เอกสารคำสอน Dispensing contraceptive 64

เอกสารคำสอน รายวชิ า 562363 เภสชั กรรมการจา่ ยยา หัวข้อ การจา่ ยยาคุมกำเนดิ สำหรบั นกั ศกึ ษาปีที่ 4 ปกี ารศกึ ษา 2564 โดย ผศ. ดร. ภญ. กรณั ฑร์ ตั น์ ทิวถนอม ภาควชิ าเภสชั กรรม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ศิลปากร 1

คำนำ เอกสารคำสอนเล่มน้ี ใช้ประกอบการเรียนการสอนวิชา เภสัชกรรมการจ่ายยา เน้ือหาโดยทั่วไปจะกล่าวถึง หลักการจ่ายยาคุมกำเนิด โดยะพูดถึงเรื่องพ้ืนฐานของยาคุมกำเนิด ประเภทและชนิดของยาคุมกำเนิด โดยเน้นยา คุมกำเนิดชนิดรับประทาน หลักการเลือกยาคมุ กำเนิด และการให้คำแนะนำในการใชย้ าคุมกำเนิด ผู้เขียนหวังเป็นอย่างยิ่งว่า เอกสารคำสอนฉบับน้ีจะเป็นประโยชน์ต่อผู้เรียนที่จะนำความรู้ไปประยุกต์ใช้ในการ ฝึกงานต่อไป รวมทั้งการเลือกสาขาเน้น หากผู้อ่านมีข้อเสนอแนะใดๆ เพื่อปรับปรุงหรือเพ่ิมเติม ผู้เขียนยินดีรับ ขอ้ เสนอแนะเพื่อปรับปรุงการเขยี นในครงั้ ต่อไป ผศ.ดร. ภญ. กรณั ฑร์ ัตน์ ทวิ ถนอม ผู้นิพนธ์ 2

สารบัญ หนา้ หัวข้อ 1 แผนการสอนรายหวั ขอ้ 7 ความรูพ้ ืน้ ฐานเกย่ี วกบั การคุมกำเนิด 12 ผลิตภัณฑ์ยาคมุ กำเนดิ ชนิดรบั ประทาน 22 แนวทางทด่ี ใี นการจา่ ยยาคุมกำเนดิ ชนดิ รบั ประทาน 37 สรุปการคมุ กำเนดิ วิธตี ่างๆ/ ขอ้ ดีขอ้ เสยี 39 บทบาทเภสชั กร 40 เนือ้ หาปฏบิ ัติการ 42 เอกสารอา่ นเพ่ิมเติม 3

แผนการสอน รายวชิ า 562363 หวั ข้อหลัก บทนำเภสัชกรรมการจา่ ยยา จำนวนชว่ั โมง 2.คาบ (100 นาที) ความมุ่งหมายท่ัวไปของหวั ข้อนี้ วัตถุประสงค์ เม่ือศกึ ษาหัวข้อนจ้ี บแลว้ นักศกึ ษาสามารถ 1.สามารถสัมภาษณผ์ ู้ป่ยเพื่อให้ได้ข้อมูลสำคัญก่อนจ่ายยาคุมกำเนิดช 2.สามารถบอกปัญหาการใชย้ าคมุ กำเนดิ ได้ 3. สามารถใหค้ ำปรึกษาแกผ่ ู้ปว่ ยท่ไี ดร้ ับยาคุมกำเนิดได้ 4. สามารถแนะนำวิธีคุมกำเนิดอน่ื ท่ีเหมาะสมได้ หวั ข้อและวัตถุประสงคก์ ารเรยี นรู้ หัวข้อย่อย เวล 1. ความรู้พ้นื ฐานเกี่ยวกับการคุมกำเนิด 5น 2.ผลิตภัณฑ์คุมกำเนิด 10 น 3. แนวทางที่ดใี นการจ่ายยาคุมกำเนดิ ชนดิ รบั ประทาน 45 น 4. สรุปเนอ้ื หา 25 น

ชนิดรับประทาน ลา กจิ กรรมการเรียนการสอน นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอ้ มสไลด์ประกอบ มกี าร ตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหว่างการบรรยาย นาที บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลดป์ ระกอบ มีการ ตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวา่ งการบรรยาย นาที บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอ้ มสไลด์ประกอบ มกี าร ตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวา่ งการบรรยาย นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลดป์ ระกอบ มีการ ตงั้ คำถามและตอบคำถามในระหวา่ งการบรรยาย 4

หัวข้อย่อย 5.เนื้อหาปฏบิ ัตกิ าร 6. ตอบคำถาม มาตรฐานการเรียนรู้ของรายวิชา มาตรฐานผล 1. คณุ ธรรม จรยิ ธรรม 2. ความรู้ 3. ทักษะทางป การเรียนรู้ รายวิชา 562363 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 เภสัชกรรม ● ●● ●● ● ● ● การจา่ ยยา

เวลา กิจกรรมการเรยี นการสอน 10 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อม 5 นาที สไลด์ประกอบ มีการต้ังคำถามและตอบคำถามใน ระหวา่ งการบรรยาย บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อม สไลด์ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามใน ระหวา่ งการบรรยาย ปัญญา 4. ทักษะความสัมพนั ธ์ 5. ทักษะการวิเคราะหเ์ ชิง 6. ทักษะการปฏบิ ตั ทิ างวิชาชีพ ระหว่างบุคคลและความ ตัวเลข การสอื่ สาร และ รบั ผิดชอบ การใช้เทคโนโลยี สารสนเทศ 45 1 2 3 4 56 1 2 3 4 5 1 2345678 ● ● ● ● ● ● ●●●● 5

ตำราและเอกสารที่ใช้ในการเรยี นการสอนหัวข้อน้ี 1. Koehler JM, Guthrie JR, 2017. \"Contraception.\" In (e-chapter) Pharmacotherapy: a pathophysiological approach, by Robert L Tolbert, Gary C Yee, Gary R Matzke, Barbara G Wells, L Michael Posey Joseph T Dipiro, 2512. NY: McGrawHill. 2. Shrader SP, Ragucci KR, 2018. \"Contraception.\" In Pharmacotherapy: a pathophysiological approach, by Robert LTolbert, Gary C Yee, Gary R Matzke, Barbara G Wells, L Michael Posey Joseph T Dipiro, 2512. NY: McGrawHill. 3. Kaunitz, AM. Contraceptive counseling and selection. Uptodate[document on the internet]; 2018 [cited 2018 Nov 30] Available from:.Available from https://www.uptodate.com/contents/contraceptive-counseling-and-selection. การวางแผนการประเมินตดิ ตามการเรียนการสอนหัวขอ้ นี้ การถามในช้นั เรยี น แบบฝึกหดั การสอบขอ้ เขียน วธิ กี ารการปรบั ปรุงการสอน จากการทบทวนวรรณกรรมงานวจิ ยั ใหมๆ่ ขอ้ มูลจากการประเมนิ โดยนกั ศึกษา การวเิ คราะหข์ ้อสอบ 6

ความรูพ้ ้ืนฐานเก่ียวกบั การคุมกำเนดิ วิธกี ารคมุ กำเนิด (Contraceptives Methods) การคุมกำเนิดจะแบง่ เป็น 2 วิธคี อื การคุมกำเนิดแบบถาวร (Permanent Contraceptive methods) การคมุ กำเนดิ วธิ ีน้ีจะทำให้โอกาสกลับมาต้ังครรภ์น้อยมาก คือการการผกู ท่อนำไข่ (tubal ligation)ใน เพศหญิงและการตัดท่อนำอสจุ ิ (vasectomy)ในเพศชาย การคุมกำเนิดแบบชั่วคราว Nonpermanent (Temporary) Contraceptive methods การคมุ กำเนดิ วธิ นี ้ีจะสามารถทำใหก้ ลบั มาตั้งครรภ์ได้อีกหากประสงค์จะตง้ั ครรภ์ Permanent Contraceptive methods การผูกท่อนำไข่ (tubal ligation) การตัดท่อนำอสุจิ (vasectomy) รูปที่ 1 การคมกำเนิดถาวร ทม่ี า :Adam.com Non-permanent (temporary) contraceptive method ❑ Long-acting reversible contraceptives or \"LARC\" methods หว่ คมุ กำเนิด (Intrauterine device)เปน็ อปุ กรณ์ทป่ี ระกอบด้วยขดลวดทองแดง ลกั ษณะคล้ายตัวที จะช่วย ปอ้ งกันไม่ให้อสุจิเดินทางไปยังปากมดลูกได้ 7

