50 กำรพยำบำลผปู้ ว่ ยหลงั ผ่ำตัดทำทำงเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ (Aorta) ในสว่ นทเี่ รียกวา่ Sinus of Valsava โดยแบ่งเป็นหลอดลอื ดโคโรนารหี ลัก 2 เสน้ คอื 1. หลอดเลือดแดงโคโรนารีขวา (Right Coronary Artery : RCA)เลย้ี งในสว่ นของหัวใจหอ้ งบนขวา หอ้ งลา่ งขวา รวมไปถงึ ออ้ มไปเลยี้ งดา้ นหลงั ของหวั ใจบางส่วน จุดกาเนดิ ไฟฟ้าหัวใจ SA node 2. หลอดเลอื ดแดงโคโรนารีซา้ ย (Left Coronary Artery) หรอื เรียกวา่ Left Main แตกแขนงหลอดเลอื ดออกเป็น 2 เสน้ 1. Left Anterior Descending Artery (LAD)นาเลอื ดไปเล้ียงในสว่ นของหวั ใจหอ้ งล่างซ้าย (Left Ventricle) ผนังก้นั หัวใจ (Septum) รวมไปถงึ หวั ใจทางดา้ นหน้า 2. Left Circumflex Artery (LCx) เลยี้ งในส่วนของหัวใจห้องบนซ้าย (Left Atrium) ผนังหัวใจทางดา้ นข้าง รวมไปถึงออ้ มไปเลี้ยงหัวใจทางดา้ นหลงั การตีบของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารีทีพ่ บไดบ้ ่อย คอื 1) การตีบของเส้นเลือดหวั ใจ 1 เส้น เรียกวา่ Single vessel disease (SVD) 2) การตีบของเส้นเลือดหัวใจ 2 เสน้ เรยี กวา่ Double vessel disease (DVD) 3) การตีบของเสน้ เลือดหวั ใจ 3 เส้น เรียกวา่ Triple vessel disease (TVD) ขอ้ บง่ ชใี้ นกำรผ่ำตดั ตีบมากกวา่ 50 เปอรเ์ ซ็นต์ หรือมกี ารตบี ของเสน้ เลอื ดหวั ใจ 2 เส้น หรอื 3 เส้น หรอื มอี าการของ CAD ร่วมกับมี Left Anterior Descending ตีบมากกวา่ 70 เปอรเ์ ซ็นต์ ร่วมกบั มี LVEF < 40% กำรผำ่ ตัดหวั ใจแบบเปดิ ข้อดี คือ สามารถเย็บตอ่ หลอดเลอื ดไดช้ ัดเจนแมน่ ยา ในขณะที่หวั ใจหยุดเตน้ ข้อเสยี คือ อาจก่อให้เกิด global ischemia ของกลา้ มเน้ือหัวใจขณะผ่าตดั อาจเพิ่มความเส่ียงของ cere- bral embolism ได้
51 กำรผำ่ ตดั หัวใจแบบปดิ ขอ้ ดี หลีกเล่ียงผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากcardiopulmonary bypass หลกี เลยี่ งภาวะ global is- chemia กลา้ มเนือ้ หัวใจ ความเสีย่ งของการเกดิ stroke ตา่ ขอ้ เสยี การผ่าตัดจะยงุ่ ยากข้ึนถ้ามีภาวะ tachycardia หรือหัวใจขนาดใหญ่ หลอดเลอื ด coronary ขนาด เล็กหรอื จมลกึ ในชัน้ กลา้ มเน้ือ ภำวะแทรกซอ้ นหลงั ผ่ำตดั 1. ปรมิ าณเลือดออกจากหัวใจลดลง (Low Cardiac Output) Hypovolemia ค่าsystolic< 80 เลือดหรอื ของเหลว ออกมากกว่า 200 ซซี ีตอ่ ชัว่ โมง Bleeding ระยะ 4 ชั่วโมงแรก ถ้ามเี ลอื ดออก> 200 ml/hr ในระยะ 2 ชั่วโมงต้องมกี ารให้เกล็ด เลือด Fresh frozen plasma ยา Protamine Cardiac tamponadeเปน็ ภาวะช๊อคจากหัวใจถกู บีบรัดระยะวกิ ฤต เปน็ ภาวะทม่ี กี ารคงั่ ของสาร นา้ ในชอ่ งเย้อื หมุ้ หุวใจ เปน็ ให้แรงดันภายในหอ้ งหวั ใจสูงขน้ึ เสียชีวิตได้ มกั เกิดในระยะ 12 ชั่วโมง แรกหลงั ผ่าตัดหวั ใจ ภำวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ (Arrhythmias) 2.ภาวะปอดแฟบ (Atelactasis) 3.ปอดอักเสบ (Pneumonia) 4.ภาวะสบั สนเฉียบพลนั
52 หนว่ ยที่ 8 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคลน้ิ หัวใจ ควำมหมำยของโรคลิ้นหัวใจValvular Heart Disease ความผดิ ปกตขิ องลน้ิ หวั ใจ อาจเป็นเพยี งล้นิ เดยี วหรือมากกว่าทีพ่ บบ่อยมักจะเปน็ ล้นิ mitral valve และ aortic valve ประเภทต่ำงๆ ของโรคลน้ิ หัวใจ 1. แบง่ ตำมรอยโรคของเนื้อเยื่อ • ตบี (stenosis) • ร่วั (regurgitation) • ท้งั สองอยำ่ งรวมกนั 2. แบ่งตำมลิน้ ที่เกดิ พยำธสิ ภำพ • พบบ่อยทส่ี ุดคือ ลิน้ ไมทรัล (mitral valve) • รองลงไปเป็นลนิ้ เอออรต์ ิค (aortic valve) • ไตรคัสปดิ และลน้ิ พลั โมนคิ (truscuspid and pulmonic) พบน้อย โรคลนิ้ หัวใจชนดิ ตำ่ งๆ โรคของลิ้นหัวใจด้ำนซำ้ ย(Lt.side valvular syndrome) • Mitral valve disease MS, MR • Aortic valve disease AS, AR โรคของลน้ิ หวั ใจดำ้ นขวำ (Rt.side valvular syndrome) • Tricuspid valve disease TS, TR • Pulmonic valve disease PS, PR โรคล้ินหวั ใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis)
53 มีการขัดขวางการไหลของเลือดลงส่หู วั ใจหอ้ งล่างซ้ายในขณะทค่ี ลายตวั คลายลิน้ เปิดบบี ลิ้นปิด กำรเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวียน 1. ความดนั ในหัวใจหอ้ งบนซา้ ยเพมิ่ ผลที่ตามมาคือผนงั หัวใจห้องบนซ้ายหนาตวั ข้ึน (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มนี ้าในช่องระหวา่ งเซลล์ ถ้าเปน็ มากน้าจะเขา้ มาอยูใ่ นถุงลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลอื ดในหลอดเลอื ดแดงปอด (PA) 4. หลอดเลือดท่ีปอดหดตัวทาให้เลอื ดผา่ นไปทปี่ อดลดลง อำกำรและอำกำรแสดง 1.Pulmonary venous pressure เพ่มิ ทาให้ • มีอาการหายใจลาบากเมอื่ ออกแรง (DOE) • อาการหายใจลาบากเมือ่ นอนราบ (Orthopnea) • หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคนื (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาให้เหนือ่ ยงา่ ย อ่อนเพลีย 3. อาจมภี าวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะแบบ AF ผูป้ ว่ ยจะมอี าการใจส่นั 4. อาจเกิดการอุดตันของหลอดเลือดในรา่ งกาย (Systemic embolism) โรคล้นิ หวั ใจไมตรลั ร่ัว(Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) การรั่วของปรมิ าณเลอื ด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยเข้าสหู่ วั ใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะทห่ี วั ใจบบี ตวั คลายลิ้น เปิดบบี ล้นิ ปิด อำกำรและอำกำรแสดงแตกต่ำงกนั ตำมพยำธิสภำพอำกำรที่พบคือ 1. Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ • Dyspnea on exertion (DOE) • Orthopnea • PND
