Focus для ассистента ветеринарного врача: спасайте больше жизней в своей практике

ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧАНеотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике

3 Введение © SHUTTERSTOCK – JESS WEALLEANS 4 Тактика в отношении экстренных обращений 6 Оптимизация тактики при неотложных состояниях 8 Как обеспечить хорошее самочувствие животного10 Как поддерживать гигиену12 Что означает термин «сортировка»?14 Обеспечение оксигенации у животных с нарушениями дыхания16 Что можно сделать, чтобы помочь животному с нарушениями дыхания?18 Что такое шок?20 Проведение инфузионной терапии при шоке22 Кормление животных в интенсивной терапии24 Как использовать зонд для кормления26 Пример карты суточного наблюдения в клиникеКоординация работы редколлегии: Лорен Каталан и Алексия КаппельманнТехническое руководство: Buena Média Plus© 2016 Royal CaninBP 4 – 650, avenue de la Petite-Camargue30470 Aimargues, FranceТелефон: +33 (0)4 66 73 03 00 — Факс: +33 (0)4 66 73 07 00www.royalcanin.com

Спасение животных, поступающих практического развития навыков персонала. в экстренном порядке, приносит 14-й номер Focus Для ассистента вете- двойную пользу ветеринарной ринарного врача* посвящен экстренным клинике. Первое и самое глав- состояниям и призван помочь вам понять,ное – непреходящее чувство признательно- предвидеть и применить меры первойсти владельца значительно укрепит пози- помощи при работе в команде. Спасениетивную репутацию клиники, но польза еще жизней – это ваше призвание, поэтомуи в том, что каждый успех будет способ- получайте удовольствие от возрастающихствовать доверию и сплоченности работа- шансов животных на выживание... с мень-ющего здесь коллектива. шим стрессом для вас!Все ветеринарные клиники, независимо отсвоего размера, должны быть способны при- Сара Коллинз, диплом AVN (Medical) RVN, VTS (ECC),нять экстренных пациентов, стабилизиро- сертификат SAN, сертификат CFVHNut. Исполнительныйвать их состояние и оценить необходимость директор по ветеринарии, ROYAL CANIN – Великобританиянаправить их в специализированное отделе-ние интенсивной терапии. Чтобы эффектив- (*) Основано на материалах специального выпускано оказать помощь при экстренных состо- Veterinary Focus «Неотложные состояния: спасайте большеяниях, нужно быть в полной готовности. жизней в своей практике», составленного четырьмяЭто касается как технического оснащения ветеринарными специалистами с европейскими дипло-клиники необходимым оборудованием, так и мами по неотложным состояниям и интенсивной терапии (Аманда Боуг, Рене Дёрфельт, Изабель Гуа-Толло, Кьяра Вальтолина).

4 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеТактика в отношенииэкстренных обращенийНеотложное состояние в ветеринарии определяется как «внезап-ное ухудшение состояния здоровья животного, которое отмечаетего владелец». Это достаточно расплывчатое определение, ко-торое охватывает широкий диапазон жалоб – от небольших про-блем до критических состояний; регистратор или ассистент врачадолжен уметь быстро выявлять жизнеугрожающие экстренныесостояния.Стандартизированный случается часто, используй- используйте стандарт-протокол телефонных те два метода, помогающих ный протокол опроса:разговоров может быть снизить эмоциональную фиксация точной и пол-очень полезным нагрузку: ной информации может быть объективно затруд-Сотрудник, принимающий контролируйте свой го- нена, если находящийсяэкстренный вызов, должен лос: говорите спокойно, в стрессовой ситуациив первую очередь выявить ровным тоном, в нор- владелец излагает собы-приоритетные ситуации мальном ритме, это по- тия в случайном порядке.(см. таблицу ниже). Стал- может клиенту убедиться В этом и заключаетсякиваясь с крайне обеспо- в том, что вы контроли- преимущество исполь-коенным владельцем, что руете ситуацию; зования стандартного телефонного протоколаНеотложные состояния, требующие для экстренных вызововэкстренного лечения в форме кратких, при- цельных и легко форму- Дыхательная недостаточность лируемых вопросов. Тяжелое кровотечение Обморок/потеря сознания Рекомендации в случае Быстрое и прогрессирующее увеличение живота жизнеугрожающих Неспособность к самостоятельному неотложных состояний мочеиспусканию Внезапное возникновение тяжелых Если ситуация жизнеугрожа- неврологических расстройств ющая, не стоит терять время Длительная рвота на сбор полного анамнеза Тяжелая форма диареи или уточнение предшеству- Замеченное употребление ядов ющего лечения; лучше сосре- Выраженная общая слабость или неспособность доточиться на трех задачах: встать Интенсивный болевой синдром точно записать имя и телефонный номер кли- ента;

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 5 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ Как справляться со стрессом при неотложном случае Неотложные случаи и интенсивная терапия создают эмоциональное напряжение, к которому важно подготовиться, в том числе с помощью тренировки навыков, повы- шения доверия, развития способности контролировать стресс, а также улучшения коммуникации. Четкое распределение задач, использование протоколов и сплочен- ность команды также оказывают положительное влияние, как и обратная связь, кото- рая подразумевает получение информации в ходе наблюдения за каждой ситуацией, с которой вы работаете. Почему так важно взаимодействие с владельцем? Владельцы зачастую сильно расстроены и обеспокоены состоянием своих живот- ных, поступающих в клинику в экстренном порядке. Для них может быть трудно при- нимать решения, так как они не всегда обладают достаточной информацией, осо- бенно если это первый визит в клинику. Чтобы вызвать доверие к себе, необходимо научиться справляться с собственным напряжением, уметь внимательно выслушать клиента и дать ему профессиональный ответ. Что такое информированное согласие? Любое медицинское вмешательство, касающееся животного, требует информиро- ванного согласия владельца, то есть подтверждения того, что он осознает риск и пользу предлагаемого лечения, знает о его стоимости и согласен с ним. Этот вопрос обычно решает с владельцем ветеринарный врач, а затем согласие подтверждается подписью на специальном бланке. предупредить об опасно- В ожидании прибытия сти выполнять какие- экстренного пациента либо действия, которые способны ухудшить со- Как только становится стояние животного; известно о скором прибы- убедиться, что владелец тии экстренного пациента, животного знает, как необходимо: добраться до клиники (средства транспорти- чтобы все члены коман- ровки? адрес клиники?). ды были проинформи-Остальную информацию рованы о примерномможно получить, когда вла- времени поступления иделец прибудет в клинику. характере проблемы; чтобы другие клиенты были предупреждены, если лечение неотлож- ного случая приведет к отсрочке с проведением консультаций.