รูปที่ 2 Intrauterine device ทมี า https://ir.uiowa.edu/cgi/viewcontent.cgi?referer=https://www.google.com/&httpsredir=1&article=1031&c ontext=fmrc http://www.medindia.net Long-acting reversible contraceptives or \"LARC\" methods Hormonal implants: เป็นการฝงั ฮอรโ์ มนเข้าไปในร่างกาย รูปท3่ี Hormonal implant ท่มี า: http://www.laspalmasobgyn.com/birth-control/ https://www.nexplanon.com/what-is-nexplanon/ 8

Short-acting hormonal methods เป็นการใช้ยาคมุ กำเนิดชนดิ รับประทาน การใชฮ้ อรโ์ มนแผน่ แปะ การฉดี ยาคุมกำเนดิ และการใส่วงแหวน คุมกำเนิด รูปท4่ี Short-acting hormonal methods ที่มา: https://www.bedsider.org/features/89-which-birth-control-pill-is-right-for-me https://www.medpagetoday.com/obgyn/pregnancy/30139 https://www.verywellhealth.com/what-to-expect-before-your-first-dose-of-depo-provera-906873 http://www.labivf.com/products/vaginal-ring-pessaries/ Barriers methods เชน่ การใชถ้ ุงยางอนามยั รูปท5ี่ Barriers methods ท่มี า: https://www.ebay.com, https://sexualhealthforteens.wordpress.com/contraception/female- condom/, https://sluttygirlproblems.com/guide/birth-control-101-diaphragm/ 9

การนบั วนั ปลอดภัย (Fertility awareness) หรือทีเ่ รียกวา่ หนา้ 7 หลงั 7 คอื ก่อนมีประจำเดือน 7 วนั และช่วงมีประจำเดือน 7 วนั รปู ท6่ี การนบั วันปลอดภัย (Fertility awareness) ทม่ี า: https://www.women-info.com/en/rhythm-method-fertility-awareness/ The Lactational Amenorrhea Method (LAM) for postpartum contraception การคุมกำเนิดโดยธรรมชาติในหญงิ พ่งึ คลอดบตุ รและให้นบุตรเอง ซง่ึ จะใชค้ ำถามตามแผนภาพน้ี รปู ท6่ี LAM method ทม่ี า: https://www.women-info.com/en/rhythm-method-fertility-awareness/ 10

การยาคุมกำเนดิ ฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pill) มกั ใชใ้ นกรณกี ารถูกข่มขนื หรอื มีเพศสมั พนั ธโ์ ดยไม่ตง้ั ใจ ตวั อย่างยาคมุ กำเนิดฉุกเฉนิ ดังรูปท่ี 7 รปู ท7่ี ยาคมุ กำเนดิ ฉุกเฉิน ทมี่ า: https://ec.princeton.edu/pills/plan-bonestep.html, http://www.mimsonline.com กอ่ นทจ่ี ะทราบกลไกของยาคุมกำเนดิ ต้องทราบกลไกการเกิดประจำเดือนของเพศหญิงก่อนวา่ มีการ เปลี่ยนแปลงฮอรโ์ มนเพศอย่างไรบ้าง ตามรูปที่ 8 รูปที่ 8 การเกดิ ประจำเดือน ทม่ี า: Thiyagarajan DK, Jeanmonod R. Physiology, Menstrual Cycle. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500020/ 11

ทบทวนพื้นฐานการปฏสิ นธิ ขอทบทวนพ้ืนฐานการปฏิสนธิเพ่ือจะได้ทำความเข้าใจกลไกกายับยั้งการเกิดปฏิสนธิในยา คุมกำเนิดได้ โดยการปฏิสนธิจะเกิดเม่ือไข่ของเพศหญิงผสมกับสปิร์มของเพศชายและมีการแบ่งเซลล์ ฝังตัว ในมดลกู เจรญิ เปน็ ทารกตอ่ ไปดังแสดงในรปู ท่ี 9 รูปที่ 9การปฏสิ นธิ ท่มี า http://image.slidesharecdn.com/chapter23-pregnancygrowthanddevelopment-110728075954-phpapp02/95/chapter- 23-pregnancy-growth-and-development-11-728.jpg?cb=1311840178 ผลิตภัณฑ์คมุ กำเนดิ ชนิดยาเม็ดรับประทาน ชนิดของผลติ ภัณฑ์คุมกำเนดิ ชนิดรับประทาน (Types of Oral Contraceptives) แบง่ เป็น ❑ Combined Oral Contraceptives (COC): ประกอบดว้ ย Estrogen and Progestin ❑ Progestin Only Oral Contraceptives (“Mini Pill”): ประกอบดว้ ย Progestin 12

Combine Oral Contraceptives แบ่งเป็น ❑ Monophasic: ประกอบด้วย ปรมิ าณ estrogen และ progestinท่ีคงท่ี ตัวอยา่ งเช่น - Ethinylestradiol and norethindrone (Brevicon®, Modicon®, Wera®, Balziva®, Briellyn®, Gildagia®, Philith®, Zenchent®) - Ethinylestradiol and norgestimate (Estarylla®, Previfem®, Sprintec®) - Drospirenone and ethinylestradiol (Ocella®, Yasmin®, Zarah®, Yaz®) - Drospirenone, ethinylestradiol, and levomefolate (Safyral®, Beyaz®) - Ethinylestradiol and norgestrel (Cryselle®, Elinest®, Ogestrel®) - Ethinylestradiol and desogestrel (Apri®, Desogen®, Juleber®, Reclipsen®, Solia®) - Ethinylestradiol and levonorgestrel (Levora®, Altavera®, Daysee®, Lessina®, Lybrel®) - Ethinylestradiol and levonorgestrelextendedcycle(Amethia®, Jolessa®) Multiphasic: แบ่งเป็น ❑ Biphasic oral contraceptive pills: จะมีปรมิ าณของ Estrogen เทา่ กนั ในแตล่ ะเมด็ แต่ปริมาณ Progestin จะเพ่ิมในช่วงวงรอบหลังของเดือน - Ethinylestradiol and levonorgestrelextendedcycle (Amethia® Lo, Camrese® Lo, Daysee®) - Ethinylestradiol and desogestrel (Azurette®, Kariva®, Mircette®, Viorele®) - Ethinylestradiol and levonorgestrel (LoSeasonique) ❑ Triphasic oral contraceptive pills: เปน็ ยาที่มปี รมิ าณฮอรโ์ มน Estrogen และ Progestin ต่างกันใน 3 ขนาด ซึ่งเปลีย่ นไปทุกอาทิตย์ - Ethinylestradiol and norethindrone (Aranelle®, TriNorinyl®,Leena®, Alyacen 7/7/7®, Necon 7/7/7®, Notrel 7/7/7®,Dasetta 7/7/7®, Cyclafem 7/7/7®) - Ethinylestradiol and levonorgestrel (Enpresse®, Trivora®) - Ethinylestradiol and desogestrel (Caziant®, Cyclessa®, Velivet®) - Ethinylestradiol and norgestimate (TriNessa®) 13

❑ Fourphasic pills: ปัจจบุ ันในตา่ งประเทศมี คือจะประกอบดว้ ยฮอร์โมน Estrogen และ Progestin 4 ขนาด - Dienogest and estradiol (Natazia®) - Ethinylestradiol and levonorgestrelextendedcycle (Quartette®) รุปแบบยาคมุ กำเนดิ แบบแผน่ แปะ (Transdermal Formulations) การใชค้ อื การเปลยี่ นแผ่นแปะสัปดาหล์ ะคร้งั และใช้เป็นเวลา 3 สปั ดาห์ จะมี 1 สัปดาหท์ ่ีไม่ต้องติดแผ่นแปะ ในแตล่ ะแผ่นจะประกอบดว้ ย norelgestromin150mcg และethinyl estradiol (EE), 60mcg ซึ่งจะปลดปล่อยEE 20-35mcg ตอ่ วัน ตัวอย่างผลิตภัณฑ์และการใช้ แสดงดังรูปท่ี 10 รูปท่ี 10Transdermal patch ทีม่ า: https://www.rxlist.com/ortho-evra-drug.htm#medguide https://www.yourlawyer.com/defective-drugs/ortho-evra/birth-control-patch-blood-clot-2/ https://prescriptiongiant.com/product/birth-control-patch-generic-ethinyl-estradiol-and- norelgestromin-transdermal-patch/ 14