54 2. อาการทเี่ กิดจาก CO ลดลง คือเหน่ือยและเพลยี ง่าย 3. อาการของหวั ใจซกี ขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรอื เบอื่ อาหาร โรคหัวใจเอออรต์ คิ ตีบ Aortic stenosis ขดั ขวางการไหลของเลือดจากหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยไปสเู่ อออรต์ ารใ์ นชว่ งการบบี ตวั Presenting symptoms: Angina Syncope CHF โรคลิน้ หวั ใจเอออรต์ คิ รว่ั Aortic regurgitation เลือดที่สบู ฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออรต์ ารไ์ หลยอ้ นกลบั เขา้ สหู่ วั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายในช่วงหัวใจคลายตัว เมอื่ มีอำกำรมำกจะพบ DOE Angina ถ้าเป็นมากผปู้ ว่ ยจะรสู้ ึกเหมอื นมอี ะไรตบุ๊ ๆ อยทู่ ี่คอหรอื ในหวั ตลอดเวลา กำรตรวจร่ำงกำยในผปู้ ่วยโรคลน้ิ หัวใจ กำรถำ่ ยภำพรงั สที รวงอก พบภำวะหัวใจโต หรอื มีน้ำค่ังทีป่ อด กำรตรวจหัวใจดว้ ยเสยี งสะท้อน (Echocardiogram)
55 กำรตรวจสวนหัวใจ ประเมินวา่ ล้ินหัวใจร่ัวหรือตบี มากแคไ่ หน กำรรกั ษำโรคลิน้ หวั ใจ 1.กำรรกั ษำทำงยำ 1. ช่วยกาจัดนา้ ท่ีเกนิ ออกจากร่างกาย โดยยาเพิ่มความสามารถในการบบี ตวั ของหัวใจ ยาทีใ่ ชส้ ว่ นใหญ่เป็นยาก ลมุ่ เดยี วกบั ทร่ี กั ษาภาวะหวั ใจวาย เชน่ • Digitalis • Nitroglycerine • Diuretic • Anticoagculant drug • Antibiotic 2. กำรใชบ้ อลลนู ขยำยล้นิ หวั ใจทีต่ ีบโดยกำรใช้บอลลนู ขยำยลน้ิ หัวใจ 3. กำรรักษำโดยกำรผำ่ ตัด (Surgical therapy) ทาในผู้ปว่ ยทม่ี ีลิน้ หวั ใจพิการระดบั ปานกลางถึงมาก (ตงั้ แต่ functional class II) 1. ลิ้นหวั ใจเทียม (Valvular prostheses) ล้นิ หวั ใจเทยี มที่ทำจำกสิ่งสงั เครำะห์ (Mechanical prosthe- ses) ข้อเสยี • เกดิ ลมิ่ เลือดบริเวณลน้ิ หวั ใจเทียม • เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กดิ โลหติ จาง (ผู้ป่วยที่ไดร้ บั การผ่าตัดเปลีย่ นลน้ิ หัวใจเทียมต้องรบั ประทานยาละลายล่มิ เลอื ด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชวี ิต) 2. ล้ินหวั ใจเทียมทที่ ำจำกเนือ้ เยื่อคนหรอื สตั ว์ (Tissue prostheses) เชน่ ลน้ิ หวั ใจหมู ขอ้ ดีคอื ไมม่ ปี ญั หาเรอ่ื งการเกดิ ลมิ่ เลือด มกั ใชใ้ นผสู้ งู อายุ หรือผทู้ ่ีไมส่ ามารถใหย้ าละลายลมิ่ เลือดได้ แต่อาจ ต้องรบั ประทานยากดภมู คิ ุ้มกัน ขอ้ เสยี คอื มคี วามคงทนนอ้ ยกวา่ ลนิ้ หัวใจเทียมสงั เคราะห์
56 ยำกนั เลือดแข็งตวั วำรฟ์ ำริน ข้อบ่งใชท้ ส่ี าคญั 1. หลงั ผ่าตดั ใสล่ ้นิ หวั ใจเทียม 2. โรคลิ้นหัวใจรัว่ ลิ้นหวั ใจตบี โรคลน้ิ หวั ใจรมู าตคิ 3. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 4. ภาวะล่ิมเลอื ดอุดตนั เสน้ เลือดในปอด 5. เสน้ เลือดแดง บรเิ วณแขน ขา หรือ เสน้ เลอื ดดาใหญอ่ ดุ ตัน จากลมิ่ เลือด 6. ผู้ป่วยทีม่ ปี ระวัติ เส้นเลอื ดสมองอุดตันจากล่มิ เลือด 7. ภาวะการแข็งตัวของเลอื ดผิดปกติ มำตรวจตำมนดั เพ่ือเจาะตรวจดูฤทธิ์ของยาท่ใี ห้ทุก 1-3 เดอื นและปรับขนาดยาตามคาสั่งแพทย์ **ตอ้ งบอกใหแ้ พทยท์ ราบวา่ ทา่ นกาลงั รบั ประทานยาน้ีอยู่ นำ บตั รประจำตัวผู้ป่วยท่ที ำ่ นได้รบั ยำวำรฟ์ ำริน ทไี่ ดร้ บั ติดตัวตลอดเวลำ หำกลืมรับประทำนยำ 1. ห้ามเพม่ิ ขนาดยาทรี่ บั ประทานเปน็ 2 เทา่ โดยเดด็ ขาด 2. กรณีลมื รบั ประทานยาท่ยี งั ไม่ถงึ 12 ช่วั โมง ใหร้ ีบรบั ประทานยาทันทีทีน่ ึกได้ ในขนาดเดมิ 3. กรณีทล่ี ืมรบั ประทานยา และเลย 12 ชว่ั โมงไปแลว้ ให้ขา้ มยาในมื้อนน้ั ไปเลย แลว้ รบั ประทานมื้อตอ่ ไป ใน ขนาดเดมิ **ยานี้มผี ลขา้ งเคยี งต่อทารกในครรภโ์ ดยเฉพาะในระยะ 3 เดือนแรก ของการต้งั ครรภ์ ยาน้ีสามารถขบั ผา่ นทาง นา้ นมได้ *ลักษณะเม็ดยาวาร์ฟารนิ จะมสี ไี มส่ ม่าเสมอ ซ่ึงเป็นปกติของเม็ดยา
57 หน่วยที่ 9 กำรพยำบำล ผปู้ ่วยท่ีมีภำวะวกิฤต หวั ใจล้มเหลวและหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ กำรพยำบำลผปู้ ่วยหลังผำ่ ตัดทำทำงเบ่ียงหลอดเลอื ดหวั ใจ (Aorta) ในสว่ นทเ่ี รยี กว่า Sinus of Valsava โดยแบ่งเป็นหลอดลอื ดโคโรนารหี ลัก 2 เส้น คือ 1. หลอดเลือดแดงโคโรนารีขวา (Right Coronary Artery : RCA)เลี้ยงในส่วนของหัวใจหอ้ งบนขวา ห้องลา่ งขวา รวมไปถงึ ออ้ มไปเลี้ยงด้านหลงั ของหัวใจบางสว่ น จดุ กาเนดิ ไฟฟ้าหัวใจ SA node 2. หลอดเลอื ดแดงโคโรนารีซา้ ย (Left Coronary Artery) หรือเรียกว่า Left Main แตกแขนงหลอดเลอื ดออกเป็น 2 เส้น 3. Left Anterior Descending Artery (LAD)นาเลอื ดไปเลี้ยงในสว่ นของหวั ใจหอ้ งลา่ งซ้าย (Left Ventricle) ผนงั กน้ั หวั ใจ (Septum) รวมไปถงึ หัวใจทางด้านหน้า 4. Left Circumflex Artery (LCx) เลี้ยงในส่วนของหัวใจหอ้ งบนซา้ ย (Left Atrium) ผนงั หวั ใจทางด้านข้าง รวมไปถงึ อ้อมไปเล้ียงหวั ใจทางดา้ นหลงั แนวคิด และควำมหมำย กลุ่มอาการหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome [ACS]) เกิดจากพยาธสิ ภาพของหลอดเลือดแดง โคโรนารที ี่เกดิ จากไขมันกอ่ ตัวสะสมบรเิ วณชนั้ ในของหลอดเลือด (intima) และพอกทบั หนาตวั ข้นึ จนกลายเป็น fibrous plague เลือดจะไหลผ่านไมส่ ะดวกทาใหเ้ กดิ การเสยี ดสกี นั ของเลอื ดและ fibrous plague ซง่ึ เป็นผลให้ fibrous plague เกดิ การปริแตก ทาให้มีเกลด็ เลอื ดและสารท่ีทาให้เลือดแขง็ ตวั เกาะกลุ่มกันและเกาะตดิ กบั ผนงั หลอดเลอื ด ทาให้เกดิ ลม่ิ เลอื ด (thrombus) อุดตนั ในหลอดเลือด เลอื ดจงึ ทาใหป้ รมิ าณเลอื ดที่ไหลไปเลย้ี งกลา้ มเนอื้ หวั ใจลดลง จนเกิดภาวะกล้ามเน้ือหวั ใจตาย สาเหตสุ ว่ นใหญ่ Hypertension สารนโิ คตินจากบหุ ร่ี
