошек панкреатит может сопровож-более специфичных для поджелудочной железы. У кошек даться нормальными значениямиизучено исследование трипсиноподобной иммунореактивно- fPLI/SpecfPL и результатами ультразву-сти (TLI), трипсиноген-активирующего пептида (TAP), специ- кового исследования.фичной панкреатической липазы. • Биопсия ткани поджелудочной железыТрипсиноподобная иммунореативность кошек (fTLI) позволяет подтвердить диагноз и диф-Показано, что у кошек по уровню иммунореактивного ференцировать гистологические под-трипсина можно надежно диагностировать недостаточ- типы панкреатита, гиперплазии ткани иность экзокринной функции поджелудочной железы. рака поджелудочной железы.В качестве показателя воспаления в ткани поджелудоч-ной железы этот показатель значительно менее эффекти- • Установить диагноз интеркуррентныхвен (Forman, 2004, Gerhardt, 2001, Simpson 2001; Swift, заболеваний печени и тонкой кишки2000) (см. Клиническое наблюдение). Его чувстви- можно с помощью лапаротомии с реви-тельность составила всего 28%, и при смертельном зией органов брюшной полости.остром панкреатите у кошек этот показатель нередкооказывался нормальным. недостаточности, как и выявление нормальной гистологи- ческой картины в ткани поджелудочной железы у кошек сСпецифичность у него несколько выше, около 66-75%. высоким уровнем TLI и поражением кишечника.Низкая чувствительность, особенно при тяжелом остромпанкреатите у кошек, убедительно свидетельствует о на- Специфичная иммунореактивность панкреатической ли-личии при воспалении поджелудочной железы регулятор- пазы кошек (fPLI, SpecfPL)ного подавления TLI, аналогично данным при панкреатите С учетом ограничений, свойственных методу fTLI, недав-у кошек. На специфичность может влиять нарушение по- но был разработан метод определения у кошек иммуно-чечного клиренса этого вещества у кошек при почечной реактивности специфичной панкреатической липазы (Steiner, 2004). Его клиническое значение в настоящее время еще не доказано. Однако первые результаты ис- следования fPLI несколько более благоприятны, чем для исследования fTLI, — его чувствительность в отношении панкреатита составила 67%, а специфичность — 91% (Forman, 2004). Предварительное исследование коммер- ческой методики определения fPLI — набора Spec fPL — 35

Основные проблемы при лечении панкреатитапри выборе в качестве порогового для диагностики значе- B) Ультразвуковоения 5,4 мкг/л, показало для этого метода чувствитель- исследованиеность 79% и специфичность 82% (Forman et al., неопубли-кованное наблюдение). При ультразвуковом исследовании можно выявить увеличе- ние и снижение эхогенности поджелудочной железы, по-Трипсиноген-активирующий пептид (TAP) лостные образования, например, абсцессы или псевдоки-Трипсиноген-активирующий пептид (TAP) образуется при сты, расширение панкреатического протока, отечность иактивации трипсиногена (Karanjia, 1993). У здоровых жи- снижение подвижности двенадцатиперстной кишки, расши-вотных TAP в крови и в моче не выявляют. Однако при ак- рение желчных протоков, жидкость в брюшной полоститивации трипсиногена в ткани поджелудочной железы TAP (Ferreri, 2003; Gerhardt, 2001; Saunders, 2002, Simpson 1994;высвобождается, и его содержание можно измерить в Swift, 2000). У кошек, страдающих панкреатитом, частотаплазме и моче, подготовленных с помощью ЭДТА. В экс- выявления нарушений при ультразвуковом исследованиипериментальных исследования показано, что образование составила 35–67 %, а специфичность этого метода — око-TAP можно выявить у кошек при отечном и геморрагиче- ло 73% (Forman 2004; Gerhardt, 2001; Saunders, 2002; Swift,ском панкреатите, причем более высокие уровни были 2000). Это, несомненно, свидетельствует о том, что нор-выявлены при геморрагическом панкреатите (Karanjia, мальный результат ультразвукового исследования не позво-1993). К сожалению, возможностей клинического приме- ляет исключить диагноз панкреатита, и что при выявлениинения этого количественного метода исследования прак- патологических изменений в поджелудочной железе необ-тически нет. ходимо также исключать другие заболевания, помимо пан- креатита (например, гиперплазию поджелудочной железы,4/ Диагностическая опухоль поджелудочной железы). Клиницистам также следу- визуализация ет включить в круг дифференциальной диагностики увели- чение структур, окружающих поджелудочную железу, по-A) Рентгенография скольку при этом ультразвуковая картина может оказаться идентичной выявляемой при панкреатите. Для дифферен-При рентгенографии у кошек, страдающих острым пан- циации абсцесса от псевдокисты, опухоли и других заболе-креатитом, можно выявить снижение детализации изобра- ваний может быть эффективна тонкоигольная аспирация изжения серозных оболочек, затемнение в правом краниаль- полости поражения (Simpson, 1994).