Энциклопедия клинического питания собак. Часть 1

Печень КОРМЛЕНИЕ СОБАК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Кэролайн Рутгерс, доктор ветеринарной медицины, магистр ветеринарных наук, дипломант ACVIM, ECVIM-CA, DSAM, MRCVS Кэролайн в 1985 году с отличием окончила Утрехтский государственный университет, получив звание доктора ветеринарной медицины, а затем прошла интернатуру в Пенсильванском университете и стажировку в Университете штата Огайо, где ей была присвоена степень магистра. Она занималась общей ветеринарной практикой и консультировала владельцев мелких домашних животных. В 1985 году Кэролайн поступила на преподавательскую работу в Ливерпульский университет лектором курса ветеринарии мелких домашних животных. Отсюда в 1990 году она перешла в Королевский ветеринарный колледж на должность старшего преподавателя. Кэролайн опубликовала более 100 научных статей и глав для книг, читала лекции в Великобритании и за ее пределами. Наиболее всего ее интересует гастроэнтерология. Кэролайн — обладатель дипломов Американского ветеринарного колледжа внутренних болезней (ACVIM), Европейского ветеринарного колледжа внутренних болезней животных-компаньонов (ECVIM-CA) и Королевского колледжа ветеринарных хирургов (RCVS) в области терапии мелких домашних животных (DSAM). Кэролайн является членом совета ECVIM-CA и членом RCVS по вопросам терапии и хирургии мелких животных; в обеих организациях она принимает экзамены у соискателей, претендующих на получение дипломов. Винсент Бьюрж, доктор ветеринарной медицины, доктор философии, дипломант ACVN и ECVCN Винсент Бьюрж окончил ветеринарный факультет Льежского университета (Бельгия) в 1985 году. Более 2 лет он выполнял обязанности ассистента на кафедре кормления, а затем перешел в ветеринарный госпиталь Пенсильванского университета (Филадельфия, США) и в Ветеринарный учебный госпиталь Университета Калифорнии (г. Дэвис, США) как стажер в области клинического питания и соискатель степени PhD. В 1993 году Винсент получил степень PhD по лечебному кормлению в Калифорнийском университете и стал дипломантом Американского колледжа ветеринарной диетологии (ACVN). В 1994 году он поступил в Исследовательский центр Royal Canin в Эмарге (Франция), где стал работать руководителем отдела по научным связям и специалистом по кормлению. С 1999 года он руководит исследовательской программой кормления мелких домашних животных Royal Canin. Д-р Бьюрж — автор свыше 30 статей. Он регулярно готовит научные публикации и лекции, с которыми выступает на международных ветеринарных форумах и конференциях, посвященных проблемам кормления мелких домашних животных. Винсент Бьюрж также является дипломантом Европейского колледжа ветеринарной и сравнительной диетологии (ECVCN). Печень выполняет очень много сложных функций, чем обусловлено многообразие патофизиологических нарушений, которые проявляются при заболеваниях этого органа. Однако печень обладает огромным запасом мощности и громадным потенциалом регенерации. Поэтому ее заболевания проявляются клинически только после того, как эти резервы исчерпаны. 134

Печень играет важную роль в пищеварении, усвоении, обмене и депонировании большин- 1 — Диагностика заболеваний печениства питательных веществ (таблица 1) . Поэтому в организме животных при заболевани-ях печени обычно возникает дефицит питательных веществ, а при их недостатке в раци- Печеньоне последствия усугубляются (Center, 1999b; Laflamme, 1999). Поддерживающее кормлениеслужит краеугольным камнем лечения заболеваний печени у собак.При острых заболеваниях печени лечение в основном направлено на поддержку пациента впериод регенерации органа, и даже возможно полное выздоровление после сублетальногоповреждения печени.При хроническом заболевании печени усилия направляют на поддержание сохранившегосяметаболического резерва этого органа, снижение риска и тяжести осложнений, а также пре-дотвращение прогрессирования заболевания. Этого можно достичь, к примеру, посредствомподавления оксидативных процессов в организме. Чем раньше устраняют дефицит питатель-ных веществ, асцит и печеночную энцефалопатию (ПЭ), тем легче протекает заболевание итем реже оно завершается летальным исходом.Таблица 1 — Основные функции печени и желчиМетаболизм Синтез альбумина, протеинов острой фазы,протеинов факторов свертывания крови Регулирование аминокислотного метаболизмаМетаболизм Детоксикация аммиака и синтез мочевиныуглеводов Метаболизм и депонирование гликогенаМетаболизм Гомеостаз глюкозыжиров Образование глюкозыМетаболизм Синтез триглицеридов, фосфолипидов, холестеринавитаминов Окисление жиров и образование кетоновМетаболизм гормонов Синтез липопротеидов Экскреция холестерина и желчных кислот Депонирование и активация витаминов B и K Активация витамина D Синтез витамина C Разрушение полипептидов и стероидных гормоновФункция депонирования Витамины, липиды, гликоген, медь, железо, цинк Таблица 2 —Функция пищеварения Симптоматика болезней печениДетоксикация и экскреция Синтез и обеспечение энтерогепатической циркуляции желчных кислот Переваривание и абсорбция липидов Абсорбция витаминов A, D, E и K Аммоний, лекарственные препараты и токсины1 — Диагностика заболеваний печени Ранние признаки Анорексия Снижение массы тела Анамнез и клинические признаки Сонливость РвотаПри заболеваниях печени данные анамнеза обычно носят неопределенный и неспецифиче- Диареяский характер, а клинические признаки редко проявляются до того, как поражение данного Полидипсия/полиурияоргана станет достаточно тяжелым. Начало клинической стадии может быть острым даже втех случаях, когда патологический процесс прогрессировал в печени на протяжении многих Тяжелая Желтуханедель и месяцев.. печеночная Асцит недостаточность ПЭРезультаты клинического осмотра заболевших животных обычно вариабельны и неспецифич- Коагулопатия (чрезмерноены. Желтушность, изменение величины печени и асцит в наибольшей степени указывают на по- кровотечение при взятииражение печени, однако они могут также сопровождать заболевания других органов. Единствен- проб крови или биопсииным специфическим признаком считают серый (ахолический) цвет фекалий, характерный для печени, мелена)полной внепеченочной непроходимости желчного протока (таблица 2). Непроходимость Бледные (ахолические) общего желчного фекалии* протока * Специфический для болезней печени, но редко наблюдаемый признак 135

Печень Дифференциальная диагностика 1 — Диагностика заболеваний печени > Желтуха © C. Rutgers Желтуха проявляется не при всех заболеваниях печени и не всегда определяет их тяжесть. Она может возникать в результате гемолиза и причин, непосредственно не касающихся печени (та- ких, как сдавливание общего желчного протока, обычно наблюдаемого при остром панкреатите, или его непроходимость, вызванная опухолью или застоем желчи) (Leveille-Webster, 2000). Биопсия печени > Изменение величины печени бедлингтон-терьера, у которого хронический гепатит сопровождался У собак в большинстве случаев хронических заболеваний печени происходит изменение ве- интенсивным накоплением меди (после личины этого органа, и даже остро протекающие болезни могут вызвать небольшие измене- окраски роданином скопления меди ния его величины. Увеличение печени (гепатомегалию) регистрируют не часто — оно возни- кает при опухолях, застойных явлениях, а также как вторичное изменение при метаболиче- приобрели черный цвет). ских болезнях (например, при гиперадренокортицизме).© C. Rutgers > Асцит Асцит часто возникает у собак при тяжелых хронических болезнях печени, при которых его ос- новной причиной служит портальная гипертензия. Асцитная жидкость представляет собой мо- дифицированный транссудат, о чем свидетельствует факт его образования при сердечной недо- статочности и опухолях. Ее следует отличать от транссудата, образуемого при энтеропатии, со- провождающейся потерей протеина, и при нефропатии, а также экссудатов, выявляемых при пе- ритоните, кровоизлияниях и разрыве желчных или мочевыводящих путей. Желтуха у добермана-пинчера, Лабораторные исследования больного хроническим гепатитом. Лабораторные исследования необходимы для диагностики болезней печени, оценки их тяже- сти и контроля течения. Однако они не позволяют идентифицировать специфические забо- левания печени, и на их показания могут оказывать влияние заболевания других органов. Ре- зультаты основных лабораторных тестов (общего анализа крови, биохимического исследо- вания сыворотки крови и анализа мочи) дают основания для предположений о наличии у жи- вотных болезни печени и других патологий (рисунок 1). Рисунок 1 — Диагностика болезней печени Концентрация желчных кислот в сыворотке — чувстви- тельный и специфичный индикатор функционального Анамнез и Гематологическое состояния печени, пригодный для выявления субклини- клиническое исследование ческих заболеваний печени и портокавальных анасто- обследование Биохимический мозов. По содержанию аммония в сыворотке крови, взя- анализ крови той от собаки натощак, диагностируют ПЭ. Тесты, пред- Анализ мочи назначенные для оценки свертываемости крови, целесо- образно проводить животным, проявляющим склон- Рентгенография Концентрация желчных кислот ность к кровотечениям, и перед биопсией (слепой, хи- УЗИ натощак и после приема корма рургической или осуществляемой под контролем УЗИ), а мезентериальную портогарфию — при подозрении на Аммиак портокавальный анастомоз. Оценка свертываемости Визуальные методы крови диагностики Биопсия печени Абдоминальная рентгенография позволяет оценить ве- личину и форму печени, но УЗИ дает более специфиче- Ядерная сцинтиграфия печени скую информацию о паренхиме этого органа, желчных Мезентериальная портография протоках и кровеносных сосудах. С помощью оператив- ной мезентериальной портографии можно визуализи- (портокавальные сосудистые ровать изменения кровеносных сосудов; ядерная сцин- нарушения) тиграфия печени — неинвазивный метод диагностики, но для его проведения требуется специальная аппарату- ра и радиоактивные маркеры. 136

