สาขาทันตกรรมบดเคี้ยว (OCCLUSION DENTISTRY)

แนวทางปฏบิ ตั ใิ นผู้ป่ วยทมี่ อี าการปวดจากความผิดปกตขิ องข้อตอ่ ขากรรไกรและระบบบดเคยี้ ว TMD Patient Assessment Yes No TMD Diagnosis Surgical Treatment planning Refer to Physician Refer to Specialist Conservative Hot moist application Antiinflammation Drug Follow up Patient Evaluation Response No Response Patient Refer to Specialist (Occlusion) Instruction

แนวทางปฏิบัติในผู้ป่ วยที่มีความผิดปกตขิ องข้อต่อขากรรไกรและระบบบดเคีย้ ว (Temporomandibular Disorders,TMD) ความผิดปกตบิ รเิ วณขมบั -ขากรรไกรหรือทีเอม็ ดี (Temporomandibular disorders; TMD) เป็นคารวมๆ ท่ีกลา่ วถงึ ความผดิ ปกตใิ นการทางานของขอ้ ตอ่ ขากรรไกรและกลา้ มเนือ้ บดเคยี้ ว ตลอดจน อวยั วะโครงสรา้ งอ่ืนๆ ท่ีเก่ียวขอ้ ง - ทีเอ็มดีเป็นหนง่ึ ในความเจ็บปวดใบหนา้ -ชอ่ งปาก (Orofacial Pain) ท่ีไมม่ ีสาเหตจุ ากฟัน (Non-dental origin) ท่ีพบบอ่ ยท่ีสดุ อาการท่ีพบไดบ้ อ่ ยในผปู้ ่วยทีเอ็มดีไดแ้ ก่ อาการปวดขากรรไกร ปวดหู ปวดศีรษะ และปวดใบหนา้ - ทีเอ็มดีอาจแบง่ อาการและอาการแสดงไดเ้ ป็น 2 กลมุ่ ใหญ่ๆ คือ 1. ความเจ็บปวด (Pain) ไดแ้ ก่ อาการปวดกลา้ มเนือ้ (Muscle pain) อาการปวดขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (TMJ pain) อาการปวดศรี ษะ เป็นตน้ 2. การทางานท่ีผดิ ปกติ (dysfunction) จาแนกยอ่ ยไดเ้ ป็น 2.1 มีเสียงในขอ้ ตอ่ ขากรรไกร ( TMJ sounds) เชน่ เสียงคลิก (clicking) 2.2 การอา้ ปากท่ีไมส่ มมาตร (asymmetrical jaw movement) 2.3 การอา้ ปากไดจ้ ากดั (limited mouth opening) 2.4 การอา้ ปากคา้ ง (open-locking) หรือหบุ ปากไดล้ าบาก ปัจจยั หลกั ท่ีเป็นตวั บง่ ชีว้ ่าผปู้ ่วยตอ้ งการการรกั ษาหรอื ไมค่ ือ ระดบั อาการปวด สาเหตุ ของ Temporomandibular disorders ปัจจบุ นั เป็นท่ียอมรบั ว่าสาเหตขุ องทีเอ็มดีนนั้ มีลกั ษณะเป็นสหปัจจยั (multifactorial etiology) โดย อาจเรียกปัจจยั ตา่ งๆ เหลา่ นนั้ วา่ เป็นปัจจยั รว่ ม (contributing factors) ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การเกิดทีเอ็มดี

ความสาเรจ็ ในการรกั ษาทีเอ็มดขี นึ้ กบั ความสามารถในการระบปุ ัจจยั รว่ มตา่ งๆ ของผปู้ ่วยแลว้ กาจดั หรอื ควบคมุ แตล่ ะปัจจยั ดงั กลา่ ว อาจแบง่ ปัจจยั รว่ มออกไดเ้ ป็น 3 กลมุ่ คือ 1. ปัจจยั โนม้ รบั โรค (predisposing factors) คอื ปัจจยั ท่ีทาใหม้ ีโอกาสเส่ียงท่ีจะเป็นทีเอ็มดีมาก (increase the risk of TMD) ไดแ้ ก่ โรคทางระบบ เชน่ ขอ้ ตอ่ เส่ือม สภาวะจิตใจ อปุ นสิ ยั โครงสรา้ งของผปู้ ่วย เชน่ การสบฟันท่ีผดิ ปกติ ความผิดปกตขิ องการเจรญิ เตบิ โต 2. ปัจจยั ก่อเกิด (initiating factors1) คือ ปัจจยั ท่ีทาใหเ้ กิดทีเอ็มดี (cause the onset of TMD)ไดแ้ ก่ การบาดเจบ็ และภยนั ตรายทงั้ ทางตรงและทางออ้ ม เชน่ อบุ ตั เิ หตบุ รเิ วณใบหนา้ และศีรษะ อปุ นสิ ยั การทางานนอกหนา้ ท่ี เชน่ นสิ ยั กดั เนน้ ฟัน การนอนกดั ฟัน เป็นตน้ 3. ปัจจยั ซา้ เตมิ (perpetuating factors) คือ ปัจจยั ท่ีขดั ขวางทาใหอ้ าการเหลา่ นนั้ ไมห่ ายหรือทาให้ อาการลกุ ลาม (interfere with healing or enhance the progression of TMD) ไดแ้ ก่ - ปัจจยั ทางอารมณ์ (emotional factors) - ปัจจยั ทางสงั คม (social factors) เชน่ ความตอ้ งการความรกั ความเอาใจใส่ - อปุ นสิ ยั การทางานนอกหนา้ ท่ีตา่ งๆ (parafunctional habits) เชน่ การนอนกดั ฟัน การกดั เนน้ ฟันขณะทางาน การใชห้ แู ละไหลห่ นีบโทรศพั ทไ์ ว้ - การทรงทา่ ผิดปกติ (abnormal head posture) ทงั้ นีเ้ น่ืองจากแนวคิดปัจจบุ นั ในเร่อื งของสมฏุ ฐานของทีเอ็มดนี นั้ ยดึ หลกั แบบจาลองชีวสงั คมจิตวทิ ยา (Biopsychosocial model) กลา่ วคือสาเหตขุ องทีเอ็มดมี ีหลายสาเหตุ (multifactorial etiology) ท่ีมาเก่ียวขอ้ ง โดยท่วั ไปไมส่ ามารถบง่ ชีไ้ ดว้ า่ ปัจจยั ใดปัจจยั หน่งึ เป็นสาเหตขุ องทีเอม็ ดี ดงั นนั้ เม่ือทาการตรวจ ประเมิน และใหก้ ารวินจิ ฉัยจงึ ตอ้ งใชค้ วามละเอียดรอบคอบในการซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกายตลอดจนใหก้ ารรกั ษา โดยการควบคมุ ปัจจยั ทกุ ๆ ดา้ นท่ีเก่ียวขอ้ ง โดยมีขนั้ ตอนในการตรวจรกั ษาดงั ตอ่ ไปนี้ 1. การซักประวัตแิ ละตรวจคัดกรอง

การซกั ประวตั ิครา่ วๆ (screening history) ประกอบดว้ ยคาถามท่ีเก่ียวขอ้ งกบั ทีเอ็มดีโดยทนั ตแพทย์ อาจถามผปู้ ่วยโดยตรงหรือใชแ้ บบสอบถามใหผ้ ปู้ ่ วยตอบก่อนพบทนั ตแพทย์ ตัวอยา่ ง 1. ทา่ นรูส้ กึ ปวดขากรรไกรหรอื บรเิ วณหนา้ รูหขู ณะอา้ ปากหรอื อา้ ปากลาบากหรือไม่ เชน่ เวลาหาวนอน 2. ทา่ นมีอาการขากรรไกรคา้ งหรอื ติดขดั หรือไม่ 3. ทา่ นมีอาการปวดหรอื ตดิ ขดั เวลาเคยี้ วอาหาร พดู หรือ ขณะใชข้ ากรรไกรหรือไม่ 4. ทา่ นไดย้ นิ เสียงบรเิ วณขอ้ ตอ่ ขากรรไกรขณะใชข้ ากรรไกรหรือไม่ 5. ทา่ นรูส้ กึ เม่ือย ตงึ หรือลา้ ท่ีบรเิ วณขากรรไกรเป็นประจาหรือไม่ 6. ทา่ นมีอาการปวดในหู หรอื บรเิ วณหู ขมบั หรือแกม้ หรือไม่ 7. ทา่ นมีอาการปวดศีรษะ ปวดคอ หรอื ปวดฟันเป็นประจาหรอื ไม่ 8. ทา่ นไดร้ บั บาดเจ็บบรเิ วณศรี ษะ คอ หรือขากรรไกร เม่ือเร็วๆ นีห้ รือไม่ 9. ทา่ นรูส้ กึ ว่าการสบฟันของทา่ นเปล่ียนไปหรอื ไม่ ทา่ นเคยไดร้ บั การบาบดั รกั ษาความเจ็บปวดบรเิ วณในหนา้ หรือขากรรไกรหรือไม่ หากผปู้ ่ วยตอบวา่ ใช่ มากกวา่ 6 ขอ้ แสดงวา่ ผตู้ อบมีแนวโนม้ ท่ีจะเป็นทีเอม็ ดี 2.การซักประวัตแิ ละตรวจโดยละเอียด - การตรวจผปู้ ่วยในคลินิก ทนั ตแพทยค์ วรน่งั หนั หนา้ หาผปู้ ่ วย - การซกั ประวตั โิ ดยท่วั ไปมกั สอบถามใหท้ ราบถงึ อาการสาคญั (chief complaints) ตาแหนง่ ท่ีมี อาการ (location) ความเป็นมาของอาการเพ่ือใหท้ ราบปัจจยั รว่ ม (contributing factors) ท่ีทาให้ เกิดอาการ ความเรอื้ รงั ของอาการ (chronicity) โดยตงั้ คาถามหวั ขอ้ ตา่ งๆ ตอ่ ไปนี้ - ประวตั ขิ องอาการปัจจบุ นั (present illness) คือ ประวตั ิความเป็นมาของอาการสาคญั เพ่ือให้ ทราบการเรม่ิ ตน้ (onset) ของอาการ และประวตั กิ ารตรวจ - อาการปัจจบุ นั (Current symptoms) คือ ลกั ษณะรายละเอียดอาการของผปู้ ่วยขณะท่ีมาพบทนั ตแพทย์ - ตาแหนง่ ท่ีมีอาการ (Location) ” - ระยะเวลาท่ีมีอาการ (Duration) เจบ็ /ปวดแตล่ ะครงั้ นานเทา่ ไร