58 ปัจจยั เสี่ยง ความดันโลหิตสูง เบาหวานหรอื นา้ ตาลในเลอื ดเพม่ิ ขึน้ การสบู บหุ รี่ อายุท่ีเพ่ิมขึ้น ไขมันแอลดแี อลและไขมนั เอชดีแอล ไขมันคอเลสเตอรอล นา้ หนักเกนิ หรอื อ้วน ไขมนั ไตรกลีเซอร์ไรด์ พยำธสิ รีรวทิ ยำโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนำรี มีการทาลายของ Endothelial layสาเหตุ เชน่ Hypertension, Diabetes mellitus, Infection และ Tobacco การทาลายมผี ลตอ่ การหล่ังสารทส่ี าคัญส่งเสริมใหม้ ีกระบวนการ Leukocyte ที่ Endotheli- al Leukocyte จานวนมาก สง่ ผลทาใหเ้ กดิ Increase Endothelial Permeability ก่อใหเ้ กดิ การ เคลอ่ื นยา้ ย LDL และ Monocyte สู่ Intima Inflammation Response คอื อนุภาค LDL ถกู oxidized เปลย่ี นรปู จับกบั Macrophage scaven- ger receptor กระตนุ้ การสร้างและการหล่ังสารกลมุ่ Cytokines กอ่ ใหเ้ กดิ การเร่งการระดม macro- phage, T-cell และ smooth muscle cell และยังเพ่ิม adhesion และเพม่ิ permeability Formation Fibrous Cap เป็นแกนกลางในการฟอรม์ ตวั เคล่ือนตวั จาก Media สู่ intima เป็นผนังคลมุ lipid core ปอ้ งกันการกระแทกจากการไหลเวียนเลอื ด Vulnerable plaque ถูก oxidized มากเกดิ การบางลง และการเกิด Vulnerable plaque จะทาให้มี การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวยี นเลอื ดแบบ Turbulent blood flow ร่วมกับการระดบั ความดนั โลหิต สงู สง่ ผลใหม้ ีแรกกระแทกกบั Atherosclerotic plaque จนเกิด Atherosclerotic plaque rupture
59 Atherosclerotic plaque rupture นาไปสู่กระบวนการแขง็ ตัวของเลอื ด เรม่ิ ตน้ ดว้ ยการเขา้ มารวมตวั ของเกร็ดเลือด เกิด Platelet aggregation กระตนุ้ Coagulation systemจนเปน็ thrombus การวนิ จิ ฉยั โรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี 1. กำรซกั ประวัติอำกำรเจบ็ หนำ้ อก (Angina Pectoris) ความรสู้ ึก ตาแหนง่ การร้าว ระยะเวลาที่ปวด อาการจะบรรเทาเมือ่ 2. กำรตรวจ ECG, Chest X-ray 3. กำรตรวจทำงทำงหอ้ งปฏบิ ตั ิกำร (Laboratory Test)
60 4. กำรเดินสำยพำน (Exercise Stress Test;EST) หรือกำรทำ Dubotamine Stress Test 5. กำรตรวจคลื่นเสยี งสะทอ้ นหัวใจ (Echocardiography) 6. กำรฉีดสำรทึบรังสเี ข้ำหลอดเลือดแดงโคโรนำรี (Coronary Angiography; CAG) เป็นวธิ กี ำรท่แี ม่นยำท่สี ดุ แนวทางการรกั ษา 3 แนวทาง ดงั น้ี 1. การรักษาดว้ ยยา 2. การรกั ษาโดยใชบ้ อลลนู 3. การผา่ ตัดทางเบ่ยี งหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery bypass graft (CABG)
61 หน่วยท่ี 10 ควำมดันในกะโหลกศรี ษะสูง (IICP) เป็นกลมุ่ อาการทเ่ี กิดการเปลยี่ นแปลงทางระบบประสาทอยา่ งเฉยี บพลนั สง่ ผลใหข้ าดความสมดุลระหว่าง ปรมิ าตรและความดันภายในกะโหลกศรี ษะ พยำธสิ รรี ภำพ เนอ่ื งจากกะโหลกศีรษะมีขนาดคงที่ เมื่อมีการเพ่ิมขึ้นของส่วนประกอบหน่ึง ส่วนประกอบที่เหลือต้อง ลด ปรมิ าตรลงเพ่ือให้คงภาวะความสมดุลไว้ แต่เน่ืองจากเนื้อสมองมีความสามารถจากัดในการเปลี่ยนแปลงปริมาตร ดงั นนั้ การสมดุลจงึ เปน็ การเปลยี่ นแปลงปริมาณน้ าไขสันหลงั และเลือดโดยอาจเพมิ่ การดดู ซึมกลับหรือลดการผลิตน้ าไขสันหลัง หรือลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมองลง ทั้งนี้หากยังมีการเพ่ิมของปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะอย่าง ต่อเนื่องจนไม่ สามารถรักษาสมดุลได้ ต่อไปได้ จะทาให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงข้ึนอย่างรวดเร็ว เรียกว่า ภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสูง (increased intracranial pressure: IICP) ความดนั ในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mmHg ความดนั ในกะโหลกศรี ษะเพิม่ ข้นึ จะทาใหเ้ กดิ อันตรายต่อเนอื้ สมอง (braininjury) (>20 mmHg) ความดันในการกาซาบของสมอง (cerebral perfusion pressure : CPP) จะมคี า่ อยใู่ นชว่ ง 70 – 100 mmHg Cerebral perfusion pressure (CPP) = mean arterial pressure (MAP) –intracranial pressure (ICP) ICP สูง : CPP ตา่ สมองมี กลไกกำรควบคมุ อตั โนมตั ิ (autoregulation) ทาหนา้ ที่ควบคมุ การไหลเวียนของเลอื ดทไี่ ปเล้ยี งสมองด้วย การปรบั ขนาดของหลอดเลอื ดให้ใหญ่ขึ้นหรอื เลก็ ลงเพอ่ื คงไว้ซ่ึงอตั ราการไหลของเลอื ดไปสมอง คา่ ความดันในกะโหลกศรี ษะ (intracranial pressure; ICP) โดยค านวณ CPP จาก CPP = MAP - ICP โดย MAP = diastolic blood pressure + 1/3(systolic- diastolic) คา่ ปกติ CPP = 70-100 mmHg. Increased intracranial pressure; IICP 1. ระดบั ความรสู้ กึ ตัวเปลย่ี นแปลง (ซมึ ลงหรอื สบั สน) 2. Cushing's triad; Increase systolic BP (widen pulse pressure) , bradycardia, irregular respiration