Биопсия 2 — Распространённость болезней печени и их причиныДля выяснения причин отклонений от нормы показаний функциональных тестов и/или изме- Печеньнения величины печени, определения того, какой — первичный или вторичный — характер но-сит патологический процесс в этом органе, а также оценки содержания в нем меди обычно не-обходимо гистологическое исследование. Его также применяют для контроля течения заболе-вания и результатов лечения в тех случаях, когда для этого непригодны неинвазивные методы.2 — Распространённость болезней печени и их причины Причины> Неинфекционные воспалительные заболевания печениДанная группа патологий объединяет наиболее часто встречающиеся болезни печени у собак(таблица 3) (Center, 1996a; Watson, 2004). Печень обладает очень активной ретикулоэндотели-альной системой и играет важную роль в нейтрализации субстанций, поступающих в ворот-ную вену из желудочно-кишечного тракта. Помимо того, печень чувствительна к эндогенными экзогенным токсинам, а также лекарственным препаратам. Иммуно-опосредованные меха-низмы могут в дальнейшем приводить к длительной воспалительной реакции, развивающей-ся после повреждения печени каким-либо фактором (Center, 1999b). Однако нет убедительныхдоказательств тому, что у собак бывает такое тяжелое заболевание, как первичный аутоиммун-ный гепатит, регистрируемый у людей.> Инфекционные воспалительные заболевания © C. RutgersКак возбудители гепатита, вирусы не играют для собак столь важную роль, как для людей. Од- Стероидная гепатопатия.нако инфекция атипичных лептоспир (т.е. тех, от которых не защищает обычная вакцинация)может служить более серьезной причиной хронического гепатита, чем считали ранее (Adamuset al, 1997; Bishop et al, 1979).> Невоспалительные заболевания печениВакуольными гепатопатиями называют невоспалительные болезни печени, сопровождающи-еся вакуолизацией цитоплазмы гепатоцитов (Cullen, 2001). У собак вакуоли образуются, какправило, в ответ на повреждения печени на фоне повышенной концентрации глюкокортико-идов (эндогенных или экзогенных).Таблица 3 — Болезни печени и желчевыводящих путей у собакВоспалительные заболевания печени Невоспалительные заболевания печени Болезни желчевыводящих путейНеинфекционные болезни Вакуольные гепатопатии Врожденная болезнь желчного пузыря Хронический гепатит* Дистрофические/болезни накопления Холестаз Цирроз/фиброз* Глюкокортикоидная терапия* — Внутрипеченочный (возникающий вторично при Вызванные токсинами и лекарственными Сахарный диабет препаратами* Гепато-кожный синдром гепатоцеллюлярном заболевании)* Хронические болезни* — Внепеченочный (закупорка желчного протока вследствие желчекаменной болезни, опухоли, сдавливания, возникающего при болезни поджелудочной железы*) Холангит/холециститИнфекционные болезни Аномалии кровеносных сосудов системы Бактериальные (лептоспироз, абсцесс, воротной вены холангиогепатит) Врожденные портокавальные анастомозы* Вирусные (инфекционный гепатит собак) Гипоплазия воротной вены (в том числе микроваску- лярная дисплазия и ювенальный фиброз печени) * Лобулярный рассекающий гепатит Внутрипеченочная артерио-венозная фистула Опухоль (первичная или метастаз*)* Болезни, часто встречающиеся у собак 137

Печень Таблица 4 —Породная Клинически более важны заболевания печени, связанные с аномалиями кровеносных сосу- предрасположенность собак дов, в том числе врожденными портокавальными анастомозами и гипоплазией воротной ве- 2 — Распространённость болезней печени и их причины ны (например, микрососудистой дисплазией и ювенальным фиброзом печени). Опухоли пе- к болезням печени чени регистрируют менее часто, и они носят вторичный характер. Заболевания печени, ассоциированные с медью Предрасположенность и факторы риска Бедлингтон-терьер* > Хронический гепатит Вест-хайленд-уайт-терьер Скай-терьер Причина хронического гепатита у собак обычно остается неизвестной. Некоторые породы Далматин чаще страдают от него, чем другие (таблица 4). Описана предрасположенность к хрониче- скому гепатиту ряда линий бедлингтон-терьера, вест-хайленд-уайт-терьера, скай-терьера, до- Доберман-пинчер бермана-пинчера, кокер-спаниеля и лабрадора-ретривера (Johnson, 2000). Повышенная инци- дентность хронического гепатита у определенных пород собак указывает на возможность ге- Хронический гепатит нетической основы этого заболевания.. Кокер-спаниель Доберман-пинчер Но пока доказана генетическая природа только гепатопатии бедлингтон-терьера, ассоцииро- ванной с накоплением меди (Johnson et al, 1980). Передача этого заболевания носит аутосом- Лабрадор-ретривер но-рецессивный характер. Пудель Медь аккумулируется в печени вследствие наследственного метаболического нарушения ее экс- Врожденные портокавальные анастомозы креции с желчью. Повышение концентрации меди вызывает повреждение гепатоцитов, хрониче- Ирландский волкодав* ский гепатит и цирроз (Twedt et al, 1979). Генетический дефект первоначально выявили с помощью Керн-терьер* ДНК-микросателлитного маркера (Yusbasiyan-Gurkan et al, 1997; Holmes et al, 1998; Rothuizen et al, 1999), Йоркширский терьер* но недавно удалось идентифицировать локус гена медной интоксикации (van De Sluijs et al, 2002). Мальтийский терьер Заболевание диагностируют на основании выявления высокой концентрации меди в биоптатах печени, хотя в настоящее время стало доступным выявление в тесте с ДНК-микросателлитным * Доказан наследственный характер патологии маркером не только больных бедлингтон-терьеров, но и носителей генетической мутации. Точ- ность данного теста не достигает 100% (вследствие рекомбинации), но его легко проводить, и он позволяет снизить инцидентность заболевания среди племенных собак этой породы..© D. Elliott В ряде случаев бывает трудно определить, что стало причиной заболевания — аккумуляция Хронический гепатит у добермана-пинчера, меди в гепатоцитах или уменьшение ее экскреции с желчью (Rolfe & Twedt, 1995; Thornburg, ассоциированный с повышением содержания в 2000). Накопление меди, ассоциированное с заболеванием печени, особенно часто наблюда- печени меди и железа и возникший как осложнение ют у собак следующих пород: доберман-пинчер, далматин, вест-хайленд-уайт-терьер и скай- пониженной экскреции меди. Болезнь имеет терьер (Rolfe & Twedt, 1995). Вероятность передачи по наследству предрасположенности к на- генетическую основу, отличную от той, которая коплению меди у этих пород собак остается неизвестной (Rolfe & Twedt, 1995; Webb et al, 2002). Хронический гепатит, регистрируемый у кокер-спаниелей, также обычно сопровождается ак- установлена при аналогичном заболевании у бедлингтон-терьера (Spee et al, 2005). кумуляцией меди в печени (Johnson, 2000). Описанная у молодых доберманов-пинчеров гепа- топатия, связанная с накоплением меди, проявляет много общих черт с упоминавшимся вы- ше заболеванием бедлингтон-терьера, но для доказательства их идентичности нужны допол- нительные исследования (Webb et al, 2002). > Портоваскулярные аномалии Врожденный внутрипеченочный портокавальный аностомоз чаще всего выявляют у собак крупных размеров. Доказано, что у ирландского волкодава он передается по наследству по- средством аутосомно-рецессивного механизма (Rothuizen et al, 2001). К врожденному внепече- ночному анастомозу предрасположены и собаки группы MINI. У керн-терьера это врожден- ное заболевание имеет полигенную природу (Rothuizen et al, 2001), вероятно также, что к не- му предрасположен и йоркширский терьер (Tobias, 2003; Tobias & Rohrbach, 2003). Гипоплазия воротной вены (микроваскулярная дисплазия) чаще встречается у собак мелких размеров (Van den Ingh et al, 1995). Йоркширский терьер и керн-терьер предрасположены как к врожденному поротокавальному анастомозу, так и к микроваскулярной дисплазии. > Лекарственные препараты Лечение собак рядом препаратов может служить фактором риска развития острых или хрони- ческих заболеваний печени. Хронический гепатит наиболее часто возникает как осложнение 138

