เอกสารคำสอนรายวิชา CDM 64

เอกสารคำสอนรายวิชา การจัดการโรคเรือ้ รังและผูปว ยรายกรณี (Chronic Disease and Case Management) บทนำเรอ่ื งการจดั การผูปว ยรายกรณี (Introduction to case management, CM) สำหรับ นักศึกษาป 5 สาขาบริบาลเภสชั กรรม ปการศกึ ษา 2564 โดย เภสชั กรหญิงผูช วยศาสตราจารย ดร. กรัณฑรตั น ทวิ ถนอม คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร 1

คำนำ เอกสารคำสอนฉบับนจ้ี ัดทำขึ้นเพื่อประกอบรายวชิ า การจัดการโรคเรอ้ื รังและผูปว ยรายกรณี สำหรับ นักศึกษาชั้นปที่ 5 สาขาเนน การบริบาลทางเภสชั กรรม เน้อื หาในเอกสารนี้ประกอบดวย นยิ ามของการจัดการ ผูปวยรายกรณี กระบวนการจัดการผูปวยรายกรณี รายละเอียดคราวๆ ขององคความรูที่สำคัญในเรื่องการ จัดการผูปวยรายกรณี ซึ่งประกอบดวย ระบบสงตอและการดูแลผูปวย ทั้งในดานจิตวิทยา ทางกายภาพ การ ประเมินคุณภาพของกระบวนการดูแล ประเด็นทางจริยธรรม กฎหมาย และมาตรฐานการรักษา รวมทั้งการ พัฒนาศักยภาพของบุคลากรที่จะมีบทบาทในการดูแลผูปวย สุดทายคือบทบาทของเภสัชกรในกระบวนการ จัดการผปู ว ยรายกรณี ผูเขยี นหวงั วาเอกสารฉบบั นจี้ ะเปน ประโยชนใ นอนาคต เมือ่ นกั ศึกษาไปฝก งาน ภญ. ผศ. ดร. กรัณฑรตั น ทิวถนอม ผนู พิ นธ 2

สารบญั หนา 4 เรอ่ื ง 6 8 แผนการสอนรายหวั ขอ 18 นยิ ามของการจดั การผูป วยรายกรณี 22 กระบวนการจัดการผปู วยรายกรณี องคค วามรทู ่ีสำคัญในเร่อื งการจดั การผูป ว ยรายกรณี 24 ปจจัยที่มีผลตอ ความสำเร็จในการจัดการผปู วยรายกรณี 25 บทบาทของเภสชั กรในกระบวนการจดั การผปู วยรายกรณี 26 สรุป เอกสารอางอิงและอา นเพ่มิ เติม 3

แผนการสอน รายวชิ า 562377 หัวขอหลัก บทนำเรอื่ งการจดั การผปู วยรายกร จำนวนช่ัวโมง 1 คาบ (50 นาท)ี ความมุงหมายท่ัวไปของหวั ขอนี้ วตั ถุประสงค เมื่อศกึ ษาหัวขอน้ีจบแลว นักศกึ ษาสามารถ 1.สามารถอธิบาย นิยามของการจดั การผปู วยรายกรณีได 2. สามารถบอก ข้นั ตอน หรอื กระบวนการจัดการผูปว ยรายกรณี 3. สามารถอธิบายบทบาทของเภสชั กรในกระบวนการจดั การผปู ว ยรายก หวั ขอและวัตถุประสงคการเรยี นรู หัวขอยอย เวลา 1. บทนำ: นิยามของการจดั การผูป ว ยรายกรณี 5 นาที 2. ขั้นตอน / กระบวนการจัดการผูปว ยรายกรณี/องคความรูทส่ี ำคัญ 15 นาที เรื่องการจัดการผูป วยรายกรณี 3. ปจจัยทม่ี ผี ลตอความสำเร็จในการจดั การผูปว ยรายกรณี 10 นาท

รณี กรณี กจิ กรรมการเรยี นการสอน บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอ มสไลดประกอบ มีการตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวา งการบรรยาย บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอมสไลดป ระกอบ มกี ารตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวา งการบรรยาย ที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอ มสไลดประกอบ มกี ารตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวา งการบรรยาย 4

หวั ขอยอย 4. บทบาทของเภสชั กรในกระบวนการจดั การผปู ว ยรายกรณี 5. สรุปเน้ือหา 6. ตอบคำถาม มาตรฐานการเรยี นรขู องรายวชิ า มาตรฐานผลการ 1. คณุ ธรรม 2. ความรู 3. ทักษะทา เรยี นรรู ายวชิ า จรยิ ธรรม 562377 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 การจัดการโรค ● เร้อื รงั และผูปว ย  รายกรณี

เวลา กิจกรรมการเรียนการสอน 10 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอม 5 นาที สไลดประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามใน ระหวางการบรรยาย 5 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอม สไลดประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามใน ระหวางการบรรยาย บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอม สไลดประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามใน ระหวา งการบรรยาย างปญ ญา 4. ทกั ษะความสมั พันธ 5. ทักษะการวิเคราะหเ ชงิ ตวั เลข 6. ทักษะการปฏบิ ตั ิ 45 ระหวางบคุ คลและความ การส่ือสาร และการใชเทคโนโลยี ทางวชิ าชีพ รบั ผิดชอบ สารสนเทศ 123 12 3 1 23 4  ● 5

นิยามของการจัดการผปู ว ยรายกรณี การจัดการผูปวยรายกรณีหมายถึง กระบวนการที่บุคลากรทางวิชาชีพรวมถึงผูมีสวนเกี่ยวของ ทำการ ประเมิน วางแผน นำแผนไปใช ประสานงาน ติดตาม และประเมินผล ในการใหบริการเพื่อใหตอบสนองความ ตองการของผูป วยโดยใชก ารสื่อสารและทรัพยากรที่มีอยูเพื่อสงเสรมิ สุขภาพ คุณภาพชีวติ และ มีความคุมคาทาง เศรษฐศาสตรเพื่อสนับสนุนเปาหมายหลัก 3 เปาหมายคือ ปรับปรุงคุณภาพการบริการ ทำใหสุขภาพของ ประชาชนดขี น้ึ และลดรายจา ยตอ หัวในการดแู ลสขุ ภาพ (CDMC 2015) ข้นั ตอน / กระบวนการจดั การผปู วยรายกรณี จากนิยามขางตน กรอบการทำงานของการจดั การผูป ว ยรายกรณีเปนดังนี้ (ดังรูปท่ี 1) 1. การยนื ยนั ตัวตนผปู วย ( Identification client comes to the attention of provider) 2. การเริ่มการคัดกรอง (Initial screening) 3. กรณที ี่ไมตอ งดำเนินการใดใด (No action required) 4. กรณีที่ตอ งมกี ารดำเนนิ การตองมีการประเมนิ ถึงความจำเปน ในการรบั บรกิ าร (Assess/reassess, including eligibility for services and identity needs and strengths) 5. แผนการดแู ลผูปวยเฉพาะราย (Case plan) 6. ปฏิบัตกิ ารดแู ลตามแผน (Implementing) 7. ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร (Review/Follow up) 8. การปด การบรกิ าร (Case close) รูปท่ี 1 สรุปกระบวนการจัดการผูป วยรายกรณี ท่ีมา: https://bettercarenetwork.org/sites/default/files/Case-Management-Concepts-and-Principles.pdf 6

