15-минутная консультация по поводу зуда у собак

Специальное изданиеМеждународный журнал по ветеринарии мелких домашних животных 15-минутная Паскаль Прело консультация Урсула Майерпо поводу зуда Энтони Чедвик Лаура Ордеи у собак

15-минутная консультацияпо поводу зуда у собак

15-минутная консультация по поводу зуда у собакСодержание Авторы 3 Введение 51 Дерматология — особая область 72 Сбор анамнеза: основные положения 173 Диагностика зуда у собак 234 Микроскопическая диагностика эктопаразитов 295 Цитологическое исследование поверхностного слоя кожи 356 Осуществление лечения 452

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Авторы Слева направо: Паскаль Прело, Урсула Майер, Энтони Чедвик, Лаура ОрдеиЭнтони Чедвик Урсула МайерЭнтони Чедвик окончил Ливерпульский университет в Урсула Майер окончила ветеринарные школы Лейпцига и1990 году и, прежде чем снова вернуться в Ливерпуль, на Вены в 2001 году. В 2003 году защитила докторскую дис-протяжении двух лет работал в клинике общей практики сертацию по дерматологии в Ветеринарной школе Вены.в Уэльсе. В самом начале своей карьеры счел, что недо- С 2006 года является обладательницей диплома по вете-статочно хорошо знает дерматологию, и принял решение ринарной дерматологии, а с 2008 года – членом Евро-изучить ее более углубленно. В 1995 году получил дип- пейской коллегии ветеринарной дерматологии. Порабо-лом Королевской коллегии ветеринарной медицины в тав лектором-клиницистом в Университете Пенсильва-области ветеринарной дерматологии, после чего открыл нии, в 2009 году открыла в Германии собственнуюпередвижную дерматологическую клинику в Северной дерматологическую клинику (www.haut-tierarzt.de).Англии. Она функционирует до сих пор. В 1997 году от-крыл в Ливерпуле клинику общего профиля, которую про- В настоящее время работает в четырех ветеринарныхдал в мае 2011 года. Работа в этой клинике позволила центрах и при этом сохраняет интерес к научной и пре-ему получить опыт общей и специальной дерматологиче- подавательской работе. Является автором научных ста-ской практики, а также помогла сделать выбор, перед ко- тей в национальных и международных журналах. В чис-торым рано или поздно оказывается практикующий врач. ло областей специализации, помимо отологии и аллер- гологии, входят также применение в дерматологииЭнтони Чедвик занимался чтением лекций в Велико- лазера, лечение перианальных свищей и проблемыбритании и за рубежом. В феврале 2010 года им была коммуникации с клиентами. С 2010 года Урсула Майерсоздана онлайн-компания Webinar Vet, которая через занимает должность секретаря курсов повышения ква-Интернет ведет лекционную работу с ветеринарными лификации при Европейском обществе ветеринарнойврачами по всему миру. Среди множества тем, осве- дерматологии.щаемых в этих лекциях, дерматология также занимаетсвое место. 3

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Лаура Ордеи Паскаль ПрелоВ 1996 году Лаура Ордеи окончила Ветеринарную шко- В 1984 году Паскаль Прело окончил Ветеринарную шко-лу Барселоны. С 2002 года является членом Европейской лу Тулузы. В 1987 году основал в Париже CERI — лабо-коллегии ветеринарной дерматологии. К сфере ее про- раторию ветеринарной клинической патологии, которойфессиональных интересов относятся отология, дермато- продолжает руководить и сейчас. Эта лаборатория ста-патология, аллергология и обучение врачей. Является ла в Европе пионером в области взятия аллергологиче-соавтором главы, посвященной жесткой эндоскопии — ских проб. Паскаль Прело специализируется в областиотоэндоскопии, в Справочнике BSAVA (Британской ассо- ветеринарной дерматологии с 1987 года. В настоящеециации ветеринарии мелких животных) по эндоскопии и время работает в Париже, в специализированной вете-эндохирургии собак и кошек, а также автором научных ринарной клинике (Advetia).статей в национальных и международных журналах. Является членом Международной рабочей группы поЛаура Ордеи — член научных комитетов Европейского и атопическому дерматиту собак и автором множестваНационального специального конгресса и научный научных статей и докладов, посвященных в основномкоординатор дерматологического направления в Scola атопическому дерматиту собак и кошек, а также ото-di Formazione Veterinaria Post Universitaria (Школа после- логии. Автор трех монографий по ветеринарной ал-дипломного образования ветеринарных врачей). лергологии (опубликованы в 1991, 1999 и 2008 годах),Работает как практикующий дерматолог в специализи- двух монографий по заболеваниям ушей (2010 год) ированном госпитале Барселоны, консультант ветери- одной — по эндокринологии (2002 год). Все они былинарной лаборатории, специализирующейся на аллерго- переведены на несколько языков. Совместно с докто-логической и дерматологической диагностике (Univet) и ром Эриком Гагюэром Паскаль Прело выступил авто-является консультантом и одним из основателей интер- ром Практического руководства по дерматологии ко-нет-сайта, посвященного вопросам дерматологии шек (2000 год) и Практического руководства по дер-(www.teledermvet.com). матологии собак (2008 год). 4

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Введение В дерматологии нет места интуиции Дерматология — особая область! Классический подход, базирующийся на распознавании образов и практическом опыте, здесь не работает. В дерма- тологии нет места интуиции, в ней себя оправдывает лишь постепенное, по- шаговое приближение к истине, которое требует терпения, строгой методо- логии и времени. Поэтому специалисты так часто разочаровываются в этой дисциплине. По этой же причине авторы этого специального издания Focus разработали концепцию «15-минутной консультации», которая поможет понять, что де- лать, а главное – чего не делать, если вы располагаете ограниченным вре- менем для изучения очередного дерматологического случая.Этот выпуск Focus предназначен для врачей общей практики. В нем представлен перечень всех «узких мест»в лечении зуда у собак, включая излишне поверхностный сбор анамнеза, систематическое применение несоответствующих случаю дополнительных исследований (биопсии, определения IgE и т. п.), а также необос-нованное применение лекарственных препаратов до постановки точного диагноза.И, наконец, этот журнал преследует цель возвратить прежнюю роль незаслуженно забытому прибору —микроскопу. Соскоб кожи и цитология являются дополнительными способами дерматологических иссле-дований, добавочная стоимость которых весьма высока — как с технической, так и с финансовой точки зре-ния. Приобретение микроскопа окупится всего лишь за месяц. Чтобы помочь вам в его применении, ав-торы обобщили многолетний опыт исследований и представили вашему вниманию рекомендации поосвоению множества приемов работы с микроскопом менее чем за шесть месяцев. И даже если ваш мик-роскоп выглядит старомодно по сравнению с ультрасовременным видеомикроскопом с плазменным эк-раном, он может стать «высокотехнологичным» устройством, способным принести неоспоримую пользупри общении с владельцем животного.Я с удовольствием присоединяюсь к четырем европейским специалистам, чьими совместными усилиямисоздан этот специализированный выпуск Focus, и выражаю надежду на то, что с этим изданием вы сможе-те найти для себя в дерматологии немало интересного. Филипп Марнике, доктор ветеринарной медицины, выпускник Высшей школы экономики и коммерции (ESSEC) Royal Canin 5

15-минутная консультация по поводу зуда у собак

15-минутная консультация по поводу зуда у собак1. Дерматология — особая область> РЕЗЮМЕВ ветеринарной медицине используются два диагностических подхода (основанный на распознавании об-разов и проблемно-ориентированный), при этом дерматология тяготеет ко второму.Эта глава поможет клиницистам более эффективно проводить консультирование в области дерматоло-гии в рамках клиники общего профиля. Метод 15-минутной консультации позволяет без помех осуще-ствить диагностику в условиях клиники с высокой загруженностью. Логический подход чрезвычайно ва-Введение 1/ ДпоидахгондоыствичмеесдкиицеинеВы же знаете, как это бывает? Сотрудник приемной при-глашает очередного пациента, страдающего, как записанов вашем компьютере, хроническим зудом, а вы тем време-*нем соображаете, не отправить ли его сразу к одному изжен, и здесь дается множество полезных советов, которые помогут врачам при обследовании собак, стра-дающих зудом.В этой главе также разъясняется, как распределить задачи между врачом-дерматологом, к которому бу-дет направлен пациент, и врачом общего профиля. A) Распознавание образовваших коллег. К сожалению, все заняты, и так сделать не Распознавание образов используется в медицине доста-получится. Уже через пять минут приема вы испытываете точно часто. На его основе, исходя из краткой историиострое желание потеребить себя за нос, а владелица тем болезни и результатов осмотра делается предположениевременем атакует вас вопросами и рассказывает, скольких относительно диагноза, и животному назначается лече-из ваших коллег она уже повидала и сколько денег им за- ние. Например, молодую собаку доставили в клинику с су-платила только потому, что ее собака чешется. Вы — ее по- хим кашлем, при этом общее ее состояние оставалосьследняя надежда, и только вы можете решить проблему за обычным. При осмотре собаки было отмечено покрасне-десять минут, потому что за дверью дожидается приема ние миндалин, и, поскольку других отклонений от нормыследующий пациент. отмечено не было, причина кашля была определена. Этот случай оказался у врача уже третьим за неделю, когда уНе многие врачи приходят в восторг, столкнувшись с оче- пациентов обнаруживались одни и те же симптомы.редным дерматологическим случаем. Кожные проблемыживотного зачастую вынуждают клиента сменить ветери- В большинстве случаев питомниковый кашель диагно-нарного врача. Почему же эта область ветеринарной меди- стируется и лечится правильно. Между тем, врач не могцины создает столько трудностей и часто становится причи- подтвердить однозначными результатами исследования,ной разочарований как у владельцев животных, так и у вра- что это именно питомниковый кашель, а не любая дру-чей? Проблема кроется не во враче и не в клиенте, а в гая болезнь, сопровождающаяся кашлем. Достоинствомспецифике предмета. Давайте рассмотрим ее подробнее. этого метода является лишь то, что диагностика выпол- 7

15-минутная консультация по поводу зуда у собакняется малыми затратами времени и денег, и при этом Рисунок 1. В дерматологиивелика вероятность постановки правильного диагноза. В проблемно-ориентированный подходбольшинстве случаев помощь животному оказывается работает намного лучше, чем подход,быстро, и владелец остается доволен, потому что он илиона знает, чем именно страдает животное, и понимает, +основанный на распознавании образовчто улучшение наступит быстро.B) Проблемно- ориентированный подходС другой стороны, существует проблемно-ориентирован- блемно-ориентированного подхода обходится дороже.ный подход, при котором на основании подробного анам- Тем не менее постановка на раннем этапе точного диаг-неза и проведенного осмотра удается очертить круг ноза экономит деньги впоследствии, поскольку пред-имеющихся проблем. Для каждой из этих проблем мож- отвращает назначение неэффективного лечения, а прино определить перечень методов дифференциальной ди- правильном лечении собака быстро идет на поправку.агностики и, таким образом, составить план мероприятий Однако на начальном этапе возможны проблемы: собы-для соответствующего случая. Прежде чем диагноз будет тия развиваются вразрез с ожиданиями владельца, кото-поставлен, множество заболеваний могут быть подтвер- рый предпочел бы, чтобы ветеринарный врач обнаружилждены или, напротив, исключены по мере выполнения причину страданий его питомца немедленно, желатель-различных исследований (например, анализов крови, ди- но тут же сделал животному укол, после которого в бли-агностических процедур). И только после этого будет на- жайшие дни у того наступило бы улучшение, и в резуль-значено лечение. Такой подход применяется, главным тате от дальнейших страданий были бы избавлены оба —образом, в сложных клинических случаях, то есть к жи- и сам пациент, и его хозяин.вотным, у которых отсутствует улучшение при лечениистандартными методами. Преимущество этого метода A) Почему диагнозы,заключается в том, что он обеспечивает постановку окон- поставленные «с первогочательного диагноза и, следовательно, окончательный взгляда», так редкивыбор лечения, а также позволяет сделать обоснованный в дерматологии?прогноз его результатов. Более того, такой подход позво-ляет достичь определенности даже при наличии клиниче- Кожа — это орган, способность которого реагировать наских признаков, характерных для нескольких болезней. внешние воздействия крайне ограниченна.2/ Почему дерматология — особая область?Особенностью дерматологии является то, что в этойобласти метод распознавания образов редко приводит куспеху, и проблемно-ориентированный подход куда бо-лее эффективен. На первых порах использование про- Почему диагнозы, поставленные «с первого взгляда», так редки в дерматологии?• Все выглядит похоже — благодаря низкой способности кожи реагировать на внешние воздействия.• Одно и то же заболевание может проявляться по-разному.• Вторичные инфекции почти всегда вызывают генерализованный зуд и маскируют характерные проявления за- болевания.• Одновременно могут развиваться несколько заболеваний.• При различных хронических заболеваниях изменения состояния кожи выглядят во многом схожими.• Многие заболевания бывают обусловлены целым комплексом факторов. 8

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Метод «американских горок»Симптомы визит к врачу визит к врачузуда10 визит к врачу50 Время Интервалы между повторными проявлениями симптомов становятся все короче. Лечение перестает дей- ствовать. Владелец животного в отчаянии и подумывает о том, чтобы обратиться к другому врачу.Рисунок 2. Вот что может произойти, когда в дерматологии применяется методраспознавания образовВследствие этого признаки кожных заболеваний выглядят ной различными причинами. Более того, многие заболе-похоже. При этом одно и то же заболевание может иметь вания являются следствием сразу нескольких факторов:весьма различные клинические проявления (например, например, существуют факторы, обусловливающие пред-дерматофитоз может сопровождаться, а может и не со- расположенность к отиту (в частности, свисающие уши),провождаться зудом; многоочаговая алопеция может вы- а также его первичные причины (в том числе, аллергия),зывать, а может и не вызывать воспаление кожи, фолли- вторичные причины (например, грибковая инфекция) икулит, фурункулез, узелковые изменения (керион); у ко- факторы, способствующие его переходу в хроническуюшек возможны акне или милиарный дерматит, в то время форму (опухоль слухового канала). Важно учитывать всекак у собак при заражении стригущим лишаем в области эти моменты, поскольку лечение, направленное на устра-головы возникает пузырчаткоподобная реакция, а цитоло- нение лишь одного из них, не приведет к успеху.гия выявляет наличие акантолиза). При большинстве за-болеваний кожи происходит повреждение кожного барь- B) К чему приводитера и ослабление иммунной системы, что приводит к воз- применение методаникновению вторичных инфекций — как бактериальных, распознавания образовтак и грибковых. Популяция организмов-возбудителей при решениивозрастает по сравнению с нормальной в несколько раз, дерматологическихи это вызывает воспаление и зуд. В результате «все» вы- проблем?глядит одинаково, и даже заболевания, первичным при-знаком которых зуд не является, сопровождаются зудом.Часто мы также имеем дело одновременно с нескольки- Собаку с зудом и дерматитом приводят в ветеринарнуюми заболеваниями, признаки которых перекрывают друг клинику. Ветеринарный врач задается вопросом, какойдруга (например, вторичная пиодермия и гипотиреои- диагноз является наиболее вероятным в этом случае.дизм или демодекоз, вызванный ятрогенным синдромом Ставят диагноз: аллергия, сопровождающаяся пиодерми-Кушинга, развившимся на фоне лечения стероидами ей (модель распознавания образов). Собаку лечат корти-предшествующей аллергии). зоном и антибиотиками. Вскоре наступает улучшение. Владелец доволен. По прошествии некоторого времени уХроническая природа некоторых заболеваний также об- собаки снова проявляются признаки зуда и дерматита.условливает сходство их клинической картины с лихениза- Владелец снова ведет животное к ветеринарному врачу,цией («слоновьей кожей») и гиперпигментацией, вызван- который помог ему раньше и поэтому заслуживает дове- 9