применения противосудорожных средств (примидона, фенобарбитала, фенитоина) и диэтил- 3 — Патофизиологиякарбамазин оксибендазола. Острые токсические поражения печени описаны при лечении со-бак карпрофеном, мебендазолом и потенцированными сульфаниламидными препаратами (на-пример, триметоприм-сульфадиазином) (Hooser, 2000; Trepanier et al, 2003). Кроме того, повышен-ная концентрация глюкокортикоидов (эндогенных и экзогенных) и гиперадренокортицизмслужат частыми причинами типичной вакуольной гепатопатии (стероидной гепатопатии).3 — Патофизиология ПеченьДисфункция гепатоцитов может вызывать многочисленные метаболические наруше-ния, сопровождающиеся возникновением в организме дефицита питательных веществ.Дисфункция гепатоцитов ассоциируется с рядом метаболических нарушений, при которых сни-жается утилизация питательных веществ (таблица 5). Изменения обмена белков, углеводов ижиров отражают влияние нейроэндокринных медиаторов, и они особенно сильно выражены уголодающего животного. При уменьшении поражений печени концентрация глюкагона и инсу-лина в сыворотке крови повышается, причем обычно доминирует гиперглюкагонемия, ускоря-ющая истощение запасов гликогена в печени. Это ведет к досрочному катаболизму белков, необ-ходимых в качестве источников аминокислот, которые тратятся организмом на образование гли-когена. В условиях голодания возникновению гипогликемии часто препятствуют компенсатор-ное уменьшение периферического окисления глюкозы и усиление глюконеогенеза. Также уси-ливается периферический липолиз, в результате которого образуются жирные кислоты, исполь-зуемые для получения энергии (Marks et al, 1994). Длительное неполноценное кормление собакТаблица 5 — Метаболические последствия болезней печени Субстрат Клинический эффектОбмен углеводов Гипогликемия (острое заболевание печени)Снижение запасов гликогена в печени Слабость мышц, дефицит питательных веществУсиление глюконеогенеза Гипергликемия (завершающая стадия болезни печени)Непереносимость глюкозы и резистентность к инслинуОбмен жиров Дефицит питательных веществУсиленный липолиз Нарушение абсорбции жиров и жирорастворимых витаминовПониженная экскреция желчных кислот Стеаторея Нарушение свертываемости кровиОбмен белковУсиление катаболизма Дефицит питательных веществ, ПЭ*Усиление периферической утилизации аминокислот Осложнение ПЭс разветвленной цепью ПЭ*Ингибирование цикла мочевины ГипоальбуминемияСнижение синтеза альбумина Нарушение свертываемости кровиСнижение синтеза коагуляционных факторовОбмен витаминов Оксидативное повреждение (витамин E)Уменьшение запасов Нарушение свертываемости крови (витамин K)Снижение абсорбции витаминов A, D, E, K (холестаз)Макро- и микроэлементы Оксидативное повреждение, гепатитУвеличение содержания в печени меди Снижение содержания цинка(медный гепатотоксикоз) Уменьшение антиоксидантной защитыДетоксикация и экскреция ЖелтухаСнижение экскреции билирубина ПЭ*Уменьшение детоксикации (лекарственные препараты,аммиак)*ПЭ — печеночная энцефалопатия 139

3 — Патофизиология Рисунок 2 — Этиология дефицита питательных веществ с хроническим заболеванием печени ведет к прогрессирующей при болезнях печени утрате жировых отложений и мышечной ткани (рисунок 2). Снижение потребления Печень обладает большим функциональным резервом, Анорексия, тошнота, рвота благодаря которому может, несмотря на значительные по- вреждения, на протяжении длительного времени поддер- Невкусный корм живать гомеостаз и снижать до минимума катаболизм. Возникновение нарушений обмена веществ и клиниче-Печень ских признаков дисфункции печени обычно указывает на прогрессирование болезни. Мальабсорбция Возрастание потребностей Метаболизм углеводов, жиров и протеинов Холестаз Активизация метаболических процессов Энтеропатия (портальная гипертензия) Усиление разрушения белков © Патологоанатомическая служба ENVN Углеводы. Печень ответственна за поддержание уровня глюко- зы в крови, так как является первичным органом ее депонирова- ния (в форме гликогена) и предоставляет свои запасы глюкозы организму во время голодания (по- средством гликогенолиза). При заболеваниях печени ускоряется истощение запасов печеночно- го гликогена, после чего потребности в глюкозе начинают удовлетворяться за счет катаболизма мышечных белков до аминокислот. Это ведет к атрофии мышц и повышению нагрузки на орга- низм азотистых соединений, которые способны усиливать гипераммониемию и ПЭ (Bauer, 1996). Гипогликемия, обусловленная голоданием, может возникать при тяжелых острых болезнях пече- ни и поротокавальном анастомозе из-за недостатка в организме запасов гликогена и неадекват- ной интенсивности глюконеогенеза. Легкая гипергликемия, напротив, может возникать при цир- розе печени вследствие снижения клиренса глюкокортикостероидов в этом органе. Микрофотография запасов гликогена в печени Жиры. Печень выполняет такие важные функции, как синтез, окисление и транспортировка (PSA, увеличение X 40). липидов. При болезнях печени усиливается периферический липолиз, обеспечивающий по- требности организма в энергии за счет жирных кислот; утилизация запасов жира сопровож- дается повышением окисления жирных кислот в печени (Bauer, 1996). Благодаря синтезу желчных кислот и секреции желчи печень играет важную роль в перева- ривании и абсорбции липидов и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Тем не менее при заболеваниях печени снижение абсорбции жиров в пищеварительном канале происходит не так уж часто, так как даже при полном отсутствии желчных кислот в органах пищеварения происходит абсорбция некоторых триглицеридов (Gallagher et al, 1965). При тяжелых холестатических болезнях печени недостаточное поступление желчных кислот в кишечник может стать причиной нарушения абсорбции жиров, жирорастворимых витаминов и ряда минеральных веществ. Холестерин синтезируется только в печени. При острой печеноч- ной недостаточности и портокавальном анастомозе может возникать гипохолестеринемия, в то время как при обструктивной желтухе, напротив, регистрируют гиперхолестеринемию. Протеины. Печень играет очень важную роль в синтезе и разрушении белка. Она контроли- рует содержание в сыворотке крови большинства аминокислот, за исключением аминокис- лот с разветвленной цепью — их концентрацию регулируют скелетные мышцы. В печени син- тезируется большая часть циркулирующих протеинов плазмы крови, и она является единст- венным местом синтеза альбумина. Синтез альбумина относительно приоритетен; гипоальбуминемии не возникает до тех пор, пока болезнь печени не становится хронической. Дополнительным механизмом ги- поальбуминемии служит дефицит питательных веществ. Кроме того, печень синтезирует большинство факторов свертывания крови. Снижение их об- разования может привести к удлинению сроков свертывания крови (протромбинового и час- тичного тромбопластинового времени), но это происходит при уменьшении концентрации 140