กรณีของสถานพยาบาลระดับตติยภูมิซึ่งมีศักยภาพในการดูแลผูปวย จะมีระบบจัดการผูปวยรายกรณี (ดังรูปที่ 2) คือมี การติดตามผล สงตอ มีการสื่อสารหลังการสงตอ และการประเมินผล ซึ่งในระบบจะมีผูรับผิดชอบหรือผูจัดการ (Case manager ซึ่งจะตองพิจารณาอยางระมัดระวัง โดยคำนึงถึงวัฒนธรรม ความเชื่อ ความสนใจ ความตองการ ความจำเปน รวมทั้งความคุมคาของผปู วย โดย 1. ชว ยประเมนิ ทางเลือกของการรักษาดว ยความเขาใจปจ จัยหรือสถานะทผี่ ูปว ยเปนอยู 2. ชวยใหผูป ว ยเหน็ พองตอเปา หมายการรกั ษาและลำดับความสำคญั 3. ชวยผูป ว ยตดั สนิ ใจวาวธิ ีใดเหมาะสมและดที สี่ ดุ สำหรับเขา 4. ชวยประสานกับหนวยงานที่จะมีสวนทำใหบรรลุเปาหมายการรักษา หรือความคาดหวังของผูปวย และใน ขณะเดยี วกัน ผูจดั การจะตองใช 1. กฎหมายหรือขอบังคับของหนว ยงาน 2. หลกั การทางจรยิ ธรรม และมาตรฐานทางจริยธรรม กฎตาง ๆ กระบวนการทีม่ ีมาตรฐาน 3. มาตรฐานคณุ ภาพการบริการของสถานพยาบาล 4. มาตรฐานการรกั ษา 5. หลักฐานเชิงประจักษในการดำเนนิ การรักษา 6. ระบบประกนั สขุ ภาพในสวนทีจ่ ำเปน ซึ่งในแตล ะข้ันตอนของการจัดการผูป วยรายกรณี ผจู ดั การจะตองมีเอกสารท่ีสำคัญไวเปน หลักฐาน การ ดำเนนิ การ รปู ท่ี 2 สรปุ กระบวนการจดั การผปู วยรายกรณี สำหรับสถานพยาบาลระดับสูง ทม่ี า: https://cmbodyofknowledge.com/ 7

รายละเอยี ดกระบวนการจัดการผปู ว ยรายกรณี 1. การยืนยันตวั ตนผูป วย ( Identification client comes to the attention of provider) การพัฒนาระบบการยืนยันตัวตนผูปวย ซึ่งเปนขั้นตอนแรก เมื่อผูปวยมารับบริการ จะทำใหเพิ่มความ ถูกตองในการใหบริการหรือใหความชวยเหลือได โดยขอมูลนั้นรวมถึง ครอบครัว ญาติพี่นอง ของผูปวยหรือ ผูรบั บริการดว ย ในบางคร้งั ตองอาศัยการประสานงานกบั หลายหนวยงาน เชน ฝายทะเบยี นราษฎร หรือองคการ บริหารสว นทองถ่นิ 2. การเรมิ่ การคัดกรอง (Initial screening) การคัดกรองจะทำใหทราบวา ผูปวยหรือผูรับบริการมีคุณสมบัติตรงตามที่กำหนดในแผนการดูแลหรือไม และยังเปนการประเมินความรุนแรงของโรคไดอยางรวดเร็ว หากตองมีการพิจารณาถึงความปลอดภัยของผูปวย ในกระบวนการคัดกรองสามารถใชเครื่องมือหรือวิธีการมาตรฐานเพื่อดูวา ผูปวยเขาเกณฑหรือไมและ ความ ตองการของผูปวย จุดแข็งของขั้นตอนนีค้ ือ บุคลากรจะไดสรางความสัมพันธและความเชื่อใจ โดยการรับฟง อยา ง ตั้งใจ แสดงความเห็นอกเห็นใจ ถามคำถามเพื่อใหไดแนวคิดของผูปวย วาผูปวยตองการสื่ออะไร สิ่งสำคัญคือ จะตองทราบสถาณการณหรอื สภาวะของผูปวยในระหวา งขั้นตอนนี้ เพื่อประเมินความเสี่ยงของผูปว ย โดยเฉพาะ อยางยิ่งในประเด็นที่เกี่ยวของกับความปลอดภัย หากผูปวยมีความเสี่ยงจะสามารถลดความเสี่ยงไดอยางไร และ ใครจะตองเปนผูด ำเนนิ การบา ง ตองอาศยั การประสานงานกบั ใครทม่ี อี ำนาจหรอื มสี วนเก่ียวของ (เชน ตำรวจ หรอื ผูบังคับบัญชา) หากไมสามารถจะดำเนินการได สภานที่หรือหนวยงานใดที่จะสามารถสงตอเพื่อความปลอดภัย ของผูป ว ยได เชน มบี ุคลากร เครื่องมอื ทพ่ี รอ มจะใหความชวยเหลือแกผูปว ยเพ่ือลดความเส่ยี งได ในรายละเอียดของขั้นตอนการคดั กรองมดี งั นี้ 1. เร่มิ มีการตดิ ตอผปู ว ยรวมถงึ หนว ยงานตาง ๆทเี่ กี่ยวขอ ง 2. พิจารณาวาผปู ว ยเขา เกณฑท่ตี ง้ั ไวห รือไม 3. หากไมเ ขาเกณฑก ใ็ หความรแู ละหากเขา เกณฑจะติดตอภายหลงั 4. สอบถามคำยินยอมในการเขา สูแ ผนการดูแล 5. หากไมย ินยอมใชข้ันตอนที่ 3 6. หากยินยอม ใหข อมูลวา ผูปวยตัดสินใจเขา สูแผนการดูแล 7. บันทึกขอ มูลเปนปวยท่อี ยใู นแผนการดแู ล สรุปกระบวนการดงั กลา วแสดงดงั รปู ท่ี 3 8