15-минутная консультация по поводу зуда у собакрия. Врач проверяет свои записи, находит свое послед- Рисунок 3. Попросите владельца сфор-нее назначение, которое сработало, и вновь назначает мулировать в двух предложениях при-собаке то же лечение. И снова оно оказывается успеш- чину его обращения. Затем, чтобы пол-ным. Однако интервалы между очередными вспышками ностью прояснить картину, задайте емузаболевания с каждым разом становятся все короче. У вопросы, на которые он сможет отве-некоторых животных проявляется побочное действие кор- тить однозначнотизона или возникают грибковые инфекции или же фор-мируется резистентность микроорганизмов к кортизону.В результате лечение перестает действовать. Тогда вете-ринарный врач пробует применить противомикробныепрепараты или увеличивает дозу кортизона. Это тоже неработает, как следует, владелец все больше расстраива-ется и решает обратиться к другому ветеринарному вра-чу (Рисунок 1).3/ Как исправить ниях описать причины его обращения к врачу. Затем, что- ситуацию? бы уточнить особенности проблемы, задайте вопросы, на которые он сможет ответить однозначно.A) 15-минутная консультация: что можно успеть 2) Общий и дерматологический осмотр, за 15 минут? сбор образцов для минимальной базы данных (5–10 минут)1) Краткий анамнез (5 минут) Минимальная дерматологическая база данных включаетЧтобы собрать дерматологический анамнез за такое ко- в себя счес на блох, поверхностный и глубокий соскобыроткое время, вам придется задать владельцу несколько кожи (при алопеции и (или) зуде) и образцы для цитоло-вопросов, предполагающих развернутый ответ, и больше гического исследования с ушей и кожи (если поверх-вопросов, на которые он сможет ответить однозначно. ность кожи повреждена).Владелец не всегда готов к такой форме работы, поэто-му есть риск упустить важную информацию. Чтобы этого Окрашивание и оценка дерматологических образцов:избежать, сначала подготовьте владельца, объяснив • Этикетирование и окрашивание образцов специальноему, что для решения дерматологической проблемы, впринципе, требуется больше времени, но то, что пред- подготовленным ассистентом, микроскопическое ис-стоит проделать прямо сейчас, позволит быстрее вы- следование ветеринарным врачом на завершающемявить причины состояния его питомца и найти решение. этапе консультации. О результатах исследования вла-Необходимо назначить следующий прием. Таким обра- дельцу сообщают по телефону или во время следующе-зом, у вас появится время для более обстоятельного вы- го приема. На этом приеме решается вопрос о после-яснения важных деталей. Обращайте внимание на пове- дующем лечении. Недостаток поверхностных кожныхдение собаки и попросите владельца в двух предложе- соскобов заключается в том, что некоторые клещи мо- гут исчезнуть из препарата (например, Otodectes). Наиболее важные вопросы, которые следует задать владельцу во время консультации• Каковы были первые симптомы, которые вас насторожили, и как заболевание проявилось в самом начале?• Присутствует ли зуд? Если да, насколько он сильный, и что появилось раньше — кожные поражения или зуд?• В какой области тела присутствует признаки заболевания (зуд, кожные поражения)?• Продолжительность болезни и особенности течения (так же ли она проявляется, как прежде, имеет ли место ухудшение, отмечаются ли попеременные улучшения и ухудшения)?• Контактировало ли больное животное с другими животными или людьми?• Вывозили ли животное прежде за границу?• Каково общее состояние животного, есть ли другие заболевания, проводились ли вакцинация, дегельминти- зация и обработка против внешних паразитов?10

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Советы и приемыЛучший способ приобрести опыт выполнения цитологических исследований кожи — это самому исследовать препа-раты, а при недостатке уверенности направлять их затем в ветеринарную лабораторию. Так вы сможете сравнить ре-зультаты и быстро приобретете полезные навыки. Поэтому необходимо исследовать препарат как можно схему лечения желательно обсудить со специалистом, к скорее (эта процедура занимает всего 30 секунд). которому направлен пациент. Письмо о направлении па-• Отправьте образцы в лабораторию для оценки. Сооб- циента должно быть отослано этому специалисту сразу щите владельцу о результате по телефону или на сле- же после принятия соответствующего решения, а ле- дующем приеме (обычно через 1–3 дня). Проблема мо- карственный анамнез следует приложить к назначению жет возникнуть, если при отправке кожных соскобов в или переслать по факсу заранее. лабораторию материалы не удастся сохранить. Чтобы • Создание минимальной дерматологической базы дан- этого не случилось, желательно перед отправкой в лабо- ных в этом случае невозможно, поскольку для этого раторию поместить материал соскобов в парафиновое нужно больше времени или вы не располагаете доста- масло и запечатать в специальный контейнер. точным опытом. Назначьте контрольный прием как можно скорее, как только будут готовы результаты ана-3) План дальнейшего лечения (5–10 минут) лизов или принято решение о направлении животного• Если проблема не очень серьезна, до получения ре- к специалисту. По возможности не начинайте никакого лечения на этом этапе, поскольку местная или проти- зультатов исследования образцов, составляющих ми- вопаразитарная терапия может стать причиной оши- нимальную дерматологическую базу данных, лечение бочных результатов исследований (кожного соскоба, можно не назначать. Желательно назначить очередной цитологии). Для устранения зуда могут применяться прием через 1–3 дня, когда результаты будут готовы. антигистаминные препараты.• Если речь идет о более серьезной проблеме или вла- делец желает начать лечение немедленно после оче- Выдайте владельцу животного бланк дерматологическо- редного, более обстоятельного приема: го анамнеза, чтобы он заполнил его дома, до прихода на следующий прием (см. Главу 2). Во время очередного - Подозрение на кожную инфекцию: лечите с визита просмотрите эти записи вместе с владельцем, при применением противомикробного шампуня, мыла и необходимости заполните пропущенные графы и допол- других подобных средств. Если есть подозрение на ните анамнез недостающей информацией. Затем перей- дерматофитоз, при возможности, сразу же возьми- дите к обсуждению с владельцем животного проблем, ре- те образец на посев грибной культуры, потому что в зультатов экспресс-тестов, дифференциальной диагно- этой ситуации будет трудно поставить диагноз стики, а также плана обследования и схемы лечения. после применения какого-либо местного препарата. - Подозрение на заражение паразитами: B) Интеграция пациентов, лечите противопаразитарными препаратами от страдающих блох и клещей (счес на блох и кожный соскоб дерматологическими должны быть взяты до начала лечения). заболеваниями, в практику - Сильный зуд: применяйте антигистаминные клиники препараты. Достаточно произвести в клинике незначительные орга- - Сочетание трех первых вариантов: будьте низационные изменения, чтобы иметь возможность осторожны, комбинируя противопаразитарные предложить пациентам с дерматологическими заболева- средства и шампунь: животное нельзя купать по ниями более качественные услуги и тем самым сделать меньшей мере за 24 часа до и 24 после применения их владельцев немного счастливее. средства для точечного нанесения. Выбирайте про- тивопаразитарные препараты, устойчивые к воде. 1) Первый прием Первый прием пациента с дерматологическими пробле- - Подозрение на системное заболевание: если мами может продлиться долго, поскольку вы должны со- клиника достаточно хорошо оснащена и располага- брать подробный анамнез, а одно уже это требует не ме- ет опытным персоналом, рекомендуется поместить нее 30 минут, и, кроме того, взять дополнительные анали- пациента в стационар и провести его обследование зы и обменяться информацией с владельцем животного. и лечение в клинике. Если в клинике нет необходи- Вы должны позаботиться о соответствующей подготовке мых для этого условий, направьте пациента в дру- персонала вашей приемной. Если дома, до прихода на гую клинику, где есть все необходимое.• Когда пациента направляют к другому специалисту, как правило, между консультациями проходит достаточно длительное время (неделя). На этот период необходимо начать лечение: если речь идет о первых трех вариантах, 11

15-минутная консультация по поводу зуда у собакРисунок 4. Схема 15-минутной консультации Краткий анамнез (5 мин.) Клиническое + дерматологическое обследование (5-10 мин.) Минимальная дерматологическая база данных: • Счес на блох • Поверхностный +/- глубокий кожный соскоб • Мазок с кожи и из ушей для цитологического исследования• Исследуются врачом Если врач не уверен в результате • Отсылаются в лабо- под микроскопом по раторию (результа- окончании приема па- Дальнейшие процедуры ты будут получены циентов (результат бу- и лечение через 1–3 дня) дет получен в течение 24 часов)a) К моменту первого b) Лечение требуется* c) Пациент d) Невозможно посещения врача с системным создать необходимости • При подозрении на заболеванием минимальную в лечении нет кожную инфекцию: ан- базу данных тибактериальный/про- • Помещение в стационар,• Назначить повторный тивогрибковый шам- незамедлительное об- • Назначить повторный прием продолжитель- пунь (при подозрении следование и начало прием продолжитель- ностью 1 час. на дерматофитоз лечения. ностью 1 час сначала нужно собрать• Когда будут получены ре- материал для посева • Направление к соответ- • Никакого лечения, ко- зультаты анализов (>24 культуры). ствующему специалисту. торое может повлиять часа) на результаты иссле- • При подозрении на ин- дования соскоба или вазию паразитов: про- цитологии. тивопаразитарная те- рапия. • Возможен прием анти- гистаминов • Сильный зуд: антиги- стаминные препараты. • Сочетание признаков: назначение повторного часового осмотра* При перенаправлении в другую клинику, если следующий прием состоится позже, чем через неделю, но лечение не- обходимо, его назначают (см. пункт b) по возможности после консультации со специалистом. Необходимо также учесть, что в разных странах правовое регулирование может различаться. 12

Чтобы установить причину заболеваний кожи или ушей и назначить лечение рас- 0 = отсутствие зудастройства (в т. ч. при помощи элиминирующей диеты), а также чтобы оценить ус- от 1 до 2 = слабый зудпех такого лечения, часто необходимо как можно точнее определить степень ин- от 3 до 4 = довольно частый зуд, который, однако,тенсивности зуда. отсутствует во время сна, игр или прогулки (других занятий, доставляющих удовольствие)Ваша оценка очень важна, поскольку вы можете наблюдать за вашим животным от 5 до 6 = довольно частый зуд, иногда застав-изо дня в день в привычной для него обстановке. Ниже показано, как проще это ляющий животное просыпаться, чтобы почесаться,сделать. но отсутствующий во время еды или игры. от 7 до 8 = очень частый зуд, часто вынуждающийПризнаками зуда у животного являются расчесывание, вылизывание, слишком тщатель- животное просыпаться, чтобы почесаться, иногданый уход за собой, покусывание, трение о какие-либо предметы, потряхивание ушами, а присутствует во время еды или игр.у лошадей — головой, а также махание хвостом. от 9 до 10 = непрекращающийся зуд, мешающий еде, играм, сну, возникают расчесы в месте, где зудЕсли вы определили, насколько интенсивен зуд у вашего животного, пожалуйста, отметьте больше всего беспокоит животноекрестиком соответствующее значение на линии: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Рисунок 5: Пример шкалы интенсивности зуда, на которой владелец можетотметить соответствующие значенияочередной прием, владелец самостоятельно заполняет лечения. Обычно объем информации, которую владелецисторию болезни и выставляет баллы по шкале зуда получает на приеме у врача и должен удержать в памяти,(Рисунок 5), то это может быть очень полезно. Это дает слишком велик. Большинство владельцев животных испы-ему (ей) возможность задуматься о природе заболевания тывают при этом самый настоящий стресс, а некоторыепитомца, и позволяет получить как можно больше инфор- из них настолько озабочены состоянием здоровья своегомации к моменту следующего приема. Оценка владель- питомца, что просто не способны как следует слушать ицем степени зуда у его собаки весьма субъективна. воспринимать то, что им говорит врач. Письменные ин-Владелец собаки, которая непрерывно чешется, может формационные материалы, которые можно взять с собой,сказать врачу, будто она чешется несильно, другой же бу- чтобы ознакомиться дома, в этом случае очень полезны.дет утверждать, что собака ужасно чешется, хотя на самом Подготовьте информационные схемы, посвященные темделе она почесывается в течение короткого времени в или иным заболеваниям и методам их диагностики, и вру-лучшем случае три раза в день. Использование шкалы чайте их владельцам для изучения дома.оценки зуда позволяет более объективно определить егоинтенсивность. Это также весьма полезно для последую- Самостоятельное лечение питомца в домашних условияхщего лечения, поскольку приучает владельца наблюдать зачастую требует от владельца значительных усилий.за животным и правильно оценивать интенсивность зуда. Некоторые дерматологические препараты необходимо применять в одно и то же время на протяжении всего кур-• Владелец договаривается о следующем приеме на ре- са, который может быть достаточно продолжительным. цепции: Например, антибиотики в таблетках дают дважды в день в течение трех недель; купание с лечебным шампунем иПри хронических кожных заболеваниях на первичный при- применение противопаразитарных препаратов необходи-ем должен отводиться 1 час, чтобы было достаточно вре- мы еженедельно. Уши следует чистить с дезинфицирую-мени для заполнения всех необходимых форм и оформле- щим средством один раз в день, при этом дважды в деньния первичных документов. необходимо применять лекарственный препарат для ушей; помимо этого для устранения зуда приходится еще• Консультация в острых случаях: 15-минутный прием с и давать таблетки. Таким образом, важно не только объ- назначением последующего приема продолжитель- яснить владельцу животного, как выполнять лечение, и ностью 1 час через 1–3 дня. показать ему, например, как применять препарат для ушей, но и предоставить ему всю необходимую информа-2) Предоставьте владельцу информационные цию в письменном виде. Дайте ему памятку с указаниемматериалы в письменном виде, чтобы он мог дат посещения врача и назначений, которые ему необхо-взять их домой димо выполнять дома.В дерматологии часто приходится сталкиваться с хрони-ческими заболеваниями, и весьма желательно, чтобы вла- При выработке решений относительно дальнейших диагно-делец животного узнал о заболевании как можно больше, стики и лечения крайне важно оценить расходы, выгоды ипоскольку это помогает ему (ей) принимать более обосно- возможные побочные эффекты. Это следует сделать зара-ванные решения относительно дальнейших диагностики и нее, составив информационные листы по всем наиболее13