коагуляционных факторов до уровня, который ниже нормального более чем на 30%. Между Печень контролирует большое 3 — Патофизиологиятем диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВК) — наиболее часто регистрируе- количество метаболическихмая коагулопатия из числа связанных с болезнями печени и одна из основных причин спон- функций. Печеньтанного кровотечения (Center, 1999b). Уменьшение абсорбции витамина K при хронической Наиболее важные из них:непроходимости желчных протоков также может вести к замедлению свертывания крови, ноэто нарушение удается устранить парентеральным введением витамина K1. — поддержание постоянной концентрации в крови глюкозы, аминокислот иПри острых болезнях печени потребность организма в синтезе защитных протеинов удовле- микроэлементов;творяется за счет катаболизма функциональных протеинов в скелетных мышцах и других тка-нях. При хронических болезнях печени этиология усиленного катаболизма имеет мультифа- — синтез альбумина и факторов свертываниякторный характер (Mizock, 1999). Повышение концентрации ароматических аминокислот крови;(AA) в плазме крови при болезнях печени обусловлено их усиленным периферическим вы-свобождением и пониженным печеночным клиренсом, но содержание АРМ снижается вслед- — детоксикация и экскреция эндогенных иствие повышения утилизации мышцами этих аминокислот в качестве источника энергии. На- экзогенных шлаков (например, аммиака,рушение баланса между AA и АРМ считают фактором патогенеза ПЭ, хотя в настоящее время лекарственных препаратов и токсинов);такое предположение ставят под сомнение (Mizock, 1999). — регуляция иммунной функции;L-карнитин — важнейший кофактор транспортировки длинноцепочечных жирных кислот — регуляция гормонального баланса.из цитоплазмы в митохондрии (рисунок 3). Печень является центральным органом поддер-жания гомеостаза L-карнитина в организме, поэтому при ее хронических болезнях метабо- Катаболизм белков повышается при всехлизм L-карнитина может нарушаться. Причинами дефицита L-карнитина при болезнях пе- заболеваниях печени. Интенсивностьчени могут служить недостаток потребления с кормом карнитина и его предшественников, разрушения белков возрастает уснижение его синтеза в печени или усиления его обмена (Krahenbuhl & Reichen, 1997). В экс- пациентов при инфекциях ипериментальных условиях обогащение рациона L-карнитином предотвращает развитие ин- кровотечениях желудочно-кишечногодуцированной аммиаком ПЭ (Therrien et al, 1997) и может оказывать протективный эффект в тракта, что может вызвать ПЭ вследствиеотношении развития липидоза печени у кошек (Twedt, 2004), но пока неизвестно, приносит усиления образования аммония.ли он пользу собакам. Метаболизм микронутриентов> ВитаминыВ печени депонируются и трансформируются в активную форму многие витамины. Поэтому приее заболеваниях могут возникать гиповитаминозы (например, недостаток витаминов группы В).Значительное расходование витаминов на регенерацию печени, снижение метаболической ак- Рисунок 3 — Механизм действия L-карнитина1 — Мембрана митохондрий2 — L-карнитин3 — Жирная кислота МитохондрияL-карнитин включается в ферментативную цепочку, что необходимо для переносадлинноцепочечных жирных кислот через мембрану митохондрий.Таким образом, он обеспечивает транспортировку жирных кислот в митохондрии. Придефиците L-карнитина эта транспортная система нарушается и, как следствие, снижаетсяобразование энергии. 141

3 — Патофизиология тивности и увеличение их потерь с мочой усиливают гиповитаминозы. У людей (возможно, и у собак) при заболеваниях печени часто возникает дефицит витаминов группы В.Печень Витамин C может образовываться в организме собак, но в печени он не хранится. При болез- Дефицит цинка часто возникает нях печени синтез витамина С может нарушаться (Center, 1996a). при хронических заболеваниях печени при недостатке его в Дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K может возникать при любом заболевании, рационе, а также вследствие сопровождающемся снижением энтерогепатической циркуляции желчных кислот или абсорб- сниженной абсорбции в ции жиров. Дефицит витаминов E и K имеет наибольшее значение. Витамин E — важнейший кишечнике и увеличенных потерь антиоксидант, защищающий липопротеиды и клеточные мембраны от пероксидации липидов. с мочой. Дефицит цинка вызывает Кроме того, часто возникающий при хронических болезнях печени дефицит витамина E (Sokol, снижение резистентности 1994) служит причиной повышения чувствительности организма к оксидативному стрессу, ко- организма к оксидативному торый усиливает повреждения печени. Дефицит витамина K особенно ярко проявляется у со- стрессу и детоксикации аммиака в бак: у этого вида животных он развивается быстрее и сопровождается легко выявляемыми из- цикле мочевины, что способствует менениями показателей свертываемости крови (Leveille-Webster, 2000). развитию ПЭ. > Макро- и микроэлементы Таблица 6 — Антиоксидантная защита Железо, цинк и медь — основные микроэлементы, накапливающиеся в печени. Железо и медь в высокой концентрации могут проявлять гепатотоксичность, но только медь относят к гепа- Антиоксиданты Эндогенная тотоксинам, потенциально опасным для собак. корма ферментативная Печень играет ключевую роль в поддержании гомеостаза меди, так как она захватывает боль- система шую часть абсорбированной меди и регулирует степень ее задержки в организме посредст- вом экскреции с желчью. Медь аккумулируется в печени вследствие первичных метаболиче- Витамин E Супероксид дисмутаза ских нарушений этого микроэлемента или вторичного снижения его экскреции, обусловлен- Витамин C Глютатион пероксидаза ного продолжительным холестазом (Thornburg, 2000). При первичной болезни накопления ме- ди ее аккумуляция у собак в печени предшествует развитию повреждений этого органа и хо- Таурин Каталаза лестаза. Установлено, что чрезмерная аккумуляция меди в печени у бедлингтон-терьеров воз- Каротиноиды никает в результате образования реактивных соединений кислорода и свободных радикалов, повреждения гепатоцитов и митохондрий (Sokol et al, 1994). Цинк — важный кофермент многих биологических процессов. Он выполняет антиоксидант- ную функцию, проявляет антифиброзные свойства и усиливает образование мочевины (Dhawan & Goel, 1995; Marchesini et al, 1996). Марганец — микроэлемент, обладающий антиоксидантными свойствами; при циррозе пече- ни возникает его дефицит. > Антиоксиданты Накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что свободные радикалы играют важную роль при многих болезнях печени. Они негативно воздействуют на макромолекулы кле- ток разными способами, в том числе в результате пероксидации липидов, могут вызывать повре- ждения печени и способствовать их развитию. Образование свободных радикалов усиливается при воспалении, холестазе, иммунологических процессах, воздействии тяжелых металлов и то- ксинов (Sokol et al, 1994; Feher et al, 1998). Существует большое количество экзогенных (поступа- ющих с кормом) и эндогенных ферментных антиоксидантных защитных механизмов, которые сдерживают образование свободных радикалов. Повреждение таких природных защитных ме- ханизмов ведет к оксидативному стрессу (рисунок 4). Этот тип нарушений может происходить при болезнях печени (таблица 6). Детоксикация и экскреция Печень служит первичным местом детоксикации как эндогенных промежуточных продуктов метаболизма (например, аммиака), так и экзогенных субстанций, абсорбируемых из желудоч- но-кишечного тракта. Те и другие могут принимать участие в этиологии ПЭ. Предполагается, что этот синдром имеет мультифакторную природу, а его патогенез основан на механизмах, 142