ном квадранте живота, смещение двенадцатиперстнойкишки вентрально и/или вправо, расширение и сниже- Компьютерная томографияние подвижности двенадцатиперстной кишки, каудаль- Компьютерную томографию с контрастированием (CE-CT)ное смещение поперечной ободочной кишки. Хотя рен- считают методом выбора для выявления панкреатита у че-тгенологические проявления развиваются нечасто и ловека. При исследованиях на кошках получены разочаро-неспецифичны, начинать проведение методов визуали- вывающие результаты, от полной неэффективности выявле-зации с рентгенографии при наличии желудочно-кишеч- ния поджелудочной железы до отсутствия различий приных симптомов представляется логичным. При отрица- визуализации на фоне панкреатита по сравнению с данны-тельном результате или неоднозначных изменениях по ми обследования здоровых животных (Forman, 2004;данным рентгенологического обследования можно про- Gerhardt, 2001).вести дополнительные ультразвуковые исследованияили рентгенографию верхних отделов желудочно-кишеч- Лапароцентезного тракта с контрастированием. При рентгенографии Исследование перитонеальной жидкости может помочьорганов грудной клетки можно выявить плевральный вы- выявить различные причины острых симптомов со сторо-пот, отек легких, пневмонию, которые у собак и кошек ны брюшной полости, например, панкреатит, перфорациючасто развиваются на фоне панкреатита (Hill, 1993; органов желудочно-кишечного тракта, разрыв желчногоSaunders, 2002). Некоторые из изменений при рентгено- протока. Частота выявления скопления жидкости в брюш-графии органов грудной клетки при панкреатите у кошек ной или плевральной полостях при остром панкреатите умогут объясняться высокой частотой сочетания панкреа- кошек оказалась в разных исследованиях различной.тита с тромбоэмболией легочной артерии у кошек Выпот в брюшной или плевральной полостях в одном ис-(Schermerhorn, 2004). следовании выявлен у 17 из 40 кошек, в том числе в брюшной полости у 5 из 5 животных на фоне липидоза пе- чени и панкреатита, а в другом — в брюшной полости у 2 из 8 кошек. 36

Основные проблемы при лечении панкреатита5/ Прогностические Таблица 3. Как лечат панкреатит? показатели Критической оценки различных методовНаличие шока или таких нарушений, как олигурия, азоте- лечения кошек с естественно развиваю-мия, желтуха, значительное повышение уровня трансами- щимся панкреатитом в научных исследова-наз, снижение уровня ионизированного кальция (ниже ниях не проводили.1 ммоль/л), гипогликемия, гипопротеинемия, ацидоз, лей- Лекарственная терапия:копения, снижение гематокрита, тромбоцитопения, ДВС, • Поддержание или восстановление до-следует считать вероятными прогностическими показателя-ми наличия у кошки тяжелого панкреатита. статочной степени кровоснабжения под- желудочной железы,A) Биопсия и гистологическое • Обезболивание, исследование ткани • Ограничение транслокации бактерий, поджелудочной железы • Подавление активности медиаторов вос- паления и ферментов поджелудочной же-Биопсию ткани поджелудочной железы можно провести лезы,хирургически или лапароскопически. Существующие реко- • Энтеральное кормление (Рисунок 2),мендации, с учетом неравномерного распределения • Хирургическое лечение,участков воспаления в ткани поджелудочной железы, пре- • Восстановление оттока желчи,дусматривают получение биоптатов из участков, выглядя- • Удаление инфицированной некротизиро-щих или с наибольшей вероятностью являющихся патоло- ванной ткани поджелудочной железы,гическими, а также из левой и правой долей и из тела борьба с осложнениями, например, псев-железы. Результаты гистологического исследования могут докистами.быть различными, и единого мнения специалистов отно-сительно их оценки нет (Рисунок 1). В целом, гистопато- лении оттока желчи, удалении инфицированной не-логические изменения описывают в соответствии с преоб- кротизированной ткани поджелудочной железы, борь-ладающими изменениями как острый некротизирующий бе с осложнениями, например, псевдокистамипанкреатит (с преобладанием некроза), острый гнойный (с (Таблица 3). Критической оценки различных мето-преобладанием нейтрофилов) либо хронический негной- дов лечения кошек с естественно развивающимсяный панкреатит (лимфоцитарное/плазмоцитарное воспа- панкреатитом в научных исследованиях не проводили.ление и фиброз) (Ferreri, 2003; Gerhardt, 2001; Hill, 1993;Macy, 1989; Saunders, 2002; Simpson 2001; Simpson, 1994; Обычно лекарственную терапию начинают, не дожидаясьSwift, 2000; Weiss, 1996; De Cock, 2007). Соответствуют ли подтверждения диагноза, и выбирают методы на осно-эти гистологические типы различным этиологиям или не- вании исходных клинических данных и первичных ре-которым формам прогрессирования заболевания, неиз- зультатов лабораторного обследования. При дегидрата-вестно. Прогноз при гнойном панкреатите неблагоприят- ции или гиповолемии проводят поддерживающуюный (Hill, 1993). внутривенную гидратацию. Чаще всего ее начинают ра- створом Рингера с лактатом или 0,9% NaCl. При необхо-6/ Как лечат панкреатит? димости дополнительно вводят препараты калия и глю- козы. Тип вливаемых жидкостей корректируют поA) Лекарственная терапия данным определения уровня электролитов и рН, с целью восстановить нормальное содержание электролитов иЛекарственная терапия заключается в поддержании кислотно-щелочное равновесие. У кошек при остромили восстановлении адекватного кровоснабжения панкреатите часто выявляют снижение содержания ио-поджелудочной железы, ограничении транслокации низированного кальция; этот показатель значим прогно-бактерий и подавлении активности медиаторов воспа- стически (Kimmel, 2001). Однако неизвестно, влияет лиления и ферментов поджелудочной железы; хирурги- коррекция гипокальциемии, обычно не вызывающейческое лечение в основном заключается в восстанов- фасцикуляций, тетании или судорог, на прогноз. При наличии гипопротеинемии или шока может быть по- казано вливание препаратов плазмы (20 мл/кг в/в) или коллоидных растворов (10-20 мл/кг/сут в/в). Коллоиды, например, декстран 70 и гидроксиэтилированный крах- 37