15-минутная консультация по поводу зуда у собакраспространенным заболеваниям и способам их лечения, и Рисунок 6. Лучший друг дерматолога — ви-предлагая их вниманию владельцев животных, которые деомикроскоп с плазменным экраном, с по-смогут дома обдумать их и вместе с другими членами семьи мощью которого изображение сможет уви-выбрать наилучший вариант для себя и своих питомцев. деть владелец собаки3) Подготовка ассистентов ветеринарного © P. PrélaudврачаРазъяснение владельцу методов диагностики и лечения от- Вам следует оценить свое желание и возможности вашейнимает много времени и требует неоднократных повторе- клиники предлагать и оказывать такие услуги. Не каждыйний. Поэтому весьма полезно обучить этому ассистента. ветеринарный врач может добиться успеха в любой обла-Ассистент должен уметь рассказать и показать на практи- сти ветеринарной медицины. Поэтому желательно уста-ке, как чистить животному уши, применять препараты мест- новить хорошие рабочие отношения со специалистом-ного действия для лечения ушей, как контролировать нали- дерматологом, доверяя которому, вы сможете адресо-чие у животного блох и выполнять обработку против них вать к нему своих пациентов и развить соответствующеепри помощи специального шампуня. Кроме того, важно, направление в вашей клинике. Это повысит доверие кчтобы он знал, в каких случаях следует применять тот или клинике со стороны ее клиентов.иной тип шампуня и как давать животному препараты дляперорального приема. В дерматологии большое значение 6) Продолжение изучения дерматологии:имеет контроль хода лечения по телефону, но и он требует микроскопиявремени. В большинстве случаев ассистент может взять на Если ваш профессиональный интерес к кожным заболева-себя эту функцию. Он также способен сыграть ключевую ниям продолжает расти, крайне важно углублять свои зна-роль в контроле эффективности элиминирующей диеты. ния в этой области. Для всех ветеринарных врачей, кто стремится предложить клиентам своей клиники больше,4) Регулярный контроль чем базовое дерматологическое лечение, основнымиВсегда назначайте контрольный прием для выполнения условиями являются наличие хорошего микроскопа, а так-очередного осмотра животного и объясняйте владельцу, же знания и опыт взятия соскобов кожи и проведения ци-как это важно. При многих кожных заболеваниях улучше- тологического исследования мазков. Заниматься дерма-ние наступает уже после первого курса лечения (напри- тологией, не будучи сведущим в этих вопросах, все рав-мер, в случае вторичной инфекции), что побуждает вла- но что водить машину без руля.дельца повторно не показывать животное врачу. Однакослучается, что через короткое время заболевание воз-обновляется. Сравнительно редко владелец связываетэто с тем, что вовремя не представил животное дляосмотра, скорее, полагает, что в этом виноват ветери-нарный врач, который ошибся в постановке диагноза иневерно назначил лечение. Вот почему так важно позво-нить владельцу животного, который забыл или отказал-ся привести животное на очередной прием к врачу.5) Установление хороших рабочих отноше-ний со специалистом-дерматологомВ основе успешной терапии кожных заболеваний лежатспециальные знания и правильная организация лечения. Советы и приемы• Дерматологические приемы: - 15-минутная консультация: если более длительный прием невозможен - 1-часовой прием: владелец должен предварительно заполнить бланк анамнеза и определить степень ин- тенсивности зуда по шкале.• Информация для владельца в письменной форме: обсудить один или два вопроса на приеме, вручить для изучения дома план лечения в письменной форме и информационный лист, посвященный дерматологическим заболеваниям.• Обучение ассистентов: осуществление контроля за ходом лечения и исполнительностью владельца по телефону, инструктирование по лечению (обработка ушей, применение шампуня, профилактика заражения блохами).• Регулярный контроль: обязательное назначение контрольного приема, звонок владельцу в случае пропуска приема.• Установление хороших рабочих отношений со специалистом-дерматологом.• Приобретение микроскопа, постоянное совершенствование своих навыков пользования им.14

Таблица 1. Разграничение зон ответственности ветеринарного врача, адресующегоклиента к специалисту, и специалиста, к которому адресован клиент (форма ААНА —Американской ассоциации госпиталей для животных) Направляющий Врач, к которому Обаветеринарный врач направляют клиента 1. Перед направлением• Знать, какие специалисты доступны в Информировать профессиональное окружение • Установить между собой отношения, соответствующем районе. о применяемых методах лечения, своей квали- основанные на взаимном доверии и фикации, организационной процедуре и при- уважении.• Заранее предусмотреть возможность близительной стоимости первоначальной кон- направления. сультации (домашняя страница в Интернете, • В качестве общей цели определить флаеры и др.) предоставление наилучшего лечения• Учитывать желание клиента обратиться пациенту к специалистуИнформировать клиента о квалификации Информировать коллег и владельцев о том, Совершенствовать отношения и обмен ин-и дополнительных знаниях специалиста, а в каких областях он обладает специальным формацией между врачами общей практи-также о стоимости приема, на которую знаниями ки и специалистами,клиент может рассчитывать, и временноминтервале, по истечении которого может - работая как единая команда;быть назначен прием - повышая свою специальную ква- лификацию; - повышая роль врача общей прак- тикиОсознавать, что консультация по телефо- В случаях, когда самому приходится перена- Прилагать все усилия для поддержанияну занимает время специалиста и отвле- правлять клиентов, — отмечать преимуще- взаимопонимания между владельцем жи-кает определенные ресурсы, а значит, ства совместной работы и взаимодействия с вотного и обоими ветеринарными врачамидолжна быть соответствующим образом врачом общей практикиоплачена 2. В процессе направления и после негоПередать специалисту ответственность Объяснить владельцу причину, по которой Обмен информацией должен всегда осу-за успех лечения необходимо заново выполнять анализы ществляться напрямую между врачами, а не через владельца животногоОбобщить все сведения о клиническом Ограничить лечение областью собственной Обмениваться информацией между собойслучае и о лечении и изложить их в сопро- специализации. Предпринимать дальнейшее в случае возникновения у владельца со-водительном письме, а также передать с лечение, если оно необходимо, только исходя мнений или скепсиса по поводу лечения,владельцем или направить по факсу пред- из интересов пациента и по согласованию с предписываемого одним из врачейварительные выводы врачом общей практикиНе направлять специалисту результаты диаг- Регулярно информировать врача общей прак- Прямой обмен информацией между дву-ностических мероприятий, которые не имеют тики в устной или письменной форме о при- мя врачами при недовольстве клиента од-отношения к области его специализации или меняемом лечении со всеми изменениями, ним из нихбудут выполняться им самостоятельно которые в нем происходятСообщить специалисту о случаях повторно- Консультироваться с ветеринарным врачомго обращения пациента в клинику общего общей практики при возникновении намере-профиля с одними и теми же проблемами ния дополнительно направить пациента к другим специалистам Сообщать ветеринарному врачу общей прак- тики о продолжительности и характере даль- нейшего лечения По возможности оказывать поддержку врачу общей практики без ущерба для его само- стоятельности* Справьтесь об особенностях нормативного регулирования, действующего в вашей стране 15

15-минутная консультация по поводу зуда у собакC) Направление животного Рисунок 5. Наилучший результат в лече- к дерматологу нии животного может быть достигнут лишь при тесном сотрудничестве вла-Ветеринарные врачи часто опасаются растерять пациен- дельца животного, ветеринарного врачатов, направляя их в другие клиники, кроме того, они общей практики и специалиста.имеют негативный опыт подобных направлений. Нашапрактика, однако, свидетельствует о том, что владелец Владелец животногоживотного, будучи своевременно направлен к специали-сту, весьма часто стремится вернуться обратно к своемуврачу, в свою клинику. Иногда так бывает потому, чтолечение у специалиста ассоциируется у владельца живот-ного с такими неприятными моментами, как, например,дальние поездки, невозможность подобрать удобное вре-мя приема и тому подобное. При этом у вас в клиникевам удалось на долгие годы выстроить с владельцем до-верительные отношения.Однако те владельцы, которые остались не вполне доволь- Врач общей практики Специалистны лечением у ветеринарного врача общей практики илибыли направлены к специалисту лишь после того, как не- Своевременность направления пациента к специалистуоднократно просили об этом, не торопятся вернуться в зависит от дерматологического опыта врача общей прак-прежнюю клинику. То же относится и к владельцам живот- тики и от пожеланий владельца животного. Возможностьных, которые считают, что получили направление к специа- направления к специалисту предпочтительно обозначитьлисту слишком поздно. Разумеется, существуют и вла- как можно раньше, ведь когда владелец волен самостоя-дельцы, которые хотят, чтобы их животное, страдающее тельно принимать решение, он чувствует себя с врачомтем или иным расстройством, лечили специалисты, и по- более комфортно.этому предпочитают более крупные клиники, где числоспециалистов больше. Врачу общей практики трудно соот- D) Обмен информациейветствовать подобным пожеланиям клиентов, и в этом слу- с владельцем животногочае вероятность потери клиентов независимо от того, на-правляют ли их к специалистам, у них достаточно высока.Некоторые считают, что, советуя клиентам обратиться к Объясните вашему клиенту, что дерматология — особаяспециалисту, они тем самым признают недостаток собст- область ветеринарной медицины, чтобы он понимал, чеговенной профессиональной компетентности. Между тем ему ждать и как лично он может способствовать успешно-владельцы животных достаточно хорошо знакомы с анало- му лечению своего питомца. Поскольку вы доктор, вам игичной практикой в медицине. Объясняя, что ветеринар- давать советы. Владелец — это тот, кто непосредственноная медицина развивается очень быстро и все без исклю- осуществляет лечение и имеет возможность наблюдатьчения ветеринарные врачи не могут быть одинаково ква- животное изо дня в день в привычной для него обстанов-лифицированными специалистами во всех ее областях, ке. Предоставьте вашему клиенту необходимую информа-вы добьетесь того, что сомнения в вашей компетентности цию, проинструктируйте его, как решать стоящие передбудут возникать достаточно редко. Владелец животного, ним задачи, попросите его наблюдать за животным в до-врач общей практики и специалист объединены общей машней обстановке до очередного осмотра и уточняйтецелью — предоставить животному наилучшую ветеринар- план лечения, руководствуясь максимальной пользой какную помощь, и достичь этого можно лишь при тесном со- для животного, так и для его владельца (читайте подроб-трудничестве всех трех сторон. нее в Главе 4). Когда следует рассмотреть возможность направления?• Если дополнительно требуется консультация специалиста, обладающего специальными знаниями и опытом (напри- мер, терапевта).• Если требуются специальные оборудование или услуги.• Если не удается однозначно поставить диагноз.• Если некоторые явления не поддаются объяснению или наблюдаются ухудшения.• Если владелец считает, что в случае с его животным прогресс недостаточен. 16

15-минутная консультация по поводу зуда у собак2. Сбор анамнеза: основные положения> СОДЕРЖАНИЕПервый шаг — это заполнение владельцем анкеты перед приемом врача. Следующим важным шагом яв-ляется получение развернутых ответов владельца на вопросы (они более информативны, чем однослож-ные ответы).ВведениеХронический дерматит, сопровождающийся сильным*зудом, весьма непросто диагностировать, но еще сложнееПолученная таким образом информация может быть использована не только для дифференциальной ди-агностики, но и для определения лечения, которое соответствует возможностям клиента.В настоящей главе авторы рассматривают отдельные предположения, построенные на основе информа-ции, относящейся к различным разделам анамнеза.лечить. В большинстве случаев заболевание протекает Таблица 1. Вопросы, которые часто забывают задать Наличие других животных того же видадлительно и характеризуется множеством факторов, что (дома + в других местах)требует обязательного консультирования, кроме того,следует адаптировать ситуацию к мотивации владельца Возраст животного при первом появленииживотного. Вот почему так важно собрать ясный и симптомов заболеванияподробный анамнез, чего в идеале можно добиться в дваэтапа: на первом этапе владелец дает однозначные ответы Заразный характер заболеванияна конкретные вопросы, тогда как на втором этапе ответыприобретают описательный, развернутый характер ипозволяют повторно затронуть некоторые важные пункты, а Подробности, касающиеся обработкитакже раскрывают мотивацию владельца. животного против блох и ухода за ушами1/ Сбор данных Консистенция фекалийДля диагностики и составления протокола лечения требуется Корм и лакомствамножество элементов. Чтобы быть уверенным, что всяважная информация зафиксирована, целесообразно вос- Продолжительность каждого курса леченияпользоваться анкетой (Таблица 1, Рисунок 1). Следуетпопросить владельца заполнить ее, прибегнув при Трудности при проведении лечениянеобходимости к помощи ассистента. Рассмотрением Реакция на препараты местного действияосновных вопросов анкеты мы займемся на консультации.При таком подходе можно не сомневаться, что ничто не и шампуниупущено и можно переходить ко второй фазе приема. 17

15-минутная консультация по поводу зуда у собак2/ Слушайте владельца 3/ Оценка полученной информации в целяхПри проведении консультации в открытой манере мож- диагностикино отметить два фактора, влияющих на эффективностьпротокола лечения: ожидания клиента и трудности, свя- В Таблице 2 приведен пошаговый алгоритм, исполь-занные с выполнением предыдущих предписаний. зуемый при диагностикеНаиболее распространенная проблема — это неспособ-ность врача поставить себя на место владельца живот- A) Породаного. Предоставив человеку возможность свободно вы-сказаться, вы сможете легче адаптировать лечение к Собаки многих пород предрасположены к дерматиту,нему самому и его возможностям. сопровождающемуся сильным зудом (Таблица 3). Большинство из них подвержены атопическому дерма-Кроме того, развернутые ответы на вопросы иногда титу, сирингомиелии, демодекозной чесотке, наруше-позволяют выявить аномалии, незаметные при недо-статке информации, такие как непоследовательность в Таблица 2. Влияние данных анамнезакормлении, наличие мест, в которых бывала собака и о на выбор направления диагностикикоторых владелец забыл упомянуть при первоначаль-ном опросе (производственные помещения, участок со- Частое купание — неэффективность обработки противседей, машина и т. п.), реакция на препараты местно- блохго действия, неправильное применение препаратовместного действия и т. п. Недостаточно частая обработка против блох — возможность заражения блохамиМногие исследования показывают, что ответы на «от-крытые» вопросы более информативны (Dysart, 2011). Наличие кошки — подозрение на инвазию блох иТаким образом, важно дать владельцу животного воз- стригущий лишайможность высказаться, не прерывать его. Самая полез-ная информация может быть получена на завершающей Заразные заболевания у людей: зоны плотногостадии сбора анамнеза, когда можно вернуться к тем прилегания одежды — блохи, зуд в области рук,ли иным моментам, развернуть некоторые аспекты под туловища — инвазия Cheyletiella, саркоптозная чесотка,другим углом. стригущий лишай в области лица и рук — дерматофитозРисунок 1. Однозначные вопросы зада- Неоформленный стул — возможна повышеннаявать проще, но ответы на них могут приве- пищевая чувствительностьсти к недопониманию (например, владе-лец может не рассматривать кусочек сыра Раздражение после купания — дерматит,как угощение). сопровождающийся раздражением Обострение после применения кортикостероидов местного действия — демодекоз, стригущий лишай Расскажите, Вы даете ему Начало проявления симптомов в возрасте < 6 месяцев как вы его лакомства? — заражение эктопаразитами, аллергический дерматит кормитеРасскажите Сколько у некоторых пород (французский бульдог, шар-пей, мне упаковок средства вест-хайленд-уайт-терьер)об утреннемкормлении против блох вы Начало проявления симптомов в возрасте от 6 месяцев используете до 3 лет — аллергический дерматит за год? Начало проявления симптомов в возрасте > 8 лет — «блошиный» аллергический дерматит, повышенная пищевая чувствительность, кожная лимфома, эндокринопатия Породная предрасположенность — атопический дерматит, дерматит, вызванный Malassezia, сирингомиелия, демодекоз Особенности образа жизни — нарушения поведения, источники заражения, трудности при выполнении лечения 18

1/ Ваши имя и фамилия:2/ Ваше животное:Кличка: пол: порода: дата рождения:3/ Причина обращения:4/ Образ жизни: 8/ Какие виды исследований проводились ранее:Место обитания: (дом, квартира, сад)Места временного пребывания (у друзей, (обведите нужное)в питомнике, в выходные, во время отпуска) Аллергические пробыМесто сна Кожная биопсия Соскоб кожиДругие животные (пожалуйста, обведите нужное): Гормональные исследования• собака • кошка • мелкие животные •птицы Оценка гематологических показателейПитание: Оценка биохимических показателей Бактериологические культуры•Обычный рацион: (антибиограмма)•Лакомства: Грибковые культурыКорм, с которым обычно осуществляется прием лекарств Предположительный диагноз:5/ Повседневный уход: Эффективность Побочное действиеОбработка против блох и клещей:Наименование препарата Частота примененияУход за ушами: Эффективность Побочное действиеНаименование препарата Частота примененияКупание: 9/ Лечение, проводившееся ранее:Наименование препарата Частота применения Эффективность Побочное действие Дата Препарат Эффективность Побочное действиеДругие виды ухода: Эффективность Побочное действиеНаименование препарата Частота применения6/ История болезни:Расстройства пищеварительной системы:Нарушения дыхания:Нарушения поведения:Иное:7/ Начало заболевания:Дата: Локализация повреждений и зуда:Передалось человеку: ДА НЕТНарушения поведения : ДА НЕТ