รูปที่ 3 สรุปขน้ั ตอนในกระบวนการคัดกรอง ที่มา: https://cmbodyofknowledge.com/ 3. กรณีที่ไมต องดำเนนิ การใดใด (No action required) ในบางสถานการณ ไมจำเปนตองดำเนินการใด ๆ สามารถแกไขเหตุการณไ ดเฉพาะหนา เชน การชวยเหลือ ในเรื่องการลงทะเบียน หรือการกรอกเอกสาร ซึ่งไมตองอาศัยการดำเนินการ หรือประสานงานกับหนวยงานอนื่ 4. กรณีทีต่ องมีการดำเนนิ การตองมีการประเมินถงึ ความจำเปน ในการรับบรกิ าร (Assess/reassess, including eligibility for services and identity needs and strengths) กรณีท่ีผูปวย หรอื หนว ยงานทด่ี แู ลผปู ว ยจำเปนตองไดรับความชวยเหลือ และตองการการประเมินที่คอนขาง ละเอียดถึงความตองการหรือปญหา ที่อยูในมาตรฐานตามขอตกลงของหนวยงาน ก็จำเปนตองมีการประเมินซ่ึง หมายถึงการเก็บขอมูลและนำมาวิเคราะห อภปิ รายหารอื กับผปู ว ยหรือผูรับบริการเพื่อท่จี ะใหเขารวมการประเมิน เพอ่ื การไดรับความชว ยเหลอื ตามความตองการ ซ่งึ อาจจะเก่ยี วขอ งกับระบบประกันสงั คมหรือประกันสุขภาพ ซ่ึงผู ประเมินปญหาตองรับฟงปญหาหรือความตองการของผูปวยอยางตั้งใจเพื่อจะไดเขาใจ หากมีหลายหนวยงานที่ เกย่ี วขอ ง ควรยดื วตั ถุประสงคหรอื ความตอ งการของผูป ว ย/ผรู บั บริการเปน หลกั ในการตดั สนิ ใจหรอื ดำเนนิ การ รายละเอียดในกระบวนการประเมินความจำเปนของผูรับบริการนั้น (แสดงดังรูปที่ 4) เริ่มจากการ มอบหมายผูปวยใหฝายท่รี บั ผดิ ชอบ มีการสรางขอตกลงกันกบั ผูรับบรกิ าร หรอื สรางสมั พนั ธภาพ เชนการแนะนำ ตัว ใหขอมูล ใหชองทางการติดตอสื่อสาร จากนั้นก็เขาสูระบบการประเมินผูปวยซึ่งตองอาศัยเครื่องมือในการ 9

ประเมินและตองมีการบันทึกขอมูลพื้นฐานตาง ๆของผูปวยไว เชนขอมูลประวัติความเจ็บปวย ขอมูลทาง ครอบครัว เศรษฐานะ สิทธิประโยชนตาง ๆที่ผูปวยมี เปนตน แลวนำขอมูลตาง ๆ มาวิเคราะหเพื่อหาปญหา เรยี งลำดบั ปญหา ซ่ึงในข้นั ตอนของกระบวนการประเมนิ บทบาทของผูจดั การในขน้ั ตอนการประเมินผปู วยคือ 1. หาปญ หาหลักของผูปวย รวมถงึ ความจำเปน ทผี่ ูปวยตองไดร บั การแกไขปญ หา 2. ต้ังเปา หมายถึงผลลัพธของการแกปญหา 3. วางแผนการดูแลผูปวยเพื่อแกปญหา เพื่อใหตรงกับความตองการของผูปวยและบรรลุเปาหมาย ทีต่ ้งั ไว จากนั้นเขาสกู ระบวนการประเมนิ ความเส่ียง (รปู ท่ี 5) ซ่งึ มีขัน้ ตอนคอื 1. กำหนดกลมุ ประชากร และกำหนดผลลพั ธข องความเส่ียงนั้น 2. หาเครือ่ งมอื ประเมนิ 3. บนั ทึกขอ มูล 4. วิเคราะหข อมูล 5. ตรวจสอบขอมลู 6. หาคะแนนความเสยี่ ง 7. รายงานระดับความเส่ยี ง 8. ใหขอมลู แผนการรกั ษา รูปท่ี 4 สรุปขั้นตอนในกระบวนการประเมนิ ท่ีมา: https://cmbodyofknowledge.com/ 10

รูปที่ 5 สรุปขน้ั ตอนในกระบวนการประเมนิ ความเสยี่ ง ที่มา: https://cmbodyofknowledge.com/ 5. แผนการดแู ลผูปวยเฉพาะราย (Case plan) แผนการดูแลผูปวยจะรวมถึงการสงตอ และแผนสรางระบบบริการ หรือแผนการรักษาที่รวมกันหารือกับ ผูป ว ยในการดำเนนิ การรักษาที่เฉพาะ โดยกำหนดเปา หมาย ส่งิ ที่จำเปน ตองดำเนินการ ผูร บั ผดิ ชอบ ซ่ึงผลลัพธจะ สามารถประเมินไดโดยตัวผูปวยเองหรือบุคคลากรที่เกี่ยวของ ซึ่งจะตองมั่นใจวาระบบหรือวิธีการดังกลาวน้ัน เหมาะสม แผนการรักษาควรจะตองรวมถึงสมาชิกที่เกี่ยวของกบั ผูปว ยดว ย วาเหน็ พอ งตองกนั แผนการดูแลจึงจะ สิ้นสุด (จะตองทราบความมุงหวังของผูปวย) โดยแผนดังกลาวสามารถมารถแบงเปน แผนฉุกเฉิน ระยะสั้น และ ระยะยาว เปา หมายในแตละระยะกม็ ีความสำคัญ ซง่ึ ตองมกี ารทบทวนเปาหมายเปนระยะ ๆ ซง่ึ บางคร้ังตองมีการ ปรบั แผนเม่ือเวลาผา นไป ซงึ่ มขี ้ันตอนคอื 1. หาปญ หา 2. ประสานงานกับผูเ ก่ียวของ 3. ลำดับความสำคญั ของปญ หา 4. กำหนดเปา หมายหรือผลลพั ธ โดยอาจจะแบง เปน เปาหมายระยะสน้ั และระยะยาว 5. แนวทางการดำเนนิ การท่สี ามารถเปน ไปได 6. เลอื กแนวทางทีเ่ หมาะสม 7. เสนอหนวยงานรับรองแผนดำเนนิ การ 8. แจงหนว ยงานท่ีเก่ยี วของ 9. จัดทำเอกสารแนวทางการดำเนนิ การทไี่ ดร ับการรบั รองแลวเพ่ือบนั ทึกเปนหลกั ฐานหรือฐานขอมลู สรุปดงั รปู ที่ 6 11

รูปที่ 6 สรุปขั้นตอนในกระบวนการวางแผนดูและผูปวยเฉพาะราย ท่ีมา: https://cmbodyofknowledge.com/ 6. ปฏิบตั กิ ารดแู ลตามแผน (Implement) ระหวา งการนำแผนไปปฏิบัติ หนว ยงานดงั กลาวจะตองมีการตดิ ตามใหแ นใจวา มแี ผนชวยเหลอื สมาชิกใน ครอบครวั ดว ย ในระยะนี้ส่ิงสำคัญคือหนว ยงานตองใหค วามชว ยเหลือและใหคำปรึกษา รวมทง้ั บรกิ ารอ่นื ๆ และมี ระบบติดตามวาผปู ว ยไดรับบริการเหลา นน้ั หรอื ไม หนวยงานประกนั สังคมหรือสุขภาพจะมสี วนสนับสนนุ การ บรกิ ารดังกลาว ในบางสถานการณโดยเฉพาะเมื่อผปู ว ยไมสามารถชวยเหลือตนเอง หรือดำเนินการเองได ซ่ึง จะตอ งมกี ารประสานงานกบั หนว ยบริการเพ่ือตกลงใหเห็นพองตองกันในการดำเนนิ ตามแผนที่วางไว ซ่งึ มขี นั้ ตอนดังน้ี (รูปท่ี 7) 1. จากขอมลู การติดตามผปู วย 2. นำเสนอขอมลู ดงั กลา วใหก ับฝายท่ีเกี่ยวของ 3. มอบหมายงานตามแผน 4. ใหก ารดแู ลผปู ว ยเฉพาะรายตามแผน 5. บันทึกความคบื หนา ของการดำเนินการตามแผน 12