6 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеОптимизация тактики при неотложных состоянияхНеотложные состояния требуют быстрых и эффективных дей-ствий. Чтобы точно не тратить время на поиск необходимогооборудования или информации, а также минимизировать рискошибиться или забыть что-то важное, нужна четкая организацияпроцесса, основанная на письменных документах.© AMANDA BOAG © CHIARA VALTOLINAХраните запас различных инфузионных растворов с Проверяйте, правильно ли работают различныенеистекшим сроком годности. устройства.Функциональное, предосторожности. Это избежать путаницы;разумно размещенное подразумевает: установить постоянноеоборудование место хранения длягарантирует регулярные тренинги по каждого продукта иэффективность применению оборудова- компонента оборудова- ния; ния и их инструкций поВсе оборудование должно рациональную органи- применению; обеспечитьбыть готово к применению зацию: использовать легкий доступ к наибо-у неотложных пациентов один тип упаковки для лее часто применяемомуи использоваться со всеми каждого продукта, чтобы оборудованию; не загро-необходимыми мерами

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 7 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике мождать места хранения вания, одного из ассистен- указав частоту и время и не использовать места, тов врача нужно назначить проведения терапевти- которые трудно мыть; ответственным по этому ческих мероприятий, а меры предосторожности: вопросу. также проверок; разместите на видном регистрировать показа- месте таблицу дози- Только письменный тели жизненно важных ровок, чтобы снизить документ гарантирует функций у животного вероятность ошибки, прослеживаемость в режиме реального регулярно проверяйте лечения времени, чтобы выявить запасы препаратов и их любые изменения при срок годности, а также Только тщательно состав- прогрессировании забо- проверяйте, правильно ленные записи, например левания и получить воз- ли работает оборудова- карты интенсивной терапии можность отреагировать ние (используйте кон- или госпитализации, позво- до ухудшения состояния. трольные списки, чтобы ляют: Обратите внимание: если за ничего не упустить!); животным наблюдает одна разместите на видном гарантировать соблю- бригада, это повышает воз- месте и регулярно обнов- дение лечебных пред- можность выявить клини- ляйте график обслужива- писаний и диетических ческие изменения. ния оборудования. рекомендаций, исклю- См. пример карты госпитализацииОбратите внимание: чтобы чив возможность пере- (истории болезни) на с. 26.оптимизировать обслужи- дозировки или пропускавание экстренного оборудо- приема лекарств; рационально организо- вать лечебный процесс,ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ Что делать, если у вас «нет времени» на заполнение всех документов «У меня нет времени» означает в данном случае, что «я не буду тратить время, по- скольку занят другими неотложными делами». После проведения лечебных меро- приятий, проверки животного и оборудования или выполнения протокола дезин- фекции приоритетной задачей является заполнение сопутствующей документации. В противном случае вы рискуете потерять еще больше времени в дальнейшем на исправление ошибок или упущений, поиск результатов, повторение ненужных дей- ствий, информирование коллег (ваше время + их время)... И не забудьте о потенци- альных последствиях для животного! Для чего предназначен протокол лечения? В протоколе лечения описываются все этапы лечебных мероприятий или обследо- ваний, подготовки оборудования или проверки полученных результатов. Например: «оксигенация через лицевую маску» или «проведение инфузионной терапии при шоке». Подготовка письменных протоколов несет с собой множество преимуществ: четко определяются обязанности каждого члена бригады, повышается эффектив- ность, действия сотрудников подкрепляются одобренными указаниями, упрощается процесс обучения нового персонала.

8 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Как обеспечить хорошее самочувствие Доказано, что хорошее самочувствие животного влияет на выздо- ровление: осложнения уменьшаются, а процесс восстановления идет быстрее. Поэтому сестринский персонал должен уделять особое внимание тому, чтобы обеспечить животному комфортные условия, уменьшить стресс и облегчить боль.© CHIARA VALTOLINA Создайте животному наиболее комфортные условия. Ассистенты должны регулярно проверять самочувствие животного и интенсивность боли. Комфорт зависит от того, Вольеры для кошек должны Обратите внимание: вла- как подготовлен вольер быть максимально удалены дельцы, которые приходят от вольеров для собак, вне навестить своих животных, В идеале пол вольера зоны прямой видимости, в обращают особое внимание должен быть выстлан ги- них рекомендуется приме- на чистоту и комфорт. дрофобной изолирующей нять распылители успо- подстилкой (например, каивающих феромонов. Уход уменьшает уровень Vetbed®), покрытой однора- Вольеры следует мыть и стресса у животных зовыми абсорбирующими дезинфицировать еже- подкладками, которые сле- дневно, в них постоянно Ассистенты ветеринарных дует менять ежедневно или должна быть свежая вода. врачей играют ключевую по мере загрязнения. Ослабленных или испыты- роль: У лежачих животных следу- вающих переохлаждение ет использовать моющиеся животных необходимо успокаивают живот- матрасы и подушки, чтобы согревать. ных (поглаживаниями, предотвратить образование разговорами) во время пролежней. лечения;

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 9 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеживотноговыводят подвижных жи- чтобы предотвратить щие препараты. По этойвотных на прогулку так боль, связанную с обез- причине нужно как можночасто, как это возможно; движенностью. раньше выявить и зареги-обеспечивают гигиену Если животное испытывает стрировать любые призна-глаз и шерсти, особенно боль, ему необходимо сразу ки боли.у кошек, которые ста- назначать обезболиваю-новятся беспокойными,когда не могут вылизы-вать сами себя;ежедневно обеспечиваютподвижность лежачимживотным, поворачива-ют их минимум каждые4 часа и осторожно вы-полняют физиотерапев-тические мероприятия,ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫПочему так важно обезболивание?Когда боль является физиологической, она носит защитный характер: если действиеопасно (например, прикосновение к очень горячей поверхности), то боль прекраща-ет действие сразу же (рефлекс отдергивания). Однако патологическая боль можетбыть фатальной, поскольку при этом выделяются нейромедиаторы с повреждающимдействием на организм: ослабляется защита против инфекций, утрачивается ап-петит, замедляется заживление, активируются воспалительные реакции и т. д. Чемдольше сохраняется боль, тем более чувствительным становится животное, поэтомутак важно действовать быстро.Как вы можете определить, что животное испытывает боль?Боль может выражаться через звуковые или зрительные сигналы: животные ску-лят, мяукают, защищаются или даже проявляют агрессию, когда вы пытаетесь до-тронуться до болезненной области; они также могут пытаться скинуть повязку, вы-дернуть швы или установленное устройство; такое поведение может даже дойтидо самоповреждения. Однако боль не всегда легко определить, а ее проявленияразличаются у кошек и собак, поэтому полезно применять шкалы оценки. Пример:шкала оценки боли Глазгоhttp://www.newmetrica.com/cmps/index.htmlhttp://www.newmetrica.com/cmps/eng/download/CMPS_Eng.pdf(прямой доступ к pdf-версии шкалы для собак на английском языке)

10 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеКак поддерживатьгигиенуЧто может быть хуже, чем инфицировать животное, спасая емужизнь? В интенсивной терапии гигиена особенно важна: чем бо-лее уязвимо животное, тем более строгий подход должен быть кгигиене.КОГДА нужно мыть руки в лечебном учреждении (согласно рекомендациям ВОЗ). 3ПОСЛЕ РИСКА КОНТАКТА С БИОЛОГИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ Когда? Вымойте руки сразу после появления риска контакта с био- логическими жидкостями (и после снятия перчаток) Зачем? Чтобы защитить себя и окружающую среду от патологиче- ской микрофлоры пациента 4ПОСЛЕ КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ Когда? Вымойте руки после при- косновения к пациенту и предметам, находящимся в непосредственной близости от него Зачем? Чтобы защитить себя и окружающую среду от патологиче- ской микрофлоры пациента1ПЕРЕД КОНТАКТОМ 2ПЕРЕД ВЫПОЛНЕНИЕМ 5ПОСЛЕ КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ ПРОЦЕДУР, ТРЕБУЮЩИХ С ПРЕДМЕТАМИ,Когда? Вымойте руки, перед тем АСЕПТИКИ НАХОДЯЩИМИСЯкак дотронуться до пациента Когда? Вымойте руки непосред- В НЕПОСРЕДСТВЕННОЙЗачем? Чтобы защитить пациента ственно перед выполнением проце- БЛИЗОСТИ ОТ ПАЦИЕНТАот патологической микрофлоры на дуры, требующей асептики Когда? Вымойте руки послеваших руках Зачем? Чтобы защитить пациента прикосновения к предметам, от патологической микрофлоры, находящимся в непосредственной включая собственную микрофлору близости от пациента, даже если вы пациента, попадающую в его тело не прикасались к пациенту Зачем? Чтобы защитить себя и окружающую среду от патологиче- ской микрофлоры пациента

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 11 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеВ условиях интенсивной постоянные передви- инструменты стерилизу-терапии животные жения персонала уве- ются;подвергаются контакту личивают микробную выполняется асептиче-с нозокомиальными нагрузку. ская и гигиеническая об-инфекциями работка установленных Гигиенические меры медицинских изделий:Пациенты в отделении применяются ко всем катетеров, дренажей, мо-интенсивной терапии путям заражения чевых катетеров, зондовбольше подвержены риску для кормления и т. д.;заражения инфекциями во Возбудители могут нахо- гигиенические меро-время госпитализации (так диться на любом лечебном приятия отражаются вназываемые нозокомиаль- оборудовании и на руках соответствующей доку-ные инфекции), поскольку: сотрудников, осуществля- ментации (кто, когда, ющих уход за животным. что и в отношении чего их защитные механизмы Каждый день персонал дол- предпринял); ослаблены; жен гарантировать, что: производится тщатель- инвазивные устройства ное мытье рук перед (катетеры, трубки и т. д.) клетки, поверхности каждой лечебной проце- могут действовать как и устройства моются дурой и после нее. источники инфекции; и дезинфицируются, аВОПРОСЫ И ОТВЕТЫКак обеспечить правильную гигиену рук в условиях лечебногоучреждения?Во-первых, важно избегать «микробных ниш» на руках: не носить ювелирные из-делия, коротко стричь ногти и не покрывать их лаком, носить рубашки с короткимирукавами. Наиболее эффективным и быстродействующим методом является про-тирание рук водно-спиртовым гелем. Это подразумевает протирание гелем всейповерхности кистей и между пальцами в течение 20–30 секунд, пока гель полностьюне испарится.http://www.who.int/gpsc/5may/tools/affiche_friction_hydroalcoolique_comment.pdf?ua=1Когда протирания водно-спиртовым гелем недостаточно?Мытье рук водой и антисептическим мылом (из дозатора) необходимо, когда наруках имеется видимое загрязнение (поскольку загрязнение органическим мате-риалом препятствует дезинфекции) и после каждого посещения туалета; затем рукиследует сполоснуть и высушить одноразовым бумажным полотенцем. Перчатки сле-дует надевать перед каждым контактом с биологическими жидкостями, хотя они незаменяют использования водно-спиртового геля, который следует применять переднадеванием перчаток и после.http://www.who.int/gpsc/5may/tools/Affiche_lavage_des_mains_comment.pdf?ua=1

12 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Что означает термин «сортировка»? Сортировка означает быстрое распределение пациентов по груп- пам согласно их клиническому состоянию, чтобы в первую оче- редь оказать помощь наиболее критическим больным. Стандарти- зированный протокол сортировки гарантирует, что медицинский персонал ничего не забудет и поможет снизить напряженность ситуации. Сортировка используется, Сортировка помогает про- быструю оценку основ- чтобы установить верить, является ли состоя- ных жизненно важных приоритетность ние животного достаточно функций; жизнеугрожающих стабильным, чтобы вы изучение анамнеза и со- неотложных состояний могли сконцентрироваться путствующих факторов. на более неотложных слу- Множество малых проблем чаях. Протокол сортировки При сортировке (диарея, поверхностные необходимо применить в приоритетными являются раны, рвота, полидипсия, течение 5–10 минут после 3 основные функции поражения кожи и т. д.) поступления животного. Он могут представляться включает: К наступлению смерти владельцу как неотложные всегда приводит нарушение состояния.© AMANDA BOAG Параметры сортировки Функции сердца и дыхательной системы Частота сердечных сокращений Цвет слизистых оболочек Время заполнения капилляров Качество пульса Частота дыхательных движений Характер дыхания Аускультация грудной клетки (сердце и легкие) Состояние нервной системы Уровень сознания Подвижность Приоритетом экстренного УЗИ является выявление жидкости в полостях.

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 13 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеодной из трех функций: Для завершения концентрация глюкозы всердечно-сосудистой, ды- сортировки используют крови, мочевина;хательной или неврологи- быстро выполняемые электролиты крови (на-ческой. Поэтому во время диагностические трий, калий, хлориды,сортировки им уделяется исследования кальций, лактат), газыособое внимание, и каждая крови и pH;из них должна быть точно Ассистент врача может по- подготовка аппарата УЗИуказана в карте госпита- мочь провести экстренные и/или рентгеновскойлизации пациента. Любые исследования: установки для экстрен-изменения требуют немед- ного исследования орга-ленных действий: оксигена- анализ крови: гемато- нов брюшной и груднойции и катетеризации вены. крит, концентрация полости. белка в плазме крови,ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ Почему при сортировке концентрируются только на трех основных функциях? Некоторые поражения могут казаться столь же опасными, но на деле они станут смертельными для животного только при условии, что окажут влияние на одну из витальных функций. Так, открытый перелом бедренной кости не приведет к смерти, если не разовьется тяжелое кровотечение. В этом случае риск будет связан с со- стоянием шока, которое выявляется по параметрам функций сердечно-сосудистой системы. Как быстро выполнить анализы крови во время сортировки? Потребуются 2 пробирки для анализа гематокрита. Первую центрифугируют, чтобы измерить гематокрит, затем с помощью рефрактометра определяют концентрации белков в плазме крови; эти значения определяют емкость для оксигенации и сосуди- стого объема. В другой пробирке цельную кровь исследуют с помощью тест-поло- сок (концентрация глюкозы и мочевины) для выявления гипогликемии или почечной недостаточности. Что такое УЗИ по методике FAST (Focus Assessment Sonography for Trauma, сфокусированное ультразвуковое исследование при травме)? Подразумевается прицельное экстренное ультразвуковое исследование с целью выявить присутствие жидкости в полостях. Хотя ультразвуковое исследование менее точно, чем рентгенография, оно значительно менее травматично для нестабильного животного, особенно в случае травмы грудной клетки.

14 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеОбеспечение оксигенации у животных с нарушениямиОдышку определяют как дыхательную недостаточность. Тяжелаяодышка всегда является критическим состоянием, поскольку тка-ни лишены кислорода и минимальная нагрузка может привести костановке сердца и/или дыхания.© CHIARA VALTOLINA © CHIARA VALTOLINAСамодельный «кислородный воротник». Кислородная маска.Одышка рассматривается логическая поза (например, увеличиться до 25–40 %.как отклонение разгибание головы и шеи). Однако некоторым живот-в деятельности Гипоксия всегда приводит ным (например, кошкам)дыхательной системы к остановке сердца: по этой может не нравиться поток причине поддержание окси- воздуха, и они отворачива-У животных с низкой окси- генации у животного носит ют голову.генацией (при гипоксии) приоритетный характер.синеют слизистые оболоч- Прозрачная кислороднаяки (цианоз) и увеличива- Для поддержания маска: более эффектив-ется частота дыхательных оксигенации доступно на, чем поточная методи-движений. Могут наблю- несколько методик ка (до 55 % кислорода),даться и другие признаки, но часто плохо перено-например, свистящее Поточная методика под- сится.дыхание (стридор), инспи- разумевает расположение «Кислородный воротник»раторная и/или экспира- трубки, через которую менее стрессогенный иторная одышка, разобще- подается кислород, перед подразумевает использо-ние дыхательных движений носом животного; при вание открытого елиза-грудной клетки и живота этом фракция кислорода во ветинского воротника(дискордантность) и пато- вдыхаемом воздухе может

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 15 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикедыханияс липкой лентой. Обра- кислород без стресса для во вдыхаемом воздухе,тите внимание: следует кошек или мелких собак, однако он также явля-убедиться, что примерно обеспечивая концентра- ется более инвазивнымчетверть окружности цию кислорода во вды- и может вызвать значи-воротника осталась хаемом воздухе 40–60 %, тельный стресс (особен-открытой, чтобы пре- однако кислород утекает но у кошек).дотвратить накопление при каждом открывании Интубация и ручнаяизбытка тепла и влажно- клетки. вентиляция (например,сти, особенно у крупных Носовые катетеры: наи- мешком типа Ambuсобак. более надежный метод Bag®) могут потребо-Кислородная клетка: достижения концен- ваться в большинствепозволяет подавать трации кислорода 60 % тяжелых случаев.ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫПочем нельзя брать на руки кошку с одышкой, если ее состояниене стабилизировано?Стресс повышает частоту сердечных сокращений и вызывает ответные защитныедвижения, при этом расходуется кислород и ухудшается гипоксия. Поэтому важноизбегать стрессовых воздействий у животных с одышкой, особенно у кошек, которыемогут внезапно умереть, если вы попытаетесь дотронуться до них, даже при простойпроцедуре (осмотр, взятие крови или рентгенография). Единственный выход – поме-стить животное в кислородную клетку, не прибегая к дополнительным манипуляци-ям, пока ему не станет легче дышать. Это время можно потратить на сбор анамнезау владельца. Применение опиоидов может помочь снизить стресс у животного.Как корректировать поток кислородаНезависимо от выбранного метода оксигенотерапии, для достижения достаточногоповышения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе поток должен быть уста-новлен на уровне от 100 до 400 мл/кг в минуту. Если животное подвижно, обязатель-но нужно проследить, чтобы кислородный контур оставался в рабочем состоянии.Какую информацию вам необходимо получить в случае одышки?Определенная информация поможет ветеринарному врачу разобраться в ситуации.Выходило ли животное на улицу? Есть ли в доме другие животные, и если да, то здо-ровы ли они? Когда возникли симптомы? Как долго симптомы присутствуют? Былли у животного кашель? (В отличие от собак, у кошек кашель возникает только приболезнях бронхов). Обратите внимание: владельцы могут путать кашель и позывына рвоту.

16 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеЧто можно сделать, чтобы помочь животному сВ ряде случаев дыхательной недостаточности для достижения эф-фективной оксигенации у животного требуются дополнительныепроцедуры, выполняемые с участием ассистента врача.© CHIARA VALTOLINA © RENÉ DÖRFELTНосовой катетер. Торакоцентез.Установка носовых маркер, лубрикант/мест- трубки в ноздри до метки.катетеров позволяет ный анестетик, ножни- Трубку пришивают илибезопасно провести цы, зажим; приклеивают к краю носаоксигенотерапию шовный материал и иг- и под скуловой дугой. лодержатель или хирур-Установка носовых катете- гический клей. Торакоцентез требуетров является простой про- соблюдения асептикицедурой, предназначенной Положение животного лежа надля оксигенации у живот- груди, голова зафиксирована: Торакоцентез подразумева-ных, у которых верхние ет введение иглы в груд-дыхательные пути прохо- снаружи на трубку ную клетку для аспирациидимы (в случае обструкции с помощью маркера жидкости или воздуха,требуется трахеотомия). наносят метку, отметив скопившегося в плевраль- расстояние от ноздрей до ной области.Подготовьте оборудование: наружного угла глаза; мочевой катетер или в области ноздрей нано- Подготовьте оборудование: зонд для кормления соот- сят анестетик-лубрикант, ножницы для стриж- ветствующего размера; а затем вводят кончик ки шерсти, местный

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 17 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикенарушениями дыхания?анестетик, стерильные шого количества жид- асептически пунктируют,перчатки; кости. делая это так, чтобы дваигла-бабочка (для отверстия были немногокошек), внутривенный Обработка хирургического смещены относительнокатетер (для собак) или поля (от седьмого до десятого друг друга;торакальный катетер, межреберного промежутка) 3-ходовый краник3-ходовый краник, труб- устанавливают междука, шприцы емкостью от положение животного иглой и шприцом, чтобы10 до 50 мл; лежа на груди или на блокировать поступле-почкообразный лоток + боку; ние воздуха во времяотсос на случай боль- после местной анесте- опорожнения шприца. зии кожу, затем плевруВОПРОСЫ И ОТВЕТЫПочему необходимо дренировать выпот, даже если это всего лишьвоздух?В плевральном пространстве, расположенном между стенкой грудной клетки и лег-ким, в норме должен быть вакуум. Поступление воздуха в это пространство являетсяпатологическим (пневмоторакс); равно как и жидкость, воздух оказывает давление,которое препятствует заполнению легких и оксигенации животного. Аспирациявоздуха или жидкости восстанавливает вакуум в плевральной полости и помога-ет животному дышать. Собранную жидкость также анализируют для определенияисточника выпота.Как определить, что животное получает достаточно кислорода?Респираторные параметры должны улучшаться: слизистые оболочки снова приоб-ретают розовую окраску, частота дыхательных движений снижается, а дыхатель-ные усилия уменьшаются. У животных с нарушениями дыхания сложно использо-вать пульсоксиметр, за исключением случаев, когда его прикрепляют к основаниюхвоста: целевая сатурация кислорода составляет как минимум 95 %. Как толькосостояние животного стабилизируется, следует оценить газы артериальной крови:P*ПaаOр2*цидаолльжннооесдоасвтлаевнлияетьккиаскломриондиамвумар8т0ермимарльт.нсотй. крови.Какие визуализирующие исследования можно подготовить?Потребуется обзорная рентгенография (вентродорсальная/боковая проекция), ноее можно выполнить только у больного в стабильном состоянии. Пока у животногоимеется дыхательная недостаточность, ультазвуковое исследование лучше перено-сится, поскольку животное не требуется перемещать или удерживать.

18 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Что такое шок? Шок характеризуется недостаточностью кровообращения, кото- рая приводит к снижению оксигенации и питания тканей. Если быстро не провести терапию шока, то результатом может стать недостаточность кровоснабжения внутренних органов и смерть за очень короткое время. В зависимости от периферических сосудов обструктивный шок об- причины выделяют (например, аллергиче- условлен препятствием разные типы шока: ский шок, септицемия); кровотоку (например, кардиогенный шок выпот в полость пери- гиповолемический шок, вызывается недостаточ- карда, тромбоэмболия наиболее частый, обу- ностью насосной функ- легочной артерии). словлен потерей жидко- ции сердца (например, В любом случае дефектный сти (например, кровоте- кардиомиопатия, тяже- кровоток (гипоперфузия) чение, рвота, диарея); лая аритмия, поражение лишает внутренние органы распределительный шок клапанов сердца); кислорода и в конечном возникает в результате счете приводит к остановке внезапной дилатации сердца. При шоке проводят мониторинг следующих© CHIARA VALTOLINA клинических параметров: цвет слизистых оболочек, пульс и время заполнения капилляров (ВЗК). Напри- мер, при гиповолемиче- ском шоке периферические сосуды сокращаются, снижается капиллярный кровоток, что объясняет бледность слизистых оболо- чек, слабый пульс и удлине- ние ВЗК. Бледные слизистые оболочки – гиповолемический шок.

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 19 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеНет перфузии без Предупреждение: Пока-терморегуляции! зано, что существенная гипотермия (ниже 35 °C)Инфузионная терапия значительно снижает эф-(внутривенное капельное фект перфузии, особенновведение) подразумевает у кошек. По этой причинев случае шока быстрое крайне важно восстановитьвведение достаточного температуру тела у живот-количества жидкости в ного, предпочтительнеекровоток для коррекции с помощью одеял с подо-гипоперфузии. Жидкости гревом. Также возможноследует вводить только вну- согревание инфузионныхтривенно, а также отмечать растворов.в документации время идату катетеризации.ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ Как согреть животное с переохлаждением Животные в состоянии шока должны согреваться очень медленно, поскольку вне- запное повышение температуры может привести к дилатации сосудов, что дополни- тельно снизит артериальное давление, усугубив шок. Предпочтительнее устройства с горячим воздухом (например, Bair Hugger®), поскольку они распределяют тепло лучше, чем лампы и согревающие матрасы. Всегда ли животному с шоком требуется инфузионная терапия? Использование инфузионных растворов, несомненно, обязательно в случае гипово- лемического или распределительного шока, который встречается наиболее часто. Однако существуют исключения: например, в случае шока, вызванного декомпенса- цией функций сердца, инфузионная терапия абсолютно противопоказана, поскольку усугубит отек легких, который следует лечить с помощью диуретиков. Почему у животных с шоком нельзя выполнять инфузию подкожно? В случае шока подкожный путь введения противопоказан по нескольким причинам: периферическая вазоконстрикция будет препятствовать всасыванию растворов; может быть введено только небольшое количество раствора, которое не будет адекватным; раствор будет слишком долго заполнять сосудистое русло. Эффективен только внутривенный (или внутрикостный) путь введения.

20 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеПроведение инфузионной терапии приИнфузионная терапия является основным методом лечения винтенсивной терапии. Ее целью является стабилизация объемациркулирующей крови, артериального давления и перфузии вну-тренних органов и тканей. Как и любой другой метод лечения,инфузионную терапию следует адаптировать к состоянию пациен-та и корректировать по мере необходимости.Когда следует 10–20 мл/кг в случаях © AMANDA BOAGиспользовать компенсированногоизотонические растворы? шока; Раздуваемая манжета для 20–40 мл/кг в случаях измерения давления. МожетИзотонические раство- шока средней степени; использоваться для повышенияры кристаллоидов (0,9 % 40–60 мл/кг в случаях скорости введения у собак среднихраствор хлорида натрия, острого и декомпенси- или крупных пород.лактат Рингера, раствор рованного шока (ско-Хартманна, 5 % раствор рость введения следуетглюкозы) всегда являются увеличить с помощьюпрепаратами первого ряда, манжеты для измеренияпоскольку имеют те же давления).концентрации, что и вне- У кошек: максимальныйклеточная жидкость. Кроме объем болюса должентого, они эффективны у составлять 10–20 мл/кгпациентов с дегидратацией, независимо от состоянияпоскольку хорошо распре- животного.деляются в тканях (только20–40 % введенного объема Когда следуетостается в кровотоке). использоватьИнфузионная терапия шока гипертоническиене рассчитывается по объ- растворы?ему на сутки, вместо этогорастворы быстро вводят Гипертонические растворыболюсами (15–30 минут) и (например, хлорида натрияповторяют при необходи- от 4,5 до 10 %) вытягиваютмости. У собак объем каж- воду из тканей в кровотокдого болюса будет зависеть за счет высокой концентра-от клинического состояния:

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 21 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикешоке ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫции. Ветеринарный врач Все ли инфузионные растворы равнозначныможет выбрать их в случаях у животных с шоком?отека головного мозга илидля ускорения восстанов- Нет, использование неподходящего типа инфузи-ления объема циркулирую- онного раствора может привести к тяжелым по-щей крови у более крупных следствиям (например, гипертонический растворживотных. обострит состояние у животного с дегидратацией). Однако изотонические растворы равнозначны в ле-Когда следует чении шока; первостепенное значение имеет объем.использовать коллоидныерастворы? Как контролировать объем вводимой жидкости?Коллоидные растворы(ГЭК, декстраны) состоят Следует наблюдать за появлением отека, покрасне-из макромолекул, удержи- ния или боли в месте установки катетера, а также завающих жидкость в крове- параметрами сердечно-сосудистой и дыхательнойносном русле. Их исполь- систем. Кошки особенно подвержены риску отека лег-зуют, когда изотонических ких, поэтому важно проводить инфузионную терапиюрастворов кристаллоидов малыми объемами и при необходимости вводить ихнедостаточно или с целью шприцом. Если инфузию прерывают, катетер следуетограничения объема вводи- промывать каждые 4 часа изотоническим раствороммой жидкости. Их использу- натрия хлорида или раствором гепарина.ют небольшими болюсами(5–10 мл/кг за 5–10 минут). В чем заключается разница между инфузионной терапией шока и регидратацией? Животному с шоком инфузионные растворы вводят болюсами быстро (2–6 капель/с), поскольку главной задачей является наполнение сосудистого русла. Как только шок будет скомпенсирован, скорость введения у животного с дегидратацией можно замедлить, вводя необходимый объем в течение 12–48 ч для компенса- ции дегидратации, покрытия потребности и коррек- ции возможного дисбаланса. Любые добавки к рас- творам (например, калий) следует записать маркером на емкости с инфузионным раствором. Скорость вве- дения рассчитывается в мл/мин (общий объем/дли- тельность инфузии в часах)/60. Затем ее калибруют на насосе или вручную: умножая на 20 число мл/мин (в 1 мл 20 капель), затем делят на 60, получая число капель/секунду.

22 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикеКормление животныхв интенсивной терапииВопреки распространенному мнению, консервативное или хирур-гическое лечение не является единственным приоритетом в интен-сивной терапии. Кормление следует начинать в первые 24 часа,поскольку оно является важным фактором для функционированияжелудочно-кишечного тракта и выздоровления животного.© SIAMU © SIAMUНазогастральный зонд: из возможных вариантов выбирают зонд наибольшего диаметра, соответствующий размеруживотного.Животное следует Если животное может хирургического разрезакормить энтеральным есть самостоятельно, или наложения стомыпутем следует поощрять его к (например, эзофагосто- этому, поглаживая, соз- мическая трубка, встав-Энтеральное питание, давая спокойную обста- ленная в пищевод).которое подразумевает новку и иногда применяя Назоэзофагеальный зондкормление животного стимуляторы аппетита. устанавливается такчерез пищеварительный Если у животного от- же, как носовые кисло-тракт, является наиболее сутствует аппетит, при родные катетеры, с тойпростым и безопасным первой возможности разницей, что на трубкепутем для кормления. устанавливают зонд для наносятся отметки длиныЕго начинают, как только кормления, либо физи- от ноздрей до седьмо-состояние стабилизиро- ологическим путем (на- го-восьмого межреберно-вано, даже если животное пример, назоэзофагеаль- го промежутка, а пациентпоступило по поводу рвоты ным), либо с помощью будет сглатывать по мереили диареи.

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 23 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике прохождения зонда через энергии, будет тратить средств и ослаблению глотку. Зонд подшивают запасы углеводов, затем защиты от инфекций. Поэ- к краю ноздри и над голо- жиров. Однако в организме тому наиболее подходящим вой, обычно защищая его животного в критическом кормом в интенсивной с помощью елизаветин- состоянии первыми будут терапии является высокоэ- ского воротника. разрушаться запасы бел- нергетический легкоусво- ков. Это может привести яемый рацион, богатыйПитание обязательно, к губительным послед- белками и повышающийчтобы избежать снижения ствиям: потере мышечной аппетит, относительномышечной массы ткани, ухудшению зажив- жидкий, чтобы его можно ления, снижению элимина- было вводить через зондЗдоровое животное, кото- ции лекарственных для кормления.рое не получает достаточноВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ Почему животному в интенсивной терапии нельзя голодать? Если слизистая оболочка кишечника «голодает», то она атрофируется и становится проницаемой для кишечных бактерий, проникающих этим путем в кровь, что со- провождается риском инфекционных заболеваний или септицемии. По этой при- чине кормление через желудочно-кишечный тракт обязательно для поддержания целостности и функциональности клеток кишечника. Если голодание требуется для анестезии, хирургического вмешательства или осмотра, то его продолжительность должна быть как можно меньше. Почему нельзя кормить животное принудительно или ждать, пока оно поест само? Только 20 % больных животных будут самостоятельно потреблять достаточное количество корма. Не стоит ждать несколько дней, пока животное, у которого нет аппетита, начнет есть само, поскольку из-за недостатка питания будет ухудшаться состояние больного. Принудительное питание (например, с помощью шприца) также не рекомендуется, поскольку усиливает стресс у животного и приводит к повышению риска тошноты, рвоты и аспирации. Почему нельзя кормить животное путем капельного введения глюкозы? Введение раствора глюкозы обеспечивает только энергию. Более того, требуют- ся крайне большие объемы для покрытия энергетических потребностей (1,5 л для собаки с массой тела 7 кг!), что сложно осуществить на практике: в 2 из 3 случаев госпитализированное животное не получает достаточного питания, пока не будет установлен зонд для кормления.

