2 0 . 32010 #The worldwide journal for the companion animal veterinarian © Xerri YouriЖурнал Veterinary Focus издается на английском, фран-цузском, немецком, китайском, нидерландском, итальян-ском, польском, португальском, испанском, японском,греческом и русском языках. ОТ РЕДАКЦИИ Нам, людям XXI века, может показаться странным, что в дохристианском обществе вопросы, связанные с печенью, часто станови- лись предметом споров и догадок, а иногда вокруг них даже возникали мифы и мистические практики. Во многих культурах этому органу приписывали поразительную силу, власть над всем организмом и управление такими страстями, как гнев, ревность, озлобле- ние. По меньшей мере в одной из древних цивилизаций с печенью связывались представления о божественной сущности и пророче- ском даре. Хотя мы сейчас и считаем подобные теории фантастическими, тем не менее идея об особой роли печени — самого круп- ного внутреннего органа — благополучно дожила до наших дней. Мистицизм, несомненно, в свое время послужил богатой почвой для развития научного знания, но печень и в наши дни не переста- ет удивлять ученых и ставить перед ними сложные задачи. Это единственный орган млекопитающих, способный к интенсивной ре- генерации. Древние были правы: это средоточие сил организма, его «производственный центр», где ежедневно запускаются в бук- вальном смысле сотни химических процессов. Благодаря печени мы поддерживаем гомеостаз и здоровье, а ее болезни могут привес- ти к летальному исходу. Сейчас мы обладаем достаточно полным знанием о физиологии и патологии печени, однако клиницисты,сталкивающиеся с нарушениями функции этого органа, нередко бывают вынуждены признать, что данная область ветеринарии разработана не так хорошо,как многие другие. Проблемы, возникающие при лечении болезней печени, связаны прежде всего с тем, что препаратов, специфичных для этого органа, чрез-вычайно мало, а многофункциональность печени требует сложного и комплексного подхода к ее лечению.На страницах этого номера мы осветили некоторые малоизученные вопросы, связанные с заболеваниями печени. Однако печень выполняет в организме на-столько важную роль, что обсудить все имеющиеся проблемы в рамках одного номера невозможно. Поэтому специалисты, принимавшие участие в подго-товке журнала, уделили большое внимание составлению списков литературы и отобрали издания, которые, как мы полагаем, будут полезны каждому вет-врачу, работающему с мелкими животными. Надеемся, что эти публикации помогут вам приподнять завесу тайны хотя бы над некоторыми вопросами. Юэн Макнил, главный редактор СОДЕРЖАНИЕВоспалительные заболевания печени у кошек (обзор) с. 02 Даниэла Ганн-Мур и Ники РидПортосистемные шунты у собак: обзор подходов к диагностике и лечению с. 09 Кэтрин ПратчкеДостижения в области кормления… Диетотерапия при болезнях печени с. 16 Винсент БьюржМой подход к решению проблемы… Желтуха у собак с. 17 Патрик Лекуэндр и Колетт АрпайянжХирургические операции на внепеченочной части желчевыводящей системы с. 25 Мария Элена Мартинес и Родольфо Бруль-ДэйЛабораторная диагностика заболеваний печени с. 32 Роберт УошебауАктивность печеночных ферментов как диагностический маркер с. 38 Элизабет ЛандОпухоли печени: диагностика и лечение с. 41 Хосеп Пастор и Марта Планеллас БаксНаши рекомендации… Получение биоптатов печени с. 48 Давиде де Лоренци Veterinary Focus, Vol 20 n°3 - 2010 Find the most recent issues of Veterinary Focus on IVIS website: www.ivis.orgEditorial committee • María Elena Fernández, DVM Scientific Translation control CEO: Bernardo Gallitelli• Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. Communications, Royal Canin, Spain • Imke Engelke, DVM (German) Address: 85, avenue Pierre Grenier ACVIM, Dipl. ACVN, HealthandNutritional 92100 Boulogne - France Sciences Director, Royal Canin, France • Hervé Marc, Global Corporate Affairs • Noemi Del Castillo, PhD (Spanish) Phone: +33 (0) 1 72 44 62 00•Philippe Marniquet, DVM, Publishing & Manager, RoyalCanin,France • Eva Ramalho, DVM (Portuguese) Scientific Events Manager,RoyalCanin, • Giulio Giannotti, BSc (Italian) Printed in the European Union France • Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, • Prof. Robert Moraillon, DVM (French) ISSN 1354-0157•Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific Royal Canin, Italy • Matthias Ma, DVM (Chinese) Communications and External Affairs, Circulation: 80, 000 copies Royal Canin, UK Editor • Ben Albalas, DVM (Greek)•Franziska Conrad, DVM, Scientific • Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS • Atsushi Yamamoto, DVM (Japanese) Legal deposit: June 2010 Communications, Royal Canin, Germany Editorial secretary • Boris Shulyak, PhD (Russian)• Julieta Asanovic, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Communications, Royal • Laurent Cathalan Canin, Argentina [email protected] Deputy publisher: Buena Media Plus • Olivia Amos Artwork • Youri Xerri Published by Royal CaninВсе права по печати и распространению в России принадлежат ЗАО «Рускан». Продажа журнала Veterinary Focus запрещена.Правила применения лицензированных лекарственных препаратов в разных странах неодинаковы.При отсутствии специальной лицензии ими следует пользоваться с большой осторожностью.
Воспалительные болезни печени кошек – обзор Даниэла Ганн-Мур, Ники Рид, BSc, BVM&S, PhD, BVM&S, Cert VR, FHEA, MACVSc, DSAM (Feline) MRCVS Dipl. ECVIM-CA, MRCVS Факультет ветеринарной медицины университета Факультет ветеринарной Эдинбурга, Великобритания медицины университета Эдинбурга, Великобритания Доктор Ганн-Мур с отличием окон-чила университет Эдинбурга в 1991 году. В течение года за- Доктор Рид получила квалификацию ветеринарного врача внималась ветеринарией мелких животных, а затем перешла университете Эдинбурга в 1988 году, несколько лет прорабо-в Центр здоровья кошек при университете Бристоля, где тала в клинике, а затем, в 1999 году, вернулась в университет,вначале работала как сотрудник Консультационного бюро а точнее, в университетскую диагностическую клинику дляпо здоровью кошек, затем как специалист по здоровью ко- мелких животных. В 2004 году она приняла предложение за-шек компании Duphar. В 1997 году защитила докторскую нять пост старшего научного сотрудника Консультационногодиссертацию по теме «инфекционный перитонит кошек». бюро по здоровью кошек. В настоящее время доктор Рид пре-Некоторое время преподавала ветеринарную патологию в подает на отделении медицины непродуктивных животныхБристольской школе ветеринарной медицины, а затем, вер- университета Эдинбурга. В область ее научных интересов вхо-нувшись в Эдинбург, открыла собственную клинику, спе- дят неотложная помощь и болезни кошек.циализирующуюся на работе с кошками. В настоящее вре-мя имеет ученое звание профессора и руководит Центром Введениеисследования болезней непродуктивных животных. Болезни, сопровождающиеся поражением печени, КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ условно можно разделить на воспалительные и невоспа- лительные. В отличие от собак, у которых воспалитель- Болезни кошек, сопровождающиеся ный процесс обычно развивается в паренхиме печени, у поражением печени, можно разделить на две кошек наиболее часто поражается желчевыводящая си- группы: воспалительные и невоспалительные. стема, и лишь при очень тяжело протекающих болезнях воспалительная реакция может распространиться на па- Причины болезней печени у кошек часто бывают ренхиму органа. Как следствие, у кошек при болезнях иными, чем при аналогичных патологиях у печени часто проявляется желтуха (Рисунок 1), но ред- собак. ко развивается цирроз, приводящий к уменьшению раз- меров печени. За исключением случаев портосистемно- Тяжесть клинической картины болезней печени го шунта у кошек редко отмечают уменьшение этого ор- может варьировать у кошек в широких пределах гана. Следует помнить и о том, что поражения печени — от легкой, характеризующейся могут возникать у кошек при системных заболеваниях, слабозаметными изменениями общего состояния например при инфекционном перитоните. В настоящей пациента, до очень тяжелой, сопровождающейся статье приведен обзор воспалительных заболеваний пе- разнообразными нарушениями обмена веществ. чени кошек. При его написании мы не стали анализиро- вать невоспалительные заболевания, наиболее значи- Наиболее часто болезни печени у кошек мым из которых является липидоз печени; тем не менее проявляются такими клиническими нарушениями, о них следует помнить, особенно при проведении диф- как желтуха, асцит и гепатомегалия — при их ференциальной диагностики воспалительных болезней выявлении необходимо прибегнуть к печени. К числу невоспалительных заболеваний данно- дифференциально-диагностическим го органана, помимо вышеупомянутого липидоза пече- исследованиям. Для диагностики первичного ни, относятся опухоли, портосистемный шунт, амилои- заболевания, вызвавшего поражение печени, доз и поликистоз печени. обычно возникает необходимость в проведении биопсии последней. Воспалительные болезни печени В случае проявления у больного животного Принимая во внимание, что у кошек воспалительные болез- анорексии следует кормить его через зонд ни печени в типичных случаях поражают преимуществен- (носопищеводный или пищеводный) либо через но желчевыводящую систему, было бы правильнее обозна- гастростомическую трубку.2 / / Veterinary Focus
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ КОШЕК — ОБЗОРчить их термином «холангит». В Великобритании холан- Рисунок 1. ©Danielle Gunn-Mooreгит диагностируют у кошек значительно чаще других бо-лезней печени. Различные формы холангита идентифици- Кошка с болезнью печени, при которой проявляется желтуха.руют по характеру патологических изменений, выявляе-мых при гистологическом исследовании биоптатов фоцитарном холангите — из-за портальной гипертонии,печени. К сожалению, в последние годы в ветеринарной вызванной перипортальным фиброзом и циррозом.литературе эти формы холангита авторы называют раз-ными терминами, вследствие чего WSAVA (Всемирная Диагностикаассоциация ветеринарной медицины мелких домашнихживотных) выпустила специальное руководство, предна- С помощью биохимического анализа сыворотки кровизначенное для стандартизации обозначений болезней пе- обычно выявляют легкое или умеренное, реже очень су-чени, диагностируемых у кошек (1). щественное повышение активности печеночных фермен- тов, увеличение концентрации желчных кислот, гиперби-Комплекс воспалительных болезней печени кошек, назы- лирубинемию, гиперглобулинемию и гипоальбумине-ваемый холангитом, включает лимфоцитарный холангит, мию. При проведении общего анализа крови отмечаютнейтрофильный холангит и хронический холангит, вызы- легкую анемию, лимфопению и лимфоцитоз, моноцитозваемый печеночным сосальщиком (1). Лимфоцитарный и/или тромбоцитопению. Время свертывания крови оченьпортальный гепатит легкого течения не был включен в часто удлиняется. В асцитной жидкости, если она скапли-этот перечень, поскольку предполагается, что данная па- вается в брюшной полости, как правило, выявляют высо-тология возникает как следствие неспецифической реак- кое содержание белка. При ультразвуковом исследованииции, которая развивается при болезнях других органов и в ряде случаев удается обнаружить гетерогенность струк-тканей или на стадии выздоровления после гепатита: в од- туры паренхимы печени, которая обычно проявляетной из публикаций сообщалось о том, что частота диагно- гиперэхогенность. При гистологическом исследовании встики этого легко протекающего синдрома у кошек в воз- типичных случаях патологии выявляют перипортальнуюрасте старше 10 лет превышает 80 % (2). инфильтрацию лимфоцитами. Также можно обнаружить портальный фиброз и пролиферацию желчных протоков.Лимфоцитарный холангит Дифференциальная диагностикаЭтиология негнойного, или лимфоцитарно-плазматическо-го холангита/холангиогепатита остается неизвестной, но При многих заболеваниях могут развиваться как отдель-предполагают, что в основе его патогенеза лежат механиз- ные клинические нарушения, присущие лимфоцитарно-мы, ассоциированные с активностью иммунной системы. му холангиту, так и весь комплекс изменений, характер- ных для данной патологии (Таблицы 1–3). Их необходи-Описание мо исключить, чтобы убедиться в том, что у животного действительно лимфоцитарный холангит. В первую оче-Лимфоцитарный холангит может поражать кошек любо- редь следует подтвердить отсутствие у пациента инфек-го возраста, но чаще всего его диагностируют у молодых ционного перитонита (это особенно важно в случаях ас-и взрослых, но не стареющих кошек. По наблюдениям не- цита), нейтрофильного холангита, липидоза печени, лим-которых исследователей, персидские кошки подвержены фомы, а если у кошки заметно снижается масса тела, тоданной патологии в большей степени, чем кошки других необходимо исключить гипертиреоидизм и экзокриннуюпород (3). недостаточность поджелудочной железы.Заболевание обычно носит хронический характер и раз-вивается незаметно, но в ряде случаев оно приобретает Лечениечерты острого воспалительного процесса. У пораженныхкошек лимфоцитарный холангит обычно проявляется Лечение лимфоцитарного холангита носит по большейжелтухой, однако во всем остальном клиническое состоя- части эмпирический характер, поскольку НЕ СУЩЕ-ние животных в типичных случаях протекания болезни СТВУЕТ специфических средств лечения болезней пе-остается хорошим, и животные нередко проявляют поли- чени. Благотворное влияние на состояние животных сфагию. Тем не менее, несмотря на повышенный аппетит, заболеваниями печени оказывает поддерживающая те-масса тела кошек по мере развития заболевания может рапия (см. Таблицу 4).уменьшаться. Если у животного возникают рвота и/илипонос, то в таких случаях полифагия, как правило, сме-няется анорексией. У больных кошек при пальпации от-мечают увеличение размеров печени и мезентериальныхлимфатических узлов; может возникать легкая форма ге-нерализованной лимфаденопатии. В случаях прогресси-рования патологического процесса болезнь принимаетформу хронического билиарного цирроза, сопровождаю-щегося гепатитом, печеночной энцефалопатией и эпизо-дическими кровотечениями. Асцит возникает по разнымпричинам: при остром течении болезни — вследствиеразвития в печени экссудативных процессов (это созда-ет трудности дифференциации болезни от влажной фор-мы инфекционного перитонита), а при хроническом лим- Veterinary Focus / / 3
Таблица 1.Дифференциальная диагностика причин желтухиПрегепатические причины Гепатические причины Постгепатические причины Сепсис• Инфекции: • Холангит: - Желчнокаменная болезнь - Сальмонеллы - M. hemofelis - лимфоцитарный - Разрыв желчного протока - Кишечная палочка - M. hemominutum - острый нейтрофильный - Стрептококки - M. turicensis - хронический или желчного пузыря - Стафилококки - B. felis нейтрофильный - Опухоли - вирус лейкемии кошек - липидоз печени - Панкреатит (FeLV) - Другие обширные поражения • Токсины:• Иммунные реакции: - лекарственные средства поджелудочной железы - первичная аутоиммунная - тяжелые металлы - Непроходимость общего гемолитическая анемия, - реакция на • Опухоли желчного протока при лекарственные препараты - гепатоцеллюлярная болезнях (метимазол, парацетамол, карцинома двенадцатиперстной кишки ацетаминофен, пропофол, - гепатома метиленовую синь), - билиарная карцинома токсины, луковичные растения • Инфекции - инфекционный• Нарушения обмена веществ: перитонит кошек - гипофосфатемия - токсоплазмоз - диабетический кетоацидоз • Амилоидоз (сиамская порода кошек)• Аномальные - недостаточность • Кистоз пируваткиназы (абиссинская и сомалийская породы кошек), - порфирия, - повышенная ломкость эритроцитов (абиссинская и сомалийская породы кошек)• Преднизолон дают кошкам перорально. Препарат на- нию с ситуацией, когда болезнь клинически проявляется значают больным животным в дозе 1–2 мг/кг массы тела одной только желтухой, поскольку при асците по мере раз- через каждые 12 часов. Поскольку предполагается, что вития холангита может повышаться интенсивность фибро- в патогенезе данной болезни ключевую роль играет ре- за паренхимы печени. Хотя клинические признаки заболе- активность иммунной системы, то для лечения считают вания у кошек могут исчезать (спонтанно или в результа- уместным применять иммунодепрессанты. После стаби- те лечения), владельцы все же должны быть осведомлены лизации клинического состояния животного и наступ- относительно того, что у их питомцев могут периодически ления ремиссии дозу преднизолона постепенно сни- возникать рецидивы болезни и что для профилактики но- жают по 1 мг/кг массы тела каждые 48 часов на протя- вых эпизодов лимфоцитарного холангита некоторые паци- жении 6–12 недель. енты нуждаются в длительном лечении преднизолоном.• В качестве альтернативы преднизолону можно приме- Нейтрофильный холангит нять другие иммунодепрессанты, например метотрек- сат (перорально в дозе 0,13 мг/кошку три раза с интер- В литературе неоднократно описаны острая и хрониче- валом в 8–12 часов; курс повторяют каждые 7–10 дней), ская формы гнойного или экссудативного холанги- хлорамбуцил (перорально в дозе 2–5 мг/м2 поверхно- та/холангиогепатита. Нейтрофильный холангит обычно сти тела с интервалом в 48 часов или перорально в дозе возникает в результате распространения инфекции из же- 2–4 мг с интервалом в 1–3 недели), а также циклоспо- лудочно-кишечного тракта в печень. Далее она по желч- рин A (его применяют перорально с обязательным мо- ным протокам может перейти на поджелудочную желе- ниторингом концентрации в сыворотке крови, начиная зу. Болезнь воспаленной кишки также часто сопровожда- с дозы 2 мг/кг массы тела с интервалом в 12 часов). ется нейтрофильным холангитом и панкреатитом — их Следует иметь в виду, что при лечении всеми вышепе- ассоциацию называют «триадитом». Недавно были полу- речисленными препаратами существует потенциальная чены доказательства участия инфекции Helicobacter pylo- опасность возникновения гепатотоксического эффекта. ri в патогенезе данной патологии (4). Не следует применять азатиоприн, который проявляет в отношении кошек высокую токсичность. ОписаниеПрогноз В большинстве случаев нейтрофильный холангит реги- стрируют у старых животных и кошек среднего возраста,Проведено не так уж много исследований с участием ко- хотя болеют и молодые. При остром течении болезни кли-шек, больных лимфоцитарным холангитом, однако осно- нические признаки, как правило, носят тяжелый характер.ванное на клинических наблюдениях мнение большин- У пораженных животных возникают лихорадка, анорек-ства авторов относительно курабельности данного забо- сия, рвота и сонливость. Рвота часто бывает при всех ти-левания совпадает. пах билиарной болезни, что, по всей видимости, обуслов-Прогноз при лимфоцитарном холангите значительно лено раздражением вегетативной нервной системы про-ухудшается в случае развития у кошек асцита по сравне- дуктами воспаления желчных протоков — как следствие,4 / / Veterinary Focus
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ КОШЕК — ОБЗОРТаблица 2.Дифференциальная диагностика асцитаТранссудат Модифицированный транссудат Экссудат Другие • Скопление крови• Снижение онкотического давления: • Новообразования: • Септический - нефропатия, - рак органов брюшной перитонит в брюшной полости сопровождающаяся потерей полости • Скопление мочи белка - лимфангиосаркома • Инфекционный - энтеропатия, перитонит кошек в брюшной полости сопровождающаяся потерей • Воспаление: белка - панкреатит • Желчный - снижение синтеза веществ в - холангит перитонит печени при ее болезнях - недополучение питательных • Токсоплазмоз веществ - тяжелые ранения• Повышенное гидростатическое давление: - сердечная недостаточность - портальная гипертония - цирроз печени - тромбоз воротной вены - гипоплазия воротной венывозникает возбуждение рвотного центра головного мозга. Таблица 3.При остром нейтрофильном холангите у кошек могут воз- Дифференциальная диагностика гепатомегалииникать желтуха и/или абдоминальные колики. Остраяформа болезни при отсутствии эффективного и своевре- Опухоли Лимфомаменного лечения часто переходит в хроническую. Гепатоцеллюлярная карциномаПродолжительность течения хронического нейтрофиль- Гепатоманого холангита обычно колеблется в широких пределах — Билиарная карциномаот нескольких месяцев до нескольких лет, в течение кото- Мастоцитомарых время от времени возникают анорексия и рвота, нафоне которых отмечают снижение массы тела животных. Воспаление Холангит (лимфоцитарный,У кошек при данной патологии наиболее выражены жел- нейтрофильный)туха и гепатомегалия, асцит диагностируют редко.Системные клинические нарушения бывают обусловлены Нарушения Липидоз печенивторичными инфекциями, одновременно протекающими метаболизма / Сахарный диабетболезнями печени и поджелудочной железы, а также триа- болезни эндокринной Гиперадренокортицизмдитом: в одной из работ хронический холангит в 83% слу- системы Акромегалиячаев сочетался с болезнью воспаленной кишки, а у 50%пораженных им кошек диагностировали панкреатит (5). Аномалии Лизосомные болезни накопления Поликистоз печени/другиеДиагностика болезни печени АмилоидозНа начальной стадии острого нейтрофильного холангита, Телеангиэктазия/пурпуракогда воспалительный процесс охватывает только наибо-лее крупные желчные протоки и желчный пузырь, изме- Застойные процессы Болезни сердцанения содержания общего билирубина и даже печеночныхферментов в крови могут быть небольшими, а у части за- Инфекции Инфекционный перитонит кошекболевших кошек они вообще отсутствуют. В более типич- Токсоплазмоз (особенно котят)ных случаях отмечают легкое или умеренное увеличениеконцентрации в крови аланинтрансаминазы, щелочной кового исследования. В типичных случаях болезни печеньфосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, желчных при ультразвуковом сканировании выглядит гетерогеннойкислот и билирубина. В большинстве случаев хроническо- и имеет повышенную эхогенность. Желчные протокиго нейтрофильного холангита регистрируют повышение чаще всего расширены (диаметр просвета превышаетконцентрации в крови печеночных ферментов (концентра- 5 мм) и выглядят извилистыми. Желчный пузырь бываетция гамма-глютамилтранспептидазы, как правило, изме- расширенным, его стенка утолщена (> 1 мм), что позво-няется больше, чем концентрация щелочной фосфатазы). ляет предположить наличие холецистита. В спорадиче-Общий анализ крови у многих кошек с данной патологи- ских случаях развивается желчнокаменная болезнь.ей выявляет легкий или умеренный лейкоцитоз, обуслов- Наряду с изменениями, обусловленными нейтрофильнымленный, как правило, увеличением концентрации нейтро- холангитом, при ультразвуковом исследовании у частифилов. При хроническом или тяжелой форме нейтрофиль- кошек обнаруживают увеличение мезентериальных лим-ного холангита могут возникать легкая анемия, фатических узлов, неровность контуров поджелудочнойлимфопения или лимфоцитоз, моноцитоз и/или тромбоци- железы и/или утолщение стенок двенадцатиперстнойтопения. Бывают случаи увеличения времени свертывания кишки. Под контролем ультразвукового сканированиякрови. Рентгенографическое обследование больных ней- можно получать пробы желчи из желчного пузыря; дан-трофильным холангитом животных является менее эф-фективным методом диагностики в отличие от ультразву- Veterinary Focus / / 5
Таблица 4.Поддерживающая терапия при болезнях печени у кошекЛекарственное средство Дозировка ПримечанияS-аденозилметионин 20–40 мг/кг массы тела, перорально, Этот нуклеотид необходим для основных метаболических процессов, с интервалом в 24 часа происходящих в печени. Обладает антиоксидантным и гепатопротек- тивным действием. Если s-аденозилметионин входит в состав табле-Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг массы тела, перорально, ток, предназначенных для усвоения в кишечнике, а их приходится из- с интервалом в 24 часа мельчать для того, чтобы ввести животному через трубку в пищева- рительный тракт, то выбирают максимально высокую дозу Синтетическая гидрофильная желчная кислота. Способствует уско- рению оттока желчи. Проявляет противовоспалительное, иммуномо- дулирующее и противофиброзное действия, а также обеспечивает за- щиту гепатоцитов от воздействия неблагоприятных факторовРасторопша пятнистая, Оптимальная дозировка не установле- Содержит силибин (силибин/силимарин). Может быть полезен примолочный чертополох на — обычно растение применяют в ко- лечении хронических и острых болезней печени, в том числе вызван-(распространенное название личестве 20–50 мг/кг массы тела, перо- ных воздействием гепатотоксинов (например, содержащихся врастения Silybum marianum) рально, с интервалом в 24 часа смертельно ядовитой бледной поганке), а также при циррозе печениКобаламин (витамин B12) 0,125–0,25 мг/кошку, подкожно, с ин- Запасы кобаламина в печени могут истощаться, несмотря на сохра-Витамин K1 тервалом в 7–14 дней нение его концентрации в сыворотке крови кошек на физиологиче- ски нормальном уровне. Препарат стимулирует у животных аппетитВитамин E 0,5–1,0 мг/кг массы тела, троекратно, перорально или подкожно, с интерва- Для введения кошкам этого витамина пользуются инъекционнымиМаркопитант лом в 12 часов иглами размером 25G, для того чтобы уменьшить риск образования гематомы. Витамин К1 необходим для образования в организме раз- 10 МЕ/кг массы тела, перорально, с ин- личных факторов свертывания крови тервалом в 24 часа Проявляет антиоксидантную активность. Его запасы в организме при 0,5–1,0 мг/кг массы тела, подкожно, анорексии, рвоте и нарушениях всасывания питательных веществ в с интервалом в 12 часов кишечнике, как правило, уменьшаются Оказывает противорвотное действиеМетоклопрамид 1 мг/кг массы тела, внутривенно (при Оказывает центральный противорвотный эффект, возникающий у постоянной скорости вливания), с ин- кошек, скорее всего, не вследствие недостатка допаминэргических тервалом в 24 часа рецепторов, а в результате периферического прокинетического дей- ствия препаратаРанитидин 2 мг/кг массы тела, перорально, под- Этот препарат предпочтительнее циметидина, поскольку он проявля- кожно или внутривенно, с интервалом в ет в кишечнике прокинетическую активность 8–12 часовную процедуру проводят через правую срединную долю Лечениепечени, к которой прилегает желчный пузырь — такимобразом сводится к минимуму риск попадания желчи в Вследствие ассоциации нейтрофильного холангита с ин-брюшную полость. В случае попадания желчи в брюш- фекционным процессом, для лечения заболевших кошекную полость развивается перитонит. Опасность такого ос- применяют антибиотики в сочетании со средствами под-ложнения особенно сильно возрастает при холецистите, держивающей терапии (Таблица 4). Нередко приходит-когда из-за сгущения желчи для пункции желчного пузы- ся проводить длительный курс лечения антибиотиками —ря приходится применять большие иглы. Пробы, аспири- до 1–3 месяцев.рованные из печени и желчного пузыря, по возможности Наиболее часто выделяется кишечная палочка (E. Сoli),направляют в лабораторию для проведения цитологиче- хотя нередки и смешанные инфекции. В идеале антибио-ского и бактериологического исследований (в последнем тики следует назначать на основании результатов бакте-случае в идеале посевы целесообразно выращивать в аэ- риологического анализа желчи или биоптатов печени сробных и анаэробных условиях для выделения соответ- последующим определением чувствительности выделен-ствующих групп микроорганизмов). Исследование биоп- ных изолятов бактерий к антимикробным препаратам.татов печени позволяет выявлять изменения гистологичес- При отсутствии возможности проведения таких исследо-кой структуры паренхимы этого органа. ваний антибиотики выбирают для лечения животных эм- пирическим путем:Дифференциальная диагностика • Амоксициллин/клавулановая кислота (перорально вДля постановки окончательного диагноза «острый ней- дозе 11–22 мг/кг массы тела через каждые 8–12 часов)трофильный холангит» в первую очередь необходимо • Цефалексин (перорально в дозе 10–35 мг/кг массы телаисключить заболевания другой этиологии, которые мо-гут проявляться сходной симптоматикой, в том числе через каждые 8–12 часов) в сочетании с одним из фтор-панкреатит, сепсис, системные инфекционные болезни хинолоновых антибиотиков (такое сочетание антими-(например, сальмонеллез, инфекционный перитонит ко- кробных препаратов обеспечивает особенно хорошийшек, токсоплазмоз), липидоз печени, гепатотоксикозы и результат при лечении кошек, у которых сгустиласьнепроходимость желчных протоков. желчь). Авторы настоящей статьи отдают предпочте- ние марбофлоксацину (перорально в дозе 2 мг/кг мас- сы тела с интервалом в 24 часа), а не энрофлоксацину,6 / / Veterinary Focus