รูปที่ 7 สรปุ ขน้ั ตอนในกระบวนการนำแผนไปใชป ฏบิ ัติ ทม่ี า: https://cmbodyofknowledge.com/ 7 ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร (Review/Follow up phase) ควรกำหนดชวงเวลาที่จะมีการตรวจสอบแผนปฏิบัติการ วามีผลลัพธอยางไร บรรลุเปาหมายหรือไม และ จำเปนตอ งมีการปรับเปลีย่ นอะไร หากจำเปนตอ งมีการเปลย่ี นแผน ดังนน้ั จำเปนตอ งประเมินผลใหม และผลลัพธ หรอื ขอ มลู การประเมินจะมีประโยชนในการปรบั เปลย่ี นแผนการดูแลรกั ษา ซ่งึ ในการติดตามนเี้ ริม่ จาก 1. บันทกึ ความกา วหนาของการดำเนนิ การตามแผน 2. ประเมินผลประสิทธภิ าพของการดำเนินการ 3. หาขอมูลวาผูปวยพรอมที่จะถูกสงตัวไปยังหนวยงานใหมที่ดูแลหรือไม จากขั้นตอนการแกไขปญหา อุปสรรคในการสงตอผปู วย 4. หากพรอ ม ประสานกบั หนวยงานใหม เพอื่ ขอความยินยอมในการรับผูป วย 5. หากไมพ รอ ม และไมมกี ารปรับเปล่ยี นแผน เนือ่ งจากผลลัพธด ี กด็ ำเนนิ การตามแผนเดมิ ตอ ไป 6. หากมีการปรับเปลี่ยนแผนเพื่อปรบั ปรงุ ผลลัพธต องกลับไปสูขนั้ ตอนคนหาปญหาใน หวั ขอ ที่ 5 เร่ืองการ วางแผนดูแลผูปวยเฉพาะรายตอไป สรุปขน้ั ตอนดังรปู ที่ 8 13

รูปท่ี 8 สรปุ ข้นั ตอนในกระบวนการทบทวนแผนปฏิบัตกิ าร ทม่ี า: https://cmbodyofknowledge.com/ ในกรณที มี่ กี ารสง ตอ ก็จะตอ งมีกระบวนการทีเ่ ปน ระบบดงั นี้ (รูปที่ 9) 1. มคี วามเหน็ ชอบในทีมงานวาควรมกี ารสง ตอ 2. เตรียมเอกสารสำหรับการสง ตอ 3. ประสานงานกับหนวนงานรับผูปว ยถึงแผนการรักษา 4. ตรวจสอบวา หนว ยงานที่รับผูปวยมีความพรอ มหรือไม 5. หากพรอมกน็ ำสง ตอ ได สามารถไปสขู นั้ ตอนการปดบรกิ ารได 6. หากยังไมพรอม ใหคนหา อุปสรรค และทำการแกไข 7. ดำเนนิ การตามขัน้ ตอน การติดตามผปู วยในขอที่ 4 หัวขอ ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร 14

รปู ที่ 9 สรปุ ข้นั ตอนในกระบวนการสงตอ ท่ีมา: https://cmbodyofknowledge.com/ ในการสงตอนั้น ควรมีการสื่อการกับหนวนงานที่รับผูปวย หลังจากสงตอไปแลวเพื่อประเมินผลลัพธดวย ซึ่ง กระบวนการสื่อสารหลงั สง ตอ คือ (รปู ท่ี 10) 1. กรณที ่ีปด บริการ เน่อื งจากสงตอ ผปู ว ย 2. ติดตอ ผปู ว ย 3. สอบถาม ฟง เสยี งสะทอ นจากผปู วย 4. มปี ระเดน็ ทต่ี อ งคำนงึ ถึงหรือไม 5. หากไมมี บันทกึ ขอมูลการสะทอนกลับของผูป ว ยไว (เชน ความพึงพอใจ ประสบการณ เหตุการณืไม พงึ ประสงค) 6. หากมปี ระเดน็ ทต่ี อ งพจิ ารณาหรอื มีปญหา ใหแ กปญ หา 7. หากแกไขปญหาได บันทกึ ขอมูล การสะทอ นกลับของผปู ว ย 8. หากแกไ มไ ด ดำเนนิ การตามข้นั ตอน การติดตามผูปว ยในขอ ที่ 4 หัวขอ ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร 15

รูปที่ 10 สรปุ ขนั้ ตอนในกระบวนการสือ่ สารหลงั การสงตอ ที่มา: https://cmbodyofknowledge.com/ ในการดำเนินการตามแผนไปแลวนั้น ไมวาจะตองมีการสงตอหรือติดตาม ควรจะตองมีการวัดหรือ ประเมนิ ผลลัพธ ซึง่ รายละเอียดการวัดผลลพั ธของการใหแ ผนการดแู ลผูป วยเฉพาะรายมีดงั น้ี (รูปที่ 11) 1. นำขอ มลู กรณีศกึ ษาทไ่ี ดท ำการดแู ลไปตามแผนมาพิจารณา 2. รวบรวมขอ มูลที่ไดหลงั การใหก ารดูแล หรือหลงั จากการสง ตอผูปวย 3. นำขอมลู ทง้ั 2 สวนมาสังเคราะห 4. เตรียมเขยี นรายงาน โดย รายงานนั้น สามารถนำไปสะทอนใหก บั ผปู ว ยถึงผลลพั ธก ารดแู ล 5. สือ่ สารกบั ผมู สี ว นไดส ว นเสีย 6. การสื่อสารนั้นจะตองมีวัตถุประสงคเพื่อ : ควบคุมคุณภาพการบริการ, ปรับปรุงกระบวนการ ใหบ ริการ, เพ่มิ ประสทิ ธิภาพการบรกิ าร, การจดั การระบบภาษี, การปรับปรุงระบบเอกสาร ในสวนชองการประเมินผลลัพธเพื่อทบทวนแผนปฏิบัติการนั้น (เชน ในสวนของ วัตถุประสงค เปา หมาย การรกั ษาและการดำเนินรวมทั้ง ความคุมคา ) และ ผลของแผนปฏิบตั กิ ารตอภาวะของผูปวย ซึง่ ในการ ประเมนิ จะสามารถเนน ผลลัพธใ นการดแู ลผูป ว ยไดหลายประเดน็ เชนในดาน • คลินิก • งบประมาณ • คณุ ภาพชวี ิต 16

• ความพึงพอใจในบรกิ าร • ผลตอ การทำงานของรา งกาย • ผลตอ จิตใจ ความเปน อยู • ผลตอ การดแู ลตนเองและการรวมมอื ในการดูแลสขุ ภาพ • ผลตอความรดู า นภาวะสขุ ภาพ และแผนการรักษา รวมทง้ั เร่ืองยาท่ไี ดร บั รูปที่ 11 สรปุ ข้นั ตอนในกระบวนการวดั ผลลัพธก ารดแู ลผูป ว ยเฉพาะราย ท่ีมา: https://cmbodyofknowledge.com/ 8 การปดการบริการ (Case close) แผนการดูแลรักษาควรจะรวมถึงการเนนยำ้ ในส่ิงทจ่ี ำเปนตองมีการปรบั เปล่ียนและทำใหแผนการดูแล ลลุ วง (สำเรจ็ ) การปดการบริการจะทำเม่ือการใหการดูแลบรรลเุ ปา หมาย ในบางราย อาจจะตองมีการสง ตอ ไปยงั สถานบริการอน่ื หรือในบางกรณีกต็ องปดบริการเนือ่ งจาก ผปู วยหายไป ไมไดอ ยูในพน้ื ที่ทใ่ี หบริการ หรือเสียชีวติ ซึง่ การใหความชว ยเหลือหรือบรกิ ารของรายที่ปดนนั้ อาจจะเปดอีกคร้งั หากในอนาคตหากครอบครัว บุตร ตอ งการ ความชวยเหลือ ซึง่ กต็ องมีการประเมนิ ความตองการตามข้ันตอนที่ 4 และขัน้ ตอตอไป . 17

องคค วามรทู ่ีจำเปนในการจดั การผปู วยรายกรณี ในการเปน ผจู ดั การผูปว ยรายกรณี (case manager) น้ัน จำเปน จะตองมคี วามรู หรือเรียนรใู นดานตาง ๆ ดงั นี้ (ตารางที่ 1) ตารางที่ 1 องคค วามรทู ี่จำเปนในการจดั การผูป ว ยรายกรณี องคความรูหลัก รายละเอยี ดยอย ระบบสง ตอ และ ระบบประกันสงั คม การจายคืน (Care Delivery and Reimbursement Methods) Case Management Administration and Leadership แนวคดิ ทางจติ วิทยาสังคม และระบบชว ยเหลอื Case Management and Processes of Care (Psychosocial Concepts and Support Systems) Case Management Programs and Models แนวคดิ การทำกายภาพบำบดั และกลยทุ ธ Care Coordination (Rehabilitation Concepts and Strategies) Communication Skills of the Case Manager Transitions of Care จริยธรรม กฎหมาย และมาตรฐานการดแู ลผปู วย Utilization Management (Ethical, Legal, and Practice Standards) Wholistic Case Management Motivational Interviewing Social Determinants of Health Disability Case Management, Catastrophic Case Management, and Life Care Planning Essentials of Workers’ Compensation Vocational Rehabilitation Ethical Standards for Case Management Practice – Part I: Review of the CCMC Code of Professional Conduct for Case Managers Ethical Standards for Case Management Practice – Part II: Practice Considerations for the CCMC Standards for Professional Conduct Legal Issues related to Case Management Practice 18

ตารางท่ี 1 องคค วามรทู ่จี ำเปน ในการจัดการผูป วยรายกรณี (ตอ ) องคความรหู ลกั รายละเอยี ดยอย การประเมินและการวัด คณุ ภาพและผลลพั ธ Quality Management (Quality and Outcomes Evaluation and Measurement) Value of Case Management Value and Return on Investment Outcomes พัฒนาและสงเสริมศักยภาพของบุคคลากร Health and Public Policy (Professional Development and Advancement) Scholarship Activities ทม่ี า: https://cmbodyofknowledge.com/ ระบบสงตอ และ ระบบประกันสงั คม การจา ยคืน (Care Delivery and Reimbursement Methods) ความรสู ว นน้ปี ระกอบดว ย กระบวนการจัดการผูปวยรายกรณี ระบบบนั ทึกหรอื รายงานกระบวนการดูแล แหลงทรัพยากร และทักษะ ที่จำเปนเพื่อใหแนใจวาเปนระบบที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยตอผูปวย ความรูดังกลา วรวมถึงในดานระบบประกันสงั คมและการจา ยคนื แหลง งบประมาณ/เงินทุน สถานที่ตั้งศูนยบริการ แหลงทรัพยากร ระบบการเบิกจาย และแนวคิดเกี่ยวกับการทบทวนความคุมคา และการจัดการ การประยุกตใ ช องคความรูดังกลาว ในความรับผิดชอบของผูจัดการ จะชวยใหมีการพัฒนาศักยภาพ และพัฒนาบริการ ซึ่งจะให ผลลัพธทีเ่ ปนประโยชนท้ังผูรับและผูใหบ รกิ าร (องคกร) การประสบความสำเร็จในบทบาทของผูจัดการผูปวยราย กรณนี ้นั จะตองมผี ูรวมงานในการดแู ลผูปวย และระบบการดูแลผูปว ย รวมทั้งบคุ ลากรทางสุขภาพ ตัวแทนระบบ ประกันหรือแพทยตา งสาขา (รูปที่ 12) รปู ท่ี 12 องคป ระกอบในสว นการดแู ลของผูจัดการผูป วยรายกรณี ที่มา: https://cmbodyofknowledge.com/ 19

โดยองคค วามรดู งั กลา วเนนท่ี การบรหิ ารจัดการผปู วยรายกรณี และ ภาวะผูนำ ในการออกแบบโปรแกรม และโครงสรางหนาที่ความรับผิดชอบของผูจัดการ ในแตละสภานพยาบาลที่แตกตางกัน รวมทั้งทักษะ ของการ ดูแลผปู วยเชน การสอื่ สาร การแกปญหาเมือ่ เกดิ ความขดั แยง ความยืดหยุน และอืน่ ๆ นอกจากน้ี ยงั ตอ งมีความรู เรื่องระบบการสงตอ ผูปวย ความตอเนื่องของการรักษา และระบบบริการ และ การสรางระบบผูจ ดั การผูปวยราย กรณี ครอบคลุมถึง แบบแผนการดูแลผูปวย แนวคิด กระบวนการ การบริการ และเรื่องทรัพยากร รวมทั้งเนนถงึ หัวขออื่น ๆ เชน ระดับการดูแล การสงตอผูปวย ความรวมมือระหวางสวนตาง ๆ ที่เกี่ยวของ เชน ผูปวย ระบบ สนบั สนุน สหวิชาชพี ตัวแทนดานประกนั สงั คม แนวคิดทางจติ วิทยาสงั คม และระบบชว ยเหลือ (Psychosocial Concepts and Support Systems) องคความรูนี้ประกอบดวย แนวคิดเกี่ยวกับเรื่องจิตวิทยาและระบบชวยเหลือ โดยมีความรูเกี่ยวกับ บทบาทผปู วย วฒั นธรรม คณุ คา ความเช่ือ เครอื ขา ยทางสังคม และระบบชวยเหลือท่ีจะสงเสริมสขุ ภาพและความ เปนอยู รวมทั้ง พฤติกรรมทางสขุ ภาพ วิถีการดำรงชีวติ ซ่งึ จะเนนถึงผลกระทบของเศรษฐานะทางสังคมของผูปวย เงื่อนไขทางสุขภาพ ความสามารถในการดูแลจัดการตนเอง ความรวมมือในการดูแลสุขภาพ ความรูดานสุขภาพ รวมทง้ั ความรวมมอื ในการรับประทานยา นอกจากน้ี ยังรวมถึง ความรูเกี่ยวกบั บทบาทผจู ัดการผูป วยรายกรณี ใน การเนน ยำ้ ประเด็นตาง ๆที่อยูในการประกนั สขุ ภาพ และไมอยูในเงอ่ื นไขการประกันสุขภาพ การยกเวน คา ใชจ าย การใหขอมูลความรูแกผ ูปวยถึงภาวะสุขภาพและแนวทางการรักษา การใหคำปรึกษา การชวยเหลือดา นจิตวิทยา สงั คม และ การจัดการสภาพแวดลอมที่อยอู าศัยของผูปว ย แนวคดิ การทำกายภาพบำบดั และกลยุทธ (Rehabilitation Concepts and Strategies) องคความรูนี้ประกอบดวย ความรูเกี่ยวกับ ภาวะทางกายภาพ และสุขภาพและสภาพในการทำงาน รวมทั้งการจัดการผูป วยที่ประสบอุบัติเหตุหรือภัยพิบตั ิ การชดเชยผปู ฏบิ ตั ิงาน แนวคิดเก่ียวกับ การพักและความ ไมสามารถในการทำงาน (ทุกพลภาพ) กลยุทธ และแหลงทรัพยากร องคความรูดังกลาวยังครอบคลุมถึงการ วางแผนในการดูแลชีวิต และทักษะตาง ๆ ของบุคคลากรที่จะใหการกายภาพบำบัดในสภานบริการทางสุขภาพ แนวคิดเรื่อง การกลับมาทำงานและกลยุทธ ชนิดและประเภทของกายภาพบำบัด ทั้งดานสถานที่และสิ่งอำนวย ความสะดวก การใชอุปกรณชวยเหลือหรือการใชอุปกรณทางการแพทยที่ทนทานในการทำกายภาพบำบัด และ การใชการทำกายภาพบำบดั เปน วัตถปุ ระสงคของการลกพัก นอกจากนจี้ ะมอี งคความรูเก่ยี วกับ ขอกำหนด ในการ ทำกายภาพบำบัดดว ย จริยธรรม กฎหมาย และมาตรฐานการดแู ลผูปวย (Ethical, Legal, and Practice Standards) ในองคความรนู ี้ประกอบดวย บทบาทของผูจ ดั การผปู ว ยรายกรณีในการเปน กระบอกเสียงของผูปว ย ประเด็น จริยธรรม กฎหมาย และมาตรฐานการดูแลผูป ว ย ซง่ึ จะเนนท่ี จรยิ ธรรม และจรรยาบรรณของการเปน 20

ผูจัดการผปู ว ยรายกรณี การจัดการความเสยี่ ง ระบบกำกับดูแลและขอกฎหมายท่ีใชบ ังคบั จรยิ ธรรมและหลักการ ในการปฏบิ ตั ิวิชาชีพ หลกั การเรอื่ งความเปนสวนตวั และการรักษาความลับของผูปว ย มาตรฐานโดยรวมของการ จดั การผปู ว ย การใชมาตรฐานหรือแนวทางการดแู ลผปู วย กลยทุ ธในดา นจริยธรรมและขอกฎหมาย การประเมนิ และการวดั คณุ ภาพและผลลัพธ (Quality and Outcomes Evaluation and Measurement) องคความรูนี้จะประกอบดวยความรูเกี่ยวกับการประเมินคุณภาพ ประกันคุณภาพ มาตรฐาน และความ ปลอดภัย ที่แสดงใหเห็นวามีมูลคาการคืนทุนและคุมคา นอกจากนี้ ยังรวมถึงการแสดงใหเห็นคุณคาของ กระบวนการจัดการผูปวยรายกรณี การคำนวนปริมาณผูปวยในระบบ เครื่องมือ เชน การวางแผนการดูแลผูปวย ระบบการลงทะเบยี น ตดิ ตาม ท่สี มั พนั ธกับการดแู ลผูป ว ย พฒั นาและสง เสริมศกั ยภาพของบุคคลากร (Professional Development and Advancement) องคความรูนปี้ ระกอบดว ย ความรบั ผิดชอบของผจู ัดการผูปว ยรายกรณี ทีจ่ ะประสาน สงเสริม และแสดง ใหเห็นถึงคุณคาของการดูแลผูปวย รวมถึงในสวนของการที่ผูจัดการผูปวยรายกรณีจะเกี่ยวของกับการจัดสรรทนุ เผยพรกิจกรรม (เชน เขียนบทความเผยแพร กลาวสุนทรพจน ทำวิจัย รวมรวบหลักฐานทางวิชาการ ฝกอบรม และศกึ ษาตอ รวมทง้ั พฒั นาหลักสตู ร) งานทางบรกิ ารสุขภาพ หรือนโยบาย งบประมาณเก่ยี วกบั แผนการศึกษาตอ ฝกฝนทักษะ และ สมรรถภาพ เพอ่ื ใหท ำงานมีประสิทธิภาพ ใหค วามรว มมอื ในการสรางสรรคนวัตกรรม การเปน พีเ่ ลีย้ งสำหรับผจู ัดการผปู ว ยรายกรณี 21

ปจจัยทีม่ ีผลตอ ความสำเรจ็ ในการจดั การผูปวยรายกรณี จากที่กลาวมาจะเห็นไดวากระบวนการจัดการผูปวยรายกรณีมีหลายขั้นตอน ดังนั้นจึงคอนขางจะมี อุปสรรคในการดำเนนิ งาน เพราะมีปจ จยั หลายดา นทสี่ งผลกระทบซ่ึงอาจจะทำใหไมสามารถปดการใหบ ริการได 1. การเรมิ่ ตนกระบวนการนำผูปวยเขามาสแู ผนการดแู ล เปนการเริ่มพบกันระหวางผูจัดการผูปวยรายกรณีกับ ผูปวยใหม ผูจัดการควรจะใชเวลานี้ เก็บขอมูลทั่วไปของผูปวย คนหาความตองการ สรางความเชื่อมั่นและสรางความสำคัญ การพบกัน ครั้งแรกนั้นจะชวยใหผูจัดการประเมินไดวาผูปวยจะไดรับประโยชนจ ากการบริการของหนวยงานนัน้ หรอื ไม หากพบวา จะไดร ับประโยชน ก็จะไปสูการประเมนิ ความตองการของผปู วย หากหนว ยงานน้นั ไมสามารถตอบสนองความตองการได ผูจัดการควรทราบและสงตอไปยังหนวยงานอื่นตอไป ดังนั้น ปจจัยที่ทำใหเกิดการขวางกั้นในการเริ่มสรางสัมพันธ หรือความเชื่อใจ หรือ อุปสรรคในการไม สามารถจะประเมนิ ความตอ งการของผูปวยไดจ ะทำใหไมสามารถจดั การผูปว ยรายกรณไี ด 2. การประเมนิ ความตองการหรือความจำเปนของผปู ว ย จะเปนการรวมขอมูลในระหวางการสรางความสัมพันธในขั้นตอนที่ 1 และ ลงลึกถึงความ ตองการ ความปรารถนาของผปู วยและเปาหมาย ในระหวา งขัน้ ตอนประเมินนี้ วัตถปุ ระสงคหลักของ ผูจัดการผูปวยรายกรณีคือ การหาปญหาของผูปวย ความสนใจ และประเมินโอกาสที่จะประสบ ความสำเร็จ ขณะที่ผูปวยแตล ะรายท่ีมาในขน้ั ตอนนี้ เมอ่ื เขา มาทีส่ ถานบริการสุขภาพเปนคร้ังแรก ส่ิง สำคัญคือจะตองมีการประเมินใหมเ มื่อเวลาผานไป หรือเมื่อบริบทมีการเปลีย่ นไป ดองขั้นตอนน้ีงนน้ั ปจจัยในความสำเร็จของขั้นตอนนี้คือ การประเมินที่สะทอนความตองการและความคิด ความ ปรารถนาของผูปวย รวมถึงเปาหมายที่ผูปวยตั้งไว ขึ้นกับประสบการณและองคความรูเกี่ยวกับการ ประเมนิ ดังทีก่ ลาวในหัวขอองคความรใู นการจดั การผูปวยรายกรณี 3. การวางแผนการใหบ รกิ าร กระบวนการน้ีสำคญั ตอความสำเรจ็ ของการจัดการผูปวยรายกรณี ผจู ดั การจะตองต้ังเปาหมายท่ี เฉพาะเจาะจง และกิจกรรมที่จะทำใหบ รรลุเปาหมาย ผลของการตั้งเปาหมายในการจัดกระบวนการ ดูแลผูปวยจะรวมถึง สิ่งที่ดำเนินการ (output) และผลลัพธของการดำเนินการ (outcomes) ที่จะ เปน สง่ิ วดั ความสำเร็จในการดแู ลผูปวย ดังน้ันแผนการดแู ลผูปวยควรจะตอ งดำเนนิ การได (เปนไปได) และวดั ไดเปน รปู ธรรม 22

4. การตดิ ตามและประเมินผล ขั้นตอนนี้การประเมินจะสำคัญซึ่งจะตองเขาใจถึงผลกระทบตอการวางแนวทางและการบริการ ผูปวย การใชผลจากขั้นตอนที่ 3 มาประเมินนั้น ผูจัดการควรจะตองมีการกำกับ ติดตาม และ ประเมิน ความกาวหนาของผูปวย การประเมินและขอมูลที่แสดงถึงความสำเร็จในการดูแลผูปวย จะตองมีทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ มากกวาเปนขอมูลธรรมดาทีไ่ มเฉพาะเจาะจง ดังนั้นในข้ันตอนนี้ สง่ิ สำคัญคอื ขอมลู ที่นำมาใชในการติดตาม และประเมนิ ผล บทบาทของเภสชั กรในกระบวนการจัดการผปู ว ยรายกรณี เนื่องจากเภสัชกรเปนหนึ่งในทีมบุคลากรสายสุขภาพ ดังนั้นยอมมีบทบาทในการจัดการผูปวยรายกรณี แตกอ นจะกลาวถงึ บทบาทของเภสัชกรจะขอกลา วถึงบคุ ลากรทางสายสขุ ภาพทมี่ บี ทบาทในขั้นตอนตาง ๆ ดงั นี้ ในแตละขั้นตอนของกระบวนการจัดการผูปวยรายกรณี สิ่งสำคัญวา บุคลากรฝายใดจำเปนที่จะตอง เกี่ยวขอ งกบั ผูปว ยหรอื ครอบครัว รวมท้งั บคุ คลากรทใ่ี หบริการ ที่จะประสานงานในกระบวนการตาง ๆ ทเี่ กย่ี วของ ซึ่งแตละหนวยงานบริการจะมีความหลากหลายของบุคลากรที่ทำหนาที่จะชวยเหลือผูปวยใหดีขึ้น ซึ่งบุคคลากร เหลา น้ันจะรวมถึงบคุ คลกรท่ีเปน พนกั งานของหนวยงานและไมใ ชเ ชน 1. บคุ ลากรทางการแพทยและบุคลากรทางสาธารณสุขทีเ่ กี่ยวของ 2. พนกั งานของรฐั หนวยงานการกศุ ล 3. สมาชิกของชุมชนที่เกยี่ วของ ในกลไกของระบบสุขภาพ เชน มูลนธิ ิตาง ๆ สมาคม นอกจากนี้พนกั งานทท่ี ำงานดานประกนั สังคม จะสำคญั ในการนำกระบวนการจดั การผปู วยรายกรณไี ปใช ตัวอยางเชน พนักงานดังกลาวอาจจะรวมถึง ตำรวจ ครู แพทย พยาบาล ผูท ที่ ำงานในศูนยสุขภาพชุมชน ผูนำชมุ ชน พนกั งานรกั ษาความปลอดภยั คนงาน ผูนำศาสนาและอนื่ ๆ สงิ่ สำคัญคือ ผมู ีสว นเสยี และสมาชิกในสวนตาง ๆ ท่ีกลาวขางตน จะตอ งประสานงานรวมกัน เพ่ือที่จะให แนใจวา กระบวนการจัดการผูปวยรายกรณีดำเนินการอยางสอดประสานกัน และอยูภายใตหลักการการ ดำเนินการ แนวทางการทำงานของฝายบริการทางสังคมและสวนที่เกี่ยวของกับผูปวย จะตองกระตุนใหมีการ ทำงานรว มกนั อยา งใกลช ดิ เพ่อื ทจ่ี ะหาจดุ ออน จุดแข็ง และโอกาสท่จี ะเพม่ิ โอกาสฟน ฟูสภาพผูปว ย 23