Рисунок 4 — Этиология оксидативного стресса при болезни печени 4 — Адаптация потребления питательных веществ Воспалительные и иммунообусловленные болезни печени ПеченьБолезни накопления меди и железа Холестаз Оксидативный стрессДефицит антиоксидантов: витаминов E и С, Дефицит эндогенноговитамина D, супероксид дисмутазы (СОД), образование антиоксидантовглютатиона, цинка... Повреждение печени Почки Рисунок 5 — Метаболизм аммиака Печень Глютамин Аминокислоты АминыПочечная Мочевинаэкскреция Мочевина Белок Экскреция с Большую часть аммиака фекалиями образуют в желудочно- кишечном тракте (ЖКТ) NH3 уреазо-образующие бактерии. Бактерия ЖКТприводящих к снижению в печени клиренса поступающих из кишечника веществ (напри- Цели диетотерапии пример, аммиака), нарушению транспорта в нервную систему аминокислот и эндогенных бен- болезнях печенизодиазипинов (Maddison, 2000). Аммиак — вещество, которое наиболее часто связано с воз-никновением ПЭ, хотя его содержание в сыворотке крови плохо коррелирует с тяжестью дан- (1) обеспечение энергиейного синдрома (рисунок 5). и питательными веществами в количестве, необходимом для4 — Адаптация потребления питательных удовлетворения основных веществ потребностей собаки и предотвращения возникновенияПри заболеваниях печени лучше всего составлять рацион на основании индивидуальных в ее организме дефицитаособенностей пациентов, учитывая при этом характер болезни, а также степень дисфункции питательных веществпечени (Laflamme, 1999). Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерной на-грузки, превышающей метаболические возможности поврежденной печени. Корм должен (2) ограничение дальнейшегобыть как можно более вкусным и обеспечивать потребности организма энергией, белком, повреждения печенижиром и всеми необходимыми микронутриентами. Становится все более очевидной возмож- посредством предотвращенияность воздействия на метаболические и патологические процессы посредством применения накопления меди и свободныхспецифических компонентов рациона и метаболитов. радикалов (3) поддержка регенерации гепатоцитов (4) профилактика или минимизация метаболических осложнений, включая ПЭ и асцит 143

Печень У собак при заболеваниях печени обычно Диетотерапия при болезнях печени должна предусматривать коррекцию и про- доминируют катаболические процессы филактику дефицита питательных веществ. Снижение потребления последних с 4 — Адаптация потребления питательных веществ и возрастают потребности в энергии. кормом, нарушение их абсорбции в пищеварительном канале при тяжелом хо- лестазе или портальной гипертензии, а также усиление катаболизма ответствен- Обеспечение животных белками ны за возникновение в организме больных собак дефицита белка и энергии, что высокого качества и адекватным ведет к снижению мышечной массы и гипоальбуминемии. Негативный азоти- количеством энергии необходимо для стый и энергетический баланс способствует возникновению ПЭ, уменьшению достижения положительного азотистого иммунного ответа и повышению смертности (Center, 1998). При частом кормле- баланса и ускорения регенерации нии собаки в течение суток небольшими порциями, и даче ей корма перед ноч- печени. ным сном азотистый баланс и доступность углеводов улучшаются. Принудитель- Потребление белков обычно ное кормление через носо-желудочный зонд, эзофагостомную или гастростом- неоправданно ограничивают собакам, ную трубки может потребоваться в случае, когда анорексия не исчезает у собаки страдающим болезнями печени, для того, в течение 3—5 дней. чтобы не допустить возникновения гипераммониемии. На самом деле, при Энергия патологиях печени потребности в белках в лучшем случае остаются на уровне Адекватное обеспечение энергией и протеином необходимо для предотвраще- нормы или даже возрастают, а у многих ния снижения массы тела. Наличие в рационе небелковых источников энергии собак при болезнях печени важно для того, чтобы не допустить использования аминокислот для получения гипераммониемия не развивается. энергии и снизить необходимость глюконеогенеза. Рацион должен быть очень калорийным, поскольку при заболеваниях печени у собак обычно снижается ап- петит. Суточная потребность в энергии здоровой собаки составляет 110—130 ккал ОЭ/кг0,75 (таблица 7) (Bauer, 1996). В норме лучшим источником энергии является жир, поскольку он сочетает в себе высокую калорийность и вкусовую привлекательность. Калорийность корма находится в прямой зависимости от концентрации в нем жира. В настоящее время установлено, что собаки с заболеваниями печени могут переносить значительно большее (до 30—50% калорийности) содержание жира в рационе, чем считалось ранее (Biourge, 1997). Ограничивать содержание жира в рационе целесообразно только при тяжелых холестатических заболеваниях печени и подозрении на наличие нарушений абсорбции жира, хотя и в этих слу- чаях собаки должны получать адекватное количество незаменимых жирных кислот. Таблица 7 — Потребность в поддерживающей энергии (ППЭ) у собак в зависимости от их массы тела Масса тела собаки (кг) ППЭ (ккал) = 110 ккал/кг массы тела0,75 ППЭ (ккал) = 130 ккал/кг массы тела0,75 1 110 130 5 368 435 10 619 731 15 838 991 20 1040 1229 25 1230 1453 30 1410 1666 35 1583 1871 40 1750 2068 45 1911 2259 50 2068 2444 55 2222 2626 60 2371 2803 65 2518 2976 70 2662 3146 75 2803 3313 80 3477 3477 144

Изменение метаболизма углеводов у собак при болезнях печени может привести как к гипер- 4 — Адаптация потребления питательных веществгликемии, так и к гипогликемии. Гипогликемию наблюдают при острых скоротечных болез-нях печени, в то время как гипергликемия иногда возникает у собак при циррозе. На долю уг- Печеньлеводов не должно приходиться свыше 45% калорийности рациона, особенно у собак с цир-розом печени, при котором животные могут проявлять непереносимость глюкозы. Лучшимисточником углеводов при болезнях печени является отварной рис, поскольку он характери-зуется высокой переваримостью. Растворимая клетчатка полезна при циррозе печени и ги-пергликемии вследствие сглаживания гликемической реакции, возникающей у собак послеприема корма, и пролонгации поступления глюкозы в печень (Center, 1998). Протеин> Уровень белка в рационеОграничивать собак при заболеваниях печени в протеине неверно, так как это ведет к усилениюкатаболизма эндогенных протеинов и снижению мышечной массы, и, тем самым, к повышениюриска возникновения ПЭ. Также следует избегать скармливания чрезмерно большого количествабелка и/или протеинов низкого качества , поскольку это может усиливать симптоматику ПЭ. Надолю белка у собак должно приходиться, как минимум, 10—14% калорийности рациона — пред-почтительнее, если данный показатель будет равен 20%, причем многие собаки хорошо перено-сят и большие его количества (Biourge, 1997; Laflamme, 1999). Задача состоит в постепенном уве-личении потребления больным животным белка до нормы, принятой для здоровых собак, еслиэто не будет сопровождаться появлением признаков ПЭ (Michel, 1995).> Тип протеинаВажны качество и источник белка. Протеины высокого качества лучше перевариваются(рисунок 6), а их аминокислотный состав в большей степени соответствует потребностямживотных. Считают, что по качеству белки животного происхождения превосходятрастительные. Но так как больные ПЭ люди лучше переносят изолят сои, пшеничнуюклейковину и молочные продукты, чем белки мяса, то можно предположить, что это в той жемере касается собак (Strombeck et al, 1983). Потенциальная польза растительных белковобусловлена высоким содержанием в них клетчатки, которая ускоряет продвижениеперевариваемых масс по пищеварительному каналу и способствует утилизации азотабактериями, а следовательно, его экскреции из организма с фекалиями. Польза молочныхпродуктов ограничивается, по всей видимости, влиянием лактозы на рН и скорость транзитаперевариваемых масс по пищеварительному каналу (Center, 1998). Рисунок 6 — Относительное содержание неперевариваемого белка в разных источниках, используемых для кормления собак (по данным Royal Canin) Кукурузная клейковина Дегидратированное мясо домашней птицы Дегидратированное мясо свинины Яичный белок Гидролизат сои Пшеничная клейковина Белок молока (казеин) Неперевариваемые белки Перевариваемые белки 145