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ КОШЕК — ОБЗОР поскольку последний может вызывать у кошек необра- Рисунок 2. ©Nicki Reed тимую утрату зрения.• Метронидазол назначают кошкам с данной патологи- Использование носопищеводного зонда для принудительного ©Nicki Reed ей (перорально в дозе 7,5–10 мг/кг массы тела с интер- кормления кошки валом в 12 часов), так как он подавляет размножение анаэробных микроорганизмов и проявляет иммуномо- Рисунок 3. дулирующее действие. Желательно избегать назначе- ния метронидазола в высоких дозах — это может вы- Введение кошке эзофагостомической трубки звать гепатотоксический, нейротоксический и потен- циально тератогенный эффект. Opisthorchiidae). В цикле развития этих гельминтов в каче-• Клиндамицин (перорально в дозе 5,5 мг/кг массы тела с стве промежуточных хозяев выступают моллюски и рыба. интервалом в 12 часов) проявляет эффективность при ин- Эндемичные по описторхозу районы находятся в Америке, фекциях анаэробных и грамположительных бактерий, но Индии, Китае, Японии и Северной Европе. Кошки зара- грамотрицательные микроорганизмы к нему резистентны. жаются при поедании инвазированной рыбы. Незрелые Антибиотик концентрируется в желчи и метаболизирует- трематоды мигрируют из кишечника в печень по желчным ся преимущественно в печени. Поэтому при его примене- протокам. При низкой степени инвазированности опистор- нии следует принять меры предосторожности, которые хисами животные остаются клинически здоровыми, но при позволят предотвратить нарушения функций печени. интенсивной инвазии у них развиваются анорексия, рвота,• В тяжелых случаях болезни, когда возникает необхо- абдоминальные колики, сонливость и желтуха и снижает- димость подавления смешанных инфекций грамполо- ся масса тела. У больных описторхозом кошек может раз- жительных и грамотрицательных бактерий, аэробов и виваться эозинофилия, но повышение концентрации пече- анаэробов, прибегают к соответствующим комбинаци- ночных ферментов в крови носит преходящий характер. ям антимикробных препаратов, например: амоксицил- Инвазию диагностируют на основании обнаружения лин/клавулановая кислота + фторхинолон + клиндами- взрослых трематод или яиц с крышечкой в пробах желчи цин или метронидазол. и биоптатах печени. Для лечения описторхоза у кошек пользуются празиквантелом (перорально в дозе 30 мг/кгЦелесообразность применения поддерживающей терапии массы тела с интервалом в 24 часа на протяжении 5–10при нейтрофильном холангите кошек обусловлена необ- дней). В очень тяжелых случаях возникает необходимостьходимостью устранения сопутствущего панкреатита — в катетеризации и дренировании желчи.обычно с этой целью проводят внутривенную жидкост-ную терапию, применяют обезболивающие препараты и Другие причиныантибиотики. Если у кошки помимо нейтрофильного хо- воспалительной болезни печенилангита диагностировали болезнь воспаленной кишки, тодля лечения животного может понадобиться преднизолон. Инфекционный перитонит кошек может сопровож- даться повышением концентрации в крови печеночныхПрогнозПрогноз может зависеть от степени тяжести болезни,клинического состяния пациента при первичном обсле-довании и наличия у него в организме сопутствующихпатологических процессов. Продолжительность жизнибольшинства кошек после заболевания нейтрофильнымхолангитом, по данным литературы, превышает 1 год; водной из публикаций сообщалось о том, что данный по-казатель в среднем равен 29 месяцам (6).Смешанная форма холангитаНередко эту форму холангита трудно идентифицироватьвследствие смешанного характера воспалительного про-цесса. Особенно часто это происходит при хроническомтечении заболевания. В таких случаях целесообразно на-чать проводить антимикробную терапию до того, как бу-дут получены результаты бактериологического исследо-вания желчи или биоптатов печени. Если получают отри-цательные результаты бактериологического анализа, то наэтом основании можно исключить наличие инфекционно-го процесса и прекратить применение антимикробныхпрепаратов. В ряде случаев, когда антимикробная терапияне ведет к улучшению клинического состояния больногоживотного, ее дополняют применением преднизолона.Хронический холангит, развивающийся приинвазии печеночного сосальщикаДанное заболевание развивается у кошек при инвазиях не-сколькими видами описторхисов (трематод из семейства Veterinary Focus / / 7
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ КОШЕК — ОБЗОРферментов и билирубина вследствие образования пио- Таблица 5.гранулемы и некроза печени. Обычно у животных проя-вляются и другие клинические нарушения, указываю- Схема расчета потребности в питаниищие на развитие системного патологического процесса. кошек, больных холангитомДля дифференциации описторхоза и лимфоцитарногохолангита, сопровождающегося асцитом, может пона- Этап 1 — Рассчитывают потребность пациента в энер-добиться исследование биоптатов печени. гии на основании данных о потребности в энергии это-Токсоплазмоз часто сопровождается повышением кон- го животного в состоянии покоя (RER):центрации в крови печеночных ферментов и реже —желтухой. Его диагностика основана на выявлении по- RER (ккал) = 70 × [масса тела (кг)]0.75вышенного титра специфических антител, относящих-ся к иммуноглобулинам класса М (IgM). Этап 2 — Определяют калорийность выбранного ра-При применении ряда лекарственных препаратов могут циона (ккал/мл):возникать токсические или идиосинкразические по-вреждения печени. Наиболее часто такие нежелатель- Необходимый суточный объем корма (мл) = RER (ккал)ные побочные реакции у кошек вызывают диазепам, ме- Калорийностьтимазол, карбимазол, сульфониламиды пролонгиро- рационаванного действия, антибиотики группы тетрациклина, (ккал/мл)фенобарбитон, гризеофульвин (особенно он опасен длякошек с ретровирусным иммунодефицитом) и парацета- Этап 3 — Рассчитывают максимальный объем рациона,мол (ацетаминофен). необходимый для одного кормления (10 мл/кг массы тела). Делают поправку на объем воды, необходмый для Кормление кошек, промывания трубки после введения через нее рациона. больных холангитом Рассчитывают необходимое число кормлений в сутки. У пациентов, у которых на протяжении несколькихУ части больных холангитом кошек сохраняется хороший дней проявлялась анорексия, могут развиться метабо-аппетит, и некоторых из них удается в той или иной сте- лические осложнения (синдром перекармливания) в ре-пени накормить, давая корм с рук или вводя его в пасть с зультате изменения в их организме интенсивности ка-помощью шприца. Тем не менее при данной патологии таболических процессов. Для предотвращения этогодовольно часто возникает необходимость в принудитель- принудительное кормление кошек в начальный периодном кормлении через трубку. Ветеринарные специалисты осуществляют, постепенно увеличивая объем вводимо-обычно отдают предпочтение носопищеводному зонду, го рациона. Например, в первый день животному даютпоскольку его легче вводить кошкам и при этом нет необ- рацион в объеме, удовлетворяющем его энергетическиеходимости прибегать к общей анестезии (Рисунок 2). потребности в состоянии покоя только на 1/3. На вто-Кроме того, применение такого типа трубок для кормле- рой день первоначальный объем рациона увеличиваютния животных сопряжено с минимальным риском крово- в 2 раза, а в течение третьего дня вводят столько корма,течений, вызываемых травмированием тканей пищевари- чтобы его количество полностью удовлетворяло энер-тельного тракта. Однако небольшой диаметр просвета но- гетические потребности пациента в состоянии покоясопищеводных зондов ограничивает выбор пригодногодля введения через них типа рациона, а при их длительном ки непосредственно в желудок кошки. Осуществление та-применении может возникать раздражение эпителиаль- кой операции значительно сложнее эзофагостомии, ее про-ной выстилки носовых ходов. водят под более длительным общим наркозом, и она чащеВ тех случаях, когда отсутствуют противопоказания для сопровождается осложнениями.общей анестезии, кошкам применяют эзофагостомиче- Индивидуальные потребности больных кошек в энергиискую трубку (Рисунок 3): она легко устанавливается в рассчитывают с учетом выбранной схемы принудитель-искусственно создаваемом в стенке пищевода отверстии ного кормления (см. Таблицу 5).и может использоваться для принудительного кормле-ния животных на протяжении продолжительного време- Заключениени. Кроме того, кошек с эзофагостомической трубкойможно содержать и кормить в домашних условиях. Ветеринарным врачам довольно часто приходится стал-Если первичное заболевание не является противопоказани- киваться с воспалительными болезнями печени у кошек.ем, то можно прибегнуть к гастростомии и введению труб- Для постановки точного диагноза необходимо исследо- вать биоптаты печени (в идеале анализ должен вклю- чать и гистологическое исследование). Если удается на- ладить адекватное поддерживающее кормление, про- гноз для пациента обычно бывает благоприятным, однако возможны рецидивы, о чем ветеринарный врач в обязательном порядке должен предупредить владель- цев больного животного.ЛИТЕРАТУРА 4. Greiter-Wilke A, Scanziani E, Soldati S, et al. Association of Helicobacter with cholangiohepatitis in cats. J Vet Intern Med 2006; 204: 822-827.1. WSAVA Liver Standardization Group. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Philadelphia: 5. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Relationship between inflammatory he- Saunders Elsevier, 2006; 68-71. patic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis in cats. J Am Vet Med Assoc 1996; 209: 1114-1116.2. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Characterization of portal lymphocytic infiltrates in feline liver. Vet Clin Pathol 1995; 24: 91-95. 6. Gagne JM, Armstrong PJ, Weiss DJ, et al. Clinical features of inflammatory liver disease in cats: 41 cases (1983-1993). J Am Vet Med Assoc 1999; 214:3. Lucke VM, Davies JD. Progressive lymphocytic cholangitis in the cat. J Small 513-516. Anim Pract 1984; 25: 249-260.8 / / Veterinary Focus
Портосистемные шунты у собак: обзор подходовк диагностике и лечению Кэтрин Пратчке, Введение MVB, MVM, CertSAS, Dipl. ECVS, MRCVS Портосистемные шунты — аномалии кровеносной систе- мы печени, при которых часть или вся кровь, минуя печень, Университет Глазго попадает в большой круг кровообращения по анастомозам, (Великобритания), факультет отсутствующим у здоровых животных. Аномально сфор- ветеринарной медицины мированные кровеносные сосуды печени могут срастаться и соединяться с другими кровеносными сосудами, в том Доктор Пратчке окончила Дублинс- числе с каудальной полой, непарной и почечной венами кий университетский колледж в (Рисунок 1). У животных встречаются одиночные, двой-1994 году, где прошла также интернатуру и резидентуру, ные и многочисленные портосистемные шунты, а также ихспециализируясь в области хирургии мелких животных. сочетания с другими нарушениями развития кровеноснойС 2000 по 2004 год преподавала хирургию мелких живот- системы — такими, как полная атрезия или гипоплазия во-ных в Королевской ветеринарной школе Эдинбурга, а за- ротной вены (1).тем три года работала в диагностических клиникахШотландии и Англии. Одновременно с этим она читала Портосистемные шунты бывают врожденными и приоб-лекции и работала как клиницист в госпитале для мелких ретенными, внутрипеченочными и внепеченочными.животных при Дублинском университетском колледже. Врожденные портосистемные шунты значительно чащеВ апреле 2008 года получила должности старшего клини- диагностируют у чистопородных собак, чем у их помесей.циста и руководителя диагностической службы отделе- Особенно часто портосистемные шунты обнаруживают уния хирургии мягких тканей унивеситета Глазго. С июля керн-терьеров, такс, миниатюрных шнауцеров, золоти-2009 года заведует хирургическим отделением. Доктор стых ретриверов, лабрадор-ретриверов, ирландских вол-Пратчке — обладательница диплома Европейской колле- кодавов, мальтийских терьеров и австралийских па-гии ветеринарных хирургов и сертифицированный спе- стушьих собак (2). Есть основания предполагать, что ле-циалист RCVS по хирургии мелких животных. восторонний внутрипеченочный портосистемный шунт у ирландских волкодавов и внепеченочный портосистем- КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ный шунт у керн-терьеров и йоркширских терьеров носят наследственный характер. Та же природа патологии воз- Портосистемные шунты являются наиболее частыми можна у австралийской пастушьей собаки и ряда других врожденными нарушениями развития пород, о которых упоминалось выше. Однако пока отсут- гепатобилиарной системы у собак. ствуют жесткие ограничения и рекомендации в отноше- Дисфункция печени, обусловленная наличием у нии допустимости использования для племенного разве- животного портосистемного шунта, ведет к дения животных с портосистемным шунтом. разнообразным клиническим нарушениям, из которых наиболее часто наблюдают печеночную Клинические провления портосистемных шунтов могут энцефалопатию. быть вариабельными и слабо выраженными, но чаще все- Данные анамнеза, история болезни и характер го у животных с такой патологией проявляются невроло- клинических проявлений составляют основу для гические нарушения. Однако в некоторых случаях по- постановки предположительного диагноза следние отсутствуют — вместо этого у животных про- «портосистемный шунт», однако такой диагноз являются рецидивирующие инфекции мочевыводящих требует подтверждения. путей, кристаллурия и уратная мочекаменная болезнь (3). Для постановки окончательного диагноза и выявления У части собак клинические проявления портосистемно- сопутствующих заболеваний и осложнений го шунта могут быть настолько слабо выраженными или необходимо сопоставить результаты лабораторных неспецифическими (рецидивирующие инфекции неиз- исследований и инструментальных методов вестной этиологии, хронические тошнота и рвота, сниже- диагностической визуализации. ние прибавки массы тела и замедление роста), что на ос- В период, предшествующий хирургическому новании данных анамнеза и результатов клинического устранению портосистемного шунта, необходимо обследования не удается поставить даже предположи- стабилизировать состояние пациента тельный диагноз. Для постановки диагноза в таких слу- медикаментозными средствами и диетотерапией. чаях требуется проведение дополнительных лаборатор- При отсутствии явных противопоказаний прибегают к ных анализов и использование инструментальных мето- устранению портосистемного шунта хирургическим дов визуальной диагностики. путем или посредством наложения лигатуры. Veterinary Focus / / 9
В период, предшествующий хирургическому лечению пор- аминовых и аминокислотных нейротрансмиттеров, гамма-тосистемных шунтов или закрытию их просветов посред- аминомасляной кислоты, глютамата, глютамина, а такжеством наложения лигатуры, рекомендуется стабилизировать повышение уровня содержания в тканях головного мозгасостояние пациента медикаментозными средствами и дие- эндогенных бензодиазепиноподобных соединений (3, 7).тотерапией. Хирургическое лечение остается единственным Недавно у пораженных печеночной энцефалопатией жи-надежным способом устранения данной патологии, если у вотных выявили повышение концентрации марганца в пе-пациентов нет специфических противопоказаний, к числу риферическом и центральном отделах нервной системы (8,которых относятся отсутствие воротной вены или много- 9). Представляется наиболее вероятным, что ни один ихчисленные вторичные приобретенные шунты (2, 4, 5). упомянутых выше факторов не может самостоятельно вы- звать развитие печеночной энцефалопатии, что еще раз Клинические проявления подчеркивает сложность данной проблемы. Не исключено, что у части собак, у которых наблюдают неврологические• Внепеченочные портосистемные шунты чаще всего встре- нарушения и диагностируют портосистемные шунты, чаются у собак мелких пород, например в Австралии — у есть сопутствующие заболевания центральной нервной си- мальтийских болонок и австралийских шелковистых терье- стемы. Печеночная энцефалопатия может развиваться на ров, в большинстве стран Европы — у различных терьеров, фоне воздействия на организм собаки многочисленных миниатюрных шнауцеров и такс, а в Великобритании и факторов, в том числе изменений кормления, запора или Ирландии — у терьеров, лхаса апсо и ши-тцу. кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в таких слу-• Внутрипеченочные шунты в типичных случаях пора- чаях эффективен перевод животного на рацион с высоким жают собак крупных и средних пород: в Австралии их, содержанием белка), применения седативных и обезболи- если судить по данным литературы, чаще всего диагно- вающих препаратов, повышения концентрации в крови стируют у австралийских пастушьих собак, а в странах азота, снижения содержания в ней глюкозы, понижения Европы — у ирландских волкодавов. объема циркулирующей крови и развития инфекций.Следует отметить, что у собак мелких пород встречаются Врожденные портосистемные шунты в большинстве случа-также внутрипеченочные, а среди собак крупных пород — ев диагностируют у собак в возрасте моложе 1 года, одна-внепеченочные портосистемные шунты. Поэтому не сле- ко при умеренной и слабо выраженной симптоматике,дует заранее определять локализацию портосистемных а также при отсутствии типичных клинических нарушенийшунтов только на основании размеров пациента. Кроме портосистемные шунты в ряде случаев диагностируюттого, у собак с такой патологией часто наблюдают отста- только у взрослых животных. Прогноз для пациентов в воз-вание в росте (вплоть до карликовости), недостаточно бы- расте старше 2 лет считают плохим. Однако доступная намстрое увеличение массы тела и склонность к плохому ап- клиническая информация не дает бесспорных подтвержде-петиту (Рисунок 2). ний этому, и, следовательно, нельзя считать принципиаль- но невозможным хирургическое лечение портосистемныхНеврологические нарушения являются наиболее частыми шунтов у взрослых собак (10–12).клиническими признаками портосистемных шунтов —именно они обычно становятся причиной обращения вла- Диагностикадельцев собак за помощью к ветеринарным врачам. К чис-лу таких неврологических симптомов относятся дрожь, Данные анамнеза и истории болезни в сочетании с резуль-тремор, низкое опускание головы, совершение манежных татами клинического обследования собак позволяют поста-(по кругу) и плавательных движений, утрата узнавания вить предположительный диагноз на портосистемныйокружающей обстановки, амавротическая слепота, вя- шунт. Однако существует немало проявляющихся сходнойлость, атаксия и судороги (3, 6). Клинические наблюдения симптоматикой болезней, что диктует необходимость про-свидетельствуют о том, что у пораженных собак могут так- ведения в каждом конкретном случае дополнительных ди-же возникать гипертермия и анорексия вследствии перси- агностических исследований: до получения их результатовстентных или рецидивирующих инфекций при отсутствии не стоит торопиться с преждевременной постановкой окон-каких-либо еще явных признаков последних, например ре- чательного диагноза. Рекомендуемый подход, помимоцидивирующих абсцессов у маленьких щенков, рецидиви- всего прочего, позволит убедиться в отсутствии у пациен-рующего гастроэнтерита или полиартрита. Полиурия, бо- та патологических процессов, способных вызвать вторич-лезненное мочеиспускание и/или поллакиурия могут воз- ные осложнения, и при необходимости своевременно ихникать из-за образования в моче кристаллов уратов, устранить. Например, если у собаки с подозрением на на-уролитов, повышенной экскреции аммония и снижения личие портосистемного шунта выявили нарушение сверты-концентрации мочевины (6). Рвота и диарея проявляются, ваемости крови, то перед проведением хирургического ле-как правило, периодически, иногда сочетаясь с тошнотой. чения необходимо повысить свертываемость крови.Печеночная энцефалопатия имеет комплексные патофи-зиологические механизмы, которые еще плохо изучены Общий и биохимический анализы кровикак у животных, так и улюдей. Предполагается, что даннаяпатология возникает в результате того, что печень переста- - Почти у 72% собак с портосистемным шунтом вы-ет справляться с воздействием гормонов, токсинов и дру- являют микроцитоз с сопутствующей анемией или безгих продуктов обмена веществ. Патогенез печеночной эн- нее. Анемия обычно спонтанно исчезает после хирурги-цефалопатии многофакторный: он включает повышение ческого устранения портосистемного шунта, посколькуконцентрации в крови аммония, других синергично дей- она вызвана при данной патологии изменением концен-ствующих токсинов, изменения уровня экспрессии моно- трации железа в сыворотке крови и функциональными нарушениями его транспорта.10 / / Veterinary Focus
ПОРТОСИСТЕМНЫЕ ШУНТЫ У СОБАК: ОБЗОР ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ- Лейкоцитоз проявляется при портосистемных шунтах Сцинтиграфическое исследование вариабельно и, как правило, обусловлен недостаточной очисткой крови, поступающей в печень по портальной Сцинтиграфия относится к неинвазивным методам диагно- системе, от бактерий и токсинов. стики шунтов. У здоровых животных пертехнетат технеция, введенный в средне-проксимальный отдел толстой кишки,- Гипоальбуминемия и пониженное содержание в крови всасывается и транспортируется в портальную систему пе- общего белка. чени. У здоровых животных большая часть этого радиоак- тивного препарата быстро проходит транзитом через печень- Низкая концентрация азота мочевины в крови. в сердце (в печени остается не более 15%). При наличии- Низкие уровни содержания в крови холестерина и глю- портосистемного шунта в печени собаки задерживается приблизительно столько же технеция, сколько его попада- козы. ет в сердце. У животных с врожденными шунтами в пече-- Повышенная концентрация в крови печеночных фер- ни обычно задерживается свыше 60% препарата, хотя этот показатель весьма вариабелен (13). Следует иметь в виду, ментов. что данный метод не обеспечивает визуальную оценку со-- Увеличение содеражания аммония в крови в периоды стояния циркуляции крови в портальной системе и с его помощью невозможно различить одиночный и множест- между приемами корма. венный шунты, а также выявить внепеченочные шунты, и, следовательно, его показания не дают достаточной инфор-Общий и бактериологический анализы мочи мации для выбора оптимальной схемы лечения пациента в предоперационный период. Трансселезеночная сцинти-- Пониженная плотность мочи. графия предоставляет большие возможности для сканиро-- Образование в моче аммонийно-биуратных кристаллов вания портальной системы печени и более достоверную ин- формацию относительно локализации и числа шунтов, но с или уролитов в сочетании со вторичным циститом или ней сопряжен больший риск причинения вреда здоровью без него. пациента вследствие травмирования паренхимы селезенки при проведении через нее ультразвукового излучателя и воз-Желчные кислоты никновения при этом кровоизлияний (особенно тяжелых при нарушениях свертываемости крови) (14).Желчные кислоты синтезируются в печени, конъюгируют-ся таурином, секретируются в желчные канальцы и депони- Ультразвуковое исследованиеруются в желчном пузыре. После приема пищи желчный пу-зырь сокращается, высвобождая желчные кислоты в кишеч- С помощью ультразвукового исследования можно выявитьник, где они ускоряют процесс переваривания и абсорбции наличие у животного шунта кровеносных сосудов, а такжежиров. В дистальном отделе подвздошной кишки натриевые оценить размеры печени, состояние ее паренхимы и особен-соли желчных кислот связываются специальными транспор- ности ветвления в ней кровеносных сосудов. Кроме того,терами, которые возвращают их в портальную систему. ультразвуковое сканирование мочевого пузыря и почек пре-Эффективный захват и повторная секреция гепатоцитами доставляет информацию о структуре почек, наличии в мочеобеспечивают «печеночно-кишечную рециркуляцию» более кристаллов и уролитов. Цветное допплеровское картирова-95% всех желчных кислот, а оставшиеся 5% теряются орга- ние кровотока, если есть возможность его проведения, позво-низмом, выделяясь с фекалиями. В результате попадания ре- ляет обнаружить турбулентные потоки в полой и воротнойзорбированных желчных кислот в кровоток у большинства венах, которые обычно возникают в области шунтированныхживотных с портосистемными шунтами повышается кон- вен. Вероятность выявления портосистемных шунтов уцентрация желчных кислот в крови. Для определения содер- животных с помощью ультразвукового сканированияжания желчных кислот в крови натощак пользуются тестом варьирует в широких пределах и во многом определяетсястимуляции синтеза желчных кислот и исследуют пробы субъективными факторами — уровнем подготовки икрови, полученные до и после кормления. Высокие уровни опытностью проводящего исследование специалиста (15).содержания в сыворотке крови аммония перед кормлениеми желчных кислот после него указывают только на наруше- Рентгенография воротной веныние функционального состояния печени, но не являются спе-цифичными для портосистемных шунтов. Рентгенографию воротной вены (портографию) принято считать «золотым стандартом» диагностики портосистем-Уровень содержания аммония в сыворотке ных шунтов. Ее осуществляют посредством введениякрови собак в период покоя и тест переноси- рентгеноконтрастного вещества в брыжеечную вену, с по-мости аммония следующей визуальной оценкой рентгенографических изображений портальной системы. Данный метод дает воз-Понижение уровня метаболизма аммония означает, что кон- можность выявлять аномалии сосудистой системы печени,центрация последнего в организме превысила нормальный но его проводят животным под обшим наркозом.физиологический уровень. Данный показатель может оста-ваться в пределах физиологической нормы приблизительно При необходимости получения более отчетливых изобра-у 20% животных с портальными шунтами после длительно- жений кровеносных сосудов печени прибегают к компью-го голодания или проведения курса консервативного лече- терной томографии или магнитно-резонансному исследо-ния. Известно, что у некоторых пород собак концентрация ванию. Предварительное введение через внутривенный ка-аммония в крови превышает уровень, считающийся физио- тетер контрастных препаратов обеспечивает получениелогически нормальным для данного вида животных. К чис- превосходных изображений. В зависимости от индивиду-лу таких пород относится ирландский волкодав. Для макси- альных предпочтений ветеринарного специалиста, а такжемального повышения чувствительности и специфичности от возможностей и состояния животного под наркозом ча-теста переносимости аммония важно придерживаться приинтерпретации его показаний данных о принятых диагно-стических уровнях. Тест переносимости аммония довольнотрудоемок, и его проведение опасно для животных с нару-шением функции печени. Veterinary Focus / / 11