- ลกั ษณะของอาการปวด (Character) อาจบอกผปู้ ่วยใหอ้ ธิบายลกั ษณะของอาการ เชน่ ปวด (aching) ปวดตอื้ ๆ (dull) ปวดต๊บุ (throbbing) ปวดแปล๊บ (sharp, shooting) ปวดเหมือน ไฟช๊อต (electrical-like) ปวดตงึ ๆ (tension-like) เป็นตน้ สาหรบั ผปู้ ่วยทีเอ็มดี มกั ปวดตือ้ ๆ หรอื รูส้ กึ ตงึ กลา้ มเนือ้ - ความรุนแรงของอาการ (Quality of pain) ใหผ้ ปู้ ่วยระบคุ วามรุนแรงของอาการโดยเฉพาะอยา่ งย่งิ ความเจ็บปวดเป็นตวั เลขโดยใช้ Numerical rating scale หรือ NRS ซ่งึ มีหลกั การวดั ดงั นี้ ให้ ผปู้ ่วยบอกระดบั ความเจบ็ ปวดเป็นตวั เลขจาก 0 ถงึ 10 โดย 0 หมายถงึ no pain หรอื ไม่ เจบ็ ปวด เลย และ 10 หมายถงึ the worst pain ever imagine ทนั ตแพทยส์ ามารถจาแนกระดบั ความ รุนแรงของอาการ (severity) ได้ 3 ระดบั คือนอ้ ยหรือ mild (1-3) ปานกลางหรือ moderate (4-6) และรุนแรงหรือ severe (7-10) - ความถ่ีของอาการปวด (Frequency) และชว่ งเวลาท่ีมีอาการใน 24 ช่วั โมง - ปัจจยั เหตทุ ่ีทาใหเ้ กิดอาการปวด (Etiologic factors) - ส่งิ กระตนุ้ (Triggers) คือส่ิงท่ีนาซ่งึ อาการของผปู้ ่วยจากภาวะท่ีไมม่ ีอาการ - ปัจจยั กาเรบิ (Aggravating factors) คอื ปัจจยั ใดๆ ท่ีทาใหอ้ าการของโรคกาเรบิ หรอื มีความรุนแรง มากขนึ้ - ปัจจยั บรรเทา (Alleviating factors) คอื ปัจจยั ใดๆ ท่ีช่วยบรรเทาอาการของโรคหรือลดระดบั ความ รุนแรงของอาการลง เชน่ การไมอ่ า้ ปาก การประคบดว้ ยนา้ อนุ่ การลดระดบั ความเครียด - ประวตั กิ ารรกั ษาท่ีผ่านมา (Past treatment history) - ประวัตทิ างการแพทย์ (Past medical history) สขุ ภาพโดยท่วั ไป (General health) ของผปู้ ่ วย โรคประจาตวั หรือโรคทางระบบบางอยา่ ง - การทบทวนทางระบบ (Review of system) โรคขอ้ อกั เสบท่วั ไป (Generalized arthritis) อาการปวดศีรษะ (Headache disorders) ตา่ งๆ เชน่ ไมเกรน tension headache โรคทางหู คอ จมกู เชน่ การตดิ เชือ้ โพรงอากาศของจมกู (Sinus infection) โรคหู (Ear disease) และปัญหาของสายตา (Eye problems) โรคระบบทางเดนิ อาหาร - ประวัตกิ ารบาดเจ็บ (Trauma history)

- ประวัตคิ รอบครัว (Family history) ประวตั ขิ องบคุ คลในครอบครวั ท่ีมีอาการคลา้ ยคลงึ หรอื เก่ียวขอ้ งกบั อาการสาคญั ของผปู้ ่วย - ประวัตอิ ุปนิสัย (Habit history) ซกั ถามผปู้ ่วยเก่ียวกบั อปุ นสิ ยั ตา่ งๆ ทงั้ ท่ีเกิดขนึ้ เวลากลางวนั (daytime) และขณะหลบั (sleep) เชน่ การขบเนน้ (clenching) การกดั ถฟู ัน (grinding) การนอนกดั ฟัน (sleep bruxism) ความตงึ ของใบหนา้ /คอ (facial/cervical tension) การวางตาแหนง่ ของลนิ้ ท่ีผิดปกติ (abnormal tongue posture) การเคยี้ วหมากฝร่งั (gum chewing) การเคยี้ วอาหารขา้ งเดียว (unilateral chewing) การกดั เลบ็ /รมิ ฝีปาก (nail/lip biting) การใช้ หแู ละไหลห่ นีบโทรศพั ท์ (telephone cradling) และการใชค้ อมพวิ เตอร์ (computer use) - ประวัตทิ างจติ วทิ ยา (Psychological history)  ผลกระทบของอาการสาคญั ตอ่ การทางาน  ผลกระทบของอาการสาคญั ตอ่ ครอบครวั  สภาวะของอารมณแ์ ละจิตใจ (Emotional/mental status) ซมึ เศรา้ หงดุ หงิด ความคดิ เก่ียวกบั การทารา้ ยตวั เอง ความกลวั วิตกกงั วลตา่ งๆ โดยสรุป การซกั ประวตั ผิ ปู้ ่วยท่ีมีอาการเจ็บปวดบรเิ วณใบหนา้ -ช่องปากมี 2 ประเภทคือ 1. เพ่ือคดั กรองวา่ เป็นผปู้ ่วยทีเอ็มดีหรือไม่ 2. สาหรบั ผปู้ ่วยทีเอ็มดีนนั้ จะซกั ประวตั โิ ดยละเอียดเพ่ือทราบอาการสาคญั ตลอดจนขอ้ มลู อ่ืน สาหรบั การวิเคราะหใ์ หไ้ ดค้ าวินิจฉยั แยกโรค รวมถงึ ปัจจยั รว่ มตา่ งๆ ดงั กรณีศกึ ษาตอ่ ไปนี้ ทงั้ นี้ การซกั ประวตั จิ งึ เป็นเพียงการใหข้ อ้ มลู ประกอบการวนิ ิจฉยั ท่ีสาคญั แตก่ ารวนิ จิ ฉยั ท่ีถกู ตอ้ ง ยงั ตอ้ งอาศยั ขอ้ มลู จากการตรวจทงั้ ภายใน และภายนอกชอ่ งปาก รวมถึงการตรวจเพ่มิ เตมิ ในบางกรณีดว้ ยซ่งึ จะ มีรายละเอียดในบทตอ่ ไป 3.การตรวจประเมนิ ความผิดปกตบิ ริเวณขมับ-ขากรรไกร แบง่ เป็นการตรวจภายนอกช่องปากและการตรวจภายในชอ่ งปาก 3.1 การตรวจภายนอกช่องปาก