สำหรับบทบาทของเภสชั กรในขนั้ ตอนตา ง ๆ มดี งั นี้ 1. การยืนยันตวั ตนผูป วย ( Identification client comes to the attention of provider) เภสัชกรจะตองมีระบบที่ดีในการยืนยันตัวตนของผูปวย และประสานกับทั้งระบบของหนวยงาน เพื่อจะไดม นั่ ใจวา ไดจายยาหรอื ไดใหคำปรกึ ษา หรอื การดูแลกับผปู วยตวั จริง ไมผดิ ตัว 2. การเรม่ิ การคัดกรอง (Initial screening) เภสัชกรสามารถกำหนดแนวทางในการคัดกรองผูทีมีปญหาในการใชยาอยางแทจริง เพื่อจะได แกป ญหาอยางตรงเปา หมาย รวมถึงมสี วนพัฒนาเครอ่ื งมือในการคดั กรอง 3. กรณที ไี่ มตอ งดำเนินการใดใด (No action required) กรณีที่ไมตองมีการดำเนินการใด ๆ หรือผูปวยไมมปี ญหาในการใชยา เภสัชกรก็มีหนาที่ใหขอมลู วา การรับประทานยาหรือการปฏิบัติตัวดังกลาวไดผลดีแลว และควรมีกระบวนการเพื่อใหผูปวยยังคงใหความ รวมมอื ตอไป 4. กรณีทต่ี องมกี ารดำเนนิ การตอ งมกี ารประเมนิ ถึงความจำเปน ในการรบั บริการ (Assess/reassess, including eligibility for services and identity needs and strengths) กรณีนี้เภสัชกรจะมีบทบาทในการประเมินในสวนของการใชยา กรณีที่ผูปวยจำเปนตองไดรับยา หรือ ตองไดรับการแกปญหาจากการใชยา ตองมีแนวทางการประเมินความจำเปนในการใชยาอยางขัดเจน หรือ กจิ กรรมทเ่ี รียกวาการใชย าอยางสมเหตสุ มผล 5. แผนการดแู ลผปู ว ยเฉพาะราย (Case plan) ในสวนของแผนการรักษาดวยยา เภสัชกรจะมีบทบาทโดยตรงในการรวมพิจารณาความเหมาะสม รว มออกแบบแผนการรักษาดวยยากับแพทยแ ละผปู ว ย 6. ปฏบิ ัตกิ ารดูแลตามแผน (Implementing) เมื่อไดแผนการรักษาที่เหมาะสมในผูปวนรายกรณีแลว สำหรับแผนการรักษาดวยยา เภสัชกรมี หนา ทป่ี ฏบิ ตั ิตามแผนการรักษาคอื การจายยาตามหลักการจา ยยาท่ดี ี (Good Dispensing Practice, GDP) 7. ทบทวนแผนปฏบิ ตั ิการ (Review/Follow up) เภสัชกรมีหนาที่ติดตาม และทบทวนแผนการรักษาดวยยาในกระบวนการดูแลผูปวยรายกรณี เพื่อ ประเมินความเหมาะสมและผลของการใชแผนการรักษาดวยยาที่ใหกับผูปวย ซึ่งตองอาศัยทักษะในการสราง ความสัมพันธและความเชือ่ ใจ เพอื่ ใหผ ูปว ยใหค วามรว มมือและยังคงอยูในแผนการรกั ษา 8. การปด การบริการ (Case close) เภสัชกรสามารถปดบริการไดห ากสามารถแกปญหาการใชยาของผูปว ยไดล ลุ วงและบรรลุเปาหมาย ทตี่ ัง้ ไว 24

สรุป (ตามวตั ถุประสงคก ารเรียนรู) 1. นิยามของการจัดการผูป ว ยรายกรณี คือ กระบวนการทบี่ ุคลากรทางวชิ าชพี รวมถงึ ผูมีสวนเกี่ยวของ ทำ การประเมิน วางแผน นำแผนไปใช ประสานงาน ติดตาม และประเมินผล ในการใหบริการเพื่อให ตอบสนองความตองการของผูปวยโดยใชการสื่อสารและทรพั ยากรที่มอี ยูเ พื่อสงเสริมสุขภาพ คุณภาพ ชวี ิต และ มีความคมุ คา ทางเศรษฐศาสตรเพือ่ สนับสนุนเปาหมายหลกั 3 เปา หมายคือ ปรบั ปรงุ คณุ ภาพ การบรกิ าร ทำใหสขุ ภาพของประชาชนดีขน้ึ และลดรายจา ยตอ หัวในการดแู ลสขุ ภาพ 2. ข้นั ตอน หรอื กระบวนการจดั การผปู ว ยรายกรณีประกอบดวย 2.1 การยืนยนั ตัวตนผูปว ย ( Identification client comes to the attention of provider) 2.2 การเริ่มการคดั กรอง (Initial screening) 2.3 กรณีทไี่ มตอ งดำเนินการใดใด (No action required) 2.4 กรณีทีต่ อ งมีการดำเนินการตองมีการประเมนิ ถึงความจำเปนในการรบั บรกิ าร (Assess/reassess, including eligibility for services and identity needs and strengths 2.5 แผนการดแู ลผปู ว ยเฉพาะราย (Case plan) 2.6 ปฏิบตั ิการดูแลตามแผน (Implementing) 2.7 ทบทวนแผนปฏบิ ัตกิ าร (Review/Follow up) 2.8 การปด การบรกิ าร (Case close) ซึ่งปจจัยที่มผี ลตอ ความสำเร็จของการจดั การผปู วยรายกรณคี ือ 1. การเริม่ ตนกระบวนการนำผปู วยเขามาสูแผนการดูแล 2. การประเมินความตอ งการหรอื ความจำเปน ของผูป วย 3. การวางแผนการใหบรกิ าร 4. การติดตามและประเมินผล 3. บทบาทของเภสัชกรในกระบวนการจดั การผูป ว ยรายกรณี บุคคลากรหลายกลมุ ท่มี สี วนเกี่ยวของในกระบวนการดแู ลผูปว ยรายกรณี คอื 1. บคุ ลากรทางการแพทยและบคุ ลากรทางสาธารณสุขทเ่ี ก่ียวของ 2. พนักงานของรฐั หนวยงานการกศุ ล 3. สมาชกิ ของชมุ ชนทเ่ี กีย่ วของ ในกลไกของระบบสุขภาพ เชน มลู นิธติ า ง ๆ สมาคม ดังนั้นจึงตองทำงานประสานกันในทุกฝายที่เกี่ยวของ และเภสัชกรก็มีบทบาทในทุกกระบวนการของ การจัดการผปู ว ยรายกรณีโดยเฉพาะในเรอื่ งการใชยา คือ 1. มสี ว นในการออกแบบ สราง ระบบทด่ี ใี นการยนื ยันตวั ผูปวย 2. กำหนดแนวทางในการคัดกรองผปู วยรวมกบั ทีมสหสาขา 3. ใหขอมูลกรณที ี่ไมต อ งมกี ารดำเนินการใดใด 25

4. กรณีท่ีตองดำเนินการเม่อื เกดิ ปญ หาการใชยาตอ งมกี ารประเมนิ ความจำเปนในการใชย า 5. มสี ว นในการวางแผนการใชยาท่ีเหมาะสมกบั ผูปว ย 6. ปฏบิ ตั ิตามแผน 7. ติดตามและทบทวนแผนปฏิบตั ิการ 8. ปด การบริการการจายยาหรอื การใหค ำปรกึ ษา เอกสารอางองิ /ศึกษาเพม่ิ เตมิ 1. [Internet]. Bettercarenetwork.org. 2018 [cited 27 June 2020]. Available from: https://bettercarenetwork.org/sites/default/files/Case-Management-Concepts-and- Principles.pdf 2. CCMC’s Case Management Body of Knowledge (CMBOK) [Internet]. Cmbodyofknowledge.com. 2020 [cited 27 June 2020]. Available from: https://cmbodyofknowledge.com 3. Five Keys to Becoming a Great Case Manager [Internet]. Casemanagementbasics.com. 2020 [cited 27 June 2020]. Available from: https://www.casemanagementbasics.com/2015/03/five-keys-to-becoming-great-case- manager.html?m=1 4. [Internet]. Miccsi.org. 2016 [cited 27 June 2020]. Available from: https://www.miccsi.org/wp-content/uploads/2017/03/CMSA-Standards-2016.pdf 5. Marcotte L, Reddy A, Zhou L, Miller S, Hudelson C, Liao J. Trends in Utilization of Transitional Care Management in the United States. JAMA Network Open. 2020;3(1):e1919571. 26