© Kathryn Pratschke Рисунок 1. ведении консервативного лечения необходимо регулярно обследовать пациента для оценки его общего клиническо-© Kathryn Pratschke Снимок, сделанный во время проведения хирургической опера- го состояния и качества жизни. ции по устранению внепеченочного шунта, в формировании ко- торого приняла участие желудочно-сальниковая артерия. Большинство ветеринарных специалистов считают, что Анастомоз локализуется на большой кривизне желудка. Обратите за 2–3 недели до хирургической операции по устранению внимание на то, что шунтированные кровеносные сосуды имеют портосистемного шунта животным необходимо прово- больший диаметр и более тонкую стенку, чем соседние с ними дить начальный курс консервативного лечения, направ- кровеносные сосуды; турбулентность крови в просвете сосудов ленный на устранение сопутствующих патологических отчетливо видна во время проведения хирургической операции процессов. Однако такой подход возможен в том случае, когда сопутствующие заболевания сами не нуждаются в Рисунок 2. хирургическом лечении (такое, например, случается при непроходимости мочевого тракта, вызванной уратными У собаки, изображенной слева, выявили левосторонний внутри- уролитами). В настоящее время отсутствует достоверная печеночный шунт; собака справа взята из того же помета. Оба информация относительно оптимальной продолжитель- животных содержались заводчиком в одинаковых условиях до ности консервативного лечения, а также того, насколь- достижения восьминедельного возраста, однако они различают- ко оно вообще необходимо для стабилизации клиниче- ся размерами и степенью физического развития ского состояния пациентов с портосистемными шунта- ми. Интуитивно многие клиницисты считают, что сто удается сочетать проведение компьютерной томогра- собакам с явными клиническими проявлениями печеноч- фии или магнитно-резонансного исследования с последую- ной энцефалопатии не показаны общая анестезия и хи- щим хирургическим устранением портосистемного шунта. рургическое лечение основной патологии. Если у боль- Оперативную портографию проводят при наличии в вете- ного животного отмечают только клинические признаки, ринарной клинике соответствующего рентгенологическо- ассоциированные с поражением мочевого тракта, то зна- го оборудования; обследование пациента и последующее чительно сложнее определить, насколько необходимо хирургическое устранение портосистемных шунтов осу- консервативное лечение для стабилизации клиническо- ществляют под общей анестезией. го состояния пациента. Консервативное лечение Консервативная терапия включает восстановление вод- ного, глюкозного и электролитного баланса организма, В тех случаях, когда хирургическое устранение портоси- а также профилактику развития печеночной энцефало- стемных шунтов противопоказано (например, при атрезии патии. Собакам назначают в период ее проведения го- воротной вены), единственным способом лечения живот- товые корма, способствующие поддержанию функцио- ных является консервативный. Он позволяет значительно нального состояния печени, или используют приготов- увеличить срок жизни собак, однако добиться нормальной ленный в домашних условиях рацион, богатый белком, продолжительности жизни никогда не удается. При про- имеющим высокую биологическую ценность (см. статью на стр. 16). Хотя следует избегать получения больным животным чрезмерно большого количества бел- ка, излишнее его ограничение также не приносит никакой пользы, поскольку у животных с нарушением функ- ционального состояния печени сохраняются базовые по- требности в белке. Для лечения воспаления желудка (гастрита) применяют сукралфат в сочетании с антацид- ным препаратом, например омепразолом. Антибиотики дают собакам перорально для уменьшения роста ми- крофлоры в толстом отделе кишечника. Выбор антими- кробных препаратов основан преимущественно на предпочтениях назначающих их ветеринарных специа- листов; чаще всего применяют ампициллин, амокси- циллин и метронидазол. Лактулозой пользуются для снижения pH содержимого толстого отдела кишечника, что способствует связыванию ионов аммония, ингиби- рованию метаболизма белков и аминокислот, повыше- нию выведения азота с фекалиями и уменьшению вре- мени транзита по толстому отделу кишечника его со- держимого. Некоторые ветеринарные врачи склонны считать, что консервативное лечение позволяет достичь почти такого же рузультата, как и хирургическое устра- нение портосистемных шунтов, если оценивать их эф- фективность по продолжительности и качеству жизни пациентов. Однако документированных подтверждений этому до настоящего времени получено еще недостаточ- но, поэтому подобную точку зрения следует считать скорее гипотетической, чем доказанной.12 / / Veterinary Focus
ПОРТОСИСТЕМНЫЕ ШУНТЫ У СОБАК: ОБЗОР ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ Способы и возможности Рисунок 3. ©Kathryn Pratschke хирургического лечения Хирургическое лечение внепеченочного портосистемного шун- ©Kathryn PratschkeПервоначально попытки хирургического устранения пор- та. Амероидный констриктор диаметром 5 мм помещен в местотосистемных шунтов редко имели успех, но в настоящее анастомоза кровеносного сосуда с полой веной, расширенной ©Kathryn Pratschkeвремя подобные хирургические операции в специализиро- вследствие попадания в ее просвет крови из шунтаванных ветеринарных центрах стали рутинными. В частно-сти, раньше смертность от внутрипеченочных шунтов была Рисунок 4.значительно выше, чем в настоящее время (2, 11, 16).Появление новых анестетиков и схем их применения, про- Целлофановый бинт перед наложением на кровеносный сосудгресс в области интенсивной терапии и изменение хирур-гических подходов к устранению портосистемных шунтов Рисунок 5.привели в последние десятилетия к значительному улучше-нию показателей, характеризующих эффективность хирур- Оперативное лечение внутрипеченочного портосистемногогического лечения данной патологии. Сегодня хирургиче- шунта посредством обматывания анастомизирующего кровенос-ское лечение собак с внепеченочными и внутрипеченочны- ного сосуда целлофановым бинтом. Кровеносный сосуд былми портосистемными шунтами стало успешным в 90–95% предварительно отделен от прилегающей паренхимы печеноч-и 75–80% случаев соответственно (2, 10, 15). ной доли. Целлофановый бинт зафиксировали на кровеносном сосуде специальными зажимами, хотя следует заметить, что вРазработаны различные способы хирургического лече- данной ситуации размеры и место фиксации зажимов не опти-ния портосистемных шунтов. Изначально портосистем- мальны. Было бы значительно лучше, если бы зажимы былины шунты устраняли преимущественно посредством на- крупнее и их зафиксировали иначеложения лигатуры на аномальные кровеносные сосуды.Позже техника сужения просвета портосистемных шун- чивается стоимость его лечения. В связи с этим в процессетов постепенно совершенствовалась, и в настоящее вре- стягивания лигатурой просвета кровеносного сосуда реко-мя таким операциям стали отдавать предпочтение пода- мендуется контролировать изменения портального давле-вляющее большинство ветеринарных врачей. К числу ния крови, чтобы быть уверенным в отсутствии угрозы дляпреимуществ новых средств и методов хирургического жизни животного, связанной с чрезмерным увеличениемлечения относятся снижение частоты возникновения по-слеоперационной портальной гипертензии и увеличениесроков, в течение которых сердечно-сосудистая и нер-вная система прооперированных животных адаптируют-ся к изменению печеночного метаболизма.Сейчас для хирургического лечения портосистемныхшунтов у собак применяют 2 средства: амероидный кон-стриктор и целлофановый бинт. Есть отдельные сведенияоб успешном применении с этой целью экстраваскуляр-ного гидравлического окклюдера, а также малоинвазив-ных методов (например, перкутанной эмболизации вну-трисосудистыми спиралями).Наложение стягивающей лигатурыЭтот метод основан на частичном или полном закрытиипросвета аномального сосудистого анастомоза посред-ством наложения на него стягивающей лигатуры. Решениео том, каким — полным или частичным — должно быть за-крытие просвета кровеносного сосуда, принимают на осно-вании анализа изменений портального и системного давле-ния крови в ответ на лигирование шунта. К частичному ли-гированию анастомоза прибегают из-за того, что во многихслучаях невозможно проведение полного стягивания крове-носного сосуда из-за риска чрезмерного увеличения пор-тального давления крови, что сопряжено с угрозой для жиз-ни животного. Однако почти в 50% случаев частичного за-крытия просвета кровеносного сосуда лигатурой вновьвозникают клинические проявления портосистемныхшунтов (17). Диаметр просвета стянутого лигатурой кро-веносного сосуда с течением времени существенно не ме-няется. По этой причине в случае рецидива симптоматикипортосистемного шунта приходится повторно проводитьоперацию, чтобы добиться нормализации клиническогосостояния пациента. Как следствие, возрастает риск разви-тия у животного послеоперационных осложнений и увели- Veterinary Focus / / 13
давления крови в портальной системе. Эта рекомендация от- течением времени приобретает хронический характер.носится как к полному, так и к частичному лигированию Воспалительный процесс продолжается на протяжении 6портосистемного шунта. Хирург может также ориентиро- недель после описываемой манипуляции.ваться на субъективные признаки портальной гипертензии,в том числе на цвет поджелудочной железы и кишечника, Целлофан нарезают на прямоугольные куски, а затем скла-замедление или остановку тока крови по брыжеечным ве- дывают в 3–4 слоя, в результате чего получают бинт ши-нам, нарушение ритмичности сокращений сегментов ки- риной в 1 см. Перед использованием косо обрезают нож-шечника, а также на такие объективные показатели, как из- ницами ту часть бинта, которой предполагается начатьменение величины центрального венозного давления (его оборачивание анастомоза кровеносных сосудов, форми-снижение более чем на 1 см водяного столба должно вы- рующих портосистемный шунт. В конце бинтования кро-звать беспокойство у ветеринарного врача) и артериально- веносного сосуда свободный конец целлофанового бинтаго давления (его повышение более чем на 5 мм ртутного фиксируют специальными зажимами или шовными мате-столба также служит неблагоприятным признаком). риалами. Последнее менее предпочтительно, посколькуПоскольку хирурги обладают разным опытом и в их распо- при подобной фиксации трудно добиться целостности цел-ряжении имеется неодинаковая аппаратура для измерения лофана. В любом случае после фиксации следует убедить-портального и системного давлений крови, то результаты ся в том, что целлофановый бинт надежно закреплен натаких измерений могут значительно отличаться от истин- кровеносном сосуде (Рисунок 5). Как и для амероидныхных. Величина портального давления в брыжеечной вене, констрикторов, не существует окончательных рекоменда-измеренная с помощью манометра, теоретически должна ций относительно того, насколько плотно следует обора-точно соответствовать портальному давлению крови. чивать целлофановым бинтом кровеносные сосуды, чтобыОднако наш личный опыт свидетельствует том, что данный добиться оптимального результата. Большинство хирурговметод нередко дает неточные, недостоверные, разочаровы- накладывают бинт на кровеносный сосуд таким образом,вающие результаты, требуя неоправданно больших затрат чтобы добиться лишь небольшого начального уменьшениявремени на свое проведение. диаметра последнего. Если целлофановый бинт суживает диаметр кровеносного сосуда на 40–50%, то результатыАмероидные констрикторы хирургического лечения портосистемного шунта, как пра- вило, бывают значительно хуже. Преимущества целлофа-Этими приспособлениями стали широко пользоваться в на перед амероидным констриктором состоят в том, что онветеринарных клиниках с 1996 года (18), хотя их исполь- доступнее, дешевле, имеет меньшие массу и объем, хоро-зовали в ходе испытаний по созданию экспериментально- шо сгибается. Но целлофан не лишен и недостатков, вго стеноза кровеносных сосудов задолго до этого — в частности его нельзя стерилизовать горячим паром — с1950-х годах. Амероидные констрикторы состоят из незам- этой целью применяют обработку окисью этилена.кнутых стальных колец с гидроскопичным казеиновым на-полнителем. После имплантации в перитонеальную по- Перкутанная эмболизациялость (Рисунок 3) казеиновый наполнитель расширяетсяв объеме, абсорбируя воду. В результате стальные кольца Перкутанной эмболизацией внутрисосудистыми спиралямиконстриктора постепенно сдавливают кровеносный сосуд. пользуются для перекрывания экстра- и интрапеченочныхПомимо механического сдавливания кровеносных сосудов портосистемных шунтов. Преимуществом данного методаамероидные констрикторы стимулируют развитие фиброз- является его малая инвазивность, что, однако, не означаетной тканевой реакции, которая завершает перекрывание полной безопасности процедуры. К числу осложнений, ко-просвета кровеносного сосуда. Начальная быстрая фаза су- торыми может сопровождаться применение внутрисосуди-живания кровеносного сосуда длится от 3 до 14 дней по- стых спиралей, относятся смещение этих приспособлений всле имплантации констриктора, а последующая стадия за- соседние кровеносные сосуды и даже в большой и малыйкрытия просвета сосуда имеет большую продолжитель- круги кровообращения, что может иметь непредсказуемыеность — до 2–3 недель. Некоторые ветеринарные врачи последствия — от незначительных нарушений до летально-высказывают опасения относительно того, что слишком го исхода. Производимые в настоящее время модели внутри-быстрая начальная стадия суживания кровеносных сосу- сосудистых спиралей позволяют значительно уменьшатьдов может становиться причиной развития многочислен- риск эмболизации, особенно если их используют одновре-ных вторичных анастомозов, однако пока не накоплено до- менно с расширяющимися интракавальными стентами, ко-статочного количества клинических подтверждений реаль- торые выполняют функции ловушек, не давая спиралям по-ности таких предположений. Выпускают амероидные кидать портосистемный шунт. Согласно некоторым данным,констрикторы разного диаметра, и, хотя пока нет оконча- по эффективности эти приспособления сопоставимы с хи-тельно выработанных рекомендаций по их выбору, мы рургическим методом лечения портосистемных шунтов (20).предпочитаем пользоваться такими констрикторами, кото- Однако метод перкутанной эмболизации внутрисосудисты-рые после наложения на кровеносный сосуд не вызывают ми спиралями пока нашел применение только в специализи-значительного уменьшения его диаметра. рованных ветеринарных клиниках и научных центрах, что обусловлено высокой стоимостью спиралей и тем, что иног-Целлофановые бинты да приходится имплантировать их пациентам повторно.О применении целлофановых бинтов (Рисунок 4) для ле- Послеоперационный уходчения портосистемных шунтов впервые заявили в 1990году (19). Как и в случае амероидных констрикторов, цел- • Острая портальная гипертония проявляется как осложне-лофановые бинты использовали первоначально для экспе- ние хирургического лечения портосистемных шунтов вриментального моделирования портальной гипертонии. течение первых 12 часов после операций. При использо-Оборачивание целлофаном кровеносных сосудов влечет засобой развитие острой воспалительной реакции, которая с14 / / Veterinary Focus
ПОРТОСИСТЕМНЫЕ ШУНТЫ У СОБАК: ОБЗОР ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ вании амероидных констрикторов и целлофанового бин- с таким осложнением после частичного или полного ли- та такая проблема возникает только в случае допущения гирования кровеносных сосудов, повлекшего за собой ошибок при проведении операций (неудачный выбор раз- легкое или умеренное повышение портального давления мера приспособлений и места их имплантации). К числу крови, а в ряде случаев даже появление многочислен- характерных для портальной гипертонии клинических ных новых шунтов. Острая закупорка воротной вены проявлений относятся возникновение у пациента абдоми- потенциально может привести к летальному исходу. нальных колик, растяжение стенки живота, развитие эн- • Возникновение неустранимых кровоизлияний во время дотоксического или гиповолемического шока, геморраги- и после проведения хирургической операции. Риск воз- ческая диарея, снижение температуры тела ниже физио- никновения осложнений связан по большей части с тем, логического уровня, возникновение тяжелой системной насколько опытен хирург и располагает ли он всем не- гипотонии. Перечисленные осложнения нуждаются в не- обходимым для проведения хирургических операций на медленном хирургическом вмешательстве для восстанов- кровеносных сосудах. Чаще всего кровоизлияния сопут- ления портального кровотока. ствуют лечению внутрипеченочных шунтов, что обу-• Асцит может развиваться как вторичный патологический словлено их локализацией и сложностью манипуляций процесс на фоне легкой хронической портальной гипер- при хирургическом вмешательстве. тонии, проявившейся у пациента еще до проведения хи- рургического лечения. Возникновение вторичного асци- Заключение та обычно не сопряжено с угрозой для жизни собаки, и он чаще всего спонтанно исчезает с течением времени. На эффективность ветеринарной помощи собакам с порто-• Причины возникновения судорог после лигирования ана- системными шунтами оказывают влияние предваритель- стомозов кровеносных сосудов, формирующих портоси- ная сортировка пациентов на основании данных анамнеза, стемные шунты, пока остаются неизвестными. Судороги истории болезни и первичного клинического обследова- обычно появляются через 4–5 дней после проведения хи- ния, уровень стабилизации их клинического состояния, на- рургической операции; их устранение в ряде случаев бы- личие у животного печеночной энцефалопатии и/или дру- вает затруднительным. С этой целью обычно применяют гих осложняющих факторов, локализация и морфологиче- средства поддерживающей терапии и противосудорожные ское состояние шунтов. Однако первостепенное значение препараты, например диазепам или (что предпочтитель- имеет опыт ветеринарных специалистов в проведении ане- нее) леветирацетам. В тяжелых случаях может возникнуть стезии и хирургического лечения данной патологии. Когда необходимость в назначении пациенту пропофола (его пациентами с портосистемными шунтами занимается ко- вводят внутривенно одномоментно или постепенно). манда ветеринарных специалистов (врачей, фельдшеров и• Иногда возникает тяжелая гипогликемия (особенно ей др.), имеющих достаточный опыт в лечении и послеопера- подвержены собаки миниатюрных пород). Необходимо ционном уходе, удается эффективно и без осложнений внимательно следить за изменениями концентрации устранять одиночные внепеченочные шунты. Избавление глюкозы в крови во время и после проведения хирурги- собак от внутрипеченочных шунтов представляет значи- ческого лечения. тельно более сложную задачу, вследствие чего эффектив-• Тромбоз воротной вены редко возникает после хирур- ность их лечения в определенном отношении ниже, чем ле- гических операций у собак (его чаще регистрируют у чения внепеченочных шунтов. прооперированных людей), но мы иногда сталкивалисьЛИТЕРАТУРА 11. Mehl ML, Kyles AE, Hardie EM, et al. Evaluation of ameroid ring con- strictors for treatment for single extra-hepatic portosystemic shunts in1. Hunt GB, Bellenger CR, Berg R, et al. Congenital interruption of the portal dogs: 168 cases (1995-2001). J Am Vet Med Assoc 2005; 226: 2020-2030. vein and caudal vena cava in dogs: six case reports and a review of the lit- erature. Vet Surg 1998; 27: 203-215. 12. Worley DR, Holt DE. Clinical outcome of congenital extra-hepatic por- tosystemic shunt attenuation in dogs aged five years and older: 17 cases2. Hunt GB, Kummeling A, Tisdall PLC, et al. Outcomes of cellophane band- (1992-2005). J Am Vet Med Assoc 2008; 232: 722-727. ing for congenital portosystemic shunts in 106 dogs and 5 cats. Vet Surg 2004; 33: 25-31. 13. Daniel GB, Bright R, Monnet E, et al. Comparison of per-rectal portal scintigraphy using 99m technetium pertechnetate to mesenteric injection3. Tobias KM. Portosystemic shunts and other hepatic vascular anomalies. of radioactive microspheres for quantification of portosystemic shunts in In: Slatter D ed. Textbook of Small Animal Surgery. Philadelphia: WB an experimental dog model. Vet Radiol 1990; 31: 175-181. Saunders, 2003; 727-752. 14. Sura PA, Tobias KM, Morandi F, et al. Comparison of 99mTcO4 trans-4. Hunt GB. Effect of breed on anatomy of portosystemic shunts resulting splenic portal scintigraphy with per-rectal portal scintigraphy for diagno- from congenital disease in dogs and cats: a review of 242 cases. Aus Vet J sis of portosystemic shunts in dogs. Vet Surg 2007; 36: 654-660. 2004; 82: 746-749. 15. Lamb CR. Ultrasonographic diagnosis of congenital portosystemic shunts5. Greenhalgh SN, Dunning MD, McKinley T, et al. Comparison of survival in dogs: results of a prospective study. Vet Radiol Ultra 1996; 37: 281-288. after surgical or medical treatment in dogs with a congenital portosystemic shunt. J Vet Int Med 2010; 236: 1215-1220. 16. Komtebedde J, Koblik PD, Breznock EM, et al. Long-term clinical out- come after partial ligation of single extra-hepatic vascular anomalies in 206. Harvey J, Erb H. Complete ligation of extra-hepatic congenital portosys- dogs. Vet Surg 1995; 24: 379-383. temic shunts in nonencephalopathic dogs. Vet Surg 1998; 27: 413-416. 17. Hottinger HA, Walshaw R, Hauptman JG. Long-term results of complete7. Maddison JE. Hepatic encephalopathy: current concepts of the pathogene- and partial ligation of congenital portosystemic shunts in dogs. Vet Surg sis. J Vet Int Med 1992; 6: 341-353. 1995; 24: 331-336.8. Torisu S, Washizu M, Hasegawa D, et al. Measurement of brain trace ele- 18. Vogt JC, Krahwinkel DJ, Bright RM, et al. Gradual occlusion of extra-he- ments in a dog with a portosystemic shunt: Relation between hyperintensi- patic portosystemic shunts in dogs and cats using the ameroid constrictor. ty on T1-weighted magnetic resonance images in lentiform nuclei and Vet Surg 1996; 25: 495-502. brain trace elements. J Vet Med Sci 2008; 70: 1391-1393 19. Harari J, Lincoln J, Alexander J. Lateral thoracotomy and cellophane9. Gow AG, Marques AIC, Yool DA, et al. Whole blood manganese concen- banding of a portoazygous shunt in a dog. J Small Anim Pract 1990; 31: trations in dogs with congenital portosystemic shunts. J Vet Intern Med 571-573. 2010; 24: 90-96. 20. Bussadori R, Bussadori C, Milan L, et al. Transvenous coil embolization10. Winkler JT, Bohling MW, Tillson DM, et al. Portosystemic shunts: diag- for the treatment of single congenital portosystemic shunts in six dogs. nosis, prognosis, and treatment of 64 cases (1993–2001). J Am Anim The Vet J 2008; 176: 221-226. Hosp Assoc 2003; 39: 169-185. Veterinary Focus / / 15
ДОСТИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ КОРМЛЕНИЯ... Диетотерапия при болезнях печени Винсент Бьюрж, DVM, PhD, Dipl. ACVN & ECVCN Научно-исследовательский центр Royal Canin, г. Эмарг (Франция) Доктор Бьюрж окончил факультет вете- • Обеспечение пациента питательными веществами, ринарной медицины Льежского уни- дефицит которых он испытывает, особенно белками, верситета в 1985 году. Проработав два что способствует регенерации гепатоцитов. года младшим преподавателем на кафе- дре кормления того же университета, он • Ограничение интенсивности повреждений печени пу- присоединился к коллективу специали- тем предотвращения аккумуляции меди, захвата и стов ветеринарного госпиталя при обезвреживания свободных радикалов. Установлено, Пенсильванском университете, а затем что низкий уровень содержания меди в рационе обес- перешел в учебный ветеринарный гос- печивает значительное снижение аккумуляции медипиталь при Калифорнийском университете в Дэвисе. Все в печени собак при заболеваниях, которые сопровож-это время доктор Бьюрж вел изыскания в области лечебно- даются таким нарушением.го кормления и в 1993 году защитил диссертацию в той жеобласти. С 1994 года он работает в Научно-исследователь- • Профилактика возникновения или сведение к ми-ском центре Royal Canin, в Эмарге, где вначале занимал нимуму тяжести уже имеющихся осложнений пора-должность руководителя отдела научной коммуникации, жений печени, например печеночной энцефалопа-затем — руководителя программы научных исследований, тии, портальной гипертонии и асцита. Пациенты са в настоящее время — научного директора по продуктам печеночной энцефалопатией лучше переносят вы-Здорового Питания (Health Nutrition). сокоусвояемые растительные и молочные белки по сравнению с другими белками животного проис-Печень принимает участие в процессах переваривания хождения.корма, абсорбции питательных веществ из пищевари-тельного тракта, их метаболизма и депонирования. Анорексия является наиболее частым осложнением бо-Крайне важна ее роль в очищении организма от много- лезней печени. При ее возникновении следует перейтичисленных токсинов, их катаболизме и выделении, с обычного кормления пациента на принудительное, ссинтезе гормонов и ксенобиотиков. В результате нару- тем чтобы обеспечить получение им энергии и пита-шения деятельности печени организм начинает испы- тельных веществ в достаточных количествах. Если жи-тывать недостаток в питательных веществах, страдает вотное перестало есть или принимает корм в слишкомот интоксикации, в нем нарушается баланс воды и об- малых количествах, важно добиться постепенногомен веществ. К счастью, этот орган обладает огромны- увеличения количества потребляемого им корма, что-ми функциональными резервами, а его паренхима в бы в течение 5–7 дней довести уровень потребленияслучаях повреждений способна регенерироваться. энергии и питательных веществ до уровня, удовлетво- ряющего потребности пациента. Для избежания чрез-Доказано, что диетотерапия является важнейшим ин- мерной нагрузки на печень суточную норму рационаструментом поддержания здоровья не только людей, следует делить на 3–6 кормлений.но и мелких домашних животных с нарушенными фун-кциями печени. Для кошек с липидозом печени она Уровень потребления энергии и питательных ве-служит единственным способом лечения. ществ целесообразно определять для каждого паци- ента индивидуально с учетом типа болезни печени,Диетотерапия болезней печени собак и кошек пресле- степени дисфункции печени, переносимости содер-дует четыре основные цели: жащегося в рационе белка и нутриционного статуса.• Корректировка нехватки в организме питательных ве- Если нормальное функциональное состояние печени будет восстановлено в результате хирургического ществ посредством обеспечения основных потребно- (при портосистемных шунтах) и/или медикаментоз- стей пациента в энергии, аминокислотах, калии, цин- ного (липидоз печени) лечения, пациента постепенно ке, ряде витаминов, особенно витаминов B, C и K. можно будет перевести на обычный поддерживаю- щий рацион. В остальных случаях диетотерапию про- должают проводить на протяжении всей жизни жи- вотного.16 / / Veterinary Focus
МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ...Желтухау собак Патрик Лекуэндр , Колетт Арпайянж, DVM DVM, Dipl. ECVIM-CA Ветеринарная клиника Ветеринарная клиника Cerisioz, Сент-Мари, Нумеа, Сен-Прист, Франция Новая Каледония Доктор Лекуэндр окончил Нацио- Доктор Арпайянж окончила Нацио- нальную ветеринарную школу Лиона нальную ветеринарную школу Нанта в 1978 году. В 1997 получил диплом в 1991 году и работала там как пре- Европейской коллегии внутренних подаватель кафедры медицины внут-болезней животных. Работает в частной клинике неподале- ренних болезней животных до 2010 года. В настоящееку от Лиона, в последние несколько лет занимается созда- время работает в частной ветеринарной клинике в Нумеанием на базе этой клиники диагностического центра со спе- (Новая Каледония). В 1999 году получила диплом зоопси-циализацией в области гастроэнтерологии и внутренних бо- холога в Ассоциации французских национальных ветери-лезней животных. Лауреат премии имени Поля Груляда нарных школ. Автор нескольких книг о поведении собак,1991, 1994 и 1997 годов, а также Европейской премии FE- предназначенных для владельцев животных.CAVA 1997 года. Автор множества статей по гастроэнте-рологии, электронной энциклопедии по гастроэнтерологии новании напряженной и кропотливой диагностическоймелких животных, атласа по эндоскопии органов пищева- работы. Принимая во внимание сложный патогенетиче-рения и дыхания, а также соавтор и научный консультант ский механизм желтухи, важно придерживаться четкойнедавно изданной книги по гастроэнтерологии собак и ко- стандартной схемы ее диагностики. В настоящей статьешек. Многократно выступал с докладами на научных кон- нами описаны подходы к диагностике желтухи у собак,ференциях как во Франции, так и за рубежом. которыми мы предпочитаем пользоваться в своей прак- тической деятельности. Введение Патофизиологические механизмыЖелтуха — синдром, характеризующийся окрашивани- желтухием в желтый цвет слизистых оболочек и кожного покро-ва. Она возникает в результате повышения концентра- Желтуху подразделяют на три патофизиологических иции билирубина в сыворотке крови (гипербилирубине- этиологических типа (1, 2). Предпеченочная (или, как еемии). Хотя очень часто желтуха служит индикатором еще называют, учитывая связь синдрома с гемолизомболезни печени, ее могут также вызывать и внепеченоч- эритроцитов, «гемолитическая») желтуха возникает вные патологические процессы. Установить наличие ситуациях, когда интенсивность образования билируби-желтухи у собак довольно просто, однако определить на превосходит способность гепатоцитов конъюгиро-причины, по которым она возникла, можно лишь на ос- вать или экскретировать его избыток. Печеночная жел- туха развивается в результате застоя желчи в печени, что КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ происходит при диффузных заболеваниях желчных протоков или массовом поражении гепатоцитов (преи- Желтуху подразделяют на три патологических мущественно в перипортальной зоне, называемой «зо- и этиологических типа; она может возникать ной 1»). Постпеченочная желтуха возникает вследствие по целому ряду причин, а ее патогенез носит застоя желчи за пределами печени, что бывает обуслов- сложный характер. лено ухудшением или полным прекращением ее оттока от печени. Сбор анамнестических данных о заболевшем животном и его клиническое обследование Нормальная физиологическая концентрация общего би- должны быть тщательными. лирубина в крови не превышает 0,4 мг/дл. Ткани начи- нают менять свой обычный цвет, когда концентрация об- Обычно для постановки окончательного щего билирубина в крови поднимается выше уровня диагноза бывают необходимы данные 2 мг/дл, а когда этот показатель достигает значения различных лабораторных анализов и других 4 мг/дл и продолжает увеличиваться, они желтеют. Таким диагностических тестов; следует избегать образом, характерные для желтухи биохимические из- поспешных заключений и необоснованных менения всегда предшествуют ее клиническому прояв- догадок. лению. Выраженная билирубинурия, которая может Veterinary Focus / / 17
МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ...Таблица 1.Дифференциальная диагностика желтухиПредпеченочная желтуха Печеночная желтуха Постпеченочная желтухаПервичная иммунная Хронический гепатит: Внепеченочная непроходимость желчных путей:гемолитическая анемия: • Наследственный гепатит • Интралюминальная непроходимость• Идиопатическая• Системная красная волчанка (бедлингтон-терьеры, доберманы, внепеченочных желчных путей:• Переливание крови далматины, лабрадоры, - Желчнокаменная болезнь, сгущение желчи спрингер-спаниели, кокер-спаниели, - СтенозПаранеопластическая вест-хайленд-уайт-терьеры и др.). - Холангиокарциномагемолитическая анемия: • Индуцированный лекарственными• Лимфома препаратами (например, • Экстралюминальная непроходимость• Гемангиосаркома фенобарбиталом) хронический внепеченочных желчных путей: гепатит - ПанкреатитГемолитическая анемия Острый гепатит:инфекционной этиологии: • Токсический (нестероидные • Сдавливание желчных путей• Пироплазмоз, дирофиляриоз, двенадцатиперстной кишкой или противовоспалительные препараты) поджелудочной железой, опухолями и бактериальный эндокардит, • Инфекционный (лептоспироз, абсцессами лептоспироз, эрлихиоз инфекционный гепатит собак, Холецистит и холангитТоксическая гемолитическая иерсиниоз, сальмонеллез)анемия: Разрыв внепеченочных желчных путей:• Луковичные растения, цинк, Опухоли: • Флегмонозный холецистит, заполненная • Лимфома, метастазы опухолей метиленовый синий, муцином ретенциозная киста, травмы сульфаниламидные в печени и др. препараты, медь, пенициллины, Острый холангит цефалоспоринывозникать задолго до самой желтухи, дает основания ве- История болезнитеринарному врачу для назначения клинического анали-за крови с целью определения в ней концентрации били- Точный и детальный сбор анамнестических данныхрубина. крайне важен при составлении истории болезни паци- ентов с желтухой, поскольку предоставляет весьма цен-Однако важно отметить, что по мере развития болез- ную в диагностическом плане информацию. Особеннони может происходить смена патогенетических факто- большое значение имеет опрос владельца относитель-ров и механизмов, вызывающих желтуху, а порой они но того, когда и при каких обстоятельствах у животно-действуют одновременно: на фоне интенсивного гемо- го появилась желтуха. Как правило, предпеченочнаялиза и пониженного потребления гепатоцитами кисло- (гемолитическая) желтуха начинается остро и сопро-рода может возникать отек, затем — некроз гепатоци- вождается угнетением, анорексией и изменением цве-тов вследствие скопления определенных продуктов та мочи, что обусловлено развитием внутрисосудисто-разрушения эритроцитов; комплекс таких патологиче- го гемолиза. Послепеченочная желтуха, возникшая вских изменений становится причиной печеночной результате закупорки основного желчного протока, мо-желтухи. Аналогично внепеченочный застой желчи жет с самого начала протекать как хронический патоло-постепенно приводит к развитию внутрипеченочного гический процесс и сохраняться на протяжении не-холестаза и последующему возникновению смешан- скольких недель (3, 4). Животные обычно хорошо ее пе-ной печеночной и постпеченочной желтух. В случае реносят, и единственными клиническими проявлениямивыявления желтухи у собак ветеринарному врачу важ- болезни могут быть ухудшение аппетита, неспецифиче-но определить ее интенсивность и попытаться сопоста- ские признаки нарушения функционального состояниявить полученные данные с наличием других симпто- желудочно-кишечного тракта и легкое снижение массымов, что позволит сузить круг заболеваний, подлежа- тела. Однако непроходимость желчного протока, воз-щих дифференциально-диагностическому исключению никшая в результате воздействия на него внешних фак-(Таблица 1, Рисунок 1). Бледно-розовый цвет слизи- торов (например, как следствие сдавливания воспален-стых оболочек (субжелтушное состояние) и/или оран- ной поджелудочной железой) или разрыва внепеченоч-жево-коричневый, а в ряде случаев темно-коричневый ных желчных протоков, нередко влечет за собойцвет мочи («цвет кофейных зерен») указывают на пред- проявление тяжелых, острых или подострых клиниче-печеночную желтуху (при условии, что наличие анемии ских нарушений (4).подтверждено общим анализом крови). При отсутствиианемии и признаков гемолиза ветеринарный врач до- Тошнота и рвота часто сопутствуют воспалительнымлжен сконцентрировать свое внимание на состоянии пе- процессам в желчном пузыре и желчных протоках (5).чени и желчного тракта пациента. Это, по всей видимости, обусловлено их хорошо разви-18 / / Veterinary Focus
ЖЕЛТУХА У СОБАКтой автономной иннервацией. Высокая концентрация признаков гемолиза и других симптомов, ассоциирован-рвотных рецепторов в желчной системе ведет к повыше- ных с желтухой, в том числе асцита, абдоминальных ко-нию чувствительности последней к растяжению, появ- лик и неврологических нарушений (1, 2). Желтизна кожилению воспалительной или опухолевой инфильтрации. и слизистых оболочек может быть слабо выраженной; она становится заметнее при гемолитическом синдроме.Печеночная желтуха может иметь острое начало (6). Слизистые оболочки у животных с легкой формой жел-Лептоспироз служит наиболее частой причиной остро- тухи во время обследования часто имеют бледную окрас-го гепатита собак, желтушно-геморрагическая форма ку — такое их состояние называют «субжелтушным»которого вызывает выраженную желтуху, что сопро- (см. описание случая болезни, сс. 23–24). Однако цветвождается тяжелыми клиническими нарушениями (уг- слизистых оболочек может варьировать в широких пре-нетением, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, делах в зависимости от степени застоя в них крови.обезвоживанием и геморрагическим диатезом). Между Особое внимание следует обращать во время пальпациитем некоторые формы лептоспироза протекают субкли- на размеры, форму, плотность печени, ее положение внически или носят хронический характер. брюшной полости, наличие неровностей на поверхнос- ти. Пальпация в ряде случаев предоставляет возмож-Хронический гепатит независимо от его этиологии (ин- ность выявить болевую реакцию в передней частифекционной, токсической, иммунной или наследствен- брюшной полости: обычно это происходит в случаях за-ной) имеет более скрытый характер, и желтуха возни- болеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.кает на его поздних стадиях (7–11). Увеличение селезенки может служить одним из призна- ков гемолитической анемии.Печеночная желтуха с острым или хроническим нача-лом возникает в результате очень тяжелого нарушения При желтухе, в случае внутрисосудистого гемолиза (ге-функционального состояния печени. Обычно она сопро- моглобинурия), цвет мочи меняется до оранжево-корич-вождается системными изменениями, отражающими тя- невого или даже темно-коричневого (цвета кофейныхжесть болезни и ее осложнений. зерен). Пигментурию выявляют посредством исследова- ния мочи специальными тест-полосками: в случаяхВ тех случаях, когда животное накануне появления жел- предпеченочной желтухи выявляют билирубинурию итухи имело контакт с определенными токсичными веще- уробилинурию. Наличие в моче гемоглобина позволяетствами (например, свинцом или медью), или его лечили диагностировать гемолитическую желтуху, но наличиенестероидными противовоспалительными препаратами последней у пациента нельзя исключить на основанииили фенобарбиталом, или же ему проводили ингаля- отсутствия гемоглобинурии. Полиурия и полидипсияционный наркоз, у ветеринарного врача есть основания обычно сопутствуют хроническим болезням печени ипредполагать токсический характер желтухи (12). Очень ведут к уменьшению относительной плотности мочи иважно учитывать породную принадлежность собаки, по- снижению в ней концентрации билирубина. Поэтомускольку многочисленные причины хронического гепати- билирубинурию (даже умеренную) следует считатьта ассоциированы с этим фактором и определяют харак- клинически значимой в случаях ее обнаружения в про-терные особенности начальной стадии желтухи (8–11). бах мочи с пониженной плотностью. Фекалии животныхУ собак многих пород проявляется врожденная предрас- с печеночной желтухой, как правило, имеют темнуюположенность к хроническому идиопатическому гепати- окраску, а при закупорке внепеченочной части желчныхту (спрингер-спаниель, лабрадор, доберман и др.) (10, 13) путей они становятся светлыми (в течение приблизи-и таким метаболическим нарушениям, как аккумуляция тельно 1 недели после возникновения полной непрохо-в печени меди (бедлингтон-терьер, лабрадор, вест-хай- димости желчного протока). У больных животных мо-ленд-уайт-терьер и др.) (8, 9, 11) или альфа-1-антитрип- гут проявляться и другие клинические нарушения, в томсина (кокер-спаниель) (14). В то время как у шотладских числе геморрагическая сыпь, признаки дисфункции ор-овчарок и скотч-терьеров проявляется предрасположен- ганов дыхания (их появление обусловлено токсическимность к слизистой ретенционной кисте (мукоцеле) желч- действием факторов, индуцирующих метгемоглобине-ных протоков, при которой может возникать тяжелый мию) и скопление жидкости в брюшной полости.внепеченочный холестаз (15). Дополнительные диагностическиеУсловия содержания животного и схему его вакцинации исследованиятакже следует считать важными факторами. Охотничьии содержащиеся вне дома собаки чаще заболевают пи- С помощью дополнительных диагностических тестовроплазмозом и лептоспирозом. Говоря о последнем, от- (лабораторных и инструментальных визуальных) пред-метим, что вакцинация не защищает от некоторых опас- ставляется возможным оценить тяжесть желтухи, а так-ных для собак штаммов лептоспир (например, L. ictero- же определить ее разновидность и этиологию.hemorrhagiae и L. canicola); отсутствие поствакционногопротективного иммунитета в таких случаях становится Гематологический анализпричиной заболевания животных лептоспирозом. Гематологический анализ является важнейжим этапом Клиническое обследование диагностики желтухи, поскольку позволяет установить наличие у пациента анемии. По величине гематокритаКлиническое обследование больного животного с само- можно выявить анемию, которую в дальнейшем харак-го начала должно быть сконцентрировано на выявлении теризуют на основании дифференциальной оценки кон- центрации клеток крови. Veterinary Focus / / 19
МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ...В случаях, когда на фоне гемолитической анемии воз- у растущих собак и при развитии заболеваний скелетаникает желтуха, анемия носит тяжелый и нерегенера- (остеомиелита, опухолей и др.).тивный характер; но даже если регенеративные изме-нения проявились через 2–4 дня после возникновения Гамма-глутамилтрансферазы также присутствуют в раз-желтухи, то обычно отмечают отсроченное начало ре- личных тканях, но больше всего их обнаруживается втикулоцитоза. Анемия, возникающая при болезнях пе- паренхиме печени. Определение гамма-глутамилтранс-чени, ассоциируется с хронической воспалительной ре- фераз более специфично, но менее чувствительно, чемакцией, приводящей к нарушениям утилизации желе- тест на щелочную фосфатазу. При гепатобилиарных бо-за; в таких случаях анемия носит умеренный по лезнях комплексное определение активности обеихтяжести, нерегенеративный, нормоцитарный и нормо- групп ферментов обеспечивает 94%-ную специфич-хромный характер (2). Если предполагается наличие у ность диагноза, в то время как при определении актив-пациента гемолиза, то проводят дополнительные ис- ности одной только щелочной фосфатазы специфич-следования, в том числе микроскопию мазка крови, ность диагноза снижается до 50%.тест Кумбса, серологические исследования на инфек-ционные болезни. Выявление гепатоцеллюлярной недостаточностиСветовая микроскопия мазков крови дает возможностьпоставить окончательный диагноз на бабезиоз. Обнару- Тесты, предназначенные для выявления гепатоцеллюляр-жение морфологических аномалий эритроцитов облег- ной недостаточности, позволяют установить снижениечает постановку предварительного диагноза: присут- синтетической способности гепатоцитов на основанииствие в крови сфероцитов указывает на аутоиммунную уменьшения концентрации в сыворотке крови белковгемолитическую анемию, тельца Гейнца появляются по- (особенно альбуминов) и факторов свертывания крови.сле воздействия ряда токсических веществ (цинка, бен- Величина содержания общего белка в крови обычно оста-зокаина, луковичных растений). ется в пределах физиологической нормы, так как на фоне часто возникающего повышения в крови концентрацииТест Кумбса подтверждает иммунологический характер воспалительных белков маскируется снижение содержа-анемии. Целесообразно также исключить инфекцион- ния в крови альбуминов. Уменьшение концентрации вную и инвазионную этиологию заболевания (бабезиоз, крови азота мочевины может служить маркером измене-эрлихиоз, бартонеллез, лейшманиоз, дирофиляриоз), а ния синтетической способности печени.также связь анемии с онкологическими процессами,ятрогенными и токсическими факторами. Подтверждение наличия воспалительного процессаБиохимический анализ крови Электрофорез сыворотки крови позволяет выявить вос-Эти простые диагностические анализы в первую оче- палительные изменения и оценить интенсивность син-редь ориентированы на оценку функционального со- тетических процессов, протекающих в печени. Пристояния печени (16) и обычно позволяют количествен- остром воспалительном процессе образуются специфи-но оценить и дифференцировать предпеченочную, пече- ческие белки, которые мигрируют при электрофорезеночную и постпеченочную желтухи (Рисунок 1). сыворотки крови в зону α2, в то время как при хрониче- ских болезнях печени отмечают количественное увели-Выявление цитолиза чение фракций белков в зонах γ и β, а при циррозе мо- жет произойти даже исчезновение последних двух упо-Трансаминазы (аланинтрансферазы и аспартатамино- мянутых электрофоретических зон.трансферазы) служат маркерами лизиса гепатоцитов.Степень повышения активности трансаминаз отражает Определение содержания билирубиначисленность поврежденных гепатоцитов, но не обрати- в сыворотке кровимость данного патологического процесса, а поэтому наосновании такой информации невозможно прогнозиро- На стадии болезни, когда у животных проявляются ха-вать исход болезни. Аспартатаминотрансферазы неспе- рактерные для желтухи клинические изменения, инфор-цифичны для печени — их обнаруживают у собак и в мация о концентрации билирубина в сыворотке кровидругих органах. В медицине человека оценка активно- позволяет только проанализировать динамику развитиясти аланинтрансфераз имеет большее диагностическое патологического процесса и эффективность проводимо-значение и отражает изменения обоих ферментов (тран- го лечения. Характерные для желтухи изменения, бес-саминаз), однако, насколько это применимо для собак, спорно, сохраняются у собак даже после того, как пони-пока не ясно. зится концентрация билирубина в их сыворотке крови. Однако дифференцированная оценка содержания в кро-Выявление застоя желчи ви конъюгированной и неконъюгированной форм били- рубина не представляет интереса.Щелочная фосфатаза — фермент, экскретируемый вжелчь. Ее активность повышается при возникновении Другие лабораторные тестызастоя желчи, а также после применения ряда лекарст-венных препаратов, в том числе кортикостероидов и Для установления этиологии желтухи могут понадо-противосудорожных. Щелочная фосфатаза присутству- биться и другие лабораторные тесты, особенно в случа-ет не только в печени и желчи, но и во многих других ях, когда предполагается инфекционная этиология бо-тканях организма и ликворе, особенно в костной ткани. лезни. При выявлении у пациента гемолитической ане-Повышение активности щелочной фосфатазы отмечают мии необходимо с помощью полимеразной цепной реакции или серологических тестов исключить эрли- хиоз. Для диагностики бабезиоза внимательно иссле-20 / / Veterinary Focus
ЖЕЛТУХА У СОБАКТаблица 1.Схема диагностики желтухи у собак Желтуха • История болезни • Клиническое обследование • Стандартные лабораторные анализы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи • Умеренная и тяжелая регенеративная анемия • Отсутствие анемии или умеренная гипорегенеративная анемия • Гемолизированная плазма крови • Отсутствие гемолиза плазмы крови• Нормальный или слегка повышенный уровень содержания • Повышение в крови концентрации печеночных ферментов печеночных ферментов в крови • Размеры печени нормальные, уменьшенные или увеличенные • Микроскопия мазков крови • Реакция агглютинации на стекле • Увеличение печени и/или селезенки• Предположительный диагноз на гемолитическую желтуху • Предположительный диагноз на печеночную или постпеченочную желтуху • Оценка степени повышения в крови концентрации печеночных ферментов • Наибольшая вероятность печеночной желтухи или желтухи • Постпеченочная желтуха смешанного типа • Ультразвуковое исследование брюшной полости• Панкреатит • Панкреатит • Отсутствие дилятации • Дилятация внепеченочных желчных путей внепеченочных желчных • Ретенциозная киста путей • Признаки тяжелого холецистита • Экссудат • Чистый или • Оценка свертываемости модифицированный крови • Лапароскопия транссудат • Аспирация / биопсия • Лапаротомия печени тонкой иглой• Концентрация билирубина в экссудате выше, • Взятие проб желчи чем в сыворотке крови • Желчный • Первичное заболевание перитонит печени:• Лапароскопия - острый гепатит • Непроходимость внепеченочной части• Лапаротомия - хронический гепатит желчного протока • Холецистит - опухоли • Холангит - холангит • Ретенциозная киста Veterinary Focus / / 21
МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ...дуют под световым микроскопом мазки крови; шансы мальный внешний вид или даже уменьшаться в размерахобнаружить этих простейших увеличиваются, а чув- в результате вторичного ответа на хронический воспали-ствительность данного метода диагностики повышает- тельный процесс. Дилятация общего желчного протокася при микроскопировании мазков не нативной крови, а характерна для внепеченочного холестаза. При ряде забо-осадка, полученного при ее центрифугировании. При леваний желчного пузыря и желчевыводящих путей (хо-остром течении болезни печени в первую очередь ис- лангиокарциноме, билиарной ретенциозной кисте) полу-ключают лептоспироз — с этой целью применяют поли- чают специфическую картину ультразвукового сканиро-меразную цепную реакцию и серологические тесты. вания. Холецистоцентез можно проводить под контролемАнтительный ответ обнаруживают не раньше чем через ультразвукового сканирования тонкими иглами (с наруж-неделю после заражения животного лептоспирами. При ным диаметром 20-22 G); хотя риск осложнений при про-интерпретации результатов серологического исследова- ведении данной процедуры относительно невелик, к нейния необходимо принимать во внимание информацию о не следует прибегать при непроходимости внепеченоч-проводившихся собаке в предшествующий период жиз- ной части желчевыводящих путей. Полученную холецис-ни вакцинациях против этой инфекции. тоцентезом пробу желчи вначале подвергают бактериоло- гическому, а затем цитологическому исследованиям.Инструментальные методыдиагностической визуализации ЛапароскопияРентгенологическое исследование Лапароскопию проводят для выявления изменений внешнего вида и цвета долей печени, осмотра внепече-Рентгенография может предоставить ценную в диагно- ночной части желчевыводящих путей и их биопсии в ме-стическом плане информацию в случаях заболеваний стах, где обнаружены изменения.желчного тракта у животных. Почти 50% желчных кам-ней проявляют рентгеноконтрастность из-за наличия в Биопсия печениих составе минеральных веществ. Скопление газа во-круг билиарных структур характерно для эмфизематоз- Биопсию печени и гистологичекое исследование биоп-ного холецистита, абсцессов и тяжелого холангита. татов проводят на заключительном этапе обследования пациента с целью выявления у него патологических из-Ультразвуковое исследование менений этого органа и постановки окончательного ди- агноза, что дает возможность сделать прогноз дальней-Ультразвуковое исследование является одним из основ- шего течения болезни и выбрать подходящий способ ле-ных диагностических методов, позволяющих дифферен- чения (17, 18).цировать внутрипеченочную и внепеченочную формыхолестаза. Чувствительность этого метода достаточна для Заключениеподтверждения наличия у собак внепеченочного холеста-за и установления причин непроходимости, вызвавшей Желтуху легко диагностировать у собак при клиниче-застой желчи. Не так уж редко внепеченочную непрохо- ском обследовании, но достоверно определить вызвав-димость общего желчного протока диагностируют при шую ее причину можно только на основании результа-проведении ультразвукового сканирования задолго до тов серии диагностических исследований. Дополнитель-клинического проявления желтухи. В случаях возникно- ные методы диагностики часто позволяют установитьвения непроходимости внепеченочной части желчевыво- этиологию гипербилирубинемии, что служит основойдящих путей желчный пузырь расширяется часто, но не для выбора ветеринарным врачом рациональной схемывсегда, и у некоторых животных он может сохранять нор- лечения заболевания.22 / / Veterinary Focus
ЖЕЛТУХА У СОБАККлинический случайУ 6-летней суки породы доберман проявились анорек- Рисунок 1. © Patrick Lecoindreсия, уменьшение массы тела, полиурия-полидипсия,рвота с примесью крови. Клиническое обследование Умеренно выраженное пожелтение видимых слизистых оболо- © Patrick Lecoindreвыявило у собаки умеренно выраженную желтизну ви- чек (субжелтуха)димых слизистых оболочек (субжелтуху) (Рисунок 1). © Patrick LecoindreПри пальпации органов брюшной полости не обнаружи- Рисунок 2.ли изменений. При ректальном исследовании отметили © Patrick Lecoindreскопление в прямой кишке сформированных фекалий, Ультразвуковое сканирование выявило уменьшение размеровимевших необычно темный цвет (мелена). Общий ана- печени, неоднородность ее эхоструктуры и небольшое скопле-лиз мочи подтвердил наличие у животного гипербили- ние жидкости в брюшной полости.рубинурии. Рисунок 3.При общем анализе крови выявили микроцитарнуюгипохромную анемию средней тяжести с признаками Проба абдоминальной жидкости, полученная при лапароскопиилегкой регенерации [количество эритроцитов соста- .вляло 4,5 × 1012/л (при норме = 6–9), концентрация ге-моглобина — 10 г/л (N = 13–19), уровень гематокри- Рисунок 4.та — 35% (N = 37–54), средний объем эритроцитов —55 (при норме = 60–77), средняя концентрация гемо- Эндоскопическое исследование показало наличие у собаки язвыглобина в эритроцитах — 30% (при норме = 31–34), желудкаколичество ретикулоцитов — 20 × 109/л, количествотромбоцитов — 145 000 × 109/л], повышенную актив-ность печеночных ферментов и гипербилирубинемию[активность аланинтрансферазы — 502 Ед/л (при нор-ме = 10–100), активность щелочной фосфатазы —945 Ед/л (при норме = 18–94), активность гамма-глу-тамилтрансферазы — 17 МЕ/л (при норме = 0–8)], ги-пербилирубинемию [концентрация билирубина в сы-воротке крови — 24 мг/л (при норме = 0–9)], гипоаль-буминемию [концентрация альбумина в сывороткекрови — 20 г/л (при норме = 22–39)] и пониженное со-держание в сыворотке крови азота мочевины [0,1 г/л(при норме = 0,147–0,567)].При ультразвуковом сканировании отметили уменьше-ние размеров печени, неоднородность ее эхоструктурыи небольшое скопление выпота в брюшной полости(Рисунок 2).При проведении лапаротомии отметили скопление вбрюшной полости прозрачной жидкости оливково-ко-ричневого цвета. Жидкость имела относительную плот-ность 1,012 и содержала в небольших количествах белок(10 г/л) и клетки (1000 клеток/мм3: немногочисленныемакрофаги, нейтрофилы и мезотелиальные клеточныеэлементы), что позволило считать ее чистым транссуда-том (Рисунок 3).Эндоскопическое исследование выявило у собаки язвужелудка (Рисунок 4). Кроме того, при лапароскопии от-метили значительное изменение внешнего вида печени,обусловленное наличием в ней крупных узелковых об-разований (Рисунок 5).Провели биопсию печени. Гистологическое исследованиеполученных биоптатов показало наличие тяжелого пор-тального воспаления (Рисунок 6) и крупноузелкового Veterinary Focus / / 23