ประกอบดว้ ย การตรวจดลู กั ษณะภายนอกของผปู้ ่ วย การคลากลา้ มเนือ้ โดยเฉพาะกลา้ มเนือ้ บดเคีย้ ว และขอ้ ตอ่ ขากรรไกร การตรวจการเคล่ือนท่ีของขากรรไกร และการตรวจเสียงของขอ้ ตอ่ ขากรรไกร นอกจากนี้ ยงั มีการตรวจนอกชอ่ งปากอ่ืนๆ ท่ีจะทาเม่ือตอ้ งการขอ้ มลู เพ่มิ เตมิ หรอื มีขอ้ บง่ ชี้ เชน่ การตรวจการทางานของ เสน้ ประสาทสมอง การตรวจการทางานของกลา้ มเนือ้ คอ การตรวจลักษณะภายนอก 1. หู : ตรวจดหู สู ว่ นนอก (extermal ears), ใบหู (Pinna) รูหู (Canal) การติดเชือ้ ของหู เช่น otitis media 2. ตา : ตรวจดโู ครงสรา้ งของตา เชน่ รูมา่ นตา (Pupil) เย่ือตา (Conjunctiva) กระจกตา (Cornea) การ ตดิ เชือ้ ของตา เชน่ conjunctivitis, กระจกตาอกั เสบ (ceratitis) 3. การตรวจตอ่ มนา้ ลาย 3.1 ตอ่ มนา้ ลายหนา้ หู (Parotid gland) 3.2 ตอ่ มนา้ ลายใตข้ ากรรไกร (Submandibular glands) 4. ตอ่ มนา้ เหลืองบรเิ วณลาคอ (Cervical lymphatics) 5. Facial symmetry : ตรวจดคู วามสมมาตรของใบหนา้ และระนาบบดเคยี้ ว (occlusal plane) การโต เกินของกลา้ มเนือ้ (muscle hypertrophy) ความเบ่ยี งเบนของคาง (chin deviation) การตรวจกล้ามเนือ้ บดเคีย้ ว (Muscular Examination) การคลากลา้ มเนือ้ ภายนอกช่องปาก (Extraoral muscle palpation) โดยทดลองกดดว้ ยแรงประมาณ 2 กก. ลงบนบรเิ วณกลา้ มเนือ้ ท่ีไมน่ า่ จะพบอาการกดเจบ็ 0 คือ ผปู้ ่วยรูส้ กึ วา่ มีเพียงแรงกด 1 คอื ผปู้ ่วยบอกวา่ เจ็บ แตไ่ มม่ ีปฏิกิรยิ าหลบเล่ียงแรงกด 2 คอื ผปู้ ่วยบอกวา่ เจ็บโดยไมต่ อ้ งถาม 3 คอื ผปู้ ่วยบอกวา่ เจ็บ และหลีกเล่ียงแรงกด หรือขณะถกู กดมีการกระพริบหรือขยบั ตา (papillary reflex) กล้ามเนือ้ ทตี่ รวจ

 กล้ามเนือ้ ขมับ (Temporalis muscle) ประกอบดว้ ย 3 fibers คอื anterior middle และ posterior  กล้ามเนือ้ แมสซีเตอร์ (Masseter muscle) ประกอบดว้ ย deep part และ superficial part  Sternocleidomastoid muscle  Upper trapezius muscle : upper cervical and upper shoulder area  Suboccipital area : Suboccipital muscles กรณีท่ีกลา้ มเนือ้ มดั นนั้ ไมส่ ามารถคลาจากภายนอกได้ ใหท้ า Provocative test ตารางท่ี 1 การทดสอบกระตุ้นให้ปรากฏ (provocative test) การทดสอบ วิธีตรวจ กระตนุ้ Opening against resistance ใชม้ ือหน่ึงประคองศีรษะ บอกผปู้ ่ วยใหอ้ า้ - Inferior belly of lateral ปากขณะท่ีผตู้ รวจใชน้ ิ้วโป้งดนั ปลายคาง pterygoid ตา้ นการเคลื่อนท่ี - Anterior digastric Protruding against resistance ใชม้ ือหน่ึงประคองศีรษะผปู้ ่ วยไมใ่ หห้ นา้ - Inferior belly of lateral Closing against resistance Loading TMJ หงาย อีกมือเชยคาง บอกผปู้ ่ วยใหย้ นื่ pterygoid ขากรรไกรมาขา้ งหนา้ ขณะท่ีผตู้ รวจใช้ นิ้วโป้งดนั ปลายคางตา้ นการเคลอ่ื นท่ี ใชม้ ือหน่ึงประคองศีรษะผปู้ ่ วยไม่ใหห้ นา้ - Masseter หงายบอกผปู้ ่ วยใหอ้ า้ ปากกวา้ งประมาณ 30 - Medial pterygoid มม. ผตู้ รวจใชน้ ิ้ว 2 นิ้วกดที่ปลายฟันหนา้ - Anterior part of temporalis ล่าง ขณะท่ีผปู้ ่ วยกดั ฟันข้ึน ใหผ้ ปู้ ่ วยกดั ไมก้ ดลิน้ ฝั่งตรงขา้ มกบั ขอ้ ต่อ TMJ (When cannot reproduce TMJ ขา้ งที่ตอ้ งการทดสอบ pain during routine extraoral palpation) การคลาข้อต่อขากรรไกร - ดา้ นขา้ ง (lateral pole) ใหว้ างนิว้ ชีไ้ วต้ รงหนา้ ตง่ิ หบู นขอ้ ตอ่ ขากรรไกรของผปู้ ่วย บอกใหผ้ ปู้ ่วยคอ่ ยๆ อา้ ปาก จนผตู้ รวจรูส้ กึ วา่ lateral pole ของ condyle เคล่ือนมาทางดา้ นหนา้ การคลาจะใชแ้ รง ประมาณ 1 กก. และขณะคลาใหใ้ ชม้ ืออีกขา้ งหน่งึ ประคองศีรษะไว้

- ดา้ นหลงั (posterior pole) คลาได้ 2 วิธี คอื 1. ใหผ้ ปู้ ่วยอา้ ปากเลก็ นอ้ ย เยือ้ งขากรรไกรไปดา้ นตรงขา้ มกบั ท่ีตอ้ งการตรวจ ใชน้ วิ้ ชีค้ ลาบรเิ วณ ดา้ นทา้ ยของขอ้ ตอ่ ขากรรไกร 2. การคลาในรูหู ใชป้ ลายนวิ้ กอ้ ยขวาสอดเขา้ ไปในรูหซู า้ ยของผปู้ ่วย และใชป้ ลายนิว้ กอ้ ยซา้ ยสอด เขา้ ไปในรูหขู วาของผปู้ ่วย หนั ปลายนิว้ มาทางผตู้ รวจ แลว้ จงึ บอกใหผ้ ปู้ ่วยคอ่ ยๆ อา้ ปาก เพ่ือให้ นวิ้ รูส้ กึ ถงึ การเคล่ือนท่ีของขอ้ ตอ่ ขากรรไกร จากนนั้ ใหผ้ ปู้ ่ วยกดั ฟันแนน่ แลว้ ใชน้ วิ้ ออกแรงกด ออกมาดา้ นหนา้ สงั เกตดวู าผปู้ ่วยมีอาการเจ็บหรือไม่ การตรวจการเคล่อื นทข่ี องขากรรไกร (Mandibular motion) 1. ระยะการอา้ ปาก การวดั ระยะตา่ งๆ ตอ่ ไปนี้ 1.1.ระยะการอา้ ปากสดุ โดยไมม่ ีอาการเจบ็ (Maximum pain free opening) คือ ระยะการอา้ ปากกวา้ งท่ีสดุ ท่ีผปู้ ่วยทาไดเ้ องโดยไมม่ ีความรูส้ กึ เจ็บปวด หรือไมส่ บายใดๆ 1.2.ระยะการอา้ ปากสดุ โดยผปู้ ่วยเอง (Maximum active opening) คอื ระยะท่ีผปู้ ่ วยอา้ ปากกวา้ ง ท่ีสดุ ไดเ้ อง ถงึ แมจ้ ะมีอาการเจบ็ ปวดรว่ มดว้ ย 1.3.ระยะการอา้ ปากสดุ โดยผตู้ รวจทาให้ (Maximum passive opening) จะทาเฉพาะกรณีท่ี maximum active opening นอ้ ยกวา่ 40 มลิ ลเิ มตร หรือสงสยั วา่ การอา้ ปากไดจ้ ากดั ของผปู้ ่วยมี สาเหตมุ าจากกลา้ มเนือ้ 1.4.ระยะการเคล่ือนของขากรรไกรลา่ งไปดา้ นขา้ งซา้ ยและขวา (Maximum left and right lateral excursion) 1.5.ความรูส้ กึ ขณะอา้ ปากสดุ (End feel) - Soft end feel ผตู้ รวจรูส้ กึ วา่ สามารถดนั ใหผ้ ปู้ ่ วยอา้ ปากกวา้ งขนึ้ ไดโ้ ดยงา่ ย ซง่ึ อาจชีใ้ หเ้ หน็ วา่ อาการอา้ ปากไดจ้ ากดั นีม้ ีสาเหตมุ าจากความผดิ ปกติของกลา้ มเนือ้ - Hard end feel ผตู้ รวจรูส้ กึ วา่ ไมส่ ามารถดนั ใหผ้ ปู้ ่ วยอา้ ปากกวา้ งขนึ้ ไดอ้ ีกหรือสามารถดนั ได้ อีกเพียงเล็กนอ้ ย อาจชีใ้ หเ้ ห็นวา่ อาการอา้ ปากไดจ้ ากดั มีสาเหตมุ าจากขอ้ ตอ่ ขากรรไกร เชน่ ขอ้ ยดึ (ankylosis) หรือ TMJ disc displacement without reduction

2. การเฉของขากรรไกรขณะอา้ ปาก 2.1.Straight คอื ไมม่ ีการเฉของขากรรไกรขณะอา้ ปาก หรืออา้ ปากไดต้ รง 2.2.Deflection เป็นการเฉของขากรรไกรท่ีสงั เกตไดช้ ดั เจน โดยอาจเฉไปดา้ นขา้ งทางซา้ ยหรือทางขวา ของผปู้ ่วยโดยจะไมก่ ลบั เขา้ สแู่ นวกลางเดมิ 2.3.Corrected Deviation (S-deviation) คือ การท่ีผปู้ ่วยอา้ ปากแลว้ ขากรรไกรเฉออกไปขา้ งใดขา้ ง หนง่ึ แลว้ กลบั เขา้ สแู่ นวกลางเดมิ ก่อนจะอา้ ปากกวา้ งสดุ 2.4.อ่ืนๆ เชน่ jerky opening คือ การอา้ ปากท่ีมีการสะดดุ และไมต่ อ่ เน่ือง หรอื ในบางครงั้ ผปู้ ่วยอาจมี การอา้ ปากไดห้ ลายแบบไมซ่ า้ กนั เสียงของข้อตอ่ ขากรรไกร (TMJ noises) - เสียงคลกิ (click) เป็นเสียงท่ีชดั เจนเสียงเดียวเกิดขนึ้ ในเวลาสนั้ ๆ - เสียงกรอบแกรบ (crepitus) เป็นเสียง เสียงคลิกในขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเกิดขนึ้ ในระยะการอา้ และหบุ ปาก - เสียง “thud” ซ่งึ เสียงนีม้ กั ตรวจพบในผปู้ ่ วยท่ีมี open locking หรอื subluxation การตรวจเพมิ่ เตมิ (Additional diagnostic test) การพน่ ไอเย็นและยืดกลา้ มเนือ้ (Spray and stretch) การฉีดยาชาเพ่ือการวินิจฉยั (Diagnostic block) : มีแนวการพิจารณาตามกฎความเจ็บปวดตา่ งท่ี (rules of referred pain) ดงั ตอ่ ไปนี้ 1. กระตนุ้ บรเิ วณท่ีปวด (site of pain) ไมป่ วดมากขนึ้ 2. กระตนุ้ บรเิ วณเหตคุ วามปวด (source of pain) ทาใหท้ งั้ บรเิ วณท่ีปวด และบรเิ วณเหตคุ วามปวด รูส้ กึ ปวดมากขนึ้ 3. การฉีดยาชาเฉพาะท่ีบรเิ วณท่ีปวด ไมล่ ดอาการปวด 4. การฉีดยาชาเฉพาะท่ีบรเิ วณเหตคุ วามปวดจะลดอาการปวดทงั้ บรเิ วณท่ีปวด และบรเิ วณเหตุ ความปวด การตรวจทางภาพวนิ ิจฉัย (Diagnostic imaging) พิจารณาสง่ ถา่ ยตามความเหมาะสมท่ีจาเป็นเทา่ นนั้ เพ่ือประกอบการวินิจฉยั และการรกั ษา a. Periapical radiograph

b. Panoramic radiograph c. Tomogram d. Dental computerized tomography (Dental CT) e. Magnetic resonance imaging (MRI) การตรวจระบบประสาทการรับรู้และระบบประสาทส่ังการ (Neurosensory and neuromotor examination) การประเมนิ ความผิดปกตบิ รเิ วณขมับ-ขากรรไกร: 3.2 การตรวจภายในช่องปาก การอธิบายขนั้ ตอนการตรวจและการบนั ทกึ ตามแบบบนั ทกึ (chart) 1. จานวนซ่ีฟันและสภาพของฟัน สาเหตหุ นง่ึ ท่ีไมค่ วรมองขา้ มคือ ฟันแตก ฟันรา้ ว 2. อวยั วะรองรบั รากฟัน การโยกของฟัน ถา้ มีการขยบั ของฟันเรยี กวา่ “fremitus” 3. เนือ้ เย่ืออ่อน (soft tissue) ซง่ึ ลกั ษณะบางอยา่ งอาจบง่ ถึงการมีนสิ ยั การทางานนอกหนา้ ท่ี (parafunctional habit) ได้ เชน่ ผทู้ ่ีมี นิสยั นอนกดั ฟัน (bruxism) มกั มีลนิ้ ลกั ษณะ scallop tongue หรือท่ีกระพงุ้ แกม้ พบ linea alba buccalis 4. ฟันสึก (tooth wear) ฟันสกึ เหตบุ ดเคยี้ ว (attrition) ฟันสกึ เหตขุ ดั ถู (abrasion) ฟันสกึ เหตกุ ดั กรอ่ น (erosion) แอ็บแฟรกชนั (Abfraction) 5. ความสมั พนั ธข์ องฟันระหวา่ งขากรรไกร ตรวจในทกุ ตาแหนง่ ตาแหน่งความสมั พนั ธใ์ นศนู ย์ (centric relation, CR) สบสนทิ ท่ีสดุ (maximal intercuspal position, MIP) สบย่ืน (protrusive) และการเคล่ือนขากรรไกรไปดา้ นขา้ ง (lateral movement) (contributing factor)

5.1 ความสมั พนั ธข์ องฟันระหวา่ งขากรรไกรขณะอยนู่ ่งิ แนวกลางฟัน (Dental Midline) การเหล่ือมแนวราบ (Overjet ) การเหล่ือมแนวดง่ิ (Overbite) สบไขว้ (Crossbite) สบเปิด (Open bite) 5.2 ความสมั พนั ธข์ องฟันระหวา่ งขากรรไกรขณะเคล่ือนท่ี ดา้ น working , ดา้ น balancing 6. การตรวจเพ่มิ เตมิ ถา้ จาเป็น 6.1 ภาพถา่ ยรงั สีฟัน 6.2 ภาพถ่ายขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (imaging of temporomandibular joint) 6.3 Bone Scanning 6.4 แบบจาลองศีกษา (study model) 6.5 การวิเคราะหก์ ารสบฟันในแบบจาลองศกึ ษา 6.6 การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 6.7 แพทยเ์ ฉพาะทาง

การวินิจฉัย Temporomandibular disorder จะแบง่ การวนิ จิ ฉยั ออกเป็น 2 สว่ น ของกลา้ มเนือ้ และสว่ นของขอ้ ตอ่ ขากรรไกร การวินิจฉัยความผิดปกตขิ องกล้ามเนือ้ บดเคีย้ ว ความผิดปกตขิ องกล้ามเนือ้ บดเคยี้ ว ไดแ้ ก่ 1. กลา้ มเนือ้ ปวด (Myalgia) 2. กลา้ มเนือ้ หดเกรง็ (Trismus/ Myospasm) 3. กลา้ มเนือ้ อกั เสบ (Myositis) 4. ปวดพงั ผืดกลา้ มเนือ้ (Myofascial Pain) 5. Fibromyalgia 1. กล้ามเนือ้ ปวด (Myalgia) เม่ือกดกลา้ มเนือ้ ท่ีเก่ียวขอ้ งจะรูส้ กึ เจบ็ เฉพาะในบรเิ วณนนั้ ไมเ่ จบ็ ปวดกระจายไปในบรเิ วณอ่ืนๆ 2. กล้ามเนือ้ หดเกรง็ (Myospasm) หรอื ท่ีเรียกวา่ acute trismus หรอื ตะครวิ (cramp) เป็นความผิดปกติของกลา้ มเนือ้ ท่ีมีการเกรง็ ตวั ทา ใหก้ ลา้ มเนือ้ เคล่ือนขยบั ขากรรไกรไดอ้ ยา่ งจากดั เกณฑก์ ารวินิจฉยั Myospasm 1. มีอาการเจ็บปวดกลา้ มเนือ้ และอา้ ปากไดจ้ ากดั ( < 35 มลิ ลิเมตร) 2. กลา้ มเนือ้ เกรง็ ตลอดเวลา 3. อาจพบมีการเปล่ียนแปลงของการสบฟัน (malocclusion) 4. เม่ือวดั การทางานของกลา้ มเนือ้ พบวา่ กลา้ มเนือ้ ทางานมากขนึ้ แมข้ ณะพกั 3. กล้ามเนือ้ อักเสบ (Myositis) มกั เกิดจากการติดเชือ้ หรือมีการบาดเจบ็ จากภยนั ตราย เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั Myositis 1. มีอาการเจ็บปวดและบวมเฉียบพลนั ในตาแหนง่ ท่ีเป็น