15-минутная консультация по поводу зуда у собакниям поведения и первичному дерматиту, вызванному Таблица 3. Примеры основных слу-грибами рода Malassezia. чаев породной предрасположенности к дерматиту, сопровождающемуся силь-B) Возраст, в котором ным зудом впервые появляются повреждения Атопический дерматит: Кавалер-кинг-чарльз-спаниель, английский бульдог,Любой зуд, который начинается у молодого животно- стаффордширский терьер, вест-хайленд-уайт-терь-го (в возрасте до 6 месяцев) должен вызвать подо- ер, лабрадор-ретривер, фокстерьер, джек-рассел-зрение на заражение внешними паразитами, а у не- терьер, боксер, немецкая овчарка, шар-пей, ши-тцу,которых пород (вести, французский бульдог, шар- бультерьер, ретриверпей) — на аллергический дерматит; у взрослыхживотных зуд может быть следствием заражения эк- Блошиный аллергический дерматит:топаразитами или симптомом аллергического дер-матита, в то время как у старых собак необходимо Немецкая овчарка, чау-чаурассматривать возможность новообразования (кож-ная лимфома, нарушения обмена веществ, эндокри- Поведение:нопатии); ДоберманУ животных моложе одного года более всего распро-странены случаи атопического дерматита, обусловлен- Себаденит:ного питанием (Рicco, 2008). Акита, немецкая овчарка, бельгийская овчарка, пудель, короткошерстная выжла, ховавартC) Обстоятельства, Сирингомиелия: сопутствующие началу Кавалер-кинг-чарльз-спаниель, йоркширский терьер болезниУчет некоторых обстоятельств поможет ветеринар- Эпителиотрофическая лимфома:ному врачу сориентироваться при постановке диаг-ноза: Английский кокер-спаниель, йоркширский терьер, лабрадор-ретривер• Недавнее пребывание в гостинице для животных, ча- Первичный дерматит, вызванный стые контакты с другими животными, непрямые кон- Malassezia: такты с лисами — эктопаразиты (блохи, клещи); Бассет-хаунд• Недавнее заражение блохами — вши, «блошиный» Примечание: данные могут различаться в зависимости аллергический дерматит, атопический дерматит; от страны.• Применение препаратов местного действия — кон- E) Образ жизни тактный дерматит, гранулярный паракератоз; Образ жизни крайне важен и может быть непосред-• Возникновение симптомов при поглаживании или ственно связан с происхождением дерматита, сопро- массировании в области шеи, а также при натягива- вождающегося сильным зудом: нии поводка — сирингомиелия;• После посещения грумера — контактный дерматит, эктопаразиты, стригущий лишай;• После заражения блохами — «блошиный» аллергиче- ский дерматит, атопический дерматит;• Образ жизни и условия содержания.D) Условия содержания • пребывание на солнце (солнечный дерматит, старче- ский кератоз);Информация об условиях содержания может пред-ставлять ценность для постановки диагноза и вы- • нарушения иерархии (дерматит, обусловленный ли-яснения причин контактной аллергии (например, занием, зуд, не вызывающий повреждений);сведения о том, где животное спит), заражения бло-хами или клещами. • частое купание (гнойный отит, неэффективная обра- ботка против блох), прямой или опосредованный контакт с дикими животными (дерматофитозы), с ли- сами (саркоптозная чесотка); 20

15-минутная консультация по поводу зуда у собак• охота (травматический фолликулит, дерматофитоз, Рисунок 2. Каждый симптом напомина- заболевания, вызываемые эктопаразитами: тромби- ет фрагмент пазла, а сбор анамнеза кулез, саркоптозная чесотка); представляет собой собирание целост- ной картинки… но особенность дерма-• групповое содержание животных (заболевания, вы- тологии заключается в том, что здесь зываемые блохами и другими эктопаразитами: пазл состоит из слишком большого чис- Sarcoptes, Cheyletiella). ла фрагментов!F) Места пребыванияКрайне важно знать все места, в которых бывает живот-ное, чтобы обеспечить эффективный и последовательныйконтроль заражения его паразитами, а также определитьзону, в которой произошло заражение, что, как правило,ускользает от внимания владельца.G) ПитаниеИнформация о питании животного позволяет подо-брать соответствующую исключающую диету, а такжеопределить несбалансированность применяемой дие-ты. Если записывать все, что получает животное в ка-честве корма или лакомств, можно обнаружить источ-ник проблемы; владельцы часто забывают о том, чтовремя от времени предлагается собаке (утреннеекормление, лакомства, угощение на прогулке и т. д.).Вопреки общему мнению, при кормлении животного J) Топографиякрасным мясом риск возникновения аллергии ничуть невыше, чем при кормлении белым мясом. и возникновение дерматозаH) Предшествующая история Сведения о локализации повреждений и начале заболе- болезни вания представляют большую ценность, поскольку мно- гим дерматозам свойственна определенная топография:Расстройства органов пищеварения часто связаны с воз-никновением зуда, причиной которого является пищевая • отит, пододерматит — при атопическом дерматите;аллергия. Ринит и конъюнктивит могут указывать на ал- • зуд в поясничной области — при «блошином» аллер-лергию, провоцируемую аллергенами, которые содержат-ся в воздухе. Наличие в анамнезе крапивницы или отека гическом дерматите;Квинке могут являться дополнительными основаниями • локти, края ушной раковины — при саркоптозной че-для диагностирования атопического дерматита у собак. сотке;I) Прогрессирование • область живота — при поверхностной пиодермии симптомов с течением времени, сезонность зуда (импетиго); • мошонка — при контактной аллергии;Периодическое возникновение зуда в одних и тех же • зоны вокруг отверстий — при нарушениях обменаместах свидетельствует о «блошином» или аллерги-ческом дерматите. Дерматит, сопровождающийся цинка.сильным зудом, возникающий впервые летом илиосенью, является признаком паразитарных дермато- K) Реакциязов (тромбикулез и т. п.) или аллергии — «блошино- на предшествующеего» аллергического дерматита либо, реже, аллергии лечениена пыльцу. Весьма важный аспект лечения — это устойчивость его результата на протяжении некоторого времени. Дозы препаратов и продолжительность курса лечения тща- тельно выверяются. 21

15-минутная консультация по поводу зуда у собакЛечение стероидами дает хороший результат при Рисунок 3. Дерматология — это рассле-«блошином» аллергическом дерматите, поверхностной дование: здесь, как и в случаях наруше-пиодермии и на ранних стадиях пищевой аллергии. При ний поведения, всегда следует прини-хронической пищевой аллергии, демодекозе, дермати- мать во внимание условия содержанияте, вызванном Malassezia, такие препараты менее эф-фективны.Следует основательно проанализировать стратегиюпрофилактики заражения блохами. Это имеет суще-ственное значение для диагностики (исключение «бло-шиного» аллергического дерматита или заражениявшами), а также для предупреждения заражения пара-зитами. Правильное применение препаратов местногодействия является еще одним элементом, которому ча-сто не уделяется необходимого внимания.Некоторые шампуни применяют повторно, несмотря нато, что они вызывают раздражение кожи при каждомприменении. Местные кортикостероиды иногда ис-пользуются в чрезмерном количестве, что увеличиваетриск кожных инфекций.Для того чтобы облегчить задачу выявления факто-ров, вызывающих токсический дерматит, а также длядиагностики кожного кальциноза, возникающего врезультате длительного лечения кортикостероидами,необходимо фиксировать применение каждого пре-парата.L) Контагиозный характер Рисунок 4. Папулы на коже владельца заболевания животного при саркоптозной чесоткеЕсли обнаружено, что заболевание передается другимживотным или человеку, возможные диагнозыограничиваются саркоптозной чесоткой, хейлетиелле-зом, дерматофитозом, или же речь идет о наличии вближайшем окружении источника заражения блохами. © P. Prélaud 22

15-минутная консультация по поводу зуда у собак3. Диагностика зуда у собак> СОДЕРЖАНИЕОдиннадцатилетний вест-хайленд-уайт-терьер попал на*прием к врачу с тяжелым дерматитом, сопровождавшим-Диагностика дерматита, сопровождающегося сильным зудом, у собак — довольно простое дело, если стро-го следовать методике, в основе которой лежит исключение паразитарного и инфекционного характеразаболевания. Крайне важно обладать информацией, которую дают первичные диагностические исследо-вания, такие как кожный соскоб и цитологическое исследование поверхностного слоя кожи. Клиническиеслучаи, при которых наблюдается зуд, делятся на сопровождающиеся повреждениями и не сопровождаю-щиеся повреждениями.1/ Клинические случаиA) Случай 1 Рисунок 1. Гепатокожный синдром у вест-хайленд-уайт-терьера: серьезные повреждения в области лап и мордыся зудом и болью, который начался двумя месяцами рань-ше и первоначально проявился лизанием подушечек лап ихромотой. Прежде дерматологические проблемы у собакиотсутствовали (Рисунок 1).Какие диагнозы следует рассмотреть в качестве возмож-ных, исходя из подобного краткого анамнеза:• Аллергический дерматит• Гепатокожный синдром• НеоплазияПорода, возраст и описание повреждений указывают нанизкую вероятность аллергической природы заболевания.Были выполнены первичные диагностические исследова-ния — биохимический анализ крови, биопсия кожи и ульт-развук.B) Случай 2 © P. PrélaudВладелец обратился в клинику по поводу своего полуто-рагодовалого кавалер-кинг-чарльз-спаниеля, которыйпринимался чесать шею при натяжении поводка. Даже та-кое краткое описание симптомов позволяет предполагатьодно из следующих заболеваний:• Поведенческие проблемы• Сирингомиелия• Аллергический зуд• Заражение блохами 23

15-минутная консультация по поводу зуда у собакС учетом породы, локализации повреждений, а также ха- Рисунок 2. Сирингомиелия у кавалер-рактера и интенсивности зуда с высокой вероятностью кинг-чарльз-спаниеля: зуд возникаетследует предполагать сирингомиелию. при натяжении поводкаC) Случай 3Годовалый французский бульдог оказался у врача в свя-зи с повторяющимся отитом и лизанием, причем обасимптома возникали как реакция на применение стерои-дов (Рисунок 3).Каковы возможные диагнозы?• Атопический дерматит• Саркоптозная чесотка• Демодекоз• ПиодермияВ анамнезе присутствуют 3 существенных признака, ха- © P. Prélaudрактерных для атопического дерматита собак, поэтомуименно он и предполагается в первую очередь.2/ Зуд, Рисунок 3. Атопический дерматит у фран- сопровождающийся цузского бульдога: эритема лицевой части повреждениями головыЕсли зуд сопровождается повреждениями, его потенци-альные причины могут быть весьма разнообразны, иодна лишь его локализация не является достаточнойдля дифференциальной диагностики заболевания.Прежде всего необходимо определить характер по- © P. Prélaudвреждений. Если повреждения представляют собойузелки или изъязвления (Рисунки 4 и 5), в первую Рисунок 4. Узелковые повреждения,очередь всегда следует выполнять цитологическое и вызывающие зуд, в области морды игистопатологическое исследования. Такие исследова- слизисто-кожная лимфома у бордоско-ния, как правило, проводятся у стареющих собак с эри- го догатематозными или чешуйчатыми повреждениями губ икорпуса с целью исключить слизисто-кожную лимфому(Рисунок 7).В других случаях (при наличии эритемы, папул, чешуек,струпьев и т. д.) цель диагностического обследования —установить три основные причины зуда: наличие инфек-ции, эктопаразитов и аллергии. Вопреки распространен-ному убеждению, аллергические пробы в подобном слу-чае не дадут результата.В первую очередь следует взять кожный соскоб и выпол-нить цитологическое исследование поверхностного слоякожи. © P. Prélaud 24

15-минутная консультация по поводу зуда у собакРисунок 5. Наличие повреждений у собаки, страдающей зудом Узелки, изъязвления, Клиническое обследованиеслизисто-кожные повреждения Другие Цитология, биопсия повреждения Соскоб кожи, цитология (серологическое исследование на саркоптоз)Саркоптозная чесотка, Бактериальная Отсутствие инфекцийдругие эктопаразитозы или грибковая инфекция или паразитов Лечение инфекции Зуд прекратился, Неконтролируемыйрецидив отсутствует или рецидивирующий зуд Аллергический дерматит Строгий контроль заражения блохами Элиминирующая диета Аллергические пробы Когда выполнять биопсию?• Иногда бывает заманчиво выполнить биопсию, чтобы определить причину дерматита, сопровождающегося силь- ным зудом. Однако, за исключением редких случаев неоплазии, аутоиммунных заболеваний, гистопатологии, это исследование является неинформативным и может привести к диагностической ошибке. Действительно, наличие периваскулярного дерматита является классическим признаком аллергического дерматита, но ни в коем случае не определяющим и не позволяет исключить присутствие бактериальных или грибковых инфекций или заражения эк- топаразитами.• Биопсия, в первую очередь, рекомендуется для диагностики у старых собак с подозрением на слизисто-кожную лим- фому, а также в случаях узелковых поражений и изъязвлений. Во вторую очередь, биопсия целесообразна при на- личии чешуйчатых поражений (при подозрении на гранулематозный себаденит), струпьев и пустул.• Прежде чем проводить биопсию, по возможности исключите вторичную инфекцию (бактерии, Malassezia). 25

15-минутная консультация по поводу зуда у собакA) Исключить заражение предположений. В некоторых случаях для подтвержде- эктопаразитами ния диагноза целесообразно выполнение серологиче- ского исследования. Если это невозможно, следуетЕсли обнаружены эктопаразиты (блохи, Sarcoptes, применить симптоматическое лечение (например, се-Demodex, Cheyletiella spp., Neotrombicula autumnalis ламектин в течение 10 дней, моксидектин для топи-и т. д.), необходимо выполнить соответствующую обра- кального применения, милбемицин оксим перорально,ботку и вновь обследовать животное через три-четыре лосьон с амитразином).недели. Если эктопаразиты не выявлены, следует рас-смотреть возможность диагностической терапии. C) Бактериальная или грибковая инфекцииB) Серьезное подозрение на чесотку Если установлены поверхностная пиодермия либо дер- матит, вызванный Malassezia, нужно назначить соответ-Даже если эктопаразиты не обнаружены при непосред- ствующее лечение, чтобы определить, являются ли ониственном обследовании, саркоптозная чесотка не мо- причиной зуда или же зуд сохранится после излеченияжет быть полностью исключена, особенно если локали- дерматита. Для этого животное следует повторно обсле-зация зуда — внешняя область локтевых суставов, уш- довать спустя две-три недели после окончания противо-ная раковина, морда — дает основания для подобных микробной терапии.Рисунок 6. Изъязвления при слизисто- Рисунок 7. Повреждения в области по-кожной пиодермии у йоркширского ясницы у йоркширского терьера, вызван-терьера ные слизисто-кожной лимфомой© P. Prélaud © P. PrélaudТаблица 1. Критерии диагностики атопического дерматита собак (АДС)(Farvot, 2010)• Первое появление симптомов до достижения живот- • Поражения в области пальцев передних конечностей ным возраста 3 лет • Поражение ушных раковин• Преимущественно домашнее содержание• Зуд поддается лечению стероидами • Отсутствие повреждений на кромке ушных раковин• Зуд возникает до появления повреждений • Отсутствие повреждений в области поясницы и спиныЕсли наблюдается 5 признаков из 8, чувствительность диагностики АДС по отношению к другим заболеваниям, сопро-вождающимся сильным зудом, составляет 85% со специфичностью 79%. Если проявляются 6 признаков, специфич-ность возрастает до 89%, при этом чувствительность снижается до 58%.Эти критерии не могут применяться при диагностике АДС как абсолютные (чувствительность и специфичность не являют-ся идеальными), но могут служить вспомогательными инструментами диагностики классических форм заболевания. 26