Основные проблемы при лечении панкреатитамал, также могут оказывать антитромботическое дей- Неэффективность мер по подавлению прогрессированияствие, что способствует сохранению микроциркуляции. спонтанно развившегося панкреатита заставила уделятьПри диабете начинают терапию инсулином. С сахарным больше внимания ограничению повреждения, более мощ-диабетом следует дифференцировать стрессорную ги- ному влиянию на медиаторы воспаления или панкреатиче-пергликемию (которая характеризуется отсутствием ке- ские ферменты и сохранению кровоснабжения поджелу-тонов, нормальным уровнем фруктозамина, преходящим дочной железы.характером гипергликемии). Следует корректировать нарушения свертывания крови;При стойкой рвоте могут быть эффективны противор- можно парентерально назначить витамин К. При развитиивотные препараты (хлорпромазин по 0,2–0,4 мг/кг под- коагулопатии, например, ДВС, или гипопротеинемии, либокожно или внутримышечно каждые 8 часов) и антациды при утяжелении течения панкреатита для коррекции коагу-(например, фамотидин по 0,5–1 мг/кг). лопатии, гипопротеинемии, нарушений соотношения про- теаз и антипротеаз можно назначить свежезамороженнуюПри шоке, лихорадке, сахарном диабете, признаках по- плазму (10–20 мл/кг). Назначение гепарина (75–150 МЕ/кгвреждения стенки желудочно-кишечного тракта может 3 р/сут) может быть эффективно для купирования ДВС,быть целесообразно профилактически назначить анти- обеспечения адекватной микроциркуляции в поджелудоч-биотики широкого спектра (например, амоксициллин ± ной железе, очищения сыворотки от избытка липидов. Прифторхинолоны, в зависимости от тяжести проявлений за- экспериментальном панкреатите на собаках показано, чтоболевания). При экспериментальном панкреатите у кошек улучшению микроциркуляции в поджелудочной железевведение различных подвидов E. coli в просвет кишечни- способствует изоволемическая регидратация декстраном.ка и в другие области тела (например, в желчь) сопровож- У кошек в течение 12 часов после индукции эксперимен-далось транслокацией бактерий, причем колонизацию тального панкреатита защитное действие оказывает влива-ими предотвращало назначение цефотаксима (по 50 мг/кг ние допамина (5 мкг/кг/мин) (Karanjia, 1990). В экспери-3 р/сут) (Widdison, 1994; Widdison, 1994). Недавно авторы менте на кошках H1 и H2-антагонисты блокировалинаблюдали бактерии в ткани поджелудочной железы ко- прогрессирование отечного панкреатита до геморрагиче-шек (Рисунок 1), но частота развития такой транслокации ской формы; эти препараты могут быть также эффективныдо настоящего времени не определена. в клинических условиях (Harvey, 1987).Обезболивание — важный аспект ухода за животными, стра- Возможно, в будущем будет доказана эффективность ме-дающими панкреатитом. Его можно проводить инъекциями тодов лечения, обеспечивающих прямое блокированиеопиоидов, например, бупренорфина (0,005–0,01 мг/кг п/к системной воспалительной реакции, например, примене-каждые 6–12 часов) или оксиморфона (0,05–0,1 мг/кг кош- ние антагонистов ФАТ (например, лексипафанта), ИЛ-1,кам в/м, п/к каждые 1–3 часа). При развитии дисфории по- ФНО-альфа (Raraty, 2004).сле назначения опиоидов может потребоваться обеспечитьседативное действие, назначив низкую дозу ацепромазина Описано, что назначение внутрь экстрактов с панкреатиче-(0,01 мг/кг в/м). Бупренорфин — частичный агонист, и у жи- скими ферментами уменьшает боли у человека при хрони-вотных с выраженными болями может снижать эффектив- ческом панкреатите; однако соответствующие данные про-ность действия более мощных анальгетиков. Более длитель- тиворечивы. У кошек наличия системы отрицательнойное обезболивание можно обеспечить, наложив на чистый обратной связи, регулируемой протеазами, не описано.участок кожи и прикрепив зажимом пластырь с фентанилом(Duragesic, компания Janssen; пластырь с выделением 25 B) Коррекция диетымкг/ч препарата, замена каждые 118 часов). Достаточныйуровень фентанила при этом обеспечивается только через 6- В отличие от собак, у которых при панкреатите преобладают48 часов после нанесения пластыря, поэтому в ранние сро- рвота и боль в животе, у кошек обычно развиваются анорек-ки необходимо назначить другой анальгетик. Автор не ис- сия и снижение массы тела. Наличие анорексии и сниженияпользует нестероидные противовоспалительные препараты массы тела у кошек при панкреатите может оказываться важ-для обезболивания кошек при подозрении на панкреатит. ным фактором в отношении неблагоприятного прогноза. Длительное (более 3 дней) голодание во избежание стимуля-После подтверждения панкреатита можно назначить более ции поджелудочной железы может приводить только к разви-специфичное лечение. Специфичное лечение панкреатита тию недостаточности некоторых питательных веществ.проводят по двум направлениям: Клиницисты сталкиваются с дилеммой — необходимо обес-1. Предотвращение следующих обострений панкреатита печивать дополнительное питание, чтобы предотвратить или2. Ограничение местных и системных осложнений пан-креатита 38

