1. ขยายชว งเวลาแตขนาดยาคงท่ี (Extend interval and constant dosage) (7.5x 68/)(d) = 0.17 x ((7.5 x 70)/12 = 72 hr ผูปว ยรายน้ีควรไดร ับ amikacin = 7.5 x 68 = 525 mg (500 mg) q 72 hr (3 days) 2. ลดขนาดยาลง แตช วงเวลาใหย าคงท่ี (Decrease dosage and constant interval) จากสมการ Dm (d) = 89. 25 mg (every 12 hr) 3. ลดขนาดยาลงและขยายชว งการใหย า (Decrease dosage and extend interval ) จากสมการ From the equation Dm/ = 7.44. ดังน้นั อาจจะให amikacin 178.56 mg หรือamikacin (1.4 mL) q 24 hr จะทำให Dm/ประมาณ 7.44 ทางเลือกของการใหยานัน้ ขึ้นกบั อาการของผูปวยควบคูไปกับระดบั ความเขมขนของยาในพลาสมา ขนาดเร่มิ ตน (Loading dose): ในบางคร้ังการลดขนาดเรม่ิ ตน ของยาอาจจะมคี วามจำเปน ตัวอยางเชน amikacinจากการเปรยี บเทียบระหวางขนาดเรมิ่ ตน ของยาตา งๆกนั กบั การไมใหขนาดยาเรมิ่ ตน แสดงดงั รปู ท่ี 7. จากรปู สามารถกลาวไดวาหากไมม กี ารใหขนาดยาเร่มิ ตน ระดบั ความเขม ขน ของยาเร่ิมตน จะตำ่ อยางไรกต็ ามหากชว งเวลาการใหยาบอ ยครัง้ ขนึ้ อาจจะทำใหระดับยาในพลาสมาเพม่ิ ข้ึนจนถึงความเขมขนท่เี กดิ พษิ ดังนั้นจงึ จำเปนตองลดขนาดยาเร่มิ ตน 49
รปู ท่ี 7 ระดับของ amikacin กรณไี มม ีขนาดเร่มิ ตน (A) และทข่ี นาดเริม่ ตนตา งๆ (B). (---) 500 mg q 72 hr. (Colored line) 83 mg q 12 hr, (…) 167 mg q 24 hr ขอกำหนดโดยทั่วไปและขอจำกดั 1. หากไมพ ิจารณาถึงยาท่ีมีดัชนกี ารรักษาแคบ จะไมแ นะนำใหล ดขนาดยาลง 30% ในผูปว ยโรคไต เนอื่ งจาก มีความผนั แปรสูง หรอื หาก fe < 0.3 หรือ metabolite เปนสารที่ไมออกฤทธิ์.การลดขนาดยาจะไมมี ความจำเปน 2. ขณะทกี่ ารทำงานของไตมีคา ใกลเคียง 0 วิธีการขจัดยาทางอื่นจะมบี ทบาทสำคัญมากข้ึน อยางไรก็ตาม มี ความผันแปรสูง และไมส ามารถนำมาประยุกตในการปรบั ขนาดยาในแตละบุคคลได และเมอื่ fe = 1 , RF มคี าใกลเคยี ง 0 คาการขจัดยาโดยรวมจะมคี านอ ยและอัตราการใหยาควรจะลดลง ขอจำกัด 1. กรณีของยาที่ตองไดเปนระยะเวลานาน แมวาจะมีการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของไตเพียง เล็กนอย แตก็ตองการการปรับขนาดยาลดลงเปนปริมาณมาก ตัวอยางเชน การทำงานของไตลดลง จาก 0.2 เปน 0.005 (เปลย่ี นไป 0.105) แตอัตราการใหย าควรลดลงประมาณ 4 เทา 2. ความถกู ตอ งของการวัดการทำงานของไต 3. การทำงานของไตจะเปน การเปลีย่ นแปลงแบบไปกลบั ได (dynamic changes) 50
การฟอกไต (Dialysis condition) กรณีผปู วยฟอกไต คา การขจัดยาและความเขม ขนของยา ณ สภาวะคงที่ (steady state plasma drug concentration) สามารถคำนวนไดจากสมการตอไปน้ี Cl D Q(Ca - Cv) Ca Q = renal blood flow Ca = The plasma drug concentration before dialysis Cv = The plasma drug concentration after dialysis ความเขมขน ของระดับยาในเลือด ณ สภาวะคงท่ี เปน ดังสมการ Css av (Clr FD ClD)τ ตวั อยา งการปรับขนาดยาในผูปวยโรคไตแสดงดงั ตารางที่ 14 และ 15 ตามลำดบั 51
ตารางที่ 14 ขนาดแนะนำจากบริษทั ผผู ลิตยา Neurontin ตารางที่ 15 การปรับขนาดยาในผูปวยท่ไี ตบกพรอง สำหรบั ยาปฏิชวี นะ Drug Method Clcr>50 mL/min Clcr 10- 50 mL/min Clcr<10 mL/min 5 mg/kg q 24 hr Acyclovir I 5 mg/kg q 8 hr 5 mg/kg q 12 hr 0.5-1 g q 12 hr 0.5-1 g q 12 hr Ampicillin D,I 1-2 g q 6 hr 0.5 g q 6-8 hr 1 g q 48 hr 0.5-1 g q 24 hr Aztreonam D,I 1-2 g q 6-8 hr 0.5-1 g q 8 hr Cefazolin D,I 1-2 g q 6-8 hr 0.5-1 g q 12-24 hr Cefotetan D,I 1-2 g q 12 hr 1-2 g q 12-24 hr กาลเภสชั จลนพลศาสตร (Chronological Pharmacokinetics) Chronological Pharmacokinetics คือความรูเกี่ยวกับผลของเวลาตอคาทางเภสัชจลนศาสตรซ่ึงจะมีผล ตอการรักษา (circadian effects on pharmacokinetics) ตัวอยางของความรูนี้แสดงในตารางที่ 16 และ ขอ เสนอของขนาดยาทเ่ี หมาะสมของการบรหิ ารยาแสดงดังตารางท่ี 17 52