Печень Преимущества соевого белка и казеина не связаны с их аминокислотным составом, посколь- ку он такой же, как у протеинов мяса и рыбы. Не рекомендуется ограничивать рацион толь- 4 — Адаптация потребления питательных веществ ко кормами на основе сои или молочных продуктов — они не слишком привлекательны для собак. Кроме того, они могут вызывать диарею, хотя при использовании очищенных белков это не столь актуально. > Роль АРМ Рацион людей обогащали АРМ для повышения утилизации его белков и энергии при ПЭ в слу- чаях затянувшейся болезни печени, так как снижение соотношения содержания АРМ и AA в плазме крови считали важным патогенетическим фактором ПЭ. Однако результаты таких экс- периментов различались (Als-Nielsen et al, 2003; Marchesini et al, 2003), и в настоящее время при- шли к мнению о том, что положительный эффект АРМ преимущественно связан с лучшим обеспечением организма питательными веществами, а не с непосредственной стимуляцией образования фактора роста гепатоцитов, ускоряющего регенерацию печени (Bianchi et a, 2005). Опыт, проведенный на собаках, показал отсутствие эффективности при ПЭ рациона, богато- го АРМ, но содержащего AA в небольшом количестве. На основании этого было сделано заклю- чение, что при данной патологии общее потребление белка важнее аминокислотного состава рациона (Meyer et al, 1999). В настоящее время АРМ, вследствие их высокой стоимости и диску- табельной эффективности, не относят к числу кормовых добавок, которые следует применять при диетотерапии болезней печени у собак. Клетчатка Кормовая клетчатка в умеренном количестве дает ряд положительных эффектов при болезнях пе- чени. Растворимая клетчатка особенно полезна при диетотерапии ПЭ. Ферментация растворимой клетчатки (такой, как фруктоолигосахариды, свекольный жом и камедь) в ободочной кишке сни- жает pH ее содержимого, тем самым уменьшая образование и абсорбцию аммиака, что дает такой же эффект, как при применении лактулозы. Ферментация в ободочной кишке также улучшает рост ацидофильных бактерий (например, Lactobacillus spp.) и, как следствие, способствует снижению образования аммиака, повышению его утилизации бактериями и выделению с фекалиями. Клет- чатка (растворимая и нерастворимая) связывает желчные кислоты в содержимом кишечника, обеспечивая их экскрецию. Нерастворимая клетчатка (лигнин, целлюлоза, гемицеллюлоза) нор- мализует время транзита перевариваемых масс по пищеварительному каналу, что предотвращает запор, и связывает токсины. Благодаря этому корма, содержащие растворимую клетчатку и неко- торое количество нерастворимой клетчатки, могут быть полезны при продолжительной диетоте- рапии ПЭ у собак (Marks et al, 1994; Center, 1998). Минеральные вещества > Калий Гипокалиемия часто становится причиной, способствующей возникновению ПЭ у собак при бо- лезнях печени (Center, 1998). Патогенетическое действие гипокалиемии складывается в результа- те влияния комбинации сопутствующих ей клинических нарушений, в том числе анорексии, рво- ты, диареи, а также асцита, при котором нередко приходится слишком часто применять диуре- тики. Поэтому рацион собак при болезнях печени должен быть богат калием. При анорексии возникший дефицит калия можно восполнять также внутривенным введением хлористого калия (10—40 мЭкв/500 мл жидкости; доза зависит от концентрации калия в сыворотке крови) или пе- роральной дачей глюконата калия (0,5 мЭкв/кг, 1—2 раза в день). Следует избегать применения цитрата калия из-за его щелочных свойств, так как алкалоз может утяжелить течение ПЭ. > Натрий Баланс натрия нарушается не так часто, но собакам с асцитом и/или портальной гипертензией ре- комендуется ограничивать его поступление с кормом уровнем, не превышающим 0,5 г/1000 ккал. 146

Микроэлементы Многие болезни печени приводят 4 — Адаптация потребления питательных веществ к повышению образования в> Цинк организме свободных радикалов Печень и оксидативному стрессу. ПоэтомуЦинк — важный микроэлемент, участвующий во многих метаболических и ферментативных обогащение рационафункциях организма. Он оказывает положительное влияние на течение цикла мочевины и про- антиоксидантами помогаетведение импульсов в центральной нервной системе, проявляет выраженный протективный эф- уменьшить тяжесть оксидативногофект в отношении различных гепатотоксических факторов и обладает антиоксидантной актив- повреждения печени.ностью (Marchesini et al, 1996). Поэтому богатый цинком рацион (>43 мг/1000 ккал) применяет-ся при всех болезнях печени. Повышение концентрации цинка в корме может быть полезно для Обогащение рациона цинкомпрофилактики накопления меди в печени при гепатотоксикозе, связанном с накоплением ме- может уменьшить пероксидациюди, поскольку у получающих такой рацион пациентов повышается концентрация в кишечнике липидов; кроме того, цинкметаллосвязывающего протеина — металлотионеина. Принятый с кормом цинк связывает ме- проявляет антифиброзныеталлотионеин, образуя комплексы, что предотвращает его переход из кишечника в кровь. Ког- свойства, предотвращаетда энтероциты отмирают и происходит их десквамация, медь, связанная с металлотиеном, аккумуляцию меди в печени ивыводится из кишечника с фекалиями, тем самым блокируя ее абсорбцию (Sokol, 1996). может снизить тяжесть ПЭ.Обогащение цинком рациона собак с тяжелыми болезнями печени осуществляют эмпириче-ски — обычно придерживаясь той же дозировки, что и при гепатопатии, обусловленной нако-плением меди. Выпускается несколько препаратов цинка: ацетат (2—4 мг/кг/день), сульфат иглюконат (3 мг/кг/день), а также метионин. Их суточную дозу дают животным в 2—3 приемасамостоятельно или добавляя в корм (Brewer et al, 1992). Цинк дают собакам на голодный желу-док. Одновременное применение хелаторов меди не допускается. Цинк может вызывать рвоту,но другие проявления его токсичности слабо выражены. При применении ацетата цинка сим-птомы со стороны пищеварительной системы выражены меньше..> МедьСобакам тех пород, которые предрасположены к аккумуляции меди в печени (таблица 8),особенно бедлингтон-терьерам, показан рацион с низким содержанием меди. Ограничениесодержания меди в кормах само по себе мало влияет на процесс ее аккумуляции в печени, нооно повышает эффективность дополнительных методов лечения, направленных на достиже-ние целей, таких, как применение D-пеницилламина и цинка. Витамины> Витамины группы ВСобакам при заболеваниях печени содержание в рационе витаминов группы В обычно эмпи-рически повышают вдвое по сравнению с рекомендуемой для здоровых животных нормой,основываясь на опыте диетотерапии таких болезней у людей.> Витамин CОбеспеченность собак при заболеваниях печени витамином С важна с учетом его антиокси-дантных свойств. Рацион должен содержать витамин С в количестве, необходимом для ком-Таблица 8 — Классификация кормов в соответствии с содержанием в них меди Ингредиенты рациона, Ингредиенты рациона Ингредиенты с умеренным рациона с низким богатые медью содержанием меди содержанием медиИсточники животных белков Свинина, мясо ягненка и утки, Мясо индейки, Говядина, субпродукты, лосось, куриное мясо, сыр, моллюски яйца рыбаИсточники крахмала Сухие фасоль и горох, Пшеничный хлеб, — чечевица, соя, ячмень, картофель зародыши пшеницы, отрубиРастительные корма Грибы, брокколи Свекла, шпинат, фасоль, Свежие томаты брюссельская капуста 147