ЖЕЛТУХА У СОБАКцирроза. Специальный метод окрашивания (родамином)выявил в гепатоцитах аномальную аккумуляцию меди.Концентрация меди в паренхиме печени составляла2300 мкг/грамм сухого вещества (N < 400 мкг). ОбсуждениеУ этой собаки развилась желтуха, сопровождавшаяся © Patrick Lecoindre Рисунок 5.анемией. Причинами последней, по всей видимости,стали хроническое кровотечение из изъязвленного же- Лапароскопия выявила значительные изменения внешнего вида пе-лудочно-кишечного тракта и функциональная недоста- чени, в том числе наличие в ней крупных узелковых образованийточность печени. Скопление в брюшной полости чи- .стого транссудата нельзя объяснить одной только ги-поальбуминемией — вероятно, причиной такжепослужила портальная гипертония, которую диагно-стировали у животного. Результаты лапароскопии и ги-стологического исследования биоптатов печени под-твердили наличие у собаки хронического гепатита, со-провождавшегося аккумуляцией меди в гепатоцитах иинтенсивным циррозом. © Patrick Lecoindre Рисунок 6. Гистологическое исследование биоптатов печени подтверди- ло наличие у собаки тяжелого портального гепатитаЛИТЕРАТУРА 10. Poldervaart JH, Favier RP, Penning LC, et al. Primary hepatitis in dogs: a retrospective review (2002-2006). J Vet Intern Med 2009; 23: 72-80.1. Eddlestone SM. Jaundice. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Eds. Textbook of vet- erinary internal medicine, 6th Ed. St Louis: Elsevier Science, 2005; 222-225. 11. Thornburg LP, Rottinghaus G, Dennis G, et al. The relationship between hepatic copper content and morphologic changes in the liver of West2. Cadoré JL. Ictère. In: Lecoindre P, Gaschen F, Monnet E. Gastroentérologie Highland White Terriers. Vet Pathol 1996; 33: 656-661. du chien et du chat. Wolters Kluwer France: Eds du Point Vétérinaire, 2010; 32-33. 12. Nakagawa K, Yamagami T, Takemura N. Hepatocellular toxicosis associat- ed with the alternate administration of carprofen and meloxicam in a3. Fahie MA, Martin RA. Extra-hepatic biliary tract obstruction: a retrospec- Siberian husky. J Vet Med Sci 2005; 67: 1051-1053. tive study of 45 cases (1983-1993). J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31: 478- 482 13. Watson P, Skancke E, Farstad W, et al. Hepatitis in English springer spaniels in the UK and Norway. Vet Rec 2006; 158: 311-313.4. Hall EJ, Simpson JW. Diseases of the biliary system. In: BSAVA manual of canine and feline gastroenterology, 2005; 269-278. 14. Sevelius E, Andersson M, Jonsson L. Hepatic accumulation of alpha-1-an- titrypsin in chronic liver disease in the dog. J Comp Pathol 1994; 111: 401-5. O'Neill EJ, Day MJ, Hall EJ, et al. Bacterial cholangitis/cholangiohepatitis 412. with or without concurrent cholecystitis in four dogs. J Small Anim Pract 2006; 47: 325-335. 15. Pike FS, Berg J, King NW, et al. Gallbladder mucocele in dogs: 30 cases (2000-2002). J Am Vet Med Assoc 2004; 224: 1615-16226. Toulza O, Hernandez J. Hépatites aiguës. In: Lecoindre P, Gaschen F, Monnet E. Gastroentérologie du chien et du chat. Wolters Kluwer France: 16. Center SA. Interpretation of liver enzymes. Vet Clin North Am Small Eds du Point Vétérinaire, 2010; 432-433. Anim Pract 2007; 37: 297-333.7. Lecoindre P, De Novo R. Hépatites chroniques. In: Lecoindre P, Gaschen F, 17. Roth L. Comparison of liver cytology and biopsy diagnoses in dogs and Monnet E. Gastroentérologie du chien et du chat. Wolters Kluwer France: cats: 56 cases. Vet Clin Pathol 2001; 30: 35-38 Eds du Point Vétérinaire, 2010; 434-41. 18. WSAVA Liver Standardization Group. WSAVA Standards for Clinical and8. Hoffmann G, Heuven HC, Leegwater PA, et al. Heritabilities of copper-ac- Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Philadelphia: cumulating traits in Labrador retrievers. Anim Genet 2008; 39: 454-457. Saunders Elsevier, 2006.9. Mandigers PJ, Van den 0Igh TS, Bode P, et al. Association between liver copper concentration and subclinical hepatitis in Doberman Pinschers. J Vet Intern Med 2004; 18: 647-650.24 / / Veterinary Focus
Хирургические операции на внепеченочной частижелчевыводящей системы Мария Элена Мартинес, Родольфо Бруль-Дэй, DVM, Dipl. SAS DVM, Ch. Dipl. SAS, Dipl. CLOVE, Ed. D. (Doc. Aut.) Факультет ветеринарной медицины, университет Школа ветеринарной медицины Буэнос-Айреса, провинция университета Сент-Джордж, Буэнос-Айрес, Аргентина Гренада Доктор Мартинес окончила факуль- тет ветеринарной медицины Доктор Бруль-Дэй с отличием окон- университета Буэнос-Айреса как чил факультет ветеринарной медици-ветеринарный специалист в 1991 году. Дальнейшее обу- ны университета Буэнос-Айреса и прошел резидентуру почение в этом же университете позволило ей в 2002 году хирургии мелких животных в университете Калифорнии вполучить квалификацию ветеринарного хирурга со спе- Дэвисе. Обладатель почетного диплома университетациализацией в области лечения мелких животных. В на- Буэнос-Айреса в области хирургии мелких животных.стоящее время является преподавателем хирургии мел- Обладатель диплома Латиноамериканской коллегии вете-ких животных на факультете ветеринарной медицины ринарных офтальмологов. Доктор Бруль-Дэй специализи-университета Буэнос-Айреса. Член Латиноамериканской руется в области хирургии мягких тканей. В настоящееассоциации ветеринарной неврологии (Neurolatinvet) и время — профессор хирургии мелких животных и руково-одна из основателей Ассоциации ветеринарной невроло- дитель программ по медицине и хирургии мелких живот-гии Аргентины (Neurovet Argentina). ных Школы ветеринарной медицины Университета Сент- Джордж, где также является штатным хирургом.КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Желчевыводящая система — дренажная структу- ра, обеспечивающая транспортировку секрети-Заболевания, при которых возникают поражения рованной в печени и депонированной в желч-внепеченочной части желчевыводящей системы, ном пузыре желчи в двенадцатиперстную кишку.нуждающиеся в хирургическом лечении, чаще Выделение желчи в кишечник происходит под контро-всего возникают из-за закупорки или повреждения лем рефлекторной деятельности автономной системыэтой системы, а также вследствие развития пищеварительного тракта. Желчевыводящая системаретенциозной кисты желчного пузыря. состоит из желчного пузыря и печеночного, пузырного и общего желчных протоков. Общий желчный протокКлинические проявления болезней проходит над желудочно-печеночной связкой и откры-желчевыводящей системы могут быть менее вается в двенадцатиперстную кишку (Рисунки 1a и 1b).(анорексия, недомогание, рвота, диарея,уменьшение массы тела, боль в области эпигастрия Заболевания, при которых возникают поражения внепече-и лейкоцитоз) или более (ахолические фекалии, ночной части желчевыводящей системы, нуждающиеся вжелтуха, гипербилирубинемия и повышенная хирургическом лечении, чаще всего развиваются вслед-активность трансаминаз в крови) специфическими. ствие закупорки или повреждения билиарной системы, а также развития ретенциозной кисты желчного пузыря.Всегда, когда есть такая возможность, желательно Непроходимость желчевыводящей системы возникает впроводить биопсию печени и оценку целостности результате патологических процессов, в которые частич-внепеченочной части желчевыводящих путей, но или полностью вовлекается внепеченочная часть жел-поскольку поражения последней очень часто чевыводящей системы; эти патологические процессыассоциируются с болезнями печени. могут носить экстралюминальный и интралюминальный характер. Инцидентность закупорки желчевыводящейДля хирургического лечения проводят системы невелика, однако такая патология в значительнойхолецистотомию, холецистэктомию и степени ассоциирована с системными болезнями, кото-холецистэнтеростомию; к лапаротомии рые можно диагностировать и пытаться лечить.ветеринарные врачи прибегают только послевсесторонней оценки клинического состояния Экстралюминальная непроходимость желчевыводящейпациента на основании результатов всех системы может быть вызвана различными патологиче-необходимых для этого диагностических тестов. скими процессами, в том числе панкреатитом, опухоля- ми (поджелудочной железы, печени, двенадцатиперст- Veterinary Focus / / 25
© Maria Elena Martinez a ной кишки), гнойным и негнойным холангиогепатитом, а также липидозом печени.© Maria Elena Martinez b Интралюминальная непроходимость желчевыводящей© Maria Elena Martinez Рисунки 1a и 1b. системы в большинстве случаев обусловлена желчнока- a. Анатомическая структура: внепеченочная часть желчевыводя- менной болезнью (холелитиазисом и холедохолитиази-© Maria Elena Martinez сом), билиарной ретенциозной кистой и некротизирую- щей системы собаки: 1 — желчный пузырь; 2 — пузырный проток; щим холециститом (Рисунки 2, 3, 4 и 5). 3 — печеночный проток; 4 — общий желчный проток b. Анатомическая структура желчевыводящей системы кошки: Причинами разрывов желчевыводящей системы могут ста- желчный пузырь, пузырный проток, печеночный проток и общий новиться внешние травматические воздействия, а также желчный проток патологические процессы, вызывающие первичные либо вторичные поражения этой системы, что делает структу- Рисунок 2. ры последней в большей степени подверженными механи- ческим воздействиям. Как следствие, через возникающие Желчный пузырь после цистэктомии. Тяжелый холецистит разрывы желчь вытекает в брюшную полость, а не попа- дает в место своего назначения (тонкий отдел кишечника). Рисунок 3. Химический состав желчи таков, что она может вызывать интенсивное повреждение тканей и структур, с которыми Внутренняя поверхность мочевого пузыря, пораженного тяжелым контактирует. Попавшая в брюшную полость желчь про- холециститом, после цистэктомии воцирует развитие билиарного перитонита, который мо- жет нести септический или асептичекий характер; прогноз Рисунок 4. при септическом перитоните неблагоприятен. Важно так- же отметить, чтоу кошек в подобной ситуации необходи- Желчные камни, извлеченные из желчного пузыря при холеци- мо исключить комплекс воспалительных процессов, из- стотомии вестный под названием «триадит» (1–4) — он включает хо- лангит, панкреатит и болезнь воспаленной кишки. Клинические проявления болезней желчевыводящей си- стемы могут быть менее (анорексия, недомогание, рвота, диарея, уменьшение массы тела, боль в области эпига- стрия и лейкоцитоз) или более (ахолия, желтуха, гипер- билирубинемия и повышенная активность трансаминаз в крови) специфическими (Рисунки 6 и 7). Хирургические вмешательства, проводимые на внепече- ночной части желчевыводящей системы, в первую оче- редь направлены на решение двух проблем: (i) устране- ние первичной непроходимости желчной системы и (ii) устранение разрывов, вызванных травмой или вторич- ными патологическими изменениями стенки желчного пузыря. По возможности желательно провести биопсию печени и оценить целостность внепеченочной части желчевы- водящих путей, поскольку поражения последней очень часто ассоциируются с болезнями печени. Среди вете- ринарных специалистов нет единого мнения относи- тельно того, надо ли во всех случаях хирургического ле- чения проверять целостность желчных протоков, желч- ного пузыря и двенадцатиперстной кишки посредством нормо-, антеро- и ретроградной катетеризации (5). Наш личный опыт свидетельствует о том, что дуоденотоми- ческая ретроградная катетеризация желчевыводящей системы необходима далеко не всегда — к ней следует прибегать только в тех случаях, когда проверка путем сдавливания желчных протоков и антероградная катете- ризация не дали ожидаемого положительного результа- та — опорожнения желчного пузыря. Следует подчерк- нуть, что проверку сдавливанием разрешено проводить только тогда, когда желчный пузырь имеет нормальную морфологию, поскольку в противном случае высок риск разрыва его стенок в процессе проведения этой диагно- стической манипуляции.26 / / Veterinary Focus
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ЧАСТИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ Диагностика Рисунок 5. © Maria Elena MartinezДиагностика болезней печени, сопутствующих эндо- Билиарная ретенциозная киста © Maria Elena Martinezкринных нарушений и патологических процессов вовнепеченочной части желчевыводящей системы прово- Рисунок 6. © Maria Elena Martinezдится с учетом клинических проявлений и информации,предоставляемой вспомогательными методами диагно- Желтушная слизистая оболочка ротовой полости © Maria Elena Martinezстики (рентгенография и УЗИ) и лабораторными теста-ми. Одна из ее основных задач состоит в дифференциа- Рисунок 7.ции непроходимости желчевыводящей системы от би-лиарного перитонита. Желтушная конъюнктиваПри обнаружении у пациента скопления жидкости в Рисунок 8.брюшной полости большое диагностическое значениеимеет взятие и исследование проб выпота; с этой целью Абдоминоцентез, проведенный с целью диагностики билиарногопроводят абдоминоцентез и промывание (лаваж) перито- перитонитанеальной полости (Рисунок 8). Взятые пробы жидкостиотправляют в лабораторию для проведения биохимиче-ского, цитологического и бактериологического исследо-ваний (последнее включает посев проб на питательныесреды и определение чувствительности к антимикроб-ным препаратам выделенных изолятов бактерий).Ультразвуковое сканирование может облегчить диагно-стику ретенциозной кисты желчного пузыря. При дан-ной патологии на внутренней стенке желчного пузыряобнаруживают характерные изменения, делающие этоторган внешне похожим на киви (6).Рентгенография позволяет обнаружить в желчном пузы-ре животного рентгеноконтрастные камни (Рисунок 9).В то время как упомянутые выше вспомогательные ме-тоды диагностики могут оказаться полезными, если воз-никают сомнения при постановке клинического диагно-за, альтернативным подходом является диагностическаяцелиотомия. К ней прибегают в тех случаях, когда неудается достичь стабилизаии клинического состоянияпациента или если отсутствует положительный резуль-тат его медикаментозного лечения. К числу патологиче-ских процессов, для диагностики которых можно с успе-хом использовать целиотомию, относятся ретенциознаякиста желчного пузыря, некротизирующий холецистит,разрыв желчного пузыря, травматическое повреждениевнепеченочной части желчевыводящей системы и застойжелчи, медикаментозное лечение которых оказалось не-эффективным.Для устранения патологических процессов во внепече-ночной части желчевыводящей системы мелких домаш-них животных чаще всего проводят описываемые нижехирургические операции.• Холецистотомия: хирургическая процедура, проводи- мая для сбора проб содержимого желчного пузыря, из- влечения из него желчных камней и антероградного вве- дения зонда для оценки целостности желчного протока. Применение при данной процедуре фиксирующих швов облегчает манипуляции с желчным пузырем, тем самым снижая опасность повреждения его инструмен- тами (Рисунок 10). Принимая во внимание прогресс, достигнутый на сегодняшний день в диагностике пато- логий внепеченочной части желчевыводящей системы, и потенциальный риск осложнений, которые могут раз- виться в результате хирургического вмешательства в об- ласти печени и желчевыводящей системы, холецистото- Veterinary Focus / / 27
© Maria Elena Martinez Рисунок 9. мией стали пользоваться, как уже упоминалось выше, только в тех случаях, когда стенка желчного пузыря уже© Maria Elena Martinez Обнаружение камня в желчном пузыре при рентгенографии брюшной повреждена (7), а целостность внепеченочной части полости желчевыводящих путей не вызывает сомнений. Если© Maria Elena Martinez общее состояние желчного пузыря позволяет, то сделан- Рисунок 10. ный в его стенке разрез закрывают посредством наложе- ния шва абсорбируемым монофиламентным шовным Холецистотомия и взятие проб желчи для бактериологического ис- материалом (толщина нитей 4/0–6/0). Затем проверяют следования (посева на питательные среды и определения чувстви- проницаемость стенки желчного пузыря тем же спосо- тельности выделенных изолятов микроорганизмов к антимикроб- бом, каким пользуются при создании хирургических ным препаратам) анастомозов кишечника. Все выявленные дефекты стенки желчного пузыря необходимо устранить до того, Рисунок 11. как будут наложены швы на разрез брюшной стенки. • Холецистэктомия: данная процедура имеет двойное Гидродессекция во время проведения холецистэктомии преимущество перед описанной выше холецистотомией. Во-первых, она проста в выполнении, а во-вторых, для нее характерны значительно более низкие показатели за- болеваемости/смертности пациентов (для холецистото- мии они составляют 22–40%, и высокая смертность обу- словлена послеоперационными осложнениями и патоло- гическими нарушениями, например перитонитом, ассоциированным с разрывом внепеченочного отдела желчевыводящих путей) (8–10). При проведении холеци- стэктомии животным с глубокой грудной полостью де- лают достаточно большой разрез брюшной стенки, что- бы обеспечить доступ к желчному пузырю через правое подреберье. После вскрытия желчного пузыря берут про- бы его содержимого для посева на питательные среды, а в случае изоляции патогенных бактерий определяют их чувствительность к антимикробным препаратам. При хо- лецистэктомии желчный пузырь отделяют от прилегаю- щей к нему паренхимы печени несколькими способами: антероградным (процесс отделения желчного пузыря на- чинают от его основания и заканчивают общим желчным протоком) или ретроградным (препарирование ведут в обратном направлении — от общего желчного протока в сторону основания желчного пузыря). При этом приме- няют гидродиссекциею — подачу под высоким давлени- ем физиологического раствора, который не только очи- щает поверхность желчного пузыря, что облегчает визу- альный контроль дальнейшего проведения операции, но и отделяет стенку этого органа от прилегающей паренхи- мы печени. В качестве альтернативы желчный пузырь можно отпрепарировать тупым концом отсоса или ват- ным тампоном. В последнем случае желчный пузырь осторожно приподнимают из углубления в печени, в ко- тором он обычно находится (Рисунок 11). Данный метод, описанный доктором Брежноком в персональном сооб- щении, позволяет лучше, более эффективно и менее трав- матично отделять стенку желчного пузыря от паренхимы печени, к которой он плотно прилегает (Рисунки 12 и 13). Таким образом не только уменьшается продолжи- тельность операции, но и снижается кровопотеря, сводит- ся к минимуму риск разрыва стенки желчного пузыря при чрезмерном механическом воздействии на нее во время манипуляций (а такой риск велик, поскольку стенка пу- зыря может быть истончена в результате патологических процессов). Рекомендуется пользоваться кровоостанав- ливающими зажимами для быстрого лигирования крове- носных сосудов (особенно желчно-пузырной артерии) и желчных протоков. Крайне важно быть уверенным в це- лостности последних перед проведением данной хирур- гической манипуляции — для этого антероградно промы- вают желчные протоки физиологическим раствором28 / / Veterinary Focus
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ЧАСТИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ (Рисунки 14 и 15). Не следует путать ретенциозные ки- Рисунок 12. © Maria Elena Martinez сты, находящиеся на ранних стадиях своего формирова- ния, с наполненными желчью пузырьками (так называе- Отделение желчного пузыря от паренхимы печени при холеци- © Maria Elena Martinez мым билиарным сладжем): их дифференцируют на осно- стэктомии вании тщательного анализа истории болезни пациента, © Maria Elena Martinez особенностей ее клинического проявления и результатов Рисунок 13. ультразвукового сканирования. После того как холеци- © Dr. Cairoli стэктомия будет завершена, необходимо провести по- Холецистэктомия: резекция (полное удаление) пораженного пато- вторную проверку целостности желчных протоков. С логическим процессом желчного пузыря из занимаемого им этой целью делают небольшой разрез в двенадцатиперст- углубления на поверхности печени ной кишке и вводят через него в дуоденальный сосочек зонд, направляя его по желчному протоку ретроградно Рисунок 14. (Рисунок 16); при этом следует быть весьма осторож- ным, чтобы желчь не попала на травмированные хирур- Проверка целостности желчного протока у кошки посредством его гическими манипуляциями ткани. нормоградного промыванияПреимущества, предоставляемые малоинвазивными хи- Рисунок 15.рургическими операциями, проводимыми с использова-нием лапароскопии, позволяют удалять билиарные ретен- Проверка целостности желчного протока у кошки посредствомциозные кисты и лечить неосложненную желчнокамен- его ретроградного промыванияную болезнь в случаях закупорки камнями внепеченочнойчасти желчевыводящих путей. Для проведения подобныххирургических операций необходимы специальные аппа-ратура и инструменты, а также тщательная подготовкаспециалистов. В настоящее время достигнут значитель-ный прогресс в области внедрения в ветеринарную хирур-гическую практику новейшей транслюминальной эндо-скопической хирургической техники, применяемой безтравмирования тканей (инструменты, которыми ее осу-ществляют, вводят через естественные отверстия тела(11). Такая техника позволит ветеринарным врачам в не-далеком будущем значительно уменьшить длительностьреабилитации прооперированных пациентов.Изменение положения желчного протока(холецистэнтеростомия)Основываясь на нашем личном опыте и данных литера-туры, мы можем утверждать, что у собак при многих па-тологических процессах в желчном пузыре нарушаетсянормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку.Во многих ситуациях слабость желчного пузыря про-грессирует, что ведет к развитию париетального (присте-ночного) некроза. Как следствие, приходится прибегатьк созданию искусственных энтероанастомозов желчно-го протока. По всей видимости, такое положение делобусловлено запоздалым выявлением у животных пато-логических процессов в желчной системе. Не вызываетсомнений, что ситуация изменится коренным образом помере углубления наших знаний в области таких заболе-ваний и совершенствования методов их диагностики.Наиболее часто прибегают к хирургическому измене-нию положения желчного протока у мелких домашнихживотных посредством трех операций: холецистото-мии, холецистодуоденостомии и холецистоеюносто-мии. Последняя из упомянутых операций проста, одна-ко у подвергнутых ей животных часто развиваются язвыдвенадцатиперстной кишки из-за недостатка поступле-ния желчи, так как в норме именно желчь защищает сли-зистую оболочку двенадцатиперстной кишки, нейтрали-зуя соляную кислоту желудочного сока.При создании искусственного энтероанастомоза желчно-го протока следует прибегать к мерам предосторожности, Veterinary Focus / / 29
дренирования или в процессе холецистотомии у животных с повышенным риском нарушения целостности желчевы- водящих путей. Наиболе частыми осложнениями таких ма- нипуляций являются возникновение непроходимости жел- чевыводящих путей, а также попадание желчи в брюшную полость вследствие преждевременного извлечения зонда.© Maria Elena Martinez Рисунок 16. Травмы внепеченочных желчевыводящих путей /© Maria Elena Martinez Проверка целостности желчного протока у собаки посредством травматический билиарный его ретроградного промывания через дуоденальный сосочек перитонит© Maria Elena Martinez Рисунок 17. У собак наиболее частыми причинами потери желчи служат травмы и заболевания желчного пузыря (12), а у Билиарный перитонит кошек в этом отношении превалируют травмы. Самым надежным методом диагностики попадания желчи в Рисунок 18. брюшную полость является определение концентрации билирубина в пробах перитонеального выпота и однов- Обследование поврежденного в результате травмы желчного ременно взятой у животного крови. В тех случаях, ког- протока путем проведения ретроградной катетеризации да концентрация билирубина в перитонеальном выпоте вдвое превышает его концентрацию в сыворотке крови, чтобы не допустить стеноз создаваемого в стенке кишки возникает необходимость в проведении диагностиче- отверстия (в первую очередь, это достигается увеличени- ской целиотомии. Хорошо известно, что попадание со- ем длины отверстия, которая не должна быть меньше лей желчных кислот в брюшную полость вызывает 2,5–3,5 см). Причиной стеноза, который может вести к су- местное раздражающее действие на ткани, а также ведет жению отверстия на 50%, обычно является процесс зажив- к развитию системного воспалительного ответа. Если ления травмированных при проведении операции тканей. это сопровождается инфекционным процессом, то про- Одним из последних достижений в области консерва- гноз должен быть весьма осторожным. Клинические тивной профилактики закупорки внепеченочных желче- проявления желчного перитонита (Рисунок 17) обычно выводящих путей стали билиарные стенты. Их приме- возникают через некоторое время после попадания жел- нение представляет собой перспективную альтернативу чи в брюшную полость, но затем общее состояние жи- искусственным обходным анастомозам желчного про- вотных настолько быстро и резко ухудшается, что не тока. Билиарные стенты позволяют избежать осложне- всегда удается своевременно поставить диагноз. Таких ний, с которыми потенциально сопряжены такие хирур- пациентов всегда следует относить к категории нуждаю- гические операции, в том числе персистентного зияния щихся в неотложной ветеринарной помощи. и стеноза стомы, а также восходящего холангита. У ветеринарных специалистов нет единого мнения о воз- В недалеком прошлом из-за того, что хирурги редко поль- можности применения зондов для предоперационного зовались увеличительной оптической аппаратурой, при осмотре поврежденных стенок желчного протока и основ- ных ветвей желчевыводящей системы, им не удавалось обнаружить или распознать имеющиеся изменения (ише- мию, некроз) (Рисунок 18). Как следствие, наложенные после проведения хирургического лечения швы часто рас- ходились. В настоящее время применяются более совер- шенные методы микрохирургического вмешательства и инструменты, хирурги стали пользоваться специальными лупами, абсорбируемым монофиламентным шовным ма- териалом толщиной 5/0–6/0, что повысило эффективность холедохотомии и снизило инцидентность ассоциирован- ных с этой операцией осложнений. Согласно одной из по- следних вышедших в свет публикаций (5), в настоящее время значительно снизилась частота расхождения хирур- гических швов, накладываемых на желчный проток в про- цессе холедохотомии. При проведении подобных хирур- гических операций для защиты внутренних органов от случайного попадания на них желчи стали пользоваться хирургическими шторками и лапаротомическими губка- ми (спонжами), а также абдоминальным ретрактором Бальфура или подобными ему хирургическими инстру- ментами, обеспечивающими лучший доступ к области проведения операции. После устранения выхода желчи из желчевыводящей системы в брюшную полость (8) пос- леднюю тщательно промывают достаточным объемом30 / / Veterinary Focus
