เอกสารคำสอน Chronic diseases management model 64

1 เอกสารคำสอนรายวชิ า การจัดการโรคเร้อื รงั และผูปวยรายกรณี (Chronic Disease and Case Management) รูปแบบตัวอยางการจดั การโรคเร้ือรัง (Chronic Disease Management model) สำหรับ นักศึกษาป 5 สาขาบริบาลเภสชั กรรม ปการศกึ ษา 2564 โดย เภสัชกรหญงิ ผูชวยศาสตราจารย ดร. กรัณฑรัตน ทิวถนอม คณะเภสชั ศาสตร มหาวิทยาลยั ศิลปากร

2 คำนำ เอกสารคำสอนฉบับน้จี ัดทำขึ้นเพ่ือประกอบรายวิชา การจดั การโรคเรื้อรงั และผูปวยรายกรณี สำหรับนักศึกษา ชนั้ ปท่ี 5 สาขาเนนการบริบาลทางเภสชั กรรม เน้อื หาในเอกสารนป้ี ระกอบดวย ความสำคญั ของการจัดการโรค เรื้อรัง องคประกอบของรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง รูปแบบการจดั การโรคเรื้อรังแบบขยาย (Expanded chronic care model) ตัวอยางรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง ปจจัยสำคัญตอความสำเร็จในรูปแบบการ จัดการโรคเรื้อรัง บทบาทของเภสชั กรในการจัดการโรคเร้ือรัง ผูเขยี นหวังวาเอกสารฉบับนี้จะเปนประโยชน ในอนาคต เมื่อนกั ศึกษาไปฝกงาน ภญ. ผศ. ดร. กรัณฑรตั น ทิวถนอม ผูนพิ นธ

3 หนา 3 สารบัญ 5 5 เรอ่ื ง 8 แผนการสอนรายหวั ขอ 14 นิยามและความสำคัญของการจัดการโรคเรอื้ รงั 19 องคประกอบของรูปแบบตวั อยางการจดั การโรคเรอ้ื รัง 22 รปู แบบตัวอยางการจดั การโรคเร้อื รงั แบบขยาย 23 (Expanded chronic care model) 25 ตวั อยางรูปแบบการจัดการโรคเรอ้ื รัง ปจจยั สำคัญตอความสำเรจ็ ในรปู แบบตวั อยางการจดั การโรคเร้อื รัง บทบาทเภสัชกรในรูปแบบตัวอยางการจัดการโรคเรอ้ื รงั สรปุ เอกสารอางองิ และอานเพ่ิมเตมิ

4 แผนการสอน รายวิชา 562377 หวั ขอหลัก รปู แบบตัวอยางการจัดการโรคเรอ้ื รัง จำนวนชั่วโมง 1 คาบ (50 นาท)ี ความมุงหมายท่ัวไปของหวั ขอนี้ วัตถุประสงค เม่อื ศึกษาหวั ขอนจี้ บแลว นกั ศึกษาสามารถ 1. สามารถอธบิ าย ความจำเปนของการจัดการโรคเร้ือรัง 2. สามารถบอก องคประกอบของรปู แบบตัวอยางการจัดการโรคเรอ้ื รัง 3. สามารถอธิบายบทบาทของเภสชั กรในรูปแบบตวั อยางการจดั การโรคเร้อื 4. สามารถคดิ รปู แบบตัวอยางการจดั การโรคเร้ือรงั ได ตามบรบิ ททก่ี ำหนด หวั ขอและวตั ถุประสงคการเรียนรู หัวขอยอย เวลา 1. บทนำ: นยิ ามและความสำคัญของการจดั การโรคเรอื้ รงั 5 นาที 2. องคประกอบของรปู แบบตัวอยางการจัดการโรคเรื้อรงั / รปู แบบการ 15 นาที จัดการโรคเรือ้ รังแบบขยาย (Expanded chronic care model) / 10 นาที ตวั อยางรูปแบบการจดั การโรคเร้อื รัง 3. ปจจัยสำคญั ตอความสำเร็จในรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง

4 ง อรงั กจิ กรรมการเรยี นการสอน บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอมสไลดประกอบ มีการต้งั คำถามและตอบคำถามในระหวางการบรรยาย บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอมสไลดประกอบ มกี ารต้ัง คำถามและตอบคำถามในระหวางการบรรยาย บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอมสไลดประกอบ มีการตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหวางการบรรยาย

หวั ขอยอย 5 4. บทบาทเภสัชกรในการจัดการโรคเรอื้ รงั 1 5. สรุปเนอื้ หา 5 6. ตอบคำถาม 5 มาตรฐานการเรยี นรขู องรายวิชา มาตรฐานผลการ 1. คุณธรรม 2. ความรู 3. ทักษะทางปญ เรียนรรู ายวชิ า จริยธรรม 562377 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 การจัดการโรค  ● เร้อื รังและผปู วย รายกรณี

5 กจิ กรรมการเรียนการสอน เวลา บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอมสไลด 10 นาที ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามในระหวางการ บรรยาย 5 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอมสไลด 5 นาที ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามในระหวางการ บรรยาย บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพรอมสไลด ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามในระหวางการ บรรยาย ญญา 4. ทกั ษะความสัมพนั ธ 5. ทักษะการวเิ คราะหเชิงตัวเลข 6. ทกั ษะการปฏิบตั ิ 45 ระหวางบุคคลและความ การสือ่ สาร และการใชเทคโนโลยี ทางวิชาชีพ รับผิดชอบ สารสนเทศ 123 12 3 1 23 4  ●

นยิ ามและความสำคัญของการจดั การโรคเรือ้ รงั โรคเรื้อรงั (chronic diseases): โรคเรื้อรังเปนโรคที่มีระยะเวลาการเปนโรคนานและมีการดำเนิน โรคชา ตามขอมูลขององคการอนามัยโลก จะมี 4 โรคเรอ้ื รงั ท่เี ปนโรคหลกั คือ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด (เชน อาการโรคหัวใจกำเริบ หรือโรคหลอดเลือดสมอง ) โรคมะเร็ง โรคเก่ียวกับระบบทางเดินหายใจเร้ือรัง (เชน โรคปอดอุดกั้นเรอ้ื รัง และโรคหอบหืด) และโรคเบาหวาน (Alwan, 2011). โรคเรื้อรัง เปนส่ิงที่ท่ัวโลก ใหความสนใจ การเพิ่มขึ้น ของโรคน้ี เกดิ ขึน้ ทัว่ โลก ซึ่งความชุกของโรค ดังกลาวสูงเทียบกับระดับของโรคระบาด ซึ่งโรคเรื้อรังที่กลาวขางตนนั้นเปนอปุ สรรคที่สำคัญของแตละบุคคล รวมถึงบุคคลากรทางการแพทย การมหี ลักฐานเชิงประจักษและมีกลยุทธทีด่ ีในการปองกนั การเกิดโรคและการ จัดการกับโรคเรอ้ื รงั จงึ เปนส่งิ ทส่ี ำคัญ องคประกอบของรูปแบบการจัดการโรคเรอื้ รัง องคประกอบของรปู แบบการจัดการโรคเร้ือรงั ประกอบดวย 1. ระบบสุขภาพ 2. กระบวนการสนับสนุนการดูแลตนเอง 3. กระบวนการสนับสนุนการตดั สินใจ 4. การออกแบบระบบสงตอ 5. ระบบขอมลู ทางคลนิ ิก 6. ทรพั ยากรจากชุมชนและนโยบาย รายละเอียดแสดงดังตารางที่ 1 ตารางที่ 1 องคประกอบของรปู แบบการจดั การโรคเร้อื รงั องคประกอบ รายละเอยี ด ตวั อยาง 1. ระบบสุขภาพ เปนระบบการวางแผนดานสขุ ภาพที่ การสนับสนุนที่ได รับจาก รวมถึงเปาหมายที่วดั ไดเพื่อการดูแลโรค นโยบายผูบริหารระดบั สูง เรือ้ รังทีด่ ีขึ้น นโยบายการใหการดูแลอยาง ใกลชิด 2. กระบวนการสนับสนุน เปนกระบวนการท่เี นนถึงความสำคญั การอบรมทักษะการตแู ล การดแู ลตนเอง ของผูปวยท่จี ะเปนศูนยกลางในการดูแล ตนเอง ใหความรู การใหความ ชวยเหลือทางดานจติ วิทยา เพื่อใหเขาใจและสามารถดูแล ตนเองได