Основные проблемы при лечении панкреатитакупировать недостаточность питательных веществ и липидоз эзофагостомические и гастростомические зонды, причемпечени, и одновременно обеспечивать голодание для предот- около 50% калорийности этих диет обеспечивали жирывращения «стимуляции поджелудочной железы». (Рисунок 2). В одной недавно опубликованной работе отме- чено, что назо-гастральное кормление кошек при подозренииСуществующие положения предусматривают, что при пан- на панкреатит с непрерывным введением жидкой энтераль-креатите, сопровождающемся рвотой или болями в животе, ной диетической пищи обеспечивало выживание 91% живот-следует избегать приема пищи внутрь, и что из диеты следу- ных более 28 дней (Klaus, 2006). Эти результаты соответ-ет исключить продукты, стимулирующие секрецию в подже- ствуют данным, полученным у человека и в экспериментах налудочной железе (хотя потребность организма кошек в бел- собаках, согласно которым основные преимущества энте-ке не позволяет достичь этой цели). рального кормления при остром панкреатите обусловлены снижением выраженности системной воспалительной реак-Однако и у человека, и у животных накапливается все боль- ции и транслокации бактерий из кишечника, а не снижениемше свидетельств, что энтеральное кормление при лечении степени стимуляции поджелудочной железы (Kalfarentzos,острого панкреатита эффективнее парентерального (Qin, 1997; Qin, 2002; Windsor, 1998).2002; Windsor, 1998). Кормление с введением пищи в тощуюкишку (дистальнее участка, стимулирующего поджелудочную C) Наблюдение за пациентомжелезу) не приводит у человека и в экспериментах на живот-ных к обострению острого панкреатита. При остром панкреа- При подозрении или доказанном диагнозе панкреатита затите у человека кормление через еюностомический зонд (в пациентом необходимо обеспечить наблюдение, чтобытом числе и вводимые перорально транспилорические зон- выявить развитие шока или других системных нарушений нады) по сравнению с полностью парентеральным кормлением ранних сроках. Минимальный объем наблюдения при ста-(TPN) снижает смертность, продолжительность госпитализа- бильном состоянии пациентов состоит в регулярном кон-ции, стоимость лечения (Windsor, 1998). Поскольку в настоя- троле основных физиологических показателей, а также вод-щее время разработаны методы нехирургической установки но-электролитного баланса. При наличии системныхеюностомических зондов кошкам и собакам через нос, пище- нарушений необходимо более активное наблюдение, в томвод или желудок, клиническое применение этого метода числе, возможно, с оценкой основных физиологических по-кормления не ограничивается возможностями провести хи- казателей, массы тела, гематокрита, уровня общего белка,рургическое вмешательство. Однако остается неясным, дей- потребления и выделения жидкости, артериального и цен-ствительно ли кошкам при остром панкреатите требуется трального венозного давления, уровней электролитов ивводить питательные вещества в тощую кишку. глюкозы, кислотно-щелочного состояния, числа тромбоци-Благоприятное действие в специализированных центрах вы- тов, показателей свертывания крови. Для выявления некро-явлено при кормлении с помощью энтеральных диет (напри-мер, Clinicare) через назо-гастральные, назо-эзофагеальные, Возможно ли у кошки наличие панкреатита при нормальном уровне панкреатических ферментов и отсутствии патологии по данным ультразвукового исследования? Да. В настоящее время какого-либо единственного неинвазивного метода, позво- ляющего точно выявить все случаи панкреатита у кошек, нет. Измерения уров- ней амилазы, липазы и TLI в сыворотке для подтверждения диагноза острого пан- креатита недостаточно. Целесообразно определение уровня специфичной панкреатической липазы, обеспечивающее чувствительность 67–79%, но этот по-казатель означает, что в 33% случаев у кошек, страдающих панкреатитом, уровень специфичнойпанкреатической липазы может сохраняться нормальным. Чувствительность ультразвукового иссле-дования органов брюшной полости составляет 35–67%, что также означает, что не менее чем у тре-ти кошек, страдающих панкреатитом, результаты этого исследования окажутся нормальными. Привысокой вероятности наличия панкреатита на фоне нормальных данных исследования уровня фер-ментов и визуализирующих исследований можно провести лапаротомию с ревизией органов брюш-ной полости, при которой можно также провести биопсию и выявить интеркуррентные заболева-ния, нередко сопровождающие панкреатит, например, заболевания печени и кишечника. 39