15-минутная консультация по поводу зуда у собакТаблица 2. Локализация зуда и его интерпретация. Эта таблица поможет вам определить, какоеисследование выполнить в первую очередьЛокализация Причина Распростра- Существенные признаки ненностьМорда • Аллергический дерматит +++ • Поражения на морде и конечностях, поддаются лечению стероидами • Дерматит, вызванный грибами + • Породная предрасположенность к атопическому дерматиту (АД) ++ рода Malassezia (губы) + • Трясение головой • Наружный отит - • Трясение головой • Средний отит, полипы + • Внезапное начало, чрезвычайно сильный зуд • Болезнь Ауески • Определенные обстоятельства, сопутствующие началу болезни • Нарушения поведения +++ - • Породная предрасположенность (кавалер-кинг-чарльз-спаниель,Шея, плечи • Сирингомиелия йоркширский терьер, французский бульдог) • Блохи - • Отсутствие или неправильная обработка против блох, прожива- Повышенная • Периферическое нервное + ние с кошками выраженность раздражение +++ • Наличие в прошлом травмы, породная предрасположенность – в области +++ у молодых собак (немецкая легавая, французский эпаньоль) конечностей • Нарушения поведения +++(кроме подушечек) • Породная предрасположенность, внешние обстоятельства, об- + условливающие начало болезни • «Блошиный» аллергическийОснование хвоста дерматит • Первичная локализация — у основания хвостаКончик хвоста • Расстройства поведения • Наличие обстоятельств, провоцирующих заболевание • «Блошиный» аллергический дер- • Отсутствие или неправильная обработка против блох, прожива- матит (БАД) ние с кошкамиБока • АД (атипичная форма) • Особая предрасположенность скандинавских пород • Нарушения поведения • Породная предрасположенность (доберманы); обстоятельства и внешние факторы, провоцирующие заболевание • БАД или заражение вшами +++ - • Отсутствие или неправильная обработка против блох, прожива- • Боли в области позвоночника, грыжа ние с кошками межпозвоночного дискаСпинаD) Отсутствие инфекции В других случаях предполагают атипичную форму аллер- и эктопаразитов гического дерматита, которая может быть вызвана пище- выми аллергенами или аллергенами, содержащимися вЕсли инфекции и эктопаразиты не обнаружены, а также воздухе.если зуд сохраняется после излечения инфекции, следуетпредполагать его аллергическое происхождение. Таким образом, первое, что должно быть предпринято с целью дифференциальной диагностики и ограниченияДиагностика «блошиного» аллергического дерматита ос- круга возможных причин зуда, — это серьезная противо-новывается на наблюдении за повреждениями и зудом в паразитарная обработка и контроль вторичных инфекций.области поясницы и спины, в то время как атопический Если лечение не дает результатов, по прошествии меся-дерматит ассоциируется с различными эпидемиологиче- ца после его завершения следует применить элимини-скими и клиническими факторами (Таблица 1). рующую диету (идеальная продолжительность — 8 не- дель). 27

15-минутная консультация по поводу зуда у собакРисунок 8. Отсутствие повреждений у собаки, страдающей зудом Клиническое обследование Отсутствие других Лизание лап МО/МI симптомы Неврологические симптомов Компьютерная симптомы Аллергические пробы, томография, Контроль заражения применение видеоотоскопия МРТ блохами и клещами,вызывающими чесотку элиминирующей диеты Мелкие породыАллергические пробы рекомендуются исключительно нитно-резонансной томографией (при подозрении на си-для диагностики причин атопического дерматита и выбо- рингомиелию).ра соответствующей программы десенсибилизации(снижения чувствительности организма к аллергену).Таким образом, диагностика аллергического дерматита 4/ Характерные признакив основном представляет собой исключение причин отдельныхзуда, связанных с заражением эктопаразитами, и на- заболеванийблюдение за проявлением факторов, о которых извест-но из истории болезни и обследования пациента (поми- Несмотря на то что в дерматологии метод распознаваниямо аллергических проб). Такой подход широко известен образов применяется редко, некоторые заболевания со-в медицине, а теперь все чаще применяется и в дерма- ставляют исключение из этого правила, и вам следуеттологии собак. полагаться на свой опыт. Некоторые симптомы или спе- цифическая локализация поражений дают основание3/ Зуд при отсутствии предполагать определенные причины возникновения повреждений зуда. Приведем наиболее распространенные примеры. • Зуд в области плеч или шеи у кавалер-кинг-чарльз-Основные причины зуда, не сопровождающегося по-вреждениями, приведены в Таблице 1. В первую оче- спаниеля — сирингомиелия.редь, необходимо определить локализацию зуда, кото- • Гипергидроз (повышенное потоотделение при отсут-рая может служить отправной точкой при диагностике(Таблица 2). Важно также с помощью владельца живот- ствии стресса) — атопический дерматит.ного собрать подробный анамнез. Эти первоначальные • Хронический наружный отит — атопический дерматит.наблюдения подскажут, какие диагностические исследо- • Лизание боков у доберманов — поведенческое рас-вания необходимо выполнить. Например, при подозре-нии на инвазию клещей нужно сделать кожный соскоб, стройство.провести цитологический, серологический анализ, а в • Зуд в области спины и поясницы — БАД.случаях зуда в затылочной зоне и в области конечностей • Лизание и кусание кончика хвоста — поведенческое— неврологическое обследование в сочетании с электро-миограммой (при зуде в области конечностей) или маг- расстройство. • «Ухо-ножной рефлекс» — саркоптозная чесотка, однако ча- сто наблюдается и при малассезиозном отите, сопровож- дающемся повреждениями в области ушной раковины. • Корки, повреждения в области ушной раковины — сар- коптозная чесотка. 28

15-минутная консультация по поводу зуда у собак4. Микроскопическая диагностика эктопаразитов> СОДЕРЖАНИЕПри зуде у собак используются три очень эффективных технических приема обнаружения заражения эк-топаразитами:• Соскоб кожи • Трихографическое исследование • Исследование с применением клейкой ленты (скотч-тест). Для их применения требуется некоторый опыт, но они значительно облегчают дифференциальную диаг- ностику заболеваний. Общее физическое обследование не выявило других от-1/ Рассмотрение клонений кроме незначительного увеличения подколен- ного лимфатического узла.бклуилньтиечреьсекро,госусклау,чая: *В результате дерматологического обследования обнару-возраст 18 месяцев жили гипотрихоз, эритему и ссадины на боку и конечностях (Рисунки 1 и 2), а также эритематозные пятна и папулы по всей нижней части тела (Рисунок 3). У пациента к томуСобака чесалась, кусала себя и терлась о различные же отмечалась алопеция с геморрагическими струпьямипредметы на протяжении последних шести месяцев. Ей по краю ушной раковины (Рисунок 4), а при прикоснове-неоднократно курсами давали перорально антибиотики, нии к ушной раковине проявлялся «ухо-ножной рефлекс».которые, по словам владельца, должны были устранить«бактериальную инфекцию». Поначалу болезнь поддава- Какие диагностическиелась лечению: зуд уменьшился, кожные повреждения и (или) терапевтическиесократились, однако затем стало очевидно, что лечение мероприятия следуетперестало быть эффективным. Шестинедельная гипоал- предложить?лергенная диета на основе гидролизата белка не спо-собствовала устранению зуда и кожных повреждений.На этом основании был поставлен клинический диагноз 1. Дополнить текущий курс лечения цефалексином«атопический дерматит» и назначено лечение циклоспо- (22 мг/кг два раза в день).рином (доза 5 мг/кг перорально на голодный желудок 2. Увеличить дозу циклоспорина до 5 мг/кг дважды в день.один раз в день). 3. Выполнить биопсию кожи и провести дерматогистопа- тологическое исследование.Несмотря на четырехнедельный курс циклоспорина, в ре- 4. Выполнить различные микроскопические исследова-зультате расчесывания у пациента появились сильные ния шерсти, а также поверхностный и глубокий соско-кожные повреждения по всему телу. В остальном собака бы кожи, цитологическое исследование папул.производила впечатление здоровой, она была полностьювакцинирована и обработана против паразитов имидак- Исходя из наблюдаемых симптомов (папулезный дерма-лопридом. тит, дерматит с образованием струпьев по краю ушной 29

15-минутная консультация по поводу зуда у собак раковины и сильный зуд) и истории болезни собаки (зуд, Были взяты поверхностные соскобы с покрытой папула- не исчезающий при применении циклоспорина в надле- ми кожи в области живота и кромки ушей, исследование жащих дозах) наиболее вероятными следует считать ди- которых показало присутствие клещей, идентичных агнозы: Sarcoptes scabiei (Рисунок 5). Наконец, с использова- 1. Саркоптозная чесотка нием техники цитологического анализа мазков-отпечат- 2. Генерализованный демодекоз ков была исследована поверхность одной из частично 3. Атопический дерматит изъязвленных папул. Это позволило обнаружить некото- 4. Одно из вышеупомянутых заболеваний в сочетании с рое количество нейтрофилов и эозинофилов, а также от- сутствие кокков. поверхностной пиодермией (бактериальный фолли- кулит). Окончательный диагноз Саркоптозная чесотка Прежде чем поставить диагноз собаке, страдающей зудом, особенно сильным, важно исключить паразитарные забо- Было назначено акарицидное лечение с топикальным при- левания кожи, главным образом, вызванные поверхност- менением селамектина в соответствующих дозах 1 раз в ным заражением клещами, такими как Sarcoptes и 21 день (три курса) в сочетании с местным антисептиче- Cheyletiella. ским лечением с применением шампуня, содержащего 3%-ный хлоргексидин, 1 раз в семь дней. Лечение ци- Были выполнены микроскопические исследования шерсти, клоспорином было прекращено. Через сорок дней зуд и вырванной в области боков и конечностей, однако, они не кожные повреждения исчезли. выявили паразитов. Рисунок 1. Гипотрихоз и эритема у моло- Рисунок 2. Гипотрихоз, эритема и ссади- дого бультерьера, страдающего зудом ны на боку (общий вид)© L. Ordeix © L. Ordeix Рисунок 3. Эритематозные пятна и папу- Рисунок 4. Алопеция и геморрагические лы по всей нижней поверхности тела струпья по краю ушной раковины© L. Ordeix © L. Ordeix 30

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Рисунок 5. Взрослые клещи Sarcoptes и В) Необходимые материалы: их яйца • Скальпельные лезвия № 10 или 20 • Изогнутый гемостатический зажим© P. Prélaud • Клейкая лента, лучше всего Scotch® Crystal Clear Tape, 3M • Изогнутые ножницы или бритва • Увлажняющие вещества (минеральное масло, напри- мер жидкий парафин) • 10%-ный гидроксид калия • Зашлифованные книзу предметные стекла • Покровные стекла (слайды) • Карандаш или ручка для маркировки слайдов (случай, участок тела, с которого взят образец) • Дезинфицирующее средство • Микроскоп C) Техника взятия образцов 2/ Микроскопическая 1) Поверхностные соскобы кожи диагностика Эта техника применяется для обнаружения поверхност- распространенных ных клещей, таких как Sarcoptes scabiei и Cheyletiella эктопаразитов spp. Обычно позволяет обнаружить незначительное чис- ло поверхностных клещей, особенно при саркоптозной чесотке, так что чувствительность исследования доста- точно низка (около 50%). Поэтому такое исследование не следует применять при необходимости исключить то или иное заболевание. Техническими приемами диагностики заболеваний, вы- Несколько советов по повышению диагностиче- зываемых эктопаразитами, к которым относятся поверх- ской чувствительности данного исследования: ностные и глубокие акариазы, являются соскобы кожи • Выполните несколько соскобов (минимум 4–6). Это (поверхностный и глубокий), микроскопическое исследо- вание вырванной шерсти и скотч-тесты. Это основные увеличит суммарную площадь исследуемой поверхно- виды дополнительных исследований, которые просты в сти кожи и повысит вероятность обнаружения парази- выполнении и позволяют мгновенно получить необходи- тов — возбудителей заболевания. мую информацию. Поэтому их следует использовать в • Выберите соответствующее поражение или участок повседневной практике диагностики причин зуда у собак. тела. Для этого при подозрении на хейлетиеллез соби- рают белесые чешуйки, которые обычно присутствуют A) Показания к применению при этом заболевании (Рисунок 6). При подозрении на инвазию чесоточного клеща образцы следует брать Такие исследования следует применять прежде с участков, которые труднодоступны собаке для расче- всего: сывания (край ушной раковины, локтевой сустав), по- • Для диагностики эктопаразитарных заболеваний, вызы- скольку именно на таких участках возможно обнаруже- ние максимального числа клещей. При наличии папул ваемых поверхностными или фолликулярными парази- подходящим местом для взятия образца является по- тами (в основном саркоптозной чесотки, хейлетиеллеза верхность папулы, поскольку каждая папула представ- и демодекоза). ляет собой отдельное поражение с точки зрения обна- • При наличии таких признаков или поражений, как: зуд, ружения клеща. эритематозные пятна и папулы, струпья, чешуйки, фол- • Убедитесь, что исследован весь образец. ликулярные пустулы, многоочаговая алопеция, фоллику- • Избегайте брать образцы с участков, покрытых геморра- лярные высыпания, комедоны. гическими и экссудативными струпьями, потому что при- сутствие остатков органических веществ и крови препят- Более того, проведение трихографического мик- ствуют исследованию и при значительных травматиче- роскопического исследования позволяет: ских повреждениях на них остается мало паразитов. • Определить фазу роста волоса • Оценить строение волоса Чтобы избежать попадания посторонних частиц в образец • Обнаружить артроспоры и гифы дерматофитов на для исследования, перед его взятием желательно со- стричь или сбрить шерсть в зоне взятия соскоба. стержне волоса 31

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Рисунок 6. Характерные белесые чешуй- Нанесите немного минерального масла на участок, с ко- ки в области спины кавалер-кинг-чарльз- торого берется образец, чтобы избежать рассеивания па- спаниеля, страдающего хейлетиеллезом тологического материала (Рисунок 7). Осторожно по- скоблите участок кожи при помощи скальпеля, стараясь собрать как можно больше чешуек и (или) корочек. Исследуемый материал следует нанести на предметное стекло подобно тому, как масло намазывают на хлеб. Образец следует приготовить с небольшим количеством минерального масла. Затем участок, подвергшийся скоб- лению, следует обработать дезинфицирующим сред- ством.© L. Ordeix 2) Глубокий соскоб кожи Эта техника применяется для обнаружения в волосяных Рисунок 7. Перед взятием соскоба кожи фолликулах таких паразитов, как Demodex canis. Данное на край ушной раковины молодого анг- исследование является предпочтительным при подтвер- лийского бульдога, страдающего саркоп- ждении или исключении демодекоза. Участок кожи под- тозной чесоткой, нанесено минеральное готавливается для взятия образца так же, как было опи- масло сано выше, используются те же материалы. Наиболее су- щественными особенностями этой техники являются следующие. • Участок для взятия образца меньше, чем при поверхност- ном соскобе. • Рекомендуется защемить кожу между большим и указа- тельным пальцами, чтобы способствовать выходу клещей из волосяного фолликула (Рисунок 8). • Скобление следует продолжать до тех пор, пока тонкие капилляры не начнут кровоточить. Это будет означать, что эпидермис удален, и дерма соскоблена. 3) Микроскопическое трихографическое ис- следование Это исследование применяется для определения Demodex canis и дерматофитов, а также при оценке строения волосяного стержня.© L. Ordeix При диагностике демодекоза исследование вырванного волоса считается менее чувствительным, чем исследова- Рисунок 8. Для облегчения выхода клеща ние глубокого соскоба, особенно при выраженной локали- из волосяного фолликула перед взятием зации поражений и отсутствии осложнений в виде вторич- глубокого соскоба кожи кожу зажимают ной пиодермии. Тем не менее оно особенно рекоменду- большим и указательным пальцем ется для исследования участков, с которых затруднительно взять глубокий соскоб (например, зоны вокруг глаз и па-© L. Ordeix сти, межпальцевые пространства и область промежности). Вот несколько советов, следование которым поз- волит добиться эффективности исследования и повысить его чувствительность. • Чтобы крепко захватить шерсть у самого ее основа- ния — не более 5–10 волосков за один раз — вос- пользуйтесь изогнутым гемостатическим зажимом, затем потяните в направлении роста шерсти. Тяните медленно, с постоянным усилием, чтобы убедиться, что расположенное вокруг волосяного фолликула ро- говое вещество удалено вместе с волосом, посколь- ку именно в этом месте локализуются паразиты (Рисунки 9 и 10). 32