Печень пенсации его пониженного синтеза в печени. В большинстве готовых кормов для собак содер- жится достаточное количестве витамина С, поэтому обогащение им этих продуктов необхо- 4 — Адаптация потребления питательных веществ димо только в случаях тяжелого нарушения абсорбции жира в пищеварительном канале (Laflamme, 1999). Необходимо избегать передозировки витамина C у собак с гепатотоксикозом, обусловленным накоплением меди в печени, так как витамин С при высокой концентрации тя- желых металлов может проявлять прооксидантную активность (Sokol, 1996). Обогащение рациона > Витамин E витамином E может снизить Витамин E — важный эндогенный нейтрализатор свободных радикалов, который предотвраща- концентрацию свободных ет оксидативное повреждение клеток и тканей. Сделаны наблюдения, указывающие на то, что ок- радикалов и предотвратить сидативное повреждение свободными радикалами играет важную патогенетическую роль в па- оксидативные поражения при тогенезе заболеваний печени. Особенно часто интенсивное образование свободных радикалов многих болезнях печени, а также и сопутствующий ему оксидативный стресс печени происходят при значительных изменениях прогрессирование последних. концентрации желчных кислот, аккумуляции тяжелых металлов, таких как медь и железо, а так- же при воспалении. Обогащать рацион витамином E (400—600 МЕ/день) особенно важно при холестатических и ассоциированных с аккумуляцией меди болезнях печени, а также хрониче- ских заболеваниях этого органа. При тяжелых холестатических болезнях предпочтительнее па- рентеральное и пероральное применение водорастворимых форм витамина Е, так как для его абсорбции в кишечнике необходима достаточно высокая концентрация желчных кислот. > Витамин K Дефицит витамина К наиболее значим при холестатических болезнях, хотя он может возни- кать также и при тяжелых хронических заболеваниях печени. Дефицит этого витамина про- является увеличением времени свертывания крови, которое нормализуется после паренте- рального введения витамина K1. Вторичные коагулопатии, возникающие на фоне дефицита витамина K, следует лечить подкожным введением витамина K1 (0,5—1,0 мг/кг 2—3 раза с ин- тервалом в 12 часов) (Laflamme, 1999). При хронических болезнях, при которых необходимо устранение дефицита витамина К, упомянутый препарат можно применять в той же дозе 1 раз в 2 недели или ежемесячно. Рисунок 7 — Защита клеток Антиоксиданты от свободных радикалов Хронические гепатит и фиброз, холестатические заболевания печени и гепатотоксико- Витамины С и Е зы, вызванные тяжелыми металлами, а также ряд других заболеваний печени ассоции- рованы с повышенным образованием свободных радикалов (Britton & Bacon, 1994; Feher Каротиноиды et al, 1998). Для сведения к минимуму оксидативных повреждений необходимо содержа- ние в рационе достаточного количества таких антиоксидантов, как витамины E и C, а Витамин Е также таурина. Наличие в корме комбинации антиоксидантов предпочтительнее вклю- чения в него только одного из них, так как антиоксиданты действуют синергично (ри- Таурин сунок 7). Хорошо сбалансированный рацион должен содержать такие питательные ве- щества, как цинк, марганец, селен, которые обычно входят в состав ферментативных Витамин Е антиоксидантных систем (Sokol, 1996). S-аденозилметитонин (SAMe) полезен для уменьшения тяжести оксидативных по- Витамин Е вреждений (Davidson, 2002). Он является предшественником глютатиона — важного пе- + каротиноиды ченочного антиоксидантного фермента, синтез которого часто снижается у собак при заболеваниях печени. Пероральное применение SAMe помогает восполнить запасы 1 — ДНК 4 — Клеточная мембрана глютатиона в печени и тем самым усиливает антиоксидантную защиту организма. Кро- 2 — Митохондрия 5 — Эндоплазматический ме того, SAMe проявляет противовоспалительные свойства (Center et al, 2002). 3 — Лизосомы Фосфатидилхолин (ФХ) — фосфолипид, входящий в состав желчи. Он отвечает за пе- ретикулум ренос желчных кислот и входит в состав клеточных мембран. Как предполагают, его ге- патопротективная активность связана с улучшением целостности и функций клеточных Потребление с кормом синергично действующих мембран (Twedt, 2004). Основываясь на разностороннем механизме действия ФХ, счита- антиоксидантов помогает защитить различные ют, что этот фосфолипид может быть полезен при диетотерапии хронических болезней чувствительные к свободным радикалом участки печени, ассоциированных с оксидативным стрессом, но на собаках пока не получено клеток и оптимизирует их защиту от окисления. экспериментального подтверждения такого предположения. Силимарин — активный компонент молочного чертополоха. Принято мнение, что он проявляет антиоксидантную активность и нейтрализует свободные радикалы, и это делает полезным его применение при различных заболеваниях печени, а также в ка- 148

честве протективного средства при гепатотоксикозах (Saller et al, 2001). Количество данных о 5 — Диетотерапия при различных болезнях печениклинической проверке эффективности силимарина на собаках при болезнях печени весьма Печеньограничено. Предположительная эффективная доза силимарина для собак составляет 50—250мг/день (Twedt, 2004).5 — Диетотерапия при различных болезнях печени Острые болезни печени У собак при острых заболеваниях © Royal Canin печени обычно активизируютсяОстрые болезни печени наиболее часто вызываются токсическими повреждениями и реже катаболические процессы, иинфекциями (например, инфекционным гепатитом собак, сепсисом), травмами, тепловым возникает необходимостьударом или сосудистыми нарушениями (Center, 1996b). Спектр этих заболеваний очень ши- немедленной диетотерапии,рок, а их клиническое проявление варьирует от легких до угрожающих жизни животного при- позволяющей избежатьзнаков печеночной недостаточности. Рвота и диарея возникают при острых болезнях пече- возникновения тяжелогони у собак часто, а ПЭ, мелена, гематохезия и диссеминированная внутрисосудистая коагуля- дефицита питательных веществ вция (ДВК) — спорадически. организме. Печень обладаетСтабилизация. На первом этапе стабилизации клинического состояния пациента при прове- огромной способностью кдении инфузионной терапии пользуются сбалансированными растворами электролитов. При регенерации, которая реализуетсятяжелой ПЭ в них добавляют соответствующее количество соли калия и глюкозу. Для контроля только при наличии достаточногорвоты используют противорвотные препараты (метоклопрамид, 0,2—0,5 мг/кг массы тела внут- количества питательных веществ.ривенно, внутримышечно или перорально с интервалом 6—8 часов), в то время как при гемате-мезисе или диарее назначают гастропротекторы (ранитидин 2 мг/кг внутривенно или перораль- В случае острой печеночнойно с интервалом в 8—12 часов). Лечение ПЭ, как об этом более подробно будет сказано ниже, недостаточности следуетможно проводить лактулозой и пероральной дачей антибиотиков. постепенно перейти на частое кормление собаки небольшими> Энтеральное кормление порциями, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на печень.Частое (проводимое с интервалом в 3—6 часов) энтеральное кормление через трубку прово-дят в случаях, когда собака не принимает корм более 48—72 часов (Michel, 1995). При таком 149кормлении не возникает проблемы неукротимой рвоты. Обычно его начинают проводить че-рез носо-желудочный зонд. На более поздней стадии болезни, если анорексия у собаки не ис-чезает, то применяют эзофагостомную и гастростомную трубки (см. главу 14).> ДиетотерапияК пероральному кормлению переходят постепенно, начиная с маленьких порций рациона стем, чтобы не подвергать печень чрезмерной метаболической нагрузке. Первоначально суточ-ное потребление рациона должно соответствовать половине нормы для здорового животноготой же массы тела. Затем количество корма ежедневно увеличивают на 10%, регистрируя реак-цию организма животного. В рацион включают до 20% белка (если это возможно), так как длявосстановления печени очень важен положительный азотистый баланс. Повысить переноси-мость протеина можно посредством увеличения калорийности рациона (например, смешива-нием корма, предназначенного для поддержания печени, с кормом, предназначенным для вы-здоравливающих собак) и/или применением лекарственных препаратов, препятствующих воз-никновению ПЭ (например, лактулозы, применяемых перорально антибиотиков). При перси-стентной ПЭ целесообразно умеренно ограничивать потребление пациентами протеина. Од-нако при остром заболевании печени особенно важно не переусердствовать в ограничении со-держания протеина в рационе, так как это может привести к усилению эндогенного образова-ния аммиака в результате катаболизма белков, а также замедлению восстановления печени из-за нехватки протеина. Важен и источник протеина, поскольку протеины сои и молока лучшепереносятся собаками, чем белки животного происхождения.В состав рациона должны также входить нейтрализаторы свободных радикалов и антиок-сиданты, в том числе витамины E и C, SAMe. В случаях подострого течения болезней пече-ни, когда концентрация желчных кислот в сыворотке крови остается на высоком уровне,в качестве гепатопротектора можно применять урсодезоксихолевую кислоту (10—15 мг/кг,перорально, каждые 24 часа).