2. มีอาการเจ็บมากขนึ้ เม่ือขยบั ขากรรไกร 3. เคล่ือนขากรรไกรไดอ้ ยา่ งจากดั เน่ืองจากอาหารเจ็บหรือบวม 4. มกั เกิดหลงั จากมีการตดิ เชือ้ หรือการบาดเจบ็ 4. ปวดพงั ผืดกล้ามเนือ้ (Myofascial Pain) เป็นอาการเจ็บปวดในกลา้ มเนือ้ ท่ีมีลกั ษณะพิเศษ คอื เม่ือกดจดุ เหลา่ นีจ้ ะรูส้ กึ ปวดรอบๆ จดุ หรอื กระจายไปในบรเิ วณท่ีไมไ่ ดก้ ด หรอื ท่ีเรียกว่ามี อาการปวดตา่ งท่ี (referred pain) เกณฑก์ ารวินิจฉยั Myofascial Pain 1. เจ็บปวดตือ้ ๆ ในบรเิ วณท่ีเป็น 2. เม่ือกดท่ีจดุ กดเจ็บในมดั กลา้ มเนือ้ และ/หรือพงั ผืด พบมีการกระจายความปวดไปในบรเิ วณรอบๆหรือ ไปในบรเิ วณท่ีไมไ่ ดก้ ดตามรูปแบบท่ีแนน่ อนตามลกั ษณะกายวภิ าค (referred pain) 3. เม่ือฉีดยาชาเฉพาะท่ีหรือพน่ ไอเย็นท่ีจดุ ทรกิ เกอรต์ ามดว้ ยการดงึ ยืดกลา้ มเนือ้ สามารถบรรเทาอาการ เจบ็ ลงได้ 5. Fibromyalgia เป็นอาการเจบ็ ปวดในกลา้ มเนือ้ ท่ีเรือ้ รงั ผปู้ ่วยมีจดุ กดเจบ็ (tender points) ในกลา้ มเนือ้ ท่วั รา่ งกาย มานาน 3 เดือน 6.ความผิดปกตขิ องกล้ามเนือ้ อนื่ ๆ ท่ีอาจพบไดไ้ มบ่ อ่ ย ไดแ้ ก่ เนือ้ งอกซ่งึ เป็นการเจรญิ ผิดปกตขิ องเนือ้ เย่ือของกลา้ มเนือ้ ตารางที่ 1 แสดงขอ้ สรุปของอาการและอาการแสดงบางประการของความผิดปกตขิ องขอ้ ตอ่ ขากรรไกร DIAGNOSIS PAIN NOISE RANGE OF SPECIAL MOTION CHARACTERISTICS Disc displacement May be Reciprocal With reduction Click Normal & Edge to edge bite Deviation Eliminates click Deviation in from No Click Normal Click at the same time Disc displacement If acute Hx of clicking Limited & Limited to

Without reduction Deflection Comtralateral side Dislocation Yes No Cannot close May be Open locking/ May be (thud sound) Not limited Difficulty or Subluxation Yes Interrupted Yes No May be closing Capsulitis/ Decreased Maybe warm, Synovitis Crepitus Decreased if Redness, swelling No Severe R/O systemic Osteoarthritis disease Ankylosis No Severely Limited Hx of trauma ตารางที่ 2 ขอ้ สรุปของอาการและอาการแสดงบางประการของความผดิ ปกตขิ องกลา้ มเนือ้ บดเคยี้ ว DIAGNOSIS SPECIAL PAIN LIMITED OPENING CHARACTERISTICS Myalgia Yes No - Myofascial pain Yes May be Refer red pain, Myositis Yes Yes Trigger point Myospasm Yes Yes Hx of trauma/ Contracture Yes Yes infection Acute malocclusion (maybe) Hx of trauma/

Neoplasia May be May be infection Abnormal growth/ texture การวนิ ิจฉัยความผิดปกตขิ องข้อตอ่ ขากรรไกร ความผิดปกตขิ องขอ้ ตอ่ ขากรรไกรประกอบดว้ ย 1. ความผิดปกตใิ นความสมั พนั ธข์ ององคป์ ระกอบในขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (Derangement of temporomandibular joint) อาการสาคญั เก่ียวกบั ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรท่ีผปู้ ่วยในกลมุ่ นีม้ กั ประสบคอื เสียงในขอ้ ตอ่ ขากรรไกร และปัญหาในการเคล่ือนขอกรรไกร สามารถจาแนกยอ่ ยไดด้ งั นี้ 1.1 แผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล่ือนชนิดเขา้ ท่ีไดเ้ อง (Disc displacement with reduction) 1.2 แผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล่ือนชนิดเขา้ ท่ีเองไมไ่ ด้ (Disc displacement without reduction หรือ Closed locking) 1.3 ขากรรไกรเคล่ือน (TMJ Dislocation) 1.4 ขากรรไกรคา้ ง (Open locking/subluxation) 1.5 แผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล่ือนไปทางดา้ นหลงั (Posterior disc displacement) 2. ความผิดปกตขิ องขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (Arthrogenous disorders) ไดแ้ ก่ 2.1 อาการเจ็บขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (TMJ Arthralgia) 2.2 ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเส่ือม (TMJ osteoarthritis) 2.3 ขอ้ อกั เสบหลายขอ้ (Polyarthritis) 1. ความผิดปกตใิ นความสัมพันธข์ ององคป์ ระกอบในข้อต่อขากรรไกร (Derangement of temporomandibular joint) 1.1แผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล่ือนชนิดเขา้ ท่ีไดเ้ อง (Disc displacement with reduction) เป็นการขดั กนั ระหวา่ งแผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรและหวั คอนดายลข์ ณะอา้ ปากในขณะหบุ ปากแผน่ รอง ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรของผปู้ ่วยจะอยใู่ นตาแหนง่ ท่ีผิดไป (displaced disc) โดยสว่ นใหญ่จะอยใู่ นตาแหนง่ หนา้ ตอ่

หวั คอนดายล์ ขณะท่ีแผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล่ือนไปบนหวั คอนดายลน์ ีเ้ องท่ีทาใหเ้ กิดเสียงคลิก (click) หรอื ป๊ อป (popping) นอกจากนีอ้ าจใชก้ ารเฉของขากรรไกรขณะอา้ ปากของผปู้ ่ วยชว่ ยวินจิ ฉยั ได้ เรยี กแนว การอา้ ปากแบบนีว้ า่ “deviation” เกณฑก์ ารวินิจฉยั Disc displacement with reduction 1. เสียงขอ้ ตอ่ ขากรรไกรท่ีเป็นเสียงเด่ยี ว (single TMJ notes) 2. เสียงคลิกมกั เกิดขณะอา้ ปากและหบุ ปากในตาแหนง่ ขากรรไกรท่ีไมต่ รงกนั 3. อาจพบเสียงท่ีระยะอา้ ปากตา่ งกนั ไป 4. มกั ไมม่ ีอาการเจ็บปวดรว่ มดว้ ย 5. อาจมีแนวการอา้ ปากแบบ “deviation” 6. การถ่ายภาพวินจิ ฉยั เช่น การตรวจดว้ ยคล่ืนสะทอ้ นในสนามแมเ่ หลก็ (Magnetic Resonance Imaging; MRI) จะพบแผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรอยใู่ นตาแหนง่ หนา้ ตอ่ หวั คอนดายล์ และสามารถเคล่ือนกลบั เขา้ ท่ีปกตไิ ด้ เม่ืออา้ ปากจนเกิดเคล่ือนแบบไถล ความผิดปกติอ่ืนๆ ขององคป์ ระกอบของขอ้ ตอ่ ขากรรไกรท่ีพบเสียงคลกิ 1.2แผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล่ือนชนิดเขา้ ท่ีเองไมไ่ ด้ (Disc displacement without reduction หรือ closed locking) เป็นการขดั กนั ของแผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรกบั หวั คอนดายลอ์ ยา่ งถาวร ถงึ แมข้ ณะเคล่ือนแบบไถลของหวั คอน ดายลม์ าทางดา้ นหนา้ เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั Disc displacement without reduction 1.เคยมีเสียงคลิกในขอ้ ตอ่ ขากรรไกรขา้ งท่ีเป็น และ/หรอื เคยอา้ ปากขดั แตข่ ณะนีเ้ สียงหายไป 2.อา้ ปากไดอ้ ยา่ งจากดั นอ้ ยกวา่ 35 มลิ ลเิ มตร 3.แนวการอา้ ปากอาจเฉไปขา้ งเดียวกบั ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรขา้ งท่ี เป็น (deflection) 4.เยือ้ งขากรรไกรไปดา้ นตรงขา้ มกบั ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรขา้ งท่ี เป็นไดจ้ ากดั 5.มีอาการเจ็บปวดขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเวลาเคล่ือนขยบั ในกรณีท่ีมีอาการมาเป็นเวลานานอาจไมม่ ีอาการเจ็บรว่ ม ดว้ ย

6.การตรวจดว้ ยคล่ืนสะทอ้ นในสนามแมเ่ หล็ก พบแผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล่ ่ือนหลดุ จากหวั คอนดายล์ โดยไมส่ ามารถกลบั คนื ตาแหนง่ ปกตไิ ด.้ 1.3ขากรรไกรแคล่ือน (TMJ Dislocation) เป็นภาวะท่ีหวั คอนดายลเ์ คล่ือนพน้ ป่มุ หนา้ แอง่ ขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (articular eminence) แลว้ ไม่ สามารถถอยกลบั ไปอยใู่ นแอง่ ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรหลงั จากการอา้ ปากกวา้ ง โดยท่ีแผน่ รองขอ้ ตอ่ ไมไ่ ดเ้ คล่ือนไป ดา้ นหนา้ ดว้ ยกนั ผปู้ ่วยมกั มาดว้ ยอาการอา้ ปากแลว้ ไมส่ ามารถหบุ ปากลงไดม้ าเป็นเวลานาน เป็นอาการท่ีพบ ไดไ้ มบ่ อ่ ยมกั พบในผปู้ ่ วยสงู อายทุ ่ีไมค่ อ่ ยแข็งแรง (frail elderly) โดยจะมีอาการปวดและอกั เสบรว่ มดว้ ยอยา่ ง เหน็ ไดช้ ดั 1.4ขากรรไกรคา้ ง (open locking/subluxation) เป็นภาวะท่ีหวั คอนดายลเ์ คล่ือนพน้ ป่ มุ หนา้ แอง่ ขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (articular eminence) แลว้ ไมส่ ามารถถอยกลบั ไปอยใู่ นแอง่ ขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (articular fossa) ได้ อีก (รูปท่ี 9) ผปู้ ่วยมกั มาดว้ ยอาการอา้ ปากแลว้ ไมส่ ามารถหบุ ปากลงไดห้ รอื หบุ ไดล้ าบาก เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั open-locking หรอื subluxation 1.ผปู้ ่ วยไมส่ ามารถหบุ ปากได้ 2.ถา้ อา้ ปากคา้ งอยหู่ รือหลงั จากหบุ ปากลงได้ อาจจะยงั มีอาการเจ็บบรเิ วณขอ้ ตอ่ ขากรรไกรอยู่ 3.ภาพถา่ ยรงั สีแสดงใหเ้ หน็ ว่าหวั คอนดายลอ์ ยหู่ นา้ ตอ่ ป่มุ หนา้ แอง่ ขอ้ ตอ่ ขากรรไกร 1.5แผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล่ือนไปทางดา้ นหลงั (posterior disc displacement หรือ partial open locking) ผปู้ ่วยกลมุ่ นีจ้ ะมีอาการนา (chief complaint) ท่ีบอกวา่ ขณะหบุ ปากไมส่ ามารถกดั ฟันลงไดส้ นิท 2. ความผิดปกตใิ นข้อต่อขากรรไกร (Arthrogenous disorders) 2.1 อาการเจ็บข้อตอ่ ขากรรไกร (TMJ Arthralgia, Capsulitis/Synovitis) มกั มีสาเหตมุ าจากการอกั เสบภายในขอ้ ตอ่ ขากรรไกร ซ่งึ อาจเน่ืองมาจากการกระทบกระเทือน มีส่ิง ระคายเคืองหรือตดิ เชือ้

เย่ือบขุ อ้ อกั เสบ (Synovitis) เป็นการอกั เสบของขอ้ ตอ่ ขากรรไกรท่ีมกั เกิดขนึ้ ท่ีเนือ้ เย่ือท่ีบขุ อ้ ตอ่ ขากรรไกรอยู่ อาจเน่ืองจากการตดิ เชือ้ มีการสลายหรอื เส่ือมตวั ของกระดกู อ่อน หรอื การกระทบกระแทก โดยตรง การอกั เสบท่ีเย่ือหมุ้ (Capsulitis) คือการอกั เสบของเย่ือหมุ้ ขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (capsule) เน่ืองจากเอน็ ยดึ ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเคล็ด (sprain) การวนิ จิ ฉัยแยกเย่ือบขุ อ้ อกั เสบจากการอกั เสบท่ีเย่ือหมุ้ เป็นเร่ืองยากเพราะ ผปู้ ่วยจะรูส้ กึ เจ็บท่ีขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเหมือนกนั ดงั นนั้ เม่ือพบการอกั เสบของขอ้ ตอ่ ขากรรไกรจงึ มกั ใหค้ าวินิจฉยั ควบคกู่ นั ไปวา่ Capsulitis/Synovitis เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั TMJ Arthralgia 1.ผปู้ ่ วยมกั เจ็บขอ้ ตอ่ ขากรรไกรขา้ งท่ีเป็นถงึ แมอ้ ยใู่ นทา่ พกั และจะเจ็บมากขนึ้ หากมีการเคล่ือนขากรรไกร โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงการกดขอ้ ตอ่ ขากรรไกรขา้ งท่ีเป็น 2.ผปู้ ่ วยอาจอา้ ปากไดจ้ ากดั ผปู้ ่วยอาจไมส่ ามารถสบฟันไดส้ นิทในขา้ งนนั้ 3.ไมม่ ีการเปล่ียนแปลงของกระดกู ขอ้ ตอ่ ขากรรไกร หมายเหตุ ในกรณีท่ีมีขอ้ อกั เสบ ในท่าพกั ขากรรไกรอาจเฉไปดา้ นตรงขา้ มกบั ขอ้ ตอ่ ขา้ งท่ีเจ็บ แตใ่ นขณะอา้ ปากขากรรไกรจะเฉไปดา้ นเดยี วกบั ขอ้ ตอ่ ขา้ งท่ีเป็น 2.2 ข้อตอ่ ขากรรไกรเสอื่ ม (Osteoarthritis) ผปู้ ่วยมกั มีอาการเจ็บขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเม่ือถกู คลา มีเสียงกรอบแกรม (crepitation) ในขอ้ ตอ่ ขากรรไกร ผปู้ ่วยในกลมุ่ นีค้ วรสง่ ตอ่ เพ่ือถ่ายภาพรงั สี computerized tomogram (CT) หรอื cone-beam CT เพ่ือ ตรวจดวู า่ มีการทาลายของขอ้ ตอ่ ไปมากนอ้ ยเพียงใด หวั คอนดายลท์ ่ีแบนลง (condyle flattening) หรือมีป่มุ กระดกู ย่ืนออกมา โดยเฉพาะบรเิ วณดา้ นหนา้ ของหวั คอนดายล์ (condylar spurs/beaking) มีการสญู เสีย กระดกู ทึบ (loss of cortication) มีการหนาตวั ของชนั้ ใตก้ ระดกู ทบึ (sub-cortical sclerosis) มีชอ่ งวา่ งในขอ้ ตอ่ แคบลงซ่งึ แสดงถึงการทาลายแผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (disc destruction) ในผปู้ ่วยท่ีมีอาการรุนแรงอาจ พบการสบเปิดรว่ ม เกณฑก์ ารวินิจฉยั Osteoarthritis

1.เจ็บขอ้ ตอ่ ขากรรไกรเม่ือเคล่ือนขยบั เน่ืองจากการอกั เสบ 2.เม่ือคลาขอ้ ตอ่ ขากรรไกรรูส้ กึ เจ็บ 3.มีเสียงกรอบแกรบในขอ้ ตอ่ ขากรรไกร 4.ภาพถ่ายรงั สีแสดงการเปล่ียนแปลงของกระดกู ขอ้ ตอ่ ขากรรไกร และขนาดของชอ่ งวา่ งในขอ้ ตอ่ แคบ 2.3 ข้ออักเสบหลายข้อ (Polyarthritis) เป็นการอกั เสบของขอ้ ตอ่ ขากรรไกรและการเปล่ียนแปลงโครงสรา้ งของขอ้ ตอ่ ขากรรไกร เน่ืองจาก ภาวะขอ้ เส่ือมทางระบบ โรคขอ้ เส่ือมท่ีจดั อยใู่ นกลมุ่ นี้ ไดแ้ ก่ rheumatoid arthritis, spondyloarthropathies และ crystal-induced disease เชน่ gout และ hyperuricemia ควรตรวจเพ่ือโดยการตรวจทางโลหิตวิทยา และโรคทางระบบตา่ งๆ และควรไดร้ บั การดแู ลจากแพทยผ์ เู้ ช่ียวชาญทางกระดกู และขอ้ (Rheumatologist) การรักษาความผิดปกตบิ รเิ วณขมับ-ขากรรไกร (Temporomandibular disorder) หลักเกณฑโ์ ดยท่ัวไปของการรักษาความผิดปกตบิ รเิ วณขมับ-ขากรรไกร การวนิ ิจฉยั และการใหก้ ารรกั ษาผปู้ ่วยทีเอ็มดเี ป็นงานท่ียากและทาใหส้ บั สนได้ เพราะผปู้ ่วยแตล่ ะราย อาจมีความผิดปกตมิ ากกวา่ 1 ประเภท ปัญหาความผิดปกตบิ รเิ วณขมบั -ขากรรไกรมีสาเหตทุ ่ีเป็นสหปัจจยั และมกั มีความเก่ียวขอ้ งกบั สภาพจติ ใจ ตอ้ งประเมนิ วา่ ผปู้ ่วยนนั้ เป็นผปู้ ่วยท่ีมีความเจบ็ ป่วยซบั ซอ้ นหรือมี ปัญหาท่ีไมย่ งุ่ ยากแกก่ ารรกั ษา (simple or complex patients) วตั ถปุ ระสงคใ์ นการรกั ษา คือ ลดความเจ็บปวดของผปู้ ่วยใหผ้ ปู้ ่วยรูส้ กึ ดีขนึ้ ผปู้ ่วยทีเอ็มดมี กั ตอบสนองดีกบั การรกั ษาเชงิ อนรุ กั ษ์ (conservative treatment) เชน่ การใหค้ วามรู้ แนะนาการดแู ลตนเองแก่ ผปู้ ่วย การใสเ่ ฝือกสบฟัน ซง่ึ ทนั ตแพทยท์ ่วั ไปสามารถใหก้ ารบาบดั อาการเบือ้ งตน้ ได้ การให้ความรู้และแนะนาการดูแลตนเองแก่ผู้ป่ วย (Patient education and self-care) ขอ้ ปฏิบตั ิตนเบือ้ งตน้ เม่ือทา่ นมีความผิดปกตบิ รเิ วณขมบั -ขากรรไกร 1. ปรบั พฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหารหลกั เล่ียงอาหารเหนียว แขง็ กรอบ เคยี้ วอาการสลบั ขา้ งซา้ ยและ ขวา เคยี้ วใชง้ านทงั้ 2 ขา้ ง 2. ไมอ่ า้ ปากกวา้ งๆ 3. ประคบอนุ่

4. ฝึกคลายกลา้ มเนือ้ บรเิ วณขากรรไกร 5. ทรงทา่ ท่ีดี 6. หลีกเล่ียงการรบั ประทานอาหารท่ีมีคาเฟอีน 7. สรา้ งเสรมิ การนอนหลบั ท่ีมีคณุ ภาพ การปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม (Cognitive behavioral intervention) Biofeedback ลดความเครยี ด ,ลดอปุ นิสยั การทางานนอกหนา้ ท่ี เช่นการน่งั เทา้ คาง การหนีบหโู ทรศพั ท์ การใช้ยา (Pharmacotherapy) ยาแกป้ วด (Analgesics) ยาคลายกลา้ มเนือ้ (Skeletal muscle relaxants) ยาคลายกงั วล (Antianxiety drugs) สาหรบั ยาแกอ้ าการซมึ เศรา้ (Antidepressants) ปรมิ าณต่าๆมกั ใชใ้ นกรณีท่ีผปู้ ่วยมี อาการเจบ็ ปวดเรือ้ รงั พิจารณาการใชย้ าแกป้ วดในกรณี รดั บั ความเจ็บปวด NRS อยใู่ นระดบั ปานกลางหรือมาก ตารางท่ี3 ยาแกอ้ กั เสบท่ีไมม่ ีสเตียรอยดผ์ สม ( NSAIDs) นิยมใชร้ กั ษาทีเอ็มดี Medication Adult Dosage Maximum Dosage (generic name) Ibuprofen 200 – 400 mg 1x3 2400 (Brufen®) Naproxen 250 – 500 mg 1x2 1000 (Naprosyn® , Synflex®) Mefenamic acid 250 – 500 mg 1x2 1500 (Ponstan®) Diclofenac sodium 25 – 75 mg 1x2 or 1x3 150 (Voltaren®) Piroxicam 10 – 20 mg/ day 20 (Feldene®)

Medication Adult Dosage Maximum Dosage (generic name) 7.5 mg/ day 15 200 mg/ day Meloxicam 60 – 90 mg/ day 400 – 800 (Mobic®) 120 Celecoxib (Celebrex®) Etoricoxib (Arcoxia®) นอกจากยาท่ีใชร้ บั ประทานแลว้ การใช้ NSAIDs ทานวดบรเิ วณกลา้ มเนือ้ ท่ีเจ็บปวดวนั ละ 3 – 4 ครงั้ สามารถ บรรเทาความเจ็บปวดจากการอกั เสบเฉียบพลนั ท่ีไมร่ ุนแรงไดเ้ ชน่ กนั ตารางท่ี4 ยาคลายกลา้ มเนือ้ ท่ีนยิ มใชร้ กั ษาผปู้ ่วยทีเอม็ ดี Adult dosage 200 – 400 mg 1x3 Medication 25 – 75 mg 1x2 or 1x3 (Generic name) 10 – 20 mg/ day Orphenadrine 35 mg + Paracetamol 500 mg 50 mg 1x3 (Myoflex®) 10 mg 1x1 or 1x3 Orphenadrine 35 mg + Paracetamol 450 mg 2 -4 mg 1x3 (Norgesic®) Chlozoxazone 250 mg + Paracetamol 300 mg (Parafon Forte®) Tolperisone HCI (Mydocalm®) Baclofen (Lioresal®) Tizanidine Hydrochloride (Sirdalud® , Zanaflex®)

กายภาพบาบัด (Physical therapy) ทนั ตแพทยส์ ามารถใหค้ าแนะนาการบรหิ ารขากรรไกรหรือ forward head posture อาจใชว้ ิธีเก็บคาง และไหลย่ ืดตรง เพ่ือการทรงทา่ ท่ีดี ตงั้ ตวั ตรง ถอยคางและศีรษะไปดา้ นหลงั โดยไมก่ ม้ หรือเงยหนา้ คา้ งอยใู่ น ทา่ นี้ 6 วนิ าทีแลว้ ผ่อนคลาย ทาซา้ 6 ครงั้ หรอื สอนวธิ ียืดกลา้ มเนือ้ บรเิ วณคอและไหล่แบบงา่ ยๆ สรุปการบรหิ ารขากรรไกรมดี งั นี้ 1. N-position rest สาหรบั ผปู้ ่วยท่ีมกั กดั เนน้ ฟันระหว่างวนั (daytime clenching) 2. Hinge exercise หรือ Tongue reposition exercise สาหรบั ผปู้ ่ วย disc displacement with reduction with intermittent locking 3. N-Position Stretch สาหรบั ผปู้ ่วยท่ีมีการเหยียดมากเกินปกติ (Hyperextension) ของแผน่ รองขอ้ ตอ่ ขากรรไกรและหวั คอนดายล์ หรือ TMJ hypermobility และ ผปู้ ่วยท่ีมีการอา้ ปากไดจ้ ากดั เน่ืองจากการ หดแกรง็ ของกลา้ มเนือ้ เชน่ Local myalgia, Myofascial pain การรักษาด้วยเครื่องมือในช่องปาก (occlusal splint) การใสเ่ ฝือกสบฟันเป็นวิธีท่ีทนั ตแพทยน์ ิยมใชม้ ากท่ีสดุ ในการบาบดั รกั ษาผปู้ ่วยทีเอม็ ดี เน่ืองจากเป็น วิธี การรกั ษาเชงิ อนรุ กั ษ์ (Conservative) และเป็นการรกั ษาท่ีไมร่ ุกราน (non-invasive) และผนั กลบั ได้ (reversible) มีวตั ถปุ ระสงคเ์ พ่ือจดั การกบั อาการปวดและการทางานผิดปกตขิ องกลา้ มเนือ้ บดเคยี้ วและขอ้ ตอ่ ขากรรไกร จะใหป้ ระสิทธิภาพในการรกั ษาสงู ถงึ รอ้ ยละ 70-90 อยา่ งไรก็ตามการรกั ษาผปู้ ่วยทีเอ็มดีดว้ ยการใส่ เฝือกสบฟันเพียงอยา่ งเดียว อาจจะไมป่ ระสบผลสาเรจ็ เป็นท่ีนา่ พอใจก็ได้ ทงั้ นีข้ นั้ อย่กู บั การใสเ่ ฝือกสบฟันนนั้ สามารถชว่ ยควบคมุ หรอื กาจดั ปัจจยั รว่ ม (contributing factors) ของอาการทีเอม็ ดใี นผปู้ ่วยรายนนั้ ๆ หรือไม่ เฝือกสบฟันใชเ้ พ่ือกระจายแรงบดเคีย้ ว ปอ้ งกนั ฟันสกึ และฟันโยกลดการนอนกดั ฟัน เฝือกสบฟันมี หลายรูปแบบ ท่ีนิยมใช้ คือ เฝือกสบฟันชนิดเสถียร (stabilization appliance) ข้อบ่งชี้ ในการทาเฝื อกสบฟัน (Indication of stabilization appliance) 1.มี parafunctional habit เชน่ นอนกดั ฟัน ขบเนน้ ฟัน

2.ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการหรืออาการแสดงของTMD และมีนสิ ยั การนอนกดั ฟัน รว่ มดว้ ย เช่น มีอาการปวด กลา้ มเนือ้ บดเคยี้ ว (myalgia) ,อาการปวดขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (arthralgia),อาการขอ้ ตอ่ เส่ือม (osteoarthritis) , การทาหนา้ ท่ีผิดปกตขิ องขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (TMJ dysfunction) 3.กรณีการสบฟันท่ีไมม่ ีเสถียรภาพ (unstable occlusion) 4.ผปู้ ่ วยมีอาการปวดฟันเรอื้ รงั โดยไมท่ ราบสาเหตุ (atypical odontalgia) 5.อาการปวดศีรษะบอ่ ยๆ เช่น episodic tension headache ท่ีมาจากการนอนกดั ฟัน หากผปู้ ่ วยรายใดมีอาการTMD และมีนสิ ยั นอนกดั ฟันรว่ มดว้ ย ควรพิจารณาใสเ่ ฝือกสบฟันเสมอ ส่วนการรักษาความผิดปกตบิ รเิ วณขมับ-ขากรรไกร : การรักษาแบบผันกลับไม่ได้ ไดแ้ ก่ - การกรอแกไ้ ขการสบฟัน (Occlusal adjustment) - การบรู ณะฟัน (Restorative therapy) - การจดั ฟัน (Orthodontic Therapy) - ศลั ยกรรม (surgery) ให้เกณฑใ์ นการพจิ ารณาผู้ป่ วยเพอ่ื การผ่าตัด ดงั นี้ 1. มีการศกึ ษาทางรงั สีพบวา่ มีความผิดปกตใิ นความสมั พนั ธข์ ององคป์ ระกอบในขอ้ ตอ่ ขากรรไกร (TMJ internal derangement) หรอื ความผิดปกตขิ องขอ้ ตอ่ ขากรรไกรอ่ืนๆ 2. มีอาการและอาการแสดงท่ีพบวา่ เกิดจากความผดิ ปกติของโครงสรา้ ง 3. เจบ็ ปวดและ/หรือไมส่ ามารถทาหนา้ ท่ีไดจ้ นทาใหเ้ กิดความพิการแกผ่ ปู้ ่ วย 4. รกั ษาดว้ ยการรกั ษาแบบอนรุ กั ษ์ แลว้ ไมไ่ ดผ้ ล 5. สามารถความคมุ ปัจจยั รว่ มตา่ งๆ เชน่ การนอนกดั ฟัน หรอื การทางานนอกหนา้ ท่ีอ่ืนๆได้ 6. ผปู้ ่วยยินยอมรบั การรกั ษาหลงั จากรบั ทราบผลขา้ งเคียง วตั ถปุ ระสงคข์ องการรกั ษาอตั รา ตวั อยา่ งการทาศลั ยกรรมขอ้ ตอ่ ขากรรไกรมีหลายวิธี ไดแ้ ก่ Arthrocentesis เป็นการลา้ งขอ้ ตอ่ ขากรรไกรดว้ ย ยา, Arthrotomy เป็นการเปิดผา่ ตดั ขอ้ ตอ่ ขากรรไกรโดยตรง โดยสรุป เม่ือทนั ตแพทยว์ นิ จิ ฉยั ไดว้ า่ ผปู้ ่วยเป็นทีเอ็มดี ควรเลือกใชก้ ารรกั ษาฉกุ เฉินแบบยอ้ นหลงั กลบั ได้ เพ่ือบรรเทาอาการเจ็บปวดไมส่ บาย ท่ีสาคญั ไมค่ วรกรอฟันผปู้ ่วยโดยไมม่ ีเหตจุ าเป็น

แนวปฏิบตั สิ าหรบั การรกั ษาฉกุ เฉินแกผ่ ปู้ ่ วยทีเอ็มดีดงั นี้ ใหค้ วามรูเ้ ก่ียวกบั สาเหตขุ องทีเอม็ ดแี ละการควบคมุ ปัจจยั รว่ ม (contributing factors) ท่ีผปู้ ่วยมี 1. Home care instruction: จากดั การใชง้ านขากรรไกร แนะนาใหร้ บั ประทานอาหารน่มิ ๆ ประคบอ่นุ หรือ ความเย็นตามท่ีเหมาะสม 2. ใหก้ ารรกั ษาฉกุ เฉินดงั ตารางท่ี 5 และ 6 หากตอ้ งส่งั ยาใหผ้ ปู้ ่วย แนะนาใหศ้ กึ ษาการส่งั ยาตามตาราง ท่ี 3 และ 4 ตารางที่ 5 ขอ้ สรุปการรกั ษาฉกุ เฉินผปู้ ่วยทีเอม็ ดที ่ีมีความผดิ ปกตขิ องขอ้ ตอ่ ขากรรไกร Management Diagnosis NRS Range of Home care Medication Jaw (0-10) motion instruction exercise Capsulitis NSAIDs Muscle /Synovitis Mild Normal/  relaxant - (1-3) Reduced  Disc Moderate Cap - Avoidance Displacement (4-7)  (if request) If possible Severe With (8-10)  - Stretching Reduction Or + Cap After pain Mild subsidence Disc Normal  double - Displacement Moderate  Dosage - -  Or + Cap - Without Severe - Reduction Normal  Cap - Mild (if chronic)  (if request) - Osteoarthritis - Moderate /   Should+ Reduced  Or + Cap Severe (if acute) double Mild Normal Dosage Or + Cap Cap (if request)  Or + Cap double Dosage Or + Cap Cap

Management Diagnosis NRS Range of Home care Medication Jaw (0-10) motion instruction exercise NSAIDs Muscle relaxant (if chronic) (if request) Glucosamine Moderate /   Sulfate (1.5 Reduced Or + Cap g/day) (if acute) double For 2 months Severe  Dosage Or + Cap TMJ Mild  Cap - Subluxation (if request) /dislocation Moderate Cannot - N-position close   Stretch Or + Cap double = indicated with noSrevmereal dosage , - = not indicated , or+CapODro+=saCgaepหรือจา่ ย 0.025- % Capsaicin gel รว่ มดว้ ย ตารางที่ 6 ขอ้ สรุปการรกั ษาฉกุ เฉินผปู้ ่วยทีเอ็มดีท่ีมีความผดิ ปกตขิ องกลา้ มเนือ้ บดเคีย้ ว Management Diagnosis NRS Range of Home care Medication Jaw (0-10) motion instruction exercise Local myalgia NSAIDs Muscle Mild Normal  relaxant Warm Myospasm , (1-3) Compression MFP Moderate Limited Topical With gentle (4-7) Severe NSAIDs - massage (8-10) (if request) Spray / warm Mild Compression ,  - Moderate Stretching double -  dosage Topical  NSAIDs  (if request)  

Management Diagnosis NRS Range of Home care Medication Jaw (0-10) motion instruction exercise NSAIDs Muscle  relaxant - Cold compression Severe  double  Severe Dosage 1-3 days then Warm With Control infection Infection Compression & Consult oral surgery stretching Myositis Direct Limited Trauma   Without infection = indicated with normal dosage , = not indicated สรุปแนวทางปฏบิ ัตใิ นผู้ป่ วยทม่ี อี าการปวดจากความผิดปกตขิ องข้อต่อขากรรไกรและระบบ บดเคีย้ ว การรกั ษาใชว้ ิธีการอนรุ กั ษ์ คอื แนะนาการปฏิบตั ติ น ใชย้ าแกป้ วด ยาคลายกลา้ มเนือ้ ประคบอนุ่ และนดั มาดู อาการ ถา้ ไมด่ ีขนึ้ ใหส้ ง่ ตอ่ ทนั ตแพทยผ์ เู้ ช่ียวชาญ คณาจารย์ ภาควิชาระบบบดเคยี้ ว คณะทนั ตแพทยศ์ าสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล ,ภาณเุ พญ็ สทิ ธิสมวงศ์ บรรณาธิการ.ความผิดปกตบิ รเิ วณขมบั -ขากรรไกร Temporomandibular Disorders (TMD): 2556 จดั ทาโดยกลมุ่ งานทนั ตกรรมบดเคีย้ ว สถาบนั ทนั ตกรรม