ตารางท่ี 16 Chronological drug administration which effect on its pharmacokinetics Drug Effect Antibiotics Aminoglycosides Peak renal toxicity was noted when aminoglycoside was injected in the middle of the rest periods of the experimental Gentamicin animals. The administration of gentamicin in the beginning at the Tobramycin middle of the day in humans may reduce renal toxicity and increase the efficacy of this antibiotics. Amikacin When Tobramycin was administered at 02.00h (dark period) Ceftriaxone the total clearance was significantly higher, and AUC was lower than the values when Tobramycin was given at 14.00h Ciprofloxacin (night period). Amikacin in humans showed higher values for ke in the 4-Amipicillin morning than in the evening. Antihypertensives Total clearance of ceftriaxone varies rhythmically during the day, with its maximum during the dark (activity) period and its minimum during the light (rest) period in rats. In humans, the amount of ciprofloxacin eliminated in urine was greater when the drug was administered at 10.00 h than when it was given at 22.00h. Ampicillin biliary and renal clearance were significantly higher during the active cycle of rat than during sleep cycle. Chronopharmacokinetics of propanolol, nifedipine repond revealed that Cmax was higher and tmax shorter after morning than evening dosing. 53
ตารางท่ี 16 Chronological drug administration which effect on its pharmacokinetics (ตอ) Drug Effect Vaproic acid (VPA) Sumatriptan Cmax tend to be higher, tmax was shorter and absorption rate constant (ka) tend to be larger for VPA in the morning Cyclosporin than in the evening. Oral clearance and the apparent volume distribution were significantly lower than after 19.00h administration. The variations may be due to the time dependent changes in the extent of absorption and/or circardian variation in hepatic blood flow. Decrease apparent clearance during the resting (PM). Methotrexate Significant decrease in plasma clearance at night. NSAIDs The role of absorption of ketoprofen was also found to be Indomethacin higher when it was administered in the morning. Markedly higher and earlier peak concentrations were obtained when the drug was given at 07.00 or 11.00 than at 15.00, 19.00 or 23.00 h. 54
ตารางที่ 17 เวลาทีเ่ หมาะสมในการบรหิ ารยาที่ออกฤทธติ์ อหัวใจและหลอดเลอื ด 55
ตารางที่ 17 เวลาท่เี หมาะสมในการบริหารยาท่ีออกฤทธติ์ อหวั ใจและหลอดเลอื ด (ตอ) 56
เอกสารอานเพ่มิ เตมิ Ritschel WA, Kearns GL(2009). Handbook of basic pharmacokinetics. (K. G. Ritschel WA, Ed.) Washington DC, USA: American Pharmacist Association (APhA). Le J. (2017). Drug Excretion. United States of America: Merk Manual. Retrieved Dec 24, 2017, from https://www.merckmanuals.com/professional/clinical- pharmacology/pharmacokinetics/drug-excretion Rowland M, T. T. (2011). Fundamental concept and terminology. In T. T. Rowland M, Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics Concepts and Applications (p. 264). Philadelphia, USA: Wolters Kluwer Health/Lippincott William & Wilkins. Sakai, J. B. (2009). Pharmacokinetics: The absortion, Distribution, and Excretion of drugs. In J. B. Sakai, Practical Pharmacology for the Pharmacy technician. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a wolters Kluwer. Shargel L, Y. (2015). Drug Elimination, Clearance, and Renal Clearance,. In A. B. Leon Shargel, Applied Biopharmaceutics & Pharmacokinetics (p. 923). New York: McGraw-Hill Professional Publishing. Terken Baydar Pinar Erkekoglu. (Jul-Sep 2012). Chronolopharmacokenetics of drugs in toxicological aspects: A short review for pharmacy practitioners.J Res Pharm Pract, 3-9. 57
Search