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ЧАСТИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫподходящего для такой цели раствора (Рисунок 19). Надо Рисунок 19. © Maria Elena Martinezбыть осторожным и не превышать допустимого объемараствора, поскольку в противном случае можно столк- Аспирация промывной жидкости из брюшной полостинуться с последствиями, противоположными ожидаемым,например с чрезмерно большим снижением концентрации чи должны только после того, как досконально оценятопсонинов. Объем используемого для промывания брюш- клиническое состояние больного животного с помощьюной полости раствора должен соответствовать размерам всех доступных диагностических методов и тестов — непациента (из расчета 100–200 мл/кг массы тела животно- следует сокращать принятую схему обследования паци-го). В настоящее время нет единого мнения относительно ентов для экономии времени и средств. Важнейшимитого, чем лучше завершать хирургические операции на условиями успеха хирургического лечения являютсяжелчевыводящей системе — созданием открытого пери- компетентность проводящего его ветеринарного врача,тонеального дренажа или закрыванием разреза в брюш- квалификация его ассистентов и оснащенность опера-ной стенке хирургическим швом, создающим заживление ционной необходимыми инструментами и аппаратурой.тканей по первичному натяжению. Мы пользуемся обои- Ветеринарный врач каждый раз должен выбирать опти-ми методами в зависимости от тяжести клинического со- мальный способ лечения пациента с учетом его индиви-стояния пациента. дуальных особенностей и характера заболевания. При необходимости следует вносить изменения в порядокЕсли планируется проведение послеоперационного ухода проведения хирургических операций или выбиратьза животным, то уделяют особое внимание организации другой способ хирургического лечения на основанииего энтерального кормления. У животных, находящихся оценки характера поражений внепеченочного отделав тяжелом состоянии, предпочтительнее использовать с желчевыводящей путей и общего клинического состоя-этой целью еюностомическую трубку на всем протяжении ния оперируемого животного.послеоперационного ухода, до тех пор, пока их клиниче-ское состояние не нормализуется. Обеспечение питанием Владельцев следует заранее кратко проинформироватьтаких пациентов в ранние сроки после операции снижает о возможных осложнениях при проведении хирургиче-заболеваемость и смертность. О его положительном ского лечения их питомцев и в послеоперационный пе-влиянии можно судить по повышению концентрации об- риод, а также о том, каким образом следует оптимизи-щего белка в плазме крови животных в течение 48 часов ровать уход за прооперированными животными.после кормления. Хотя заранее невозможно точно определить, каким бу- дет исход хирургического лечения, на основании ин-Антибиотики широкого спектра следует назначать формации о клиническом состоянии пациента и тяжестипрооперированным животным еще до того, как будут переносимого им заболевания, а также наблюдений,получены результаты лабораторных бактериологиче- сделанных во время проведения операции, можно сде-ских анализов и определена чувствительность к антими- лать все возможное, чтобы снизить инцидентность и тя-кробным препаратам выделенных изолятов бактерий. жесть послеоперационных осложнений.Это обусловлено тем, что при любой хирургическойоперации на желчевыводящих путях есть риск попада-ния желчи на органы и ткани брюшной полости, что мо-жет вызывать их местное раздражение и инфицированиенаходящимися в желчи бактериями. ЗаключениеОбобщая все вышеизложенное, можно констатировать,что хирургические операции на внепеченочном отдележелчевыводящих путей могут быть весьма эффективны-ми. Однако прибегать к лапаротомии ветеринарные вра-ЛИТЕРАТУРА 8. Martin R, Lanz O. Liver and Biliary System. In: Slatter, D. Textbook of small animal surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1993; 708-724.1. Mayhew P. Feline biliary tract disease, in Proceedings. The ACVS Symposium of Equine and Small Animal, 2005. 9. Mehler S, Mathew PD, Drobatz KJ, et al. Variables associated with out- come in dogs undergoing extra-hepatic biliary surgery: 60 cases (1988,2. Jergens A. Triaditis, in Proceedings. North American Veterinary 2002). Vet Surg 2004; 33: 644-649. Conference. January, 2006. 10. Ludwig LL, McLoughlin MA, Graves TK, et al. Surgical treatment of bile3. Holt D. Approaches to feline biliary disease, in Proceedings. The ACVS peritonitis in 24 dogs and 2 cats: a retrospective study (1987-1994). Vet Symposium of Equine and Small Animal, 2003. Surg 1997; 26: 90-98.4. Hoskins JD. Feline triad disease complex, in Proceedings. A Bridge to the 11. McGee M, Rosen M, Marks J, et al. A primer on natural orifice translumi- Future Veterinary Conference, 2003. nal endoscopic surgery: building a new paradigm. Surgical innovation 2006; 13: 86-93.5. Mayhew P. Recent developments in biliary tract surgery, in Proceedings. The ACVS Symposium of Equine and Small Animal, 2009. 12. Devey J. Emergency hepatobiliary surgery, in Proceedings. The ACVS Symposium of Equine and Small Animal, 2004.6. Samii V. Imaging the biliary tract and pancreas, in Proceedings. The ACVS Symposium of Equine and Small Animal, 2005.7. Hottinger H. Complications following biliary surgery, in Proceedings. The ACVS Symposium of Equine and Small Animal, 2009. Veterinary Focus / / 31
Лабораторная диагностика болезней печени Роберт Уошебау, Роль печени в промежуточном VMD, PhD, Dipl. ACVIM обмене веществ Ветеринарный колледж Печень принимает участие во многих процессах проме- Миннесотского университета, жуточного обмена веществ (1). Лабораторные тесты, Сент-Пол (Миннесота), США предназначенные для определения функционального со- стояния печени, обычно основаны на оценке ее участия Профессор Уошебау получил сте- в промежуточном обмене веществ. пени доктора ветеринарной меди- цины и доктора естественных наук Метаболизм углеводовв университете Пенсильвании. Прошел интернатуру в томже университете, а затем — резидентуру по медицине Печень занимает ключевое положение в метаболизмевнутренних органов в университете Калифорнии (Дэвис). углеводов, поскольку одна из основных ее функцийПолучил сертификат Американской коллегии внутренних состоит в поддержании нормального количества саха-болезней животных (ACVIM). Профессор, заведующий ра в крови. Углеводы депонируются в паренхиме пе-кафедрой клинической ветеринарной медицины чени в форме гликогена, который при необходимостиВетеринарного колледжа при университете Миннесоты, гидролизуется путем гликогенолиза до глюкозы.где преподает, занимается ветеринарной практикой и ис- Когда в организм поступает недостаточное количествоследованиями в области патологий желудочно-кишечно- гликогена, глюкоза образуется из аминокислот по-го тракта. В прошлом — президент ACVIM и Общества средством глюконеогенеза. Она может также образо-сравнительной гастроэнтерологии. вываться из глицерина и как промежуточный продукт гликолиза таких органических веществ, как молочная КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ и пировиноградная кислоты. При недостатке углево- дов в рационе концентрация глюкозы поддерживает- Лабораторные тесты, предназначенные для ся на физиологическом уровне за счет катаболизма определения функционального состояния печени, белков организма. Запасы жиров в организме также обычно основаны на оценке ряда аспектов участия расходуются во время голодания. Жиры не принимают этого органа в промежуточном обмене веществ. непосредственного участия в поддержании концентра- Хорошее понимание того, в чем состоят основные ции глюкозы в крови на стабильном уровне, посколь- функции печени, помогает правильно ку этот углевод не может сбыть синтезирован из жир- интерпретировать результаты таких лабораторных ных кислот, однако жиры служат альтернативным тестов. источником энергии. Минимальная информация о животных, у которых • Гликоген гликогенолиз глюкоза предполагается наличие заболевания печени, глюкоза должна включать результаты общего и нормогликемия биохимического анализов крови, анализа мочи и флотационного исследования фекалий. • Аминокислоты глюконеогенез Обзорную рентгенографию брюшной полости нормогликемия следует считать обязательным этапом обследования животных, у которых предполагается наличие Клиническое значение. Острые и хронические болез- болезни печени. ни печени могут сопровождаться гипогликемией. После анализа полученной базовой Метаболизм белков диагностической информации ветеринарный врач принимает решение о необходимости проведения Одна из важнейших функций печени состоит в метабо- дополнительных лабораторных тестов и применения лизме белков. Аминокислоты и белки, абсорбированные методов диагностической визуализации (например, в кишечнике или образованные в организме, доста- ультразвукового сканирования). вляются в печень. В печени происходит деаминирова- ние аминокислот с последующим их превращением в уг- Острые и хронические болезни печени могут леводы и липиды в зависимости от текущих потребно- сопровождаться разнообразными нарушениями, в стей организма. В процессе деаминирования образуются том числе гипераммониемией, усилением синтеза альфа-кетокислоты, которые могут метаболизироваться желчных кислот, аккумуляцией в печени тяжелых клетками для получения энергии или использоваться металлов и коагулопатиями. для синтеза моносахаридов и жирных кислот. Аминокислоты синтезируются в печени из промежуточ- ных продуктов метаболизма углеводов и жиров посред- ством аминирования и трансаминирования.32 / / Veterinary Focus
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИВ качестве примеров трансаминирования аминокислот При заболеваниях печени наибольшее значение имеютможно привести следующие: факторы свертывания крови VII и VIII.• Аланин + альфа-кетоглютарат пировиноградная Клиническое значение. Острые и хронические болез- кислота + глютамат оксалоацетат + ни печени могут сопровождаться (i) увеличением про- тромбинового и частичного тромбопластинового време-• Аспартат + альфа-кетоглютарат ни, (ii) нарушениями свертывания крови. + глютамат Секреция желчиВ печени синтезируется большое количество белков, втом числе альбумин и фибриноген, большая часть аль- Желчь представляет собой слабощелочной изоосмоти-фа-глобулинов, некоторые бета-глобулины, церулоплаз- ческий раствор солей желчных кислот, желчных пиг-мин, ферритин и другие сывороточные ферменты. Цикл ментов, фосфолипидов, холестерина, электролитов имочевины является одной из стадий оксидативного раз- воды. Желчные кислоты и соли желчных кислотрушения аминокислот. В процессе первичного метабо- являются основными компонентами желчи. Желчныелизма последних образуется аммоний. В пищеваритель- кислоты синтезируются из холестерина и превращают-ном тракте, особенно в толстом отделе кишечника, в ре- ся в соли желчных кислот посредством конъюгации сзультате действия бактериальных уреаз эндогенная аминокислотами (обычно таурином или глицином).мочевина распадается, становясь источником образова- Соли желчных кислот секретируются в желчевыводя-ния пищевых аминов. Аммоний, образуемый бактерия- щую систему, где депонируются в желчном пузыре.ми толстого отдела кишечника, попадает в воротную Содержимое желчного пузыря во время приема живот-вену и транспортируется в печень, где трансформирует- ным корма поступает по желчным протокам в тонкийся посредством цикла мочевины. отдел кишечника (двенадцатиперстную кишку). Соли желчных кислот обеспечивают эмульгирование жиров,• 2 NH3 + CO2 + 3 ATP + H2O мочевина + 2 ADP + ускоряя тем самым их переваривание липазой поджелу- + 4 Pi + AMP + 2 H дочной железы, и способствуют переходу жирных кис- лот в мицеллярную форму, что облегчает их абсорбциюКлиническое значение. Острые и хронические болез- энтероцитами. В подвздошной кишке соли желчныхни печени могут сопровождаться: (i) повышением ак- кислот реабсорбируются и возвращаются в печень.тивности сывороточной аминотрансферазы; (ii) гипо- В последней соли желчных кислот захватываются гепа-альбуминемией; (iii) гипераммониемией и (iv) уменьше- тоцитами, в которых они повторно конъюгируются, инием концентрации в крови азота мочевины. цикл секреции желчи возобновляется.Метаболизм жиров • Эмульгирование жиров переваривание жиров ли- пазой поджелудочной железы β-моноглицериды +Печень принимает участие в следующих этапах промежу- + свободные жирные кислоты + глицерин образо- вание мицелл под действием желчных кислот аб-точного метаболизма жиров: (i) синтезе и депонировании сорбция энтероцитами реэстерификация три- глицеридемиятриглицеридов; (ii) окислении жирных кислот; (iii) синте- Клиническое значение. Заболевания, при которыхзе, депонировании, секреции и транспорте холестерина (2). возникает непроходимость желчевыводящих путей, мо- гут сопровождаться желтухой и стеаторреей.• (i) Синтез и депонирование триглицеридов: ацетил- кофермент A + малонил-кофермент A + NADPH Метаболизм порфиринов триацилглицерин + CO2+ NADP + H2O Порфирины — промежуточные продукты биосинтеза• (ii) Окисление жирных кислот: триацилглицерин + + гема. Синтез и экскрецию порфиринов обеспечивает пе- кофермент А+ NAD + FAD ацетил-кофермент A + чень. У здоровых животных порфирины конвертируют- + NADH + FADH ся в кислородсодержащие производные гема, из кото- рых синтезируются гемоглобин, миоглобин, цитохро-• (iii) Холестерин: мы, каталазы и пероксидазы. Кишечник холестерин в хиломикронах апо- протеин B48 печень; • δ-аминолевулиновая кислота → порфобилиноген → Мышцы, соединительная ткань холестерин в ли- протопорфирин IX → глобин + Fe2+ + билирубин пидах высокой плотности печень; Печень холестерин в липопротеинах очень низкой Клиническое значение. Острые и хронические болез- плотности сыворотка крови и желчь; ни печени могут сопровождаться (i) аккумуляцией пор- Кровь холестерин в липопротеинах низкой плот- фиринов и возникновением синдрома порфирии, но ности апопротеин B100 → печень. чаще (ii) аккумуляцией билирубина и желтухой.Клиническое значение. Острые и хронические болез- Метаболизм металловни печени могут сопровождаться гипохолестеринеми-ей. Заболевания, при которых возникает непроходи- Печень депонирует железо, которое в чрезмерно боль-мость желчевыводящих путей, нередко проявляются ших количествах может проявлять токсическое дей-стеаторреей. ствие (гемохроматоз). Количество железа в организме определяется преимущественно уровнем его абсорбцииФакторы свертывания кровиВ печени синтезируются факторы свертывания крови I(фибриноген), II (протромбин), V, VII, VIII, IX и X.Факторы II, VII, IX и X ассоциированы с витамином К. Veterinary Focus / / 33
в передней части тонкого отдела кишечника. Железо цита глютатиона, а также усилением апоптоза, образо-откладывается в клетках многих тканей в форме ферри- вания свободных радикалов и пероксидации жиров.тина; особенно много железа депонируется в гепатоци-тах. Когда депонирующая способность печени превы- Метаболизм ксенобиотиковшается, железо начинает аккумулироваться в форме ге- (чужеродных организму веществ)мосидерина. Различные инородные вещества, попавшие в организм,Печень аккумулирует также медь в форме конъюгатов в том числе лекарственные препараты, бывают в такойс рядом специфических белков, в том числе цитохро- степени гидрофобными, что остаются недоступными длямоксидазы С, митохондриальной моноаминоксидазы и биотрансформации в печени. Печень является основнымцеруллоплазмина. Медь высвобождается из гепатоцитов местом детоксикации лекарственных препаратов и ней-двумя путями: посредством связывания с церуллоплаз- трализации оксидативного стресса, поскольку находит-мином или секреции с желчью. ся в непосредственной близости от органов пищеваре- ния, из которых в нее попадают абсорбированные веще-• Fe2+ корма абсорбция ферритина связывание ства. 75–80% проходящей через печень крови поступает ферритина транспорт трансферрина депониро- в нее по воротной вене непосредственно из желудочно- вание в печени выделение с желчью кишечного тракта и селезенки. Проходящая по воротной вене кровь транспортирует в концентрированном виде• Cu2+ корма абсорбция связывание альбумином питательные вещества, бактерии и их антигены, лекарст- транспортировка конъюгата меди и альбумина венные препараты, а также чужеродные организму веще- ства, абсорбированные в кишечнике. Ферменты, уча- депонирование в печени выделение с желчью ствующие в метаболизме лекарственных препаратов, обезвреживают большое количество чужеродных орга-Клиническое значение. Заболевания печени, при кото- низму веществ, но могут усиливать токсическую актив-рых возникает застой желчи, могут сопровождаться вто- ность других чужеродных веществ. К числу основныхричной задержкой в этом органе железа и меди, что ин- механизмов и факторов гепатотоксичности относятсядуцирует механизмы апоптоза гепатоцитов и способ- индуцированный желчью апоптоз, цитохром P4502E1-за-ствует их повреждению свободными радикалами. висимая токсичность, токсикоз, вызванный пероксини- тритом, молекулы адгезинов и окислительный стресс,Метаболизм витаминов возникающий при повреждениях печени, микровезику- лярный и неалкогольный стеатозы.Печень играет ключевую роль в метаболизме ряда вита-минов. Она образует желчь, которая необходима для аб- • Оксиление, восстановление, гидролиз, метилирование,сорбции жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и сульфирование, ацетилирование, глюкуронидацияслужит местом их депонирования. Водорастворимые ви- инактивациятамины, за исключением только витамина B12 (кобалами-на), легко абсорбируются в тонком отделе кишечника. Клиническое значение. Острые и хронические заболе-Эти витамины служат в первую очередь предшественни- вания печени могут сопровождаться аккумуляцией чу-ками коферментов, необходимых для нормального тече- жеродных веществ и эндогенных гормонов (например,ния многих обменных процессов. Все водорастворимые глюкокортикоидов).витамины, за исключением витамина С, в больших коли-чествах депонируются в печени. Метаболизм гормоновКлиническое значение. Заболевания печени, при кото- Естественные и синтетические гормоны, включая мине-рых возникает застой желчи, могут сопровождаться раллокортикоиды (альдостерон), глюкокортикоиды (кор-стеаторреей и нарушением абсорбции жирораствори- тизол, кортикостерон) и половые стероиды (андрогены,мых витаминов в кишечнике. эстрогены, прогестерон) метаболизируются в печени. При заболеваниях печени снижается способность этогоМетаболизм глютатиона органа трансформировать гормоны.Глютатион синтезируется в большинстве клеток млекопи- Клиническое значение. При острых и хронических за-тающих (а возможно, что и во всех); в гепатоцитах он об- болеваниях печени в ней могут накапливаться эндоген-разуется в особенно больших количествах. Глютатион вы- ные гормоны.полняет разнообразные физиологически и метаболическиважные функции, в том числе участвует в транспортиров- Система иммунного надзораке тиола, который обеспечивает защиту клеточных мем-бран и белков, в тиол-дисульфидных реакциях, происходя- Ретикулоэндотелиальная система печени обеспечиваетщих при синтезе/разрушении белков, а также в ряде дру- выведение микроорганизмов, эндотоксинов, энтеро-гих каталитических реакций. Глютатион обеспечивает токсинов и экзотоксинов из портальной системы крово-снижение интенсивности некоторых метаболических про- обращения. Печень регулирует гомеостаз Т-лимфоци-цессов, нейтрализует перекись водорода, свободные ради- тов, индуцирует их толерантность и поддерживает вну-калы и попавшие в организм чужеродные антигены. трипеченочный ответ этих клеток иммунной системы в отношении гепатотропных патогенных агентов.• Глютамат + цистеин + глицин глютатион метилирование, сульфирование, аминопропилирование Клиническое значение. При острых и хронических бо- лезнях печени могут возникать портальная бактериемияКлиническое значение. Острые и хронические болез- и предрасположенность к системным инфекциям.ни печени могут сопровождаться возникновением дефи-34 / / Veterinary Focus
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИЛабораторные методы диагностикиболезней печениМинимальная информация, которую надо иметь о живот- Рисунок 1. ©Dr. Jed Overmannных, у которых предполагается наличие заболевания пе-чени, должна включать результаты: (i) общего (число эри- Патологические формы эритроцитов (лептоциты и шистоциты) утроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) и (ii) биохимиче- молодой собаки с портосистемным шунтомского (концентрация в сыворотке крови электролитов,азота мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, аль- (iii) Анализ мочибумина, глобулинов; активность аланинаминотрансфера-зы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и Анализ мочи (Рисунок 2) бывает полезен для диагно-гамма-глютамилтранспептидазы) анализов крови, (iii) стики гипостенурии (понижения плотности мочи), ге-анализа мочи и (iv) флотационного исследования фекалий. матурии (наличие крови в моче) и кристаллурии (на- пример, обнаружение аммония биурата) (Рисунок 3).Обзорную рентгенографию брюшной полости следует Определение соотношения содержания в моче белка исчитать обязательным этапом обследования животных, креатинина позволяет исключить нефропатии, сопро-у которых предполагается наличие болезни печени. вождающиеся потерей белка, как причину гипоальбу-После анализа полученной диагностичекой информации минемии. У животных с сопутствующим асцитом бы-ветеринарный врач принимает решение о необходимо- вает трудно получить пробу мочи посредством цисто-сти проведения дополнительных лабораторных анали- центеза; в таких случаях цистоцентез проводят подзов и применения методов визуальной диагностики (на- контролем ультразвукового сканирования.пример, ультразвукового сканирования). (iv) Исследование фекалий(i) Общий анализ крови Во всех случаях, когда возникает подозрение на наличиеРезультаты общего анализа крови предоставляют ин- у животного болезни печени, следует уже на начальнойформацию, на основании которой можно оценить тя- стадии диагностических исследований прибегнуть к ми-жесть анемии и длительность ее проявления, а также кроскопии мазков фекалий и их фракций, полученныхопределить характер воспалительного процесса и тром- методом флотации. В то время как некоторые гельмин-боцитопении. Гематологическое исследование обычно ты и микроорганизмы чаще всего поражают одну частьпозволяет выявлять только неспецифические измене- желудочно-кишечного тракта, другие могут вызыватьния, возникающие при болезнях печени, такие, как, на- патологию всей пишеварительной системы (например,пример, микроцитарная или нормоцитарная, нормо- сальмонеллы, кампилобактеры, гистоплазмы, грибыхромная нерегенеративная анемия. Патологические рода Pythium), включая поджелудочную железу, печень,формы эритроцитов, например шистоциты и лептоциты, желчевыводящий тракт.в большинстве случаев обнаруживают в мазках кровитяжелобольных животных, у которых проявляются кли- Дополнительныенические признаки печеночной недостаточности и дис- методы диагностикилипидемии (Рисунок 1). У пациентов с бактериальным,вирусным и грануломатозным гепатитами, некрозом, В зависимости от того, какие результаты дал первыйабсцессами и опухолями печени часто выявляют лейко- этап диагностики, может возникать необходимость вцитоз и нейтрофилию. применении дополнительных методов исследования. Тесты, предназначенные для оценки функционально-(ii) Биохимический анализ сыворотки крови го состояния печени (например, определение протром- бинового и частичного тромбопластинового времени,Стандартный биохимический анализ крови помогает концентрации в плазме крови ионов аммония и солейидентифицировать метаболические нарушения, вы- желчных кислот), следует проводить при обследова-звавшие заболевание, в том числе и болезни печени (по- нии каждого пациента, у которого предполагается, новышение в сыворотке крови активности аланинаминот- еще окончательно не установлено наличие заболеваниярансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной печени. Этой рекомендации особенно важно придер-фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, а также живаться во всех случаях, когда подозревается наличиеконцентрации билирубина на фоне снижения содержа- у животных цирроза печени, при котором активностьния глюкозы, альбумина и холстерина) и почек (повы- печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы,шение содержания в крови азота мочевины и креатини- аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы ина и фосфора в сыворотке крови) и таких эндокринныхзаболеваний, как сахарный диабет, гиперадренокорти-цизм и гипоадренокортицизм. При болезнях печени нафоне желудочно-кишечных кровоизлияний часто отме-чают чрезмерно высокое соотношение содержания вкрови азота мочевины и креатинина (свыше 50:1).Паранеопластические изменения крови (например,гиперкальциемия, гиперглобулинемия), ассоцииро-ванные с новообразованиями печени и системнымиопухолями (например, лимфомой, экстрамедуллярнойплазмацитомой), также можно выявить при проведе-нии биохимического анализа сыворотки крови. Veterinary Focus / / 35
©Drs. Carl Johnson and Jody Lulich Рисунок 3. ©Drs. Carl Johnson and Jody Lulich Рисунок 2. Аммонийно-биуратная кристаллурия у молодой собаки с порто- системным шунтомРезультаты анализа мочи, в том числе обнаружение кристаллу-рии, могут облегчить ветеринарному врачу постановку диагнозагамма-глютамилтранспептидазы) может повышаться лед, исследования проводят в течение 20 минут послелишь в незначительной степени. взятия крови (4).• Свертываемость крови. Печень не только принима- • Концентрация желчных кислот в сыворотке крови. ет участие в синтезе многих факторов свертываемости Общая концентрация желчных кислот в сыворотке кро- крови, но и обеспечивает ее очистку от активирован- ви животных возрастает, когда происходят патологиче- ных факторов свертываемости крови и продуктов фиб- ские изменения процесса энтеропеченочной рецирку- ринолиза. Поэтому определение величины протромби- ляции. Интенсивность захвата и повторного выделения нового и частично активированного тромбопластино- гепатоцитами желчных кислот в желчь снижается при вого времени позволяет оценить функциональное различных формах первичных болезней печени (воспа- состояние печени. Эти параметры следует определять лительных, инфекционных, онкологических, а такжe перед проведением таких инвазивных процедур, как при портосистемных шунтах). Обнаружение у живот- биопсия печени. Протромбиновое и частично активи- ных натощак или сразу же после приема корма высокой рованное тромбопластиновое время повышаются при концентрации желчных кислот в сыворотке крови остром некрозе печени тяжелого течения или коллап- (выше 15 мкмоль/л — у кошек и 25 мкмоль/л — у со- се ее паренхимы, в то время как у собак с врожденны- бак) подтверждает первичное предположение о нали- ми портосистемными шунтами отмечают увеличение чии у пациента болезни печени или портосистемного только частично активированного тромбопластиново- шунта (5). го времени (3). • Определение содержания в тканях тяжелых метал-• Определение концентрации аммония в плазме кро- лов. У здоровых собак концентрация меди в паренхи- ви. Аммоний является основным побочным продуктом ме печени поддерживается в пределах от 200 до метаболизма кишечных бактерий. В норме он транс- 400 мкг/г сухого вещества (6). Холестатические бо- портируется в печень по воротной вене, где метаболи- лезни печени часто сопровождаются задержкой в ней зируется в гепатоцитах посредством цикла Кребса — тяжелых металлов (Cu2+, Fe2+). Аккумуляция меди в Гензелейта с образованием мочевины. При портоси- первую очередь ведет к повреждению гепатоцитов в стемных шунтах и тяжелых болезнях печени аммоний результате пероксидации жиров, апоптоза и образова- аккумулируется в циркулирующей крови, а затем по- ния большого количества свободных радикалов. падает в мозг, что приводит к развитию синдрома ге- Определить концентрацию меди в тканях мелких до- патоэнцефалопатии, поскольку резистентность тканей машних животных в настоящее время можно во мно- центральной нервной системы к аммонию невысока. гих токсикологических лабораториях. Концентрацию аммония в плазме крови животных определяют в промежутках между кормлениями до Инструментальные методы проведения перорального теста переносимости аммо- диагностики ния; если будет выявлено, что уровень его концентра- ции значительно превосходит физиологически нор- Нельзя диагностировать болезни печени на основании мальный, то необходимость в проведении упомянуто- одних только результатов лабораторных анализов (7). го теста отпадает. Если же результаты первичного Обзорная рентгенография брюшной полости является определения концентрации аммония в крови не позво- обязательной составной частью диагностики всех болез- ляют сделать окончательный вывод о причинах болез- ней печени. При получении отрицательных или сомни- ни пациента, то данный показатель определяют еще тельных результатов рентгенографии прибегают к дру- два раза: перед и после пероральной дачи или внутри- гим методам диагностики, например ультразвуковому ректального введения животному хлорида аммония в сканированию брюшной полости. Ультразвуковое ис- дозе 100 мг/кг массы тела). Для проведения такого ана- следование (Рисунок 4) позволяет оценить размеры, лиза кровь собирают в пробирки с гепарином, свобод- форму и плотность паренхиматозных органов, а потому ные от следов аммония. Пробы крови помещают на36 / / Veterinary Focus