62 3. ความสามารถในการเคลอื่ นไหวลดลง มีdecorticate, decerebrate และกลา้ มเนือ้ อ่อนแรง 4. อาการอื่นๆ เชน่ ปวดศีรษะมาก อาเจยี นพุง่ จอประสาทตาบวม (papilledema) 5. อาการระยะทา้ ย; coma หยุดหายใจหรอื หายใจแบบ Cheyne- strokes อุณหภมู ริ า่ งกายจะ 6. เพ่ิมขน้ึ รูม่านตาขยายหรือไมม่ ปี ฏกิ ริ ิยาตอ่ แสง ปัจจัยส่งเสรมิ ทำใหค้ วำมดันโลหิตในสมองสงู ขึ้น คาร์บอนไดออกไซดส์ งู กว่าปกติ (PCO2 > 45 มม.ปรอท = hypercapnia) ออกซเิ จนในเลือดลดลง (PO2 < 50 มม.ปรอท = hypoxemia) การดูดเสมหะบ่อยเกินไป ทา่ นอน ท่าศีรษะต่า งอส่วนคอและขอ้ สะโพก การเกรง็ กลา้ มเน้ือ เช่น ถีบตัวขึ้นเพ่ือใหน้ อนในท่าทสี่ บาย อาการสั่น การจาม การไอ การรกั ษา การควบคมุ ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะท่สี งู ให้กลบั สปู่ กตสิ ูง 1. รกั ษาสาเหตุทที่ าใหค้ วามดันในกะโหลกศรี ษะเพม่ิ ไดแ้ ก่ การผ่าตัดแบบcraniotomy/craniectomy ใน ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะสมองบวมมาก และใช้การรักษาทางยาไม่ไดผ้ ล รวมถงึ การผา่ ตดั ใส่สายventriculostomy เพ่ือระบาย น้าCSF 2. เพิ่มการระบายอากาศ (hyperventilation) ภาวะ Hypocapnia ทเี่ หมาะสม การ Hyperventilation เป็นระยะเวลานาน ๆ ทาใหผ้ ลของการลด ICP นอ้ ยลง ในผปู้ ว่ ยท่มี ีการเพมิ่ ข้นึ ของ PaCO2 อยา่ งรวดเร็วจะท าให้ Cerebral Blood Flowเพ่ิมขึ้นอย่างมาก และสง่ ผลให้ ICP เพิม่ ขนึ้ ได้ ในผปู้ ่วยท่ีมี ICP เพมิ่ ขึน้ มาก และ Glasgow coma score(GCS) น้อยกวา่ 8 ควรทาการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ 3. เพม่ิ ปริมาณการระบายเลือดด าจากสมอง (cerebral venous drainage) โดยการจัดทา่ ของผู้ปว่ ยใหอ้ ยู่ ในทา่ ศรี ษะสงู เล็กนอ้ ย (15-30 องศา) รว่ มกับศรี ษะอยู่ในแนวตรง 4. ลดภาวะสมองบวม โดยการรกั ษาด้วยยาในกลุ่ม osmotic diuretic ได้แก่ 20% Mannitol(0.25 - 1 g/kg) ออกฤทธิ์ในการชว่ ยดงึ น้ าจากเนอ้ื เยือ่ ในสมองเข้ามาในหลอดเลอื ด นอกจากนกี้ ารใชย้ า Furosemide 0.5 - 1 mg/kg ออกฤทธ์ิในการขบั ปัสสาวะเพม่ิ ขน้ึ ท าใหส้ มองยบุ บวมได้ 5. ดแู ลการไดร้ บั ยาในกลมุ่ สเตยี รอยด์ (steroids) ยามีฤทธลิ์ ดอาการบวมของสมอง 6. ควบคุมอุณหภมู ิร่างกาย เนอ่ื งจากไข้ทาใหเ้ พมิ่ อตั ราการเผาผลาญของสมองและท าใหส้ มองบวม 7. ควบคมุ อาการชัก ภาวะชักเพ่มิ อัตราการเผาผลาญของสมอง
63 8. การจากัดนา้ 9. การดแู ลเรอ่ื งการหายใจ โดยใสท่ ่อช่วยหายใจและใชเ้ ครอ่ื งช่วยหายใจ ข้อวินจิ ฉัยทำงกำรพยำบำล 1. การกาาซาบของเน้อื เยื่อสมองเปล่ียนแปลงเนอ่ื งจากภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู 2. เส่ยี งตอ่ การอดุ ก้ันทางเดินหายใจและหายใจไมม่ ปี ระสิทธิภาพเนื่องจากระดบั ความรสู้ ึกตวั ลดลง/มีการเสีย หน้าทขี่ องระบบประสาท 3. ความสามารถในการปฏิบัติกจิ วัตรประจาวันลดลงเนอื่ งจากมอี าการชา อ่อนแรง เดินเซ หรอื การรบั สัมผัส บกพรอ่ ง การพยาบาล 1. จัดท่านอนศีรษะสูงไมเ่ กิน 30 องศา 2. จัดศรี ษะอยใู่ นแนวตรง หลีกเลี่ยงการหักพบั งอหรือศรี ษะบดิ 3. หา้ มจดั ทา่ นอนควา่ /งอสะโพกมากกวา่ 90 องศา ไมน่ อนทับบรเิ วณทที่ าผา่ ตดั แบบ Craniectomy 4. ดแู ลทางเดนิ หายใจให้โลง่ โดยการดดู เสมหะเมอ่ื มขี ้อบ่งชี้ 5. ใหก้ ารพยาบาลอย่างนุ่มนวล และลดการรบกวนผู้ปว่ ย 6. ไมอ่ อกแรงเบง่ หรอื กจิ กรรมท่เี พม่ิ ความดันในชอ่ งท้องและชอ่ งอก 7. ดูแล Ventriculostomy drain ระบาย CSF อย่างมปี ระสทิ ธิภาพ 8. Osmotic diuretic ; mannitol serum osmolality เพม่ิ ขน้ึ ดงึ นา้ จากเนื้อสมอง Steroid ; ลด brain edema, ลดการสรา้ ง CSF, ช่วยปกปอ้ งblood-brain barrier และผนงั เซลล์ 9. การดแู ลเรอื่ งการหายใจ โดยใสท่ ่อช่วยหายใจและใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ PaCO2 35-45 mmHg (PaCO2 สงู cerebral vasodilatation IICP) PaO2 > 60 % Temperature control ; ยาลดไข้ และใชผ้ า้ ห่มเย็น ติดตามอุณหภูมิรา่ งกาย Restrict fluids
64 สรุปเนอ้ื หำหนว่ ยที่ 11 กำรพยำบำลผูป้ ว่ ยในทำงเดนิ ปสั สำวะในระยะวิกฤต Acute kidney injury (AKI) การบาดเจบ็ ของไตแบบเฉยี บพลนั (AKI) เป็นอาการของไตวายเฉยี บพลันหรอื ความเสยี หายของไตท่เี กิดขน้ึ ภายในไม่กี่ชวั่ โมงหรอื สองสามวัน AKI ทาส่งผลกระทบตอ่ อวัยวะอืน่ ๆ เช่น สมอง หัวใจและปอด AKI อาจเกิดจาก สาเหตหุ ลากหลาย Hypotension หรอื shock Blood or fluid loss bleeding, severe diarrhea Heart attack, heart failure (หัวใจวาย) ใชย้ าแกป้ วดขนาดสงู หรือ NSAIDs Severe allergic reactions Burns Injury Major surgery ผา่ ตดั ใหญ่ สาเหตุ หลกั ๆ 1. Pre - Kidney : เลือดมาเลี้ยงไตลดลง เช่น (Congestive heart failure : CHF) 2. Post-Kidney: การอุดตันของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ
65 3. Intrinsic Kidney Injury : จากพยาธสิ รภี าพทีไ่ ตทาให้ อตั ราการกรองลดลง 3.1 Acute tubular necrosis (ATN) พยาธิของ Renal tubular 3.2 Acute interstitial nephritis (AIN) การอักเสบของ เนอื้ ไตสว่ น interstitial 3.3 Acute glomerulonephritis (AGN) การอกั เสบของ glomeruli 3.4 Renal vascular diseases พยาธทิ ห่ี ลอดเลอื ดไต 3.5 Intratubular crystal obstruction การอดุ ตนั ของ renal tubule โรคที่สามารถทาลายไตและนาไปสู่ AKI Sepsis โรคหลอดเลือดอกั เสบ vasculitis interstitial nephritis โรคไตวายเฉยี บพลนั ทเ่ี กดิ จากการอกั เสบของเนื้อไต scleroderma ภาวะทีม่ ีการหนาและแขง็ ตวั ขึ้นของผวิ หนงั มีผลต่อเน้ือเยอื่ เกยี่ วพนั tubular necrosis glomerulonephritis สาเหตชุ องการขดั ขวางของท่อทางเดนิ ปัสสาวะ Bladder, prostate, or cervical cancer ปญั หาเก่ยี วกบั ระบบประสาททีส่ ง่ ผลตอ่ กระเพาะปสั สาวะและปสั สาวะ Kidney stones นิว่ ในไต Blood clots in the urinary tract กำรคน้ หำสำเหตขุ อง AKI 1.การทดสอบปสั สาวะ: ปสั สาวะ เพอ่ื คน้ หาสญั ญาณของไตวาย 2.การทดสอบเลอื ด: การทดสอบเลือดจะช่วยหาระดบั ของcreatinine ฟอสฟอรสั ยูเรียไนโตรเจนและโพแทสเซยี ม 3.GFR: การตรวจเลอื ดของคณุ จะช่วยค้นหา GFR ของคุณ(อตั ราการกรองของไต) เพอื่ ประเมนิ การลดลงของฟังก์ชั่น ไต 4.การทดสอบการถ่ายภาพ: การทดสอบการถ่ายภาพ 5.การตัดช้ินเน้อื ไตภายใต้กลอ้ งจลุ ทรรศน์
66 กลไกกำรเกดิ ไตวำยเฉียบพลัน ระยะปัสสาวะนอ้ ย ไม่เกิน 400 cc/วนั พบไดใ้ นภาวะ Shock กลไก เรนนิ เข้ากระแสเลอื ดทาให้แองจโิ อเทนซิโนเจน เปน็ แองจิโอเทนซนิ แลว้ เปลย่ี นเปน็ ll ทาใหห้ ลอดเลอื ดหด ตัว เลอื ดเลย้ี งไตลดลง เกิดการไหลลัดของเลือดจากผิวไตเขา้ สแู่ กนไต เกดิ ล่ิมเลือดในหลอดเลอื ด การลดการทางาน ท่ีไต การอดุ กน้ั ของหลอดฝอยไต ระยะท่ี 1 ปัสสำวะน้อย (Oliguria) การเสียสมดลุ ของนา้ และโซเดยี ม ความดนั ต่าชีพจรเบาเรว็ ขับน้าออกลดลง สบั สน ซึม 1. เสียสมดลุ กรดดา่ ง เกิดภาวะกรดเกนิ ไตดดู กลับ HCO3 ได้นอ้ ย จึงหายใจเร็ว เกรง็ กระตกุ 2. เสียสมดลุ โปแตสเซยี ม ทาให้ K ในเลือดสูง เกดิ อาการออ่ นแรง หายใจลาบาก 3. เสียสมดลุ Ca, P, Mg สูญเสียการขบั อเิ ล็คโทรไลต์ P, Mg ในเลอื ดสูง Ca ตกตะกอนในเนอ้ื เยอื่ ต่างๆ ทาให้ Caในเลือดตา่ 4. การค่งั ของยเู รีย คลื่นไสอ้ าเจยี น 5. การติดเช้อื ระยะที่ 2 ปัสสำวะมำก (DIURESIS) ปัสสาวะมากกว่าวนั ละ 400 cc จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเรมิ่ ฟ้นื ตวั กลไก ระยะเรม่ิ ปสั สาวะมาก อัตราการกรองเพิ่มขึน้ ขับนา้ แต่ไมข่ ับของเสียหลอดฝอยไตอย่ใู นระยะซอ่ มแซม ระยะ ปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/วัน การกรองเกอื บปกตหิ ลอดฝอยไตทาหนา้ ท่ีได้ แต่สว่ นต้นยงั ไมส่ มบูรณ์ ปสั สาวะ มาก สญู เสยี NA ,K อาการ ขาดน้า Na ในเลอื ดต่า ผิวแหง้ เปน็ ตะคริว K ตา่ กลา้ มเน้อื ออ่ นแรง อาเจียน หายใจลาบาก ระยะท่ี 3 ระยะฟนื้ ตัว (RECOVERY) ระยะทไ่ี ตฟืน้ ตัว หลอดเลอื ดอยู่ใน เกณฑป์ กตหิ ลอด ฝอยไต ยังไมส่ มบรู ณ์ ปสั สาวะเขม้ ขน้ และเปน็ กรด ใช้เวลา 6- 12 เดอื น ไตวำยเรือ้ รงั (CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE) คอื ภาวะทไี่ ตถูกทาลายจนส่วนที่ เหลอื ไมส่ ามารถทางานชดเชยได้
67 สำเหตุ • พยาธสิ ภาพท่ีไต Chronic Glomerulonephritis • โรคของหลอดเลือด (renal ARTERY STENOSIS) ความดันโลหิตสูง • การตดิ เช้ือ กรวยไตอักเสบ • ความผิดปกตแิ ต่กาเนิด • โรคอื่นๆ เบาหวาน SLE • ขาด K เรอื้ รัง อำกำรเตอื นท่ีสำคญั ปัสสาวะบ่อยกลางคืน หรือปัสสาวะน้อย ปสั สาวะขดั สะดดุ ปัสสาวะมเี ลอื ดปน บวม ใบหน้า หลงั เทา้ ปวด บน้ั เอว หรอื หลัง ข้อบง่ ชใ้ี นกำรทำ CAPD ผ้ปู ว่ ย CKD ระยะที่ 5 -มอี าการของ Uremia ภาวะน้าเกินทร่ี กั ษาไม่ได้ดว้ ยการกาจดั น้าและเกลอื หรอื ยาขับปสั สาวะ -ภาวะทพุ โภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/dl) กำรทำ CAPD
68 หลกั กำรทำของ CAPD 1.ใส่นา้ ยาเข้าช่องท้อง ใช้เวลาทาประมาณ 10 นาที 2.ท้ิงน้ายาไว้ในชอ่ งท้องประมาณ 4 – 6ชวั่ โมง 3.ปลอ่ ยน้ายาในช่องทอ้ งออกใชเ้ วลาประมาณ 20 นาที 4.ของเสยี และน้าส่วนเกนิ จากเลอื ดเขา้ ส่นู ้ายา กลไกของ Solute Transport 1. Osmosis 2. Diffusion 3. Convection 4. Ultrafiltration 1.Osmosis (การซมึ ผ่าน) คอื การเคลอื่ นที่ของตวั ทาละลายจากท่ที ม่ี คี วามเขม้ ข้นน้อยไปท่ที ่มี ีความเขม้ ขน้ มาก 2.Diffusion (การแพรผ่ า่ น)คอื การเคลอื่ นท่ีของสารละลายจากทที่ ม่ี คี วามเข้มข้นมากไปที่ทมี่ คี วามเข้มขน้ นอ้ ย 3.Convection (การนาพา)คอื การน าสารออกจากรา่ งกาย โดยอาศยั คณุ สมบตั ใิ นการละลายของสารน้นั ในตัวทา ละลาย 4.Ultrafiltration (การกรองนา้ )คอื การดงึ นา้ ส่วนเกนิ ออกจากร่างกายผา่ นทางเยอื่ บุชอ่ งทอ้ งโดยอาศัยสารทีม่ ี คณุ สมบตั ใิ นการดูด ขน้ั ตอนกำรลำ้ งไตทำงช่องทอ้ งแบบตอ่ เนอื่ ง (CAPD) 1.ผปู้ ่วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 ครง้ั โดยการเปลี่ยนถา่ ยนา้ ยา 3 ขั้นตอน 2.ขนั้ ถ่ายน้ายาออก (Drain) ถ่ายน้ายาคา้ งไวใ้ นชอ่ งทอ้ ง 20 นาที 3.ขน้ั เตมิ น้ายาใหม่ (fill) ขนั้ เตมิ น้ายาใหม่แทนท่ีของเดมิ นาน 10-15นาที 4.ขน้ั การพักทอ้ ง (repression) การคงคา้ งนา้ ยา เพ่อื ใหเ้ กิดการฟอก 4-6 ชม
69 กำรฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทียม 1.Weekly renal Kt/V urea ตา่ กว่า 20 เนื่องจากเส่ยี งต่อภาวะทุพโภชนาการ 2.การเร่มิ ทาในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายทพุ โภชนาการทมี่ ีการปรบั ปรุงการบรโิ ภคโปรตนี และพลงั งานแล้ว เส้นเลอื ดเพ่อื กำรฟอกเลอื ด 1. เสน้ ฟอกชว่ั คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลอื ดดา ท่ี คอ หรอื ขาหนบี 2. เสน้ ฟอกเลือดถาวร Arteriovenous Fistula (AVF) AVF และ AVG นิยมทาท่แี ขนท่อนบน ทอ่ นล่าง และตน้ ขา
70 กำรผำ่ ตัดปลูกถำ่ ยไต คอื การนาไตของผ้อู น่ื ท่ีเขา้ ไดก้ ับผู้ป่วยมาปลกู ถา่ ยให้กบั ผปู้ ว่ ย ไม่ใช่การเปลี่ยนเอาไตผปู้ ่วยออกแล้วเอาไตผ้อู ื่นใสเ่ ขา้ ไปแทนท่ี การผา่ ตดั ทาโดยวางไตใหมไ่ ว้ในองุ้ เชิงกรานข้างใดข้างหนง่ึ ของผปู้ ว่ ย แล้วตอ่ หลอดเลือดของไตใหมเ่ ขา้ กบั หลอดเลอื ดของผู้ปว่ ย
71 สรปุ หนว่ ยท1่ี 2การพยาบาลผปู้ ่วยทีม่ ภี าวะช็อกและอวัยวะลม้ เหลวหลายระบบ การพยาบาลผู้ป่วยที่มภี าวะช็อกและอวยั วะลม้ เหลวหลายระบบ Shockand Multiple organs dysfunction syndrome : MODS 1. ผเู้ รียนสามารถอธบิ ายความหมายภาวะช็อกได้ ความหมาย ช็อกเป็นภาวะทีเ่ นอื้ เย่ือในร่างกายได้รบั เลือดไปเลีย้ งไมเ่ พยี งพอทาใหเ้ น้ือเยอ่ื รา่ งกายมกี ารกำซาบลดลง อวยั วะขาดออกซเิ จนและสารอาหาร จงึ เกดิ ความผดิ ปกติตงั้ แตร่ ะดับเซลลจ์ นถงึ อวัยวะต่าง ๆ ของรา่ งกาย 2. ผู้เรยี นสามารถอธิบายพยาธิสรรี วทิ ยาของภาวะภาวะชอ็ กชนดิ ต่างได้ 3. ผเู้ รยี นสามารถอธิบายภาวะชอ็ กลกั ษณะทางคลินกิ และการประเมินสภาพได 4. ผเู้ รียนสามารถอธิบการรกั ษาและปอ้ งกนั ภาวะชอ็ กได้ 1. ช็อกจากการเสยี เลือดและนา้ Hypovolemic( shock)
72 ปัจจยั ทเ่ี กี่ยวขอ้ งกบั ภาวะชอ็ ก 1. หัวใจ โดยCO 2. ความตงึ ตวั ของหลอดเลอื ดVascular( tone) หรือแรงตา้ นภายในหลอดเลอื ด 3. ปริมาณเลอื ดทไ่ี หลเวียนในรา่ งกายBlood volume( ) เฉลย่ี ประมาณ 5 ลติ ร ระดบั ความรนุ แรงของ ชอ็ กจากการเสยี เลือด 2. ชอ็ กที่เกดิ จากความผิดปกติของหัวใจcardiogenic (shock) แบง่ เปน็ สาเหตุใหญๆ่ ดงั น้ี 1. การบบี ตัวของหัวใจไมม่ ีประสิทธภิ าพ 2. กลไกของระบบการไหลเวียนเลอื ดบกพรอ่ ง พยาธสิ รีรวทิ ยา
73 หากภาวะ shock ไมไ่ ดร้ ับการแก้ไข จะนำไปสกู่ ารเกดิ ภาวะmultiple organ failure (MOF) การประเมินสภาพ 1. อาการและอาการแสดงทางคลินิก 1.1 มกี ารลดลงของcoและมtี issue hypoperfusion RR มากกว่า 100 / นาที ระดับความรสู้ กึ ตวั เปลยี่ นไป 1.2 systolic blood pressure น้อยกว่า -8090 mmHg. หรอื map ลดลงกว่าเดิม2. คลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ 2. คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจทพี่ บ จะพบลักษณะของMI,new left bundle branch block หรือarrhythmia 3. ภาพถ่ายรงั สีทรวงอก มักพบลกั ษณะของpulmonary edema/congestion แนวทางการรักษาภาวะ cardiogenic shock 1. การรกั ษาแบบประคบั ประคองการดแู ลใหอ้ อกซิเจนอยา่ งเพยี งพอเน่ืองจากในภาวชอ็ กเลอื ดจะเขา้ สู่ เนื้อเยื่อและอวัยวะปลายน้อย 2. การรกั ษาดว้ ยยา หากใหส้ ารนา้ แล้วไม่สามารถรกั ษาระดบั ความดนั โลหิตได้าควรพิจารณาใหย้ ากลมุ่ inotropic และ vasopres- sure เพ่อื พยงุ coronary และ systemic perfusion ให้ในขนาดนอ้ ยทีส่ ดุ ซง่ึ ยาทีใ่ ชบ้ ่อย ไดแ้ ก่dobutamine , dopamine , norepinephrine 3. ชอ็ กจากการกระจายของเลอื ดDistributive( shock ) ภาวะช็อกจากปริมาณเลือดลดลงDistribu- tive(Shock หรอื Vasogenic shock)เกดิ เมื่อหลอดเลือดขยายตวั ใหญ่ขน้ึ แต่ยงั มีปรมิ าณเลอื ดเทา่ เดมิ สาเหตุ ประกอบดว้ ย 1. ช็อกจากระบบประสาท neurogenic( shock) จากได้สารพษิ หรอื บาดเจบ็ ของสมอง และไขสันหลัง 2. ชอ็ กจากภมู ิแพ้อย่างฉับพลนั anaphylactic( shock )
74 3. ช็อกจากภาวการณ์ติดเชื้อในกระแสเลอื ด septicshock ทใหแ้ บคทเี รียเข้าสู่กระแสเลือดและปล่อยพษิ ออกมา ชอ็ กทเี่ กดิ จากการ กระจายของเลือด Distributive( shock ) เกิดจากหลอดเลือดมแี รงต้านทานลดลงใหป้ รมิ าตรเลอื ดไหลเวยี นไมเ่ พยี งพอ หรือเรยี กอีกอย่างว่า Vasogenic shock ไดแ้ ก่ 1. ชอ็ กจากระบบประสาท neurogenic( shock) พยาธิของชอ็ กจากระบบประสาท ช็อกจากภมู ิแพa้ naphylactic( shock) เปน็ ปฏกิ ิรยิ าทเี่ กดิ ข้ึนอยา่ งเฉียบพลนั มีสาเหตุมาจาก antigen ที่ทให้ทาใหเ้ กิดปฏิกริ ิยาภมู ไิ วเกนิ
75 พยาธิ (anaphylactic shock) อาการแสดงทางคลนิ กิ 1 ผวิ หนังมผี ืน่ แดงเป็นลมพษิ 2 หายใจล าบาก มีเสียงwheezing และมcี yanosis บวมบรเิ วณกล่องเสียง เสียงแหบ และหายใจมีเสยี งstridor 3 ความดันโลหติ ตกระสับกระส่ายร่วมกบั หัวใจเต้นเรว็ และหายใจเร็วขน้ึ 4 อาจเกดิ อาการอาเจียน ทอ้ งเสีย เป็นตะครวิ ปวดท้อง 5 กล้ันปสั สาวะไมไ่ ด้ และมีเลอื ดออกทางช่องคลอด ซง่ึ เป็นผลจากการหดรดั ตวั ของกลา้ มเนื้อเรยี บ 6 ชอ็ กจากภาวะการติดเชื้อ (septic shock) ความหมาย ภาวะตดิ เช้อื (sepsis) คือ ภาวะทม่ี กี ารติดเชอ้ื หรือสงสัยว่ามีการตดิ เช้ือ ภาวะตดิ เช้ือรุนแรง Severe( sepsis) คือภาวการณ์ตดิ เชอื้ ทเ่ี กิดข้นึ ร่วมกบั มกี ารทงานของอวัยวะผดิ ปกติ อย่างนอ้ ย 1 อวัยวะ
76 การอักเสบกระจายทั่วรา่ งกายsystemic( Inflammatory Response Syndrome : SIRS) คอื กลุ่มอาการแสดงของการตอบสนองทางรา่ งกายตอ่ การติดเชอ้ื ประกอบด้วยภาวะตอ่ ไปนอ้ี ยา่ ง น้อย 2 ขอ้ 1. อณุ หภูมมิ ากกว่า 38.3 องศาเซลเซียส หรอื นอ้ ยกว่า 36.0 องศาเซลเซยี ส 2. อตั ราการเต้นของหวั ใจมากกว่า 90 ครง้ั /นาที 3. อตั ราการหายใจมากกวา่ 20 คร้ัง/นาทรี ือPaCOห2 นอ้ ยกว่า 32 มลิ ลิเมตรปรอท 4. เม็ดเลอื ดขาวมากกวา่ 12,000เซลล์/ลกู บาศกม์ ลิ ลเิ มตรหรอื น้อยกวา่ 4,000เซลล/์ ลกู บาศกb์ and sformมากกวา่ รอ้ ยละ 10 พยาธิกเนิดและพยาธสิ รรี ภาพของภาวะsepsis อาการและอาการแสดงทางคลนิ กิ 1. ระบบหัวใจและหลอดเลอื ดซสิ โตลกิ นอ้ ยกวา่ หรอื เทา่ กับ90มิลลิเมตรปรอทหรอื คา่ MAPน้อยกวา่ หรอื เท่ากับ70 มลิ ลเิ มตรปรอท 2. ระบบไต มีปรมิ าณปัสสาวะออกนอ้ ยกวา่ 0.5มล./กก./ชม. เป็นเวลา1 ช่ัวโมง 3. ระบบการหายใจมีค่าPaO2/FiO2นอ้ ยกว่าหรอื เท่ากับ250หรอื นอ้ ยกวา่ 200ในกรณีทป่ี อด เป็นอวัยวะ เดียวทมี่ คี วามผดิ ปกติ
77 4. ระบบโลหติ พบเกล็ดเลือดน้อยกวา่ 80,000/ลบ.มลิ ลเิ มตรหรอื มีปรมิ าณเกลด็ เลือดลดลงมากกวา่ หรือเท่ากั รอ้ ยละ50 จากระดบั เกลด็ เลอื ดทม่ี ากทส่ี ดุ ในช่วงระยะเวลา3วนั ทีผ่ า่ นมา 5. ภาวะ metabolic acidosis ที่ไม่สามารถอธิบายได้ มีคา่ pH น้อยกวา่ หรอื เทา่ กับ7.3หรอื มีปรมิ าณดา่ งใน ร่างกายลดลง มากกว่าหรอื เท่ากบั 5mEq/L จากผล blood gas ของเลอื ดแดง และมคี ่าแลคเตทในเลือด มากกวา่ 1.5 เทา่ ของค่าสงู สุดปกติ การประเมินภาวะช็อกจากการตดิ เชื้อ การปรบั ตวั ไมม่ ปี ระสทิ ธิภาพความดันโลหิตซสิ โตลิคนอ้ ยกวา่ 90 mmHg. หรอื คา่ MAP ต กวา่ 65 mmHg. และไมต่ อบสนองต่อการใหส้ ารน crystalloidา้ 30 มลิ ลลิ ิตร/กโิ ลกรมั รว่ มกบั ต้องใหv้ asoactive drug เพอื่ เพ่มิ คา่ เฉลี่ยของMAP ใหส้ งู กวา่ 65 มลิ ลิเมตรปรอท การรกั ษาภาวะตดิ เชื้อรนุ แรงและภาวะช็อก 1. ควรสง่ เพาะเชือ้ ในเลอื ดอย่างน้อย2ตัวอย่าง มกี ารเก็บตัวอยา่ งกอ่ นเรมิ่ การรกั ษาด้วยยาต้านจุลชพี นอ้ ยจาก2 แหลง่ 2. การรกั ษาเพอ่ื ปรบั สมดลุ ระบบไหลเวยี นโลหติ เพอ่ื ใหเ้ พยี งพอต่อความต้องการ ภาวะชอ็ กมีผลกระทบต่ออวยั วะตา่ งๆ จากภาวะชอ็ ก คือ 1. ต่อมหมวกไตท ใหห้ ลงั่ สารcatecholamines และส่งสญั ญาณsympathetic กระตนุ้ การทงานของ หัวใจโดยตรง 2. หัวใจ บีบตวั แรงและถ่ี แต่ปรมิ าตรเลอื ดออกจากหวั ใจลดลง ชีพจรจงึ เตน้ เรว็ และเบา 3. ปอด หายใจเร็วขึน้ เพือ่ เพมิ่ ออกซเิ จนมากข้นึ แตจ่ ะไมส่ ามารถชดเชยได้ 4. เลือด การไหลเวยี นของเลือดลดลงงไหลผ่านไตนอ้ ยจึ กลุ่มยาทนี่ ยิ มใช้ไดแ้ ก่ 1. กลมุ่ ยาทท่ี ให้หลอดเลือดหดตวั าVasoconstricting( drugs) เชน่ Dopamine, Norepinephrine ( Levophed )
78 2. กลุม่ ยาท่ชี ว่ ยในการบบี ตัวของหัวใจEnhancing( myocardial contraction) เชน่ Dobutamine ( Dobutrex) , Milrinal (Primacor) 3. กลมุ่ ยาเพ่มิ การไหลเวยี นเลอื ดสกู่ ลา้ มเนอ้ื หัวใจEnhancingmyocardial( perfu- sion) ไดแ้ ก่Sodium nitroprusside การวนิ ิจฉยั ภาวะชอ็ ก ความดนั โลหิตจะลดตลงอย่างรุนแรง สญั ญาณชพี จรออ่ น หวั ใจเตน้ เรว็ จะช่วยรกั ษาในเบเื พ่อื ใหองตน้ ความ ดันโลหติ ในรา่ งกายเพิ่มสูงขน้ึ มาอยใู่ นระดบั ทป่ี ลอดภยั โดยทว่ั ไปอาจใหส้ ารนหรอื เกลอื แ้ร่าใ หย้ าปฏิชวี นะหรือยากระตุ้นความดันโลหติ เลอื ดให้ใหอ้ อกซเิ จนหรอื รกั ษาตามอาการของผปู้ ่ วยและใหก้ ารรักษาอยา่ งถูกวิธี 5. ผูเ้ รียนสามารถอธิบภาวะแทรกซอ้ นของชอ็ กต่อระบบส าคั ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะชอ็ ก ผ้ทู ีร่ กั ษาไม่ทันเวลาอาจทำให้อวยั วะบางอย่างทงานผดิ ปกตอิ ยา่ งถาวร พกิ าร หรอื อาจเสยี ชวี ิต อาจท าลายไต และสมอง เกดิ แผลทมี่ เี น้อื ตายบริเวณแขนหรือขอาจมีภาวะหายใจล้มเหลวจนต้องไดร้ บั การใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ และ หากไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาอยา่ งทันทว่ งทอี าจท าใหเ้ สยี ชีวติ ไดน้ อกจากนผี้ ูท้ ม่ี ีโรคประจการเกดิ าตัวอาจมคี วามเ ภาวะแทรกซ้อนมากกว่าคนปกติ หลักการพยาบาลทีส่ 6.ผูเรยี นสามารถ อธิบคัญการพยาบาลายของภาวะช็อก ผปู ่วยในภาวะชอ็ กได การพยาบาลผูป้ ่วยCardiogenic shock 1. การดแู ลสภาวะออกซเิ จน ระบบไหลเวียนเลอื ดทเ่ี พียงพอปอ้ งกนั และลดอันตรายทอี่ าจเกดิ ขนึ้ จากภาวะแทรกซอ้ น 2. การบรรเทา ความกลัว ความวติ กกงั วล จากภาวการณเ์ จบ็ ปว่ ยของผู้ป่วยและญาติ
79 กจิ กรรมพยาบาล 1. ประเมนิ ตรวจวัด บันทกึ สญั ญาณชีพอย่างตอ่ เนอื่ ง รวมท้งั การเฝ้าระวงั Invasivehe- modynamic pressure monitoring 2. ประเมนิ สภาวะการกซาบของเลอื ด โดยอาการและอาการแสดงทข่ี องก ซาบของเลอื ดลดลง 3. ประเมนิ ตดิ ตามค่าความเขม้ ข้นของออกซเิ จนในเลอื ดอยา่ งตอ่ เนื่อง 4. ดูแลระบบหายใจ จัดใหผ้ ปู้ ่วยนอนศีรษะสงู หรอื ในทา่ ทที่ างเดินหายใจเปิดโล่งและปอดมกี ารขยายอย 5. ดูแลใหa้ bsolute bed rest ชว่ ยเหลอื ในการทกจิ กรรมต่างๆเกยี่ วกบั กจิ วตั รประจวันของผ้ปู ว่ ยา 6. ดูแลให้สารนและยากระต้นุ ความดนั โลหิตตามแผนการรกั ษ้าา 7. เตรยี มความพรอ้ มของอปุ กรณ์และดูแลชว่ ยแพทยท์ หัตถการตา่ งๆ 8. ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร 9. การเฝ้าระวงั arrhythmia ท่ีอาจเกดิ ขึ้น 10. การเฝ้าระวงั อาการข้างเคยี งท่อี าจเกดิ ขนึ้ ในผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รับยากระตนุ้ ความดนั ทง้ั ในกลมุ่ inotropic และ vasopressure 11. ผู้ป่วยทใี่ สI่ ABP ต้องมีการสังเกตแผลบริเวณท่ใี สว่ า่ มbี leeding,hematoma, sign infec- tionหรอื ไม่ ร่วมกบั การประเมนิ บนั ทึกและสงั เกตการณไ์ หลเวยี นของเลือดของข2ข้างโดยการประเมินความแรงข องทั้ง dorsalispedis pulse 12. เตรยี มอปุ กรณใ์ นการช่วยชวี ิตและรถฉกุ เฉินให้พรอ้ มใช้ หลักการพยาบาลผู้ป่วยทมี่ ีภาวะชอ็ กจากติ ดเชื้sepstic shock กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ ความรุนแรง ในผปู้ ว่ ยท่ยี งั ไมเ่ ขา้ สูภ่ าวะช็อก เพือ่ วางแผนการพยาบาลไดอ้ ย่างถูกต้องแล 2. เฝ้าระวังตดิ ตามดแู ลอย่างใกล้ชิดในผู้ปว่ ยทเี่ กิดภาวะช็อก 3. การช่วยแพทยค์ วบคุมหรอื กจัดแหล่งการตดิ เชอ้ื อย่างมีประสทิ ธภิ าพ 4. การสง่ สง่ิ สง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารอย่างถกู ต้องและเหมาะสม