ตารางที่ 1 องคประกอบของรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรงั (ตอ) องคประกอบ รายละเอียด ตัวอยาง 3. ระบบสนบั สนุนการ รวบรวมหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษเพือ่ เปน เผยแพร แนวทางการรักษาที่ ได ตัดสนิ ใจ แนวทางการรกั ษาที่ดที ่ีสดุ มาตรฐานอยางกวางขวาง ใหความรูกับบุคลากร และสนับสนุน ให มี ผู เชี ่ ยวช าญ ค อยช ว ย เหลื อ ที ม บคุ ลากร 4. การออกแบบระบบการ มุงเนนทีมงานและขยายระบบการทำงาน เชน มีกำหนดนัดหมายและ ติดตาม สงตอ ของสมาชิกในทีมไปสูการดูแลผูปวยโรค อยางตอเน่ือง เรือ้ รงั มีการกำหนดบทบาทหน าที่ของ บุคคลากรในทมี ใหชดั เจน 5. ระบบขอมลู ทางคลนิ ิก พัฒนาระบบขอมูลโดยใชขอมูลพื้นฐาน เช นระบบการสำรวจ ติดตามเพ่ือ ของประชากรเพื่อเชื่อมโยงไปสูการใช กระตุนใหเกิดความตระหนัก การย้ำ งานทางคลินกิ เตอื น และสามารถตดิ ตามได 6. ทรัพยากรจากชุมชน พัฒนาองครกรในชุมชนที่เกี่ยวของเพ่ือ หาโปรแกรมที่กระตุนการมีสวนรวม และนโยบาย สนับสนุนและสามารถสนองความ ของชมุ ชน ตองการของผูปวย การพัฒนาระบบสงตอโดยอาศัยชุมชน เปนฐานในการใหบริการ ที่มา: Barr V, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D et al. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly. 2003;7(1):73-82. จะเห็นไดวารูปแบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังมหี ลายองคประกอบและหลายมิติ ดังนั้นในการพิจารณา ตองพจิ ารณาในทุก ๆ มิติ และทุกองคประกอบมคี วามสมั พนั ธและเก่ยี วเนอ่ื งกนั สรุปดังรปู ที่ 1

รปู ท่ี 1 รปู แบบการรกั ษาทางคลินกิ ท ี ่ ม า : Barr V, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D et al. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly. 2003;7(1):73-82. รปู แบบการจัดการโรคเรื้อรังแบบขยาย (Expanded chronic care model) ในรูปแบบนี้จะมีการรวมกระบวนการสงเสรมิ สุขภาพรวมกับการปองกันโรคและการรักษาโรคเรื้อรัง การรวมดังกลาวทำใหมีการขยายขอบเขตของการจัดการโรคเรื้อรังคือ การพยายามที่จะลดอุปสรรค ของการรักษาโรคเรื้อรัง ไมเพียงแตลดสิง่ ทจ่ี ะมผี ลกระทบตอคนที่เปนโรคเรื้อรังเทานั้น แตจะสงเสริมชุมชน โ ด ย ร อ บ ใ ห ม ี ส ุ ข ภ า พ ท ี ่ ดี ก ล ย ุ ท ธ ด ั ง ก ล า ว ต อ ง ก า ร ค ว า ม เ ข ม แ ข ็ ง ข อ ง ร ะ บ บ ส ุ ข ภ า พ เพื่อสงตอบริการที่มีคุณภาพสูง Glasgow และคณะเสนอแนะวา จะมีประโยชนมากมายที่องคกรจะมี 1 รูปแบบสำหรับ ท้ังการปองกนั และจดั การโรค เรื้อรัง การรวมกระบวนการสงเสริมในรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังจะเนน ความตองการของชุมชนที่ จะพัฒนาในสวนของการจัดการโรคเรื้อรังและ เพื่อเปนแนวทางในการปฏิบัติในชุมชนเพื่อใหมีสุขภาพที่ดี รูปแบบดังกลาวจะสนับสนุนบทบาทของชุมชนในการสงเสรมิ สุขภาพซึ่งจะมีผลตอสขุ ภาพสวนบุคคล สังคม และสุขภาพของคนในชุมชน ซึ่งจะทำใหเกิดความเขาใจบริบทผูป วยที่อยู ในชุมชนตางๆ มากขึ้น การจัดการดังกลาวแสดงดังรูปที่ 2 ซึ่งการดำเนินการรูปแบบนี้จะเปนแรงผลักใหการทำงานขยายวงกลางขึ้น จาก รายบคุ คล สูชุมชน และประชากร ซงึ่ จะกลาวแตละสวนดงั ตอไปน้ี

รูปท่ี 2 รปู แบบการจดั การโรคเรื้อรงั แบบขยาย ทีม่ า: Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D et al. The Expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model. Hosp Q. 2003;7(1):73–82 ระบบสขุ ภาพและชุมชน (Health System and Community) .ในรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังแบบขยายในรูปที่ 2 แสดงถึงระบบสุขภาพและระบบ ดูแลสุขภาพ ของแตละบคุ คลในองคกรสุจภาพซึง่ จะรวมถงึ ชุมชนและรอยตอระหวางชุมชนและองคกรสุขภาพ รอยต อดังกล าว รวมถึง แนวคิด ทรัพยากร และบุคคลในชุมชนและองค กรสุขภาพ พื้นที่ที่สองที่เปลี่ยนแปลในรูปแบบนี้คือ พื้นที่ของสี่ส วนที่สนใจได แก พื้นที่ใหการสนบั สนุนการดุแลสุขภาพตนเอง (Self-management support), พ้ืนทกี่ ารสนบั สนนุ การตัดสนิ ใจ (Decision support), พื้นทกี่ ารออกแบบระบบสงตอ (Delivery system design) และ พื้นทีใ่ หขอมลู ขาวสาร (Information system) จะเหน็ วา 4 ประเดน็ ดงั กลาวครอมขอบเขตระหวาง พ้ืนทีข่ องระบบสุขภาพและชุมชน เพื่อที่จะเน นบริการระบบส งต อและการส งเสริมสุขภาพ กิจกรรมทั้ง 4 ส วน ทีก่ ลาวมาสามารถบรู ณาการรวมกนั และสามารถสงผลตอท้ังระบบสขุ ภาพแลtะชมุ ชน ขอยกตวั อยางกรณีของ Ottawa Charter ทจ่ี ะเนนกจิ กรรม 5 ดานคอื 1. การพัฒนาทักษะในคนในชุมชน (Develop personal skill) 2. การปรบั ระบบบรกิ ารสาธารณสุข (Re-orient health services) 3. สรางนโยบายสงเสรมิ ชมุ ชนใหมีสขุ ภาพดี (Build healthy public policy) 4. สรางสภาพแวดลอมทสี่ งเสรมิ สุขภาพ (Create supportive environment)

5. การสรางความเขมแข็งใหชุมชน (Strengthen community action) ซงึ่ ในการวมท้งั 5 กิจกรรม เขามาในรูปแบบการจดั การโรคเร้ือรังจะมี 2 กจิ กรรมที่ตองต้ังชอ่ื ใหม และนยิ าม ใหมและเพมิ่ รายละเอยี ดเกย่ี วกับชมุ ชนและนำไปใชกบั ชมุ ชน การรวมการสงเสรมิ สขุ ภาพ และการรักษา เขาไวดวยกนั เปนการลดจำนวนรปู แบบการจัดการโรคเรือ้ รงั ไดประมาณรอยละ 50% การดแู ลตนเอง/ การพฒั นาทกั ษะ (Self-management/ Develop personal skill) การดูแลตนเอง/การพัฒนาทักษะ คือการสนับสนุนการดูแลตนเองเมื่อเกิดโรคและการพัฒนาทักษะเพื่อ การมีสุขภาพดีและความเปนอยูที่ดี ซง่ึ ในรูปแบบขยายนี้จะเปนกลยุทธที่ใชท้งั ในระบบสุขภาพและในชุมชน ในสวนของการสงเสริมสขุ ภาพ การสนบั สนนุ สวนบคุ คล การพัฒนาสงั คมและ กลมุ ชมุ ชนจะทำในรูป แบบการใหขอมูลขาวสารและเสริมทักษะชีวิต ซึ่งจะชวยเพิ่มมุมมองของบุคคลในการออกกำลังกาย การดแู ลสุขภาพ และสิ่งแวดลอม ทั้งน้ีเนื้อหาจะรวมถึงสิ่งที่ไดใหขอมูลในระบบการดูแลผูปวยเรื้อรังแบบดั้งเดิมคือเรื่อง ก า ร ส ู บ บ ุ ห รี่ แ ล ะ โ ภ ช น า ก า ร ก า ร อ อ ก ก ำ ล ั ง ก า ย ใ น ข ณ ะ ท ี ่ ร ู ป แ บ บ ก า ร ใ ห ค ว า ม ร ู เ ร ื ่ อ ง ส ุ ข ภ า พ แ บ บ ด ั ้ ง เ ด ิ ม ย ั ง ค ง มี ค ว า ม ส ำ ค ั ญ ใ น ก า ร เ ร ิ ่ ม ต น แต จะมีผลกระทบน อยต อพฤติกรรมทางสุขภาพและสภาวะทางสุขภาพในระยะยาว ดังนน้ั จึงตองขยายมติ ิใหกวางขน้ึ เก่ยี วกบั การใสใจในการดูแลสุขภาพใหดี การพัฒนาโครงการการเลิกสูบบหุ ร่ี การควบคมุ การใชยาสูบ เปนตวั อยางทด่ี ใี นการพยายามพัฒนา ทกั ษะของรายบคุ คลแหรือกลมุ ในชุมชน คำแนะนำในการเลิกบุหร่จี ากบุคลากรทางการแพทย เปนแนวทางที่มี ประสิทธิภาพในการกระตุนการพัฒนาทักษะรายบุคคล ในหลายโครงการเลิกปฏิบัติพฤติกรรมอื่นๆ และโครงการปอง กันโรคก็สามารถใชไดในชุมชน สถานที่ทำงาน และโรงเรียน รวมทั้งเกี่ยวของกับการสรางนโยบาย การสนับสนุนอื่นๆ เพื่อเปนกลยุทธที่สามารถเทำความเขาใจได จากการศึกษาใน ประเทศสเปน ก็พบว าการเลิกบุหร่ี จะทำให เกิด ความคุ มค าและลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในการศึกษาดังกล าว ค าใช จ ายต อป ชีพ ของโครงการเลิก บุหรี่จะอยู ในช วง $2600 -$5700 ข ณ ะ ท ี ่ ค า ร ั ก ษ า ต อ ป ช ี พ เ ท า ก ั บ $ 8 6 0 0 ส ำ ห ร ั บ ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย ก ็ ม ี ก า ร ศ ึ ก ษ า ถึ ง ความคุมคาของการรักษาผูติดบุหรี่ พบวาในการรักษาตางๆ เชน การใหคำปรึกษาที่โรงพยาบาล การใหคำปรึกษา ทางโทรศัพท การใหคำปรึกษาพรอมใหยา nicotine gum, nicotine patch, bupropion,

nortriptyline or varenicline มีความคุมคา โดยมีความนาจะเปน 95% ยกเวนการให nicotine patch จะมีคา 75% การออกแบบระบบสงตอและการปรับระบบบริการสาธารณสุข (Delivery system design/ Re-orient Health Service) ในกระบวนการสงเสริมสุขภาพ การปรับระบบบริการสาธารณสุขจะเกี่ยวของกับการกระตุน ให หน วยงานสาธารณสุขทำงานเชิงรุกทางคลินิกและการบริการการรักษา โดยขยายการสนับสนุนไปยังรายบุคคล และชุมชนโดยมององค รวม การปรับเปลี่ยนดังกลาวจะชวยในการเชื่อมตอมิติดานสุขภาพ สังคม การเมือง เศรษฐกิจ และสิ่งแวดลอม และเสริมการเชื่อมตอระหวาง สังคม การเมือง และ สาขาการแพทย ที่ใหนิยามวา สุขภาพ ซึ่งไมใชแคความเจ็บปวยเทานั้นที่เปนงานของบุคคลกรทางการแพทย กืจกรรมดัง กลาวจะถึงการเนน การวิจัยทาง สาธารณสุขที่เขมแข็งข้ึน ระบบสงตอและการปรับระบบบริการสาธารณสุขเพ่ือ สนับสนุนทั้งการ ดูแลสุขภาพและการ สงเสริมสุขภาพจะทำใหเกิดการเชื่อมตอที่แนนแฟนขึ้นในชุมชน ในขณะที่การปรับระบบริการ สาธารณะสุขจะมีผลตอ บุคคลากรในองคกร กลมุ ที่ไมมุงเนนผลกำไร และ องคกรสขุ ภาพ สวนขององคกรสาธารณสุขเปนสวนสำคัญสรางสภาวะทางสุจภาพที่เหมาะสมใหแกสังคม มบี ทบาทเปนผูนำ สังคมโดยการให ตัวอย างกิจกรรมที่ทำเพื่อนำไปสู สภาวะแวดล อมที่ดีต อสุขภาพ หรอื กิจกรรมท่ีชกั ชวนใหปฏิบัติตาม นโยบายการสงเสริมสขุ ภาพท่ีดี หากบคุ คลากรสายสขุ ภาพปรบั เปลี่ยนที่จะทำเพื่อการสงเสริมสุขภาพมากกวา ที่จะเพียงเพื่อซอมแซม ระบบบริการ บุคคลากรดังกลาวจะมีศักยภาพในการเขาไปมีสวนรวม ในชุมชนทต่ี องการการ สงเสรมิ สุขภาพ การสนบั สนุนการตดั สนิ ใจ (Decision support) การให การสนับสนุนการตัดสินใจแก บุคคลากรทางการแพทย และประชาชน จะเปนประโยชนในการรกั ษาโรค

ซึ่งจะมีผลต อการรักษา และการเลือกแนวทางปฏิบัติที่จะช วยให สุขภาพและคุณภาพชีวิตดีขึ้น เนื่องจากในสวนนี้ จะเนนในการขยายงานไปสูระบบสุขภาพและชุมชน ซึ่งมีหลักฐานเชิงประจักษวา จะเป็น ประโยชน ไม เพียงแต การรักษาโรคแตมีประโยชนตอกลยุทธการมีสุขภาพและภาวะความเปนอยูที่ดีในองคกรสุขภาพ การทำ งานของบุคคลากรทางการแพทย ทั่วไป ควรจะมีดำเนินการคูกับผู เชี่ยวชาญ เชนกันกับในชุมชน บุคคลากรทางการ แพทยคนเดียวกันนั้น สามารถทำงานรวมกันกับบุคคลากรดานการสงเสริมสุขภาพ ท่มี คี วามชำนาญใน การปฏบิ ัตกิ าร กับชมุ ชน ระบบขอมูลขาวสาร (Information system) การใชระบบขอมูลขาวสารจะเปนกุญแจสำคัญในการสนับสนุนกระบวนการ เพื่อการเปลี่ยนแปลง ในสวนของ ขอมูลทางคลินิก ระบบขอมูลขาวสารสามารถใชกับผูปวยกรณีที่จะมีการเปลี่ยนแปลงการรักษา การประเมิน แนวทางการรักษาที่จะนำมาใช และสนับสนุนแนวทางใหมๆ ในการทำงาน อยางไรก็ตาม ขอมูลดังกลาว ไมใชเครื่องมือที่มีพลังเมื่อใชในการกระตุนกิจกรรมในชุมชน การปองกันโรค หรือการสงเสริมสขุ ภาพ ในส วนของการส งเสริมสุขภาพ ซึ่งเหมือนกับส วนอื่นๆ ในระบบสุขภาพ ข อมูลเกี่ยวกับลักษณะประชากร ภาวะสุขภาพ และวัฒนธรรม แนวโน มสังคมและเศรษฐกิจ จะผสมผสานกบั ความจำเปนและเปนกระบวนการประเมนิ ที่คอนขางดีที่จะไดจากชุมชน ขอมูลทั้ง 2 ส วน (จากสวนของการรักษาและการสงเสริมสุขภาพ) มคี วามสำคญั ในการ พิจารณาการวางแผนการรักษา นโยบาย และการริเริมกิจกรรมอื่นๆ ในการ.ใสใจสุขภาพกอนที่จะมีภาวะโรคเกิดขึ้น ซึ่งความสำเร็จในการนำนโยบายการสงเสริมสุขภาพมาใช ตองการความเขาใจที่ดตี อบรบิ ทเฉพาะดานสงั คมและ เศรษฐกิจ ในชุมชนที่บคุ คลากรทางการแพทย หรอื บริการทางการแพทย ทำงานเกย่ี วของดวย ในรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังแบบขยาย ระบบขอมูลขาวสารจะมีความกวางขวางในรูปแบบนี้ ผูใชขอมลู จะ มีความหลากหลายและตองการความเชื่อมโยงผลิตภัณฑโดยระบบขอมูลดังกลาว ตัวอยางหนวยงานใหมๆ ที่ใชเชน หนวยงานในชุมชนเมือง หนวยประชาสัมพันธทองถิ่น สภานบริการสาธารณะ สโมสร

ซึ่งหนวยงานดังกลาวจำเปน ตองทราบบริบทของชุมชนจากผูปวยที่อยูในระบบสุขภาพ ตัวอยางเชน สัดสวนของประชากรที่ยากจน ระบบบริการขนสงสาธารณะที่มี อัตราการเกิดอาชญากรรม เป นความท าทายในการสร างระบบข อมูลดังกล าว เพราะผูท่จี ะใชขอมูลของชุมชนจะตองการภาพรวมไมเฉพาะผลลัพธทางคลินกิ และกายภาพแตตองการขอมูลผ ลลัพธทางสุขภาพของประชากรดวย สรางนโยบายสงเสรมิ ชมุ ชนใหมีสุขภาพดี (Build healthy public policy) การพัฒนาการออกแบบนโยบายและนำมาใช เพื่อทำใหสุขภาพของประชากรดีขึ้น จะเกี่ยวของ กบั การทำงาน รวมกนั ระหวางองคกรและนโยบายรัฐบาล รวมท้ังกฏหมายทีร่ องรับที่จะมีสวนผลักดันให เกิดความเห็นพอง ในชมุ ชนที่จะม่ันใจวามีความปลอดภัย มีสุขภาพดีขึ้น มีสินคา บริการและสิ่งแวดลอมที่ดี แนวทางดังกลาว จะรวมถึงระบบภาษี และการเปลี่ยนแปลงขององคกร วัตถุประสงคของการสรางนโยบายดังกลาว คือการเพ่ิมตัวเลือก ที่ทำใหมีสุขภาพดีขึ้น งายขึ้น ไมเฉพาะแตรายบุคคงเทานั้น แตรวมถึงบริษัท องคกร และรัฐบาลดวย ต ั ว อ ย า ง เ ช น น โ ย บ า ล เ ก ี ่ ย ว ก ั บ โ ภ ช น า ก า ร ท ี ่ เ ป น น โ ย บ า ย ร ะ ด ั บ น า น า ช า ติ ในการส งเสริมการรับประทานอาหารที่ดีต อสุขภาพ ลดการเกิดโรคเรื้อรังที่เกี่ยวเนื่องจากการรับประทานอาหาร นโยบายดังกลาวคือ การประชาสัมพันธ การรับประทานอาหารที่สงเสริมสุขภาพ การกระจายแนวทางการรับประทานอาหารที่ถูกหลักในทางสุขภาพ รวมถงึ นโยบายทางเศรษฐกิจ เชนการลดราคาอาหารทสี่ งเสริมสุขภาพ เชน ผัก ผลไม ธญั ญพืช เปนตน สรางสภาพแวดลอมท่สี งเสรมิ สขุ ภาพ (Create supportive environment) จากการที ่มีหลักฐานเชิงประจักษ ว า การสนับสนุนจากสังคมมีผลกระทบอย างมี นยั สำคัญตอสขุ ภาพโดยรวม และคุณภาพชีวิด การสรางสิ่งแวดลอมที่สนับสนุนการทำงาน การใชชีวิตที่ทำใหรูสึกปลอดภัย สนุกสนาน ทำใหเกิดความพึงพอใจ กิจกรรมดังกลาวคือการตอบสนองความตองการที่ไดทำการสำรวจมา เพ่ือจะทำใหปองกนั การเกดิ โรคและทำใหเกดิ คุณภาพชีวิตท่ดี ีในสภาพแวดลอมทีเ่ ปนธรรมชาตื ความพยายามในการที่จะให ผู สูงอายุอยู บ าน ให นานเท าที่จะเป นไปได โดยการทำใหสภาพแวดลอมที่เอื้ออำนวย เชน มีความปลอดภัย เขาถึงไดงาย ที่พักดี มีนอกชาน มีแสงสวาง ส า ม า ร ถ อ อ ก ไ ป ท ำ ก ิ จ ก ร ร ม ท า ง ส ั ง ค ม ไ ด ม ี ร ะ บ บ ข น ส ง ส า ธ า ณ ะ ท ี ่ ด ี ซ ึ ่ ง จ ะ เ พิ่ ม

ภ า ว ะ ท า ง ส ุ ข ภ า พ แ ล ะ ค ุ ณ ภ า พ ช ี วิ ต ในผูสงู อายุและลดความตองการในการดแู ลสขุ ภาพแฃะบริการทางสุขภาพอน่ื ๆ การสรางความเขมแข็งใหชุมชน (Strengthen community action) กิจกรรมดังกลาวจะเกี่ยวของกับการทำงานรวมกับชุมชน เพื่อจัดลำดับความสำคัญ และนำไปสูเปา หมายสุขภาพที่ดใี นชมุ ชน ก า ร เ ส ร ิ ม ส ร า ง ก ำ ล ั ง ใ จ ใ ห ช ุ ม ช น เ ป น ก ุ ญ แ จ ส ำ ค ั ญ ใ น ก ร ะ บ ว น ก า ร น้ี ก า ร ส ง เ ส ร ิ ม ใ ห เ ก ิ ด ก า ร ม ี ส ว น ร ว ม อ ย า ง มี ป ร ะ ส ิ ท ธ ิ ภ า พ ก า ร ส ง เ ส ร ิ ม ส ุ ข ภ า พ เพิอ่ สนบั สนนุ ใหประชากรหาแนวทางการดูแลสุขภาพทเ่ี ปนของตนเอง บุคคลากรทางสุขภาพและบุคคลกรที่เกี่ยวของอ่ืนๆ สามารถมีบทบาท ในการขับเคลื่อน สังคมเพื่อการส ง เสริมสุขภาพขึ้นกับความรู ทางสุขภาพในสาขาที่เชี่ยวชาญ และอำนาจหรือการเปนผูนำในชุมชน ซึ่งองคกรการ สงเสริมสุขภาพและการศึกษา ป 2000 ไดเสนอ 2 บทบาทที่เปนไปไดคือ การผลักดันใหชุมชนสรางสภาพแวดลอม ที่ดีตอสุขภาพและ หาชองทางตางๆ ในการสื่อสารและประชาสัมพันธ เมื่อบุคคลการทางสุขภาพอยู ในบทบาทของผูสือ่ สารและประชาสัมพันธ จะ ต องท ำ งา น ร วม กั บช ุ มช น ในก าร ห าอ ุป สรรคขอ งก ารมีสุ ขภ าพ แ ละคุณภ า พช ีว ิตที่ดี รวมถึงวิธีการลดอุปสรรคที่พบทั้งอุปสรรคโดยรวมและอุปสรรครายบุคคล หรือการใชสื่อ หรือผูเชี่ยวชาญ เขาไปสนบั สนนุ ขอความประชาสมั พันธดังกลาว ตัวอยางรูปแบบการจดั การโรคเรอ้ื รัง ในตารางท่ี 2 จะเปนการเปรยี บเทยี บรปู แบบการจัดการโรคเรื้อรงั แบบเดิมและแบบขยาย รวมท้ังตัวอยาง ของแตละสวนในการจัดการโรคเร้ือรัง

ตารางที่ 2 เปรียบเทียบรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังแบบเดิมและแบบขยาย รวมทั้งตัวอยาง ของแตละสวนในการจดั การโรคเรื้อรัง องคประกอบของการจดั การโรคเร้อื รัง ตัวอยาง แบบเดิม องคประกอบของการจดั การโรคเรอ้ื รังแ บบขยาย ระบบสขุ ภาพ การวางแผนจะรวมถงึ การ องคกรสขุ ภาพ วัดการบรรลวุ ตั ถปุ ระสงค ทต่ี ัง้ ไว ในการดูแลโรคเรอ้ื รงั ใหดี ขน้ึ การสนับสนนุ การดแู ลสุ แนนความสำคญั ในการเป การดูแลตนเอง/ เพ่ิมทกั ษะสวนบคุ คล - โครงการรณรงคการ ขภาพดวยตนเอง นศูนยกลาง การพฒั นาทกั ษะ ความสามารถดานสขุ ภ ปองกันการสบู บุหร่แี ละการ ผูปวยมีบทบาทหลักในกา สวนบุคคล าพและความเปนอยู เลิกบุหร่ี รดแู ลสุขภาพของตนเอง - รณรงคการเดินในผสู ูงอายุ การสนบั สนุนการตัดสิน รวบรวมหลักฐานเชงิ ประ การสนับสนนุ การตัด การรวบรวมกลยุทธ การพัฒนาแนวปฏิบัตทิ ี่ดี ใจ จักษ แนวทางปฏบิ ตั ิ สนิ ใจ ในการเสริมใหชมุ ชนมคี ของการปองกนั โรคและสง สูงานประจำทางคลินกิ วามสามารถทำใหคนใน เสรมิ สขุ ภาพ ชุมชนมสี ขุ ภาพดี ท่มี า Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S., 2003. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1), pp.73-82.

ตารางท่ี 2 เปรยี บเทยี บรปู แบบการจดั การโรคเรอ้ื รังแบบเดมิ และแบบขยาย รวมทั้งตวั อยาง ตัวอยาง ของแตละสวนในการจดั การโรคเร้ือรัง (ตอ) องคประกอบของการจัดการโรคเรอ้ืองรคังประกอบของการจดั การโรคเร้อื รังแบบขยาย แบบเดิม การออกแบบระ เนนการทำงานเปนทมี การออกแบบการสง ขยายขอบังคับการ -ประกาศตางๆ บบ และขยายขอบเขตการปฏบิ ัตไิ ปเพอ่ื ตอและการปรับระบ สนบั สนุนรายบุคคล สำหรบั ชวยเหลอื ประชา การสงตอ ดูแลผปู วยดรคเรือ้ รัง บบริการสุขภาพ และชมุ ชน กรกลุมเปราะบาง ในองครวมมากข้นึ -เนนคณุ ภาพของการ ปรับปรงุ ผลลัพธดานสขุ ภาพและคณุ ภาพชีวิต ไมใชเพียงผลลพั ธทาง คลนิ ิก ระบบขอมลู ทาง ใชการพัฒนาระบบขอมลู ของผูปวย ระบบขอมลู สรางระบบฐานขอมลู ใชการประเมินความตอง คลินกิ โดยใชขอมูลทีไ่ ดจากผูปวยทสี่ มั พนั ที่กวางขน้ึ การของชุมชน โดยรวมขอมลู ในชมุ ช ท่ีทำใหทราบสถานะดงั ต ธกับขอมลู ทางคลินกิ นทเี่ กีย่ วของกบั ระบบ อไปนี้ สาธารณสขุ -อัตราความยากจน - การขนสงสาธาณะ ที่มใี นชุมชน -อตั ราการเกดิ อาชญากรรม ทรพั ยากรชมุ ชน การพฒั นาความรวมมอื ระหวางองค การสรางนโยบาย การพฒั นาและออกแ ประกาศ หรอื และนโยบาย กรในชุมชน สงเสริมชมุ ชนใหมี บบนโยบายเพื่อนำไป การพฒั นาเก่ียวกบั ทส่ี ามารถตอบสนองความตองการข สขุ ภาพดี ใช ในการสงเสรมิ นโยบาย องผูปวยได สุขภาพ -กฏหมายการสูบบหุ รี่ -การเดนิ ออกกำลงั กาย -การลดราคาอาหาร สงเสริมสุขภาพ ทม่ี า Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S., 2003. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1), pp.73-82.

ตารางท่ี 2 เปรยี บเทยี บรปู แบบการจดั การโรคเรื้อรงั แบบเดิมและแบบขยาย รวมท้ังตัวอยาง ตัวอยาง ของแตละสวนในการจดั การโรคเรื้อรงั (ตอ) องคประกอบของการจดั การโรคเรอ้ื รัง องคประกอบของการจดั การโรคเร้อื รงั แบบขยาย แบบเดิม ทรัพยากรชมุ ชนและ สรางสภาพแวดลอมท่ีสงเ สรางสภาพแวดลอมและ - นโยบาย สรมิ สุขภาพ สถานที่ทำงานใหปลอดภัย การสงเสรมิ ใหผูสูงอ เพิ่มความกระตือรือลน ายุอยูบาน ความพงึ พอใจ และ ในสภาพแวดลอมท่ดี ี สนุกสนาน - การพัฒนาทางเดนิ แ ละทางรถจักรยาน การสรางความเขมแข็งให การทำงานกลั กลมุ ชมุ ชนเพ่ื สนบั สนนุ ชุมชนดาน ชมุ ชน อจัดลำดบั ความสำคญั และ ความปลอดภัย บรรลเุ ปาหมายการมีสุขภา สนบั สนุนเรอื่ งทอ่ี ยูอ พดีของคนในชมุ ชน าศยั ทีม่ า Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S., 2003. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1), pp.73-82. สำหรับประเทศไทย รูปแบบตัวอยางของการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังที่กำลังเริ่มนำมาใชอยูนั้นคือ โครงการลด ความแออัดของผูปวยในโรงพยาบาล หรือ ที่เรียกกันวา โครงการรับยาใกลบาน โครงการนี้จัดเปนรูปแบบตัวอยาง การดูแลผูปวยเรื้อรังแบบขยาย นั่นคือการปรับระบบการบริการสุขภาพ ซึ่งมี 3 รูปแบบทท่ี างงรัฐบาลไดเสนอคือ รุปแบบท่ี 1 รพ. จัดยารายบคุ คลสงใหรานยา รูปแบบที่ 2 รพ.สำรองยาไว ที่ร านยา จะสามารถลดความแออัดของโรงพยาบาลได ส วนหน่ึง แตยงั ไมสามารถลดภาระงานไดเทาทค่ี วร ร ู ป แ บ บ ที่ 3 โ ด ย ใ ห ร า น ย าสต อ ก ย า แ ละ จั ด ย า ให ผ ู ป ว ย ตา ม ใ บ ส่ั ง รพ . จ ึ งเ ป น อ ีกห นึ่ ง ท า ง อ อ ก เ พื่ อ ล ด ค ว า ม แ อ อ ั ด ล ด ภ า ร ะ ง า น ไ ด อ ย า ง ม ี ป ร ะ ส ิ ท ธ ิ ภ า พ ม า ก ข้ึ น ผลของโครงการดงั กลาวตองมกี ารติดตามในระยะยาวตอไป

ในตางประเทศกมีตวั อยางรูปแบบการจดั การผปู วยโรคเร้ือรังคือ โรคปอดอุดก้ันเรื้อรงั (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases, COPD โรคหวั ใจและหลอดเลือด (Cardiovascular diseases) และโรคเบาหวาน (ดงั ตารางท่ี 3) ซงึ่ ไดแบงเปนระดบั ตางๆทีม่ คี วามเก่ยี วของคือ - ระดบั ผูปฏิบตั ิงาน (Practice level) - ระดับผูปฏิบัติงานท่กี วางขนึ้ (Practice wide level) - ระดบั หนวยงาน /ตัวแทน (Organizational /inter-agency level) ตารางที่ 3 แสดงรปู แบบตัวอยางการดูแลผูปวยโรคเรอื้ รังในตางประเทศ ท่ีมา: https://www.murrayphn.org.au/wp-content/uploads/2017/06/Chronic-disease- management-model-of-care-evidence-summary_May-2017.pdf

ตารางที่ 3 แสดงรูปแบบตวั อยางการดแู ลผูปวยโรคเรอ้ื รังในตางประเทศ (ตอ) ทมี่ า : https://www.murrayphn.org.au/wp-content/uploads/2017/06/Chronic-disease- management-model-of-care-evidence-summary_May-2017.pdf

ปจจยั สำคญั ตอความสำเร็จในรูปแบบตวั อยางการจัดการโรคเรอ้ื รัง จากรูปที่ 2 เราจะเห็นว ามี 2 ส วนที่เกี่ยวข องคือ ระบบสุขภาพและสังคม ร ู ป แ บ บ เ ด ิ ม น ั ้ น จ ะ เ ก ิ ด ร อ ย ต อ ร ะ ห ว า ง 2 ส ว น ก ิ จ ก ร ร ม ใ ด ห ร ื อ โ ค ร ง ก า ร ใ ด ห รื อ นโยบายใดทจ่ี ะเช่อื มหรือลดรอยตอระหวาง 2 สวนน้ี กจ็ ะทำใหสามารถบรรลุ เปาหมายในการสงเสริมสุขภาพและปองกันโรคเรื้อรังในชุมชนได การเสริมสรางกิจกรรมใน 5 สวนนี้ จะเปนปจจัยสง เสรมิ ใหเกิดความสำเรจ็ ของตวั อยางรูปแบบการจดั การโรคเร้อื รังได 1. การพัฒนาทกั ษะคนในชุมชน (Develop personal skill) 2. การปรับระบบบริการสาธารณสุข (Re-orient health services) 3. สรางนโยบายสงเสริมชุมชนใหมีสุขภาพดี (Build healthy public policy) 4. สรางสภาพแวดลอมท่ีสงเสรมิ สขุ ภาพ (Create supportive environment) 5. การสรางความเขมแขง็ ใหชมุ ชน (Strengthen community action) ซึ่งส่ิงสำคญั ทจี่ ะสงเสรมิ กิจกรรมใน 5 สวนนี้ และชุมชน คือการประสานงานระหวางผูท่อี ยูในสวนระบบสาธารณสุข มผี ูเสนอวาการออกแบบณปุ แบบตัวอยางการดูแลโรคเรือ้ รงั ทป่ี ระสบความสำเร็จมีปญจยั ดังนี้ 1. ขนาด (size) ถาเปนลกั ษณะรูปแบบองคกรที่ใหญ มักจะประสบความสำเร็จมากกวา นั่นคือการดงึ องคาพยพ หรือหนวยงานตางมารวมดำเนนิ การจะทำใหประหยดั คาใชจายไดมากกวา มพี ลังในการขับเคล่ือนมากกวา นอกจากน้ี เมอ่ื วดั ผลลพั ธ การมีขนาดองคกรเล็กจะขาดอำนาจทางสถิตใิ นการแสดงผลลพั ธที่วัดได 2. ความงาย (simplicity) ในรูปแบบการดแู ลผูปวยเรื้อรังไมจำเปนตองซับซอน เพราะอาจจะทำใหยากตอการปฏิบัติ ดงั น้ัน

รู ปแ บบ ตั ว อย างข อง การดู แ ลผู ป ว ยเ รื ้อร ัง ที ่ป ระ สบ ควา มส ำ เร ็ จม ั กจ ะม ีรูป แ บบ ท่ี ง า ย เ ช น ไ ม เ ข ม ง ว ด ก ั บ ก า ร เ ล ื อ ก ผ ู ป ว ย ที่ เ ข า ม า ด ู แ ล ใ ช ก ร ะ บ ว น ก า ร ด ู แ ล ท ี ่ ง า ย ท ำ ใ ห บ ุ ค ค ล า ก ร ท า ง ก า ร แ พ ท ย ป ฏ ิ บ ั ต ิ ง า น ไ ด ส ะ ด ว ก ร ว ม ท ั ้ ง ต ั ว ผ ู ป ว ย เ อ ง ก็ จะใหความรวมมือในการปฏิบตั ติ ัวเพ่มิ ขนึ้ ดวย 3. การตอบสนองความตองการของผูปวย (patient focus) ระบบการดแู ลผูปวยโรคเรอ้ื รังที่ไมประสบความสำเรจ็ นนั้ เนื่องจากไมตอบสนองความตองการของ ผูปวย ตวั อยางเชน มกี ารศกึ ษาเรอื่ งการตดิ ตามผูปวยโรคหวั ใจลมเหลวดวยอปุ กรณอเิ ลคโทรนิค แตกลุมผปู วย สวน ใหญมีความนาจะเปนที่จะนอนโรคพยาบาลนอย หรือไมไดเสียคาใชจายมากในการรักษาพยาบาล ดงั นนั้ การใช อุปกรณอิเลคโทรนิค อาจจะราคาแพงหรือเพิ่มค าใช จ ายแก ผู ป วย ส วนผู ป วยที่อาการหนัก ก็จะมคี วามลำบากในการ ใชเทคโนโลยี ดังนั้นในการออกแบบระบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังควรจะตอบสนองความตองการของผูปวย ในระบบการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังที่ประสบความสำเร็จจะไมคาดหวังความรวมมือจากผูปวย 100 % แตจะมีแผนจงู ใจเพอ่ื เพิ่มความรวมมอื ของผูปวยดวย 4. ความโปรงใสของขอมูล (data transparency) รูปแบบตัวอย างการดูแลผู ป วยโรคเรื้อรังในช วงแรกๆ จะไมสามารถพสิ จู นประสิทธิภาพของการ ท ำ ง า น ไ ด เ น ื ่ อ ง จ ก ไ ม ม ี ร ะ บ บ ต ิ ด ต า ม ผ ู ป ว ย ว า ท ำ อ ะ ไ ร ผ ล เ ลั พ ธ เ ป น อ ย า ง ไ ร นยิ ามการกำหนดวาเปนผลสำเรจ็ ไมชดั เจน ไมระบวุ ิธกี ารเก็บขอมูล ในบางกรณเี ก็บขอมูลมาแตใชเวลานาน นอกจากนี้รูปแบบตัวอย างที่ประสบความสำเร็จพบวา จะมีการวางแผนการเก็บขอมูลเรื่องผลลัพธ ทั้งระยะสั้น ระยะกลาง ระยะยาวเป นอย างดี ข อมูลความพึงพอใจของผู ปวย ค าใช จาย ก อนที่จะนำรูปแบบไปใช ประเด็นสำคัญคือ โดยกำหนดกลไก ก ร ะ บ ว น ก า ร ห า ข อ ม ู ล ท ี ่ จ ำ เ ป น ก อ น ท ี ่ จ ะ น ำ ร ู ป แ บ บ ไ ป ใ ช ร ว ม ท ั ้ ง ว ิ เ ค ร า ะ ห ข อ มู ล ไปพรอมกนั และทำอยางสม่ำเสมอ

อีกประการหนึ่ง องคกรที่ประสบความสำเร็จจะมีการใชขอมูลใน 2 แนวทาง แนวทางแรก คือใชในการประเมินการ ดำเนนิ การ เพื่อดูวาจะตองมีการปรบั เปล่ียนอยางไร แนวทางท่ี 2 จะมกี ารสงขอมูลให กับผูมีอำนาจตัดสินใจวิเคราะหทบทวน และ เผยแพรผลลัพธ เพราะจะเปนการลดความลำเอีบง รวมทัง้ การ แบงปนขอมูลจะเปนทางเดยี วท่จี ะเปนประโยชนตอการออกแบบรปุ แบบดงั กลาว 5. แรงจงู ใจ (incentives) มีหน วยงานที่สร างรูปแบบการดูแลผู ป วยโรคเรื้อรังน อยราย จะคำนึงเร่ืองแรงจงู ใจของผูมสี วนได สวนเสีย (แพทย ผูปวย ประกันสังคม) ในการดำเนินการตามรปุ แบบดังกลาว ตัวอยางเชน แพทยหลายราย พยายามจะทำตาม แตทางหนวยงานที่สรางรปู แบบดังกลาวไมใหแรงจงู ใจ การขาดแรงจูงใจ จะทำใหรูปแบบ ดังกลาวไมไดใหผลท่ดี ีตามที่วางแผนไว แรงจูงใจทั้งที่เป นตัวเงินและไม ใช ตัวเงิน สามารถทำให ผู มีส วนได ส วนเสีย ยินดอี ยูกบั รปู แบบการ รักษาที่ออกแบบไว เชนหากใหกำลังใจผูปวยวาหากปฏิบัติตัวตามรูปแบบที่แนะนำจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ก็จะทำใหผูปวยเห็นดวย และทำใหกระบวนการในการดำเนินการงายที่จะเขารวมโครงการ หรือ โปรแกรม หรอื อาจจะใชเปนรูปแบบทางการเงนิ เชน ลดอตั ราการจายรวม เปนตน ก ร ณ ี ข อ ง ร ะ บ บ ส ุ ข ภ า พ ก ร ณ ี ท ี ่ ม ี ก า ร แ ข ง ขั น การใหแรงจงู ใจในระบบประกันหรอื เอกชนท่มี ารวมใน โปรแกรมคือ การแจงวาทางเอกชนจะไดแระโยชนอยางไรบางในตลาด เชนในดานภาพลักษณ เปนตน หรือการให ความรวมมือจะทำใหสามารถเขาถึงขอมูลของผูปวยไดดีข้นึ เปนตน ก ร ณ ี ข อ ง แ พ ท ย ก า ร เ ข า ร ว ม ร ู ป แ บ บ ต ั ว อ ย า ง ก า ร ด ู แ ล ผ ู ป ว ย เ ร ื ้ อ รั ง จะทำใหแพทยมีโอกาสไดตรวจผู ป ว ย ใ ห ค ว า ม ช ว ย เ ห ล ื อ ผ ู ป ว ย มี โ อ ก า ส ไ ด ฝ ก ท ั ก า ะ แ ล ะ ท บ ท ว น ค ว า ม รู อาจจะมีการใหคาตอบแทนหรอื คาลวงเวลาแก บคุ คลกรทางการแพทย

ชนดิ ของแรงจงู ใจที่มีประสทิ ธิภาพที่สดุ นนั้ จะตอบไมไดเพราะมีความหลากหลายมากขึ้นกับบ รบิ ท ของแตละองคกรหรอื แตละประเทศ ดงั น้ันจงึ มีผูเสนอประเดน็ คำถามท่จี ะใชเพิ่มโอกาสจะประสบความสำเร็จของรปู แบบ ดังรปู ท่ี 3 รปู ท่ี 3 5 คำถามทจ่ี ะชวยใหรูปแบบการดแู ลผูปวยโรคเร้ือรังประสบความสำเรจ็ ทม่ี า : https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our- insights/how-to-design-a-successful-disease-management-program# บทบาทเภสชั กรในรปู แบบตัวอยางการจัดการโรคเรื้อรงั เภสชั กรมีบทบาทในรปู แบบการจัดการโรคเรื้อรัง ท้ังในณปุ แบบเดมิ และรปู แบบขยาย โดยมีบทบาทดังนี้ 1. การจัดการดานยา (medication management) ไมวาจะเปนรูปแบบดั่งเดิมหรือรปู แบบตัวอยางการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังแบบขยาย เภสัชกร น ั ้ น จ ะ เ ป น ผ ู จ ั ด ก า ร ผ ู ป ว ย ร า ย ก ร ณ ี เ ร ื ่ อ ง ย า ซ ึ ่ ง น ิ ย า ม ข อ ง ก า ร จ ั ด ก า ร ด า น ย า คื อ เปนบรกิ ารท่ีเปนอิสระทจี่ ะใหผลลพั ธ ทางการรักษาทเี่ หมาะสม แกผปู วยแตละรายในดานยา

องคประกอบของการจดั การดานยาคือ รวบรวมขอมูลประวัติการรกั ษาและการใชยาจากผูปวย ใหความรู ความเขาใจดานยา ทบทวนขอมูลยา ตดิ ตามการใชยา และแนะนำการปรับการใชยาเมอื่ มีความจำเปน 2. การประสานรายการยาา (medication reconciliation) การประสานรายการยาหมายถงี การประเมินรายการการใชยาของผูปวยดวยความเขาใจ ในทุก ครั้งที่ผูปวยมีการเปลี่ยนแปลงการรักษา เพื่อการหลีกเลื่ยงความคลาดเคลื่อนทางยา (medication errors) เชน การลืมส่ังยา สั่งยาซ้ำซอน ขนาดยาผิด อันตรกริ ิยาของยา รวมทั้งสังเกตเรื่องความรวมมือในการใชยาซึง่ กระบวนการ ดังกล าวควรมีการเปรีย บเทีย บยาที ่ได กับการสั่ งยาก อน หน าและ ควรทำในทุกๆครั้งท่ี มีการเปลี่ยนหนวยการรักษา ซ่ึงรวมถึงรายการยาใหม รายการยาเดมิ ท่เี ขยี นใหม รายการยาเดมิ แตปรับขนาด หรอื แมแตยาทผ่ี ูปวยหามาใชเอง 3. บริการเกย่ี วกับการปองกันโรค (preventive care services) การบรกิ ารเกี่ยวกับการปองกนั โรครวมถงึ การคัดกรองและการใหภูมคิ ุมกัน เภสัชกรมีบทบาท ชวยในงานบรกิ ารดังกลาว เชน ในการอธบิ ายผลการตรวจคัดกรอง การแนะนำในการลดความถ่ึ การตรวจคดกรอง หากผลการรกั ษาดขี น้ึ ตามแนวทางการรักษา หรอื แนะนำการใหวัคซนี ปองกัน การจดั หาวัคซนี ทีม่ คี ณุ ภาพ 4. การใหความรู และคำปรกึ ษา ปรบั พฤติกรรม (educational and behavioral counseling) เภสชั กรมีบทบาทในการใหความรู คำแนะนำในการปรบั พฤติกรรมท่ีจะกอใหเกิดโรคเรอ้ื รงั เชน ใน การสงเสรมิ ใหเลกิ บหุ รี่ หรอื ในเรื่องการใชยาใหถูกตอง เพื่อใหบรรลุเปาหมายคือการใชยาไดถูกตอง ซ่ึงหนาทดี่ ังกลาว เปนองคประกอบหนึง่ ของรูปแบบตัวอยางการดูแลผูปวยโรคเร้อื รงั แบบขยาย

5. สวนหนงึ่ ของรปู แบบการดูแลเปนรวมมอื ระหวางสหสาขาวิชาชพี (Collaborative care models part) แม ว าหน าที่ที่กล าวมาข างต นจะสามารถริเริ่มเป นรายบุคคล โดยการประสานงานกบั บคุ คลากร ทางการแพทย หรือ หน วยงานอื่นๆ แตการรวมมือที่เปนรูปแบบทางการโดยการสนับสนุนของรัฐบาลจะทำใหขยาย ประโยชนไดกวางขวางขึ้น และจะทำใหเภสชั กรและแพทยทำงานใกลชิดกนั มากขึ้น ต ั ว อ ย า ง ท ี ่ เ ป น ท า ง ก า ร ข อ ง ก า ร ร ว ม ม ื อ ก ั น ร ะ ห ว า ง ส ห ส า ข า ว ิ ช า ช ี พ คื อ การรวมมอื ในการจัดการดาน ยาระหวางสหสาชาวชิ าชีพ (Collaborative drug management, CDTM) ซ่งึ นิยามคือ ความเห็นพองตองกัน ในการใชยาระหวางแพทย และเภสัชกร ซึ่งเภสัชกรที่มีคุณสมบัติตามที่กำหนดไวจะ ไดรับอนุญาต ใหมีการประเมิน ผูปวย ส่ังตรวจทางหองปฏิบัติการ บริหารยาและเลือกยา เริ่มและติดตามการใชยา ปรบั ขนาดยา หรือขนานยาทีใ่ ช สรุป 1. รูปแบบตัวอยางการจัดการโรคเรอ้ื รงั มีองคประกอบคอื 1.1 ระบบสุขภาพ 1.2 กระบวนการสนับสนนุ การดแู ลตนเอง 1.3 กระบวนการสนบั สนุนการตัดสนิ ใจ 1.4 การออกแบบระบบสงตอ 1.5 ระบบขอมูลทางคลนิ กิ 1.6 ทรัพยากรจากชมุ ชนและนโยบาย 2. ร ู ป แ บ บ ต ั ว อ ย า ง ก า ร จ ั ด ก า ร โ ร ค เ ร ื ้ อ ร ั ง แ บ บ ข ย า ย ม ี ก า ร ปรับเปลีย่ นองคประกอบทเ่ี นนการลดรอยตอระหวาง ระบบสขุ ภาพและชมุ ชน

2.1 การดแู ลตนเอง/การพัฒนาทกั ษะสวนบคุ คล 2.2 การสนบั สนนุ การตดั สนิ ใจ 2.3 การออกแบบการสงตอและการปรับระบบบรกิ ารสขุ ภาพ 2.4 ระบบขอมูล 2.5 ทรัพยากรจากชุมชนและนโยบาย 2.5.1 การสรางนโยบายสงเสริมชุมชนใหมีสุขภาพดี 2.5.2 สรางสภาพแวดลอมท่ีสงเสรมิ สุขภาพ 2.5.3 การสรางความเขมแขง็ ใหชุมชน 3. ปจจยั สำคญั ตอความสำเรจ็ ในรปู แบบการจดั การโรคเร้อื รงั 3.1 การพฒั นาทักษะคนในชมุ ชน (Develop personal skill) 3.2 การปรับระบบบรกิ ารสาธารณสุข (Re-orient health services) 3.3 สรางนโยบายสงเสริมชมุ ชนใหมสี ขุ ภาพดี (Build healthy public policy) 3.4 สรางสภาพแวดลอมทสี่ งเสริมสขุ ภาพ (Create supportive environment) 3.5. การสรางความเขมแขง็ ใหชุมชน (Strengthen community action) นอกจากน้ียงั มีเร่อื ง 1. ขนาด (size) 2. ความงาย (simplicity) 3. การตอบสนองความตองการของผูปวย (patient focus) 4. ความโปรงใสของขอมลู (data transparency) 5. แรงจงู ใจ (incentives) 4. บทบาทเภสชั กรในรปู แบบตวั อยางการจดั การโรคเร้อื รัง 4.1 การจัดการดานยา (medication management) 4.2 การประสานรายการยา (medication reconciliation)

4.3 บรกิ ารเก่ยี วกบั การปองกันโรค (preventive care services) 4.4 การใหความรู และคำปรกึ ษา ปรบั พฤติกรรม (educational and behavioral counseling) 4.5 สวนหน่ึงของรปู แบบการดแู ลเปนรวมมือระหวางสหสาขาวิชาชพี (Collaborative care models part) เอกสารอางองิ และอานเพิม่ เติม 1. Alwan, A. (2011) Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. World Health Organization, Geneva. 2. Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S., 2003. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1), pp.73-82. 3. Brandt S, Hartmann J, Hehner S. [Internet]. 2020 [cited 22 July 2020]. Available from: https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our- insights/how-to-design-a-successful-disease-management-program 4. Flannery F, Adams D, O'Connor N. A Community Mental Health Service Delivery Model: Integrating the Evidence Base Within Existing Clinical Models. Australasian Psychiatry. 2011;19(1):49-55. 5. Grover A, Joshi A. An Overview of Chronic Disease Models: A Systematic Literature Review. Global Journal of Health Science. 2014;7(2). 6. [Internet]. Nacds.org. 2020 [cited 22 July 2020]. Available from: https://www.nacds.org/pdfs/comm/2014/pharmacist-role.pdf 7. Smith M. Pharmacists' Role in Improving Diabetes Medication Management. Journal of Diabetes Science and Technology. 2009;3(1):175-179. 8. Wagner E, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature?. Journal of Nursing Care Quality. 2002;16(2):67-8