Intravaginal Formulations เป็นรปู แบบวงแหวนใส่ไว้ตรงชอ่ งคลอด โดยใส่ 3 สัปดาห์ และมี 1 สปั ดาหไ์ มต่ อ้ งใส่ วงแหวนแต่ละอันจะมีetonogestrel120mcg และethinyl estradiol 260mcg ซึ่งปลดปล่อย which is EE ประมาณ 15mcg ตอ่ วนั ตัวอยา่ งผลติ ภณั ฑ์และการใชแ้ สดงดงั รปู ท่ี 11 รูปที่ 11Contraceptive ring ทมี่ า: https://www.obgynecologistnyc.com/procedures/nuvaring-birth-control-vaginal-ring/ https://www.wellrx.com/nuvaring/drug-images คำแนะนำการใช้ ล้างมอื ด้วยสบแู่ ละน้ำ นำวงแหวนออกากหอ่ เกบ็ หอ่ ไว้ บีบวงแหวนเข้าหากนั จากนน้ั สอดเข้าไปในช่องคลอด จากนั้น 3 สปั ดาห์ ใหใ้ ชม้ ือทส่ี ะอาดดงึ วงแหวนออก  นำวงแหวนที่ถอดออกมาใส่ห่อแล้วท้ิงถังขยะ เวน้ 1 สัปดาหแ์ ลว้ ใส่วงแหวนอนั ใหม่ สามารถสรุปตารางการใส่วงแหวนคุมกำเนดิ ดงั รูปที่ 12 15

รูปท1ี่ 2สรปุ ตารางการใช้ วงแหวนคุมกำเนิด ท่มี า:https://youngwomenshealth.org/2012/11/20/vaginal-ring/ 16

Progestin Only Oral Contraceptives (“Mini Pill”) สามารถแบ่งตามกลมุ่ ตามตารางท่ี 1 และแบง่ ตามคณุ สมบตั ิดงั ตารางท PROGESTOGENS: ( 4 Groups ) ตารางที่ 1 Proestin Only contraceptives 1 ) Norethisterone Group : ( 1st generation Pills) Moderate Androgenic property  Norethisterone,  NorethisteroneAcetate ,  Ethiynoidaldiacetate ,  Lynestrenol 3 ) 19 – nor testosterone derivatives :(3rd generation pills ) Anti ovulatory function by suppressing Gonadotropin…  Desogestrel,  Gestodene,  Norgestimate.  Cyproterone acetate

ท่ี 2 2 )Norgestrel : ( 2nd generation pills ) Strong Progestogenic& Androgenic property 4 ) Spironolactone analogue :  Antiandrogenic& Anti mineralocorticoid …  Drosperinone( DRSP ) 17

ตารางที่ 2 Proestin Only contraceptives (properties) Progestin Estrogenic Anti-estrogenic Androgenic Antiandrogenic Anti + mineralo-corticoid Progesterone - - - + Older progestins: - - +- - MPA - + +- - Norethisterone - + +- - Levonorgestrel - - -- - Newer progestins: - - -+ - Desogestrel - - -+ + Cyproterone acetate Drospirenone ตวั อยางผลิตภณั ฑ์แสดงดงั รูปที่ 13 รูปที่ 13 ตัวอยา่ ง Progestin Only pill ทมี่ า: https://www.mims.com 18

สำหรับกลไกการออกฤทธิ์ของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม แสดงดังรูปที่ 14โดยยับยั้งการตกไข่ มีผลต่อ เยื่อบุโพรงมดลูกคือทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมต่อการฝังตัวของไข่ท่ีปฏิสนธิ และ เยื่อเมือกท่ีช่องคลอดจะ เพิ่ม มีความหนืด ป้องกนั ไม่ให้อสุจิผ่านเข้าไปได้ แต่หากเปน็ Minipill กจ็ ะมผี ลเฉพาะเย่ือบโุ พรงมดลูกและเยื่อเมือก ท่ีชอ่ งคลอด รปู ที่ 14 กลไกการออกฤทธ์ิของ ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานแบบฮอรโ์ มนรวม ยาคุมกำเนิดฉุกเฉนิ (Emergency contraception pills) • องค์การอนามัยโลกแนะนำยาต่อไปนเี้ พ่ือใช้เป็นยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน และควรรับประทานภายใน 5 วัน (120 hrs) กรณีมีเพศสัมพนั ธ์โดยไม่ไดป้ ้องกัน • Levonorgestrel รับประทานคร้ังเดียว (1.5 mg) หรือlevonorgestrel2 doses (0.75 mg รับประทาน ห่างกนั 12 ชม). • Ulipristal acetate 30 mg ครัง้ เดียว กลไกการออกฤทธ์ิของยาคุมฉุกเฉินแสดงดังรูปท่ี 15 กล่าวโดยสังเขปคือ โดยยับยั้งการตกไข่ มีผลต่อเยื่อบุ โพรงมดลูกคือทำให้เย่ือบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมต่อการฝังตัวของไข่ท่ีปฏิสนธิ และ เยื่อเมือกที่ช่องคลอดจะเพ่ิม มี ความหนืด ปอ้ งกันไมใ่ หอ้ สจุ ผิ า่ นเขา้ ไปได้ รวมทัง้ ชะลอการเคลอื่ นทีข่ องไข่/อสจุ ิ ท่ีปฎิสนธแิ ล้ว 19

รูปท่ี 15 กลไกการออกฤทธ์ิของยาคมุ ฉุกเฉิน ทมี่ า:https://www.slideshare.net/mzttm/emergency-contraception-update การสมั ภาษณผ์ ปู้ ่วยเมื่อจะจ่ายยาคมุ กำเนดิ ชดิ รับประทาน • ประเด็นท่ีควรสมั ภาษณ์  รายละเอยี ดของประวตั ิผู้ปว่ ย เชน่ โรคประจำตวั อาการผิดปกติท่เี คยเกดิ ขึ้น ร่วมกบั การตรวจ ร่างกายเชน่ ความดันโลหิต การตรวจเต้านม  การตรวจภายใน หรือประวัติการตรวจภายใน  ผลการตรวจเก่ยี วกับความผดิ ปกติของปากมดลกู  ขอ้ ห้ามในการใช้ยาคุมกำเนดิ ชนดิ รบั ประทานอืน่ ๆ • ประเดน็ ที่ควรทราบเมื่อจา่ ยยาคมุ กำเนิดชนดิ ฮอร์โมนรวม ประจำเดอื นครง้ั สุดท้าย เพือ่ ตัดประเด็นเร่ืองการต้ังครรภ์ คลอดบตุ รแล้ว นานไมถ่ ึงหกเดอื น และการให้นม อายุ การสูบบหุ รี่ หรอื ประวัติไมเกรน เป็นเบาหวาน หรอื ความดันโลหิตสูง  ประวตั ิ Stroke, MI หรือ thrombosis ประวตดิ ซี ๋าน หรอื โรคตับ ประวตั กิ ารเปน็ มะเรง็ เตา้ นมหรือมะเร็งของอวัยวะสืบพันธ์ุ ประวตั กิ ารได้รับยาวัณโรค และยาตา้ นการชัก 20

การพจิ ารณาลักษณะของผูป้ ่วยตามชนิดของฮอร์โมนทีเ่ ดน่ ซึง่ แบง่ เปน็ ตารางท่ี 3 ลักษณะของผูป้ ว่ ยตามชนิดของฮอรโ์ มนทเ่ี ด่น Estrogen type Progesterone type ❑ รูปร่าง รูปร่างท้วม สะโพกกลม มี  ผอมบาง ไมม่ เี อว รปู รา่ งตร หน้าอกใหญ่ ผมแห้ง ผิวแห้ง หรือบาง  หน้าอกเลก็ คนผวิ เปล่งปลง่ั สวิ นอ้ ย หรอื ไมม่ สี วิ  ผิวมัน มีสิว  รักสงบ ไม่ค่อยมีอาการก่อน ❑ มักจะมีอารมณท์ างเพศลดลง ❑ เมอื่ ยล้าง่ายและมปี ญั หาการนอนหลับ ประจำเดือน หรือมีอาการน ❑ ในระยะใกล้มีประจำเดือนจะมีอาการ  ชว่ งประจำเดือนส้นั 2 - 4 ว รุนแรง วงรอบของประจำเดือนจะ และรอบประจำเดือนนาน น้อยกว่า 28 วันมักมีอาการป วด ประมาณ 36 วนั ประจำเดือน และประจำเดือนมามาก  มีเมือกชอ่ งคลอดน้อย 5-7 วนั วันแรกจะมีปรมิ าณมาก  มกั เป็นตะคริงบ่อย ❑ เวลาต้ังครรภ์ไตรมาสแรกจะแพ้มาก  ประจำเดือนคร้ังแรกจะมา คล่ืนไส้อาเจียน อัตราการเมตาโบลิ ซมึ ช้าและอารมณ์ปรวนแปรงา่ ย

4 ประเภทตามตารางที่ 3 Androgen type Balanced type รงๆ  มีขนเยอะ และมีกลา้ มเนอ้ื เยอะ ถ้าพ บ ห ล ายลั ก ษ ณ ะ ใน ห ล าย  ประจำเดือนมาไม่ตรง ประเภท เช่น รูปร่างดูเป็นผู้หญิง แต่  หน้าอกและหัวนมเล็ก วงรอบประจำเดือนสั้น ก็จัดเป็น นมี  เหงอื่ ออกงา่ ย Balance type. น้อย  ผวิ มัน วนั  มักมีสิว ท่หี นา้ และแผน่ หลัง  อ้วน obesity  หวั คอ่ นข้างลา้ นหรือผมบางตรง กระหม่อม  ต้ังครรภย์ าก าช้า  ชอบตอ่ สู้ 21

แนวทางท่ีดใี นการการจ่ายยาคุมกำเนิด ชนดิ รับประทาน (Good Dispensing practice for Oral Contraceptive)  28-Day Cycling – คือวงรอบของการรับประทานยาคุมกำเนิด 28 วัน ซ่ึงแผงยาส่วนใหญ่จะมี 28 เมด็ โดยมี 21 เมด็ ท่มี ีฮอรโ์ มน และ 7 เม็ดทเ่ี ป็นยาหลอก  Shortened pill-free interval – คือเร่ิมรับประทานวันแรกของการมีประจำเดือน ซึ่งจะลดช่วง การเว้นการรับประทานยา และจะทำให้ใช้เวลาน้อยในการสร้างไข่ใบใหม่ ซ่ึงระยะเวลาเว้นการกินยาไม่ควรเกิน 7 วนั ผลิตภัณฑท์ ี่รบั ประทานแบบนี้ จะมี 21 เม็ดและเวน้ 7 วัน ตามวงรอบประจำเดอื นรูปที่ 16 รูปท่ี 16 วงรอบของการมปี ระจำเดือน ท่มี า: https://www.anigan.com/pages/all-about-menstruation  Extended regimens – ในการรับประทานยาคุมกำเนิด ไม่จำเป็นจะตอ้ งให้มเี ลือดออกในทกุ เดอื น มีรูปแบบการรับประทานหลายแบบที่จะเล่ือนประจำเดือนได้ ยาคุมกำเนิดบางยี่ห้อก็ออกแบบมาเพื่อให้ใช้เป็นการ เล่ือนประจำเดือนได้ หากผู้ใช้ต้องการเล่ือนประจำเดือนต้องใช้รูปแบบยาคุมกำเนิดแบบ Monophasic ที่เป็น ฮอรโ์ มนรวม การขยายช่วงรอบเดอื นเหมาะกับผู้หญิงท่จี ำเป็นต้องคมุ ระยะของการมีประจำเดือนหรอื มีอาการรุนแรง เวลามีประจำเดือน  Tri-Cycling – เว้นส่วนที่เป็นเม็ดแป้งและรับประทานแผงใหม่ต่อ เช่นหากอยากให้เลือดออกทุก 3 เดือน ก็รับประทาน ต่อกัน 3 แผงโดยเว้นยาหลอก 2 แผง พอแผงที่ 3 รับประทานยาหลอก ประจำเดือนจะมา ในชว่ งสปั ดาหท์ ี่ 9 คอื ชว่ งหมดแผงท่ี 3 22

 รูปแบบของการขยายวงรอบประจำเดอื นแบบอนื่ เช่นยา Seasonale ®) มผี ลติ ภัณฑย์ าคมุ กำเนิด ฮอร์โมนรวม ชอ่ื Seasonale®มี 84เมด็ ท่ีมีฮอรโื มน และมี 7 เม็ดทีเ่ ปน็ เม็ดแปง้ ชนิดของ progestin และestrogen เหมอื น Nordette®.  การรบั ประทานติดต่อกัน (Continuous) ผู้ใชจ้ ะรับประทานแตย่ าเมด็ ฮอรโ์ มนติดต่อกันซง่ึ อาจจะมีผลทำให้เกิดเลือดออกกระปรบิ กระปรอยซึ่งยากลุ่มprogestin-only (Mini pill) จะมีปัญหา เลือดออกกระปรบิ ประปรอยนอ้ ย ข้อดีและข้อเสยี ของยาคุมกำเนดิ ฮอรโ์ มนรวมและชนดิ ทมี่ ีเฉพาะฮอรโ์ มนโปรเจสติน(Minipill) ข้อดแี ละข้อเสยี ของยาคุมกำเนดิ ฮอรโ์ มนรวมและชนดิ ทีม่ ีเฉพาะฮอร์โมนโปรเจสตนิ เปน็ ดงั ตารางท่ี 4 และ 5 ตามลำดบั ตารางท่ี 4 ข้อดแี ละข้อเสียของยาคุมกำเนิดชนิดฮอรโ์ มนรวม ชนดิ ข้อดี ข้อเสยี ยาคุมกำเนิดชนดิ ฮอร์โมนรวม ❑ มปี ระสทิ ธภิ าพ ❑ ตอ้ งรบั ประทานทุกวัน ❑ ความปลอดภัยสามารถใชไ้ ด้นาน ❑ แพง ❑ ไมส่ ามารถปอ้ งกันโรคติดต่อทาง เปน็ ปี ❑ สามารถกลับมาตัง้ ครรภ์ได้ เพศสัมพันธไ์ ด้ ❑ ผลบวกตอ่ อาการเม่ือมีประจำเดอื น ❑ ผลข้างเคยี งท่ีอาจเกดิ ขนี้ เชน่ ✓ ประจำเดอื นขาด ✓ ลดการเป็นตะคริว ✓ เลือดออกกะปรบิ กะปรอย ✓ ลดการเสียเลอื ด ✓ คลน่ื ไส้ ✓ ลดอาการกอ่ นมีประจำเดอื น ✓ อาเจียน ✓ ปวดหวั ❑ ประโยชนต์ ่อสุขภพงาพ ✓ ซมึ เศร้า ✓ อารมณ์ทางเพศลดลง ❑ มีผลเสยี ต่อสขุ ภาพ 23

ความเส่ยี งต่อสุขภาพ 1. ความดันโลหิตสงู ข้ึน 2. เกิดภาวะการเกาะกลุม่ ของเกล็ดเลือดจากหลอดเลอื ดดำอักเสบ (Thrombophenlitis)ภาวะ หลอดเลือดดำอดุ ตนั (Venous thrombosis) อาจมีหรอื ไม่มี Embolism 3. การเกดิ การเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดที่หลอดเลอื ดแดง(Arterial thrombolsim) 4. การเกดิ ก้อนเลือดอุดตันท่ีปอด(Pulmonary embolism) 5. กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด(Myocardial infarction) 6. เลือดออกในสมอง(Cerebral hemorrhage) 7. หลอดเลือดที่สมองอดุ ตนั (Cerebral thrombosis) 8. โรคของถงุ น้ำดี(Gallblader disease) 9. เน้อื งอกที่ตบั (Hepatic adenoma) การสูบบุหร่ีสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างคียงท่ีรุนแรงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดจาก การใช้ยาคุมกำเนิดและความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเม่ืออายุเพ่ิมขึ้นและสูบบุหรี่มากข้ึน (15 มวนต่อวัน หรือมากกว่า) โดยเฉพาะหญงิ ทีอ่ ายมุ ากกว่า 35 ปีขึ้นไป ผู้หญิงทใี่ ชย้ าคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมควรแนะนำให้งดสบู บหุ รี้ ผลดีตอ่ สขุ ภาพ 1. ลดการเลือดออกกะปรบิ กะปรอย 2. ลดการปวดเวลามีประจำเดือน 3. ลดการเกดิ โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ (Pelvic inflammatory diseases) 4. ลดความเสยี่ งการเกิดถงุ น้ำในรังไข่ (Ovarian cyst) 5. ลดความเสย่ี งการเกิดมะเรง็ รงั ไขแ่ ละมะเร็งเยอ่ื บมุ ดลูก (Ovarian, Endometrium cancer) 6. ลดความเสย่ี งในการเกิดเนื้องอกของเต้านม (Benigh breast mass) 7. ลดความเสี่ยงการตง้ั ครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) 8. ลดการเกิดสวิ และช่วยเรื่องลดขนตามรา่ งกาย 9. ลดภาวะเย่อื บุมดลูกเจรญิ ผิดท่ี (Endometriosis) 10. ป้องกันกระดูกพรนุ (Osteoporosis) 11. ลดจำนวนการเกิดเมด็ เลอื ดแดงรูปเคยี ว (Sickle cell crisis) 24

ตารางท่ี 5 ข้อดีและข้อเสียของยาคุมกำเนดิ ชนิดทม่ี ีเฉพาะฮอรโ์ มนโปรเจสตนิ ชนิด ขอ้ ดี ข้อเสยี ยาคุมกำเนดิ ชนดิ ทม่ี เี ฉพาะ ❑ เนื่องจากไม่มีestrogenดังนั้นจะเป็น ❑ ประจำเดอื นมาไมป่ กติ ฮอร์โมนโปรเจสติน (Progestin ❑ การรับประทานเวลาเดียวกัน มผี ลตอ่ Only contraceptive pill) ป ร ะ โ ย ช น์ ต่ อ ผู้ ท่ี ไ ม่ ส า ม า ร ถ ท น ต่ อ อาการขา้ งเคียงของ estrogenหรอื ผู้ที่ การคมุ กำเนิดมากวา่ หากรบั ประทาน มีขอ้ หา้ มใช้ estrogen เวลาท่ีต่างจากเดิม 3 ชวั่ โมงหรือ ❑ สามารถใชร้ ะหว่างให้นมบุตรได้ มากกวา่ ควรใช้วธิ คี มุ กำเนิดอื่นรว่ มดว้ ย ❑ ไม่มีผลต่อความดันโลหิต และการ เกาะกลมุ่ ของเกล็ดเลอื ด ❑ ปจั จยั ที่ควรพขิ ารณาก่อนจ่ายยาคมุ กำเนิดชนิดรบั ประทาน ภาวะหลอดเลือดดำอักเสบจากการเกาะตัวของเกล็ดเลือด (thrombophlebitis), ความผิดปกติ ของการเกาะตัวของเกล็ดเลือด หรอื การเกิดก้อนเลือด (thromboembolic disorders) ป ระวัติ ห ลอ ด เลื อด ด ำท่ี ข าอั กเส บ จากก ารเกาะตั วขอ งเกล็ ด เลื อด (d eep vain thrombophlebitis), ความผิดปกติของการเกาะตัวของเกล็ดเลือด หรือการเกิดก้อนเลือด (thromboembolic disorders)  โรคหลอดเลือดสมอง โรคหวั จและหลอดเลอื ด (ท้ังท่กี ำลังเปน็ หรือมีประวตั ิว่าเคยเป็น)  โรคของล้ินหวั ใจ (valvular heart disease) และมภี าวะแทรกซ้อน ความดันโลหิตสงู ขนั้ รุนแรง (มากกกว่า 160/100 mmHg) เป็นเบาหวานท่มี ีภาวะแทรกซอ้ นทางหัวใจและหลอดเลอื ดหรอื เปน็ เบาหวานมานานมากกว่า 20 ปี มีอาการปวดหวั อาการทางระบบประสาท หรือมอี าการนำกอ่ นจะปวดหวั ได้รับการผา่ ตัดทไ่ี มส่ ามารถเคลื่อนไหวไดเ้ ป็นเวลานาน มีภาวะหรือสงสัยว่าเปน็ มะเรง็ เตา้ นม หรือมปี ระวัติครอบครัวเป็นมะเรง็ เต้านม มีมะเร็งที่เย่ือบุมดลูกหรือเนอ้ื งองทค่ี าดวา่ จะมสี าเหตุการกระตนุ้ ของฮอรโ์ มนเอสโตรเน อาการตัวเหลืองเนื่องจากตั้งครรภ์ หรือตวั เหลืองจากการใช้ยาคมุ กำเนดิ มาก่อน 25

ภาวะโรคตับฉียบพลันและมีค่าการทำงานของตับผิดปกติ ผู้หญิงท่ีเป็นพาหะของตับอักเสบ หรือมี ประวัติตบั อักเสบแต่มีคา่ การทำงานของตับปกติ อาจจะสามารถใชย้ าคมุ กำเนิดได้ ภาวะเน้อื งอกตบั หรอื มะเรง็ ตบั ข้อควรระวงั และต้องตรวจสอบข้อมูลกอ่ นจา่ ยยาคุมกำเนดิ ชนดิ ฮอรโ์ มนรวม  ปวดไมเกรนอยา่ งรนุ แรง  ความดันโลหิตสูง (< 160/100 mmHg)  โรคถุงน้ำดีท่ียังคงเปน็ อยู่  ภาวะหลงั คลอด 3-4 สปั ดาห์  การผา่ ตัดหรอื ได้รบั บาดเจ็บทีท่ ำใหเ้ คลอ่ื นไหวไม่ได้  ภาวะไขมนั ในเลอื ดสูงหรอื มีประวตั ิไขมนั ในเลอื ดสูง  ให้นมบตุ ร  เบาหวานหรือมปี ระวัติเปน็ เบาหวานช่วงตั้งครรภห์ รือมคี วามเสีย่ งสงู ทจ่ี ะเปน็ เบาหวาน  ประจำเดอื นไม่มา (Amenorrhea) หรือประจำเดอื นมามากเกนิ ไป (Oligomennorhea)  ไม่ค่อยให้ความรว่ มมือ เชน่ มคี วามผิดปกติทางสมอง ตดิ ยาเสพตดิ  ไม่ไดร้ บั การวินจิ ฉัยเรือ่ งการมีเลือดออกในชอ่ งคลอดหรือมดลูก  มภี าวะโรคไต โรคหัวใจหรือมีประวตั วิ า่ เปน็ โรคดังกล่าว  อายมุ ากกว่า 50 ปี  มีประวัติครอบครวั ญาติเสียชีวติ ด้วยโรคกลา้ มเนอ้ื หวั ขาดเลอื ดกอ่ นอายุ 50 ปี ❑ ในกรณีที่ผู้ใช้มีสุขภาพดีอายุมากกว่า 35 ปี หรือมีประวัติครอบครัวเสียชีวิตจากโรคหัวใขและหลอดเลือด ควรมีข้อมลู ระดับไขมันและนำ้ ตาลในเลอื ดกอ่ นจ่ายยาคุมกำเนิดชนดิ ฮอร์โมนรวม แต่หากไม่มีข้อมูลอาจจะ บอกให้ไปตรวจและนำมาเมื่อจะมารับยาแผงต่อไป ❑ ควรระมัดระวังในการจ่ายยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมให้กับผู้ท่ีมีภาวะไม่มีประจำเดือนหรือประจำเดือน มามากเกินไป เพราะกรณีดังกลา่ วอาจเป็นภาวะมบี ตุ รยาก เวน้ แตจ่ ะมีคำวนิ จิ ฉัยจากแพทย์ และควรแนะนำ ใหผ้ ูป้ ว่ ยไปตรวจประเมินการทำงานของต่อมไร้ท่อจะเหมาะสมกวา่ 26

❑ สมาคมเบาหวานของสหร้ฐอเมริกา แนะนำให้บุคคลกรทางการแพทย์ ตรวคัดกรองเบาหวานทุก 3 ปี เมื่อ อายุ 45 โดยเฉพาะผู้ที่มี BMI ≥25 kg/m.การตรวจคัดกรองในผู้ท่ีอายุน้อยกว่าน้ีหรือบ่อยกว่า ในผู้ท่ีมี น้ำหนักเกินและมีประวัตวิ ่าญาติใกล้ขิด (พ่อแม่ พี่น้อง หรือลูก) เป็นเบหวาน หรือมีประวัติเป็นเบหวานตอน ตง้ั ครรภ์ มปี ระวัตโิ รคถูงนำ้ หลายใบในรงั ไข่ (Polycystic Ovarian Syndrome) หรือไขมนั ในเลอื ดสูง ❑ ผู้ป่วยหลังคลอดท่ีมีประวัติเป็นเบาหวานตอนตั้งครรภ์ ควรจะมีการทดสอบ 75-g oral glucose tolerance testt หลงั คลอด 6 สัปดาห์เพ่อื ดกู ารดำเนินโรค ❑ การใช้วงแหวนคุมกำเนิดนั้น อาจจะรบกวนการให้นมบุตร เม่ือให้นมบุตร ควรเลือกจ่ายยาคุมกำเนิดแบบที่ มเี ฉพาะฮอร์โมนโปรเจสตนิ กรณท๊ ี่ผู้ใช้อยากจะใชฮ้ อร์โมนคมุ กำเนนิ ในช่วงใหน้ มบุตร กรณที ่ีไมไ่ ดใ้ ห้นมบุตร การใช้วงแหวนคุมกำเนิดอาจจะเร่ิมใช้ได้หลังจากคลอดแล้ว 4 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องรอประจำเดือนมาจึง เริ่มคุมกำเนดิ เน่อื งจากส่วนใหญจ่ ะเกิดการตกไขก่ ่อนการมปี ระจำเดือนวันแรก ❑ ประสิทธภิ าพของการคมุ กำเนิดจะลดลงเมื่อรับประทานร่วมกับยาบาอย่าง ❑ ยาปฏิชีวนะบางตัว ยาต้านเช้ือรา ยาตา้ นการชัก และอ่นื ๆ อาจจะเพิม่ การเปลย่ี นแปลงของยาคุมกำเนดิ เชน่ ✓ Barbiturates (Phenobarbital) ✓ Griseofulvin ✓ Rifampicin ✓ Phenylbutazone (Butazolidine®) ✓ Primidone (Mysoline®) ✓ Phenytoin (Dilantine®) ✓ Carbamazepine (Tegretol®) ✓ Felbamate (Felbatol®) ✓ Oxcarbazepine (Trieptal®) ✓ Topiramate (Topamax®) ✓ St John’s wort ✓ Anti-HIV protease inhibitors 27

การเริ่มรับประทานยาคุมกำเนดิ ชนิดรับประทาน ตามหลักการแลว้ ผู้ป่วยที่จะใช้ยาคุมกำเนดิ ชนิดรบั ประทานควรได้รบั การตรวจอ้งุ เชงิ กรานและประเมนิ เร่ือง การคุมกำเนดิ และไมค่ วรชะลอการคดั กรองเรือ่ งมะเรง็ ปากมดลูก กรณีที่มคี วามเสีย่ ง การตรวจคดั กรองโรคทาง เพศสมั พันธเ์ ป็นสิง่ จำเป็น สามารถทำควบคู่ไปกับการตรวจปัสสาวะ หลักการเลือกยาคุมกำเนดิ (Pill choice principles) 1. ควรใช้ในขนาดที่ต่ำที่สุดที่จะสามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้ ให้ประโยชน์นอกเหนือจากการคุมกำเนิด และมี อาการข้างเคียงน้อยท่สี ดุ 2. Monophasic formulations ควรจ่ายเมื่อ ต้องการจะเลื่อนประจำเดือน โดยการให้กินต่อเน่ืองไม่เว้น และไม่ รบั ประทานยาเมด็ ท่ีไมม่ ีฮอรโ์ มน 3. Triphasic formulations อาจจะดีกว่าในกรณีที่ลดอาการข้างเคียง เมื่อระดับฮอร์โมนสุงไป หรือมีความ ต้องการจะลดระดบั ฮอร์โมนโปรเจสติน การรบั ประทานยาเม็ดคุมกำเนิด QuickStart protocols ส่วนใหญ่จะแนะนำวิธีนี้ เมื่อเร่ิมรับประทาน(หรือกลับมารับประทาน) อาจจะเป็นแบบฮอร์โมนรวมหรือ Mini Pill เน่ืองจากจะช่วยเพิ่มความรว่ มมือในการรับประทานยา เวลาเร่ิมทานในเดือนที่ 2 และอาจจะลดความเสี่ยง ในการตง้ั ครรภ์ โดยมีวิธีการดงั นี้ 1. เร่มิ รบั ประทายเมด็ แรกทนั ที 2. ใชว้ ธิ กี ารคุมกำเนิดวิธีอนื่ ร่วมดว้ ยประมาณ 7 วัน 3. หากต้องการคุมกำเนิดแบบฉุกเฉิน ควรจะรับประทานยาคุมฉุกเฉิน 2 เมด็ และเร่ิมรบั ประทานยาคุมกำเนิดในวัน ถัดไป (ไม่ควรช้ากว่านนั้ ) 4. ประจำเดอื นรอบตอ่ ไปอาจจะชา้ ลงจนกว่าจะรับประทานยาครบรอบ (1 แผง) 5. วิธนี ี้ไม่ไดเ้ พ่ิมการเกดิ เลอื ดออกกะปริบกะปรอย 6. ผใู้ ช้ควรตรวจสอบการต้งั ครรภ์ หากไม่มปี ระจำเดือน ในช่วง 4 สัปดาห์ท่รี ับประทานยาคุมกำเนดิ 28

การใชย้ าคุมกำเนิดชนิดฮอรโ์ มนรวม ในหญิงหลงั คลอด ที่ไม่ได้ใหน้ มบตุ ร 1. ในผู้หญงิ หลงั คลอดไม่เกนิ 21 วนั ไมแ่ นะนำให้ใชย้ าคุมกำเนดิ ชนดิ ฮอร์โมนรวม (USMEC category 4). 2. ในผ้หู ญิงหลงั คลอด 21--42 วัน และมีความเสี่ยงที่จะเกดิ หลอดเลือดดำอุดตัน (Venousthormbosis, VTE) ต้อง พิจารณาระหว่างความเส่ียงและประโยชน์ที่ได้รับ ซึ่งโดยทั่วไปมักจะไม่ใช้เพราะมีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ (USMEC Category 3 อย่างไรก็ตามหากไม่มีความเส่ียงของการเกิด VTE ก็จะมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง และ จะสามารถใช้ได้ (USMEC Category 2). 3. ในผหู้ ญงิ หลงั คลอดมากกว่า 42 วัน และไม่มขี ้อกำหนด หรือข้อหา้ มในการใชย้ าคุมกำเนิดแบบรบั ประทาน 4. ไมจ่ ำเปน็ ต้องรอประจำเดือนมา เน่อื งจากส่วนใหญก่ ารตกไขจ่ ะเกิดกอ่ นประจำเดือนวันแรก สำหรับผู้ที่พึ่งได้รับยา ควรจ่ายยาไป 3 แผง (3 เดือน) อาจจะให้นานเป็นปีได้ การจ่ายยาไม่จำได้จำกัด เฉพาะถึงวนั ที่จะมาทค่ี ลินกิ หรอื ร้านยา ผใู้ ช้อาจจะมาซอี้ เพ่มิ ไดห้ ากจำเป็น สำหรับผทู้ ไี่ ดย้ าใหมค่ วรมาควรวัดความดนั โลหติ และตรวจสอบความร่วมมอื ในการรบั ประทานยา 1-3 เดอื น การให้ความรู้ ผู้ใช้ยาคมุ กำเนิดควรได้รับข้อมลู ดงั ตอ่ ไปน้ี ❑ ข้อมลู เกี่ยวกบั การคมุ กำเนิดท้ังหมด I ❑ ข้อมูลเฉพาะยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน รวบทั้งประสิทธิภาพ ประโยชน์ ความเสี่ยง การใช้ อนั ตรายผลข้างเคยี ง ภาวะแทรกซอ้ น รวมท้ังการหยดุ ยา ❑ ให้คำปรึกษาเกีย่ วกบั ยาคมุ ฉกุ เฉิน ❑ ควรแจง้ ใหท้ ราบว่าผลการคุมกำเนดิ อาจจะลดลงหากรบั ประทานร่วมกบั ยาบางตัว ❑ การปฏิบัติตัวเม่ือลืมรับประทานยา มีคำแนะนำตามมาตรฐานโรงงานท่ีอเมริกาผู้ผลิตยา คุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (ตามรูปท่ี 17) นอกจากน้ีในบางสถานการณ์การใช้ยา คมุ กำเนิดฉกุ เฉนิ กค็ วรพิจารณา ❑ ข้อมูลว่ายาคุมกำเนิดไม่ได้ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และ HIV และย้ำให้มีการใช้ ถุงยางอนามัยเพ่ือลดความเส่ียงในการติดโรคทางเพศสัมพันธ์ ❑ แบบให้คำยินยอม และเก็บไว้ หากมีการขอดูหรือเรียกหา 29

❑ กรณีที่จ่ายยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไป ควรต้องให้ผู้รับยาอ่านและลงนามในใบ ยินยอม ❑ Iกรณีทจี่ า่ ยยาคุมกำเนิดชนิดฮอรโ์ มนรวมไปให้กับผู้ทมี่ ปี ัจจัยสย่ี งเพราะผู้ป่วยรอ้ งขอ ควร ต้องใหผ้ รู้ ับยาอ่านและลงนามในใบยนิ ยอมรวมทงั้ บนั ทึกปัจจัยเสยี งของผู้ปว่ ยไว้ เพื่อการ ตดิ ตาม ❑ ควรใหแ้ ผ่นพับวิธใี ชห้ รือเอกสารกำกบั ยาแกผ่ ู้รับยา ❑ เขียนและบอกวธิ ใี ช้โยวาจากบั ผรู้ ับยา โดยอาจจะใชเ้ อการกำกบั ยาประกอบ ❑ ควรให้เบอร์โทรศัพท์ท่ีสามารถติดต่อได้ 24 ช่ัวโมง เม่ือฉุกเฉิน และสถานพยาบาล ใกลเ้ คียง ❑ ข้อมูลการตรวจร่างกาย การติดตามผ้ปู ว่ ย ❑ ผใู้ ช้ยาควรมาประเมนิ ทุก 1-3 เดือน โดยมาวัดความดนั โลหิตและประเมนิ ผลไม่พึงประสงคจ์ ากการใช้ ยาคมกำเนดิ ชนดิ รับประทาน ❑ หากเกิดอาการไม่พงึ ประสงค์ทร่ี นุ แรงควรแจง้ บุคลากรทางการแพทย์ท่เี ก่ียวข้องทนั ที และหยุดยา คุมกำเนิด 1. อาการเจบ็ หน้าอก ไอมีเลอื ดปน หรอื หายใจขัด 2. ปวดน่อง หรือขา 3. ปวดเค้นหนา้ อก หรือแนน่ หน้าอก 4. ปวดหวั ทนั ทที ันใด อาเจยี น หา้ มดื มนึ งง ตาพร่า หรอื พดู ชา้ มีอาการชาแขน หรอื ขา 5. มองไม่เห็นบางว่ น หรอื มองไมเ่ ห็นเลย อยา่ งทันทที ันใด 6. พบก้อนเน้ือทเี่ ตา้ นมและสงสยั วา่ จะเป็นมะเร็ง 7. ปวดทอ้ งมาก และท้องตงึ แข็ง 8. มปี ญั หาการนอนหลบั อยา่ งมาก อ่อนเพลยี เมอื่ ยลา้ และอารมณ์เปลยี่ นแปลง 9. ตัวเหลือง ตาเหลอื ง 10. มีน้ิวและข้อศอกบวม 30

การดแู ลอาการขา้ งเคียงและภาวะแทรกซอ้ น A. อาการเช่น ปวดหัว คล่ืนไส้ อาเจียน คัดเตา้ นม นำ้ หนกั เพิ่ม กระวนกระวาย อารมณ์เปลย่ี นแปลง มกั จะเป็น ช่ัวคราว หรือมกั จะดีขน้ึ หากเปลี่ยนสูตรยาคมุ กำเนิด B. การมีเลอื ดออกระหวา่ งเดือนอาจจะหายไปหากรบั ประทานยาตรงเวลาและเวลาเดียวกนั ทกุ วัน แต่หากยังเกิดขนึ้ แมใ้ ชย้ าไปนานหลายเดือน อาจจะให้ยาคุมกำเนิดสูตรอ่นื หลงั จากประเมนิ ผู้ป่วยแลว้ C. หากรบั ประทานยาคุมกำเนดิ แลว้ ประจำเดอื นไม่มาและไม่ตัง้ ครรภ์ ควรเปลย่ี นสตู รยาคมุ กำเนิดและหาก ประจำเดือนไม่มา 2 เดือน หรือมากกว่านั้น ควรตรวร่างกายผปู้ ว่ ย อาจจะตอ้ งมีการตรวจเพ่ิมเติม และ/หรือเปล่ียน วิธิคมุ กำเนดิ D. ปัญหาน้ำหนักเพ่ิม แม้ว่าอาจจะไม่เป็นปัญหามากนัก และไม่เกิดกับทุกคน แต่การเปลี่ยนสูตรเป็นยาคุมชนิด ฮอรโ์ มนเอสโตรเจนตำ่ ก็จะช่วยได้ E. หากผู้ใช้มีประสบการณ์การเกิดอาการไม่พึงประสงค์ท่ีเก่ียวกับยาคุมกำเนิดชนิดรับปประทาน ควรหยุดยา คุมกำเนิดและประเมนิ เพื่อหาสาเหตุ F. นอกจากอาการของIn DVTหรือ ความผดิ ปกติของการแขง็ ตัวของลือดหรือความผิดปกติของตบั บางคร้ังการหยุด ยาคมุ กำเนดิ กม็ เี หตผุ ลอ่นื เพ่ิมเติมดงั นี้ 1.กรณีที่ต้องผ่าตัดใหญ่หรือไม่สามารถเคล่ืยไหวได้เป็นระยะเวลานาน ผู้ป่วยควรหารือกับแพทย์ ผา่ ตัดเรอื่ งการหยดุ ยาคุมกำเนิด 2. การมีความดันโลหิตสูง systolic 140-160 mmHg หรือ diastolic 90-100 mmHg จากการ มาตรวจ 3 คร้ัง หรือ BP >160/100 mmHg ในคร้ังใดครั้งหน่ึง ก็เป็นเหตุผลที่จะหยุดยาคุมกำเนิดและส่งต่อให้ แพทย์ประเมนิ ผปู้ ว่ ย และควรใหย้ าคุมชนดิ ที่มีเฉพาะ Progestin หรอื การคมุ กำเนิดโดยไม่ใชฮ้ อรโ์ มน 3. หากผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้ารุนแรง ควรส่งต่อให้จิตแพทย์ประเมินภาวะทางจิต หากอาการ ซึมเศร้าแย่ลงเพราะการรับประทานยาคมุ กำเนิด ควรหยดุ ยาคุมและใช้วธิ กี ารคุมกำเนิดแบบไม่ใช้ฮอร์โมน สำหรับผู้ที่ มอี ารณ์เปล่ยี นแปลงเล็กนอ้ ยอาจจะเปลี่ยนสตู รยาคมุ กำเนิด 31

4. หากผู้ป่วยมีแผนท่ีจะต้ังครรภ์ให้รับประทานยาคุมกำเนิดต่อเน่ืองจนผู้ป่วยติดว่าจะตั้งครรภ์ ส่วนมากจะสามารถตั้งครรภ์ได้ภายใน 1 ปีม่ีหยุดยาคุมกำเนิด ซ่ึงคล้ายกับผู้ท่ีคุมกำเนิดแบบไม่ใช้ฮอร์โมน ซึ่งผู้ป่วย ควรไดร้ บั คำแนะนำในการเตรยี มตวั และควรไดร้ บั วิตามินท่มี ี folic acid 0.4 mg 5. ผู้ป่วยท่ีหยุดยาคุมกำเนิดแล้วประจำเดือนไม่มามากกว่า 6 เดือน ควรส่งต่อให้แพทย์ทำการ ประเมิน เอกสาร A.คำสั่งใชย้ าในประวตั ผิ ปู้ ว่ ย(เวชระเบียน) ระบุต้งั แตเ่ วลาเร่มิ ใช้ จำนวนปี และการเปล่ียนแปลงวิธคี ุมกำเนิด B. บันทึกในเวชระเบียนหรอื คอมพวิ เตอร์ ทุกคร้ังทจ่ี ่ายยาคมุ กำเนิด C. บนั ทกึ คำแนะนำทั้งหมดทใ่ี หก้ ับผู้ป่วย ตวั อย่างคำถามคดั กรองแสดงดังรูปที่17 32

รปู ท่ี 17 ตัวอย่างคำถามในการคัดกรองในการใชย้ าคมุ กำเนดิ ทมี า: https://c.ymcdn.com/sites/www.cshp.org/resource/resmgr/files/seminar/seminar_2016/PPT%27s/Final.44.McBan e.Besinque.9.1.pdf 33

คำแนะนำ มคี ำแนะนำเม่ือลึมรบั ประทานยาคุมกำเนิด การลมื ใชแ้ ผน่ แปะคุมกำเนดิ และการลมื ใช้วงแหวน คุมกำเนิดดงั รปู ที่ 18 และ 19 ตามลำดับ รปู ท่ี 18 คำแนะนำเมื่อลืมรบั ประทานยาคุมกำเนดิ ทม่ี า: http://cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6205.pdf 34

รูปที่19 คำแนะนำเม่ือลืมใช้แผน่ แปะคมุ กำเนดิ หรือวงแหวนคุมกำเนิด ทีม่ า: http://cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6205.pdf 35

รปู ท่ี 20 สรุปวธิ กี ารคมุ กำเนิดโดยเปรียบเทยี บประสทิ ธภิ าพ ท่มี า: https://www.fhi360.org/sites/default/files/media/documents/Contraceptive%20Methods%20Reference%20Chart.pdf 36

สรปุ Effectiveness - easi take t Method 100% Abstinence -highl typical - lasts - a conscious decision to refrain from se effectiveness -does Depo-Provera 99.7% typical - can - hormone injections effectiveness consis - prevents ovulation 99.8% typical - the Norplant effectiveness agains 92-99.2% - mor - contraceptive implant done by doctor (six small rods implanted in upper arm) conve - mos Oral Contraceptives alread low ri ‘The Pill’ - prevents ovulation Male Condoms (Latex) 85% - can be more effective if used IUD with spermicide, correctly and consistently every time Intrauterine Device Typical effectiveness 98%

Major Advantage Major Disadvantage - no chance of pregnancy - if no contraceptive options are or STDs, including HIV available unplanned sexual intercourse may result in ier for youth who have difficulty remembering to pregnancy or STDs the pill - does not protect against STDs, including HIV ly convenient method does not protect against STDs, s up to 5 years including HIV s not require male cooperation -does not protect against STDs, n be up to 99.2% effective if used correctly and including HIV stently all the time - youth less likely to remember to take the pill consistently only method demonstrated to help protect -some medications can reduce the st HIV infection and many other STDs effectiveness re accessible and low cost requires high motivation to use enient, lasts up to 5 years correctly and consistently every time st suitable for women who have dy had children and those with - pregnancy rates tend to be higher than isk of contracting STDs hormonal methods due tocondom breakage - risk of HIV and other STDs still Present does not protect against STDs, including HIV - expulsion and complication rates are higher among younger women who have not had children 37

Method Effectiveness - offe Other BarrierMethods agains a) 79% - as th a) Spermicide b) 82% more b) Diaphragm and c) 79% spermicide d) 74 to 79% c) Female condom - all create barriers between sperm and d) Vaginal sponge ovum Emergency Contraceptive Pill typical - can effectiveness forced - to be used only in forgot emergency situations as 75 – 80% - now a backup plan Sterilization typical - relia effectiveness of contra Female – Tubal both is about is not Ligation Male - Vasectomy 99.6% Unreliable Methods of a) 20–70% (more no ad effective when meth Contraception used to PLAN - wom can o a) Natural family pregnancy) planning b) Unreliable ‘Rhythm Method’ c) Unreliable b) Withdrawal c) Douching ทม่ี า: http://schools.peelschools.org/1153/aboutus/HealthResour

Major Advantage Major Disadvantage er at least some protection - requires high motivation to use st STDs correctly and consistently every time hese are female barrier methods use may be - pregnancy rates tend to be higher easily initiated by the female than hormonal methods due to condom breakage be used after unplanned or - risk of HIV and other STDs still d sex, a torn condom or present tten pill - requires the touching of the genital area w available without a prescription which some females may find uncomfortable - diaphragm requires special by able when permanent doctor and a prescription aception is desired or pregnancy - must be taken within 72 hours of t advisable for medical reasons unprotected intercourse - may experience nausea - a permanent procedure which is not easily reversible - not an appropriate method for youth dvantages for youth as these - none of these methods protect hods are extremely unreliable against STDs, including HIV men (especially young females) - withdrawal and the rhythm method ovulate at any time have much higher rates of pregnancy - douching may actually increase the chances of fertilization and STD transmission res/Documents/Contraceptive%20Methods.pdf 38

บทบาทของเภสัชกร ❑ Interview patient and decide who are candidate for each contraceptive method เภสัชกรมบี ทบาทในการหาข้อมูลโดยการสัมภาษณ์ประวตั ิและชว่ ยตดั สนิ วธิ ีคมุ กำเนดิ ทเี่ หมาะสม ❑ Dispense appropriate products เภสัชกรมีบทบาทในการจ่ายผลติ ภัณฑ์คมุ กำเนิดทเี่ หมาะกับผู้ป่วย ❑ Advice the administion of contraceptive products เภสัชกรมีบทบาทในการแนะนำการใช้ผลิตภณั ฑ์คุมกำเนิดใหก้ บั ผปู้ ว่ ย ❑ Monitoring the use of contraceptive products เภสัชกรมบี ทบาทในการตดิ ตามผลการใช้ผลิตภณั ฑ์คุมกำเนดิ ทจ่ี ่ายใหก้ บั ผู้ป่วย 39

ปฏบิ ตั กิ ารเภสัชกรรมการจา่ ยยา “Dispensing Oral Contraceptives” ปฏบิ ัตกิ ารแบ่งเป็น 3 ส่วนดังน้ี: ส่วนท่ี 1. คน้ ข้อมลู ผลิตภณั ฑ์ จากรายช่ือผลิตภัณฑ์ สืบค้นข้อมูลและจัดประเภท รวมท้ัง บอกข้อดีข้อเสีย ผู้ท่ีเหมาะสมในการใช้ โดย นำเสนอเป็นตาราง หรอื mind map Anna® Marvelon® (21/28 tabs) Meliane® ED (21/28tabs) Sucee® Postinor® Mercilon® (21/28 tabs) Madonna® Ciclomex-20® Yasmin® Oilezz® Triquilar ED (28 tabs) ® Mycogynon® Exluton® Preme® Yaz® Cerazette® Gynera® Evra® สว่ นที่ 2. จากกรณศี กึ ษาตอ่ ไปน้ี วิเคราะห์ปญั หาของผู้ปว่ ย เลอื กผลติ ภัณฑท์ ่ีเหมาะสม เขียนฉลาก จา่ ยยาพร้อมให้คำแนะนำ ส่วนที่ 3 อภปิ รายในชัน้ เรียน 40

กรณีศกึ ษา Case 1 ผู้ป่วยหญิง อายุ 36 ปี มีโรคประจำตัวคือ โรคความดันโลหิตสูง ได้รับยา Lorsartan (50) 1x1 pc เช้า ความดนั โลหติ ปัจจุบัน 135/ 80 mmHg RR 20 P= 75 มาปรกึ ษาท่รี ้านยาว่าอยากเล่ือนประจำเดอื นตอนน้ีกนิ ยา คุมกำเนดิ อยู่ย่หี อ้ Mercilon® 28 ขอ้ มูลผ้ปู ว่ ย ลกั ษณะทว่ั ไป: ผอม ผิวแหง้ ไมเ่ ปล่งปลงั่ น้ำหนัก 50 kg สงู 165 cm มบี ตุ ร 2 คน ไมต่ อ้ งการมบี ตุ รอกี Case 2 ผ้ปู ว่ ยหญิงอายุ 20 ปี มาขอซอื้ ยาคุมฉกุ เฉิน ข้อมูลผู้ป่วย: มีเพศสัมพันธ์กับแฟน เมื่อวาน แฟนไม่ได้ป้องกัน กลัวตั้งครรภ์ ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ แต่วันทมี่ ีเพศสมั พันธ์ประจำเดือนหมดไปแล้ว 14 วัน ลกั ษณะผ้ปู ว่ ย รปู ร่างดี แตข่ นเยอะบรเิ วณ แขน มีสวิ บรเิ วณใบหนา้ บา้ ง ไมม่ โี รคประจำตวั แต่มักจะปวดท้องชว่ งที่มปี ระจำเดือน ไม่เคยรับประทานยาคมุ กำเนิดมาก่อน 41

เอกสารอ่านเพ่มิ เตมิ 1. Koehler JM, Guthrie JR, 2017. \"Contraception.\" In (e-chapter) Pharmacotherapy: a pathophysiological approach, by Robert L Tolbert, Gary C Yee, Gary R Matzke, Barbara G Wells, L Michael Posey Joseph T Dipiro, 2512. NY: McGrawHill. 2. Shrader SP, Ragucci KR, 2018. \"Contraception.\" In Pharmacotherapy: a pathophysiological approach, by Robert LTolbert, Gary C Yee, Gary R Matzke, Barbara G Wells, L Michael Posey Joseph T Dipiro, 2512. NY: McGrawHill. 3. Kaunitz, AM. Contraceptive counseling and selection. Uptodate[document on the internet]; 2018 [cited 2018 Nov 30] Available from:.Available from https://www.uptodate.com/contents/contraceptive-counseling-and-selection. 42