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ Рисунок 4. © Davide De Lorenzi Таблица 1. Взаимосвязь результатов клиническогоУльтразвуковое сканирование предоставляет очень ценную ин- обследования и лабораторных анализов приформацию при обследованиях мелких домашних животных с бо- болезнях печенилезнями печени Абдоминальные колики — гиперемия, воспаление, инфек-его с успехом используют для диагностики болезней пе- ция, тромбозчени, почек, селезенки, поджелудочной железы и брю- Анемия — угнетение костного мозга, гемолиз, кровоизлиянияшины. в желудочно-кишечном тракте Анорексия/снижение массы тела — воспаление, инфекция,Для подтверждения результатов инструментальных недополучение организмом белка и энергии, рвота, диарея, на-методов диагностики и установки окончательного ди- рушения промежуточного обмена веществагноза может понадобиться проведение биопсии пече- Асцит — портальная гипертензия, задержка натрия в почках,ни, которую осуществляют перкутанным или хирурги- гипопротеинемияческим способами. Во многих случаях проведение Гематурия — инфекция, нарушения свертываемости крови,перкутанной биопсии печени под контролем ультра- желчнокаменная болезньзвукового сканирования бывает затруднительным и Диарея — непроходимость желчевыводящей системы, сопут-даже невозможным — тогда приходится брать биопта- ствующее заболевание кишечника, портальная гипертензияты органа с помощью лапароскопии или открытым хи- Желтуха — первичная болезнь печени, заболевания желчевы-рургическим методом. водящей системы Кожный зуд — фотоактивация солей желчных кислот Заключение Лихорадка — инфекция, воспаление, опухоль Мелена – заболевания, сопровождающиеся кровотечением,Печень выполняет многочисленные функции (Табли- воспаления и язвы желудочно-кишечного трактаца 1). У собак и кошек диагностируют большое коли- Полиурия/полидипсия — заболевания почек, задержка калия,чество болезней этого органа. Поэтому ветеринарные гиперадренокортицизмврачи при постановке окончательного диагноза не мо- Рвота — гепатотоксины (центральный механизм), воспаление,гут всецело полагаться на показания какого-либо одно- гипергастринемия, кетонемияго теста или одной группы тестов. Добросовестный Светлая окраска фекалий — непроходимость желчевыводя-клиницист должен прибегнуть к разнообразным иссле- щих путейдованиям при обследовании пациентов с подозрением Точечные кровоизлияния — тромбоцитопения, тромбоцито-на заболевание печени. При этом он должен опасаться патиямногочисленных ловушек, из-за которых может быть Угнетение/слабость — гипогликемия, гепатоэнцефалопатия (NH3, жирные кислоты, меркаптаны, алкалоз) опрометчиво поставлен неправильный диагноз. На практике нормальные результаты какого-либо отдель- но взятого анализа еще не дают основания исключить болезнь печени.ЛИТЕРАТУРА1. Lehninger AL, Nelson DL, Cox MM. Principles of biochemistry. 4th ed. New 5. Center SA, Joseph SA. Measurement of serum bile acids concentrations for diag- York: Worth Publishing, 2004. nosis of hepatobiliary disease in cats. J Am Vet Med Assoc 1995; 207: 1048-1054.2. Goldstein J, Brown M. From cholesterol homeostasis to new paradigms in mem- 6. Schultheiss PC, Bedwell CL, Hamar DW, et al. Canine liver iron, copper, and brane biology. Trends in Cell Biology 2003; 10: 534-539. zinc concentrations and association with histologic lesions. J Vet Diagn Invest 2002; 14: 396.3. Kummeling A, Teske E, Rothuizen J, et al. Coagulation profiles in dogs with con- genital portosystemic shunts before and after surgical attenuation. J Vet Intern 7. WSAVA Liver Standardization Group. WSAVA Standards for Clinical and Med 2006; 20: 1319-1326. Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006.4. Rothuizen J, Van den Ingh TS. Rectal ammonia tolerance test in the evaluation of por- tal circulation in dogs with liver disease. Res Vet Sci 1982; 33: 22-25. Veterinary Focus / / 37
Активность печеночных ферментовкак диагностический маркер Элизабет Ланд, Примечание редактора: DVM, MPH, PhD В этом номере журнала Veterinary Focus мы приступаем к публикации нового раздела. В нем размещена информация, Госпиталь домашних животных взятая из компъютерной базы данных Госпиталя для мелких Banfield, Портланд (Орегон), домашних животных Banfield. Эта база данных, созданная ве- США теринарными специалистами упомянутого госпиталя, предо- ставляет возможность проанализировать вариабельность Доктор Ланд в 2006 году присоеди- большого количества клинических показателей в популяции нилась к коллективу специалистов мелких домашних животных в норме и при патологиях. госпиталя домашних животных Ban- В публикуемых материалах собрана информация о результа-field — членов группы прикладных и теоретических иссле- тах биохимического анализа крови здоровых мелких домаш-дований в качестве руководителя исследовательской груп- них животных, на основании которой можно более четкопы. Эпидемиолог с 22-летним профессиональным опытом, определить различия между показателями в норме и при бо-доктор Ланд принимала участие в многочисленных ислле- лезнях печени.дованиях, связанных с академической наукой, промыш-ленностью и здравоохранением. Доктор ветеринарных уровню достоверности предыдущего теста и равен 21%.наук, магистр медицинских наук, доктор естественных Следовательно, нельзя считать эти биохимические тестынаук (диссертация в области эпидемиологической стати- идеальными и использовать их результаты для постановкистики). окончательного диагноза пациентам с болезнями печени. Тем самым диктуется необходимость поиска более специ- Введение фических тестов. В настоящей статье мы приводим инфор- мацию, взятую из базы данных госпиталя домашних жи-Данные литературы относительно чувствительности, специ- вотных Banfield, относительно результатов оценки актив-фичности и достоверности показаний тестов, применяемых ности печеночных ферментов у клинически здоровыхв настоящее время для оценки активности печеночных фер- животных, обследованных ветеринарными специалистамиментов, достаточно скудны. вышеупомянутого госпиталя.Сообщалось о том, что тест, применяемый для определенияактивности аланинаминотрансферазы в крови собак, име- Методы анализает чувствительность в пределах от 45 до 100% в зависимо-сти от особенностей заболевания печени (острая или хро- Для оценки вариабельности (среднего арифметического,ническая гепатопатия и т. д.) (1). Достоверность определе- среднего геометрического и предельных колебаний) трехния активности данного фермента, по данным автора той биохимических показателей крови (активности щелочнойже статьи, равна 18% — это означает, что на основании вы- фосфатазы и аланинаминотрансферазы, а также концентра-явления повышенной активности аланинаминотрансфера- ции в крови общего билирубина) у собак и кошек разныхзы в крови можно правильно диагностировать заболевания возрастных групп (моложе и старше 6-месячного возраста;печени у 1 из 5 пациентов. Специфичность показаний теста,которым определяют активность щелочной фосфатазы, со-ставляет 44–90% и так же, как в предыдущем случае, зави-сит от характера патологического процесса в печени.Уровень его достоверности приблизительно соответствуетТаблица 1.Результаты биохимического анализа крови здоровых собак и кошек разного возрастаКошки в возрасте моложе 6 месяцев Собаки в возрасте моложе 6 месяцевЩелочная фосфатаза 14,0–192,0 Ед/л Щелочная фосфатаза 46,0–337,0 Ед/лАланинаминотрансфераза 12,0–115,0 Ед/л Аланинаминотрансфераза 8,0–75,0 Ед/лОбщий билирубин 0,0–0,9 мг/дл Общий билирубин 0,0–0,9 мг/длКошки в возрасте старше 6 месяцев Собаки в возрасте старше 6 месяцевЩелочная фосфатаза 14,0–111,0 Ед/л Щелочная фосфатаза 23,0–212,0 Ед/лАланинаминотрансфераза 12,0–130,0 Ед/л Аланинаминотрансфераза 10,0–100,0 Ед/лОбщий билирубин 0,0–0,9 мг/дл Общий билирубин 0,0–0,9 мг/дл38 / / Veterinary Focus
АКТИВНОСТЬ ПЕЧЕНОЧНЫХ ФЕРМЕНТОВ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕРТаблица 2.Биохимические показатели здоровых* собак, обследованных в Госпитале домашних животных(по информации, приведенной в базе данных в 2007 году)Биохимический Возрастная Количество здоровых* Общее количество Число Относительное количество показатель группа собак с повышенным обследованных здоровых* здоровых* собак с повы- уровнем собак собак шенными показателями, %Щелочная Моложе 6 мес. 439 56 296 23 461 1,9фосфатаза Старше 6 мес. 12 998 329 586 143 796 9,0 Общее число животных** 13 428 382 599 166 541 8,1Аланинамино- Моложе 6 мес. 1606 56 292 23 467 6,8 трансфераза Старше 6 мес. 14 586 329 606 143 832 10,1 Общее число животных** 16 147 382 604 166 577 9,7 Общий Моложе 6 мес. 640 56 285 23 457 2,7билирубин Старше 6 мес. 10 008 329 465 143 735 7,0 Общее число животных** 10 647 382 469 166 476 6,4с 6 месяцев до 7 лет, 8 лет и старше) были взяты данные, по- крови 382 856 собак на активность щелочной фосфатазы илученные ветеринарными специалистами Госпиталя домаш- аланинаминотрансферазы и концентрацию в крови общегоних животных Banfield при обследовании клинически здо- билирубина; 166 700 из них, что соответствует 43,5%, былировых животных (в базе данных приведена информация, по- признаны, как отмечалось выше, здоровыми. Аналогичноелученная в период, завершающийся 2007 годом). Было биохимическое исследование провели 89 598 кошкам —подсчитано число здоровых собак и кошек, у которых ана- 34 073 (38 %) из них были признаны здоровыми.лизируемые биохимические показатели крови оказались зна- Приблизительно у 21% собак и 15,5% кошек, признан-чительно выше, чем у остальных животных их возрастных ных здоровыми, выявили превышение нормальногогрупп. Истинно «здоровыми» были признаны те из пациен- уровня одного или нескольких биохимических показате-тов госпиталя, которых на основании комплексного клини- лей. В Таблицах 2 и 3 приведена общая информация о та-ческого обследования отнесли к группе, не нуждающейся в ких животных по каждому из биохимических показателей.улучшении здоровья. Результаты оценки величины физио- Среди обследованных собак частота выявления повышен-логически нормального уровня активности щелочной фос- ных биохимических показателей варьировала от 2% по ак-фатазы и аланинаминотрансферазы, а также концентрации тивности щелочной фосфатазы у щенков моложе 6-месяч-в крови общего билирубина приведены в Таблице 1. ного возраста до более 10% по активности аланинаминот- рансферазы у животных более старшего возраста. Среди Результаты обследованных кошек частота выявления повышенных биохимических показателей варьировала от 4,4% по кон-При анализе информации, приведенной в базе данных госпи- центрации общего билирубина у кошек моложе 6-месячно-таля, были учтены результаты биохимического исследования го возраста до приблизительно 11% по активности щелоч- ной фосфатазы у животных той же возрастной группы.Таблица 3.Биохимические показатели здоровых* кошек, обследованных в Госпитале домашних животных(по информации, приведенной в базе данных в 2007 году)Биохимический Возрастная Количество здоровых* Общее количество Число Относительное количество показатель группа кошек с повышенным обследованных здоровых* здоровых* кошек с повы- уровнем кошек кошек шенными показателями, %Щелочная Моложе 6 мес. 702 16 378 6533 10,7фосфатаза Старше 6 мес. 1406 73 608 27 617 5,1 Общее число животных** 2100 89 534 34 038 6,2Аланинамино- Моложе 6 мес. 384 16 377 6529 5,9 трансфераза Старше 6 мес. 1467 73 635 27 636 5,3 Общее число животных** 1842 89 557 34 050 5,4 Общий Моложе 6 мес. 288 16 369 6528 4,4билирубин Старше 6 мес. 1622 73 603 27 617 5,9 Общее число животных** 1909 89 521 34 033 5,6 * Информация касается всех обследованных животных, не вошедших в группу «нуждающихся в улучшении здоровья».** Число животных в этой графе может быть ниже суммарного, так как некоторых животных одновременно обследовали несколь- кими методами. Veterinary Focus / / 39
АКТИВНОСТЬ ПЕЧЕНОЧНЫХ ФЕРМЕНТОВ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕРТаблица 4. зы и аланинаминотрансферазы, приблизительно у 8% (291Статистический анализ результатов биохимического из 3785) животных определяли концентрацию желчныхисследования здоровых* собак разных возрастных групп кислот в крови (в течение 30-дневного периода после реги-(по информации, приведенной в базе данных в 2007 году) страции повышения активности упомянутых ферментов) для оценки функционального состояния печени. В обсле-Биохимический Возрастная Общее Среднее Среднее Пределы дованной таким образом подгруппе собак у 39% животных показатель группа количество отметили повышенную концентрацию желчных кислот животных арифметическое геометрическое колебаний (> 25 мкмоль/л). Среди здоровых кошек с повышенной кон- центрацией щелочной фосфатазы и/или аланинаминотран- Моложе 6 мес. 24 058 183,2 173,0 10,0–1880,0 сферазы приблизительно у 5% (15 из 316) животных опре- деляли концентрацию желчных кислот в крови (в течениеЩелочная 6 мес. — 7 лет 137 463 95,9 72,0 3,0–3330,0 30-дневного периода после регистрации повышения актив- 35 723 203,4 102,0 0,2–7373,0 ности упомянутых ферментов) для оценки функционально-фосфатаза, го состояния печени. В обследованной таким образом под- группе у 40% животных отметили повышенную концен- Ед/л Старше 8 лет трацию желчных кислот (> 20 мкмоль/л). Все возрастные группы 197 244 126,0 84,0 0,2–7373,0 Обсуждение Моложе 6 мес. 24 043 44,2 38,0 0,9–3491,0 На основании проведенного анализа сведений, содержа- щихся в базе данных Госпиталя домашних животныхАланинамино- 6 мес. — 7 лет 137 515 56,9 46,0 0,1–2000,0 Banfield, можно сделать два основных заключения. 35 706 72,9 53,0 0,1–2677,0 • Диагностика болезней печени у собак и кошек на основа-трансфераза, нии показателей активности печеночных ферментов име- ет малую степень достоверности. Ед/л Старше 8 лет • Поскольку концентрация желчных кислот в крови пре- Все возрастные группы 197 264 58,3 46,0 0,1–3491,0 вышает физиологически нормальный уровень приблизи- тельно у 40% здоровых собак и кошек, у которых однов- Моложе 6 мес. 24 067 0,2 0,1 0,0–11,0 ременно повышена активность щелочной фосфатазы и аланинаминотрансферазы, это может указывать на нали- Общий 6 мес. — 7 лет 137 761 0,3 0,2 0,0–20,0 чие у них недиагностированных заболеваний печени;билирубин, Старше 8 лет 35 831 0,3 0,2 0,0–20,0 следует учитывать, что концентрацию желчных кислот Все возрастные группы 197 659 0,3 0,2 0,0–20,0 в крови определяли менее чем у 10% здоровых собак и мг/дл кошек с повышенной активностью упомянутых пече- ночных ферментов в течение 30 дней после выявленияТаблица 5. такого повышения.Статистический анализ результатов биохимического Результаты проведенного нами анализа имеют ограничен-исследования здоровых* кошек разных возрастных групп ную ценность, поскольку не было достаточно четких кри-(по информации, приведенной в базе данных в 2007 году) териев, гарантирующих корректность отнесения обследо- ванных собак и кошек к категории «здоровых». Кроме того,Биохимический Возрастная Общее Среднее Среднее Пределы ветеринарные специалисты госпиталя привели результаты показатель группа количество однократного определения концентрации желчных кислот животных арифметическое геометрическое колебаний в крови, в то время как двукратное определение данного по- казателя в процессе проведения стимуляционного теста вы- Моложе 6 мес. 6741 126,4 115,0 10,0–1950,0 сокой чувствительности и специфичности могло бы дать более объективную информацию. Насколько корректныЩелочная 6 мес. — 7 лет 21 912 55,2 46,0 5,0–13,50 сделанные наблюдения, можно будет судить лишь в буду- 8851 55,1 46,0 2,0–1547,0 щем на основании оценки корреляции изменений упомяну-фосфатаза, тых в настоящей статье биохимических показателей с ре- зультатами тестов, позволяющих определить функцио- Ед/л Старше 8 лет нальное состояние печени, методов иструментальной диагностики, исследования аспиратов и биоптатов печени Все возрастные группы 37 504 68,0 51,0 2,0–1950,0 мелких домашних животных, для которых целесообраз- ность проведения такого комплексного обследования будет Моложе 6 мес. 6757 71,4 64,0 1,0–785,0 обоснована историей болезни, результатами клинического обследования и характером симптоматики переносимыхАланинамино- 6 мес. — 7 лет 22 012 69,9 62,0 5,0–2815,0 заболеваний печени. 8878 72,3 62,0 1,5–2129,0трансфераза, Ед/л Старше 8 лет Все возрастные группы 37 647 58,1 63,0 1,0–2815,0 Моложе 6 мес. 6753 0,4 0,3 0,0–12,0 Общий 6 мес. — 7 лет 21 977 0,4 0,3 0,0–18,4билирубин, Старше 8 лет 8864 0,4 0,3 0,0–18,8 Все возрастные группы 37 594 0,4 0,2 0,0–18,8 мг/дл* Общее клиническое состояние этих животных не позволило отнести их к группе «нуждающихся в улучшении здоровья». В Таблицах 4 и 5 приведены данные, характеризующие ре- зультаты оценки величины анализируемых биохимических показателей у здоровых собак и кошек в целом и отдельно в каждой возрастной группе. Среди здоровых собак, у ко- торых выявили повышение активности щелочной фосфата-ЛИТЕРАТУРА • Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. The Essentials, 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1991.• Lund EM, Klausner JS. Clinical epidemiology for the veterinary practitioner: the diagnostic process. In: John Bonagura ed. Current Veterinary Therapy XII. • Smith RD. Veterinary Clinical Epidemiology. A Problem-Oriented Approach, 2nd Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1995: 7-11. ed. Boston, Mass: Butterworth, 1995.40 / / Veterinary Focus
Опухоли печени:диагностика и лечение Хосеп Пастор, Марта Планеллас Бакс, DVM, PhD, Dipl. ECVCP DVM, MSc Кафедра терапии и хирургии мел- Кафедра терапии и хирургии мел- ких животных, факультет вете- ких животных, факультет вете- ринарной медицины, Автономный ринарной медицины, Автономный университет Барселоны, Испания университет Барселоны, Испания Профессор Пастор окончил факуль- Доктор Планеллас Бакс выпустилась тет ветеринарной медицины Авто- из Автономного университета Барсе-номного университета Барселоны в 1989 году и получил лоны в 2002 году и в течение года оставалась в университе-степень доктора ветеринарной медицины в этом же уни- те в качестве интерна на отделении болезней мелких живот-верситете в 1994 году. С 1991 года является профессором ных. Следующие три года занималась частной практикойклинической ветеринарной медицины, совмещая препо- как ветеринарный клиницист. Неоднократно принималадавательскую деятельность с практикой в ветеринарном участие в национальных и международных ветеринарныхклиническом госпитале при Автономном университете конгрессах, работала в таких престижных ветеринарных уч-Барселоны. В 2002 году был избран членом совета реждениях, как Нью-Йоркский ветеринарный центр иЕвропейской коллегии ветеринарной клинической пато- Госпиталь для мелких животных при университетелогии. Область его клинических интересов — гематоло- Ливерпуля (Великобритания). В настоящее время заверша-гия и онкология мелких животных. Является автором ет работу над диссертацией на соискание степени докторамногочисленных статей по этим темам, опубликованных естественных наук, посвященной синдрому ночного апноэв журналах международного уровня. у собак брахицефалических пород, одновременно препода- ет в качестве адъюнкт-профессора на кафедре медицины и КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ хирургии мелких животных Автономного университета Барселоны. Первичные опухоли печени и желчевыводящей системы редко встречаются у собак и кошек, Введение причем поражают они преимущественно стареющих животных, проявляясь Первичные опухоли печени редко встречаются у собак и неспецифическими клиническими признаками или кошек: по результатам вскрытия частота их обнаружения симптомами дисфункции желудочно-кишечного у собак составляет 0,6–2,6%, а у кошек — 1,5–2,3%. У со- тракта. бак в печени чаще, чем первичные опухоли, встречают- ся метастазы: их обнаруживают у 30,6––36,8% всех жи- Способы лечения и прогноз при онкологических вотных с непеченочными опухолями (первичным местом болезнях определяются их клинико- локализации новообразований в таких случаях чаще все- морфологическими проявлениями, характером го является селезенка, поджелудочная железа или желу- (злокачественным или доброкачественным) и типом дочно-кишечный тракт). У кошек на долю печеночных клеток, из которых сформированы опухоли. метастазов опухолей с первичной локализацией в подже- лудочной железе, желудочно-кишечном тракте и почках Клиническая диагностика опухолей печени у приходится 20% всех опухолей печени (1, 2, 3, 4, 5). мелких домашних животных основана на обзорной рентгенографии, ультразвуковом сканировании, Опухоли печени обычно классифицируют на основании многочисленных лабораторных тестах, в том числе их клеточного типа и макроскопических особенностей. анализах мочи и свертываемости крови, По первому критерию первичные опухоли печени под- цитологическом и гистологическом исследованиях разделяют на гепатобилиарные, гемопоэтические и сар- биоптатов. комы. Наряду с ними, как отмечалось выше, печень часто поражают метастазы опухолей других органов и тканей Прогноз при хирургическом удалении опухолей (Таблица 1). По макроскопическим морфологическим печени бывает хорошим только в случаях их особенностям опухоли печени делят на лобулярные, локализации в отдельных долях органа или мультиочаговые и диффузные (Таблица 2). доброкачественного характера. Химиотерапия первичных опухолей печени неэффективна. С помощью комплексной гистолого-макроскопической классификации опухолей можно сделать прогноз и У большинства мелких домашних животных со определить стратегию лечения пораженных ими живот- злокачественными опухолями печени к моменту постановки диагноза уже есть метастазы или диффузные поражения опухолевыми клетками печени, что делает прогноз плохим. Veterinary Focus / / 41
Таблица 1. массы тела. По подсчетам ветеринарных специалистов, неспецифическая симптоматика сопровождает онколо-Классификация опухолей печени на основании гические заболевания печени у 75% собак и 50% кошек.того, каким типом клеток они образованы Значительно реже у пораженных опухолями печени мел- ких домашних животных возникают хронические рвота иПервичные • Гепатобилиарные опухоли: диарея, хотя следует отметить, что у кошек рвота в таких - Гепатоцеллюлярная карцинома случаях возникает чаще, чем у собак. Приблизительно в - Билиарная карцинома (холангиокарцино- 50% случаев эта группа онкологических болезней клини- ма, билиарная аденокарцинома) чески проявляется полидипсией/полиурией, а у осталь- - Гепатоцеллюлярная аденома (гепатома) ных 50% пораженных животных отмечают бледность - Аденома желчного протока (цистаденома) слизистых оболочек или острое проявление слабости на - Карциноидная опухоль (нейроэктодер- фоне выраженной анемии и гиповолемического шока, мальная опухоль) который возникает как вторичный патологический про- цесс при разрыве новообразований. Однако приблизи- • Гемопоэтические опухоли: тельно у 25% мелких домашних животных с опухолями - Лимфома печени вообще отсутствуют клинические нарушения, а - Лейкемия новообразования обнаруживают лишь случайно на осно- вании выявления резкого повышения активности пече- • Саркомы: ночных ферментов (7, 8), при проведении хирургических - Гемангиосаркома операций или посмертно. - Саркома - Лейомиосаркома При клиническом обследовании у собак и кошек с - Рабдомиосаркома опухолями печени наиболее часто обнаруживают уп- - Остеосаркома лотнения в передней части брюшной полости в соче- - Хондросаркома тании со вздутием живота (30% случаев) или желту- хой (18% случаев). У животных с метастазами опухо-Метастазы • Желудочно-кишечный тракт лей в печени желтуха возникает очень редко. Еще • Селезенка более редко регистрируемые клинические проявления • Поджелудочная железа опухолей печени — неврологические симптомы, ассо- • Почки циированные с печеночной энцефалопатией и такими • Молочная железа паранеопластическими синдромами, как гипоглике- • Предстательная железа мия и изменения кожного покрова. Есть также сведе- ния о случае билиарной карциномы, ассоциированнойных; ветеринарный врач должен всегда принимать во с миастенией гравис (7).внимание такие факторы для принятия правильного ре-шения. Клиническое обследование и установление стадииУ собак злокачественные опухоли встречаются чаще, онкологического процессачем доброкачественные. У кошек опухоли желчевыво-дящей системы (особенно внутрипеченочные формы) Клиническое обследование животного с подозрением напо инцидентности превалируют над новообразования- опухоль печени должно включать общий и биохимиче-ми самой печени (6,7). ский анализы крови, тест на определение показателей свертываемости крови, анализ мочи, рентгенографию Симптоматика грудной и брюшной полостей, ультразвуковое сканиро- вание брюшной полости (Рисунки 1), а также, по воз-В большинстве случаев опухоли печени проявляются у можности, проведение тонкоигольной аспирационноймелких домашних животных неспецифическими клини- биопсии.ческими признаками, такими как анорексия и снижениеТаблица 2.Характеристика и инцидентность различных морфологических типов опухолей печени у собакМорфологическая Характеристика Инцидентность Инцидентность Инцидентность Инцидентностьхарактеристика при гепатоцеллю- при билиарной при саркоме при карциноид- лярной карциноме карциноме ной опухолиЛобулярные Узлы или крупные новообразования, локали- 53–84% 37–46% 36% 0%или массивные зующиеся только в одной доле печениновообразования 16–25% 0–21% 64% 33%Мультиочаговые Многочисленные узлы, рассеянные в паренхи-опухоли ме, или новообразования, локализованные од- 0–19% 17–54% 67% 0% новременно в нескольких долях печениДиффузные илиинфильтративные Многочисленные сливающиеся узлы, локали-опухоли зующиеся во всех долях печени, или диффузное исчезновение нормальной паренхимы печени42 / / Veterinary Focus
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ© Yvone Espada © Yvone Espada Рисунок 1.Выявление при ультразвуковом сканировании билиарной аденомы у двух кошекРезультаты лабораторных шек, в отличие от собак, при онкологических заболе-исследований ваниях печени обычно отмечают высокую инциден- тность повышения в крови концентрации азотистыхВ Таблице 3 приведена информация о гематологиче- соединений (9, 10).ских и биохимических нарушениях, наиболее часторегистрируемых у мелких домашних животных с опу- Изменения системы свертываемости крови чаще ассо-холями печени. Лейкоцитоз, выявляемый у таких па- циируются с гемангиосаркомой, хотя на терминальныхциентов, возникает в результате воспаления и некро- стадиях развития опухолей печени у животных, кото-за крупных новообразований. Анемия обычно носит рым не удалось обеспечить адекватного лечения, такжеумеренный по тяжести и нерегенеративный характер, возможно возникновение дефицита факторов сверты-появляясь в большинстве случаев при хроническом те- ваемости крови и диссеминированной внутрисосуди-чении онкологических болезней, на фоне воспалитель- стой коагулопатии. Поэтому рекомендуется проводитьно процесса или дефицита железа в организме. оценку состояния системы свертываемости крови паци-Тромбоцитоз встречается у 50% собак и кошек с гепа- ентов перед принятием решения о проведении им лю-тоцеллюлярной карциномой; он обычно обусловлен бых инвазивных процедур (8).паранеопластическим синдромом, который характери-зуется образованием тромбопоэтина, дефицитом же- Концентрация альфа-фетопротеина часто повышается улеза и анемией. собак с опухолями печени, особенно с гепатоцеллюляр- ной карциномой (в 75% случаев) и билиарной карцино-Активность печеночных ферментов очень часто (но не мой (55% случаев). Однако диагностическая ценностьвсегда) превышает физиологическую норму у мелких этого опухолевого маркера ограничена тем, что концен-домашних животных с опухолями печени, причем сте-пень повышения активности этих ферментов не корре- Таблица 3.лирует с интенсивностью поражения печени новообра-зованиями и тяжестью болезни. В одной из публика- Гематологические и биохимические изменения,ций (9) приведена информация о том, что у собак и выявляемые у собак и кошек с опухолями печеникошек с первичными опухолями печени в большей сте-пени повышается активность аланинаминотрансфера- Показатели Изменение Частота Частотазы и щелочной фосфатазы в крови, чем у животных с изменений измененийметастазами опухолей в этом органе — в последнем у кошекслучае сильнее повышается концентрация билирубина у собаки активность аспартатаминотрансферазы. Также вы-сказывалось предположение относительно того, что Гематокрит Снижение 27–50% ?соотношение активности аспартатаминотрансферазы и Число лейкоцитов ?аланинаминотрансферазы чаще всего опускается ниже Число тромбоцитов Повышение 54–73% ?1 при карциноме печени, а при саркоме и карциноид-ной опухоли печени оно в большинстве случаев превы- Повышение 50% (при гепатоцел-шает 1. Ряд авторов сообщали и о других биохи- люлярной карциноме)мических изменениях, зарегистрированных у мелкихдомашних животных с опухолями печени. К числу та- Щелочная фосфатаза Повышение 61–100% 10–64%ких биохимических изменений относятся гипоглике- 44–75% 10–78%мия, гипо- и гиперальбуминемия, повышение концен- Аланинаминотрансфераза Повышениетрации желчных кислот в крови. Гипогликемия, ассо- 39% 78%циирующаяся с гепатоцеллюлярной карциномой как Гамма-глютамилтранс- Повышениепаранеопластический синдром, обусловлена секреци- пептидаза 18–33% 33–78%ей инсулиноподобного фактора роста II (IGF-II). У ко- 50–75% 67% Общий билирубин Повышение 52–83% ? Иногда ? Желчные кислоты Повышение Иногда ? Альбумин Снижение Альбумин Повышение Глюкоза Снижение Veterinary Focus / / 43