80 5. การดแู ลชว่ ยแพทย์ใสส่ ายสวนในหลอดเลอื ดแดงปอดเพื่อประเมนิ ปริมาณสารนในรา่ งกายา้ และการบนั ทกึ คา่ CVP, PCWP อยา่ งถกู ตอ้ ง 6. การใหย้ าเพ่มิ ระดับความดันโลหิตเพื่อให้หลอดเลอื ดส่วนปลายหดตวั โดยการบริหารยาผ่านหลอดเลอื ดด ใช้infusion pump ในระหว่างการให้ยาทม่ี ีความเสยี่ งสงู 7. การดแู ลให้ผปู้ ่วยได้รบั ออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอตามแผนการรกั ษา รวมทง้ั การใช้เครอื่ งช่วยหายใจ 8. การดูแลให้ผปู้ ว่ ยไดร้ ับความสุขสบาย เมือ่ มไี ขด้ แู ลใหไ้ ดร้ ับยาลดไข้ 9. การเฝ้าระวงั การติดเชื้อในโรงพยาบาล สง่ เสริมการลา้ งมอื กอ่ นหลงั การสัมผสั ผปู้ ว่ ย 10. ร่วมมอื กบั แพทย์ในการรกั ษาภาวะช็อก โดยการให้ยาทม่ี ีผลต่อหลอดเลือด ยาเพม่ิ แรงบบี ตวั ชองหัว ช่วยเพิม่ ปรมิ าณเลือดทไ่ี ปเล้ยี งหวั ใจ และยาปฏชิ วี นะ 11. ป้องกนั ภาวะโภชนาการและเสียสมดุลไนโตรเจน 12. ลดความรสู้ กึ กลัวและวติ กกังวลของผปู้ ่วยและครอบครัว 13. ดูแลให้ไดร้ บั ยาปฏิชีวนะและสงั เกตผลขา้ งเคยี งของยา 14. ส่งตรวจและตดิ ตามผลเพาะเช้ือของเลอื ด ปสั สาวะและสารคัดหลงั่ ต่างๆเสมหะ 15. ใช้หลักaseptic technique เมื่อมกี ารสอดใส่สายต่างๆ 1. ผู เรียนสามารถอธิบาย ความหมาย พยาธิสภาพ การประเมนิ สภาพ และการพยาบาลผู ป่ วยที่มีอวัยวะล มเหลวหลายระบบMultipleorgan dysfunction syndrome (MODS) ได ภาวะอวัยวะลมเหลวหลายระบบMultiple organs dysfunction syndrome (MODS) ความหมาย กลุม่ อาการทผี่ ิดปกติถงึ ขนั้ ลม้ เหลวตั้งแต2่ ระบบขึ้นไปเกิดขน้ึ พร้อมกันหรอื เกิดขน้ึ ตามมากไ็ ด้ พยาธิสรีรวทิ ยาของการเกิดภาวะอวยั วะล้มเหลวหลายระบบจากการติดเชื้อ เมื่อเชอื้ โรคเข้าสู่รา่ งกายแลว้ ปล่อยendotoxinรา่ งกายจะกระตนุ้ กระบวนการอกั เสบ ถูกกระตุ้นเพอ่ื กจัดา เช้อื และกระตนุ้ กระบวนการทเี่ กดิ จากการเผาผลาญออกซิเจนทใหอ้ อกซเิ จนเข้าไปในlipid เกิดการทลาย cell membrane มที ลาย DNA และการกระตุน้ ระบบประสาทsympathetic หลง่ั catechola- mineนอกจากนน้ั กระตนุ้ การแข็งตวั ของหลอดเลอื ดท ให้เกิดhypercoagulapathy และ microemboli- formation ทำให้เกิดาDisseminated intravascular coagulation (DIC) เป็นภาวะทม่ี ีการกระตนุ้ กระบวนการแข็งตัวของเลอื
81 หนว่ ยที่13 ห่วงโซแ่ ห่งกำรรอดชีวิต(CHAIN OF SURVIVAL) D > Danger ดูว่าก่อนชว่ ยเราและผป.ปลอดภยั ม้ยั R > Response ประเมนิ ผปู้ ่วย C > Call for help & start Chest compression ขอความชว่ ยเหลือและขอเครอ่ื งAED Steps of BLS: C > A > B C : Circulation - คลา carotid pulse 10 sec(ยกเว้น Hypothermia 30-60sec) - start CPR A : Airway - Open airway: Remove Foreign body - Non-Trauma: Head tilt chin lift - Trauma : jaw thrust B : Breathing - เป่าลมเขา้ ปอดทง้ั สองข้าง มองจากการเคลื่อนขึ้นลงของหนา้ อกใชเ้ วลา 1 วนิ าทีต่อครั้ง อัตราการกดหน้าอก : การช่วยหายใจ 30:2 - เครอ่ื ง AED5 ป : เปิด – แปะ – แปล – เปรีย้ ง – ปม๊ั
82 (แนใ่ จว่าไม่มใี ครสมั ผสั ผปู้ ว่ ยขณะเครอ่ื งทาการวเิ คราะหห์ วั ใจหรอื กดปมุ่ ชอ็ ค) 1. วางสันมอื ข้างหนง่ึ ตรงกลางหน้าอกผ้ปู ่วยบรเิ วณครงึ่ ล่างของกระดกู หนา้ อก 2. แขน 2 ข้างเหยียดตรงในแนวดิ่ง กดหน้าอกลึกประมาณ 5 cm แตไ่ ม่เกิน 6 cm 3. กดดว้ ยอตั ราเร็ว 100-120 คร้งั ตอ่ นาที 4. สลบั คนปัม๊ 1. Adrenaline - กระตนุ้ αadrenergic receptor มผี ลเพม่ิ ความดนั โลหิตจากการ หดตวั ของหลอดเลอื ด - กระตุ้น ß-adrenergic receptor มีผลการ กระตนุ้ การบบี ตัวของหัวใจ และกระตนุ้ อัตราการ Cardiac arrest (asystole, PEA) -IV 1mg push ทุก 3-5 นาที (push NSS ตาม 10ml และยกแขนสงู ) Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml Symptomatic sinus bradycardia -ใช้เมื่อไมต่ อบสนองต่อ atropine -10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20ml/hr Anaphylaxis Angioedema -0.5 mg IM +load IV NSS
83 -กรณีไมต่ อบสนองตอ่ การรักษาให้ชา้ 0.5 mg IM ทุก 10-15 นาที 2-3 ครั้งหรืออาจพจิ ารณาcontinuous IV drip 2. Cordarone (Amiodarone) - กลไกการออกฤทธิ์ antiarrhythmic drug โดยลด automaticity ของ sinus node ทาใหห้ วั ใจเต้นช้าลง ขอ้ บ่งใช้ - Cardiac arrest and Recurrent VT/VF ไม่ตอบสนองตอ่ defibrillation และยา adrenaline ท่ี ขนาด ยา :300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพจิ ารณาให้ช้า150 mg อกี 5นาทตี อ่ มา 7.5% Sodium bicarbonate เปน็ สำรละลำยมฤี ทธเิ์ ป็นดำ่ ง มีสว่ นประกอบคือโซเดยี มและไบคำร์บอเนต - เมื่อเขา้ สรู่ ่างกายจะทาหนา้ ทเ่ี พม่ิ ความเป็นดา่ งในรา่ งกายเพิ่มปรมิ าณโซเดยี มและไบคารบ์ อเนต - เสรมิ กบั ไบคารบ์ อเนตซึ่งรา่ งกายสรา้ งข้ึนท่ไี ต - โซเดียมไบคารบ์ อเนตมกี ารขบั ออกทางปสั สาวะทาใหป้ ัสสาวะมีความเป็นด่างมากขนึ้ ขอ้ บง่ ใช้ Severe metabolic acidosis (PH <7.15) - 50 ml IV push ชา้ ได้ทุก 30 นาที - หรือ Continuous drip โดยใน Septic shock : rate 20-50 ml/hr โดยไมต่ ้องผสมกบั สารนา้ อ่ืน DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr การจัดทา่ sniffing position *หยดุ ให้เมือ่ blood PH > 7.2rip โดยใน*
84
85 หากตัวอักษรเล่ือนตอ้ งขออภยั ณ ที่น้ดี ว้ ยนะคะ
Search