15-минутная консультация по поводу зуда у собакРисунки 9 и 10. Шерсть следует тянуть медленно, с постоянным усилием, посколькудля исследования важно, чтобы расположенное вокруг волосяного фолликула роговоевещество было удалено вместе с волосом© L. Ordeix © L. Ordeix• Возьмите достаточное количество образцов. Процедура заключается в использовании полоски прозрач-• Чтобы избежать обламывания или деформации волос- ной клейкой ленты для сбора чешуек, находящихся на коже и (или) шерсти животного, после того, как чешуйки собра- ков на конце или в области контакта с зажимом, мож- ны путем расчесывания шерсти щеткой. Чешуйки, которые но воспользоваться пальцами или зажимом с резино- упали на стол, могут быть снова подвергнуты анализу. выми кончиками. Это особенно важно, если целью ис- Ленту следует аккуратно, избегая образования морщин, следования является обнаружение изменений в прикрепить к предметному стеклу и рассмотреть под мик- строении волосяного стержня. роскопом.• После того как шерсть вырвана, поместите ее на пред- метное стекло, погрузив в минеральное масло, осто- D) Исследование образцов рожно расположите волоски параллельно друг другу, чтобы облегчить их исследование. 10%-ный гидроксид калия (КОН) является альтернативой жидкому парафину. Он растворяет чешуйки образца и поз-4) Исследование с использованием клейкой воляет лучше их рассмотреть. Тем не менее в отличие от ленты минерального масла, он убивает паразитов, поэтому от его использования придется отказаться, если есть необходи-Это исследование применяется для обнаружения парази- мость сохранить их подвижность. Применение КОН особен-тов, которые перемещаются по поверхности кожи, как, на- но целесообразно при диагностике дерматофитозов, по-пример, Cheyletiella spp. Оно особенно полезно для де- скольку с ним легче установить наличие спор, проникшихмонстрации владельцу блох или вшей, которыми заражен из рогового вещества в волосяной стержень.его (ее) питомец, поскольку при этом паразиты оказывают-ся прикрепленными к ленте.Рисунок 11. а) Микроскопическое исследование Demodex canis (мертвого) с исполь-зованием частично закрытой диафрагмы (100х). b) Микроскопическое исследованиетого же Demodex canis с использованием открытой диафрагмы. Заметьте, что прибольшем количестве света снижается контраст, и клещ становится полностью про-зрачным и почти невидимым (100х)© L. Ordeix © L. Ordeix 33

15-минутная консультация по поводу зуда у собакПосле приготовления слайда с образцом, взятым с приме- Рисунок 12. Взрослая особь Cheyletiellaнением техник, описанных выше, образец накрывают по- обнаружена при исследовании на клейкойкровным стеклом (кроме случаев использования клейкой ленте (40х)ленты), чтобы улучшить качество изображения, и рассмат-ривают под микроскопом.Частично открытую диафрагму микроскопа следует ис-пользовать с осторожностью, поскольку, по мере того какколичество света уменьшается, контраст изображения по-вышается (при чрезмерном количестве света снижаетсячувствительность, и клещ становится почти прозрачным иневидимым (Рисунки 11а и 11b).Клещ и его яйца хорошо видны при незначительном уве- © L. Ordeixличении (20х–40х). Более того, при малом увеличении высможете хорошо рассмотреть весь образец, что позволит Рисунок 13. Взрослая особь Demodex ca- © L. Ordeixсэкономить время. Иногда, чтобы рассмотреть детали ма- nis, обнаруженная в роговом веществе,териала, невидимые при незначительном увеличении, мо- окружающем волосяной фолликул (100х)жет потребоваться среднее увеличение (100х). Рисунок 14. Взрослая особь DemodexE) Интерпретация injai. Отметьте характерную особенность – удлиненную опистосому (40х)В материалах, полученных от здорового животного, об-наружение клещей недопустимо. Это особенно относит-ся к поверхностным клещам, поскольку обнаружениедаже одного взрослого клеща Sarcoptes или Cheyletiellaлибо его яйца дает основание констатировать заболева-ние (Рисунок 12). Тем не менее при наличии един-ственного экземпляра Demodex следует считать диагнозсомнительным. Хотя Demodex canis может жить на кожездоровой собаки, вероятность его случайного обнаруже-ния крайне низка (лишь 5,4% здоровых собак демон-стрируют присутствие Demodex canis при микроскопи-ческом исследовании шерсти). Таким образом, обнару-жение хотя бы одного клеща может служить основаниемдля подозрения на демодекоз, которое требует подтвер-ждения при помощи исследования глубокого соскобакожи или микроскопического трихографического иссле-дования (Рисунок 13). Изредка удлиненная формаDemodex, именуемая Demodex injai, может быть обнару-жена на поверхности спины собаки, особенно у терь-еров, склонных к аллергии (Рисунок 14).Иногда в образцах, взятых с пораженных участков, при за-болеваниях, возникающих вследствие заражения окружаю-щей обстановки, могут обнаруживаться макроконидии гри-бов-сапрофитов, обитающих в окружающей среде, пыль-ца и волокна ткани. © L. Ordeix34

15-минутная консультация по поводу зуда у собак5. Цитологическое исследование поверхностного слоя кожи> СОДЕРЖАНИЕЦитологическое исследование поверхностного слоя кожи — одно из наиболее полезных исследований вдерматологии, оно выполняется просто и быстро, а стоимость его не высока. Авторы предлагают внима-нию читателей обзор показаний к его проведению, способов взятия, приготовления и исследования об-1/ Метис немецкой овчарки, возраст 5 лет,*стерилизованная сукаразцов, особенности интерпретации результатов, а также полезные советы.Наконец, в конце этой главы отдельно рассматриваются причины, по которым следует приобрести мик-роскоп, и содержатся рекомендации по пользованию им. Рисунок 1. У этого пациента алопеция с эритемой и образованием корок на коже нижней губы сопровождаются зудом, но- сящим сезонный характерКогда с собакой обратились к врачу, у нее отмечалсясильный зуд в области морды, подушечек лап и паха, неподдающийся лечению преднизоном (0,5 мг/кг, один разв день).В остальном собака производила впечатление здоровой,была полностью вакцинирована, обработке против блохподвергалась нерегулярно (каждые два месяца и тольколетом).Общий физический осмотр не выявил патологических из- © L. Ordeixменений, в то время как в результате дерматологическо-го осмотра были обнаружены алопеция, эритема и обра- 3. Применять циклоспорин А перорально в дозе 5 мг/кг одинзование корок на нижней губе (Рисунок 1), эритема в раз в день.вентральной части межпальцевого пространства перед-них конечностей и в перианальной области (Рисунки 2 4. Выполнить цитологическое исследование образца, взя-и 3) и эритема с гиперпигментацией и слабой лихениза- того с поверхности пораженных участков, а также мик-цией в области живота и промежности (Рисунок 4). роскопическое исследование шерсти и поверхностный соскоб кожи. Какие диагностические и (или) терапевтические Исходя из наблюдаемых симптомов (эритематозный мероприятия следует дерматит, сопровождающийся сильным зудом, на морде, предложить? подушечках лап и в области живота) и истории болезни (сезонный атопический дерматит) наиболее вероятными1. Немедленно начать аллерген-специфическую иммуноте- диагнозами являются следующие: рапию.2. Повысить дозу преднизона до 0,5 мг/кг дважды в день. 35

15-минутная консультация по поводу зуда у собак 1. Атопический дерматит (сезонный или иной), ассоцииро- 3. Демодекоз (маловероятен, поскольку при наличии зуда ванный или не ассоциированный с: алопеция выражена умеренно). а. Поверхностной пиодермией и (или) дермати- том, вызванным Malassezia, Клиническая картина атопического дерматита часто b. Инвазией блох, осложняется наличием факторов, которые рассматри- с. Аллергическим дерматитом, вызванным уку- ваются как усугубляющие или вызывающие аллергиче- сами блох (это маловероятно ввиду отсут- ское воспаление. У собак такими факторами обычно яв- ствия зуда в области поясницы и спины и спе- ляются кожные инфекции, вызываемые Staphylococcus цифического IgE к аллергену, содержащемуся и Malassezia, а также блохи и пищевые аллергены. в блошиной слюне, что показало серологиче- ское исследование). Таким образом, у собак с атопическим дерматитом важ- но определить и взять под контроль указанные факторы, 2. Саркоптозная чесотка (маловероятна ввиду того, что прежде чем выбрать вариант лечения, специфический зуд имеет нехарактерную для этого заболевания лока- для соответствующего типа аллергической реакции (про- лизацию). тивовоспалительная терапия или профилактическая, ал- лерген-специфическая иммунотерапия). Рисунок 2. Эритема в вентральной части Рисунок 3. Та же собака с эритемой в пе- межпальцевого пространства передних рианальной области конечностей© L. Ordeix © L. Ordeix Рисунок 4. Та же собака с эритемой, ги- Рисунок 5. Цитологическое исследова- перпигментацией и слабой лихенизацией ние отпечатка с поверхности кожи пока- в области живота и паха зывает большое количество нейтрофи- лов, а также присутствие эозинофилов и кокков в межклеточном пространстве (Diff Quick, 1000х)© L. Ordeix © L. Ordeix 36

15-минутная консультация по поводу зуда у собакРисунок 6. Та же собака, что на Рисунке 4, Рисунок 7. Та же собака, что на Рисунке 1,после лечения после лечения© L. Ordeix © L. OrdeixМикроскопическое исследование вырванной шерсти и 2/ Цитологическоеповерхностного кожного соскоба не выявили присутствия исследованиепаразитов. При расчесывании блохи или их экскременты поверхностного слояне обнаружены. Кроме того, с кожи живота были взяты кожи (не связанноеобразцы мазков-отпечатков, а с кожи губы и из межпаль- с диагностикойцевого пространства — отпечатки, полученные с помо- неоплазии)щью клейкой ленты, цитологическое исследование кото-рых показало большое количество нейтрофилов, а также Цитологическое исследование поверхностного слоя кожинекоторое количество эозинофилов и кокков в межкле- представляет для ветеринарной практики большую цен-точном пространстве (Рисунок 5). ность. Оно позволяет получить весьма полезную информа- цию за короткое время и дает возможность быстро выра- Окончательный диагноз ботать план действий (например, сделать выбор между Поверхностная пиодермия эмпирическим курсом антибиотикотерапии или посевом бактериальной культуры и выполнением антибиограммы).Эмпирическое лечение с применением антибиотиковначалось с цефалексина (22 мг/кг перорально дважды Кроме того, проведение данного исследования позволяетв день), затем каждые два-три дня собаку купали с определить присутствие воспалительных или неопласти-шампунем на основе 3%-ого хлоргексидина. Противо- ческих типов клеток, а также микроорганизмов.паразитарная обработка выполнялась с интерваломпродолжительностью 21 день путем топикального при- A) Показанияменения препарата на основе селамектина. На 21-йдень был отмечен превосходный клинический резуль- Цитологическое исследование поверхностного слоя кожитат, с полным отсутствием повреждений (Рисунки 6 и рекомендуется при всех состояниях, при которых обра-7) и весьма существенным уменьшением зуда, что зуются:позволило подтвердить окончательный диагноз «по- • Папулы, пустулы и (или) эпидермальные воротнички.верхностная пиодермия, вторичная по отношению к се- • Эрозии, изъязвления и (или) струпья.зонному атопическому дерматиту». Назначать противо- • Сухие или жирные чешуйки.воспалительное лечение, чтобы уменьшить проявление • Большое количество секрета или экссудата в слуховомклинических симптомов, не потребовалось, а повтор-ное возникновение зуда не наблюдалось до следующе- канале.го года, поэтому специфическая иммунотерапия такжене понадобилась. Кроме того, если у собаки наблюдается зуд в области морды, цитологическое исследование слизистой оболоч- ки конъюнктивы рекомендуется при наличии: • гиперемии, • слизисто-гнойных выделений. 37

15-минутная консультация по поводу зуда у собакB) Необходимые материалы: Рисунок 8. Непрорвавшаяся пустула у добермана, страдающего бактериаль-• Изогнутые ножницы ным фолликулитом• Стерильные иглы калибра 25• Прозрачная клейкая лента, лучше Scotch® Crystal Clear Tape, 3M• Скальпельные лезвия № 10 или 20• Ватные палочки• Предметные стекла, зашлифованные книзу• Карандаш или ручка для маркировки слайдов (случай, участок тела, с которого взят образец)• Источник света• Краситель• Покровные стекла (слайды)• Микроскоп• Иммерсионное маслоC) Технические приемы взятия образцов © L. OrdeixДля взятия образцов используют различные технические Рисунок 9. Эпидермальный воротничок уприемы, выбор которых зависит от типа и локализации лабрадора с поверхностной пиодермиейпоражения. Например, если предстоит взять образец струднодоступного участка (поверхности слухового канала,из кожной складки, из межпальцевого пространства, пе-рианальной области), лучше всего воспользоваться клей-кой лентой или ватной палочкой.Различные методы взятия образцов описаны ниже с ука-занием характера повреждений, при которых рекоменду-ется их использовать.1) Мазок-отпечаток © L. OrdeixЭтот технический прием используется для взятия об-разцов с ровных, легко доступных участков тела при Рисунок 10. Язва у собаки с глубокой пио-наличии: дермией• пустул (Рисунок 8),• эпидермальных воротничков (если они не носят выра- женного хронического характера и экссудат все-таки присутствует) (Рисунок 9),• эрозии, изъязвлений либо геморрагических струпьев (Рисунок 10).Этот метод заключается в получении материала для ис-следования путем легкого прижимания слайда непосред-ственно к поврежденной поверхности кожи. Перед взяти-ем образца желательно остричь ножницами шерсть вокругповрежденного участка.Если пустула не прорвалась, ее следует аккуратно проко-лоть иглой калибра 25. Образец гнойного содержимогоберется путем легкого прижимания слайда к поверхностикожи. Эту процедуру можно повторять несколько раз, что-бы взять несколько образцов содержимого одной и той жепустулы.Если присутствуют струпья, их следует приподнять тон- © L. Ordeixкой иглой, чтобы получить доступ к поверхности, покры- 38

15-минутная консультация по поводу зуда у собактой экссудатом. При наличии эрозионно-язвенных по-вреждений рекомендуется осушить поверхность, про- Рисунок 11. Бактериальный пододерма-мокнув ее, после чего собрать свежий экссудат. тит с образованием свища2) Взятие образца при помощи ватной па- © L. Ordeix лочкиЭтот технический прием применяют при взятии в каче-стве образцов:• выделений из слухового канала,• экссудата из области свища (Рисунок 11),• экссудата из межпальцевых пространств или кожных складок (Рисунок 12),• слизисто-гнойных выделений из конъюнктивального мешка у собак с подозрением на аллергический конъ- юнктивит.При этом экссудат следует собирать с некоторым надав-ливанием. Затем палочка легким движением прокатыва-ется по предметному стеклу.3) Взятие образцов с использованием клей- Рисунок 12. Экссудат в носовой складке кой лентыЭтот прием применяется, когда для взятия образца за-труднительно использовать метод непосредственногомазка-отпечатка (межпальцевые пространства, веки,губы или перианальная область).Данная техника идеально подходит для сбора с поверхно-сти кожи жирных чешуек для анализа на инвазию грибарода Malassezia (Рисунок 13).Для проведения скотч-теста следует отрезать полоску © L. Ordeixклейкой ленты длиной 3–5 см и неоднократно, с умерен-ным усилием прижать один ее конец к участку, с которо- Рисунок 13. Жирные чешуйки у собакиго берется образец. После взятия образца другой конец с малассезиозным дерматитомленты прикрепляется к предметному стеклу, в то времякак конец с взятым образом остается свободным, чтобыматериал для исследования можно было окрасить.Окрашивание образца выполняется непосредственно,без использования спиртового фиксажа, входящего вкомплект для окрашивания, поскольку спирт может уда-лить с ленты клеящий слой вместе с образцом. Послеокрашивания лента прикрепляется к слайду клеящимслоем, при этом следует избегать ее сминания. Образецрассматривается под микроскопом сквозь ленту, покров-ного стекла в этом случае не требуется.4) Взятие образцов методом поверхностного соскобаЭтот прием рекомендуется при:• сборе жирных чешуек,• лихенизации (Рисунок 14),• язвах с уплотнением по краям.Взятие материала для исследования в этом случае про- © L. Ordeixизводят скоблением поверхности кожи скальпельнымлезвием № 10 или 20. На участках, затронутых лихениза- 39

15-минутная консультация по поводу зуда у собакцией, желательно расправить кожу, растягивая ее между Рисунок 14. Лихенизация вентральнойбольшим и указательным пальцами, чтобы сделать до- части шеи у собаки с малассезиознымступными места, скрытые в складках. После взятия мате- дерматитомриал распределяют по предметному стеклу подобнотому, как намазывают масло на хлеб.D) Фиксация и окрашивание образцовВо всех случаях слайды должны быть промаркированы суказанием случая, участка тела или повреждения, откудавзят образец.В большинстве случаев образцы должны быть высуше-ны на воздухе, за исключением образцов, взятых с по-мощью клейкой ленты, которые подлежат непосред-ственному окрашиванию. Что касается жирных образцов(ушной серы, жирных чешуек), то их перед погружени-ем в спирт рекомендуется подвергнуть термофиксации.Для этого просто пару раз проведите слайдом над пла-менем на расстоянии около 2 см от него (стороной с об-разцом к себе).Наиболее распространенным в клинической практике © L. Ordeixкрасителем является краситель Diff Quick. Это веще-ство, используемое для окрашивания по Романовскому, следования узелков, содержимого пустул), а второй —выявляющее все элементы исследуемого объекта и поз- для «грязных» (ушной серы, клейкой ленты, мазков-от-воляющее различить базофильные и ацидофильные уча- печатков и т. д.).стки препарата, что важно для цитологического исследо- • Регулярно фильтруйте жидкости: это поможет удалитьвания. Его главное преимущество перед другими краси- осадок и частички образцов (серу, шерсть).телями заключается в простоте и быстроте применения • Регулярно меняйте наборы, в зависимости от часто-(15–30 секунд). При этом, однако, качество окрашива- ты их применения, чтобы избежать образованияния у него чуть ниже, чем у красителей при окрашивании осадка на образцах и обеспечить качественное окра-по методу Мая — Грюнвальда — Гимзы или Райта, кото- шивание.рые используются в диагностических лабораториях глав-ным образом для цитологических препаратов, получен- E) Исследование образцовных из новообразований. Сначала образцы исследуют при небольшом увеличенииОбразец погружается в краситель на 5–10 секунд на (40х), чтобы определить область, которая обладает наи-каждом этапе подготовки препарата (1 — фиксация, 2 — лучшими характеристиками для исследования (каче-окрашивание в красный, 3 — окрашивание в синий). ственно окрашена, достаточно насыщена клетками, одно-И каждый раз избыток жидкости следует удалить бумаж- слойная). Преимуществом образцов, полученных мето-ной салфеткой. После окрашивания образец необходимо дом отпечатка, является то, что клетки в них небыстро промыть под проточной водой и высушить на повреждены, хотя иногда материал обладает слишкомвоздухе в вертикальном положении для последующего большой плотностью. Исследование при небольшом уве-исследования. личении позволяет рассмотреть крупные элементы, на- пример Demodex (Рисунок 15) или грибные спорыРекомендации по поддержанию набора (Рисунок 16), которые не видны, если рассматривать ихдля окрашивания в рабочем состоянии сразу при большом увеличении (100х). Кроме того, мож- но видеть сразу значительные скопления клеток, оцени-• Нумерация на крышках флаконов (1, 2 и 3) помогает не перепутать крышки и избежать смешивания красителя с фиксажем, если они остаются в крышках.• Закрывайте флаконы сразу после окончания работы — это не позволит препаратам улетучиться и предотвра- тит их непроизводительное расходование.• Используйте два набора красок и фиксажей: один для «чистых» образцов (например, для цитологического ис- 40

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Рисунок 15. Цитологическое исследова- Рисунок 16. Цитологическое исследова- ние поверхности кожи собаки с диагно- ние образца, взятого с поверхности кожи зом пиодермия, вторичная по отношению собаки при помощи клейкой ленты. Обна- к демодекозу (Diff Quick, 400x) руживаются макроконидии сапрофитов и сферические структуры, напоминающие пыльцу (Diff Quick, 400х).© L. Ordeix © P. Prélaudвая признаки воспаления и выбирая на слайде участки, • Может присутствовать незначительное число кокков икоторые кажутся наиболее подходящими для исследова- грибов рода Malassezia.ния при значительном увеличении (400х). Их количество варьируется в зависимости от породы со-При таком увеличении все компоненты клеток могут баки, участка, с которого взят образец, и техники его по-быть отчетливо различимы, а некоторые микроорганиз- лучения. Например, для бассет-хаунда характерно при-мы (грибы и бактерии) — легко идентифицированы. сутствие значительного числа грибов Malassezia при от-Наконец, образец рассматривается при максимальном сутствии клинических признаков заболевания. Между темувеличении (1000х, с применением иммерсионного количество микроорганизмов, присутствие которых намасла, что позволяет полностью определить агенты ин- коже здоровой собаки может считаться нормальным, точ-фекции (например, Leishmania и мелкие бациллы) и но не определено, но принято считать, что максимальноераспознать элементы клеток. число кокков в иммерсионном поле составляет < 2 (1000х), а количество Malassezia в сухом поле должноЧтобы сохранить образцы в течение длительного време- составлять < 1–2.ни, их следует накрыть покровным стеклом со специ-альным клеем (Eukitt), и хранить в защищенном от све- Рисунок 17. Гранулы меланина на по-та месте. В повседневной практике, в случаях, когда об- верхности кератиноцитов (Diff Quick, 400х)разец не подлежит длительному хранению, егорекомендуется накрыть покровным стеклом, поместивкаплю жидкого парафина между образцом и стеклом. Этозначительно улучшает качество изображения, при какомбы увеличении — малом (40х), среднем (100х) или боль-шом (1000х) — он ни исследовался.F) Интерпретация1) Компоненты, обычно обнаруживаемые на © P. Prélaud поверхности кожи:• Кератиноциты, как правило, лишенные ядер, лишь у малой их части ядро присутствует. Часто на поверхно- сти эпителиальных клеток наблюдаются гранулы мела- нина (Рисунок 17). 41

15-минутная консультация по поводу зуда у собак • Отсутствие бацилл. Рисунок 20. Цитологическое исследова- • Отсутствие воспалительных клеток. ние образца с кожи собаки, страдающей атопическим дерматитом, которая непре- 2) Компоненты, обычно обнаруживаемые рывно лижет свои лапы (Diff Quick, 1000х). на поверхности кожи в слуховом канале: Отмечается значительное число плео- морфных бактерий, попавших на кожу из • Кератиноциты с ядрами и без ротовой полости, при отсутствии нейтро- • < 5 кокков в иммерсионном поле (1000х) фильного воспаления (Diff Quick, 1000х). • < 4 Malassezia в иммерсионном поле (1000х) Стрелкой указаны Simongsiella spp. • Отсутствие бацилл • Отсутствие воспалительных клеток Рисунок 18. Нейтрофильное воспаление с большим числом кокков в межклеточном пространстве при диагнозе пиодермия (Diff Quick, 1000х) © P. Prélaud 3) Компоненты, обычно обнаруживаемые на конъюнктиве: • Кератиноциты с ядрами и без • Лимфоциты • Нейтрофилы • Незначительное количество кокков и бацилл© L. Ordeix 4) Компоненты, обнаруживаемые при откло- нении от нормы Рисунок 19. Присутствие повышенного количества кокков и отсутствие воспали- • Присутствие дегенеративных нейтрофилов и кокков в тельных клеток, диагноз — чрезмерный межклеточном пространстве дает основание диагно- рост патогенных бактерий (Diff Quick, стировать бактериальную инфекцию (Рисунок 18). 1000х) • Наличие повышенного количества коков или присут-© P. Prélaud ствие бацилл при отсутствии воспалительных клеток свидетельствует о чрезмерном росте бактерий (Рисунок 19). Такой цитологический диагноз может быть поставлен после исчерпывающего исследования образца, если есть уверенность в полном отсутствии нейтрофилов и (или) эозинофильных гранулоцитов, а также остатков ядер, которые позволяют предполагать их наличие. Цитологическое исследование образцов, полученных с зудящих участков, которые лижет соба- ка, может выявить бактерии, источником которых яв- ляется ротовая полость, без патологических признаков (Рисунок 20). • Присутствие повышенного количества Malassezia поз- воляет констатировать чрезмерный рост Malassezia (Рисунок 21). • В целом при интерпретации образца следует прини- мать во внимание клинические признаки, если обнару- живается значительное количество микроорганизмов, несмотря на отсутствие воспалительных клеток (т. е. 42

15-минутная консультация по поводу зуда у собакРисунок 21. Присутствие повышенного Рисунок 21. Цитологическое исследо-количества грибов и отсутствие воспали- вание образца, взятого у собаки, боль-тельных клеток дает основание диагно- ной пиодермией. Обнаруживаются лим-стировать чрезмерный рост Malassezia фоциты и макрофаги, при этом некото-(Diff Quick, 1000х) рые из них находятся в процессе фагоцитоза кокков и нейтрофилов (Diff Quick, 1000х).© L. Ordeix © L. Ordeix констатируется чрезмерный рост микробов). У паци- • При цитологическом исследовании образца с поверхно- ента с атопическим дерматитом может развиться ре- сти кожи собаки эозинофилы обнаруживаются не часто, акция гиперчувствительности к компонентам бактерий и, как правило, изначально предполагают аллергиче- или грибам Malassezia. В подобных случаях присут- ский дерматит и эктопаразитоз. Иногда эозинофилы ствие даже незначительного количества микроорга- могут встречаться внутри пустул, что предположитель- низмов может оказаться клинически релевантным и но указывает на иммунообусловленную природу пустул, обусловить воспаление и (или) зуд и, следовательно, например при листовидной или эритематозной пузыр- послужить основанием к назначению противомикроб- чатке или при стерильном эозинофильном пустулезе. ной терапии.• Присутствие в образце, полученном из содержимо- • Присутствие в образцах, взятых из глубоких поврежде- го пустулы, недегенеративных нейтрофилов и мно- ний (язв), макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов од- жества акантолитических кератиноцитов (кератино- новременно с дегенеративными нейтрофилами являет- цитов с большим ядром, окруженных гипербазо- ся основанием для диагностирования глубокой пиодер- фильной цитоплазмой) позволяет предварительно мии (фурункулеза). При глубокой пиодермии количество диагностировать эксфолиативную (листовидную) пу- бактерий очень мало, и определить их очень трудно зырчатку , которая объясняет происхождение бакте- (Рисунок 22). риальной культуры. Биопсия дает возможность под- тверждить, что повреждение стерильно, и поставить • Присутствие эозинофилов и грибов рода Malassezia в окончательный дерматологический диагноз «эксфо- образцах, полученных у собаки с конъюнктивитом, лиативная пузырчатка». позволяет диагностировать аллергический конъюнкти- вит. У собак, страдающим зудом, это свидетельствует об атопическом дерматите. 43

Принципы микроскопииБольшинство базовых дополнительных исследований, используемых в ветеринарной дерматологиии предназначенных для подтверждения клинических предположений или хотя бы для ограничения пе-речня возможных дифференциальных диагнозов, требуют применения микроскопа.Приобретение клинического диагностического биологического микроскопа для исследований целе-сообразно по следующим причинам: - Расширение возможностей вашей профессиональной практики: моментальный доступ к диаг- ностической информации сокращает время выполнения диагностическо-терапевтического про- токола. - Повышение доходности бизнеса за счет сокращения количества анализов, отправляемых в сторон- нюю лабораторию. - Возможность демонстрации владельцам этиологии проблем, от которых страдают их питомцы, и, как следствие, совершенствование коммуникации с владельцами.Клинический биологический микроскоп, который вы выберете, должен быть эргономичным, простымв применении и не слишком дорогим ( > 600 и < 1000 евро).При выборе микроскопа необходимо учитывать следующие характеристики: - Оптические головки: у микроскопа должны быть монокулярная и бинокулярная головки. Желатель- но, чтобы было две головки с регулируемым межзрачковым расстоянием. - Увеличение: имеется в виду общее увеличение, которое является результатом умножения увеличе- ния окуляра (обычно составляет 10х) на увеличение объектива (2х, 4х, 10х, 20х, 40х, 100х). Чем больше увеличение, тем меньше поле видимости. - Освещение: должно использоваться проходящее освещение, то есть восходящее. - Предметный столик: это конструкция квадратной формы, которая позволяет перемещать держа- тель слайда с точностью до миллиметра. - Возможность заключения сервисного договора, в соответствии с которым каждые три года про- давцом микроскопа будет выполняться его чистка, что позволит поддерживать его в надлежащем состоянии.Метод: - В дерматологии большинство образцов исследуют сначала при малом увеличении (2х, 4х). Чем ниже положение конденсора, тем выше контрастность изображения. Когда паразитов уже можно рассмотреть, вы решаете, какой участок слайда вы хотите изучить при большом увеличении, что- бы определить возбудителя инфекции и строение клетки. - Сканируйте весь образец и всегда старайтесь использовать один и тот же метод (то есть исследуй- те изображение в направлении слева направо и сверху вниз и т. д.).Очищайте микроскоп каждый день после применения, чтобы удалить следы парафина и (или) иммер-сионного масла с предметного столика, конденсора и объектива. Если одна из этих жидкостей придетв контакт с сухим объективом (< 100х), немедленно очистите объектив и линзы специальной тканью.Будьте особенно осторожны, используя растворители, поскольку они могут повредить линзы.

15-минутная консультация по поводу зуда у собак6. Осуществление лечения> СОДЕРЖАНИЕВремя дорого, а при лечении зуда необходимо учитывать множество факторов. В условиях клиники об-щего профиля это порой бывает сложно, а потому проще всего, не делая попыток поставить диагноз, при-бегнуть к лечению кортикостероидами. У животного быстро наступает улучшение, однако при прекраще-нии лечения случается рецидив. Лечение зуда у собак должно осуществляться на двух уровнях: 1. До постановки диагноза 2. После постановки диагноза вовоспалительных препаратов необходимо, чтобы со-1/ До постановки бака перестала чувствовать дискомфорт, однако, соба- ки, которые их не получают, нередко поправляются бы- диагноза стрее. Дополнительное средство, которое может спо- *собствовать успеху лечения, — это шампунь.Лечение до постановки диагноза направлено на сниже-ние дискомфорта у животного, но не должно при этом Клиницисту важно помнить, что почти всегда пиодермиязатруднять постановку диагноза. Это означает, что на- вторична по отношению к некоторой другой проблеме.значения противовоспалительных средств, таких как кор- С этой точки зрения желательно составить переченьтикостероиды и циклоспорин, следует избегать, если в дифференциальных диагнозов, как это было показаноконечном счете они могут осложнить диагностику забо- выше. Наиболее распространенные причины зуда — этолевания. аллергические заболевания кожи и эктопаразиты. На этапе диагностики необходимо лечить животное от экто-Необходимо уточнить при помощи владельца, в каких паразитов, а также целесообразно использовать лечеб-областях тела собака испытывает зуд, а затем в резуль- ную диету.тате тщательного осмотра собаки определить, нет ли унее вторичной инфекции. Наиболее распространенными Возможно, будет установлена гиперчувствительностьтипами инфекции, при которых возникает зуд, являются животного к Malassezia (Рисунки 1 и 2). В этом случае,стафилококковая пиодермия и поражения, вызванные чтобы поддерживать количество грибов на поверхностигрибами рода Malassezia, о чем уже говорилось в главе, кожи на достаточно низком уровне, может потребовать-посвященной цитологическому исследованию поверх- ся лечение, которое иногда продолжается на протяженииностного слоя кожи. всей жизни животного и осуществляется с применением как местных, так и системных лекарственных средств. НоЕсли имеет место пиодермия, то курс лечения должен это довольно редкая ситуация. При подобном подходепродолжаться не менее трех недель, а лучше — еще не- интенсивность зуда может быть существенно уменьше-делю после клинического выздоровления. При глубо- на, и последующее лечение пациенту уже не потребу-кой пиодермии может потребоваться и более длитель- ется. Однако, если зуд сохраняется после того, как гри-ное лечение. В это время не следует давать животно- бы Malassezia удалены с кожи животного полностью, вму противовоспалительные препараты. Многие дальнейшем придется провести полное аллергологиче-ветеринарные врачи осознают, что применение проти- ское обследование. 45

15-минутная консультация по поводу зуда у собакA) Выбор соответствующего Спинозид и нитирапам также могут использоваться для лечения против быстрой победы над блохами. Для собак, страдающих зу- эктопаразитов дом, следует всегда выбирать качественные препараты против блох, чтобы быть уверенными, что эта проблемаС каждым годом на рынке появляется все больше и боль- не возникнет вновь и не усугубит зуд. Собаки с атопиче-ше препаратов против блох, клещей и вшей. Они не так ским дерматитом также могут страдать аллергией к уку-часто применяются против зуда, за исключением случа- сам блох.ев дерматита, вызванного анкилостомой и поражающегоконечности, что нередко наблюдается в перенаселенных, Такой двунаправленный подход должен способствоватьгрязных питомниках. быстрому избавлению животного от блох. Во всех слу- чаях, когда есть подозрение на заражение эктопаразита-Не существует единственного средства против эктопа- ми, все содержащиеся в доме собаки и кошки должныразитов, которое было бы применимо во всех случаях. подвергаться обработке. Забывать об этом нельзя! ЕслиПри лечении предположительного заражения эктопара- животное путешествует в машине, обивку машины такжезитами вначале определяют тип наиболее вероятного необходимо обработать спреем.возбудителя. Блохи являются наиболее распространен-ными паразитами, но при гиперчувствительности к уку- Если есть подозрение на эктопаразитов, и, вероятно,сам блох достаточно всего двух или трех блох, чтобы это Sarcoptes scabiei и Demodex canis, фипронил невызвать соответствующую реакцию и последующий зуд. будет эффективен. Sarcoptes scabiei не так легко об-У длинношерстных собак может быть не слишком мно- наружить при исследовании соскоба кожи, и врач мо-го блох, но обнаружить их так же трудно, как иголку в жет его пропустить. Поэтому собак с интенсивным зу-стоге сена. Если есть подозрение, что причиной про- дом можно всегда обрабатывать против клещей с при-блемы все-таки являются блохи, для уничтожения их не- менением селамектина или моксидектина. Селамектинпосредственно на собаках можно использовать препа- эффективен против блох, а имидаклоприд, содержа-раты на основе фипронила, а для обработки окружаю- щийся в моксидектине, также может использоватьсящей среды — на основе метопрена (перметрина). против блох, однако он легко смывается при частом мытье.Рисунок 1. Большой вандейский бассет- Рисунок 2. Зуд существенно уменьшилсягриффон с гиперчувствительностью к после перорального приема итраконазолаMalassezia© A. Chadwick © A. ChadwickПри обращении к врачу Та же собака спустя четыре недели Ловушки, о которых следует знать, до того как поставить диагноз• Не применяйте стероиды на стадии диагностики.• Не применяйте вместе стероиды и антибиотики.• Лечите пиодермию минимум три недели, а возможно, и дольше.• Пиодермия и малассезиозный дерматит не поддаются распознаванию.• Вы обязаны поставить диагноз, если это возможно. 46

15-минутная консультация по поводу зуда у собак Ловушки, встречающиеся во время лечения• Не удалось определить саркоптозную чесотку.• Неправильно применено средство топикального применения.• Собаку вымыли прежде, чем средство топикального применения абсорбировалось, или ее мыли слишком ча- сто и смыли препарат против блох.• Собаку не взвесили перед противопаразитарной обработкой и назначили слишком малую дозу препарата.Причиной зуда могут являться некоторые виды клещей ветеринарный врач направляет животных в специализи-рода Demodex, однако обычно его вызывают вторичная рованную клинику и делает в истории болезни запись опиодермия и аллергия. В подобных случаях опять же том, что собака находится на экспериментальной диете.противопоказаны кортикостероиды, поскольку они обла- Между тем, из ответов владельца на вопросы анкеты вид-дают иммуносупрессивным действием и облегчают по- но, что при гипоаллергенной диете собака получает ла-вторную клещевую инвазию. комства, жевательные палочки и собачье печенье. Клиент, по-видимому, не понял, о чем его просил вете-B ) Трудности в применении ринарный врач общей практики. исключающей диеты Еще одна проблема возникает, если в доме есть дети,Пищевая гиперчувствительность является причиной зуда которые роняют пищу со стола, и собака успевает съестьу 5–10% пациентов специализированных клиник. Весьма ее, прежде чем ее уберут. Иногда члены семьи владель-распространена повышенная чувствительность к пыли, ца собаки не столь сознательны, как он сам, и продол-пыльце и блошиным укусам. Однако применение исклю- жают предлагать собаке угощение без ведома владель-чающей диеты обходится относительно недорого и при ца. При таких обстоятельствах у собаки с аллергией неэтом весьма эффективно при необходимости выявить пи- только не наступает улучшение, но и наблюдается ухуд-щевые компоненты, являющиеся причиной кожных про- шение, и так будет продолжаться до тех пор, пока соба-блем у собаки. Причин зуда может быть несколько. ке не будет поставлен диагноз, при котором профилак-Например, собака может страдать пищевой аллергией и тические меры лишь ужесточатся и доставят собаке ещепри этом иметь аллергию на пылевых клещей. Если врач больший дискомфорт.будет лечить только аллергию, вызванную пылевым кле-щом, собаке не станет лучше. Существует три типа экспериментальных диет. • Корм на основе гидролизата;Необходимо потратить несколько минут, чтобы объяснить • Корм промышленного производства с источникамиклиенту, какое значение имеет экспериментальная диета,а также вручить ему проспект, в котором также содержит- белка и углеводов, отличными от содержавшихся вся эта информация. Это очень важно. Во многих случаях прежнем рационе; • Корм домашнего приготовления, который собака рань- ше ела крайне редко. Ловушки, подстерегающие при применении экспериментальной диеты• Собака имеет доступ к мусорному ведру или подбирает мусор на улице.• Другие люди продолжают давать ей лакомства.• Владелец не до конца понимает, что от него требуется, и продолжает давать собаке лакомства, еду со стола и прочее.• При выборе новой диеты в ней сохраняются многие компоненты, которые присутствовали в предыдущей диете.• Применение диеты приводит к улучшению, но после постановки диагноза не происходит смены рациона в со- ответствии с ним.• Подозрение на пищевую аллергию остается, но перехода к очередной экспериментальной диете не происходит.• Диета не дает результата, поскольку имеется вторичная инфекция или заражение эктопаразитами. 47

15-минутная консультация по поводу зуда у собакЕсли животное было переведено на экспериментальную • Категория 1b: антибиотики, общая активность кото-диету, но улучшения его состояния не наступило, а компо- рых против SPI составляет от 70 до 90%.ненты, входящие в состав новой диеты, напротив, вызы-вают ухудшение, поскольку наблюдается их пищевая непе- - Клиндамицин: 11 мг/кг один раз в день.реносимость, необходимо перевести собаку на другую - Сульфонамид и триметоприм: 5 мг/кг/день тримето-экспериментальную диету. Наконец, при примененииэкспериментальной диеты важно убедиться, что излечена прима.вторичная инфекция, так как отсутствие улучшения можетбыть обусловлено присутствием вторичной инфекции. Категория 2 — антибиотики, применяемые в дерматологии по специальному назначениюКак уже говорилось, использование корма высокого каче-ства может стать причиной улучшения состояния кожи и •Категория 2а: антибиотики, которые могут приме-уменьшения зуда, если собака не страдает пищевой ал- няться строго по назначению после изоляции бактери-лергией. Это может быть обусловлено содержанием в кор- альной культуры и определения чувствительности к ан-ме соответствующего количества жирных кислот Омега 3 тибиотику.и Омега 6, а также других ингредиентов, способствующихулучшению состояния кожи. -Флюороквинолоны: энрофлоксацин, марбофлоксацин, ибафлоксацин, дифлоксацин. Могут применяться приC) Выбор антибиотиков лечении поверхностной и глубокой пиодермии при отсут- ствии результата соответствующего правильно применен-Есть несколько антибиотиков, которые пользуются дове- ного первоочередного лечения (с выполнением исследо-рием дерматологов. Они перечислены в таблице на сле- ваний чувствительности к антибиотикам); глубокой пио-дующей странице с указанием необходимых доз. дермии с риском бактериемии, пиодермии, вызванной Pseudomonas, среднем отите, не сопровождающемся разрушением кости. Доза энрофлоксацина, дифлоксаци- на: 5 мг/кг/день, марбофлоксацина: 2 мг/кг/день, ибаф- локсацина: 15 мг/кг/день.Бактерией, наиболее часто вызывающей пиодермию у со- • Категория 2b: цефовецин (cefovecin, цефалоспоринбак, является Staphylococcus pseudintermedius. После 3-го поколения) назначают в редких случаях, когдаизменения классификации групп Staphylococcus это на- лечение затруднено, но схемой предусмотрено повто-именование получил бывший Staphylococcus intermedius. рение инъекций каждые 14 дней вплоть до клиническо-Обычно он устойчив к окситетрациклину, пенициллину, ам- го выздоровления. Его активность не превосходит ак-пициллину и амоксициллину. Эти антибиотики не следует тивности первого поколения цефалоспоринов, такихприменять при лечении пиодермии у собак. Идеальный ан- как цефалексин, он также эффективен против группытибиотик должен подавлять специфические бактерии, грамотрицательных организмов. Его применение мо-проявляя бактерицидное действие, однако в случаях, когда жет вызвать привыкание.собака не находится в состоянии иммуносупрессии, могутприменяться бактериостатические антибиотики нешироко- •Категория 3 — нерекомендуемые антибио-го спектра действия, чтобы они не причиняли вреда фло- тики, которые часто приводят к развитиюре, обитающей на коже и в пищеварительном тракте. привыкания (амоксициллин, ампициллин),Антибиотики, используемые в ветеринарной дерматологии, отличаются слабой кожной диффузией (тет-могут быть разделены на три категории. рациклин) или являются потенциально ток- сичными (гентамицин)Категория 1 — антибиотики, являющиеся вдерматологии предпочтительными Чтобы правильно назначить дозу антибиотика, собаку, страдающую пиодермией, необходимо взвесить. Как го-• Категория 1а: антибиотики, которые на протяжении ворилось выше, давать такие преператы надо не менее нескольких лет сохраняют более 90% своей активности трех недель, а в случаях глубокой пиодермии — дольше. против Staphylococcus pseudintermedius (SPI) и эф- В клинике общего профиля часто назначаются короткие фективность которых в дерматологии собак была под- курсы различных антибиотиков, после которых до конца тверждена. не ясно, удалось ли вылечить инфекцию. Результатом ста- новятся частые и неоднократные рецидивы Применение- пенициллиназа-устойчивые пенициллины: амоксицил- антибиотиков по принципу «on-оff» может стать причиной лин + клавулановая кислота. Минимальная доза: 12,5 устойчивости бактерий, которую, например, демонстри- мг/кг дважды в день. рует Staphylococcus aureus (MRSA) или pseudinterme- dius (MRSP) по отношению к метициллину.- цефалоспорины 1-го поколения: цефалексин. Минимальная доза 15 мг/кг дважды в день. В случаях, когда реакция на предположительно подходя- щий антибиотик слабая, следует проверить чувствитель-- фуцидиновая кислота (только местно): дважды в день на пораженный участок, площадь которого занимает не- значительную часть поверхности тела. 48

15-минутная консультация по поводу зуда у собакТаблица 1. Перечень антибиотиков, пользующихся доверием дерматологов, суказанием их дозировок Семейство Примеры Дозы• Макролиды • Клиндамицин • 5–10 мг/кг/день и линкозамиды • Эритромикоин • 15 мг/кг 3 раза в день • Линкомицин • 40–50 мг/кг/день• Потенцированные пенициллины • Клавулановая кислота — • 12,5-25 мг/кг 2 раза в день• Цефалоспорины потенциированный амоксициллин• Флюороквинолоны • Цефадексин • 15-30 мг/кг 2 раза в день • Цефовецин • 8 мг/кг каждые 14 дней• Потенциированные сульфонамиды • Энрофлоксацин • 5-10 мг/кг 1 раз в день • Марбофлоксацин • 2-5 мг/кг 1 раз в день • Ципрофлоксацин • 5-15 мг/кг 1 раз в день • Триметоприм — сульфадиазин • 5 мг/кг 2 раза в деньность культуры и попытаться обнаружить MRSA или интенсивность зуда по визуально-аналоговой шкалеMRSP. Выбор препарата будет зависеть от типа культуры (см. стр.13). «Очистив» собаку от инфекции, можно су-и ее чувствительности. дить, в какой степени зуд был ею обусловлен.D) Лечение Malassezia у собак Если собака чувствует себя значительно лучше, зуд у нее существенно уменьшился, а состояние кожи улучшилось,Собакам могут потребоваться препараты как системного, это может свидетельствовать о том, что удалось спра-так и местного действия. Большинство препаратов мест- виться с инвазией эктопаразитов, либо об эффективно-ного действия содержат хлоргексидин, миконазол или ке- сти экспериментальной диеты. Следует попробовать вер-токоназол. Кетоконазол или итраконазол чаще исполь- нуть собаку к первоначальной диете, и если в течение не-зуются в качестве препаратов системного действия. Доза дели вновь ее состояние ухудшится, наиболее вероятнойопределяется таким образом, чтобы грибковые пробле- причиной проблемы можно считать пищевую аллергию.мы собаки можно было держать под контролем. Очередной перевод собаки на экспериментальную диету должен снова повлечь за собой улучшение ее состояния.E) Лечение на этапе Собака может чувствовать себя лучше, но зуд, который диагностики уменьшился, может проявиться снова. Это даст основа- ние предполагать атопический дерматит. Если улучше-На стадии диагностики желательно, чтобы эффект ние не наступило или же состояние животного ухудши-лечения зуда подвергался оценке. Это позволит врачу лось, можно предположить атопический дерматит, при-не ошибиться с постановкой диагноза. Если животное сутствие грибов Malassezia или чесотку. Процесспоступает в клинику с сильным зудом и явной пиодер- постановки диагноза упрощается, если в нем принимаютмией, его отсылают домой, назначив ему четырехне- участие сразу несколько специалистов. Определить ин-дельный курс антибиотиков, экспериментальную диету тенсивность зуда невозможно, если собаке даются про-и обработку против эктопаразитов. Через четыре неде- тивовоспалительные препараты.ли собаку приводят на прием снова. У нее может на-блюдаться значительное улучшение, улучшение в той Если улучшение незначительно или отсутствует вообще,или иной степени, ее состояние может также остаться врачу следует уточнить диагноз, и если все прочие болез-прежним или даже ухудшиться. Оценить изменения ни были исключены, следует выполнить внутрикожныеможно по состоянию кожи (сократились ли проявления исследования и анализы крови на аллергию. Как толькопиодермии, отросла ли шерсть и т. д.), а также измерив диагноз будет поставлен, лечение, направленное на устранение зуда, имеет шансы на успех. 49