© Josep Pastor Рисунок 2b. © Josep Pastor Рисунок 2a. Цитологическое исследование аспирата, полученного из печени под контролем ультразвукового сканирования, выявило много-Изображение, полученное при ультразвуковом сканировании численные гепатоциты с нормальной морфологией, что указыва-10-летней помесной собаки с крупным гиперэхогенным новооб- ет на узелковую гиперплазиюразованием в печенитрация альфа-фетопротеина также повышается при контрастности структур брюшной полости вследствиелимфоме и других новообразованиях печени, и только скопления в ней жидкости и, иногда, кальцификациюочень существенное повышение данного показателя мо- желчевыводящего тракта. Рентгенографическое иссле-жет служить индикатором наличия у животного гепато- дование грудной полости может быть полезно для уточ-целлюлярной карциномы. нения диагноза, поскольку позволяет обнаружить мета- стазы (11).Рентгенографическое исследование Ультразвуковое сканированиеРентгенографическое исследование позволяет обнару- брюшной полостижить у животных новообразования в передней частибрюшной полости; однако возможность их визуализа- Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить уции зависит от размеров первичных новообразований и мелких домашних животных разнообразные структурныеих метастазов. К числу других нарушений, проявляю- изменения печени. Большая часть изменений, выявляе-щихся при опухолях печени, относят дорсальное смеще- мых с помощью данного метода диагностики, не патогно-ние желудка, увеличение размеров печени, снижение моничны для конкретных патологических процессов, иТаблица 4.Основные изменения, выявляемые ультразвуковым сканированием при опухолях печениДиффузные или • Диффузные или мультиочаговые опухоли печени обычно обнаруживают в печени, имеющей увеличенные размеры, од-мультиочаговые нако степень увеличения последней зависит от интенсивности инфильтрации ее паренхимы опухолевыми клетками. Карциномы печени могут иметь диффузный характер или поражать разные доли органа, которые при проведении опухоли ультразвукового сканирования проявляют различные эхогенные характеристики в зависимости от того, сопровож- дается ли онкологическое заболевание некрозом, воспалением, кровоизлиянием или формированием полостей в пе- чени. Эхогенность пораженной карциномой печени, как правило, носит смешанный характер. Пораженная лимфо- мой печень может не проявлять выраженных изменений эхогенности, но в отдельных случаях она характеризуется диффузными гипоэхогенностью, гиперэхогенностью или смешанным типом эхогенности (наличие гипоэхогенных узлов возможно, но не обязательно). Как следствие, если у животного предполагается наличие лимфомы, а при уль- тразвуковом сканировании в печени не было выявлено каких-либо изменений, все равно рекомендуется взять для гистологического исследования биоптаты печени посредством тонкоигольной аспирации. Гистиоцитарные опухоли значительно чаще сопровождаются множественными очаговыми поражениями печени, проявляющими пониженную эхогенность. Инфильтрация печени тучными клетками, как правило, проявляется диффузной гиперэхогенностьюУзелковые • Доброкачественная узелковая гиперплазия печени часто встречается у мелких домашних животных, особенно у собак. Этот опухоли онкологический процесс служит причиной появления в печени локализованных опухолевых очагов, выявляемых ультра- звуковым сканированием. Было подсчитано, что 25–36% всех узелковых новообразований печени обусловлены узелковой гиперплазией. • Доброкачественные аденомы и гепатомы печени могут проявляться различными по размерам очаговыми новообразова- ниями с повышенной эхогенностью. • Первичные опухоли печени, такие как гепатоцеллюлярная карцинома, могут представлять собой очаговые или мульти- очаговые новообразования, хотя такую морфологию они имеют и не так часто, как метастазы. Очаговые гипоэхогенные поражения с гиперэхогенной центральной и периферической частями (известны как «сходные с глазом быка поражения») обычно характерны для метастазов опухолей, хотя при ряде патологических процессов, например при узелковой гипер- плазии, выявляют аналогичные изменения эхограммыЗакупорка • Ультразвуковое сканирование стало важным методом оценки непроходимости желчевыводящей системы у собак и кошек.желчевыводящей Первичные опухоли печени, желчевыводящей системы, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы способны, как показали многочисленные наблюдения, вызывать непроходимость желчевыводящей системысистемы44 / / Veterinary Focus
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ © Félix García © Félix García Рисунок 3. Рисунок 4.Внешний вид диффузной гепатоцеллюлярной карциномы, обнару- Внешний вид внутрипеченочной билиарной карциномы, обнару-женной у собаки при проведении диагностической лапаротомии женной у собаки при проведении диагностической лапаротомииокончательный диагноз ставят на основании результатов Одним из недостатков цитологического исследованияклинического обследования, анализа крови, цитологиче- печени является то, что оно не позволяет четко диффе-ского или гистологического исследований (Рисунки 2a и ренцировать аденому от регенеративного узла (следует,2b). Основные изменения, выявляемые у собак и кошек однако, заметить, что и гистологическая идентификацияультразвуковым сканированием при опухолях печени, таких новообразований часто бывает проблематичной).приведены в Таблице 4. Ультразвуковое исследование К примеру, в ряде случаев гепатоцеллюлярная карцино-предоставляет очень ценную в диагностическом плане ин- ма может состоять из гепатоцитов, которые внешне ни-формацию о состоянии органов брюшной полости, пече- чем не отличаются от нормальных, в то время как обыч-ни и лимфатических узлов у животных, у которых пред- но в них выявляют признаки злокачественности. Какполагается наличие опухолей печени, а также облегчает следствие, при диагностике этой опухоли часто возни-определение стадии онкологического процесса (11–15). кает необходимость взятия биоптатов под контролем ультразвукового сканирования, лапароскопии или диаг-Исследование цитологических ностической лапаротомии.препаратов и биоптатов печени Однако цитологическое исследование позволяет диаг-Цитологическое исследование печени предоставляет ностировать лимфому, мастоцитому и гистиоцитар-полезную в диагностическом плане информацию отно- ную саркому. На его применении строится начальныйсительно причин, вызвавших увеличение размеров пече- этап классификации опухолей по клеточному типуни и, как правило, позволяет дифференцировать первич- (Таблица 1). Обычно данные цитологического и ги-ные опухоли, метастазы и очаговую инфекцию. Однако стологического исследований достаточно хорошо со-с помощью цитологического исследования нельзя разли- относятся друг с другом. Однако, по сообщениям раз-чить злокачественный онкологический процесс, сопро- ных авторов, они соответствуют друг другу в 14–86%вождающийся местным воспалением, и прогрессирую- случаев (12-15).щее хроническое онкологическое заболевание, а такжеоценить тяжесть поражений. Более того, на основании Лечение и прогнозрезультатов цитологического исследования невозможнопоставить окончательный диагноз на регенеративную Прогноз и выбор схемы лечения животных с первич-узелковую гиперплазию и дифференцировать доброка- ными опухолями печени зависят от клеточной приро-чественный онкологический процесс, сопровождаю- ды последних, доброкачественного или злокачествен-щийся воспалительной реакцией, от изменений клеток ного характера новообразований, а также от особенно-печени, вызванных другими причинами. стей морфологии. Ветеринарный врач в каждом конкретном случае должен принимать решение о том,К числу противопоказаний для взятия проб печени под кон- какой способ лечения — хирургический или консерва-тролем ультразвукового сканирования следует отнести: тивный — наиболее приемлем. К средствам паллиа-• Нарушения свертываемости крови: если изменены один тивной терапии прибегают тогда, когда удалять опухо- ли хирургическим путем не представляется возмож- или нескольких факторов свертываемости крови, целе- ным. Эти средства предназначены для избавления сообразно ввести пациенту подкожно витамин К1 за 12 пациентов от боли и поддержания функционального часов до взятия биоптата печени. состояния печени. Эффективность новых подходов к• Наличие в печени полостных новообразований: обнару- лечению онкологических болезней у мелких домашних жение в печени стареющих собак (особенно немецких животных (пульсовой терапии, применения ангиоген- овчарок и золотистых ретриверов) при ультразвуковом ных препаратов и ингибиторов тирозинкиназы) пока не сканировании крупных полостных поражений обычно установлена. считают противопоказанием к проведению пункции это- го органа, поскольку высока вероятность того, что эти поражения вызваны гемангиосаркомой. Veterinary Focus / / 45
© Félix García Рисунок 5. Гепатоцеллюлярные аденомы Множественные узелковые новообразования в печени у собаки Эти опухоли, также известные под названием гепатомы, с гемангиосаркомой селезенки. Биопсия подтвердила метаста- встречаются у кошек чаще, чем у собак. У последних тический характер опухоли временами бывает трудно отличить аденому печени от реактивной узелковой гиперплазии; для уточнения ди- Гепатоцеллюлярные карциномы агноза необходимо провести биопсию. Прогноз обычно хороший, но если новообразования создают проблемы, Считается, что у собак отсутствует породная предраспо- то лучше их удалить; они могут вырастать очень боль- ложенность к опухолям печени, хотя у пуделей, фокс- шими и часто спонтанно разрываются. терьеров и лабрадор-ретриверов отмечается более высо- кая инцидентность гепатоцеллюлярной карциномы Карцинома желчного протока / (Рисунок 3). Внешний вид новообразований имеет боль- аденокарцинома / холангиокарцинома шое клиническое значение, поскольку 100% диффузных форм опухолей уже метастазируют ко времени постанов- Этот тип новообразований превалирует среди злока- ки диагноза, в то время как для локализованных опухо- чественных опухолей у кошек и занимает второе место лей данный показатель составляет 40%. Метастазы обыч- среди злокачественных опухолей у собак (Рисунок 4). но поражают региональные лимфатические узлы, легкие Карцинома желчного протока проявляет агрессивное и брюшину. поведение — ко времени постановки окончательного диагноза метастазы обнаруживают в 60–88% случаев. Основным способом лечения, когда есть такая возмож- Метастазы чаще локализуются в региональных лимфа- ность, является хирургическое удаление опухолей; од- тических узлах, легких и брюшине, реже — в почках, нако осложнения после проведения подобных хирурги- сердце, надпочечниках, глазах и костях. Эти опухоли ческих операций регистрируют более чем в 28% случа- классифицируют как внутрипеченочные или экстрапе- ев, а погибает после их проведения почти 12% ченочные новообразования желчного протока; внутри- животных. Сложнее всего проводить хирургические печеночные опухоли чаще обнаруживают у собак, вне- операции на правой и каудальной долях печени, по- печеночные — у кошек. Описаны три морфологические скольку они находятся в наибольшей близости от кау- формы опухоли — лобулярная, мультиочаговая и диф- дальной полой вены. Если опухоль локализована лишь фузная; обычно только первая из названных форм нуж- в одной доле печени и отсутствуют метастазы, то про- дается в хирургическом удалении, причем операцию гноз хороший. Однако такая ситуация встречается до- проводят только в тех случаях, когда отсутствуют при- вольно редко, поскольку у большинства животных ме- знаки метастазов. При других морфологических формах тастазы уже есть к моменту постановки диагноза; ран- опухоли прогноз очень плохой, и рассчитывать на эф- няя диагностика таких опухолей идеальна, но основным фективность хирургического лечения не приходится. препятствием к ней является неспецифическая симпто- Даже если есть возможность удалить опухоль, прогноз матика. При отсутствии хирургического лечения сред- остается плохим, поскольку большая часть животных няя продолжительность жизни мелких домашних жи- погибает в течение 6 месяцев после операции. Эффек- вотных с опухолями печени составляет 270 дней, и про- тивных химиотерапевтических средств лечения этих зло- гноз в таких случаях обычно неблагоприятный. Не качественных опухолей не найдено (20). описано эффективных химиотерапевтических средств лечения, которые могли бы стать достойной альтернати- Аденома желчного протока вой хирургическому удалению опухолей, хотя есть све- дения о том, что хорошие результаты дает митоксан- Аденому желчного протока также называют билиарной трон. В большинстве случаев медикаментозное лечение цистаденомой, билиарной аденомой и холангиоцеллюляр- пациентов с опухолями печени не дает ожидаемого эф- ной аденомой. У собак она встречается редко, но у кошек фекта и не ингибирует экспрессию P-гликопротеина в ее диагностируют очень часто, причем коты предрасполо- клетках печени. У кошек гепатоцеллюлярная карцино- жены к ней в большей степени, чем кошки. У 50% кошек ма встречается реже, чем у собак, и сведений об эффек- эта опухоль имеет вид изолированных очагов или лобу- тивности ее лечения в доступной литературе мы не об- лярных образований, в остальных случаях речь идет о наружили (16–19). мультиочаговых новообразованиях. Прогноз при аденоме желчного протока обычно хороший. Чаще всего ее обна- руживают случайно, когда опухоль, имеющая тенденцию к постепенному росту, начинает сдавливать печень или соседние органы, что приводит к проявлению соответ- ствующих клинических нарушений — в таких случаях обычно прибегают к ее хирургическому удалению (21). Другие опухоли Нейроэндокринные (карциноидные) опухоли редко встречаются у собак и кошек. Как правило, они предста- вляют собой диффузные поражения, но их не следует пу- тать с метастазами или опухолями другого происхожде- ния. Их также находили в желчном пузыре, причем хи- рургическое удаление последнего в значительной степени замедляло дальнейшее развитие онкологическо- го процесса. Однако прогноз при таких новообразовани- ях в целом плохой, и ко времени постановки окончатель-46 / / Veterinary Focus
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕного диагноза в 90% случаев нейроэндокринные опухо- Заключениели уже метастазируют (7). Первичные гепатобилиарные опухоли не часто встре-Первичную саркому печени также редко обнаруживают чаются у собак и кошек, поражая преимущественноу собак и кошек . Собак чаще всего поражает лейомиосар- стареющих животных и проявляясь неспецифически-кома, хотя у этого вида животных также обнаруживали ми клиническими признаками, ассоциированными сгемангиосаркому, фибросаркому, рабдомиосаркому, ли- дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Клинико-посаркому и гистиоцитарную саркому. У кошек наиболее морфологические особенности течения онкологиче-часто встречающейся первичной саркомой является ге- ского заболевания, тип клеток, из которых образова-мангиосаркома. Обычно эта опухоль ведет себя весьма лась опухоль, ее доброкачественный или злокачест-агрессивно, метастазируя в 86–100% случаев или диф- венный характер являются основными критериями, нафузно распространяясь по всей печени. Химиотерапия ге- основании которых определяют схему лечения и про-мангиосаркомы дает приблизительно такой же результат, гноз. Окончательная диагностика и точная классифи-что и при лечении других сарком. К примеру, гистиоци- кация новообразований возможны только на основе ре-тарная саркома в некоторой степени поддается терапии зультатов разнообразных лабораторных исследований,ломустином — при таком лечении средняя длительность рентгенографии, ультразвукового сканирования, а так-ремиссии достигает 85 дней, а средняя продолжитель- же цитологического исследования аспиратов или ги-ность жизни кошек — 172 дня (22). стологического исследования биоптатов печени. После хирургического удаления гепатобилиарных опухолейВ литературе описаны и другие доброкачественные опу- прогноз редко бывает хорошим, поэтому перед приня-холи печени у мелких домашних животных, в том чис- тием решения о таком способе лечения пациента необ-ле фиброма и гемангиома, но их инцидентность невысо- ходимо проанализировать всю собранную в процессека. С другой стороны, при проведении диагностических диагностических исследований информацию.обследований мелких домашних животных с опухолямипечени всегда надо предполагать потенциально возмож-ным наличие метастазов (Рисунок 5).ЛИТЕРАТУРА1. Patnaik AK, Hurvitz AI, Lieberman PH. Canine hepatic neoplasms: a clini- 13. Newell SM, Selcer BA, Girard E, et al: Correlations between ultrasono- copathologic study. Vet Pathol 1980; 17: 553-564. graphic findings and specific hepatic disease in cats: 72 cases (1985–1997). J Am Vet Med Assoc 1998; 213: 294.2. Strombeck DR. Clinicopathologic features of primary and metastatic neo- plastic disease of the liver in dogs. J Am Vet Med Assoc 1978; 173: 267-269. 14. Cole TL, Center SA, Flood SN, et al. Diagnostic comparison of needle and wedge biopsy specimens of the liver in dogs and cats. J Am Vet Med3. Engle GC, Brodey RS. A retrospective study of 395 feline neoplasms. Assoc 2002; 220: 1483-1490. J Am Anim Hosp Assoc 1969; 5: 2-31. 15. Wang KY, Panciera DL, Al-Rukibat RK, et al. Accuracy of ultrasound-4. Schmidt RE, Langham RF. A survey of feline neoplasms. J Am Vet Med guided aspiration of the liver and cytologic findings in dogs and cats: Assoc 1967; 151: 1325-1358. 97 cases (1990–2000). J Am Vet Med Assoc 2004; 224: 75-78.5. Balkman, C. Hepatobiliary neoplasia in dogs and cats. Vet Clin Small 16. Patnaik AK, Hurvitz AI, Lieberman PH, et al. Canine hepatocellular car- Anim 2009; 39: 617-625. cinoma. Vet Pathol 1981; 18: 427-438.6. Cullen JM, Popp JA. Tumors of the liver and gallbladder. In: Meuten DJ, 17. Liptak JM, Dernell WS, Monnet E, et al. Massive hepatocellular carcino- ed. Tumors in domestic animals. 4th ed. Ames: Iowa State Press, 2002. ma in dogs: 48 cases (1992–2002). J Am Vet Med Assoc 2004; 225: 1225- 1230.7. Thamm DH. Hepatobiliary tumors. In: Withrow SJ, MacEwen EG, eds. Small animal clinical oncology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001. 18. Kosovsky JE, Manfra-Marretta S, Matthiesen DT, et al. Results of partial hepatectomy in 18 dogs with hepatocellular carcinoma. J Am Anim8. Badylak SF, Dodds J, Van Vleet JF. Plasma coagulation factor abnormali- Hosp Assoc 1989; 25: 203-206. ties in dogs with naturally occurring hepatic disease. Am J Vet Res 1983; 44: 2336-2340. 19. Liptak J. Hepatobiliary tumors. In: Withrow S, Vail D. Withrow and MacEwen’s small animal clinical oncology. Philadelphia: Elsevier. 2006;9. Center SA, Slater MR, Manwarren T, et al. Diagnostic efficacy of serum 483-491.alkaline phosphatase and gamma-glutamyltransferase in dogs with histo- 20. Pastor J, Majo N, Arbona C, et al. Sclerosing adenocarcinoma of the ex- tra-hepatic bile duct in a cat. Vet Rec 1997; 140: 367-368.logically confirmed hepatobiliary disease: 270 cases (1980–1990). J 21. Trout NJ, Berg J, McMillan MC, et al. Surgical treatment of hepatobiliaryAm Vet Med Assoc 1992; 201: 1258-1264. cystadenomas in cats: five cases (1988–1993). J Am Vet Med Assoc 1995; 206: 505.10. Zini E, Glaus TM, Minuto F, et al. Paraneoplastic hypoglycemia due to an insulinlike growth factor type-II secreting hepatocellular carcinoma in a 22. Skorupski KA, Clifford CA, Paoloni MC, et al. CCNU for the treatment of dog. J Vet Intern Med 2007; 21: 193-205. dogs with histiocytic sarcoma. J Vet Intern Med 2007; 21: 121-126.11. Evans SM. The radiographic appearance of primary liver neoplasia in dogs. Vet Radiol 1987; 28: 192-206.12. Feeney DA, Johnston GR, Hardy RM. Two-dimensional, gray-scale ultra- sonography for assessment of hepatic and splenic neoplasia in the dog and cat, J Am Vet Med Assoc 1984; 184: 68. Veterinary Focus / / 47
НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ... Получение биоптатов печени Давиде де Лоренци, DVM, PhD, Dipl. ECVCP Ветеринарная клиника San Marc, Падуя, ИталияБ олезни печени — обширная группа патологий, ко- проявляются ассоциированные с данной процедурой ос- торые могут поражать собак и кошек разного воз- ложнения. К числу таких осложнений, прежде всего, от- раста. Хотя лабораторные методы исследования носятся:дают достаточно точные данные для определения харак- • Возникновение тяжелого кровотечения;тера заболеваний печени, а инструментальные методы • Повреждение желчного пузыря;диагностики предоставляют дополнительную клиниче- • Септический перитонит;скую информацию, окончательный диагноз прогресси- • Билиарный перитонит.рующей патологии печени можно поставить только наосновании исследования клеточных линий, принимаю- Разработаны различные методы биопсии печени.щих участие в патологическом процессе. Обычно в первую очередь предпринимают попытку получить аспират паренхимы печени для проведенияК непосредственным показаниям для проведения биоп- цитологического исследования. Эту процедуру прово-сии печени относятся: дят тонкими иглами. Если исследование полученного• Необычные размеры органа; таким способом материала не предоставляет достаточ-• Дифференциальная диагностика желтухи; ных оснований для постановки окончательного диаг-• Дифференциальная диагностика причин изменений го- ноза или взятые пробы низкого качества, то предпри- нимают попытку взять биоптаты паренхимы печени могенности эхогенной структуры печени, выявленных для гистологического анализа. Биопсию печени мож- при ультразвуковом сканировании; но проводить с помощью иглы для пункционной биоп-• Определение типа клеток, из которых сформированы сии под контролем ультразвукового сканирования, ла- новообразования или узлы печени; пароскопии (это наименее инвазивная процедура) или• Установление причин изменений биохимических по- обычным хирургическим путем. казателей. Взятие цитологическихХотя процедура взятия проб из печени в целом не пред- образцов методомставляет большой опасности для здоровья пациентов, свободной рукитем не менее есть ряд противопоказаний к ее проведе-нию, особенно если речь идет о получении биоптатов Аспирацию проб печени с помощью тонкой иглы про-для гистологического исследования. водят вслепую или под контролем ультразвукового ска- нирования. В первом случае пробы берут у пациентов,• Абсолютные противопоказания: зафиксированных в лежачем положении на правом боку 1. Повышенный риск возникновения кровотечения (Рисунок 1). В зависимости от размеров животного (тяжелая форма коагулопатии, расширение крове- пользуются обычной инъекционной иглой для шприца носных сосудов, находящихся в паренхиме пече- или иглой для спинномозговой пункции. Обычно внача- ни). ле предпринимают попытку получить материал из пече- 2. Наличие в печени заполненных жидкостью кистоз- ни тонкой иглой без аспирации шприцем (капиллярный ных поражений (абсцессов, кист с содержимым не- метод). У кошек предпочтительнее получать пробы пе- известного происхождения). чени другим способом (Рисунок 2). Взятый материал 3. Тяжелая форма анемии. помещают на предметное стекло и распределяют по нему тонким слоем. Мазок подсушивают на воздухе и• Относительные противопоказания: окрашивают приемлемым методом. 1. Асцит. 2. Отсутствие достаточных опыта и навыков у вете- Взятие биоптатов ринарного специалиста. под контролем 3. Непроходимость внепеченочного отдела желчевы- ультразвукового сканирования водящей системы. 4. Врожденная сердечная недостаточность. Основное преимущество такого способа биопсии пече- ни состоит в возможности непрерывного контроля всехДаже при соблюдении ветеринарными врачами необхо-димых мер предосторожности в ряде случаев после про-ведения биопсии печени у мелких домашних животных48 / / Veterinary Focus ¢
ПОЛУЧЕНИЕ БИОПТАТОВ ПЕЧЕНИ этапов процедуры, что обеспечивает получение проб Рисунок 1. © Davide De Lorenzi оптимального объема или размера при снижении до ми- нимума риска возникновения осложнений. Дезинфицирующим препаратом обрабатывают предварительно вы- © Davide De Lorenzi бритый участок кожного покрова животного в области 7–10-го ребер Описано два основных подхода к проведению биопсии от грудины до середины грудной клетки. Иглу 24–27 G вводят кра- © Davide De Lorenzi печени под контролем ультразвукового сканирования. нио-дорсально (над уровнем соединения ребер с хрящевыми основа- Первый из них предусматривает применение специ- ниями) ального проводника, присоединенного к ультразвуко- вому излучателю. По проводнику вводят в нужном на- Рисунок 2. правлении иглу, предназначенную для взятия проб пе- чени. Второй метод предусматривает введение иглы в Кошке, зафиксированной в лежачем положении на спине, иглу печень с ориентацией на изображение, получаемое вводят кранио-каудально в пространство между левым углом ме- обычным ультразвуковым сканированием брюшной чевидного отростка грудной кости и левым краем ребра полости. Он предоставляет ветеринарным специали- стам большую свободу маневра, но при этом, теорети- Рисунок 3. чески, менее точен. Ультразвуковым сканированием чаще всего пользуются для по- В случаях, когда в печени обнаружен только один очаг лучения биоптатов печени поражений, для взятия из него пробы для цитологиче- ского исследования пользуются иглой 23–27 G. Ее вво- дят в пораженные ткани 2–3 раза, с тем чтобы собрать максимально большое количество клеток с минималь- ным риском контакта с кровью. Если ультразвуковое сканирование выявляет в печени диффузные пораже- ния, то целесообразно получить пробы из различных до- лей органа. Содержимое иглы аккуратно помещают на предметное стекло и следят за тем, чтобы края мазка не доходили до краев предметного стекла. Такой прием позволяет со- хранить все полученные биопсией крупные клеточные элементы, например скопления гепатоцитов, — они наи- более важны для диагностики болезней печени. Пробы печени для гистологического исследования по- лучают с помощью раличных типов игл (Menghini, Tru- Cut®, Bard®). Кратко описывая методику получения та- ких проб, отметим, что животное фиксируют в лежачем положении на спине, а иглу вводят, ориентируясь на изображение, получаемое в процессе ультразвукового сканирования. Как только будет получено визуальное подтверждение того, что игла введена в печень долж- ным образом (Рисунок 4), с помощью ее специального режущего устройства отсекают кусочек органа. После извлечения иглы с биоптатом убеждаются в том, что по- лученная проба имеет нужные размеры. Биоптат поме- щают в контейнер для гистологических препаратов и погружают в формалин. Спустя 1 час после взятия про- бы повторно проводят ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения в месте взя- тия биоптата. Описанные выше процедуры, как правило, проводят мелким домашним животным без применения обезбо- ливающих и седативных препаратов. Исключение в этом отношении составляют только нервные и чрезмер- но возбужденные пациенты. Рисунок 4. © Davide De Lorenzi Необходимо убедиться в том, что игла введена в печень должным образом, перед тем как привести в действие ее режущий механизм¢ Veterinary Focus / / 49
Search
Read the Text Version
- 1 - 49
Pages:
