คู่มือ แนวทางปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง หอผู้ป่วยจักษุ โรงพยาบาลสงฆ์ คู่มือ Stoke สำหรับพยาบาลทั่วไป เพื่อประเมินผู้ป่วย Stoke ในโรงพยาบาล

คมู่ อื แนวทางปฏิบัตกิ ารพยาบาล ผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง หอผปู้ ่วยจกั ษุ มธ.4 กล่มุ งานการพยาบาลผู้ป่วยใน ภารกจิ ดา้ นการพยาบาล โรงพยาบาลสงฆ์ กรมการแพทย์ Qr-Code CNPG STROKE มธ.4

ก คณะผู้จดั ทา 1 นางอังกาบ มณีธวชั หวั หน้างานการพยาบาลผูป้ ่วยในจกั ษุ ท่ีปรึกษา 2 นางสาวรัชฎาวัล ปัญญาภักดี พยาบาลวิชาชพี ชานาญการ ผู้รับผิดชอบโครงการ 3 นายไชยา เพชรงาม พยาบาลวิชาชีพชานาญการ คณะทางาน 4 นายบุญชว่ ย สุภาพันธ์ พยาบาลวิชาชพี ชานาญการ คณะทางาน 5 นางปยิ าภรณ์ แนวทัศน์ พยาบาลวิชาชพี ชานาญการ คณะทางาน 6 น.ส.จริ นันท์ ช่นื บาน พยาบาลวชิ าชีพปฏิบตั ิการ คณะทางาน 7 น.ส.ศทุ ธกิ านต์ ธรรมดารงกลุ พยาบาลวชิ าชพี ปฏิบัตกิ าร คณะทางาน 8 น.ส.อมรรัตน์ อรรถาพชิ พยาบาลวิชาชพี ปฏิบัตกิ าร คณะทางาน

ข คานา โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke, Cerebrovascular disease) เป็นโรคทางระบบประสาทท่ีมีความ รุนแรงส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครัว เศรษฐกิจ และสังคม เป็นโรคที่พบบอ่ ยในวัยผู้ใหญ่และผสู้ งู อายทุ ัว่ โลก โรคนพ้ี บว่าเปน็ สาเหตกุ ารตายทส่ี าคญั เปน็ อันดบั 3 รองจากโรคหัวใจและโรคมะเรง็ และเป็นโรคทีส่ ่งผล กระทบต่อท้ังผปู้ ่วย ครอบครัว รวมทั้งระบบสุขภาพไทยในปัจจบุ ัน อีกทั้งการรกั ษา โรคหลอดเลือดสมอง มี การพัฒนาก้าวหน้าและทนั สมยั มากขึ้น บุคลากรทางการพยาบาลจงึ ตอ้ งพัฒนาองค์ความรู้ด้านการพยาบาล ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง ให้สอดคลอ้ งกับแนวทางการรักษาของแพทย์ ผปู้ ว่ ยโรคด้านจกั ษุ ส่วนใหญเ่ ปน็ ผู้สูงอายุและมีโรคร่วมตา่ งๆ ที่ต้องไดร้ ับยาตา้ นทางานของเกลด็ เลอื ด (ASA) รวมทงั้ ต้องงดยาตา้ นการทางานของเกลด็ เลอื ดและยาตา้ นการแข็งตวั ของเลอื ด ทาให้ผปู้ ่วยมคี วามเสีย่ ง ตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมอง เพอื่ ใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั การประเมินโรคหลอดเลอื ดสมองเฉียบพลัน และไดร้ ับการ รักษาพยาบาลอย่างทนั ทว่ งทีตามมาตรฐานวิชาชีพ ดังน้ันพยาบาลวิชาชีพประจาหอผู้ปว่ ยจักษุนอกจากจะมี ความเช่ยี วชาญเฉพาะดา้ นโรคทางด้านจกั ษแุ ลว้ การพยาบาลผ้ปู ว่ ยหลอดเลือดสมองก็มคี วามสาคญั ที่จะทาให้ ผู้ป่วยรอดชีวิตและลดความพกิ ารหากไดร้ ับการรักษาพยาบาลตามแนวทางการรักษา หอผปู้ ว่ ยจกั ษุ มธ. 4 จึง ไดจ้ ดั ทา “คู่มือแนวทางปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง หอผู้ป่วยจกั ษุ มธ.4” เพ่ือพัฒนาความรู้ ด้านการพยาบาลผู้ป่วยให้ผู้ป่วยได้รับการพยาบาลและได้รับการรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพ ตามโครงการ พัฒนาคณุ ภาพ “มธ.4 ใส่ใจปลอดภัย Stroke” เพื่อใหผ้ ้ปู ่วยโรคจกั ษปุ ลอดภยั จากโรคหลอดเลือดสมอง คณะผู้จดั ทา

ค สารบญั โรคหลอดเลอื ดสมอง (stroke)...................................................................................................................... 1 โรคหลอดเลือดสมอง (stroke).................................................................................................................... 1 ชนิดของความผดิ ปกตขิ องโรคหลอดเลอื ดสมอง.......................................................................................... 1 ปัจจยั เสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง............................................................................................... 2 อาการของโรคหลอดเลอื ดสมอง.................................................................................................................. 2 อาการของสมองขาดเลอื ดชัว่ คราว.............................................................................................................. 3 สญั ญาณเตือนของโรคหลอดเลือดสมอง...................................................................................................... 3 ขอ้ พึ่งระวงั การวนิ จิ ฉัยแยกโรคในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง ...................................................................... 4 การวินจิ ฉยั โรคหลอดเลือดสมอง................................................................................................................. 4 การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองชนดิ ขาดเลอื ด ............................................................................................. 4 การป้องกันโรคหลอดเลอื ดสมอง................................................................................................................. 5 Stroke Fast Track........................................................................................................................................ 7 แนวทางการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยผู้ป่วยทส่ี งสยั มอี าการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรอื อุดตนั ภายใน 4.5 ชว่ั โมง........................................................................................................................................... 8 แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยทสี่ งสยั ว่าผปู้ ว่ ยมอี าการหลอดเลอื ดสมอง......................................................... 8 ข้อบง่ ชี้และข้อห้ามของการให้ยาละลายล่มิ เลือดทางหลอดเลือดดา ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลงั เกดิ อาการ..... 10 ข้อบง่ ชี้...................................................................................................................................................... 10 ข้อหา้ ม...................................................................................................................................................... 10 ข้อหา้ มเพมิ่ เตมิ ......................................................................................................................................... 11 แนวทางปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองหอผปู้ ว่ ยจักษุ มธ.4.................................................. 12 แผนภูมทิ ่ี 1 ผ้ปู ่วยทสี่ งสัยมอี าการแสดงของโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรอื อุดตัน ภายใน 4.5 ชว่ั โมง......... 13 แนวทางปฏิบตั ิและกจิ กรรมการพยาบาล ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั มีอาการโรคหลอดเลอื ดสมอง ภายใน 4.5 ชว่ั โมง. 14 แนวทางการพยาบาลเม่อื สงสยั ว่าผู้ป่วยมอี าการหลอดเลอื ดสมอง............................................................. 14 Key Word and Goal Stroke Fast Track ............................................................................................. 16 บรรณานุกรม ................................................................................................................................................ 17 ภาคผนวก ..................................................................................................................................................... 18

ง แนวทางการประเมนิ ผู้ปว่ ยทางระบบประสาท .......................................................................................... 18 Neurological Observation Sheet ....................................................................................................... 20 แนวทางการส่งตอ่ โรงพยาบาลทมี่ ีศักยภาพสงู กวา่ ................................................................................... 21 แนวทาง/ปฏบิ ัติทเ่ี ก่ียวข้องสาหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง .................................................................. 22

1 1 โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) โรคหลอดเลอื ดสมอง (stroke) โรคหลอดเลือดสมองหรือเรยี กวา่ โรคอัมพฤกษ์ อัมพาต เกดิ จากสมองขาดเลือดไปเลี้ยงเนอื่ งจาก หลอดเลอื ดตบี หลอดเลอื ด อดุ ตนั หรอื หลอดเลือดแตก สง่ ผลให้เนอ้ื เย่ือในสมองถูกทาลาย ส่งผลใหเ้ กดิ อาการต่างๆขน้ึ ภาพท่ี 1 แสดงโรคหลอดเลอื ดสมอง ทม่ี า: www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/1256_1.pdf ชนิดของความผดิ ปกติของโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดสมองชนดิ สมองขาดเลอื ด (Ischemic Stroke) เป็นชนดิ ของหลอดเลอื ดสมองทพี่ บได้ กว่า 80% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด เกิดจากอุดตันของหลอดเลอื ดจนทาให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่ เพียงพอ ส่วนใหญ่แล้วมกั เกดิ ร่วมกบั ภาวะหลอดเลอื ดแดงแข็ง ซ่ึงมีสาเหตุมาจากไขมันทีเ่ กาะตามผนงั หลอด เลอื ดจนทาให้เกดิ เส้นเลอื ดตีบแขง็ โรคหลอดเลอื ดสมองชนิดนีย้ ังแบง่ ออกได้อีก 2 ชนิดยอ่ ย ไดแ้ ก่ 1. โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากภาวะหลอดเลอื ดสมองตบี (Thrombotic Stroke) เกดิ จาก 1.1 หลอดเลอื ดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เกดิ จากภาวะไขมนั ในเลอื ดสงู ความดนั โลหิตสงู เบาหวาน ทาใหเ้ ลอื ดไมส่ ามารถไหลเวยี นไปยงั สมองได้ 1.2 โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากการอดุ ตัน (Embolic Stroke) เกดิ จากการอุดตันของหลอด เลือดจนทาใหเ้ ลอื ดไม่สามารถไหลเวยี นไปทส่ี มองได้อยา่ งเพยี งพอ 2 โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลอื ดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) เกิดจากภาวะหลอด เลอื ดสมองแตก หรอื ฉกี ขาด ทาให้เลอื ดรัว่ ไหลเขา้ ไปในเนอ้ื เยื่อสมอง พบไดน้ ้อยกว่าชนดิ แรก คอื ประมาณ 20% สามารถแบ่งไดอ้ กี 2 ชนดิ ยอ่ ย ๆ ได้แก่ 2.1 โรคหลอดเลือดสมองโปง่ พอง (Aneurysm) เกดิ จากความออ่ นแอของหลอดเลอื ด

2 2 2.2 โรคหลอดเลอื ดสมองผิดปกติ (Arteriovenous Malformation) ทเี่ กดิ จากความผิดปกติ ของหลอดเลอื ดสมองตง้ั แตก่ าเนิด ภาพที่ 3 แสดงร้อยละของชนิดโรคหลอดเลอื ดสมอง ที่มา: www.cmneuro.go.th/meeting/file_present/s7.pdf ปจั จยั เสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลอื ดสมอง ปัจจยั เส่ยี งมหี ลายสาเหตุ โดยอาจแบ่งออกเปน็ ปจั จัยท่ีไมส่ ามารถเปล่ียนแปลงได้ และปจั จัยท่ี สามารถเปลีย่ นแปลงได้ คอื 1 ปัจจยั ท่เี ปลี่ยนแปลงไม่ได้ 1.1 อายุ : ในผู้ท่มี อี ายุมากกวา่ 65 ปี เนอื่ งจากอายมุ ากขนึ้ หลอดเลอื ดจะมกี ารแข็งตวั มากข้ึน และมไี ขมนั เกาะหนาตวั ทาให้เลือดไหลผา่ นไดล้ าบากมากขนึ้ 1.2 เพศ : เพศชาย มีความเส่ยี งมากกว่าเพศหญิง 1.3 ประวตั คิ รอบครัวเปน็ โรคหลอดเลอื ดสมองหรอื โรคหลอดเลอื ดหัวใจ โดยเฉพาะในขณะทมี่ ี อายยุ งั นอ้ ย 2 ปัจจยั ทเี่ ปล่ยี นแปลงได้ ส่วนใหญ่เปน็ ปจั จยั ท่ีเกดิ จากรปู แบบการดาเนนิ ชวี ติ โดยมากสามารถ ปรับเปล่ยี นได้ ไมว่ ่าจะดว้ ยการปรบั เปล่ยี นทางพฤติกรรม หรือการใช้ยา ไดแ้ ก่ 2.1 ความดันโลหติ สูง 2.2 เบาหวาน 2.3 ไขมนั ในเลอื ดสงู 2.4 การสบู บหุ ร่ี 2.5 โรคหัวใจท้งั โรคหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะหรอื โรคล้ินหัวใจต่างๆ อาการของโรคหลอดเลอื ดสมอง สามารถพบอาการได้หลายรูปแบบขน้ึ กบั ตาแหนง่ ของสมองท่เี กดิ การขาดเลือดหรือถกู ทาลาย โดย อาการทส่ี ามารถพบไดบ้ ่อย ไดแ้ ก่ 1 อาการออ่ นแรง หรอื มอี าการอมั พฤกษท์ ส่ี ่วนใดสว่ นหนงึ่ ของร่างกาย โดยมากมกั เกิดกบั ร่างกาย ขา้ งใดขา้ งหนง่ึ เช่น ครึ่งซีกดา้ นซา้ ยเปน็ ต้น

3 3 2 อาการชา หรอื สญู เสยี ความรสู้ ึกของร่างกายสว่ นใดส่วนหนง่ึ เช่นเดียวกนั กบั อาการออ่ นแรงท่ี มักเกดิ กบั รา่ งกายครง่ึ ซกี ใดคร่งึ ซีกหนงึ่ 3 มีปญั หาเกี่ยวกับการพดู เช่น พดู ไม่ได้ พดู ตดิ เสยี งไมช่ ัด หรอื ไมเ่ ข้าใจคาพูด 4 มีปัญหาเกย่ี วกับการทรงตวั เช่นเดินเซ หรอื มีอาการเวียนศรี ษะเฉยี บพลัน 5 การสญู เสียการมองเหน็ บางส่วน หรือเหน็ ภาพซ้อน อาการเหลา่ นมี้ กั เกิดขึน้ อยา่ งเฉยี บพลัน ในบางกรณอี าจเกิดเปน็ อาการเตือนเกิดขน้ึ ชว้ั ขณะหนง่ึ แล้ว หายไปเอง หรอื เกิดขน้ึ ไดห้ ลายครง้ั กอ่ นมอี าการสมองขาดเลือดแบบถาวร เรยี กวา่ ภาวะมีสมองขาดเลอื ด ชัว่ คราว (Transient Ischemic Attack: TIA) ซง่ึ พบไดป้ ระมาณ 15% ซงึ่ ใช้สาหรบั การคดั กรองผ้ปู ว่ ย Stroke Fast Track) ดังน้ี อาการของสมองขาดเลอื ดช่ัวคราว อาการสมองขาดเลอื ดชว่ั คราวอาจพบเพียง 1 อาการ หรือมากกว่า 1 อาการ ดงั นี้ 1. การออ่ นแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว 2. สับสน พูดลาบาก พูดไม่รู้เรือ่ ง มปี ญั หาการพูด 3. การมองเห็นลดลง 1 หรอื ทงั้ 2 ขา้ ง 4. มปี ญั หาด้านการเดิน มึนงง สูญเสยี การสมดุลการเดนิ สญั ญาณเตือนของโรคหลอดเลือดสมอง สัญญาณเตือนของโรคหลอดเลือดสมอง คือ “F.A.S.T” มาจาก F = Face เวลายิ้มพบว่ามมุ ปากข้างหนงึ่ ตก A = Arms ยกแขนไม่ขนึ้ 1 ข้าง S = Speech มีปญั หาดา้ นการพูดแมป้ ระโยคงา่ ยๆ พูดแล้วคนฟงั ไมร่ ู้เร่ือง T = Time ถ้ามีอาการเหลา่ นี้ ให้รีบไปโรงพยาบาลโดยด่วน ภายใน 3 ชั่วโมง จะได้ช่วยรักษาชีวติ และ สามารถฟ้ืนฟูกลบั มาไดเ้ ป็นปกติหรอื ใกล้เคียงคนปกติมากทสี่ ุด ภาพที่ 2 แสดงตัวอย่าง Act FAST Chart ท่ีมา: www.sirirajstrokecenter.org/2018/539.html และ www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/1256_1.pdf

4 4 ข้อพึง่ ระวังการวนิ จิ ฉัยแยกโรคในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การวนิ จิ ฉัยแยกโรคในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง พงึ ระมัดระวงั ในผู้ป่วยทม่ี ภี าวะตอ่ ไปน้ี 1. ภาวะน้าตาลในเลอื ดต่า (Hypoglycemia) 2. การขาดสมดลุ ของเกลอื แร่ (Electrolyte Imbalance) เช่น Hyponatremia Hypokalemia 3. ภาวะตดิ เช้อื ในกระแสเลอื ด (Sepsis) 4. การไดร้ บั บาดเจ็บขออวัยวะตา่ งๆ (Trauma) 5. โรคปลายประสาทเส่ือมหรอื อกั เสบ (Peripheral neuropathy) 6. ผ้ปู ่วยแสรง้ ทา (Malingering) 7. การไดร้ ับสารพษิ หรอื สารเคม(ี Toxin) เช่น alcohol, drugs การวนิ จิ ฉยั โรคหลอดเลอื ดสมอง ในการตรวจเพื่อยืนยันโรคหลอดเลอื ดสมอง มขี น้ั ตอนดังน้ี 1 การซักประวตั ิและตรวจร่างกาย แพทย์จะซกั ประวัติการรกั ษา อาการ รวมถงึ ปจั จยั เสยี่ งตา่ งๆ ตรวจรา่ งกายทวั่ ไป และตรวจร่างกายทางระบบประสาท 2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจเลือดตา่ งๆ 3 การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรส์ มอง (CT Scan) เพอ่ื ดวู า่ สมองมลี ักษณะของการขาดเลอื ดหรือเกดิ เลอื ดออกในสมองหรอื ไม่ การรักษาโรคหลอดเลอื ดสมองชนดิ ขาดเลอื ด ในปัจจบุ ันโรคหลอดเลอื ดสมองขาดเลือดสามารถให้การรกั ษาได้ โดยความรวดเร็วในการรักษาถือเปน็ ส่ิงท่ีสาคัญทสี่ ดุ เพราะย่ิงปล่อยไว้จะทาให้สมองเกิดความเสยี หายมากข้ึน จาเป็นต้องได้รับการรกั ษาภายใน ระยะเวลา 3-4.5 ช่ัวโมงยาที่แพทย์มักใช้ในการรักษาได้แก่ 1 ยาละลายล่ิมเลอื ด Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) ใช้เพื่อละลายลม่ิ เลือดทีอ่ ดุ ตันอยู่ ซึ่งจะทาให้เลือดไหลเวยี นไดส้ ะดวกมากขึน้ ย่ิงได้รบั เร็วประสทิ ธิภาพในการ รกั ษาก็จะยงิ่ ดขี น้ึ สามารถใหไ้ ด้กับผู้ป่วยทกุ สทิ ธก์ิ ารรกั ษาไม่มคี ่าใชจ้ า่ ยเพ่มิ 1.1 ซ่ึงหากมขี อ้ บง่ ชแี้ ละไมม่ ขี ้อหา้ มในการได้รบั ยาละลายลิม่ เลอื ด Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) ทางหลอดเลอื ดดา ก็ควรไดร้ ับยาละลายล่มิ เลือด 1.2 ในกรณีที่อาการโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันเกิดจากหลอดเลือด Internal Carotid Artery หรือ Middle Cerebral Artery อุดตนั เข้าเกณฑ์ขอ้ บง่ ชี้และไมม่ ี ข้อห้ามในการได้รับยาละลายล่ิมเลือด (thrombolytic drug) ทางหลอดเลือดดาร่วมกับ การทาหัตถการใส่สายสวนลากลิ่มเลือด (mechanical thrombectomy) ซ่ึงได้รับการ พิสูจน์ถึงประสทิ ธิภาพและอยใู่ นโรงพยาบาลท่ีมีศักยภาพและพร้อมทส่ี ามารถทาหตั ถการ ดังกล่าวได้ก็ควรได้รบั การทาหัตถการดังกลา่ ว ซ่ึงได้รับการพสิ ูจน์ถึงประสิทธิภาพของการ รกั ษาว่าสามารถลดความพกิ ารท่ีอาจจะเกดิ ตามหลงั โรคหลอดเลือดสมองได้

5 5 2 ยาต้านเกลด็ เลอื ด เปน็ ยาท่มี บี ทบาทสาคัญสาหรับการรกั ษาผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลอื ด ระยะเฉียบพลัน เน่ืองจากผู้ป่วยส่วนน้อยเท่านั้นท่ีมาเร็วและไม่มีข้อห้ามที่ได้รับการรกั ษาดว้ ย สองวธิ ีดังกล่าวข้างต้น 2.1 ยาต้านเกลด็ เลอื ด (Antiplatelet drug) เป็นยาท่ีช่วยปอ้ งกนั การกอ่ ตัวของเกล็ดเลอื ด ทา ให้การอุดตันลดลง ยาในกลมุ่ นที้ ่นี ิยมใช้ ไดแ้ ก่ ยาแอสไพริน(Aspirin) ใช้ในกรณีทีผ่ ู้ป่วยเขา้ รับการรักษาในระยะเวลาที่เกิน 4.5 ช่ัวโมง และให้เพ่ือป้องกันการเกิดซ้าของโรคหลอด เลอื ดสมองชนิดขาดเลือดในระยะยาว การศกึ ษาการใหย้ าแอสไพรินในผูป้ ่วยโรคสมองขาด เลือดระยะเฉียบพลันพบว่าการให้แอสไพรินขนาด 160 – 325 มิลลิกรัม/วัน โดยเร่ิมให้ ภายใน 48 ชว่ั โมงหลงั เกดิ อาการและใหต้ ่อไป 10 - 28 วัน จะชว่ ยลดอตั ราการเสียชวี ิตและ ทุพพลภาพได้รอ้ ยละ 5 หรือ ลดจานวนผู้ป่วยเสียชีวิตและทุพพลภาพได้ 13 คน ถ้ารักษา ด้วยวธิ ีน้ี 1000 คน แต่เนอื่ งจากเป็นยาท่ีมีราคาถูกและผู้ปว่ ยท่มี าพบแพทยส์ ว่ นใหญ่มาถึง โรงพยาบาลช้าเกินกว่าท่ีจะสามารถได้รับยาละลายล่ิมเลือดได้ การให้แอสไพรินจึงเป็น ทางเลอื กทใ่ี ช้บอ่ ยในเวชปฏิบัติ 2.2 ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anti-clotting drugs หรือ anticoagulant) ใช้ในผู้ที่มีอัตรา การเตน้ ของหัวใจทผี่ ดิ ปกติเพ่อื ป้องกันการเกดิ การกลบั เป็นซา้ ในระยะยาว ไดแ้ ก่ Warfarin หากผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว อาการของผู้ป่วยจะเริ่มดีข้ึน ตามลาดับ และอาจกลับมาเป็นปกติได้ภายใน 6 เดือน แต่ท้ังนี้ก็ข้ึนอยู่กับความเสียหายของสมองและใน ระหว่างการพักฟื้นผู้ป่วยจะต้องได้รับการกายภาพบาบัดเพ่ือฟ้ืนฟูความสามารถในการส่ือสารและการ เคลอื่ นไหวเพือ่ ให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองอุดตันฟน้ื ตวั กลบั มาใกล้เคยี งปกตมิ ากทีส่ ดุ ซงึ่ การรกั ษาทรี่ วดเร็ว น้ันขึ้นอยู่กับผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความเข้าใจเกย่ี วกับโรคหลอดเลอื ดสมองมากน้อยเพยี งใดและบคุ ลากร ทางการแพทยส์ ามารถคัดกรองผู้ปว่ ยเข้าสู่กระบวนการ Stroke Fast track ตลอดจนการดูแลผูป้ ่วยภายหลงั การเกดิ โรคหลอดเลือดสมองเพื่อลดความเสยี หายของสมองและโรคแทรกซอ้ นซึง่ จะกล่าวตอ่ ไป การป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลอื ดสมองสามารถป้องกนั ไดด้ ้วยการลดความเส่ียงโรคหลอดเลือด ซ่งึ การลดความเสยี่ งทา ได้ดว้ ยการปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมการใช้ชวี ิต การรับประทานอาหาร และการออกกาลังกาย ดงั น้ี 1 รับประทานอาหารที่มปี ระโยชน์ และควรหลกี เลีย่ งอาหารทมี่ ีไขมนั สงู เพราะจะส่งผลให้เกิด ภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูง รวมถงึ อาหารที่มรี สเคม็ จัดท่เี ป็นสาเหตุของโรคความดนั โลหติ สงู 2 ควบคมุ น้าหนกั โรคอว้ นเปน็ สาเหตขุ องโรคร้ายแรงตา่ ง ๆ รวมท้งั โรคหลอดเลือดสมอง การ ควบคมุ นา้ หนักจะช่วยลดความเสี่ยงลงได้ 3 ออกกาลงั กายอยา่ งสม่าเสมอ โดยระยะเวลาในการออกกาลงั กายท่เี หมาะสมคอื 2.5 ชว่ั โมงต่อ สปั ดาห์ โดยควรเปน็ การออกกาลงั กายแบบแอโรบกิ 4 งดสูบบหุ ร่ี

6 6 นอกจากน้ี ควรรบั การตรวจรกั ษาตอ่ เนอื่ งกบั แพทย์อยา่ งสมา่ เสมอเพอื่ ควบคมุ ปจั จัยเสยี่ งต่างๆโดย การใชย้ ารว่ มกัน ไดแ้ ก่ 1 การให้ยาควบคุมระดับคอเลสเตอรอล โดยควรได้รับการตรวจวดั ระดบั ไขมันในเลอื ดอย่างนอ้ ย ทุก 6-12 เดือน หากเป็นผ้ทู ี่มคี วามเส่ียงหรือมีภาวะคอเลสเตอรอลสูงอยแู่ ล้ว ควรไปพบแพทย์ อยา่ งสมา่ เสมอเพ่ือตดิ ตามอาการ 2 ควบคุมระดบั ความดันโลหิตให้อยใู่ นเกณฑป์ กติ โดยความดนั โลหิตท่ีเหมาะสม คอื ตา่ กว่า 140/90 mmHg. 3 ควบคุมระดบั น้าตาลในเลือด ปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมการรบั ประทานอาหารและการใช้ชวี ิต นอกจากน้ี ควรรบั ประทานยาอยา่ งสมา่ เสมอ จะช่วยควบคุมอาการได้ และทาให้ความเสีย่ งโรค หลอดเลอื ดสมองลดลง 4 กรณีเปน็ โรคหัวใจ ควรรับการรกั ษาโรคหวั ใจอยา่ งตอ่ เนือ่ งเช่นกนั โดยกรณีเป็นโรคหัวใจเต้นผดิ จังหวะ ควรไดร้ บั ยาปอ้ งกันเลอื ดแข็งตัว

77 Stroke Fast Track โรคหลอดเลือดสมองตบี หรอื อดุ ตนั เป็นโรคทางระบบประสาทและเปน็ สาเหตุการเสยี ชวี ิตของคนไทยปี ละประมาณ 30,000 คน ก่อให้เกิดความพิการอย่างถาวรและมีแนวโน้มเพ่ิมสูงข้ึน ส่วนใหญ่พบในเพศหญงิ มากกว่าเพศชายอายุมากกว่า 45 ปี โดยมีสาเหตุปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ รวมท้ังสบู บุหรี่ โรคอ้วน โดยมีสัญญาณอันตราย เช่น แขนขาอ่อนแรงหรือชาครง่ึ ซีก ทนั ทที ันใด ตามองเห็นภาพซ้อนหรอื มืดมวั ข้างใดขา้ งหน่ึงทนั ที ปากเบยี้ ว พดู ตกุ กุ ตะกกั นึกคาพูดไมอ่ อก ปวด ศรี ษะ รุนแรงเฉียบพลนั เดนิ ลาบาก ทรงตัวไมอ่ ยู่ หรอื เปน็ ลมหมดสติ ซง่ึ ผทู้ ม่ี อี าการดงั กลา่ วควรไปพบแพทย์ เพอื่ รบั การรักษาโดยเร็วทีส่ ุด โดยเรม่ิ จากสถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ ซ่งึ เป็นสถาบันทมี่ คี วามเชี่ยวชาญเฉพาะโรคทางสมอง และระบบประสาทได้พัฒนาระบบการดแู ลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตนั อย่างเฉยี บพลัน โดย เป็นหน่วยงานตน้ แบบแหง่ แรกของกระทรวงสาธารณสุขที่ให้บริการด้วยระบบเส้นทางสายดว่ นโรคหลอดเลอื ด สมอง(Stroke Fast Track) โดยการใหย้ าละลายลิม่ เลือดภายใน 4.5 ชั่วโมง หลังมีอาการซึง่ ถือเปน็ มาตรฐาน การรักษาระดบั ทอง (Gold Standard) เป็นที่ยอมรับท่ัวโลก ทั้งนี้การรักษาผู้ปว่ ยด้วยระบบดังกล่าวสง่ ผลให้ ผู้ป่วยมีโอกาสเข้าถึงการรกั ษาสามารถอัดตราการเสยี ชีวิตและความพิการได้ถึงร้อยละ 50-60 ลดระยะเวลา การนอนในโรงพยาบาลตลอดจนค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล แนวทางการรักษาด้วยระบบ Stroke Fast Track เนน้ การใหย้ าละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลอื ดดา ซงึ่ สามารถลดความพิการได้มากกว่ากลุ่มท่ีไม่ได้ยาถึงร้อยละ 50-60 ท้ังน้ีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน จาเปน็ ตอ้ งไดร้ บั ยาละลายลม่ิ เลอื ดภายใน 4.5 ชวั่ โมง หลงั เกิดอาการแต่ผูป้ ่วยสว่ นใหญม่ าทันเวลาเพยี งรอ้ ยละ 1 เท่าน้ัน ในกรณีที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ไม่ทันในช่วงเวลาท่ีกาหนดจะรับไว้ในหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke Unit) บางกรณอี าจใหก้ ารรักษาโดยวิธีการผ่าตัด จากสถติ พิ บว่ากอ่ นการให้บรกิ ารผ้ปู ่วยในหอผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke Unit) อัตราการตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองคิดเป็นร้อยละ 6.59 แต่ หลังจากใหบ้ ริการดงั กลา่ วอัตราการตายลดลงคิดเปน็ รอ้ ยละ 3.33 ในปัจจุบนั เพอื่ ให้ดแู ลรักษาผปู้ ่วยโรคหลอด เลือดสมอง กระทรวงสาธารณสุขได้กาหนดให้หน่วยบริการในเขตสุขภาพทั้ง 13 เขต พัฒนาระบบ Stroke Fast Track ที่ได้มาตรฐานทัง้ 13 เขตสุขภาพ โดยกาหนดใหโ้ รงพยาบาลระดับ S ข้ึนไปต้องสามารถใหใ้ ห้ยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดา และจัดให้มี Stroke Unit ร้อยละ 100 ในโรงพยาบาลระดับ A(รพ.ศนู ย)์ และร้อยละ 80 ในโรงพยาบาลระดบั S (รพ.ทว่ั ไป, รพ.ประจาจงั หวัด) นอกจากนี้ยังกาหนดอัตราการเสียชีวิต ของผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดสมองตีบ/อุดตัน ต้องน้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 5 ในการกากับประสทิ ธิภาพของ ระบบ Stroke Fast Track และ Stroke Unit ดังนั้นพยาบาลจาเป็นท่ีจะต้องพัฒนาแนวทางการพยาบาล ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยเฉพาะในระยะเฉียบพลันท่ีสามารถลดอัตราการตาย ลดความพิการ ลด ภาวะแทรกซ้อนซ่ึงปัจจุบันแนวทางการรัก ษาโรคหล อดเลือดสมองตีบในระยะเฉียบพลันที่มีหลักฐานเชิง ประจักษ์ คือ การให้ยาละลายล่ิมเลือดทางหลอดเลือดดาภายใน 4.5 ชั่วโมง และการให้ยาต้านเกล็ดเลือด ภายใน 48 ช่ัวโมง ท้ังน้ีสถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทยไ์ ด้จัดทาคู่มอื “แนวทางการรักษาพยาบาลโรค หลอดเลือดสมอง สาหรับพยาบาลท่ัวไป”

88 แนวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยผปู้ ว่ ยที่สงสยั มอี าการแสดงของโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรืออดุ ตัน ภายใน 4.5 ชวั่ โมง แนวทางการพยาบาลผ้ปู ่วยทส่ี งสยั ว่าผ้ปู ว่ ยมีอาการหลอดเลอื ดสมอง 1. ซกั ประวตั ิ อาการสาคัญทเ่ี กิดข้ึนทันทที นั ใด อยา่ งใดอยา่ งหน่ึงหรอื มากกวา่ 1 ใน 5 อย่าง ดงั น้ี 1) อาการออ่ นแรงของกล้ามเนื้อ เชน่ มอี าการชาหรอื อ่อนแรงของแขนขาหรือใบหนา้ ส่วนใหญ่มกั เป็นท่ี รา่ งกายเพียงซกี ใดซีกหนึ่ง 2) การมองเห็นผิดปกติ เช่น ตามวั มองเห็นภาพซ้อน หรือตาขา้ งใดข้างหนึ่งมองไมเ่ ห็น 3) การพดู ผิดปกตเิ ช่น พดู ลาบาก พูดตะกกุ ตะกกั หรอื พดู ไม่ไดห้ รอื ไมเ่ ขา้ ใจคาพดู 4) เวียนศรี ษะ มอี าการมึนงง บา้ นหมุน หรอื เดนิ เซ เสยี การทรงตัว 5) ปวดศรี ษะรุนแรงโดยไม่มสี าเหตุชัดเจน และไมเ่ คยเป็นมากอ่ น 2. เวลาทผ่ี ้ปู ว่ ยเร่มิ มอี าการ มคี วามสาคัญมากในการประเมิน 1) กรณีทราบเวลา Stroke onset ทแี่ น่นอน เช่น ถา้ พบวา่ ผูป้ ่วยมี อาการหลงั ต่ืนนอน และทราบ เวลาเขา้ นอนชัดเจน และอยใู่ นช่วงเวลาไมเ่ กนิ 4.5 ช่วั โมง ก็สามารถพจิ ารณาการเขา้ Stroke fast track ได้ ตวั อยา่ ง ผู้ป่วยมาถงึ โรงพยาบาลเวลา 02.30 น. แจ้งว่าผปู้ ่วยต่ืนนอนเวลา 02.00 น. มอี าการ แขนขาชาออ่ นแรงข้างซา้ ยและพูดไมช่ ดั โดยไดเ้ ข้านอนตง้ั แต่เวลา 23.00 น. เทา่ กับ ผ้ปู ่วยรายนม้ี อี าการแลว้ 3 ชัว่ โมง 30 นาที ให้รีบนาผู้ปว่ ยเข้า Stroke fast track 2) กรณไี ม่ทราบเวลา Stroke onset ท่ีแนน่ อน เช่น ถ้าผปู้ ่วย/ญาตแิ จง้ วา่ มีอาการหลังตน่ื นอน และไม่ทราบเวลาเข้านอนทชี่ ัดเจน จะทาใหไ้ มท่ ราบ Stroke onset และไมส่ ามารถพจิ ารณาเข้า Stroke fast track ใหป้ ระเมินและใชแ้ นวทางการรกั ษาตามแนวทางการรักษาพยาบาลผ้ปู ว่ ยท่ี สงสัยมีอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออดุ ตันตงั้ แต่ 4.5-72 ช่ัวโมง ตวั อยา่ ง ผู้ป่วยมาถงึ โรงพยาบาลเวลา 02.30 น. แจ้งว่าผปู้ ่วยต่ืนนอนเวลา 02.00 น. มอี าการ แขนขาชาอ่อนแรงขา้ งซ้ายและพูดไม่ชัด โดยได้เขา้ นอนตั้งแต่เวลา 21.00 น. ให้คิด ระยะเวลานับตั้งแตผ่ ปู้ ่วยนอนหลบั หรอื ญาตพิ บผปู้ ่วยในภาวะปกติ ซง่ึ กรณีนี้เท่ากบั ผู้ปว่ ยรายนมี้ อี าการแลว้ 5 ช่ัวโมง 30 นาที ใหร้ บี นาผู้ปว่ ยเข้า Stroke fast track 3. การประเมินนอกจากอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้ว ควรประเมินสภาพผู้ป่วยท่ัวไปและการ ตรวจ ร่างกายอ่ืนๆ ไดแ้ ก่ 3.1 สัญญาณชีพ (vital signs) 3.1.1 อณุ หภมู ิร่างกาย (temperature = T) ถา้ T ≥ 37.5 องศาเซลเซยี ส ให้รายงานแพทย์ 3.1.2 ชพี จร (pulse = P) ถ้า P < 60 ครั้งต่อนาที หรือ > 100 คร้ัง/นาที ใหร้ ายงานแพทย์ 3.1.3 อตั ราการหายใจ ( RR = respiratory rate) ถา้ RR < 16 ครัง้ /นาที และ > 20 ครงั้ /นาที หรือ แบบแผนการหายใจทผี่ ิดปกตใิ หร้ ายงานแพทย์ 3.1.4 ความดนั โลหิต (blood pressure = BP) ถ้า SBP > 220 mmHg หรอื DBP > 120 mmHg (SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure) วัด 2 ครงั้ หา่ ง กัน 5 นาที ใหร้ ายงานแพทย์ ทนั ที

9 9 3.1.5 ระดับความอ่ิมตัวของออกซิเจนทีเส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) ให้ keep SpO2 > 94% 3.2 พิจารณา Basic life support/ Advanced life support 3.3 อาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs) ไดแ้ ก่ 3.3.1 ประเมินระดบั การเปลย่ี นแปลงของความรูส้ กึ ตัว 3.3.2 ขนาด รูม่านตา ปฏกิ ริ ยิ าตอ่ แสง 3.4 กาลังของแขน ขา (motor power) มี 6 ระดบั grade 0-5 3.5 การประเมินระดบั ความรนุ แรงของโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรอื อุดตนั (จาก National Institutes of Health Stroke Scale : NIHSS) ประเมินโดยแพทยห์ รอื พยาบาล แล้วแต่บรบิ ท ของโรงพยาบาล 4. รายงานแพทยท์ นั ทีในกรณตี อ่ ไปนี้ 4.1 ผู้ปว่ ยทีม่ อี าการแสดงตามการซกั ประวตั ิข้อที่ 1 4.2 สัญญาณชีพและอาการแสดงทางระบบประสาทผดิ ปกติ (ตอ้ งรายงานภายใน 4 นาท)ี ไดแ้ ก่ 4.2.1 ระดบั ความดันโลหิต SBP ≥ 185 mmHg, DBP ≥ 110 mmHg 4.2.2 ระดบั ความอ่ิมตวั ของออกซิเจนทเ่ี สน้ เลือดแดงสว่ นปลาย (SpO2) < 94% หรอื ผู้ป่วยทม่ี ี ภาวะ cyanosis 4.2.3 ระดบั ความรสู้ กึ ตัว GCS ≤10 คะแนน 4.2.4 ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการผดิ ปกติ เชน่ ระดบั น้าตาลในเลอื ด ≤ 50 mg/dL หรอื นา้ ตาลในเลอื ด ≥ 400 mg /dL 4.2.5 อาการอื่น ๆ เช่น อาการเจบ็ แน่นหน้าอก ชกั เกร็ง กระตุก เหนอ่ื ยหอบ เป็นต้น 5. ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรกั ษา เชน่ 5.1 สง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร DTX, BS, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, Coagulogram (PT, INR) EKG 5.2 สง่ ตรวจพิเศษ CT brain non contrast 6. แพทย์พจิ ารณาให้/ไม่ให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดาภายใน 4.5 ชั่วโมงหลงั เกิดอาการ ขน้ึ อยู่ กับข้อบ่งชี้และข้อห้ามของการให้ยาละลายล่ิมเลือดทางหลอดเลือดดาภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังเกิด อาการภายใต้ดุลยพินิจของแพทย์ผู้ให้การรักษาและผู้ป่วยและญาติท่ีชอบธ รรมตามกฎหมายลง ลายมือชื่อให้ความยินยอมในการรักษา ซึ่งในการให้ยาละลายลิ่มเลอื ดทางหลอดเลือดดาภายใน 4.5 ชัว่ โมง หลังมีอาการ สถาบนั National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ได้กาหนดระยะเวลาสาหรับการบริหารจัดการตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึง ห้องฉุกเ ฉิน และการให้ยา thrombolytic agent ในผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองตบี หรืออุดตนั ระยะเฉยี บพลันให้มีประสิทธิภาพ ดงั ตารางตอ่ ไปน้ี

10 10 Table 1. ED - Based Care Time ≤ 10 minutes Action ≤ 15 minutes Door to physician ≤ 25 minutes Door to stroke team ≤ 45 minutes Door to CT initiation (ไดร้ บั การทา CT) ≤ 60 minutes Door to CT interpretation (รายงานผล) Door to drug ≤ 3 hours Door to stroke unit admission ข้อบ่งชีแ้ ละขอ้ ห้ามของการใหย้ าละลายลม่ิ เลือดทางหลอดเลือดดา ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังเกดิ อาการ มีดังต่อไปน้ี ข้อบ่งชี้ 1. มอี าการของหลอดเลือดสมองตีบ ภายใน 4.5 ชั่วโมง (ในกรณไี มท่ ราบเวลาทีเ่ ร่มิ อาการอย่างชดั เจน หรอื มอี าการหลงั ตื่นนอน ใหน้ บั เวลาล่าสุดทม่ี พี ยานยนื ยนั วา่ ยงั เป็นปกติ เป็นเวลาทเ่ี รมิ่ มอี าการ) 2. อายุ ≥ 18 ปี 3. ผล CT brain ไม่พบว่ามีเลือดออกในเนื้อสมองหรอื ชนั้ ใต้เยอ่ื หุ้มสมอง ข้อหา้ ม 1. ความดันโลหติ ชว่ งกอ่ นใหก้ ารรักษาสูง (SBP ≥ 185 mmHgหรือ DBP ≥ 110 mmHg) และไมส่ ามารถ ลดความดันโลหติ ลงไดก้ ่อนให้ยาละลายลม่ิ เลอื ด 2. CT brain พบมสี มองขาดเลือดมากกว่าขนาด 1/3 ของ cerebral hemisphere (ซีกสมอง) 3. มปี ระวตั ิเลอื ดออกในสมองหรอื กะโหลกศีรษะใน 3 เดือน 4. มีอาการที่สงสยั ว่ามเี ลือดออกช้ันใตเ้ ยอ่ื หุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage) 5. มีประวัตเิ ปน็ โรคหลอดเลอื ดสมอง หรอื บาดเจบ็ ท่ีศีรษะรุนแรงภายใน 3 เดอื น 6. มีประวัตไิ ดร้ ับยาต้านการแข็งตวั ของเลือดโดยมีคา่ prothrombin time ≥ 15 วนิ าที หรือมคี ่า international normalized ratio (INR) ≥ 1.7 7. ไดร้ บั ยา heparin ภายใน 48 ชัว่ โมง และมคี า่ partial-thromboplastin time (PTT) ผิดปกติ 8. มปี รมิ าณเกลด็ เลือดนอ้ ยกวา่ 100,000 ลกู บาศกม์ ลิ ลเิ มตร 9. ตรวจร่างกายพบมีภาวะเลอื ดออก (active bleeding) 10. มีการแทงหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ในตาแหน่งทีไ่ มส่ ามารถกดไดภ้ ายใน 7 วัน 11. มรี ะดบั นา้ ตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL หรอื ≥ 400 mg/dL 12. อาการทางระบบประสาทดีขนึ้ อย่างรวดเร็วจนเกือบเป็นปกติ หรอื มีอาการอย่างเดียวไมร่ ุนแรง เชน่ แขนขาออ่ นแรงเล็กน้อยโดยระดับ NIHSS นอ้ ยกวา่ 4 ยกเวน้ มี Aphasia หรือมี hemianopia 13. มปี ระวัติผา่ ตัดใหญ่ภายใน 14 วนั 14. มเี ลอื ดออกในทางเดนิ อาหารหรอื ทางเดินปสั สาวะภายใน 21 วนั 15. อาการชักตอนเรม่ิ มีอาการร่วมกบั อ่อนแรงหลงั ชกั (Todd’s paralysis)

11 11 16. มปี ระวตั ิ Recent myocardial infraction ภายใน 3 เดอื น 17. NIHSS > 25 ข้อห้ามเพิ่มเตมิ ข้อห้ามเพมิ่ เตมิ กรณีใหย้ าในผ้ปู ่วยที่มอี าการ มากกว่า 4.5 ชวั่ โมง 1. มีประวตั ิไดร้ บั ยาละลายลิม่ เลอื ด (warfarin) โดยไมพ่ จิ ารณาคา่ INR 2. อายุ > 80 ปี 3. เป็นเบาหวานร่วมกับเคยมีโรคหลอดเลือดสมองอดุ ตนั มาก่อน

12 12 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหอผปู้ ่วยจักษุ มธ.4 หอผู้ป่วยจกั ษุ มธ.4 มีหนา้ ทด่ี ูแลพระอาพาธโรคจกั ษทุ ีต่ อ้ งนอนรกั ษาตวั ในโรงพยาบาล พระอาพาธสว่ น ใหญท่ น่ี อนพกั รกั ษาเป็นโรคท่ตี อ้ งรกั ษาด้วยการผ่าตดั รอ้ ยละ 96 การเตรียมผปู้ ่วยกอ่ นเข้ารบั การผา่ ตดั ผา่ ตดั มี ความจาเป็นต้องหยดุ ยาต้านการทางานของเกล็ดเลือด ยาตา้ นการแข็งตัวของเลือดและยาต้านการละลายลิ่ม เลือดอยู่นั้นหากต้องรบั การผ่าตัดจะทาใหม้ ีเลือดออกผิดปกติได้ สาหรับผู้ป่วยทไ่ี ด้รับยาต้านการทางานของ เกลด็ เลอื ดที่มขี ้อบ่งใช้เพ่ือการปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อนหลงั ทาหัตถการการรักษา ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือดและ ยาตา้ นการละลายล่มิ เลอื ด การหยุดยาพระอาพาธจะต้องได้รบั อนญุ าตจากแพทย์สาขาทีเ่ กี่ยวขอ้ ง ส่วนยาตา้ น การทางานของเกล็ดเลอื ด (Anti-platelet drug) มีขอ้ บ่งใชเ้ พือ่ การป้องกันการอุดตันของหลอดเลือดในผปู้ ่วย ทีอ่ ยใู่ นกลมุ่ เสย่ี งของภาวะหลอดเลอื ดแดงหัวใจ และ/หรอื หลอดเลอื ดแดงสมองอุดตัน เช่น ผปู้ ่วยเบาหวาน โร ความดนั โลหิตสงู โรคไขมนั ในเลือดสงู โรคท่ีเก่ยี วขอ้ งกบั ความผิดปกตขิ องการทางานของไตหรือผ้สู ูงอายุ เป็น ต้น โดยท่ัวไปนิยมใช้แอสไพรนิ 75-150 มก./วัน ส่วนใหญ่แพทย์เจ้าของไข้จะใหผ้ ปู้ ่วยงดยาอย่างน้อย 7 วัน ก่อนการผ่าตัด ซึ่งในผู้ป่วยบางรายที่ต้องหยุดยาเพ่ือเข้ารับการผ่าตัดอาจมีความเส่ียงต่อการเกิดโรคหลอด เลือดสมอง ในปี 2561 หอผู้ปว่ ยจกั ษุ มธ.4 เกิดอุบตั ิการณเ์ กดิ ภาวะหลอดเลือดสมองอุดตนั จานวน 1 ราย ซึ่งเป็น คร้ังแรกท่เี กิดอุบัติการณน์ ้ีข้ึน ดังนั้นเพ่ือใหผ้ ู้ปว่ ยท่เี ข้ารบั การผ่าตดั ท่ไี ด้รบั การงดยาต้านการแขง็ ตัวของเลอื ด ชนิดตา่ งๆ มีความปลอดภัยจากโรคหลอดเลือดสมอง พยาบาลวชิ าชีพที่ปฏบิ ตั งิ านในหอผู้ป่วยจกั ษุนอกจากมี ความเชี่ยวชาญด้านจักษแุ ล้วตอ้ งมกี ารพฒั นาความรู้และทบทวนมาตรฐานการพยาบาลผูป้ ่วยโรคหลอดเลือด สมอง จึงได้จัดทาโครงการพัฒนาคุณภาพเรื่อง มธ.4 ใส่ใจปลอดภัย Stroke โดยยึดหลักตามคู่มือ “แนว ทางการรกั ษาพยาบาลโรคหลอดเลือดสมอง สาหรบั พยาบาลทว่ั ไป” ของสภาบันประสาทวทิ ยามาประยุกต์ใช้ ใหเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของห้องผ้ปู ่วยจักษุ มธ.4

13 13 แผนภูมิที่ 1 ผู้ปว่ ยที่สงสยั มีอาการแสดงของโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรอื อดุ ตัน ภายใน 4.5 ช่วั โมง การคดั กรอง ซักประวัติ และประเมินอาการ อาการของโรคหลอดเลือดสมอง No รายงานแพทยเ์ จ้าของไข้ รกั ษาตามอาการ (เป็นทันทีทนั ใดและมอี าการอย่างนอ้ ย 1 อาการ) • แขนขา ชา อ่อนแรงข้างใดขา้ งหนึ่ง • พูดไม่ชดั พูดไมไ่ ดห้ รอื ฟังไม่เขา้ ใจ • เดนิ เซ เวยี นศรี ษะ • ตามองเห็นภาพซอ้ นหรือมืดมัวข้างใดข้างหนึ่ง • ปวดศีรษะอย่างรนุ แรงชนิดไมเ่ คยเปน็ มาก่อน หรือประเมินโดยใช้ Act FAST (Face, Arm, Speech, Time) YES กรณศี กั ยภาพไมพ่ ร้อม/แพทยพ์ ิจารณา ใหส้ ่งต่อ รพ. ทีม่ ีศกั ยภาพสูงกว่า รายงานแพทย์เจา้ ของไข้ดว่ นภายใน 10 นาที ให้เร็วท่ีสุด ส่งปรึกษาแพทย์อายุรกรรมภายใน 15 นาที Assess: V/S, N/S พจิ ารณา  Basic life support / Advanced life support  Blood examination : DTX, BS, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, Coagulogram  EKG, ตดิ ต่อทา CT brain  On IVF, on N.S.S. lock  ประสานงาน : ICU, Stroke Unit ผล CT พบปกติหรอื ผล CT เป็นโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรืออุดตนั พบเปน็ โรคหลอดเลือดสมองแตก แพทยพ์ จิ ารณาให้ยา แพทยพ์ จิ ารณาไมใ่ ห้ยา สง่ ปรึกษาแผนกศัลยกรรมประสาทด่วน กรณศี กั ยภาพไมพ่ รอ้ มให้ Thrombolytic agent Thrombolytic agent เพือ่ เขา้ Clinical pathway ตามบริบทของ ส่งต่อ รพ.ทม่ี ศี ักยภาพสูงกว่า ใชแ้ นวทางการรกั ษาดว้ ย ใหย้ าตา้ นเกลด็ เลือด/ ยา thrombolytic ยาต้านการแข็งตวั ของ โรงพยาบาล ให้เร็วท่สี ดุ agent สามารถใหย้ าได้ท่ี เลอื ด ER, ICU, SU

14 14 แนวทางปฏิบตั แิ ละกิจกรรมการพยาบาล ผู้ปว่ ยที่สงสยั มอี าการโรคหลอดเลอื ดสมอง ภายใน 4.5 ช่ัวโมง แนวทางการพยาบาลเมอ่ื สงสัยวา่ ผปู้ ว่ ยมอี าการหลอดเลอื ดสมอง 1. ซกั ประวตั ิ อาการสาคัญทเี่ กดิ ขึ้นทันทที นั ใด อย่างใดอยา่ งหนึง่ หรอื มากกวา่ 1 ใน 5 อยา่ ง ดงั นี้ 1.1. อาการออ่ นแรงของกล้ามเน้ือ เชน่ มอี าการชาหรืออ่อนแรงของแขนขาหรือใบหนา้ สว่ นใหญ่มกั เปน็ ท่ี ร่างกายเพยี งซกี ใดซกี หนง่ึ 1.2. การมองเห็นผดิ ปกติ เช่น ตามวั มองเห็นภาพซ้อน หรอื ตาขา้ งใดข้างหนึ่งมองไมเ่ หน็ 1.3. การพูดผิดปกตเิ ช่น พูดลาบาก พูดตะกกุ ตะกักหรอื พดู ไมไ่ ดห้ รอื ไมเ่ ขา้ ใจคาพดู 1.4. เวียนศีรษะ มีอาการมนึ งง บ้านหมนุ หรอื เดนิ เซ เสียการทรงตวั 1.5. ปวดศีรษะรุนแรงโดยไมม่ สี าเหตชุ ัดเจน และไมเ่ คยเปน็ มากอ่ น 2. เวลาทผ่ี ูป้ ่วยเรม่ิ มอี าการ มคี วามสาคัญมากในการประเมนิ 2.1. กรณที ราบเวลา Stroke onset ท่แี น่นอน เช่น ถ้าพบวา่ ผ้ปู ่วยมี อาการหลังตื่นนอน และทราบ เวลาเข้านอนชดั เจน และอยใู่ นชว่ งเวลาไมเ่ กิน 4.5 ชว่ั โมง ก็สามารถพจิ ารณาการเขา้ Stroke fast track ได้ ตวั อย่าง ผปู้ ่วยมาถงึ โรงพยาบาลเวลา 02.30 น. แจง้ วา่ ผปู้ ว่ ยตนื่ นอนเวลา 02.00 น. มอี าการ แขนขาชาออ่ นแรงขา้ งซ้ายและพูดไม่ชดั โดยไดเ้ ข้านอนตงั้ แตเ่ วลา 23.00 น. เท่ากบั ผปู้ ว่ ยรายน้ี มอี าการแล้ว 3 ชัว่ โมง 30 นาที ใหร้ บี นาผปู้ ่วยเขา้ Stroke fast track 2.2. กรณไี มท่ ราบเวลา Stroke onset ที่แน่นอน เช่น ถ้าผปู้ ่วย/ญาติแจง้ วา่ มอี าการหลงั ต่นื นอน และไมท่ ราบเวลาเข้านอนท่ชี ัดเจน จะทาให้ไมท่ ราบ Stroke onset และไมส่ ามารถพจิ ารณาเขา้ Stroke fast track ใหป้ ระเมินและใชแ้ นวทางการรักษาตามแนวทางการรักษาพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ี สงสยั มีอาการแสดงของโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรืออดุ ตันต้ังแต่ 4.5-72 ช่ัวโมง 3. การประเมนิ นอกจากอาการและอาการแสดงดงั กลา่ วแลว้ ควรประเมินสภาพผปู้ ่วยทวั่ ไปและการ ตรวจ ร่างกายอ่นื ๆ ได้แก่ 3.1. สัญญาณชีพ (vital signs) 3.1.1.อุณหภูมริ ่างกาย (Temperature = T) ถ้า T ≥ 37.5 องศาเซลเซยี ส ใหร้ ายงานแพทย์ 3.1.2.ชพี จร (Pulse = P) ถ้า P < 60 ครัง้ ตอ่ นาที หรอื > 100 ครงั้ /นาที ใหร้ ายงานแพทย์ 3.1.3.อัตราการหายใจ ( RR = respiratory rate) ถ้า RR < 16 ครั้ง/นาที และ > 20 ครง้ั /นาที หรือ แบบแผนการหายใจทผ่ี ดิ ปกติใหร้ ายงานแพทย์ 3.1.4.ความดันโลหิต (blood pressure = BP) ถา้ SBP > 220 mmHg หรือ DBP > 120 mmHg (SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure) วดั 2 ครง้ั หา่ ง กนั 5 นาที ใหร้ ายงานแพทย์ ทันที 3.1.5.ระดบั ความอม่ิ ตัวของออกซเิ จนทีเสน้ เลือดแดงสว่ นปลาย (SpO2) ให้ keep SpO2 > 94% 3.2. พิจารณา Basic life support/ Advanced life support 3.3. อาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs) ไดแ้ ก่ 3.3.1.ประเมนิ ระดบั การเปล่ยี นแปลงของความรู้สึกตวั 3.3.2.ขนาด รูม่านตา ปฏิกริ ิยาตอ่ แสง

15 15 3.4. กาลงั ของแขน ขา (motor power) มี 6 ระดบั grade 0-5 3.5. การประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (จาก National Institutes of Health Stroke Scale : NIHSS) ประเมินโดยแพทย์หรือพยาบาล แล้วแตบ่ รบิ ท ของโรงพยาบาล 4. รายงานแพทยท์ ันทีในกรณตี ่อไปน้ี 4.1. ผ้ปู ว่ ยทีม่ อี าการแสดงตามการซกั ประวัติขอ้ ที่ 1 4.2. สัญญาณชีพและอาการแสดงทางระบบประสาทผดิ ปกติ (ตอ้ งรายงานภายใน 4 นาที) ไดแ้ ก่ 4.2.1. ระดับความดันโลหติ SBP ≥ 185 mmHg, DBP ≥ 110 mmHg 4.2.2. ระดับความอิ่มตวั ของออกซิเจนที่เสน้ เลือดแดงสว่ นปลาย (SpO2) < 94% หรอื ผู้ปว่ ยทมี่ ี ภาวะ cyanosis 4.2.3. ระดบั ความรสู้ กึ ตัว GCS ≤10 คะแนน 4.3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการผดิ ปกติ เช่น ระดับนา้ ตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL หรอื นา้ ตาลใน เลือด ≥ 400 mg /dL 4.4. อาการอืน่ ๆ เช่น อาการเจบ็ แนน่ หน้าอก ชัก เกรง็ กระตกุ เหน่ือยหอบ เปน็ ต้น 5. ส่งตรวจวินจิ ฉัยโรคตามแผนการรกั ษา เช่น 5.1. ส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ DTX, BS, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, Coagulogram (PT, INR) 5.2. การสง่ ตรวจ EKG เพ่ือวนิ จิ ฉยั ความผดิ ปกตขิ องคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจ เชน่ AF VF VT เปน็ ตน้ 5.3. สง่ ตรวจพิเศษ CT brain non contrast 6. แพทยพ์ ิจารณาให/้ ไม่ใหย้ าละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลอื ดดาภายใน 4.5 ช่ัวโมงหลงั เกดิ อาการ ขึน้ อยู่ กับข้อบ่งช้ีและข้อห้ามของการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดาภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังเกิด อาการภายใต้ดุลยพินิจของแพทย์ผู้ให้การรักษาและผู้ป่วยและญาติที่ชอบธรรมตามกฎหมายล ง ลายมือชื่อให้ความยินยอมในการรกั ษา ซ่ึงในการใหย้ าละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดาภายใน 4.5 ชว่ั โมง หลังมีอาการ สถาบัน National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ได้กาหนดระยะเวลาสาหรับการบริหารจัดการต้ังแต่ผู้ป่วยมาถึง ห้องฉุกเฉิน และการให้ยา thrombolytic agent ในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองตีบหรืออดุ ตนั ระยะเฉยี บพลันให้มีประสทิ ธิภาพ ดงั ตารางตอ่ ไปนี้ Table 1. Emergency Department - Based Care Action Time Door to physician ≤ 10 minutes Door to stroke team ≤ 15 minutes Door to CT initiation (ไดร้ บั การทา CT) ≤ 25 minutes Door to CT interpretation (รายงานผล) ≤ 45 minutes Door to drug ≤ 60 minutes Door to stroke unit admission ≤ 3 hours

16 16 Key Word and Goal Stroke Fast Track 1. Act Fast Positive 2. ซกั ประวัติ Onset Stroke เข้าเกณฑ์ Stroke Fast Track หรือไม่ 3. รายงานแพทยเ์ จ้าของไข้ด่วนภายใน 10 นาที 4. ส่งปรึกษาแพทยอ์ ายรุ กรรมภายใน 15 นาที 5. Assess: V/S, N/S 6. พิจารณา 6.1. Basic life support / Advanced life support 6.2. Blood examination : DTX, BS, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, Coagulogram 6.3. EKG, ตดิ ต่อทา CT brain 6.4. On IVF, on N.S.S. lock 7. ประสานงาน : ICU N/S V/S LAB Nursing - GCS ≤10 - BP: SBP > 220 mmHg or - DTX, BS, CBC, BUN, Cr, - Keep SpO2 > 94% prevent DBP > 120 mmHg then Electrolyte, Coagulogram cytotoxic edema Repeat in 5 min (PT, INR) IICP - T: ≥ 37.5oC - BS ≤ 50 or ≥ 400 mg /dL - Bed rest Reduce O2 used - P: < 60 or >100/min - EKG: AF VF VT - NPO - Aspirate Risk: Low Fowler's position 15o - 30o - R: < 16 or > 20/min or - CT brain non contrast - Pressure sore Abnormal Breathing - UTI - Re-habitation - PT - Dysphagia Swallowing training ให้รายงานแพทยท์ นั ที

17 17 บรรณานุกรม จุฑาทิพย์ เทพสุวรรณ์ วนี ัส ลฬี หกุล และทพิ า ต่อสกลุ แกว้ . (2561). The Effects of Recurrent Prevention Program for Stroke Patients at a Tertiary Level Hospital in Nakhon Pathom Province. วารสารสมาคมโรคหลอดเลอื ดสมองไทย, 17(1), 5-16. ดามพันธ์ นิลายน. (2560). การดแู ลรักษาภาวะ TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) วารสารพยาบาล ตารวจ, 9(1), 106-113. ทศั นีย์ ตันติฤทธิศกั ดิ์ และธน ธีระวรวงศ. (2562). แนวทางการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตัน สาหรับแพทย์ (แพทยห์ ญงิ ทัศนียต์ นั ตฤิ ทธศิ กั ด์ิ & ธน ธีระวรวงศ Eds.). กรงุ เทพฯ: ธนาเพรส. นลนิ ี พสคุ นั ธภัค สายสมร บรสิ ทุ ธิ์ และวันเพญ็ ภญิ โญภาสกลุ . (2559). แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยโรคหลอด เลือดสมอง สาหรบั พยาบาลทว่ั ไป. กรงุ เทพฯ: สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข. พรรณวลยั ผดุงวณิชย์กุล. (2560). โรคหลอดเลอื ดสมอง (stroke). Retrieved 31 ธนั วาคม 2561 http://www.med.nu.ac.th/dpMed/ fileKnowledge/106_2017-08-19.pdf ภาควิชาวิสญั ญีวิทยา คณแพทยศาสตร์ศริ ิราชพยาบาล. (2558). แนวทางปฏิบตั ิเร่ือง: การประเมินและการ ดูแลผปู้ ว่ ยทไี่ ด้รับยาต้านการ ทางานของเกลด็ เลอื ดและยาปอ้ งกนั การแข็งตัว ของเลอื ดในช่วงกอ่ น การผา่ ตัด. กรงุ เทพฯ: มปท. โรงพยาบาลแพร่. (2560). แนวทางการดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ย โรคหลอดเลอื ดสมอง สาหรบั เจ้าหน้าท่ใี นโรงพยาบาล ชุมชน และ โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพประจาตาบล. แพร่: มปท. โรงพยาบาลสระบรุ .ี (2560). คูม่ อื แนวทางการดแู ลการับ-สง่ ต่อ-รบั กลบั เครอื ข่ายบริการโรคหลอดเลอื ดสมอง เขต 4. สระบรุ ี: มปท. ศูนยโ์ รคหลอดเลอื ดสมอง โรงพยาบาลศริ ริ าช. (2561). สถานการณป์ จั จบุ ันของโรคหลอดเลือดสมอง. Retrieved 31 ธนั วาคม 2561 http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e- pl/admin/article_files/1256_1.pdf ศนู ยโ์ รคหลอดเลอื ดสมอง โรงพยาบาลศริ ิราช. (2562). อาการท่ีน่าสงสัยว่าจะเปน็ โรคหลอดเลือดสมอง. Retrieved 31 ธนั วาคม 2562, from https://www.sirirajstrokecenter.org/2018/539.html สวงิ ปนั จัยสหี ์ นครชัย เผือ่ นปฐม และกลุ พฒั น์ วีรสาร. (2556). แนวทางเวชปฏบิ ตั ิโรคหลอดเลอื ดสมองแตก สาหรบั แพทย.์ กรงุ เทพฯ: ธนาเพรส. สิรริ ตั น์ ลีลาจรสั และจริยา วริ ฬุ ราช. (2550). โรคหลอดเลอื ดสมอง: การใหก้ ารพยาบาลและคาแนะนาแก่ ผ้ปู ่วย Stroke: Nursing Care and Advice. วารสารพยาบาลตารวจ, 21(3) 80-93. สรุ พนั ธ์ สทิ ธสิ ขุ . (2555). แนวทางเวชปฏิบตั สิ าหรบั ดแู ลผปู้ ว่ ยภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะชนดิ Atrial fibrillation ในประเทศไทย. กรงุ เทพฯ: สมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแห่งประเทศไทยในพระบรม ราชปู ถมั ภ์. เสาวลกั ษณ์ กองนลิ . (2557). การพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองตบี . วารสารสมาคมเวชศาสตรป์ ้องกัน แหง่ ประเทศไทย, 4(1), 90-97.

18 18 ภาคผนวก แนวทางการประเมินผู้ปว่ ยทางระบบประสาท (Neurological assessment) 1. ประเมนิ ระดบั การเปลีย่ นแปลงของความรสู้ ึกตวั 1.1. โดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) ซ่ึงมีคะแนนรวมสงู สดุ = 15 คะแนน การลืมตา (eye opening) - ลืมตาไดเ้ อง 4 คะแนน 3 คะแนน - ลมื ตาเมือ่ เรยี ก 2 คะแนน - ลมื ตาเมอ่ื รสู้ ึกเจบ็ ปวด 1 คะแนน - ไมล่ ืมตาเลย 5 คะแนน การตอบสนองตอ่ การเรียกหรอื การพดู (verbal) - พูดคยุ ไดไ้ มส่ บั สน 4 คะแนน 3 คะแนน - พูดคยุ ได้แต่สบั สน 2 คะแนน - พดู เปน็ คา ๆ 1 คะแนน - ส่งเสยี งไม่เปน็ คาพดู - ไมอ่ อกเสียงเลย 6 คะแนน 5 คะแนน การเคลือ่ นไหวทดี่ ที ่สี ดุ (movement) - ทาตามคาสง่ั ได้ 4 คะแนน 3 คะแนน - ทราบตาแหน่งทเี่ จบ็ 2 คะแนน 1 คะแนน - ชักแขน ขาหนเี มอ่ื เจบ็ - แขนงอผิดปกติ - แขนเหยยี ดผดิ ปกติ - ไม่เคล่ือนไหวเลย หมายเหตุ : ลมื ตาโดยไมม่ ี Response เลย ให้ 1 คะแนน : ถ้าใส่ท่อชว่ ยหายใจใส่ VT : การประเมินแขนขา ให้ประเมินแขนขาขา้ งทดี่ ที สี่ ดุ 1.2. ขนาดรมู า่ นตา และปฏกิ ิรยิ าต่อแสง หมายเหตุ : การประเมินขนาดของรมู า่ นตา ประเมินขนาดของรมู ่านตากอ่ นรมู า่ นตากระทบแสงไฟ ฉาย โดยให้บนั ทึกตัวยอ่ ดังนี้ R = react to light normal หมายถงึ มีปฏิกริ ิยาตอ่ แสงไฟฉาย S = sluggish หมายถงึ มปี ฏกิ ริ ิยาตอ่ แสงไฟฉายชา้ N = no react to light หรือ F= Fixed หมายถึง ไม่มปี ฏกิ ิรยิ าตอ่ แสงไฟฉาย

19 19 C = close หมายถงึ เมอื่ ตาปิด 1.3 กาลงั ของแขน ขา (Motor power) มี 6 ระดับ Grade 0-5 - Grade 0 หมายถึง ไม่มกี ารเคลอ่ื นไหว - Grade 1 หมายถงึ กระดกิ นว้ิ ได้ - Grade 2 หมายถงึ ขยับได้ตามแนวราบ - Grade 3 หมายถงึ ยกแขนตา้ นแรงไมไ่ ด้ - Grade 4 หมายถงึ ยกแขนตา้ นแรงไดเ้ ล็กนอ้ ย - Grade 5 หมายถึง กาลงั ปกติ หมายเหตุ : ตอ้ งประเมนิ แขน ขา ทง้ั 2 ขา้ ง 1.4 สญั ญาณชีพ 1.4.1 อุณหภูมิร่างกาย (temperature = T) ถา้ T ≥ 37.5 องศาเซลเซียส ให้รายงานแพทย์ 1.4.2 ชีพจร (pulse = P) ถา้ P < 60 คร้งั ตอ่ นาที หรือ > 100 ครัง้ /นาที ให้รายงานแพทย์ 1.4.3 อัตราการหายใจ ( RR = respiratory rate) ถ้า RR < 16 ครั้ง/นาที และ > 20 คร้ัง/นาที หรือ แบบแผนการหายใจที่ผดิ ปกติให้รายงานแพทย์ 1.4.4 ความดนั โลหิต (blood pressure = BP) ถ้า SBP > 220 mmHg หรอื DBP > 120 mmHg (SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure) วัด 2 คร้ัง ห่าง กนั 5 นาที ใหร้ ายงานแพทย์ ทนั ที 1.4.5 ระดบั ความอิ่มตัวของออกซเิ จนทเี สน้ เลอื ดแดงสว่ นปลาย (SpO2) ให้ keep SpO2 > 94% 2 สังเกตและบันทึกอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure: IICP) เช่น ระดบั ความรสู้ ึกตัวเปลย่ี นแปลง ปวดศรี ษะ คลื่นไส้ อาเจยี นอยา่ งรุนแรง ตาพรา่ มวั ชัก เกร็ง กระตกุ และ ลักษณะการหายใจทีผ่ ิดปกติ pulse pressure กว้าง (SBP-DBP > 60 mmHg) ถา้ พบอาการดังกล่าวให้รายงานแพทย์ ทันที พร้อมมกี ารบริหารจดั การช่วยเหลอื โดยการจัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา จัดใหศ้ รี ษะอยใู่ นแนวตรง หลีกเลี่ยง การพบั งอ หรือ บดิ เอียงศีรษะ หลีกเลยี่ งการงอข้อสะโพก มากกว่า 90 องศา หลีกเลี่ยงการกดทับ หลอดเลือดบริเวณ คอ เช่น การใส่ hard collar, soft collar หลีกเล่ยี งการผกู ท่อช่วยหายใจ หรือ tracheostomy tube ท่ีแนน่ เกนิ ไป ดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง 3 สังเกตอาการ progressive stroke, complete stroke และ recurrent stroke เช่น แขนขา ชา อ่อนแรง ขา้ งใดข้างหนึ่ง ปากเบี้ยว พูดไมช่ ัด พูดไมไ่ ด้ หรือฟังไมเ่ ขา้ ใจเพิ่มมากขึน้ 4 ซักประวัติเก่ียวกับปัจจัยเส่ียงท่ีช่วยสนับสนุนการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ ไขมันในเลือดสงู สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เปน็ ตน้ 5 การตรวจร่างกาย ใช้แบบประเมิน NIHSS เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรือ อุดตนั ประเมนิ โดยแพทยห์ รอื พยาบาล แลว้ แต่บริบทของโรงพยาบาล

20 20 Neurological Observation Sheet

21 21 แนวทางการส่งตอ่ โรงพยาบาลท่ีมีศกั ยภาพสงู กว่า กรณที ่ีแพทยพ์ จิ ารณาความจาเปน็ ในการสง่ ตอ่ ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดสมอง ไปสถานบริการทม่ี ี ศกั ยภาพสูงกวา่ และสามารถให้การบรกิ ารการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองตีบอุดตัน ดว้ ยการฉีดยาละลายลม่ิ เลือดทางหลอดเลอื ดดาพยาบาลทีด่ ูแลควรศึกษาเกีย่ วกับสถานบริการทเ่ี กยี่ วข้องหรอื ใกล้เคยี ง รวมทัง้ วางแผน กจิ กรรมทางการพยาบาลทเี่ หมาะสม กอ่ นมกี ารเคล่อื นยา้ ยผปู้ ่วย กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ขอ้ มูลแก่ผปู้ ว่ ย/ญาติ ถงึ แผนการรักษาทแ่ี พทย์ระบุไว้ในเวชระเบยี น และใหพ้ บแพทย์เพอื่ อธบิ าย ถงึ ความจาเป็น ทต่ี ้องสง่ ต่อไปรักษายังสถานบริการท่มี ีศักยภาพสูงกวา่ และเปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ่วย/ญาติ มสี ่วนรว่ มในการตดั สินใจในการรักษาพยาบาล 2. การเตรียมการสง่ ต่อ 2.1 รายงานสง่ ตอ่ อาการของผู้ป่วยเพื่อการดแู ลรกั ษาตอ่ เน่ือง 2.2 เตรยี มอปุ กรณ์ท่จี ะต้องตดิ ตวั ไปกับผู้ป่วยและอปุ กรณ์สาหรบั การเคล่ือนยา้ ยท่ีถูกต้อง เพื่อความ ปลอดภยั ของผ้ปู ว่ ย เช่น เตรยี มอุปกรณแ์ ละใหอ้ อกซิเจนระหว่างการเคล่ือนยา้ ย ในกรณผี ปู้ ว่ ยมี อาการภายใน 72 ช่ัวโมง เพ่ือป้องกัน Cytotoxic edema คือเป็นการบวมของสมองท่เี กดิ จาก การสะสมของเหลวภายในเซลล์ (intracellular accumulation) มกั เกดิ ในกรณีทีม่ ีการบาดเจ็บ ของเซลล์ (cellular injury) เช่น การขาดเลือดหรือออกซิเจนของสมอง ( Generalized hypoxic/ ischemic injury) 2.3 เตรียมผปู้ ่วย บุคลากร พาหนะ และข้อมลู เอกสารที่เกยี่ วข้องในการสง่ ต่อ 2.4 ให้ขอ้ มูลเกย่ี วกับการรักษาพยาบาล และคา่ รกั ษาพยาบาล 2.5 ส่งต่อผปู้ ว่ ยและญาติ พร้อมแบบฟอรม์ /เอกสารการสง่ ต่อของแพทย์

22 22 แนวทาง/ปฏิบตั ิทเ่ี ก่ยี วขอ้ งสาหรบั ผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง 1. แนวทางพยาบาลโรคหลอดเลอื ด สมอง สาหรับพยาบาลทั่วไป แนวทางการส่งเสริมการกลนื อยา่ ง QR code ปลอดภัยในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ด QR code สมองท่ีมีภาวะกลนื ลาบาก สาหรบั พยาบาล แนวทางการรักษาโรคหลอดเลอื ด สมองตีบหรืออดุ ตนั สาหรั บแพทย์ QR code

23