Печень Хронические болезни печени 5 — Диетотерапия при различных болезнях печени Под термином «хронический гепатит» объединяют группу заболеваний, характеризующихся появлением в печени инфильтратов, состоящих из различных типов клеток, среди которых преобладают лимфоциты и плазмоциты (Center, 1996b; Johnson, 2000). Этиологию болезней обычно установить не удается. Документально подтверждена возможность развития хрони- ческого гепатита при аккумуляции меди в печени, а также при поражениях этого органа, воз- никших на фоне применения лекарственных препаратов (антиконвульсантов) или воздейст- вия токсинов. Наличие лимфоцитарно-плазмоцитарных инфильтратов может служить при- знаком того, что в патогенезе хронического гепатита принимают участие иммунные меха- низмы, но их трудно отличить от вторичных иммунных заболеваний, которые развиваются на фоне гепатоцеллюлярных повреждений вследствие высвобождения антигенов печени и последующего образования антител к ним. Поэтому целесообразность проведения иммуно- депрессивной терапии ограничена небольшим количеством случаев явного лимфоцитарно- плазмоцитарного гепатита неизвестной этиологии (Center, 1996a,b); отчасти это обусловлено вредным воздействием иммунодепрессантов на функциональное состояние печени. Помните о том, что глюкокортикоидам присущи побочные эффекты, которые могут влиять на по- требность пациентов в корме, например, вследствие усиления тяжести ПЭ, индукции асцита, непе- реносимости глюкозы и/или изъязвления желудка (Laflamme, 1999). Эти болезни обычно диагно- стируют со значительным опозданием после их начала, и потому прогноз при них осторожный. Диетотерапия приобретает особое значение при хронических болезнях печени. Объем раци- она в первую очередь определяется энергетическими потребностями пациента (таблица 7). > Энергия Следует сделать все возможное, чтобы собака принимала пищу добровольно. Корм должен быть вкусным и иметь комнатную температуру. Его дают больным собакам небольшими пор- циями 3—6 раз в день. Животным, которые отказываются от питания или съедают его в не- достаточном количестве, может понадобиться кормление через носо-желудочный зонд, что- бы прервать порочный круг интенсивного катаболизма в мышцах и повышения тяжести кли- нических признаков дисфункции печени. Если у собаки сохраняется анорексия, то прибега- ют к ее кормлению через эзофагостомную или гастростомную трубку (см. главу 14). > Протеин Необходимо, чтобы на долю протеина приходилось 17—20% обменной энергии рациона. Он должен хорошо усваиваться организмом животного и иметь высокую биологическую цен- ность. Ограничивать содержание протеина в рационе целесообразно только при наличии кли- нических признаков ПЭ. Переносимость протеина можно повысить применением лактулозы (0,5 мл/кг, перорально, 3 раза в день). Допускается ее комбинация с пероральным применени- ем антибактериальных средств (метронидазол в дозе 7,5 мг/кг 2 раза в день или ампициллин в дозе 20 мг/кг 3 раза в день). Повышение содержания в рационе растительных, соевого и мо- лочного протеинов также может помочь в снижении риска развития ПЭ. Достаточно ли содержание протеина и энергии в рационе? Такая проверка в целом основана на еженедельном мониторинге массы тела собаки и концентрации альбумина в сыворотке крови. Прогрессирующая гипоальбуминемия (при отсутствии протеинурии) указывает на де- фицит протеина в организме и/или прогрессирующее заболевание печени. © C. Rutgers > Клетчатка Гистопрепарат биоптата печени Рацион должен содержать как растворимую клетчатку, способствующую снижению рН ободоч- собаки, страдающей хроническим ной кишки и абсорбции NH4, так и нерастворимую клетчатку, которая помогает нормализовать гепатитом. Заметна перипортальная время прохождения по пищеварительному каналу перевариваемых масс, предотвращает возник- новение запора и связывает токсины. В корма с низким содержанием клетчатки следует добав- воспалительная инфильтрация лять подорожник (каждое кормление по 1 чайной ложке на 5—10 кг массы тела). мононуклеарными фагоцитами (окраска гематоксилином и эозином). > Минеральные вещества и витамины 150 Важно, чтобы рацион содержал повышенное количество цинка и смесь антиоксидантов, в том числе витаминов E и C. Включение в рацион дополнительного количества цинка (ацетата цинка в дозе 2 мг/кг ежедневно) может быть весьма полезным вследствие его антиоксидант- ных и антифиброзных свойств, а также способности снижать тяжесть ПЭ.

Медный токсикоз Повторное возникновение 5 — Диетотерапия при различных болезнях печени проблемыУ бедлингтон-терьеров описан первичный медный токсикоз — это заболевание печени но- Печеньсит прогрессирующий характер и завершается летальным исходом в течение нескольких лет. Диетотерапия при хроническихДанное заболевание сходно с болезнью Вилсона человека, но отличается от последнего кли- болезнях печени должна бытьнически и генетически (Brewer, 1998; Muller et al, 2003); тем не менее, схема их лечения одина- направлена на поддержаниекова. Роль меди в патогенезе болезней печени у собак других пород менее ясна, хотя ее и не удовлетворительной упитанностиотрицают при ряде гепатопатий вест-хайленд-уайт-терьера, добермана-пинчера и далматина собаки, что необходимо для(Rolfe & Twedt, 1995; Webb et al, 2002; Spee et al, 2005). Определение содержания меди в печени, а регенерации печени и снижениятакже результаты патологогистологического исследования важны для дифференциации пер- тяжести клиническоговичных заболеваний, ассоциированных с депонированием меди в печени, от вторичных бо- проявления ПЭ.лезней, возникающих вследствие ее задержки в организме из-за холестаза. У собак с такимивторичными патологиями печени содержание меди в этом органе редко превышает 2000 ча- Бедлингтон-терьер, страдающий синдромомстей на миллион, причем медь накапливается не в тех частях долей органа, как при первич- медной интоксикации, при котором у собакиных заболеваниях (Center, 1996b; Rolfe & Twedt, 1995). в 2—4-летнем возрасте содержание медиДиетотерапия. Рацион собак при гепатотоксикозе, вызванном накоплением меди, должен в печени становится выше нормы.отличаться ее низким содержанием, но иметь повышенную концентрацию цинка, витаминов (Twedt et al, 1979).группы B, а также оптимальный уровень высококачественных протеинов. Многие корма для со-бак содержат меди значительно больше минимального уровня, рекомендуемого при данном за- Поддержание мышечной массы иболевании, и потому при выборе питания важно учитывать, чтобы этот показатель был наиболее положительного азотистогонизким. Перевод собаки на рацион с ограниченным содержанием меди замедляет ее аккумуля- баланса необходимо дляцию в печени, но в случаях, когда животное уже больно и у него в печени накопилось много ме- снижения риска ПЭ. Содержаниеди, при применении такого корма нельзя добиться высокого терапевтического эффекта.. протеина в рационе следуетУ собак с очень высокой концентрацией меди в печени (> 2000 частей на миллион при норме ограничивать только в том случае,< 400 частей на миллион) можно провести частичную очистку органа от меди посредством если необходимо предотвратить2—4-месячного применения хелатора меди (например, D-пеницилламина в дозе 10—15 мг/кг, ПЭ. Устранение кишечногоперорально с интервалом в 12 часов). Препарат цинка, который блокирует абсорбцию меди в кровотечения, запора, инфекций,кишечнике посредством индукции синтеза связывающего медь металлотионеина, следует перо- алкалоза, гипокалиемии ирально давать больным собакам на протяжении всей их жизни (Brewer et al, 1992). Лечение со- азотемии также имеет важноебак с вторичной задержкой меди в печени должно быть основано на устранении первичной значение для снижения риска ПЭ.причины и принятии мер по снижению аккумуляции меди в печени.Профилактика. Если собака относится к породам, которые склонны к аккумуляции меди впечени или в биоптатах этого органа у нее выявили повышенную концентрацию меди, целе-сообразно перевести животное на рацион с низким ее содержанием. Бедлингтон-терьерам,генетически предрасположенным к гепатотоксикозу, обусловленному накоплением меди, сле-дует давать такие корма с раннего возраста, потому что аккумуляция меди в печени продол-жается у них в течение всей жизни. В рационе не должно быть таких продуктов, как моллю-ски, печень, а также минеральных добавок и воды с высоким содержанием меди (таблица 8).Тестирование ДНК помогает идентифицировать заболевших бедлингтон-терьеров от носите-лей генов, ответственных за развитие медного токсикоза у этой породы собак. Печеночная энцефалопатия (ПЭ)ПЭ — метаболическое заболевание, которое развивается как осложнение болезней печени и со-провождается клиническими признаками поражения центральной нервной системы (Maddison,2000). Обычно она возникает на фоне врожденных аномалий воротной вены (врожденного пор-токавального анастомоза, микроваскулярной дисплазии) и реже при тяжелых гепатоцеллюляр-ных заболеваниях. Приобретенный анастомоз, который возникает в результате портальной ги-пертензии, вызванной тяжелым хроническим гепатитом, циррозом и фиброзом печени, такжеспособствует возникновению ПЭ. Изредка ПЭ развивается вследствие дефицита цикла мочеви-ны — такая патология описана у ирландского волкодава (Rothuizen et al, 2001). ПЭ в типичных слу-чаях носит рецидивирующий характер. Ее может провоцировать рацион с высоким содержани-ем протеина. Клиническая картина ПЭ вариабельна: от комплекса таких признаков, как анорек-сия, рвота, диарея и полиурия/полидипсия, до потери ориентации в пространстве и /или зрения,а также появления судорог. У молодых собак с врожденным портокавальным анастомозом могутснижаться привесы и замедляться рост. Очень важно своевременно диагностировать ПЭ, по-скольку обеспечение контроля данного синдрома значительно улучшает поведение пациента иможет восстановить у него аппетит. 151