Основные проблемы при лечении панкреатитаРисунок 2. Эзофагостомический зонд (сле-ва вверху) позволяет обеспечить поступле-ние питательных веществ в организм кошек,страдающих анорексией на фоне панкреа-тита, если дополнительное питание предпо-лагается проводить более 5 дней (для крат-ковременного дополнительного питанияможно установить назо-эзофагеальныйзонд). Кошке проводят анестезию, уклады-вают животное на правый бок и вводят впроксимальные отделы пищевода пару за-крытых изогнутых хирургических щипцов(внизу слева). Щипцы жестко проводятвбок, чтобы сместить все прилегающиеструктуры, и над кончиком щипцов проводятразрез. Щипцы выводят через разрез и за-хватывают ими поливиниловый зонд размером 15 Fr, который затем протягивают в сторо-ну ротовой полости. После этого кончик зонда перенацеливают вниз по ходу пищевода.Предварительно на зонде отмечают положение 7-го или 8-го межреберного промежутка.Зонд не должен проходить ниже сфинктера пищевода. Зонд фиксируют кисетным швом(chinese finger trap suture) (на рисунке вверху и внизу справа). Положение зонда контроли-руют рентгенографией. Обычно кормление начинают сразу же после того, как состояниекошки полностью восстановится после анестезии, постепенно повышая дозу до 1/3, 2/3 и3/3 от необходимой калорийности (примерно 60 ккал/кг) в течение 3 дней. На первых эта-пах нередко используют жидкую энтеральную диету, но при более длительном кормленииможно использовать измельченный и разведенный водой корм для кошек. 40

Основные проблемы при лечении панкреатитаза в ткани инфицированной поджелудочной железы может с нарушениями со стороны других систем органов, напри-потребоваться проведение тонкоигольной биопсии под кон- мер, печени и кишечника, и для оптимизации диагностикитролем ультразвукового исследования (Simpson, 1994). и лечения может быть целесообразно проведение биопсииТакже при ультразвуковом исследовании можно выявить этих органов и поджелудочной железы. После удаленияотсроченные осложнения острого панкреатита, например, абсцесса из поджелудочной железы у одной кошки описа-абсцесс поджелудочной железы, образование псевдокист, но развитие преходящей эугликемии и снижение потребно-обструкцию желчных путей. сти в инсулине; это показывает, что в таких случаях хирур- гическое вмешательство может быть эффективным. ТакжеD) Хирургическое лечение хирургическое вмешательство может быть показано при ин- фицированном некрозе поджелудочной железы, для дрени-У кошек для подтверждения диагноза острого панкреатита рования абсцесса, и для обследования и лечения стойкойчасто требуется проводить хирургическое вмешательство, обструкции желчных путей. При псевдокистах в поджелу-при котором также можно установить зонд для кормления. дочной железе проводить резекцию или хирургическое дре-Повышение точности ультразвукового метода исследования нирование требуется не всегда, поскольку эти пораженияи разработка маркеров воспаления поджелудочной железы могут разрешиться самостоятельно или после чрезкожного(например, специфичной панкреатической липазы) может дренирования.снизить потребность в проведении хирургических вмеша-тельств у кошек, если у животных будут выявлены высокие E) Прогнозуровни панкреатической липазы и нарушения при ультраз-вуковом исследовании; однако в настоящее время до тре- Прогнозируют течение острого панкреатита у кошекти случаев панкреатита у кошек сопровождаются нормаль- обычно с осторожностью. При выраженном липидозе тка-ными результатами ультразвукового исследования и ни печени, гнойном панкреатите, лейкопении, содержа-нормальным уровнем панкреатической липазы. Также сле- нии ионизированного кальция менее 1 ммоль/л прогноздует подчеркнуть, что у кошек панкреатит часто сочетается неблагоприятный (Akol, 1993; Hill 1993; Kimmel, 2001). 41

Основные проблемы при лечении панкреатита6. Клинические наблюдения (у кошек)Клинические проявления Оценка 4-летний кастрированный домашний Повышение уровня ферментов печени (гепатоцеллю- лярных) и гипербилирубинемия в отсутствие анемии короткошерстый кот Джоуи свидетельствуют о заболевании печени (например, о холангиогепатите, липидозе печени) или желчных пу-Симптомы при обращении к ветеринарному тей (например, холангите, частичной обструкцииврачу: рвота, анорексия, вялость желчных путей камнями или вследствие панкреатита).Анамнез: симптомы появились 7 дней назадКлиническое обследование: ЧСС 230 ударов в Следует также исключить интеркуррентные заболеванияминуту. Температура 38,7°C. Масса тела 7,1 кг. кишечника и поджелудочной железы, т. е. «триаду».Балльная оценка упитанности 4/5. Избыточная массатела, в остальном без патологии.Дифференциальная диагностика: рвотаДиагностические исследования Диагностическая визуализацияОАК: Ультразвуковое исследование — см. изображение• Гематокрит (объем 49 (32-52 %) ниже. осажденных эритроцитов) Ультразвуковое исследование органов брюшной по- лости:• Средний объем эритроцита 51 (40-52 фл) • Небольшая дилатация пузырного протока • Гипоэхогенная поджелудочная железа окружена• Количество лейкоцитов 10,5 (5,3-16,6 x103/мкл) гиперэхогенной жировой тканью• Нейтрофилы 6,7 (2,3-11 x103/мкл) • Слабовыраженная лимфаденопатия, прилежащая к• Палочкоядерные 0 (0-0,1 x103/мкл) кишечнику нейтрофилы Цитология• Лимфоциты 1,8 (1,2-6,9 x103/мкл)• Моноциты 0,6 (0-1,1 x103/мкл)• Эозинофилы 1,4 (0,1-2,3 x103/мкл)• Тромбоциты ADQ-агрегация• Общий белок 8,7 (5,9-7,5 г/дл)Клинико-биохимические показатели: Тонкоигольная аспирация ткани печени: неин- формативна, гепатоцитов не выявлено.• Na 149 (146-156 мэкв/л) Тонкоигольная аспирация ткани лимфоузла: реактивная гиперплазия.• K 3,7 (3,8-5,6 мэкв/л) Рисунок 1. Ультразвуковое исследование• Cl 116 (112-123 мэкв/л) краниального отдела брюшной полости. Гипоэхогенная поджелудочная железа• HCO3 17 (12-21 мэкв/л) окружена гиперэхогенной жировой тканью.• Мочевина 15 (17-35 мг/дл)• Креатинин 1,4 (0,7-2,1 мг/дл)• Ca 9,4 (8,2-11,5 мг/дл)• PO4 3,5 (3,6-6,6 мг/дл)• Общий белок 6,8 (6,7-8,5 г/дл)• Альбумин 3,6 (2,9-4,3 г/дл)• Глобулины 3,2 (3,1-5,1 г/дл)• Глюкоза 157 (63-140 мг/дл)• АЛТ 1195 (29-186 ЕД/л)• АСТ 302 (13-46 ЕД/л)• ЩФ 28 (15-96 ЕД/л)• ГГТ 3 (0-3 ЕД/л)• Билирубин 0,6 (0-0,2 мг/дл)• Амилаза 1071 (489-2100 ЕД/л)• Холестерин 248 (73-265 мг/дл)• КФК 759 (71-502 ЕД/л) 42

Основные проблемы при лечении панкреатитаЭти данные свидетельствуют о наличии панкреатита. Хирургическое лечениеРеактивная гиперплазия лимфоузлов в брюшной поло-сти свидетельствует о заболевании кишечника. • Инородное тело округлой формы в проксимальном отделе тощей кишкиДополнительноеобследование • Выраженное неравномерное изменение поджелу-по поводу воспаления дочной железы (см. фото А)в поджелудочнойжелезе и для оценки • Бледная поверхность печени (см. фото В)функции кишечника • Увеличение лимфоузлов кишечника (см. фото С) • Посев биоптата печени и пробы желчиPLI: 100,7 (2-6,8 мкг/л) AfTLI: 66,7 (12-82 мкг/л)Кобаламин: 1617 (>900 мкг/мл)Фолат: 16 нг/мл (12-20 нг/мл)Оценка результатов исследования: повышениеуровня PLI соответствует диагнозу панкреатита; об-ращает на себя внимание нормальный уровень TLI.Нормальные уровни кобаламина и фолата не под-тверждают наличия тяжелого сопутствующего пора-жения тонкой кишки.План лечения BБыла начата симптоматическая и поддерживаю-щая терапия:• в/в гидратация раствором plasmalyte с KCl• Фамотидин• Ампициллин• Метронидазол• Метоклопрамид• Дополнительное кормление (например, clinicare) че- рез шприц или, если оно неэффективно, через назо- гастральный зондРвота купирована, аппетит улучшился, и кот был вы-писан.Динамическое CнаблюдениеПовторное обращение к ветеринарному врачу через 6дней по поводу возобновления рвоты. При пальпацииорганов брюшной полости отмечено утолщение ки-шечника. При рентгенографии органов брюшной по-лости выявлены затемнение каменистой плотности,соответствовавшее трубчатому инородному телу, ирастянутая петля тонкой кишки (18 мм). 43

Основные проблемы при лечении панкреатита Гистопатологические изменения • Поджелудочная железа: внутри септ долек выяв- лены небольшое число нейтрофилов, макрофагов, плазматических клеток, а также слабовыраженный отек (см. микрофотографию A) • Двенадцатиперстная кишка: небольшое или уме- ренное число плазматических клеток, эозинофилов, лимфоцитов, иногда выявляются мигрировавшие ней- A трофилы (см. микрофотографию B) • Печень: в некоторых случаях выявляются увеличен- ные портальные триады с гиперплазией желчного про- тока. Слабовыраженная вакуолизация гепатоцитов (см. микрофотографию C). Диагноз: Хронический панкреатит легкого течения, дуоденит легкого течения, B легкая реактивная гиперплазия лимфоидной ткани После операции кот был выписан с проведением тера- пии антибиотиками и дополнительного кормления и с переводом на нормальную сбалансированную диету. Повышение уровней печеночных ферментов и билиру- бина разрешилось, и дальнейших обращений за кон- сультацией к ветеринарному врачу не было. C Основным диагнозом был панкреатит — в пользу этого диагноза свидетельствовали клиническая картина, ре- зультаты диагностической визуализации и уровень PLI; диагноз был подтвержден при хирургической биопсии. Возможно, повышение уровней печеночных ферментов и билирубина было обусловлено панкреатитом — острым воспалением и, возможно, сопутствующим по- ражением кишечника дистальней поджелудочной желе- зы (активацией транслокации в воротную систему). Следует отметить, что уровни TLI и амилазы сохраня- лись нормальными, а инородное тело, вероятно, было проглочено после того, как кота вернули домой после госпитализации. 44

Основные проблемы при лечении панкреатита 45

ЛитератураГлавы 1—4 Steiner JM, Teague SR, Lees GE, Willard MD, Williams DA, Ruaux CG. Stability of canine pancreatic lipase immunoreactivity concentration in serum samples and effectsBassi C, et al. Continuous peritoneal dialysis in acute experimental pancreatitis in of long-term administration of prednisone to dogs on serum canine pancreatic lipasedogs. Effect of aprotinin in the dialysate medium. Int J Pancreatol, 1989. 5(1): p. 69-75. immunoreactivity concentrations. Am J Vet Res. 2009Aug;70(8):1001-5.Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, Steiner, JM. Canine pancreatic disease, in Current Veterinay Therapy XIV, S. Elsevier,and new genetic developments. Gastroenterology 2001 February;120(3):682-707. Editor. 2009: Missouri. p. 534-538.Gachago C, Draganov PV Pain management in chronic pancreatitis. Thompson LJ, R Seshadri, and MR Raffe. Characteristics and outcomes in surgicalWorld J Gastroenterol. 2008 May 28;14(20):3137-48. management of severe acute pancreatitis: 37 dogs (2001-2007). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 2009. 19(2): p. 165-73.Heinrich S, et al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at establishedparadigms. Ann Surg, 2006. 243(2): p. 154-68. Watson PJ. Exocrine pancreatic insufficiency as an end stage of pancreatitis in four dogs. J Small Anim Pract. 2003 Jul;44(7):306-12.Hess RS, Saunders HM, Van Winkle TJ, Shofer FS, Washabau RJ. Clinical, clinicopa-thologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in dogs with fatal acute Watson PJ, Roulois A, holloway A, Posch B, Herrtage ME. Chronic pancreatitis inpancreatitis: 70 cases (1986-1995). J Am Vet Med Assoc 1998 September 1;213(5):665-70. cocker spaniels shows features of human autoimmune pancreatitis. Proceedings of the 16th ECVIM-CA Congress Amsterdam, Holland and published in the Journal ofHess RS, Kass PH, Shofer FS, Van Winkle TJ, Washabau RJ. Evaluation of risk factors Veterinary Internal Medicine 20, 1518.for fatal acute pancreatitis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1999 January 1;214(1):46-51. Watson PJ, Roulois A, Scase T, Johnston PEJ, Thomson H, Herrtage ME. PrevalenceHecht S. Speen. In Pennick D and D’Anjou MA. Atlas of small animal ultrasonography. and breed distribution of chronic pancreatitis at post mortem in first opinion dogs.Blcakewell Publising, 2008. Pp 263-280. J Small Anim Pract 2007;(48):609-18.Hoenig M. Comparative aspects of diabetes mellitus in dogs and cats. Watson PJ, Archer J, Herrtage ME. A prospective observational study of 14 cases ofMol Cell Endocrinol 2002 November 29;197(1-2):221-9. canine chronic pancreatitis. J Vet Intern Med. In press 2008.Jergens AE, et al. Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tube placement in Weatherton, LK, et al. Evaluation of fresh frozen plasma administration in dogs with pan-healthy dogs and cats. J Vet Intern Med, 2007. 21(1): p. 18-24. creatitis: 77 cases (1995–2005). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 2009: In Press.Kathrani A, Steiner JM, Suchodolski J, Eastwood J, Syme H, Garden OA, Xenoulis PG, Suchodolski JS, Steiner JM. Chronic pancreatitis in dogs and cats.Allenspach K. Elevated canine pancreatic lipase immunoreactivity concentration Compend Contin Educ Vet. 2008 Mar;30(3):166-80.in dogs with inflammatory bowel disease is associated with a negative outcome.J Small Anim Pract. 2009 Mar;50(3):126-32. Глава 5Lamb CR. Pancreatic oedema in dogs with hypoalbuminemia or portal hypertension. Akol K, Washabau RJ, Saunders HM, Hendrick MJ. Acute pancreatitis in cats with he-J Vet Intern Med. 1999 Sep-Oct;13(5):498-500. patic lipidosis. Journal of Veterinary Internal Medicine 1993, 7: 205-209.Mansfield CS, et al. (2003) Assessing the severity of canine pancreatitis. De Cock HE, Forman MA, Farver TB, Marks SL.Prevalence and histopathologic charac-Res Vet Sci, 74: 137–44. teristics of pancreatitis in cats.Vet Pathol. 2007 Jan;44(1):39-49.Mansfield CS, FE James, and ID Robertson. Development of a clinical severity index for Ferreri J, Hardam E, Van Winkle TJ, Saunders HM, Washabau RJ. Clinical differentia-dogs with acute pancreatitis. J Am Vet Med Assoc, 2008. 233(6): p. 936-44. tion of acute and chronic feline pancreatitis. Journal of the American Veterinary Medical Association 2003, 223: 469-474.Newman S, Steiner J, Woosley K, Barton L, Ruaux C, Williams D. Localization ofpancreatic inflammation and necrosis in dogs. J Vet Intern Med 2004 July;18(4):488-93. Forman MA, Marks SL, De Cock HE, et al. Evaluation of serum feline pancreatic lipase immunoreactivity and helical computed tomography versus conventional testing for theQin HL, et al. Early intrajejunal nutrition: bacterial translocation and gut barrier function diagnosis of feline pancreatitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 2004, 18: 807-15.of severe acute pancreatitis in dogs. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2002. 1(1): p. 150-4. Gerhardt A, Steiner JM, Williams DA, et al. Comparison of the sensitivity of differentQin HL., et al., Effect of parenteral and early intrajejunal nutrition on pancreatic diagnostic tests pancreatitis in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 2001, 15: 329-333.digestive enzyme synthesis, storage and discharge in dog models of acute pancreatitis.World J Gastroenterol, 2007. 13(7): p. 1123-8. Harvey MH, Wedgwood KR, Reber HA. Vasoactive drugs, microvascular permeability, and hemorrhagic pancreatitis in cats. Gastroenterology 1987, 93: 1296-1300.Raskin RE, Meyer DJ. Canine and feline cytology: a color atlas andinterpretation guide. Saunders, 2009. Head LL, Daniel GB, Tobias K, Morandi F, DeNovo R, Donnell R. Evaluation of the feline pancreas using computed tomography and radiolabeled leukocytes.Robles Diaz G., et al. Physiological conditions for the study of basal and meal stimulated Veterinary Radiology & Ultrasound 2003, 44: 420-428.exocrine pancreatic secretion in the dog. Absence of feedback inhibition of basalsecretion. Can J Physiol Pharmacol, 1982. 60(10): p. 1287-95. Hurley KE, Pesavento PA, Pedersen N, et al. An outbreak of virulent systemic feline calicivirus disease. Journal of the American Veterinary MedicalRuaux CG, Atwell RB. A severity score for spontaneous canine acute pancreatitis. Association 2004, 224: 241-249.Aust Vet J. 1998 Dec;76(12):804-8. Karanjia ND, Widdison A, Jehanili A, Hermon-Taylor J, Reber HA. Assay of trypsinogenSteiner JM. Diagnosis of pancreatitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. activation in the cat experimental model of acute pancreatitis. Pancreas 1993, 8: 189-195.2003 Sep;33(5):1181-95. Kimmel SE, Washabau RJ, Drobatz KJ. Incidence and prognostic significance of ionizedSteiner JM, Newman S, Xenoulis P, Woosley K, Suchodolski J, Williams D, hypocalcemia in feline acute pancreatitis. Journal of the American Veterinary MedicalBarton L. Sensitivity of serum markers for pancreatitis in dogs with macroscopic Association 2001, 219: 1105-1109.evidence of pancreatitis. Vet Ther. 2008 Winter;9(4):263-73. 46

ЛитератураKlaus, JA, Rudloff, E and Kirby R. Nasogastric tube feeding in cats with suspected acute Simpson KW, Bowman DD. Eurytrema procyonis and pancreatitis in a cat.J Feline Medpancreatitis: 55 cases (2001–2006) Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, Vol. Surg. 2008 Aug;10(4):384-7. Epub 2008 Mar 4.19, No. 4., pp. 337-346. Steiner JM, Williams DA. Serum feline trypsin-like immunoreactivity in cats with exo-Macy DW. Feline pancreatitis. In: Kirk RW, Bonagura JD (eds) Current Veterinary crine pancreatic insufficiency. Journal of Veterinary Internal Medicine 2000, 14: 627-629.Therapy X. Philadelphia, WB Saunders, 1989. pp. 893-896. Steiner JM, Wilson BG, Williams DA. Purification and partial characterization of felineQin HL, Su ZD, Gao Q, et al. Early intrajejunal nutrition: bacterial translocation classical pancreatic lipase. Comparative Biochemistry and Physiology, Part B,and gut barrier function of severe acute pancreatitis in dogs. Biochemistry & Molecular Biology 2003, 134: 151-159.Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002; 1(1): 150-4. Weiss DJ, Gagne JM, and Armstrong PJ. Relationship between feline inflammatory li-Qin HL, Su ZD, Hu LG, et al. Parenteral versus early intrajejunal nutrition: effect on pan- ver disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis. Journal ofcreatitic natural course, entero-hormones release and its efficacy on dogs with acute the American Veterinary Medical Association 1996, 209: 1114-1116.pancreatitis. World J Gastroenterol 2003; 9(10): 2270-3. Widdison AL, Alvarez C, Chang Y-B, Karanjia ND, Reber HA. Sources of pancreatic pa-Saunders HM, VanWinkle TJ, Kimmel SE, Washabau RJ. Ultrasonographic and radio- thogens in acute pancreatitis in cats. Pancreas 1994, 4: 536-541.graphic findings in cats with clinical, necropsy, and histologic evidence of pancreaticnecrosis. Journal of the American Veterinary Medical Association 2002, 221: 1724-1730. Widdison AL, Karanjia ND, Reber HA. Antimicrobial treatment of pancreatic infection in cats. British Journal of Surgery 1994, 81: 886-889.Schermerhorn T, Pembleton-Corbett JR, Kornreich B. Pulmonary thromboembolism incats. Journal of Veterinary Internal Medicine 2004, 18: 533. Vyhnal KK, Barr SC, Hornbuckle WE, Yeager AE, Wade SE, Frongillo MF, Simpson KW, Bowman DD. Epub 2008 Mar 4. Eurytrema procyonis and pancreatitis in a cat.Simpson KW, Shiroma JT, Biller DS et al. Ante-mortem diagnosis of pancreatitis in J Feline Med Surg. 2008 Aug;10(4):384-7.four cats. Journal of Small Animal Practice 1994, 35: 93-99.47

Основные проблемы при лечении панкреатитаПри подготовке этой брошюры приложено максимум усилий и учтены наиболеесвежие публикации и научные данные. Тем не менее при ее использованиичитателю рекомендуется учитывать региональные особенности.Издатель и авторы не несут ответственности в случае неэффективностикаких-либо из предложенных здесь мероприятий.Редакционная подготовка: Лоран Каталан (Laurent Cathalan),Эллинор Гуннарссон (Ellinor Gunnarsson)Художник: Юрий Ксерри (Youri Xerri)Техническое руководство: Buena Media PlusИллюстрации: Юрий Ксерри (Youri Xerri)© 2010 Royal CaninBP 4650 avenue de la Petite Camargue France30470 AimarguesTОl. : + 33 (0) 4 66 73 03 00 – Fax : + 33 (0) 4 66 73 07 00www.royalcanin.comНикакие части этой публикации не могут быть воспроизведены без предварительного письменного разрешения автора, его на-следников или правопреемников, в соответствии с законодательством об интеллектуальной собственности (Статья I. 112-4).Частичное или полное воспроизведение преследуется по закону. Воспроизведение (статья I.122-5) или копирование допускает-ся только для личного использования, а также, согласно положениям Кодекса об интеллектуальной собственности, относящим-ся к воспроизведению (статьи L.122-10 — L.122-12), допускается краткое цитирование и анализ в учебной, критической и ин-формационной литературе. 48