24 l FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Как использовать зонд для кормления Ассистент ветеринарного врача играет ключевую роль в кормле- нии животного в интенсивной терапии. Он должен строго соблю- дать протокол, поддерживать работоспособность зонда для корм- ления и предотвращать осложнения. Корм через зонд следует день 1: 1/3 целевого Если животное голодало вводить постепенно объема за пять-шесть дольше 3 дней, переход приемов; следует осуществлять в те- Корм нужно вводить день 2: 2/3 целевого чение 5 дней. Каждый день небольшими порциями. Це- объема за пять-шесть животное взвешивают, ис- левой объем, необходимый приемов; пользуя одни и те же весы. для покрытия потребностей день 3: 100 % целевого Также дают оценку общего животного, должен дости- объема за два-четыре состояния, поскольку масса гаться за 3 дня: приема. может варьировать в зави- симости от состояния ги-© SIAMU дратации. Целью является не достижение животным нормальной массы тела, а стабильное состояние мышечной массы. Зондовое питание требует соблюдения мер предосторожности: перед первым при- менением зонда для кормления выполните рентгенографию, чтобы проверить положение зонда в пищеводе; перед каждым исполь- зованием и после него выполните аспирацию, чтобы проверить, что Количество корма следует разделить на небольшие порции.

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 25 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практикезонд пуст, затем введите во время кормления и в5–10 мл теплой воды, течение двух последую-чтобы проверить, что он щих часов, чтобы избе-не блокирован; жать риска аспирации ине используйте зонд для обеспечить эвакуациювведения таблетирован- содержимого желудка,ных форм лекарственных животное следует поло-средств! жить на грудь с наклономза одно кормление мед- передней части тела 30°;ленно введите максимум особое внимание сле-10 мл корма/кг в течение дует уделять лежачим15–20 минут. Проводите животным, выходящимкормление каждые 4–6 из анестезии или нахо-часов; дящимся под действием опиоидов.ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫПочему не следует интенсивно кормить животных с отсутствиемаппетита?Получение тяжелобольным животным без аппетита всего необходимого количестваэнергии за раз может вызвать серьезные метаболические расстройства, которыеспособны привести к разрушению эритроцитов и нарушению деятельности сердца.Какой тип корма следует использовать для зондового питания?Зондовое питание требует высокоэнергетического корма с большой концентрациейбелка, имеющего жидкую форму и состав, адаптированный к нарушенному мета-болизму больного животного (например, сниженная концентрация жиров у собак спанкреатитом). По этой причине рекомендуется иметь запас корма для интенсивнойтерапии.Каковы возможные осложнения зондового питания?Основной риск – удаление зонда, что следует проверять ежедневно. Раздражениекишечника иногда способно привести к регургитации или даже аспирации, поэто-му следует тщательно наблюдать респираторные признаки. В случае хирургическиналоженной стомы разрез следует проверять и дезинфицировать ежедневно. Неопустошающийся зонд является признаком ухудшения эвакуации из желудка. На-конец, если зонд блокирован, введите и аспирируйте горячую воду (37 °C) – под-сказка: некоторые ветеринарные врачи успешно используют Coca-Cola® (только недиетическую!)*.*Применять с осторожностью

ПРИМЕР КАРТЫ СУТОЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ В КЛИНИКЕ*ЛЮСИ – джек-рассел-терьер Стерилизованная сука: 3 годаДата поступления: 16 /01/…….20 ч Причина: ДТПВладелец: г-н Смит / тел. xxxxxxxx Направлен: Д-р Вет / тел. xxxxxxxxПланируемые ПН ВТ СР ЧТ ПТ СБ ВСпосещения владельца: 17–19 – 17–19 17–19 17–19Диагноз 17–19 –Рекомендации Множественные травмыПАРАМЕТРЫ Масса тела: Лечащий ветеринарный врач: Примечания:Дата: BCS*:Время: ЧСС*: Слизистые оболочки: Пульс:Температура: ВЗК*: ЧДД*: Аномалии: Сознание?: Моча: Подвижность: Кал: Дегидратация:КАТЕТЕР(Ы): Установлен: Кем: Промывание 1 Промывание 2 Промывание 3 Удален123Другие устройстваИНФУЗИОННАЯ Количество Скорость Начало Окончание Примечания:ТЕРАПИЯ введения123ЛЕЧЕНИЕ Доза Путь Время Осмотры Время Результаты1 123 2… 3 …УХОД Время Комментарии Время1 Объем Время Масса ВОДА Объем2 Зонд установлен:ПИТАНИЕКормление:Объем мл/кормление1 кормление/... чБОЛЬ утро БОЛЬ день БОЛЬ вечерЛегкая Умеренная Выраженная Легкая Умеренная Выраженная Легкая Умеренная ВыраженнаяКЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР утро КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР день КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР вечерВЗК – время заполнения капилляров; ООС – оценка общего состояния; *Воспроизведено с изменениями по госпитальной карте SIAMU.ЧСС – частота сердечных сокращений; BCS – балльная оценка упитанностиЧДД – частота дыхательных движений; (body condition score).

FOCUS ДЛЯ АССИСТЕНТА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА – l 27 Неотложные состояния: спасайте больше жизней в своей практике Вэкстренной ситуации ветеринар- ведение и наблюдение при определенных ная бригада более эффективна, методах лечения, например, оксигенотера- когда роли четко определены и пия, инфузионная терапия и энтеральное соответствуют квалификации. питание. Так, ветеринарный врач сэкономит время Мы надеемся, что этот выпуск FOCUS Для для диагностики, назначения лечения и вы- ассистента ветеринарного врача вдохно- полнения процедур, если сможет безопасно вит вас оптимизировать качество оказыва- делегировать выполнение следующих за- емой помощи в экстренных случаях путем дач своему ассистенту: прием экстренных постоянного повышения своих знаний, а пациентов, обслуживание и санитарное также улучшения протоколов лечения. обеспечение оборудования, а также про-© SHUTTERSTOCK – PHOTO-SD